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Fórmulas para valoraciónHIPONATREMIA
Clásica vs Adrogué
2011
Fórmula clásica
Déficit Na = ( ACT-[Na normal] [Na actual]) (a)
Fórmula HJ Adrogué (NEJM 2000)
[Na pl] =[Na pl]-Na inf
ACT + 1(b)
Na normal = Na final = Na deseado
Na actual = Na inicial = Na plasmático
ProblemasProblemas
• La nueva fórmula parece más compleja; es más te la puedes creer, aunque difícilmente la puedes entender.
• Hay, siendo generosos, poca adhesión a su utilización por parte de todos los médicos del área de Urgencias.
• La nueva fórmula, partiendo del despeje del Na inf, parece sobre valorar el déficit de sodio con el consiguiente riesgo terapéutico.
Na inf = ( ACT-[Na final] [Na pl]) + [Na final]
ObjetivosObjetivos
• Entender la fórmula de HJ Adrogué
• Averiguar si la fórmula de HJ Adrogué y la clásica tienen alguna relación o si es que en realidad Adrogué “ha inventado algo”.
• Valorar la idoneidad de utilizar una u otra fórmula en la corrección de los déficits de sodio.
Entendamos la fórmulaEntendamos la fórmula
• La fórmula de Adrogué nos determina qué variación en la concentración plasmática de sodio conseguiremos al administrar 1 L de una solución con una concentración conocida de sodio (él utiliza NaCl hipertónico 3% [513 mEq/L] pero puede ser cualquier concentración) y sabiendo la variación que deseamos obtener, se calcula el volumen de solución que debemos infundir.
• Dado que la solución al 3% es muy hipertónica, sus volúmenes suelen ser inferiores al litro.
• El tiempo de infusión es el que nosotros queramos; una hora en situación grave o 12 horas en situación de estabilidad.
Entendamos la fórmulaEntendamos la fórmula
• ¿Es matemáticamente correcta?
[Na pl] =[Na pl]-Na inf
ACT + 1
mEq/L =mEq/L-mEq
L + L mEq/L =
mEq/L-mEq
L + L mEq/L =
mEq/L-mEq
L + L mEq/L =
mEq/L-mEq
L + L mEq/L =
mEq/L-mEq
L + L
[Na pl] =[Na pl]-Na inf
ACT + 1 [Na pl] =
[Na pl]-Na inf
ACT + 1 [Na pl] =
[Na pl]-Na inf
ACT + 1
mEq/L = mEq/L2 -mEq/L
[Na pl] =[Na pl]-Na inf
ACT + 1
[Na pl] =[Na pl]-Na inf
ACT + 1
[Na pl]Na inf
1 L=[Na pl]-
ACT + 1
[Na pl] =[Na pl]-Na inf
ACT + 1
[Na pl]1 L
[Na pl]Na inf
1 L=[Na pl]-
ACT + 1
mEq/L2 = mEq/L2 -mEq/L2
¿Ha inventado una nueva fórmula Adrogué?¿Ha inventado una nueva fórmula Adrogué?
[Na pl] =[Na pl]-Na inf
ACT + 1Fórmula Adrogué
(simplificada)(bs)
[Na pl]1 L
[Na pl]Na inf
1 L=[Na pl]-
ACT + 1 L
Fórmula Adrogué(desarrollada) (bd)
[Na pl]V inf
[Na pl]Na inf
V inf=[Na pl]-
ACT + V inf
Fórmula Adrogué(general) (bg) (1)
• Partiré de la suposición de que no ha inventado nada.
• Vamos a despejar Na inf ya que en esta fórmula es el valor que sería más parecido a Déficit Na de la fórmula clásica.
