Fetal Enfeksiyonların Prenatal Tanısı · quired. Early treatment prevents fetal infection in syphilis. Congenital herpes simplex infection is rare, neonatal herpes infection decreases

Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2017;10(1)

68

Fetal Enfeksiyonların Prenatal Tanısı

ÖÖZZEETT Fetal enfeksiyonlar gebelik takipleri sırasında karşımıza çıkan sorunlardan biridir. Prenataltanısında ultrasonografi bulguları, maternal öykü ve seroloji yol göstericidir. Maternal seroloji doğruyorumlanmalı; yanlış negatif ve pozitiflik olabileceği akılda tutulmalı, gerektiği zaman belli ara-lıkla tekrarlanmalı ve bazı enfeksiyonların zamanı için avidite testi istenmelidir. Sonrasında fetüsegeçişin ve fetal hastalığın araştırılması gereklidir. Fetal enfeksiyon tanısı için doğru gebelik hafta-sında amniosentez yapılıp PCR veya kültür ile etken araştırılır. Etkenin varlığı her zaman fetal ha-sarı göstermez, ultrasonografi takibi yapılmalıdır ve bazı durumlarda magnetik rezonansgörüntüleme yardımcı olabilir. Enfeksiyon ajanlarının fetüse etkileri gebelik haftasına ve etkeninözelliğine göre farklılık gösterebilir. Sitomegalovirüs ve toksoplazma enfeksiyonunda ultrasono-grafide kranial bulgularda anormallik ve fetüste enfeksiyonun varlığı gebelik terminasyonu endi-kasyonudur. Rubella da ilk 16. haftadaki maternal enfeksiyon fetüsde risk oluşturken, Varisellazoster virüsü, ilk 20 haftada fetal etkilenme yapabilir ve ultrasonografik takip gereklidir. Sifilizdeerken tedavi fetüsün enfeksiyonunu önler. Konjenital herpes simpleks enfeksiyonu nadirdir, an-nenin tedavisi ile neonatal herpes enfeksiyonu azaltılır. Parvovirüs B19; çoğunlukla nonimmünhidrops fetalis ve fetal anemi ile karşımıza çıkar, intrauterin transfüzyon gerekebilir. Zika virus ül-kemiz için sorun olmamakla birlikte endemik bölgelere seyahat etmiş gebelerde aklımızda tutma-lıyız ve mikrosefali riski nedeniyle seri ultrasonografik takip gerektiğini bilmeliyiz.

AAnnaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Bulaşıcı hastalık geçişleri; dikey,toksoplazmozis; doğumsal; prenatal tanı;sitomegalovirüs; ultrasonografi; prenatal; amniyosentez

AABBSSTTRRAACCTT Fetal infections are one of the problems confronted during pregnancy follow up. Ul-trasonographic findings, maternal history and serology guide prenatal diagnosis. Maternal serologymust be interpreted cautiously; false negativities and false positivities must be kept in mind, testsshould be repeated at certain intervals when necessary and avidity tests should be performed for de-tection of timing of certain infections. Thereafter, fetal exposure and fetal disease must be investi-gated. For detection of fetal infection, amniocentesis is performed for PCR and culture at theappropriate gestational age. Presence of a microorganism does not always indicate fetal insult, ul-trasound follow up should be done and magnetic resonance imaging may be used as an adjunct incertain situations. The consequences of various infectious agents may differ according to the gesta-tional age and the characteristics of the microorganism. Cranial anomalies in ultrasound and con-firmed fetal infection is an indication for termination of pregnancy in cytomegalovirus andtoxoplasma infections. Maternal rubella infection at first 16 weeks of pregnancy possesses a risk forthe fetus while varicella zoster virus effects fetus at first 20 weeks and ultrasound follow up is re-quired. Early treatment prevents fetal infection in syphilis. Congenital herpes simplex infection israre, neonatal herpes infection decreases with the maternal treatment. Parvovirus B19 infectionusually presents with nonimmune hydrops fetalis and fetal anemia, intrauterine transfusion may berequired. Zika virus is not a threat for our country but we should keep in mind in pregnant womentravelled to endemic regions and we should know serial ultrasonographic follow up is required formicrocephaly risk.

KKeeyy WWoorrddss:: Infectious disease transmission; vertical; toxoplasmosis; congenital;prenatal diagnosis; cytomegalovirus; ultrasonography; prenatal; amniocentesis

TTuurrkkiiyyee KKlliinniikklleerrii JJ GGyynneeccooll OObbsstt--SSppeecciiaall TTooppiiccss 22001177;;1100((11))::6688--8811

Yasemin DOĞAN,a

Gülseren YÜCESOYa

aKadın Hastalıkları ve Doğum AD,Perinatoloji BD,Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi,Kocaeli

Yazışma Adresi/Correspondence:Gülseren YÜCESOY Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi,Kadın Hastalıkları ve Doğum AD,Perinatoloji BD,Kocaeli, TÜRKİ[email protected]

Copyright © 2017 by Türkiye Klinikleri

DERLEME

Yasemin DOĞAN ve ark. FETAL ENFEKSİYONLARIN PRENATAL TANISI


69

nfeksiyonlar gebe ve fetüs için önemli morbiditeve mortalite nedenidir. Fetüs immunolojik kap-asitesi nedeniyle enfeksiyonlara karşı hassastır.

Gebelik döneminde geçirilen enfeksiyonların fetüse et-kisi, etkenin tipine, gebelik haftasına ve bazı faktörlerebağlıdır. Gebelik dönemi enfeksiyonları hafiften ağırakadar değişen şiddette bir klinik seyir gösterebilir. Anneve fetüse hiçbir zarar vermeden geçirilebildiği gibi;düşük, konjenital anomali, hidrops fetalis, ölü doğum,erken doğum, intrauterin büyüme kısıtlılığı, konjenitalenfeksiyon ve yenidoğanın enfeksiyonlarına neden ola-bilir. Bu hastalıklar uzun yıllardır TORCH adı altındaincelenmiştir. Her bir hastalığın isimlerinin baş harfle-rini temsil eden TORCH; T:Toksoplazmoz; O:Other(Diğer): Parvovirüs, Sifiliz vs; R:Rubella (Kızamıkçık);C:Cytomegalovirus(CMV), H:Herpes Simpleks virüsütemsil etmektedir.

Gebelik döneminde TORCH taraması konusundafarklı uygulamalar mevcuttur. Hastalığın prevalansınındüşük olması, serolojik testlerin yorumlanmasındaki zor-luklar ve standardizasyonun olmaması, etkin tedavininolmaması veya maliyet etkinlik gibi nedenlerle rehber-lerin çoğu enfeksiyonlar için rutin tarama önermemek-tedir. Pratik uygulamada ultrasonografik incelemedefetal enfeksiyonu düşündüren bulguların varlığı veyamaternal enfeksiyon şüphesi olan durumlarda TORCHserolojisine bakılmaktadır.

Amerika Obstetri ve Jinekoloji Dernekleri (ACOG)gebelikte hepatit B (HbsAg), kızamıkçık ve sifiliz tara-masını önerirken, CMV, toksoplazma, parvovirüs B19taramasını önermemektedir.1 Sağlık Bakanlığı 2014Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberinde sadeceHbsAg taraması önerilmektedir.2

TOKSOPLAZMA ENFEKSİYONU

Toksoplazmozis, yaygın olarak görülen paraziter bir has-talıktır. Hastalığa Toxoplasma gondii (t. gondii) isimliprotozoonun doku kistlerini içeren çiğ veya iyi pişiril-memiş etler ve ookistlerin bulaştığı yıkanmamış meyveve sebzelerin yenmesi veya kedi dışkısındaki ookistlerlebulaşmış toprak veya diğer eşyalara temas neden olur.3

İnsanlarda T. gondii, iki değişik formda bulunmaktadır.Aktif olarak prolifere olan hücre içi formlar, virgül şek-linde olup, takizoit ismini almakta ve hemen tüm çekir-dekli hücreleri enfekte edebildikleri için akciğer, kalp,lenfoid organlar ve santral sinir sistemini de içeren yay-gın bir yerleşim göstermektedirler. Doku kisti formlarıise vakuol içinde takizoitlerden daha yavaş çoğalan bra-dizoitlerdir. T. gondii’nin üçüncü formu olan ookistler

son konak olan kedinin barsağında gelişmekte ve dış or-tama atıldıktan sonra sporcuklar halinde insan için en-fektif hale gelmektedir.4 Gebede akut enfeksiyonsırasında gelişen parazitemi ile t.gondii plasenta yoluylafetusa bulaşabilir.

Dünyada toksoplazmozis seroprevalansı yaş, eğitim,hijyen, toplu yaşam, gelenek, beslenme alışkanlıkları gibifaktörlere bağlı olarak %22,5-73 arasında değişmekte-dir.5,6 Ülkemizdeki sıklığı, farklı çalışmalara göre %28-%53 arasındadır.7-10

Gebelerde 4-21 günlük kuluçka dönemini takibenoluşan enfeksiyonların çoğu sessizdir ve bazen mono-nükleoz benzeri semptomlar; halsizlik, ateş, başağrısı,kırgınlık, miyalji ve bilateral posterio- servikal lenfade-nopati gelişebilir.

Fetal toksoplazma enfeksiyonunun sıklığı ve şiddetimaternal enfeksiyonun meydana geldiği gebelik hafta-sına bağlıdır. Fetal enfeksiyon olasılığı ilk trimesterde%10-25, ikinci trimesterde %30-54, son trimesterde%60-65’tir.11 Üçüncü trimesterde maternal enfeksiyonunfetusa bulaşma riski daha yüksek olsa da, ilk trimesterdegeçirilen enfeksiyonlarda fetal hastalık daha ağır seyret-mektedir.12

Toksoplazmoziste tanı sıklıkla serolojik testlerle ko-yulur. Bunlar başlıca; Sabin Feldman boya testi, IFAT,ELISA, capture ELISA, ISAGA ve IgG avidite testleridir.Bulaşmadan sonra, 10 ile 30 gün içinde serumda IgM veIgA ortaya çıkar. Birinci ayda pik yapar ancak IgM anti-korları sıklıkla 3-4 ay sonra negatifleşse de hastalık ge-çirildikten sonra 12-18 ay pozitif kalabilir.13-15 Bunedenle IgM pozitif gebelerde yeni bir enfeksiyon oldu-ğuna artan IgG titreleri veya IgG avidite testi ile kararverilir.16 IgG, enfeksiyondan 2 ile 3 hafta sonra yüksel-meye başlar, immüniteyi sağlar ve uzun yıllar pozitifsaptanır. Serolojik olarak toksoplazma IgM ve IgG nega-tifse, gebe enfeksiyona duyarlıdır, enfeksiyonun bulaş-masını önleyici tedbirler anlatılmalıdır. ToksoplazmaIgG pozitif ve IgM negatif ise, geçirilmiş enfeksiyonugösterir. Annenin immün sistemini baskı altına alacakhastalık veya ilaç kullanımı olmadığı takdirde reenfek-siyon olasılığı yok denecek kadar azdır.ToksoplazmaIgM pozitif ve IgG negatifse akut enfeksiyon düşünül-meli ve 2 hafta sonra serolojik olarak doğrulanmalıdır.15

