Fluidoterapia en Los Vomitos y en La Diarrea

5/22/2018 Fluidoterapia en Los Vomitos y en La Diarrea

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Fluidoterapia en los vomitosy en la diarrea

Andrew J. Brown, MA, VetMB, MRCVSa,,Cynthia M. Otto, DVM, PhDb

aDepartment of Small Animal Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine,Michigan State University, East Lansing, MI 48824, USAbUniversity of Pennsylvania School of Veterinary Medicine, Philadelphia, PA, USA

Los vomitos y la diarrea son dos de los motivos mas frecuentes por los que losduenos llevan a sus animales al veterinario. Existe una amplia variedad de pro-cesos patologicos y trastornos que pueden producir estos signos, y el trastorno

subyacente puede ser leve y autolimitado o grave y potencialmente mortal. Los vomitosy la diarrea pueden estar causados por un trastorno gastrointestinal (GI) primario(p. ej., enteritis parvovrica canina [EPVC]) o pueden ser secundarios a un procesopatologico sistemico subyacente (p. ej., insuficiencia renal, peritonitis septica). Las per-didasdelquidos y electrolitos causadas por los vomitos y la diarrea pueden contribuir ala morbilidad y a la mortalidad que se asocian al trastorno subyacente. Ademas, puedenproducirse complicaciones septicas debido a neumona por aspiracion asociada a losvomitos y translocacion bacteriana asociada a algunos tipos de diarrea. En este artculose analizan la fisiopatologa y el tratamiento de la hipovolemia, la deshidratacion, losdesequilibrios electrolticos y los desequilibrios acidobasicos causados por, y asociadosa, los vomitos y la diarrea.

MECANISMOSDE LOS VOMITOS Y LADIARREA

VomitosEl vomito es una respuesta fsica que se caracteriza por la contraccion de los musculosabdominales, el descenso del diafragma y la abertura del cardias gastrico, que da lugar ala expulsion del contenido del estomago por la boca. Es un proceso coordinado en el queparticipan muchas vas neurologicas aferentes y eferentes.

Los vomitos se coordinan a nivel del bulbo raqudeo del mesencefalo[1]. El nucleodel tracto solitario (NTS) recibe fibras aferentes centrales y perifericas (v.figura 1).

Vagales sensitivasLas fibras sensitivas perifericas son predominantemente vagales, y tambien contribuyenfibras glosofarngeas (orofaringe) y simpaticas (urogenitales). Las fibras vagales sensi-tivas son estimuladas directamente por la distension o compresionGIyporlaliberacionde serotonina (5-HT) secundaria a inflamacion (GI o peritoneal) o a farmacos y toxinas.

Autor para correspondencia.Direccion electronica: [email protected] (A.J. Brown).

Vet Clin Small Anim 38 (2008) 653675

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Los irritantes locales (celulas inflamatorias o toxinas) estimulan la liberacion de sero-tonina desde las celulas enterocromafines, que ejerce despues su efecto por medio de losreceptores 5-HT3 sobre las fibras vagales sensitivas. La activacion de las vas aferentesvagales gastricas estimula las neuronas del NTS y del area postrema[2,3].

Zona de activacion de los quimiorreceptoresLa zona de activacion de los quimiorreceptores (ZAQR) se localiza en el area postrema,cerca del suelo del cuarto ventrculo. Los quimiorreceptores del area postrema seencuentran funcionalmente fuera de la barrera hematoencefalica y son sensibles a lassustancias emeticas circulantes[4]. La deteccion de las toxinas circulantes produce unaaccion refleja para expulsar estas toxinas ingeridas, y este reflejo representa una tecnicade supervivencia evolutiva que se ha conservado durante mucho tiempo en muchasespecies.

Vestibular

El NTS recibe la entrada sensitiva desde el aparato vestibular. Los animales con tras-tornos vestibulares pueden tener presentar persistentes que pueden tener consecuenciasclnicas de hipovolemia, deshidratacion y trastornos electrolticos. Estos animalespueden ser incapaces de proteger sus vas respiratorias si tambien estan afectados elequilibrio, el estado mental u otros nervios craneales, por lo que aumenta el riesgo deaspiracion durante el vomito.

V as eferentesEl NTS recibe y modula la entrada sensitiva por medio de muchos receptores (dopami-

nergicos, 5-HT3, neurocininas, muscar

nicos e histamine

rgicos). El complejo vagaldorsal coordina la contraccion de los musculos abdominales y la relajacion del cardias

gastrico (v.figura 2).

DiarreaLa diarrea es un aumento del volumen de las heces debido al incremento del aguafecal[5]. Los mecanismos fisiopatologicos incluyen aumento de la secrecion intestinal,

rea postrema(ZAQR)

Vestibulares

Corteza

Ncleo deltracto

solitario

Vagalessensitivas

Figura1. El nucleo del tracto solitario recibe fibras aferentes centrales y perifericas.

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disminucion de la absorcion intestinal y del tiempo de transito, y trastorno mesenterico,vascular o linfatico[6].

Lalesiondelabarreradelepiteliointestinalpuedecausardisminuciondelacapacidadde absorcion. Los microorganismos infecciosos (p. ej., parvovirus), la infiltracion celular

olaciruga pueden producir una disminucion de la superficie intestinal y de la absorcion[7]. Cuando la capacidad de absorcion del intestino se sobrecarga, las moleculasosmoticamente activas retienen agua en la luz intestinal, lo que produce una perdida deagua fecal (es decir, diarrea osmotica). Tambien puede producirse un aumento de laosmolalidadintestinalydeladiarreaosmoticaresultantetrasunatransgresiondieteticaola administracion de lactulosa.

Las enterotoxinas bacterianas, los acidos biliares no conjugados y los acidos grasoshidroxilados estimulan la secrecion intestinal. Cuando la hipersecrecion supera lacapacidad de absorcion se produce diarrea.

Diagnosticamente, la diarrea suele clasificarse como diarrea del intestino delgado o

del intestino grueso. Los pacientes con diarrea del intestino delgado aguda o peragudapueden perder mucho lquidos y electrolitos.

CONSECUENCIASDE LOS VOMITOS Y DE LADIARREADeshidratacionLas perdidas de lquidos en los animales con vomitos y diarrea pueden ser intensas,porque el aparato GI secreta y reabsorbe grandes volumenes de lquido. Aproximada-mente, en un perro de 20 Kg entran 2,5L de lquido en la luz del duodeno al da a partirde la dieta y las secreciones normales, y masdel98%deestelquido se reabsorbe [8].Por

tanto, las perdidas de lquidos causadas por trastornos GI pueden ser abundantes y,junto con la disminucion de la ingestion, producen deshidratacion progresiva. Puedenaparecer complicaciones graves, como hipovolemia. Los signos clnicos de deshidra-tacion pueden ser sutiles, y la capacidad para detectar la deshidratacion basandose en laexploracion fsica depende de la edad y del estado nutricional del animal, la agudeza conque aparecieron los vomitos y la diarrea, y de cualquier tratamiento previo. En latabla 1

Diafragma

Ncleo del tracto solitario

Complejo vagal dorsal

Intestino Msculosabdominales

Figura2. El complejo vagal dorsal coordina el vomito.

