I. PENDAHULUANDari segi lughat secara umum hernia merupakan
penonjolan (protrusi) isi suatu rongga melalui defek atau bagian
lemah dari dinding rongga bersangkutan. Padaumumnyahernia
abdomendewasa, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah
dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Berdasarkan
terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau congenital dan
hernia dapatan atau akuisita. Hernia diberi nama menurut letaknya,
umpamanya diafragma, inguinal, umbilical, femoral.Menurut sifatnya,
hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat jeluar
masuk. Keluar jika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika
tidur atau didorong masuk perut. Bila isi kantong tidak dapat
direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia
ireponibel. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong
pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta.
Tidak ada keluhan nyeri ataupun tanda sumbatan usus.Hernia disebut
hernia inkarserata atau strangulate bila isinya terjepit oleh
cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat
kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, sering terjadi gangguan
pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih
dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase,
sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia
strangulata.Hernia eksternal merupakan protrusi abnormal organ
intra-abdominal melewati defek fascia pada dinding abdominal.
Hernia yang sering terjadi adalah inguinal, femoral, umbilical, dan
paraumbilikal. Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus (organ)
dari kavum peritoneal ke dalam canalis inguinalis. Semua hernia
terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada
dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan
intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan.Hernia ialah
penonjolan dari suatu struktur / bentuk, viscus atau organ dari
tempat yang seharusnya1; protrusi atau penonjolan isi suatu rongga
melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga
bersangkutan2.Hernia dapat terjadi diantara dua rongga yang saling
berdekatan seperti abdomen dan toraks atau ke dalam bagian dari
suatu rongga yang demikian disebut hernia internal. Hernia yang
paling sering adalah yang eksternal dari dinding abdomen di
inguinal, femoral, dan umbilicus3. Pada hernia abdomen, isi perut
menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan
muskulo-aponeurotik dinding perut2, yang normalnya tidak dapat
dilewati4.
II. EPIDEMIOLOGI HERNIAHernia terdapat 6 kali lebih banyak pada
pria dibandingkan wanita1. Pada pria, 97 % dari hernia terjadi di
daerah inguinalis, 2 % sebagai hernia femoralis dan 1% sebagai
hernia umbilicalis1. Pada wanita variasinya berbeda, yaitu 50 %
terjadi pada daerah inguinalis, 34 % pada canalis femoralis dan 16
% pada umbilicus1Tempat umum hernia adalah lipat paha, umbilikus,
linea alba, garis semilunaris dari Spiegel, diafragma, dan insisi
bedah. Tempat herniasi lain yang sebanding tetapi sangat jarang
adalah perineum, segitiga lumbal superior dari Grynfelt, segitiga
lumbal inferior dari Petit, dan foramen obturator serta skiatika
dari pelvis5.Tabel1. Frekuensi relatif Hernia abdominal
external3
Tipe HerniaInsidens (%)
Epigastric1
Umbilical3
Insisional10
Inguinal78
Femoral7
Lain-lain (jarang)1
III. ETIOLOGI HERNIATerdapat dua faktor predisposisi utama
hernia yaitu peningkatan tekanan intrakavitas dan melemahnya
dinding abdomen3.Tekanan yang meningkat pada abdomen terjadi
karena3:1. Mengangkat beban berat2. Batuk PPOK3. Tahanan saat miksi
BPH atau karsinoma4. Tahanan saat defekasi konstipasi atau
obstruksi usus besar5. Distensi abdomen yang mungkin
mengindikasikan adanya gangguan intraabdomen6. Perubahan isi
abdomen, misalnya : adanya asites, tumor jinak atau ganas,
kehamilan,lemak tubuh.Kelemahan dinding abdomen terjadi karena3:1.
Umur yang semakin bertambah2. Malnutrisibaik makronutrien (protein,
kalori) atau mikronutrien (misalnya: Vit. C)3. Kerusakan atau
paralisis dari saraf motorik4. Abnormal metabolisme
kolagen.Seringkali, berbagai faktor terlibat. Sebagai contoh,
adanya kantung kongenital yang telah terbentuk sebelumnya mungkin
tidak menyebabkan hernia sampai kelemahan dinding abdomen akuisita
atau kenaikan tekanan intraabdomen mengizinkan isi abdomen memasuki
kantong tersebut3.
IV. GAMBARAN ANATOMIS
FundusIsi hernia bervariasi, tetapi yang paling sering adalah
organ dalam. pada abdomen isi terbanyak adalah usus halus dan
omentum majus3. Kemungkinan lainnya termasuk :1. usus besar dan
apendiks2. Divertikulum Meckel3. Vesica Urinaria4. Ovarium dengan
atau tanpa tuba falopi5. Cairan asitesMenurut kepustakaan lain,
hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia2atau orifisium
hernia dan kantung hernia5. Orifisium adalah defek dari lapisan
aponeurosis paling dalam dari abdomen, dan sakus adalah kantung
keluar dari peritoneum. Kolum dari kantung hernia berhubungan
dengan orifisium. Hernia disebut eksterna jika kantung menonjol
secara lengkap melalui dinding abdomen, dan interna jika sakus
terletak di dalam kavitas viseral5.V. KLASIFIKASIA. Berdasarkan
terjadinya, hernia dibagi atas1. Hernia bawaan atau
congenital2,3Pada hernia congenital, sebelumnya telah terbentuk
kantong yang terjadi sebagai akibat dari perintah atau gangguan
proses perkembangan intrauterine paten prosesus vaginalis adalah
salah satu contohnya3.2. Hernia dapatan atau akuisita2,3Terdapat
dua tipe hernia akuisita3:a. Hernia primer : terjadi pada titik
lemah yang terjadi alamiah, seperti pada :1. Struktur yang menembus
dinding abdomen : seperti pembuluh darah femoralism yang melalui
kanalis femoralis.2. Otot dan aponeurosis yang gagal untuk saling
menutup secara normal, seperti pada regio lumbal3. Jaringan fibrosa
yang secara normal berkembang untuk menutup defek, seperti pada
umbilikusb. Hernia Sekunder : terjadi pada tempat pembedahan atau
trauma pada dinding, seperti pada laparatomi dan trauma tembus3.B.
