Вірусний гепатит В у дорослихrpht.com.ua/uploads/files/2016/4 (41)/RFT16-4_35-52... · гепатит В у дорослих» за своєю формою,

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ № 4 (41) 2016 35

протокол

Сучасний розвиток медицини передбачає постійне удосконалення заходів щодо діагностики, лікування та профілактики

хвороб з урахуванням вимог доказової медици-ни. Система стандартизації медичної допомоги орієнтована на розробку медико-технологічних документів, які допомагають лікарю ефективно діяти в конкретних клінічних ситуаціях, уникаючи неефективних та помилкових втручань.

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (висо-коспеціалізованої) медичної допомоги «Вірусний гепатит В у дорослих» за своєю формою, струк-турою та методичними підходами щодо вико-ристання вимог доказової медицини розробле-ний відповідно до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 28 вересня 2012 р. № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 р. за № 2001/22313.

Цей уніфікований клінічний протокол розро-блено на основі адаптованих клінічних настанов, які ґрунтуються на доказах і у яких наведено найкращу практику надання медичної допомоги пацієнтам із вірусним гепатитом В (ВГВ). В уніфі-кованому клінічному протоколі висвітлено питан-ня профілактики та фактори ризику розвитку ВГВ, наведено алгоритм лабораторної діагностики та обґрунтованого виставлення діагнозу ВГВ.

Викладені в уніфікованому клінічному протоко-лі підходи з надання медичної допомоги при ВГВ ґрунтуються на положеннях:

«Вірусний гепатит В. Позиція Всесвітньої орга-нізації охорони здоров’я (ВООЗ)», адаптовано з настанови ВООЗ «Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection, WHO 2015»;

«Вірусний гепатит В (хронічний)», адаптовано з настанови Національного інституту здоров’я

та клінічного вдосконалення (NICE) «Hepatitis B (chronic). Diagnosis and management of chronic hepatitis B in children, young people and adults. NICE 2013», у якій наведено найкращу практику надання медичної допомоги пацієнтам з вірусним гепати-том В.

І.ПАсПоРтНАчАстИНА1.1. Діагноз: Вірусний гепатит В

1.2. Код за МКХ-10:B16 Гострий гепатит В.B18.0 Хронічний гепатит В з дельта-антигеном.B18.1 Хронічний гепатит В без дельта-антигену.

1.3. Для кого призначений протоколПротокол призначений для керівників закладів охо-рони здоров’я та їх заступників, лікарів загаль-ної практики – сімейних лікарів, лікарів-терапевтів дільничних, лікарів приймальної палати (відділен-ня), лікарів-терапевтів, лікарів-інфекціоністів, ліка-рів-акушерів-гінекологів, лікарів-гастроентерологів, середнього медичного персоналу, інших медичних працівників, які беруть участь у наданні первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високо-спеціалізованої) медичної допомоги дорослим паці-єнтам (від 18 років) із вірусним гепатитом В.

1.4. Мета протоколуМета протоколу: • забезпечити якість, ефективність та рівні мож-ливості доступу до медичної допомоги пацієн-там на основі доказів ефективності медичних втручань; • забезпечити організацію мультидисциплінар-ного надання медичної допомоги дорослим пацієнтам (від 18 років) із вірусним гепатитом В на всіх етапах надання медичної допомоги; • встановити єдині вимоги щодо профілактики, діагностики та лікування дорослих пацієнтів

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної

(високоспеціалізованої) медичної допомоги

ВіруснийгепатитВудорослих

Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 21.06.2016 р. № 613

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ № 4 (41) 201636

протокол

(від 18 років) із вірусним гепатитом В відповід-но до положень адаптованої клінічної настано-ви, розробленої на підставі наявних фактичних даних; • обґрунтування кадрового забезпечення та осна-щення закладів охорони здоров’я для надання медичної допомоги дорослим пацієнтам (від 18 років) із вірусним гепатитом В (наявність фахівців, обладнання та ресурсів); • визначення індикаторів якості медичної допо-моги для проведення моніторингу та клінічного аудиту в закладах охорони здоров’я.

1.8. Коротка епідеміологічна інформаціяВірусні гепатити з гемоконтактним механізмом передачі збудників є важливою проблемою сучас-ної медичної науки і практичної охорони здоров’я усіх країн світу. Це зумовлено значним поширен-ням, високим рівнем захворюваності, вираженим поліморфізмом клінічних проявів, численністю шляхів та факторів передачі збудників, а також надзвичайно несприятливими наслідками, до яких можуть призвести гепатити, – формуванням хро-нічних уражень печінки, зокрема цирозу і гепато-целюлярної карциноми (ГЦК).

Вважається, що в усьому світі 2 млрд осіб мають ознаки інфекції ВГВ (в минулому або нині) і 240 млн є постійними носіями поверхневого анти-гену вірусу гепатиту В (HBsAg). Майже половина світового населення живе в районах з високою ендемічністю за ВГВ. Інфекція вірусом гепатиту В може бути як HBeAg-позитивною, так і HBeAg-негативною. Поширеність HBeAg-негативної форми росте впродовж останнього десятиліття в результаті старіння населення з інфекцією ВГВ; вона є причиною більшості випадків інфікування у деяких регіонах, зокрема в Європі.

За оцінками, у світі близько 650 000 осіб поми-рають щороку від ускладнень хронічного гепа-титу В (ХГВ). Загалом, на ВГВ припадає близь-ко 45% випадків ГЦК і 30% цирозу; ці частки набагато вищі в країнах з низьким або серед-нім доходом на душу населення. ГЦК є однією з трьох основних причин смерті чоловіків, особ-ливо в Південно-Східній Азії. В Азії і в біль-шості інших регіонів захворюваність на ГЦК і цироз печінки є низькою серед осіб віком до 35-40 років, але потім підвищується. Проте в Африці, сільській місцевості західної Аляски і Aмазонки захворюваність на ГЦК є також висо-кою у інфікованих дітей та молодих дорослих чоловіків. ВГВ також завдає значного економіч-ного тягаря з точки зору втрачених через хворо-бу печінки років життя в умовах високого рівня доходів, а також у країнах з низьким або серед-нім доходом на душу населення і спричинює 5-10% трансплантацій печінки.

За ступенем негативного впливу на здоров’я населення та масштабами захворюваності вірусні гепатити в Україні посідають домінуюче місце

в структурі інфекційної патології разом із гри-пом та гострими інфекційними захворювання-ми верхніх дихальних шляхів. Вірусні гепатити є у 50-100 разів більш заразними, ніж вірус імуно-дефіциту людини (ВІЛ).

У 2013 році в Україні Державним закладом «Центр медичної статистики Мiнiстерства охо-рони здоров’я України» (http://medstat.gov.ua/ukr/about.html) було зареєстровано 20 346 пацієнтів із ХГВ (у тому числі 3245 із уперше встановле-ним діагнозом); в 2014 році було зареєстровано 19 459 і 3084 пацієнта відповідно. У 2013 році був зареєстрований 1701 пацієнт із гострим вірусним гепатитом В, в 2014 році цей показник дорівнював 1324 (показники за 2014 рік надано та розраховано на кількість населення без урахування тимчасо-во окупованих територій Автономної Республіки Крим та м. Севастополя; до даних включено відо-мості щодо підконтрольних Україні територій Донецької та Луганської областей).

1.9. Епідемічна інформаціяВірус гепатиту В (HВV) складається з ліпідної обо-лонки та нуклеокапсиду. Нуклеокапсид містить вірусну ДНК та ДНК-полімеразу, яка є зворотною транскриптазою, як у ретровірусів. Ліпідна обо-лонка містить білки, що беруть участь у прикрі-пленні до клітин-мішеней та проникненні всере-дину них.

Цей вірус є гепатотропним. Ураження печінки відбувається імуноопосередковано – імунна систе-ма людини знищує інфіковані гепатоцити. Також вірус є онкогенним, із найбільш високим ризиком розвитку ГЦК.

Джерелом інфекції є хворі на гострий чи хро-нічний ВГВ та вірусоносії. У людей HВV поши-рюється при контакті через шкіру або слизові оболонки з інфікованою кров’ю та з різними ріди-нами організму, у тому числі зі слиною, менстру-альними, вагінальними виділеннями і спермою. Статевий шлях передачі HВV частіше виявляєть-ся у нещеплених гомосексуалістів і гетеросексуа-лів або у осіб, які є працівниками секс-індустрії. Інфікування в дорослому віці призводить до роз-витку ХГВ менше ніж у 5% випадків. Передача HВV може також відбуватися внаслідок: • випадкового потрапляння незначної кількості крові або рідини під час медичних, хірургічних та стоматологічних процедур; • користування бритвами осіб, інфікованих через кров; • використання нестерильних шприців та голок; • споживання ін’єкційних наркотиків; • процедур татуювання, пірсингу й голковколю-вання.Перинатальна передача є основним шляхом інфі-

кування HВV у багатьох частинах світу і є важ-ливим чинником у підтримці резервуару інфекції в деяких регіонах світу. За відсутності профілак-тики велика кількість матерів із HВV, особли-во HBeAg-серопозитивних, передають інфекцію


протокол

своїм немовлятам на момент народження або неза-баром після народження.

Горизонтальна передача, у тому числі побутова, внутрішньосімейна і особливо від дитини до дити-ни теж важлива. Принаймні 50% інфекцій у дітей не можуть вважатися такими, що передані від матері до дитини.

Гострий ВГВ – вперше виявлена інфекція HВV (за умови, що з моменту інфікування пройшло не більше 6 місяців), яка може бути або не бути жовтяничною/симптоматичною. Діагноз ґрунту-ється на виявленні антитіл до HBsAg та імуногло-булінів класу M (IgM) – антитіл до ядерного анти-гену HВV (анти-НВс).

Хронічний гепатит В – діагностується на підста-ві збереження HBsAg упродовж більше 6 місяців незалежно від наявності ДНК HBV у крові та/або клінічних проявів.

Прихована інфекція HВV – визначається як стій-ка наявність ДНК HBV у печінці осіб, в яких HBsAg не виявляється в крові.

ІІ.ЗАгАльНАчАстИНАВГВ є висококонтагіозною інфекцією. Поширенню хвороби сприяє те, що в частині випадків вона має безсимптомний перебіг.

Щодо профілактики поширення HВV слід наго-лосити на застосуванні вакцини проти ВГВ і гро-мадянській позиції, при якій кожна особа розгля-дається як потенційно інфікована.

До факторів ризику належать всі ті випадки, коли не виключено контакт із кров’ю та іншими рідинами організму інфікованої людини. Клінічна картина ВГВ може проявитися через декілька тиж-нів/місяців після інфікування. При цьому можуть відзначатися як загальні симптоми (втомленість, знижений апетит, нудота, субфебрильна темпера-тура), так і специфічні (блювання, абдомінальний біль, біль у правому підребер’ї, жовтяниця, тем-ний колір сечі, випорожнення світлого кольору, артралгія, головний біль).

