وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي

معاونت بهداشت

مركز مديريت بيماريهاي واگير

اداره مبارزه با بيماريهاي قابل انتقال بين انسان و حيوان

دستورالعمل كشوري

كنترل بيماري دنگ

فهرست:

مقدمه و اهميت بيماري دنگ •

اپيدميولوژي •

1

علل افزايش بيماري دنگ •

عامل انتقال و نحوه سرايت بيماري و دوره كمون•

عالئم باليني ومراحل بيماري، تظاهرات عصبي•

مرحله اول)بروز تب ( )روز اول تا پنجم( -

مرحله دوم )مرحله بحراني( )روز پنجم الي هفتم (-

عالئم هشدار دهنده•

( Sever Dengueبيماري دنگ شديد)•

نشت شديد پالسما و شوك دنگ•

شوك هيپوولميك وخیم •

Prolongedش222وك افت فش222ار خ222ون ط222ول كش222يده )•

Hypotension)

مرحله سوم )مرحله نقاهت( -

عالئم عصبي-

تشخيصهاي افتراقي•

تشخیص آزمایشگاهی بیماری دنگ •

دستورالعمل درمان•

كنترل بيماري دنگ•

استراتژي جهاني براي پيشگيري و كنترل بيماري دنگ•

نظام مراقبت تب دنگ و روشهاي كنترل بيماري و ايمن سازي •

2

منابع •

مقدمه و اهميت بيماري دنگ

ب22ه عن22وان مهم22ترين بيم22اري2012بيم22اري دن22گ، در س22ال

ويروسي که از طریق بندپايان انتقال می یاب22د محس22وب ش22ده و

تب22ديل ب22ه يكي از عم22ده ترين مش22كالت بهداش22تي در من22اطق

گرمسيري و نيمه گرمسيري جهان ش22ده اس22ت. اين بيم22اري ب22ه

عن22وان يكي از اولويت ه22اي س22ازمان جه22اني بهداش22ت در بحث

(1 ق22رار گ22رفت.)1993پيش22گيري و كن22ترل بيماري ه22ا از س22ال

گون22ه وی22روس دن22گ از آس22یا ت22ا آمریک22ا، آفریق22ا و4انتشار ه22ر

مدیترانه شرقی آن را به یک تهدید سالمت جهانی تب22دیل و اگ22ر

به آن واژه تهديد به همه گ22يري جه22اني اطالق ک22نیم، ب22ه بیراه22ه

نرفته ایم. هنوز هم بار کامل بیماری در سراسر جه22ان ب2ه ط2ور

کامل مشخص نشده است ام22ا الگ22وی انتش22ار بیم22اری در جه22ان

هم برای سالمت عمومی و هم از نظر اقتصادی ب22ه ح22د هش22دار

( 3رسیده است. )

تغي22يرات آب و ه22وايي مهم22ترين عام22ل در ح22ركت وي22روس از

( 2مناطق نيمه گرمسيري به مناطق معتدل جهان مي باشد. )

اثرات مستقيم اين بيماري برروي مسائل اقتصادي و اجتم22اعي

در كشورهايي كه بيماري به حالت بومي درآم22ده، اث22ر مس22تقيم

3

قابل توجه داشته و بار ناشي از آن روي موض22وعات ديگ22ري هم

تاثير گذار است براي مثال نياز به انتق22ال خ22ون در اين بيم22اران

موجب كاهش چشمگير موجودي خون در بانك هاي خون گردد. )

2-5)

با بار ناش22ي از س22ل بار ناشي از اين بيماري در بعضي كشورها

( ب22راي مش22خص نم22ودن ب22ار واقعي بيم22اري6براب22ري مي كن22د.)

تقويت نظام مراقبت بيماري و همچنين انجام مطالعات كاربري

اختصاصي در اين موارد اهميت بسيار دارد. همانطور که پیشتر

نیز اشاره شد، بار كامل جهاني تب دن2گ معل22وم نمي باش2د ولي

وضعيت آن هم ب2راي نظامه2اي س2المت و هم اقتص2اد كش22ورها

نگران كننده است. در بعضي از مناطق جهان بار دن22گ محاس22به

شده است. به عنوان مثال در كشورهاي منطقه آمريك22اي التين

و كارائيب بار بيماري تقريبا مشابه من22نژيت، هپ22اتيت، ماالري22ا و

مجموعه بيماريهاي قابل پيشگيري با واكس22ن در دوران ك22ودكي

)ديفتري-كزاز- سياه سرفه - فلج اطف22ال و س22رخك( و ي22ا س22ل

( در كشورهاي جنوب شرقي آسيا بار ناشي از بيم22اري6است.)

براب22ر هپ22اتيت و ي22ك س22وم2تقريب22ا مش22ابه من22نژيت، ح22دود

HIV/AIDS( 7 بوده است)

متاسفانه مبارزه عليه اين بيم22اري در سراس22ر جه22ان ب2ا ق2درت

انجام نمي شود و اهميت آن ب22راي هم22ه كش22ورها آش22كار نش22ده

4

است و بطور قابل توجهي موارد واقعي گزارش نمي شود.

اين بيم22اري در مي22ان بيم22اري ه22اي ويروس22ي توس22ط بن22دپايان

منتقل مي شوند س22ريعترين گس22ترش را داش22ته و م22وجب ش22ده

اس22ت ك22ه بيم22اري دن22گ تب22ديل ب22ه مهم ت22رين بيم22اري ويروس22ي

س22ال گذش22ته در جه22ان30منتقله از طريق بن22د پاي22ان در طي

( 1تبديل شود.)

اپيدميولوژي

در س22الها و ده22ه ه22اي اخ22ير بط22ور قاب22ل م22يزان ب22روز تب دنگ

توجهي افزايش يافته اس22ت. ب22ه نح22وي ك22ه م22وارد اين بيم22اري

براب22ر ش22ده همچ22نين در فاص22له30 س22ال گذش22ته 50ظ22رف

بيش از ي222ك ميلي222ون نف222ر در2008 الي 2001س222ال هاي بين

كش22وري ك22ه ب22ر اس22اس4كامبوج، م22الزي، فيلي22پين و ويتن22ام )

گزارش سازمان بهداشت جهاني در منطقه غرب پاسفيك ق22رار

داشته و بيشترين تعداد ابتال و مرگ و م22ير را دارد( مبتال ب22ه اين

ميليون عف22ونت تب100 تا 50 هر سال، (5-2)بيماري شده اند.

(2دنگ در جهان رخ مي دهد.)

ميلي22ارد نف22ر در5/2تقريبا نيمي از م22ردم جه22ان يع22ني بيش از

% اف22راد75معرض ابتالي به بيماري دن22گ ق22رار دارن22د. بيش از

در معرض خطر در منطقه آس22يا و غ22رب اقي22انوس آرام زن22دگي

5

همه گ22يري ه22اي بيم22اري دن22گ بط22ور معم22ول در(8)مي كنن22د.

.فصول باراني و گرم رخ مي دهد

كشور اين بيماري را گ22زارش9 تنها در 1970قبل از سال هاي

كرده بودن22د اكن22ون اين بيم22اري در بيش از يكص22د كش22ور جه22ان

بومي شده است و براساس مطالعات انجام شده امكان دارد در

آينده بازهم در مناطقي كه تاكنون ع22اري از اين بيم22اري ب22وده،

بيش از ه22زاران1928 در طغي22ان (9و 3)بيم22اري ش22يوع ياب22د.

مورد مرگ گزارش گرديد كه بيش22ترين1600مورد دنگ شديد و

علت آن دنگ هموراژيك بوده است.

بيماري پيش از اين در مناطقي از جهان مانند كش22ورهاي ق22اره

آمريكا و سنگاپور با موفقيت كنترل شده بود، ولي اكنون مجددا

بازگشت نموده است. در منطقه كشورهاي آمريكا، جنوب شرق

ت22ا2008آس22يا و غ22رب اقي22انوس آرام م22وارد بيم22اري از س22ال

ميليون افزايش يافت22ه اس22ت.2/2 ميليون نفر به 2/1 از 2010

)اينه22ا فق22ط گزارش ه22اي رس22مي م22وارد بيم22اري را ش22امل

مي شود(.

م22ورد1600 بيش از هزاران مورد دنگ شديد و 1928در طغيان

مرگ گزارش گرديد كه بيشترين علت آن دن22گ هموراژي22ك ب22وده

ميلي222ون م222ورد بيم222اري از6/1 ح222دود 2010اس222ت. در س222ال 6

م22ورد آن تب49000كشورهاي آمريكايي گزارش شده ش22د ك22ه

( بوده است. DHFخونريزي دهنده دنگ )

انتق22ال محلي بيم22اري در اروپ22ا هم ش22روع ش22ده و فرانس22ه و

كروواسي موارد انتقال محلي را گزار ش كرده اند.

هرسال حداقل پانصد ه2زار نف22ر از مبتالي2ان دچ2ار ان2واع ش2ديد

بيماري شده و نيازمند بس22تري در بيمارس22تان هس22تند. و ح22دود

% موارد مبتال به بيماري، جان خود را از دست مي دهند. 5/2

ساليانه صدها و هزارها مورد تب دن22گ ش22ديد رخ داده و ح22داقل

مورد مرگ گزارش مي گردد.20000

7

2011 : كشورها يا مناطق در معرض خطر انتقال دنگ - 1شكل شماره

در س22ال هاي اخ22ير ب22رخي از كش22ورهاي جه22ان ب22ا طغيان ه22اي

گسترد ه اي روبرو شدند. نمونه آنه22ا كش22ور برزي22ل اس22ت ك22ه ب22ا

چنين مشكلي مواجه شد و در فاصله ماه ه22اي ژانوي22ه ت22ا آوري22ل

م22ورد158000 تنه22ا در ش22هر ريودوژان22يرو ح22دود 2008س22ال

م22ورد230 مورد بستري در بيمارس22تان و 9000بيماري و حدود

مرگ در اين شهر گزارش ش22د. ارتش در عملي22ات پاس22خ ب22ه اين

و سايرVector Controlهمه گيري وارد عمل شد و آنها در عمليات

مراقبتهاي بهداشتي با سيستم بهداشتي همكاري كردن22د. دولت

برزي22ل از س22ازمانهاي بين المللي ن22يز درخواس22ت كم22ك ك22رد.

عمليات كنترلي در حدود يك ميليارد دالر براي اين كشور هزين22ه

در برداشت. عليرغم همه اقدامات دولت برزي22ل تع22داد مبتالي22ان

به حدود يك ميليون و دويست ه22زار نف22ر رس22يد.2010در سال

اكنون برزيل به تنهايي به عنوان نمون22ه اي ب22ارز از وخيم ش22دن

ب2ا(3)وضعيت بيماري دن2گ در س2طح جه22ان محس22وب مي ش2ود.

وجود خسارتهاي سنگيني كه بيماري دنگ در طي اين س22الها ب22ه

سالمت انسان و وضع اقتصادي كشورها وارد آورده است هن22وز

Neglectedهم ب22ه عن22وان ي22ك بيم22اري فرام22وش ش22ده Disease

شناخته ش22ده و توج22ه الزم ب22ه آن نمي ش22ود و اق22دام هم22اهنگي

توسط كشورها جهت كنترل آن به عمل نمي آيد و اگر هم ك22اري

در اين زمينه صورت مي گيرد در حد محدودي است. 8

: وض[[عيت طغيانه[[اي تب دن[[گ در ح[[وزه كش[[ورهاي مديتران[[ه2شكل شماره •

2005 الي 1994شرقي در طي سالهاي

س22ازمان بهداش22ت جه22اني بيم22اري دن22گ را ي22ك2005در س22ال

معض22ل بهداش22تي ب22ا اهميت بين المللي و مش22مول مق22ررات

( اعالم نم222ود ك222ه دلي222ل آن تهدي222دIHRبهداش222ت بين المللي )

س22المت جه22اني ناش22ي از انتش22ار س22ريع همه گيري ه22اي آن در

جه222ان مي باش222د. ب222ر اس222اس مق222ررات بهداش222ت بين المللي

9

(،كشورها موظف شده اند اقدامات ويژه اي ب22رايIHRبهداشتي )

پيشگيري از انتشار اين بيماري انجام دهند.

•

كش[[ور ش[[ديدا30 : تع[[داد متوس[[ط م[[وارد تب دن[[گ در 1نم[[ودار ش[[ماره

WHO- گزارش شده توسط 2009 الي 2004آندميك در سالهاي بين

الزمه انجام هرچ22ه به22تر اين اق22دامات س22رمايه گ22ذاري ب22رروي

نظام مراقبت از بيماري ها ب2ه گون2ه اي اس2ت ك22ه بتوانن2د خيلي

سريع طغيان اين بيماريه22ا را كش22ف و گ22زارش نم22وده و ب22ه آن10

پاسخ قاطع و به موقع داده و آنها را مه22ار نم22وده و ي22ا تخفي22ف

دهند، اين امر شامل اقداماتي جهت جلوگيري از ورود و خ22روج

اين بيماري به كشورها مي باشد. بهمين علت، تعهد كش22ورها در

نيز اهميت دارد.IHRكنترل بيماري دنگ از نظر

علل افزايش بيماري دنگ

مهمترين عامل شناخته شده در افزايش بيم22اري دن22گ اف22زايش•

5/3 ميلي22ارد نف22ر ب22ه 7/1جمعيت شهرنشين جهان اس22ت ك22ه از

9/4 ب22ه 2030ميلي22ارد نف22ر رس22يده و انتظ22ار مي رود ت22ا س22ال

ميليارد نفر برسد و اكثريت اين افزايش به ق22اره آس22يا مرب22وط

مي شود كه متاسفانه عمدتا هم در شهرهاي بس22يار ب22زرگ و ب22ا

امكانات محدود رفاهي و بهداش22تي مواج22ه هس22تند. تنه22ا تع22داد

موارد بيماري زياد نشده بلكه منطقه جغرافيايي تب دنگ نيز در

حال گسترش بوده و همه گيري هاي انفج22اري بيم22اري رخ داده و

مي ده22د. هم22ه گيري ه22اي تب دن22گ فش22ار س22نگيني ب22ه نظ22ام

سالمت كشورهاي درگير وارد مي نمايد.

عام22ل دوم اف22زايش مس22افرت ه22ا بخص22وص مس22افرتهاي بين•

المللي است. كه تعداد قابل توجهي از مسافرين ع22ازم من22اطق

بومي مبتال مي شوند.

مطالعات اپي22دميولوژي ملك22ولي بين المللي در كوب22ا و برزي22ل•

11

نشان داده كه انواع ويروس هاي با ق22درت بيم22اري زايي بيش22تر،

گسترش وسيعتري پيدا كرده اند.

عامل انتقال و نحوه سرايت بيم22اري و دوره•

کمون

عامل اصلي انتقال اين ويروس به انسان است.Aedes Aegyptiپشه

پشه ماده با گزش انسان او را آلوده مي كند.

اين پش22ه ب22رخالف پش22ه ماالري22ا در ط22ول روز انس22ان را مي گ22زد

)بخصوص اوايل صبح و نزديك غروب قبل از تاريك شدن هوا(

پشه ماده آلوده، ويروس را به تخمهاي خود منتقل مي كند. نم22ودن

چندين پشه مي باشد.

پشه آلوده در تمام طول عمر خود عامل بيماري را انتقال مي دهد

.

سرو تايپ دارد: 4ويروس تب دنگ

1 -DEN1

2 -DEN2

3 -DEN3

12

4 - DEN4

ويروس در بدن انسان تكث22ير مي ياب2د و انس22ان آل2وده منب22ع اص22لي

انتقال ويروس به پشه هايي است كه هنوز آلوده نش22ده اند. ف22ردي

روز بع22د از ش22روع12 روز و ح22داكثر 5 الي 4آل22وده ب22ه وي22روس

عالئم مي تواند ويروس را به پشه انتقال دهد.

Aedesپشه Aegyptiدر منازل مناطق شهري و عمدتا در خان22ه ه22اي

مناطق فقير نشين و حاشيه نشين رشد و تكثير پيدا مي كند.

هم ناق22ل دوم تبA.Albopictus ب22ه ن22ام Aedesيك نوع ديگ22ر از پش22ه

دن2گ در آس2يا ب2وده ك22ه جايگ22اه آن اكن22ون تغي2ير ك22رده و از جن2وب

ش22رقي آس22يا ب22ه قس22مت هاي ش22مالي تر آس22يا مث22ل چين و ژاپن و

همچنين در آمريكاي شمالي و اروپا گسترش پيدا كرده است.

اين پش22ه عم22دتا از طري22ق مس22افرت و تج22ارت ه22اي بين المللي و

Luckyهمچنين بعضي گياهان بخص22وص Bambooب2اعث انتق22ال اين

بيماري شده اس2ت. اين ن2وع پش22ه بس22يار به22تر خ2ود را ب2ا محي2ط

اطرافش هماهنگ مي كند و در هواي معتدل رو به س22رد ح22تي اگ22ر

دماي هوا نزديك به صفر هم برسد، و در هواي زمستاني هم زن22ده

مي ماند و تكثير پيدا مي كند.

به دنبال ابتالي به يك سروتايپCross Immunityايمني متقاطع

ويروسي ممكن است به صورت نسبي و موقتي نسبت به

13

سروتايپ هاي ديگر ايجاد شود.

عالئم باليني، مراحل بيماري و تظاهرات عصبي

روز اس22ت.بيم22اري دن22گ ممكن10 الي 4دوره نهفتگي بيم22اري

است به صورت طيف گسترده اي از آلودگي بدون عالمت )صرفا

( ت22ا بيم22اري عف22وني عالمت دار وSeroconvertionتغي22ير س22رمي

وضعيت بدون تب تا شرايط وخيم شامل خونريزي و شوك بروز

نمايد. در ش22كل كالس22يك بيم22اري وق22تي وي22روس پس از گ22زش

پشه وارد بدن انسان گرديد ويرمي اولي22ه ايج2اد ك22رده و بع2د از

دوره كمون ، عالئم بيماري در طي سه مرحله بروز مي كند:

مرحله بروز تب– 1

( Critical مرحله بحراني) – 2

دوره نقاهت – 3

: دوره بيماري دنگ 3شكل شماره

14

بيمار دنگ در تقسيم بندي جديد، بر اساس شدت بيماري به س22ه

(: 4گروه طبقه بندي شده است )شكل شماره

دنگ بدون عالئم هشدار دهنده – 1

دنگ با عالئم هشدار دهنده – 2

دنگ شديد بر اساس عالئم ب22اليني ب22ا ي22ا ب22دون يافت22ه ه22اي– 3

آزمايشگاهي.