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se proporcionan unas pautas de actuacion para evaluar clnicamente la deshidratacion.Los signos clnicos tpicos son el resultado de la perdida de lquido intersticial, que da

lugar a una perdida de la flexibilidad y a la lubricacion de los tejidos. La deshidratacionsuele detectarse primero explorando las mucosas. Sin embargo, la evaluacion puede serconfusa por la hipersalivacion provocada por las nauseas. Los hallazgos de la explora-cion fsica pueden incluir depresion, mucosas secas o pegajosas y pellizco cutaneo pro-longado. Los clnicos deben tener en cuenta la puntuacion del estado corporal y la edadcuando evaluan la turgencia cutanea; la grasa subcutanea proporciona mayor lubrica-cion que el tejido magro. En consecuencia, la evaluacionenlapartesuperiordelacabezayenlaregion axilar puede ofrecer mas informacion sobre el estado de hidratacionquelaregion cervical dorsal, que es la que se evalua con mas frecuencia. Cuando un gatonormal sufre retropulsion ocular, la membrana nictitante debe volver inmediatamente asu sitio tras liberar el ojo. Sin embargo, en los gatos deshidratados la membrana nictitantese pega al globo ocular y se desliza mas despacio. La forma mas objetiva de evaluarel estado de hidratacion es medir el peso corporal. Esta variable es mas util si seconoce el peso corporal normal que tena el animal antes de perder lquidos, en la mismaescala.

La deshidratacionenlosperrosconvomitosydiarreasedebealaperdida delquidosisotonicos o hipertonicos y puede apreciarse por los cambios de los componentes de lasangre. La perdida de lquidos desde la sangre produce hemoconcentracion, que semanifiesta por un aumento simultaneo del hematocrito y de la concentracion plasmatica

de protenas o de solidos totales (ST) medidos mediante refractometra. Los valoresnormalesdelhematocritoylosSTsonmasbajosenlosreciennacidosqueenlosadultos.Es importante recordar esta diferencia cuando se evalua la deshidratacion en loscachorros y los gatitos.

Los animales con vomitos y diarrea continuados siguen deshidratandose de formaprogresiva y llegan a perder una cantidad de lquido suficiente para que la disminuciondel volumen sanguneo circulante sea clnicamente importante.

Hipovolemia

Laperdida de lquidos cuando existen vomitos y diarrea puede producir hipovolemia ycomprometer la perfusiondelosorganos y los tejidos. El shock hipovolemico es una delas consecuencias potencialmente mortales mas graves de los vomitos y la diarrea. Laactivacion de las respuestas fisiologicas normales protege contra el deterioro de la per-fusion tisular que se asocia a la hipovolemia. En primer lugar, la ingestiondesodioydeagua de la dieta suelen ser mayores que las necesidades basales y, en segundo lugar, losrinones son capaces de aumentar la reabsorcion de sodio y agua para expandir el

Tabla 1Evaluacion clnica de la deshidratacion estimada en los perros

Signos clnicos Deshidratacion estimada

Sequedad de las mucosas 5%Disminucion de la turgencia cutanea 68%Hipoperfusion leve (taquicardia) 810%Hipoperfusion moderada (hipotension) 1012%Hipoperfusion grave (colapso) W12%

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volumen circulante[9]. La hipovolemia es el resultado de una perdida tan intensade volumen que la movilizacion del lquido y las respuestas compensadoras renalesson incapaces de mantener el volumen de sangre circulante. Para que se desarrolle

hipovolemia, el paciente debe perder cantidades relativamente grandes de lquido, o auna velocidad que supere las posibilidades de las respuestas compensadoras.

Cuando los vomitos y la diarrea son secundarios a una enfermedad sistemica(p. ej., peritonitis septica), el volumen de lquido que debe perder el animal para queaparezcan signos clnicos de hipovolemia puede ser mucho mas pequeno que en losanimales que, por otra parte, estan sanos. La perfusion tisular depende del volumenvascular que, a su vez, esta influenciado por el volumen plasmatico y por el de loseritrocitos, la presion osmotica (oncotica) coloidal (POC) y el tono vascular. La dismi-nucion del volumen plasmatico puede deberse a la disminucion de la ingestion delquidos, a la perdida de los mismos debido a vomitos o diarrea, a su acumulacion en el

tercer espacio (p. ej., acumulacion de lquido en el aparato GI) o a que la compensacionrenal no es adecuada. El volumen de eritrocitos puede disminuir en algunos animalescon vomitos o diarreas asociadas a ulceras gastricas o a tratarnos hemorragicos. Curio-samente, la diarrea hemorragica que se asocia a la infeccion por parvovirus raramenteproduce anemia intensa y, a la inversa, el sndrome de gastroenteritis hemorragi-ca (GEH) produce una policitemia intensa que interfiere con la perfusion debido a lahiperviscosidad. Los trastornos que producen vasodilatacion sistemica causan signosde shock con perdida limitada de lquidos.

Clnicamente, la hipovolemia puede demostrarse por una disminuciondelapresionvenosa central (PVC). Esta disminucion de la presion venosa se traduce en una dis-minucion de la precarga (volumen diastolico final) y en la incapacidad del corazon paraexpulsar un volumen sistolico normal. La repuesta reflejaa la disminucion del volumensistolico consiste en aumentar la frecuencia cardaca y, por tanto, restaurar el gastocardaco. As, la taquicardia es un hallazgo frecuente en los animales con hipovolemia.Otra respuesta compensadora es la vasoconstriccion periferica que se manifiestaclnicamente como palidez de las mucosas y tiempo de rellenado capilar prolongado,depresion del estado mental, extremidades fras y, con frecuencia, temperaturarectal baja.

La disminucion de la liberacion de oxgeno a los tejidos secundaria a hipovolemia

desencadena el metabolismo anaerobio. El lactato es el subproducto metabolico final delmetabolismo anaerobio, que permite la regeneracion de la nicotinamida adenina dinu-cleotido (NAD) citosolica[10]. La produccion de lactato por los tejidos hipoperfun-didos causa acidosis metabolica con anion gap alto. La concentracion de lactato puedemedirseutilizando analizadoresde diagnosticoinmediatoy,portanto,utilizarsecomounmarcador de la disminucion de la perfusion tisular causada por los vomitos o la diarrea.

Trastornos electrolticosLos trastornos electrolticos son frecuentes en los pacientes con vomitos, diarrea oambos. El aparato GI normal secreta y reabsorbe un gran volumen de lquido que

contiene electrolitos. La perdida de estos electrolitos en los vomitos o por malabsorcionpuede causar anomalas graves de los electrolitos.

Elcontenidogastrico contiene concentracioneselevadas de sodio y cloro,y la perdidade estos lquidos con frecuencia produce hiponatremia e hipocloremia, cuyos hallazgostpicos son mas frecuentes cuando solo se pierde el contenido gastrico. Si tambien haysecreciones biliares en el vomito, los cambios electrolticos son menos predecibles.La mayora de los episodios de diarrea producen deshidratacion isonatremica. Sin



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embargo, si la diarrea es osmotica (p. ej., secundaria a la administracion de lactulosa)puede perderse lquido hipotonico, lo que causa deshidratacion hipernatremica[11].

La hipopotasemia puede producirse debido a la disminucion de la ingestion y al

aumento de las perdidas en el aparato GI. La concentracion de potasio en las secrecionesgastricas caninas vara de 10 a 20 mEq/L, y aumenta cuando lo hace la velocidad desecrecion [12].Laperdidadepotasioatravesdelosvomitos produce hipopotasemia.Lasheces normales contienen una alta concentracion de potasio, y la diarrea prolongadapuede producir una perdida potencial intensa de potasio[13].

Existen enfermedades especficas que pueden producir patrones electrolticos atpi-cos. Por ejemplo, los pacientes con vomitos y diarrea atribuibles a hipoadrenocorticismotpicamente sufren hiperpotasemia como consecuencia de la deficiencia de mineralo-corticoides. Las anomalas electrolticas dependen del proceso patologico subyacenteque causa los vomitos, y se analizan mas detalladamente mas abajo, en las secciones

sobre los trastornos especficos.