Hernia diberi nama menurut letaknya,Umamanya diafragma, inguinal,
umbilical, femoral, dll.C. Hernia menurutriwayat alamiah dan
komplikasi yang terjadi :Riwayat alamiah perkembangan hernia yaitu
pembesaran progresif, regresi yang tidak spontan.Pengecualian untuk
hernia umbilikalis kongenital pada neonatus, dimana orifisium dapat
menutup beberapa tahun setelah lahir. Seiring berjalannya waktu,
hernia membesar dan kecenderungan untuk terjadi komplikasi yang
mengancam jiwa semakin bertambah. Hernia dapat reponibel,
ireponibel, obstruksi, strangulasi, atau terjadi
inflamasi3.1.Hernia reponibelbila isi hernia dapat keluar masuk2,
tetapi kantungnya menetap3. Isinya tidak serta merta muncul secara
spontan, namun terjadi bila disokong gaya gravitasi atau tekanan
intraabdominal yang meningkat3. Usus keluar jika berdiri atau
mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut,
tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus4.Gambar 2.
Hernia reponibel22.Hernia Ireponibel: bila isi kantong tidak dapat
direposisi kembali kedalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan
olehperlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia
ini disebut hernia akreta2.Dapat juga terjadi karena leher yang
sempit dengan tepi yang kaku (misalnya pada : femoral, umbilical)3.
Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun sumbatan usus2. Hernia
ireponibel mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadi
obstruksi dan strangulasi daripada hernia reponibel3.
Gambar 3. Hernia Ireponibel23. Hernia obstruksiHernia obstruksi
berisi usus, dimana lumennya tertutup. Biasanya obstruksi terjadi
pada leher kantong hernia. Jika obstruksi terjadi pada kedua tepi
usus, cairan berakumulasi di dalamnya dan terjadi distensi (closed
loop obstruction). Biasanya suplai darah masih baik, tetapi lama
kelamaan dapat terjadi strangulasi3. Istilah inkarserataterkadang
dipakai untuk menggambarkan hernia yang ireponibel tetapi tidak
terjadi strangulasi.Oleh sebab itu, hernia ireponibel yang
mengalami obstruksi dapat juga disebut dengan inkarserata3. Operasi
darurat untuk hernia inkarserata merupakan operasi terbanyak nomor
dua operasi darurat untuk apendisitis. Selain itu, hernia
inkarserata merupakan penyebab obstruksi usus nomor satu di
Indonesia2.
Gambar 4. Hernia inkarserata dengan ileus obstruksi usus24.
Hernia StrangulataSuplai darah untuk isi hernia terputus. Kejadian
patologis selanjutnya adalah oklusi vena dan limfe; akumulasi
cairan jaringan (edema) menyebabkan pembengkakan lebih lanjut ; dan
sebagai konsekuensinya peningkatan tekanan vena. Terjadi perdarahan
vena, dan berkembang menjadi lingkaran setan, dengan pembengkakan
akhirnya mengganggu aliran arteri. Jaringannya mengalami iskemi dan
nekrosis. Jika isi hernia abdominalbukan usus, misalnya omentum,
nekrosis yang terjadi bersifat steril, tetapstrangulasi usus yang
paling sering terjadi danmenyebabkan nekrosis yang terinfeksi
(gangren). Mukosa usus terlibat dan dinding usus menjadi permeabel
terhadap bakteri, yang bertranslokasi dan masuk ke dalam kantong
dan dari sana menuju pembuluh darah. Usus yang infark dan rentan,
mengalami perforasi (biasanya pada leher pada kantong hernia) dan
cairan lumen yang mengandung bakteri keluar menuju rongga
peritonial menyebabkan peritonitis. Terjadi syok sepsis dengan
gagal sirkulasi dan kematian3. Bila strangulasi hanya menjepit
sebagian dinding usus, hernianya disebut hernia Richter. Ileus
obstruksi mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan hernia
tidak ditemukan dan baru terdiagnosis pada waktu laparatomi.
Komplikasi hernia Richter adalah strangulasi sehingga terjadi
perforasi usus, dan pada hernia femoralis tampak seperti abses di
daerah inguinal2.
Gambar 5. Hernia Strangulata25. Hernia InflamasiIsi hernia
mengalami inflamasi dengan proses apapun sebagai penyebab pada
jaringan atau organ yang secara tidak normal mengalami hernia,
misalnya3:1. Apendisitis akut2. Divertikulum Meckel3. Salpingitis
akutHampir tidak mungkin untuk membedakan hernia yang terinflamasi
dengan yang mengalami strangulasi3.Beberapa Tipe Khusus Hernia1.
Sliding hernia (hernia en glissade)Hernia ini adalah dimana
struktur extraperitoneal membentuk sebagian dinding kantong. 5 %
dari seluruh hernia adalah sliding hernia, dan hernia inguinalis
indirek merupakan mayoritas. Di sebelah kanan, caecum dan colon
ascendens terlibat, sementara di sebelah kiri, sigmoid dan kolon
descendens ditemukan di dalam sakus. Bagian dari vesica urinaria
dapat masuk ke hernia inguinalis direk. Insidens sliding hernia
bertambah dengan usia dan lamanya hernia. Kegagalan untuk mengenali
sliding hernia saat operasi dapat mengakibatkan kerusakan struktur
yang terlibat3.
2. Hernia RichterPada hernia tipe ini, hanya sebagian dari usus
yang terperangkap (biasanya usus halus)3. Isi dari kantung hernia
terdiri dari hanya satu sisi dari dinding usus (selalu
antemesenterik)5. Bahayanya hernia ini adalah, usus dapat mengalami
iskemi tanpa perkembangan nyata dari gejala obstruksi3.3.