15

عالئم هشداردنگ

بدون

عالئم

با عالئمهشدار

نشت شديد– 1پالسما

خونريزي– 2شديد

دنگ شديد اختالل شديد– 3

4شکل شماره

16

عالئممعيار براي دنگ هشدار دهن

معيار براي دنگشديد

تعري22ف م22ورد دن22گ ب22دون عالئم هش22دار

دهنده

تعريف م22ورد دن22گ ب22ا عالئم

هشدار دهنده

تعريف مورد دنگ شديد

(Probable Caseمورد محتمل )

oنت يا مسافرت ب22ه منطق22ه اي ك22ه در سكو آن دنگ بومي بوده؛ وج22ود تب ب22ه هم22راه دو

:مورد از موارد ذيل oسردردoدرد بدنoميالژيoآرترالژيo درد پشت چشمoبي اشتهاييoتهوعoاستفراغoاسهالoپوست برافروخته

o ،پتشي( راشHermann Sign) و oتست آزمايشگاهي، حداقل ي22ك م22ورد

CBCلكوپ22222ني، ب22222ا ي22222ا ب22222دون(

نت يا مسافرت به منطقه سكو اي كه در آن دنگ ان22دميك ب22وده؛

روز7-2وج22ود تب ك22ه ب22ه م22دت ادامه داش22ته، ب22ه هم22راه يكي از

:موارد ذيل

o

oدرد يا تندرنس شكميoاستفراغ مداومoعالئم باليني تجمع مايعاتo خونريزي مخاطيoلتارژي، بيقراريo بزرگي كبد

o:تست آزمايشگاهي افزايش هماتوكريت و / يا

كاهش تعداد پالكت(

نت يا مسافرت به منطقه اي ك22ه سكو در آن دنگ اندميك بوده؛ وجود تب كه به

روز ادام22ه داش22ته، ب22ه هم22راه7-2مدت يكي از عالئم مطرح شده در موارد با ي22ا بدون عالئم هشدار دهنده به همراه يكي

:از موارد ذيل

oنشت شديد پالس22ما ك22ه منج22ر به يكي از موارد ذيل شود :

شوكتجم222ع مايع222ات ب222ه هم222راه

ديسترس تنفسي o خونريزي شديدo :نقص عملكرد شديد اعضا

: كبدAST يا ALT ≥1000

CNSمانن2222د تش2222نج، اختالل : هوشياري

17

تس22تNS1ترومبوسيتوپني( و /يا دنگ آنتي ب22ادي دن22گIgMآنتي ژن يا تست )بر حسب مورد(

(Confirmed Caseمورد تاييد شده )oكشت جداسازي ويروسoPCR

Confirmedمورد تايي22د ش22ده )

Case)

كشت جداسازي ويروسPCR

قلب : مانند ميوكارديتكليه : مانند نارسايي كليه

نكته : عالئم باال و /يا پارامترهاي آزمايشگاهي نيازمند مشاهده

كامال دقيق، پايش و مداخلهمناسب پزشكي

18

مراحل بيماري

مرحله اول)بروز تب ( )روز اول تا پنجم(:– 1

روز طول مي كشد بطور7 الي 2بيماران در اين مرحله كه بين

درجه مي شوند. س22اير عالئم40 الي 39ناگهاني دچار تب شديد

بيماري كه شامل سردرد شديد، براف22روختگي ص22ورت، قرم22زي

پوست، درد منتشر بدن، احساس خستگي، درد چشم، فتوفوبي،

ض22ايعات پوس22تي ش22بيه س22رخجه، درد مفاص22ل و اس22تخوانها،

كاهش اشتها، درد شكم بخصوص طرف راست ش22كم زي22ر دن22ده

ها مي باشند. ته22وع و اس22تفراغ ش22ايع اس22ت. گ22اهي هم س22رفه

خشك و گلو درد، احتقان حلق و ملتحمه دي2ده مي ش2ود. معم2وال

درجه وجود دارد كه درمناطق بومي اگ22ر هم2راه ب2ا40تب باالي

زي22ر دي22ده ش22ود، ش22ك ب22ه ابتال ب22ه بيم22اري را مط22رحدو عالمت

افزايش مي دهد:

سردرد شديد-

درد پشت حدقه چشم-

افتراق بين بيماري دن22گ و ديگ22ر بيماري ه22اي تب دار در مراح22ل

اولي22ه ب22روز تب، بس22يار مش22كل اس22ت. تس22ت تورنيك22ه مثبت

( ب22ا4 و 3احتمال وج22ود بيم22اري دن22گ را اف22زايش خواه22د داد. )19

وجود عالئم باليني فوق نمي ت22وان ش22دت بيم22اري را پيش بي22ني

نم22ود. ل2ذا در اين مرحل22ه بررس22ي عالئم هش22دار دهن22ده و ديگ22ر

معياره22اي ب2اليني، بس22يار حي22اتي ب22وده ت2ا در ص22ورت پيش22رفت

( اق2دامات الزم ب2ه عم2لCriticalبيماري به سمت فاز بحراني )

آيد. عالئم خونريزي خفيف مانند پتشي، و خونريزي از بافته22اي

( ممكن است مشاهده شود.5 و 3مخاطي مانند بيني و لثه ها )

خونريزي واژينال شديد )در زنان كه در سنين باروري هستند( و

خونريزي گوارشي هرچند ش22ايع نمي باش22د ولي ممكن اس22ت در

اين مرحل22ه رخ دهن22د. كب22ودي و خ22ونريزي از مح22ل رگ گ22يري در

بعضي موارد ديده مي شود. در معاينه هپاتومگالي و كبد حساس

(. اولين3چن22د روز پس از ب22روز تب ممكن اس22ت، دي22ده ش22ود )

اختالل در ش22مارش كام22ل س22لولهاي خ22وني، ك22اهش پيش22رونده

گلبولهاي سفيد و پالكت هاي خون به دليل حمله ويروس به كبد

و طحال است كه به عنوان هشداري براي ش22روع بيم22اري دن22گ

مط22رح اس22ت. س22پس در كن22ار اين عالئم ممكن اس22ت بيم22ار ب22ه

صورت پيشرونده توانايي انجام كارهاي روزمره مانند حضور در

مدرسه، كار و ديگر اعمال روزانه خود را از دس22ت بده22د. ممكن

است در طي مراحل اوليه بيمار بهبودي مي يابد.

مرحله دوم )مرحله بحراني( )روز پنجم الي هفتم (:– 2

بيماراني كه بدنبال تب شديد دچار افزايش نفوذ پذيري مويرگها

مي شوند با بروز عالئم هشدار دهنده كه عم22دتا ناش22ي از نش22ت

20

پالس22ما اس22ت، خواهن22د ش22د )گ22روه تب دن22گ ب22ا عالئم هش22دار

دهنده(. وضعيت اين بيم22اران در زم22ان از بين رفتن تب، بين دو

مرحله باليني يعني تقريبا در روزه22اي س22وم ت22ا هش22تم بيم22اري

س22اعت پ22ايين24وخيم گشته، درجه حرارت بدن يكب22اره ظ22رف

ي22ا كم22تر رس22يده و در اين مرحل22ه38 الي 5/37آمده و به حدود

مي ماند و پالسما به خارج از سيستم گردش خون نشت ك22رده و

فش22ار خ22ون س22قوط مي كن22د. بيم22ار بي ق22رار و ض22عيف ش22ده و

پوس2ت ب2دن وي س22رد و كمي مرط22وب و نبض او تن2د مي ش2ود.

( به دنبال ك22اهش ش22ديد پالكت و در پي آن3لكوپني پيشرونده )

نشت پالسما رخ ميدهد. افزايش هماتوكريت ب22ه بيش از مق22دار

پايه ) اندازه گيري شده در مراحل اولي22ه بيم22اري(، ممكن اس22ت

از ديگ22ر عالئم زودهنگ22ام ش22روع مرحل22ه بح22راني باش22د. عالئم

ساعت به طول مي كش22د.48 الي 24باليني نشت پالسما عمدتا

به دنبال اف22زايش هم22اتوكريت، ممكن اس22ت تغي22يرات در فش22ار

Pulseخون و حجم ضربان ) Volumeايجاد شود. به دنبال ك22اهش )

پيش22رونده پالكت ممكن اس22ت، خ22ونريزي گوارش22ي رخ داده و

حتي با افزايش شدت خونريزي، نارسايي گردش خون رخ دهد.

م2يزان اف2زايش غلظت خ2ون نش2ان دهنده ش2دت نش22ت پالس2ما

بوده كه ميتوان با درمان زودهنگام مايع داخ2ل وري2دي از ش2دت

آن كاست. لذا اندازه گيري مكرر هماتوكريت، به عنوان معي22اري

جهت تعيين نياز احتمالي به سرم درماني ميتواند مورد مالحظه

21

قرار گيرد. ممكن است عالئم باليني پلورال افيوژن و آسيت ي22ا

پديدار شدن مايع آزاد در سونوگرافي در قفسه سينه يا محوطه

شكم يا ادم كيسه صفرا، ممكن است در پي بروز عالئم ب22اليني،

ديده شوند. عالوه بر نش22ت پالس22ما، تظ22اهرات خ22ونريزي مانن22د

كب22ودي س22ريع و ي22ا خ22ونريزي در مح22ل رگ گ22يري، اغلب دي22ده

مي شوند. در ص22ورت ب22روز ش22وك ب22ه علت از دس22ت رفتن حجم

زيادي از پالسما از طريق نشت، عمدتا عالئم هشدار دهن22ده ن22يز

بروز مي كنند. دماي بدن عمدتا در زمان بروز ش22وك از مح22دوده

طبيعي پ22ايينتر اس22ت. در ص22ورت ب22روز ش22وك ط22ول كش22يده ي22ا

شوك شديد، هيپو پرفيوژن منج22ر ب22ه اس22يدوز متابولي22ك، اختالل

مي گردد. اين شرايط منج22ر ب22هDICپيشرونده عملكرد ارگانها و

تش22ديد و اف22زايش ش22دت خ22ونريزي و در نه22ايت س22بب افت

هم22اتوكريت در ش22وك مي ش22ود. علي رغم آنك22ه در اين مرحل22ه

عمدتا لكوپني وجود دارد ولي به عنوان پاسخ به اس22ترس ممكن

اس22ت اف22زايش تع22داد گلبوله22اي س22فيد در بيمارانيك22ه دچ22ار

خونريزي هستند، به وقوع بپيوندد. عالوه ب22ر اين ب22روز اختالالت

شديد سایر اعضاء بدن مانند هپاتيت، آنس22فاليت، ميوك22ارديت و/

يا خونريزي شديد بدون وجود نشت واضح پالسما رخ می دهد.

عالئم هشدار دهنده

عالئم هشدار دهن22ده ب22ه دنب22ال ب2روز ش2وك و عم2دتا در مراح22ل

بيم22اري رخ مي ده22د.7 الي 3انته22ايي ف22از تب و در روزه22اي

22

استفراغ م2داوم و درد ش2ديد ش2كم ب2ه عن2وان اولين معياره2اي

نشت پالسما بوده و با پيشرفت شرايط بيمار ب22ه س22مت ش22وك،

بر شدت آنها افزوده می شود. در بيم22ار دچ22ار گیجی پیش22رونده

)لتارژیک( شده ولي از نظر عصبی همچن22ان هوش22يار اس22ت. در

اوایل بروز شوك، ضعف و گيجی افت فشار وضعيتي ب22روز مي

كند. خونريزي مخاطي خوبخودي، يا خ22ونريزي در محله22ايي ك22ه

رگ گ22يري از آنه22ا قبال انج22ام ش22ده ، از عالئم مهم و هش22دار

دهنده هستند. بزرگی کبد و حساس22یت آن در اک22ثر م22وارد دی22ده

می شود. به هرحال تجمع مايع خارج عروقی ممكن است فق2ط

زماني تشخيص داده شود كه از دست دادن پالس22ما قاب22ل توج22ه

بوده يا پس از سرم درماني بروز كند. كاهش پيشرونده و سريع

Cell/mm3تع222داد پالکت ه222ا ب222ه و اف222زايش همزم222ان000/100

هماتوكريت ميتوان22د ب22ه عن22وان اولين نش22انه هاي نش22ت پالس22ما

باشد. به همراه آن اغلب لكوپ22ني ن22يز بوق22وع مي پيون22دد )تع22داد

(. Cell/mm3 5000گلبول های سفید کمتر یا مساوی

( Sever Dengueبيماري دنگ شديد)

بيمار مبتال به دنگ شديد، فردی اس22ت ک22ه مش22کوک ب22ه بیم22اری

بوده و دارای یک یا چند عالمت ذیل باشد:

نشت شديدپالسما كه منجر به شوك گردد ) شوك دنگ ( و /– 1

يا تجمع مايع به همراه ديسترس تنفسي.

خونريزي شديد– 2

23

اختالل شديد اعضاء بدن– 3

نشت شديد پالسما و شوك دنگ

Dengueسندروم شوك دن22گ ) Shock Syndrome D.S.Sن22وعي از ).

شوك هيپوولميك بوده كه نتيجه افزايش نفوذپ22ذيري ع22روقي و

نشت پالسمايي است. عمدتا در زم22ان بين مراح22ل بیم22اری مثال

بيماري )معموال بين روزهاي س22وم ت22ا هش22تم( و5 و 4روزهاي

اغلب به دنبال بروز عالئم هشدار دهنده اتف22اق مي افت22د. رون22د

ش22وك دن22گ ب22ه ص22ورت ي22ك فرآين22د ف22يزيولوژيكي اس22ت ك22ه از

وضعيت بي عالمتی نشت مويرگي آغاز، پس از آن شوك جبران

ش2ده و س2پس ش2وك هيپوتانس22يو و در نه2ايت منج2ر ب2ه ايس2ت

قلبي مي گردد. تاكي ك22اردي ) ب22دون وج22ود تب در طي مرحل22ه

فاز تب و فاز بحراني، به عنوان ي22ك پاس22خ قل22بي زودهنگ22ام ب22ه

هيپ22وولمي محس22وب مي ش22ود. اين موض22وع از اهميت زي22ادي

برخوردار است زیرا در نوجوانان و بالغين در زمان شوك ت22اكي

كاردي بروز نمي نمايد. در مراحل اوليه شوك، مكانيسم جبراني

در جهت نگه داشتن فشار سيستوليك در محدوده ط22بيعي منج22ر

ب22ه ت22اكي ك22اردي، ت22اكي پن22ه خ22اموش ) ت22اكي پن22ه ب22دون عالئم

Quietاف222زايش تالش تنفس222ي Tachypneaو انقب222اض ع222روق )

محيطي به همراه كاهش پرفیوژن پوستی و پرش22دگی م22ویرگی

) طبیعی شدن رنگ ناخن پس از سفید شدن [ بدلیل فشار]( به

ثاني22ه و2صورت سردي اندامها و پر شدگي مويرگي به بيش از

24

حجم نبض محيطي ض222عيف( مي گ222ردد. ب222ا اف222زايش م222يزان

مق22اومت ع22روق محيطي فش22ار دياس22توليك اف22زايش يافت22ه و

( يا همان اختالف فشار سيستوليك وPulse Pressureفشار نبض )

فشار دياستوليك ، كاهش مي يابد. در كودكان زماني كه فش22ار

سيستوليك طبيعي يا اندكي از حد طبيعي باالتر باشد و اختالف

20فش22ار سیس22تولیک و فش22ار دیاس22تولیک کم22تر ي22ا مس22اوي

(، يا هر نوع100 /2 85ميليمتر جيوه باشد) به عنوان مثال فشار

عالم22تي دال ب22ر پرفي22وژن ض22عيف م22ويرگي، ) س22ردي انتهاه22ا،

پرشدگي تاخيري مويرگي يا تاكي كاردي(، ش22وك ج22بران نش22ده

20محسوب مي شود. در ب22الغين فش22ار نبض كم22تر ي22ا مس22اوي

ميلي م22تر جي22وه ممكن اس22ت دال ب22ر ش22وك ش22ديدتري باش22د.

CO2 نرمال به همراه PHاسيدوز متابوليك جبران شده در حضور

پايين و سطح پايين بيكربنات وجود خواهد داشت. بيماران مبتال

به دنگ كه در فاز ش22وک ج22براني هس22تند اغلب هوش22يار ب22اقي

مي مانن22د. اف22رادي ك22ه داراي تجرب22ه كم در اين زمين22ه باش22ند

ممكن است به دنبال اندازه گيري فش22ار سيس22تولیک ط22بیعی و

( ( در يكSpO2 = 95 -100%درصد اشباع اکسیژن شریانی طبيعي

بيمار هوشيار شرايط بحراني بيمار را از آنچه ك22ه هس22ت، به22تر

برآورد می نمایند و منجر به تاخیر درمان موثر می گردد.

شوك هيپوولميك وخیم

به صورت افزايش ميزان تاكي كاردي و انقباض ع22روق محيطي

25

خود را نشان مي دهد. در اين ح22الت ن22ه تنه22ا س22ردي و س22یانوز

( ب22هMotteldانته22ا ه22ا رخ می ده22د بلك22ه لک22ه ه22ای س22یانوتیک )

هم22راه س22ردی و رط22وبت ان22دامها وج22ود دارد. در اين مرحل22ه

تنفس س22ريعتر و عميق22تر ميگ22ردد. )مرحل22ه ج22براني اس22يدوز

متابولي22ك [تنفس كوس22مال] (و پس از آن ب22ه ط22ور ناگه22انی

اندازه گیری فش22ار خ22ون سيس22توليک و دياس22توليک غ22یر ممکن

شده و در اين مرحله بيمار دچار ک22اهش فش22ار خ22ون ی22ا مرحل22ه

شوك جبران نشده مي گردد.

در اين مرحل22ه نبض ه22ای محيطي ناپدي22د ش22ده و نبض ه22اي

مرك22زي ) فم22ورال( ض22عيف مي گ22ردد. در ش22رايطي ك22ه تالش

فيزيولوژي222ك ب222دن ب222راي حف222ظ خونرس222انی و فش222ار خ222ون

سيستوليك در محدوده طبيعي ب22ا شكس22ت روب22رو ميگ22ردد، افت

فشار خون رخ مي ده22د. در اين ح22الت يكي از كلي22دهاي ب22اليني

تشخيص22ي تغي22ير وض22عيت و س22طح هوش22ياري ناش22ي از اختالل

خونرس22انی مغ22زی مي باش22د. بيم22ار دچ22ار بيق22راری، اختالل

هوشیاری و گيجی می گردد. همچنین بيم22ار ممكن اس22ت تش22نج

كرده، بطور متناوب دچار بی قراری و اختالل هوش22یاری گ22ردد.