Desequilibrios acidobasicosLos desequilibrios acidobasicos suelen producirse cuando existen perdidas GI [9].Pueden existir varios trastornos y dependen de la perdida de solutos desde el aparato GIy del estado del volumen del paciente. Los trastornos acidobasicos mixtos son relati-vamente frecuentes.Aunquepuede asumirse quelosperros conhipoperfusionyvomitosy diarrea tienen acidosis lactica, no puede predecirse el estado acidobasico a partirunicamente de la anamnesis y de la exploracion fsica. Por tanto, se recomienda analizarlos gases sanguneos.

La secrecion acida en los perros se ha estimado que es de 30 mL/kg/d[14], conun maximo de cloruro de hidrogeno (HCl) de 4,1mEq/kg0,75/h [7]. Tpicamente,los pacientes con vomitos de origen gastrico tienen alcalosis metabolica debido a laperdida de cloro y de lquido rico en protones, y a la retencion de bicarbonato por losrinones. Las secreciones intestinal, pancreatica y biliar tienen concentraciones elevadasdeHCO3

y, por tanto, son alcalinas. La secreciondebicarbonatoaumentayladeclorodisminuye cuando aumenta la velocidad de la secrecion pancreatica[15]. La perdida deHCO3

en estas secreciones puede equilibrar las perdidas de iones hidrogeno delestomago, lo que dificultara la prediccion de los trastornos acidobasicos en los pacientescon vomitos.

Es probable que los animales con perdidas intensas debido a diarrea tengan acidosismetabolica[9].Lospacientestantoconvomitoscomocondiarreapuedensufrirperdidasgastricas de cloro e iones hidrogeno y perdidas intestinales de HCO3

a traves de lasheces. No es posible predecir con exactitud el estado acidobasico en estos pacientes.

En los pacientes con vomitos, diarrea o ambos puede aumentar la concentracion san-gunea de lactato como consecuencia de la hipoperfusion. Puede sospecharse que existeacidosis lactica basandose en los signos clnicos consistentes con hipoperfusion o puededetectarse en la sangre completa utilizando un analizador de diagnostico inmediato.

ELECCION DE LOS LI

QUIDOSLa fluidoterapia en los pacientes con vomitos, diarrea o ambos puede ser compleja. Los

animales pueden presentar deshidratacion leve o pueden tener una hipovolemia muyintensa. El estado electroltico y acidobasico del paciente puede ser normal o teneranomalas potencialmente mortales. Por tanto, cada animal debe considerarse de formaindividual, y se debe prestar mucha atencion a la exploracion fsica ademas de al estadoelectroltico y acidobasico.

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CristaloidesLas soluciones de cristaloides pueden ser hipotonicas, isotonicas o hipertonicas. Losanimales con vomitos y diarrea generalmente sufren perdidas de lquidos isotonicos

o hipertonicos. Los lquidos isotonicos de sustitucion proporcionan sodio y agua,corrigiendo asel deficit del volumen y la deshidratacion. Las soluciones de manteni-miento contienen una concentracion inferior de sodio y, por tanto, no corrigen el deficitde volumen y la deshidratacion en los animales con vomitos y diarreas. El suero salinohipertonico (cloruro sodico [NaCl] al 7,2%) moviliza el lquido desde el intersticio haciael espacio intravascular, por lo que no debe utilizarse en los pacientes deshidratados. Elsuero salino hipertonico tiene un uso limitado en los animales con vomitos y diarrea.

Las distintas soluciones de cristaloides tienen concentraciones diferentes de electro-litos y tampones diferentes (v.tabla 2).

ColoidesEl apoyo oncotico puede conseguirse utilizando coloides naturales o sinteticos. Loscoloides sinteticos incluyen gelatinas, almidones y dextranos. Los coloides naturalesincluyen soluciones de sangre completa, plasma fresco congelado (PFC) y albuminahumana (AH). En latabla 3se ilustran las propiedades de las soluciones coloidales.

Productos sanguneosLos productos sanguneos, incluyendo los concentrados de eritrocitos y el PFC, nosuelen utilizarse para el tratamiento de los vomitos y la diarrea.

Va de administracionOralEl tratamiento de rehidratacion oral (TRO) puede utilizarse para corregir la deshidra-tacion de leve a moderada. No deben administrarse lquidos por va oral para corregir lahipovolemia. La administracion oral tiene la ventaja de que es la va mas fisiologica,ademas de ser economica y segura. Por va oral pueden administrarse grandes volu-menes de lquidos no esteriles,electrolitos, farmacos y nutrientes. El animal puede bebervoluntariamente o puede colocarse una sonda de alimentacion enterica. El TRO ha

sido recomendado por laAmerican Academy of Pediatricscomo tratamiento de primera lnea

Tabla 2Propiedades de las soluciones de cristaloides que suelen administrarse a los perros y gatoscon vomitos y diarrea

Lquido pHNa

(mEq/L)Cl

(mEq/L)K

(mEq/L)Ca2

(mEq/L)Mg2

(mEq/L) Tampon

NaCl al 0,9% 55,5 154 154 0 0 0 NingunoSolucion de

Ringer lactato6,5 130 109 4 3 0 Lactato

Amikacina 5,57 140 98 5 0 3 Acetato,gluconato

Plasmalyte-A 77,4 140 98 5 0 3 Acetato,gluconato

Adaptado deDriessen B, Brainard B. Fluid therapy for the traumatized patient. Journal of Veterinary Emergencyand Critical Care 2006;16:283; con autorizacion.



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Tabla 3Propiedades de las soluciones coloidales

Lquido pH Na (mEq/L) Cl (mEq/L) K (mEq/L)Pesomolecular (kd)

Dextrano 70 5,17 154 154 0 15160 Hetastarch al 6% en

NaCl al 0,9%5,5 154 154 0 103400

Pentastarch al 10% 7,4 154 100 0 5,6100

Oxipoligelatina 5 154 154 0 101000 HA al 25% 6,47,4 130160 130160 o1 6669

HA al 5% 6,47,4 130160 130160 o1 6669

Sangre completa Variable 140 100 4 PFC Variable 140 100 4

Adaptado deDriessen B, Brainard B. Fluid therapy for the traumatized patient. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 200


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para los pacientes pediatricos con deshidratacion de leve a moderada secundaria agastroenteritis vrica[16].

El motivo para utilizar el TRO es la retencion de agua secundaria al transporte

combinado de sodio y glucosa en el intestino delgado. Esta reabsorcion se produceincluso frente a las infecciones agudas que causan diarrea. Existen controversias en laliteratura humana sobre los beneficios del TRO si se compara con la rehidratacionintravenosa rapida. En un ensayo reciente realizado en ninos que llegaron a los centrosde urgencias debido a gastroenteritis, se demostroque el TRO era tan eficaz como lafluidoterapia intravenosa para corregir la deshidratacion leve a moderada[17]. Losinformes sobre el uso del TRO en los pacientes veterinarios son limitados, y no existenensayos ciegos randomizados.

SubcutaneaLas soluciones de cristaloides isotonicas pueden administrarse por va subcutanea paratratarla deshidratacionleveenanimalesconvomitos y diarrea.La selecciondepacientesincluye a aquellos que no pueden hospitalizarse y a los que presentan trastornos auto-limitantes, para los que la rehidratacion puede ser beneficiosa. Pueden administrarsegrandes volumenes de lquido facilmente en varios sitios. Las soluciones deben serisotonicas, esteriles y no irritantes. Las soluciones de cristaloides hipertonicas e hipo-tonicas, las de coloides y las que contienen dextrosa no deben administrarse por vasubcutanea, ya que cuando se administran lquidos por esta puede producirse necrosiscutanea en los pacientes con vasoconstriccion, hipovolemia o inmunocomprometidos.

