İLERİ HAVAYOLU AÇMA

Türkiye Acil Tıp DerneğiAsistan Oryantasyon Eğitimi

İLERİ HAVAYOLU AÇMA

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

http://www.tatd.org.tr

Sunumu Hazırlayan

Prof. Dr. Özgür KarcıoğluAcıbadem Üniversitesi Acil Tıp AD

Yard. Doç. Dr. Sezgin SarıkayaYeditepe Üniversitesi Acil Tıp AD




A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Olgu 1

29 y bayan hasta, intihar amaçlı Laroxyl 10 mg , 30 tablet almış.

Acil Serviste; KB:90/60 mmHg, 122 atım/dk, SaO2 %89, SS:18/dk GD:orta‐kötü, oryantasyon , kooperasyon GKS: E2M4V1

İlk müdahalede ne yapalım?





Olgu 2

25 y, erkek hasta, kafa travması Acil Serviste; KB:180/100 mmHg, 55 atım/dk, SaO2 %91, SS:10/dk GD:orta‐kötü, oryantasyon , kooperasyon GKS: E2M4V1






Olgu 3

35 y, erkek hasta, AİTK Acil Serviste; KB:70/40 mmHg, 110 atım/dk, SaO2 %93, SS:22/dk GD:orta‐kötü, oryantasyon , kooperasyon GKS: E1M5V1

FAST: Hepatorenal serbest sıvı






Kaynaklar





Öğrenim Hedefleri

Havayolu Anatomisi Havayolu açma manevraları Orofaringial/nazofaringial havayolu kullanımı Entübasyon kararı verme İleri havayolu yöntemleri Orotrakeal entübasyon





Neyi neden yapıyoruz?

TYD’de yanıtsız hastada: elle havayolu manevraları, çene itme (jaw thrust)

Yetersiz olduğu durumda ek yardımcılar: airway, ek O2, bagging (pozitif havayolu basıncı gerekiyorsa)

Bagging ile müdahale edilen hasta kısa sürede normale dönmediyse: kalıcı hava yolu gereksinimi (endotrakeal entübasyon)





Havayolu Anatomisi

Oral Kavite

EpiglotTiroid kartilaj

Vokal KordKrikoid kartilaj

Larinks

BurunAğızÇeneTonsil ve uvulaLarinks ve Trakea





HAVA YOLU EKİPMANLARI

BVM Işık kaynağı Oksijen kaynağı Laringoskop ETT Esnek bir stile Aspiratör Magill pensi 10 luk boş enjektör

Airway (oral‐nasal) Bağlama/sabitleme

materyali Eldiven Kayganlaştırıcı Krikotirotomi seti Kardiyoversiyon ekipmanı Pacemaker





A (C) BC

Hava yolunu değerlendirGerekirse havayolu açma manevrası yap (servikal yaralanma önlemlerini sürdür)

Eğer hastanın bilinci yoksa oral airway.... Erken servikal yaralanma önlemleri

Boyun yaralanma olasılığı varsa boynu immobilize et

Sert boyunluk Başın iki tarafına bloklar; alından bandajla..





A (Airway) ‐ Havayolu

Boyunluk+ Oksijen Havayolu yetersiz ise

manevralarbilinçsiz hastada oral airway

Solunum yetersiz ise BVM (Ambu) ile destekentübasyon





Elle yapılan (aletsiz) manevralar

Head tilt‐ neck lift (Başı sabitlerken enseden kaldırma)

Chin‐lift (çene kaldırma)

Jaw thrust (çene itme)





Havayolu Açma ManevralarıBilinci kapalı hastalarda en önemli yabancı cisim dildir.

Baş‐geriye, çene yukarıya manevrası Çeneyi öne ve yukarı itme manevrasıServikal vertebra yaralanma şüphesinde





Orofaringial/nazofaringial airway•Bilinci kapalı hastalarda•Öğürme refleksi olmayanlarda•Uygun boyda

•Ağız köşesinden-tragusa kadar

•Öğürme refleksi olanlardaTürkiye Acil Tıp

Derneği




Bag‐Valve‐Mask (Ambu)




A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 201202.01.11

Bagging (Ambulama) ilkeleri

Hastaya uygun torba ve maske seçilir. Airway yerleştirilir O2 torbanın arkasına adapte edilir ve hastaya uygun dozda devam edilir

Sellick (cricoid bası) ?? CE yöntemi ile maske ağıza oturtulur ve sıkıca bastırılır, hava kaçağı olmamalı

Baş ekstansiyona getirilir, travmaya dikkat. Gerekliyse servikal collar ile uygulanır





• Saydam Maske• Kusma ve kanama durumlarının erken farkedilmesini sağlar

Tek kişi Ambu‐maske İki kişi Ambu‐maske





İleri havayolu girişimleri Orotrakeal entübasyon (klasik yol)

Hızlı (30 sn), servikal ekstansiyon!

