BAB I KASUS

I.1 Hasil Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Identitas Nama Sex Usia R. Pendidikan Pekerjaan Alamat Suku Bangsa/Ras : Tn. I : Laki-laki : 73 tahun : SLTA : Tidak bekerja : Pademangan III, JakartaUtara : Jawa

AnamnesisKU KT RPS : Pembesaran kantung pelir sebelah kiri sejak 2minggu SMRS : Pembesaran disertai nyeri dan tidak bisa mengecil, BAK nyeri. : Dua minggu SMRS pasien mengeluhkan pembesaran kantong pelir disertai dengan nyeri. Nyeri dirasakan dengan intensitas yang lebih sering, namun tidak jelas kapan waktu nyeri lebih dirasakan. Pembesaran pada kantong pelir dapat timbul saat pasien batuk hebat dan berdiri. Pembesaran kantung pelir dirasakan tidak dapat mengecil lagi. Pasien menyangkal adanya demam. BAK agak nyeri, warna urin kuning jernih, pasir (-), darah (-), pancaran kurang tetapi tidak menetes. Pasien juga mengeluh kurang puas pada saat berkemih. BAK pada malam hari seperti biasa. BAB lancar dengan konsistensi lunak, demam (-), mual (-), muntah (-).

1

Sebelumnya kurang lebih satu tahun SMRS pasien mengeluh ada benjolan di kantong pelir, awalnya benjolan kecil dan tidak terasa nyeri. Benjolan dapat hilang timbul. Benjolan muncul bila pasien sedang mengedan, batuk yang hebat, dan mengangkat beban yang berat. Pasien merasa ada yang turun pada kantung pelirnya. Namun benjolan menghilang saat berbaring dan duduk. Pasien menyangkal adanya mual dan muntah.BAB lancar. RPD: Riwayat dirawat : Riwayat operasi : RPK : Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama. R. Alergi : obat-obatan dan makanan tidak ada. R. Pengobatan : minum obat warung (obatnya lupa). R. Psikososial :Pasien sering konsumsi sayuran mentah (lalapan), mengkonsumsi minuman bersoda dan tidak mengkonsumsi alkohol.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak sakit Kesadaran TTV : o TD o Nadi o RR : 140/70 mmHg : 86x/menit (kuat, cukup, regular) : 20x/menit : CM

o Suhu : 36,5C

2

Antropometri o TB o BB o IMT : 165 cm : 55kg : 20,2 (Normal)

Status Generalis o Kepala : Normocephal, rambut hitam tidak rontok, distribusi merata. o Mata : Alis mata madarosis (-/-), bulu mata rontok (-), konjungtiva anemis (-),

sklera ikterik (-), refleks pupil (+), isokor kanan-kiri. o Kulit o Leher : Paru-Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris ka=ki, skar (-), retraksi otot pernapasan (-), : Vokal fremitus ka=ki normal, nyeri tekan (-) : Sonor pada semua lapang paru, batas paru-hepar setinggi ICS 5, midclavicularis dextra Auskultasi Kesan Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba, ICS 5 midclavicularis dextra : Batas kanan jantung linea sternalis dextra Batas kiri jantung linea midklavikularis sinistra3

: Ikterik (-), eritem (-)

Inspeksi : Tidak terlihat massa, perubahan warna

kulit (-)

Palpasi : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)

: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing(-/-) : Paru Normal

Auskultasi Kesan

: BJ 1 dan 2 reguler, Murmur(-), Gallop (-). : Jantung Normal

Abdomen Inspeksi : datar, skar (-), caput medusa (-), spider nevi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal. Palpasi Perkusi : Nyeri tekan abdomen (-), Hepatomegali (-), splenomegali (-) :Timpani pada 4 kuadran, shifting dullness (-).