Siseadministranlquidosquecontienendextrosapuedeproducirsenecrosissepticadelapiel y formacion de abscesos.

IntravenosaLa administracion intravenosa de lquidos debe utilizarse para corregir la hipovolemia yla deshidratacion moderada a grave, ya que permite la titulacion precisa de los lquidospara satisfacer las necesidades. Las necesidades caloricas tambien pueden cubrirsemediantealimentacionparenteral.Porva intravenosapueden administrarse cristaloides(isotonicos, hipertonicos e hipotonicos), coloides y productos sanguneos. Las solucio-nes hiperosmolares deben administrarse en una vena central.

IntraoseaLa va intraosea es util en los pacientes que requieren una administracion rapida delquidos y farmacos y no es posible el acceso intravenoso. El cateterismo intravenoso enlos cachorros o en los gatitos hipovolemicos con vomitos y diarrea puede ser tecnica-mente muy difcil, y la administracion de cristaloides isotonicos y dextrosa por vaintraosea puede salvarles la vida.

INDICACIONESDE LA FLUIDOTERAPIA PARA EL TRATAMIENTODE LOS VOMITOS Y DE LA DIARREADeshidratacionLa deshidratacion causada por los vomitos y la diarrea puede corregirse administrandolquidosporvaoral,subcutaneao intravenosa. La deshidratacionmoderadaagrave,losdesequilibrios electrolticos o acidobasicos y la hipovolemia deben corregirse mediantetratamiento con lquidos intravenosos.



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Cuando la hipovolemia se va a reponer con lquidos, primero debe corregirse eldeficit de lquido intersticial. En el espacio intravascular los lquidos cristaloides seequilibran rapidamente con los del espacio intersticial y solo del 20 al 25% del volumen

infundido permanece dentro del espacio intravascular 1 hora despues[18].Tras restaurar la normovolemia, debe corregirse el deficit restante de lquido

intersticial durante 12 a 24 horas. Deben estimarse las necesidades de mantenimiento ylas perdidas continuas durante este perodo y anadirse al volumen que se va a infundir.Los animales deben reanimarse con una solucion de cristaloides de sustitucion isotonicay no con un lquido de mantenimiento hipotonico. La eleccion especfica del lquidodepende del estado acidobasico y electroltico del animal.

La evaluacion del paciente ha de ser frecuente y debe incluir la exploracion fsica y elestudio objetivo del estadode volumen (p. ej., PVC, presion arterial,excrecion urinaria).Cuando se recupera la hidratacion debe resolverse la hemoconcentracion (es decir,

deben disminuir el hematocrito y los ST) y debe aumentar el peso corporal.

Tratamiento de la hipovolemiaEl objetivo principal de la fluidoterapia en los pacientes con vomitos o diarrea es res-taurar la normovolemia. En los casos de los pacientes con signos clnicos consistentescon shock, debe colocarse un cateter intravenoso corto y de gran calibre, y comenzarinmediatamente la fluidoterapia.

La seleccion del lquido de reanimacion se basa en los objetivos del tratamiento. Ellquido de eleccion en la mayora de los pacientes es un cristaloide isotonico, porque lasperdidas de lquidos son un componente principal del proceso patologico. La siguientedecision es determinar si serabeneficiosoun cristaloide tamponado. En los animales conacidosis, una solucion tamponada puede corregir tambien la acidosis. Si la acidosis esun resultado de la hipoperfusion, el objetivo principal del tratamiento es restaurar elvolumenylomejoresutilizarunasoluciondeelectrolitos tamponada. Si el paciente tienehipocloremia y alcalosis metabolica con deficit de cloro, el NaCl al 0,9% es un lquido dereanimacion mas fisiologico.

La reanimacion debe realizarse administrando varios volumenes pequenosdelquido,realizando exploraciones fsicas con frecuencia y vigilando estrechamente los puntosfinales de la reanimacion. Es posible que los perros con signos consistentes con hipo-

perfusionlevesolo necesitencristaloidesisotonicosaunadosisde20a30mL/kg,mientrasque los que muestran signos de hipoperfusion grave pueden requerir de 70 a 90 mL/kg,ademas de coloides. Los gatos hipovolemicos pueden responder a un bolo unico de 10 a20 mL/kg de una solucion de cristaloides isotonica o pueden requerir bolos repetidosde cristaloides isotonicosyanadir un coloide. La reanimaciondebesermas conservadorasi el animal tiene una cardiopata concurrente. Los hallazgos de la exploracion fsicaconsistentes con una mejora del estado de la perfusion incluyen disminucion de lapotencia cardaca,recuperacion del color normaldelas mucosas y del tiempoderellenadocapilar, pulsosmas fuertes, mejoradel estadomental y aumento dela producciondeorina.Las variables mas objetivas, como la PVC, la presion arterial y la cuantificacion

de la excrecion urinaria, proporcionan mas pruebas de que se ha restaurado la normo-volemia. La concentracion de lactato debe disminuir una vez que cesa el metabolismoanaerobio.

Los coloides pueden ser un componente importante del tratamiento de los pacienteshipovolemicos. Algunos pacientes pueden tener hipoalbuminemia debido a las perdidasintestinales por la diarrea y no toleran grandes volumenes de cristaloides isotonicos.Otros pacientes sufren hipoproteinemia despues de la administracion de grandes

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volumenes de lquidos cristaloides y requieren coloides como parte de la reanimacioncon lquidos. Generalmente, los autores consideran la administracion de un bolo decoloides en los pacientes hipovolemicos cuando la concentracion de protenas totales es

inferior a 4,5 g/dL. Hay que tener cuidado para evitar los cambios rapidos de las con-centraciones sericas de electrolitos.

Correccion de las anomalas acidobasicas y electrolticasEn los pacientes que presentan vomitos o diarrea suele ser necesario el tratamiento de losdesequilibrios acidobasico y de los electrolitos. El tratamiento depende de la naturaleza yde la gravedad de la anomala, del proceso patologico subyacente y de la cronicidad deltrastorno.Elestadodelvolumen,eldesequilibrioacidobasico y lostrastornos electrolticosgravesdeben corregirse antes de inducir la anestesiapara cualquierintervencion necesaria.

La hiponatremia debe corregirse lentamente para evitar que se produzca mielinolisispontina central retardada. La concentracion serica de sodio, la velocidad del lquidoylacronicidad de la hiponatremia determinan la concentracion optima de sodio que debentener los lquidos que se administran.

La hipopotasemia debe corregirse anadiendo suplementos de potasio a los lquidosintravenosos. Se ha desarrollado una escala para determinar la cantidad de potasio quedebe anadirse a los lquidos (v.tabla 4). La velocidad de la infusion intravenosa de loslquidos que contienen potasio no debe superar los 0,5 mEq/kg/h, y los lquidos consuplementos de potasio no deben administrarse en forma de bolos.

Apoyo oncoticoEn los animales con vomitos y diarrea puede disminuir la POC, por lo que necesitanapoyo coloidal. La perdida de protenas en un aparato GI comprometido, el aumento delapermeabilidadvasculardebidoalsndromede respuestainflamatoria sistemica(SRIS),la disminucion de la produccion de albumina y el tratamiento intensivo con cristaloidescontribuyen a la disminucion de la POC. Los perros con hipotension que se han rea-nimado de forma intensiva con cristaloides isotonicos suelen necesitar apoyo coloidal.Los perros adultos con hipotension lo necesitan cuando su concentracion plasmatica deprotenas totales es inferior a aproximadamente a 4,5 g/dL.