Toksoplazma IgM ve IgG pozitifse akut enfeksiyon, ge-çirilmiş enfeksiyon ya da yanlış pozitiflik olabilir. Kesintanı için serolojik testler 2 hafta sonra tekrarlanmalı yada IgG antikorunun yaşını hesaplayan avidite testi ya-pılmalıdır. Yüksek avidite testi üç aydan daha eski birenfeksiyonu göstermektedir.17



70

Fetal enfeksiyon tanısı için 18. gebelik haftasındansonra amniyos sıvısında PCR yöntemi ile T. gondii parazitinin DNA parçacıklarının araştırılması öneril-mektedir. Çok merkezli bir çalışmaya göre bu testin du-yarlılığı %64, özgüllüğü %100, pozitif prediktif değeri%100’dür.18

Ultrasonografide(US) konjenital toksoplazmozisbulguları en erken 21.hafta saptanabilmektedir. Hidro-sefali, korioretinit ve intrakraniyal kalsifikasyon triadıciddi seyirli olgularda görülmektedir.11,19 Ventrikülome-gali, periventriküler kalsifikasyon, hepatosplenomegali,karaciğerde kalsifikasyonlar, asit, hidrops fetalis, mikro-sefali ve korpus kallozum agenezisi görülebilir.1,14 Kra-niyal bulgular, ciddi nörolojik sekel için önemliprognostik faktördür. Gebelik terminasyonu ultrasono-grafik incelemede kraniyal bulgularda anormallik varsaendikedir.20

Enfekte yenidoğanların çoğunda, doğumda semp-tom ya da bulgu yoktur.13 Etkilenmiş yenidoğanlardabeyin omurilik sıvısında pleositoz ve protein artışı, pe-teşi, hepatosplenomegali, sarılık, anemi, trombositopeni,nöbet, makülopapüler döküntü ve intersitisyel pnömonide bildirilmiştir. Yenidoğan serolojik testler negatif çık-sada bir yıl takip (göz muayenesi) edilmelidir.1

Prevalansın düşük olması, serolojik testlerin stan-dardizasyon güçlüğü ve maliyet etkin olmaması nede-niyle gebelere rutin toksoplazma taramasını ACOGönermemektedir.1,21 Ancak seroprevalansın daha yüksekolduğu ülkelerde rutin tarama uygulanmaktadır.15

Akut toksoplazmoz tanısı koyulan gebelere spira-misin (1g, 3x1) başlanması önerilmektedir.22 Yapılan ça-lışmalar, annenin tedavi edilmesinin fetal enfeksiyonuengellemeyeceğini ancak enfeksiyonun şiddetini azalta-bileceğini ortaya koymaktadır.23,24 Spiramisin enfekteolan fetusu tedavi edici etki göstermez, fetal enfeksiyonbulguları gelişmese bile doğuma kadar tedaviye devamedilmelidir. Serokonversiyon 18. haftadan sonra gerçek-leşirse veya PCR ile doğrulanmış fetal enfeksiyon veyaultrasonografi bulgusu varsa, gebeliği devam eden olgu-larda, üç haftalık periodlar halinde, primetamin (25-100mg /gün) ve sulfadiazin (1-1,5g /gün) ve folinik asit (10-25mg) tedavisi önerilmektedir.11 Primetamin erkengebelikte teratojen olduğundan, ilk trimesterde kulla-nılmamalıdır. Konjenital toksoplazmosiste ciddi nörolo-jik sekeli önlemede prenatal tedavinin etkinliğini araş-tıran 293 enfekte fetüsün incelendiği çok merkezli birçalışmada, tedavinin ciddi nörolojik sekeli önemlioranda azalttığı ancak primetamin, sulfadiazin kombi-nasyonunun daha az toksik olan spiramisinden daha et-

kili olduğuna dair kanıt bulunamadığı bildirilmiştir.20

Koruyucu önlem olarak, bakım için kedilerle müm-künse temas edilmemeli, zorunluluk halinde eldiven gi-yerek temas edilmeli, eldivenler çıkarıldıktan sonra ellersu ve sabunla yıkanmalıdır. Çiğ et veya iyi pişmemiş etyenmemelidir. Meyve ve sebzeler çok iyi yıkandıktansonra yenmelidir. Et ürünleri, meyve ve sebzelere do-kunulan ellerle mukozalara dokunmamalı; temas sonrasıeller yıkanmalıdır. Çiğ yumurta ve pastörize olmayan sütkullanılmamalıdır.1 Gözlemsel çalışmalar bu önerileridesteklese de, Cochrane derlemesi prenatal eğitiminetkin olduğuna dair güçlü kanıtlar sunmamaktadır.25 Aşıçalışmaları devam etmektedir.

SİTOMEGALOVİRÜS ENFEKSİYONU

Konjenital enfeksiyonların en sık nedeni olan CMV, her-pesvirüs ailesinin bir üyesidir (HHV-5) ve zarflı DNA vi-rüsüdür. Yenidoğanların %0,5-2,5’i sitomegalovirüsenfeksiyonu ile doğmaktadır.26 Kısıtlı konak yapısı, tipikintranükleer ve intrasitoplazmik inklüzyon cisimciklerive uzun hayat siklusu ile karakterizedir. 0nsan CMV’sitükrük, idrar gibi infekte vücut sıvıları, cinsel temas, pla-sental transfer, anne sütü, kan transfüzyonu ve solidorgan transplantasyonu ya da kemik iliği nakliyle bula-şabilmektedir. Prevelans coğrafi bölge, sosyoekonomikdurum ve etnisite ile değişir. Gelişmekte olan ülkelerdeve düşük sosyoekonomik düzeye sahip kalabalık top-lumlarda daha fazladır. Dünyada sitomegalovirüs serop-revalansı %45-100 arasındadır.27-29 Ülkemizde farklıçalışmalarda %99’a varan oranlarda seroprevalans bildi-rilmiştir.8-10,30

Gebede önceden seronegatif olanlarda primer en-feksiyon insidansı %0,7-4, sekonder enfeksiyon %13,5dur. Vertikal geçiş; primer veya sekonder enfeksiyonsonrası transplasental, doğumda genital kanal akıntılarıveya emzirme ile olur. Gebelik esnasında primer enfek-siyon, reaktivasyon veya reenfeksiyon görülebilir; herüç durum da konjenital enfeksiyona neden olabilir. Pri-mer CMV enfeksiyonunun vertikal bulaşma oranı %30-40 dır, geçiş riski 3. trimesterde (1. trimester %30, 2.trimester %34-48, 3. trimester %40-72) daha fazla olmaklaberaber, en ciddi fetal sekel 1. trimesterdedir. Tekrarlayanenfeksiyonda anneden fetusa bulaşma oranı %1-2’dir.31-33

Primer enfeksiyon sonrası yenidoğanların %10-15’isemptomatiktir.34,35 Konjenital semptomlu CMV enfeksi-yonu klinik bulguları; sarılık, peteşi, trombositopeni, he-patosplenomegali, IUGR, miyokardit, nonimmunhidrops fetalis, mikrosefalidir. Semptomatik olan bebek-



71

lerin %80’inde ciddi nörolojik morbidite görülür; mor-talite oranı %20-30’dur. Asemptomatik olanların %5-15’inde geç başlangıçlı işitme kaybı, nörogelişimselsorunlar ve zeka geriliği ortaya çıkmaktadır.36,37 Heredi-ter olmayan sensorinöral işitme kaybının en sık nedenikonjenital CMV enfeksiyonudur.38 İlk trimester enfeksi-yonlarında işitme kaybı ve diğer merkezi sinir sistemiproblemleri daha sıktır.32

Primer CMV enfeksiyonu gebe kadında hafif seyirliateşli hastalık yapar ve sessiz seyreder.39 Kuluçka dönemi28-60 gün sürer. Primer enfeksiyondan 2-3 hafta sonraviremi olur. Çoğunlukla asemptomatikdir. Mononuk-leosa benzer sendrom; ateş, halsizlik, kırgınlık, myalji,üşüme, titreme olabilir. Lökositoz, lenfositoz, karaciğerfonksiyonlarında bozukluk, lenfadenopati olabilir. Pri-mer enfeksiyon sonrası CMV latent kalır, rekürrent veyasekonder enfeksiyon(latent endojen CMV yapısının ak-tivasyonu veya farklı ekzojen suş ile reenfeksiyon) olabilir. Sitomegalovirüs plasental proinflamatuvar sito-kinler yoluyla ve doğrudan sitopatik etki ile plasenta vefetusta önemli fonksiyonları etkileyebilir. Anne mono-sitlerinde virüs kalır, sonra plasenta rezervuar ve bari-yer olur; kalın heterojen plasenta kalsifikasyon plasentitfetal enfeksiyonun ilk basamağıdır, enfeksiyon dahasonra fetüse geçer. İmmun globülin G ve sonrasında Mpozitif olur.40

Sitomegalovirüs enfeksiyonunda bağışıklık reen-feksiyon olasılığını ortadan kaldırmadığı için serolojininyorumlanması zordur, etkin bir tedavisi yoktur. Bu ne-denle rutin taranması rehberlerde önerilmemektedir.1,27

IgM reaktivasyon ve reenfeksiyonda pozitif olabilir, pri-mer enfeksiyondan aylar sonra da pozitif olarak kalabi-lir.41 Bu yüzden İgM pozitifliğine dikkatli yaklaşmakgereklidir. Ayırıcı tanı önceden seroloji bilinmiyorsazordur. Diğer virüslerle (Ebstein Barr..) çapraz reaksi-yonda, immun sistemin poliklonal stimülasyonunda po-zitif olabilir. Maternal kanda CMV spesifik IgGantikorlarının saptanması geçirilmiş bir enfeksiyonunbelirtisi olabilir, fakat CMV latent kalabildiği için dahaönce enfeksiyon geçirilmiş olması reenfeksiyon sırasındafetüsün enfekte olmayacağı anlamına gelmez. CMV IgMpozitifse, IgG serokonversiyonu ya da avidite testi pri-mer enfeksiyon ve geçirilmiş enfeksiyonun ayrımındayardımcı olabilir.27,40 İgG avidite düşük ise 3 ay içindekienfeksiyonu, yüksek ise 3 ay içinde enfeksiyon olmadı-ğını gösterir. Sekonder CMV(reenfeksiyon veya reakti-vasyon) enfeksiyonu tanısı testleri tekrarlamadanzordur. İgG de artış immün sistemin nonspesifik polik-lonal stimülasyonuna bağlı da olabilir.