ممكن است كودكان و جوانان حتي در وض22عيت ش22وك عمي22ق از

نظر سطح هوشياري در شرايط طبیعی باش22ند. از ط22رف دیگ22ر

ممکن است بالغين فعاليت شغلي خود را تا پيش از بروز ش22وك

عميق ادام22ه دهن22د. شناس22ایی ش22يرخواران و كودك22ان و تمرك22ز

26

چشمها براي حفظ و برق22راري ارتب22اط ب22ا وال22دین دچ22ار اختالل

شده و همچنین ممکن است احساس درد به دنبال رگ گیری نیز

مختل ش22ود و این نش22انه ه22ا می توان22د ب22ه عن22وان اولین عالمت

افزايش وخامت بيماري ناشي از کاهش خونرس22انی قش22ر مغ22ز

مطرح باشد. والدين كودك ممكن است اولين كساني باشند ك22ه

متوجه تغيير وضعيت بيمار شده و ل22ذا اظه22ارات وال22دين اهميت

ك22ه ي22ك"دارد و اغلب ب22ا اين جمل22ه ش22رايط را بي22ان ميكنن22د :

ولي قادر نیستند آنرا توضیح دهند. "مشكلي وجود دارد

Prolongedشوك افت فشار خون طول كش22يده ) Hypotension) و

هيپوكسي ممكن است منجر به اسيدوز متابوليك ش22ديد، اختالل

در چن22د ارگ22ان و ب22روز ش22رايط ب22اليني بس22يار وخیم گ22ردد. اين

مرحله ممكن است در عرض چن22د س22اعت از مرحل22ه ب22روز عالئم

هشدار دهنده تا شوك جبران ش22ده و از ش22وك ج22بران ش22ده ب22ه

سوي شوك با افت فشار خون ادامه يابد اما فق22ط چن22د دقيق22ه

براي پيشرفت شوك، از وضعيت افت فشار خون به سوي ب22روز

(Cardiopulmonary Collapse ريوي )–شوك ناشي از اختالل قلبي

و سپس ايست قلبي طول خواهد كشيد.

افت فشار خون اغلب به همراه شوك طول كشيده كه عمدتا با

خونريزي وسيع

MajorBleedingهمراه است، رخ می دهد. بيماران با دنگ شديد ))

دچار درجات مختلفي از اختالالت انعقادي هستند ولي اين

27

موضوع به عنوان علت اصلي بروز خونريزي وسيع نمي باشد

بلكه مشکالت انعقادی اغلب مواقعي بوقوع مي پيوندد كه

شوك عميق رخ داده باشد و همراه با ترومبوسيتوپني ،

هيپوكسي و اسيدوز بوده كه ميتواند منجر به اختالل در چندين

گردد. DICارگان بدن و

خونريزي شديد ممکن است درغياب بروز شوك ط22ول كش22يده و

در ص22ورت مص22رف داروه22ايي مانن22د اس22يد اس22تيل ساليس22يك

)آسپيرين(، ايبوبروفن يا كورتيكواس22تروئيد ي22ا در بيم22اراني ك22ه

دچ22ار زخم پپتي22ك مع22ده ي22ا روده ش22ده ان22د، رخ ده22د. احتم22اال

نارسايي حاد كبد و كليه و آنسفالوپاتي در شوك شديد و يا حتي

در غياب شوك و يا بروز نش22ت ش22ديد پالس22ما، دي22ده می ش22ود.

بروزآنس22فاليت و كارديوميوپ22اتي ن22يز در ب22رخی از م22وارد دن22گ

گزارش شده اس2ت. اغلب علت م22رگ در بيم22اران مبتال ب22ه دن22گ

ناشي از شوك عميق و ط22ول كش22يده ب22دلیل نش22ت پالس22ما ك22ه

هم22راه خ22ونريزي و ي22ا دري22افت بيش از ح22د م22ايع تش22ديد ش22ده

است، رخ می دهد.

در بيمارانی كه دچار نشت شديد پالس22ما مي باش22ند، در ص22ورت

دريافت به موقع مايع22ات اغلب، از پيش22رفت بيم22اري جلوگ22يري

ميشود. ولي در مقابل ممكن است ديسترس تنفس22ي ناش22ي از

آسيت يا پل22ورال افي22وژن گس22ترده ب22دنبال دري22افت بيش از ح22د

. مايع به دليل برآورد غلط ميزان نياز بيمار به مايعات، رخ دهد

28

در اين مرحله پالكت خيلي پايين آمده و موجب استفراغ خ22وني

و يا خونريزي از سایر اعضاء شده و ک2اهش درج2ه ح2رارت ب2دن

ایجاد شده و موجب نارسايي گردش خون ي22ا نارس22ايي تنفس22ي

می گردد و این موضوع به هم22راه تجم22ع مايع22ات در فض22اي بين

بافتي، موجب می شود بیمار جان خود را از دست ده22د. در اين

مرحله تامين صحیح مايعات بدن از طريق تزريقات داخل وريدي

براي جلوگيري از اختالل در خون رس22اني ب22ه بافته22اي حي22اتي و

همچنين توجه جدي براي انك22ه مايع22ات بيش از ح22د ض22روري ب22ه

بيم2اران داده نش22ود ت2ا از نش22ت م2ایع ب2ه خ2ارج ع2روق و ایج2اد

عارضه جلوگیری شود، اهمیت دارد.

مرحله سوم )مرحله نقاهت( : – 3

س22اعت ( ب22ه ت22دريج م22ايع48 الي 24 پس از دوره فاز بحراني )

س222اعت ج222ذب مي گ222ردد.72 الي 48خ222ارج ع222روقي در طي

شرايط عمومي بهب22ود يافت22ه، اش22تهاي بيم22ار بازگش22ته و عالئم

روده اي بيم22ار برط22رف ش22ده و در نه22ايت وض22عيت–مع22ده اي

حجم ادرار بيم22ار اف22زايش پي22دا همودينامي22ك بيم22ار اص22الح و

(A-B-C-Dمي كنند. )

A= Appetite

B= Bradycardia

C= Convalescent Rash

29

D= Diuresis

برخي از بيماران وجود لكه ها يا بثورات قرمز رنگ را ك22ه دارای

جزاير كوچكي از پوست با رنگ طبيعي می باشند را عن22وان مي

گاهي بثوراتي بر روي س22اق پ22ا و بازوه22ا ظ22اهر مي ش22ود. كنند

برخي از بیماران ممکن است خارش داشته باشند. برادي كاردي

يا تغييرات الكتروكارديوگرافي در اين مرحله شايع است. ميزان

هماتوكريت ممكن است ثابت ش22ده ي22ا ب22دليل ج22ذب م22ايع خ22ارج

عروقي كاهش يابد. افزايش گلوبولهاي سفيد بالفاص22له پس از

شروع دوره نقاهت آغاز مي شود تعداد پالكت ها ک2ه ب2ه عن2وان

یک نشانه مهم بهبودی بیماری می باش2د، پس از ط2بیعی ش2دن

تعداد گلوبولهاي سفيد طبيعي خواه22د ش22د. در ص22ورت دري22افت

حجم ب2االي م2ايع در زم2ان بح22راني و ی22ا در ف2از نق2اهت، ممكن

است موجب ديسترس تنفسي ناشي از پل22ورال افي22وژن حجيم،

آسيت، ادم ريوي يا نارسايي احتقاني قلب مي گردد.

: مشكالت و عوارض باليني در طي سه فاز بيماري 1جدول

مرحل22ه– 1

تب

دهيدراتاس22يون: تب ب22اال ممكن اس22ت منج22ر ب22ه

اختالل عصبی و تش22نج ناش22ي از تب در كودك22ان

كم سن گردد.

مرحل22222ه–2

بحراني

شوك ناشي از نش22ت پالس22ما : خ22ونريزي ش22ديد،

اختالل اعضاء

30

مرحل22222ه–3

نقاهت

هيپوولمي، درص22ورت تج22ویز م2ايع داخ22ل وري22دي

بيش از حد مورد نياز و ادم حاد ري22وي ایج22اد می

شود.

عالئم عصبي:

اولين موارد گ22زارش عالئم عص22بي در بيم22اري دن22گ در اپي22دمي

انج22ام گرفت22ه اس22ت. ب22روزRush فيالدلفيا، توس22ط 1780سال

عالئم نورولوژيك پس از عفونت ن2يز در چن22دين طغي22ان بيم22اري

در ساليان پيش گزارش شده است. عالئم عصبی شامل بیماری

ش22به آنس22فاليت و ب22رخي ديگ22ر ناش22ي از ان22واع ديگ22ر درگ22يري

سيس22تم عص22بي مي باش22د. گزارش22هاي متع22ددي از اف22زايش

فزاينده موارد بيماري دنگ با درگ22يري سيس22تم عص22بي مرك22زي

Reyشده است. در برخي موارد سندروم هاي شبيه گيلن باره و

گزارش شده است. در آسيا موارد دنگ با عالئم عصبي كمتر ب22ه

چشم مي خورد. بيشترين گزارشات دال بر بروز عوارض عص22بي

در كشورهاي آسيایی، ش22امل فلج حرك22تي هم22راه ب22ا از دس22ت

رفتن حس المس22ه، دل22يريوم، س22ايكوزهاي ماني22ك، افس22ردگي و

دم22انس مي باش22د. در چن22دين طغي22ان ك22ه در بين س22الهاي بين

در ان222دونزي رخ داده اس222ت، بيش222ترين عالئم1983 الي 197531

عصبي شامل كما و تشنج، افزایش بیش از ح22د درج22ه ح22رارت )

Hyperpyrexiaتغي22يرات س22طح هوش22ياري، فلج یکطرف22ه و فلج ،)

Neuralکامل، آتروفي ثانوي22ه عص22بي، نقص لول22ه عص22بي ) Tube

Defectب22وده اس22ت و در كودك22ان بيش22ترين عالمت عص22بي ب22ه )

صورت سندرم ري گزارش شده است.

عالئم نورولوژيك شايع به همراه بيماري دنگ شامل موارد ذي22ل

مي باشد:

سردرد-

سرگيجه-

بيخوابي-

خواب آلودگي-

بيقراري-

هيجانات رواني-

افسردگي-

تغييرات سطح هوشياري مانند لتارژي، گيجي و كما-

تشنج، سفتي گردن و پارزي شيوع كمتري دارند.-

اين عالئم به ويژه به دليل آنكه در كودكان بيشتر ديده مي ش22ود

ميتواند به راحتي با ديگر آنسفاليت هاي ويروسي اشتباه گ22ردد.

عالئم عصبي ممكن است قبل يا بعد از ب22روز ف22از خ22ونريزي رخ

دهد.

فاكتورهاي بسياري بطور مستقيم يا غير مستقيم موجب عالئم

32

ونش22انه های عص22بي می گردن22د. و پ22اتولوژي اص22لي آن نش22ت

پالسما به داخل فضای سروزی و اختالالت انعقادی كه منجر ب22ه

ش22وك هيپوولمي22ك و خ22ونريزي در بس22ياري از ارگانه22اي ب22دن

مي شوند. علت ديگ22ر ب22روز عالئم عص22بي در اين بيم22اري وق22وع

نارسايي حاد كبدي است. مطالعات انجام شده توس22ط نيمانيت22ا

مورد بيم2ار مبتال ب2ه تب دن2گ ب2ا زردي و18و همكاران بر روي

عالئم عصبي مويد اين اس22ت ك22ه تظ22اهرات عص22بي عم22دتا چن22د

( ولي بيشترين عامل ايج22اد عالئمMultifactorialعلتي مي باشند)

DICعصبی وض22عيت ش22وك ط22ول كش22يده، اس22يدوز متابولي22ك و

ش22ديد هس22تند ك22ه منج22ر ب22ه نقص عملك22رد كب22دي و مغ22زي مي

گردن22د. اختالل عملك22رد كب22د ن22يز ممكن اس22ت منج22ر ب22ه ايج22اد

آنسفاليت گردد.

تشخيصهاي افتراقي بيماري دنگ

تعدادي زيادي از بيماري هاي عفوني و غير عفوني عالئم ش22بیه

بیماری دنگ و دنگ شدید می کنند. ل22ذا الزم اس22ت پزش22كان، ب22ا

خصوص22يات اپي22دميولوژيكي بيماريه22اي تب دار در منطق22ه خ22ود

آشنا شده باشند. در بیماران مراجعه کننده با تب با ش22روع ح22اد

ناگهانی و بدون علت مشخص، وجود عالئم باليني و یافت22ه ه22ای

اپيدميولوژيكي و بررسی تستهای ویروس شناس22ی )در ص22ورت

(2-1امکان( در تشخيص بیماری كمك است. )33

بیماری های با عالئم شبه آنفلوآنزا مانن22د س22رخك، چيكونگوني22ا،

آنفلوآنزا، عفونت منونوكلئوز و ويروس نقص ايم22ني انس22اني )

HIV 2،)Seroconversion Illnessممكن است مرحله تب دار بيماري ،

دنگ را تقليد كنند. در آنفلوانزا، عالوه بر تب، سردرد و درد بدن

)كه به صورت شايع هم در بيماري دنگ دي22ده مي ش22ود(، عالئم

بيم22اري تنفس22ي فوق22اني مانن22د آبری22زش ري22نيت و س22رفه ن22یز

هميشه ديده مي شوند. لذا در ص22وت همزم22اني عف22ونت دن22گ و

آنفلوانزا، تشخيص بسيار مشكل خواهد بود. صرفا آبری22زش ب22ا

یا بدون احتقان بيني بطور واضحی در بیماری آنفلوآنزا رخ مي

دهد.

عفونت با آدنو ويروس ممكن اس22ت منج22ر ب22ه تب هم22راه راش،

درد ش22كم، لكوپ22ني و لنفوپ22ني و نقص عملک22رد اعض22اء )كب22د ،

قلب( ايجاد نمايد. امكان خونريزي نیز در آلودگی به آدنوویروس

وجود دارد اما شايع نيست. همچنین آبریزش یا فارنژيت، سرفه

و ديگ22ر عالئم تنفس22ي در اغلب بيم22اران هم22راه ب22ا آدنوپ22اتي

در مراح22ل اولي22هSARS( تش22خيص 4س22رويكال، وج22ود دارن22د. )

درSARSبيماري بسيار مشكل است. زمانيك22ه طغيانه22اي وس22يع

كشورهايي كه دنگ در آنه22ا آن22دميك ب22وده اتف22اق افت22اده اس22ت،

عالئم آزمايشگاهي که در پیش بینی بروز دنگ کمک كننده ب22وده

( 5اند و شامل لكوپني و شمارش پالكتي پايين مي باشند.)

در عالئم تب، آرترال222ژي، راش، خس222تگي و لكوپ222ني در ه222ر دو

34

بيم2اري چيكونگوني22ا و دن22گ دی2ده می ش2ود ولی آرت22ريت قرين22ه

مفاصل كوچك عالمت مهم چيكونگونيا اس22ت و همچ22نین تماي22ل

و6به ايجاد خونريزي و ترومبوسيتوپني در دنگ شايعتر اس22ت. )

7 .)

ممكن است بيماري دنگ را در صورت بروزHIVعفونت اوليه با

( در8تب باال، كوفتگي، راش و آدنوپاتي ژنراليزه، تقليد نمايد. )

ص22ورت ب22زرگی طح22ال و تب ط22ول كش22يده، باي22د ب22ه ماالري22ا و

تيفوئي22د ش22ک ک22رد. تب، ك22وفتگي، اس22تفراغ، ب22زرگي كب22د و

افزايش آنزيمهاي كبدي که در هپاتیت ویروسی و دنگ مش22اهده

(. ش22واهد9می شود ممكن است منجر به تشخيص اشتباه گردد)

نش22ت پالس22ما در زم22ان فرونشس22تن تب و ترومبوس22يتوپني در

دنگ بيشتر ديده مي شود.

راش همراه با سرخك و سرخجه داراي انتش22ار وي22ژه، بخص22وص

از سوي سر ب22ه س22مت تن22ه و س22پس ان22دامها می باش22د ولي در

دنگ راش ها ابتدا ب22ر روي تن22ه ظ22اهر ش22ده و س22پس ب22ه س22وي

( اگرچ22ه ه22ر دو بيم22اري10صورت و ان22دامها انتش22ار مي ياب22د.)

ممكن اس222ت عالئمي مش222ابه يك222ديگر مانن222د درد عض222الني و

آرترال22ژي داش22ته باش22ند، در س22رخك بيم22اران هميش22ه س22رفه،

آبریزش بی22نی و احتق22ان ملتحم22ه دارن22د. تب ، راش و آدنوپ22اتي

Erythemaممكن اس22ت در دن22گ، س22رخجه، Infectiosumناش22ي از

B19پاروويروس )6 و ويروس هرپس تيپ (11) ( ديده ش22ود.12

35

راشها به دالیل ديگر مانند انتروويروس، منونوكلئوز، مخمل22ك و

كاوازاكي به همراهي عالئم اختصاصی آن بیماری می باشند.

در بیمارانی که در مرحله شوک هستند و احتمال بروز سپسيس

و بيماري مننگوككي مطرح هستند بايد آغاز فوري آنتي بيوتي22ك

م22دنظر باش22د. عالئم ش22ايع در دن22گ عم22دتا ش22امل تب، راش،

پتش22ي، خ22ونريزي و ش22وك هم22راه ب22ا لكوپ22ني )این عالئم در

سپسيس گرم منفي شديد و مننگوككسمي با پيش آگهي بد ن22یز

( در ش222وك13وج222ود دارن222د( و ترومبوس222يتوپني می باش222ند. )

سپتيك، درجه حرارت اغلب باال اس22ت، اگرچ22ه در بعض22ي مواق22ع

در مراح22ل نه22ايي دم22اي ب22دن كم22تر از ح22د ط22بیعی می ش22ود.

( به همراه انتهاه22اي گ22رم در مراح22لBoundingضربان جهشی )

اوليه شوك وج22ود دارد. در بيم22ار مبتال ب2ه دن22گ، ش2وك اغلب در

مرحله کاهش درجه حرارت بروز مي كند، ل22ذا دم22اي ب22دن اغلب

ط22بيعي ي22ا پ22ايين ت22ر از ح22د ط22بيعي ب22وده و حجم ض22ربان كم و

فشار ضربان باريك و انتهاي بيماران اغلب سرد است. همچنين

عالئم ب22اليني و ش22واهد راديول22وژيكي نش22ت پالس22ما و تغلي22ظ

پيش22رونده خ22ون در م22وارد دن22گ ش22ديد ميتوان22د در اف22تراق اين

بيماري از ديگر م22وارد كم22ك كنن22ده باش22د. یافت22ه ديگ22ري ك22ه در

افتراق دنگ از ديگر بيماري ها كمك كنن22ده اس22ت ش22امل ت22والي

دیگر عالئم و نشانه ها مانند عالئم هشدار دهن22ده در طي زم22ان

فروكش كردن تب، به عنوان شروع دنگ شديد، ميباشد.