Extremitas Akral Edema Luka RCT Rectal Toucher Status lokalis o Inspeksi

: : : : :

Atas Hangat (-/-) (-/-) < 2 detik

Bawah Hangat (-/-) (-/-) < 2 detik

: Tidak dilakukan : Inguinus Scrotalis : terlihat pembesaran pada kantong pelir sebesar 2 kepalan tangan, warna tidak kemerahan, peristaltik tidak terlihat.

o Palpasi

: Nyeri tekan (+), konsistensi lunak, permukaan rata, batas tegas, mobile.

Auskultasi

: Bising Usus (Tidak dilakukan)

4

Resume: Tn. I 73 tahun datang ke RS dengan keluhan pembesaran kantong pelir disertai dengan nyeri. Nyeri dirasakan dengan intensitas yang lebih sering, namun tidak jelas kapan waktu nyeri lebih dirasakan. Pembesaran timbul saat pasien batuk hebat dan berdiri, serta tidak dapat mengecil lagi. BAK agak nyeri, warna urin kuning jernih, pasir (-), darah (-), pancaran kurang tetapi tidak menetes. Pasien juga mengeluh kurang puas pada saat berkemih. BAK pada malam hari seperti biasa. BAB lancar dengan konsistensi lunak, demam (-), mual (-), muntah (-). PF : Status lokalis o Inspeksi : : Inguinus Scrotalis terlihat pembesaran pada kantong pelir sebesar 2 kepalan tangan, tidak terlihat adanya kemerahan, peristaltik tidak terlihat. o Palpasi : Nyeri tekan (+), konsistensi lunak, permukaan rata, batas tegas, mobile. o Auskultasi Rectal Toucher : Bising Usus tidak dilakukan : Tidak dilakukan.

PP : Transiluminasi (Tidak dilakukan) WD : Hernia Scrotalis Sinistra DD : Hidrokel, BPH, Tumor Testis

5

Rencana Tindakan Pre Operasi : o Pem. Darah Lengkap o EKG o Foto thoraks Operasi : o Herniotomy o Hernioraphy o Hernyoplasty Post Operasi : o Bedrest o Antibiotik dan Analgesik o Perawatan luka bekas operasi dengan baik Komplikasi Hernia Incarserata Hernia Strangulata Jepitan menyebabkan vaskularisasi terganggu sehingga iskemia ganggren dan nekrosa.

Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : ad bonam

6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA HERNIA

2.1 Pendahuluan Hernia merupakan penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan (congenital) dan hernia didapat (akuisita). Berdasarkan letaknya, hernia diberi nama sesuai dengan lokasi anatominya, seperti hernia diafragma, inguinal, umbilikalis, femoralis. Sekitar 75% hernia terjadi disekitar lipat paha, berupa hernia inguinal direk, indirek, serta hernia femoralis; hernia insisional 10%, hernia ventralis 10%, hernia umbilikalis 3%, dan hernia lainnya sekitar 3%. Pada hernia di abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia. Menurut sifatnya, hernia disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar-masuk. Usus keluar ketika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika berbaring atau bila didorong masuk perut. Selama hernia masih reponibel, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong kepada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta. Masih tidak ada keluhan nyeri, tidak juga tanda sumbatan usus. Hernia disebut hernia inkaserata atau hernia strangulate bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis, istilah hernia inkaserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel yang disertai gangguan pasase, sedangkan

hernia strangulate digunakan untuk menyebut hernia ireponibel yang disertai gangguan vaskularisasi. Pada keadaan sebenarnya, gangguan vaskularisasi telah terjadi pada saat7

penjepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis. Nama yang lazim dipakai ialah hernia strangulate, walaupun tidak ada gejala dan tanda strangulasi. Bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut hernia Richter. ileus obstruksi mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan baru terdiagnosis pada waktu laparotomi. Komplikasi hernia Richter adalah strangulasi sampai terjadi perforasi usus; pada hernia femoralis, komplikasi ini tampak seperti abses sampai terjadi fistel enterokutaneus daerah inguinal. Operasi darurat hernia inkaserata merupakan operasi terbanyak nomor dua setelah operasi darurat apendisitis akut. Selain itu, hernia inkaserata merupakan penyebab obstruksi usus nomor satu di Indonesia. Hernia eksterna adalah hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut, pinggang, atau perineum. Hernia interna adalah tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu lubang dalam rongga perut, seperti foramen Winslow, resesus retrosekalis atau defek

