Gleeson - Intervencioens Psicologicas en Las Psicosis Tempranas

JOHN F.M. GLEESON Y PATRICK D. MCGORRY (Coords.)

INTERVENCIONES PSICOLÓGICASEN LA PSICOSIS TEMPRANA UN MANUAL DE TRATAMIENTO

BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍADESCLÉE DE BROUWER

Sobre los coordinadores.................................................................... 9

Colaboradores.................................................................................... 11

Prólogo ................................................................................................ 15

Prefacio .............................................................................................. 19

1. Un resumen de los antecedentes y del alcance de lasintervenciones psicológicas en psicosis temprana .................. 25Patrick D. McGorry

2. El cambio PACE: intervenciones psicológicas en la faseprepsicótica .................................................................................. 63Lisa J. Phillips y Shona M. Francey

3. Terapia cognitivo-conductual para la psicosis aguda yde inicio reciente.......................................................................... 93Ron Siddle y Gillian Haddock

4. Intervención psicológica en la recuperación de la psicosis tem-prana: psicoterapia de orientación cognitiva .......................... 129Lisa Henry

5. La dinámica de la psicosis aguda y el papel de la psicoterapia dinámica ................................................................ 157Johan Cullberg y Jan-Olav Johannessen

Índice

6. Trabajar con las familias en las primeras fases de la psicosis 187Jean Addington y Peter Burnett

7. Intervención psicoterapéutica grupal en la recuperación del primer episodio de psicosis ................................................ 219Ashok K. Malla, Terry S. McLean y Ross M.G. Norman

8. Cannabis y psicosis: una intervención psicológica ................ 253Kathryn Elkins, Mark Hinton y Jane Edwards

9. La primera recaída psicótica: comprender los riesgos y las posibilidades de prevención ............................................ 285John F. M. McGleeson

10. Prevención del suicidio en la psicosis temprana .................... 315Paddy Power

11. Tratamiento psicológico de los síntomas positivos persistentes en jóvenes con primer episodio de psicosis........ 341Jane Edwards, Darryl Wade, Tanya Herrmann-Doig y Donna Gee

12. Terapia cognitiva y disfunción emocional en la psicosis temprana...................................................................................... 369Max Birchwood, Zaffer Iqbal, Chris Jackson y Kate Hardy

13. Principios y estrategias para elaborar tratamientos psicosociales para los síntomas negativos en la psicosis temprana...................................................................................... 399Paul R. Falzer, David A. Stayner y Larry Davidson

14. Dar sentido a la experiencia psicótica y trabajar por la recuperación ................................................................................ 425Rufus May

15. Terapias psicológicas: implementación en los servicios de atención temprana ................................................................ 453Gráinne Fadden, Max Birchwood, Chris Jackson y Karen Barton

INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA8

John F.M. Gleeson es en la actualidad profesor asociado en el Depar-tamento de Psicología de la Universidad de Melbourne y en elPrograma Noroccidental de Salud Mental (un programa de Sanidad enMelbourne). Su principal interés en investigación hace referencia a laprevención secundaria de los trastornos psicóticos y es actualmente elinvestigador principal en un estudio aleatorizado que se desarrolla en elEPPIC y en el que se examina la eficacia de una intervención multi-modal para la prevención de recaídas. Anteriormente fue Directorsuplente de los programas clínicos y psicólogo jefe del ORYGEN YouthHealth, que engloba al programa EPPIC. Ocupó con anterioridad dife-rentes puestos de relevancia como clínico y profesor en el EPPICdesde 1994. En 1998, desarrolló un curso de postgrado sobre SaludMental en la Juventud y ofreció, nacional e internacionalmente, unnúmero considerable de conferencias sobre los tratamientos psicológi-cos en el primer episodio de psicosis.

Patrick D. McGorry es en la actualidad profesor/director del ORYGENYouth Health, vinculado a la universidad de Melbourne y al ProgramaNoroccidental de Salud Mental en Melbourne, Australia. Ha contribui-do de forma significativa a la investigación en el área de la psicosis tem-

Sobre los coordinadores

prana durante los últimos 16 años. En ese tiempo, ha desempeñado unpapel esencial en el desarrollo de servicios y tratamientos dirigidos espe-cíficamente a las necesidades de los jóvenes con inicio de psicosis o enel primer episodio. Más recientemente, se ha ido ampliando el foco desus intereses para cubrir todo el espectro de trastornos mentales en losjóvenes. En los últimos 2 años ha publicado más de 50 artículos y capí-tulos en muchas revistas de prestigio internacional, tales como AmericanJournal of Psychiatry, Schizophrenia Research y Archives of General Psychiatry.Actualmente es el presidente de la Asociación Internacional de PsicosisTemprana y miembro de la junta directiva de la Sociedad para elTratamiento Psicológico de la Esquizofrenia y de otras Psicosis Relacio-nadas. Asimismo, es miembro del comité de organización de la Divisiónsobre Esquizofrenia de la Asociación Mundial de Psiquiatría, de la juntaconsultiva del Centro UCLA para la Evaluación y Prevención de losEstados Prodrómicos (CAPPS) y de la junta editorial de SchizophreniaResearch.


