第7回茨城県バスキュラーアクセス研究会 平成23年9月22日（木）

つくば国際会議場

バスキュラーアクセストラブルに対するスコアリングシートの活用

池田バスキュラーアクセス・透析・内科クリニック

池田 潔

VA機能・形態評価方法

①理学的所見：シャントスリル、シャント雑音、シャント静脈全体の触診

(狭窄部位確認)、ピロー状態評価、止血時間の延長、

シャント肢の腫脹など。

〔シャントトラブルスコアリング(STS)の実施〕

②VA血流量測定：超音波希釈法、超音波ドップラー法、クリットライン法

③静脈圧の測定：動的静脈圧(針先、穿刺針・回路の形状、血流量に影響

を受ける)と静的静脈圧

④超音波検査：血管抵抗指数(resistance index；R.I.)、

血流量(flow volume；F.V.)、狭窄の形態評価

⑤再循環率

⑥3DCTA

⑦DSA・血管造影

超音波検査のＶＡ機能評価

• 血流量（flow volume;F.V.）

• 血管抵抗指数（resistance index;R.I.）

LOGIQ P5（GE Health care 社）

特徴

・7.25ＭＨｚ

リニアプローブ使用

・Autoモード搭載

（角度補正、自動計算）

LP5 : 1410*490*640mm, < 75Kg

測定部位は上腕動脈で再現性が高い

① 触知可能部位である

② 動脈であるためプローブによる圧迫変形の影響が小さい

③ 血管径が大きい

④ 角度補正が良好である

⑤ 橈骨動脈・尺骨動脈いずれのAVF・AVGでも評価可能である

⑥ 末梢動脈に比べて石灰化が少なく計測に再現性が高い

上腕動脈の利点

血流量(flow volume;F.V.)について

血流量(ml/min)＝Vm-mean(cm/s)×area(㎠)

×60(s)÷100

Vm-mean：時間積分値の平均 血流速度

area：血管断面を正円と 仮定したときの血 管径より求められ た断面積

シャント肢上腕動脈 パルスドップラにて計測

血管径

血流量の基準値

『慢性透析用バスキュラーアクセスの作製

および修復に関するガイドライン』・・・

血流量が

500ml/min(AVF) 650ml/min(AVG)未満またはベースの血流量より20％以上の減少は狭窄病変が発現している可能性がある

血管抵抗指数(resistance index；R.I.)について

R.I.は末梢への血流の流れにくさを反映する指標

Ｒ.Ｉ.＝ PSV－EDV

EDV

ＰＳＶ：収縮期最高血流速度

ＥＤＶ：拡張末期血流速度

PSV EDV シャント肢上腕動脈 パルスドップラにて計測

VA作製前後のパルス波形

R.I.=1.0 R.I.=0.36

VA作製前 VA作製後

良好なＶＡと不良なＶＡ

R.I.=0.49 血流量=1339ml/min

R.I.=1.0 血流量=307ml/min

良好 閉塞 狭窄

R.I.=0.78 血流量=483ml/min

R.I.の基準値

• Ｒ.Ｉ.のカットオフ値を０．６とすると透析時の血流不良症例の感度を１００％にできる。

村上康一、他；腎と透析2003；56（別冊アクセス2003）：39-43 より引用

• 透析時の脱血不良が発生するカットオフ値は、血流量がおおよそ350ml/min付近、R.I.0.68付近。血流量は300~350ml/min程度、R.I.は0.7~0.8程度が脱血不良発生やVAIVTなどの治療を考慮する目安。今後検討必要。

春口洋昭；VA超音波テキスト2011.3.1第1版：61-62 より引用

VA トラブルの分水嶺とは何か？ ＃１ 閉塞を如何に対処するか。 ①外科的手術＋血栓除去 ②血栓溶解→PTA ③血栓除去→PTA

＃２ 頻回狭窄病変の対処をどうするか。 ①PTAから1か月以内のトラブルは手術？ ②手術から１か月以内のトラブルはPTA?

＃３ 穿刺困難を理由に紹介された場合 の対処はどうするか。 ①テクニックの問題 ②再建術で改善するのか？

池田VA透析・内科クリニック

VAトラブル（閉塞）症例の方針

1）閉塞 ウロキナーゼ6万単位(+6万単位まで追加あり） +ヘパリン5000単位投与後 → 2時間放置 2）再開通しない時に血栓吸引を追加しガイドワイヤーが、 通過 →PTA 非通過→手術 3）血栓量が多く、器質化血栓の症例はOPEも考慮

池田VA透析・内科クリニック

バスキュラーアクセスクリニック開院から1年間の現状 期間：2010年9月1日～2011年8月31日 依頼施設： 40 依頼数： 353件 手術： 95例 VAIVT： 237回 カフ付カテーテル挿入： 21回