dapatan pada mesenterium umpamanya setelah operasi anastomosis usus. Hernia insipiens atau hernia yang membalut merupakan hernia indirek pada kanalis ingunalis yang ujungnya tidak keluar dari annulus eksternus. Hernia yang kantongnya menjorok ke dalam celah antara lapisan dinding perut dinamakan hernia interparietalis atau hernia interstisialis. Pada hernia ingunalis lateralis, ujung kantong hernia mungkin terletak di dalam kanalis ingunalis di antara otot. Hernia yang sebagian dinding kantongnya terbentuk dari organ isi hernia, misalnya sekum, kolon desenden atau kandung kemih, disebut hernia gelincir (sliding hernia). Sliding hernia dapat terjadi karena isi kantong berasal dari organ yang letaknya ekstraperitoneal. Alat bersangkutan tidak masuk ke kantong hernia, melainkan menggelincir turun ke rongga kantong hernia. Hernia epigastrika menonjol melalui defek di linea alba, cranial dari umbilikus. Yang jarang terjadi ialah hernia Speighel yang muncul melalui tempat lemah di antara tepi lateral8

otot rektus abdominalis dengan linea semisirkularis. Hernia Spieghel merupakan hernia interstitial yang terletak antara m. transverses abdominis dan m. oblikus abdominis internus. Hernia lumbalis menempati diding perut bagian lateral, contohnya hernia sikatriks pada bekas luka operasi ginjal, hernia di trigonum lumbale inferior Petit, dan trigonum lumbale superior Grijnfelt. Hernia di trigonum lumbale jarang ditemukan. Hernia sikatriks atau hernia insisional terjadi pada bekas luka laparotomi. Sayatan pada nervus menyebabkan anastesia kulit dan paralisis otot pada segmen yang dipersarafi oleh saraf yang bersangkutan. Jika lebih dari dua saraf ventralis, umpamnya pada insisi lumbotomi. Bentuk hernia lain yang juga jarang dijumpai adalah hernia obturatoria melalui foramen obturatorium dan hernia diafragmatika melalui foramen Bochdalek di diafragma. Hernia Littre adalah hernia yang berisi divertikulum Meckel. 1.Regio ingunalis terpotong, mungkin terjadi hernia

Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh annulus ingunalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis otot transverses abdominis. Di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh angulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis otot oblikus eksternus abdominis. Atapnya ialah aponeurosis otot oblikus eksternus abdominis dan didasarnya terdapat ligamentum inguinale. Kanalis inguinalis berisi funikulus spermatikus pada laki-laki dan ligamentum rotundum pada perempuan. Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior. Hernia kemudian masuk ke kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari angulus inguinalis eksternus. Apabila hernia berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum sehingga disebut dengan hernia skrotalis. Kantong hernia terdapat dalam otot kremaster, terletak anteromedial terdapat vas deferens dan struktur lain dalam funikulus spermatikus.

9

Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke depan melalui segitiga hesselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinal dibagian inferior, pembuluh epigastrik inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus dibagian medial. Dasar segitiga Hesselbach dibentuk oleh fascia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis otot transverses abdominalis yang kadang tidak sempurna sehingga daerah ini berpotensi melemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai dengan strangulasi karena cincin hernia longgar. Nervus ilioinguinalis dan nervus iliofemoralis mempersarafi otot diregio inguinalis, sekitar kanalis inguinalis, funikulus spermatikus, serta sensibilitas kulit regio inguinalis, skrotum dan sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimo media. Kanalis Femoralis Kanalis femoralis terletak di medial dari vena femoralis di dalam lacuna vasorum, dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat vena saphena magna bermuara dalam vena

femoralis. Foramen ini sempit dan diabatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, caudodorsal oleh pinggir os. pubis dari ligamentum iliopectineale (ligamentum Cooper), sebelah lateral oleh sarung vena femoralis, dan disebelah medial oleh lig. lakunare Gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum caudal dari ligamentum inguinal. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkaserasi hernia femoralis.