Dr. Jean Addington, profesor asociado, Departamento de psiquiatría,Universidad de Toronto, Center for Addiction and Mental Health, 250 CollegeStreet, Toronto, Ontario M5T 1R8, Canadá.

Karen Barton, psicóloga adjunta, Birmingham Early Intervention Service,Harry Watton House, 97 Church Lane, Aston, Birmingham B6 5UG, ReinoUnido.

Dr. Max Birchwood, director, Early Intervention Service y director de inves-tigación y desarrollo, Northern Birmingham Mental Health Trust y de la facul-tad de psicología de de la Universidad de Birmingham, Harry WattonHouse, 97 Church Lane, Aston, Birmingham B6 5UG, Reino Unido.

Dr. Meter Burnett, director médico, ORYGEN Youth Health, ParkvilleCentre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052, Australia.

Dr. Johan Cullberg, catedrático de psiquiatría, Stockholm Center of PublicHealth, PO Box 17533, Estocolmo, Suecia.

Dr. Larry Davidson, profesor de psiquiatría asociado y director,Program for Recovery and Community Health, facultad de Medicina de laUniversidad de Yale y Institution for Social and Policy Studies, Yale ProgramFor Recovery and Community Health, Erector Square, Bldg #6W, Suite #1C,319 Peck Street, New Haven, CT 06513, Estados Unidos.

Colaboradores

Jane Edwards, subdirectora clínica, ORYGEN Youth Health, ParkvilleCentre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052, Australia.

Kathryn Elkins, ORYGEN Youth Health y Departamento de psiquiatría,Universidad de Melbourne, Parkville Centre, Locked Bag 10/35 PoplarRoad, Parkville, Victoria 3052, Australia.

Dr. Gráinne Fadden, psicóloga clínica especialista, MERIDEN Progra-mme, SBMHT,1 Academic Unit, 71 Fentham Road, Erdington, Birmingham B236AL, Reino Unido.

Dr. Paul R. Falzer, profesor clínico adjunto de psiquiatría, Program forRecovery and Community Health, facultad de Medicina de la Universidadde Yale y Institution for Social and Policy Studies, Yale Program For Recovery andCommunity Health, Erector Square, Bldg #6W, Suite #1C, 319 Peck Street, NewHaven, CT 06513, Estados Unidos.

Dra. Shona M. Francey, psicóloga/coordinadora, PACE 2 Clinic, ORY-GEN Youth Health y Departamento de psiquiatría, Universidad de Mel-bourne, Parkville Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria3052, Australia.

Donna Gee, terapeuta de investigación, ORYGEN Youth Health, ParkvilleCentre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052, Australia.

Dr. John F. M. Gleeson, profesor asociado, Departamento de psico-logía, Universidad de Melbourne y Northwestern Mental Health Program,Parkville Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052,Australia.

Dra. Gillian Haddock, profesora adjunta de psicología clínica,Universidad de Manchester, Tameside General Hospital, Fountain Street,Ashton-u-Lyne OL6 9RW, Reino Unido.

Kate Hardy, psicóloga adjunta, South West Yorkshire Mental Health NHSTrust, Early Intervention Project, Ravensleigh Cottage, 28ª Oxford Road,Dewsbury, Reino Unido.


1. N. de la T. SBMHT: South Birmingham Mental Health NHS Trust.2. N. de la T. PACE: Personal Assessment and Crisis Evaluation.

Lisa Henry, miembro de la junta de investigación y psicóloga clínica,ORYGEN Youth Health y Departamento de psiquiatría, universidad deMelbourne, Parkville Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria3052, Australia.

Tanya Herrmann-Doig, A/T Chris Mackey y Associates, Clinical PsychologyServices, 28 Villamanta St, Geelong West, Victoria 3052, Australia.

Mark Hinton, psicólogo clínico especialista, Early Intervention Services,Camden and Islington Mental Health y Social Care Trust, St Pancras Hospital, 4St Pancras Way, Londres NW1 0PE, Reino Unido.

Dr. Zaffer Iqbal, miembro superior de la junta de investigación clíni-ca, universidad de Birmingham y Leeds Mental Health Teaching NHS Trust,CPPP Services, 17 Blenheim Terrace, Leeds LS2 9HN, Reino Unido.

Dr. Cris Jackson, Early Intervention Service, 97 Church Lane, Aston,Birmingham B6 5UG, Reino Unido.

Dr. Jan-Olav Johannessen, jefe de psiquiatría, Hospital psiquiátrico deRogaland, Postboks 1163, 4095 Stavenger, Noruega.

Dr. Ashok K. Malla, catedrático de psiquiatría, Universidad deWestern Ontario, PEPP 3 Londres Health Sciences Centre, 375 South Street,Londres, Ontario N6A 5G6, Canadá.

Dr. Rufus May, psicólogo clínico, Bradford Assertive Outreach Team, BradfordDistrict Community Trust, 48 Ash Grove, Bradford BD7, Reino Unido.

