Geriatrisk farmakologi

~

God läkemedelsterapi hos

äldre

Michael Holmér Jan GustafssonSpec. geriatrik och allmänmedicin

Informationsläkare Leg. Apotekare

Läkemedelscentrum Läkemedelscentrum

Chefläkare Region Örebro Län

Region Örebro Län

Expertgrupp Äldre och läkemedel och demensläkemedel

Behandlingsrekommendation mest sjuka äldre (sjuklövern)

181024

Den åldrande populationen

65 – 74 år

> 75 år

Befolkningsutveckling 65 år och äldre

År 2030

25 % > 65 år

Aktuella kännetecken i den åldrande

populationen - Äldreparadoxen

• Bättre kontroll av kroniska sjukdomar.

• Ökad överlevnad även bland sjuka personer.

• Ökning av multisjuka äldre

• Förbättrad hälsa bland nya kohorter av äldre.

H70 är Sveriges äldsta populationsstudie och den genomförs i Göteborg (fr 1971)

Prof Ingemar Skoog

SAHLGRENSKA AKADEMIN CENTRUM FÖR ÅLDRANDE OCH HÄLSA - AGECAP

H70studien

Varje kohort (vart 10é år) skiljer

sig avseende sjukdomar och

beteende, tendens till förbättrad

hälsa.

75 åringar ADLberoende

1976 17%

2005 4%

Biologiskt åldrande

0 50 100

Arv Miljö

Sjukdomar

Stor individuell

variation

Ökande funktionella skillnader.

Kronologisk ålder ofta vilseledande.

Åldersgrupp = Heterogen kohort !

Faktorer som påverkar

äldres hälsa

• Ålder

• Sjuklighet (inklusive aktivitets- och funktionsförmåga)

• Kognition (minne, språk mm)

• Läkemedel

M>J

Vinster med läkemedelsbehandling

www.healthnewsreview.org

Vinster med läkemedelsbehandling

• En del nya läkemedel verkar riktigt bra!

• Bot

• Livskvalitet

• Livslängd

• Minskat lidande

• Minskad sjuklighet

Läkemedelsförskrivning

• > 75 år (7% av befolkningen) –

25 % av förskrivna läkemedel

• Äldreboende: Snittålder 86 år och 2/3

har > 10 olika läkemedel

• Multisjuklighet (ökar med stigande ålder)

• Polyfarmaci (drivs av multisjukligheten)

• Fler sjukdomstillstånd är behandlingsbara

• ..ett antal oönskade faktorer bidrar.

VARFÖR ?

J>M

Topp 10 + 85 årSorterat efter DDD

1. ASA 2. Furosemid

3. Cyanokobalamin 4. Paracetamol

5. Omeprazol 6. Enalapril

7. Isosorbidmononitrat

8. Simvastatin 9. Amlodipin

10. Zopiklon

DDD = def dygnsdos =

förmodad genomsnittlig

dygnsdos, fastställs av WHO

Varför läkemedelsbiverkningar ?

• Förändrad läkemedelsomsättning

• Ökad känslighet för läkemedel

• Polyfarmaci (pga multisjuklighet)

~10 %* av slutenvårdspat har en

läkemedelrelaterad ohälsa – undvikbart !

* SoSrapport 2015

* 35.000 äldre per år – 60 % går att förebygga*

M>J

Läkemedelsorsakad sjuklighet hos äldre

• Läkemedelsbiverkningar identifieras många gånger inte som orsak

• Vissa biverkningar är allvarliga eller kan få allvarliga konsekvenser, blödning, hjärtrytmrubbning, fallolycka till följd av yrsel.

• Mindre allvarliga biverkningar kan pågå under lång tid och ha stark påverkan på livskvalitet och funktion

Socialstyrelsen 2014

Symtom som leder till inläggning

• Lågt BT / Fall

• Blödningar

• Arytmier

• Elektrolytrubbningar / Dehydrering

• Konfusion / Medvetandepåverkan

• Hjärtsvikt

• Hypoglykemi SoS dec 2014

Läkemedel som orsakar sjukhusinläggning

• …för hjärt- och kärlsjukdom

• Blodförtunnande läkemedel

• .. som påverkar hjärnan

• Antibiotika

• Cellgifter

• Anti-inflammatoriska läkemedel

• Diabetesläkemedel

Vanligaste enskilda läkemedel

9,3

4,22,6

2,4

2,2

79,3

Warfarin

Enalapril

Acetylsalicylsyra

Metoprolol

Digoxin

Övriga

J>M

Felaktig läkemedelsanvändning - orsaker

• Överdosering

• Underbehandling

• Olämpliga läkemedelskombinationer

• Onödig medicinering

• Olämpliga läkemedel

Gerontologi

2018-10-24 18

Det normala åldrandet

leder till nedsatt funktion i

alla organsystem.

Trögare reglersystem

Hjärna

Njurar

Blodtrycksreglering

Mage - tarmMindre marginaler

Ökad känslighet för flera olika

typer av läkemedel och därmed

större risk för biverkningar.