2.2 Hernia Inguinalis 2.2.1 Definisi

Hernia inguinalis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah lubang pada dinding perut ke dalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berbentuk tabung, yang merupakan jalan tempat turunnya testis dari perut ke dalam skrotum sesaat sebelum bayi dilahirkan.

10

2.2.2. Bagian-bagian Hernia

1. Kulit dan jaringan subkutis 2. Lapisan muskulo-aponeurisis 3. Peritoneum parietal dan jaringan preperitoneum 4. Rongga perut 5. Cincin atau pintu hernia (tempat keluarnya jaringan/ organ tubuh, berupa LMR yang dilalui kantong hernia) 6. Kantong hernia

2.2.3 Anatomi Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh annulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fasia tranversalis dan aponeurisis m.transversus abdominis, dimedial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponurisis m.oblikus eksternus, dan didasarnya terdapat ligamentum inguinale. Kanal berisi tali sperma pada pria, dan ligamentum rotundum pada wanita. Nervus ilioinguinalis dan iliofemoralis mempersarfi otot diregio inguinalis, sekitar kanalis inguinalis, dan tali sperma, serta sensibilitas kulit diregio inguinalis, skrotum dan sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial.

2.2.4 Etiologi Biasanya tidak ditemukan sebab yang pasti, meskipun kadang dihubungkan dengan angkat berat. Hernia terjadi jika bagian dari organ perut (biasanya usus) menonjol melalui suatu titik yang lemah atau robekan pada dinding otot yang tipis, yang menahan organ perut pada tempatnya. Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia, lebih banyak pada pria ketimbang pada wanita. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia.

11

Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosessus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan didalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia. Proses turunnya testis mengikuti prosessus vaginalis. Pada nenonatus kurang lebih 90% prosessus vaginalis tetap terbuka sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30 % prosessus vaginalis belum tertutup. Tetapi kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. Tidak sampai 10% anak dengan prosessus vaginalis paten menderita hernia. Pada anak dengan hernia unilateral dapat dijumpai prosessus vaginalis paten kontralateral lebih dari separo, sedangkan insiden hernia tidak melebihi 20%. Umumnya disimpulkan bahwa adanya prosessus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia tapi diperlukan faktor lain seperti anulus inguinalis yang cukup besar. Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan asites sering disertai hernia inguinalis. Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal, sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus kedalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi. Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai scrotum disebut hernia skrotalis.

2.2.5 Klasifikasi Hernia inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis, dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari annulus inguinalis ekternus. Apabial hernia berlanjut,12

tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada dalam m.kremaster terletak anteromedial terhadap vas deferen dan struktur lain dalam tali sperma. Hernia inguinalis direk, disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi ligamentum inguinal dibagian inferior, pembuluh epigastrika inferior dibagian lateral dan tepi otot rektus dibagian medial. Dasar segitiga hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurisis m.tranversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.

2.2.6 Manifestasi Klinis

Hernia inguinal sering terlihat sebagai tonjolan intermitten yang secara berangsur,angsur meningkat dalam ukuran dan menjadi ketidaknyamanan yang progresif dan persisten yang progresif. Kadang hanya sedikit nyeri , sakit atau rasa terbakar di daerah lipat paha yang mungkin didapatkan sebelum perkembangan dari penonjolan yang nyata.. Gejala itu mungkin tidak hanya didapatkan di daerah inguinal tapi juga menyebar ke daerah pinggul, belakang, kaki, atau ke daerah genital. Disebut "Reffered pain" gejala ketidaknyamanan ini dapat mempercepat keadaan yang berat dan menyusahkan. Gejala ketidaknyamanan pada hernia biasanya meningkat dengan durasi atau intensitas dari kerja, tapi kemudian dapat mereda atau menghilang dengan istirahat, meskipun tidak selalu. Rasa tidak enak yang ditimbulkan oleh hernia selalu memburuk disenja hari dan membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan hernia berkurang. Nyeri lipat paha tanpa hernia yang dpat terlihat, biasanya tidak mengindikasikan atau menunjukkan mula timbulnya hernia. Kebanyakan hernia berkembang secara diam-diam, tetapi beberapa yang lain dicetuskan oleh peristiwa muscular tunggal yang sepenuh tenaga. Secara khas, kantong hernia dan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang dapat teraba jika pasien mengedan atau batuk. Biasanya pasien harus berdiri saat pemeriksaan, kerena tidak mungkin meraba suatu hernia lipat paha yang bereduksi pada saat pasien13

