Pediyatrik  Zor  Havayolu  Dr.  Zekine  BEGEÇ  

İnönü  Üniv.  Tıp  Fak.  Anest  ve  Rea  AD.  

İçerik  n  Pediyatrik  havayolu  özellikleri  n  Zor  havayolu  terminolojisi  ve  insidansı  n  Bebek  ve  çocukta  zor  havayolunun  değerlendirilmesi  

n  Beklenen  zor  havayolu  n  Beklenmeyen  zor  havayolu  

Giriş  n  Pediyatrik  havayolu  yöneLmindeki  zorluklar  anlamlı  morbidite  ve  mortalite  ile  ilişkilidirler  

n  Havayolu  açıklığının  sağlanmasında  karşılaşılan  sorunların  derecesine  bağlı  olarak;  beyin  hasarı,  kardiyak  arrest  ve  ölüm  riski  artmaktadır    

                                                                                                                                                                                                                                                                                           Weiss  M,  Engelhardt  T.  Paediatr  Anaesth.  2010  

Pediyatrik  havayolunun  farkları    • Artmış  havayolu  Wkanıklığı  olasılığı  Büyük  dil  

• Düz  bleyd  faydalı    Larinks  <4  ay  C1-­‐3,  >6  ay  C3-­‐4    

• Laringoskop  bleydi  ile  kontrolü  zordur  

Epiglot  U  şeklinde  ve  sert  

• ETT  anterior  komissurda  takılabilir  Vokal  kordlarda  açılanma  

• Zor  krikoLroidotomi  KrikoLroid  membran  kısa  ve  küçük  

Pediyatrik  havayolu  n  Larinks  erişkinlerdeki  gibi  silindirik  şekildedir  ve  büyümeyle  bu  şekil  değişmez    

n  Krikoid  açıklık  sirküler  değil,  daha  küçük  transvers  çapı  ile  elipLkLr    

n  İnfant  yaşdan  adolesana  kadar  çocuklarda  glocs  krikoidden  dar  olabilir  

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       Anesth  Analg  2009;108:1475-­‐9                                                                                                                                                                                                                                                          Pediatric  Anesthesia  2008;  18:  645-­‐653  

Dalal PG, Murray D et all. Anesth Analg 2009;108:1475-9  

Terminoloji  

n  Zor  maske  venLlasyonu;    n  Normal  solunum  fonksiyonu  olan  bir  hastada  maske  ve  saf  oksijenle    O2  saturasyonunun  %90  ve  üzerinde  devam  ecrilmesinin  imkansız  olması  

n  Zor  laringoskopi;  n  Konvansiyonel  direkt  laringoskopi  ile  vokal  kordların  görüntülenememesi  

n  Zor  entübasyon;  n  Deneyimli  bir  anestezisLn  en  az  üç  deneme  sonucu  veya  10  dk’dan  fazla  süre  içinde  entübasyonu  gerçekleşLrmesi  

 PracLce  Guidelines  for  Management  of  the  Difficult  Airway  An  Updated  Report  by  the  American  Society  of      Anesthesiologists  Task  Force  on    Management  of  the  Difficult  Airway.  Anesthesiology  2013;  118.    

Sıklık  n  Erişkinlerde  zor  entübasyon  oranı  %  5.8,  zor  venLlasyon  oranı  %  0.15  

n  Çocuklarda  zor  entübasyon  oranı  %  0.1-­‐3.5,  zor  venLlasyon  oranı  %  0.02-­‐6.6  

n  En  yüksek  insidans  1  yaş  alW  ve  konjenital  kardiyak  hastalarda  

                                   

   

TARD  1-­‐8  yaş  arası  çocuklarda  zor  havayolu  kılavuzu  Ped  Anesth  2012;  22:  729-­‐36  Can  J  Anesth  2015;  62:  1000-­‐16  

n  ASA>3  n MallampaL  skoru>3  n  >BMI  n  Kardiyak  ve  maksillofasial  cerrahi                                  Zor  laringoskopi  ile  ilişkili  bulunmuştur  

Havayolunun  değerlendirilmesi  n  Anamnez  n  Genel  fizik  muayene  n  Spesifik  testler  n  Radyolojik  değerlendirme  

Anamnez  n  Bilinen  zor  havayolu  hikayesi  n  Beslenme  sırasında  solunum  zorluğu  n  Fonasyon  bozukluğu    n  Horlama    n  Şişman  çocuklarda  obstükLf  uyku  apnesi  

