Göğüs Cerrahisinde Postoperatif Komplikasyonlarpulmoner komplikasyonlar gerek uygulanan cerrahi işleme bağlı göğüs duvarı, solu-num kasları ve akciğer üzerindeki etkilenim

Primer Fokal Hiperhidroz

1461

Rasih Yazkan

Göğüs Cerrahisinde Postoperatif Komplikasyonlar

Giriş“Komplikasyon” terimi herhangi bir cerrahi işlem sırasında veya sonrasında gelişe-bilen istenmeyen ve amaçlanmayan bir klinik durumu ifade etmektedir. Postoperatif pulmoner komplikasyonlar gerek uygulanan cerrahi işleme bağlı göğüs duvarı, solu-num kasları ve akciğer üzerindeki etkilenim ve sonucunda solunum mekaniğinin bo-zulması nedeniyle, gerekse anestezinin yol açtığı solunum kasları disfonksiyonu ne-deniyle en sık karşılaşılan komplikasyonlardır [1]. Postoperatif solunumsal kompli-kasyonların nedeni karmaşıktır ve halen yeterince bilinmemektedir. Hastanın medi-kal durumuyla birlikte anestezi ve cerrahinin solunum sistemi üzerine olan olumsuz etkileri sorunu karmaşıklaştırmaktadır [2].Göğüs cerrahisi ameliyatlarının akciğerin fizyolojisinde yol açtığı değişiklikler ha-fif düzeyde hipoksemiden ciddi solunum yetmezliğine kadar görülebilmektedir. Bu komplikasyonlar morbidite ve mortaliteyi önemli oranda artırmakta, yaşam kalitesi-ni ve beklentisini bozmakta, hastane yatış sürelerini ve maliyetini arttırmaktadır [3]. Göğüs cerrahisi ameliyatları sonrasında postoperatif pulmoner komplikasyon geliş-me oranı %10-15’dir [1,4,5], bu oran bazı literatürlerde %40’a yaklaşmaktadır [1,6]. Bu durum pulmoner komplikasyon etyolojileri içerisine ateşten bronkoplevral fistü-le kadar oldukça farklı etyolojik faktörlerin dahil edilmesinden kaynaklanmaktadır [1]. Postoperatif komplikasyonların önlenmesi ya da en aza indirgenmesi preopera-tif hazırlığın iyi yapılması, komplikasyonların bilinmesi ve öngörülmesi, postoperatif erken dönemde önlemlerin alınması, tanının konulması ve doğru müdahalenin yapıl-ması ile mümkün olmaktadır [3]. Postoperatif pulmoner komplikasyon riskine neden olan birçok faktör belirlenmiş olsa dahi bunların bir çoğu ortadan kaldırılamamakta-dır, ancak bazı risk faktörleri önlenebilir ya da düzeltilebilir olarak kabul edilmektedir [1]. Bu faktörlerin en önemlisi sigaradır [1]. Sigaranın 6-8 hafta önce bırakılmasının postopratif dönemde solunum desteği ihtiyacını belirgin şekilde azalttığı belirtilmiş-tir [1,7]. Preoperatif dönemde sistemik hastalıkların kontrol altına alınması, beslen-me desteği sağlanması, infeksiyonların tedavi edilmesi, sekresyonların temizlenme-

147

Göğüs Cerrahisinde Postoperatif KomplikasyonlarGöğüs Cerrahisinde Postoperatif Komplikasyonlar

2

si ve preoperatif solunum fizyoterapisi uygulamaları postoperatif pulmoner kompli-kasyon riskini azaltmakta ve postoperatif FEV1 düzeyini arttırmaktadır [1,3,8]. ASA skoru ve yaş gibi bazı kişisel faktörler ise değiştirilemez olarak kabul edilmelidir [1]. Genel anestezi solunum sistemi üzerinde alveoler makrofajların sayı ve aktivitesini azaltmak, mukosiliyer aktiviteyi inhibe etmek, alveolokapiller geçirgenliği artırmak, sürfaktan yapımını azaltmak, pulmoner nitrik oksit sentezini ve nörohümoral medi-yatörlere karşı pulmoner damarların sensivitesini artırmak gibi birçok biyolojik et-kiye sahiptir [2,9,10]. Anestezi uygulamalarında oksijen yoğunluğunun ve havayo-lu basıncının düşük tutulması, sıvı infüzyonunun sınırlandırılması, intraoperatif ate-lektaziye yol açmayan anestezik ajanların kullanılması, intraoperatif dönemde uygu-lanan ve postoperatif pulmoner komplikasyon gelişmesini önleyici olan manevralar-dır [1,11-13]. Postoperatif etkili ağrı kontrolü ise komplikasyon oranını azaltan çok önemli bir faktördür [1]. Ayrıca göğüs cerrahlarının mekanik ventilasyon uygulamala-rı, mekanik ventilasyondan hastanın ayrılma manevraları, yoğun bakım takibi ve pos-toperatif bakım süreci gibi konularda tecrübe ve bilgi sahibi olmaları gerektiği de ka-çınılmaz bir gerçektir. [3,14].

Postoperatif KomplikasyonlarCerrahi İnsizyon KomplikasyonlarıTanısal ve tedavi amaçlı yapılan toraks insizyonlarına bağlı olarak ağrı, yara yeri en-feksiyonları, seroma birikimi, diyafragma ve göğüs duvarı hernileri, diyafram işlev bozuklukları, kosta zedelenmeleri veya kırıkları, mediastinit, sternum stabilitesinin bozulması, damarsal yaralanmalar (internal mammarian arter, interkostal arter) ve osteomyelit gibi komplikasyonlar görülmektedir [3,15].

Ağrı Torakotomi, postoperatif ağrının en şiddetli olduğu operasyonlardan birisidir [16]. Tanım ve ağrının derecesine bağlı olarak %5 ila %80 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir [3]. Cerrahi sonrası 3 ila 5 gün şiddetli olan ağrı, hastaların yaklaşık 1/3’ünde kronik posttorakotomi ağrısı şeklinde devam etmektedir [16]. Kronik posto-peratif ağrı, torakotomiyi takip eden en az iki ay süren veya tekrarlayan ağrıdır [3]. Ağrının kaynağı interkostal sinir hasarı, kemik zedelenmeleri ya da kırıkları, ligaman ve kosta eklemi zorlanmaları, cilt, yumuşak doku, kas ve intraplevral kesilerdir. Kas koruyucu torakotomi ve video yardımlı torakoskopik cerrahi postoperatif ağrıyı azal-tan yaklaşımlardır [3]. Ağrı kontrolünün sağlanması ile sekresyon birikimi, atelektazi, infeksiyon, ve hipoksemi önlenebilmektedir [16]. Ağrı kontrolü için; Nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar, interkostal sinir blokajı, sis-temik opioidler, torasik epidurel analjezi, hasta kontrollü analjezi, paravertebral blok, intraplevral analjezi, sürekli ekstraplevral sinir blokajı, kriyoanaljezi ve TENS (Trans-cutaneous electrical nerve stimulation) gibi farklı yöntemlerin kullanılması morbidite ve mortalitenin önlenmesini sağlamaktadır [3,16]. Etkili ağrı kontrolü, hastanın ök-sürme egzersizlerini yeterli ve rahat bir şekilde yapabilmesini sağlarken, ağrı kontro-lünün gereğinden fazla uygulanması da solunum depresyonuna yol açmaktadır.