Майстерність лікаря полягає в тому, щоб запідоз-рити хворобу, співвіднести пацієнта із групами ризику і своєчасно направити на обстеження. Лабораторна діагностика є основним методом діа-гностики ВГВ; вона спрямована на з’ясування серологічної картини крові (визначення наявності антигенів вірусу і антитіл до цих антигенів), іден-тифікації ДНК HBV у крові пацієнта і визначення ступеня ураження печінки. На підставі клінічної картини, даних лабораторної діагностики та з ура-хуванням вподобань пацієнта обирається страте-гія ведення – моніторинг + лікування чи тільки моніторинг.

У лікуванні використовуються аналоги нуклео-зидів та інтерферони (в тому числі пегільовані). Кожний з препаратів має свої переваги та недо-ліки. Препаратами вибору є аналоги нуклеозидів.

Лікарі загальної практики – сімейні лікарі віді-грають ключову роль у підвищенні обізнаності

пацієнта, своєчасному виявленні та профілактиці ВГВ. Додаток 1 до Уніфікованого клінічного про-токолу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допо-моги «Вірусний гепатит В у дорослих» має на меті полегшити санітарно-просвітницьку складову роботи лікарів. Спеціалізовану та високоспеціалі-зовану медичну допомогу при ВГВ в Україні нада-ють лікарі-інфекціоністи, лікарі-гастроентерологи.

Для забезпечення послідовності надання медич-ної допомоги пацієнтам із ВГВ у кожному закла-ді охорони здоров’я (ЗОЗ) будуть розроблятися та впроваджуватися локальні протоколи медичної допомоги, у яких визначено клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних захо-дів відповідно до матеріально-технічного та кадро-вого забезпечення. Взаємодія між ЗОЗ, що надають первинну, вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, визна-чається відповідним наказом структурного підроз-ділу з питань охорони здоров’я закладу місцевого самоврядування.

ІІІ.осНоВНАчАстИНА3.1. Первинна медична допомога

3.1.1. ПрофілактикаОбґрунтуванняДоведено ефективність профілактичного

щеплення дітей раннього віку (починаючи з народ-ження) в зниженні захворюваності і поширеності ВГВ у більшості ендемічних регіонів протягом кількох останніх десятиліть.

Щеплення дітей і, зокрема, щеплення проти гепатиту В упродовж 24 годин після народження на 90-95% ефективне для запобігання інфікуванню вірусом гепатиту В, а також для зменшення пере-дачі вірусу гепатиту В, якщо надалі буде введено принаймні ще дві дози вакцини. ВООЗ рекомендує загальне щеплення всіх дітей проти гепатиту В; першу дозу слід вводити якомога швидше після народження.

Доведено, що спосіб життя (вживання алкоголю, уподобання в харчуванні) впливає на перебіг хво-роби й ефективність лікування.

Міжнародні настанови рекомендують, щоб групи високого ризику проходили скринінг на наявність HBsAg.

Дії лікаряА) Обов’язковіПроведення щеплення дітей відповідно до чинно-

го Календаря профілактичних щеплень в Україні. Рекомендація зробити щеплення проти вірусного гепатиту В представникам груп, яким показані: •щеплення за станом здоров’я; • рекомендовані щеплення; •щеплення після алло/аутотрансплантації стов-бурових гемопоетичних клітин.Раз на рік лікар оцінює пацієнта щодо належнос-

ті його до групи ризику (див. пункт 4.2).


протокол

Б) БажаніПроведення санітарно-просвітницької роботи

з громадою щодо вірусного гепатиту В.Надання друкованої інформації для пацієнта

«Вірусний гепатит В» (див. Додаток 1).

3.1.2. Організація діагностично-лікувального процесу

Дії лікаряА) Обов’язковіЛікарі центрів первинної медико-санітарної

допомоги (ЦПМСД) співпрацюють із лікарями-інфекціоністами, лікарями-гастроентерологами в частині наступності діагностично-лікувального процесу.

Перед направленням до лікаря-спеціаліста паці-єнт обстежується відповідно до Додатка 2; лікар заповнює форму № 027/о і видає пацієнту.

Пацієнти з ВГВ відповідно до клінічної картини і даних анамнезу обстежуються щодо супутньої патології.

3.1.3. ДіагностикаОбґрунтуванняДоведено, що ефективний вплив на ведення

пацієнтів і своєчасне прийняття рішення щодо необхідності лікування забезпечується рутин-ним обстеженням HBsAg-позитивних пацієнтів. Це обстеження включає (див. пункт 4.4): • виявлення серологічних маркерів інфекції; • з’ясування рівня вірусного навантаження; • оцінку стану печінки.Дії лікаряА) Обов’язковіПацієнт з групи ризику обстежується відповідно

до Додатка 2. Після отримання даних обстеження пацієнт направляється на консультацію до лікаря-інфекціоніста або лікаря-гастроентеролога.

3.1.4. ЛікуванняОбґрунтуванняЛікування ВГВ призначається лікарем-інфекціо-

ністом або лікарем-гастроентерологом.Дії лікаряА) Обов’язковіЛікар співпрацює з лікуючим фахівцем: інфор-

мує щодо поточного стану пацієнта, супутньої патології, наявності/відсутності побічних реакцій на призначене лікування.

3.1.5. МоніторингОбґрунтуванняМоніторинг проводиться з метою поточної оцін-

ки стабільності стану пацієнта, відповіді організму на лікування або ідентифікації прогресування хво-роби в активну фазу, за якої необхідне лікування. Відсутність моніторингу може призвести до нероз-пізнаного прогресування в термінальну стадію хвороби та пов’язаних з цим ускладнень, яким можливо запобігти при ранньому виявленні про-гресуючої хвороби і своєчасному противірусному

лікуванні. Доказова база для визначення опти-мальних строків моніторингу обмежена. Строки моніторингу визначаються лікарем-інфекціоніс-том або лікарем-гастроентерологом.

Дії лікаряА) Обов’язковіЛікар сприяє своєчасному виконанню пацієнтом

призначень лікуючого фахівця – лікаря-інфекціо-ніста або лікаря-гастроентеролога.

3.2. Вторинна (спеціалізована) та третинна (високоспеціалізована) медична допомога

3.2.1. ПрофілактикаОбґрунтуванняДоведено ефективність профілактичного

щеплення дітей раннього віку (починаючи з наро-дження) для зниження захворюваності і пошире-ності ВГВ у більшості ендемічних регіонів протя-гом кількох останніх десятиліть.

Щеплення дітей і, зокрема, щеплення проти гепатиту В упродовж 24 годин після народження на 90-95% ефективне для запобігання інфікуванню вірусом гепатиту В, а також для зменшення пере-дачі вірусу гепатиту В, якщо надалі буде введено принаймні ще дві дози вакцини. ВООЗ рекомендує загальне щеплення всіх дітей проти гепатиту В; першу дозу слід ввести якомога швидше після народження.

Доведено, що спосіб життя (вживання алкоголю, вподобання в харчуванні, зайняття спортом) впли-ває на перебіг хвороби і ефективність лікування.

Дії лікаряА) Обов’язковіПроведення щеплення новонароджених від-

повідно до чинного Календаря профілактичних щеплень в Україні. Рекомендація зробити щеплен-ня проти вірусного гепатиту В представникам груп, яким показані: •щеплення за станом здоров’я; • рекомендовані щеплення; •щеплення після алло/аутотрансплантації стов-бурових гемопоетичних клітин.Пацієнти, які відповідають критеріям, зазначе-

ним у пункті 4.5, обстежуються на HBsAg.Б) БажаніПроведення санітарно-просвітницької роботи

з пацієнтами щодо вірусного гепатиту В.Надання друкованої інформації для пацієнта

«Вірусний гепатит В» (див. Додаток 1).

3.2.2. Організація діагностично-лікувального процесу

Дії лікаряА) Обов’язковіЛікарі співпрацюють із лікарями ЦПМСД у час-

тині наступності діагностично-лікувального про-цесу.

Пацієнт, направлений ЦПМСД на консультацію, обстежується з урахуванням даних, зазначених


протокол

у формі 027/о. Обсяг обстеження визначає лікуючий фахівець відповідно до пункту 4.4. Лікуючий фахі-вець виставляє діагноз відповідно до пункту 4.6.

Пацієнту, направленому ЦПМСД на консульта-цію, на руки видається форма 028/о.

Ведення пацієнта з ВГВ здійснює лікар-інфекці-оніст або лікар-гастроентеролог. Пацієнти з ВГВ обстежуються щодо супутньої патології відповід-но до клінічної картини і даних анамнезу.

3.2.3. ДіагностикаОбґрунтуванняДоведено, що ефективний вплив на ведення

пацієнтів і своєчасне прийняття рішення щодо необхідності лікування забезпечується рутин-ним обстеженням HBsAg-позитивних пацієнтів. Це обстеження включає (див. пункт 4.4): • виявлення серологічних маркерів інфекції; • з’ясування рівня вірусного навантаження; • оцінку стану печінки.Дії лікаряА) Обов’язковіПри виявленні пацієнта з HBsAg у ЗОЗ, що

надають вторинну (спеціалізовану) або третин-ну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, він обстежується відповідно до Додатка 2. Після отри-мання даних обстеження пацієнт направляється на консультацію до лікаря-інфекціоніста або лікаря-гастроентеролога.

Лікар обстежує пацієнта та проводить диферен-ційну діагностику з урахуванням наявних даних обстеження та відповідно до пункту 4.4. Діагноз виставляється відповідно до пункту 4.6.

3.2.4. ЛікуванняОбґрунтуванняСучасні стратегії ведення пацієнтів включають

стратегію моніторингу стану тих, кому лікування не рекомендоване, і стратегію лікування тих, кому лікування показане (пункти 4.7.1 і 4.7.2).

На сьогодні доведено ефективність аналогів нуклеозидів та інтерферонів (в тому числі пегільо-ваних) в лікуванні вірусного гепатиту В. Аналоги нуклеозидів є препаратами вибору. Інтерферони призначаються тим, кому аналоги нуклеозидів протипоказані або у кого лікування виявилося неефективним. Серед інтерферонів препаратами вибору є пегільовані інтерферони.

Лікування призначається лікарем-інфекціоніс-том або лікарем-гастроентерологом.

Дії лікаряА) Обов’язковіЛікар-інфекціоніст або лікар-гастроентеролог

зазначає в первинній медичній документації стра-тегію ведення пацієнта, показання/протипоказан-ня до лікування. Пацієнт інформується щодо стану його здоров’я і наявності показань до лікування; обговорюються ризики лікування та шанси на оду-жання. Разом з пацієнтом приймається зважене рішення щодо подальшого ведення: стратегія ліку-вання + моніторинг або стратегія моніторингу.

