CURSO: FISIOLOGIA HUMANACAPITULO: HEMATOLOGÍANOMBRE: Ferrer Codina, Milagros de Jesús Código:12010299

Caso Clinico Incompatibilidad sanguínea

El Pediatra es llamado para evaluar recién nacido a término del sexo masculino que nace treinta minutos antes con Apgar de 6 a un minuto y 7 a cinco minutos, a los quince minutos después del nacimiento se nota pálido, letárgico con taquipnea y taquicardia, peso de 3900 gr., talla: 50 cms., PC: 35 cms., frecuencia cardíaca de 185 x' y respiratorio de 70 xmin, temperatura rectal de 36 grados C: presenta llanto enérgico y reflejo de Moro completo pero débil. Antecedentes obstétricos: Embarazo previo que termina en aborto, una visita prenatal al sexto mes de gestación, investigación perinatal por isoinmunización positiva por Anti-D, únicamente tomó vitaminas y hierro. Se le administró Meperidina (Demerol) seis horas antes del parto, monitorización durante el trabajo de parto no reveló anormalidades, el primer estadio duró dieciseis horas y el segundo una hora, como anestesia se aplicó bloqueo/pudendo, parto vaginal con presentación cefálica, liquido amniótico claro, placenta y cordón umbilical de aspecto normal, sangrado vaginal de cantidad normal, Tipo sanguíneo de la madre *'AB" Rh negativo, VDRL: negativo. El examen físico del Recién nacido: PA 55 mm Hg sistólica (método Doppler), fontanela anterior no se puede evaluar por presencia de edema, no evidencia de meconio en vías respiratorias, taquicardia con tonos cardíacos distantes, pulmones ventilados* hígado y bazo palpables 4 cms. por debajo del reborde costal, no hay evidencia de petequias o equimosis, hay edema generalizado en tronco y extremidades.Exámenes de laboratorio: Hgb 5 gr/dl, Hct 15 Vol %, glóbulos blancos 15,000 con 20 glóbulos rojos nucleados por 100 blancos, plaquetas norma les, reticulocitos 30 o/o, Tipo de sangre "B" Rh positivo (CDe) Coombs positivo + + +, Glicemia 45 mgrs %, Albúmina sérica 1.8 grs %, Bilirrubina total 5.3 mgrs%, Electrolitos: Na 135, K 5.0, Cl 99, Bicarbonato 19. Gases arteriales pO2; 651 PC02 35, ph 7.30.

PREGUNTAS

1. Cual seria el problema principal del recién nacido y cual su mecanismo?

EL caso se trata de Eritroblastosis fetal, el cual se presenta cuando existe incompatibilidad sanguínea entre la madre y el feto. En este Caso la sangre de la madre presenta anticuerpos Anti-D. Esto produce un lisis en los eritrocitos del recién nacido, que conlleva a una hiperbillurinemia que se manifiesta con ictericia. Los síntomas dependen mucho de la agresividad de la defensa de la sangre materna sobre la fetal. Pudiendo presentarse: hemorragia, asfixia, sepsis, taquicardia superventricular.

2. Cuál sería su alternativa de elección en el manejo inmediato de este recién nacido:

a) Exanguineotransfusión parcial con células empacadas "Rh" negativo. La terapia más adecuada en el presente caso incluye: exanguineotransfusion parcial con células empacadas para corregir el choque y la acidosis, una segunda exanguineotransfusion casi siempre es necesaria para establecer un volumen globular que garantice una buena perfusión tisular, remover bilirrubina y puede mejorar el edema periférico removiendo líquido edematoso dentro de el espa- cio intravascular.

b) Flebotomía simple

La terapéutica del recién nacido con eritroblastosis fetal se determina en base a la severidad de la anemia y posteriormente por los niveles de bilirrubina, ha sido bien demostrado que el edema asociado a la eritroblastosis se debe a la hipoproteínemia y no a ICC, por lo tanto en estos casos no siempre está indicada la flebotomía.

c) Tratamiento con antibióticos Los antibióticos se pueden iniciar cuando existe duda sobre la posibilidad de sepsis y descontinuar- se a las 72 horas si los cultivos no demuestran crecimiento.

d) Administración de Dopamina La Dopamina u otro agente simpaticomimético tiene su indicación en recién nacidos con choque por asfixia, sepsis o ICC, en este recién nacido con gasto cardíaco aumentado y peligro inminente de ICC, la dopamina está contraindicada.

e) Administración de Vitamina K La vitamina K aunque no es terapia específica en este caso, se debe administrar para prevenir la enfermedad hemorrágica del R.N.

f) Infusión continua lenta con Dextrosa en agua al l0%. La infusión lenta de Dextro- sa está indicada para prevenir la hipoglicemia que resulta de la hiperinsulinemia asociada a hipertrofia de las células o islotes de Langerhans

3. Tiene alguna relevancia que sea el segundo embarazo. ¿Hubiese sucedido lo mismo si fuera el primer embarazo?

Existen factores que agravan la respuesta inmunitaria sobre el feto, dentro de ellas tenemos:

1. antecedente de transfusión incompatible2. cigocidad del cónyuge3. compatibilidad ABO fetomaterna: la incompatibilidad ABO en una paciente Rh

(-) confiere una protección parcial contra la isoinmunización primaria anti-Rh, en la cual los anticuerpos anti- A o anti-B son secuestrados por el hígado, debido a que este no produce anti-D no se agrava la misma, pero en la respuesta secundaria quien está activo es el bazo y en cuyo caso si hay actividad en la producción de anti-Rh.

4. número de embarazos5. comportamiento placentario

Como podemos observar dentro de los factores que sensibilizan a la respuesta contra el Rh(+) es el número de embarazos. La incompatibilidad Rh afecta al 5% de los matrimonios. En un primer embarazo si es que no hubo una agresiva respuesta debido a la comunicación placentaria, el primer parto podría no tener gran afección sobre el recién nacido debido al poco tiempo de contacto en el parto, pero el cuerpo tiene células memoria, esto provoca cuando se tiene el segundo nacimiento la reacción aumente. En este caso concreto hubo ocurrencia de un aborto y se tiene conocimiento de que el riesgo de sensibilización post aborto es 2%, y es 4 a 5% después de un aborto provocado. Por lo cual tenemos un cuadro bastante severo de incompatibilidad sanguínea.

4. Si la Madre tendría como grupo sanguíneo “A” Rh positivo y el bebe Grupo “B” Rh positivo ¿podría presentarse la misma reacción?

En la práctica sucede que dos tercio de los casos de enfermedad hemolitic se deben a incompatibilidad ABO, en el que la madre tiene en su suero anticuerpos contra los antígenos A, B o AB presentes en los eritrocitos del feto. Sin embargo se sabe que la incompatibilidad sanguínea ABO es leve o medarada en comparación con la incompatibilidad Rh y no requiere exanguinea transfusión y normalmente la hiperbilurrinemia se puede llegar a controlar con fototerapia.