La administracion de cristaloides y coloides puede producir coagulopata por dilucion,

y los coloides pueden disminuir las concentraciones del factor VIII y del factor de VonWillebrand mas de lo que podra esperarse debido solo a la dilucion[18]. El uso de colo-ides a velocidades mas altas (W20 mL/kg/d) puede prolongar los tiempos de coagulacion.

El PFC es un coloide natural que se recomienda habitualmente en la literatura veteri-naria para tratar la hipoalbuminemia. Sin embargo, no aporta mucha albumina, y laspruebas apoyan queesta recomendacion es insuficiente. Para aumentarla concentracion

Tabla 4Cantidad de potasio que debe anadirsealoslquidos intravenosos para corregir la hipopotasemia

Potasio serico (mmol/L) Potasio (mEq) que se anade a 250mL de NaCl al 0,9%

o 2 2022,5 152,53 1033,5 7

El potasio no debe administrarse a una velocidad superior a 0,5 mEq/kg/h.



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serica de albumina de 1,5 a 2,5 g/dL en un perro de 20 kg se necesitaran 2 L de PFC. Siexistieran perdidas continuadas de albumina, habra que aumentar mas esta dosis.Como ocurre con todos los lquidos, los productos sanguneosylosfarmacos, el PFC no

carece de posibles complicaciones. Debido a la inmunomodulacion relacionada con latransfusion y con las reacciones transfusionales, a la ausencia de eficacia y a que es masfacil disponer de coloides sinteticos, no se recomienda el PFC como tratamiento paraaumentar la POC o la concentracion serica de albumina.

Cada vez se utilizan mas las soluciones HA para el tratamiento de la hipoalbumi-nemia. Estas soluciones tienen una POC superior (HA al 25% 200mmHg)aladeloscoloides sinteticos y proporcionan una protena transportadora, limitando asla toxi-cidad de bilirrubina, de algunos farmacos y de los acidos grasos de cadena larga[19].Los pacientes que tienen vomitos y diarrea atribuibles al SRIS (p. ej., peritonitis septica,pancreatitis) pueden tener lesiones o disfuncion de las celulas endoteliales o epiteliales

alveolares [20]. Estos animales pueden tener hipoalbuminemia grave y para ellos resultabeneficioso el HA. Aunque se ha administrado HA a los pacientes gravementeenfermos,se asocia a algunos riesgos[21,22].

Apoyo nutricionalGeneralmente,serecomiendaquenoseadministrenadaporv aoral(nvo)alaspersonasy animales con vomitos y diarrea. Sin embargo, cada vez hay maspruebasqueapoyanlaalimentacion enteral temprana. Las ventajas citadas incluyen la disminucion de la per-meabilidad de la mucosa intestinal[23], la disminucion de la incidencia de insuficiencia

organica multiple[24]y la mejora de los resultados clnicos[25]. En un estudio conperros que tenan EPVC, los animales que se alimentaron por medio de una sondanasoesofagica estuvieron menos tiempo en el hospital, tuvieron menos morbilidad yganaron mas peso que los perros en los que se retraso la alimentacion[26]. Algunosdefienden que debe empezarse la nutricion enteral tan pronto como sea posible duranteel curso de la enfermedad y que debe utilizarse en vez de la nutricion parenteral siempreque sea posible[27].

La nutricion enteral puede proporcionarse mediante sondas de alimentacion esofa-gicas, gastricaso yeyunales. Las sondasnasoesofagicas o nasogastricas pueden colocarsefacilmente sin sedacion o con sedacion mnima. Recientemente, se han descrito dos

tecnicas para la colocacion mnimamente invasiva de sondas nasoyeyunales[28,29].Una ventaja de las sondas yeyunales sobre las esofagicas o gastricas es que permiten lanutricionenteralenlosanimalesconvomitos prolongados.Sinembargo, la alimentacionyeyunal requiere el uso de una dieta elemental.

TRASTORNOS ESPECIFICOSCaso de ejemplo 1: obstruccion gastrointestinalUn Jack Russell terrier de 3 anos se deriva con antecedentes de vomitos de 7 das deduracion. En latabla 5se resumen los hallazgos de la exploracion fsica inicial.

Los hallazgos de las radiografas abdominales son consistentes con obstruccion intes-tinal. La evaluacion de los hallazgos de la exploracion fsica es consistente con deshidra-tacion e hipovolemia secundarias a vomitos prolongados y disminucion de la ingestion delquidos. A las 24 horas de la obstruccion intestinal, se producen secrecion y absorcionanormales de lquidos oral y aboralmente a la obstruccion[30]. En vez de absorcion, seproduce secrecion neta de electrolitos y agua. Tras 60 minutos de obstruccion completa,la secrecion de lquido puede alcanzar los 13 mL/min[30]. La presencia de un cuerpo

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extrano, la dilatacion intestinal y la inflamacion local estimulan las rutas sensitivas queactivan elvomito,ysepierdenrapidamentelquidosy electrolitos.Enestecasodeejemplo,el aumento de las perdidas, debido a los vomitos y al secuestro luminal de lquidos, y ladisminucion de la ingestion de lquidos produjeron deshidratacion e hipovolemia.

La primera prioridad es corregir la hipovolemia y normalizar la perfusion tisular.Al perro se le administroun bolo intravenoso de 30 mL/kg de una solucion tamponada

cristaloide isotonica durante 20 minutos. Los resultados de la base de datos de urgenciase resumen en latabla 6.La deshidratacion produce un aumento del hematocrito y de la concentracion

plasmaticadeprotenas totales (hemoconcentracion).Enunestudio,el30%delosperroscon obstruccion GI mostraban hemoconcentracion[31]. La gravedad depende de lanaturaleza (parcial o completa) y de la cronicidad de la obstruccion, ademas del mo-mento de la presentacion.

En los animales con trastornos GI son frecuentes las anomalas acidobasicas y elec-trolticas[32]. La hipocloremia es la anomala electroltica mas frecuente en los perroscon cuerpos extranos GI debido a la perdida intensa de la carga de cloro a traves de los

secuestros GI y los vomitos[31]. Se observa hiponatremia en aproximadamente el 20%de los perros y puede producirse en presencia de hemoconcentracion[31]. La dismi-nucion delaconcentracion sericadesodioindicaunaperdidahipertonicadelquidoo,lomas probable, una ganancia de agua libre. Hay dos mecanismos que pueden contribuira la hiponatremia. Por una parte, la distension intestinal produce un aumento de lasecreciondesodiohacialaluz [33].Losperrosafectadossoncapacesdebeberaguay,portanto, reabsorben agua libre a pesar de las perdidas ricas en sodio dentro del aparato GI.

Tabla 6

Base de datos de urgencia inicial del caso de ejemplo 1

Paciente Rango de referencia del laboratorio

Na (mEq/L) 124 144150K (mEq/L) 2,5 3,14,7Cl (mEq/L) 84 113125pH (a 38 1C) 7,54 7,357,45Exceso de bases 17,3 74Glucosa (mg/dL) 248 57108Lactato (mmol/L) 3,1 0,33,2Hematocrito (%) 54 3755ST (g/dL) 8,2 5,57

Tabla 5Exploracion fsica inicial del caso de ejemplo 1

Frecuencia cardaca (latidos por minuto) 180

Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto) 32Temperatura (1C) 38Color de las mucosas PalidoTiempo de rellenado capilar (segundos) 3Calidad del pulso DebilPalpacion abdominal Dolor en la parte media del abdomen



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Por otra parte, la liberacion de vasopresina (hormona antidiuretica) en respuesta a ladisminucion del volumen circulante eficaz produce un aumento de la reabsorcion deagua en los tubulos colectores renales[34]. Los pacientes con cuerpos extranos lineales

tienen mas probabilidad de desarrollar hiponatremia, posiblemente debido al desarrollode una obstruccion parcial[31].