Nazotrakeal entübasyon zaman alır, servikal hareket daha az, komplike

Digital ETE Son seçeneklerden, başarı yüzdesi?

Retrograd ETE invaziv, zaman alır, deneyim

Fiberoptik asistans Apneik vb. hastada hazırlıkları zaman alır





Havayolu Değerlendirmesi

LEMON Puan

L: Dış Bakı• Yüz Travması• Büyük ön kesici dişler• Sakal veya bıyık varlığı• Büyük Dil

1111

E: 3‐3‐2 Kuralı• Kesici dişler arasımesafe‐3 parmak• Hyoid‐mental mesafe‐3 parmak• Tiroid‐ağız mesafesi‐2 parmak

111

M: Mallampati (Mallampati skoru>3) 1

O: Obstrüksiyon (peritonsiller abse, epiglotit, travma, ödem, vb.) 1

N: Boyun mobilitesi (hareketlerde kısıtlılık) 1

Toplam 10





Havayolu Değerlendirmesi

Mallampati SkorlamasıAmeliyathane için uygun ama Acil Servis için değil





LEMON LEON





Acil serviste entübasyon: klinik endikasyonları*

KKY‐ akut akciğer ödemi %37 KOAH %14 multipl travma %14 Genel gruplamada: solunumsal yetmezlik %74 ile en sık

* Dufour DG, Larose DL, Clement SC: Rapid‐sequence intubation in the emergency department. J Emerg Med 1995;13:705‐710.





Entübasyon kararının verilmesi

Temelde üç soruya cevap: Havayolunu koruyup, idame ettirebiliyor mu? Ventilasyon ve oksijenizasyonda yetmezlik var mı? Beklenen klinik gidiş nasıl olacak?

Bu üç sorudan herhangi birine cevap ‘HAYIR’ ise , hastanızın kalıcı havayolunun sağlanması gereklidir?





Kimlerde bilinç kaybı olduğu halde hemen ETE uygulanmaz?

Spontan solunumu yeterli olan, Hipoglisemi,konvülziyon vb. bilinç kaybı episodu geçiren, hemen döneceği düşünülen olgular

Bu kriterdeki olgular baş ekstansiyonu, SpO2 izlemi ile güvenli koşullarda izlenerek bilincin geri dönmesi ile düzelmesi beklenebilir.

Bunun dışındaki solunumsal yetmezlik ve bilinç kaybı olgularının tümünde kalıcı havayolu gereksinimi vardır.





Hızlı Seri Entübasyon Şeması

Evreler AçıklamaEvre 1 HazırlıkEvre 2 Ön oksijenlendirmeEvre 3 Ön tedaviEvre 4 İndüksiyon ve paraliziEvre 5 Koruma ve pozisyon verme

Evre 6 Entübasyon ve doğrulamaEvre 7 Entübasyon sonrası değerlendirme





RSI‐ işlem zamanları

Saat 0 ‐ 7’ preparation (ekipman) Saat 0 ‐ 5’ preoksijenizasyon 0 ‐ 3’ pretreatment (LOAD): lidokain,

opioid, atropin, defasikülasyon

0 paralizan (SCh) + indüksiyon 0 + 20‐30’’ Sellick uygula‐pozisyon 0 + 45’’ NMB’yi değerlendir

0 + 45’’‐1’ entübasyonu yap!





Neden RSI ? (Rapid Sequence Intubation ‐Hızlı Ardışık Entübasyon)

RSI, sedatif‐analjezik ve hipnotik ajanların kas gevşeticiler ile birlikte kullanılmasıyla hastanın paralizi, sedasyon, amnezi ve analjezisinin KISA ZAMANDA sağlanarak entübasyonun hastaya ve hekime zarar vermeyecek bir ortamda gerçekleşmesidir.Türkiye Acil Tıp

Derneği




Hızlı İndüksiyon: Neden?