У разі обрання стратегії моніторингу лікар при-значає види обстеження і вказує строки їх вико-нання. При спілкуванні з пацієнтом слід наголо-сити, що перебіг хвороби динамічний і у будь-який момент може виникнути клінічна ситуація, коли лікування буде показане; своєчасне обстежен-ня дає змогу якомога раніше приймати клінічні рішення, а отже сприяє кращому прогнозу.

У разі обрання стратегії лікування лікар призна-чає обстеження перед лікуванням, схему лікуван-ня та строки і обсяг необхідного моніторингу (див. пункти 4.7-4.9, додатки 3-4).

При спілкуванні з пацієнтом слід наголосити на необхідності своєчасних обстежень та візи-тів, які дадуть змогу проводити корекцію ліку-вання відповідно до клінічного перебігу хвороби з поправкою на терапевтичну відповідь.

Під час кожного амбулаторного візиту оцінюєть-ся поточний стан здоров’я пацієнта: динаміка клі-нічної картини, інформація щодо побічних реак-цій на лікарські засоби. Лікар відповідно до клі-нічної ситуації оцінює необхідність проведення додаткового обстеження, виходячи із зазначення мети обстеження в первинній медичній докумен-тації. Пацієнту призначаються обстеження, про-водиться корекція лікування і обговорюється дата наступного візиту до лікаря.

Пацієнт з ускладненнями (див. пункт 4.10) направляється в інфекційне відділення.

Лікування ускладнень ВГВ проводиться згідно зі встановленим діагнозом.

Через три місяці від початку противірусного ліку-вання визначається рівень ДНК HBV (кількісно). При інтерпретації даних обстеження зазначається інформація щодо ефективності чи неефективності лікування. При цьому первинна неефективність лікування діагностується, якщо рівень ДНК HBV зменшився (від рівня ДНК HBV на початок ліку-вання) менше ніж на 1 log10 МО/мл.

3.2.5. МоніторингОбґрунтуванняМоніторинг проводиться з метою поточної оцін-

ки стабільності стану пацієнта, відповіді організ-му на лікування або ідентифікації прогресування хвороби в активну фазу, що потребує лікування. Відсутність моніторингу може призвести до нероз-пізнаного прогресування в термінальну стадію хвороби та пов’язаних з цим ускладнень, яким можливо запобігти при ранньому виявленні про-гресуючої хвороби і своєчасному противірусному лікуванні. Доказова база для визначення опти-мальних строків моніторингу обмежена. Строки моніторингу визначаються лікарем-інфекціоніс-том або лікарем-гастроентерологом.

Дії лікаряА) Обов’язковіЛікар-інфекціоніст або лікар-гастроентеролог

призначає обсяг і строки моніторингу відповідно до тяжкості хвороби, супутніх хвороб і стратегії ведення пацієнта.


протокол

ІV.оПИсетАПІВМедИчНоїдоПоМогИ4.1. Профілактика вірусного гепатиту В

Первинна профілактика спрямована на запо-бігання інфікуванню особи, а в разі інфікування – на своєчасну діагностику і початок лікування, що є запорукою одужання. Первинна профілактика інфікування полягає в забезпеченні обізнаності населення щодо проблеми ВГВ та дотримання певної поведінки. Така поведінка передбачає запо-бігання контактам із рідинами організму іншої людини (кров, міжтканинна рідина, сперма): треба практикувати безпечний (захищений) секс (засто-совувати бар’єрні контрацептиви – презервати-ви); користуватися засобами разового (шприци, голки, крапельні системи, гінекологічні оглядові дзеркала тощо) та індивідуального (зубні щітки, леза для гоління, контактні лінзи) призначення; користуватися засобами індивідуального захисту (рукавички, окуляри, фартухи тощо), стерильним інструментом багаторазового призначення (мані-кюрний, стоматологічний, хірургічний, лаборатор-ний інструмент, інструмент для пірсингу і татуажу тощо); працівникам, які мають контакт з рідинами та тканинами організму, не допускати забруднення ними навколишнього середовища та користувати-ся засобами індивідуального захисту.

Особам, які мали (або не виключають) контакт із рідинами організму іншої людини, звертатися до сімейного лікаря з приводу своєчасної діагностики хвороби, оскільки чим раніше буде встановлений діагноз, тим скоріше можна буде прийняти рішен-ня стосовно лікування.

Для запобігання передачі ВГВ від матері до дити-ни найбільш важливою стратегією є надання першої дози вакцини проти гепатиту B якомога швидше після народження, переважно впродовж 24 годин, і подальше своєчасне введення принаймні ще двох наступних доз вакцини. HBsAg-позитивним вагіт-ним із вірусним навантаженням 2 × 105 МО/мл та більше показане призначення тенофовіру дизо-проксилу, телбівудину або ламівудину у третьому триместрі вагітності.

Вторинна профілактика спрямована на запо-бігання поширенню вірусу в навколишнє середо-вище інфікованою особою та зменшення тяжкості перебігу хвороби шляхом модифікації способу життя.

Суть вторинної профілактики: інфікована особа має усвідомлювати природу своєї хвороби (етіо-логія, шлях передачі вірусу, наслідки хвороби для організму) і, як сумлінний член суспільства, дотримуватися безпечної по відношенню до інших людей поведінки, пам’ятаючи, що саме вона може інфікувати іншого.

Інфіковані особи не повинні брати участі у про-грамах донорства (крові, органів, сперми тощо). Всі особи, які мають контакт з біологічними рідинами, повинні бути обстежені та щеплені проти ВГВ.

Щеплення дорослих осіб, що належать до груп епідеміологічного та клінічного ризиків, регла-ментовано чинним Календарем профілактичних щеплень в Україні.

Інфіковані HBV породіллі мають забезпечити можливість обстеження своєї новонародженої дитини в строк, зазначений лікарем, а також своє-часне щеплення проти ВГВ.

Ризику передачі HBV від інфікованої матері до її новонародженої дитини при грудному вигодо-вуванні немає, якщо дитині проводиться щеплен-ня проти ВГВ.

Зміна способу життя (зменшення або відмова від вживання алкоголю, нормалізація маси тіла, відмова від куріння) сприяє поліпшенню стану здоров’я пацієнта.

4.2. Групи ризику щодо захворювання на ВГВДо групи ризику входять особи, які піддаються впливу факторів, що підвищують ризик інфіку-вання HBV. Враховуючи це, визначають такі групи ризику:

1. Реципієнти крові/тканин.2. Пацієнти на гемодіалізі.3. Медичні працівники, діяльність яких перед-

бачає проведення процедур, пов’язаних із ризи-ком інфікування (хірурги, травматологи, акушери-гінекологи, лаборанти, маніпуляційні медсестри та ін.), а також працівники служб надзвичайних ситуацій у разі поранення гострими інструмента-ми або потрапляння на слизові оболонки крові, що інфікована ВГВ.

4. Пацієнти з підвищеною активністю аланінамі-нотрансферази (АЛТ) нез’ясованої етіології.

5. Особи, які споживали/споживають ін’єкційні наркотики.

6. Особи, які є ВІЛ-позитивними.7. Особи, які перебували в закладах позбавлення

волі впродовж останніх 6 міс., в’язні.8. Особи, які отримали медичну чи стоматоло-

гічну допомогу в країнах, де ВГВ є поширеним, а інфекційний контроль є низьким.

9. Особи, у яких є татуювання або пірсинг.10. Особи, які мали статевого партнера / побуто-

ві контакти з особою, яка інфікована ВГВ.11. Чоловіки, які мають сексуальні стосунки

з чоловіками.12. Працівники комерційного сексу.13. Транссексуали.Ці пацієнти інформуються лікарем про їхню

належність до групи високого ризику інфікування HBV. Їм має бути запропоноване проведення від-повідного обстеження і, при необхідності, щеплен-ня.

4.3. Етіологія і патогенез вірусного гепатиту ВВиділяють такі антигени вірусу: HBsAg (поверхне-вий антиген вірусу гепатиту В), HBcAg (ядерний антиген вірусу гепатиту В) і HBeAg (антиген е,


протокол

білок ядра вірусу; його виявлення свідчить про високу вірусну активність – прим. ред.). При цьому виділяють 9 генотипів вірусу (від А до I).

Механізми передачі вірусу включають: через-шкірний і слизово-контактний (контакт з інфіко-ваною кров’ю, слиною, менструальними і вагіналь-ними виділеннями, спермою та іншими рідинами організму). Ризик розвитку ХГВ при інфікуванні в дорослому віці – менше ніж 5%.

Після інфікування в організмі розвивається пато-логічний стан, в якому виділяють такі фази: іму-нотолерантна, імуноактивна, імунного контролю, уникнення імунної відповіді, реактивації (табл. 1).

4.4. Діагностика та визначення стадії ВГВПриводом для проведення діагностичного пошуку можуть бути: •фактори ризику розвитку ВГВ; • клінічна картина, що вписується в клінічну кар-тину ВГВ; • позитивність за HBsAg.У разі виявлення HBsAg усім пацієнтам про-

водиться комплекс первинної діагностики (див. Додаток 2).

Метою діагностики є: а) підтвердження факту інфікування HBV; б) визначення ступеня уражен-ня печінки; прийняття зваженого рішення щодо стратегії та тактики ведення пацієнта.

Пацієнт інформується лікарем, який проводить оцінку даних тестів, про те, що діагностичні мето-ди дають хибнопозитивні і хибнонегативні резуль-тати. При цьому пацієнту роз’яснюється, що саме це означає для нього. Супутня патологія (стани) можуть впливати на показники діагностичних тестів: зловживання алкоголем може призводити до підвищення активності аспартатамінотранс-ферази (АСТ); малярія або ВІЛ можуть бути при-чиною тромбоцитопенії; вживання наркотиків або лікарських фітопрепаратів може бути причиною підвищених значень неінвазивного тесту діагнос-тики стану печінки (APRI); гострий гепатит або загострення хронічного, застійна серцева недо-статність або недавно спожита їжа та інші чинники можуть стати причиною завищених показників щільності печінки.

Через низьке прогностичне позитивне значен-ня тесту APRI, як і інших неінвазивних методів діагностики фіброзу/цирозу печінки (наприклад, FIB-4, FibroTest, FibroScan), багато випадків цирозу можуть бути пропущені при використанні лише неінвазивних методів діагностики. Тому важливо, щоб неінвазивні методи діагностики використо-вувалися разом з клінічними критеріями та інши-ми методами діагностики (наприклад, визначення активності АЛТ, рівня вірусного навантаження) для виявлення тих, хто потребує лікування.

Діагностика ВГВ починається з лабораторної діа-гностики (див. пункт 4.4.4).