Ökad andel kroppsfett

Vissa leverenzymer får

lägre kapacitet

Fysiologiska förändringar

påverkar farmakodynamik

och farmakokinetik

Dehydrering - uttorkning

• Den äldre patienten har minskad mängd kroppsvätska – sämre marginal.

• Försämrad njurfunktion (och sämre koncentrationsförmåga) ökar risken för uttorkning

• Loopdiuretika ökar risken för uttorkning.

• Överväg uppehåll med vissa läkemedel metformin, ACEinh, ARB, diuretika, NSAID/Cox2inh

Hög metforminkoncentrationen i blod ökar kraftigt risken för laktatacidos

Hyponatremi (P-Na < 136)

• Vanligt (15-30%) hos äldre på sjukhus (SIADH)

• Beakta läkemedel särskilt tiazider och SSRI

• Betydande mortalitet* om akut ( < 2 dgr)

* Na < 115, 20% mortalitet - - hjärnödem

LT 2012-04-24 nummer 17

Hjärnan åldras

Neuronförlust och

färre synapser

Lägre nivåer dopamin ökad

neuroleptikakänslighet

Lägre nivåer Acetylcholin -

ökad känslighet för

läkemedel med anticholinerg

effekt - konfusion

Minskat

cerebralt

blodflöde

Försämrad BHB

Serotonin

nivåer sjunker

Ökad känslighet sedativa-

hypnotica och opioider –

fallrisk, trötthet,

andningsdepression

Läkemedelsgrupper med starkt

samband med kognitiva störningar

- Läkemedel med anticholinerga effekter (+)

- Bensodiazepiner

- Glukokortikoider (i högre doser)

- Opioider

- Medel vid parkinsonism (dopaminerga)

- Antipsykotiska läkemedel

- Antiepileptika

Läkemedel med betydande

antikolinerga effekter

• Urininkontinensläkemedel (+)

• Antipsykotika (neuroleptika) (+ Nozinan)

• Vissa Parkinsonläkemedel (Akineton)

• Vissa antidepressiva (TCA) (+)

• Sedativa, anxiolytika (Atarax, Theralen, Lergigan)

• Sömnmedel (Propavan) (+)

Anticholinerg biverkan kan komma

med fördröjning om 2-3 v !

• Centrala biv. (konfusion)

• Perifera biverkningar

Blodtrycksrubbningar

Vanliga hos äldre

• Hypertoni – Hypotoni - Ortostatism

- BT diastole ↓ > 10mmHg

- BT systole ↓ > 20 mmHg

25% av pat > 80 år

1/3 har symtom

Försämrad blodtrycksreglering

Ortostatism

Effortil α1+β1stim.

Florinef Mineralkortikoid

Hypotoni BTsyst<100

Orsaker, exempel;

- Läkemedel

- Diabetes

- Hjärtsvikt

- Åderbråck

Mest uttalat på morgonen pga nattlig polyuri - kan motverkas;

- Minska vätskeintaget till natten – ↓ nattlig polyuri

- Höj huvudändan – ↓ BT, aktiverar RASsystemet, ↓ polyuri

- Vätskeintag på morgonen (500 ml)

M>J

SYMTOM

(försämrad CNS genomblödning)

legio BTsyst < 80 mmHg

►yrsel/fallrisk – ökad oro hos

demenssjuka - trötthet

Läkemedel och fallrisk

• Läkemedel, inte minst polyfarmaci

• Läkemedel kan öka fallrisken utan att

detta är specifikt associerat med

ortostatism:

Användning av antidepressiva (1/6 av 85+)

respektive opiater gav 60 % ökad fallrisk, medan

sedativa och hypnotica är förenad med

liten riskökning (13%).

Läkemedel som kan öka

risken för fall

Ökad känslighet för läkemedel med BTsänkande effekt*

• β blockerare

• Diuretika

• Ca-antagonister

• ACEinh, ARB

• Nitrater

• α1-receptorblockerare (BPH)

• Antiepileptika

• Dopaminerga läkemedel (Parkinsonism)*

Psykoaktiva läkemedel

• Opioider (+)

• Antipsykotiska läkemedel*

• Antidepressiva (+)

• Sömnmedel och lugnande medel

Anticholinerga läkemedel

* Kopplat till

ortostatism

J>M

Äldre och läkemedelPrimum est non nocere

Beers criteriaThe 2015 American Geriatrics Society (AGS) Beers Criteria are presented.They include

lists of potentially inappropriate medications to be avoided in older adults.JAGS 63:2227–2246, 2015

Nytillkomna symtom hos

den äldre patienten

Försämrad i sin(a) sjukdom(ar) ?

Nytillkommen sjukdom ?

Resultat av naturligt åldrande ?

Läkemedelsbiverkningar ?(viktig differentialdiagnos !)

!!

Vart och ett har läkemedel ofta

en välgrundad indikation, men

den totala läkemedelsbördan

kan ändå vara ogynnsam.

God läkemedelsterapi hos äldre

• Föreligger INDIKATION för behandling ?