Hernia-en-WMaydls Hernia
VI. DIAGNOSIS HERNIAA. GEJALAGejala lokal termasuk :- benjolan
yang bervariasi ukurannya, dapat hilang saat berbaring, dan timbul
saat adanya tahanan3.- nyeri tumpul lokal namun terkadang
tajam3,rasa tidak enak yang selalu memburuk di senja hari dan
membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan hernia
berkurang5. Secara khas, kantung hernia dengan isinya membesar dan
mengirimkan impuls yang dapat teraba jika pasien mengedan atau
batuk5.Gejala dari adanya komplikasi adalah3:- obstruksi usus :
colic, muntah, distensi, konstipasi- strangulasi : tambahan dari
gejala obstruksi, rasa nyeri yang menetap pada hernia, demam,
takikardi.B. TANDA/ signPertama kali pasien diperiksa dalam keadaan
berbaring, kemudian berdiri untuk semua hernia abdominal eksterna3,
tidak mungkin meraba suatu hernia lipat paha yang bereduksi pada
saat pasien berbaring5. Area pembengkakan di palpasi untuk
menentukan posisi yang tepat dan karakteristiknya. Benjolan dapat
dikembalikan ke atau dapat semakin membesar saat batuk merupakan
suatu yang khas. Semakin nyata saat pasien berdiri3.Kontrol
terhadap hernia untuk mencegah ia keluar adalah dengan menekannya
dengan jari di titik dimana reduksi dapat dilakukan. Pasien diminta
untuk batuk : jika hernia tidak muncul, berarti ia sudah
dikendalikan dan menunjukkan letak leher dari sakus sudah
tepat3.Tanda yang berkaitan dengan adanya komplikasi Ireponibel :
benjolan yang iredusibel, tanpa rasa nyeri3. Obstruksi: hernia
tegang, lunak, dan iredusibel. Mungkin ada distensi abdomen, dan
gejala lain dari obstruksi usus3 Strangulasi : tanda-tanda dari
hernia obstruksi, tetapi ketegangan semakin nyata. Kulit diatasnya
dapat hangat, inflamasi, dan berindurasi3.Strangulasi menimbulkan
nyeri hebat dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri
tekan, obstruksi, dan tanda atau gejala sepsis. Reduksi dari hernia
strangulasi adalah kontraindikasi jika ada sepsis atau isi dari
sakus yang diperkirakan mengalami gangrenosa5.VII. PEMERIKSAAN
PENUNJANGHernia didiagnosis berdasarkan gejala klinis. Pemeriksan
penunjang jarang dilakukan dan jarang mempunyai nilai.Pencitraan31.
HerniografiTeknik ini, yang melibatkan injeksi medium kontras ke
dalam kavum peritoneal dan dilakukan X-ray, sekarang jarang
dilakukan pada bayi untuk mengidentifikasi hernia kontralateral
padagroin. Mungkin terkadang berguna untuk memastikan adanya hernia
pada pasien dengan nyeri kronis padagroin.2. USGSering digunakan
untuk menilai hernia yang sulit dilihat secara klinis, misalnya
pada Spigelian hernia.3. CT dan MRIBerguna untuk menentukan hernia
yang jarang terjadi (misalnya : hernia obturator) LaparaskopiHernia
yang tidak diperkirakan terkadang ditemukan saat laparaskopi untuk
nyeri perut yang tidak dapat didiagnosa.Operasi EksplorasiPada
beberapa bayi, dengan riwayat meyakinkan dari ibunya, namun tidak
ditemukan secara klinis. Operasi eksplorasi dapat dilakukan.
VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIALTabel 2. Benjolan lain yang harus
dibedakan dari hernia pada dinding abdomenJaringanBenjolan
KulitKista sebasea atau epidermoid
LemakLipoma
FasiaFibroma
OtotTumor yang mengalami hernia melalui pembungkusnya
ArteriAneurisma
VenaVarikosa
LimfePembesaran KGB
GonadEktopik testis / ovarium
A. HERNIAINGUINALISKanalis inguinalis dibatasi di2:-
Kraniolateral: oleh anulus inguinalis internus yang merupakan
bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis
m.transversus abdominis.- medial bawah : di atas tuberkulum
pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus,
bagian terbuka dari aponeurosis m.oblikus eksternus.- atapnya:
aponeurosis m.obliqus eksternus- dasarnya: ligamentum
inguinaleKanal berisi tali sperma pada lelaki, dan ligamentum
rotundum pada perempuan. B
Gambar 9. Kanalis Inguinalis3hernia inguinalis, yaitu2:1.
kanalis inguinalis yang berjalan miring2. adanya struktur m.oblikus
internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika
berkontraksi.3. Adanya fascia transversa yang kuat yang menutupi
trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot.Faktor yang
dipandang berperan kausal adalah2:1. Adanya prosesus vaginalis yang
terbuka2.Peninggian tekanan di dalam rongga perut3. Kelemahan otot
dinding perut karena usia.Diagnosis Hernia Inguinalisa.
AnamnesaGejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh
keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya
adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu bediri,
batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring.
Keluhan nyeri jarang dijumpai; kalau ada biasanya dirasakan di
darah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena
regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke
dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru
timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi
karena nekrosis atau gangren2.b. Pemeriksaan FisikTanda klinis pada
pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat
pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul
sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral
atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong kadang dapat
diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis
kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera,
tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia
berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus,
omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau
jari kelingking, pada anak, dapat dicoba mendorong isi hernia
dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga
dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak.
Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada
dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau ujung jari
menyentuh hernia, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau
bagian sisi jari yang menyentuhnya, berarti hernia inguinalis
medialis.Isi hernia, pada bayi perempuan, yang teraba seperti
sebuah massa padat biasanya terdiri atas ovarium2.Diagnosis
ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atas dasar
tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya
hubungan ke kranial melalui anulus eksternus2. Hernia ini harus
dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang
teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya2.
A. 1. Hernia Inguinalis IndirekDisebut jugahenia inguinalis
lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus
inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika
inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan,
jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis
eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke
skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di
dalam m.kremaster, terletak anteromedial terhadap vas deferens dan
struktur lain dalam tali sperma2.Hernia ini disebut lateralis
karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika
inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan
saluran, yaitu anulus dan kanalis inguinalis; berbeda dengan hernia
medialis yang langsung menonjol melalui segitiga Hasselbach dan
disebut sebagai hernia direk2.Kantung dari inguinalis indirek
berjalan melalui anulus inguinalis profunda, lateral pembuluh
epigastrika inferior, dan akhimya ke arah skrotum5.Pada pemeriksaan
hernia lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk lonjong sedangkan
hernia medial berbentuk tonjolan bulat2.Hernia inguinalis indirecta
yang merupakan hernia paling sering terjadi dan dipercaya bersifat
congenital, menonjol melalui annulus inguinalis profundus, canalis
inguinalis dan keluar melalui annulus inguinalis superficialis ke
scrotum atau labium majus. Sesuai dengan bentuk dan letaknya maka
disebut juga hernia inguinalis obliqua/lateralis. Hernia inguinalis
indirecta lebih sering daripada yang directa dan dua puluh kali
lebih banyak pada pria daripada wanita, sepertiganya bilateral
serta lebih sering pada sisi kanan. Sesuai dengan mekanisme
terjadinya, diselubungi oleh ketiga lapisan ductus deferens.Ada dua
macam hernia inguinalis indirecta, yaitu yang congenitalis dan
acquisita (didapat). Perbedaannya secara anatomis terletak pada
apakah prosesus vaginalis telah atau belum menutup. Pada yang
congenitalis processus vaginalis belum menutup sehingga isi abdomen
(usus) dapat mengisi sampai pada cavum scroti. Pada yang acquisita
(didapat) kantong hernia tidak berhubungan dengan cavum scroti
karena processus vaginalis telah menutup. Hernia inguinalis
congenitalis yang sudah terjadi sejak lahir sering tidak diketahui
sampai usia anak, atau bahkan usia dewasa. Kantong hernianya berupa
peritoneum, sisa processus vaginalis yang telah menutup (ligamentum
vaginale), lapisan-lapisan fascia spermatica interna, m.cremaster,
dan fascia spermatica externa serta bagi yang congenitalis
processus vaginalis tetap terbuka1.Kantung hernia indireksebenarnya
adalah suatu prosesus vaginalis yang berdilatasi secara persisten.