У ЗОЗ, що надають вторинну медичну допо-могу, пацієнти направляються лікарями первин-

ної медичної допомоги з результатами проведеної первинної діагностики (див. Додаток 2). Лікарі-спеціалісти (інфекціоністи, гастроентерологи) проводять подальше обстеження пацієнта з ураху-ванням даних уже проведених видів обстеження.

1) СкаргиПри гострому гепатиті скарги можуть з’являтися

через декілька місяців після інфікування HBV. Пацієнт може скаржитися на втомленість, голо-вний біль, знижений апетит, нудоту, блювання, абдомінальний біль, біль в правому підребер’ї, суб-фебрильну температуру, жовтяницю, темний колір сечі, випорожнення світлого кольору, артралгію, висипку. У інших пацієнтів симптоми можуть бути відсутніми.

Більшість пацієнтів із ХГВ асимптоматичні. Може відзначатися неспецифічна симптоматика: втомленість, легкий біль в правому підребер’ї. У пацієнтів із тяжким перебігом або у пацієн-тів із цирозом можуть відзначатися жовтяниця, зірчасті гемангіоми, долонна еритема, спленомега-лія, гінекомастія, печінковий запах з рота. У паці-єнтів із цирозом можуть спостерігатися асцит, периферичні набряки, енцефалопатія, шлунково-кишкові кровотечі. Окрім цього, можуть бути позапечінкові прояви: вузликовий періартеріїт, нефропатія (в тому числі мембранозний гломеру-лонефрит, мембранозно-проліферативний гломе-рулонефрит, кріоглобулінемія (тип ІІ).

2) АнамнезПри зборі анамнезу з’ясовується, чи належить

пацієнт до групи ризику за ВГВ, а також чи має обтяжений сімейний анамнез щодо тяжких ура-жень печінки різної етіології.

3) Фізикальне обстеженняПри фізикальному обстеженні увага акценту-

ється насамперед на клінічних симптомах цирозу печінки з метою його виключення: іктеричнос-ті склер та наявності жовтяниці, зірчастих ангі-ом, долонної еритеми, гінекомастії, гепатомегалії та спленомегалії, болючості в проекції печінки, асциту, периферичних набряків та ін.

4) Лабораторна діагностикаЛабораторна діагностика ВГВ починаєть-

ся з визначення HBsAg. Усі пацієнти з позитив-ним результатом тесту на HBsAg обстежуються на наявність HBeAg, антитіл (IgM, IgG або сумарні: анти-HBs, анти-HBe, анти-HBс); кількісно визна-чається ДНК HBV (в МО/л), оцінюється стан печінки (див. пункт 4.4.5). Пацієнти, позитивні за HBsAg, обстежуються на вірусний гепатит D (анти-HDV загальні), вірусний гепатит С (анти-ВГС IgG), вірусний гепатит А (анти-ВГА IgG), ВІЛ (анти-ВІЛ загальні).

Для лабораторної діагностики ВГВ використову-ють дані загального аналізу крові (ЗАК) (включа-ючи кількість тромбоцитів), біохімічні показники крові (АЛТ, АСТ, лужна фосфатаза, загальний білірубін, γ-глутамілтрансфераза, альбуміни; роз-рахунок протромбінового часу та міжнародного нормалізованого співвідношення).


протокол

Таблиця 1. Фази хронічного гепатиту В

Фаза Серологічний статус HBeAg

Характеристика Показання до лікування

Імунотолерантна HBeAg-позитивний Етап, який спостерігається у багатьох HBeAg-позитивних дітей і молодих дорослих, особливо серед тих, хто інфікований в перинатальному віці або в період раннього дитинства.Мінімальна тяжкість хвороби, підтверджена гістологічно.Вона, як правило, зберігається в молодому віці і може тривати 10-30 років після перинатального інфікування.Як правило, виявляється сироватковий HBeAg, рівні ДНК HBV високі (зазвичай > 200 000 МО/мл) і активність AЛТ може бути стійко нормальною або мінімально підвищеною. Наявне мінімальне запалення печінки, немає або повільне прогресування фіброзу і низька спонтанна втрата HBeAg

Лікування, як правило, не показане, але моніторинг потрібен

Імуноактивна(HBeAg-позитивний хронічний гепатит)

HBeAg-позитивний; можуть бути анти-HBe

Підвищена або періодично підвищена активність АЛТ.Високий рівень реплікації вірусу або рівень, що коливається (ДНК HBV > 2 000 МО/мл).Гістологічно визначається некрозапальна активність.Сероконверсія щодо HBeAg (поява анти-HBe) можлива з нормалізацією активності АЛТ, яка приводить до фази «імунного контролю».Можуть бути симптоми гепатиту, але є більш тяжкий гістологічно підтверджений гепатит і фіброз. Ця фаза може тривати від декількох тижнів до декількох років. Показники сероконверсії вищі в тих, у кого підвищений рівень сироваткової амінотрансферази, і у інфікованих вірусами генотипів D, A, F і В

Лікування може бути показане

Неактивний ХГВ або фаза «імунного контролю»

HBeAg-негативний, анти-HBe позитивний

Стійка нормальна активність АЛТ.Низький або такий, що не визначається тест-системами, рівень ДНК HBV (ДНК HBV < 2 000 МО/мл).Ризик цирозу і ГЦК знижений.Слідує за успішною сероконверсією (від HBeAg-позитивного стану до появи анти-HBe). Після того як HBeAg зникає, прояви хвороби можуть зменшитися з мінімальним прогресуванням фіброзу і поверненням сироваткових рівнів АЛТ до нормальних з низькими або такими, що не визначаються тест-системами, рівнями ДНК HBV (< 2 000 МО/мл). Сероконверсія HBeAg у молодому віці до настання серйозної хвороби печінки дає хороший прогноз – зменшення ризику цирозу і раку печінки. Проте у деяких осіб може з’явитися активна вірусна реплікація

Лікування взагалі не показане, але необхідний моніторинг щодо реактивації і ГЦК

«Уникнення імунної відповіді»(HBeAg-негативний ХГВ)

HBeAg-негативний із/без HBsAg-позитивності

Аномальна активність АЛТ (постійно або періодично).Рівень реплікації вірусу гепатиту В від помірного до високого (ДНК HBV > 20 000 МО/мл).Особи старшого віку, особливо з ризиком прогресування хвороби (фіброз/цироз).Виявляється приблизно у 5-15% HBeAg-негативних, анти-HBe-позитивних осіб у неактивному стані (носії). HBeAg не визначається (і виявляється анти-HBe). Являє собою більш пізню фазу хвороби, як правило, у літніх осіб, і має різний перебіг з аномальними або змінними показниками активності АЛТ і вмісту ДНК HBV, некрозапальними змінами і більш швидким прогресуванням цирозу (річний показник 8-20%).

Лікування може бути показане

«Реактивація» або «загострення хронічного гепатиту»

HBeAg-позитивний або негативний

Може виникнути спонтанно або бути наслідком імуносупресії внаслідок хіміо- або імуносупресивної терапії, ВІЛ-інфекції або трансплантації, розвитку противірусної резистентності або відміни противірусної терапії.Аномальна активність АЛТ.Від помірних до високих рівнів реплікації вірусу гепатиту В.Може виникати серореверсія до HBeAg-позитивного, якщо попередньо HBeAg був негативним.Високий ризик декомпенсації при наявності цирозу.Прихована інфекція HBV може також бути реактивована в результаті тривалої хіміо- або імуносупресивної терапії. Особи з прихованою інфекцією можуть також бути важливим джерелом нових інфекцій при переливанні крові у ВГВ-ендемічних країнах із низьким і середнім доходом на душу населення, де HBsAg використовується як єдиний маркер інфекції в популяції донорів. У осіб, в яких зникає HBsAg, і які є негативними щодо ДНК HBV, але анти-НВс-позитивними, може відбутися реактивація, якщо вони будуть отримувати потужні імунодепресанти

Лікування показане


протокол

Верхньою межею норми для активності АЛТ слід вважати верхню межу норми, прийняту в тій лабораторії, де виконувалося тестування. Стійким нормальним (або підвищеним) рівнем АЛТ слід вважати результат на основі даних трьох визна-чень активності АЛТ нижче/вище верхньої межі норми, отриманих через довільні інтервали впро-довж 6-12 місяців або через попередньо визначені інтервали впродовж 12-місячного періоду. У тих випадках, коли неможливо провести тестування на рівень ДНК HBV (кількісний метод), а актив-ність АЛТ підвищена, виключаються такі стани: порушення толерантності до глюкози, дисліпіде-мія, жировий гепатоз.

Залежно від даних лабораторної діагностики виділяють такі стани:

1. Гострий ВГВ: позитивність за HBsAg, негатив-ність за загальними антитілами до HBsAg; пози-тивність за антитілами (IgM) до HBсAg; якісний аналіз на ДНК HBV позитивний; активність АЛТ може бути в нормі або підвищена.

2. Одужання від ВГВ: негативність за HBsAg, позитивність за загальними антитілами до HBsAg, позитивність за загальними антитілами до HBсAg, антитіла (IgM) до HBсAg не виявляються, якісний аналіз на ДНК HBV негативний; АЛТ в нормі.

3. ХГВ, HBeAg-позитивний: персистенція HBsAg упродовж > 6 міс., загальні антитіла до HBsAg не виявляються, позитивність за загальни-ми антитілами до HBсAg, антитіла класу IgM до HBсAg у більшості хворих не виявляються (одночасна наявність антитіл класу IgG та IgM можлива лише при високій активності інфекцій-ного процесу), позитивність за HBeAg, загальні антитіла до HBeAg не виявляються; ДНК HBV > 20 000 МО/мл, активність АЛТ постійно чи періо дично підвищена, дані обстеження, які свідчать про наявність некрозапальної активнос-ті та/або вираженого фіброзу.

4. ХГВ, HBeAg-негативний: позитивність за HBsAg упродовж > 6 міс., HBeAg не виявляється, позитивність за загальними антитілами до HBeAg, ДНК HBV 2 000-20 000 МО/мл, активність АЛТ постійно чи періодично підвищена; дані обсте-ження, які свідчать про наявність некрозапальної активності та/або вираженого фіброзу.

5. Неактивний носій: позитивність за HBsAg упродовж > 6 міс., загальні антитіла до HBsAg не виявляються, позитивність за загальними анти-тілами до HBсAg, HBeAg не виявляється, пози-тивність за загальними антитілами до HBeAg, ДНК HBV < 2 000МО/мл, активність АЛТ постійно нормальна або не перевищує двох верхніх норм, дані про некрозапальну активність та/або вираже-ний фіброз відсутні.

У осіб із ХГВ позитивний результат на HBeAg зазвичай вказує на наявність активної реплікації ВГВ і високої інфекційності.