• Noggrann DIAGNOSTIK !

• SJUKDOM / SYMTOM ska

förbättras av behandlingen

• Behandlingen ska ge så FÅ BIVERKNINGAR

som möjligt

Start low

go slow !

God läkemedelsterapi hos äldre

• Undersök när ett nytt läkemedel ska ordineras om något annat kan tas bort. Prioritera !

• Överväg ICKEFARMAKOLOGISK behandling.

• Pat inställning och motivation till behandling.

• Säker LÄKEMEDELSHANTERING

God läkemedelsterapi hos äldre

• Kontrollera serumnivåer av läkemedel där så är möjligt.

• EKG

• Mät njurfunktionen (abs. eGFR) minst en gång per år (riskläkemedel var 3-6 mån)

• Utförlig LÄKEMEDELSANAMNES

• LÄKEMEDELSGENOMGÅNG (enkel/fördjupad)

M>J

God läkemedelsterapi hos äldre

DOKUMENTATION !!!

• Indikation

• Mål

• Längd på behandlingen

• Tidpunkt för uppföljning – utvärdera -ompröva

Ge patienten AKTUELL LÄKEMEDELSLISTA

Läkemedel som bör undvikas

• Läkemedel med anticholinerga effekter*

• NSAID, COX-2-hämmare

• Långverkande bensodiazepiner*

• Tramadol* och kodein*

• Propiomazin* (propavan) och zolpidem (stilnoct)

• Glibenklamid* (Daonil) (lång T ½)

SoS 2010 ” Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre”

* Revision 2017-06

Läkemedelskommittén

Läkemedelscentrum Hösten 2018

Olämpliga läkemedel till äldre

= röda sidan på äldrekortet

Definierade dygnsdoser (DDD) per 1000 invånare och dag,

till personer 75 år och äldre

Uthämtade läkemedel på apotek

181165

154146

137162155

145136

131

0

50

100

150

200

2013 2014 2015 2016 2017

DD

D/1

00

0 in

vo

ch

da

g

Riket

Örebro län

J>M

>2mg

Läkemedel som kräver särskild eftertanke

• Paracetamol ≤ 3 g (VOBO – 50 % anv. Parac.)

• AK-beh, NOAK-beh (Beakta interaktioner)

• ASA (75mgx1, ind = 2ndärprevention, sällan sköra äldre)

• Statiner (ind = 2ndärprevention, sällan sköra äldre)

• Allopurinol (Njurfunktion ? Risk hudbiverkningar)

• Antiepileptika

• Glukokortioider (systemiskt bruk)

30 mg.

M>J

Polyfarmaci

• Def ≥ 5 läkemedel

• Ökar risken för biverkningar - antalet

läkemedel är den enskilt största riskfaktorn

för läkemedelsbiverkningar

• Ökar risken för interaktioner –

ökad/minskad/utebliven effekt

Risken för ogynnsamma lm-effekter ökar exponentiellt med antalet läkemedel

Polyfarmaci innebär• Ökad läkemedelsrelaterad morbiditet och

mortalitet

• Svårigheter att förutse och relatera effekter/biverkningar av läkemedelsbehandlingen till enskilt preparat

• Risk för behandling av biverkningar -kaskadförskrivning

• Bristande compliance

All multimedicinering är dock

inte negativ för pat.

Ogynnsamma effekter av polyfarmaci

• Risk för förvirring

• Förstärkt kognitiv dysfunktion

• Blodtrycksfall och Yrsel

• Fallolyckor

• Hjärt- och njursvikt

• Trötthet

• Magtarmbiverkningar och sämre aptit

Orsaker till polyfarmaci

• Patientrelaterade

• Förskrivarrelaterade

• Vårdorganisationsrelaterade

• Läkemedelsrelaterade

Hur undvika skadlig polyfarmaci ?

• Klar diagnos och indikation

• Funktion hos målorganet ?

• Alternativ till läkemedel ?

• Välj preparat med få biverkningar

• Läs alltid FASStexten !

• Dokumentera

• Följ upp och ompröva

J>M

Utsättning

• Diskutera redan vid insättning om

framtida utsättning.

• Utsättning/omprövning kan vara

svår och tidsödande

• Sätta ut direkt ? Trappas ned ? Rebound ?

Abstinens ?

Undvik vid utsättning

• Reboundeffekter (ex. PPI, βblockad)

• Utsättningsreaktioner (ex SSRI, SNRI)

• Blandade reaktioner (rebound +

utsättningsreaktioner)

• Upphörd interaktionseffekt (ex. sänker mianserinoch karbamazepin PK)

• Risk för händelse (ex. ny DVT när AK/NOAK uts.)

• Recidiv av symtom (ex. kogn försämring hos pat med AD vid utsättning av AchEI)

INDIVIDUELL VÄRDERING

TA HÄNSYN TILL;

PATIENTENS BIOLOGISKA ÅLDER

& ORGANSFYSIOLOGISKAFÖRUTSÄTTNINGAR

TACK !TACK !För uppmärksamheten