36

اف22تراق ب22اليني بين لپتوس22پيروز و دن22گ ممكن اس22ت چ22الش

برانگيز باشد بويژه زماني كه هر دو مورد ب22ه ص22ورت اپي22دمي و

(. ت2اخير در آغ22از درم2ان آن2تي بي22وتيكي در14همزمان رخ دهد )

لپتوس222پيروز ب222ا م222رگ م222ير ب222االيي هم222راه اس222ت. زردي در

لپتوسپيروز به ميزان بيشتري دی22ده مي ش22ود، ام22ا درد چش22م،

آرترال22ژي و اس22هال ن22يز ممكن اس22ت در اين بيم22اري مش22اهده

(. لپتوسپيروز عمدتا در ارتب22اط ب22ا ش22غل ب22وده )مانن22د15شوند)

كساني كه با زباله ها تم22اس دارن22د ي22ا در ارتب22اط ب22ا كش22اورزي

هستند( يا س22ابقه تم22اس وج22ود دارد )مانن22د راه رفتن در آب ي22ا

سابقه فعاليت ورزشهاي آبي(. ديده ميشود. خصوص22ا خ22ونريزي

ريوي ب22ه عن22وان ي22ك ب22الوی ب22الینی از لپتوس22پيروز ب22دون ب22روز

زردي است كه برخي از عالئم آن مشابه عالئم دنگ شديد اس22ت

که شامل تب، ترومبوسيتوپني، ش2وك و خ22ونريزي ش2ديد ري2وي

(. خونريزي ريوي در دن22گ ناش22ايع اس22ت، و عالئم16می باشند)

نشت پالسما مانند افيوژن پلور يا آسيت، دلیل بر ابتال بيم2ار ب2ه

دنگ است.

لكوپني و ترومبوس22يتوپني ب22ا ي22ا ب22دون خ22ونريزي، ممكن اس22ت

عالئم ب22اليني ابتال ب22ه عفونته22ايي مانن22د ماالري22ا، لپتوس22پيروز،

Acuteتيفوئي22د، تيف22وس، سپس22يس باكتري22ايي و بيم22اري HIV-

Seroconversionباشند. لكوپني و ترومبوسيتوپني ممكن است در

بيماريهاي غ22ير عف22وني مانن22د لوپ22وس سيس22تميك و بيماريه22اي

37

( و ديگ22ر اختالالت17دیگر اتوايمي22ون سيس22تميك، ل22وكمي ح22اد )

خ22وني مانن22د پورپ22وراي هن22وخ ش22ئون الين و س22ندروم ه22اي

ترومبوسيتوپنيك پورپورا، خصوص22ا پورپ22وراي ترومبوس22يتوپنيك

( و پورپوراي ترومبوس22يتونيك سيس22تم ايم22ني)PTTترومبوتيك)

ITP 2)Immunological thrombocytopenic Purpuraديده است ممكن

شود.

ممکن است در طي فاز بحراني در بيماران ب22ا نش22ت پالس22ما ي22ا

شوك كه تب ك22اهش مي ياب22د، دچ22ار درد ح22اد ش22كم ش22وند. درد

شديد شكم ممكن است عالئم شكم حاد مانند آپانديسيت ح22اد را

تقليد نمايند. در بررسي هاي سونوگرافي تجمع مايع در اطراف

آپانديس دیده می ش2ود. از ديگ22ر عالئم ش2كمی ش2امل تن2درنس

استRebound Tendernessحفره ايلياك راست و ریباند تندرنس

ك22ه پس از چن22د روز درم22ان و تحت نظ22ر ق22رار گ22رفتن، از بين

( 18خواهد رفت . )

( میMisdiagnosisاز موارد ديگر که موجب اش22تباه در تش22خيص )

شود، كل22ه سيس22تيت ح22اد اس22ت ك22ه در بررس22ي س22و نوگرافي22ك

افزايش ضخامت جداره كيسه صفرا ي2ا ادم دي2واره آن دي2ده مي

شود. اين موضوع همراه با درد در ناحيه زیر كبد، ب22ويژه در طي

زم22ان ف22روكش نم22ودن تب رخ مي ده22د. در این م2وارد الته2اب

نقشی ندارد و مسئول اصلي ب22روز عالئم ب22اليني نش22ت پالس22ما

است. تشخیص شکم حاد به اش22تباه داده می ش22ود و تحت عم22ل

38

جراحي قرار گیرند، خونريزي ج2دي تهدي2د كنن2ده حي2ات ب2روز و

حتي منجر به مرگ مي گردد. وجود درد شکمی به عنوان عالمت

اولیه آغاز دنگ شدیدی باشد ک22ه گ22اهی ب2دلیل تش22خیص اش2تباه

سنگ کلیه منجر به ت22اخیر در م22ایع درم22انی ش22ده و بیم22ار دچ22ار

شوک دنگ می گردد. وجه اف2تراق درد ش22كمی در ش22وک دن22گ و

شکم حاد جراحی در این است که در شوك دنگ ش22كم ن22رم و ب22ا

م22ایع درم22انی درد ك22اهش پی22دا می کن22د. اف22تراق م22وارد دیگ22ر

اورژانس جراحی با دنگ شديد، وج2ود ترومبوس2يتوپني و تمای2ل

ب222ه خ222ونريزي و عالئم نش222ت پالس222ما )ب222ویژه پس از م222ایع

درمانی (می باشد.

در گ22روهي از بيماريه22اي ويروس22ي تب دار خ22ونريزي دهن22ده،

ترومبوسيتوپني و شوك شايع است. س22لولهای ه22دف اغلب اين

( . اين بيماري19ويروسها، منوسيتها/ ماكروفاژها می باشند. )

ه22ا در من22اطق مختل22ف جغرافي22ايي داراي ن22اقلين متف22اوتي

هس22تند، و روش ه22اي انتق22ال متف22اوتی دارن22د. تف22اوت بیم22اری

زایی اين بيماري ها اين است كه شدت بيماري دنگ به واس22طه

اختالالت ايمونولوزيك رخ مي دهد و اين امر سبب بروز عوارض

بیماری پس از مرحله تب دار مي شود.

تب زرد كه هم اكنون به عنوان يك بيماري بازپدي22د در آفريق22ا و

آمريكا مطرح است داراي عالئم مشترك با دنگ مي باش22د. ف22رم

كالس22يك اين بيم22اري دو ف22از دارد ک22ه ش22امل مرحل22ه تب دار و

39

مرحله توكسيك هستند. در طی مرحل22ه توكس22يك، آس22يب كب22دي

منجر ب22ه ب22روز زردي، نارس22ايي كلي22ه و اختالل سيس22تم عص22بي

مركزي هستند و حیات بیماری را تهدید می کنند. اين بيماري در

ب22الغين ب22ا م22رگ و م22ير ب22اال، دوره نس22بتا كوت22اه، عالئمي چ22ون

س22ردرد، درد پش22ت، تب، ته22وع و اس22تفراغ، زردي، خ22ونريزي و

(. 23عدم هوشياري همراه است )

در صورتی که دنگ شديد همراه با ادم ريوي غ22ير كارديوژني22ك و

ديسترس ريوي باشد عالئمي مشابه با سندروم ری22وی ناش22ي از

Hantavirusويروس هانت22ا ) Pulmonary Syndrome [HPS]دارد. در )

، ادم ريوي عمدتا به دنبال ش22وك راجع22هHPSدنگ شديد برخالف

یا طول كش22يده، خ2ونريزي در ري2ه و ديگ22ر قس22متها، ب2ه هم2راه

عالئم نشت و دريافت بيش از حد مايع دي22ده مي ش22ود. كودك22ان

ممكن است درد حاد شكمي همراه با كبد ب22زرگ راHPSمبتال به

تجربه كنند، ولي خونريزي ناشايع ب22وده اس22ت و ادم آلوئ22ولي و

روده اي بدون خونريزي ريوي خواهد بود.

تشخیص آزمایشگاهی بیماری دنگ

- تایی22د تش22خیص1هدف از تشخیص آزمایشگاهی دن2گ ش2امل :

- بدس222ت آوردن اطالع222ات جهت نظ222ام م222راقبت2ب222الینی و

اپیدمیولوژیک، می باشد. تش22خیص آزمایش22گاهی ب22رای م22دیریت

درمان، تنها در مواردی که غیر تیپیک هستند ی22ا جهت اف22تراق از

دیگر بیماریهای عفونی، کاربرد دارد. 40

تشخیص آزمایش22گاهی دن22گ ب22ا ی22افتن وی22روس و/ ی22ا اج22زای آن

)ویروس عامل، ژنوم ویروس، آنتی ژن دنگ( یا با بررسی پاسخ

ه22ای س22رولوژیک ک22ه پس از آغ22از عف22ونت ایج22اد می ش22وند

(- جدول شماره ... IgG و IgM)بخصوص سطح

روشنمونه بالینیتشخیص

زمان بدستروش انجامآمدن نتیجه

تشخیص ویروس واجزا آن

مرحله حادسرمی

)روز اول تا پنجم بروز

تب( و نمونه بافتی

نکروپسی

جداسازیویروس

کشت

تشخیص اسیدنوکلئیک

تشخیص آنتیژن

41

دستورالعمل درمان رويكرد قدم به قدم مدیریت مواجهه با بیماران :

پرسنل بهداشتي بايد در مرحله مواجه22ه ب22ا بیم22ار مش22کوک، ق22دم ب22ه

قدم موارد ذیل را رعایت نمايند.

قدم اول : ارزيابي كلي شامل:

گرفتن شرح حال شامل : عالئم و تاريخچه پزشكي و خانوادگي 1-1

معاينه دقیق پزشکی شامل : ارزيابي جسماني و رواني 1-2

بررس22ي ه22ای آزمايش22گاهی ش22امل آزمایش22ات روتين و تس22تهاي آزمايش22گاهي1-3

اختصاصی دنگ

قدم دوم : تشخيص، ارزيابي شدت و مرحله بيماري

قدم سوم : مدیریت شامل:

ثبت و گزارش بیماری 3-1

تصميمات درمانی : بر اساس عالئم باليني و وضعیت بیم22ار یکی از اق22دامات زی22ر3-2

انجام می شود:

بیمار به منزل فرستاده شود )گروه الف( -

بیمار به بيمارستان جهت درمان اختصاص22ی، ارج22اع ش22ود. )گ22روه-

ب(

42

بیمار نيازمند درمان و اورژانسي و ارجاع فوری است )گروه ج ( -

قدم اول : ارزيابي كلي

شامل موارد ذيل است : شرح حال1-1

تاريخ شروع تب /بیماری

حجم مايع خوراکی دريافتي

اسهال

ان22دازه گ22یری م22يزان ادراري )تک22رر، حجم و زم22ان آخ22رين

ادرار(

ارزيابي از نظر بروز عالئم هشدار دهنده

( تغيير در وضعيت مغزيMentalتشنج/سرگيجه /)

،سوابق ديگر، از جمله وجود دنگ در خانواده يا همسايگان

سفر به مناطقي كه دنگ در آنجا اندميك است، وجود همزم22ان

شرايطی مانند شيرخوارگي، بارداري، چاقي، دي22ابت مليت22وس،

پر فشاري خون، پیاده روی در جنگ22ل و ش22نا در ن22واحي نزدي22ك

آبشار ) توجه به وجود بيماريهايي مانند لپتوس22پيروز، تيف22وس،

ماالريا( تماس جنسی محافظت نشده يا مص22رف م22واد در چن22د

(HIVروز اخیر ) توجه به ابتال حاد 43

بايد شامل موارد ذیل باشد: معاينه دقیق 1-2

ارزيابي وضعيت مغزي

ارزيابي وضعيت هيدراتاسيون

ارزيابي وضعيت هموديناميك

( بررسي وجود مایع پلور، تنفسی اسیدوتیکو تاکی پنه خ22اموش

Quiet Tachypnea)

بررسي وجود تندرنس شكمي، هپاتومگالي و آسيت

معاينه براي راش و تظاهرات خونريزي دهنده

تس22ت تورنيك22ه )در ص22ورتيكه تس22ت قبلي منفي اس22ت ي22ا هيچ

تظ22اهرات خ2ونريزي دهن2ده وج2ود نداش2ته اس2ت، مج2ددا تك2رار

شود.(

: بررسي های آزمایشگاهی 1-3

در صورت وجود امکانات انجام آزمايش شمارش سلول های خونی در

اولين ويزيت ضروري است )ك22ه البت22ه ممكن اس22ت ط22بيعي باش22د( و

تكرار روزانه اين آزمايش، بايد تا انتهاي مرحل22ه بح22راني ادام22ه ياب22د.

هماتوكريت در اوايل مرحله تب دار بايد به عن22وان ان22دازه گ22يري پاي22ه

انجام شود. در صورت بروز كاهش تعداد گلبول ه22اي س22فيد و پالكت،

احتمال وجود بيماري دنگ افزايش مي يابد.

44

لكوپني معموال پس از آغاز مرحله بحراني شروع شده و هم22راهي ب22ا

شدت بيماري دارد. كاهش شديد در مقدار پالكت ب22ه هم22راه اف22زايش

هماتوكريت و مقايسه آن با مقدار پايه، نش22انه پيش22رفت بيم22اري ب22ه

سمت نشت پالسما و ش22روع مرحل22ه بح22راني بيم22اري مي باش22د. اين

در(.Cell/mm3 5000 ) تغييرات اغلب به دنبال بروز لكوپني رخ ميدهد

صورتی که مقدار پایه هماتوکریت مشخص نباشد مق22دار هم22اتوكريت

با مق22دار ط2بیعی موج22ود در جمعيت و براس22اس س2ن ب2ه عن22وان ي2ك

معيار در طي مرحله بحرانی مد نظر قرار می گيرد.

در صورت عدم وجود تجهيزات جهت انجام شمارش سلولهاي خ22ونی،

مثال در زم2222ان ب2222روز طغي2222ان، ش2222مارش كام2222ل س2222لولي ي2222ا

ميكروهماتوكريت در اولين ويزيت جهت تعيين اندازه گيري پاي22ه باي22د

روز پس از بيم22اري در افراديك22ه داراي3صورت پذيرد. اين ام22ر باي22د

عالئم هشدار دهنده و ريسك فاكتور براي بروز بيم2اري ش2ديد دارن2د،

انجام شود.

تست هاي اختصاصی دنگ بايد جهت تاييد بيماري انجام گ22يرد. اگرچ22ه

اين موضوع در درم22ان مرحل22ه ح22اد بيم22اری ض22روري نیس22ت ولي، در

موارديكه بيماران با عالئم ناشايع مراجعه مي كنند، بايد انجام پذيرد .

آزمايشات ديگر بايد در بيم22اراني ك22ه دچ22ار عالئم وخیم دیگ22ر هس22تند

باید انجام شود. اين موضوع ميتوان22د ش22امل س22نجش عملك22رد كب22دي،

گلوگز، الكتروليتهاي س22رم، اوره و كراتي22نين، بيوكربن22ات ي22ا الكت22ات،

آنزيمهاي قلبي، الكتروكارديوگرام و چگالي ادراري ميباشد.

45

گام دوم : تشخيص، ارزيابي شدت و فاز بيماري

بر اساس ارزيابي مبني بر شرح حال، معاينه فيزيكي و / يا ش22مارش

سلول هاي خوني و هماتوكريت، پزشكان بايد موارد ذي22ل را مش22خص

كنند :

تعيين وجود بيماري دنگ -

فاز بيماري ) تب، بحراني يا نقاهت(، -

وجود عالئم هشدار دهنده -

وضعيت هيدراتاسيون يا هموديناميك بيمار-

نياز به بستري-

گام سوم : درمان

اطالع رساني اولي22ه و اعالم ب22روز بيم22اري : در كش22ورهايي ك22ه-

بيماري دنگ اندميك است، موارد مش22كوك، محتم22ل و تايي22د ش22ده

دنگ بايد هرچه سريعتر با هدف آغاز زودهنگام اقدامات بهداشت

عمومي اعالم شود. تايي22د آزمايش22گاهي پيش از اعالم ، ض22روري

نبوده اما بايد در اولين زمان مناسب اعالم شود.

تصميم گيري : بر اساس عالئم ب22اليني و ديگ22ر ش22رايط،-

بيمار ممكن است به منزل فرستاده شود )گ22روه ال22ف(،

ارجاع به بيمارستان براي دريافت درمان درمركز مجه22ز46

درماني ) گروه ب ( و ي22ا ني22از ب22ه آغ22از س22ريع درم22ان و

ارجاع اورژانسي بيمار ) گروه ج (. (الگوريتم ذیل(

47

درمان بيمار مبتال به دنگ

يارزياب

يند

ه ببق

ط

48

وجود بيماريهاي همزمان و شرايطخاص اجتماعي جامعه

تشخيص احتمالي : - زندگي /مسافرت به منطقه آندميك به عالوه تب و

دو مورد از موارد ذيل : بي اشتهايي و تهوعراش دردعالئم هشدار دهنده لكوپنيتست تورنيكه مثبت

49

نما

در

50

51

52

53

درمان گروه الف

اين گروه بيماراني هستند ك22ه ممكن اس22ت ب22ه م22نزل فرس22تاده ش22وند،

)رجوع شود به كارت م2راقبت در م2نزل( اين بيم2اران توان2ايي دري2افت

س22اعت را6حجم كافي مايعات از طريق دهان، دفع ادراري حداقل هر

داشته و فاقد هرگونه عالئم هشداردهنده ميباشند. ) ب22ويژه زم22اني ك22ه

تب فروكش ميكند(. كليد موفقيت درمان سرپايي، ارائه كامل، ش22فاف

و دقيق مراقبتهايي است كه الزم است بيمار در منزل دريافت نمايد:

استراحت و دريافت مايع كافي. -

روز طول كشيده باشد3دوره بيماري آنها بيش از -

روزانه از جهت پيشرفت احتم22الي بيم22اري )ك22ه معي22ار آن-

ك22اهش تع22داد گلوبوله22اي س22فيد و پالكته22ا و اف22زايش

هماتوكريت است( و تا زماني كه فاز بح22راني خاتم22ه ياب22د

مورد ارزيابي قرار گيرند.

بيماران با با هماتوكريت تثبيت شده را ميتوان به منزل فرستاد اما بايد

ب22ه آنه22ا ت22ذكر داد ك22ه ب22ه مج22رد ب22روز عالئم هش22دار دهن22ده ف22ورا ب22ه

نزديكترين بيمارستان مراجعه نموده و اقدامات ذيل را نيز انجام دهند :

دريافت ميزان كافي مايعات ) كه ممكن است اجتم22ال بس22تري در-

بيماران را به ميزان قابل مالحظه اي كاهش دهد(

دريافت مايع با حجم كم ولي به دفعات زياد و با تواتر مناسب بايد-54

افراد دچار تهوع و استفراغ توصيه شود.

ن22وع مايع22ات ميتوان22د براس22اس فرهن22گ منطق22ه انتخ22اب ش22ود.-

، سوپ، آب ميوه ها ممكن است در جهت جلوگ22يريORSمحلولهاي

از بروز اختالل الكتروليتها تج22ويز ش22ود. نوش22ابه ه22اي گ22از دار ك22ه

%( فرات22ر اس22ت نباي22د مص22رف5ميزان قند آنها از ح22د ايزوتوني22ك )

6 الي 4شوند. معيار مايع درم22اني مناس22ب ، دف22ع ادراري روزان22ه

Intakeب22ار ميباش22د. ثبت روزان22ه مص22رف م22ايع و دف22ع ادراري ) &

Outputدر مراقبتهاي سرپايي بايد ثبت شود. تج22ويز اس22تامينوفن )

ميليگ22رم ب22راي10براي بيمار با تب باال موثر است )دوز پيش22نهادي

ب22ار در روز ب22راي كودك22ان و4 الي 3هر كيلوگرم وزن بدن حداكثر

گرم در روز براي ب22الغين(. پاش22ويه ن22يز در اف22راد ب22ا تب3كمتر از

باال توصيه ميشود.