Fetal enfeksiyon tanısı ultrasonda anormal bulgulargözlendiğinde veya gebelikte serokonversiyon oldu-ğunda konulur. Serokonversiyon, reaktivasyondan orta-lama 6-8 hf sonra fetal idrarla virüs salgılanır. Amni-osentez 20. haftadan önce yapılmamalıdır. Fetal enfek-siyon şüphesi varsa, 21. gebelik haftasından sonra ya damaternal enfeksiyondan 7 hafta sonra amniyos sıvısındaCMV DNA PCR analizi yapılması önerilmektedir. Am-niyos sıvısı CMV DNA PCR analizinin duyarlılığı %76-%100, özgüllüğü %83-%100’dür.42,43 Yanlış pozitiflik,sıvının anne kanı ile karışması, annede pozitif CMVDNA emi varsa görülür. İmmun sistemi sağlam olanların%50’ sinde primer enfeksiyondan 3 ay sonrasına dekCMV DNA kanda bulunabilir. PCR testi sırasındaki la-boratuar kontaminasyonu olabilir. Yarı Otomatize real-time PCR bu sorunu çözer. Yanlış negatiflik,amniosentez zamanı uygun değilse olur. Zamanlamadoğru olsa da (>20 hf, maternal enfeksiyondan 6-8hfsonra) virüsün geçişinin geç olmasına bağlı yanlış nega-tiflik olabilir. Bu durumda amnion sıvısı CMV negatif,doğumda bebek pozitif saptanır. Prenatal tanı negatifolanların %8’ inin doğumda CMV pozitif bulunduğu, buçocukların herhangi bir semptom vermediği bildirilmiş-tir. Yenidoğanda idrar ve tükrük önemlidir. İlk iki haf-tada idrar CMV kültür, PCR CMV DNA tanıda altınstandartdır.44

Rutin serolojik tarama yapılmadığından enfeksiyontanısında prenatal ultrasonografinin önemi büyüktür. Si-tomegalovirüs enfeksiyonunda, ultrasonografide krani-yal bulgular dikkat çekicidir.45 Periventriküler hipere-kojenite, ventrikülomegali, intrakraniyal kalsifikasyon-lar, intraventriküler sineşi, talamik hiperekojenite, megasisterna magna, lissensefali, vermis agenezisi ve serebel-lar kist saptanabilir.46 Lateral ventrikül oksipital horn-larda oluşan sineşi önemli bir bulgudur. Hiperekojenbarsak, kardiyomegali, perikardiyal efüzyon, hepatosp-lenomegali, asit, hidrops fetalis ve intrauterin büyümekısıtlılığı eşlik edebilir. Ultrasonografi bulgularının ta-nıda sensitivitesi düşüktür. Gebeliğin 6. haftasında ma-ternal CMV enfeksiyonu saptanan bir olguda 20. hf dafetüste intraventriküler kanama görülmüş, annede en-feksiyon sonrası US bulgularının görülmesi için yaklaşık14 hf zaman gerekli olduğu, perikonsepsiyonal (<6 hf)CMV enfeksiyonu mevcut, HIV pozitif bir kadında iseancak 36. haftada US bulgusu verdiği bildirilmiştir. Buda ultrasonografik takibin gebelik boyunca 3-4 haftadabir devam etmesi gerektiğini göstermektedir.40 Ultra-sonda beyin anormallikleri en önemli prognostik bulgu-dur (Resim 1-4). Seri nörosonografi, magnetik rezonansgörüntüleme (MRI) takipte önerilir. MRI de lissensefali;

16-18 hf dan önce, polimikrogri; 18-24. hf daki hasarıgösterdiği, giral patern normalse, muhtemelen 3. tri-mesterdeki enfeksiyon hasarına bağlı beyaz cevherdeyaygın heterojenite görüldüğü bildirilmektedir. US veMRI, 3. trimesterde CMV e bağlı lezyonların gösteril-mesinde sensitivitesi %95 olarak bildirilmiştir.40,45 MRIde beyaz cevher sinyal anormalliklerinin dikkatli yo-rumlanması gerektiği, yanlış pozitiflik olabileceği veklinik ile ilişkisinin değişkenliği bilinmelidir. MRI(T1,T2 difüzyon sekansı); 28-32 haftada bazen 3-4hafta sonrasında da istenebilir. İleride ortaya çıkabile-cek işitme kaybı ve nörolojik sekel açısından bilgi ve-rebilir.47

Fetal kan örneklemesi beyin dışı ultrasonografibulguları olanlarda tartışılabilir. Gebenin fetüsün prog-nozu hakkında daha fazla bilgi istediği durumlarda ya-pılabilir. Fetal İgM, DNA emi, trombosit ve β2mikroglobulin gibi bazı parametrelere bakılır. İşitmekaybı olanlarda idrarda CMV titresi çok yüksek bulun-muştur. Fetal, neonatal kan viral yük, DNA yükü prog-

nostik faktör olarak değerlendirilmiş, semptomatik fe-tüslerde viral yük fazla saptanmış, ancak amnion sıvısıviral yük ile prognoz açısından farklı sonuçlar bulun-muştur. Semptomatik olanlarda tek önemli parametretrombositopeni ancak klinik asemptomatik olanlarda datrombositopeni bildirilmiştir. US bulgusu, fetal kandatrombositopeni kötü prognoz belirteci olarak değerlen-dirilmiştir. Benoist G ve ark. enfekte fetüsleri 3 grubaayırmışlardır.40

1) grup- Asemptomatik; fetal kan biyolojik pare-metreleri, ultrason ve MRI bulguları normal olup işitmekaybı riski taşıyan iyi prognozlu grup

2) grup- Semptomatik; ciddi ultrasonografi bulgu-ları ve trombositopenisi olan ve anne isteğine bağlı ter-minasyon yapılabilecek grup

3) grup- Hafif, orta semptomatik grup; Ultrasondabeynin normal olduğu izole biyolojik paremetre bozuk-luğu veya ventrikülomegali, kalsifikasyon, ekojen bar-



72

RESİM 1: Sitomegalovirüs ile enfekte 23 haftalık fetüste ultrasonografide peri-ventriküler hiperekojenite.

RESİM 2: Sitomegalovirüs ile enfekte 29 haftalık fetüste ultrasonografide intra-ventriküler sineşi ve ventrikülomegali.

RESİM 3: Sitomegalovirüs ile enfekte 33 haftalık gebede ultrasonografide ventri-külomegali ve periventriküler kalsifikasyonlar.

RESİM 4: Sitomegalovirüs ile enfekte yenidoğanda bilgisayarlı tomografi de in-trakraniyal kalsifikasyonlar.



73

sak gibi izole ultrason bulgusu varlığı olan prognozunbelirsiz olduğu grup

Sitomegalovirüs tedavisinde Gansiklovir(Valgan-siklovir), Foskarnet Cidofovir olmak üzere 3 lisansı ilaçmevcuttur.1,40,48Teratojenik etkileri, hematolojik ve renalsisteme toksisitesi nedeniyle gebelikte rutin kullanımınıdestekleyen görüş bulunmamaktadır.1 Gebelikte tedaviile ilgili ilk sonuçları yayınlanan çalışmalar vardır. Ult-rason bulguları olan 21 olguda oral Valaccyclovir (8g/g,VACV) tedavisi ile fetal kanda viral yükün azaldığı bil-dirilmiştir.49 Bu tedavi yaklaşımı ile ilgili bir Faz 2 ça-lışma(CYMEVAL) devam etmektedir. Diğer tedaviyaklaşımı ise CMV hiperimmünglobulin ile pasif bağı-şıklamadır, etkinliği ile ilgili farklı yayınlar mevcutturancak rutin kullanımı önerilmemektedir. Bu konuda ya-pılmış olan randomize kontrollü bir çalışma (CHIP) dafaydası olmadığı gibi yan etkilerin de fazla olduğu bildi-rilmiştir.1,50 Benoist G ve ark., 3. gruptaki gebelerdeVACV tedavi seçeneğinin araştırma amaçlı tartışılabile-ceğini önermişlerdir. Yakın zamanda yapılan bir çalış-mada, enfekte yenidoğanlarda valgansiklovirkullanımının işitme fonksiyonlarında iyileşmeye yol aç-ması umut vaat edicidir.51 Aşı çalışmaları devam etmek-tedir. El yıkama ve sekresyon temas kontrol önlemleribaşta olmak üzere, kişisel hijyen kurallarına özenleuyum gebeyi CMV enfeksiyonlarından koruyabilir.

KIZAMIKÇIK ENFEKSİYONU

Rubella, Togavirüs ailesine bağlı rubivirüs sınıfından birRNA virüsüdür. Çocuklarda ve erişkinlerde hafif seyirlibir enfeksiyona neden olan rubivirüs, gebelerde çokciddi seyirli konjenital kızamıkçık sendromuna nedenolmaktadır. Dünyada kızamıkçık antikor pozitifliği oranı%53-%99’dur.52 Ülkemizde k1zam1kç1k seropozitiflii%94 ile %98 aras1ndad1r.8-10,53

Bulaşma, enfeksiyonu geçirenlerle uzun süreliyakın temas sonrası olur. Hastalık damlacık yoluyla ya-yılır ve ilk olarak nazofarenkste yerleşir. Ardından virüshızla bölgesel lenf nodlarına yayılır ve viremi gözlenir.İnokulasyondan sonra 7 gün içerisinde viremi başlar vekuluçka süresi 14-21 gündür. Bulaşıcılık döküntülerden7 gün önce başlar, 5 gün sonrasına kadar devam eder.54

Enfeksiyon, hafif ateş, konjuktivit, nezle, boğaz ağ-rısı, bazen öksürük, kırgınlık ve başağrısı ile başlar. Bubelirtilerden 1- 5 gün sonra ciltte küçük maküler kıza-mıkçık döküntüleri ortaya çıkar. Döküntüler tipik olarakyüzde ve başta başlar ve aşağıya doğru iner. Suboksipitalve posterior auriküler lenf nodu büyümesi tipik olarak

gözlenir. Nadir olarak artralji, tenosinovit veya miyaljigibi semptomlar gözlenebilir.

Şüpheli temas öyküsü varlığında, gebenin aşılanmışolup olmadığına bakılmaksızın serolojik testler yapılma-lıdır. Cilt lezyonlarının gözlenmesinden 1 hafta sonrarubella IgM kanda saptanabilir ve tipik olarak iki ayakadar pozitif seyreder. Nazofarenks, idrar, kan, amniyo-tik sıvı, plasenta ve sinovial sıvıda kültür ile üretilebilir.Akut enfeksiyon tanısı ayrıca, IgG titrelerinde 3-4 haftaara ile gözlenen artış veya avidite ile koyulabilir. Enfek-siyon şüphesi varsa, 21. gebelik haftasından sonra amni-yos sıvısında PCR ile veya fetal kanda rubellaantikorlarının taranması ile tespit edilebilir.55 Ancak, ne-gatif IgM değeri ile fetal enfeksiyon tanısı tam olarak dış-lanamayacağı gibi, pozitif değerde de fetal hasarınderecesi hakkında değerlendirme yapılamamaktadır.

