Upload
doxuyen
View
218
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
Gramnegativa bakterier somproducerar ESBL – ettväxande resistensproblem• Epidemiologi, diagnostik och smittvägar• Åtgärder för att minska smittspridning• ESBL i praktiken - ta del av Uppsalas
erfarenheter av ESBL-utbrott• Åtgärder på sjukhus med initialt ESBL
utbrott
ESBL i praktiken -erfarenheter från Uppsala
Nya fall per månadmaj05-aug07
0
5
10
15
20
25
30
Maj 2005
Juli Sept Nov Jan2006
Mars Maj Juli Sept Nov Jan2007
Mars Maj Juli
• Penicillins R• Cephalosporiner R – inklusive cefepim R• Ciprofloxacin R• Monobactamer R• Trim/sulfa R• Nitrofurantion R• Tobramycin R• Tigecyclin I• Gentamicin S• Amikacin S• Carbapenems S - imipenem, meropenem• Colistin S• Fosfomycin S
Resistensmönster
3
2
ESBL screening i Uppsala
• Mac Conkey medceftalapp
• Jäsning
• LB buljong till PCR för CTX-M 1 ESBL- test
Extended spectrum ß-lactamasHundratals enzymer av tre stora klasser
och med olika substratprofiler :TEMSHVCTX-M är främst cefalosporinaser, på
plasmid med flera andra resistensgener
ESBLInternationell epidemiologisk trend• CTX-M snabbast spridning, ökande
prevalens• Från ESBL-producerande K. pneumoniae till ESBL - prod E.coli• Från nosokomiala utbrott till
polyklonala ESBL-E.coli isolat blandbefolkningen
Referenser: N Woodford, JAC, 2004 JD Pitout, JAC, 2005
Canton R, Curr Opinion Microbiology, 2006, 9:466-475
Från Klebsiella till E.coli
R Canton et al, Curr Opinion Microbiology, 2006, 9:466-475
”The CTX-M pandemic”
3
ESBL i Sverige• Epidemiologiska data britsfällig relativt övriga
Europa• CTX-M dominerar i Sverige• 2002 rapport om nosokomialt utbrott två kloner
ESBL-E.coli i Stockholm 18 isolat Fang, H, JCM, 2004
• 2005 alla ESBL- E.coli/klebsiella isolat KUS (Solna + HS) 166 isolat. Polyclonalt, CTX-M-15 dominerar, de flesta från öppenvård
Titelman E, SSAC, 2006
Anmälningsplikt• SoS beslut 9 februari 2007• Enterobacteriaceae producerar ESBL
anmälas av läkare på mikrobiologiskalab
• Klebsiella pneumoniae ESBL CTX-M-15 lokalt anmälningspliktig i Uppsala län för
både behandlande läkare ochmikrobiologiska lab gäller fortsatt
Rapporterade fall av ESBL 070201-070430uppdelade per art och landsting(källa: Smittskyddsinstitutet)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Ble
king
e
Dal
arna
Got
land
Gäv
lebo
rg
Hal
land
Jäm
tland
Jönk
öpin
g
Kal
mar
Kro
nobe
rg
Nor
rbot
ten
Skå
ne
Sto
ckho
lm
Söd
erm
anla
nd
Upp
sala
Vär
mla
nd
Väs
terb
otte
n
Väs
tern
orrl
and
Väs
tman
land
Väs
tra
Göt
alan
d
Öre
bro
Öst
ergö
tland
An
tal f
all
av
ES
BL
070
201
-07
043
0
E.coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Annan enterobacteriacae Saknas/okänd
Ålders- och könsfördelning för rapporterade fall av ESBL070201-070430 (källa: Smittskyddsinstitutet)
010
203040
50607080
90100
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-
Åldersgrupp
Ant
al E
SB
L fa
ll 0
7020
1-0
7043
0
Kvinna Man Ej rapporterat
Utbrottsstammen med PFGE
K. pneumoniae ESBL 244 fallprovlokal första pos odl
12 8
66
24
134
blod
luftv
screen
sår
urin
4
Smittvägarna kontakt via• händer• kläder• förorenade ytor• förorenade föremålFekal-oral smitta
Riskfaktorer
DiarréSondmatningEndoskopiKvarkateter urin
ANTIBIOTIKA!