池田VA透析・内科クリニック

血流不足 狭窄

閉塞

Ｖ圧 その他

V圧上昇 閉塞

狭窄

血流不足

その他

AVF

血流不足 狭窄

閉塞

Ｖ圧 その他

AVG

VAIVT施行（依頼）理由

池田VA透析・内科クリニック

130回(70例) 107回(48例)

18%

8%

10%

14%

4%

15%

7%

19%

9

1%

4%

手術例の内訳

ＡＶＦ

ＡＶＧ ｶﾃ挿入

閉鎖術

瘤除去

その他

再建術

116例（カテーテル挿入21例を含む）

池田VA透析・内科クリニック

血管抵抗指数(resistance index；R.I.)について

R.I.は末梢への血流の流れにくさを反映する指標

Ｒ.Ｉ.＝ PSV－EDV

EDV

ＰＳＶ：収縮期最高血流速度

ＥＤＶ：拡張末期血流速度

PSV EDV シャント肢上腕動脈 パルスドップラーにて計測

池田VA透析・内科クリニック

VAIVTの前後で、R.I.と血流量を測定

LOGIQ P5（GE Health care 社）

シャント肢上腕動脈 パルスドップラーにて計測

臨床症状＋ （脱血不全、シャント音の異常、返血側静脈圧高値、クリアランスギャップ↑など）

臨時超音波検査 スクリーニング検査 （DM：1回/6カ月、NDM：1回/12カ月）

看護師、臨床工学技士から報告

臨床工学技士あるいは医師により施行

RI≧0.600 RI＜0.600

血管造影 アクセス閉塞

50％以上の狭窄 ウロキナーゼによる 血栓融解療法

1回/3カ月程度の 超音波検査

PTA

RIでの術後評価

回復 非回復

VA再建術

RIでの術後評価

次回PTA施行時、高耐圧バルーン （cutting ballon）の使用を考慮

スクリーニング時の RI値程度まで低下 （※透析に支障ある 臨床症状が継続する場合）

※

＋ －

＋

－

出典:『バスキュラーアクセス超音波テキスト』P112 著者 春口 洋昭 2011.3.1

VA トラブルの分水嶺とは何か？ ＃１ 閉塞を如何に対処するか。 ①外科的手術＋血栓除去 ②血栓溶解→PTA ③血栓除去→PTA

＃２ 頻回狭窄病変の対処をどうするか。 ①PTAから1か月以内のトラブルは手術？ ②手術から１か月以内のトラブルはPTA?

＃３ 穿刺困難を理由に紹介された場合 の対処はどうするか。 ①テクニックの問題 ②再建術で改善するのか？

池田VA透析・内科クリニック

PTA:237回 VA トラブル332回

手術:95例 28.6%

AVF:130回 AVG:107回

閉塞:12例 閉塞:26例 閉塞:20例

PTA後再建術:2例 PTA後再建術:2例 PTA後:4例

全閉塞例の10.5%は、PTA後に開通せず手術となった。 AVFの閉塞例では、成功率が低く再建術が妥当であった。

非再開通:4例

PTA未施行でOPE：1例

血栓吸引で開通：1例

非再開通:9例

血栓吸引で開通：7例

ウロキナーゼ6万単位+ヘパリン5000単位

9.2% 24.3%

75%はOPE 22.2%でOPE

期間：2010年9月1日～2011年8月31日

+ ＝

VA トラブルの分水嶺とは何か？ ＃１ 閉塞を如何に対処するか。 ①外科的手術＋血栓除去 ②血栓溶解→PTA ③血栓除去→PTA

＃２ 頻回狭窄病変の対処をどうするか。 ①PTAから1か月以内のトラブルは手術？ ②手術から１か月以内のトラブルはPTA?

＃３ 穿刺困難を理由に紹介された場合 の対処はどうするか。 ①テクニックの問題 ②再建術で改善するのか？

池田VA透析・内科クリニック

頻回再狭窄病変の取扱い

１） ３ヶ月に２回以上は、手術を考慮。 ○連続３か月目は手術 ２） 手技終了のエンドポイント ○拍動がスリルに変化するのを確認 ○最大加圧:12atm 内膜肥厚の抑制 ３） 透析に必要な血流量の確保 超音波検査による血流500ml/min以上

池田VA透析・内科クリニック

血流量の基準値

『慢性透析用バスキュラーアクセスの作製

および修復に関するガイドライン』・・・

血流量が

500ml/min(AVF) 650ml/min(AVG)未満またはベースの血流量より20％以上の減少は狭窄病変が発現している可能性がある

池田VA透析・内科クリニック

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

0 500 1000 1500 2000 2500

R.I.