Hernia ini berjalan melalui anulus inguinalis profunda dan
mengikuti selubungnya ke skrotum. Pada anulus profunda, kantung
mengisi sisi lateral dari korda. Lemak properitoneal sering kali
berkaitan dengan kantung indirek dan dikenal sebagai lipoma dari
korda, meskipun lemak tersebut bukan tumor5.Gambaran Klinis Hernia
inguinalis indirekPada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa
benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu mengedan, batuk, atau
mengangkat beban berat, dan menghilang waktu istirahat baring. Pada
bayi dan anak-anak, adanya benjolan yang hilang timbul di lipat
paha biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan
anak atau bayi sering gelisah, banyak menangis, dan kadang-kadang
perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia
strangulata2.Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua
sisi lipat paha, skrotum, atau labia dalam posisi berdiri dan
berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehinggaadanya
benjolan atau keadaan asimetri dapat dilihat. Palpasi dilakukan
dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan
dicoba mendorong apakah benjolan dapat direposisi. Setelah benjolan
tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada
anak-anak, kadang cincin hernia dapat diraba berupa anulus
inguinalis yang melebar2.HERNIA SKROTALISJika kantong hernia
inguinalis lateralis mencapai skrotum, hernia disebuthernia
skrotalis. Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat
direposisi, atau jika tidak dapat direposisi, atas dasar tidak
adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke
kranial melalui anulus eksternus2. Hernia ini harus dibedakan dari
hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat
dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya2.HERNIA LABIALISHernia
labialis ialah hernia inguinalis lateralis yang mencapai labium
mayus. Secara klinis tampak benjolan pada labium mayus yang jelas
pada waktu berdiri dan mengedan, dan hilang pada waktu berbaring.
Diagnosis banding hernia labialis adalah hernia femoralis dan kista
di kanalis Nuck yang menonjol di kaudal ligamentum inguinale dan di
lateral tuberkulum pubikum. Kista kanalis Nuck teraba sebagai kista
dengan batas jelas di sebelah kraniolateral berlainan dengan hernia
indirek dan tidak dapat direposisi2.
A.2 Hernia Inguinalis DirekDisebut jugahernia inguinalis
medialis, menonjol langsung ke depan melaluisegitiga Hasselbach,
daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale di bagian inferior,
pembuluh epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot
rektus di bagian medial. Dasar segitiga hasselbach dibentuk oleh
fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis
m.transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga
daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena
tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum,
umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia
longgar2.Kantung dari inguinalis direk menonjol secara langsung
melalui dasar kanalis inguinalis, terhadap pembuluh epigastrika
inferior, dan jarang turun ke dalam skrotum5.Hernia inguinalis
direk ini hampir selalu disebabkan peninggian tekanan intraabdomen
kronik dan kelemahan otot dinding di trigoum Hasselbach. Oleh
karena itu, hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada
lelaki tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah,
mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser
yang mengandung sebagian dinding kandung kemih. Kadang ditemukan
defek kecil di m. oblikus internus abdominis, pada segala usia,
dengan cincin yang kaku dan tajam yang sering menyebabkan
strangulasi. Hernia ini banyak diderita oleh penduduk
Afrika2.Kantung hernia inguinalis direkberasal dari dasar kanalis
inguinalis, yaitu segitiga Hesselbach; menonjol secara langsung;
dan kantung hernia ini tidak mengandung aponeurosis otot obliqus
ekstemus. Hanya pada keadaan yang jarang, hernia ini sedemikian
besarnya sehingga mendesak keluar melalui anulus superfisialis dan
turun ke dalam skrotum. Kandung kemih sering menjadi komponen
sliding dari kantung hernia direk5.Tabel 3. Perbedaan antara hernia
inguinalis indirek dan hernia inguinalis direkIndirekDirek
Usia pasienUsia berapapun, terutama mudaLebih tua
PenyebabDapat kongenitalDidapat
Bilateral20 %50 %
Penonjolan saat batukOblikLurus
Muncul saat berdiriTidak segera mencapai ukuran
terbesarnyaMencapai ukuran terbesar dengan segera
Reduksi saat berbaringDapat tidak tereduksi segeraTereduksi
segera
Penurunan ke skrotumSeringJarang
Oklusi cincin internusTerkontrolTidak terkontrol
Leher kantongSempitLebar
StrangulasiTidak jarangTidak biasa
Hubungan dengan pembuluh darah epigastric
inferiorLateralMedial
Tata Laksana Hernia InguinalisPengobatan konservatif terbatas
pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau
penunjang utnuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.
Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata,
kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual.
Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan
kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan
perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak
inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun.
Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi
hernia jarang terjadi dibandingkan orang dewasa. Hal ini disebabkan
oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi
dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedatif dan
kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak
disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia
tidak berhasil, dalam waktu 6 jam harus dilakukan operasi
segera2.Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan
rasional hernia inguinalis. Indikasi operasi sudah ada begitu
diagnosa ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri atas
herniotomi dan hernioplastik2.Pada herniotomi dilakukan pembebasan
kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia
dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi.Kantong hernia
dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong2.Pada hernioplastik
dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih
penting dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan
herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplastik, seperti
memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus,
menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan
m.transversus internus abdominis dan m.obliqus obliqus internus
abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum
inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia
transversa, m.transversus abdominis, m. obliqus internus abdominis
ke ligamentum Cooper pada metode McVay2.Metode Bassini merupakan
teknik herniorafi yang pertama dipublikasi tahun 1887. Setelah
diseksi kanalis inguinalis, dilakukan rekonstruksi dasar lipat paha
dengan cara mengaproksimasi muskulus obliqus internus, muskulus
transversus abdominis, dan fasia transversalis dengan traktus
iliopubik dan ligamentum inguinale. Teknik dapat diterapkan, baik
pada hernia direk maupun indirek2.Kelemahan teknik Bassini dan
teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi Bassini adalah
terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang dijahit. Untuk
mengatasi masalah ini, pada tahun delapan puluhan dipopulerkan
pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu digunakan
prostesis mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang membentuk
dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke
inguinal2.Pada hernia kongenital pada bayi dan anak-anak yang
faktor penyebabnya adalah prosesus vaginalis yang tidak menutup
hanya dilakukan herniotomi karena anulus inguinalis internus cukup
elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat2.Terapi operatif
hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap.