AtelektaziTorakotomi sonrası atelektazi muhtemel komplikasyonlar içerisinde en sık görülen, tedavi edilmediği taktirde infeksiyon ve solunum yetmezliğine kadar giden süreçle-

148

Göğüs Cerrahisinde Postoperatif Komplikasyonlar Göğüs Cerrahisinde Postoperatif Komplikasyonlar

3

ri başlatan bir komplikasyondur [17]. Genel anestezi altında opere edilen hastala-rın birçoğunda klinik olarak önemli düzeyde olmayan atelektazi gelişmektedir [1]. En önemli risk faktörleri postoperatif ağrı ve kronik obstruktif akciğer hastalığı varlı-ğıdır. Yetersiz ağrı kontrolü yüzeyel solunuma neden olmaktadır. Atelektazi neden-leri, bronşun kan veya mukus ile tıkanması ile distal bölgenin havalanmaması, dis-tal bölgede kalan havanın absorbsiyonu, lobektomi sırasında diğer lob bronşlarının kıvrılması ve diğer lob bronşlarının lümeninin istenmeden daraltılması ile açıklanabi-lir [1,17]. Atelektazi akciğerde enfeksiyona elverişli bir zemin oluştururken, ateş, ta-şikardi, taşipne, gaz dolaşımında bozukluk ve hipoksi gibi klinik tabloların oluşması-na neden olur [17,18]. Atelektazi akciğer kompliyansında azalmaya, fonksiyonel rezidüel kapasitenin azal-masına, solunum yükünün artmasına ve gaz değişiminin bozulmasına yol açmakta-dır [17]. Atelektazinin önlenmesi preoperatif önlemler ve postoperatif uygun tedavi yaklaşımları ile mümkün olmaktadır. Bu önlemler ve tedavi yaklaşımları; Preoperatif mümkün olan en erken süreçte sigaranın bırakılması, postoperatif etkili bir ağrı kont-rolünün sağlanması, preoperatif spirometri ile çalışılması ve postoperatif devam et-tirilmesi, ameliyat öncesi ve sonrası bronkospazm var ise tedavi edilmesi ve eğer alt-ta yatan neden bronşun anatomik olarak daralmış olması ise, dilatasyon, stentleme veya reoperasyon işlemlerinin yapılmasını içermektedir [1,17,18].

Akciğer ÖdemiAkciğer rezeksiyonu sonrası kalan akciğerde, radyolojik olarak, diffüz interstisyel ödem bulgularının varlığıyla karakterize, genellikle postoperatif ikinci ve üçüncü gün-lerde ortaya çıkan, akut respiratuvar distres sendromu histolojik görünümüne sahip, normal bir pulmoner wedge basıncına rağmen görülebilen, nonkardiyojenik pulmo-ner ödem olarakta tanımlanan, akut bir sendromdur [1,17,18]. Sıklıkla pnömonek-tomi sonrası gelişmektedir (%1.1-4.5) ve yüksek mortalite (%50-100) ile ilişkilidir [1,3,17-20]. Sağ pnömonektomi sonrasında insidansın, sol pnömonektomi sonrasına göre daha yüksek olduğu bilinmektedir [1,21]. Pnömonektomi sonası anatomik ola-rak pulmoner vasküler yatağın yarısı kaybedilmekte ve bu durum kalp çıkımının ka-lan akciğere yönelmesine yol açmaktadır [3]. Klinik ve histolojik olarak akut respira-tuvar distres sendromundan farksız bir tablo olsa da, pnömonektomi sonrasında ge-lişen bu komplikasyonun mortalitesi, diğer durumlarda gelişen respiratuvar distres sendromuna göre çok daha fazladır [1,22]. Postoperatif akciğer ödeminin olası sebepleri: İntraoperatif sıvı yüklenmesi, akciğer lenfatik dolaşımının bozulması, akciğerin fazla basınçla ekspanse edilmesi, pulmoner kapiller basınçta artma, pulmoner endotel hasarı, kalp yetmezliği, sitokin salgılanı-mı, oksijen toksisitesi gibi akciğerin rezeksiyonunun neden olduğu anatomik ve fizyo-lojik değişiklikler, mekanik, barometrik veya kimyasal travmanın neden olduğu akci-ğer hasarı ve hastaya ait faktörler olarak belirtilebilir [1,17]. Klinik, başlangıçta sin-si seyirli olabilir. Taşipne ile başlayan kötüleşme, alveolo-arteriel gradient’in azalma-sı nedeniyle refrakter hipoksemi ve artmış ölü boşluk nedeniyle hiperkapni ile devam eder, semptomlar başladıktan sonra hızla ilerler, hatta saatler içinde mekanik ven-tilasyon ihtiyacı gelişebilir. Radyografik olarak diffüz infiltrasyonlar görülür. Bu bul-gu, klinik bulgulardan sonra 24 saat kadar gecikebilir [1,23]. Tedavinin temelini aktif destek tedavisi oluşturmaktadır. Bu komplikasyonun önlenmesi için operasyon sırasında ve sonrasında dikkat edilme-si gereken hususlar vardır, bunlar; Ameliyat sırasında ve sonrasında sıvı yüklenme-

149


4

sinden kaçınılması, hatta sıvı kısıtlaması yapılması, diüretik tedavisi ve yeterli oksi-jenizasyonun sağlanmasını içermektedir [3,17]. Hastalar entübasyon ve uzun süreli mekanik ventilasyon ihtiyacı duyabilirler [17], bu durum barotravmaya ve bronş gü-düğünün basınç maruziyetine yol açar, bu nedenle mekanik ventilasyonun 30 cmH2O basıncı aşmaması gerekmektedir [17]. Operasyon boyunca, yüksek basınçlı ventilas-yon yapılmamalıdır [1,11], peak basıncın 40 cmH2O [1,24], plato basıncın 30 cmH2O [1,25], tidal volümün 6 ml/kg’ın [1,26] altında tutulması akut respiratuvar distres sendromu riskini, muhtemelen de akciğer ödemi riskini azaltmaktadır. Diğer tedavi yaklaşımları ise ECMO (ekstra korporiyal membran oksijenatör), intravasküler oksije-nasyon, extrakorporeal CO2 temizlenmesi ve parsiyel sıvı ventilasyonu olabilir [1,22].

KanamaAkciğer veya akciğer dışı toraks cerrahisi girişimleri sonucu gelişen ve retorakotomi gerektiren kanamalar yüksek morbidite ve mortalite oranına sahiptir, hızlı tanı ve te-davi hayat kurtarıcıdır [27]. Retorakotomi gerektiren en sık komplikasyon kanamadır (%2-3) ve kanamaya bağlı gelişen yüksek orandaki mortalite cerrahi tecrübenin ve dikkatli hemostazın önemini ortaya koymaktadır [27]. Postopertif dönemde 200 cc/saat’ in üzerinde olan kanamalar ciddi kanama kabul edilir ve 4 saat devam etmesi retorakotomi endikasyonunu oluşturmaktadır [18]. Olguların bir çoğunda kanama odağı tespit edilemezken muhtemel sebepler arasın-da; Mediastinal ve bronşial damarlar, rezeksiyon sırasında bağlanan büyük damarlar, interkostal damarlar, dekortikasyon veya plevrektomi sonrası toraks duvarında mul-tipl odaktan olan minimal kanamalar, plevral adezyon alanlarından sızıntı tarzı kana-malar ve intraoperatif yüksek miktarda kan transfüzyonuna bağlı pıhtılaşma faktör-lerinin azalmasına bağlı kanamalar olarak sıralanabilir [3,18]. Özellikle yaşlı hastalar-da mevcut damar sorunları nedeniyle aspirin kullanmaları nedeniyle aspirinin ameli-yattan 2 hafta önce kesilmesi önleyici bir yaklaşımdır [17]. Göğüs dreninden aniden olan yüksek debili kanama ameliyat sırasında bağlanan bir damarın açıldığını düşün-dürmelidir ve acil olarak retorakotomi gerektirir [17]. Postoperatif kanamanın önlen-mesinde önemli olan, ameliyat sırasında kanama kontrolüne gösterilecek azami dik-kat ve muhtemel kanama odaklarının dikkatle kontrol edilmesidir.

