Expo Apendicitis

APENDICITIS APENDICITIS AGUDAAGUDA

DOCENTE: DR. ENRIQUE CABRERADOCENTE: DR. ENRIQUE CABRERA

ALUMNO: JHONATAN ALEXANDER BECERRA DIAZALUMNO: JHONATAN ALEXANDER BECERRA DIAZ

APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA

HISTORIAHISTORIA

Su existencia esta descripta desde los Su existencia esta descripta desde los egipciosegipcios

Andres Vesalio, la describe en su obra “De Andres Vesalio, la describe en su obra “De Humanis Corporis” en 1543Humanis Corporis” en 1543

En 1710 Verheyen la llama por primera vez En 1710 Verheyen la llama por primera vez “Apendice Vermiforme”“Apendice Vermiforme”

En 1735 Claudis Amyand realiza por primera En 1735 Claudis Amyand realiza por primera vez una apendicectomíavez una apendicectomía


HISTORIAHISTORIA

En 1886 Reginald Fitz, En 1886 Reginald Fitz, Patólogo y Profesor de Patólogo y Profesor de Medicina de Harvard Medicina de Harvard tiene el crédito de tiene el crédito de describir los síntomas y describir los síntomas y signos y acuñar el signos y acuñar el termino de termino de “APENDICITIS”“APENDICITIS”

En la reunión de la En la reunión de la

Asociación de Médicos Asociación de Médicos Americanos celebrada Americanos celebrada en Washington, D.C. en en Washington, D.C. en 18861886..


HISTORIAHISTORIA

En 1889 Charles En 1889 Charles Mcburney, Mcburney, Cirujano Cirujano Estadounidense Estadounidense escribe el punto escribe el punto máximo del dolor máximo del dolor y 5 años mas y 5 años mas tarde publica sus tarde publica sus casos y propone casos y propone su incisión.su incisión.


INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Apéndice vermiforme es un tubo Apéndice vermiforme es un tubo ciego de 2 a 20 cm. De longitud, 3 a 6 ciego de 2 a 20 cm. De longitud, 3 a 6 mm. de diámetro y con base en la mm. de diámetro y con base en la confluencia de las tenias colónicas en confluencia de las tenias colónicas en el ciego.el ciego.

La punta del apéndice cecal se puede La punta del apéndice cecal se puede encontrar:encontrar:retrocecal (65%), pélvica (30%) o en retrocecal (65%), pélvica (30%) o en otras posiciones.otras posiciones.

Dr. Eugenio Vargas CarbajalCMP 11161 – RNE 4368

Posee las cuatro capas del intestino. En la Submucosa se encuentra Tejido Linfoide desde la segunda semana después del Nacimiento. El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 años; pero a partir de los 30 se reduce a la mitad. Se continúa con el Ciego, y algunas veces se encuentra un repliegue valvular llamado Válvula de Gerlach.




Dr. Eugenio Vargas Carbajal

VASCULARIZACIÓN APENDICULARVASCULARIZACIÓN APENDICULAR La arteria apendicular corre por el borde libre La arteria apendicular corre por el borde libre

del mesenterio del apéndice cecal y es rama de del mesenterio del apéndice cecal y es rama de la arteria ilieocolicobicecoapendicular rama de la arteria ilieocolicobicecoapendicular rama de la arteria mesentérica superior.la arteria mesentérica superior.

La venas drenan paralelas a las arterias .La venas drenan paralelas a las arterias .

El mesenterio es contiguo al mesenterio del El mesenterio es contiguo al mesenterio del Intestino delgado y pasa detrás del ileon.Intestino delgado y pasa detrás del ileon.

El apéndice cecal tiene gran cantidad de El apéndice cecal tiene gran cantidad de folículos linfáticos.folículos linfáticos.



EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA Incidencia: 10/10000 pacientes por añoIncidencia: 10/10000 pacientes por año Segmento etario de mayor frecuencia: 20-Segmento etario de mayor frecuencia: 20-

40 años (promedio: 31,3 años)40 años (promedio: 31,3 años) Hombre: mujer=2:1Hombre: mujer=2:1 1% de los procedimientos quirúrgicos 1% de los procedimientos quirúrgicos

totales son apendicetomíastotales son apendicetomías Diagóstico errado más frecuente en la Diagóstico errado más frecuente en la

mujer (22.25 vs. 9.3%)mujer (22.25 vs. 9.3%)

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136

Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235


INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

En los extremos de la vida es En los extremos de la vida es poco frecuente, sin embargo, poco frecuente, sin embargo, cursa con más complicaciones. cursa con más complicaciones.





60% por fecalitos60% por fecalitos

40-35% obstrucción por 40-35% obstrucción por hiperplasia linfoidehiperplasia linfoide

4% por cuerpos 4% por cuerpos extrañosextraños

1% estenosis o tumores 1% estenosis o tumores apendiculares o cecalesapendiculares o cecales

Obstrucción de luz apendicular

Aumento de presión intraluminal

Obstrucción linfática y venosa

Isquemia de mucosa apendicular

Infección bacteriana

Perforación


Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235



ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Obstrucción de la Luz del Obstrucción de la Luz del ApéndiceApéndice

FecalitosFecalitos Hiperplasia linfoideHiperplasia linfoide SemillasSemillas ParásitosParásitos Cuerpos extrañosCuerpos extraños Tumores (Carcinoides)Tumores (Carcinoides)




Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

80% 80% E. coliE. coli 70% 70% B. fragilisB. fragilis 40% 40%

Pseudomona Pseudomona sppspp

• Bacteriología de la Apendicitis

http://asymptotia.com/wp-images/2008/08/e_coli.jpg

ESTADIOS APENDICULARESESTADIOS APENDICULARES

Apendicitis aguda edematosa (“catarral”)Apendicitis aguda edematosa (“catarral”) – – edema de la mucosaedema de la mucosa

Apendicitis aguda flegmonosa Apendicitis aguda flegmonosa (“Supurativa”)(“Supurativa”)

– – abscesos de la pared, lesiones isquémicas abscesos de la pared, lesiones isquémicas de la mucosade la mucosa

Apendicitis aguda necrótica (“Gangrenosa”)Apendicitis aguda necrótica (“Gangrenosa”) – – trombosis de los vasos del mesoapéndice, trombosis de los vasos del mesoapéndice,

hemorragia y presencia de ulceración y hemorragia y presencia de ulceración y necrosis de la mucosanecrosis de la mucosa

Apendice Perforada, Apendice Perforada, 17-26% de los 17-26% de los Apéndices extraidos y de aspecto normal Apéndices extraidos y de aspecto normal tiene alteraciones histopatológicastiene alteraciones histopatológicas



APENDICITIS CONGESTIVA o CATARRAL

CARACTERISTICA:• EDEMA Y CONGESTION DE LA SEROSA• AUMENTO DE BACTERIAS• REACCION DEL TEJIDO LINFOIDE

APENDICITIS SUPURADA o FLEMONOSA

CARACTERISTICA:• COMPROMISO VASCULAR• ULCERACIONES PEQUEÑAS• EXUDADO FIBRINO PURULENTO

APENDICITIS GANGRENOSA o NECROTICA

CARACTERISTICA:• AREAS DE COLOR ROJO OSCURO• MICROPERFORACIONES• LIQUIDO PURULENTO• OLOR FECALOIDEO

APENDICITIS PERFORADA

CARACTERISTICA:• PERFORACION , LA CUAL ES FRECUENTE EN BORDE ANTIMESENTERICO • LIQUIDO PERITONEAL PURULENTO• PLASTRON APENDICULAR• ABSCESO APENDICULAR

Apendicitis aguda edematosa (“catarral”)Apendicitis aguda edematosa (“catarral”)



Apendicitis aguda flegmonosa “Supurada”Apendicitis aguda flegmonosa “Supurada”


Apendicitis aguda necrótica (“Gangrenosa”)Apendicitis aguda necrótica (“Gangrenosa”)

http://www.medicosdeelsalvador.com/uploads/curriculum/imagen11/0/6550-11.jpg

ClínicaClínica::

Epigastralgia (75-80%), que a las 4-6 Epigastralgia (75-80%), que a las 4-6 hr migra a FID (50%)hr migra a FID (50%)

90- 75% Hiporexia 90- 75% Hiporexia 70% Náuseas y vómitos70% Náuseas y vómitos 10% Diarrea (más fcte en niños)10% Diarrea (más fcte en niños) 25% inicia con dolor en FID sin 25% inicia con dolor en FID sin

síntomas visceral anteriorsíntomas visceral anterior


Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235Wilcox RT, Traverso LW. Have the evaluation and treatment of acute appendicitis changed with new technology? Surg Clin North Am 1997;77:1355-70. Graffeo CS, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71



-Apéndice localizado en FID: DOLOR EN FID

-Apéndice RETRO CECAL: DOLOR EN FLANCO DERECHO o DORSO

-Apéndice PELVICO: DOLOR SUPRA PUBICO

-Apéndice RETRO ILEAL: DOLOR EN GENITALES

SIGNOSSIGNOS

– – fiebre < 38° Cfiebre < 38° C – – diferencia axilo rectal > 1° C (?)diferencia axilo rectal > 1° C (?) – – punto de McBurney +punto de McBurney + – – Blumberg localizado +Blumberg localizado + – – hiperestesia cutáneahiperestesia cutánea – – Rovsing +Rovsing + – – Psoas +Psoas + – – Obturador +Obturador + – – Tacto rectalTacto rectal

NINGUNO SUPERA EL 90% DE

SENSIBILIDAD


Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery by Moshe Schein. 2000. Springer – Verlag Heidelberg. Chapter 22 pp 189-197



SIGNO DE BLUMBERG (Signo del REBOTE)DOLOR A LA DESCOMPRESION EN FID.NOS INDICA IRRITACION PERITONEAL.


SIGNO DE ROVSING:LA PRESION EN LA FOSA ILIACA IZQUIERDA Y DESCOMPRESION DE LA MISMA CAUSA DOLOR EN FOSA ILIACA CONTRALATERAL. INDICA IRRITACION PERITONEAL

SIGNO DEL PSOAS:PACIENTE ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR. INDICA: FOCO IRRITATIVO CERCANO AL MUSCULO PSOAS ILIACO

SIGNO DEL OBTURADOR:AL REALIZAR ROTACION INTERNA DEL MUSLO DER. FLEXIONADO SE PRESENTA DOLOR.INDICA: IRRITACION CERCANA AL MUSCULO OBTURADOR

SIGNO DE AARON:DOLOR EN EPIGASTRIO o PRECORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FOSA ILIACA DERECHA



SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY:ES UN SIGNO DE PERITONITIS.SE INVESTIGA DESCOMPRIMIENDO CUALQUIER ZONA DEL ABDOMEN: SE PRODUCE DOLOR

PUNTO DE LANZ:PUNTO SITUADO ENTRE EL TERCIO EXTERNO DERECHO Y TERCIO MEDIO DE LA LINEA BIESPINOSA. INDICA: APENDICE PELVICO

PUNTO DE LECENE:PRESION A DOS TRAVECES DE DEDO POR ENCIMA Y POR DETRÁS DE LA EIAS DER. (PATOGNOMONICO DE APENDICITIS RETROCECAL Y ASCENDENTE EXTERNA.