Terry S. McLean, jefe clínico y de educación, PEPP-Londres HealthSciences Centre, WMCH building, 392 South Street, Londres, Ontario N6A4G5, Canadá.

Dr. Patrick D. McGorry, director, ORYGEN Youth Health (incluyendoel EPPIC4), Departamento de psiquiatría, universidad de Melbourne,Parkville Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052,Australia.

COLABORADORES 13

3. N. de la T. PEPP: Prevention and Early intervention Programme for Psychoses.4. N. de la T. EPPIC: EarlyPsychosis Prevention and Intervention Centre.

Ross M. G. Norman, Departamentos de psiquiatría, epidemiología ybioestadística, University of Western Ontario, Londres Health Sciences Centre,392 South Street, Londres, Ontario N6A 4GS, Canadá.

Lisa J. Phillips, psicóloga/coordinadora, PACE Clinic, ORYGENYouth Health y Departamento de psiquiatría, universidad de Melbourne,Parkville Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052,Australia.

Dr. Paddy Power, principal psiquiatra especialista y profesor honora-rio, Lambeth Early Onset (LEO) Service, South Londres and Maudsley NHSTrust, 108 Landor Road, Londres SW9 9NT, Reino Unido.

Dr. Ron Siddle, terapeuta especialista cognitivo-conductual, ManchesterMental Health and Social Care Trust, Departamento de psicología clínica,North Manchester General Hospital, Delaunays Road, Crumpsall, Manchester M85RB, Reino Unido.

David A. Stayner, profesor clínico asociado de psiquiatría, facultad demedicina de la universidad de Yale y director del programa de desarro-llo, Yale Program for Recovery and Community Health, Erector Square, Bldg.#6W, Suite #1C, 319 Peck Street, New Haven, CT 06513, Estados Unidos.

Darryl Wade, psicólogo clínico, ORYGEN Youth Health, Parkville Centre,Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052, Australia.


Desde sus orígenes en Melbourne hace más de una década, la ideade crear unos servicios especializados para la intervención tempranaen psicosis ha ido evolucionando hasta alcanzar un nivel mundial. Estaidea se ha plasmado en la creación de configuraciones nuevas en losservicios, en psicoterapias y perspectivas psicoterapéuticas nuevas y enun cuerpo de conocimiento nuevo y cada vez mayor para dar forma ala asistencia clínica. La idea de que la psicosis de inicio reciente e inclu-so los estadios prodrómicos previos al inicio de la enfermedad podríangestionarse mejor en un contexto especializado y conducido por equi-pos entrenados específicamente puede darse junto con la deconstruc-ción del manicomio como punto de referencia en nuestra forma deentender la enfermedad mental grave. ¿De qué forma este nuevo enfo-que terapéutico ha tomado fuerza tan rápidamente? ¿Cuáles son suselementos esenciales?

Dos observaciones cruciales derivadas de los estudios longitudinalesgeneraron un marco idóneo para el foco actual en la psicosis temprana.La primera observación hacía referencia a que, en todas las sociedadesque observaron los investigadores, normalmente transcurría un tiempoconsiderable (de 12 a 18 meses) entre el inicio de los síntomas psicóti-cos y el momento en que la persona lograba encontrar un clínico que

Prólogo

pudiera iniciar un tratamiento adecuado. Asimismo, muchos estudiosparecían indicar que los pacientes con una mayor duración de la psicosis sintratamiento respondían más lentamente y en menor grado una vez que eltratamiento comenzaba.

En segundo lugar, los estudios modernos sobre el primer episodio depsicosis determinaron que, cuando los pacientes con un primer episodiopsicótico eran identificados y tratados, la mayoría tenía una respuestainicial al tratamiento rápida y enérgica. Sin embargo, entre las conclu-siones más desmoralizantes se encontraba la observación adicional deque, dados los tratamientos y sistemas de tratamiento disponibles, lagran mayoría de los pacientes sufría una recaída en uno o dos años. Denuevo, después de esta recaída, la mayoría o prácticamente todos teníanuna o más recaídas subsecuentes. Con cada vuelta de este ciclo, la rapi-dez y la totalidad de la respuesta al tratamiento se truncaban, haciendoque los clínicos que trataban a estos individuos se sintieran impotentespara retrasar la marea de lo que podía parecer una marcha inexorablehacia la cronicidad. Basándose en la observación de demasiados jóvenesque se habían transformado en “pacientes crónicos” en el transcurso deunos pocos años, algunos hipotetizaron que los períodos de psicosisrepetidos o prolongados presagiaban por sí mismos un proceso de dete-rioro neurobiológico que avanzaba en una única dirección. A pesar deque la investigación, una vez considerados todos los factores, no hamantenido la hipótesis de la “toxicidad biológica” de la psicosis prolon-gada, es evidente que, sea cual sea el mecanismo, los episodios repetidosy prolongados infligen sufrimiento y arruinan vidas.