AritmiGöğüs cerrahisi ameliyatları sonrası atrial ve ventriküler aritmiler başta olmak üzere, myokard infarktüsü, kalp yetmezliği, kalp herniasyonu ve sağdan sola şant gibi kardi-yovasküler komplikasyonlar görülmektedir [3,17,18]. Postoperatif aritmiler genellikle 2., 3. günde ortaya çıkar ve olguların %90’ında bir hafta içinde düzelmektedir [3,18]. Yaşlı hastalarda görülme sıklığı daha yüksektir ve rezeksiyonun büyüklüğü ile arit-mi olasılığı arasında korelasyon mevcuttur [17,18]. Torakotomi sonrası atrial aritmi %8-37 oranında görülmektedir [3]. Atrial fibrilasyonsa en sık görülen aritmidir. Pos-toperatif aritmi olasılığını düşündüren birçok faktörü bilmemize karşın hangi hasta-da aritmi oluşacağını kesin olarak değerlendirmek zordur [17]. Muhtemel aritmi ne-denleri olarak: Altta yatan koroner veya valvüler bir hastalık olması, iatrojenik myo-kard hasarı, perikard iritasyonu, hipovolemi, hipoksi, elektrolit bozuklukları ve preo-peratif teofilin kullanımı sayılabilir [18]. Profilaktik verapamil kullanımının aritmi ola-sılığını azalttığı gösterilmiştir [17,18]. Postoperatif aritmiler için ise diltiazemin et-kinliği gösterilmiştir [17].

150


5

AmpiyemCerrahi sonrası ampiyem olguların %1-3’ünde gelişmekte olup, plevral boşluğun en-fekte olmasıdır [18,28]. Parapnömonik ampiyemlerden sonra en sık ikinci ampiyem nedenidir [3]. Toraksın rezeksiyon ve rezeksiyon dışı cerrahi uygulamaları sonrası gö-rülmektedir [28]. Rezeksiyona bağlı ampiyem, pnömonektomi (%5), lobektomi (%2), segmentektomi ve wedge biyopsi (%0.01) sonrasında görülebilir [29]. Rezeksiyona bağlı olmayan postoperatif ampiyem ise özellikle özofagus cerrahisi sonrası intrao-peratif dökülme veya postoperatif özofagus kaçağına bağlı olarak gelişir [29]. Ampi-yem nedenleri, rezeksiyon uygulanan işlemler sonrasında bronkoplevral fistül geliş-mesi, pnömonektomi dışı rezeksiyonlarda geride kalan akciğerde ekspansiyon kusu-ru olması, insizyon enfeksiyonunun plevral boşluğa ulaşması ve pnömonektomi po-şunun kontamine olması, ameliyat sonrası biriken sıvının infekte olması ve postope-ratif pnömoniye sekonder plevral boşluğun infekte olması olarak sıralanabilir [3,28]. Akciğer ameliyatları sonrası en istenmeyen komplikasyonların başında gelmektedir ve beraberinde sıklıkla bronkoplevral fistül eşlik eder. Mortalite %50 gibi yüksek bir orandır [29]. Postpnömonektomide ampiyeme neden olan faktörler preoperatif risk faktörleri, int-raoperatif faktörler ve postoperatif faktörler olmak üzere ayrılırlar. Preoperatif risk faktörleri; Kemoterapi ve/veya radyoterapi uygulanması, immün sistemin zayıf ol-ması, diyabet, sistemik steroid kullanımı ve enflamatuvar akciğer hastalığı varlığı-dır. İntraoperatif faktörler; Cerrahi tecrübesizlik, pnömonektomi, güdüğün uzun bıra-kılması, sağ akciğer rezeksiyonu, sağ pnömonektomi, güdüğün kanlanmasının bozul-ması, güdükte rezidü kanser olması, bronşun gergin kapatılmasıdır. Postoperatif fak-törler ise uzamış mekanik ventilasyon, postoperatif sistemik steroid kullanımı ve re-entübasyon manevralarıdır [29]. Pnömonektomi sonrası ampiyem 2 hafta ila birkaç yıla kadar olan süreçte gelişebilir [3]. Klinik ateş, lökositoz ve genel durum bozuklu-ğu ile ortaya çıkar [18]. Ampiyem eksudatif, fibrinopürülan ve organize olmak üzere üç evreden oluşmaktadır [3]. Ampiyem tanısı; Torasentez ile alınan sıvıda püy görülmesi ya da kültür ve gram boyamada patojenlerin tespiti, plevra sıvısında pH<7.2, glukoz<400mg/l, LDH>1000 IU/mL, protein >3 g/mL ve lökosit>15 000/mm³ olması ve fizik muayene ve radyolo-jik bulguların klinik tabloya eşlik etmesi ile konulur [3]. Rezeksiyon sonrası ampiyem tedavisi iki başlık altında toplanır. Bunlar ampiyem boş-luğunun tedavisi ve var ise bronkoplevral fistülün tedavisini içermektedir. Tedavi-de öncelikle ampiyem poşu drene edilmeli, kültür sonucuna göre uygun antibiyote-rapi başlanmalı ve destek tedavisi sağlanmalıdır [18]. Ampiyem boşluğunun tedavi-si; Tüp torakostomi uygulanması, irrigasyon, gerekirse fibrinolitik tedavi, video yar-dımlı torakoskopik yaklaşım ile dekortikasyon, torakotomi ile dekortikasyon, eloes-ser flep uygulamalarını ve torakomyoplasti/torakostomiyi içerir. Bronkoplevral fistül ile birlikte ampiyem var ise; Yeniden kapatma, clagett prosedürü, weder prosedürü, stent ile kapama ve vakum yardımlı kapama uygulamaları yapılabilir [3]. Myoplasti için kullanılacak kas tipinin seçilmesinde plevral boşluğun lokalizasyonu belirleyicidir [29]. Apikal bölgede boşluk var ise pektoralis major, serratus anterior ve latissimus dorsi kullanılabilir, omentum ise postpnömonektomi boşluğunu oblitere etmek, bronş güdüğünü kapatmak ve inferior boşluklar için kullanılır [29].

Bronkoplevral FistülBronkoplevral fistül rezeksiyon sonrası bronş güdüğünün erken veya geç dönemde