Mengingat kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang
dianjurkan eksplorasi kontralateral secara rutin, terutama pada
hernia inguinalis sisnistra.Hernia bilateral pada orang dewasa,
dinajurkan melakukan operasi dalam satu tahap,kecuali jika ada
kontraindikasi2.Pada operasi hernia secara laparoskopi diletakkan
prostesis mesh di bawah peritoneum dinding perut2.B. Hernia
FemoralisKANALIS FEMORALISKanalis femoralis terletak medial dari v.
femoralis di dalam lakuna vasorum, dorsal dari ligamentum
inguinalis, tempat v. safena magna bermuara di dalam v.
femoralis.Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan
tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis,
kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineale
(ligamentum Cooper), sebelah lateral oleh (sarung) v.femoralis, dan
di sebelah medial oleh ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia
femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari ligamentum
inguinale. Keadaan anatomi ini mengakibatkan inkarserasi hernia
femoralis. B
Hernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian
pada perempuan kira-kira 4 kali lelaki2.Pintu masuk hernia
femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk ke
dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan
v.Femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis
di lipat paha2.Hernia femoralis hampir selalu terlihat sebagai
massa yang iredusibel, meskipun kantungnya mungkin kosong, karena
lemak dan kelenjar limfe dari kanalis melingkari kantung. Kelenjar
limfe tunggal yang membesar dapat meniru herniafemoralis dengan
sangat tepat5.Kantung hernia femoralisberasal dari kanalis
femoralis melalui suatu defek pada sisi medial sarung femoralis
(femoral sheath). Kanalis femoralis berisi satu atau dua kelenjar
limfe, yang terbesar disebut dengan Cloquet. Nodus-nodus ini
didesak keluar dari kanalis femoralis oleh suatu penonjolan
peritoenal dan seringkali membentuk massa yang dapat
dipalpasi2.Patofisiologi Hernia FemoralisSecara patofisiologi
peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemak preperitoneal
ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan
terjadinya hernia. Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan
multipara, obesitas, dan degenerasi jaringan ikat karena usia
lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi
herniorafi pada hernia inguinallis, terutama yang memakai teknik
Bassini atau Shouldice yang menyebabkan fasia transversa dan
ligamentum inguinale tergeser ke ventrokranial sehingga kanalis
femoralis lebih luas2.Komplikasi yang paling sering adalah
strangulasi dengan segala akibatnya.Hernia femoralis keluar di
sebelah ligamntum inginale pada fosa ovalis. Kadang-kadang hernia
femoralis tidak teraba dari luar, terutama bila merupakan Hernia
Richter.Diagnosa Banding Hernia FemoralisDiagnosis banding hernia
femoralis, antara lain limfadenitis yang disertai tanda radang
lokal umum dengan sumber infeksi di tungkai bawah, perineum, anus,
atau kulit tubuh kaudal dari tingkat umbilikus2.Lipoma kadang tidak
dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal pada
hernia femoralis2.Diagnosis banding lain adalah variks tunggal di
muara v.safena magna dengan atau tanpa varises pada tungkai.
Konsistensi variks tunggal di fosa ovalis lunak. Ketika batuk atau
mengedan benjolan variks membesar dengan gelombang dan mudah
dihilangkan dengan tekanan2.Abses dingin yang berasal dari
spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa ovalis. Tidak
jarang hernia Richter dengan strangulasi yang telah mengalami
gangguan vitalitas isi hernia, memberikan gambaran seperti abses.
Setelah dilakukan tindakan insisi, ternyata yang keluar adalah isi
usus, bukan nanah2.Untuk membedakannya, perlu diketahui bahwa
munculnya hernia erat hubungannya dengan aktivitas, seperti
mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai dengan peninggian
tekanan intraabdomen, sedangkan penyakit lain, seperti torsio
testis atau limfedenitis femoralis, tidak berhubungan dengan
aktivitas demikian2.Tata laksana Hernia FemoralisOperasi terdiri
atas herniotomi disusul dengan hernioplastik dengan tujuan menjepit
anulus femoralis2. Hernia femoralis dapat didekati dari krural,
inguinal, atau kombinasi keduanya. Pendekatan krural tanpa membuka
kanalis inguinalis dipilih pada perempuan. Pendekataninguinal
dengan membuka kanalis inguinalis sambil menginspeksi dinding
posteriornya biasanya dilakukan pada lelaki karena hernia femoralis
pada lelaki lebih sering disertai hernia inguinalis medialis.
Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada hernia femoralis
inkarserata, hernia residif, atau kombinasi dengan hernia
inguinalis2.Pada pendekatan krural, hernioplastik dapat dilakukan
dengan menjahitkan ligamentum inguinale ke ligamentum Cooper2. Pada
teknik Bassini melalui regio inguinalis, ligamentum inguinale
dijahitkan ke ligamentum lakunare Gimbernati2.Cara Membedakan
hernia inguinalis dan hernia femoralisUntuk membedakan hernia
inguinalis dan hernia femoralis dipakai sebagai patokan ligamentum
inguinale. Yang di atas ligamentum adalah hernia inguinalis dan
yang di bawah hernia femoralis1.Hernia yang timbul di atas lipatan
abdominokrural adalah hernia inguinalis dan yang timbul di bawah
lipatan adalah hernia femoralis5.C. HERNIA LAINNYAC.1. HERNIA
UMBILIKALISMerupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya
tertutup peritoneum dankulit.Hernia ini terdapat pada kira-kira 20
% bayi dan angka ini lebih tinggi lagi padabayi prematur. Tidak ada
perbedaan angka kejadian antara bayi lelaki dan
perempuan2.Umbilikalis adalah tempat umum hemiasi. Hernia
umbilikalis terjadi lebih sering pada wanita. Kegemukan dengan
kehamilan berulang-ulang merupakan prekursor yang umum. Asites
selalu mengeksaserbasi masalah ini. Strangulasi kolon dan omentum
umum terjadi. Ruptura terjadi dalam sirosis asitik kronis, suatu
kasus dimana diperlukan segera dekompresi portal atau pintas nevus
peritoneal secara darurat.