Aspirasyon riskini çok azaltır Entübasyona karşı fizyolojik yanıt (KİBA, bradi/taşikardi, HT) silinir

Hastaya daha az rahatsızlık verir Olayın daha az farkında olur (amnestik etki) AS çalışanlarının anksiete düzeyini azaltır Hasta BT’de başını oynatamaz





Endotrakeal Entübasyon: kimlerde ilaçsız uygularız? Kardiak arrest olgusu, GKS skoru 3‐4 düzeyindeki olgular: ilaçsız direkt uygulanır.

Bunun dışındaki hemen tüm olgular hem otonomik reflekslerle, hem de çizgili kaslarıyla entübasyona karşı koyar.





Ne zaman RSI? (koşullar)

1. Acil kalıcı hava yolu sağlama endikasyonu,2. “dolu”mide, (acildeki hastalar %99 böyle)3. entübasyonun gerçekleşeceğinin öngörülmesi4. Başarısız entübasyon durumunda herhangi bir

yolla ventile edilebileceğinin öngörülmesi.

Walls RM. Airway management. In Rosen P, Barkin R. Emergency Medicine:Concept and Clinical Practice. Mosby‐Year Book, Inc. St. Louis 1998,4th ed. vol 1. pp. 2‐24.





RSI kontrendikasyonu

Maske ventilasyonu ve/veya entübasyonuolanaksız kılacak durumlar

Kişi faktörü!!





Orotrakeal EntübasyonEvre 1 Hazırlık

Ekipman Listesi Laringoskop ve bıçakları

Macintoch ve Miller Oksijen kaynağı ve ekipmanları Entübasyon tüpü

Erkekler için = 8.0 – 8.5 Kadınlar için = 7.5 – 8.0 Çocuklar için = küçük

parmaklarının çapı veya Yaş/4+4 Zor entübasyon olasılığına karşı

küçük numaralı tüpler

Yüze uygun maske Ambu Magill forceps 10 cc’lik enjektör İlaçlar (Anestezi ve resüsitasyon) Aspiratör ve kateteri Orofaringial havayolu Stile Pulse oksimetre ETCO2 tespit cihazı B planı için kullanılacak ekipman





Orotrakeal EntübasyonEvre 1 Hazırlık

Laringoskop

Stile

Tüpler Maske

Enjektör

MillerEpiglotu kaldırır

MacintoshValleculaya yerleştirilir

•Tüm Malzemelerin hazır ve çalışır olduğundan emin olunmalıdır

•Tüplerin, balonları hava kaçağı açısından değerlendirilledir





Orotrakeal Entübasyon

• ALveoler boşluktaki nitrojeni yıkar• Tüm hastalar preoksijenize edilmelidir• Ambu‐maske ile %100 O2 15L/dk, 3 dakikaKimler risk altında

• Çocuklar• Gebeler• Obez hastalar• Hiperdinamik metabolik durumu olan hastalar

Evre 2 Ön Oksijenlendirme





Orotrakeal EntübasyonEvre 3 Ön tedavi

• Lidokain• Reaktif havayolu hastalığı ve artmış ICP• 1.5 mg/kg IV• Kanıt yok

• Opiyatlar (Fentanyl)• Sempatik tonusu baskılamak için• Artmış ICP, Aort diseksiyonu, SAK, Aort rüptürü, İKH• 3 gr/kg IV

• Atropin• 10 yaş altı veya yaşlı hastalarda sekresyonların veya

bradikardik reflekslerin önlenmesi• 0.01 mg/kg IV• Rutin kullanımı artık önerilmiyor• Sadece semptomatik bradikardi gelişirse

• Defasikülan ajan (Vecuronium)• Özellikle artmış ICP durumlarında, anstabil kırıklarda• 0.01 mg/kg IV• Artık önerilmiyor






Evre 4 İndüksiyon ve paraliziİndüksiyon ajanı ve nöromüsküler bloke edici ajan intravenöz yolla uygulanır

