Headache

1.ให้กลุ่มร่วมกันเขียนสิ่งที่อยากเรียนรู้ เกี่ยวกับอาการปวดหัวมา 3 ข้อ

กิจกรรมที่ 1

กรณีศึกษาที่ 1Case  ตัวอย่าง

ประวัติผูปวย

• PP  :  ชายอายุ 50  ปี ธุรกิจส่วนตัว (ขายเสื้อผ้า)• CC  :  มีอาการปวดศีรษะมา 1  เดือน

1. ทานจะซักประวัติผูปวยเพิ่มเติมอะไรบาง?

กิจกรรมที่ 2 ให้กลุ่มร่วมกัน

ประวัติความเจ็บป่วย

• อาการปวดเป็นมากช่วงตื่นนอน •และปวดมากขึ้นเรื่อยๆใน 1  เดือนที่ผ่านมา • มีคลื่นไส ้อาเจียน และปวดท้ายทอยร่วมด้วย •เหมือนมีไข้ต่ําๆ ตอนกลางคืน •กินข้าวและทํางานได้น้อยลงเพราะปวดศีรษะ •น้ําหนักลด 2  กก.  ใน 1  เดือน•มองเห็นภาพได้ชัดเจนด ีไม่มีแขนขาอ่อนแรง •เวลาปวดหัวใช้วิธีกินยาพาราเซตามอล อาการดีขึ้นเล็กน้อย,•  จําไม่ได้ว่าเคยได้รับอุบัติเหตุที่ศีรษะมาก่อน

ประวัติความเจ็บป่วย

Past : ไม่มีโรคประจําตัว, ไม่เคยได้รับเลือดPersonal History สูบบุหรี่ 1 ซองต่อวัน, ดื่มเบียร์ครั้งละ 4-5 ขวดดื่มสุราตามโอกาสสังสรรค์กับเพื่อน (เสาร์อาทิตย์ ทุกสัปดาห์), ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมาเคยมีประวัติมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ใส่ถุงยาง, ไม่แพ้ยาFamily Hx : ไม่มีประวัติโรคมะเร็งในครอบครัว, ,บิดาเสียชีวิตจากเส้นเลือดแตกในสมองขณะอายุ 80 ปี,มารดาอายุ 80 ปี มีโรคประจําตัวเป็นเบาหวานและความดันโลหิตสูง

แผนภูมิครอบครัว

CVA  80  yr 80  yr  DM  HT

50  yr 45  yr

25  yr 18  yr

Breadwinner

IFFE

•Idea     : กลัวว่าจะเป็นไมเกรน เคยเห็นคนที่ทํางานเป็น อยากได้ยารักษา

•Feeling     : รําคาญ ทรมาน

•FuncBon     : ทํางานไม่ได ้เพราะปวดหัวมาก

•ExpectaBon  : อยากได้ยาที่แรงกว่านี้ อยากหายจากอาการปวด

กิจกรรมที่ 3 ให้กลุ่มร่วมกัน

2.  สรุป Problem  List  3.  วางแผนว่าจะตรวจร่างกายอะไรเพิ่มเติม

เพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรค และคาดว่าจะเจอความผิดปกติอะไรบ้าง?

1.    Low  grade  fever  at  night2.    Nausea  vomiBng3.    Body  weight  loss4.  Smoking  addicted5.  Alcohol  addicted6.  Hx  unsafe  sex

สรุปปัญหาของผู้ป่วย

Headache

กิจกรรมที่ 4 มาเรียนรู้การซัก

แค่ฟังก็ปวดหัวแล้ว บร๊ือ~

Type  of  Headache

1.  Primary  Headache

2.  Secondary  Headache

History Taking• First or Worst headache?

• Characteristic of pain

• Onset

• Location / Radiation

• Quality of pain

• Underlying

• Medication

Red Flag Signs• First onset after 50 years old• Sudden onset• Increase Frequency/severity• Underlying HIV/CA• With systemic illness• With focal neuro deficit• Papilledema• After Head Trauma

กรณีศึกษาที่ 1  (ผลตรวจCase  ตัวอย่าง

ผลตรวจร่างกาย

BP150/80 Temp 38 C HR 90 RR 16

Thai male look sick lied on stretcher, can follow command

HEENT : No oral thrush

Chest and Cardio : Clear

Abdomen : Soft, No hepatosplenomegaly

Neurological: Normal Cranial Nerve, BBK absent , DTR 2+ all , Motor Power V all, Neck stiffness positive

กิจกรรมที่ 5 ให้กลุ่มร่วมกัน

4. วินิจฉัยแยกโรคที่เปนไปไดในผูปวยรายนี้

5. จะสงตรวจเพิ่มเติมอะไรอีกบาง?

สรุปปัญหาของผู้ป่วย

1.

ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ

AnBHIV  –  negaBve,  CXR  :  normal,    sputumAFB  :  negaBve  

Lumbar  puncture  fluid  analysis  :  yellow  color,  open  pressure  :  33  cmH2O,      RBC  51  cell/cu.mm,    WBC  255  cells/cu.mm,  Lymphocyte100%,CSF  sugar  20  mg/dL,      Protein  >  900  mg/dL,    AFB  :  negaBve,      Gram  stain  :  negaBve,      pending  ADA  

CT  brain  :  moderate  communicaBng  hydrocephalus  with  mild  periventricular  intersBBal  edema,

Secondary  Headache

กิจกรรมที่ 6Secondary

Headache มี

Secondary  Headache

 Cause1. Infec,on2. Trauma3. Tumor4. Vascular5. Metabolic6. Substance

 7.  Pain  from  Head  and  neck  area

Secondary  headache

Bacterial

viral

Head  trauma

Secondary  Headache

Vascular

•Subarachnoid  hemorrhage•Acute  ischemic  cerebrovascular•Unruptured  vascular  malformaBon•ArteriBs  (e.g.,  temporal  arteriBs)•CaroBd  or  vertebral  artery  pain•Venous  thrombosis•Arterial  hypertension

Tumor

Secondary  Headache

Metabolic

•Hypoxia•Hypercapnia•Hypoglycemia•Dialysis•Other  metabolic  abnormality

Substance

กิจกรรมที่ 7 ให้กลุ่มร่วมกัน

6. เราจะมีแนวทางในการดูแลผูปวยรายนี้อยางไร

แนวทางการดูแลผู้ป่วย

1.  TB  MeningiBs  :  Treat  with  MedicaBon2.  Smoking  addicted  :  Assess  state  of  change3.  Alcohol  addicted  :  Assess  state  of  change4.  Hx  unsafe  sex  :  EducaBon

กรณีศึกษาที่ 2Case  ตัวอย่าง

ประวัติผูปวย

• PP  :  หญิงอายุ 45  ปี แม่บ้าน (ไม่ได้ประกอบอาชีพ)

• CC  :  มีอาการปวดศีรษะมา 8  เดือน

ประวัติความเจ็บป่วย

• อาการปวดศีรษะเป็นๆหายๆมาในช่วง 8  เดือน •ปวดที่ท้ายทอย ร้าวออกกระบอกตาบางครั้ง •มีวิงเวียน คลื่นไส ้แต่ไม่อาเจียน อาการเป็นตอนเย็นมากกว่าตอนเช้า •อาการเป็นคงที่เท่าๆเดิมมาตลอด •เวลาปวดหัว ถ้าได้นอนพักหรือกินยาแก้ปวดอาการจะดีขึ้น แต่ไม่หายขาด •นอนไม่ค่อยหลับ 2-­‐3  เดือน

ประวัติความเจ็บป่วย

•Past  : ไม่มีโรคประจําตัว,  ไม่เคยได้รับเลือด

•Personal  History ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี ่•ไม่มียาอะไรกินเป็นประจํา•ประจําเดือนเร่ิมน้อยลงในช่วง 2-­‐3  เดือนที่ผ่านมา

•Family  Hx  : ไม่มีประวัติโรคมะเร็งในครอบครัว,  ,•บิดาอายุ 72  ปี มีความดันโลหิตสูง มารดาอายุ 70  ปี แข็งแรงดี •(ทั้งสองอาศัยอยู่กับน้องสาว)  •ตัวผู้ป่วยเองอาศัยอยู่กับครอบครัวของสามี

แผนภูมิครอบครัว

CVA  80  yr 80  yr  DM  HT

50  yr 45  yr

25  yr 18  yr

72 70

Problem  adolescent

IFFE

Idea  :  กลัวเป็นเนื้องงอกในสมองเพราะว่าคนข้างบ้านเคยเป็นแล้วไปตรวจเจอ กังวลเพราะลูกชายยังหางานทําไม่ได้

Feeling  กลัวและกังวล

FuncBon ทํางานดูแลบ้านได้

ExpectaBon: อยากให้หมอทํา  CT  scan เพราะกลัวจะเป็นเนื้องอกแบบคนข้างบ้าน

1. ทานจะซักประวัติผูปวยเพิ่มเติมอะไรบาง?

2. ท่านจะตรวจร่างกายอะไรเพิ่มเติมเพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรค

และคาดว่าจะเจอความผิดปกติอะไรบ้าง?