血流量(ml/min)

VAIVT前

VAIVT後

累乗 (VAIVT前)

累乗 (VAIVT後)

血流量とR.I.の相関

N=184

前

後

臨床症状＋ （脱血不全、シャント音の異常、返血側静脈圧高値、クリアランスギャップ↑など）

臨時超音波検査 スクリーニング検査 （DM：1回/6カ月、NDM：1回/12カ月）

看護師、臨床工学技士から報告

臨床工学技士あるいは医師により施行

RI≧0.600 RI＜0.600

血管造影 アクセス閉塞

50％以上の狭窄 ウロキナーゼによる 血栓融解療法

1回/3カ月程度の 超音波検査

PTA

RIでの術後評価

回復 非回復

VA再建術

RIでの術後評価

次回PTA施行時、高耐圧バルーン （cutting ballon）の使用を考慮

スクリーニング時の RI値程度まで低下 （※透析に支障ある 臨床症状が継続する場合）

※

＋ －

＋

－

出典:『バスキュラーアクセス超音波テキスト』P112 著者 春口 洋昭 2011.3.1

１ヶ月後にVAIVTとなった症例の転帰

24例に対し30回1ヶ月後VAIVTを施行

AVF:12例（15回） AVG:12例（15回）

OPE：5例 OPE：4例

デバイス変更で改善：7例 デバイス変更で改善：8例

高耐圧：５ 特殊：５ 高耐圧：１１

デバイス変更 デバイス変更

VA トラブルの分水嶺とは何か？ ＃１ 閉塞を如何に対処するか。 ①外科的手術＋血栓除去 ②血栓溶解→PTA ③血栓除去→PTA

＃２ 頻回狭窄病変の対処をどうするか。 ①PTAから1か月以内のトラブルは手術？ ②手術から１か月以内のトラブルはPTA?

＃３ 穿刺困難を理由に紹介された場合 の対処はどうするか。 ①テクニックの問題 ②再建術で改善するのか？

池田VA透析・内科クリニック

メディコン社製 サイトライト5 モニター

穿刺困難例に対するエコーガイド下穿刺

穿刺針

穿刺困難例：8例

エコー・DSAによる穿刺マップ・穿刺部の指導。

部分置換術等による穿刺ルートの作製

1ヶ月間当クリニック外来で穿刺・エコー下穿刺でルート作成

AVFに部分 グラフト：3例

指導：６例

ルート作成：2例

Run off veinの 狭窄・閉塞の改善

：2例

まとめ

１） 閉塞のAVGは、血栓溶解後にPTAの成功率は高く積極的に 施行できるが、AVFでは血流再開が認められなければ、再 建術への変更が良い。 ２） VAIVT連続1ヶ月では、デバイス変更もしくは、再建術を 考慮していく。 ３） VAトラブルの判断：PTAなのか手術かは日頃の穿刺の状況 にもかかわりがある。

池田VA透析・内科クリニック

第7回透析懇談会

平成20年12月4日（木）

ホテルニューオオタニ札幌「鶴の間」

バスキュラーアクセスの維持管理

ー長期予後のための治療戦略ー

福岡赤十字病院 腎臓内科 池田 潔

何故？今、バスキュラーアクセスの維持管理が重要なのか。

バスキュラーアクセス研究会による管理・維持の重要性

市内約３０施設でのVA管理・治療方針の一元化

福岡市周辺の状況

ヴァスキュラーアクセス スコアによるPTAを行う施設の分散化

福岡赤十字病院

サブセンター サブセンター サブセンター

クリニック クリニック クリニック クリニック

ガイドライン

約30

年間４００例

各年間１５０例

福岡市バスキュラーアクセス研究会を立ち上げた経緯

①透析に関わるスタッフにアクセスに関心を持って接してもらい

VA維持管理の意義を認識してもらうこと。

②修復、再建の方法、感染などのトラブルによる事例を減らす

努力に関心を持ってもらうこと。

啓蒙活動としての研究会

治療方針の一元化・標準化

福岡赤十字病院 VA管理の現状

＃1 市内約50施設からの紹介

＃2 年間 約700例の紹介

（アクセストラブル手術 紹介 約300例）

＃3 PTAは、日帰り入院にて施行（約400例）。

＃4 閉塞例は、約１１％。成功率96～98%。

0

100

200

300

400

500

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

当院における10年間の手術及びPTA

（year）

（症例数）

手術総数

PTA

福岡赤十字病院 腎ｾﾝﾀｰ

１５４ １１８ ２１３ ２５５ ２０３ ２６５ ２３９ ２６９ ２９１

31

64 144

165

275 310

391 408

451 416

３１８

404

357

PTA施行症例の閉塞率

46 45 540

100

200

300

400

2003 2004 2005

狭窄

閉塞

391

11.6％

（症例数）

（年）

11.3％

398

13.2％

444

福岡赤十字病院 腎ｾﾝﾀｰ

閉塞症例のPTAによる開存率成績：75%～90%

狭窄段階での処置を優先

共通した認識での、PTAへの取り組みが必要

VA観察のツールを利用

シャント トラブル スコアリング

１９９４：The Treatment Of Vascular Access Graft Dysfunction:A Nephrologist`s View And Experience