HAE’da Sedatif AjanlarAjan Doz Başlama Süre Fayda Dikkat

Thiopental 3-5 mg/kg 30-40 sn 10 dk ICP KB, astım

Methohexital 1 mg/kg <1 dk 5 dk ICP KB, nöbet, astım

Propofol 0.5-1.5 mg/kg 20-40 sa 8-15 dk Antiemetik, ICP , Antikonvülzan ICP

Midazolam 0.1 mg/kg 1-2 dk 20 dk GD, Amnestik, Antikonv. Apne

Ketamine 2 mg/kg 1 dk 5 dk BronkodilatasyonAmnestik -

Etomidate 0.3 mg/kg <1 dk 5 dk ICP, IOPMyoklonikusma

ICP:İntrakranial basınç, KB: Kan Basıncı , IOP: İntraoküler Basınç





Evre 4 İndüksiyon ve ParaliziHAE’da Nöromuskuler Bloke Edici Ajanlar

Ajan Doz Başlama Süre

Succinylcholine 1.5 mg/kg 1.5-2 mg/kg 30-60 sn 3-8 dk

Vecuronium 0.08-0.1 mg/kg 0.1 mg/kg 1.5-4 dk 25-40 dk

Pancuronium 0.1-1.5 mg/kg 0.1-0.15 mg/kg 1-5 dk 30-90 dk

Atracurium 0.4-0.5 mg/kg 0.4-0.5 mg/kg 2-5 dk 20-45 dk






Evre 5 Koruma ve pozisyon verme

Evre 6 Entübasyon ve doğrulama

Boyun alt kısmına fleksiyon / Atlantooksipital ekleme ekstansiyon





ETE: püf noktalar

Hasta yeterince sedatize değilse başlama. En deneyimli kişi yapmalı... Deneyimli kişi yoksa BVM ile devam et, bu başarısız entübasyon girişiminden iyidir.

Her girişim en çok 30 sn sürmeli, her 30sn’den sonra hasta BMV ile ventile edilmeli... Türkiye Acil Tıp

Derneği




ETT Boyutu

Küçük yapılı yetişkin: 7.0‐7.5 İri yapılı yetişkin: 8.0‐9.0

Çocuk: 16+yaş/4Çocuğun küçük parmağına eşit çapta

kullanılabilir. Nazotrakeal entüasyon için orotrakeale göre 0.5‐1 mm küçüğü seçilir.






Ağzın sağ köşesinden girilir Dil sol tarafa doğru itilir Dil üzerinden aşağıya doğru kayılır Kaşık valleculaya yerleştirilir

Laringoskop yukarı ileri doğru ilerletilir





Laringoskop pozisyonu





Laringoskop pozisyonu





Mandibula

Uvula

Dil

Dil Kökü

Vallecula

Epiglot

Mandibula

Dil

Uvula

Epiglot

VokalKordlar

Trakea

1

2

3






BURP (geri, yukarı, sağa, bası) Vokal kordların görülmesini kolaylaştırabilir

Entübasyonu yapanın sağ eli ile görüntüyü yakalaması

Sonrasında yardımcıya bırakması Tüpün balonunun vokal kordlardan geçtiğini gör Tüpü geçirmek için zorlama

Aritenoid kıkırdak avülziyonu Vokal kordlarda laserasyon

Tüp balonunun basıncı 40 mmHg’nın altı (5 cc hava)





Orotrakeal Entübasyon Sellick Manevrası:

Krikoid kıkırdak üzerine bası

Ambu maske solunumunu zorlaştırıyor

Vokal kordların görülmesini zorlaştırır

Tüpün vokal kordlardan geçirilmesini zorlaştırır

Sellick manevrası sorun yaratıyorsa yapma

Sellick manevrası artık rutin önerilmiyor






Evre 6-7 Entübasyon sonrası değerlendirmeTüpün Pozisyonunun doğrulanması

Subjektif Yöntemler• Akciğer ve midenin

oskültasyonu• Tüpte buharlaşma• Göğüs kafesinin simetrik

hareketi

Objektif Yöntemler• ETCO2

• Kalitatif• Kantitatif

• Özefagus tespit cihazı

• Tüpün yeri mutlaka objektif yöntemlerle doğrulanmalıdır





Orotrakeal EntübasyonETCO2 cihazları Özefagus tespit cihazı

Özefagusun kas tabakası, Trakeanın kartilaj yapısı

Kalitatif: Renk değişimi

Kantitatif: Sayısal değer






ETCO2 cihazının kullanımı• Tüp yerleştirilir ve tüp balonu şişirilir• Hasta 6 kez ambu ile solutulur• Sonrasında ölçüm yapılır

Yanlış Negatiflik•Düşük pulmoner akım•Kardiyak arrest•Masaj uygunsuz yapılıyorsa•Masif pulmoner emboli•Masif Obesite•Ciddi pulmoner ödem

Yanlış pozitif•Karbohidratlı besin tüketimi ( 6 kez solutup bakılırsa sorun olmaz)•Isıtılmış buhar•Nebulizatör•Endotrakeal epinefrin





Komplikasyonlar

Özefagus Entübasyonu

Ana bronş entübasyonu

Tüp ağzının sekresyonla tıkanması

Tüp balonundan kaçak

Aritenoid kıkırdak avülziyonu

Faringio‐özefagial perforasyon

Subglottik stenoz





RSI için en sık kullanılan ilaçlar





Midazolam

0.05‐0.1 mg/kg 1‐2 dak etki başlangıcı Diazepam’a göre kısa etkili Amnestik (ne oldu bana?) antikonvülzan, anksiyolitik, analjezi?