У пацієнтів при відсутності HBsAg та наявності анти-HBс IgG (або сумарних антитіл) рекомендо-вано проводити додаткове обстеження.

5) Оцінка стану печінкиОцінка стану печінки проводиться одним чи кіль-

кома неінвазивними методами: розрахунком індексу APRI (див. Додаток 3), лабораторними досліджен-нями (у вигляді комплексів типу FibroTest, ультра-звукової діагностики, визначення активності АЛТ, АСТ, γ-глутамілтрансферази, вмісту альбумінів, глобулінів, загального білірубіну, α-фетопротеїну, протромбінового часу), одним із видів еластогра-фічного обстеження печінки (транзи торна еласто-метрія, RT-еластографія). Вибір методу оцінки стану печінки ґрунтується на конкретній клінічній ситу-ації, супутній патології, результатах попереднього обстеження, ресурсних можливостях ЗОЗ та з ура-хуванням вподобань пацієнта.

У сумнівних випадках (коли неможливо визна-чити клінічну тактику ведення пацієнта) консилі-ум приймає рішення про доцільність проведення біопсії. При цьому враховується позиція пацієн-та; лікарі інформують пацієнта про діагностичні можливості біопсії та імовірні ризики діагностич-ного методу. Для оцінки біопсії використовується шкала METAVIR (табл. 2).

6) Диференційний діагноз ВГВДиференційну діагностику ВГВ проводять з вірус-

ними гепатитами А, С, Е; аутоімунним гепати-том, алкогольним гепатитом, ВІЛ-інфекцією, гемохроматозом, хворобою Вільсона, дефіцитом α1-антитрипсину; медикаментозним гепатитом та ін. Упродовж 18 днів після щеплення проти гепа-титу В у крові пацієнта може визначатися HBsAg.

4.5. Скринінг на ВГВСкринінгу на ВГВ – визначення HBsAg – підляга-ють пацієнти з груп ризику (див. пункт 4.2); доно-ри крові, органів та тканин; вагітні жінки; особи, які потребують імуносупресивного лікування; пацієнти з підвищеною активністю АЛТ та АСТ невідомого походження, а також з ультразвукови-ми ознаками уражень печінки.

У разі виявлення HBsAg всім пацієнтам про-водиться комплекс первинної діагностики (див. Додаток 2).

4.6. Лікування

4.6.1. Лікування показане: • усім хворим на ХГВ та цироз печінки (за клі-ніко-лабораторними та/або інструменталь-

Таблиця 2. Шкала оцінки біопсії печінки METAVIR

Стадія Метавір F0 F1 F2 F3 F4Визначення Немає фіброзу Портальний фіброз

без перегородокПортальний фіброз із перегородками

Численні перегородки без цирозу

Цироз


протокол

ними ознаками), незалежно від активності АЛТ, наявності/відсутності HBeAg чи рівнів ДНК HBV; • дорослим (від 18 років) із ХГВ незалежно від HBeAg-статусу, у яких наявні всі такі умови: ■ відсутні клінічні ознаки цирозу; ■ вік до 30 років (включно); ■ стійко підвищена активність АЛТ; ■ рівень ДНК HBV > 20 000 МО/мл;

• особам із позапечінковими проявами ВГВ, у тому числі гломерулонефритом або васкулітом.Лікування розглядається для:1) осіб із вмістом ДНК HBV > 2000 МО/л та

стійко підвищеною активністю АЛТ та помірно чи надмірно вираженим запально-некротичним про-цесом та/або стадіями фіброзу F2-F3 (METAVIR) за результатами біопсії чи діагностики неінвазив-ними методами. При цьому, якщо вміст ДНК HBV > 2000 МО/л і спостерігається помірно чи над-мірно виражений запально-некротичний процес, навіть при нормальній активності АЛТ, лікування показане;

2) HBeAg-позитивних пацієнтів у фазі імунної толерантності, від 30 років, з ГЦК в сімейному анамнезі;

3) пацієнтів з активним – за результатами біо-псії – ХГВ (незалежно від HBeAg-статусу) зі стійко нормальною активністю АЛТ та вмістом ДНК HBV > 20000 МО/мл.

4.6.2. Лікування не рекомендується для таких груп:

1) особам без клініко-лабораторних та інстру-ментальних ознак цирозу, незалежно від статусу HBeAg чи віку, для яких наявні обидві умови: • стійка нормальна активність АЛТ; • рівень ДНК HBV < 2 000 МО/мл.2) HBeAg-позитивним особам віком ≤ 30 років

зі стійкою нормальною активністю АЛТ.

4.6.3. Моніторинг для тих, кому лікування не рекомендованеПостійний моніторинг рекомендований тим, кому лікування не рекомендується (див. пункт 4.6.2). Моніторинг проводиться з метою раннього вияв-лення тих, кому буде показане лікування. До них належать: • особи без клініко-лабораторних та інструмен-тальних ознак цирозу віком ≤ 30 років із рівнем ДНК HBV > 20 000 МО/мл, але стійко нормаль-ною активністю АЛТ; •HBeAg-негативні особи без клініко-лабо-раторних та інструментальних ознак циро-зу віком ≤ 30 років із рівнем ДНК HBV 2 000-20 000 МО/мл або які мають періодично підвищену активність АЛТ; • особи без клініко-лабораторних та інструмен-тальних ознак цирозу віком ≤ 30 років із постій-но нормальною активністю АЛТ, незалежно від статусу HBeAg, за умови, що тестування на ДНК HBV недоступне.

4.6.4. Лікування при гострому ВГВНемає потреби в проведенні противірусного ліку-вання при неускладненому клінічному перебігу гострого ВГВ, оскільки у > 95% імунокомпетент-них дорослих вірус спонтанно зникає. Проте якщо є загроза хронізації (затяжна, понад 60 днів, пер-систенція HBeAg) противірусна терапія прово-диться лише нуклеоз(т)идними аналогами (НА). Одужання супроводжується кліренсом HBsAg та сероконверсією (поява анти-HBs), як правило, впродовж 3 місяців. Лікування НА також роз-глядається для пацієнтів із фульмінантним або тяжким перебігом гострого ВГВ. При фульмінант-ному ВГВ може розглядатися лікування тенофо-віру дизопроксилом. Тривалість лікування визна-чається лікуючим фахівцем залежно від клініч-ної ситуації і становить щонайменше 3 місяці після досягнення сероконверсії (зникнення HBsAg і появи анти-HBs); або щонайменше 12 місяців після досягнення сероконверсії (зникнення HBeAg і поява анти- HBe) при збереженні HBsAg.

4.6.5. Лікування при хронічному ВГВМетою противірусного лікування є зменшення некрозапальних змін у печінці та ступеня її фібро-зу, які призводять до прогресування хвороби, цирозу печінки, декомпенсованого цирозу і печін-кової недостатності, ГЦК та смерті.

Для лікування ВГВ використовують НА та пегі-льовані інтерферони (пег-ІФН).

Аналоги нуклеозидів – препарати першої лінії – є сильними інгібіторами реплікації ДНК HBV; лікування цими препаратами є довготривалим і може тривати довічно. До переваг НА належать: зручність уведення (один раз на день перорально), низький рівень побічних реакцій, добра переноси-мість і мінімальна потреба у моніторингу токсич-ності; деякі з цих препаратів можуть застосовува-ти особи із супутньою патологією (наприклад, ВІЛ, туберкульоз) або вагітні.

Позитивні сторони застосування пег-ІФН: обме-жена тривалість лікування (курс), відсутність резистентності і, можливо, більш висока швид-кість втрати HBsAg. Недоліки використання пег-ІФН: помірний противірусний ефект, потребує парентерального введення, незручні у викорис-танні, гірше переносяться і потребують ретельного моніторингу; не можуть застосовуватися у вагіт-них жінок та пацієнтів із декомпенсованою функ-цією печінки.

Спочатку слід розглянути можливість лікування пег-ІФН. Найбільшої ефективності від лікування пег-ІФН слід очікувати у хворих із високою актив-ністю АЛТ (більше 2-5 верхніх меж норми) та/або високою гістологічною активністю, відсутністю значного фіброзу або цирозу печінки, низьким вірусним навантаженням, низьким рівнем HBsAg (до 20 000 МО/мл) та переважно генотипом A та В ВГВ.

Також лікування пег-ІФН слід розглядати (якщо інтерферони не протипоказані) в таких випадках:


протокол

а) лікування НА протипоказане або неефективне;б) доступні методи визначення вірусного наван-

таження ДНК HBV і його генотипування;в) доступний інтерферон;г) супутнє інфікування вірусом гепатиту D.Перед початком лікування оцінюється тяжкість

хвороби печінки; рівень вірусної реплікації; наяв-ність супутніх хвороб; пацієнт інформується щодо зменшення передачі ВГВ іншим, щодо впливу спо-собу життя на перебіг хвороби і успіх лікування; оцінюються фактори ризику дисфункції нирок і початкова функція нирок; пацієнт консультуєть-ся лікуючим фахівцем щодо показань до терапії, в тому числі щодо можливої користі і побічних ефектів, готовності до довготривалого лікування і необхідності візитів до лікаря для подальшого моніторингу під час і поза лікуванням; про важ-ливість повного дотримання лікування для його ефективності, зменшення ризику медикаментозної резистентності й фінансових наслідків.

У кожного пацієнта до початку противірусно-го лікування розглядається визначення вихідної функції нирок і оцінка вихідного ризику дисфунк-ції нирок.

Оцінка вихідної функції нирок включає: визна-чення рівня креатиніну в сироватці крові і визна-чення розрахункової швидкості клубочкової філь-трації (ШКФ) відповідно до додатка 4.

Фактори високого ризику дисфункції нирок включають: декомпенсований цироз печінки, клі-ренс креатиніну < 50 мл/хв, літній вік, індекс маси тіла (ІМТ) < 18,5 кг/м2 (або маса тіла < 50 кг), погано контрольована гіпертензія, протеїнурія, неконтрольований діабет, активний гломеруло-нефрит, трансплантація солідних органів, супутнє застосування нефротоксичних ліків або збільшен-ня дози інгібітору протеази для лікування ВІЛ.

При призначенні НА дорослим пацієнтам (від 18 років) препаратом першої лінії є НА з високим бар’єром резистентності (тенофовіру дизопрок-сил). НА з низьким бар’єром резистентності (ламі-вудин, телбівудин) можуть призвести до лікар-ської резистентності і не рекомендовані до засто-сування.

У осіб із підтвердженою або підозрюваною про-тивірусною резистентністю (тобто історією попе-редньої експозиції або первинної відсутності від-повіді) до ламівудину або телбівудину признача-ється лікування тенофовіру дизопроксилом.