berbaring. Hidrokel bertransiluminasi, tetapi hernia tidak. Hernia yang tidak dapat dideteksi oleh pemeriksaan fisik, dapat dilihat dengan ultrasonografi atau tomografi komputer. Strangulasi menimbulkan nyeri hebat dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri tekan, obstruksi interna, dan tanda atau gejala sepsis. Reduksi dari hernia strangulasi adalah kontraindikasi jika ada sepsis atau isi dari sakus yang diperkirakan mengalami gangrenosa.

2.2.5. Pemeriksaan Fisik

Daerah inguinalis pertama-tama diperiksa dengan inspeksi, sering benjolan muncul dalam lipat paha dan terlihat cukup jelas. Kemudian jari telunjuk diletakkan disisi lateral kulit skrotum dan dimasukkan sepanjang funikulus spermatikus sampai ujung jari tengah mencapai annulus inguinalis profundus. Suatu kantong yang diperjelas dengan batuk biasanya dapat diraba pada titik ini. Jika jari tangan tak dapat melewati annulus inguinalis profundus karena adanya massa, maka umumnya diindikasikan adanya hernia.Hernia juga diindikasikan, bila seseorang meraba jaringan yang bergerak turun kedalam kanalis inguinalis sepanjang jari tangan pemeriksa selama batuk. Walaupun tanda-tanda yang menunjukkan apakah hernia itu indirek atau direk, namun umumnya hanya sedikit kegunaannya, karena keduanya biasanya memerlukan penatalaksanaan bedah, dan diagnosis anatomi yang tepat hanya dapat dibuat pada waktu operasi. Gambaran yang menyokong adanya hernia indirek mencakup turunnya ke dalam skrotum, yang sering ditemukan dalam hernia indirek, tetapi tak lazim dalam hernia direk. Hernia direk lebih cenderung timbul sebagai massa yang terletak pada annulus inguinalis superfisialis dan massa ini biasanya dapat direposisi ke dalam kavitas peritonealis,

terutama jika pasien dalam posisi terbaring. Pada umumnya pada jari tangan pemeriksa didalam kanalis inguinalis, maka hernia inguinalis indirek maju menuruni kanalis pada ujung jari tangan, sedangkan penonjolan yang langsung ke samping jari tangan adalah khas dari hernia direk.

14

2.2.6 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan pemeriksaan fisik. Benjolan akan membesar jika penderita batuk, membungkuk, mengangkat beban berat atau mengedan. Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring . keluhan nyeri jarang dijumpai , kalau ada biasanya didaerah epigastrium, atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium pada waktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau sudah terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren. Tanda klinik pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan diregio inguinalis yang berjalan dari lateral atas kemedial bawah. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memeberikan sensasi gesekan dua permukaaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ maka tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia denganmenonjolkan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi wanita yang teraba seperti sebuah massa yang padat yang biasanya berisi ovarium.

2.2.7 Penatalaksanaan 1. Konservatif Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.15

a. Reposisi Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak-anak. reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi jika dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis dibandingkan dengan orang dewasa. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera. b. Bantalan penyangga Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harusdipakai seumur hidup. Sebaiknya cara ini tidak dinjurkan karena mempunyai komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut didaerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada taki sperma yang mengandung pembuluh darah testis. 2. Operatif Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplastik a. Herniotomi Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya. Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

16

b. Hernioplasti Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplastik seperti memperkecil anulus inguinalis internus dangan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper pada metode Mc Vay. Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan sintesis seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk menutup defek.