Tanto los estudios sobre la duración de la psicosis sin tratamientocomo los estudios sobre el primer episodio apuntan a una conclusiónineludible: nuestros sistemas de salud fracasan a la hora de introducir alos pacientes con un primer episodio de psicosis en un tratamiento yfracasan, en la mayoría de los casos, a la hora de prevenir las recaídasy el deterioro. La investigación sobre psicosis temprana y el desarrollode servicios sacan fuerzas del imperativo de hacerlo lo mejor posible.

Como se ejemplifica en este libro, las intervenciones psicosocialesrepresentan el núcleo del conjunto de servicios que se deben desarrollarpara crear un sistema asistencial exhaustivo que atienda a las personasque han sufrido un primer episodio de psicosis. Los enfoques de trata-


miento descritos hacen referencia tanto a la fase concreta de la enfermedad,centrándose, por ejemplo, en la fase pre-psicótica, en el primer episodioy en la primera recaída, como al problema individual concreto, dirigiéndosea problemas como el abuso de sustancias asociado, el riesgo de suicidio,los síntomas negativos y la resistencia al tratamiento. Como elementoscomunes a estos dos planteamientos encontramos una atención especiala la construcción de la relación y al compromiso, la adaptación flexiblede las técnicas para adecuarlas a las necesidades y preferencias indivi-duales, la movilización de las familias como aliados en los esfuerzos deltratamiento y la integración de los enfoques orientados a la persona y lainterpretación biológica actual de la psicosis. A diferencia de las prime-ras terapias psicológicas que descansaban en la aprobación de las auto-ridades, los enfoques que se resumen en este libro se han desarrolladodentro de un marco de investigación, de evaluación y de práctica basa-da en la evidencia. A pesar de que todavía no se dispone de todos losdatos, durante los próximos años podemos esperar los resultados deevaluaciones rigurosas y de estudios aleatorizados que clarificarán enmayor medida la utilidad de estos enfoques y guiarán su perfecciona-miento y su difusión.

En este libro se describe el trabajo que se está llevando a cabo. Re-presenta, como informe sobre la situación de aquéllos que se encuen-tran en la vanguardia de la creación y evaluación de los programas es-pecializados en psicosis temprana, las mejores ideas actuales respecto alos tratamientos y sistemas de tratamiento dirigidos a los jóvenes que semantienen en equilibrio al borde de la catástrofe. Este planteamientopuede ser un modelo para salvar vidas, desde la teoría, la práctica, laevaluación o la reformulación de la práctica.

Dr. Wayne S. FentonBethesda, Maryland.

PRÓLOGO 17

Cualquier clínico sabe que la relación humana con la persona a laque se ha diagnosticado un trastorno psicótico, y especialmente esqui-zofrenia, es la piedra angular de una terapia efectiva y la base para larecuperación. Éste era uno de los principios más importantes de unageneración anterior de tentativas psicoterapéuticas en esquizofrenia yen las psicosis relacionadas, pero se fue desplazando fuera del foco deinterés durante la década de los 80, con la aparición de una psiquiatríarestringida excesivamente al plano biológico y con el declive de la pers-pectiva psicoanalítica tradicional. La falta de un modelo o de un cuer-po de conocimientos y técnicas para trabajar con pacientes psicóticossupuso que gran parte de sus necesidades más sobresalientes fueranignoradas. Afortunadamente, esta situación está mejorando.

Desde la publicación en 1989 del fructífero libro de Carlo PerrisCognitive Therapy with Schizophenic Patiens, se ha producido un crecimientocontinuo de la utilización y evaluación de los tratamientos cognitivos,cognitivo-conductuales y de los tratamientos psicodinámicos integradosadaptados a las necesidades de la esquizofrenia y la psicosis. En los úl-timos 5 años, estos desarrollos se han reflejado en la publicación denumerosos manuales de tratamiento dirigidos a clínicos en el contexto

Prefacio

de la salud mental. La mayoría de estos manuales de tratamiento hanpresentado los innovadores métodos cognitivo-conductuales de los psi-cólogos clínicos y experimentales del Reino Unido y se han hecho ecode sus contribuciones para el tratamiento de los síntomas psicóticos ypara la prevención de recaídas. El objetivo principal de estos manualesha sido aumentar el repertorio de los terapeutas cognitivo-conductualesen su trabajo con los pacientes con formas crónicas (y con frecuenciaresistentes al tratamiento) de los trastornos psicóticos. Se ha prestadoalgo menos de atención a las aplicaciones previas de las intervencionespsicológicas con pacientes en el primer episodio, cuyas necesidades clí-nicas, personales y de desarrollo en general suelen diferir de las de lospacientes con una enfermedad prolongada.