خوراكي ي22اNSAIDSبه هيچ وجه آسپيرين، بروفن، يا ديگر تركيبات -

تزريقي ب22ه دلي22ل احتم22ال اف22زايش خ22ونريزي ي22ا تش22ديد گاس22تريت

مصرف نشود.

به مراقبين يا همراهان بيمار توصيه نمائيد در صورت ب2روز هري22ك-

از عالئم ذيل سريعا بيمار به نزديكترين بيماستان منتقل نمايند:

- عدم بهبودي باليني-

تغيير در وضعيت بيمار در طي فاز فروكش كردن تب -

55

درد شديد شكم -

استفراغ مداوم-

انتهاي سرد و مرطوب-

لتارژي يا بيقراري / تحريك پذيري-

(Coffee Groundخونريزي ) مدفوع سياه يا استفراغ -

كم آمدن نفس -

ساعت6 الي 4عدم دفع اداراي بيش از -

پ22ذيرش بيم22اران در طي ف22از تب باي22د ب22راي آندس22ته از بيم22اراني ك22ه

توانايي دريافت مايع22ات ب22ه م22يزان ك22افي از طري22ق ده22ان در م22نزل را

ندارند، شيرخواران و كسانيكه بيماريهاي همزمان دارند، در نظر گرفته

شود.

بيماران سرپايي بايد نم22ودار تب روزان22ه، حجم م22ايع دري22افتي و دفعي،

حجم ادرار، پ22ايش عالئم هش22دار دهن22ده، پ22ايش عالوم نش22ت پالس22ما و

خونريزي و شمارش سلولهاي خوني داشته باشند.

درمان گروه ب

اين گ22روه بيم22اراني هس22تند ك22ه جهت نظ22ارت و كن22ترل پيش از ش22روع ف22از بح22راني در

بيمارستان بستري ميشوند. اين افراد شامل :

بيماران با عالئم هشدار دهنده -

بيماراني كه داراي بيماريها و ي22ا ش22رايط همزم22ان ديگ22ري هس22تند )مانن22د ب22ارداري،-56

شيرخوارگي، سالمندي، چاقي ديابت، فشار خون، نارسايي قل22بي، نارس22ايي كلي22وي،

بيماريهاي هموليتيك مزمن مانند سيكل سل . بيماريهاي اتوايميون(

افراديكه داراي شرايط اجتماعي خاص ميباشند )مانند افراديكه تنه22ا زن22دگي ميكنن22د-

يا در مكاني با فاصله بسيار دور از امكانات بهداش22تي و ب22دون وس22يله نقلي22ه مطمئن

سكونت دارند(

درمان سريع با مايعات در بيماران با عالئم هشدار دهنده كليد اصلي جلوگيري از پيش22رفت

بيماري به سمت شوك است.

اگر بيماران مبتال به دنگ ب22ا عالئم هش22دار دهن22ده ي22ا عالئم دهيدراتاس22يون ج22ايگزيني حجم

مناسب در مراحل اوليه ممكن است شدت و دوره بيماري را تعديل نماي22د. اين ام22ر باي22د در

همه گروههاي سني و به شرح ذيل صورت پذيرد:

تعيين هماتوكريت رفرانس پيش از آغاز سرم تراپي : فقط مايعات ايزوتونيك مانند-

درصد يا رينگر 9/0سالين

ساعت شروع و ارزيابي مجدد2 الي 1 براي ml/kg/hour 7 الي 5تجويز كنيد. با -

شرايط باليني، تكرار اندازه گيري هماتوكريت و ميزان مورد نياز انفوزيون سرم را

ساعت4 الي 2 براي ml/kg/hour 5 الي 3منطبق بر وضعيت بيمار بازبيني كرده و سپس

يا كمتر و براساس پاسخ باليني ادامه دهيد. ميزانml/kg/hour 3 الي 2بعدي و سپس

انفوزيون مايع را مجددا ارزيابي نمائيد.

شرايط باليني را بازبيني نموده و هماتوكريت را مجددا اندازه گيري نمائيد. اگر-

الي2هماتوكريت ثابت مانده و يا فقط اندكي افزايش يابد، به همان سرعت انفوزيون

3 ml/kg/hour ساعت ديگر ادامه دهيد و اگر عالئم حياتي بدتر شده و4 الي 2 را براي

ml/kg/hour 10 الي 5هماتوكريت شروع به افزايش ناگهاني نمود ميزان انفوزيون به

ساعت افزايش دهيد. ارزيابي مجدد شرايط باليني، تكرار اندازه گيري2 الي 1براي

هماتوكريت و ميزان مورد نياز انفوزيون سرم را منطبق بر وضعيت بيمار بازبيني

نمائيد.

5/0با انفوزيون مناسب ، حداقل پرفوزيون الزم كه همان حجم ادرار به ميزان -

ml/kg/hour 57

ساعت الزم است.48 الي 24ايجاد خواهد شد. انفوزيون وريدي اغلب براي فقط

همزمان با كاهش ميزان نشت پالسما و نزديك شدن به انتها فاز بحراني، به تدريج

سرعت انفوزيون را كاهش دهيد.

درمان فوق الذكر جهت بيماري است كه:

ميزان دفع ادراري و حجم مايع دريافتي مناسب باشد – 1

كاهش ميزان هماتوكريت به پايينتر از ميزان پايه در بيمار با شرايط هموديناميكي– 2

پايدار

بيماران با عالئم هشداردهنده بايد توسط مراقبين تا زمان برطرف شدن عوامل

تهديد كننده بايد پايش شوند. توازن مناسب مايعات بايد ثبت شود. پارامترهايي كه بايد

ساعت يكبار4 الي 1مورد پايش قرار گيرند شامل عالئم حياتي، و پرفيوژن محيطي )

ساعت (6 الي 4روزانه تا برطرف شدن شرايط بحراني( خروجي ادراري)

ساعت يكبار( سطح گلوگز12 الي 6هماتوكريت)قبل و بعد از جايگزيني مايع سپس هر

خوني و عملكرد ديگر ارگانها )مانند عملكرد كليه و كبد، وضعيت انعقادي (

اگر بيمار مبتال به دنگ بدون وجود همزمان بيماريهاي همراه و بدون عالئم هشدار دهنده

باشد، طرح درماني به صورت ذيل خواهد بود:

تشويق به مصرف مايعات-

% سالين يا9/0اگر غير قابل تحمل است، درمان سرم تراپي با سرم -

رينگر الكتات با يا بدون گلوكز و با سرعت انفوزيون مناسب انجام پذيرد.

در صورتيكه بيمار چاق يا افزايش وزن باشد ميزان مايع مورد نياز بر

اساس وزن بيمار با هدف تعين دقيقتر وزن انجام دهيد. بيماران ممكن

است به مدت كوتاهي پس از شروع انفوزيون مايع قادر به دريافت

مايعات از طريق دهان باشند. بنابراين ضروري است كه بازبيني دريافت

انفوزيون وريدي مايع به تناوب انجام گيرد تا به بيمار شانس دريافت

مايع از طريق خوراكي در اولين فرصت ممكن داده شود. عمدتا انفوزيون

ساعت ضروري است. 48 الي 24مايع وريدي براي

بيماران در اين مدت از نظر نمودار درجه حرارت، حجم مايعات دريافتي و

58

خروجي مايع، حجم ادراري، عالئم هشدار دهنده هماتوكريت، شمارش

سلولهاي سفيد و پالكت بررسي شوند. براساس تظاهرات باليني و امكانات

بيمارستان يا مركز درماني ديگر آزمايشات ) مانند آزمايشات كبدي وكليوي(

نيز بايد انجام پذيرد.

درمان گروه ج :

اين بيم22اران در حقيقت مبتال ب22ه ف22رم ش22ديد بيم22اري ب22وده و ني22از ب22ه بس22تري و درم22ان

اورژانسي دارند. بيماران در اين فاز مبتال به :

نشت شديد پالسما منتهي به شوك و / يا تجمع مايع به همراه ديس22ترس-

تنفسي

خونريزي شديد-

اختالل ش22ديد ارگانه22ا ) آس22يب كب22دي، اختالل كلي22وي، كارديوميوپ22اتي،-

آنسفالوپاتي يا آنسفاليت(

تمامي بيماران با دنگ شديد بايد در بيمارس22تان بس22تري و همزم22ان رزرو خ22ون ب22راي آنه22ا

انجام شود. درمان سرم تراپي بايد بي وقفه آغاز گرديده و عمدتا مهمترين و اص22لي ت22رين

اق22دام محس22وب ميگ22ردد. محلوله22اي كريتس22الوئيد باي22د ايزوتوني22ك ب22ود م22يزان آنه22ا باي22د

براساس ميزان نياز به برق22راري گ22ردش خ22ون ك22افي و همودينامي22ك پاي22دار، در خالل ف22از

نشت پالسما، تعيين گ22ردد. از دس22ت رفتن پالس22ما ب22ه خ22وبي و ب22ه س22رعت ب22ا اس22تفاده از

محلولهاي ايزوتونيك قابل ج22بران ميباش22د و در ص22ورت ب22روز ش22وك محلوله22اي كولوئي22دي

ترجيح داده ميشود. در صورت امكان ميزان هماتوكريت قبل و بع22د از ش22روع س22رم ت22راپي

اندازه گيري شود.

ساعت ادامه داده شود. در48 الي 24سرم تراپي تا برقراري هموديناميك پايدار تا حداقل

صورتيكه بيمار چاق يا افزايش وزن باشد ميزان مايع م22ورد ني22از ب22ر اس22اس وزن بيم22ار ب22ا

هدف تعين دقيقتر وزن انجام دهيد. براي تم22امي بيم22اراني ك22ه در ف22از ش22وك هس22تند باي22د

59

گروه خوني تعيين گردد ولي ترانسفوزيون خون فقط در مواردي ك22ه خ22ونريزي ش22ديد، ي22ا

شك به خونريزي شديد به همراه علل غ22ير قاب22ل توجي22ه افت فش22ار خ22ون وج22ود دارد باي22د

صورت گيرد.

( ، بايد كامال از دريافت ساده مايعات جدا درfluid Resuscitationتجويز مايعات با هدف احيا )

ميلي /كيلوگرم به صورت20 الي 10نظر گرفته شود. در اين روش حجم مايعات به ميزان

بولوس ميباشد كه در مدت زمان كوتاه و مشخص و نظارت با هدف ارزيابي پاس22خ بيم22ار و

براي اجتناب از بروز ادم ريوي است. ن22وع م22ايع دري22افتي نباي22د ح22اوي گل22وگز باش22د. حجم

مايعات ورودي بايد بيش از ميزان مايعات دفعي باشد. تجويز مايعات با هدف احيا شامل :

بهبود گردش خون مركزي و محيطي يعني كاهش تاكي كاردي، بهبود فشار خ22ون

و حجم ضربان، اندامها گرم ش22ده و رن22گ آنه22ا ص22ورتي ميگ22ردد، زم22ان پرش22دگي

ثانيه2مويرگها كمتر از

بهب22ود پرفي22وژن ارگانه22اي يع22ني بهب22ود س22طح هوش22ياري ) هوش22ياري ب22االتر ي22ا

ميلي / كيل22وگرم / در س22اعت ي22ا5/0بيق22راري كم22تر( و خ22روجي ادراري بيش از

كاهش اسيدوز متابوليك

درمان شوك :

طرح درمان براي بيماران با شوك جبران شده به شرح ذيل ميباشد:

پيش از تجويز مايع داخل وريدي، اندازه گيري هماتوكريت پايه انجام پذيرد

5تجويز مايعات داخل وريدي با محلولهاي ايزوتونيك كريستالوئيد ب22ا س22رعت

ميلي/كيل22وگرم /20 الي 10 ميلي/كيل22وگرم / س2اعت جهت ب22الغين و 10الي

ساعت جهت كودكان و شيرخواران ب22راي بيش از ي22ك س22اعت، آغ22از نمائي22د.

سپس شرايط بيمار را مجددا ارزيابي نمائي22د )عالئم حي22اتي، زم22ان پرش22دگي

مويرگي، هماتوكريت، خروجي ادراري(

اگر شرايط باليني بيماران بالغ بهبود ي22افت، تج22وير مايع22ات وري22دي باي22د ب22ه

ساعت كاهش يافته2 ميلي/ كيلوگرم/ ساعت براي يك الي 7 الي 5تدريج به

60

س22اعت و نهايت22ا ب22ه4 الي 2 ميلي/ كيلوگرم/ س22اعت ب22راي 5 الي 3و سپس

س22اعت ادام22ه داده48 الي 24 ميلي/ كيلوگرم/ س22اعت ب22راي 3 الي 2ميزان

شود. به موازات بهبود توانايي بيمار در دريافت مايعات از طريق دهان، باي22د

ميزان دريافت وريدي مايعات به تناسب اين ميزان ك22اهش ياب22د. م22دت زم22ان

ساعت فراتر رود. 48كل دوره دريافت مايعات از طريق وريدي نبايد از

اگر شرايط باليني بيماران شيرخوار ي22ا ك22ودك بهب22ود ي22افت، تج22وير مايع22ات

س22اعت2 ميلي/ كيل22وگرم/ س22اعت ب22راي ي22ك الي 10وريدي بايد به تدريج به

5 س22اعت، 4 الي 2 ميلي/ كيل22وگرم/ س22اعت ب22راي 7كاهش يافت22ه و س22پس

ميلي/ كيل22وگرم/3 ساعت و نهايتا ب22ه م22يزان 4ميلي/ كيلوگرم/ ساعت براي

ساعت ادامه داده شود. ب22ه م22وازات بهب22ود توان22ايي48 الي 24ساعت براي

بيمار در دريافت مايعات از طريق دهان، بايد ميزان دريافت وريدي مايعات به

تناسب اين ميزان كاهش يابد. مدت زمان كل دوره دريافت مايعات از طري22ق

ساعت فراتر رود. 48وريدي نبايد از

اگر بيمار هنوز هم از نظر هموديناميك ناپاي22دار اس22ت، ) مثال ش22وك همچن22ان

ادامه يابد( هماتوكريت را پس از دريافت اولين بولوس كنترل نمائيد.

o : در بالغين

اگر هماتوكريت افزايش يا هنوز باال باش22د، ) مثال هم22اتوكريت بيش از

الي10%( دومين بولوس محلول كريستالوئيد/كولوئي22د ب22ا س22رعت 50

ميلي/ كيلوگرم/ ساعت براي يك ساعت ادامه دهي22د. پس از دومين20

بولوس، اگ2ر بهب22ودي مش22اهده ش22د، تج2ويز محل2ول كريس2تالوئيدي را

الي1 ميلي/ كيلوگرم/ س22اعت ب22راي 10 الي 7ادامه داده و با سرعت

ساعت ادامه و سپس مشابه فوق ادامه دهيد.2

اگر هماتوكريت در مقايسه با اندازه گيري اولي22ه ك22اهش يافت22ه باش22د،

) بويژه اگر در تكرار، ميزان هماتوكريت پايينتر از م22يزان پاي22ه باش22د ،

الي40 % در ب22الغين م22ونث و كم22تر از 40 الي 35براي مثال كمتر از

61

% در بالغين مذكر( و اگر بيمار هنوز از نظر عالئم حي22اتي ناپاي22دار45

است، اين ممكن است نشانه خونريزي باش22د. در اين ص22ورت جس22تجو

ب22راي ي22افتن مك22ان خ22ونريزي ش22ديد را آغ22از نمائي22د. اق22دام ب22ه انج22ام

ترانسفوزيون خون كامل تازه ك22راس م22اچ ش22ده ي22ا پ22ك س22ل ت22ازه در

صورت وجود خونريزي شديد زياد، نمائيد. اگر خونريزي وجود نداش22ت

ميلي از محلول كولوئيد را تجويز نموده و س22پس ارزي22ابي20 الي 10

باليني و اندازه گيري هماتوكريت را انجام دهيد.

o : در كودكان و شيرخواران

كنترل بيماري تب دنگ

تجربه كشورها–اقدامات كنترلي در تب دنگ

به بعد موارد انتقال محلي تب دنگ در بعضي ايالته22اي جن22وبي2001در آمريكا از سال

گزارش شده است. حتي گاهي اين مواردBrownsvilleمثل تگزاس، فلوريداي جنوبي و

به شكل همه گيري هاي كوچكي ب22وده ك22ه احتم22ال وق22وع همه گيري ه22اي بزرگ22تري را در

آينده مطرح مي س22اخت. پاس22خ ب22ه اين همه گيري ه22ا از جنبه ه22اي بهداش22ت عم22ومي آن

اهميت به سزايي دارد. در مطالعات گذشته نگ22ر در اين رابط22ه انج22ام ش22ده ك22ه نش22ان

مي دهد موارد ذيل تا چه ان22دازه اي ميتوان22د در كن22ترل همه گيري ه22اي ناگه22اني تب دن22گ

تاثيرگذار باشد:

( .OUTBREAK EARLY DETCTION كشف زودهنگام همه گيري )– 1

ارائه اطالعات صريح و روشن و به روز به مردم .– 2

تشكيل تيم هاي واكنش ارزيابي و واكنش سريع .– 3

62

شوك جبران شده

)فشار خون سيستوليك ثابت شده + عالئمكاهش پرفيوژن(

آغاز درمان با محلول ايزوتونيك ميلي10 الي 5كريستالوئيد

ليتر/كيلوگرم /براي يك ساعت

Vectorهرچند نمي توان از نقش آزمايشگاه و اقدامات باليني و برنامه ه22اي Controlب22ه

سادگي عبور كرد.

سال پيش انجام مي گرفته با توجه ب22ه10به نظر نمي رسد اقدامات كنترلي تب دنگ كه

گس2ترش روزاف2زون بيم2اري در من2اطق مختل2ف جه2ان اكن2ون بتوان2د پاس2خگو باش2د.

Vectorتجربي22ات عملي نش22ان مي ده22د ح22تي در كش22وري مانن22د آمريك22ا ك22ه برنامه ه22اي

Control تاكنون در دست اج22را دارد نتوانس22ته1945 بسيار گسترده و پيچيده اي از سال

به سادگي در جهت تخفيف همه گيري هاي ناگهاني اين بيماري گامهاي موثري بردارد و

همه گيري هاي تب دنگ به عنوان يك خطر جدي براي آن كشور محسوب مي شود.