กิจกรรมที่ 8 ให้กลุ่มร่วมกัน

ประวัติความเจ็บป่วย

•ช่วงนี้รู้สึกนอนไม่ค่อยหลับ • กังวลเรื่องสามี กลับบ้านดึก กลัวสามีมีชู้ •กังวลเรื่องลูกชายคนเล็กที่เพิ่งจบม.6  แต่ว่าเกรดไม่ดีและไม่ยอมเรียนต่อ •เครียดเพราะต้องดูแลแม่สามีที่เป็นเบาหวาน และตัวเองต้องฉีดยาให้ในช่วง 2-­‐3  เดือนที่ผ่านมา

ตรวจร่างกาย

BP135/85  HR  80    RR  12  Temp  36.5  C    Thai  female  look  depress  ,  can  follow  command

HEENT  :  No  tenderness  at  maxillary  and  frontal  sinus,  EOM  Full,  Tense  at  back  of  neck  and  trapezius,  taut  band  posiBve  

Neurological:  Normal  Cranial  Nerve,  BBK  absent  ,  DTR  2+  all,  Motor  Power  V  allEye  ground  :  Normal

3. ปญหาของผูปวยรายนี้มีอะไรบาง?

4. วินิจฉัยแยกโรคที่เปนไปได?

กิจกรรมที่ 9 ให้กลุ่มร่วมกัน

1.Tension  Type  headache2.Couple  relaBonship  problem  :  Fearing  of  love  affairs

3.Teenage  son  problem4.Caregiver  burden  (DM  c  DR  mother)

สรุปปัญหาของผู้ป่วย

Primary  Headache

กิจกรรมที่ 10Primary

Headache นี่

•Migraine  (with  or  without  aura)

•Tension  Type  headache

•Cluster  Headache

Primary  Headache

A. At  least  five  ajacks  fulfilling  criteria  B  through  D

B. Severe  unilateral  orbital,  supraorbital  and/or  temporal  pain  lasBng  15  to  180  minutes  (untreated)

Cluster  Headache

C. Headache  associated  with  at  least  one  of  the  following  signs  on  the  pain  side:1. ConjuncBval  injecBon2. LacrimaBon3. Nasal  congesBon4. Rhinorrhea5. Forehead  and  facial  

sweaBng6. Miosis7. Ptosis8. Eyelid  edema

D. Frequency  of  ajacks:  one  ajack  every  other  day  to  eight  ajacks  per  day

A. At  least  10  previous  headache  episodes  fulfilling  criteria  B  through  D;  number  of  days  with  such  headaches:  less  than  180  days  per  year

B. Headache  lasBng  from  30  minutes  to  7  days

Tension  Type  Headache

C. At  least  two  of  the  following  pain  characterisBcs:1. Pressing  or  Bghtening  

(nonpulsaBng)  quality2. Mild  or  moderate  

intensity3. Bilateral  locaBon4. No  aggravaBon  by  

walking  stairs  or  similar  rouBne  physical  acBvity

D. Both  of  the  following:1. No  nausea  or  vomiBng  (anorexia  may  occur)2. Photophobia  and  phonophobia  are  absent,  or  one  but  not  the  

other  is  present.

A. At  least  five  ajacks  fulfilling  criteria  B  through  D

B. Headache  lasBng  4  to  72  hours  (untreated  or  unsuccessfully  treated)

Migraine  without  aura

C. At  least  two  of  the  following  pain  characterisBcs:1. Unilateral  locaBon2. PulsaBng  quality3. Moderate  or  severe  

intensity4. AggravaBon  by  walking  

stairs  or  similar  physical  acBvity

D. During  headache,  at  least  one  of  the  following:1. Nausea  and/or  vomiBng2. Photophobia  and  phonophobia

A. At  least  two  ajacks  fulfilling  criterion  BB. At  least  three  of  the  following  characterisBcs:

1. One  or  more  fully  reversible  aura  symptoms  indicaBng  focal  cerebral  corBcal  and/or  brain-­‐stem  dysfuncBon

2. At  least  one  aura  symptom  develops  gradually  over  more  than  4  minutes,  or  two  or  more  symptoms  occur  in  succession.

3. No  aura  symptom  lasts  more  than  60  minutes;  if  more  than  one  aura  symptom  is  present,  accepted  duraBon  is  proporBonally  increased.

4. Headache  follows  aura,  with  a  free  interval  of  less  than  60  minutes  (headache  may  also  begin  before  or  simultaneously  with  aura).

Migraine  with  aura

กิจกรรมที่ 11 ให้กลุ่มร่วมกัน

6. เราจะมีแนวทางในการดูแลผูปวยรายนี้อยางไร

1.Tension  Type  headache  :  Stretching,  Analgesic,  

2.Couple  relaBonship  problem  :  Fearing  of  love  affairs  :  assess  couple  origin/relaBonship

3.Teenage  son  problem  :  Empathy,  saBre  for  expectaBon  

4.Caregiver  burden  (DM  c  DR  mother)  :  Finding  other  caregiver,  empathy,  Assess  mother  status

แนวทางการดูแลปัญหาผู้ป่วย

Red Flag Signs• First onset after 50 years old• Sudden onset• Increase Frequency/severity• Underlying HIV/CA• With systemic illness• With focal neuro deficit• Papilledema• After Head Trauma ทวนอีกรอบกัน