Junto a este renacimiento psicológico, el interés internacional por laintervención temprana intensiva en la psicosis ha aumentado de formaexponencial. Este cambio de paradigma se refleja en el considerable cre-cimiento de la investigación en psicosis temprana y en la cantidad dereformas a nivel asistencial y político que se han extendido por Europa,Escandinavia, Canadá, Estados Unidos, Australia y la zona asiática delPacífico, así como en la creación de la Sociedad Internacional de Psico-sis Temprana y en la publicación de diferentes libros dedicados a la psi-cosis temprana. Asimismo, la Sociedad Internacional para el Trata-miento Psicológico de la Esquizofrenia y otras Psicosis ha ampliado yha ofrecido un apoyo incondicional a la utilización temprana de lasintervenciones psicológicas en la psicosis, así como a la intervencióntemprana en sí misma. Dados todos estos progresos al nivel de los sis-temas asistenciales nacionales e internacionales, nos proponemos reunirtoda la gama de tratamientos psicológicos para la psicosis temprana.Este libro tiene por objetivo proporcionar herramientas a los clínicospara abordar las necesidades psicológicas de los pacientes en el primerepisodio a través de los primeros estadios específicos del tratamiento.

Intervenciones Psicológicas en Psicosis Temprana está concebido como unmanual práctico de tratamiento para clínicos con una formación previa endiferentes psicoterapias, así como para estudiantes de postgrado que ini-cian su formación. El texto se organiza en función de las fases de la enfer-medad, comenzando con la fase de riesgo prepsicótica y extendiéndose has-ta la recuperación prolongada de los síntomas psicóticos. Asimismo, el


conjunto de contribuciones incluye intervenciones cognitivas y cognitivo-conductuales que no han sido descritas con anterioridad en los libros dis-ponibles sobre psicosis, como es, por ejemplo, la prevención del suicidioy el tratamiento del abuso de cannabis asociado a la enfermedad.

En el capítulo de introducción, realizado por Patrick McGorry, se des-cribe a grandes rasgos cuáles son los imperativos para que la interven-ción psicológica en psicosis temprana se integre con los tratamientos bio-lógicos, un razonamiento que se enmarca dentro del contexto históricode las psicoterapias para la esquizofrenia. En el capítulo 2 se describe labase preventiva de la terapia cognitiva con pacientes que presentan ras-gos de un “estado mental en riesgo” para el desarrollo de una psicosisaguda. Se detallan las implicaciones clínicas de la investigación empren-dida en PACE1 (una clínica en Melbourne basada en la investigaciónpara jóvenes con un riesgo considerable de psicosis). Este enfoque hasido acogido de forma entusiasta en el proyecto EDIE2 en el ReinoUnido. El capítulo 3, escrito por Ron Siddle y Gillian Haddock, intro-duce al lector en las lecciones clínicas del estudio SoCRATES3 del ReinoUnido, con una descripción detallada de las intervenciones psicológicasen la fase aguda de la psicosis temprana.

Lisa Henry describe en el capítulo 4 las fases de la terapia cognitivapara la psicosis temprana (COPE4), desarrollada por el EPPIC5 comouna forma de terapia focal a corto plazo. Esta intervención tiene porobjetivo reducir el riesgo de que el “yo” se vea arrollado por el estigmadel diagnóstico y por el impacto del inicio de un tratamiento, así comotratar la morbilidad secundaria. Nuestros colegas escandinavos JohanCullberg y Jan-Olav Johannessen ocupan una posición ideal para des-cribir, como así hacen en el capítulo 5, el puesto de las terapias psico-dinámicas adaptadas breves en los primeros momentos de recuperaciónde un episodio agudo. En el capítulo 6 se abordan las necesidades espe-ciales de las familias de los pacientes con un primer episodio al enfren-tarse con la incertidumbre, la tristeza y el trauma asociados a la expe-

PREFACIO 21

1. N. de la T. PACE: Personal Assessment and Crisis Evaluation2. N. de la T. EDIE: Early Detection and Intervention Evaluation.3. N. de la T. SoCRATES: Study of Cognitive RealityAlignment Therapy in Early Schizophrenia.4. N. de la T. COPE: Cognitively Oriented Psychitherapy for Early Psychosis.5. N. de la T. EPPIC: EarlyPsychosis Prevention and Intervention Centre.

riencia de atender a los jóvenes. Este acercamiento, descrito por JeanAddington y Meter Burnett, explica el trabajo familiar emprendido porel EPPIC en Melbourne, Australia, y Calgary, Canadá. En el capí-tulo 7 se incluye una segunda aportación clave canadiense, a cargo deAshok Malla, Terry McClean y Ross Norman. En este capítulo seexploran hábilmente las oportunidades de recuperación de la psicosisaguda que pueden ser proporcionadas dentro del contexto grupal.

En el capítulo 8 se presenta una estrategia de tratamiento puesta aprueba recientemente por el EPPIC para el abuso de cannabis asocia-do a la enfermedad, una variable significativa en la recaída y en la recu-peración prolongada después de un episodio inicial. Kathryn Elkins,Mark Hinton y Jane Edwards esbozan el alcance del problema y des-criben unas intervenciones clínicas precisas con ejemplos de casos. Elcapítulo 9, escrito por John Gleeson, se centra en la primera recaída psi-cótica. Partiendo de una interpretación crítica del concepto de recaídaaplicado al grupo de primer episodio, el capítulo proporciona una guíapara la comprensión y formulación del riesgo de recaída psicótica. Seincluyen las principales intervenciones para la prevención de recaídas,haciendo referencia a ejemplos de casos opuestos.