151


6

plevral boşlukla iştirakli olmasıdır [28]. Fistül, proksimal olarak ana bronştan, distal olarak ise segment bronşundan kaynaklanmaktadır [29]. Bronkoplevral fistül, pnö-monektomi sonrası %1.3-5, lobektomi sonrası %0.5-1.2, segmentektomi sonrası ise %0.3 oranında görülür [29]. %20-70 mortalite oranı ile pnömonektominin en cid-di komplikasyonudur [29]. Risk faktörleri; İleri yaş, erkek hasta, malnutrisyon, dia-betes mellitus, preoperatif radyoterapi, bronş güdüğünün inflamasyonu, cerrahi sı-nırda malignite olması ve postoperatif dönemde mekanik ventilasyon gerekliliğidir [28,30]. Cerraha bağlı faktörler arasında, uzun bronş güdüğü bırakılması, sayısal ya da teknik olarak yetersiz ve/veya gereksiz sütür kullanılması, peribronşial alanda ya-pılan gereksiz diseksiyon ile güdük devaskülarizasyonuna yol açılması yer almakta-dır [30]. Bronkoplevral fistül rezeksiyon sonrası herhangi bir zamanda oluşabilmekte iken en sık ilk 15 gün içinde, teknik yetersizliğe bağlı ise ilk 3 gün içinde ortaya çık-maktadır [28]. Bronkoplevral fistülde mortalitenin ortadan kaldırılması için iki patofizyolojik duru-mun anlaşılması gerekmektedir. Birincisi, bronşiyal arter varyasyonlarının ve anato-misinin anlaşılabilmesi ve operasyon sırasında bronşiyal arterlerin korunması, diğe-ri ise bronşun tübüler ve kartilojenöz yapısı itibariyle açık kalmaya yatkın olmasıdır [30]. Bronş güdüğü ister stapler ister sütür ile kapatılsın plevra, perikardiyal yağ do-kusu veya kas flepleri ile desteklenmelidir [30]. Bronkoplevral fistülde ateş, halsizlik, serösanjinöz prodüktif öksürük, ağrı, dispne, subkütanöz amfizem ve hemoptizi en sık görülen klinik tabloyu oluştururken, pnömonektomi sonrası erken bronkoplevral fistül tablosu masif hava kaçağı ve progresif seyreden cilt altı amfizemi şeklindedir [30].Radyolojik olarak pnömonektomi boşluğunda hava sıvı seviyelerinde düşme izlen-mesi klasik bir bulgudur, yeni hava poşu gelişmesi, boşluk miktarında artma ve ge-ride kalan akciğerin ekspansiyon kusuru göstermesi de bronkoplevral fistül göster-gesidir [30]. Sağ pnömonektomi olan hastalarda %8.6 görülürken sol pnömonekto-mi olan hastalarda %2.3 olarak belirtilmiştir [29]. Sağ pnömonektomi sonrası daha sık bronkoplevral fistül görülmesi, sağ ana bronşun tek bronş arterine sahipken, sol ana bronşun iki bronş arterine sahip olması ve bu nedenle sağ ana bronşun daha faz-la iskemi riskine sahip olması, sol ana bronşun aort arkının altına geri çekilerek me-diyastene gömülmesi ve bu sayede korunması, buna karşılık sağ ana bronşun plev-ral boşlukta serbest olarak korunmasız halde kalması gibi mekanizmalarla açıklan-maktadır [29].Postoperatif bronkoplevral fistül yüksek mortalitesi nedeniyle korkulan bir kompli-kasyondur, tedavisi göğüs cerrahisinin en zor ve kompleks tedavi uygulamalarından-dır. Tedavide asıl olan gelişimini önlemektir [29]. Bronkoplevral fistülden şüphelenil-diğinde fleksibl bronkoskopi yapılmalı ve bronş güdüğünün açıklığı, mukozal düzen-sizlik ve granülasyon oluşumu değerlendirilmelidir. Tedavi stratejisi fistülün çapına, fistül oluşum zamanına (akut-kronik), flep için gereken dokunun uygunluğuna, hasta-nın genel durumuna ve enfeksiyon olup olmamasına göre değişmektedir [29]. Bronkoplevral fistül tedavisindeki üç temel yaklaşım; Yeterli plevral drenaj, fistülün kapatılması ve rezidü boşluğun doldurulmasıdır [30]. Akut bronkoplevral fistülde has-ta bol miktarda serösanjinöz sıvı ekspektore ediyorsa ve karşı akciğere aspirasyon riski var ise hasta öncelikle fistül olan taraf alta gelecek şekilde yatırılır ve baş yu-karı kaldırılır [30], ilk üç gün içinde (erken postoperatif dönemde) gelişen fistüller he-men operasyona alınmalı, rezeksiyon hattında enfeksiyon veya rezidü tümör var ise güdük debride edilerek yeniden sütüre edilmelidir, güdük hattı plevral doku, perikar-

152


7

diyal yağ dokusu ve kas flepleri ile desteklenmelidir [28]. Ampiyem ile birlikte bron-koplevral fistül varlığında en kısa zamanda antibiyotik tedavisine başlanmalı, erken drenaj sağlanmalı, enfeksiyon kontrolü yapılmalı ve tüm rezidü boşluklar kapatılmalı-dır. Kas flepleri pektoralis major, latissimus dorsi, serratus anterior, interkostal, rek-tus abdominis ve omentumdur. Hastanın stabilizasyonunun ardından medikal durumu stabil ve uzun sağkalım bek-lenen hastalara myoplasti ve omentoplasti. Medikal durumu stabil ancak uzun sağ-kalım beklenmeyen hastalara endobronşiyal yaklaşım veya torakoskopik yaklaşım ile fibrin yapıştırıcı veya açık drenaj. Medikal durumu stabil olmayan ve fistül çapı kü-çük (<3 mm) olan hastalara endobronşiyal tedavi. Medikal durumu stabil olmayan ve uzun dönem sağkalım süresi beklenmeyen hastalara ise açık drenaj yöntemleri uy-gulanabilir [30]. Ayrıca hastalara yeterli beslenme desteği ve ventilasyonun devamlı-lığıda sağlanmalıdır. Ölüm sıklıkla sepsis, solunum yetmezliği ve malnutrisyon nede-niyle olmaktadır, nadirde olsa büyük vasküler yapıların erozyonu ve abondan kana-mada ölüme yol açmaktadır.

Lober TorsiyonBir lobun kendi bronkovasküler pedikülü etrafında 180º dönmesi lober torsiyon ola-rak tanımlanmaktadır [31]. En sık görülen durum sağ üst lobektomi sonrası orta lo-bun torsiyonudur [18]. Lobektomi komplikasyonu dışında travma sonrası, diyafram hernisi komplikasyonu olarak, bronş karsinomunda, akciğer transplantasyonu sonra-sı, spontan pnömotoraksa sekonder olarak da görülmektedir [31]. Torsiyon ayrıca sol alt lob veya sol üst lobda da görülebilir [31-33]. Acil bir durumdur ve postoperatif er-ken dönemde fark edilip cerrahi ile düzeltilmezse, lobun beslenmesi bozulur, gangren gelişir ve mortal seyreder. Postoperatif kontrol grafisinde hilusun ameliyat tarafına yer değiştirmesi, bronşun görünmemesi, lober konsolidasyon görülmesi, bronkosko-pide balık ağzı şeklinde daralma olması torsiyonu akla getirmelidir [18]. Erken tanı konulursa gangrene gitmeden lob kurtarılabilir, gangrene giden olgularda ise rezek-siyon yapılarak hastanın hayatı kurtarılabilir [31].

Şilotoraks Şilotoraks plevral boşlukta duktus torasikusun bütünlüğünün bozulması sonucu len-fatik sıvının birikmesidir. Nadir görülen bir klinik tablo olmasına rağmen sonuçları iti-bariyle ve sahip olduğu morbidite ve mortalite potansiyeli nedeniyle benign bir tab-lo değildir. Etyolojide cerrahi ve cerrahi dışı travmalar, maligniteler, infeksiyonlar ve diğer çeşitli faktörler yer almaktadır. En sık görülen semptom plevral sıvı birikimi ne-deniyle oluşan nefes darlığıdır. Şilöz mayinin plevral yüzeye irritan olmaması nede-niyle göğüs ağrısı ve ateş nadir olarak görülmektedir. Protein, yağ, elektrolit, bikar-bonat, lenfosit ve yağda eriyen vitaminden zengin şilöz sıvı kaybı malnutrisyon, güç-süzlük, dehidratasyon, metabolik asidoz ve immünolojik yetmezliğe sebep olmakta-dır. Teşhis torasentezle alınan plevral sıvının biyokimyasal analizi ile doğrulanır. Bi-yokimyasal olarak trigliserid düzeyi 110mg/dl’den büyük, kolesterol/trigliserid oranı 1’in altında olan efüzyon şilotoraks olarak tanımlanır. Duktus torasikus anatomisinin bilinmesi olası komplikasyonların önlenebilmesi için önemlidir. Anatomik olarak %50 oranında varyasyon içermesine rağmen nadiren T10-L3 olmakla birlikte, genel olarak kabul edilen L2 vertebra korpusu önünde yer alan sisterna şiliden köken almaktadır [34,35]. Sisterna şili 3-4 cm uzunluğunda ve