Maternal enfeksiyon ilk 12 haftada geçirildiysekonjenital rubella sendromu riski %80, 13-14. haftalarda%54, ikinci trimester sonlarında %25’tir.56 Gebeliğin 16.haftasından sonra fetal anomali oranı artış gösterme-mektedir.55

Konjenital defektlerin nedeni, enfeksiyon nede-niyle azalan mitoza bağlı organogenezin bozulması veoluşan skar dokusuna sekonder anomalilerdir. Konjeni-tal rubella sendromunun bulguları, kardiyak anomaliler,ventriküler septal defekt (VSD), pulmoner stenoz, duk-tus arteriyosus açıklığı, mikrosefali, katarakt, intraute-rin büyüme kısıtlılığı, hepatosplenomegalidir.57

Yenidoğanlarda en sık defektler sağırlık, mental retar-dasyon, kardiyak ve oftalmolojik lezyonlardır. Kataraktve kardiyak lezyonlar genelde enfeksiyon 8 haftadanönce olursa gözlenir. Geç başlangıçlı komplikasyonlarise, genelde diabet veya tiroid hastalıkları gibi endokrinbozukluklarla seyreder.58

Rubelladan primer korunma rubella aşısı ile sağ-lanmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü’nün çalışmalarıyla birçok ülkede aşılama programı uygulanmaktadır.59 Aşıla-malar sonucu, 2000-2012 yılları arasında kızamıkcık va-kaları tüm dünyada %86 oranında azalmıştır.60

Kızamıkçık ve konjenital rubella sendromu, Amerika kı-tasındaki ülkelerde eradike edilmiştir.61 Ülkemizde 2006yılından itibaren genişletilmiş bağışıklama programıkapsamında kızamıkçık aşısı aşı takvimine eklenmiştir.Aşıya bağlı konjenital rubella sendromu hiç bildirilme-miş olmasına rağmen gebelik sırasında teorik olarakmümkün olduğundan aşı kontrendikedir. Emzirme aşıiçin kontrendikasyon değildir, aşılanma sonrasında 1-3ay gebelik önerilmemektedir.



74

VARİSELLA ZOSTER ENFEKSİYONU

Varisella zoster virüsü (VZV), herpesvirüs ailesine ait birDNA virüsüdür. Varisella enfeksiyonu, primer enfeksi-yon (su çiçeği) ve sekonder enfeksiyon (herpes zoster,zona) şeklinde ortaya çıkabilir.1 Su çiçeği, en bulaşıcıhastalıklardan biri olduğu için çocukluk çağında sık ola-rak gözlenir. Duyarlı kişilerde temas sonrası enfeksiyonoranı %60-90’dır.62 Toplumda VZV antikor pozitifliği%94’tür.63

Bulaşma, damlacık yoluyla solunum sistemindenveya cilt lezyonlarında bulunan veziküler sıvı ile olur.Kuluçka süresi 10-20 gündür. Bulaşıcılık döküntülerinortaya çıktığı dönemden iki gün önce başlar, son lezyo-nun kabuklanmasına kadar sürer. Primer enfeksiyonsonrası VZV sinir gangliyonlarında uyur, reaktive olabi-lir(herpes, zona). Zona lezyonları su çiçeğinden daha azbulaştırıcıdır. Zona lezyonlarına temas eden seronegatifkişilere bulaşma olabilir.

Gebelikte prevelansı binde 0,4-0,7 dir. Akut VZVenfeksiyonunda tipik olarak yüzde ve başta başlayıpaşağı doğru inen ağrısız veziküler lezyonlar oluşur. Ar-dından veziküller patlar ve üzerinde kabuk oluşur. Birkısmı iyileşirken başka yerde yeni lezyonlar ortaya çı-kabilir. Kabuk oluşana kadar lezyonlardan virüs izoleedilebilir. Primer enfeksiyon sonrası virüs dorsal kökganglionlarında latent kalır ve aktive olduğunda o der-matomla sınırlı unilateral ağrılı veziküler lezyonlar olu-şur. Latent enfeksiyon sırasında da veziküler lezyonlardavirüs bulunur. Su çiçeği enfeksiyonu gebelik dönemindeağır seyretmektedir, gebelerin %10-20’sinde pnömonigelişebilir, mortalite oranı %40’tır.64,65

Gebelikte ilk 12 haftada su çiçeği geçirildiğindekonjenital varisella sendromu ortaya çıkma olasılığı%0,4, 13 ile 20. haftalar arasında ise %2’dir.66,67

Maternal akut enfeksiyonun zamanı klinik durumubelirler. Gebeliğin ilk 20 haftasında su çiçeği geçiren ge-belerde fetusta konjenital varisella sendromu ortaya çı-kabilir. En sık olarak ciltte skar oluşumu, koryoretinit,mikroftalmi, katarakt, optik sinir atrofisi, kortikal atrofi,porensefali, mikrosefali, intrauterin büyüme kısıtlılığı,ekstremite defektleri, hipoplazi ve psikomotor gerilikgözlenmektedir.68

Anne doğumdan 5 gün önce ve 2 gün sonrasında suçiçeği geçirirse, neonatal ölüm riski artar. Yenidoğanla-rın %30’unda dissemine varisella gelişebilir. Bunun ne-deni, yenidoğanın bağışıklık sisteminin gelişmemişolması ve anneden koruyucu antikor gelmemesidir.

Herpes ve zona enfeksiyonu olanlardan hassas ge-belere teorik olarak bulaşma olabilir. Bunun için açık ciltlezyonu olması gerekir. Primer enfeksiyona göre bun-larda virüs yükü daha azdır. Gebelikte geçirilen zona,fetus için ciddi risk oluşturmaz ve ciddi yenidoğan en-feksiyonuna neden olmaz.

Varisella zoster nörotropik bir virüstür ve merkezi,periferik ya da otonom sinir sistemlerinin gelişimini en-gelleyebilir. Spinal kord ve gangliyonların tutulması eks-tremite tomurcuklarının denervasyonuna neden olarakhipoplaziye yol açar.68

Tipik döküntülerin gözlenmesi hemen her zamantanı koydurucudur. Döküntüler oluştuktan birkaç günsonra IgM pozitifleşir. Varisella IgG’nin olması bağışık-lığı gösterir. Kord kanında VZV spesifik IgM’nin göz-lenmesi ile fetal enfeksiyon tanısı koyulur. Ayrıca,amniyotik sıvıda PCR ile VZV enfeksiyonu tanısı doğ-rulanabilir.

Su çiçeği geçiren gebelerde ağır maternal kompli-kasyonları önlemek amaçlı asiklovir kullanılsa da, kon-jenital varisella sendromunu önlememektedir.69 İntrave-nöz asiklovir ciddi komplikasyonları olan varisellalı gebekadınlarda mortaliye ve morbiditeyi azaltabilir.

VZV temas öyküsü olan gebe kadınlara ilk 96 saatVZIG ya da IVIG başlanabilir.70 VZIG alan gebelerin sa-dece %20’sinde primer enfeksiyon oluşur. Annede do-ğumdan 5 gün öncesine kadar olan sürede ya dadoğumdan sonraki 48 saat içinde suçiçeği lezyonlarınınortaya çıkması halinde, yenidoğanlara VZIG proflaksisiuygulanmalıdır.1

Çocuklarda varisella aşısının koruyuculuğunun se-rokonversiyon sonrası %98 olduğu gösterilmiştir. Onüçyaş altındaki çocuklara ve seronegatif erişkinlere vari-sella aşısının 4-8 hafta arayla iki doz uygulanması öne-rilmektedir.71 Ülkemizde 2013 yılı itibariyle su çiçeğiaşısı aşı takvimine alınmıştır.

HERPES SİMPLEKS ENFEKSİYONU

Erişkinlerde Herpes simpleks virüs (HSV) dünya gene-linde en sık gözlenen ve yayılan enfeksiyonlardandır.HSV çift sarmal DNA içeren zarflı bir virüstür. HSV tip1 genelde (%80) vücut üst kısmında, HSV tip 2 genitalbölgede hastalık yapmaktadır ve cinsel yolla bulaşmak-tadır.72 HSV virüsü nörotrofiktir ve primer enfeksiyonsonrasında dorsal kök gangliyonlarında latent olarak kalır.

Herpes simpleks bulaştıktan 3-7 gün sonra primerenfeksiyon gelişir. İnokülasyon bölgesinde çok sayıda ağ-



75

rılı veziküler lezyonlarla karakterizedir. Bu veziküller 2-3 günde patlar, ülsere hale gelir ve 3-4 hafta sonra tama-men iyileşir.73 Lezyonlarla birlikte lenfadenopati veyasistemik semptomlar gözlenebilir. Bu primer lezyonlar-dan virüs kolaylıkla elde edilebilir. Asemptomatik kadınve erkeklerde de viral dökülme olabilir.74 Orofarengealherpes, trigeminal gangliyonu etkilerken, genital herpessakral gangliyona yönelmektedir. Retrograd aksonalyolla duyu gangliyonlarına giden HSV, latent hale geçerek varlığını sürdürmektedir ve reakti-vasyon göstermektedir.