Sodyum thiopental

3‐5 mg/kg Pental / Pentothal sodium 500 mg ve 1 gr flakon

Sedasyon ve indüksiyon sağlar 30‐40 s etki başlar 10‐30 dak sürebilir





PROPOFOL

Diprivan 10 mg/ml, 20 ml’lik ampul 0.5‐1.5 mg / kg yükleme (60‐100 mg veya 6‐10 ml)

1 mg/kg/h idame hızlı etkili, 30 saniyede başlar; 8‐15 dak ICP düşer, antikonvülzan; amnestik Farinks‐larinxks tonusunu hepsinden iyi düşürüyor





ETOMİDATE Nonbarbiturat, nonreseptör hipnotik Acil RSİ uygulamasında seçilecek indüksiyon ajanıdır

2 mg/ml, 10 ml’lik ampul (toplam 20 mg) Uygulama: 0.3 mg / kg (titre edilir) 30 saniyede başlangıç Avantaj: kısa etki, vital organ iskemisi yok, hemodinamik stabil,

Etomidat + fentanyl çok iyi bir kombinasyon.





Ketamine

1‐2 mg/kg IV 50 mg/ml 10 cc’lik flakonlarda (Ketalar) 4‐10 mg/kg IM olarak çocuklarda sedasyon‐sistemik analjezi için kullanılır

<1 dak indüksiyon başlarTürkiye Acil Tıp

Derneği




Bronşial sekresyonları artırabilir Bronkodilatör Serebral vazodilatör: ICP artar Kötü uyanma : çocuk ve genç kadınlarda! (%30 görülür) (BZD eklenebilir)

Katalepsi, nistagmus, hipertonus..

Ketamine





ÖZET: mükemmel analjezi ve amnezi, kısa‐orta etki. Şok ve refrakter astma...

Dikkat: KAH, HT, KİBAS

Ketamine





Kombinasyon önerileri?

Fentanyl*‐etomidate (yaşlı, KVS fx bilinmiyor, travmalı)

Fentanyl*‐midazolam Fentanyl*‐propofol (genç, KVS problemi yok, normotansif)

ketamine‐midazolam

*Fentanyl yerine uygun oldugunda morfin SO4 veya meperidin uygulanabilir





Paralizi: Nöromuskuler Blokerler Depolarizan ajanlar

Süksinilkolin Lysthenon® 100 mg amp 1.5‐2 mg/kg IVP

Non‐depolarizan ajanlar Vecuronium

Norcuron® 10 mg flk 0.1‐0.15 mg/kg IVP Pancuronium Pavulon® 4 mg amp 0.05 mg/kg IVP Atracurium Tracrium® 25‐50 mg amp 0.5 mg/kg/hr

Rocuronium 1‐1.2 mg/kg





Dikkat!

Kas gevşetici kullandığınız hastanın

MUTLAKA

SEDATİZE OLMASI, AMNESTİK VE İNDÜKSİYON AJANLARI ALMIŞ OLMASI GEREKLİDİR!!





Nöromuskuler Blokaj: Succinylcholine Lysthenon® 100 mg 1.5‐2 mg/kg IVP, çok kısa etkili 30‐60 sn’de etki başlar 3‐8 dak. sürerTürkiye Acil Tıp

Derneği




Nöromuskuler Blokaj: Vecuronium

Norcuron® 10 mg 0.1 mg/kg IVP, hızlı ve kısa etkili 1‐3 dakikada etki başlar; max: 2‐4 dak 30‐120 dak. sürer, Tint: 25‐40 dak (full blokaj) Pancuronium’daki vagolitik KV etki yoktur Defasikülan etki (priming) için de kullanılır (0.01 mg/kg)





Sonuçlar

Anatomiyi değerlendirmeden işleme başlamayın

Her zaman B planınız olsunEksik malzeme başarı oranınızı düşürürMutlaka tüpün yerini objektif doğrulayın İlaçlarınızı ve farmakolojisini bilin






...ve..

Cesur olan, entübe eden değil, etmeyendir!




Documents

İLERİ HAVAYOLU AÇMA