Zor  havayolu  ile  ilişkili  kazanılmış  bozukluklar  n  Kronik  obstrüksiyon  

n  Tonsiller  hipertrofi  n  Glock  web  n  Hemanjiom  n  Subglock  stenoz  

n  Akut  obstrüksiyon  n  Enfeksiyon  (epigloct,  retrofarengeal  apse)  n  Yabancı  cisim  aspirasyonu  n  Travma  

n  Ağız  açıklığı,  boyun  ve  çene  harekeL  kısıtlılığı  n  Temporomandibüler  eklem  hastalığı  n  Spinal  füzyon  n  Yanık  skarı  

n  İatrojenik  bozukluklar  n  Oral/farengeal  radyoterapi  n  Larengeal/trakeal  cerrahi  n  Temporomandibular  eklem  cerrahisi  

Fizik  muayene    

n  Yüzün  ön  ve  yandan  görünüşü    n  RetrognaL,  mikrognaL  n  Mandibular  hipoplazi  n  Yüzde  asimetri  n  Kulak  deformitesi  n  Üst  kesici  dişlerin  uzunluğu  n  Maksiller  ve  mandibular  ön  dişlerin  ilişkisi  

n  Ağız  açıklığı  n  Baş-­‐boyun  hareketliliği  (Goldenhar,  Klippel-­‐Feil)    

PreoperaLf  testler  n MallampaL  sınıflaması;  koopere  çocuklarda  Cormack-­‐Lehan  ile  korelasyonu  gösterilmişLr  

n  Hiyomental  mesafe    n  Tiromental,  sternomental  mesafeler  n  Üst  dudak  ısırma  n  Kolarado  Pediyatrik  Havayolu  Skoru    

 

*Lane  G,  OperaLve  Techniques  in  Otolaryngology  (2005)  16,  166-­‐170  

Eur  J  Anaesthesiol.  2006;23:163.  

Zor  entübasyon/venLlasyon  beklenen  hastaların  yöneLmi  

n  Cerrahinin  türü  n  Çocuğun  yaşı,  fiziki  durumu,  kooperasyonu  n Malzemeler  n  AnestezisLn  becerisi  

Anestezi  odasının  hazırlığı  n  Plan  yapılmalı  ve  bundan  ekibin  haberi  olmalı    n  B  planı  olmalı  n  Potansiyel  çok  zor  hava  yolu  durumunda  önceden  kulak  burun  boğaz  ile  ileLşim  kurulmalı    

n  Çalışır  halde  çocuğun  yaşına  uygun  ekipman  n  Deneyimli  ikinci  bir  anestezist  

Kaflı-­‐kafsız  trakeal  tüpler  n MulLpl  ETE  girişimini  azaltmakta  n  Zor  entübasyon  olacak  durumda  küçük  tüp  kullanma  şansı  verecekLr    

n  Bu  yaklaşımın  dezavantajı  daha  küçük  sLle  ve  daha  küçük  fleksibl  bronkoskop  

Geleneksel  rijid  laringoskoplar  n  Larinkoskop  bleydinin  boyutu  mandibulanın  boyutuna  göre  seçilmeli  

n  Macintosh  laringoskop  bleydleri  iyi  görüntü  verememekte    n  Çocuğun  çenesinin  küçük  olması  n  Dilin  göreceli  olarak  büyük  olması    

n  Miller  düz  bleydler  daha  iyi  görüntü  sağlamakta  n  Dil  ile  lateral  farengeal  duvar  veya  tonsiller  fossa  arasında  kolayca  ilerlediği  için  (Robertshow,  Wis,  Cardiff)  

AlternaLf  laringoskoplar  n  Bullard  n  Airtraq    n  Truview  EVO2  

Videolaringoskoplar  n  Çocuk  ve  bebekler  için  mevcu|ur  n  Hokey  sopası  şeklinde  sLle  yardımcı  olacakWr    

n  Trakeal  tüpe  sığan  en  büyük  ve  sert  sLle    

n  Orta  ha|an  yerleşLrilmelidir  n  Fleksibl  fiberopLk  entübasyonu  kolaylaşWrır  

Fleksibl  fiberopLk  endoskopi  n  Zor  havayolu  yöneLminde  alWn  standar}r    n  Diğer  entübasyon  cihazları  ile  kombine  edilebilir  

n  Güvenli  ve  hızlı  entübasyon  için  işlem  sırasında  yeterli  oksijenasyon  sağlanmalıdır  n  Küçük  bir  ET  tüp  nasofarinkse  yerleşLrilebilir    n  Nazal  kanül  aracılığı  ile  yüksek  akımlı  oksijen  n  Entübasyon  maskeleri  