İntrauterin veya konjenital HSV enfeksiyonları na-dirdir. Gebelikte primer HSV enfeksiyonu sırasındakimaternal viremiye veya alt genital sistemden asandan ge-çişe bağlı görülür. Primer enfeksiyona bağlı olarak pla-sentada infarkt, nekroz, göbek kordonunda inflamasyon,plazma hücreli desidüit, lenfoplazmatik villit, hidrops vefetal ölüm görülebilir. Yaşayanlarda inutero enfeksiyonabağlı karakteristik triad (cilt, göz ve merkezi sinir sistemilezyonları) olguların sadece üçde birinde olur. Doğumzamanı erken membran rüptürü olan aktif HSV enfeksi-yonu olan gebelerden asandan yolla geçişde ise fetal en-feksiyon cilt lezyonu ve skarları ile giden hafif formdan,yaygın, fatal seyirli neonatal pnönomoni formun da dagörülebilir

Konjenital HSV enfeksiyonlarının %90’ından HSV-2 sorumludur.75 Hem primer hem de rekürren enfeksi-yonlar konjenital hastalığa yol açabilir. İlk 20 haftadafetusa bulaşma olduğunda konjenital enfeksiyon riskidaha fazladır.76,77 Konjenital HSV enfeksiyonunda bulgu-lar; mikrosefali, periventriküler kalsifikasyonlar, ensefa-lomalasi, koryoretinit, mikroftalmi, katarakt, intrauterinbüyüme kısıtlılığı ve veziküler döküntülerdir.77

Neonatal enfeksiyonların büyük bir kısmı, doğumkanalında virüse maruz kalınmasıyla ortaya çıkar. Transp-lasental geçiş tüm olguların %5’inden daha azında göz-

lenir.77 Primer enfeksiyon sonrası bulaşma riski daha faz-ladır.78 Neonatal HSV enfeksiyonlarının %75-80’indeHSV-2 bulunmaktadır.79 HSV-2 nin neden olduu enfek-siyonlar1n prognozu kötüdür.80 Yenidoğan döneminde,herpes simpleks virüsle ilişkili üç klinik tablo tanımlan-maktadır. Bunlar; cilt, göz ve ağız hastalığı, merkezi sinirsistemi hastalığı, ve yaygın hastalıktır. Olguların%50’sinde cilt, göz veya ağız tutulumu vardır, %33’ündemerkezi sinir sistemi hastalığı, %17’sinde yaygın hasta-lık bulunmaktadır.78 Merkezi sinir sistemi tutulduunda,hemorajik nekrotizan ensefalite bal1 letarji ve konvülsi-yonlar izlenir. Ensefalitli olgularda mortalite %5’tirancak olguların %50’sinden fazlasında nörolojik sekelgelişir.81 Yaygın HSV enfeksiyonunda ağır çoklu organbozukluğu gelişir ve tedavi edilmediği takdirde mortali-tesi %80’in üzerindedir.73 Özellikle karaciğer ve adrenalbezler tutulmaktadır, dissemine intravasküler koagulas-yon ve şok bulguları olabilir. Diğer semptomlar, irrita-bilite, konvülsiyonlar, sarılık, respiratuvar distres veveziküler döküntüdür.

Erişkinlerde tanı genelde klinik olarak koyulur.Taze lezyonlardan elde edilen vezikal sıvıda virüs izo-lasyonu en spesifik tanı yöntemidir.82 HSV-2’ye özgü an-tikorların saptanması ile eski enfeksiyon varlığıgösterilebilir fakat HSV-1 ile çapraz reaksiyon verebile-ceği unutulmamalıdır.

Antiviral tedavinin primer enfeksiyonların süresinive şiddetini azaltmada, rekürren enfeksiyon oluşumunuazaltmada ve dissemine fulminan HSV enfeksiyonları-nın tedavisinde etkin olduğu gözlenmiştir (Tablo 1).83

Yapılan çalışmalar, 36. gebelik haftasında asiklovir veyavalasiklovir kullanımının doğumda HSV viral dökülme-sini ve rekürrensi azalttığını ortaya koymaktadır.84

Doğum esnasında invazif monitorizasyondan kaçınılma-sının ve sezaryenle doğumun neonatal HSV enfeksiyo-nunu azalttığı gösterilmiştir.85 ACOG aktif herpes

Endikasyon Tedavi

Primer enfeksiyon Asiklovir 400 mg 3x1 po, 7-10 gün veya Valasiklovir 1 gr 2x1 po, 7-10 gün

Rekürren enfeksiyon Asiklovir 400 mg 3x1 po, 5 gün veya Asiklovir 800 mg 2x1 po, 5 gün

veya

Valasiklovir 500 mg 2x1 po, 3 gün veya Valasiklovir 1 gr 1x1 po, 5 gün

Günlük supresyon Asiklovir 400 mg 3x1 po, 36. haftadan doğuma kadar

veya

Valasiklovir 500 mg 2x1 po, 36. haftadan doğuma kadar

TABLO 1: Gebelikte herpes virüs enfeksiyonu tedavisi.



76

lezyonları olan gebelerin sezaryen ile doğurtulmasınıönermektedir.86

PARVOVİRÜS ENFEKSİYONU

Parvovirüs, Parvoviridae ailesinden küçük, zarfsız birDNA virüsüdür. Sadece B19 insanlarda hastalığa nedenolmaktadır. Parvovirüs B19 (PVB19) virüsünün etken ol-duğu eritema enfeksiyozum çocukluk çağında sıkça göz-lenen ve “5. Hastalık” olarak da bilinen viral birenfeksiyondur.1

Enfeksiyon genellikle solunum yoluyla bulaşır, kanve kan ürünleri ile de geçiş mümkündür. Virüs çok bu-laşıcı olduğu için epidemilere yol açabilir. Genellikle ilk-baharda artış görülür, bununla birlikte, yılın herhangibir döneminde de oluşabilir. Toplumda parvovirüs B19antikor pozitifliği %30 ile %60 arasında değişmektedir.87

Seropozitiflik yaşla artar, üreme çağında %50-65 dir. Se-rokonversiyon evde %50, çocuk bakımevi ve yuvalarda%20-50 dir.

Viremi, virüs ile temastan yaklaşık 7 gün sonra baş-lar ve duyarlı bireylerde 1 hafta kadar sürer. Döküntülerçıkana dek 5-10 gün bulaşıcılığı var. Enfeksiyona yanıtIgM, Ig G üretilir. İgM yanıtı bir ile birkaç ay arasında-dır, varlığı yakın zamanda geçirilmiş enfeksiyonu göste-rir. IgG ömür boyu pozitiftir. IgM negatif ise enfeksiyonönceden olmuştur ve ömür boyu immunite var demek-tir.

Enfekte bir kişi semptomlar başlamadan önce bu-laştırıcıdır. Olguların %20’si asemptomatiktir.88 Erişkin-lerde döküntü yerine aplastik krizlerle seyreden anemitablosuna yol açabilir. Özellikle, orak hücreli anemi yada talasemisi olanlarda ciddi aplastik krizlere sebep ola-bilir, tabloya artralji, artrit eşlik edebilir. Çoğu enfeksi-yon hafiftir ve tamamen iyileşir, akut fazda sadece destektedavisi gerekir.

Gebelikte akut Parvovirüs B19 enfeksiyonu oranı%3,3-3,8 arasındadır ve vertikal geçiş oranı % 33 olarakbildirilmiştir.89 Gebelikteki Parvovirüs B19 enfeksiyonu,fetal anemi, hidrops fetalis ya da fetal ölüme yol açabilir.Gebelikte parvovirüs B19 ile ilişkili fetal ölüm oranı 20.gebelik haftasından önce % 8-17, 20.haftadan sonra %2-6 olarak bildirilmiştir.1,90

Parvovirüs B19 fetusun kırmızı kan hücre prekür-sörleri üzerinde toksik etki gösterir. Fetal kırmızı kanhücrelerinin tahrip edilmesi nonimmün hidrops fetaliseyol açar. Parvovirüs B19 ayrıca miyokard ve karaciğerhücrelerini de enfekte etmektedir.91 Bu nedenle, bazı ol-gularda miyokardit ve hepatit, hidrops ve fetal ölüme

katkıda bulunabilir. Fetal hidrops ve anemi sıklığı gebe-liğin ilk yarısında enfeksiyon geçiren gebelerde dahayüksek bulunmuştur. Enders ve ark.nın yaptığı çalış-maya göre, gebelikte parvovirüs B19 enfeksiyonu geçi-rildiğinde, hidrops fetalis riski %3.9’dur.90 Hidrops hızlafetal ölüme ilerleyebileceği gibi kendi kendine iyileşe-bilir. Fetal enfeksiyon maternal enfeksiyondan sonraki10 hafta içerisinde gelişmektedir ve hidrops olgularınınçoğu ikinci trimesterde ortaya çıkmaktadır.92

Hidropsa yol açan maternal enfeksiyon için kritikdönemin 13 ile 16. haftalar arasında olduğu tahmin edil-mektedir. Fetal hepatik hematopoezin en yüksek olduğudönem, fetusun en duyarlı olduğu zamandır. Akut fazdamaternofetal geçiş %17-33 dür, fetal enfeksiyonlarınçoğu spontan iyileşir. Spontan abortus, ölü doğum, no-nimmünhidrops fetalis olabilir. Fetal kayıp 20 haftadanönce %8-17, sonra %2-6 dir. İmmun olmayan hidropsfetalis olgularının %8-10’ u PVB19 a bağlıdır.

Gebelik sırasında maternal parvovirüs B19 enfeksi-yonunun tanısı, IgM ve IgG antikorları ile koyulur. Do-laşan IgM antikorları virüs ile karşılaştıktan 10 gün sonrabelirlenebilir ve yaklaşık 3 ay boyunca yüksek kalır. IgGantikorları IgM pozitifleştikten 1 hafta kadar sonra sap-tanır ve yüksek kalır. IgG antikorları geçirilmiş enfeksi-yonu gösterir.93 Gebelikte serokonversiyon oranı azolduğundan ve fetal hasarı öngörmek mümkün olmadığıiçin rutin parvovirüs B19 taraması önerilmemektedir.1

PCR küçük miktarlardaki parvovirüs B19 DNA’sını be-lirlemede oldukça kullanışlıdır. Tanı için amniosentezveya fetal kan örneklemesi ile virüs taraması yapılabi-lir.94

Parvovirüs ile ilişkili hidrops olgularının büyük ço-ğunluğu enfeksiyon sonrası 10 hafta içinde geliştiğinden,yakın zamanda enfeksiyon geçiren gebeler 2 haftada birultrasonografi ile takip edilmelidir. Asit, kardiyomegali,hidrops, plasentomegali açısından değerlendirilmelidir.Anemi tespiti için orta serebral arter pik sistolik hız öl-çümü yapılmalıdır.1 Enfeksiyondan sonra 8-12 hafta içe-risinde ultrasonografide fetal bulgular gelişmemişse, iyiprognoz beklenebilir. Hidrops varlığında aneminin de-recesini tespit etmek için fetal kan örneklemesi yapıl-ması önerilmektedir. Ciddi anemili ve hidropik fetuslarayapılan kan transfüzyonu gebelik sonuçlarını iyileştirebi-lir.95 Transfüzyon yapılmayan hidropslu olgularda morta-lite %45 iken, fetal kan transfüzyonu sonrası mortalite%18 olarak bildirilmiştir.96 Ciddi anemik (hct<15) fetüs-lerde beyinde iskemik lezyon riski yüksek bulunmuştur.İntrauterin transfüzyon yapılan fetüslerin uzun dönem ta-kiplerinde nörogelişimsel etkilenme bildirilmiştir.l



77

SİFİLİZ

Konjenital sifiliz, bir spiroket olan Treponema pallidum’un gebeden fetusa geçmesiyle ortaya çıkar. Enfeksiyonsonucu ölü doğum, hidrops fetalis veya prematurite vebunlara bağlı uzun dönem komplikasyonlar ortaya çıka-bilir. Bulaştırıcı evredeki kişilerin erken tanısı ve tedavisiile hastalığın yayılması, konjenital sifiliz ve geç dönemkomplikasyonların morbiditesi azaltılabilir.