Gambar 11. Hernia Umbilikalis3
Gejala klinis Hernia UmbilikalisHernia umbilikalis merupakan
penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melalui
cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen, biasanya
ketika bayi menangis. Hernia umumnya tidak menimbulkan nyeri dan
sangat jarang terjadi inkarserasi2.Tata laksana Hernia
UmbilikalisBila cincin hernia kurang dari 2 cm; umumnya regresi
spontan akan terjadi sebelum bayi berumur 6 bulan; kadang cincin
baru tertutup setelah satu tahun. Usaha untuk mempercepat penutupan
dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan, kemudian
memancangnya dengan pita perekat (plester) untuk 2-3 minggu. Dapat
pula digunakan uang logam yang dipancangkan di umbilikus untuk
mencegah penonjolan isi rongga perut. Bila sampai usia satu
setengah tahun hernia masih menonjol, umumnya diperlukan koreksi
operasi. Pada cincin hernia yang melebihi 2 cm jarang terjadi
regresi spontan dan lebih sukar diperoleh pentupan dengan tindakan
konservatif. BC.2. HERNIA PARA-UMBILIKALISHernia para-umbilikalis
merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah di tepi
kranial umbilikus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan
secara spontan jarang terjadi sehingga umumnya diperlukan operasi
koreksi. B
Gambar 12. Hernia para-umbilikalC.3. HERNIA EPIGASTRIKAHernia
dapat dilihat jika pasien diletakkan dalam posisi sedikit oblik.
Teraba pembengakakan pada daerah garis tengah dan biasanya lunak
dan ireponibel. Pasien yang datang dengan gejala pada abdomen atas
dan pada pasien yang ditemukan epigastrik hernia harus diteliti
untuk kemungkinannya menderita ulkus peptikum, penyakit kandung
empedu atau penyakit pankreas sebelum gejalanya ditetapkan pada
hernia3.Gambaran patologisLinea dapat menjadi dilemahkan, karena
adanya kelemahan kongenital pada struktur Latticenya. Adanya bundel
neurovaskular kecil yang berpenetrasi juga merupakan titik
hilangnya tahanan.Herniasi dari lemak ekstraperitoneal melalui
linea ini biasanya terjadi pada setengah atas linea. Ditemukan pada
7 % populasi dewasa ke atas. laki-laki tiga kali lebih sering
daripada wanita, dan protrusi bersifat multipel pada 20 %
kasus.Awalnya terjadi protrusi lemak ekstraperitoneal, yang dapat
diikuti oleh pembentukan kantung peritoneal, dan omentum dapat
memasukinya (jarang berisi usus). Lemak ekstraperitoneal atau
omentum seringkali mengalami inkarserasi dan dapat
strangulasi3.C.4. HERNIA VENTRALISHernia ventralis adalah nama umum
untuk semua hernia di dinding perut bagian anterolateral seperti
hernia sikatriks2.C.5. HERNIA LUMBALISHernia ini dapat3:1.
Kongenital2. Didapat Primer3. Didapat Sekunder dari insisi
bedah.Hernia didapat melalui insisi pada pendekatan lumbal menuju
ginjal adalah hal yang tidak jarang terjadi; bagaimanapun juga,
dengan penurunan bedah ginjal terbuka, hal ini menjadi
berkurang3.Hernia ini, yang terjadi melalui titik anatomis yang
lemah pada regio lumbalis segitiga lumbal superior dan inferior
adalah jarang.Hernia lumbalis menempati dinding perut bagian
lateral, contohnya hernia sikatriks pada bekas luka operasi ginjal,
hernia di trigonum lumbale inferior Petit, dan trigonum lumbale
superior Grijnfelt.Hernia di trigonum lumbale jarang
ditemukan3.Gambaran KlinisDiagnosis ditegakkan dengan memeriksa
pintu hernia. Diagnosis banding adalah hematoma, abses dingin, atau
tumor jaringan lunak. Pengelolaannya terdiri atas herniotomi dan
hernioplastik. Pada hernioplastik dilakukan juga penutupan
defek2.Hernia lumbalis yang irreponibel harus dapat dibedakan
dengan3:1. Lipoma2. Soft-tissue tumour3. Haematoma4. Abses dingin
tuberkulosa5. Tumor ginjalManajemenHernia primer ditangani dengan
penutupan langsung dari defek yang ada. Hernia insisional yang
besar membutuhkanmeshbuatan3.C.6. HERNIA LITTREHernia Littre adalah
hernia yang isinya divertikulum Meckel.Hernia yang sangat jarang
dijumpai ini merupakan hernia yang mengandung divertikulum Meckel.
Sampai dikenalnya divertikulum Meckel, hernia Littre dianggap
sebagai hernia sebagian dinding usus yang pada waktu itu belum
disebut sebagai hernia Littre2.C.7. HERNIA SPIEGHEL2/ HERNIA LINEA
SEMILUNARIS1Hernia spigelian adalah hernia ventralis yang terjadi
sepanjang bagian subumbilikal dari garis semilunaris Spieghel dan
melalui fasia Spieghel5. Hernia Spieghel yang muncul melalui tempat
lemah di antara tepi lateral m. rektus abdominis dengan linea
semisirkularis2. Hernia Spieghel ialah hernia interstitial dengan
atau tanpa isinya melalui fasia Spieghel2. Ini adalah hernia
interparietal pada garis linea semilunaris (batas lateral dari
pembungkus rektus, berjalan dari tip kartilago kosta ke-9 menuju
krista pubikum). Gambaran KlinisGejala3- nyeri lokal yang memburuk
dengan pertahanan- gumpalan- rasa tidak nyaman pada kuadran bawah
yang tidak khas yang harus ditelitilagi- tanda-tanda obstruksi atau
strangulasiTanda3:- rasa lunak pad tempat orifisium hernia-
gumpalan yang mungkin sulit atau bahkan tidak mungkin untuk
dirasakan.Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya benjolan di
sebelah atas titik McBurney kanan atau kiri, pada tepi lateral
m.rektus abdominis. Isi hernia dapat terdiri dari usus, omentum,
atau ovarium2. Inkarserasi jarang terjadi2.
C.8. HERNIA OBTURATORIAHernia obturatoria ialah hernia hernia
melalui foramen obturatorium2. Kanalis obturatorium merupakan
saluran yang berjalan miring ke kaudal yang dibatasi di kranial dan
lateral oleh sulkus obturatorius os pubis, di kaudal oleh tepi
bebas membran obturatoria, m.obturatorius internus dan eksternus.Di
dalam kanalis obturatorius berjalan saraf, arteri, dan vena
obturatoria2.Hernia obturatoria dapat berlangsung dalam empat
tahap. Mula-mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk ke dalam
kanalis obturatorius (tahap I), disusul oleh tonjolan peritoneum
parietale (tahap 2). Kantong hernia ini mungkin dibatasi oleh lekuk
usus (tahap 3) yang dapat mengalami inkarserasi parsial, sering
secara Richter atau total2.