153


8

2-3 cm genişliğinde bir yapıdır, duktus torasikus sisterna şiliden yukarı, omurga bo-yunca uzanır, T10 ve T12 arasında, aortun sağında aortik hiatustan toraksa girer, vertebra korpuslarının sağ anterior yüzünde, özofagusun posteriorunda, aort ve azy-gos venin arasında ve sağ interkostal arterlerin anteriorunda ekstraplevral olarak uzanım gösterir, T5 ve T7 seviyesinde aortun arkasından mediyastenin sol posteri-or tarafına geçer ve özofagusun sol tarafında, sol subklaviyan arterin posteriorun-da uzanım gösterir, anterior skalen kasın mediyal tarafında, inferiora dönerek solda subklaviyan ve internal juguler ven bileşkesinden venöz sisteme girer [35,36].Özofagus cerrahilerinden sonra %1-4, kalp ve diğer toraks cerrahisi sonrası % 0,5-2,5 oranında görülebilmektedir [37-40]. Akciğer rezeksiyonları sonrası %1’den az gö-rülmektedir [3], cerrahi rezeksiyonun genişlemesi ve radikal lenf nodu diseksiyonu bu oranı arttırmaktadır. Ciddi şilotoraks olguları pnömonektomi sonrası görülmektedir [17]. Mediyastinum ve subkarinal alanda yapılan diseksiyonlar duktus torasikus ya-ralanmasına yol açmaktadır. Yaralanma ameliyat sırasında tespit edilirse duktus to-rasikus yaralanmanın proksimal ve distalinden doku desteği konularak bağlanmalı-dır. Ameliyatta tespit edilmeyen şilotoraks olguları ise postoperatif dönemde has-ta ağızdan beslenmeye başlandıktan sonra göğüs tüpünden süt görünümünde dre-naj olmasıyla fark edilebilir [17]. Pnömonektomi sonrası plevral boşluğun beklenen-den hızlı dolması da şilotoraksı düşündürmelidir. Tedavinin ilk basamağını etyolojiyi hızlı bir şekilde belirlemek, ardından etyolojiye yö-nelik olarak agresif bir şekilde konservatif ve/veya cerrahi tedavi planlamasını yap-mak oluşturur. Şilöz effüzyon mutlaka drene edilmeli, orta zincirli trigliserid içeren di-yet, total parenteral nütrisyon, somatostatin veya octreotid uygulanımı, duktus tora-sikus ligasyonu, plöroperitoneal şant ve plörodez gibi tedavi yaklaşımları, etyoloji ve klinik seyir göz önünde bulundurularak sistematik olarak uygulanmalıdır. Konservatif yaklaşım ile 4 hafta içerisinde hastaların %70-80’ninde şilotoraks kont-rol altına alınabilir, cerrahi yaklaşım sağ torakotomi veya video yardımlı torakosko-pik cerrahi ile duktusun onarımı veya ligasyonu şeklinde olmalıdır. Cerrahi öncesi şi-löz kaçağın yerinin tespiti için preoperatif lenfanjiogram yapılması ya da krema veya yağın enteral olarak 3 saat önce verilmesi gerekmektedir [3].

Rezidüel BoşlukRezeksiyon sonrası persiste eden rezidüel hava boşluğu sık karşılaşılan bir durumdur [17]. Tüberküloz rezeksiyonlarında ve yaşlı hastalarda daha sık görülmektedir, sıklık-la asemptomatiktir, zamanla rezorbsiyon sonucunda yok olmaktadır. Postrezeksiyo-nel boşluk problemlerinde eğer akciğerin ekspanse olmasını engelleyici başka bir ne-den yoksa, hava kaçağı giderek azalıyorsa, efüzyon oluşmuyor ya da oluşan efüzyon drene ediliyor ve drenaj miktarı giderek azalıyorsa konservatif olarak takip edilmesi yeterlidir. Ancak hava sıvı seviyesi oluşmasına neden olan sıvının enfekte mi, hemo-rajik mi yoksa seroanjinöz mü olduğuna karar verilmeli, gereğinde torasentez veya tüp torakostomi uygulanmalıdır [28], sıvının vasfı değerlendirilmeli, kültür antibiyog-rama göre uygun antibiyoterapi başlanmalıdır. Bronkoplevral fistül gelişmemiş ise plevral boşluk irrigasyonlarla sterilize edilip aseptik poş olarak takip edilebilir [28].

Sağ Pnömonektomi SendromuPostpnömonektomi sendromu daha çok infant, çocuk ve nadiren erişkinlerde görül-mektedir [17,41]. Sağ pnömonektomilerden sonra mediastenin aşırı kaymasının ar-

154


9

dından sol ana bronşun aorta ve pulmoner arter veya vertebra arasında sıkışmasıyla ortaya çıkan nadir bir klinik durumdur [41,42]. Pnömonektomi sonrası hastalara çe-kilen seri grafilerde mediastenin yer değiştirdiği izlenmektedir. Bu durum hava yolu obstruksiyonuna neden olmaktadır. Sağ pnömonektomi sonrası mediasten sağa ve posteriore doğru yer değiştirir. Kalp ile büyük damarların ilişkisi nedeniyle bu yapı-larda da posteriore doğru saat yönünün tersi yönde rotasyon oluşur ve sol akciğer göğüsün sağ ön tarafına doğru fıtıklaşır. trakea sağa doğru kayar ve sol ana bronş ve bazen de distal trakea aortanın altında açılandığı yerde vertebra ile aorta arasın-da sıkışır [41,43,44]. Bilgisayarlı toraks tomografisi ve manyetik rezonans görüntüle-mede bu durum kolayca tespit edilebilir. Başlangıç semptomları giderek artan nefes darlığı, öksürük ve stridordur. Tedavisinde bası nedeni olan aortanın asendan ve de-sendan kısımları arasında bypass yapılarak kesilmesi, sol ana bronşa stent yerleşti-rilmesi ve sağ plevral boşluğun prostetik materyallerle doldurulması gibi çeşitli yön-temler bildirilmiştir [17,41,45].

Uzamış Hava KaçağıAkciğerin tamamen şişmesi ve plevra yaprakları arasındaki boşluğun doldurulma-sı sonrası hava kaçağı sıklıkla 2-3 gün içerisinde sonlanmaktadır. Hava kaçaklarının 7 günden fazla sürmesi uzamış hava kaçağı olarak adlandırılmaktadır [17]. Aritmi-den sonra postopertif olarak en sık görülen ikinci komplikasyondur [3]. Amfizem, ak-ciğerin hacim küçültücü ameliyatları, üst lobektomi, aktif enfeksiyon ve steroid kulla-nımı risk faktörlerini oluşturmaktadır. Hastanede yatış süresinin uzaması, maliyetin artışı, komplikasyonların artışı, ampiyem gelişimi ve ventilasyonun bozulması uzayan hava kaçağının yol açtığı sonuçlardır. Hava kaçaklarının önlenmesinde en iyi ve ko-lay yol, oluşumunu önlemeye yönelik yöntemlerdir, hava kaçağını durdurmak için ta-rif edilmiş tek doğru bir yöntem henüz yoktur [17]. İntaoperatif olarak akciğer doku-su dikkatli tutulmalı, adezyonlar dikkatli ayrılmalı, fissürler dikkatli disseke edilmeli ve destek materyaller kullanılmalıdır. Tedavide su altı drenajına negatif basınç uygu-lanması, fizyoterapi, plörodezis, ek göğüs tüpü yerleştirilmesi ve heimlich valve kulla-nımı gibi yöntemler uygulanabilmektedir. Tedavi planlanmasında bu durumun uzamış hava kaçağımı yoksa bronkoplevral fistül mü olduğu ayrımı mutlaka yapılmalıdır [17].

Postoperatif PnömoniPostoperatif pnömoni postoperatif komplikasyonlar içerisinde önemli bir yere sahip olup, en sık görülen postoperatif infeksiyondur ve nozokomiyal pnömoninin özel bir tipidir [3,46,47]. Postoperatif pnömoni gelişme insidansı hastalara, hastanelere ve cerrahi tipine göre % 5-80 arasında değişir [46,48]. Postoperatif pnömoni gelişen hastalarda 30 günlük postoperatif mortalite hızı % 21, pnömoni gelişmeyen olgular-da % 2 olarak saptanmıştır [46,49]. Postoperatif pnömonide tanı ve ayırıcı tanının yapılması çok önemlidir. Sadece klinik bulgular esas alınarak konulan hatalı pnömoni tanısı gereksiz antibiyotik kullanımına, dirençli mikroorganizmaların seleksiyonuna, kolonizasyona ve infeksiyona neden olabilir. Diğer taraf-tan pnömoni tanısının ko-nulamaması da antibiyotik tedavisini geciktireceğinden mortalite riskini artıracaktır [46]. Postoperatif pnömonide risk faktörleri; Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, ileri yaş, sigara kullanımı, geniş rezeksiyon uygulanması, postoperatif uzun süren meka-nik ventilasyon ve yoğun bakım ihtiyacı olması, kötü beslenme, uzun operasyon süre-si, komorbid hastalık hikayesi, anemi ve malign hastalık gibi faktörler sayılabilir [3].