Amerika’da 2014 yılında konjenital sifiliz insidansı100.000’de 11 olarak bildirilmiştir ve önceki yıllara göreartış göstermektedir.97

Etken mikroorganizma, enfekte müköz membran-lar ya da hasarlı deriden direkt temas ile bulaşır. Sifilizenfeksiyonunda, şüpheli temastan ortalama 9 gün- 3 aysonra, temas bölgesinde çoğunlukla tek ve ağrısız birülser gelişir. Primer evre olarak adlandırılan bu evredeülsere sıklıkla bölgesel lenfadenopati eşlik eder. Ülser 4ila 6 haftada kendiliğinden iyileşir. Bunu 4 ila10 haftaarası süren asemptomatik dönem takip eder. Ardından,yaygın makülopapüler döküntüler, kondiloma lata, ge-neralize lenfadenopati gibi belirti ve bulguların geliştiğisekonder evre gelir. Sekonder evrenin lezyonları 3 ila 12haftada kendiliğinden iyileşir. Bunu yıllar ya da hayatboyu sürebilecek asemptomatik latent dönem takipeder.98 Geç dönem sifiliz ise tedavi edilmemiş hastaların%10-30’unda gelişmektedir ve benign sifiliz, kardiovas-küler sifiliz ve en sık olarak da nörosifiliz olarak karşı-mıza çıkmaktadır. Primer ve sekonder sifilizde fetusabulaşma oranı latent enfeksiyona göre daha fazladır.99

Sifiliz, perinatal ölüm, erken doğum, düşük doğumağırlıklı bebek ve yenidoğanda aktif konjenital sifilizeneden olur. Fetal hasar ve konjenital enfeksiyon bulgu-ları 18-20. gebelik haftasından sonra görülür. Tedavi al-mayan gebelerde ölü doğum oranı %25’tir.100 Erkenkonjenital belirtiler (<2 yaş) arasında oldukça bulaşıcıolan ise makülopapüler döküntüler, hepatosplenomegali,sarılık ve anemi gözlenebilir. Geç belirtiler; frontal be-

lirginleşme, kısa maksilla, yüksek damak, hutchinsondişleri, interstisyel keratit, yassı burun ve perioral fis-sürlerdir.

Klinik bulgu varlığında kesin tanı mikroskopik ola-rak spiroketlerin gözlenmesi (karanlık saha veya direktfloresan) ile koyulur. İmmün yanıt özgül olan ve olma-yan antikorların oluşumuyla gelişir Serolojik testler ara-sında VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)veya RPR (Rapid Plasma Reagin) testleri nontrepanomaltestlerdir ve tarama veya tedaviye cevabın takibi ama-cıyla kullanılabilir.98 Treponemal testler ise, T.pallidummikrohemaglutinasyon testi (MHA-TP), floresan trepa-noma antikor absorbsiyon testi (FTA-ABS), T. pallidumpasif partikül aglütinasyon testi (TP-PA) testleridir vetanı koydurucu testlerdir. Özgül antitreponemal IgM ya-nıtı 2. hafta, IgG yanıtı ise 4. haftanın sonunda oluş-maktadır. Ultrasonografide, hidrops, asit, hepatomegali,plasentomegali ve fetal anemi tespit edilebilir. T. palli-dumun amniyos sıvısında üretilmesinde PCR tekniğiyüksek özgüllükle kullanılabilir.101

Parenteral penisilin, enfeksiyonun her dönemindeen etkin tedavi yöntemidir (Tablo 2).83 Penisilin alerjisiolan olgulara desensitizasyon sonrası tedavi önerilir. Ge-belik sırasında penisilin tedavisinin konjenital sifiliz ris-kini azalttığı gösterilmiştir.102

ZİKA VİRÜS ENFEKSİYONU

Zika Virüs Hastalığı; flavivirüs grubundan bir RNA vi-rüsü olan Zika virüsü’nün neden olduğu ve insanlaraAedes cinsi sivrisinek sokması yoluyla bulaşan bir has-talıktır.103 Virüs zarflı ikozahedral kapsid yapısında, po-zitif polariteli tek iplikçikli bir RNA virüsüdür.

Zika virüsü(ZIKV) ilk kez 1947’de Uganda’da Zikaormanında rhesus maymunlarında saptanmış; 1952’deUganda ve Tanzanyada insanlarda izole edilmiştir.104 İlksalgınlar 2007 pasifik adalarında, 2013-2014 de Fransızpolinezyası ve çevresindeki adalarda gözlenmiştir. 2015yılı Mayıs ayında Dünya Sağlık Örgütü tarafından Bre-

Kategori Tedavi

Erken sifiliz* Benzatin penisilin G 2,4 milyon ünite im tek doz

1 yılı aşkın süreli Benzatin penisilin G 2,4 milyon ünite im haftada bir, üç doz

Nörosifiliz Kristalize penisilin G 3-4 milyon ünite iv 6x1, 10-14 g

veya

Prokain penisilin 2,4 milyon ünite im 1x1 ve probenesid 500mg 4x1 Po,10-14g

TABLO 2: Gebelikte sifiliz tedavisi.

*primer, sekonder ya da 1 yıldan kısa süreli latent sifiliz.



78

zilya’da ZVH salgını olduğu bildirilmiştir.105 2015 yılı so-nunda Brezilya’nın kuzeydoğu kesimlerinde konjenitalmikrosefali sıklığında belirgin artış yaşanmıştır.106

Sivrisinekler viremi dönemdeki insandan kanemerken enfekte olurlar. Enfekte sivrisinekler de insan-ları ısırarak virüsü bulaştırırlar, cinsel yolla bulaşma dabildirilmiştir.103 Kuluçka süresi kesin olarak bilinme-mekle birlikte birkaç günden iki haftaya kadar olabilir,genellikle 2-7 gün olarak kabul edilir. Hastalık genellikleorta şiddetli semptomlarla bir hafta kadar devam eder,genellikle hastaneye yatış gerekmez. Olguların %80’indeasemptomatik olarak seyretmektedir.107 Kalan %20’sindeise hafif ateş, makülopapüler döküntü, artralji, baş ağrısı,konjunktivit, miyalji, kaşıntı, kusma şeklinde semptom-lar görülebilmektedir. Ciddi hastalık ve ölüm nadir gö-rülür. Enfeksiyon sonrası Guillan -Barre sendromu dabildirilmiştir.105

Hastalık tanısı esas olarak klinik belirtiler ve seya-hat öyküsüne dayanır. Laboratuvar teşhisi genellikleserum veya plazmada virüs nükleik asidi veya virüse spe-sifik IgM ve nötralizan antikorların bulunmasıyla koyu-lur. Semptomların başlangıcından itibaren bir haftasüresince serumda RT- PCR(revers transcription poly-merase chain reaction) ile teşhis konulabilir.108 Test birhafta sonunda negatif olabilir. Virüs immunhistokimya-sal boya testleri ile fetal dokuda gösterilebilir.Virüse spe-sifik IgM ve nötralizan antikorlar tipik olarak hastalığınilk haftasının sonuna doğru (4 gün içinde) gelişirler.103

Negatif olması hastalığı ekarte ettirmez. Yanlış pozitifliğiolabilir; Dengue ateşi, sarı humma ve chikungunya ateşigibi enfeksiyonlar, aşılar ile çapraz reaksiyon gözlenebi-lir.105

Gebelikte Zika virüs enfeksiyonunda fetuste mik-rosefali geliştiği ve beyin gelişimi durduğu bildirilmek-tedir.109 ZIKV endemik olan bölgelerde yaşayan veyaoralara seyahat etmiş gebelerin bebeklerinde mikrose-fali ve beyin anomalileri bir çok yayında rapor edilmiş-tir. Amnion sıvısı, plasenta ve fetüslerin postmortembeyin incelemesinde ZIKV saptanmakla birlikte virüs ilemikrosefali ilişkisi henüz net olarak ortaya konulma-mıştır.110 Ancak virusun mikrosefaliye neden olabileceğidünya sağlık örgütü, hastalıkları konrol ve önleme mer-kezi (CDC) ve bir çok kuruluş tarafından kabul görmek-tedir.

Konjenital enfeksiyonlarda fetal anomalili oluşumuiçin belirli basamaklara ihtiyaç olduğu bilinmektedir.

Bunlar; annenin etkenle teması, maternal enfeksiyon,fetal enfeksiyon ve fetal etkilenmedir. ZIKV için bu ba-samakların nasıl ilerlediği bilinmemektedir.

Seroloji pozitif bulunan veya seroloji negatif olsa dasemptomu olan gebelere detaylı ultrasonografi yapılma-lıdır. Önce gebelik haftası doğrulanmalıdır. Konjenitalenfeksiyonu düşündüren bulguların varlığı ve fetal ana-tomi değerlendirilmelidir. Seri ultrasonografi (3-4 haf-tada) yapılmalıdır.110 Baş çevresi(BÇ) gebelik haftasınagöre 2SD altında bulunursa takip 2-3 hf da bir olmalıdır.Fetal enfeksiyonu düşündüren bulgular; beyin içi kalsi-fikasyonlar, ventrikül duvarlarında düzensizlik, peri-ventriküler ekojenite, ventrikül içi yapışıklıklar, küçüktransserebral çap, kistik lezyonlar, korpus kallosum dis-genezisi veya vermian disgenezi, geniş sisterna magna,ilk üç ayda şiddetli ventrikülomegali (>10mm), talamusagenezisi, beyin çevresinde sıvı artışı, katarakt ve in-trakranial ve intraoküler kalsifikasyonlar olabilir.105,110,111

Eğer BÇ, 3SD altında saptanırsa ultrasonda görülemeyenanormallikler için MRI istenebilir. Amniosentez ileZIKV, RT PCR testinin avantaj ve risklerinin gebe ilekonuşulması gerekir. Konjenital Zika virüs enfeksiyonutanısında amniyos sıvısı ZIKV, RT PCR testinin duyar-lılığı ve özgüllüğü bilinmemektedir, pozitif sonuçlar fetalhastalığın ağırlığını öngörmemektedir. Beyin anormal-likleri ile birlikte amniosentezde pozitif sonuç varlığı fe-tüsün etkilenme olasılığını arttırır. Amniosentez zamanımaternal enfeksiyondan 6-8 hafta sonrasında diğer en-feksiyonlar gibi 21. hafta sonrasında önerilmekle beraberpozitif test sonucunun süresi bilinmemektedir. Bu ne-denlerle CDC amniyosentezi Zika virüs tanı algoritma-sından çıkarmıştır.103 Amniosentez kararı ultrasondamikrosefali(HC< 3SD) veya beyin anomalileri saptandı-ğında veya maternal seroloji pozitif veya kuşkulu olduğudurumlarda olguya göre olmalıdır. ZVH’den korunmayayönelik uygulanabilir aşı çalışmaları devam etmektedir,spesifik bir ilaç tedavisi yoktur. Tedavinin esası sempto-matiktir. Aspirin ve diğer nonsteroidal antiinflamatuarilaçların kullanılması önerilmez, Dengue ateşinde kana-maya yol açar. Zika virüs hastalığına yakalanmamak içinZika virüs bulaşının halen sürdüğü bölgelere gebelerinseyahatlerini ertelemeleri önerilir. Güney Amerika, OrtaAmerika ülkeleri, Pasifik adaları, Karayipler zika virüsgeçişi açısından risklidir.103 Bu bölgelere gitmiş olanlar,mümkün olduğunca sivrisinek sokmalarından korunmalıve bunun için önlemler almalıdır. Cinsel yolla bulaşmariski nedeniyle partnerinde korunması gereklidir.



