Gasztrointesztinális vérzések idős betegekben

Gasztrointesztinális vérzések

idős betegekben

Dr. Juhász Márk Ph.D.SE ÁOK II.sz. Belgyógyászati Klinika

A felső g.i. vérzések speciális időskori vonatkozásai

• a felső g.i. vérzések 35-45%-a idős betegekben lép fel

• ebből a betegcsoportból kerül ki a g.i. vérzésre visszavezethető mortalitás 10%-a

• autoanamnesis gyakran korlátozott értékű• ismeretlen eredetű collapsusnál g.i. vérzést ki kell

zárni!• a vérzést kísérő hasi fájdalom ritkább, atípusos,

nehezen definiálható• a nyomásérzékenység, defense sokszor hiányzik

Az idős betegekben előforduló akut felső g.i. vérzések leggyakoribb okai

• peptikus fekélybetegség(H. pylori- / NSAID-asszoc.)

• gastrooesophagealis varixok• reflux oesophagitis• Mallory-Weiss lézió• malignus tumorok• Dieulafoy fekély• GAVE (gastric antral

vascular ectasy)• aortoentericus fistula• angiodysplasia



• gastrooesophagealis varixok• reflux oesophagitis• Mallory-Weiss lézió• malignus tumorok• Dieulafoy fekély• GAVE (gastric antral vascular

ectasy)• aortoentericus fistula• angiodysplasia



• gastrooesophagealis varixok• reflux oesophagitis• Mallory-Weiss lézió• malignus tumorok• Dieulafoy fekély• GAVE (gastric antral vascular

ectasy)• aortoentericus fistula• angiodysplasia




















vascular ectasy)• aortoentericus fistula• angiodysplasia graft





Miért van kiemelt jelentősége a fekélyvérzéseknek időskorban?

• a két legfőbb ulcerogén tényező: Helicobacter pylori, NSAID-ok (pl. diclofenac, ibuprofen, naproxen, meloxicam, coxibok)

• az időskori lakosság kb. 60-70%-a H. pylori fertőzött• az NSAID-ok a leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek a

világon, indikációs körük alapján leginkább az idős betegek szedik

• az NSAID-ok egy számottevő része OTC is beszerezhető, ezért fogyasztásuk nem korlátozható

• a cardiovascularis indikációval felírt aPLT és antikoaguláns terápiákat is főleg a 60 év felettiekben alkalmazzák

A fekélyes újravérzés klinikai kockázati tényezői

• hemodinamikai instabilitás• haematemesis, vagy haematochesia formájában

manifesztálódó vérzés• nasogastricus szondán át a gyomoraspirátumból el

nem távolítható vér• 60 év feletti életkor• súlyos alapbetegségek• coagulopathia• hospitalizáció

A fekélyes újravérzés és a mortalitás endoscopos kockázati tényezői

Endoscopos kép Újravérzés Műtét Mortalitás

tiszta fekélyalap 5% 0.5% 2%

véralvadék 22% 10% 7%

ércsonk 43% 34% 11%

artériás vérzés 55% 35% 11%

A felső g.i. vérzés mortalitása súlyos kísérőbetegségek esetén

Betegség Mortalitás

akut veseelégtelenség 63.6 %

légzési elégtelenség 57.4 %

icterus 42.4 %

szívelégtelenség 28.4 %

A felső g.i. vérzés mortalitása a különböző korcsoportokban

Életkor (év) Mortalitás

<60 0.5-16 %

>60 6-44 %

>70 14-44 %

>80 13-31 %

A felső g.i. vérzések kezelése

• hemodinamikai stabilizáció

• endoscopos vérzéscsillapítás

• műtét (sutura, resectio)

• angiographia

• protonpumpa inhibitorok (PPI):

i.v. pantoprazol / esomeprazol, 4. naptól per os PPI

Hemodinamikai stabilizáció

• ITO-n• CVP: volumenpótlás kontrolljára• transzfúzió megfelelő indikációban

(CAVE: varix vérzésnél túlzott pótlás a portalis hypertensio fokozódása miatt újravérzéshez vezethet!)

• kolloidok és krisztalloidok: tüdőoedema!• nasogastricus szonda kötelező (duod. vérzések

15%-ában az aspirátumban nincs vér!)

Endoscopos vérzéscsillapítás

• aspiráció elkerülésére (ha megoldható) intubatio és narcosis

• a korai endoscopos ellátás:- rövidebb hospitalizáció- kisebb: újravérzés esélye, műtéti igény, mortalitás

rizikó

• módszerek:- injectálás (1:10.000 Tonogen)- APC (argonplasmas coagulatio)- hemoclip- varixvérzésnél: akutan sclerotisatio, elektíven ligatio is

• second look endoscopy!

Az idős betegekben előfordulóalsó g.i. vérzések leggyakoribb okai

• diverticulosis, diverticulitis• angiodysplasia• aranyérbetegség• malignus tumorok• ischaemias colitis• gyulladásos bélbetegség

(infl. bowel dis., IBD)• infectios colitis• pseudomembranosus colitis• irradiatios proctitis• postpolypectomias vérzés








• diverticulosis, diverticulitis• angiodysplasia• aranyérbetegség• malignus tumorok (CRC)• ischaemias colitis• gyulladásos bélbetegség








M. Crohn




Salmonella, E. coli O157:H7




Clostridium difficile







Az alsó g.i. vérzések kezelése

• az alsó g.i. traktusból származó vérzések általában nem vezetnek keringést megingató vérvesztéshez

• alapbetegség célzott kezelése (pl. IBD, diverticulitis, PMC)

• az endoscopos vérzéscsillapítási lehetőségek korlátozottabbak (kivétel: postpolypectomias vérzések)

Konklúziók 1.

• Az idős betegeknél gyakorta alakul ki a felső, illetve az alsó gasztrointesztinális traktusból származó vérzés, mely jelentkezhet emésztőszervi tünetek nélkül járó anaemia, vagy masszív, életveszélyes vérzés formájában.

• E betegcsoportban a beteggel való kommunikációt a vizuális és kognitív funkciók romlása, a kezelést a komorbiditások és a gyógyszeres polypragmasia nehezíti meg.

Konklúziók 2.

• A jelentős vérvesztésel járó felső gasztrointesztinális vérzésen átesett betegek azonnali hemodinamikai stabilizációra szorulnak.

• A korán elvégzett endoscopia előnyei a nagyobb diagnosztikus pontosság, a rövidebb hospitalizáció, és az újravérzés kisebb kockázata.

• Az alsó gasztrointesztinális traktusból vérző betegeknél elektív időpontban colonoscopia végzendő.

• Az idős betegek endoscopiaja során szoros monitorizálás

szükséges a tartós apnoe és a gyomortartalom

aspirációjának elkerülésére.

Documents

Gasztrointesztinális vérzések idős betegekben