HAVAYOLU TEMİZLEME TEKNİKLERİ

Yrd.Doç.Dr. Meral BOŞNAK GÜÇLÜ

Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü

Herhangi bir çıkar çatışmam yoktur.

Hava yolu temizleme tekniklerinin amaçları

Hava yolu obstrüksiyonunu azaltmakV/Q uyumunu artırmakSolunum işini azaltmakOksijenasyonu artırmak

Hava yolu klirensi bozuklukları

Mukus reolojisindeki değişiklikler (kistik fibrozis)

Mukosiliyar aktivitede bozukluk (primer siliyar diskinezi)

Yapısal defektler (bronşektazi)

Öksürük mekanizmasındaki değişiklikler (solunum kas zayıflığı)

Fizyoterapi yöntemleri

Postüral drenaj ve pozisyonlama Perküsyon, vibrasyon ve shaking Huffing, öksürme, zorlu ekspirasyon tekniği Manuel hiperinflasyon Aktif solunum teknikleri döngüsü Otojenik drenaj Pozitif ekspiratuar basınç (PEP) terapi High frequency chest wall oscillations (VEST, Hayek) Cough assist Intrapulmoner perküssif ventilasyon (IPV) Egzersiz

Postüral drenaj

Yerçekimi yardımı ile sekresyonların santral hava yollarına atılımı sağlanır.

12 pozisyon: 5-10 dk/pozisyon

Modifiye pozisyonlar kullanılabilir

(hasta toleransı, rahatlık)

Mekanizması: yerçekimi bölgesel akciğer ventilasyonu sağlar.

Manuel tekniklerle kombine kullanılabilir.

Postüral drenaj kontraendikasyonları

Baş aşağı pozisyon ICB > 20, Gastroözafagial reflü Aspirasyon riski, Ortopne, Hemodinamik instabilite olanlarda

kulanılmamalı.

Perküsyon (clapping)

Akciğer segmentlerini drene etmek için göğüs kafesine yapılan clapping uygulamalarıdır.

Ossilasyonların toraksa geçmesini sağlar.

Mekanik perküsör kullanımının sonuçları çelişkili

Perküsyon-2 (clapping)

Ritm düzenli (100-480 defa/dk)

Basınç her 2 elde eşit olmalı

Bebek ve çocuklarda 3 parmak kullanılarak yapılabilir.

Kemik oluşumlar ve meme dokusu üzerine uygulanmamalıdır.

Çıplak bedene direkt uygulanmamalıdır.

Vibrasyon ve shaking

Yalnızca ekspirasyon fazında kostalar üzerinden manuel uygulanan ossilasyonlardır.

Hafif hareket: vibrasyon

Derin hareket: shaking

Huffing ve öksürme

Huffing: glottis açıkken uygulanan zorlu ekspirasyon manevrası

Öksürme: glottis kapalı yapılan kontrollü öksürme

Eşit basınç noktası

Zorlu ekspirasyon tekniği Solunum

kontrolu+huffing

Manual hiperinflasyon (MHI)

MV’na bağlı hastalarda belirgin atelektazi ve sekresyonların atılımı sağlar

atelektaziyi önler kollabe alveolleri genişletir oksijenasyonu ↑

akciğer kompliansını ↑ manuel tekniklerle birlikte

kullanılabilir. BAROTRAVMA RİSKİ!!!!

Aktif solunum teknikleri döngüsü

Solunum kontrolü: hava yolu stabilizasyonu

Torakal ekspansiyon egzersizleri (TEE): kollateral ventilasyon

Zorlu ekspirasyon tekniği: sekresyonların mobilizasyonunu sağlar

ASTD+NIMV, MV süresi (1,7 gün)YBÜ kalış süresi (1,3 gün)PaCO2 daha stabil ve daha fazla

Austr J Phys Ther 2004.

Otojenik drenaj

Farklı akciğer volümlerinde ekspiratuar akış ile sekresyonları mobilize eder.

Üç fazlı◦ Koparma ◦ Toplama◦ Atma

KOAH (n= 30)20 gün: ASTD ve OD Akciğer fonksiyonlarında Sekresyon atılımında

Pozitif ekspiratuar basınç (PEP)

Yüksek basınçlı PEP (50-120 cmH2O)

Düşük basınçlı PEP 10-20 cmH2O)

Havayolu kollapsını önleme

Kollateral ventilasyonu artırma

Hava yolunu stabilize etme

Sekresyonun arkasına hava girişi sağlama

18

Incentive Spirometre (Triflo)

TrifloVolümetrikHer saat başı 30

nefes

19

Threshold PEPRezistörAğızlıkBurun klipsi

20

PEP MaskesiMaskeValfRezistörManometre

21

Flutter Ağızlık Sirküler koni Yüksek yoğunluklu

paslanmaz çelik top Delikli koruyucu

kapak

PEP/Flutter tekniği

10‐20 cmH2O basınç10-15 adet derin nefes

alınır3 sn boyunca verilir2‐3 huffing takip ederToplam tedavi süresi 5‐

20 dk

ACAPELLA Sekresyonların mobilizasyonuna

yardımcı olmak Atelektazileri önlemek veya

düzeltmek Bronkodilatatör alımını optimize

etmek

Acapella Vibrasyon frekansı 0 – 30 Hz. Uygulama

Süre: 10-20dkFrekans: 1-6 saatte

25

Solunuma Yardımcı Aletlerin Kontraindikasyonları

Pnömotoraks hikayesi

Aktif hemoptizi Artan solunum iş

yükünü hastanın tolere edememesi

Hemodinamik instabilite

İntrakranial basınç > 20 mmHg

Yakın zamanda geçirilmiş fasial, oral ya da kafatası travması veya cerrahisi

Akut sinüzit Özefagial cerrahi Kusma Bilinen timpan zarı

yırtığı veya orta kulak patolojileri

High frequency chest wall oscillations (Hayek oscillator & VEST)

Göğüs duvarı ossilasyonları hava akış hızını artırır.