Işıklı  sLleler  n  Boynun  yumuşak  dokularından  geçerken  ışık  izlenerek  sLlenin  trakeadaki  yeri  saptanır  ve  üzerinden  tüp  kaydırılarak  entübasyon  yapılır    

n  Pediatrik  sLleler  çapları  küçük  olduğundan  dayanıksız  

n  Kör  bir  teknik  

Supraglock  havayolu  araçları  n  Zor  havayolunda  bir  B  planı  olması  koşuluyla  ilk  seçenek  olabilir    

n  Pulmoner  aspirasyon  riski  olan,  glocsin  ilerisinde  havayolu  obstrüksiyonu  olan,  yüksek  hava  yolu  basıncı  ihLyacı  olanlar  için  en  iyi  seçenek  değildir  

n  SGA  içinden  fiberopLk  entübasyon  yapılabilir  

İnvaziv  yöntemler  n  Cerrahi  trakeostomi  yerine  perkütan  trakeostomi  daha  güvenli  ve  kolay  

n  KrikoLrotomi  YD’da  yapılması  zor  ve  komplikasyonlarının  artmasına  karşın,  daha  büyük  çocuklarda  uygulanabilecek  bir  teknik    

n  Jet  venLlasyon  (Manujet)  aygıWyla  çocuğa  yeterli  venLlasyon  uygulamak  mümkün  

Anestezi  seçimi  n  Standart  monitorizasyon  n  Premedikasyon  

n  Midazolam  n  AnLkolinerjik  ajanlar  

n  Damar  yolu  (EMLA)  n  Preoksijenasyon    

n  Çocuğun  yaşı  küçüldükçe,  preoksijenasyon  ne  kadar  iyi  olursa  olsun,  apne  süresi  kısalacak  ve  çocuk  kolaylıkla  desatüre  olacakWr.  

n  FRK  düşük  n  Oksijen  tükeLmleri  fazla  

Preoksijenasyon  n  Çocuk  koklama  pozisyonunda  yatarken,  yüzüne  uygun  bir  maske  ile  kenarından  hava  kaçağı  olmayacak  şekilde,  6  lt/dk/%100  O2  akımıyla  kendisinin  soluması  demekLr  

n  End-­‐Ldal  O2  fraksiyonu  %90’a  ulaşWğında  iyi  bir  preoksijenasyon  sağlanır  

Preoksijenasyon  yapılmayan  YD’da  apne  sırasında  O2  saturasyonunun  %90’a  inme  süresi  18  sn  iken  3  dk  preoksijenasyon  sonrası  147  sn  olmuştur.    

n  Uygun  cerrahi  girişimlerde  rejyonel  anestezi  n  Sedasyon  ile  n  SGA  ile  n  Maske  ile  

n  Cerrahi  girişim  genel  anestezi  gerekLriyor  fakat  ETE  gerekLrmiyorsa  n  SGA    

n  Entübasyonun  gerekli  olduğu  cerrahi  girişimlerde  n  Entübasyon  uyanıkmı,  anestezi  alWndamı  

n  Yaş  önemli    n  Kas  gevşeLci  kullanılacakmı  

n  Başarısız  olma  ve  zor  venLlasyon  olasılığı  fazla  ise  kas  gevşeLci  kullanmamak  akıllıca  olur.  Spontan  solunumun  devam  etmesi  daha  güvenilirdir  

 

İndüksiyon  stratejileri  n  Spontan  solunumun  korunması  kararı,  hastaya,  hastane  praLğine,  kişisel  tercihlere  bağlıdır  n  İntraoral  veya  mediasLnal  tm’ler  n  Epigloct  n  Havayolunda  YC  n  Sınırlı  ağız  açıklığı  

n  İndüksiyon;  n  Sevofluran,  propofol,  ketamin,  remifentanil  

n  FiberopLk  endoskop  tek  alet  olduğu  zaman  trakeal  entübasyon  sırasında  spontan  solunumu  idame  ecrmek  manWklı  idi  

n  VenLlasyon  rahat  ise  apneik  ve  ha|a  kas  gevşeLcili  entübasyona  doğru  bir  eğilim  n  Pediyatrik  kullanım  için  çeşitli  videolaringoskoplardan  kaynaklanmakta  

n  Anestezist  bu  aletler  konusunda  tecrübeli  olmalıdır  Can  J  Anesth  2015;  62:  1000-­‐16  Pediatr  Anesth  2014;  24:  1056-­‐65  

n Maske  venLlasyonu  sağlanamıyorsa  kas  gevşemesi  riskli    n  İki  elle  maske  venLlasyonu  n  Uygun  boyu|a  airway    n  SGA    

n  Sugamadeks  

Laringoskopik  görüntüyü  iyileşLrmede  uygulanabilecek  manevralar  

n  Laringeal  bası  (BURP:  Backward,  upward  and  rightward)  

n  OpLmal  eksternal  laringeal  manüplasyon  (OELM)  

n  Boynun  ekstansiyonu  n  Dil  ve  yumuşak  dokunun  çekilmesi  

OpLmize  kafa  pozisyonu  • Chin  li~/jaw  trust    • <2  Y  omuz  alW    • >2  Y  nötral  pozisyon  • Şayet  kullanılıyorsa  krikoid  basının  derecesi  iyi  ayarlanmalı    