Gambar 14. Hernia ObtGambaran KlinisGejalaTerletak dalam pada
pektineus, hernia ini kebanyakan asimptomatik samapi terjadi
komplikasi karena obstruksi intestinal atau strangulasi. Seringkali
terdapat riwayat gejala obstruksi yang intermiten. Sekitar 50 %
mungkin terdapat keluhan sakit sepanjang sisi medial atas dari paha
yang menjalar ke bawah menuju lutut, yang disebabkan oleh tekanan
pada nervus obturatorium.Meskipun ada, kebanyakan keluhan ini tidak
terjadi3.TandaJarang sekali terdapat tanda-tanda, kecuali pada yang
obstruksi atau strangulasi. Diagnosa kebanyakan dibuat saat
laparatomi Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan
nyeri seperti ditusuk-tusuk dan parestesia di daerah panggul,
lutut, dan bagian medial paha akibat penekanan pada n.obturatorius
(tanda Howship-Romberg) yang patognomonik. Pada colok dubur atau
pemeriksaan vaginal dapat ditemukan tonjolan hernia yang nyeri yang
merupakan tanda Howship-Romberg2.Jika ditemukan saat laparatomi,
usus halusnya di reduksi, sakusnyawithdrawndan defeknya ditutup.
Jika diagnosis dibuat secara klinis, prosedur elektifdengan
pendekatan retropubis, pre-peritonium dapat dilakukan3.C.9. HERNIA
PERINEALISHernia ini dapat3:- Kongenital- Didapat primer-
InsisionalHernia perinealis merupakan tonjolan hernia pada perineum
melalui defek dasar panggul yang dapat terjadi secara primer
padaperempuan multipara, atau sekunder setelah operasi melalui
perineum seperti prostatektomi atau reseksi rektum secara
abdominoperineal. Hernia keluar melalui dasar panggul yang terdiri
atas m.levator anus dan m.sakrokoksigeus beserta fasianya dan dapat
terjadi pada semua daerah dasar panggul.Hernia perinealis biasanya
dibagi atas hernia anterior dan hernia posterior. Hernia labialis
yang bukan merupakan hernia inguinalis lateralis, hernia
pudendalis, dan hernia vaginolabialis, termasuk hernia perinealis
anterior, sedangkan hernia isiorektalis dan hernia retrorektalis
termasuk hernia perinealis posterior2.Gambaran KlinisBiasanya ada
pembengkakan perineum dan rasa tidak nyamansaat duduk. Massa yang
lunak ditemukan pada perineum, yang biasanya reponibel. Leher
hernia yang luas mempunyai tepi elastis.Hernia ini jarang mempunyai
komplikasi yang berbahaya3.Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis
dan pemeriksaan. Tampak dan teraba benjolan di perineum yang mudah
keluar masuk dan jarang mengalami inkarserasi. Pintu hernia dapat
diraba secara bimanual dengan pemeriksaan rektovaginal. Dalam
keadaan ragu-ragu dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi2.
Gambar 15. Hernia Perinealis3C.10. HERNIA PANTALONHernia
pantalon merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan
medialis pada satu sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa
epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Keadaan ini
ditemukan kira-kira 15 % dari kasus hernia inguinalis3. Diagnosis
umumnya sukar ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, dan biasanya
baru ditemukan sewaktu operasi. Pengelolaan seperti biasanya pada
hernia inguinalis dan hernioplastik3.C.11.HERNIA PARASTOMALHernia
melalui lubang fasia yang sama, yang dibentuk oleh kolostomi atau
ileostomi disebut sebagai hernia parastomal. Hernia ini timbul
lebih lazim pada orang yang gemuk dan pada yang kolostominya
terletak lateral terhadap muskulus rektus atau melalui insisi
operasi awal. Dalam membicarakan pencegahan hernia, maka tempat
ideal untuk kolostomi adalah melalui muskulus rektus. Indikasi bagi
perbaikan parastomal mencakup4:1. Stoma yang tak memuaskan, yang
memerlukan penempatan pada sisi lain2. Striktur atau prolapsus
stoma3. Hernia berukuran besar4. Adanya cacat fasia kecil di
sekeliling hernia5. Inkarserasi atau strangulasi hernia6. Perbaikan
kosmetikC.12. HERNIA INSISIONALHernia insisional adalah masalah
bedah yang serius. Obesitas dan infeksi merupakan dua penyebab
utama dari keadaan ini. Berat dari panikuli di lateral, menandakan
insisi bedah dan infeksi mempersulit penyembuhan luka. Suatu hernia
insisional yang besar menimbulkan gerakan pernapasan abdominal
paradoks lama seperti flail chest. Fungsi diafragma menjadi tidak
efisien. Diafragma tidak lagi berkontraksi melawan visera abdomen
dan sebaliknya mendorongnya untuk masuk ke dalam kantung hernia.
EtiologiDehisensi parsial dari sebagian atau seluruh lapisan fasia
yang lebih dalam, tetapi kulit masih utuh atau pada akhirnya dapat
menyembuh. Hernia insisional adalah komplikasi postoperative dan,
seperti semua komplikasi, penyebabnya dapat dipertimbangkan dari 3
faktor : preoperative, operative, postopeartive3.
Faktor Pre-operatif31. Usia Jaringan orang yang lebih tua
mengalami penyembuhan tidak sebaik pada usia muda.2. Malnutrisi-
malnutrisi energi protein, defisiensi vitamin (Vitamin C penting
untuk pematangan kolagen) dan defisiensi logam (Zinc berperan untuk
epitelisasi)3. Sepsis Memperburuk malnutrisi dan keterlambatan
anabolisme4. Uremia Menghambat pembelahan fibroblas5. Ikterik
impedesmaturasi kolagen .6. Obesitas predisposisi untuk infeksi
luka, seroma, dan hematom.7. Diabetes Mellitus predisposisi untuk
infeksi luka8. Steroid Mempunyai efek proteolitik umum9.