Yüksek akış hızı koparma kuvveti sağlar.

Sekresyon viskositesini azaltır.

Oldukça pahalı bir sistemdir.

Mental retarde hastalarda iyi bir tercih olabilir.

Fizyolojik etkileri

Hava akış hızını ↑ Ekspiratuar hava akışı sağlar. Akciğerlerde tekrarlı öksürük benzeri parçalama

stresiyaratır. Mukus yapışkanlığını ↓ Santral ve periferal mukus temizliğini ↑ Siliyar aktiviteyi ↑ Mukusu geniş havayollarına taşıyarak öksürükveya aspirasyonla temizlenebilmesine olanak

sağlar.

Kontraendikasyonlar

Henüz stabilize olmamış baş veya boyun yaralanması

Hemodinamik instabilite olan aktif hemoraj

Uygulama

Parametrelerin uygulamaaralıkları

Frekans: 5-20 Hz

Basınç: 1-10

Süre: 1-60 dk.

Yararlaro Sekresyon temizliğini ↑o Pulmoner fonksiyonları stabilize eder veya

geliştirir.o Egzersiz toleransını ↑o Pahalı ilaç kullanımını ↓o Pnömoni insidansı ve hospitalizasyon sıklığını ↓o Hasta memnuniyeti ve tedaviye katılımı ↑o Sağlık bakım maliyetlerini ↓

Ohnsorg F. A Cost Analysis of High-Frequency Chest Wall Oscillation in Cystic Fibrosis. AM J Respir and Crit Care Med 1994; 149(4): A669

Pliophlys, AV, Lewis S, Kasnicke I.  Pulmonary vest therapy in pediatric long-term care.  Journal of the American Medical Director’s Association

2002 Sep-Oct; 3 (5):  318-321.

Mekanik IN-EXSUFFLATION

Amaç:

Mekanik In-Exsufflator

Cough Assist Öksürük makinası

Birikmiş bronkopulmoner sekresyonların temizlenmesi

HFCWO Mekanizması

Normal öksürüğü taklit ederHavayoluna dereceli olarak pozitif basınç

uygulanır (Nefes almak)Hızla negatif basınca döner (Nefes vermek)Basınçtaki ani değişiklik Yüksek ekspiratuar akış hızı oluştururDaha kuvvetli ve etkili öksürük oluşur.

Endikasyonları

Temel olarak: Öksüremeyen Sekresyonlarını etkili bir şeklide

çıkaramayan hastalar(peak cough flow<270 l/m veya MEP <60 cmH2O)

◦ Spinal kord yaralanmaları◦ Nöromusküler hastalıklar (MS, MG, ALS….)◦ Akciğer hastalıkları◦ Yoğun bakım hastaları………..

Yüz maskesi, ağızlık, trakeostomi, endotrakeal tüpten uygulanabilir

Evde çocuk ve yetişkin kullanımı için uygundur

Otomatik ve manuel modları mevcuttur

Kontraendikasyonları

Bülloz amfizemPnömotoraksBarotravmaHemoptizi

Tedaviİnhalasyon+exhalasyon+pause:

1 öksürük döngüsü4-5 öksürük döngüsü20-30 sn dinlenme4-6 döngüSüre İnhalasyon Exhalasyon Pause

Yetişkinler 2-3 sn 2-3 sn eşit

Çocuklar 1-2 sn 1 sn eşit

UgulamaHastaya uygun maske, ağızlık, trakeostomi

tüpü seçilirHer zaman öncelikle manual mod seçilir Düşük basınçlarda başlanır Her 4-6 döngüde 5 cm H2O arttırılır= öksürüğü

fasilite eden optimal basınca doğru ilerlenir.+10 ve +15 cmH2O= İnspiratuar basınç= 40 cmH2O’ya kadar

arttırılabilir

-10 ve -15 cmH2O= Expiratuar basınç= -45 cmH2O’ya kadar arttırılabilir

Otomatik modlara geçilebilirAlet 5 dk fazla çalıştırılmamalıdır

Peak öksürük akış hızı 160 L/dk altında olan DMD li hastalarda Mekanik IN-EXSUFFLATION◦ Hastaneye yatışı önlemekte◦ Trakeostomi ihtiyacını azaltmakta

İntrapulmoner perküssif ventilasyon

İnhalasyon tedavisi Toraks içinde

perküsyon uygulaması

100- 225 Hz’lik frekansla küçük basınç patlamaları ile havayolu temizliğini sağlar.

Solunum kas eğitimi

Nöromüsküler hastalıklarda inspiratuar ve ekspiratuar kas zayıflığı olabilir.

İnspiratuar/ekspiratuar kas eğitimi öksürük etkinliğini artırır.

Egzersiz eğitimi

Temel bileşendir.Egzersiz kapasitesini

artırır.Periferal kasların

oksidatif kapasitesini artırır.

Havayolunda mediatör salınımı

Ventilasyonda artma

Sonuç ölçümleri

Üretilen balgam miktarıRadioaktif aerosol dağılımı Solunum fonksiyon testleriOksijenasyonAkut alevlenmeyi önlemeHastanaye yatış sıklığıYaşam kalitesi

Etkinlik, uygun modalitenin seçimi

YaşMental durumSosyal durumEv ortamı İş durumuİş verenin yaklaşımıKişisel tercih Hastalığın derecesiMaddi durum/cihazların temini

Teşekkürler