PUNTO DE MORRIS:SITUADO ENTRE EL TERCIO INTERNO DE LA LINEA ILEO – UMBILICAL ( APENDICITIS ASCENDENTE INTERNA)

Holman (Percusión)

Rovsing

Von blumberg

SIGNOLAPINSKY

SIGNOCOPE

Capurro

Talopercusión


TACTO RECTAL

JAMAS OLVIDAR REALIZAR TACTO RECTAL EN CASO DE

APENDICITIS AGUDA DE DIAGNOSTICO DUDOSO

EXAMEN MUY IMPORTANTE EN LA EXPLORACION FISICA , SIN

EXCEPCIONES.

AYUDA EN EL DIAGNOSTICODE LOS PACIENTES CON

SINTOMATOLOGIA DUDOSA

SE ENCUENTRA SENSIBILIDAD EN EL FONDO DE SACO

RECTAL, ABOMBAMIENTO Y/O PRESENCIA DE UNA MASA MUY

SENSIBLE

Laboratorio:Laboratorio: - Hemograma: Hemograma: varía con la edadvaría con la edad

Leucocitosis 10000-Leucocitosis 10000-1800018000/ml (!!!)/ml (!!!)>15000 probabilidad 70%>15000 probabilidad 70%Ausencia no descarta diagnóstico!!Ausencia no descarta diagnóstico!!

- Orina completa: patológico en un 25%, descartar ITUOrina completa: patológico en un 25%, descartar ITU- ELP, Fx renalELP, Fx renal

Imagenología:Imagenología:

1)1) Ecotomografía Ecotomografía ((s = 85%; e = 92%)s = 85%; e = 92%) 2)2) Rx Abdomen Simple Rx Abdomen Simple 3)3) TAC TAC (s= 98%; e=100%)(s= 98%; e=100%)4)4) RMN RMN ((s= 97-100%; e=92-93,6%)s= 97-100%; e=92-93,6%)



Manual de Patología Quirúrgica PUC. Apendicitis Aguda. Versión Online 2004.


IMAGENOLOGÍAIMAGENOLOGÍA

Rx abdomen simpleRx abdomen simple::

-- Presencia de apendicolitoPresencia de apendicolito

- Gas en cuadrante inferior derecho.Gas en cuadrante inferior derecho.

- Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa inflamatoria a este nivel.inflamatoria a este nivel.

- Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon .Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon .

- Últimamente se ha descrito otro signo que sería de una alta especificidad y Últimamente se ha descrito otro signo que sería de una alta especificidad y sensibilidad en los casos de apendicitis que es la “carga fecal” en el ciego sensibilidad en los casos de apendicitis que es la “carga fecal” en el ciego (fecal loading) o acúmulo de deposiciones en la región cecal.(fecal loading) o acúmulo de deposiciones en la región cecal.

Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422


Rx de abdomen simple que muestra apendicolito en fosa ilíaca derecha (flecha blanca).

Ileo localizado en fosa ilíaca derecha. Se observa dilatación de asas de intestino delgado a este nivel con niveles hidroaéreos.

Rx de abdomen que muestra el signo de “fecal loading” con presencia de acúmulo de deposiciones en el ciego (flechas).

Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422

Ecotomografia Abdominal:Ecotomografia Abdominal: S = 85%; E = 92%S = 85%; E = 92%

- Normal: Normal: imagen tubular, ciega, laminada, menor de 7mm de diámetro imagen tubular, ciega, laminada, menor de 7mm de diámetro al efectuar una máxima compresión abdominal con el transductor al efectuar una máxima compresión abdominal con el transductor ecográfico. Paredes 2-3 mmecográfico. Paredes 2-3 mm

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008


USG Abdominal hallazgos:USG Abdominal hallazgos:- Aumento del diámetro apendicular, asociado a cambios inflamatorios del Aumento del diámetro apendicular, asociado a cambios inflamatorios del

tejido adiposo adyacente, el que se aprecia hiperecogénico y no compresibletejido adiposo adyacente, el que se aprecia hiperecogénico y no compresible

- Apendicolitos se pueden observar en un 30% de las apendicitis y están Apendicolitos se pueden observar en un 30% de las apendicitis y están asociados a un mayor riesgo de perforaciónasociados a un mayor riesgo de perforación


Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca), asociada a cambios inflamatorios periapendiculares (puntas de

flecha).


USG Abdominal: USG Abdominal: - con doppler color se puede observar un aumento de la - con doppler color se puede observar un aumento de la

vascularización intra y periapendicular, siendo muy útil cuando vascularización intra y periapendicular, siendo muy útil cuando los diámetros no se encuentran alterados. los diámetros no se encuentran alterados.


Apéndice aumentada de diámetro con aumento del flujo intra y extra parietal.

Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular. Nótese el apendicolito en la imagen A (flecha)


TACTAC s= 98%; e=100%s= 98%; e=100%

- Normal: - Normal: paredes finas, no mayores de 3 mm, con un paredes finas, no mayores de 3 mm, con un diámetro transverso menor de 7 mm diámetro transverso menor de 7 mm

Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected appendicitis. Radiographics. September-October 2007


TAC: alteraciones para apendicitis: TAC: alteraciones para apendicitis: Apéndice distendido con diámetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general Apéndice distendido con diámetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general

de ubicación retrocecal, siempre teniendo en cuenta las localizaciones menos de ubicación retrocecal, siempre teniendo en cuenta las localizaciones menos frecuentes.frecuentes.

Presencia de apendicolito.Presencia de apendicolito. Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste endovenoso.Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste endovenoso. Cambios inflamatorios periapendiculares.Cambios inflamatorios periapendiculares. Adenopatías pericecales. Adenopatías pericecales.

Reconstrucción coronal de apendicitis distal (flechs blancas) conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio proximal del apendice)


CT muestra la pared apendicular engrosada que se realza tras la administración del medio de contraste endovenoso(flechas blancas), asociado a cambios inflamatorios de la grasa periapendicular y leve edema parietal de ciego (flechas trasparentes)

se observa apéndice inflamado de ubicación intrapélvica (flechas blancas).

Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected appendicitis. Radiographics. September-October 2007



Diagnóstico Diferencia:Diagnóstico Diferencia:

GastrointestinalGastrointestinal- GECAGECA- Linfaadenitis mesentéricaLinfaadenitis mesentérica- Divertículo de MeckelDivertículo de Meckel- UP perforada, diverticulitis y colecistitisUP perforada, diverticulitis y colecistitis- TiflitisTiflitis UrológicoUrológico- PNAPNA- Cólico ureteralCólico ureteral


Graffeo C, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71


DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

GinecológicasGinecológicas Enfermedad pélvica inflamatoriaEnfermedad pélvica inflamatoria Embarazo ectópico rotoEmbarazo ectópico roto Quiste ovárico torcidoQuiste ovárico torcido Folículo de de Graaf rotoFolículo de de Graaf roto EndometriosisEndometriosis Tumoración ováricaTumoración ovárica

ESCALA DE ALVARADOESCALA DE ALVARADO

Posibilidad de apendicitis, 24 hrsPosibilidad de apendicitis, 24 hrs Peso relativo de una manifestación clínica Peso relativo de una manifestación clínica

especificaespecifica Calificación 9-10 casi con certeza apendicitisCalificación 9-10 casi con certeza apendicitis Calificación 7-8 probabilidad alta apendicitisCalificación 7-8 probabilidad alta apendicitis Calificación 5-6 consistentes con apendicitis, Calificación 5-6 consistentes con apendicitis,

pero no diagnostica de ellapero no diagnostica de ella TACTAC

Calificación 0-4 Calificación 0-4 poco pble apendicitis, poco pble apendicitis, observaciónobservación TAC ???TAC ???

CRITERIOS DE ALVARADOCRITERIOS DE ALVARADO CRITERIOS DE ALVARADOCRITERIOS DE ALVARADO

PreoperatorioPreoperatorio

- Reposición hídricaReposición hídrica- Corrección hidroelectrolíticaCorrección hidroelectrolítica- Verificar diuresisVerificar diuresis- Tratamiento antipiréticoTratamiento antipirético- Iniciar tratamiento ATB Iniciar tratamiento ATB




Tratamiento ATB ev exclusivo(???)Tratamiento ATB ev exclusivo(???)-- Reportes casi anecdóticos describen casos de AA Reportes casi anecdóticos describen casos de AA

tratados exitosamente con ATB ev tratados exitosamente con ATB ev -- Estudio prospectivo de Estudio prospectivo de 20 patientes20 patientes con dg ecográfico con dg ecográfico

de AA, resolvieron sintomatología en un 95% solo con de AA, resolvieron sintomatología en un 95% solo con ATB ev, ATB ev, pero 37% tuvo AA recurrentepero 37% tuvo AA recurrente dentro de los 14 dentro de los 14 meses siguientes meses siguientes

Estudio de Estudio de 252 pacientes252 pacientes que de forma electiva eligieron tto ATB que de forma electiva eligieron tto ATB para AA y luego fueron ramdomizados.para AA y luego fueron ramdomizados.

- Control prospectivo: 86% de los pctes con solo ATB mejoraron sin Control prospectivo: 86% de los pctes con solo ATB mejoraron sin Qx; 10,9% pctes fueron operados dentro de las 24 hrs. Qx; 10,9% pctes fueron operados dentro de las 24 hrs.

- Hubo un 5% con apéndice perforado en el grupo con ATB. Hubo un 5% con apéndice perforado en el grupo con ATB. - La recurrencia de AA fue de 14% durante un año de seguimientoLa recurrencia de AA fue de 14% durante un año de seguimiento

Ericsson S, Granstrom L. Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J Surg. Feb 1995;82(2):166-9.