• İki  elle  maske  tutulması  

Ekipman  kontrolü    • Ekipmanla  ilgili  sorun  varsa  ambuya  geçmeli  

   Anestezi  derinliği  • Anesteziyi  derinleşLrmeyi  düşün  ve  CPAP  kullan  

Basamak  A  

Zor  maske  venLlasyonunun  sebeplerini  değerlendir  • Yetersiz  anestezi  derinliği    • Laringospazm  • Kötü  pozisyon  • Bilinmeyen  anatomik  anomaliler  • Gastrik  distansiyon  

CPAP  kullan  ve  anesteziyi  derinleşLr  (propofol)  • Kas  gevşeLci  verilmişse  entübasyon  dene  

• Entübasyon  başarısız  ise  beklenmedik  zor  entübasyon  algoritmine  git    

Basamak  B    

Laringospazm  n  Parsiyel  laringospazm  var,  iv  yol  yok  ise  volaLl  anestezik  konsantrasyonunu  arWrarak  %100  O2  ile  CPAP  n  Gerekirse  im  süksinilkolin  (konsensus  yok)  n  Rokuronyum  im  (konsensus  yok)  

n  iv  yol  var  ise  propofol  bolusu  ile  anesteziyi  derinleşLrip  %100  O2  ile  CPAP  ilk  seçenekLr  n  SpO2<70  ise  süksinilkolin  yapılabilir  

En  uygun  havayolu  aracı    SGA  (konsensus  var)  Nazofaringeal  havayolu  ilk  seçenek  değil.  Ağzın  açılamadığı,  oral  airwayin  ve  SGA’nın  yerleşLrilemediği  durumlarda    Üç  deneme  ile  SGA  yerleşLrilemiyorsa  vazgeçilmeli  

SpO2>80,    Ekipman  malfonksiyonu,  Bronkospazm  Pnömotoraks  düşün  Çocuk  uyandırılır  

SpO2<80,  kas  gevşeLciyi  takiben  entübasyon  yapılmalı.    Eğer  entübasyon  yapılamıyorsa  CI/  CV  senaryoya  geçilir  

Basamak  C  

Kılavuz  2:  Beklenmeyen  zor  trakeal  entübasyon  

n  Entübasyon  denemesinden  önce  iyi  görüntü  elde  edebilmek  için;  n  Güvenli  iv/io  yol  n  Tam  monitörizasyon  n  OG/NG  (endikasyonu  varsa)  n  Vokal  kordlarda  yeterli  gevşeme  n  İyi  bir  anestezi  derinliği  önerilmektedir  

Entübasyon  girişimi  sayısı  4’ü  geçmemelidir  •  Baş  ve  boynun  pozisyonu  •  Laringoskopi  tekniği  •  Eksternal  laringeal  manipülasyon  

•  Görüntü  kötü  ise  bagi,  düz  blade,  daha  küçük  ETT  kullanmayı  düşün  

ETT  yerini  doğrula  •  Kapnograf  •  Oskültasyon  •  Visüel  olarak  •  Tüp  çok  küçükse  tüp  etra�na  pake  Tüp  yerinde  şüphe  varsa  çıkar    

Basamak  A  

n  Laringoskop  ve  yardımcı  ekipmanlar  n  1-­‐8  y  è  Macintosh    n  1-­‐3  y  èdüz  bleyd  (Macintosh  yetersiz  ise)  n  Farklı  tasarımlı  laringoskopların  kullanımı  ile  ilgili  güçlü  bir  konsensus  yoktur  

 

n  Endotrakeal  tüp  ölçüsü  n  Daha  küçük  tüpler  başarıyı  arWrır  n  Kaflı  tüpler  3-­‐8  y  arası  çocuklarda  daha  iyi  sonuç  vermektedir,  venLlasyon  tatmin  edicidir  

n  1-­‐3  y  arası  kaflı  tüp  kullanımı  konusunda  konsensus  yoktur  

Tekrar  yardım  istenir  Oksijenasyon  yeterli  ise  SGA  denenmelidir  (en  fazla  üç)  SGA  ile  venLlasyon  yetersizse  bir  numara  büyük  SGA  