La hipopotasemia es frecuente en los perros con obstruccion intestinal atribuible a laperdida de una carga elevada de potasio debido a los vomitos y al secuestro de lquidos.La hipovolemia y la reabsorcion de sodio secundaria inducida por la aldosterona y laexcreciondepotasioenlascelulas principales de los conductoscolectores empeoran masla hipopotasemia.

La alcalosis metabolica es el trastorno acidobasico mas frecuente en los pacientes conobstruccion intestinal [31]. Se cree que la alcalosis metabolica se produce de formasecundaria a la perdida de cloro y de lquido rico en protones en el vomito, y por la

hipovolemica concurrente. En condiciones normales, la secrecion de HCl en el esto-mago se equilibra por la secrecion de una cantidad igual de HCO3

por el pancreas. Laperdida de cloro y de lquido rico en protones en los vomitos produce alcalosis meta-

bolica. La alcalosis metabolica persiste debido a la excrecion renal limitada de bicarbo-nato, secundaria a la disminucion del volumen circulante eficaz y a la disminucion de laliberacion de cloro en los tubulos colectores. En un intento de prevenir la perdida desodio y la eliminacion mayor del volumen circulante eficaz, el sodio se reabsorbe con el

bicarbonato en los tubulos colectores corticales. La eliminacion de cloro tambienaumenta la reabsorcion neta distal de bicarbonato, lo que aumenta la secrecion de ioneshidrogeno y disminuye la secrecion de bicarbonato[35]. El resultado es una alcalosismetabolicahipocloremica persistente. Suele decirsequela obstruccionGIalta(proximal)produce alcalosis metabolica hipopotasemica e hipocloremica, mientras que la obs-truccion masdistalesmas probable queproduzca acidosis metabolica[36]. Sin embargo,Boag et al. [31] no observaron ninguna asociacion importante entre las anomalasdeloselectrolitos o acidobasicas y la localizacion del cuerpo extrano que causa obstruccionGI.

Se ha observado que se produce hiperlactatemia en el 40% de los pacientes concuerpos extranosGI [31]. La hiperlactatemia puede causar acidosis metabolica primariaocontribuiralaacidosisyalaalcalosismetabolicasmixtas.Lahipovolemiasecundariaalaumento de las perdidas GI causa disminucion de la perfusion organica, hipoxia tisular

resultante y aumento de la produccion de lactato. La acidosis lactica se produce cuandola sntesis de lactato en el musculo y en el intestino supera su uso por el hgado y losrinones[10].

El perro respondiobien al bolo de lquidos, mejorosu estado mental y se normali-zaron la frecuencia cardaca, la fuerza del pulso y el color de las mucosas. La presionarterial media fue de 70 mmHg. Se empezoa administrar NaCl al 0,9% a una dosis de5 mL/kg/h.

Es esencial estabilizar mas al paciente antes de anestesiarle para realizar una laparo-toma exploratoria. El tratamiento con cristaloides isotonicos intravenosos es necesariopara continuar recuperando la normovolemia y corregir la deshidratacion. Asimismo,

es muy importante proporcionar cloro cuando se corrige la alcalosis metabolica hipo-cloremica. El tratamiento inicial de eleccion es NaCl al 0,9%. Con la expansion delvolumen, se liberan mas bicarbonato e iones cloro en la nefrona distal, que tiene unacapacidad mayor para reabsorber el cloro que el bicarbonato[37]. El cloro se retiene,el bicarbonato se excreta y se corrige la alcalosis metabolica[38]. La correccion de laalcalosis metabolica hipocloremica tpicamente es rapida (v.tablas 6 y 7) y la solucionpuede cambiarse por otra con una concentracion mas baja de sodio.

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En latabla 7se ofrecen los resultados de los gases sanguneos venosos repetidos4 horas despues de iniciar la fluidoterapia. Tras una estabilizacion mayor, el perro fueanestesiado para realizarle una laparotoma exploratoria. Se extrajeron trozos de tela

mediante una enterotoma yeyunal y el perro se recuperosin complicaciones.

Caso de ejemplo 2: hipoadrenocorticismoUn perro Eskimo americano castrado, macho, de 5 anos, fue llevado al hospital veteri-nario con antecedentes de letargia, anorexia, vomitos, diarrea sanguinolenta y debilidadde1semanadeduracion.Loshallazgosdelaexploracion fsicainicialylabasededatosdeurgencias se incluyen en lastablas 8 y 9.

Tabla 7Base de datos de urgencia del caso de ejemplo 1 tras la fluidoterapia


Na (mEq/L) 128 144150K (mEq/L) 2,9 3,14,7Cl (mEq/L) 100 113125pH (a 38 1C) 7,47 7,357,45Exceso de bases 1,4 74Glucosa (mg/dL) 130 57108Lactato (mmol/L) 1,3 0,33,2Hematocrito (%) 38 3755ST (g/dL) 5,7 5,57


Frecuencia cardaca (latidos por minuto) 68Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto) 24Temperatura (1C) 36,5Color de las mucosas Rosa palidoTiempo de rellenado capilar (segundos) 2Calidad del pulso Debil

Tabla 9Pruebas iniciales de urgencia de deteccion selectiva en sangre del caso de ejemplo 2


Na (mEq/L) 130 144150K (mEq/L) 7,46 3,14,7Cl (mEq/L) 104 113125pH (a 38 1C) 7,35 7,357,45Exceso de bases 5,4 74

Glucosa (mg/dL) 121 57108Lactato (mmol/L) 4,1 0,33,2Nitrogeno ureico en sangre (mg/dL) 109 1031Creatinina (mg/dL) 7,1 0,71,8Hematocrito (%) 45 3755ST (g/dL) 5,4 5,57



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El cuadro clnico de disminucion de la perfusion con una frecuencia cardaca ina-decuadamente baja es la presentacion clasica del hipoadrenocorticismo en los perros.La destruccion inmunomediada de la corteza adrenal, que produce deficiencia de

glucocorticoides y mineralocorticoides, es la causa mas frecuente de hipoadreno-corticismo[39]. La hipoperfusion esta causada por la hipovolemia, la disminucion dela resistencia vascular sistemica (los glucocorticoides ayudan a mantener el tono vas-cular) y la bradicardia. Existen dos mecanismos principales responsables de la hipo-volemia grave que se observa en los pacientes con hipoadrenocorticismo. En primerlugar, el aumento de las perdidas desde el aparato GI y la disminucion de la ingestionproducen deshidratacion progresiva e hipovolemia. En segundo lugar, la ausenciade produccion adrenal del mineralocorticoide aldosterona produce fracaso de los meca-nismos normales de retencion de sodio y agua, ademas de secrecion de iones potasioe hidrogeno en el segmento de conexion y en las celulas principales de los tubulos

colectores principales[34]. Se pierden sodio y agua por la orina y se retiene potasioe iones hidrogeno, lo que produce deshidratacion progresiva, hiponatremia, hipovole-mia, hiperpotasemia y acidosis metabolica. La hiperlactatemia es consistente con elmetabolismo anaerobiocausado por la disminuciondelaperfusiontisular.Lospacientesgeneralmente presentan azotemia y tambien pueden presentar hipoglucemia e hiper-calcemia[39].

Se realizoun electrocardiograma (ECG) que reveloprolongacion del intervalo PR,ensanchamiento de los complejos QRS y ondas T picudas. Al perro se le administrodurante 20 minutos una infusion de una solucion cristaloide isotonica tamponada(30 mL/kg) que contena sodio (140 mEq/L).

Los objetivos principales de la fluidoterapia en los pacientes con vomitos y diarreasecundarios a hipoadrenocorticismo son recuperar la normovolemia, corregir la hiper-potasemia y resolver la acidosis metabolica.