Aunque otros autores han descrito la importancia de comprender ladesmoralización que sigue al primer episodio de psicosis, Paddy Power,en el capítulo 10, presenta una intervención manualizada de la terapiacognitivo-conductual (TCC) para pacientes en un primer episodio conideación suicida. En este capítulo se revisan los datos relativos a unacuestión fundamental, aunque poco estudiada, como es el suicidio y delas auto-agresiones en la población psicótica, antes de pasar a describirla intervención del “LifeSPAN”, evaluada dentro de un experimento decontrol aleatorio de la TCC en el EPPIC.

En el capítulo 11, escrito por Jane Edwards, Darryl Wade, TanyaHerrmann-Doig y Donna Gee, se describe la terapia cognitivo-conduc-tual para la “recuperación prolongada” del primer episodio. Se descri-ben las implicaciones de la demora en la recuperación de los síntomaspsicóticos positivos después de un primer episodio, así como las inter-venciones de la terapia cognitivo-conductual basada en los síntomasindividuales para este grupo de pacientes. Basándose en el modelo“STOPP” (Tratamiento Sistemático para la Psicosis Persistente) del


EPPIC, se perfilan las intervenciones para las alucinaciones y delirioscon material de casos ilustrativo. En el capítulo 12, Max Birchwood,Zaffer Iqbal, Chris Jackson y Kate Hardy abogan de forma contun-dente por ampliar el foco de atención en las intervenciones para elmalestar emocional asociado a la psicosis, tanto en los estudios deinvestigación como en la práctica clínica. El capítulo 13 aborda la difí-cil área de los síntomas negativos, una cuestión desatendida en granmedida en la literatura psicológica sobre psicosis temprana. Aunque lautilización de dosis bajas de medicamentos antipsicóticos y, en parti-cular, de agentes atípicos ha reducido el alcance y la severidad de estesíndrome clínico, continúa siendo un desafío clínico persistente. PaulFalzer, David Stayner y Larry Davidson revisan la literatura concer-niente a los síntomas negativos y postulan cinco principios, derivadosde la investigación y de la práctica clínica, para trabajar con pacientesen un primer episodio con síntomas negativos.

La experiencia subjetiva de la psicosis y los principios básicos delmodelo de recuperación se integran en el capítulo 14, escrito por RufusMay, que proporciona una perspectiva dual única como usuario y comopsicólogo clínico. La lectura de este capítulo resulta esencial para cual-quier clínico o usuario.

Por último, el capítulo 15 intenta dar respuesta a una pregunta fre-cuente: ¿cómo pueden los servicios asistenciales emprender interven-ciones psicosociales altamente especializadas en el contexto actual de lasalud mental con unos recursos limitados y con la gran carga laboralpor parte de los profesionales? A pesar de reconocer estas limitacionesen apariencia alarmantes, este capítulo destaca algunas de las estrategiasque se han adoptado con éxito en la zona de West Midlands en el ReinoUnido a través de un conjunto de programas de entrenamiento exhaus-tivos. Su experiencia se refleja en todo el mundo en la aplicación cadavez mayor en diferentes contextos.

Esperamos que este manual anime tanto a los clínicos como a losinvestigadores a seguir innovando y evaluando intervenciones nuevaspara los pacientes en un primer episodio y para sus familias, a fin demejorar los resultados. Nos gustaría dar las gracias a todos nuestroscolegas por su generoso esfuerzo en la contribución a este trabajo.Asimismo, nos gustaría dar las gracias a todos los usuarios y familias

PREFACIO 23

que han formado parte de estas ideas y aplicaciones. Finalmente, gra-cias a nuestras propias familias por resistir nuestra preocupación coneste proyecto y, en especial, gracias a Theresa Cheng por su infatigabley esencial esfuerzo administrativo en la elaboración de este libro.

John Gleeson y Patrick McGorryParkville, Australia


En los últimos años se ha producido un renacimiento del interés porlas intervenciones psicológicas en la psicosis. Este resurgimiento ha sidopromovido por diferentes fuerzas, especialmente por un crecimiento deloptimismo terapéutico, por la llegada de nuevas terapias farmacológicas,por la reforma y el enraizamiento social de la asistencia en salud mental,por el aumento del consumo de cuidados en salud mental y por la con-tinua extensión de las terapias cognitivas a través de todo el espectro detrastornos psiquiátricos, con el respaldo de los resultados empíricos. Sinduda, las personas que sufren psicosis temprana están en una posiciónparticularmente buena para beneficiarse de las formas eficaces de inter-vención psicológica. Tienen en la actualidad muchas necesidades psico-lógicas que no están siendo satisfechas, una comorbilidad considerable y,aunque en esta fase de la enfermedad la tarea de recuperarse supone undesafío, también es posiblemente más fácil de conseguir. Aunque las tera-pias farmacológicas son esenciales para la gran mayoría de personas conun trastorno psicótico, en muy pocas ocasiones se logra una recupera-ción satisfactoria a nivel psicológico y funcional sin una asistencia psico-lógica especializada. En este capítulo se revisan los orígenes y vicisitudesde la aproximación psicológica a la psicosis en épocas pasadas, así comolas bases para la futura evolución y expansión, poniendo un énfasis espe-cial en la psicosis temprana.