Лікування пег-ІФНМета лікування пег-ІФН полягає в досягенні

стійкої вірусологічної відповіді (досягення рівня ДНК HBV < 2000 МО/мл упродовж 12 місяців після лікування). Бажаним результатом лікування є стійка HBeAg-сероконверсія в поєднанні з нор-малізацією активності АЛТ і рівень ДНК HBV < 2000 МО/мл. Оптимальним результатом лікуван-ня вважається стан, при якому ДНК HBV у сиро-ватці крові не визначається впродовж подальшо-го періоду спостереження (методом полімеразної ланцюгової реакції в режимі реального часу).

Лікування пег-ІФН не призначається пацієнтам із позапечінковими проявами ВГВ, аутоімунними захворюваннями, пацієнтам із трансплантованою ниркою, вагітним жінкам та пацієнтам із деком-пенсацією печінкової функції.

Пацієнткам, для яких розглядається ліку-вання пег-ІФН, проводиться тест на вагітність (β-хоріонічний гонадотропін людини); при нега-тивному результаті тесту можливе лікування пег-ІФН. При спілкуванні з пацієнткою наголошують на необхідності дотримуватися контрацепції під час всього курсу лікування. У разі настання вагіт-ності впродовж курсу лікування пег-ІФН схема лікування переглядається.

Курс лікування пег-ІФН становить 48 тижнів незалежно від HBeAg-статусу пацієнта.

Упродовж першого місяця лікування стан паці-єнта щотижня оцінюється на предмет наявності побічних реакцій; щотижня перевіряється техніка виконання ін’єкцій пег-ІФН.

Після закінчення курсу лікування пацієнта кожні 6 місяців оглядає лікуючий фахівець (інфекціоніст, гастроентеролог). У разі, коли HBsAg не визнача-ється, пацієнта оглядає лікуючий фахівець (інфек-ціоніст, гастроентеролог) кожні 12 місяців. Якщо у пацієнта при двох послідовних оглядах визнача-ється анти-HBs, такий пацієнт не потребує подаль-шого нагляду і знімається з обліку.

При лікуванні пацієнта пег-ІФН проводять такі обстеження:

HBeAg-позитивніЗАК, вміст білірубіну, альбуміну, активність

АЛТ, вміст сечовини, креатиніну, тиреотропного гормону (ТТГ) – до початку лікування, на 2, 4, 12, 24, 36 та 48-му тижнях з метою виявлення побіч-них реакцій.

HBsAg та анти-HBs визначаються на 24 і 48-му тижні від початку лікування та на 24 і 48-му тижні після закінчення лікування. Також HBsAg визна-чається на початку лікування.

На 12-му тижні лікування проводиться обсте-ження на HBsAg (за можливості – кількісне визначення) та ДНК HBV. У разі, якщо вміст ДНК HBV ≥ 20 000 МО/мл та/або не зменшився вміст HBsAg у порівнянні з вихідним рівнем, вирішується питання про припинення лікування пег-ІФН.

Також HBsAg та ДНК HBV визначаються на 24-му тижні від початку лікування. Якщо на 24-му тижні вміст HBsAg > 20000 МО/мл та/або не досяг-нуто зниження вмісту ДНК HBV більше ніж на 2 log10 МО/мл, то вирішується питання про при-пинення лікування пег-ІФН.

HBeAg-негативніПеред початком лікування проводять обстежен-

ня: ЗАК, вміст білірубіну, альбуміну, активність АЛТ, вміст сечовини, креатиніну, згортальна функ-ція крові, ДНК HBV (кількісно), співвідношення білок/креатинін.

ЗАК, активність АЛТ – щомісячно впродовж року; вміст ТТГ – кожні 3 місяці впродовж року.


протокол

ДНК HBV (кількісно) визначається на 12, 24 і 48-му тижнях від початку лікування та на 24 і 48-му тижнях після закінчення лікування. У разі, якщо ДНК HBV не виявлено, визначається HBsAg (кожні 12 місяців). У випадку, коли не визнача-ється HBsAg, пацієнт обстежується на наявність анти-HBs.

Якщо на 12-му тижні не досягнуто зниження HBsAg і/або не досягнуто зниження ДНК HBV більше ніж на 2 log10 МО/мл, вирішується питання про припинення лікування пег-ІФН.

Також HBsAg та ДНК HBV визначаються на 24-му тижні від початку лікування.

Неефективність лікуванняПервинна неефективність противірусної терапії

НА визначається як відсутність зниження рівня ДНК HBV на ≥ 1 log10 МО/мл упродовж 3 місяців після початку лікування. Вторинна неефектив-ність противірусного лікування визначається при збільшенні рівнів ДНК HBV на ≥ 1 log10 МО/мл від попереднього визначення у осіб із початко-вим противірусним ефектом лікування (зниження в сироватці ДНК HBV ≥ 1 log10 МО/мл).

Підвищення рівня АЛТ при неефективності лікування НА, як правило, відбувається пізно і є відносно поганим прогностичним маркером розвитку резистентності.

Припинення лікуванняУсі особи з цирозом потребують довічного ліку-

вання НА і не повинні припиняти противірусну терапію через ризик реактивації, яка може при-звести до серйозних уражень печінки.

Припинення лікування НА може розглядатися виключно у: осіб без клінічних проявів цирозу, які можуть бути довгий час під ретельним спо-стереженням з приводу реактивації, і якщо є дока-зи втрати HBeAg та сероконверсії до анти-HBe (у осіб, які спочатку були HBeAg-позитивними), і після завершення принаймні одного додаткового року лікування, і у зв’язку зі стійко нормальним рівнем АЛТ та стійкими рівнями ДНК HBV, що не визначаються тест-системами (де тестування доступно).

Там, де тестування ДНК HBV не доступно: при-пинення лікування НА може розглядатися у людей, які мають докази стійкої втрати HBsAg і після завершення принаймні одного року лікування, незалежно від статусу HBeAg.

Повторне лікуванняРецидив може виникнути після завершення ліку-

вання НА. Повторне лікування призначається, якщо є послідовні ознаки реактивації (HBsAg або HBeAg стає позитивним, активність АЛТ підвищу-ється або починає знову визначатися ДНК HBV).

4.7. Аспекти ведення пацієнтів із супутньою патологією

4.7.1. Супутня ВІЛ-інфекціяПрепаратом вибору для лікування дорослих із ВІЛ (включаючи хворих на туберкульоз) є фіксована

комбінація: тенофовіру дизопроксил + емтрицита-бін + ефавіренц.

У пацієнтів із ХГВ та супутньою ВІЛ-інфекцією антиретровірусне лікування ХГВ починається незалежно від рівня CD4. У пацієнтів із ВІЛ та рів-нем CD4 ≤ 500 клітин/мм3 антиретровірусне ліку-вання ВІЛ починається незалежно від стадії ура-ження печінки.

4.8. Моніторинг

4.8.1. Моніторинг прогресування хвороби та відповідь на лікування у осіб із ХГВ до, під час і після лікуванняЩороку в усіх пацієнтів із ХГВ (до лікування, під час лікування, після лікування) визначають: актив-ність АЛТ і АСТ, рівні HBsAg, HBeAg і ДНК HBV (де тестування на ДНК HBV доступне). Для тих, у кого спочатку не було діагностовано цироз, щороку проводиться тест APRI (або FibroScan там, де це можливо) на предмет наявності цирозу печінки. Під час кожного візиту (для осіб, які про-ходять лікування) лікуючий фахівець оцінює сту-пінь дотримання пацієнтом лікування.

Вторинна неефективність лікування діагносту-ється у разі підвищення рівня ДНК HBV більше ніж на 1 log10 МО/мл у порівнянні з найнижчим задокументованим рівнем після діагностики ефек-тивності лікування.

В умовах, коли аналіз на ДНК HBV недоступ-ний, неефективність лікування та лікарська резистентність можуть бути діагностовані на під-ставі таких ознак: прийом противірусних препа-ратів із низьким бар’єром резистентності разом із підтвердженим або підозрюваним неналежним дотриманням лікування і такими лабораторними даними, як підвищення активності сироваткових амінотрансфераз і/або доказами прогресування хвороби печінки.

Моніторинг прогресування хвороби раз на шість місяців проводиться особам, які ще не відповіда-ють критеріям для противірусного лікування і які періодично мають аномальну активність АЛТ або показники вмісту ДНК HBV (коливаються між 2000 і 20 000 МО/мл; де тестування на ДНК HBV доступне), і в осіб із ВІЛ-коінфекцією.

У осіб, які лікуються, або після відміни лікування: моніторинг упродовж лікування (принаймні кожні 3 місяці впродовж першого року) показаний осо-бам із пізніми стадіями хвороби (компенсований або декомпенсований цироз); упродовж першого року лікування для оцінки відповіді на лікування та дотримання його режиму; якщо дотримання лікування є проблемою; у осіб із ВІЛ-коінфекцією та після припинення лікування.

4.8.2. Моніторинг токсичності тенофовіру дизопроксилуУ осіб, які проходять лікування тенофовіру дизо-проксилом, щороку проводиться моніторинг функції нирок.


протокол

Якщо ШКФ становить < 50 мл/хв/1,73 м2 або у пацієнтів із факторами ризику дисфункції нирок (зокрема довготривалим діабетом, неконтрольова-ною артеріальною гіпертензією або тяжкою остео-пенією/остеопорозом) розглядається зниження дози тенофовіру дизопроксилу. Застосування тенофовіру дизопроксилу уникають при одночас-ному/недавньому прийомі інших нефротоксич-них препаратів через підвищений ризик ниркових побічних реакцій.

Під час лікування розглядається питання корек-ції інтервалу дозування тенофовіру дизопроксилу і здійснюється моніторинг функції нирок, якщо кліренс креатиніну падає < 50 мл/хв або в разі про-гресивного зниження функції нирок, коли жодна інша причина не була визначена.

Моніторинг під час лікування НА залежно від клінічної ситуації може включати: діагностичні тест-смужки для аналізу сечі на протеїнурію і глю-козурію (при відсутності діабету або якщо рівень глюкози в крові добре контролюється), визначення вмісту білка в сироватці, ШКФ, фосфатів сиро-ватки, співвідношення білка / креатиніну в сечі (або фракційної екскреції фосфату, за наявності). У людей із нормальною функцією нирок мінімаль-ний пакет моніторингу може включати щорічне тестування сечі і вимірювання креатиніну для визначення ШКФ, якщо це можливо.

Частота моніторингу під час лікування НА:а) пацієнти з високим ризиком ниркової ток-

сичності: кожні 6 місяців або у разі погіршення; у пацієнтів із кліренсом креатиніну < 50 мл/хв здійснюється більш ретельний моніторинг функції нирок;

б) пацієнти з низьким ризиком ниркової токсич-ності: моніторинг функції нирок кожні 12 місяців, якщо немає ознак погіршення.

Якщо мінеральна щільність кісткової тканини низька (або підозрюється через виявлений пере-лом), то пацієнт обстежується на наявність остео-порозу.