La correccion de la hipovolemia debe conseguirse administrando bolos repetidosde una solucion de cristaloides isotonica. Puesto que el paciente tiene hiponatremiae hiperpotasemia, con frecuencia el NaCl al 0,9% se considera el lquido mas adecuado.Sin embargo, es posible que la acidosis metabolicano mejore tan deprisa comocuando seadministra una solucion de cristaloides isotonica equilibrada, y la concentracion sericade sodio puede aumentar demasiado deprisa y producir mielinolisis pontina central

retardada[40]. La concentracion de sodio no debe corregirse a una velocidad superior a0,5mEq/h[41]. Otra ventaja que se ha mencionado del NaCl al 0,9% es la ausencia depotasio. Sin embargo, la hiperpotasemia grave debe tratarse inmediatamente con calcio(por sus efectos cardioprotectores), con o sin insulina y dextrosa (para disminuir la con-centracion extracelular de potasio). Ademas, la concentracion baja de potasio de lassoluciones equilibradas (4 mEq/L en la solucion de Ringer lactato) diluye mas la con-centracion serica de potasio, y el efecto tampon tambien puede ayudar a movilizar elpotasio al interior de las celulas. Una solucion de cristaloides isotonica tamponada conuna concentracion de sodio de 140 mEq/L o menos es adecuada para la reanimacion delos pacientes hipovolemicos con hipoadrenocorticismo.

La hiperpotasemia puede ser una urgencia potencialmente mortal. Debe sospecharsehipoadrenocorticismo en cualquier perro con signos clnicos consistentes con hipo-perfusion y con una frecuencia cardaca inapropiadamente baja. La hiperpotasemiapuede confirmarse mediante un analisis de sangre venosa u observando los cambiostpicosdelECG.ElprimercambiodelECGesunaumentosime tricodelaamplituddelaonda T (picuda). Cuando la concentracion serica de potasio aumenta mas, la

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conduccionsehacemaslenta,loquesemanifiestaporlaprolongaciondelintervaloPRypor el aumento de la anchura del complejo QRS. Mas adelante, las ondas P se aplanan ydesaparecen, y las ondas T se fusionan con el complejo QRS precedente, lo que produce

un patron de ondas sinusoide[42]. La fluidoterapia disminuye la concentracion sericade potasio lo suficiente en la mayora de los pacientes que tienen hipoadrenocorticismo.En ocasiones, es necesario un tratamiento mas intensivo para proteger el corazon odisminuir la concentracion serica de potasio rapidamente. El tratamiento con gluconatocalcico al 10% (0,5 mL/kg) no disminuye la concentracion serica de potasio, pero haceque se recupere la diferencia entre los potenciales de reposo y umbral y permite lanormalizacion de la conduccion cardaca. Este tratamiento actua rapidamente perodura poco tiempo. La dextrosa administrada por va intravenosa (0,5 g/kg) y la insulinaregular (0,2 UI/kg) disminuyen la concentracion serica de potasio fomentando la trans-locacion intracelular del potasio. La fluidoterapia, como se ha descrito anteriormente,

disminuye aun mas la concentracion serica de potasio por dilucion. El tratamiento conbicarbonato sodico suele recomendarse para corregir la hiperpotasemia y la acidosismetabolica. Sin embargo, puesto que la fluidoterapia adecuada (gluconato calcico ydextrosa con insulina) es muy eficaz, los autores no suelen utilizar bicarbonato para eltratamiento de la hiperpotasemia. Antes de utilizar bicarbonato sodico, deben tenerse encuenta sus efectos secundarios, como alcalosis metabolica, acidosis paradojica del sis-tema nervioso central e hipocalcemia ionizada[10].

Despuesdeadministrardosbolosde30mL/kg(cadaunodurante20minutos)deunasolucion cristaloide isotonica, la frecuencia cardacadel perro era de 120 pulsaciones porminuto y haba mejorado el pulso. La presion sangunea indirecta (Doppler) era de90 mmHg. Tras colocar un cateter yugular, la PVC era de 3 mmHg, el hematocrito,del 38%, y la concentracion plasmatica de protenas total, de 3,8g/dL. Al perro se leadministroun bolo intravenoso de un coloide sintetico en NaCl al 0,9% durante30 minutos. Se le colocoun cateter urinario permanente.

La administracion frecuente de varios bolos de pequeno tamano evaluando confrecuencia la exploracion fsica, la vigilancia hemodinamica objetiva y los datos delaboratorio urgentes proporcionan al clnico la informacion necesaria para aplicar eltratamiento adecuado. El volumen sanguneo suele evaluarse de forma indirectamidiendo la presion arterial, la PVC, el hematocrito, los ST y la excrecion urinaria. Es

importante controlar la PVC si tras administrar multiples bolos de lquidos no se hacorregido la perfusion, y es necesario evaluar la precarga de forma mas objetiva. Lareanimacion hasta la normovolemia se refleja por una PVC de 8 a 10 mmHg, aunque latendencia puede ser mas importante que su valor absoluto[43].

Medir repetidamente los ST permite reanimar con el lquido mas adecuado. Si los STdisminuyen debido al tratamiento cristaloide intensivo, es necesario administrar coloi-des de apoyo. El apoyo coloidal del paciente con hipotension se recomienda cuando elvalor de los ST es inferior a 4,5 g/dL.

Tras administrar un bolo de coloide, la frecuencia cardaca era de 100 latidos porminuto, la PVC, de 7 mmHg, la presion arterial media, de 86 mmHg, y la excrecion

urinaria, superior a 2 mL/kg/h. En latabla 10se recogen los resultados obtenidos trasrepetir las pruebas de los gases sanguneos venosos.Las variables que indican el estado de la perfusion (p. ej., exploracion fsica, con-

centracion de lactato) se normalizaron cuando se restauro la normovolemia. Laconcentracion de sodio no aumento mas de 0,5mEq/h, el maximo recomendado.La concentracion de potasio disminuyosolo con la fluidoterapia.



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Caso de ejemplo 3: enteritis por parvovirus caninoSe presenta un pit bull terrier americano, macho, no vacunado, de 25 kg y 6 meses deedad, con antecedentes de letargia, anorexia, vomitos y diarrea de 4 das de duracion.

Los hallazgos de la evaluacion fsica inicial y la base de datos de urgencia se resumen enlas tablas 11 y 12. La prueba de antgenos fecales para parvovirus es positiva. Seadministra durante 30 minutos un bolo intravenoso de 20 mL/kg de una solucion decristaloides isotonica tamponada.