Gerald A.Beathard

‘Advances in Renal Replacement Therapy’

Clinical Indicators for Venous Stenosis

1)静脈圧の上昇

２）繰り返す血栓形成

３）止血時間の延長

４）穿刺困難

５）疼痛

６）上肢の腫脹

７）再循環

＊３点以上でDSA or PTAを検討

１） 異常なし

２） 狭窄音を聴取

３） 狭窄部位を触知

４） 静脈圧の上昇１６０mmHg以上

５） 止血時間の延長

６） 脱血不良（開始時に逆行性に穿刺）

７） 透析後半１時間での血流不全

８） シャント音の低下

９） ピロー部の圧の低下

１０） 不整脈

０

１

２

（自家：１，ｸﾞﾗﾌﾄ：３）

２

５

１

（自家：２，ｸﾞﾗﾌﾄ：３）

２

１

Co-medical staff のために

表Ⅰ：シャント トラブル スコアリング (S.T.S) 第Ⅰ版

臨床透析:｢インターベンション治療ー適応範囲と新しい器材・技術の発展ー｣２００５；２１

2）狭窄音を聴取

・血管雑音が高く、鋭く、短くなる。

・血管雑音が著しく減弱し、ときに聴取不能となる。

スコアリングの意義、意味とは！

将来の閉塞の可能性を示唆。

3）狭窄部位を触知 ・thrillが減弱ないし触知せず、拍動のみとなる。

・吻合部から狭窄部にいたる部分の流出静脈が腫大、拡張する。（瘤の形成） ・流出静脈に沿って疼痛がある。 ・グラフトの場合、動脈との吻合部でthrillが減弱ないし消失する。

近い将来の閉塞の可能性を示唆。

DSA

狭窄部位

4）静脈圧の上昇160mmHg以上 ・針先操作しても、開始時から160mmHg 以上ある。

再循環を示唆

-40

-20

0

20

40

60

80

100

120

１８Ｇ：太径

１８Ｇ：細径

１７Ｇ：太径

１７Ｇ：細径

血流量（ｍｌ/min)

静脈圧（ｍｍＨｇ）

100 150 250 200

図１

太径：4.6mm

細径：3.7mm

（本村内科 臨床工学士 高取）

100110120130140150160170180190200

前 後

平成15年 4月

平成15年 8月

平成16年 1月

平成16年 4月

図2．PTA前後の透析時静脈圧

血液回路:太径4.6ｍｍ

穿刺針：AVF17G

(mmHg)

左前腕内グラフトの閉塞症例

5）止血時間の延長

・患者の止血時間を把握しておき、それより延長している。 6）脱血不良（開始時に逆行性穿刺）

・逆刺しにしているが、開始時から脱血不良となる

再循環を示唆

近い将来の閉塞の可能性を示唆

脱血不良の意味することは何か。

シャントの狭窄だけではない。

透析のはじめから血流がとれない。

穿刺の位置は。針先は。

透析の後半１時間で血流がとれない。

血圧が低下していないか。

体重（ＤＷ）は適切か。

7）透析後半１時間での血流不全

・透析後半１時間で血流不全がある。

8）シャント音の低下

・患者のシャント音をしっかり把握しておく。

Graft静脈側吻合部の狭窄を示唆する。

近い将来の閉塞の可能性を示唆。

9）ピロー部の圧の低下 ・時間毎のチェック時に観察する。

10）不整脈

・透析前～開始後１時間目までに１分間触診する。

吻合部を含めた狭窄による血流不全を示唆。

血流の停滞による血栓形成の可能性

透析回路ピロー部

Qb：200ml/min A B

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

（人数）

スコア

トラブルの出現数 最大：１２

狭窄音

狭窄部位

静脈圧

88症例

ピロI圧

音の低下

止血

脱血 血

流

スコアリングは、いくつかのあわせ技でVA不全を見つけるツールである。

相対的狭窄1点で、道具としてのAVF,AVG狭窄が問題となることは少ない。

相対的狭窄

絶対的狭窄

１０ｍｍ ６ｍｍ

４ｍｍ ２ｍｍ

１０ｍｍ

４ｍｍ

PTA施行患者のシャントトラブル症状

患者名

症状発見年月日 4月第１週 4月第２週 4月第３週 4月第４週

シャントトラブルスコア 点数

１）狭窄音を聴取 1

２）狭窄部位を触知 2

３）静脈圧の上昇（前回＋４０以上） １：３

４）止血時間の延長 2

５）脱血不良（開始時に逆行性穿刺） 5

６）透析後半１時間での血流不全 2

７）シャント音の低下（自家：グラフト） ２：３

８）ピロー部の圧の低下 2

９）不整脈 1

3点以上でDSA,6点以上でPTA.