Riskmoment
• smutsiga handskar• smutsiga händer – våra och patientens• slask med urin och avföring
Sjukhusutbrott Enterobacteriaceae
ESBL internationellt perspektiv
Utbrott av nosokomiala infektioner medmultiresistenta K. pneumoniae påintensivvårdsavdelningar
- ofta med ESBL• Många nedsatta mottagliga patienter• Hög antibiotikaanvändning
Referenser: Montgomerie, JZ 1979 Reviews Inf Dis Podshun, R 1998 Clin Microbiol Rev
Handläggning avK. pneumoniae ESBL
• Lokalt anmälningspliktig och
smittspårningspliktig from 18/9 2006
• Screening i feces för att identifiera
assymptomatiska bärare
• Ögonblicksbild av högriskavdelningar
När vi får spridning av resistentabakterier i vården
är det ett mått på att vården inte fungerar– handhygien och skyddskläder
försummas– trängsel– underbemanning– otränad personal alla kategorier
Harbarth, S 1999 Infect Control Hosp Epidemiol
Kibbler, CC 1998 J Hosp Infect
5
Åtgärdsplan oktober 200637 punkterKortsiktigt mål:
• Målsättning att förhindra smittspridningav K. pneumoniae ESBL inom sjukhuset
Långsiktigt mål:
• En kultur för antibiotikaanvändning ochhygien skapas som minskar risken förframtida epidemier av multiresistentamikroorganismer
Styrgrupp
2 chefsläkarechefssjuksköterskainformationschef2 divisionscheferadjungerad: hygienöverläkare• ger uppdrag till arbetsgruppen• utreder patientlogistik• informerar inom och utom sjukhuset• ger uppdrag till arbetsgruppen
ESBL arbetsgruppen
Ordf: Chefsläkare• Smittskydd• Infektion• Mikrobiologi• STRAMA• Vårdhygien• Vårdchef
Information”Aktuellt om klebsiella”
• Information och länkar på Navet– frågor och svar– aktuella dokument
• Veckobrev till alla chefer• Information till media och till regionen• Smittskyddsblad till patient och
behandlande läkare• Allmän patientinformation om
handhygien
Ny patient
• Högriskpatient = sår, KAD, diarré Patienten prioriteras för enkelrum• Undersökningar och behandlingar på rummet.• De basala hygienrutinerna gäller som för alla
patienter• Får vara i matsal, sjukgymnastik mm, med god
handhygien (undantag: pat m diarré)• missat: pat m demens, stomi
Nytt fall – patient forts• Journalmärkning, Sminet-anmälan• Smittspåra – pat som delat rum och
vistats på samma avdelning undersenaste veckan.
• Odlingar:
– urin– feces– sår
6
Avdelningar med många fall• Geriatriska avdelningar – multisjuka,
omvårdnadskrävande, dementa pat• Kirurgiska avdelningar -
immunosupprimerade pat
Bidragande faktorer:
Överbeläggningar, omflyttningar,utlokaliserade patienter
Patienten är koloniserad =bärare
• i tarmen• på huden särskilt i perineum• i kateterurin• ( i sår )• ( i luftvägarna )
Många fler koloniserade än infekteradeAntibiotika lyfter fram de resistenta stammarnaPatienter med nedsatt infektionsförsvar sjuknar
Miljöspridning ?> 250 miljöodlingar 2 omgångar på geriatrisk medicinsk
avdelning 2 omgångar på urologiska avdelningFynd på en toalett, en patienttelefon. Slutsats: Ingen utbredd spridning via
miljön
Smittvägarna – direkt eller indirekt
kontaktsmitta• händer• kläder• förorenade ytor : matbord, toaletter ...• förorenade föremål; omläggningar,
KAD-hantering
Fekal- oral smitta via patienter eller
personal
Riskmoment• smutsiga handskar• smutsiga händer – våra och patientens• slask med urin och avföring
Besökande• God handhygien• ej i förråd, kök• inte sitta i sängen
7
Personal• Hygienreglerna gäller !• Muntlig tillsägelse• Skriftlig erinran• …..
Basala hygienrutiner• God handhygien• Skyddshandskar• Skyddskläder• Ibland stänkskydd:
munskydd/skyddsglasögon, visir
När ska rutinerna tillämpas?
• I ALLA vårdsituationer hos ALLA patienter.• Gäller ALLA yrkesgrupper inom vården.
Avdelningen
• Hygienrond årligen – protokoll, rapport• Utbildning av hygienombud• Mätning av följsamhet till hygienregler• Spritförbrukning• (Beläggningsrapporter)• Enkelrumsinventering• Läkarmöten
17 000 screeningodlingar
• In- och utskrivning >3d vård alla avd 26 okt 2006 - 1 feb 2007
• Veckovis kirurgi och geriatrik avd 1 feb -1 mars 2007, når 50% av pat på
dessa avd• Tillägg utskrivning kirurgi och geriatrik 2 mars 2007
Screeningodlingar för ESBLhittills 26434 st
378
2944
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
41
2006
43 45 47 49 51 1
2007
3 5 7 9 11 13 15 17
8
Nya fall per månadmaj05-apr07
0
5
10
15
20
25
30
M2005
J S N J2006
M M J S N J2007
M
SCREEN
KLIN
Mera handsprit !
34 3139 37 42 44
63
96
78 81
010 00020 00030 00040 00050 00060 00070 00080 00090 000
100 000
Q1-
05
Q2-
05
Q3-
05
Q4-
05
Q1-
06
Q2-
06
Q3-
06
Q4-
06
Q1-
07
Q2-
07
0
20
40
60
80
100
120
Vårddagar
Literhandsprit
Milliliterper patientoch dag
Optimal spritförbrukning?
ml / vårddag median (range)
• IVA 221 (14-452)• kirurgi 79 (30-332)• medicin 61 (23-176)
Mannerquist 2006
Enkelrumsinventering
Akademiska sjukhuset januari 2007:
26 % (207 st) av vårdplatserna utgörs av enkelrum. Hälften 13 % (101 st) av dessa har egen dusch och toalett 2006: Ökning 10 % -> 13 % av vårdplatser blivit enkelrum
Fler åtgärder• Punktprevalens antibiotikaanvändning
nationellt hösten 2006• STRAMA behandlingsprogram och
utbildning• Punktprevalens vårdrelaterade
infektioner februari 2007
Vad återstår ?
Punktprevalens KAD-användningvåren 2007
• Utbildning om kvarkateterns riskervåren och hösten 2007 primärvårdoch Akademiska
9
Åtgärder på sjukhus medinitialt ESBL utbrottUtbrott eller anhopning ?
Två patienter med samma bakterieart ochlikartat resistensmönster kan vara del avett lokalt utbrott även om de finns i olikadelar av vården
Kliniska odlingar räcker inte för att hittaalla länkar i kedjan