155


10

Hava yolunda kolonize patojen bakteriler; Staphylococcus aureus, haemophilus inf-luenza, streptococcus pneumonia, moraxella catarrhalis, pseudomonas aeruginosa ve klebsiella pneumoniae’dır. Postoperatif nozokomiyal pnömoni postoperatif ilk beş günde meydana gelme eğilimindedir [3,46]. Rezeksiyon sonrası görülen ateş, hipok-si ve anormal akciğer grafisi ile postoperatif pnömoni tanısı koymak zordur. Posto-peratif dönemde pulmoner infiltrasyon nedenlerinin %30’u pnömonidir [46]. Pulmo-ner infiltrasyonun giderek artması, ateşin 38 ºC üzerinde olması, lökositozun 12 000 üzerinde olması, pürülan sekresyonların olması ve sekresyonda mikroorganizma tes-pit edilmesi halinde postoperatif pnömoni tanısı konabilir [50]. Postoperatif pnömoni tedavisi hastane kaynaklı pnömoniler gibidir. Hastane kaynak-lı pnömonide hızlı ve doğru ampirik tedavi, mortaliteyi etkileyen en önemli faktör-dür. Preoperatif antibiyotik kullanılması, postoperatif etkili analjezi sağlanması, kro-nik obstruktif akciğer hastalığı olan olguların preoperatif olarak hazırlanması, postu-ral drenaj ve preoperatif ve postoperatif dönemde solunum egzersizlerinin uygulan-ması pnömoni gelişiminde önleyici faktörlerdir. Postoperatif pnömoni tedavisi solu-num yetmezliği gelişme ihtimaline karşı yoğun bakım ünitesinde yapılmalıdır Posto-peratif pnömoni tedavisinde asıl amaç etken organizmayı tespit etmek ve pnömoni ile ilişkili komplikasyonların önüne geçmektir. Genellikle tedaviye kültür örneklerinin sonuçları beklenmeden başlanmakta ve gerekirse kültür sonuçlarına göre uygun an-tibiyotiğe geçilmektedir [46,51]. Tedaviye göğüs hastalıkları ve infeksiyon hastalık-ları kliniklerinin önerisi alınarak başlanmalıdır.

Postoperatif Kalp HerniasyonuKardiyak herniasyon, perikardiyal defektten kalbin yer değiştirmesi sonucu gerçekle-şir. Radikal akciğer cerrahisi ile ilgili nadir görülen ancak ölümcül (%50) olabilen bir komplikasyondur [52,53]. Görülme sıklığı her iki hemitoraksta eşit iken, oluşan he-modinamik hasarın mekanizması iki hemitoraksta farklılık göstermektedir. Sol hemi-toraksta perikardiyal defektten herniye olan sol ventrikül apeksinde strangülasyon oluşmaktadır. Ventrikülün defekt arasında basıya uğraması nedeniyle koroner kan akımı bozulur ve iskemiye bağlı bulgular ortaya çıkmaktadır. Sağ hemitoraksta ise perikardiyal defekt arasından çıkan kalp, rotasyona uğrar ve torsiyon meydana ge-lir. Torsiyona bağlı olarak vena kava süperior ve vena kava inferiorda meydana ge-len tıkanıklık sonucu kalbe kan dönüşü azalır [52]. Kalbin perikard defektinden çıkma-sı ve venöz dönüş ve arteryel gidişin bozulması gibi hemodinamik instabilite tablosu gelişir. Bu durumun ardından santral venöz basınçta yükselme ve kalp debisinde düş-me izlenir. Bu tabloların toplamı şok tablosudur ve acil müdahale edilmediği taktirde ölümle sonuçlanmaktadır [17,52]. Radyolojik yöntemler sağ tarafa olan herniasyonu kolay gösterirken sol tarafın ta-nımlanması daha zordur. Tedavi acil ameliyat ile herniye kalbin perikardiyal keseye repozisyonu ve perikardiyal defektin tamiridir [52]. Önemli olan ameliyat sırasında perikard defektinin kapatılmasıdır. Sonuç olarak sağ pnömonektomi sırasında oluşan perikardiyal defektin kapatılması unutulmamalıdır. Defekt, büyüklüğü değerlendirile-rek primer onarılmalı veya greft ile kapatılmalıdır. Greft olarak plevra, fasia lata veya sentetik materyal kullanılabilir. Sol pnömonektomi olgularında ise perikardiyal defekt ya kapatılmalı veya perikard total olarak eksize edilmelidir.

156


11

Özofagoplevral FistülÖzofagoplevral fistüller, torasik özofagus kanserlerinin perforasyonu, sağ hiler kan-serlerde özofagus duvarı tutulumu ve subkarinal alandaki lenfadenektomi uygula-maları nedeniyle oluşabilen yaralanmalardır. Preoperatif görüntüleme yöntemleri-nin dikkatli değerlendirilmesi, özofagus duvarı ile etraf dokuların ve kitlelerin loka-lizasyonunun belirlenmesinde ve fistülün önlenmesinde yararlıdır. Özofagografi fis-tül lokalizasyonunun belirlenmesinde faydalıyken, tanı göğüs tüpünden gıda içeriği-nin gelmesi ile kesinleştirilir. Tedavi hastanın genel durumu ve plevral boşluğa olan dökülmenin miktarına bağlıdır. Hastalar ateş, iştahsızlık, huzursuzluk ve ampiyem kli-nik tablosu ile karşımıza gelebileceği gibi sepsis tablosu ilede gelebilir. Erken dönem-de özofagusun primer tamiri ve üzerinin kas flepleri (interkostal, serratus anterior, omentum) ile desteklenmesi gerekmektedir. Fistül büyükse özofagus boyundan cilde fistülize edilir, gastrostomi açılır ve adından rekonstrüksiyon yapılır. Eğer perforas-yon sınırlı ise tüp drenajı ve stent uygulamaları tercih edilebilir [17,54].

Bronkovasküler FistülMinör bronş fistülünün neden olduğu asemptomatik absenin pulmoner arteri eroze etmesi neticesinde gelişen ölümcül bir kompliksyondur. Bronş ile damarsal yapıların arasına doku flebi getirilmesi ile önüne geçilebilmektedir [17].

İntratorasik Sinir YaralanmalarıGöğüs cerrahisi operasyonları sırasında frenik sinir, rekürren larengeal sinir, sempa-tik sinirler ve nervus torasikus longus yaralanması görülmektedir. Sağ ve sol frenik sinirler ait oldukları 3., 4. ve 5. servikal sinir köklerinden başlayıp ipsilateral hemidiyafragmanın innervasyonunu sağlamaktadır, frenik sinir hasarının nedenleri; İnvaziv timoma nedeniyle uygulanan timektomi, malign germ hücreli tü-mörler, non-hodgkin lenfoma, primer akciğer karsinomu, özofagus kanseri, aortiko-pulmoner lenf nodları ve diseksiyonu, intraperikardiyal pnömonektomi, torasik giriş ya da supraklavikuler alana uzanan akciğer kanserleri, radyoterapi, mediyastinoto-mi, subklavian ve juguler ven kateterizasyonları, yüksek servikal medulla spinalis ya-ralanmaları ve kardiyak girişimler olarak sıralanabilir [3,55,56]. Rekürren larengeal sinir vagus sinirinin bir dalıdır, her iki hemitoraksta farklı yol izle-mektedir, sol rekürren larenjiyal sinir aort kavisinin altından geçer ve trakeoözofage-al oluk boyunca seyreder, sağ rekürren larengeal sinir sola kıyasla daha lateraldedir ve sağ subklaviyan arter altından dönerek larenkse ulaşır, sol rekürren larengeal si-nir göğüs cerrahisi girişimlerinde en sık hasar gören sinirdir, rekürren larengeal sinir hasarının nedenleri; Mediastinoskopi, mediastinal lenf nodu diseksiyonu (2L, 4L), ti-mektomi, özofajektomi troid cerrahisi ve trakeostomi olarak sıralanabilir. Klinik tab-lo zayıf ve yetersiz öksürme, buna bağlı olarak aspirasyon, atelektazi ve pnömoni ola-sılığının artması şeklinde gelişir [3,57]. Sempatik sinir hasarının nedenleri; Posterior mediastinal tümörler, torakoskopik sempatektomi uygulaması, torasik outlet cerrahisi ve pancoast tümörü cerrahisi ola-rak sıralanabilir [3]. Torasik longus sinir yaralanması nedenleri; Aksiller torakotomi, video yardımlı torakoskopik cerrahi sırasında port yerleştirirken, tüp torakostomi uy-gulamaları ve birinci kot rezeksiyonu olarak sıralanabilir [3].