Despejando (1)Despejando (1)
(3)V inf
[Na final] - [Na pl]V inf
[Na final] - [Na pl]( ) =Na inf
V inf[Na pl]-V infACT + V inf( )
+ [Na pl]-Na inf
V inf=ACT( )[ ]
V inf
[Na final] - [Na pl]V inf
[Na final] - [Na pl]( ) V inf
[Na final] - [Na pl]V inf
[Na final] - [Na pl]( ) V inf( ) (4)+ [Na pl]-Na inf
V inf=ACT( )[ ]
V inf
[Na final] - [Na pl]V inf
[Na final] - [Na pl]( ) V inf
[Na final] - [Na pl]V inf
[Na final] - [Na pl]( ) V inf( ) (4)
(2)Na inf
V inf
Na inf
V infV inf
[Na final] - [Na pl]=
[Na pl]-ACT + V infV inf
[Na final] - [Na pl]=
[Na pl]-ACT + V inf
Na inf
V inf
Na inf
V infV inf
[Na final] - [Na pl]=
[Na pl]-ACT + V infV inf
[Na final] - [Na pl]=
[Na pl]-ACT + V inf
+ [Na pl]-Na inf
V inf=ACT( )[ ]
V inf
[Na final] - [Na pl]V inf
[Na final] - [Na pl]( ) [Na final] - [Na pl][Na final] - [Na pl] (5)+ [Na pl]-Na inf
V inf=ACT( )[ ]
V inf
[Na final] - [Na pl]V inf
[Na final] - [Na pl]( ) [Na final] - [Na pl][Na final] - [Na pl] (5)
(7)+ Na inf=ACT( )[ ]V inf
[Na final] - [Na pl]V inf
[Na final] - [Na pl]( ) (V inf )[Na final](V inf) [ ]
(2)Na inf
V inf
Na inf
V infV inf
[Na final] - [Na pl]=
[Na pl]-ACT + V infV inf
[Na final] - [Na pl]=
[Na pl]-ACT + V inf
Na inf
V inf
Na inf
V infV inf
[Na final] - [Na pl]=
[Na pl]-ACT + V infV inf
[Na final] - [Na pl]=
[Na pl]-ACT + V inf
[Na pl]V inf
[Na pl]Na inf
V inf=[Na pl]-
ACT + V inf(1)
(8)+ Na inf=(V inf )[Na final]ACT( )[ ][Na final] - [Na pl]( ) [ ]
Na inf
V inf+ =ACT( )[ ]
V inf
[Na final] - [Na pl]V inf
[Na final] - [Na pl]( ) [Na final][Na final] (6)Na inf
V inf+ =ACT( )[ ]
V inf
[Na final] - [Na pl]V inf
[Na final] - [Na pl]( ) [Na final][Na final] (6)
(7)+ Na inf=ACT( )[ ]V inf
[Na final] - [Na pl]V inf
[Na final] - [Na pl]( ) (V inf )[Na final](V inf) [ ]
Sustituyendo VSustituyendo Vinfinf en (8) en (8)
• Para un volumen de infusión de 1L como utiliza Adrogué la fórmula (8) quedaría …/…
)(Na inf = ACT-[Na final] [Na pl] + [Na final] Vinf (8)
Na inf = ( ACT-[Na final] [Na pl]) + [Na final] (81)
Na inf = ( ACT-[Na final] [Na pl]) + [Na final] (bd)
…/… que no es otra que la conflictiva fórmula obtenida en el despeje inicial.
• Para un volumen de infusión de 0 L la fórmula (8) quedaría …/…
…/… que no es otra que la archiconocida fórmula clásica.
- )( (80)Na inf = ACT[Na final] [Na pl]
( )Déficit Na = ACT-[Na normal] [Na actual] (a)
En conclusión, no sólo Adrogué no ha “inventado” nada, sino que su fórmula y la clásica son expresiones simplificadas de una misma fórmula más general.
¿Cual de ellas debemos utilizar?¿Cual de ellas debemos utilizar?
• De entrada, correctamente aplicadas, nos deben dar mismas soluciones a idénticos problemas.
• Valoraremos la cuestión con una serie de ejemplos prácticos.