合計点数

PTA施行日

症状出現～ＰＴＡ施行までの日数

シャントトラブル スコアリング シート

毎週観察

＜バスキュラーアクセスのトラブル＞

＃１ 狭窄による血流不全

＃２ 閉塞

＃３ 感染

＃４ 盗血(steel)症候群

（爪の変形、指先の冷感）

＃５ 静脈高血圧症（シャント肢の腫れ）

＃６ 吻合部瘤

＃７ 穿刺（ミス、痛み、血腫）

＃８ その他（疼痛、大血流、心過負荷等）

VA穿刺の方向と部位

A

V

V

V

A

VAの管理には透析患者教育が重要

患者会でのVA管理の話をする。

自分で聴診器を自宅に持ってもらう。

自宅でするシャントトラブルの予防

①シャント肢は清潔に、毎日洗う。

透析の日もシャワーを！風呂は一番風呂に入る。

②肘枕をシャント肢でしない。

③痒いとき伸びた爪の指では掻かない。

クリームを塗る。お湯でぬらしたタオルで拭く。洗う。

自分のシャントは自分で守る

透析中の問題の観察ポイント

①静脈圧は血流量より低いか。

②ピローはふくらんでるか。

自分の体は自分で観察してみる。

①シャントのある前胸部に血管が浮いていないか？

②上肢の左右差がないか？

③手の筋肉が落ちていないか？

気になったら、まず透析室のスタッフや主治医に聞く。

右上肢の腫脹

毛細血管の怒張

写真1

造影1

＜右腕頭部の完全閉塞＞

穿刺について

# 痛みには個人差が大きく解決できないこともある。

# 痛み止めのテープを貼ると皮膚に、皺がよって穿刺ミスの

原因になる場合がある。

# 同じ部位の穿刺は、感染の原因になる。狭窄の原因になる。

# ボタンホール穿刺は、適応にならない皮膚やシャントのこと

が多い。

# 穿刺困難によるシャントの再建がある。

今までは、閉塞までいかに使うか。

閉塞させないようにいかに予防管理するか！

視診

聴診

触診

全員で観察

今後は

医師もスタッフも患者も！

見て、聴いて、触る。

診る目、聴く耳、感じる指（手）先、

の習得。

0

2

4

6

8

10

12

14

〈２００６～２００８年の演題にみるVA管理法〉

MRA CT DSA C-ギャップ エコー スコアなど

理学的所見による管理法

左前腕３D-CT angiography

吻合部

狭窄

術中写真

術中写真

＜シャントの視診＞

発赤（紫）の有無（感染、血栓）

シャント瘤の増大（狭窄部位の存在）

＜シャントの聴診＞

透析前（穿刺前）に聴診

閉塞していないか。

狭窄音（高音、笛のような音）の確認。

吻合部

瘤

Radial artery

【感染対策】

(VAの清潔管理の注意事項)

①透析入室前の手（腕）洗いの厳守。

②透析日入浴の禁止（シャワー浴は可）

③温泉やサウナの注意（特に人工血管）

④自宅風呂は一番に！

消毒法

より広範囲にイソジン消毒

消毒法

グラフトの消毒は広範囲に行う。

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2003 2004 2005 2006

VA再建症例での感染症例の割合

72

62 68

7.4% 12.9% 14.3%

56

12.1% 10 8 5 7

GRAFTが全抜去となったVA感染症の症例2

症例： 77歳 女性 （原疾患：慢性糸球体腎炎）

病歴： 1999年3月に血液透析開始。

最終VA造設：2006年5月19日 左上腕内人工血管留置

入院経過：Ｍ医院にて維持透析。

2006年11月よりGRAFT直上のピンホールより浸

出液を認めていた。内服の抗生剤で対処していた。

2006年12月末、温泉に行った。自宅でピンホールに

軟膏（内容不明）を塗布した。

2007年1月9日高熱のため紹介入院。

入院時CRP 35.7mg/dl.即日のGraft全抜去であった

が、感染コントロールと全身状態が改善しないまま

2月4日死亡退院となった。

左上腕のGRAFT留置部位

圧痛と発赤を認める部位。

左上腕のGRAFT留置部位

周囲を圧迫したところ膿瘍の排出を認めた。

排膿した部位から最も遠位の動脈吻合近傍を切開した。

排膿を認めた。

《シャント管理の流れ》

患者さんが上腕を消毒してHD室に入室。」

シャント肢の外観とシャント音の確認（受け持ちNs.Tc)