Frecuencia cardaca (latidos por minuto) 170Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto) 32Temperatura (1C) 39,5Color de las mucosas Rosa palidoTiempo de rellenado capilar (segundos) 3Calidad del pulso Buena

Tabla 12Pruebas iniciales de urgencia de deteccion selectiva en sangre del caso de ejemplo 3


Na (mEq/L) 133 144150K (mEq/L) 3,5 3,14,7Cl (mEq/L) 112 113125pH (a 38 1C) 7,3 7,357,45

Exceso de bases

7,5 7

4Glucosa (mg/dL) 56 70110Lactato (mmol/L) 4,4 0,32Nitrogeno ureico en sangre (mg/dL) 33 10-31Creatinina (mg/dL) 1,7 0,71,8Hematocrito (%) 40 3755ST (g/dL) 6,7 5,57

Tabla 10Pruebas de deteccion selectiva en sangre tras la fluidoterapia del caso de ejemplo 2


Na

(mEq/L) 131 144150K (mEq/L) 5,64 3,14,7Cl (mEq/L) 104 113125pH (a 38 1C) 7,37 7,357,45Lactato (mmol/L) 2,6 0,32,5Nitrogeno ureico en sangre (mg/dL) 78 1031Creatinina (mg/dL) 5,2 0,71,8Hematocrito (%) 34 3755ST (g/dL) 4 5,57

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La EPVC es una causa frecuente de vomitos y diarrea intensos. La fluidoterapia escrucial para la supervivencia del paciente y sin tratamiento la mortalidad llega al 90%[44]. Por el contrario, con un tratamiento adecuado e intensivo, la supervivencia puede

superar el 90%[45]. La fluidoterapia es la base fundamental de este tratamiento.Debidoalaumentodelasperdidas (es decir, vomitos, diarrea) y a la disminuciondela

ingesta, los perros afectados tpicamente estan deshidratados e hipovolemicos. En lospacientes con EPVC frecuentemente se observa hipoglucemia, que se considera secun-daria a desnutricion profunda, a hipermetabolismo, a disfuncion hepatica y a sepsis [46].Restaurar la normovolemia y corregir la hipoglucemia deben ser las prioridades inme-diatas del tratamiento. Se recomienda la reanimacion con varios bolos de una solucioncristaloide isotonica equilibrada a una tasa de 20 a 30 mL/kg y la reevaluacion frecuentedel paciente como se ha descrito anteriormente. El perro de este caso de ejemplo sepresentocon signos consistentes con deshidratacion del 8 al 10% e hipovolemia leve

(p. ej., pellizco cutaneo prolongado, aumento de la frecuencia cardaca, mucosas de colorrosapalido, tiempode rellenado capilar prolongado levemente, buena calidad delpulso).

Tras administrar el bolo de lquido inicial, la frecuencia cardaca era de 120 latidospor minuto y el tiempo de rellenado apilar de aproximadamente 1 segundo. Se calculolacantidad de lquidos necesaria para recuperar el deficit, proporcionar las necesidades demantenimiento y reponer las perdidascontinuas (vomitos y diarrea) durante un perodode 24 horas.

Reposicion (restaurar el deficit)Deficit de lquido [peso corporal (kg)] x [% deshidratacion] (25kg

10% 2,5L)MantenimientoNecesidades de mantenimiento 60mL/kg/d(6025kg/d 1500 mL/d

o1,5L/d)Perdidas continuas (vomitos y diarrea)

Vomitos: 10 veces al da con un volumen estimado de 50 mL 500mL/dDiarrea: cinco veces al da con un volumen estimado de 125 mL 625 mL/dTotal 1125mL/d o 1,125L/d

Necesidades de lquidos totalesReposicionmantenimientoperdidascontinuadas(2,5 L1,5L1,125L) 5,125 L o 213 mL/h

Al perro se le administrouna solucion de cristaloides isotonica tamponada a unavelocidadde213mL/h.SeanadieronK (28mEq)ydextrosaal50%(25g)aloslquidos(1 L) para crear una solucion de dextrosa al 2,5%. Se registraron las frecuencias cardacay respiratoria, el color de las mucosas, el tiempo de rellenado capilar, la calidad del pulso,la auscultacion y la temperatura cada 6 horas. El hematocrito, los ST, la glucemia y elpeso corporal se midieron cada 6 horas y los gases sanguneos venosos y las concen-traciones sericas de electrolitos se repitieron a las 12 horas. Se observaron la frecuenciaurinaria, de la defecacion y de los vomitos. La velocidad de los lquidos volvioa eva-

luarse a las 6 horas. En este artculo no se analizan otros farmacos indicados para eltratamiento de la EPVC.A pesar de las perdidas GI notables, los perros con EPVC generalmente tienen una

concentracion serica de sodio normalo ligeramente disminuida (Cynthia M. Otto, datosno publicados, 2006). Generalmente, el potasio estadentro de los lmites normales enel momento de la presentacion, aunque suelen ser necesarios suplementos tras la rea-nimacion con lquidos. En latabla 2se ilustra la cantidad de cloruro potasico que debe



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anadirse a los lquidos. Sin embargo, el clnico debe conocer la gran cantidad de lquidoque requieren los perros con EPVC, y modificar los suplementos de potasio de acuerdocon ello para evitar la administracion demasiado rapida de potasio y la aparicion de

hiperpotasemia.Despues de 6 horas defluidoterapia, los indicadores dela perfusionestabandentrode

los lmites normales. La excrecion urinaria era adecuada, pero el perro continuabavomitando y tena diarrea. Los valores repetidos del hematocrito y de los ST eran del30% y de 4,4 g/dL, respectivamente. La concentracion sangunea de glucosa era de112 mg/dL. El perro se mantuvo con una solucion de electrolitos equilibrada con unasolucion de dextrosa al 2,5% y se comenzoa administrar una solucion de coloidessinteticos en NaCl al 0,9% a una velocidad de 25 mL/h. La velocidad de los crista-loides isotonicos se redujo a 150mL/h.

Los ST pueden ser bajos, normales o en ocasiones altos en el momento en que los

perros con EPVC se presentan. Los lmites normales de la albumina y los ST en loscachorros y en los gatitos son inferiores a los de los perros adultos. Sin embargo, el valorde los ST disminuye rapidamente tras la reanimacion con lquidos. La concentracionserica de albumina puede disminuir debido al SRIS inducido por la sepsis y al aumentode la perdida de protenas a traves de aparato GI[19]. Cuando existe una enfermedadgrave, el organismo estaen estado catabolico y se producen protenas de fase aguda aexpensas de la albumina. El aumento de la extravasacion desde el endotelio vascularanormal produce unamayor eliminacion de la concentracion serica de albuminaydelosST cuando se miden mediante refractometra.

La albumina contribuye aproximadamente del 75 al 80% de la POC[21]. La POCbaja se asocia a aumento del flujo de lquidos desde la vasculatura hacia el intersticio y aldesarrollo de edema. Por tanto, los perros con EPVC e hipoalbuminemia puedennecesitar apoyo coloidal. Las opciones incluyen coloides sinteticos o coloides naturales.Losprimeros incluyenalmidonhidroxietilado,gelatinaydextrano,ytienenlaventajadeque se consiguen facilmente y son relativamente baratos. Los coloides sinteticos puedenprolongarlostiempos de coagulacion;sinembargo,puestoquesehademostradoquelosperros con EPVC estan hipercoagulables[47], este efecto no suele tener importanciaclnica cuandose administraa unavelocidadinferior a 1 mL/kg/h. Loscoloides naturalesincluyen HA, PFC y sangre completa. La hipoalbuminemia de los perros con EPVC

generalmente es de leve a moderada y, dado el riesgo asociado a su uso, raramente estaindicado el HA en esta poblacion de pacientes. A pesar de la recomendacion extendidade que se utilice PFC para el tratamiento de la hipoalbuminemia, es una fuente pobre dealbumina y no existen pruebas que apoyen esta recomendacion. Las Surviving SepsisGuidelines (2004) actuales para los seres humanos recomiendan limitar el uso de PFCen pacientes septicos a los que tienen hemorragia activa o cuando se ha planificado unaintervencion invasiva[48].

RESUMENLa fluidoterapia en los pacientes con vomitos y diarrea es fundamental para corregir lahipovolemia, la deshidratacion, el desequilibrio acidobasico y las anomalas de loselectrolitos sericos. Suele ser difcil predecir los trastornos acidobasicos o electrolticos,por lo que es util analizar los gases sanguneos. La fluidoterapia debe adaptarse a cadapaciente individual, siendo los objetivos terapeuticos principales restaurar la normo-volemia y corregir los trastornos acidobasicos, electrolticos y metabolicos potencial-mente mortales.

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Fluidoterapia en Los Vomitos y en La Diarrea