Entübasyon  gerekiyorsa  3-­‐8  y  arası  çocuklarda  SGA  içinden  fiberopLk  entübasyon  (1-­‐3  y  arası  denenebilir)    

 

Cerrahi  mutlaka  gerekliyse  yüz  maskesi  veya  SGA  ile  devam  edilebilir  SGA  ile  entübasyon  yapılamadıysa,  çocuk  uyandırılabilir  

 

Basamak  B    

%100  O2  ile  SpO2<90  ise  SGA  çıkarılır  ve  zor  maske  venLlasyonu  algoritması  uygulanır  

Hasta  uyandırılır  

CICV  senaryosuna  geçilir  

Kılavuz  3:  Entübe  edilemez/venLle  edilemez  durum  

n  Güvenli  iv/io  damaryolu,  tam  monitörizasyon,  yeterli  kas  gevşeLci  verilmiş  hastanın  deneyimli  bir  anestezisLn  denemelerinde  başarısız  olması  ve  manuel  venLlasyon  yapılamaması  durumudur    

Oksijenasyon  ve  venLlasyon  girişimlerine  devam  edilip  yardım  çağrılır  • %100  O2  • Kafa  pozisyonu  opLmize  edilir,  çeneyi  öne  iLp  kaldırma  manevrası  uygulanır  

• Orofaringeal  airway  veya  SGA  yerleşLrilir  •  İki  elle  maske  venLlasyonu  • OG/NG  ile  gastrik  distansiyonla  mücadele    

Basamak  A  

Çocuğu  uyandırmak  • SpO2>%80  ve  bradikardi  gibi  hemodinamide  kötüleşme  olmadan  uyandırma  konusunda  konsensus  vardır  • Şayet  rokuronyum/vekuronyum  kullanılmış  ise  16  mg/kg  sugammadeks  önerilmektedir.    

Kurtarıcı  teknikleri  hazırlamak    

Basamak  B    

Basamak  C  

Havayolu  kurtarma  teknikleri  SpO2  %75’in  alWnda  ve  düşmeye  devam  ediyorsa,  hemodinamik  bozulma  başlamışsa    Hemodinamik  bozulma  olmasada  SpO2  %65’in  alWna  düşüyorsa  havayolu  kurtarma  tekniklerinin  kullanılmasında  konsensus  vardır  

KBB  uzmanı  varsa    Cerrahi  trakeostomi  Rijit  bronkoskopi  ile  jet  venLlasyon  veya  standart  venLlasyon  

KBB  uzmanı  yoksa    Perkütan  kanül  krikoLroidotomi  Trakeal  jet  venLlasyon  Cerrahi  krikoLroidotomi  veya  trakeostomi    Transtrakeal  Manujet  IIITM  kullanımı  desteklenmektedir  Pasif  düşük  akım  oksijen;  jet  venLlasyonun  başarılamadığı  yerlerde  cerrahi  krikotomiye  hazırlanırken  kullanılabilir    

Ekstübasyon  Stratejisi  n  Ekstübasyonu  takiben  venLlasyonu  etkileyebilecek  faktörler  değerlendirilmelidir      

n  Ekstübasyon;  n  Uyanıkken  mi  yoksa  tam  uyanmadan  mı  yapılacak  

n  Yeterli  solunumun  sürüdürülememesi  durumunda  uygulanacak  bir  plan  oluşturulmalıdır  n  Re-­‐entübasyon  için  trakeada  bir  kılavuz  sLle  bırakılabilir  

PostoperaLf  İzlem  n  Larinks  ödemi,  kanama,  trakea  veya  özofagus  travması,  aspirasyon  ve  pnömotoraks  gibi  komplikasyonlar  gelişebilir.    

n  Solunum  sıkınWsı,  yutma  güçlüğu,  cilt  alW  amfizemi  gibi  bulgular  yakından  izlenmelidir.  

n  Zor  havayolunda  hastanın  daha  sonraki  girişimlerine  yardımcı  olacak  ipuçları  belgelenmelidir.    

 

Sonuç  

• Havayolu  yöneLminin  temel  taşı  Oksijenasyon  

• Desatürasyon  riski  yüksek  Çocukların  oksijen  tükeLmi  yüksek  

• Fizyolojik  ve  anatomik  farklılıklara  dayalı  bir  yaklaşım    

Zor  hava  yolu  olan  çocuklarda  güvenli  anestezinin  anahtarı    

• Normal  hastalarda  havayolu  donanımları  ile  devam  eden  bir  uygulama  gereklidir  

Zor  havayolunda  tecrübeli  olmak  için