（毎週ｽｺｱ化）

異常の発見 ｽｺｱ3～6点

ベテランスタッフ又は透析当番のDr.（シャント管理スタッフ）による確認。

6点以上なら7日以内にDSAによる確認。

閉塞の時は、閉塞時間の確認、

血栓性、非血栓性の確認。

PTAまでの時間を確認し数時間の待ち時間のある場合は、血管内にｳﾛｷﾅｰｾﾞの投与。

スクリーニングと治療方針プログラムの確立

１）スクリーニング

理学的所見

非侵襲的器材による評価（エコー、ピロー）

侵襲的器材による評価（ＣＴ・DSA)

PTA、外科的再建

0

10

20

30

40

50

60

70

2006 2007 2008

維持・管理

ガイドライン

VAの維持･管理･ガイドラインへの意識

７０

６

３０

５１

２６

６

（抄録数）

（年）

１７．８％

２６．１％

３５．７％

採用抄録数の年度別推移

一次開存率（2000年1月～2003年3月）

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 3 6 9 12 15 18 21 24

施設A

施設B

（ヶ月）

0.92

0.62

0.57

0.35

Ｌｏｇｒａｎk検定

ｐ<0.01

*

*

0.37

2003年透析学会報告

Kaplan-Meier 生存曲線

0

20

40

60

80

100

0 50 100 150 200

開存期間

開存率

〈AVF の一次開存率〉

（ｗｋｓ）

（％）

3ヶ月：83％ 2004年～2006年:780回

mean±SD：2.2±4.3回

3年：53％

Kaplan-Meier 生存曲線

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 50 100 150

開存期間

(WKs.)

１次開存曲線

（％）

AＶＧの1次開存成績

２００３年４月～２００８年３月 ５年間

１２４症例

１次開存：１年 ３８％

中膜

中膜

吻合部に形成された瘤の断面

Fibrobrust

PTAの間隔と投与ARB

PTA

間隔(

ヶ月）

2001 2002 2003 2004 2005 2000 2006 1999 2007

ロサルタン 50 25

カンデサルタン 4 8

12

オルメサルタン 40

3 3 3 2 3 4 3 4 5 4 4 5 1 15 16 10 3 ８

ＰＣＢ

〈再狭窄予防による開存期間の延長〉

１）PTAによる血管の中膜に存在する平滑筋の増殖と

内膜への遊走が約２週間生じる。

２）血管障害による血小板凝固系の活性化、

PAI-1.tPA.MCP-1.CD11.TGF-β.AⅡ、が増殖に関与。

特に、AⅡは重要。

内膜肥厚の原理

AⅡは、静脈の平滑筋で証明されている。

mean±SD

0週 12週 24週

0.6

0.4

0.2

n.s. p<0.05 n.s. (ng/ml)

PTA後の高感度CRPの変化

カンデサルタン群（n = 12）

継続群（n = 12）

12 9 7

12 11 10

カンデサルタン群では、透析後の低血圧のため脱落症例が認められた。

追跡症例

平均カンデサルタン投与量：

Fig.5

5

n.s. p<0.05 n.s.

10

15

20

(cm2)

PTA による拡張面積の比較

カンデサルタン群（n = 6）

継続群（n = 6）

追跡症例

4 5 3

5 6 6

0週 12週 24週

25

Fig.6

拡張方法の検討

過拡張、過剰圧による局所の炎症を抑えるべきではないか。

低圧（１０気圧以下）

拡張時間（30秒～180秒）で１～２回

十分なスリルが生じたら手技を終了

PTA時の最大拡張圧平均値の比較(CB以前との比較）

２００３年４月～ ～2002年8月

完全拡張 AVF 8.9±2.4 11.5±3.6 ※

AVG 9.0±1.4 12.1±3.4 ※

不完全拡張 AVF 9.8±2.3 14.8±3.5 ※ AVG 9.9±4.3 16.6±4.3 ※

※ t-Test p＜0.05 単位：atm

n.s

n.s

１７８６回 ９８２回

1045回

７４１回

Comparison of the maximum dilation pressure mean values when it is PTA

Apr.2003～Sep.2006 Oct.2006～Oct.2008

Complete dilation

AVF 8.9±2.4 8.2±2.8 ※

AVG 9.0±1.4 9.6±3.2 ※

Noncomplete dilation

AVF 9.8±2.3 7.6±3.1 ※ AVG 9.9±4.3 9.3±3.7 ※

※ t-Test p＜0.05 mean±SE unit：atm

n.s.

n.s.