Styrud J, Eriksson S; Appendectomy versus Antibiotic Treatment in Acute Appendicitis. A Prospective Multicenter Randomized Controlled Trial . World J Surg(2006): 1033-1037


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Apendicectomía abiertaApendicectomía abierta Incisión de McBurney (oblicua)Incisión de McBurney (oblicua) Incisión Rocky-Davs (transversal)Incisión Rocky-Davs (transversal) Debe centrarse en cualquier punto de Debe centrarse en cualquier punto de

hipersensibilidad máxima o una masa hipersensibilidad máxima o una masa palpablepalpable

Absceso: incisión lateral, drenaje Absceso: incisión lateral, drenaje retroperitoneal retroperitoneal evitar evitar contaminación generalizadacontaminación generalizada

Fowler-WeirFowler-Weir


CIRUGIA CONVENCIONAL

• INCISION TRANSVERSA ó de ROCKY DAVIS• INCISION OBLICUA o de Mc BURNEY• INCISION MEDIANA INFRAUMBILICAL• INCISION PARAMEDIANA DERECHA

Apendicectomía laparoscópicaApendicectomía laparoscópica- Menor dolor postoperatorioMenor dolor postoperatorio- Menor probabilidad de infección de herida operatoriaMenor probabilidad de infección de herida operatoria- Menos días de hospitalizaciónMenos días de hospitalización- Se benefician sobre todo mujeres en edad fértil con lap dg: Se benefician sobre todo mujeres en edad fértil con lap dg:

30% no presenta signo visibles de AA30% no presenta signo visibles de AA- Mayor tiempo operatorio, mayores costos de cirugíaMayor tiempo operatorio, mayores costos de cirugía- 3 veces más probable aparición de absceso intraabdominal3 veces más probable aparición de absceso intraabdominal


Apelgren K, Molnar R; Is laparoscopic better than open appendectomy? Surg Endosc (1992) 6;298-301


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Apendicectomía laparoscópicaApendicectomía laparoscópica Generalmente tres puertosGeneralmente tres puertos Trocar en el ombligo (10 mm)Trocar en el ombligo (10 mm) Trocar posición suprapubica (10-12 Trocar posición suprapubica (10-12

mm)mm) Trocar CII, epigastrio o CSD (5 mm)Trocar CII, epigastrio o CSD (5 mm) BeneficiosBeneficios

Menos dolor posoperatorioMenos dolor posoperatorio Menor tiempo de hospitalizaciónMenor tiempo de hospitalización Pronta recuperación Pronta recuperación

ATBATB- AA simple: monoterapia, primeras 24 hrs ev (cefalosporina(!))AA simple: monoterapia, primeras 24 hrs ev (cefalosporina(!))

““una dosis pre o intraoperatoria puede ser suficiente”una dosis pre o intraoperatoria puede ser suficiente”- AA perforada (“complicada”): 7 a 10 días(!) (leuc ↓+ Fiebre (-) AA perforada (“complicada”): 7 a 10 días(!) (leuc ↓+ Fiebre (-)

por 24 hrs) bi o triasociado (AMP+GEN+MTZ)por 24 hrs) bi o triasociado (AMP+GEN+MTZ)

Apendicectomía negativaApendicectomía negativa- varía del 5 al 20% del total de apendicectomíasvaría del 5 al 20% del total de apendicectomías- nunca debe llegar a ceronunca debe llegar a cero- es mayor en mujereses mayor en mujeres- Controversial en cuanto a la laparoscopiaControversial en cuanto a la laparoscopia




Perforaciones (25.8%) y peritonitisPerforaciones (25.8%) y peritonitis- Infrecuente en las primeras 12 hrs de evoluciónInfrecuente en las primeras 12 hrs de evolución- Hallazgo qx 50% presente en >50 años y en <10 añosHallazgo qx 50% presente en >50 años y en <10 años

Abscesos intraabdominales y pélvicosAbscesos intraabdominales y pélvicos Plastrón apendicularPlastrón apendicular

PileflebitisPileflebitis- Trombosis portal séptica (E. coli)= fiebre + ictericia + absceso Trombosis portal séptica (E. coli)= fiebre + ictericia + absceso

hepáticohepático- TAC: trombo + gas intra portalTAC: trombo + gas intra portal- Tto qx o percutáneo precoz + ATB amplio espectroTto qx o percutáneo precoz + ATB amplio espectro



Dr. Eugenio Vargas CarbajalCMP 11161 - RNE 4368

PLASTRON APENDICULAR

EL PLASTRON A PENDICULAR SE PRESENTA EN UN 7 % SEGÚN DIFERENTES ESTADISTICAS DE LOS CASOS DE APENDICITIS AGUDA.

EL ORGANISMO TRATA DE BLOQUEAR EL CUADRO INFECCIOSO CON EPIPLON MAYOR, INTESTINO , COLON, etc. FORMANDO UNA MASA EN F.I.D.


¿CUANDO OPERAR UN PLASTRON?

SOLO EN CASO DE COMPLICACIONES

OBSTRUCCIONINTESTINAL

SEPSIS

EN SU DEFECTO CONTINUAR CON TRATAMIENTO ANTIBIOTICO y

PROGRAMAR PARA INTERENCION QUIRURGICA ELECTIVA EN 8 SEMANAS

COMPLICACIONES POR PRECIPITAR INTERVENCION QUIRURGICA DE PLASTRON

LESIONES VISCERALES FISTULAS ABSCESO RESIDUAL ISOSEPSIS OTROS

Fístulas intestinalesFístulas intestinales Infección herida operatoriaInfección herida operatoria- Prevenible con ATB preopPrevenible con ATB preop- Incidencia 3% en AA no perforadas; 12% en AA perforadaIncidencia 3% en AA no perforadas; 12% en AA perforada

Obstrucción de Intestino delgadoObstrucción de Intestino delgado-- 4 veces más frecuente en AA perforada vs no perforada4 veces más frecuente en AA perforada vs no perforada

Flegmón del muñón apendicular postapendicectomíaFlegmón del muñón apendicular postapendicectomía- Presentación: replica del cuadro a los +/- 7 días + leucocitosisPresentación: replica del cuadro a los +/- 7 días + leucocitosis- Herida operatoria de aspecto normalHerida operatoria de aspecto normal- Dg de confirmación: TAC; tto: ATBDg de confirmación: TAC; tto: ATBWashington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235


COMPLICACIONESPOSTQUIRURGICAS

1er. Día postoperatorio:

-Hemorragia-Evisceración por

mala técnica.-Íleo adinámico.