Un resumen de los antecedentesy del alcance de las intervencionespsicológicas en psicosis temprana1Patrick D. McGorryORYGEN Youth Health y Departamento de psiquiatría de la Universidad de Melbourne, Australia

Historia

Los orígenes modernos de las intervenciones psicológicas en la psi-cosis se pueden remontar a la revolución francesa y a la aparición deldenominado tratamiento moral a finales del siglo XVIII y principiosdel XIX. Pinel en Francia y el Retiro de York y, posteriormente, JohnConolly en Inglaterra fueron los pioneros a la hora de abordar estacuestión (Jones, 1983). Los crueles métodos de custodia utilizados pararesponder a la locura empezaron a suavizarse gracias a un enfoque máshumano que era el reflejo del pensamiento más liberal de ese período.Algunos pacientes empezaron a ser atendidos en instalaciones máspequeñas caracterizadas por la ausencia de coacción física, por unamayor libertad y actitudes humanas y por formas tempranas de terapiade conducta. Sin embargo, sea cual sea la relevancia simbólica de estosmodelos, fracasaron a la hora de generalizarse o prosperar y fueronarrinconados en gran medida por el crecimiento de los manicomiosdurante la última mitad del siglo XIX y la primera mitad del siglo XX.

Los tratamientos psicológicos para la esquizofrenia y otras psicosisfueron prácticamente abandonados durante este período por dos moti-vos. En primer lugar, se consideraba que las psicosis, especialmente laesquizofrenia, eran enfermedades neuropsiquiátricas severas y degene-rativas para las que no existía un tratamiento eficaz. El modelo deKraepelin supuso que el diagnóstico de esquizofrenia o demencia pre-coz generara un profundo nihilismo terapéutico, un efecto que perduraen gran medida hasta hoy en día, a pesar del desarrollo posterior de tra-tamientos eficaces y de la demostración de que el curso no implica nece-sariamente deterioro (Harrison, et al., 2001). Irónicamente, Kraepelinconsideraba personalmente que un apoyo psicológico era con frecuen-cia útil para el paciente (Ángel, 1991). La vigilancia fue la única opciónpráctica durante gran parte de la época de los manicomios y, a pesar deque en un principio se inspiró en parte en ideales humanitarios, provo-có en realidad mucho sufrimiento y daños iatrogénicos. En segundolugar, a pesar del aumento de nuevos tratamientos psicológicos, en elparadigma del psicoanálisis se consideró inicialmente que las personascon psicosis, especialmente de nuevo con esquizofrenia, no podían obte-ner beneficios de este tipo de tratamientos. En concreto, Freud estipuló


que estos pacientes no podían establecer una relación con el terapeuta,especialmente una relación de transferencia, y por lo tanto no podíanser tratados mediante el psicoanálisis. Según Federn (1952), Freud con-sideraba a los pacientes con trastornos psicóticos del tipo esquizofréni-co como un “fastidio para el psicoanálisis”.

Sin embargo, los neofreudianos, especialmente la escuela interperso-nal encabezada por Harry Stack Sullivan, empezaron a cuestionar seria-mente este punto de vista a partir de los años 20. Consideraban que elmodelo de enfermedad orgánica para la esquizofrenia era un conceptoerróneo y sostenían que el síndrome era en gran medida un problemade adaptación fundamentado en experiencias tempranas y, quizás, enalguna predisposición constitucional. Al confiar más en la capacidad delos pacientes para relacionarse, desarrollaron un nuevo tipo de psicote-rapia encaminada a la comprensión mutua médico-paciente de la evolu-ción del paciente y de los conflictos inconscientes que eran responsablesde los síntomas. Sullivan, que con bastante acierto consideraba a la per-sona con esquizofrenia como “sencillamente mucho más humana quecualquier otra cosa” (Sullivan, 1947), no sólo desarrolló una teoría de laesquizofrenia que intentaba explicar el trastorno a partir de una baseinterpersonal, sino que su forma modificada de terapia psicoanalíticaestuvo más orientada a la realidad y fue más activa y flexible (Sullivan,1947). También fue profundamente consciente de las posibilidades deprevención y de intervención temprana en la esquizofrenia y escribióvarios artículos influyentes sobre este tópico (Sullivan, 1927). Sus suce-sores, especialmente Frieda Fromm-Reichmann en el Chestnut Lodge,extendieron su trabajo enormemente, incluso en el momento en queemergían los tratamientos biológicos. Fromm-Riechmann también con-cibió un planteamiento optimista del paciente con resonancias en elparadigma actual de la psicosis temprana:

Pienso especialmente que el diagnóstico de esquizofrenia está conecta-do, en la mente de muchos profanos y desafortunadamente también enel juicio de muchos psiquiatras, con la connotación de inaccesibilidadterapéutica. Creen que únicamente los tratamientos de electrochoque yla psicocirugía pueden ayudar a mitigar el sufrimiento de estos pacien-tes, aunque comprendan que esto sólo puede realizarse a costa de la

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integridad emocional y de la posterior evolución de la personalidad delos pacientes. El diagnóstico de “esquizofrenia” dado por un psiquiatrade mi escuela de pensamiento psiquiátrico va unido al conocimiento deque él y el paciente emprenden un duro trabajo, pero esto no se expre-sa de ninguna manera con ánimo de provocar desaliento en el pronós-tico (Fromm-Riechmann, 1960, pág. 61).