Kontaminasi peritoneal (peritonitis) predisposisi untuk infeksi
lukaFaktor Operatif31. Tipe insisiInsisi vertikal cenderung
lebihproneuntuk hernia dibandingkan insisi transversal.2. Teknik
dan bahan-bahanTegangan pada penutupanimpedessuplai darah untuk
luka ; ikatan yang buruk ; penutupan dengan bahan benang yang
diabsorpsi dengan cepat gagal untuk menyokong dinding abdomen untuk
waktu yang cukup untuk mengizinkan penyatuan yang baik.3. Tipe
OperasiOperasi yang melibatkan usus besar atau traktus urinarius
cenderung mudah terjadi infeksi.4. Drainsdrain yang melewati luka
sering menjadi hernia.
Faktor Postoperative31. Infeksi lukaSama pentingnya dengan
pemilihan bahan benang yang salah : terdapat destruksi enzimatik
terhadap penyembuhan jaringan.2. Distensi abdomen ileus
posoperative meningkatkan tegangan di luka. Jahitan dapat
terbuka.3. Batuk menyebabkan tegangan pada luka.GejalaKeluhannya
adalah penonojolan pada scar. Ketika hernia membesar, gejala
obstruksi usus subakut umum terjadi. Hernia dapat memberikan rasa
tidak nyaman di daerah tersebut. Kulit yang menutupinya dapat
menjadi tipis dan atrofi; akhirnya terjadi ulkus dan bahkan rupture
dapat terjadi. Strangulasi merupakan kegawatan
bedah3.TandaPemeriksaan biasanya ireponibel, hernia dengan
rangsangan batuk pada tempat scar yang telah lama. Jika hernia
rumit, banyak ikatan fibrosa yang dapat dirasakan melewati diantara
tepi-tepi dari defek. Saat pasien berbaring, hernia ini terlihat
kecil, namun manuver apa pun yang meningkatkan tekanan intra
abdomen membuat hernia3.C.13. HERNIA SKIATIKAHernia skiatika adalah
penonjolan kantung peritoneum pada pelvis melalui foramen skiatika
mayor atau minor3.Gambaran KlinisPasien datang dengan rasa tidak
nyaman dan pembengkakan pada bokong, dan mungkin terdapat gejala
dari penekanan N. skiatika. Jika hernia lebar, akan terdapat massa
yang reponibel di pada daerah gluteus, yang semakin bertambah besar
saat berdiri. Herniasi dari ureter dapat menyebabkan gejala
urinaria. Kemungkinan dapat terjadi strangulasi3.ManajemenTerapinya
adalah dengan eksisi sakus dan penutupan defek dengan pendekatan
transabdominal atau transgluteal3.
X. KOMPLIKASIHERNIAKomplikasi hernia bergantung pada keadaan
yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam
kantong hernia pada hernia ireponibel; ini dapat terjadi kalau isi
hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ
ekstraperitoneal (hernia geser) atau merupakan hernia akreta. Di
sini tidak timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan. Jepitan
cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi
hernia.Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem
organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong
hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin
bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi
hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat
berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri atas usus,
dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses
lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga
perut2.Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus
dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan
cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila telah terjadi strangulasi
karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan toksik akibat
gangren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius.
Penderita mengeluh nyri lebih berat di tempat hernia. Nyeri akan
menetap karena rangsangan peritoneal2.XI. TERAPI HERNIAIndikasi
PembedahanPada umumnya, semua hernia harus diperbaiki, kecuali jika
ada keadaan lokal atau sistemik dari pasien yang tidak memungkinkan
hasil yang aman. Pengecualian yang mungkin dari hal umum ini adalah
hernia dengan leher lebar dan kantung dangkal yang diantisipasi
membesar secara perlahan. Bebatan atau sabuk bedah bermanfaat dalam
penatalaksanaan hernia kecil jika operasi merupakan kontraindikasi,
tetapi bebatan merupakan kontraindikasi untuk pasien dengan hernia
femoralis5.Terapi UmumTerapi konservatif sambil menunggu
penyembuhan melalui proses alami dapat dilakukan pada hernia
umbilikalis sebelum anak berumur dua tahun. Terapi konservatif
berupa penggunaan alat penyangga dapat digunakan sebagai
pengelolaan sementara, misalnya pemakaian korset pada hernia
ventralis. Sementara itu, pada hernia inguinalis pemakaian korset
tidak dianjurkan karena selain tidak menyembuhkan, alat ini dapat
melemahkan dinding perut2.Umumnya terapi operatif merupakan terapi
satu-satunya yang rasional. Usia lanjut tidak merupakan
kontraindikasi operasi elektif.Kalau pasiendengan hernia
inkarserata tidak menunjukkan gejala sistemik dapat dicoba
melakukan reposisi postural. Jika usaha reposisi berhasil, dapat
dilakukan operasi herniorafi elektif setelah 2-3 hari setelah udem
jaringan hilang dan keadaan umum pasien sudah lebih
baik2.Komplikasi operasi hernia dapat berupa cedera V. femoralis,
N. ilioinguinalis, N. iliofemoralis, duktus deferens, atau
buli-buli bila masuk pada hernia geser2. Komplikasi dini beberapa
hari setelah herniorafi dapat pula terjadi berupa hematoma, infeksi
luka, bendungan V. Femoralis, terutama pada operasi hernia
femoralis, fistel urin atau feses, dan hernia residif2.
Hernioplasti bagi hernia inguinalis indirek yang besar dan
hernia direk ; a. Memotong bagian lemah dinding inguinalis
posterior pada hernia inguinalis indirek yang besar ; b. Dinding
inguinalis posterior yang lemah yang akan disingkirkan pada hernia
inguinalis direk ; c sampai f. Tahapan yang selanjutnyasecara
berurutan pada rekonstruksi dinding inguinalis
posterior.Hernioplasti untuk hernia inguinalis indirek yang besar
dan direk. (Dari McVay, C.B : Pada Davis, L (Ed) : Christophers
Text Book of Surgery, 9thed. Philadelphia, W.B. Saunders Company,
1968).DAFTAR PUSTAKA1. Widjaja, H, Anatomi abdomen, Jakarta, EGC,
2007, Hal : 21-25.2. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005, Buku Ajar
Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta, EGC, Hal: 523-5373. Henry MM,
Thompson JN , 2005, Principles of Surgery, 2ndedition, Elsevier
Saunders, page 431-445.4. Sabiston, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian I,
cetakan ke-dua, EGC,Jakarta, 1995. Hal : 228, 243.5. Schwartz,
Shires, Spencer, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6, EGC,
Jakarta, Hal : 509 517.6.McVay, C.B : Pada Davis, L (Ed) :
Christophers Text Book of Surgery, 9thed.Philadelphia, W.B.
Saunders Company, 1968.
1