2do ó 3er día postoperatorio.-Dehiscencia del

muñón apendicular.-Atelectasia-Neumonía.

-Fístula cecal.

4o ó 5o día postoperator

io-Infección de

herida

7o día postoperator

ioAbsceso

intrabdominal

Infección de herida operatoria

Bacteroides fragilis.

Gram(-) Klebsiella, Enterobacter, E. Coli

Abrir piel y tejido subcutáneo

Absceso intrabdominal

Abscesos pélvicos

Abscesos subfrénicos

COMPLICACIONESMEDIATAS

Primeras 24 horas.

Persiste en apendicitis complicada.

Hidratación.

SNG.

Vigilancia del estado electrolitico.

ILEO ADINAMICO

COMPLICACIONESTARDIAS

Hernia

Incisional

Obstrucción

mecánica (bridas)

PRONOSTICO:PRONOSTICO:

Importante baja en la mortalidad en el siglo pasado: 1939 = 9.9/100000; Importante baja en la mortalidad en el siglo pasado: 1939 = 9.9/100000; 1986 = 0.27/1000001986 = 0.27/100000

MortalidadMortalidad– – apendicectomía en AA no perforada 0,06%apendicectomía en AA no perforada 0,06%– – en apendicitis perforada 2-3%en apendicitis perforada 2-3%– – en > 60 años llega al 15%en > 60 años llega al 15%

Principal causa de muerte: 1º sepsis no controlada, 2º TEPPrincipal causa de muerte: 1º sepsis no controlada, 2º TEP

Complicaciones tardías: rarasComplicaciones tardías: raras- Obstrucción IntestinalObstrucción Intestinal- Hernia inguinal 3 veces más frecuente en apendicectomizados Hernia inguinal 3 veces más frecuente en apendicectomizados - Hernia incisional: Paramediana > Mc BurneyHernia incisional: Paramediana > Mc Burney



GRACIASGRACIAS

CONCLUSIONESCONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia)(Basadas en la Evidencia)

Es la causa mas frecuente de abdomen agudo, Es la causa mas frecuente de abdomen agudo, pero su incidencia esta disminuyendo.pero su incidencia esta disminuyendo.

El diagnostico de apendicitis es mas difícil en la El diagnostico de apendicitis es mas difícil en la mujer que en el hombre y en el anciano que en el mujer que en el hombre y en el anciano que en el joven.joven.

La historia clínica y el examen físico son la La historia clínica y el examen físico son la modalidad mas efectiva de diagnostico en la modalidad mas efectiva de diagnostico en la

apendicitis aguda.apendicitis aguda. El número de apendicetomías en blanco se puede El número de apendicetomías en blanco se puede

reducir, sin aumentar el número de perforaciones, reducir, sin aumentar el número de perforaciones, solamente mejorando la historia clínica y el solamente mejorando la historia clínica y el examen físico.examen físico.

El dolor es el primer síntoma que se presenta, es El dolor es el primer síntoma que se presenta, es el mas importante, es el que tiene el mas importante, es el que tiene mas mas sensibilidad y mejor especificidad. sensibilidad y mejor especificidad.

La migracion de dolor en apendicitis aguda desde La migracion de dolor en apendicitis aguda desde el epigastrio, hasta la Fosa Ilíaca Derecha, tiene el epigastrio, hasta la Fosa Ilíaca Derecha, tiene menos sensibilidad pero menos sensibilidad pero más especificidad que el más especificidad que el solo dolorsolo dolor..

La anorexia, las nauseas, el vomito, la La anorexia, las nauseas, el vomito, la contractura abdominal tienen contractura abdominal tienen menor sensibilidad menor sensibilidad y especificidad que el dolor.y especificidad que el dolor.

De los signos encontrados en el cuadro de De los signos encontrados en el cuadro de apendicitis aguda el que tiene apendicitis aguda el que tiene mayor mayor especificidad es el signo de rebote.especificidad es el signo de rebote.


La presencia de masa en apendicitis aguda La presencia de masa en apendicitis aguda es infrecuente, pero su presentación implica es infrecuente, pero su presentación implica enfermedad avanzadaenfermedad avanzada Flegmon o absceso. Flegmon o absceso.

En apendicitis aguda los signos réctales y En apendicitis aguda los signos réctales y vaginales, son tardíos y la manifestación vaginales, son tardíos y la manifestación que en estos exámenes presenta mayor que en estos exámenes presenta mayor especificidad es el especificidad es el dolor localizadodolor localizado..

La valoración de la diferencia de La valoración de la diferencia de temperatura axilo-rectal > de 1 grado temperatura axilo-rectal > de 1 grado centígrado, varia en los trabajos entre centígrado, varia en los trabajos entre rangos muy amplios y rangos muy amplios y no es un dato útil.no es un dato útil.