79

1. American College of O, Gynecologists. Prac-tice bulletin no. 151: Cytomegalovirus, par-vovirus B19, varicella zoster, andtoxoplasmosis in pregnancy. Obstet Gynecol2015;125:1510-25.

2. T.C.Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Ku-rumu. Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi924. Ankara; 2014.

3. Elmore SA, Jones JL, Conrad PA, et al. Tox-oplasma gondii: epidemiology, feline clinicalaspects, and prevention. Trends Parasitol2010;26:190-6.

4. Dubey JP, Lindsay DS, Speer CA. Structuresof Toxoplasma gondii tachyzoites, brady-zoites, and sporozoites and biology and de-velopment of tissue cysts. Clin Microbiol Rev1998;11:267-99.

5. Kravetz JD, Federman DG. Toxoplasmosis inpregnancy. Am J Med 2005;118:212-6.

6. Tenter AM, Heckeroth AR, Weiss LM. Toxo-plasma gondii: from animals to humans. Int JParasitol 2000;30:1217-58.

7. Mumcuoglu I, Toyran A, Cetin F, et al. [Eval-uation of the toxoplasmosis seroprevalence inpregnant women and creating a diagnostic al-gorithm]. Mikrobiyol Bul 2014;48:283-91.

8. Dogan K, Guraslan H, Ozel G, et al. [Sero-prevalence rates of Toxoplasma gondii,rubella, cytomegalovirus, syphilis, and hepati-tis B, seroprevalences rate in the pregnantpopulation in Istanbul]. Turkiye Parazitol Derg2014;38:228-33.

9. Ocak S, Zeteroglu S, Ozer C, et al. Sero-prevalence of Toxoplasma gondii, rubella andcytomegalovirus among pregnant women insouthern Turkey. Scand J Infect Dis 2007;39:231-4.

10. Tamer GS, Dundar D, Caliskan E. Seropreva-lence of Toxoplasma gondii, rubella and cy-tomegalovirus among pregnant women inwestern region of Turkey. Clin Invest Med2009;32:E43-7.

11. Rorman E, Zamir CS, Rilkis I, et al. Congeni-tal toxoplasmosis--prenatal aspects of Toxo-plasma gondii infection. Reprod Toxicol2006;21:458-72.

12. Holliman RE. Congenital toxoplasmosis: pre-vention, screening and treatment. J Hosp In-fect 1995;30 Suppl:179-90.

13. Petersen E, Pollak A, Reiter-Owona I. Recenttrends in research on congenital toxoplasmo-sis. Int J Parasitol 2001;31:115-44.

14. Montoya JG, Rosso F. Diagnosis and man-agement of toxoplasmosis. Clin Perinatol2005;32:705-26.

15. Villard O, Cimon B, L'Ollivier C, et al. Sero-logical diagnosis of Toxoplasma gondii infec-tion: Recommendations from the French

National Reference Center for Toxoplasmo-sis. Diagn Microbiol Infect Dis 2016;84:22-33.

16. Sensini A. Toxoplasma gondii infection inpregnancy: opportunities and pitfalls of sero-logical diagnosis. Clin Microbiol Infect 2006;12:504-12.

17. Feldman DM, Keller R, Borgida AF. Toxo-plasmosis, Parvovirus, and Cytomegalovirusin Pregnancy. Clin Lab Med 2016;36:407-19.

18. Romand S, Wallon M, Franck J, et al. Prena-tal diagnosis using polymerase chain reactionon amniotic fluid for congenital toxoplasmosis.Obstet Gynecol 2001;97:296-300.

19. Delhaes L, Ajzenberg D, Sicot B, Bourgeot T,Darde ML, Dei- Cas E, et al. Severe congen-ital toxoplasmosis gondii strain eith an atypicalgenotype: case report and review. PrenatDiagn 2010;30:902-5.

20. Cortina-Borja M, Tan HK, Wallon M, Paul M,Prusa A, et al. Prenatal treatment for seriousneurological sequelae of congenital toxoplas-mosis: An observational prospective cohortstudy. The European Multicentre Study onCongenital Toxoplasmosi s(EMSCOT) PlosMed 2010;7(10):e10000351.

21. Paquet C, Yudin MH, Society of O, et al. Tox-oplasmosis in pregnancy: prevention, screen-ing, and treatment. J Obstet Gynaecol Can2013;35:78-81.

22. Montoya JG, Remington JS. Management ofToxoplasma gondii infection during preg-nancy. Clin Infect Dis 2008;47:554-66.

23. Peyron F, Wallon M, Liou C, et al. Treatmentsfor toxoplasmosis in pregnancy. CochraneDatabase Syst Rev 2000:CD001684.

24. SYROCOT (Systematic Review on CongenitalToxoplasmosis) study group, Thiébaut R, Lep-roust S, Chêne G, Gilbert R. Effectiveness ofprenatal treatment for congenital toxoplasmo-sis: a meta-analysis of individual patients'data. Lancet 2007;369:115-22.

25. Di Mario S, Basevi V, Gagliotti C, et al. Pre-natal education for congenital toxoplasmosis.Cochrane Database Syst Rev2015:CD006171.

26. Hagay ZJ, Biran G, Ornoy A, et al. Congenitalcytomegalovirus infection: a long-standingproblem still seeking a solution. Am J ObstetGynecol 1996;174:241-5.

27. Naing ZW, Scott GM, Shand A, et al. Con-genital cytomegalovirus infection in preg-nancy: a review of prevalence, clinicalfeatures, diagnosis and prevention. Aust N ZJ Obstet Gynaecol 2016;56:9-18.

28. Cannon MJ, Schmid DS, Hyde TB. Review ofcytomegalovirus seroprevalence and demo-graphic characteristics associated with infec-tion. Rev Med Virol 2010;20:202-13.

29. Staras SA, Dollard SC, Radford KW, et al.Seroprevalence of cytomegalovirus infectionin the United States, 1988-1994. Clin InfectDis 2006;43:1143-51.

30. Aynioglu A, Aynioglu O, Altunok ES. Sero-prevalence of Toxoplasma gondii, rubella andCytomegalovirus among pregnant females innorth-western Turkey. Acta Clin Belg 2015;70:321-4.

31. Ahlfors K, Ivarsson SA, Harris S. Report on along-term study of maternal and congenital cy-tomegalovirus infection in Sweden. Review ofprospective studies available in the literature.Scand J Infect Dis 1999;31:443-57.

32. Pass RF, Fowler KB, Boppana SB, et al. Con-genital cytomegalovirus infection following firsttrimester maternal infection: symptoms at birthand outcome. J Clin Virol 2006;35:216-20.

33. Stagno S, Pass RF, Dworsky ME, et al. Con-genital cytomegalovirus infection: The relativeimportance of primary and recurrent maternalinfection. N Engl J Med 1982;306:945-9.

34. Fowler KB, Stagno S, Pass RF. Maternal im-munity and prevention of congenital cy-tomegalovirus infection. JAMA 2003;289:1008-11.

35. Yinon Y, Farine D, Yudin MH. Screening, di-agnosis, and management of cytomegalovirusinfection in pregnancy. Obstet Gynecol Surv2010;65:736-43.

36. Foulon I, Naessens A, Foulon W, et al. A 10-year prospective study of sensorineural hearing loss in children with congenital cy-tomegalovirus infection. J Pediatr 2008;153:84-8.

37. Demmler GJ. Infectious Diseases Society ofAmerica and Centers for Disease Control.Summary of a workshop on surveillance forcongenital cytomegalovirus disease. Rev In-fect Dis 1991;13:315-29.

38. Goderis J, De Leenheer E, Smets K, et al.Hearing loss and congenital CMV infection: asystematic review. Pediatrics 2014;134:972-82.

39. Adams Waldorf KM, McAdams RM. Influenceof infection during pregnancy on fetal devel-opment. Reproduction 2013;146:R151-62.

40. Benoist G, Ville ML, Magny JF, JacquemardF, Salomon LJ, Ville Y. Management of preg-nancy with Cytomegalovirus fetal infection.Fetal Diagn Ther 2013;33:203-14.

41. Stagno S, Tinker MK, Elrod C, et al. Im-munoglobulin M antibodies detected by en-zyme-linked immunosorbent assay andradioimmunoassay in the diagnosis of cy-tomegalovirus infections in pregnant womenand newborn infants. J Clin Microbiol1985;21:930-5.

KAYNAKLAR



80

42. Liesnard C, Donner C, Brancart F, et al. Pre-natal diagnosis of congenital cytomegalovirusinfection: prospective study of 237 pregnan-cies at risk. Obstet Gynecol 2000;95:881-8.

43. Lazzarotto T, Guerra B, Spezzacatena P, etal. Prenatal diagnosis of congenital cy-tomegalovirus infection. J Clin Microbiol1998;36:3540-4.

44 Ugrinovic GE, Gonce A, Garcia L, Marcos M-A, Lopez M, Nadal A, et al. Congenital cy-tomegalovirus infection among twin pairs. JMatern Fetal Neonatal Med 2016;1-6.

45 Malinger G, Lev D, Lerman Sagie T. Imagingof fetal cytomegalovirus infections. FetalDiagn Ther 2011;29:117-26.

46. Dogan Y, Yuksel A, Kalelioglu IH, et al. In-tracranial ultrasound abnormalities and fetalcytomegalovirus infection: report of 8 casesand review of the literature. Fetal Diagn Ther2011;30:141-9.

47. Cannie MM, Devlieger R, Leyder M, et al.Congenital cytomegalovirus infection: contri-bution and best timing of prenatal MR imag-ing. Eur Radiol 2016.

48. Mareri A, Lasorella S, Lapadre G, Maresca M,Tambucci R, Nigro G. Anti-viral theray for con-genital cytomegalovirus infection: pharmaco-kinetics, efficacy and side effects. J maternFetal Neonatal Med 2016;29(10):1657-64.

49. Jacquemard F, Yamamoto M, Costa JM, Ro-mand S, Jacz-Aigrain E, Daffos F, et al. Ma-ternal administration of valaciclovir insymptomatic intrauterine cytomegalovirus in-fection. BJOG 2007;114:1113-21.

50. Society for maternal-fetal-medicine(SMFM):Hughes BL, Bannerman CG. Diagnosis andantenatal management of congenital cy-tomegalovirus infection. Am J Obstet Gynecol2016;214(6):B5-B11.