متاسفانه در بعضي از مناطق جه22ان اعالم همه گيري ه22اي تب دن22گ تحت ت22اثير مس22ائل

سياسي، اجتماعي و اقتصادي قرار گرفته است. بعضي از كشورها به خ22اطر آنك22ه ب22ه

صنعت توريسم لطمه اي وارد نشود اين همه گيري ها را پنهان مي كنن22د. نگ22راني ديگ22ري

كه در رابطه با كنترل بيماري بخص22وص در من22اطق ش22هري م22ورد توج22ه ق2رار مي گ22يرد

Vectorاس22تفاده از حشره كش22ها در اق22دامات Controlاس22ت. اين اق22دام بخص22وص در

اطراف مدارس به شدت مورد سئوال قرار داشته و مي توان22د پيام22دهايي داش22ته باش22د

كه تصميم گيري در مورد آن را دشوار مي سازد. مشاركت مردم در برنامه ه22اي مب22ارزه

عليه بيماري نيز نقش فوق العاده زيادي دارد. در بعضي از جوامع اين مش22اركت بس22يار

برجسته و تاثير گذار و در بعضي ديگ22ر ك22امال نتيج22ه معك22وس داش22ته و بازدارن22ده ب22وده

است. تمامي اين برنامه ها بايد با مطالعه دقيق دنبال شود و در غ22ير اينص22ورت اث22رات

منفي آنها مي تواند پيامدهاي سؤ زيادي داشته باشد.

ستون اصلي براي حمايت از نظام م22راقبت4كنترل بيماري پيچيده اي مثل تب دنگ به

نياز دارد:

تدابير باليني مناسب با موارد بيماري – 1

مطالعات ويروس شناسي– 2

- مطالعات حشره شناسي3

63

نظام مراقبت اكولوژيك – 4

آگ2اهي به2تر از اپي2دميولوژي بيم2اري، اس2تفاده از تكنول2وژي ه2اي جدي22د مث2لGIS،

PCR تستهاي تشخيص سريع ، روشهاي ، Sequencing و Bio informaticsفرص22تهايي را

براي رويكرد جامع به ظهور مجدد تب دنگ فراهم آورده است.

مبارزه با بيماري تب دنگ به اتحاد بين كش22ورها ني22از دارد. تب دن22گ م22رزي سياس22ي

يكي از مهمترين استراتژيIVM (Integrated Vector Management )نمي شناسد. برنامه

ها اس22ت. بخش كش22اورزي و آب و فاض22الب باي22د ك22امال هماهن22گ ب22ا بخش بهداش22ت

در برنامه كنترلي جايگاه ويژه اي دارد. Communicationباشند.

: جهت كنترل بيماري

o شناسايي زودهنگام موارد بيماري بخصوصSevere Dengue

oتهيه مطالب آموزشي و آموزش كاركنان در سطوح مختلف بهداشتي

مرگ ناش22ي از تب دن22گ را مي ت2وان ب22ا پيش بي22ني ب22ه موق22ع طغيانه2اي اين بيم2اري و•

همچنين كشف به موقع آنها كاهش دادو نظام مراقبت اين بيماري بايد در نظام ج22اري

Integratedمراقبت از بيماريها در كش22ورهاي درگ22ير باي22د ادغ22ام ش22ود و برنام22ه Vector

Management (IVM) .كامال تعريف شده اي داشته باش22د COMBI و Preparedness Planning

نيز نقش اساسي در اين رابطه بازی می کند.

چگونه مي توان از روند رو به گسترش بيماري جلوگيري نمود؟

از آنجائیکه در تا کنون اقدامی برای کنترل این بیماری به صورت كالن در سطح جه22انی

Global Strategy for Dengue Prevention andصورت نگرفته است، اخیرا برنامه اي با عنوان

Control تهیه شده است که در اینجا ب22ه بخش22های مهمی از2020 الی 2012 برای سال

آن اشاره میشود.

ه22دف اول و اص22لی این اس22تراتژی ک22اهش ب22ار ناش22ی از این بیم22اری اس22ت و اه22داف

اختصاصی آن عبارتند از کاهش مرگ و م22یر و ع22وارض ناش22ی از آن ب22ه م22یزان ح22داقل

64

به عنوان س22ال پای22ه2010% کمتر از میزان فعلی ) که سال 25 و 202 0% تا سال50

در نظر گرفته شده است(. به نظر میرس22د ب22ا بک22ار گ22یری دانش کن22ونی چ22نین ه22دفی

قابل دستیابی باشد. کاهش مرگ و میر ناشی از این بیماری، با ی22ک برنام22ه بیماری22ابی

Earlyزود هنگام ) Detection،و اتخاذ تدابیر بالینی و درمان مناسب برای موارد ش22دید )

آگاه سازی مراکز ارائه کننده خدمات بهداش2تی و درم22انی ب22رای مواجه2ه ب22ا طغیانه2ای

بیم2اری ، امک2ان پ2ذیر اس2ت. این ام2ر نیازمن2د تعلیم کارکن2ان ب2رای برق2راری سیس2تم

مناسبی جهت ارجاع بیماران در سطح محلی میباشد.

کاهش عوارض بیماری با پیش بینی به موقع طغیانهای بیماری و کشف آن با برقراری

يك نظام مراقبت حشره شناسی و نظام قدرتمند مراقبت از بیماری، ارتق22ای برنام22ه

با استفادهVector Control و اجرای اقدامات Integrated Vector Management (IVM)های

از تجربیات محلی و متناسب با امکان22ات آن بخص22وص کن2ترل من2ابع آب داخ2ل من2ازل و

اج22رای برنامه ه22اي ارتب22اطي مناس22ب ب22ا م22ردم جهت ايج22اد تغي22ير رفت22ار در آنه22ا در

، به طور قابل توجهي كاهشCommunication For Behavioral Impact (COMBI)برنامه هاي

يابد. آموزش مردم با مراجعه به منازل آنها، استفاده از اماكن عمومي مث22ل مس22اجد و

م22دارس، اس22تفاده از رس22انه ها و تش22ويق آنه22ا ب22ه انج22ام اق22داماتي در جهت دوري از

حشرات و كم كردن و وفور حشرات در اطراف منازل مي تواند نقش بس22يار زي22ادي در

تخفيف همه گيري هاي اين بيماري داشته باشد. آموزش هاي عمومي بايد مداوم و ت22وام

با اطالع رساني باشد.

Neglectedتحقیق نقش مهمی در تغییر روند رو به افزایش دنگ که ی22ک Tropical Disease

بسیار مهم محسوب میشود، به عهده دارد و بدینوسیله میتواند نظ22ام م22راقبت و س22ایر

اقدامات کنترلی را ارتقا بخشید.

تعیین ب22ار ناش22ی از بیم22اری دن22گ ک22ار دش22واری اس22ت زی22را بیم22اری تظ22اهرات ب22الینی

مختلفی دارد و الزم اس22ت ب22رای تع22یین دقی22ق ب22ار آن در نظ22ام م22راقبت برنام22ه ه22ای

مطالعاتی به این موضوع اختصاص داده شود و این ک22ار ب22دون س22رمایه گ22ذاری مناس22ب

امکان پذیر نمی باشد.

برای متوقف نمودن روند رو ب22ه ازدی22اد بیم22اری، یکی از راهکاره22ای بس22یار مهم تولی22د65

واکسن است که به نظر میرسد ظ2رف چن2د س2ال این2ده محق22ق خواه2د ش2د، انچ2ه ک2ه

مسلم است این است که واکسیناسیون به تنهایی در پیشگیری و کن22ترل بیم22اری م22وثر

نبوده و الزم اس22ت ب22ا س22ایر اق22دامات و همچ22نین گس22ترش تحقیق22ات ک22ه نقش بس22یار

مهمی در این راستا ایفا میکند هم22راه ش22ود. متاس22فانه تحقی22ق در م22ورد بیم22اری دن22گ

تاکنون خیلی مورد حمایت قرار نگرفته است. طغیانهای بیماری دنگ بسیاری از مواق22ع

تبدیل به یک تهدید بین المللی شده و برای پاسخ به آنها الزم میشود هماهنگی هایی در

سطح بین المللی صورت گیرد و کشورها باید به محض وقوع طغیان محلی، از اقدامات

پاسخ دهی کشور درگیر، حمایت به عمل آورند.

آمادگی و پاسخ دهی به طغیانهای بیماری دنگ نیاز به سرمایه گذاری دارد. این سرمایه

Riskگذاری ها در زمین22ه Assessment، Mappingلجس22تیک و ذخ22یره س22ازی، ظرفیته22ای ،

Riskتشخیصی و نظام مراقبت مداخالت رفت22اری و اجتم22اعی و Communicationدارد ت22ا

ب22رایIHRبتوان آنها را خیلی زود تشخیص داده و به آنها پاسخ داد و بدینوسیله اج22رای

ها هم تقویت میشود .Acute Public Health Eventسایر

تحقيق در مورد بيماري دنگ يك سرمايه گذاري است نه اينكه با ديدگاه صرف هزين22ه ب22ه

( در اينOperationalآن نگريسته شود. هم تحقيق22ات پاي22ه اي و هم تحقيق22ات عملي22اتي )

زمينه اهميت فراوان دارند. بهترين كاراين است كه كشورهاي درگير ش22يكه تحقيق22اتي

براي اين منظور تشكيل دهند تا تجربيات را سريعتر به يكديگر منتقل نمايند و س22ازمان

بهداشت جهاني نيز از اين موضوع پشتيباني نمايد.

فرصتها براي سرمايه گذاري•

مرگ هاي ناشي از دنگ در صورت ب22ه ك22ارگيري ت22دابير ب22اليني مناس22ب مي توان22د ب22ه•

صفر برسد. آگاهي فني براي دسترسي به اين هدف در دس22ترس ق22رار دارد و تنه22ا

بايد براي آن ظرفيت سازي شود.

بعض22ي از كش22ورها بيش از كش22ورهاي ديگ22ر در اين زمين22ه تجرب22ه دارن22د و ب22ه نظ22ر•

مي رس22د در چ22ارچوب همكاري ه22اي جن22وب-جن22وب؟؟؟ مي ت22وان اين فرآين22د انتق22ال66

تجربيات را تس22ريع نم22ود. ب22راي اين ك22ار همچ22نين الزم اس22ت برنامه ه22اي آموزش22ي

مديريت باليني و مديريت كنترل براي سازمان دهي مجدد مراك22ز بهداش22تي درم22اني

جهت آمادگي هاي بيشتر براي مواجهه با همه گيري هاي اين بيماري برگزار شود.

استراتژي جهاني براي پيشگيري و كنترل بيماري دنگهاObjectiveاهداف و

هدف جهاني، كاهش ب22ار ناش22ي از بيم22اري دن22گ اس22ت. اه22داف اختصاص22ي اين برنام22هعبارتند از :

% ت22ا س22ال50 كاهش ميزان مرگ و مير ناشي از بيماري دن22گ ح22داقل ب22ه م22يزان – 12020

%25 كاهش ميزان عوارض و آسيبهاي ناشي از بيماري دن22گ ح22داقل ب22ه م22يزان – 2 2020تاسال

2015 برآورد بار حقيقي بيماري تب دنگ تا سال – 3

اين اهداف و استرتژي ها براي مسئولين بهداشتي كش22ورها تهي22ه ش22ده ت22ا در هري22ك ازعرصه هاي ژظپيشگيري، كنترل و تحقيق از هم اكنون سرمايه گذاري كنند.

67

هدف: كاهش موارد بيماري دنگ

هدف: كاهش موارد بيماري دنگاهداف:

2020 % تا سال 50 كاهش ميزان مرگ و مير ناشي از بيماري دنگ حداقل به ميزان – 1

%25 كاهش ميزان عوارض و آسيبهاي ناشي از بيماري دنگ حداقل به ميزان – 22020تاسال

2015 برآورد بار حقيقي بيماري تب دنگ تا سال – 3

به عنوان مقطع پايه و شروع طرح محسوب شده است 2010سال

عامل :1فني

تشخيص ودرمان

عامل :2فني

نظام مراقبت ادغام

يافته و آمادگي در

عامل فني3 :

نظام كنترل ناقليندائمي

(Sustainable Vector

:4عامل فني

اجراي واكسيناسيون

در آينده

عامل فني5 :

عمليات مقدماتي و

اجرايتحقيق

فعال سازي عوامل الزم براي برقراري استراتژي سراسري شامل : توجيه دست اندركاران و توزيع منابع-مشاركت، هماهنگي و همكاري-برقراري ارتباطات براي دستيابي به نتايج-ظرفيت سازي -پايش و ارزيابي -

مهم22ترين و ويژه ت22رين راه جلوگ22يري و ك22اهش مرگ ه22اي ناش22ي از بيم22اري دن22گ• شناسايي خيلي سريع موارد بيماري و اتخاذ تدابير باليني مناسب براي موارد ش22ديد بيماري، اطالع رساني به موقع به مراكز بهداشتي درماني جهت افزايش آمادگي ه22ا در مواردي كه بيماري طغيان كرده، تعليم منظم سطوح مختلف كاركن22ان بخش ه22اي

بهداشتي و درماني و برقراري سيستم ارجاع كارآمد در سطح محلي است.

اجزا فني :

- تشخيص و درمان 1

مراقبت باليني به موقع و مناسب مي تواند مرگ و مير ناشي از بيماري دنگ را تقريب22ا

به صفر برساند. منظور از اين ام2ر تش2خيص زود هنگ2ام ب22اليني و آزمايش2گاهي، م2ايع

درماني تزريقي، تعليم كاركنان و سازمان دهي مجدد بيمارستان اس22ت ك22ه در حقيقت

% ت22ا50پيش زمينه دستيابي به اهدف اول يعني كاهش مرگ و مير به ميزان ح22داقل

محسوب مي شود. براي اين منظور داشتن اطالعات از ميزان ب22روز م22وارد2020سال

ب22اليني ب22راي كن22ترل طغي22ان اهميت حي22اتي دارد. تحقي22ق ب22راي پي22دا ك22ردن روش22هاي

( مع22رف ش22دن بيم22اري ب22ه عن22وان ي22كBioMarkersتشخيص22ي و نش22انگرهاي زيس22تي )

ضرورت اضطراري مورد مالحظه قرار دارند.

با وجود آنكه طيف بيماري دن22گ طي22ف ب22اليني گس22ترده اي داش22ته و تظ22اهرات ب22اليني

پيچيده اي دارد به شكلي ك22ه ح22تي بس22ياري از م22وارد عف22ونت ويروس22ي ب22دون عالمت

مي باشد، تدابير باليني نسبتا ساده ، ارزان قيمت و فوق العاده موثري دارد ك22ه اگ22ر ب22ه

موقع و بطور صحيح به مرحل22ه اج22را گذاش22ته ش22ود در حف22ظ ج22ان ف22رد مبتال ت22اثير ب22ه

سزايي خواهد داشت. نكته حياتي در درمان بيمار اصالح نشت پالسما ب22ا م22ايع درم22اني

خوراكي يا تزريقي است. براي كاهش مرگ و مير بايد علت كليه موارد مرگ ناش22ي از

آن بررسي گردد.

تائيد آزمايشگاهي عفونت با ويروس دنگ بسيار مهم است. هرچند بيم22اري معم22وال در

بالين تش2خيص داده مي ش2ود ولي اف2تراق آن از س2اير بيماريه2ايي ك2ه توس2ط ن2اقلين

( بايد هميشه مد نظرZika Feverمنتقل مي شوند مانند ماالريا، چيكو نگ اونيا، تب زيكا )

68

فعال سازي عوامل الزم براي برقراري استراتژي سراسري شامل : توجيه دست اندركاران و توزيع منابع-مشاركت، هماهنگي و همكاري-برقراري ارتباطات براي دستيابي به نتايج-ظرفيت سازي -پايش و ارزيابي -

قرار گيرد. در پايان فاز حاد بيماري ، سرولوژي روش انتخابي ب22راي تش22خيص بيم22اري

است ولي قبل از آن هم ميتوان بيم22اري را ب22ا ج22دا ك22ردن وي22روس، ي22ا اس22يد نوكلئي22ك

ويروسي و يا آنتي ژن هاي ويروس يا تركيبي از اينها را تشخيص داد.

IgMعفونته22اي مرتب22ه اول ب22ا وي22روس تب دن22گ ب22ه ط22ور مش22خص پاس22خ آن22تي ب22ادي

IgMاختصاصي تر و قوي تر از خود نشان مي دهند. اما در مرتب22ه دوم پاس22خ آن22تي ب22ادي

ضعيفتر مي شود. به همين دليل در مورد تفسير پاسخ آنتي بادي بايد قدري محتاط بود

و حساسيت و اختصاصي بودن تستهاي تجاري به خصوص در تشخيص عفونتهاي ثانويه

را مدام مورد ارزيابي قرار داد. ب22راي پي22دا ك22ردن تس22تهاي به22تر و ارزان22تر الزم اس22ت

تحقيقات بيشتري صورت گيرد.

ترياژ و تصميم گيري هاي مرب22وط ب22ه ت22دابير ب22اليني و بهداش22تي در س22طوح اول و دوم

ارجاع در پي آمدهاي نهايي باليني بسياري اهميت حياتي دارند. اگر بيمار در همان خ22ط

اول خوب مديريت شود نه تنها نياز به بستري شدن كاهش مي يابد بلك22ه ج22ان بس22ياري

از بيماران حفظ مي شود. گ22زارش زودهنگ22ام بيم22اري در س22طوح اول و دوم و تعري22ف

( ن22يز ب22راي شناس22ايي اين طغيان ه22ا و ش22روعTriggersشاخص22هاي طغي22ان بيم22اري )

پاسخهاي زود هنگ22ام اهميت حي22اتي دارن22د. در ح22ال حاض22ر بيوماركره22اي مناس22بي ك22ه

بتواند پيشگويي كننده شدت بيماري و لزوم بستري بيماريان و همچنين "عالئم هش22دار

دهنده" آزمايشگاهي مناسبي براي اين منظور وج22ود ن22دارد و الزم اس22ت ب22راي درم22ان

نشت پالسما و عوارض همراه بيم22اري و ابتالي ب22ه بيم22اري در طي ح22املگي تحقيق22ات

بيشتري صورت گيرد. تعليم كاركنان بخش حياتي در كليه جنب22ه ه22اي م22ديريتي بيم22اري

دنگ محسوب مي شود و كليه كاركنان بخش پزش22كي و س22اير بخش22ها باي22د آموزش22هاي

مخصوص را فراگيرند.

69

تقويت نظام مراقبت تب دنگ و روشهاي كنترل بيماري و ايمن سازي

هدف ارتقاي گزارش دهي، پيشگيري و3تقويت نظام مراقبت در بيماري دنگ با

كنترل دنبال مي شود. براي اين منظور بايد :

ظرفيت نظام گزارشدهي براساس شاخصهاي تعيين شده مراقبت بيماري ش22امل– 1

تع22يين ي22ك مجموع22ه ح22داقلي ب22راي گ22زارش م22وارد براس22اس تش22خيص ب22اليني و

آزمايشگاهي، تعداد موارد بيماري و مرگ تهيه شود و با توجه به ظرفيته22اي موج22ود در

كشور ميتوان شاخصهاي ديگري هم براي اين منظور مورد مالحظه قرار داد.

ريسك فاكتورهاي محيطي مثل محلهاي زايش و تكثير حشرات )به عنوان مثال منابع– 2

ذخيره آب منازل( منابع درناژ آب شهري كه با مشكل مواجه هستند و اقدامات مناسب

كنترل بيماري در محيط كه منجر به كاهش وفور حشرات ميشوند.