El diagnostico diferencial mas frecuente en El diagnostico diferencial mas frecuente en la mujer son la la mujer son la Enfermedad Inflamatoria Enfermedad Inflamatoria Pélvica,Pélvica, la la Endometriosis Endometriosis (donde (donde generalmente se presenta dismenorrea y generalmente se presenta dismenorrea y antecedentes de dolor abdominal con el antecedentes de dolor abdominal con el ciclo menstrual), ciclo menstrual), la rotura folicular ováricala rotura folicular ovárica,,(el signo mas importante que los diferencia (el signo mas importante que los diferencia es la presencia de hemorragia es la presencia de hemorragia intraabdominal).intraabdominal).

En el paciente anciano la apendicitis no es En el paciente anciano la apendicitis no es la causa mas frecuente de abdomen agudo, la causa mas frecuente de abdomen agudo, pero su incidencia esta aumentando.pero su incidencia esta aumentando.


En el anciano la apendicitis aguda se comporta En el anciano la apendicitis aguda se comporta como como una entidad mas complejauna entidad mas compleja que en el que en el paciente joven, los síntomas que manifiestan son paciente joven, los síntomas que manifiestan son mas leves, los signos son menos frecuentes, mas leves, los signos son menos frecuentes, presentan menos leucocitosis, la progresión de la presentan menos leucocitosis, la progresión de la enfermedad es mas rápida y consultan mas enfermedad es mas rápida y consultan mas tardíamente. tardíamente.

El índice de perforaciones en apendicitis aguda en El índice de perforaciones en apendicitis aguda en el paciente anciano es mayor y la mortalidad y la el paciente anciano es mayor y la mortalidad y la morbilidad es mas alta que en el paciente joven.morbilidad es mas alta que en el paciente joven.


En la paciente En la paciente embarazada embarazada la apendicitis es la apendicitis es la causa mas frecuente de abdomen agudo, la causa mas frecuente de abdomen agudo, pero su incidencia es menor que en la pero su incidencia es menor que en la paciente no embarazada, ocurre con mayor paciente no embarazada, ocurre con mayor frecuencia en el segundo trimestre, cuando frecuencia en el segundo trimestre, cuando el embarazo esta avanzado el cuadro clínico el embarazo esta avanzado el cuadro clínico es bizarro, los síntomas, signos, TR y TV es bizarro, los síntomas, signos, TR y TV tienen menor sensibilidad, la leucocitosis no tienen menor sensibilidad, la leucocitosis no es evaluable, el índice de perforación es es evaluable, el índice de perforación es estadísticamente significativa entre consulta estadísticamente significativa entre consulta tardía y mortalidad fetal, el diagnostico tardía y mortalidad fetal, el diagnostico diferencial mas frecuente es con diferencial mas frecuente es con pielonefritis.pielonefritis.


En los pacientes con En los pacientes con SIDASIDA, la apendicitis es la causa , la apendicitis es la causa mas frecuente de abdomen agudo quirúrgico mas frecuente de abdomen agudo quirúrgico

Plantea dificultades en el diagnostico clínico.Plantea dificultades en el diagnostico clínico. Se puede desencadenar apendicitis por Se puede desencadenar apendicitis por

Citomegalovirus.Citomegalovirus. La morbilidad y la mortalidad es mas alta que en el La morbilidad y la mortalidad es mas alta que en el

paciente sin paciente sin SIDA.SIDA. En los pacientes con compromiso neurológico y En los pacientes con compromiso neurológico y

sensorial del abdomen, los signos abdominales sensorial del abdomen, los signos abdominales pueden estar ausentes, son mas confiable los signos pueden estar ausentes, son mas confiable los signos de compromiso inflamatorio, fiebre, taquicardia y de compromiso inflamatorio, fiebre, taquicardia y leucocitosis, el diagnostico diferencial mas leucocitosis, el diagnostico diferencial mas frecuente es con la infección urinaria.frecuente es con la infección urinaria.


La La LeucocitosisLeucocitosis y la formula blanca es el examen y la formula blanca es el examen de laboratorio con de laboratorio con mejor sensibilidadmejor sensibilidad, pero es , pero es menor que los criterios clínicos.menor que los criterios clínicos.

La velocidad de sedimentación globular, tienen La velocidad de sedimentación globular, tienen muy baja sensibilidad y especificidad en muy baja sensibilidad y especificidad en apendicitis aguda.apendicitis aguda.

La La proteína C reactiva proteína C reactiva se encuentra elevada en se encuentra elevada en apendicitis aguda, pero evalúa procesos de apendicitis aguda, pero evalúa procesos de inflamación inespecífica. inflamación inespecífica.

Los Los Rx de abdomen simple Rx de abdomen simple tiene muy baja tiene muy baja sensibilidad tanto para el diagnostico de sensibilidad tanto para el diagnostico de apendicitis como para sus diagnósticos apendicitis como para sus diagnósticos diferenciales.diferenciales.


En apendicitis aguda el En apendicitis aguda el enema con barioenema con bario es de es de muy pobre sensibilidad y especificidad.muy pobre sensibilidad y especificidad.

En apendicitis aguda, la En apendicitis aguda, la Resonancia MagnéticaResonancia Magnética ha ha sido pobremente evaluada.sido pobremente evaluada.

Los estudios con Los estudios con Tc-99Tc-99 pueden tener alta pueden tener alta sensibilidad y especificidad en casos de difícil sensibilidad y especificidad en casos de difícil diagnostico, con signos atípicos pero requieren diagnostico, con signos atípicos pero requieren tecnología y han mostrado pobre adherencia.tecnología y han mostrado pobre adherencia.