51. Kimberlin DW, Jester PM, Sanchez PJ, et al.Valganciclovir for symptomatic congenital cy-tomegalovirus disease. N Engl J Med2015;372:933-43.

52. Dimech W, Mulders MN. A 16-year review ofseroprevalence studies on measles andrubella. Vaccine 2016.

53. Uyar Y, Balci A, Akcali A, et al. Prevalence ofrubella and cytomegalovirus antibodiesamong pregnant women in northern Turkey.New Microbiol 2008;31:451-5.

54. Best JM. Rubella. Semin Fetal Neonatal Med2007;12:182-92.

55. Andrade JQ, Bunduki V, Curti SP, et al.Rubella in pregnancy: intrauterine transmis-sion and perinatal outcome during a Brazilianepidemic. J Clin Virol 2006;35:285-91.

56. Miller E, Cradock-Watson JE, Pollock TM.Consequences of confirmed maternal rubellaat successive stages of pregnancy. Lancet1982;2:781-4.

57. Reef SE, Plotkin S, Cordero JF, et al. Prepar-ing for elimination of congenital Rubella syn-drome (CRS): summary of a workshop onCRS elimination in the United States. Clin In-fect Dis 2000;31:85-95.

58. Sever JL, South MA, Shaver KA. Delayedmanifestations of congenital rubella. Rev In-fect Dis 1985;7 Suppl 1:S164-9.

59. Who P. Rubella vaccines: WHO positionpaper--recommendations. Vaccine 2011;29:8767-8.

60. Centers for Disease C, Prevention. Rubellaand congenital rubella syndrome control andelimination - global progress, 2000-2012.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013;62:983-6.

61. Lambert N, Strebel P, Orenstein W, et al.Rubella. Lancet 2015;385:2297-307.

62. Preblud SR, Orenstein WA, Bart KJ. Varicella:clinical manifestations, epidemiology andhealth impact in children. Pediatr Infect Dis1984;3:505-9.

63. Kose S, Mandiracioglu A, Senger SS, et al.Seroprevalence of varicella-zoster virus in theprevaccine era: a population-based study inIzmir, Turkey. J Infect Public Health 2013;6:115-9.

64. Paryani SG, Arvin AM. Intrauterine infectionwith varicella-zoster virus after maternal vari-cella. N Engl J Med 1986;314:1542-6.

65. Smego RA Jr, Asperilla MO. Use of acyclovirfor varicella pneumonia during pregnancy. Ob-stet Gynecol 1991;78:1112-6.

66. Harger JH, Ernest JM, Thurnau GR, et al. Fre-quency of congenital varicella syndrome in aprospective cohort of 347 pregnant women.Obstet Gynecol 2002;100:260-5.

67. Smith CK, Arvin AM. Varicella in the fetus andnewborn. Semin Fetal Neonatal Med 2009;14:209-17.

68. Mandelbrot L. Fetal varicella - diagnosis, man-agement, and outcome. Prenat Diagn 2012;32:511-8.

69. Kesson AM, Grimwood K, Burgess MA, et al.Acyclovir for the prevention and treatment ofvaricella zoster in children, adolescents andpregnancy. J Paediatr Child Health 1996;32:211-7.

70. Centers for Disease C, Prevention. Updatedrecommendations for use of VariZIG--UnitedStates, 2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep2013;62:574-6.

71. Marin M, Guris D, Chaves SS, et al. Preven-tion of varicella: recommendations of the Ad-visory Committee on Immunization Practices(ACIP). MMWR Recomm Rep 2007;56:1-40.

72. Xu F, Sternberg MR, Kottiri BJ, et al. Trends inherpes simplex virus type 1 and type 2 sero-prevalence in the United States. JAMA2006;296:964-73.

73. Anzivino E, Fioriti D, Mischitelli M, et al. Her-pes simplex virus infection in pregnancy and inneonate: status of art of epidemiology, diag-nosis, therapy and prevention. Virol J 2009;6:40.

74. Mertz GJ. Asymptomatic shedding of herpessimplex virus 1 and 2: implications for pre-vention of transmission. J Infect Dis 2008;198:1098-100.

75. Overall JC Jr. Herpes simplex virus infection ofthe fetus and newborn. Pediatr Ann 1994;23:131-6.

76. Hutto C, Arvin A, Jacobs R, et al. Intrauterineherpes simplex virus infections. J Pediatr1987;110:97-101.

77. Sauerbrei A, Wutzler P. Herpes simplex andvaricella-zoster virus infections during preg-nancy: current concepts of prevention, diag-nosis and therapy. Part 1: herpes simplexvirus infections. Med Microbiol Immunol2007;196:89-94.

78. Kohl S. Neonatal herpes simplex virus infec-tion. Clin Perinatol 1997;24:129-50.

79. Rudnick CM, Hoekzema GS. Neonatal herpessimplex virus infections. Am Fam Physician2002;65:1138-42.

80. Whitley R, Arvin A, Prober C, et al. Predictorsof morbidity and mortality in neonates withherpes simplex virus infections. The NationalInstitute of Allergy and Infectious DiseasesCollaborative Antiviral Study Group. N Engl JMed 1991;324:450-4.

81. Whitley R. Neonatal herpes simplex virus in-fection. Curr Opin Infect Dis 2004;17:243-6.

82. Cusini M, Ghislanzoni M. The importance ofdiagnosing genital herpes. J AntimicrobChemother 2001;47 Suppl T1:9-16.

83. Workowski KA, Berman S, Centers for Dis-ease C, et al. Sexually transmitted diseasestreatment guidelines, 2010. MMWR RecommRep 2010;59:1-110.

84. Sheffield JS, Hollier LM, Hill JB, et al. Acy-clovir prophylaxis to prevent herpes simplexvirus recurrence at delivery: a systematic re-view. Obstet Gynecol 2003;102:1396-403.

85. Brown ZA, Wald A, Morrow RA, et al. Effect ofserologic status and cesarean delivery ontransmission rates of herpes simplex virusfrom mother to infant. JAMA 2003;289:203-9.

86. ACOG practice bulletin. Management of her-pes in pregnancy. Number 8 October 1999.Clinical management guidelines for obstetri-cian-gynecologists. Int J Gynaecol Obstet2000;68:165-73.

87. Woolf AD, Campion GV, Chishick A, et al.Clinical manifestations of human parvovirusB19 in adults. Arch Intern Med 1989;149:1153-6.



81

88. Levy R, Weissman A, Blomberg G, et al. In-fection by parvovirus B 19 during pregnancy:a review. Obstet Gynecol Surv 1997;52:254-9.

89. Prospective study of human parvovirus (B19)infection in pregnancy. Public Health Labora-tory Service Working Party on Fifth Disease.BMJ 1990;300:1166-70.

90. Enders M, Weidner A, Zoellner I, et al. Fetalmorbidity and mortality after acute human par-vovirus B19 infection in pregnancy: prospec-tive evaluation of 1018 cases. Prenat Diagn2004;24:513-8.

91. Porter HJ, Khong TY, Evans MF, et al. Par-vovirus as a cause of hydrops fetalis: detec-tion by in situ DNA hybridisation. J Clin Pathol1988;41:381-3.

92. Yaegashi N, Okamura K, Yajima A, et al. Thefrequency of human parvovirus B19 infectionin nonimmune hydrops fetalis. J Perinat Med1994;22:159-63.

93. Rotbart HA. Human parvovirus infections.Annu Rev Med 1990;41:25-34.

94. Yamakawa Y, Oka H, Hori S, et al. Detectionof human parvovirus B19 DNA by nested poly-merase chain reaction. Obstet Gynecol1995;86:126-9.

95. Schild RL, Bald R, Plath H, et al. Intrauterinemanagement of fetal parvovirus B19 infection.Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:161-6.

96. von Kaisenberg CS, Jonat W. Fetal parvovirusB19 infection. Ultrasound Obstet Gynecol2001;18:280-8.

97. Bowen V, Su J, Torrone E, et al. Increase inincidence of congenital syphilis-United States,2012-2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep2015;64:1241-5.

98. Nyatsanza F, Tipple C. Syphilis: presentationsin general medicine. Clin Med (Lond) 2016;16:184-8.

99. Crino JP. Ultrasound and fetal diagnosis ofperinatal infection. Clin Obstet Gynecol 1999;42:71-80.

100. Gomez GB, Kamb ML, Newman LM, et al. Un-treated maternal syphilis and adverse out-comes of pregnancy: a systematic review andmeta-analysis. Bull World Health Organ2013;91:217-26.

101. Nathan L, Bohman VR, Sanchez PJ, et al. Inutero infection with Treponema pallidum inearly pregnancy. Prenat Diagn 1997;17:119-23.

102. Alexander JM, Sheffield JS, Sanchez PJ, etal. Efficacy of treatment for syphilis in preg-nancy. Obstet Gynecol 1999;93:5-8.

103. Petersen EE, Polen KN, Meaney-Delman D,et al. Update: Interim Guidance for HealthCare Providers Caring for Women of Repro-ductive Age with Possible Zika Virus Expo-sure- United States, 2016. MMWR MorbMortal Wkly Rep 2016;65:315-22.

104. Imperato PJ. The Convergence of a Virus,Mosquitoes, and Human Travel in Globalizingthe Zika Epidemic. J Community Health 2016;41:674-9.

105. Meaney- Delman D, Rasmussen SA, StaplesJE, OduyeboT, Ellington SR, Petersen EE, etal. Zika virus and pregnancy. Obstet Gynecol2016;127(4):642-8.

106. Schuler-Faccini L, Ribeiro EM, Feitosa IM, etal. Possible Association Between Zika VirusInfection and Microcephaly-Brazil, 2015.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:59-62.

107. Duffy MR, Chen TH, Hancock WT, et al. Zikavirus outbreak on Yap Island, Federated Statesof Micronesia. N Engl J Med 2009;360: 2536-43.

108. Petersen LR, Jamieson DJ, Powers AM, et al.Zika Virus. N Engl J Med 2016;374:1552-63.

109. Cauchemez S, Besnard M, Bompard P, et al.Association between Zika virus and micro-cephaly in French Polynesia, 2013-15: a ret-rospective study. Lancet 2016;387:2125-32.

110 Papageorghiou AT, Thilaganathan B, BilardoCM, Ngu A, Malinger G, Herrera M, et al.ISUOG Interim Guidance on ultrasound forZika virus infection in pregnancy: informationfor healthcare professionals. Ultrasound Ob-stet Gynecol 2016 DOI:10.1002/uog.15896.

111. Brasil P, Pereira JP Jr, Raja Gabaglia C, et al.Zika Virus Infection in Pregnant Women in Riode Janeiro - Preliminary Report. N Engl J Med2016.

Documents

Fetal Enfeksiyonların Prenatal Tanısı · quired. Early treatment prevents fetal infection in syphilis. Congenital herpes simplex infection is rare, neonatal herpes infection decreases