1786 times 543 times

1045 times

７４１ times

317 times

226 times

Kaplan-Meier 開存曲線

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 50 100 150 200 250 300

開存期間

開存率

〈低圧拡張による開存曲線〉

新規AVF 279症例 再建術34例

PTA単独 58例

平均atm: 9.8±2.3

1年 ７６％ 5年 ６４％

（週）

Kaplan-Meier 生存曲線

0

20

40

60

80

100

0 50 100 150 200 250 300

開存期間

開存率

〈AVFに対する2次開存曲線〉

再建術 ３４症例（全２７０例）

開存率：1年８７％ 5年８３％

平均atm: 8.9±2.4

Pre PTA

狭窄部 0.6ｍｍ

Post PTA

（症例１）

１０atm 1.5mm

（症例2）

Pre PTA

狭窄部 0.7ｍｍ

1.7mm 5mm balloon

１０atm

(Case) loop graft (forarm)

Symptom:

vein pressure ＞160 mmHg

A little sounds of anastomosis

artery

vein

Graft

anastomosis

stenose

Noncompliant Balloon 6mmX2cm

3 atm x 30 seconds

VAに対してのPTAの治療戦略

STENT

（Run off vein の確保）

2～4ヶ月 （上腕中枢部に限り）

STENT

2～4ヶ月

（Drainage veinの確保)

AVG AVF

PCB 再建術？

2ヶ月未満

5ヶ月以上

硬度の高い例

通常のバルーン

通常のバルーン

スコアリングによる決定

2～4ヶ月 2ヶ月未満

STENT

Elastic recoil

の場合

PCB 再建術？

2ヶ月未満

5ヶ月以上

硬度の高い例

通常のバルーン

通常のバルーン

スコアリングによる決定

2～4ヶ月 2ヶ月未満

Non-compliant balloon

Semi-compliant balloon

Dog bone 現象

過拡張部位に炎症、再狭窄の誘引

Working: length： 15mm

Balloon diameter: 2.0 ～4.0mm 1/2

> φ3.5㎜

4 stainless blades

< φ3.00㎜

3 stainless blades

New cutting balloon

再建術

2ヶ月未満

4ヶ月以上

通常のバルーン

通常のバルーン（non-compliant balloon)

スコアリングによる決定

2～3ヶ月 2ヶ月未満

AVF、AVGの狭窄

?