آمادگي در برابر طغيان هاي بيماري

آمادگي در برابر طغيان هاي بيماري يك كار فني و عملياتي بسيار مهم است كه در استراتژي كلي

مناسبContingency planپيشگيري و كنترل جايگاه ويژه اي دارد. براي ارائه يك پاسخ مؤثر الزم است يك

كه بتواند در سطح وسيع قبل از شروع همه گيري مورد استفاده قرار گيرد تهيه شود. اين برنامه بايد

وظيفه كليه ارگانها و سازمان ها را تبيين كرده باشد. بخش هاي مهم اين برنامه شامل: ظرفيت ها

لجستيگي براي برخورد با حجم زيادي از بيماران، ذخيره هاي دارويي و ايجاد تسهيالت الزم براي پذيرايي از

است.Communicationبيماران سرپايي، كنترل ناقلين و برنامه هاي

حيطه اولويت دار در برنامه آمادگي در برابر طغيان بيماري دنگ تعريف شده كه عبارتند از:10

- تشكيل يك كميته كشوري مركب از بخش هاي مختلف و به تبع آن كميته هاي استاني و شهرستاني 1

- تهيه برنامه عملياتي براي شرايط اضطراري2

- تقويت نظام مراقبت بيماري3

- تقويت ظرفيت هاي تشخيص آزمايشگاهي4

- تقويت نظام مراقبت و كنترل ناقلين5

- حفاظت افراد خاص در برابر بيماري6

- اطمينان از مراقبت مناسب بيماران7

- جلب مشاركت و همكاري جامعه و گروههاي تخصصي ويژه براي پيشگيري كنترل بيماري8

70

- بررسي و تحقيق در مورد همه گيري ها9

- مديريت رسانه هاي عمومي10

يكي از اجزاء بسيار مهم برنامه پيشگيري و كنترل بيماري دنگ بخصوص پيش از مواجهه با همه گيري و در

است كه هنوز هم آن طور كه بايد و شايد به آن پرداخته نشده است. تائيدRisk Assessmentطي آن برنامه

وجود بيماري در يك منطقه جغرافيايي براي اولن بار و يا كشف موارد آن در منطقه اي كه قبالً بيماري

وجود داشته ولي مدتهاي طوالني عاري از بيماري بوده است، و در كنار آن سروتايپي كه جديداً غالب شده،

ناقل غالب، اشكال غيرمعمول باليني و موارد بيش از حد انتظار مرگ، از اهميت فوق العاده زيادي

برخوردار است.

و تبادل اطالعات در سطح كشوري و بين المللي اهميتRisk Assessmentتائيد سريع رخداد بيماري و

Global Outbreak Alert and Response Networkحياتي دارد. سازمان جهاني بهداشت يك بخش ويژه بنام

(GOARN)دارد كه وظيفه ايجاد هماهنگي و پاسخ يكسان و فراگير به همه گيري هاي با اهميت بين المللي

هم وظيفهWHOرا به عهده دارد كه كشورها وظيفه دارند براي اين منظور با اين بخش در ارتباط بوده و

دارد در صورت درخواست كشور تيم هاي پاسخ سريعي را كه براي اين منظور تعليم ويژه ديده اند به

كشور مربوطه اعزام نمايد. اين پاسخ سريع مكانيسم هاي خاصي دارد كه الزم است به آنها اشاره شود:

- كشورهايي كه بيماري دنگ بومي است:1

كاهش خطر انتقال بيماري و تقويت و تثبيت اقداماتEmergency Planدر اين كشورها هدف كلي تهيه

كنترلي است تا بدين وسيله پي آمدهاي منفي باليني، اجتماعي و اقتصادي بيماري كمتر شود و برنامه پايش

و ارزشيابي هم بايد به گونه اي برنامه ريزي و اجرا شود كه بتواند تأثير كليه مداخالت را ارزشيابي كند.

- كشورهايي كه موارد بيماري مشاهده شده ولي ويروس هنوز به چرخش درنيامده است2

به گونه اي است كه خطر انتقال بيماري راRisk Managementدر اين كشورها مهم ترين اقدام تهيه برنامه

( )شامل موارد مظنون باليني وSporadicكاهش دهد. اين برنامه شامل بررسي سريع كليه موارد تك گير )

موارد تائيد شده آزمايشگاهي( و تعيين انيكه بيماري وارده است يا انتقال محلي صورت گرفته، پايش منظم

وضعيت ناقلين و فراواني آنها در مناطقي كه موارد اثبات شده يا مظنون بيماري گزارش شده است، جلب

است. وقتي كه موردي از انتقال محلي تائيد شد روش پاسخVector Controlمشاركت مردم و اقدامات

دهي تغيير كرده و در حقيقت برنامه »پاسخ به همه گيري« به مرحله اجرا گذاشته مي شود تا از انتقال

بعدي جلوگيري شده و زنجيره انتقال قطع شود.

71

- كشورهايي كه در معرض خطر پيدا شدن و گسترش ناقل بيماري هستند:3

)حشرهEntomologicدر اين كشورها بيشترين و مهم ترين بخش برنامه آمادگي بايد به نظام مراقبت

شناسي( در مبادي ورودي كشور )بنادر و مرزهاي زميني و هوايي( و همچنين آموزش كادرهاي بهداشتي

اختصاص يابد و خطر ابتالي به بيماري و ورود آن به كشور از طريق مسافرين بطور جدي مورد بررسي

قرار گرفته و به تشخيص و گزارش دهي اين موارد تاكيد فراوان شود.

برنامه مداوم كنترل ناقلين

Vector Controlبراي آنكه ضايعات و آسيب هاي ناشي از بيماري بطور مداوم و پيوسته كاهش يابد اقدامات

اهميت حياتي دارد. انجام اين اقدامات باعث كاهش انتقال و در نتيجه كاهش ميزان بروز عفونت و

پيشگيري از طغيان هاي بيماري مي شود.

عامل اصلي انتقال اين عفونت بطور معمول در محله هاي مسكوني شهري زندگي ميAedes aegyptiپشه

كند و در منابع آب دست ساز داخل منازل رشد و تكثير مي يابد. اين پشه برخالف ساير پشه ها در طول

روز بيشتر انسان را مي گزد و خون خواري مي كند و حداكثر گزش و خون خواري آن هم يكي از اوايل

صبح و ديگري قبل از تاريك شدن هوا است. پشه ماده در زمان تغذيه خود افراد متعددي را مي گزد. اين

پشه در اطراف محل زندگي انسانها زندگي مي كند. در همين جا جفت گيري كرده، تغذيه مي كند و تخم

مي گذارد.

است كه در قاره آسيا و در امريكاي شمالي و اروپا بيشتر ديده مي شود.Aedes Albopictusدومين ناقل

اين پشه ها از طريق مسافرت و تجارت بين المللي از جايي به جاي ديگر منتقل مي شود. بعضي از

( يكي از مناسب ترين محل ها براي رشد و تكثير اين پشه هاLucky Bambooگياهان بخصوص گياهي بنام )

Aedes Albopictusمحسوب مي شوند كه تجارت بين المللي آنها روز به روز بيشتر رواج پيدا مي كند

خيلي سريع خود را با وضعيت هاي جديد تطبيق مي دهد و ميتواند در درجه حرارت هاي معتدل تر و سردتر

اروپا حتي در درجه حرارت هاي نزديك به صفر هم زنده بماند.

هم ميتوانند باعث انتقال بيماريAedes .Scutellaris و Aedes Polynesiensisعالوه بر اين دو گونه پشه هاي

از ناقلين بيماريAe. Furcifer و Ae. Luteocephalus يعني Aedesشوند. در غرب افريقا هم دو نوع پشه ديگر

محسوب مي شوند.

نمونه هاي تاريخي ارزشمندي از كنترل بيماري تب زرد و تب دنگ با كنترل پشه ناقل بيماري در جهان وجود

دارد. همين اخيراً كوبا و سنگاپور توانستند با انجام يك سري اقدامات مداوم پيگيرانه با وضع قوانين و انجام

خطر انتقال اين بيماري را به نحو قال مالحظه اي كاهش دهند.Vector Controlبرنامه هاي حساب شده

72

بعد از شروع همهVector Controlدر بعضي از كشورهايي هم كه مستعد همه گيري بوده اقدامات وسيع

گيري آغاز شد اما متاسفانه نتوانست تاثير قابل توجهي در كنترل بيماري داشته باشد. اما از سوي ديگر در

كشورهايي كه بيماري بومي شده است معموالً مداخالت كوتاه مدت متعددي صورت مي گيرد كه تداوم

نداشته و بهمين دليل ارزشيابي آنها به سادگي ميسر نيست. هرگونه اقدامي در اين زمينه تا وقتي تداوم

نداشته و پايش و ارزشيابي نشود نمي تواند توفيقي بدست آورد.

كنترل ناقل بيماري دنگ در درجه اول بايد معطوب به كاهش منابع بيماري، از بين بردن پشه ها در منابع

ذخيره آب منازل و ساير اماكني كه شرايط مناسبي براي تخم ريز پشه فراهم مي كنند و ايجاد سرپوش

هاي محكم و مناسب براي منابع آب منازل و كشتن پشه ها در مرحله الروي و پوپ با استفاده از حشره

كش است. بعضي از حشره كش ها با اثر ابقايي در آب بدون آنكه عارضه اي داشته باشند مي توانند مرود

مالحظه قرار گيرند و البته بايد ديد مردم از آنها استقبال مي كنند يا خير، زيرا اين حشره كش ها نبايد طعم

هاي موجود در سكونت گاههاي انساني و منابع آبPupآب آشاميدني را تغيير دهند. مطالعه در مورد

آشاميدني هم اهميت زيادي دارد تا بتوان گفت در كداميك از آنها شرايط رشد و تكثير بيشتر فراهم است و

تنها در آنها از اين نوع حشره كش ها استفاده شود تا بدينوسيله استفاده از حشره كش به حداقل برسد.

ها هم اهميت زيادي دارد.roof top Gutter و Septic tankتوجه به

( براي اقدامات كنترل ناقلين در شرايط اضطراريInsecticide- space- sprayingهر چند سمپاشي فضايي )

مختلف در متوقف كردن همه گيري بهeco- epidemiologicتوصيه مي شود ولي اثربخشي آن در شرايط

اثبات نرسيده است. سمپاشي فضايي داخل منازل هم كار پيچيده اي بوده و اغلب اوقات در طي طغيان

بيماري عملي نيست.

استفاده از حشره كش هاي با اثر ابقايي بر روي سطوح با هدف كاهش وفور ناقلين و طول عمر آنها نيز

است. استفاده از اين حشره كش ها در داخل منازل توانسته انتقالVector Controlيكي ديگر از راه هاي

بيماري را بطور قابل توجهي كاهش داده و از تكثير پشه ها جلوگيري كند، البته بشرط آنكه عملي باشد. در

اين زمينه الزم است تحقيقات بيشتري صورت گيرد.

بخصوص پذيرفتن اين اقدام توسط مردم خيلي اهمييت داشته و روش هاي كاربرد آن نيز بايد بطور جدي

مورد مالحظه قرار گيرد. نكته بسيار مهم ديگر بروز مقاومت نسبت به حشره كش ها است كه يكي از

نشان ميBioassayنگراني هاي عمده محسوب مي شود و روز به روز هم گسترده تر مي شود. اطالعات

ها در ميان پشه هايPyrethroid( و temephosدهد مقاومت نسبت به حشره كش هاي ارگانوفسفره )

73

Aedes Aegypti بسيار گسترده است. اين مقاومت در Aedes Albopictasهم مشاهده شده است. ارزيابي

اثربخشي حشره كش ها كار بسيار پيچيده اي است و متدولوژي هاي مختلفي هم دارد و متاسفانه در اين

مورد مطالعات كمي وجود دارد. پايش اين مقاومت براي اطمينان از اثربخشي حشره كش و تغيير در

سياست هاي استفاده از حشره كش بسيار مهم است.

هم اهميت زيادي در بروز مقاومت داشته و نكته بسيار مهم اينVector Controlتغيير در سياست هاي

است كه هميشه سياستهايي اتخاذ شوند كه استفاده درازمدت داشته باشند. بعضي از اين روش ها كه به

ها،lethal overtop ها، Insecticide treated Materialزودي مورد استفاده قرار خواهند گرفت عبارتند از

Spatial Repellent ها، پشه هاي Genetically Modified و Wolbachia-infected Aedesكه بعضي از آنها در

استراتژي هاي درازمدت پيشگيري و كنترل كشورها نقش قابل توجهي داشته اند.

استفاده از واكسن در آينده

دسترسي به يك واكسن بي خطر، موثر و مقرون به صرفه ميتواند بطور قابل مالحظه اي مفهوم پيشگيري

از بيماري دنگ را تغيير دهد. اين بيماري دارد روز به روز در جهان بيشتر گسترش يافته و پايدارتر شده و

بهمين دليل توجهات نسبت به واكسن هم هر روز بيشتر مي شود و محققين و كمپاني هاي توليدكننده

واكسن مورد حمايت قرار مي گيرندو بودجه هاي قابل توجه تري به اين امر اختصاص مي يابد. اما

همانطور كه قبالً هم بطور مكرر ذكر شده حتي اگر يك واكسن بسيار خوب در دسترس باشد باز هم اينكه

بتوان از آن بصورت گسترده استفاده نمود به سادگي ميسر نخواهد شد و اثربخش ترين راههاي استفاده از

واكسن بايد مورد مطالعه قرار گيرد و نكات فني بسياري در اين رابطه بايد مورد نظر قرار گيرد.

پيشرفته ترين كانديداي واكسن يك واكسن با استفاده از ويروس زنده ضعيف شده مشترك براي تب دانگ

تحقيق باليني خود را طي مي كند. چند واكسن ديگر با استفاده از ويروس زندهIIIو تب زرد است كه فاز

نيز در دست مطالعه قرار دارند كهDNA و يك واكسن Sub uniteضعيف شده و همچنين يك واكسن

و واكسنVirus-Vectoredمراحل ابتدايي تحقيق خود را طي مي كنند. رويكردهاي تكنولوژيك جديد مثل

در مراحل مطالعه پيش باليني قرار دارند. چالش هاي فرا روي توليد واكسن يكي تهيهinactivatedهاي

گونه ويروس موثر باشد و دوم آنكه پاسخ سيستم ايمني نسبت به آن4واكسني است كه بر روي هر

سال ديگر زمان نياز دارد.4 تا 2چگونه باشد و پاسخ به اين چالش هاي حداقل

بي خطر بودن و اثربخشي واكسن هاي تب دنگ در درازمدت نيازمند يك ارزيابي بسيار دقيق است. بايد

كليه شركت كنندگان در آزمايش باليني واكسن تا سال ها پس از واكسيناسيون تحت نظر قرار داشته و

حتي پس از اخذ مجوز نيز مطالعات ويژه اي بر روي آنها انجام شود و نظام هاي مراقبت بتوانند تأثير

74

واكسن بر روي اپيدميولوژي بيماري دنگ و بار اين بيماري را پايش كنند.

براي توليد و تهيه واكسن و قرار دادن آن در برنامه كشوري الزم است يك سري مطالعات مبتني بر شواهد

صورت گرفته و استفاده از آنها براساس اطالعات قابل اعتمادي از وجه مشخصه هاي واكسن توليد شده

)بي خطري- اثربخشي و قيمت( باشد. نكات ديگري هم در مورد واكسن بايد مورد مالحظه قرار گيرد كه

يكي از آنها ادغام واكسن در برنامه ايمن سازي كشور، لجستيك مربوط به نگهداري و حمل و نقل، زنجيره

سرما و تامين هزينه هاي آن است.

در حال حاضر چالش هايي بر سر راه قرار دادن واكسن در برنامه كشوري وجود دارد كه عبارتند از:

- جمعيتي كه بايد واكسينه شود بسيار بزرگ است و تقريباً شامل كليه مناطق گرمسيري مي شود و1

بنابراين هر كشوري بايد با منطق خاص در مورد واكسيناسيون و اينكه كدام بخش از افراد جامعه در

اولويت قرار دارند در اين مورد تصميم گيري نموده و منابع خود را در نظر بگيرد و به محدوديت منابع توجه

داشته باشد.

- هزينه واكسن به تنهايي محدوديت هاي بسياري را در اين تصميم گيري به كشورها تحميل مي كند.2

گونه ويروس محافظت ايجاد نموده و4 )تك دوز( و برعليه هر single dose- ايده آل آن است كه واكسن 3

تاثير آن هم طوالني مدت بوده و عارضه جانبي قابل توجهي نداشته باشد ولي واقعيت آن است كه بعضي

از اين ويژگي ها در واكسن هايي كه هم اكنون در دست تهيه هستند وجود ندارد.

- واكسن بايد در چندين نوبت تزريق شود و ادغام آن در برنامه ايمن سازي كشور به سادگي ميسر نبوده4

و نيازمند سرمايه گذاري بيشتر در زيرساخت هاي زنجيره سرما است.

- الزم است در كشورهايي كه بيماري دنگ بومي است اگر برنامه واكسيناسيون شروع مي شود5

مطالعات پس از تائيد واكسن براي استفاده بالفاصله شروع و افراد واكسينه شده پايش شده و يك

اين امر را بدقت زير نظر بگيرد.NRA (National Regulatory Authority)سيستم

، نظام مراقبت و تدابير باليني در افزايش تاثير واكسن بايد معلوم شود.Vector Control- نقش 6

( بيماري دنگ در بعضي مناطق جهان )بعضي از كشورهاي جزيره اي( و ياElimination- امكان حذف )7

وجود دارد. در اين مناطق نقش واكسن و چگونگي حذف بيماري بايد به دقت تبيينLow Endemicمناطق

شود.

الزم است به نكات زير بطور جدي پرداخته شود:

* در كشورهايي كه واكسن را تهيه و قصد اجراي برنامه واكسيناسيون را دارند بايد جمعيت هدف )گروه

سني- منطقه جغرافيايي( را تعيين كنند. تصميم بگيرند مي خواهند اين واكسن در برنامه ايمن سازي جاري

75

( آن را مورد استفاده قرارCatch-up Campaignقرار گرفته و يا در طي يك برنامه واكسيناسيون همگاني )

دهند و باالخره بدانند كه مي خواهند به چه پوششي از اين واكسيناسيون برسند.

* در حال حاضر رويكردهاي براساس مدل سازي رياضي وجود دارد كه ميتوان با استفاده از آنها به كليه

اطالعات ياد شده در باال و تصميم گيري در مورد واكسن دست يافت.

* در نهايت حصول اطمينان از ادغام برنامه واكسيناسيون در ساير برنامه هاي پيشگيري و كنترل بيماري

دنگ اهميت فراوان دارد.