La ecografíaLa ecografía muestra alta sensibilidad puede muestra alta sensibilidad puede incrementar junto con la clínica la certeza incrementar junto con la clínica la certeza diagnostica en los cuadros de apendicitis aguda, diagnostica en los cuadros de apendicitis aguda, pero realizada de manera temprana pueden pero realizada de manera temprana pueden encontrarse altos falsos positivos y realizada en encontrarse altos falsos positivos y realizada en pacientes con cuadro clínico definido, los falsos pacientes con cuadro clínico definido, los falsos negativos pueden retrasar el diagnostico. negativos pueden retrasar el diagnostico.


El El TACTAC en apendicitis en apendicitis aguda muestra aguda muestra sensibilidad similar a la sensibilidad similar a la Ecografía, pero es Ecografía, pero es mayor especifica y su mayor especifica y su indicación se justifica indicación se justifica para grupos de para grupos de pacientes ancianos, pacientes ancianos, cuyo diagnostico cuyo diagnostico diferencial con diferencial con apendicitis en apendicitis en ocasiones es difícil. ocasiones es difícil.

(Estándar de oro)(Estándar de oro)


La laparoscopiaLa laparoscopia es un método seguro que no deja de tener es un método seguro que no deja de tener sus riesgos, requiere experiencia y tecnología.sus riesgos, requiere experiencia y tecnología.

Pero su uso selectivo ha probado aumentar la exactitud Pero su uso selectivo ha probado aumentar la exactitud global en la evaluación diagnostica de la apendicitis aguda.global en la evaluación diagnostica de la apendicitis aguda.

Previene el retraso en el diagnostico.Previene el retraso en el diagnostico. Hace el diagnostico diferencial con patología ginecológica.Hace el diagnostico diferencial con patología ginecológica. Disminuye la tasa de la laparotomias innecesarias.Disminuye la tasa de la laparotomias innecesarias. Disminuye los riesgos de la infección de la herida quirúrgica.Disminuye los riesgos de la infección de la herida quirúrgica. Permite hacer una revisión completa del a cavidad y lavar la Permite hacer una revisión completa del a cavidad y lavar la

cavidad abdominal.cavidad abdominal. No deja cuerpos extraños disminuye la formación de No deja cuerpos extraños disminuye la formación de

adherencias, disminuye la necesidad del uso de analgésicos, adherencias, disminuye la necesidad del uso de analgésicos, disminuye el periodo de convalescencia y agiliza el regreso disminuye el periodo de convalescencia y agiliza el regreso a las labores diarias.a las labores diarias.


Historia NaturalHistoria Natural1.- 1.- Por la obstrucción de la luz del Por la obstrucción de la luz del

apéndice se acumula moco que apéndice se acumula moco que provoca distensión y provoca distensión y aumento de aumento de la Presión Intraluminalla Presión Intraluminal por la por la relativa inelasticidad de la serosa.relativa inelasticidad de la serosa.

2.- 2.- La distensión provoca obstrucción La distensión provoca obstrucción del drenaje linfático que lleva a del drenaje linfático que lleva a edema acumulación de moco del edema acumulación de moco del Apéndice infiltrado Apéndice infiltrado plasmoleucocitario en las capas plasmoleucocitario en las capas superficiales: Apendicitis Aguda superficiales: Apendicitis Aguda Congestiva o Catarral Congestiva o Catarral (APENDICITS (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA)AGUDA NO COMPLICADA) DOLOR VISCERALDOLOR VISCERAL

Historia NaturalHistoria Natural 3.- 3.- Al aumentar la distensión, por el estasis y acción de bacterias el moco se Al aumentar la distensión, por el estasis y acción de bacterias el moco se

convierte en pus hay diapedesis bacteriana y aparición de ulceras en la convierte en pus hay diapedesis bacteriana y aparición de ulceras en la mucosa : mucosa : APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSAAPENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS (APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA)AGUDA NO COMPLICADA)DOLOR VISCERALDOLOR VISCERAL

4.- 4.- La persistencia de la infección y aumento de la secreción lleva a La persistencia de la infección y aumento de la secreción lleva a obstrucción de la circulación venosa que conlleva a isquemia y diseminación obstrucción de la circulación venosa que conlleva a isquemia y diseminación por toda la pared y se produce difusión del contenido a la cavidad: por toda la pared y se produce difusión del contenido a la cavidad: APENDICITIS AGUDA SUPURADAAPENDICITIS AGUDA SUPURADA DOLOR SOMATICO (F.I.D.) DOLOR SOMATICO (F.I.D.)

5.- 5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusión arterial en la pared con Luego de la trombosis venosa se produce oclusión arterial en la pared con necrosis y gangrena (necrobiosis): necrosis y gangrena (necrobiosis): APENDICITIS AGUDA GANGRENADAAPENDICITIS AGUDA GANGRENADA (AP. (AP. AGUDA COMPLICADA)AGUDA COMPLICADA) Dolor Sómatico Dolor Sómatico

6.- 6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminación de la cavidad Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminación de la cavidad abdominal y la presión elevada provoca perforación en algunas de las zonas abdominal y la presión elevada provoca perforación en algunas de las zonas gangrenadas: gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADAAPENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA (AP. AGUDA COMPLICADA) y el líquido peritoneal se hace purulento y de olor COMPLICADA) y el líquido peritoneal se hace purulento y de olor fétido.fétido.

APENDICECTOMIA APENDICECTOMIA LAPAROSCÓPICALAPAROSCÓPICA

Documents

Expo Apendicitis