拡張で拍動がthrillになったら終了

短期再狭窄症例

KEY WORD

Non-compliant balloon

Low pressure

Thrill

再狭窄の抑制

PTAのエンドポイントはどこなのか？

VAの作製時期から維持管

理法まで治療標準を提示するのがガイドライン。

0

100

200

300

400

500

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

当院における10年間の手術及びPTA

（year）

（症例数）

手術総数

PTA

福岡赤十字病院 腎ｾﾝﾀｰ

１５４ １１８ ２１３ ２５５ ２０３ ２６５ ２３９ ２６９ ２９１

31

64 144

165

275 310

391 408

451 416

３１８

404

357

（点数）

1）異常なし 0

2）狭窄音を聴取 1

3）狭窄部位を触知 2

4）静脈圧の上昇160mmHg AVF：1、AVG：3

5）止血時間の延長 2

6）脱血不良（開始時に逆行性に穿刺） 5

7）透析後半１時間での血流不全 1

8）シャント音の低下 AVF：2、AVG：3

9）ピロー部の圧の低下 2

10）不整脈 1

シャントトラブルスコアリング（S・T・S）第Ⅰ版

Co-medical staffのために

合計点数 ３点以上でDSA or PTAを検討

表 1

氏名（　　　　　　　　　　　　　） シャント（自家　ｏｒ　グラフト）

ＰＴＡ経験　（　有　　　無　） 原疾患（　　　　　　　　　　　）

日付

シャントトラブルスコア 点数

異常なし 0

１）狭窄音を聴取 1

２）狭窄部位を触知 2

３）不整脈 1

４）脱血不良 5

　　（逆行性穿刺でも開始時から）

５）静脈圧の上昇（自家：グラフト） 1：3

　＊通常（　　　　　　　　　）mmHg

６）シャント音の減弱（自家：グラフト） 2：3

７）ピロー部の圧の低下 2

８）透析後半1時間での血流不全 2

９）止血時間の延長 2

　　＊A( 　 )分　V（　　　）分

＊

＊

サイン

合計点数

PTA施行日

表 2

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Ｈ17年 Ｈ２１年

STS普及率

STSの普及率は平成17年の50％（10/20施設）と比べて

56％（15/27施設）と上昇した。

STSの普及率

50％

56％

図 １

STSの有用性

0%

10%

20%

30%

40%

50%60%

70%

80%

90%

100%

役に立っている 役に立っていない

12施設

3施設

対処が決まっている

対処が決まっていない

役に立っていると回答した施設

対処が決まっている

対処が決まっていない

役に立っていないと回答した施設

STSはVAの状況把握、異常の早期発見に役立っているか？

図 ２

STSの使用法による閉塞率の比較

閉塞率＝ 1年間の閉塞件数

維持透析患者数

0%

5%

10%

15%

20%

閉塞率

11.1％

6.7％

STSを使用しており

対処法が決まっている

（11施設）

STSを使用しているが

対処法が決まっていない

（4施設）

図 ３

STSを使用していない理由

Internet Expl or er ブラウザの起動.lnk

主に医師が穿刺し、こまめに診察している為。

STSを知らないSTSの使い方が分からない。使用に不安がある。

無回答

3施設

2施設

2施設

5施設

図 ４

VAトラブル率の比較

VAトラブル率＝ 1年間のVAトラブル件数

維持透析患者数

0%

5%

10%

15%

20%VAトラブル率

13.0％

6.6％

STS未使用で医師の 穿刺が行われている 施設

（3施設）

使用方法が分からず STS未使用施設

（4施設）

7.1％

全施設 （27施設）

図 ５

シャントトラブルスコアリング（S・T・S）第Ⅰ版

Co-medical staffのために

（点数）

1）異常なし 0

2）狭窄音を聴取 1

3）狭窄部位を触知 2

4）静脈圧がVA作製時に比べて

（前回PTA後と比較して）

+40mmHg以上上昇 AVF：1、AVG：3

5）止血時間の延長 2

6）脱血不良（開始時に逆行性に穿刺） 5

7）透析後半１時間での血流不全 1

8）シャント音の低下 AVF：2、AVG：3

9）ピロー部の圧の低下 2

10）不整脈 1

合計点数 3点以上でDSA またはエコー。

6点以上でPTAを予約。

表 3

＊３点以上でDSA or PTAを検討

１） 異常なし

２） 狭窄音を聴取

３） 狭窄部位を触知

４） 静脈圧の上昇１６０mmHg以上

５） 止血時間の延長

６） 脱血不良（開始時に逆行性に穿刺）

７） 透析後半１時間での血流不全

８） シャント音の低下

９） ピロー部の圧の低下

１０） 不整脈

０

１

２

（自家：１，ｸﾞﾗﾌﾄ：３）

２

５

１

（自家：２，ｸﾞﾗﾌﾄ：３）

２

１

Co-medical staff のために

表Ⅰ：シャント トラブル スコアリング (S.T.S) 第Ⅰ版

臨床透析:｢インターベンション治療ー適応範囲と新しい器材・技術の発展ー｣２００５；２１

１９９４：The Treatment Of Vascular Access Graft Dysfunction:A Nephrologist`s View And Experience

Gerald A.Beathard

‘Advances in Renal Replacement Therapy’

Clinical Indicators for Venous Stenosis

1)静脈圧の上昇

２）繰り返す血栓形成

３）止血時間の延長

４）穿刺困難

５）疼痛

６）上肢の腫脹

７）再循環

シャント トラブル スコアリング の客観性

主観（狭窄の触知や狭窄音のみ）では、DSAは施行してもPTAとはならなかった症例が21例（412

例中）5.1%存在した。

客観的シャント不全の項目がなければ、DSAをも早期に施行しない。

４）５）８）： 再循環を示唆。

６）７）９）： 血流不足を示唆。

-40

-20

0

20

40

60

80

100

120

１８Ｇ：太径

１８Ｇ：細径

１７Ｇ：太径

１７Ｇ：細径

血流量（ｍｌ/min)

静脈圧（ｍｍＨｇ）

100 150 250 200

図１

太径：4.6mm

細径：3.7mm

（本村内科 臨床工学士 高取）

スコアリングは、いくつかのあわせ技でVA不全を見つけるツールである。

相対的狭窄1点で、道具としてのAVF,AVG狭窄が問題となることは少ない。

相対的狭窄

絶対的狭窄

１０ｍｍ ６ｍｍ

４ｍｍ ２ｍｍ

１０ｍｍ

４ｍｍ

図１．

福岡市内の透析施設での現況と問題

＃1 約20施設でスコアシートを使っている。

＃2 スコアリングが施設で浸透し閉塞で紹介さ

れることがなくなるのに1年は必要。

＃3 紹介時点で記載されているスコアより当院

にてPTA前に付けたスコアのほうが高くなっ

ている。

＃4 狭窄音の聞き取り方が、聴診器、部位で難

しいため考慮が必要。

0

10

20

30

40

50

60

70

2006 2007 2008

維持・管理

ガイドライン

VAの維持･管理･ガイドラインへの意識

７０

６

３０

５１

２６

６

（抄録数）

（年）

１７．８％

２６．１％

３５．７％

採用抄録数の年度別推移

〈VAの維持・管理の意義〉

１）透析効率の確保（十分な血流量、再循環の防止など）

２）インターベンション治療の有用性と適正使用の必要性

３）心機能への影響の認識（動脈表在化の有用性）

４）グラフトやカテーテルの必要性、材質の改良

（透析患者の高齢化、長期生存）

５）感染症対策

透析療法の入り口、道具としての維持・管理

修復の時期と方法をどのように選択するのかを考慮しなければならない。