157


12

Diğer KomplikasyonlarGöğüs cerrahisi operasyonları sonrasında derin ven rombozu, pulmoner emboli, gast-rointestinal sistem ve psikiyatrik komplikasyonlar da görülebilmektedir.

Postoperatif Komplikasyon Gelişimini Azaltan ÖnlemlerGöğüs cerrahisi yaklaşımlarından sonra morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan yukarıda bahsedilen komplikasyonlarının önlenmesi amacıyla, preoperatif dö-nemden başlayıp postoperatif dönemde devam eden bazı önlemlerin alınması müm-kündür. Preoperatif önlemlerin başında sigaranın cerrahiden uzun süre önce bırakıl-ması gelmektedir, preoperatif dönemde solunum fizyoterapisi uygulamasının baş-lanması ve nazogastrik sonda ile midenin boşaltılması gibi önlemler de dikkat edil-mesi gereken uygulamalardır. İntraoperatif dönemde anestezi süresince, inspire et-tirilen oksijen yoğunluğu ve havayolu basıncını düşük tutmak [1,11], sıvı infüzyonunu sınırlandırmak [1,12] ve intraoperatif atelektaziye neden olan anestezik ajanlardan kaçınmak akciğer ödemi ve atelektazi gelişimini önleyici manevralardır [1,13]. Pos-toperatif dönemde alınan önlemler ise etkili ağrı kontrolü, solunum fizyoterapisi ile sekresyonların uzaklaştırılması, doğru yoğun bakım takibi, hastanın kliniğinde ve gra-filerinde gelişen değişimlerin erken tespit edilmesi olarak sıralanabilir.

Kaynaklar1. Günlüoğlu MZ. Postoperatif Pulmoner Komplikasyonlar. Yücel O, Genç O, editörler. Journal of Clinical and Analytical Medicine Kitap Serisi, Akciğer Hastalıkları ve Tedavisi. DOI: 10.4328/JCAM.516.2. Annakkaya AN, Tozkoparan E, Deniz Ö, Bedirhan İ, Bilgiç H, Ekiz K, ve ark. Postoperatif Solunumsal Komplikasyonlar. Toraks Dergisi, 2005;6(2):104-8.3. Kılıçgün A,Gökçe M. Ameliyat Sonrası Görülen Komplikasyonlar. Ökten İ, Kavukçu HŞ, editörler. Göğüs Cerrahisi. 2. Bas-kı. İstanbul: Promat Basım Yayın; 2013. s.435-54.4. Harpole DH Jr, DeCamp MM Jr, Daley J, Hur K, Oprian CA, Henderson WG, et al. Prognostic models of thirty-day morta-lity and morbidity after major pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:969-79.5. Allen MS, Darling GE, Pechet TT, Mitchell JD, Herndon JE 2nd, Landreneau RJ, et al; ACOSOG Z0030 Study Group. Mor-bidity and mortality of major pulmonary resections in patients with early-stage lung cancer: initial results of the rando-mized, prospective ACOSOG Z0030 trial. Ann Thorac Surg 2006;81:1013-9.6. Busch E, Verazin G, Antkowiak JG, Driscoll D, Takita H. Pulmonary complications in patients undergoing thoracotomy for lung carcinoma. Chest 1994;105:760-6.7. Møller AM, Villebro N, Pedersen T, Tønnesen H. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative compli-cations: a randomised clinical trial. Lancet 2002;359:114-7.8. Sekine Y, Chiyo M, Iwata T, Yasufuku K, Furukawa S, Amada Y, et al. Perioperative rehabilitation and physiotherapy for lung cancer patients with chronic obstructive pulmonary disease. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2005;53:237-43.9. Kotani N, Lin CY, Wang JS, Gurley JM, Tolin FP, Michelassi F, et al. Loss of alveolar macrophages during anesthesia and operation in humans. Anesth Analg 1995;81:1255-62.10. Gambone LM, Fujiwara Y, Murray PA. Endothelium-dependent pulmonaryvasodilation is selectively attenuated during isoflurane anesthesia. Am J Physiol 1997;272:290-8.11. Grichnik KP, D’Amico TA. Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome after pulmonary resection. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2004;8:317–34.12. Berry MF, D’Amico TA. Complications after Pulmonary Resection: Lobectomy and Pneumonectomy. In: Little AG, Mer-rill WH, editors. Complications in cardiothoracic surgery. 2nd ed. West Sussex:Wiley&Blackwell; 2010. pp.158-81.13. Hedenstierna G, Edmark L. The effects of anesthesia and muscle paralysis on the respiratory system. Intensive Care Med 2005;31:1327–35.14. Berry MF, D’Amico TA. Akciğer rezeksiyonu sonrası komplikasyonlar: lobektomi ve pnömonektomi. Kardiyotorasik cer-rahide komplikasyonlar, sakınma ve tedavi. Eds: Little AG, Merrill WH. 2010 Blackwell publishing. Çeviri Editörleri: Yük-sel M, Demirtaş M. s 158-81. 15. Reed MF. Torasik insizyonlar. Kardiyotorasik cerrahide komplikasyonlar, sakınma ve tedavi. Eds: Little AG, Merrill WH. Çeviri Editörleri: Yüksel M, Demirtaş M. s 22-53.16. Deniz S. Toraks Cerrahisinde Postoperatif Analjezi. Yücel O, Yıldızhan A, editörler. Göğüs Cerrahisi Cep Kitabı. Anka-ra. Merkez Repro Ltd. Şti; 2012. s. 26-27. 17. Kalaycı G, Dilege Ş. Akciğer Cerrahisi Sonrası Komplikasyonlar ve Tedavisi, Yüksel M, Kalaycı NG, editörler. Göğüs Cer-rahisi. İstanbul: Özlem Grafik Matbaacılık; 2001. s 807-16. 18. Işık H. Postoperatif Komplikasyonlar. Yücel O, Yıldızhan A, editörler. Göğüs Cerrahisi Cep Kitabı. Ankara. Merkez Rep-