¿Cual de ellas debemos utilizar?¿Cual de ellas debemos utilizar?• De entrada, correctamente aplicadas, nos deben dar mismas soluciones a idénticos problemas.• Valoraremos la cuestión con una serie de ejemplos prácticos.
• Mujer 55a - 60 Kg - ACT 30 (60*0,5) - Na pl 110 - Na deseado 140
• Déficit Na clásico:
(140-110)*30 = 900 mEq Na esperada 30
• Na con 1L + 900 mEq sería
(900-110)/(30+1) = 25,48 (< 30)
• Si utilizamos para confeccionar 1L el sodio resultante de la ecuación bd
[(140-110)*30 + 140 = 1040]
la variación que obtenemos con ese litro es
(1040-110)/(30+1) = 30
Ejemplo 1
• Como podemos observar, la utilización de la fórmula clásica tiene un gran problema, y es que nos calcula la cantidad de soluto que necesitamos, pero no tiene en cuenta el volumen de solución en el que se administra.
5L agua
10g sal
2 g/L
+ 5g sal
5L agua
15g sal
3 g/L
5L agua
5g sal
1 g/L+
10L agua
15g sal
1,5 g/L
• La cosa se complica si para realizar la reposición utilizamos una solución menos tónica y empleamos un volumen mayor a 1L.
• Mujer 55a - 60 Kg - ACT 30 (60*0,5) - Na pl 110 - Na deseado 140 - Vinf utilizado 5L.
• Déficit Na clásico: (140-110)*30 = 900 mEq Na esperada 30
•Si utilizamos la ecuación (bd) para valorar el sodio que necesitamos añadir en 5 L para conseguir la variación deseade de 30 mEq/L obtenemos
(140-110)*30 + (140*5) = 1600 en 5L (320 mEq/L).
• Si ahora aplicamos la fórmula (bs) la [Na] obtenida con 1L sería
(320-110)/31 = 6,77;
como necesitamos corregir 30, 30/6,77 = 4,43L que son menos de los 5L que yo quería utilizar.
• Esto ocurre así, porque en este caso, la fórmula a aplicar ha de ser la general (bg) para tener en cuanta el volumen en el que infundiremos los 1600 mEq de forma que la [Na] obtenida con 5L sería
[(1600/5)-110]/(30+5) = 6 y 30/6 = 5L.
Ejemplo 2
• La cosa se complica si para realizar la reposición utilizamos una solución menos tónica y empleamos un volumen mayor a 1L.
ConclusionesConclusiones:• La fórmula clásica y la de Adrogué son expresiones simplificadas de una misma fórmula.
• Los problemas al aplicar la fórmula clásica son:• No tiene en cuenta el volumen en el que se administra el sodio con lo que tiene tendencia a infradosificarlo; Esto se hace más manifiesto cuanto más volumen de infusion utilicemos.
• No tiene encuenta el efecto sobre la natremia que tiene la infusión concomitante de potasio.
• La utilización de la fórmula de Adrogué nos va a dar resultados más ajustados.
• Para correcciones rápidas en situación de urgencia vital, utilizaremos soluciones concentradas y la fórmula simplificada.
• En el caso de correcciones a varios días en el contexto de sueroterapia, es más útil la fórmula general; en estos casos los resultados no son tan exactos pues se tendría que tener en cuenta en la fórmula las pérdidas normales por orina, sudor, diarrea, etc.
Na inf = ( ACT-[Na final] [Na pl]) + [Na final]
Déficit Na = ( ACT-[Na normal] [Na actual])
[Na pl] =[Na pl]-Na inf
ACT + 1
Despejando (b)
[Na pl] =[Na pl]-Na inf
ACT + 1
= [Na pl]-Na inf( -[Na final] [Na pl]) ACT + 1( ) = [Na pl]-Na inf( -[Na final] [Na pl]) ACT + 1( )
( ) ACT-[Na final] [Na pl] + [Na final] - [Na pl] = [Na pl]-Na inf( ) ACT-[Na final] [Na pl] + [Na final] - [Na pl] = [Na pl]-Na inf
(bd)