4.8.3. Моніторинг гепатоцелюлярної карциномиКожні 6 місяців проводиться ультразвукове обсте-ження черевної порожнини (печінки зокрема) і визначення вмісту α-фетопротеїну у: пацієнтів із цирозом печінки, незалежно від віку чи інших факторів ризику; пацієнтів із ГЦК в сімейному

анамнезі; пацієнтів віком понад 40 років без клі-нічних ознак цирозу (або на основі показника APRI ≤ 2) і рівня ДНК HBV > 2000 МО/мл (якщо доступне тестування на ДНК HBV).

V.РесуРсНеЗАбеЗПечеННяВИКоНАННяПРотоКолуНа момент затвердження цього уніфікованого клі-нічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клініч-них протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) необхідно перевірити реє-страцію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, що включаються до локальних клі-нічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів), та відповідність призначен-ня лікарських засобів Інструкціям для медично-го застосування лікарського засобу, затвердже-ним Міністерством охорони здоров’я України. Електронна адреса Державного реєстру лікарських засобів України: http://www.drlz.kiev.ua/.

5.1. Первинна медична допомогаКадрові ресурси: лікарі загальної практики – сімейні лікарі, лікарі-терапевти дільничні, середній медичний персонал.

Матеріально-технічне забезпеченняОснащення: відповідно до табеля оснащення.

5.2. Вторинна (спеціалізована) медична допомогаКадрові ресурси: лікарі приймальної палати (від-ділення), лікарі-терапевти, лікарі-інфекціоністи, лікарі-акушери-гінекологи, лікарі-гастроентеро-логи, середній медичний персонал, інші медичні працівники, які беруть участь у наданні вторин-ної медичної допомоги дорослим пацієнтам (від 18 років) із ВГВ.

Матеріально-технічне забезпеченняОснащення: відповідно до табеля оснащення.Лікарські засоби (порядок розташування

не впливає на порядок призначення): • аналоги нуклеозидів: тенофовіру дизопроксил, ламівудин, телбівудин; • пегільовані інтерферони.


протокол

Що таке вірусний гепатит В?Гепатит В – хвороба печінки, причиною якої є вірус гепатиту В (ВГВ). Цей вірус порушує функціону-вання печінки. Невеликий відсоток інфікованих цим вірусом не можуть звільнитися від нього і стають хронічно інфікованими. Такі особи мають більший ризик смерті від цирозу чи раку (гепато-целюлярної карциноми) печінки.

ПрофілактикаОсновою профілактики вірусного гепатиту В є щеплення. За рекомендаціями ВООЗ, всі діти грудного віку повинні отримувати щеплення проти гепатиту В якомога скоріше після народжен-ня, бажано впродовж 24 годин. Схеми щеплення проти вірусного гепатиту В наводяться в чинно-му Календарі профілактичних щеплень України та в інструкціях до вакцин проти гепатиту В.

Після проведення повної серії щеплення проти гепатиту В більше ніж у 95% дітей грудного віку, дітей інших вікових груп та підлітків з’являються захисні рівні антитіл. Захист зберігається щонай-менше 20 років, а можливо, і довічно.

Вакцина проти гепатиту В має надійну репутацію в плані безпечності та ефективності. Починаючи з 1982 року було використано більше 1 000 000 000 доз. Станом на липень 2012 року 183 країни проводи-ли щеплення дітей грудного віку в рамках своїх націо нальних календарів щеплень; 79% дітей отри-мали щеплення проти гепатиту В. Окрім того, станом на липень 2012 року, в 94 країнах світу проводить-ся щеплення проти гепатиту В при народженні. Ефективність запобігання розвитку хронічної інфек-ції у цієї вакцини становить близько 95%.

Як проявляється вірусний гепатит В?На стадії гострої інфекції більшість осіб не мають будь-якої симптоматики. Проте у деяких симпто-ми, що можуть з’явитися впродовж кількох тиж-нів від дня інфікування, тривають кілька тижнів: жовте забарвлення шкіри та білків очей (жовтя-ниця), темний колір сечі, надмірна втома, нудота, блювання та біль у ділянці живота, артралгії.

Як хвороба впливає на людей?Потенційно ця хвороба загрожує життю людини і може вплинути на Ваш фізичний та емоційний стан. Хвороба може погіршити якість Вашого життя.

Імовірність того, що гостра інфекція гепатиту В стане хронічною (ХГВ), залежить від віку, в якому віці людина інфікується. З найбільшою імовірніс-тю інфекція розвивається у дітей, які інфікувалися до 5 років життя: •ХГВ розвивається у 90% дітей, інфікованих упродовж першого півріччя життя; •ХГВ розвивається у 20-60% дітей, інфікованих у віці від 6 місяців до 5 років.Серед дорослих: •ХГВ розвивається у < 5% тих, хто був інфікова-ний в дорослому віці й не мав іншої хронічної хвороби; • 15-25% дорослих, у яких ХГВ розвинувся в дитинстві, помирають від пов’язаного з гепа-титом В раку (гепатоцелюлярної карциноми) чи цирозу печінки.

Як передається вірус гепатиту В?Вірус гепатиту В передається з кров’ю чи біологіч-ними рідинами від інфікованої людини – так само, як і вірус гепатиту С чи вірус імунодефіциту люди-ни (ВІЛ). Але контагіозність (заразність) вірусу гепатиту В у 50-100 разів більша, ніж у ВІЛ.

У всьому світі більшість випадків інфікуван-ня відбувається при передачі вірусу від матері до дитини, від дитини до дитини (особливо в сім’ї) та при повторному використанні нестерильних голок і шприців.

Випадки, коли кров інфікованої вірусом гепа-титу В особи може потрапити в організм іншої особи, включають такі: • передавання від матері до дитини в момент народження; • передавання від дитини до дитини; • переливання препаратів крові; • отримання медичної або стоматологічної допомоги в країнах, де поширений гепатит В, а інфекційний контроль є неякісним; • спільне використання будь-якого обладнання при споживанні ін’єкційних або інгаляційних наркотиків; • спільне використання таких речей, як леза для гоління, зубні щітки або речі, що можуть подря-пати шкіру; • пірсинг, татуювання або косметичні ін’єкційні процедури (наприклад, ін’єкції ботоксу), якщо обладнання для цього використовується повторно;

VІІІ.додАтКИдо Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Вірусний гепатит В у дорослих»

Додаток 1

Інформація для пацієнтаВіруснийгепатитВ


протокол

• під час незахищеного (без презервативу) стате-вого контакту; • контакт з кров’ю на роботі, наприклад, поранен-ня голкою, порізи, прибирання крові, робота на місці надзвичайих подій із наявністю крові.

Як НЕ передається вірус гепатиту В?Вірус гепатиту В НЕ ПЕРЕДАЄТЬСЯ через столо-вий посуд, через забруднені продукти харчування чи воду, під час грудного вигодовування, через обійми, поцілунки, через стискання рук, кашель, чхання, через користування басейнами чи анало-гічними об’єктами.

Природній перебіг вірусного гепатиту ВВірусний гепатит В часто має безсимптомний характер, але те, що симптоми не проявляються, не є показником серйозності хвороби, оскільки стан пацієнта може різко погіршитися.

У тих, хто не отримує лікування, вірусний гепа-тит В може прогресувати до фіброзу чи цирозу печінки або до раку печінки (гепатоцелюлярної карциноми). Прогресування хвороби залежить від рівнів збудника в крові (характеризується рівнем вірусу в крові), стану активності імунної системи, супутніх хвороб та способу життя людини.

У 8-20% осіб, які не отримують противірусного лікування, впродовж п’яти років розвивається цироз печінки. Серед пацієнтів з цирозом, які й далі не отримують противірусного лікування, за п’ять років виживає близько 15%.

Вірусний гепатит В за ознакою наявності в крові е-антигену поділяється на HBeAg-позитивний та HBeAg-негативний. Наявність HBeAg в крові асоціюється з більшими темпами розмноження вірусу, а отже така людина є більш заразною.

Нині при хронічному гепатиті В одужання є від-носно рідкісною подією. Пацієнти й особи, які здій-снюють догляд, потребують інформації та підтрим-ки у сприйнятті цієї хвороби як довічного стану.

Гепатоцелюлярна карцинома, яка часто уражає людей працездатного віку, майже завжди при-зводить до смерті. У країнах, що розвиваються, більшість осіб із гепатоцелюлярною карциномою помирають через декілька місяців після встанов-лення діагнозу. В країнах з великим рівнем доходу хірургія та хіміотерапія можуть сприяти продо-вженню життя на декілька років.

У клінічній практиці для оцінки прогресування хвороби та відповіді на лікування використовуються деякі лабораторно-інструментальні методи: визна-чення рівня активності ферменту аланінамінотранс-ферази (АЛТ); ультразвукове обстеження печінки; біопсія печінки (дослідження частинки печінки); визначення рівня вірусу в крові, наявності HBeAg, антитіл до HBeAg, HBsAg та антитіл до HBsAg тощо.

Як обстежитися?За клінічними проявами неможливо визначити, який вірус є причиною хвороби, тому потрібно зробити лабораторне обстеження.

Є такі типи тестів. Перший тип тесту (тест на антитіла до ВГВ) визначає, чи мали Ви коли-небудь вірусну інфекцію. Деякі люди позбавля-ються вірусу природнім шляхом, без медичної допомоги. Другий тип (полімеразна ланцюгова реакція – ПЛР) вказує, чи наявний вірус на цей момент у Вашому організмі (тобто чи інфіковані Ви гепатитом В). Ці види обстеження використо-вуються для того, щоб визначити, гострий чи хро-нічний у Вас вірусний гепатит, оскільки від цього залежить рішення щодо призначення противірус-ного лікування.

Конфіденційне тестування доступне у сімейних лікарів та в інших місцях. Результати цього тесту не будуть передані третім особам без Вашого дозволу. Сімейні лікарі лише передадуть інфор-мацію про позитивні тести страховій компанії, якщо Ви подали заяву на страхування і дали свою згоду на передачу медичної інформації. Негативні результати не будуть розголошуватися.

Чи загрожує це моїй родині та друзям? Чи слід мені розповісти їм про це?Підтримка родини і друзів має вирішальне зна-чення, тому варто сказати їм про Ваш діагноз і про те, якими можуть бути результати й побічні ефекти лікування. Ви не можете інфікувати чле-нів Вашої сім’ї і друзів при повсякденній діяль-ності через спільне використання посуду, обійми та поцілунки.

Аби не інфікувати інших: • не використовуйте спільно такі предмети побу-ту, як зубні щітки або бритви; • обробляйте будь-які плями крові слабким роз-чином хлорки; • не використовуйте спільно будь-яке приладдя для вживання ліків (наприклад, трубки, голки, шприци тощо).Під час статевих контактів користуйтеся пре-

зервативами.