158


13

ro Ltd. Şti; 2012. s. 28-31.19. Deslauriers J, Aucoin A, Gregoire J. Postpneumonectomy pulmonary edema. Chest Surg Clin N Am. 1998;8(3):611-31.20. Licker M, de Perrot M, Höhn L, Tschopp JM, Robert J, Frey JG, et al. Perioperative mortality and major cardio-pulmonary complications after lung surgery for non-small cell carcinoma. Eur J Cardiothoracic Surg. 1999;15(3):314-9.21. Parquin F, Marchal M, Mehiri S, Herve P, Lescot B. Post-pneumonectomy pulmonary edema: analysis and risk factors. Eur J Cardiothorac Surg 1996;10:929–33.22. Ponn RB. Complications of pulmonary resections: In: Shields TW, LoCicero J, Ronald BP, Rusch VW, editors. General Thoracic Surgery. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. pp. 554-86.23. Jordan S, Mitchell JA, Quinlan GJ, Goldstraw P, Evans TW. The pathogenesis of lung injury following pulmonary resec-tion. Eur Respir J 2000;15:790-9.24. Van der Werff YD, van der Houwen HK, Heijmans PJ, Duurkens VA, Leusink HA, van Heesewijk HP, et al.Postpneumonectomy pulmonary edema. A retrospective analysis of incidence and possible risk factors. Chest 1997;111:1278-84.25. Slinger P. Acute lung injury after pulmonary resection: more pieces of the puzzle. Anaesth Analg 2003;97:1555–7.26. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditi-onal tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1301–8.27. Sayar A, Metin M, Ölçmen A, Demir A, Taşçı O, Gürses A, et al. Retorakotomiye Neden Olan PostoperatifKanamalar: Etyoloji, Tedavi ve Sonuçları. GKDC Dergisi 1998; 6: 342-6.28. Topcu S, Çetin G. Ampiyemin Cerrahi Tedavisi. Yüksel M, Kalaycı NG, editörler. Göğüs Cerrahisi. 1. Baskı. İstanbul: Bil-medya Grup; 2001. s. 383-402.29. Pettiford BL, Luketich JD, Landreneau RJ. Kronik Ampiyem ve Bronkoplevral Fistüle Cerrahi Yaklaşım. Issaka A, Yüksel M. Çeviri. Erişkin Göğüs Cerrahisi. Sugarbaker DJ, Bueno R, Krasna MJ, Mentzer SJ, Zellos L, Williams M, Adams A. Editör-ler. Yüksel M. Çeviri Editörü. İstanbul. Nobel matbaacılık. 2011. s. 775-85.30. Toker A, Kalaycı G. Bronkoplevral Fistül ve Tedavisi. Yüksel M, Kalaycı NG, editörler. Göğüs Cerrahisi. İstanbul: Özlem Grafik Matbaacılık; 2001. s. 403-10.31. Kır A, Okur E, Halezeroğlu S, Kır G, Atasalihi A. Nadir Bir Lobektomi Komplikasyonu: Lober Torsiyon ve Gangren. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2001;9:257-259.32. Shields T W, Ponn RB. Complications of pulmonary resection. In: Shields TW, LoCicero III J, Ponn RB, eds. General Tho-racic Surg e r y. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000:490.33. Duhaylongsod FG, Wolfe WG. Complications of pulmonary resection. In: Wolfe. Complications in Thoracic Surgery. St. Louis: Mosby-Year Book, 1992:109.34. Nadir A. Duktus torasikus ve şilotoraks. Yücel O, Genç O. Editörler. Plevra hastalıkları ve tedavisi. Ankara. Matris Ta-nıtım Baskı Hizmetleri.2011. s. 30-2.35. Yüksel M, Güler S. Duktus torasikus anatomisi ve şilotoraks. Yüksel M, Kalaycı G, Göğüs cerrahisi. Bilmedya grup. 1 baskı. İstanbul 2001. 521-35.36. Altınöz H, Baran R, Kargın F, Keser B, Baysungur V. Chylothorax-Literature Review and Two Rare Cases. Turkish Res-piratory Journal 2008; 91: 56-60. 5637. Çobanoğlu U, Sayır F, İliklerden DM, Bartın K. Şilotoraks Tedavisinde Cerrahiye Alternatif Bir Metot: Somatostatin Uy-gulanması. Van Tıp Dergisi 2010; 17: 54-7.38. Merrigan B A, Winter D C, O’Sullivan G C. Chylothorax. Br J Surg 1997; 84:15-20.39. Karapınar K, Ulular Ö, Şahinalp Ş, Ersoy Ö, Özışık K, Yücel E. Şilotoraks tedavisinde somatostatin etkisi: Olgu sunu-mu. Bidder Tıp Bilimleri Dergisi 2010; 2: 28-30.40. Cerfolio RJ, Allen MS, Deschamps C, Trastek VF, Pairolero PC. Postoperative chylothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:1361-5.41. Yörük Y, Sunar H, Yalçınkaya S, Akkuş M. Postpnömonektomi Sendromu. GKDC Dergisi 1999; 7: 67-9.42. Jansen JP, Brutel de la Rivière A, Alting MP, Westermann CJ, Bergstein PG, Duurkens VA. Postpneumonectomy syndro-me in adulthood. Surgical correction using an expandable prosthesis. Chest. 1992 ;101(4):1167-70.43. Grillo HC, Shepard JA, Mathisen DJ, Kanarek DJ. Postpneumonectomy syndrome: diagnosis, management, and results. Ann Thorac Surg. 1992;54(4):638-50.44. Whyte KF, McMahon G, Wightman AJ, Cameron EW. Bronchial compression as a result of lung herniation after pneu-monectomy. Thorax. 1991;46(11):855-7.45. Moser NJ, Woodring JH, Wolf KM, Reed JC. Management of postpneumonectomy syndrome with a bronchoscopically placed endobronchial stent. South Med J. 1994 Nov;87(11):1156-9.46. Köksal İ. Postoperatif Pnömonide Antibiyotik Tedavisi. ANKEM Derg 2010;24(3):162-8.47. American Thoracic Society: Guidelines for the management of adult with hospital acquired, ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia, Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(4):388-416.48. Fisher BW, Majumdar SR, McAlister FA: Predicting pulmonary complications after nonthoracic surgery: a systematic review of blinded studies, Am J Med 2002;112(3):219-25.49. McAlister FA, Khan NA, Straus SE, Papaioakim M, Fisher BW, Majumdar SR, et al: Accuracy of the preoperative as-sessment in predicting pulmonary risk after nonthoracic surgery, Am J Respir Crit Care Med 2003;167(5):741-74.50. Bernard AC, Deschamps c, Allen MS, Miller Dl, Trastek VF, Jenkins GD, et al. Pneumonectomy for malignant disease: factors affecting early morbidity and mortality. J Thorac Cardivasc Surg 2001,121:1076-82.51. Torres A, Ewig S, Lode H, Carlet J, European HAP Working Group: Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective, Intensive Care Med 2009;35(1):9-29.

159


14

52. İskender İ, Mısırlıoğlu AK, Alpay L, Kır A, Atasalihi A.Sağ perikardiyal pnömonektomi sonrası gelişen akut kardiyak her-niasyon.Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg2008;16(4):263-4.53. Zandberg FT, Verbeke SJ, Snijder RJ, Dalinghaus WH,Roeffel SM, Van Swieten HA. Sudden cardiac herniation 6 months after right pneumonectomy. Ann Thorac Surg 2004; 78:1095-7.54. Kirker B, DeRosimo FJ. Malign özofajiyal fistül tedavisi. Laçin T. Çeviri. Erişkin Göğüs Cerrahisi. Sugarbaker DJ, Bue-no R, Krasna MJ, Mentzer SJ, Zellos L, Williams M, Adams A. Editörler. Yüksel M. Çeviri Editörü. İstanbul. Nobel matbaa-cılık. 2011. s. 208-16.55. Yüksel M, Kalaycı G.Diyafragma. Yüksel M, Kalaycı NG, editörler. Göğüs Cerrahisi. İstanbul: Bilmedya grup; 2001. s. 747-72.56. Yücel O. Diyafragma Paralizisi. Yücel O, Yıldızhan A, editörler. Göğüs Cerrahisi Cep Kitabı. Ankara. Merkez Repro Ltd. Şti; 2012. s. 330-1.57. Mentzer SJ. Postoperatif Bakım. Tezel ÇS. Çeviri. Erişkin Göğüs Cerrahisi. Sugarbaker DJ, Bueno R, Krasna MJ, Ment-zer SJ, Zellos L, Williams M, Adams A. Editörler. Yüksel M. Çeviri Editörü. İstanbul. Nobel matbaacılık. 2011 s. 77-86.

Documents

Göğüs Cerrahisinde Postoperatif Komplikasyonlarpulmoner komplikasyonlar gerek uygulanan cerrahi işleme bağlı göğüs duvarı, solu-num kasları ve akciğer üzerindeki etkilenim