En muchos contextos, antes de la llegada de la medicación antipsicó-tica, el psicoanálisis se convirtió en el tratamiento de elección para laesquizofrenia. En muchas partes del mundo, especialmente durante untiempo en Estados Unidos, las psicosis fueron conceptualizadas comotrastornos con una base psicológica más que como enfermedades neu-ropsiquiátricas. Sin embargo, a pesar de ello e incluso en el momento demayor auge del tratamiento psicoanalítico, la mayoría de los pacienteseran internados en instituciones sin acceso a estas intervenciones pro-fundas y que requerían tanto tiempo. En la década de los 40, muchospacientes se vieron expuestos al uso generalizado de la electroterapia y lapsicocirugía. While Arieti (1974) desarrolló aún más el enfoque interper-sonal, llevándolo de forma profética en una dirección cognitiva e inte-grándolo con las terapias biológicas; los tiempos estaban cambiando. Eldescubrimiento de la medicación antipsicótica al principio de los años 50,el lento declive asociado del modelo del manicomio y el ascenso de la psi-quiatría biológica cambiaron, en última instancia, el panorama de los tra-tamientos para las personas con trastornos psicóticos. La perspectivacambiaba lentamente desde un reduccionismo psicológico hacia unreduccionismo biológico. Los fundamentos y las técnicas que permitíana los clínicos trabajar a nivel psicológico con los pacientes se evaporaron,lo que produjo un contacto terapéutico muy pobre con los pacientes, que,a pesar de ser más accesibles psicológicamente gracias a la efectividad dela terapia antipsicótica, pasaron a estar cada vez más ignorados comoseres humanos. Para muchos, las dosis excesivas de medicación que sóloeran eficaces parcialmente reducían de hecho el sufrimiento, pero sólo “acosta de la integridad emocional y de la evolución posterior de la perso-nalidad de los pacientes”, que con frecuencia llevaban una vida empo-brecida y solitaria dentro de contextos comunitarios, pasando a un nue-vo estado de abandono. Esta tendencia ha continuado inexorablemente


hasta hoy en día, y aunque ha influido a la psiquiatría en su totalidad,esta influencia ha sido especialmente importante para los trastornos psi-cóticos. Muy pocos pacientes con trastornos psicóticos se benefician enla actualidad de intervenciones psicosociales modernas basadas en la evi-dencia empírica (Jablensky, et al., 1999). Las formas de psicoterapia psi-coanalítica adaptadas específicamente se fueron poniendo en duda gra-dualmente para el tratamiento de la esquizofrenia, debido en parte a quedescansaban en una postura teórica reduccionista y especulativa, perodebido sobre todo a la dificultad demostrada para encontrar pruebasde su eficacia tanto como tratamiento único como utilizado junto ala terapia farmacológica (Gunderson, et al., 1984; Malmberg y Fenton,2003; May, 1968). Aunque esta idea se puso en duda posteriormente(Gottdiener y Haslam, 2003), durante los años 80 se hizo evidente quelas psicosis estaban asociadas a un conjunto de anormalidades del siste-ma nervioso central (SNC), lo que daba un apoyo más definitivo almodelo de enfermedad. El zeitgeist cristalizó en torno a este modelo y seconcibió la esquizofrenia exclusivamente como un trastorno de la estruc-tura y funcionamiento del SNC. Sólo en la última década, catalizado porel importante trabajo de Carlo Perris (1989), se ha producido un nuevoequilibrio y existe al menos la posibilidad de ir más allá de ambas formasde reduccionismo y encaminarse hacia la verdadera integración de lostratamientos biológicos y psicológicos para la psicosis.

Psicosis temprana: un paradigma nuevo en salud mental

Durante la última década, la sensación de optimismo creciente sobrela posibilidad de mejores resultados para la esquizofrenia y psicosis rela-cionadas ha producido una reforma sustancial y existe un impulso enla práctica clínica de muchos países para desarrollar estrategias de inter-vención temprana. Los clínicos y los responsables de las políticas estánentusiasmados con una reforma basada en la idea de la intervencióntemprana debido a la fuerte lógica que hay detrás, a la inaceptabilidaddel pobre acceso y calidad de los servicios disponibles con anterioridadpara los jóvenes con psicosis temprana y al incremento de la evidenciaa favor de la posibilidad de lograr unos resultados mejores.

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Gleeson - Intervencioens Psicologicas en Las Psicosis Tempranas