تحقيقات پايه، عملي و اجرايي

براي حمايت از كليه اهداف برنامه پيشگيري و كنترل بيماري دنگ الزم است تحقيقات پايه اي، عملي و

اجرايي انجام شود. بعضي از حيطه هاي اصلي تحقيق عبارتند از:

- ارتقاي تدابير باليني موارد شديد بيماري دنگ با تهيه برنامه آموزشي كه قابليت استفاده محلي داشته1

باشد. بعنوان مثال در مورد روش هاي جايگزين مايع درماني، برخورد با بيماران باردار، درمان بيماريهاي

پالسما وئ–همراه و همچنين دستورالعمل هاي استفاده از محصوالت و فرآورده هاي خوني) آلبومين

گلبول فشرده(

- پيدا كردن تست هاي اختصاصي و حساس كه بتواند در همان بدو مراجعه بيماران )سرپايي و بستري(2

بيماري را تا آنجا كه ممكن است هر چه سريع تر تشخيص دهد. ارتقاي كيفيت تستهاي تشخيص سريع فعلي

و شناسايي بيوماركرهاي بيماري شديد.

- بهبود روش هاي پاسخ به اپيدمي در همان ابتداي آن كه بخشي از آن شامل آناليز اطالعات مي شود.3

و اقدامات درماني در فاز آمادگي و پاسخ دهيVector Controlهماهنگي هر چه بيشتر برنامه هاي

هشدارsignal- تعيين شاخص هاي حساسي براي تشخيص افزايش خطر طغيان هاي بيماري بعنوان 4

سريع. شناسايي ريسك فاكتورهاي ابتالي انسان، شخصي نمودن نقش افراد مبتال به بيماري بدون عالمت

در انتقال بيماري، مجاورت محل هاي زايش و تكثير پشه با محل زندگي انسان. تعيين ارتباط بين

با اپيدميولوژي بيماري. تعيينVector Controlپارامترهاي پشه و خطر انتقال و همچنين ارتباط اقدامات

آستانه هاي شروع عمليات با مالحظه وضعيت اپيدميولوژيك و پيدا كردن ابزارهايي براي مديريت برنامه

آمادگي و پاسخ دهي به طغيان

- تحقيق در مورد ديناميك هاي انتقال شامل ارزشيابي تاثير ساختارهاي جمعيتي ويروس، افزايش5

شهرنشيني و تغييراتي كه در استفاده از سرزمين صورت مي گيرد، نقش رفتارهاي انساني و تغييرات آب

و هوايي بر روي اپيدميولوژي بيماري دنگ. پيدا كردن مدل هايي براي محاسبه تركيب رويكردهاي استفاده

76

بر روي انتقال.Vector Controlاز واكسن و

- تحقيقات عملي شامل استراتژي هاي اجرايي مقرون به صرفه، حمايت از اقدامات موفق محلي،6

ارزشيابي پروتوكل هايي كه براي اثربخشي نظام مراقبت حشره شناسي انتخاب شده اند، بهبود كيفيت

نگهداري آب هاي مورد استفاده در منازل، شرايطي كه تغييرات رفتاري در انسان را تشويق مي كنند،

مدلهاي شناسايي گروهها و مكان هاي جغرافيايي كه آسيب پذيري بيشتري دارند و بررسي وضعيت هاي

خاصي مثل مدارس، محل هاي كار و محل هاي گردهم آيي هاي مذهبي.

- ايجاد يك مديريت علمي و حساب شده براي بررسي مقاومت نسبت به حشره كش ها در ناقلين دنگ و7

مالحظه در مورد رويكردهاي ديگر غير از استفاده از حشره كش، استفاده چرخشي از حشره كش ها،

استاندارد كردن روش هاي كشف و مديريت مقاومت، ارزيابي تأثير بروز مقاومت در برنامه هاي پيشگيري،

پايش نقش استفاده بي قاعده و گسترده از انواع مختلف حشره كش ها )حشره كش هاي مورد استفاده

در بخش كشاورزي- استفاده از مگس كش ها و محصوالت خانگي( و نقش آنها در بروز مقاومت.

- پيدا كردن روش هاي موثرتري براي پيشگيري و كنترل طغيان هاي دنگ با استفاده از روش هاي ديگري8

غير از استفاده از حشره كش متوقف كردن رشد و تكثير پشه ها و امكان حذف آنها با استفاده از تله هاي

ها( پشه هاي دستكاري شده ژنتيكي، رويكردهايRepellentجاذب، استفاده از دوركننده هاي حشرات )

Wolbachia-basedمواد آغشته با حشره كش، استفاده از حشره كش در داخل منازل در جايي كه اين ،

پشه ها به استراحت مي پردازند و پنهان مي شوند.

- توليد و ارزشيابي واكسن هاي دنگ و ادغام آنها در مداخالت موجود، پاسخ به كمبود دانش فعلي در9

رابطه با اثربخشي بي خطر بودن واكسن در درازمدت و تاثير آن، الزمه هاي ايمني تاثير محافظت كننده

و تجويز همزمان باherd Immunity(، booster doseواكسن، امكان نياز به دوزهاي تشديدكننده اثر واكسن )

واكسن هاي ديگر، يافتن استراتژي هاي مطلوب ايمن سازي )شامل گروههاي هدف- روش استفاده- جدول

واكسيناسيون، پوشش ايمن سازي(، ادغام واكسيناسيون دنگ در ساير برنامه هاي پيشگيري و كنترل.

عواملي كه در اجراي استراتژي جهاني تأثير دارند:

عامل نياز دارد تا عملي شود:5اجراي موفق استراتژي جهاني به

- جلب حمايت و بسيج منابع1

- مشاركت، هماهنگي و همكاري مشترك2

- ايجاد برنامه هاي ارتباطي مناسب با مردم جهت تغيير رفتار3

77

- ظرفيت سازي4

- پايش و ارزشيابي5

اين عوامل نه تنها در توفيق استراتژي هاي جهاني بلكه در استراتژيهاي منطقه اي و كشوري هم نقش

آفرين هستند.

- جلب حمايت و بسيج منابع1

پيشگيري و كنترل بيماري دنگ در سطح كشوري نياز به جلب حمايت مسئولين كشوري دارد. بدون تامين

بودجه كافي با مالحظه همه جانبه ابعاد پيشگيري و كنترلي نميتوان انتظار داشت اقدامات بتواند موثر واقع

شود. در حال حاضر كمبود بودجه هم در سطح كشوري بخصوص كشورهايي كه بيماري بومي شده است

امر مبارزه با بيماري را بسيار دشتوار كرده است اين كمبودها در سطح بين المللي هم مشاهده مي شود.

در جلب حمايت هاي بين المللي و تقويت نظام مراقبت از بيماري اهميت زيادي دارد. نظامWHOنقش

مراقبت ايده آل براي بيماري دنگ نظام مراقبت سندرميك است كه هم براي مهار و هم براي تخفيف )

mitigationهمه گيري هاي اين بيماري اين رويكرد ميتواند كارايي داشته باشد و بديهي است نظام مراقبت )

سندرميك پرهزينه تر از نظام مراقبت جاري خواهد بود. جلب حمايت بخش خصوصي در اصالح منابع آب

آشاميدني منازل و ساير موضوعات بهداشت فردي و بهبود زيرساخت هاي بهداشت محيط بسيار تأثيرگذار

بوده و در غير اين صورت بخش دولتي قادر به پاسخگويي نخواهد بود.

- مشاركت، هماهنگي و همكاري هاي مشترك2

يك برنامه كنترلي موفق بايد بصورت چند بخشي و مشترك توسط سازمان هاي مختلف تهيه شود اما

متاسفانه در اغلب اوقات و در اكثر كشورها چنين چيزي مشاهده نمي شود. اين رويكرد بايد ارتقاء يافته و

تقويت شود. يك نكته غيرقابل اغماض است و آن اينكه در كليه كشورها سازمان رهبري كننده پيشگيري و

كنترل اين بيماري بايد وزارت بهداشت آن كشور باشد. و ساير وزارت خانه ها و سازمانها، سازمانهاي

غيردولتي و بخش خصوصي بايد به كمك وزارت بهداشت بشتابند. در شرايط اضطراري بايد توزيع منابع به

سرعت و به شكلي كامالً حساب شده در اختيار سازمانهاي مختلف صورت گيرد و در صورتيكه كمبودي

وجود دارد سازمانهاي مختلف يكديگر را پوشش دهند تا همه گيري تخفيف پيدا كند.

هماهنگي شهرداري ها با مسئولين منابع آب شهري براي اقدامات پيشگيري بخصوص اهميت بسيار زيادي

دارد. حمايت از راه اندازي آب لوله كشي و حتي االمكان جمع آوري منابع آب داخل منازل فوق العاده

ضروري است و بايد همه سازمانهاي درگير به آن بصورت جدي توجه كنند.

نظام مراقبت بياري دنگ تنها به وزارت بهداشت و زير مجموعه آن به تنهايي محدود نمي شود بايد از

78

هرگونه امكاني استفاده شود و شبكه اي متشكل از بخش هاي مختلف فني با رويكرد مراقبت سندرميك

تشكيل و نظام هاي موجود تقويت شود تا بتواند داده هاي بيشتر و مناسب تري جمع آوري نمايد. در

بسياري از كشورهايي كه اين بيماري بصورت بومي درآمده متاسفانه نظام مراقبت با چالش هاي جدي

روبرو است.

در بسياري از كشورهاي درگير بيماري يك كار گروه ويژه و يا يك كميته صاحبنظران پيش كسوت كشوري

براي اين منظور وجود دارد ولي اغلب اوقات فقط وقتي همه گيري اوج مي گيرد اين كميته ها تشكيل مي

شود. در كشورهاي موفق در مبارزه با بيماري نقش اين كميته ها خيلي برجسته بوده و از تجارب فني

اعضاي آنها استفاده هاي زيادي مي شود و تصميم گيري ها عمدتاً براساس نظارت كارشناسي اين اعضا

انجام مي شود. اين كميته ها با فواصل منظم تشكيل مي شود و كليه فعاليت هاي پيشگيري و كنترلي را

پايش و ارزشيابي مي كند و در حقيقت نظارتي از باال و كالن به برنامه دارد. سطح باالتري هم در همكاري

هاي اعضاي اين كميته وجود دارد و آن تيم سازي براي فعاليت هاي مختلف، تقويت مهارت هاي ارتباطي

در سطوح مختلف و تسهيل مشاركت بخش صنعت و ساير بخش هاي مرتبط )آب و فاضالب شهرداري ها،

بهداشت محيط و بخش هاي مرتبط با توسعه زيرساخت ها( بخصوص براي كاهش تكثير ناقلين در كالن و

تبادل بهترين تجربيات با يكديگر است. تبادل تجربيات با كشورهاي همسايه هم بخش ديگري از فعاليتهاي

اين كميته محسوب مي شود.

- ايجاد برنامه هاي ارتباط با مردم جهت تغيير رفتار3

در كليه برنامه هاي پيشگيري و كنترل بيماري دنگ برنامه هاي ارتباطي با مردم يكي از مهم ترين اجزاي آن

براي اجراي هر چه بهتر امور فني محسوب مي شود. بايد اعتقاد داشت كه اين تغيير رفتار است كه باعث

كاهش ابتالي به بيماري، انواع شديد آن و مرگ مي شود. در برنامه پيشگيري و كنترل بايد جزء كاهش

و ارتقاي رفتارهايي كه منجر به محافظت در برابر بيماري در جمعيت هاي در معرضRisk Reductionخطر

خطر مي شود بطور جدي مورد مالحظه قرار گيرد.

كه روشي مبتني بر يك برنامه ريزي ارتباطCOMBI( Communication for Behavioral impactمتدولوژي )

سيستماتيك است و توسط سازمان جهاني بهداشت تهيه شده در اين رابطه ميتواند بسيار راهگشا باشد.

نمونه هاي زيادي وجود دارد كه نشان مي دهد اتخاذ چنين راهبردي باعث بسيج جامعه و كاستن منابع

بالقوه انتقال بيماري، استفاده مناسب از حشره كش ها در داخل منازل و استفاده به موقع از خدمات

بهداشتي، تشخيص و درمان و گزارش دهي بيماري شده است و قطعاً در آينده در پذيرش برنامه هاي

واكسيناسيون نقش خواهد داشت.

79

افزايش آگاهي ها و ظرفيت ها بايد در تمام سطوح برنامه مورد توجه قرار گيرد.

- ظرفيت سازي4

ظرفيت سازي در تمام سطوح پيشگيري و كنترل بيماري دنگ بايد مورد توجه قرار گرفته و براي آن برنامه

ريزي درازمدت صورت گيرد امام متاسفانه در اغلب موارد مورد غفلت قرار گرفته است. برنامه هاي

آموزش مداوم )نه مقطعي( يكي از اجزاي مهم اجراي موثر برنامه كشوري است كه الزم است و بايد

بطور مرتب ارتقاء يافته و به روز شود. اجراي موفق اين برنامه نياز به پرسنل تعليم ديده و به تعداد كافي

و دسترسي به ابزار و تسهيالت و دانش و مهارت الزم در بخش هاي مختلف دارد.

ظرفيت سازي بايد دانش و مهارت مورد نياز براي اجراي موثر برنامه و پايش و ارزشيابي آن را فراهم

آورد. در اين مورد نه تنها بايد از متخصصين علوم اجتماعي و همچنين ارتباطات بلكه، حشره شناسان

بخش سالمت انساني، كارشناسان امر كنترل ناقلين، اپيدميولوژيست ها، كاركنان سطوح مختلف تشخيص

آزمايشگاهي، و كساني كه بعنوان ناظر عمليات مبارزه با بيماري عمل مي كنند بهره گرفت.

* تقويت توانمندي هاي مديران محلي براي تصميم گيري هاي آگاهانه

مراكز بهداشتي در سطوح استاني و شهرستاني الزم است روز بروز تواناتر شوند تا بتوانند در سطوح

محلي هم در برابر مسئولين سياسي و هم در برابر مردم پاسخگوي خوبي براي اقدامات پيشگيري و كنترل

باشند. متاسفانه در اغلب موارد چنين توانمندي هايي در سطوح شهرستاني نسبتاً ضعيف بوده و منابع الزم

در اختيار آنها نيز كافي نيست. گاهي ياوقات همين امر باعث چالش جدي بخصوص در همه گيري هاي طول

كشيده جهت تداوم اقدامات پاسخ دهي مي شود. مديران رده مياني و پائين تر بايد هميشه توسط مديران

رده باالتر حمايت شوند تا بهتر بتوانند طغيانهاي بيماري را كنترل كنند. مديران رده مياني بايد بتوانند با

كميته فني متشكل از افراد صاحبنظر پيش كسوت در اين امر در ا رتباط باشند و از نقطه نظارت فني آنها

استفاده كنند.

ثبات و تداوم اقدامات كنترلي امر اساسي محسوب مي شود. موضوع مباشرت بخش هاي مختلف در اين

امر در سطوح محلي اهميت ويژه اي دارد. جلب حمايت رهبران محلي جامعه، استانداران و فرمانداران نيز

بسيار مهم است.

- پايش و ارزشيابي5

براي اجراي موفق استراتژي هاي پيشگيري و كنترل بيماري دنگ وجود يك نظام پايش و ارزشيابي قوي

80

اهميت حياتي دارد. پايش و ارزشيابي مقاصد مختلفي را دنبال مي كند:

- به برنامه ريزي و اجراي موفق كمك مي كند.1

- اثربخشي مداخالت را ارزيابي مي كند.2

- عرصه هايي را كه نياز به بهبود دارند شناسايي مي كند.3

- كمك مي كند از منابع استفاده مطلوب شود.4

اين در حالي است كه در حال حاضر متاسفانه در اكثر كشورها پايش و ارزشيابي ارتباط ضعيفي با برنامه

داشته و الزم است هر چه سريع تر هم كيفيت آن ارتقاء يافته و هم در كل برنامه ادغام شود. براي اين

منظور الزم است حتماً در سطح كشوري عده اي براي اين منظور تحت تعليم قرار گيرند.

پايش و ارزشيابي باعث مي شود نقاط قوت و ضعيف برنامه مشخص شده و از فعاليت هاي انجام شده

درس هاي زيادي آموخته شود و براساس آن براي مراحل بعدي تصميم گيري شود. بزرگترين چالش پايش

و ارزشيابي تعيين شاخص هايي براي آن در تمام سطوح اجرايي )در رابطه با استفاده از منابع، فرايندها،

رفتارهاي مردم، اپيدميولوژي و حشره شناسي( است.

پايش و ارزشيابي بايد در سطح كشوري طراحي و اطالعات آن جمع آوري و تحليل و تفسير شود تا بتوان

از آن استفاده بهينه نمود.

حداقل شاخص هاي الزم در برنامه پايش و ارزشيابي كشوري عبارتند از:

- تعداد موارد مظنون به ابتال1

- تعداد موارد شديد2

- تعداد موارد مرگ ناشي از موارد مظنون و قطعي3

- تعداد موارد تائيد شده آزمايشگاهي4

- سروتايپ در چرخش5

اين شاخص ها همانطور كه گفته شد شاخص هاي حداقلي بوده و الزم است براي تعيين ميزان بروز و روند

بيماري شاخص هاي زماني و مكاني، اطالعات ساليانه اي كه ميتواند بر شيوع بيماري تأثيرگذار باشد

عواملي كه بر تغييرات آب و هوايي تأثير مي گذارند، تغييرات مربوط به سروتايپ ويروس و همچنين

اقدامات كنترلي مورد پايش و ارزشيابي قرار گيرند. سازمان جهاني بهداشت همچنين در رابطه با

Epidemiological metricsمتغيرهاي ديگري هم كه ميتواند كمك كننده باشد پيشنهاد مي كند از روش هاي

ها و شيوع و بروز ويروس( استفاده شود.Vector thresholdبراي تخمين موارد بيماري )بعنوان مثال

81

فهرست :

1- Global Strategy For Dengue prevention and Control, 2010-2020. Vector Ecology and Management Unit Department of Control of Neglected Tropical Diseases World Health Organization May 2012.

2 – Gluber DJ. The global emergence / resurgence of arboviral diseases as public health problems. Arch Med Res. 2002:33:330-42

3 - CDC (2010). Locally acquired dengue – Key West, Florida, 2009–2010. Morbidity and Mortality Weekly Report, 59:577–581.4 - Gubler DJ, Meltzer MI (1999). Impact of dengue/dengue hemorrhagic fever on the developing world. Advances in Virus Research, 53:35–70.5 - Gubler, DJ (2011). Prevention and Control of Aedes aegypti-borne Disease: Lesson learned from Past Successes and Failures. AsPac. J. Mol. Biol. Biotechnol, 19(3): 111-114.6 - Meltzer MI et al (1998). Using disability-adjusted life years to assess the economic impact of dengue in Puerto Rico: 1984–1994. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 59:265–271.7 - Shepard DS et al (2004). Cost-effectiveness of a Pediatric Dengue Vaccine. Vaccine, 22:1275–1280.8 – Weekly Epidemiological Record, No 8, 24 February 2012.9 - La Ruche G et al (2010). First two autochthonous dengue virus infections in metropolitan France, September 2010, Eurosurveillance, 15, Issue 39, 30 September 2010.LAM SK. Dengue Hemorrhagic Fever. Rev Med Microbial 1995;6:39-48-01

82