Як це вплине на мою роботу і кар’єрні перспективи?Багато осіб із гепатитом В почуваються досить добре, щоб працювати, але Вам, можливо, дове-деться внести деякі корективи у Вашу повсякден-ність, якщо у Вас є надмірна втомлюваність або інші симптоми.

Як правило, Ви не зобов’язані повідомляти своєму роботодавцю, що у Вас вірусний гепа-тит В (якщо Ви не медичний працівник, який бере участь у процедурах, що можуть включати контакт із кров’ю, наприклад, деяких операціях). Проте побічні ефекти від лікування можуть озна-чати, що Ви відчуваєте себе погано і не в змозі працювати впродовж певного періоду часу. Може бути корисно розказати, що Ви перебуваєте на лікуванні. Наприклад, Вас можуть підтримати, змінивши робочі години або фізичну діяльність, що пов’язана з Вашою роботою впродовж періоду лікування.


протокол

Оцінка Вашого стану потребуватиме певного обсягу обстежень. Залежно від клінічної ситуації медична допомога може включати аналізи крові (як наприклад, тест на печінкові проби); клінічне обстеження; дискусії щодо способу життя, інших хвороб та ліків, які Ви отримуєте; ультразвуко-ве обстеження тощо. В окремих випадках може використовуватися біопсія печінки – забір неве-ликого шматочка печінки для лабораторного ана-лізу. Це робиться під місцевою анестезією, але не обов’язково, до початку лікування.

Лікування при вірусному гепатиті ВПісля завершення оцінки Вашого стану лікар обго-ворить з Вами лікування. Мета лікування – якомо-га довше затримати час розвитку цирозу, зменши-ти ризик розвитку раку печінки (гепатоцелюлярної карциноми) та подовжити Ваше життя. Лікування полягає в модифікації способу життя та призна-ченні противірусних лікарських засобів (таблетки та/або ін’єкції).

Лікування може супроводжуватися появою побічних ефектів, які можна зменшити при хоро-шому догляді та підтримці. Ваша клініка допомо-же Вам знайти підтримку, що є частиною Вашого лікування. Лікування не може бути однаковим для всіх і залежить від інших хвороб або ускладнень, які можуть бути у Вас.

Із метою забезпечення ефективності й безпеч-ності фармакотерапії необхідно дотримувати-ся рекомендацій щодо застосування лікарських засобів, призначених лікарем, та інструкцій для медичного застосування препаратів. До завер-шення курсу лікування слід зберігати первинну та/або вторинну упаковку лікарського засобу, на якій зазначені назва, форма випуску, доза, серія, дата випуску, термін придатності, назва виробника лікарського засобу.

Спосіб життяЄ багато речей, що стосуються способу життя, які можуть полегшити життя з гепатитом В.

Не вживайте алкоголь. Алкоголь і гепатит В можуть призвести до ураження печінки, а їх поєд-нання робить цей процес набагато швидшим. Існує спеціальна професійна підтримка, що допоможе Вам зменшити або припинити споживання алко-голю.

Збалансована дієта є життєво важливою. Зменшіть споживання надмірно жирних та солодких продуктів, стежте, щоб у раціоні хар-чування постійно була клітковина в достатній кількості. Втрата надмірної маси тіла допоможе знизити навантаження на печінку. Проте втрата маси тіла може бути побічним ефектом лікуван-ня, тому можуть бути необхідні харчові добавки. Професійна допомога в плануванні здорової зба-лансованої дієти стане вам у нагоді.

Якщо у вас поганий апетит, намагайтеся їсти малими порціями, але частіше.

Регулярні помірні фізичні вправи зменшують стрес або депресію, тонізують, допомагають зміц-нити імунну систему.

Якщо у вас гепатит В – припиніть курити. Відмова від куріння знижує ризик захворіти на рак. Для припинення куріння можна звернутися за допо-могою до Вашого сімейного лікаря.

Уникайте токсичних речовин: випаровувань від фарб, розчинників, клеїв, побутової хімії; не вжи-вайте продуктів харчування, які містять хімічні домішки.

Обговоріть з Вашим лікарем питання користі щеплень проти гепатиту А. Інші інфекції печінки, особливо якщо у вас вже є гепатит В, спричиня-ють набагато більше навантаження на печінку і можуть уповільнити або зупинити відновлення при всіх типах гепатиту. Ви також повинні пере-конатися, що отримуєте сезонне щеплення проти грипу як додаткову міру обережності, коли імунна система може бути ослаблена.

Існує дуже мало доказів користі застосування додаткових лікарських засобів, але багато пацієн-тів вважають їх корисними у подоланні багатьох різних симптомів, пов’язаних з цією хворобою. Перш ніж почати їх вживання, необхідно отримати професійну консультацію.

Вагітні та новонародженіБагато жінок не знають, що вони інфіковані, оскільки люди з гепатитом часто не мають симп-томів. Під час допологового обстеження всі вагітні обстежуються на гепатит В.

Вагітна жінка з гепатитом В може легко інфі-кувати свою дитину. Немовлята й маленькі діти можуть також інфікуватися гепатитом В при тіс-ному контакті з членами сім’ї або іншими особами, які можуть бути інфіковані. Якщо дитина інфі-кується в ранньому віці, то ризик розвитку у неї хронічного гепатиту В становить більше ніж 90%.

Запобігти розвитку у дитини хронічного гепати-ту В можна шляхом щеплення проти гепатиту В, починаючи з перших годин життя.

Яку підтримку я можу отримати?Існують різні спеціалізовані служби, що здій-снюють консультування, підтримку осіб із гепа-титом В, адвокації (діяльність з представництва та захисту інтересів – прим. ред.) для допомоги у прийнятті рішень.

Гепатит В може змусити людей відчувати себе ізольованими, а тому емоційна підтримка є дуже важливою. Пацієнти повинні сподіватися на: • підтримку багатопрофільних служб, що забезпе-чують належну комунікацію з пацієнтом; • якісні інформаційні послуги; • залучення пацієнта на всіх стадіях допомоги та лікування; • плавний перехід до паліативної допомоги, якщо це необхідно; • регулярну оцінку потреб пацієнта.


протокол

Додаток 2

Алгоритмпервинногообстеження

Пацієнт із факторами ризику за умови, що щеплення проти вірусного

гепатиту В проводилося не раніше, ніж 21 день тому

HBsAg

Направити на лабораторне

обстеження (див. пункт 4.4.4

Протоколу)

Формулювання діагнозу; зазначення результатів усіх проведених

досліджень (із зазначенням результату тесту APRI) і направлення на

консультацію до лікаря-інфекціоніста або лікаря-гастроентеролога

Проведення санітарно-просвітницької роботи щодо факторів ризику

розвитку вірусного гепатиту В

Примітки: HBsAg – поверхневий антиген вірусу гепатиту В; тест APRI – неінвазивний тест діагностики стану печінки.

Виявлено Не виявлено


протокол

Цей тест є неінвазивним методом діагностики; він був валідований для діагностики як фіброзу (стадія F2 і більш тяжкі), так і цирозу. В Україні цей тест використовується з єдиною «точкою відсічки» (пороговим значенням) для виявлення дорослих пацієнтів із цирозом (METAVIR F4), тобто тих, хто потребує противірусного лікування.

У дорослих (при значеннях > 2) тест дає змогу виявляти третину осіб із цирозом печінки. Використовується «точка відсічки» (порогове зна-чення) 2,0; оскільки низьке порогове значення призводить до неприйнятно великої кількості хибнопозитивних результатів тестування. Також, імовірно, дорослі з цирозом печінки, не виявлені за допомогою тесту APRI при використанні «точки відсічки» (порогового значення) 2,0, будуть вияв-лені як такі, хто потребує противірусного лікуван-ня, завдяки іншим критеріям (наприклад, стійкий аномальний рівень АСТ, а також докази триваючої реплікації ВГВ (вміст ДНК вірусу > 20 000 МО/мл).

APRI розраховується за такою формулою:

АСТ × 100APRI = _____________________ , де

ВМН АСТ × Тр (109/л)

АСТ – аспартатамінотрансфераза (в МО/л);ВМН АСТ – верхня межа норми АСТ у конкрет-

ній лабораторії (в МО/л);Тр – тромбоцити.

Приклад розрахунку:У пацієнта активність АСТ = 82 МО/л (у лабо-раторії, в якій проводилося обстеження, ВМН АСТ становить 40 МО/л), а кількість тромбоцитів у загальному аналізі крові дорівнює 90 × 109/л.

При цьому APRI буде становити: (82 × 100)/ (40 × 90) = 2,28 Отримане значення > 2, що свід-чить про наявність цирозу.

Розрахункова швидкість клубочкової філь-трації (рШКФ) визначається або за формулою Кокрофта – Голта, або за формулою MDRD.

Формула Кокрофта – Голта:

рШКФ = (140 – вік у роках) × (m у кг) × 0,85 (для жінок) : (72 × креатинін у мг%),

де m – маса тіла.

Так, наприклад, рШКФ при концентрації креати-ніну 125 мкмоль/л (1 мкмоль/л = 0,0113 мг%) буде становити:А) Для чоловіка віком 47 років і вагою 83 кг:

75,9 мл/хв/1,73 м2.Б) Для жінки віком 47 років і вагою 83 кг:

64,5 мл/хв/1,73 м2.

Формула MDRD:

рШКФ = 175 × креатинин (мг%)-1,154 × вік (роки)-0,203 × 0,742 (для жінок) ×

1,212 (для темношкірих)

Оцінка ШКФ на основі цих формул може недо-оцінювати ступінь ниркової дисфункції, якщо м’язова маса менше від вікових і статевих стандар-тів, як це часто буває у ВІЛ-інфікованих осіб.

Так, наприклад, рШКФ при концентрації креати-ніну 125 мкмоль/л (1 мкмоль/л = 0,0113 мг%) буде становити:А) Для чоловіка віком 47 років:

53,77 мл/хв/1,73 м2.Б) Для жінки віком 47 років:

39,89 мл/хв/1,73 м2.В) Для темношкірої жінки віком 47 років:

48,35 мл/хв/1,73 м2.Г) Для темношкірого чоловіка віком 47 років:

65,17 мл/хв/1,73 м2.

Додаток 3

ВизначенняступеняфіброзузаметодомAPRI

Додаток 4

Розрахунокшвидкостіклубочковоїфільтраціїнирок

Матеріал публікується в скороченні. Повну елек-тронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті МОЗ України (http://www.moz.gov.ua) та в Реєстрі медико-технологічних доку-ментів (http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html).

Documents

Вірусний гепатит В у дорослихrpht.com.ua/uploads/files/2016/4 (41)/RFT16-4_35-52... · гепатит В у дорослих» за своєю формою,