2.2.8 Prognosis

Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1% -3% dalam jarak waktu 10 tahun kemudian. Kekambuhan disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada saat perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasti yang tidak adekuat, dan hernia yang terabaikan. Kekambuhan yang sudah diperkirakan, lebih umum dalam pasien dengan hernia direk, khususnya hernia direk bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantung. Kebanyakan kekambuhan adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberkulum pubikum, dimana tegangan garis jahitan adalah yang terbesar.insisi relaksasi selalu membantu. Perbaikan hernia inguinalis bilateral secara bersamaan tidak meningkatkan tegangan jahitan dan bukan merupakan penyebab kekambuhan seperti yang dipercaya sebelumnya. Hernia rekurren membutuhkan prostesis untuk perbaikan yang berhasil, kekambuhan setelah hernioplasti prostesisanterior paling baik dilakukan dengan pendekatan

preperitoneal atau secara anterior dengan sumbat prostesis.

17

2.2.9 Komplikasi

Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponibel; ini dapat terjadi kalau hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ektraperitoneal (hernia geser) atau hernia akreta. Disini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulate yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia Richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserasi retrograde yaitu dua segmen usus terperangkap didalam kantong hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti hurup W. Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringa terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses local, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut. Gambaran klinik hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan , elektrolit, dan asam basa. Bila sudah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi terjadi gangguan toksik akibat gangrene, gambaran klinik menjadi komplek dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia, nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneum. Pada pemeriksaan lokal yang ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan lagi, disertai nyeri tekan dan tergantung keadaaan isi hernia dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses lokal. Hernia strangulate merupakan keadaan gawat darurat karena perlu mendapat pertolongan segera.

18

2.2.10 Pencegahan

Hernia lebih sering terjadi pada seseorang yang mengalami, kelebihan berat badan, menderita batuk menahun, sembelit menahun atau BPH yang menyebabkan dia harus mengedan ketika berkemih. Pengobatan terhadap berbagai keadaan diatas dapat mengurangi resiko terjadinya hernia.

2.3 Hernia Femoralis Hernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan tua. Insiden pada perempuan 4 kali dari laki-laki. Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Sering penderita datang ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulate. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan benjolan dilipat paha dibawah ligamentum inguinal di medial vena femoralis dan lateral tuberkulum pubicum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan karena kecilnya atau karena penderita gemuk. Pintu masuk hernia femoralis adalah annulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan vena femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fossa ovalis di lipat paha. 2.3.1 Patofisiologi

Secara patofisiologi, peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemak preperitoneal kedalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada hernia inguinalis, terutama yang memakai teknik Bassini atau Shouldice yang menyebabkan fascia transversa dan ligamnetum inguinal lebih tergeser ke ventrocranial sehingga kanalis femoralis lebih luas.19

Komplikasi yang paling sering terjadi adalah strangulasi dengan segala akibatnya. Hernia femoralis keluar disebelah bawah ligamentum inguinal pada fossa ovalis.

Kadang-kadang hernia femoralis tidak teraba dari luar, terutama bila merupakan hernia Richter.

2.3.2. Diagnosa Banding Diagnosis banding hernia femoralis, antara lain hernia inguinalis, limfadenopati femoral, limfadenitis yang disertai dengan tanda radang local umum dengan sumber infeksi di tungkai bawah, perineum, anus, atau kulit tubuh caudal dari tingkat umbilikus. Lipoma kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak pra-peritoneal pada hernia femoralis. Diagnosis banding lain adalah variks tunggal dimuara vena saphena magna dengan atau tanpa varises pada tungkai. Konsistensi variks tunggal di fossa ovalis lunak. Ketika batuk atau mengedan, benjolan variks membesar dengan gelombang dan mudah dihilangkan dengan tekanan. Abses dingin yang berasal dari spondilitis thorakolumbalis dapat menonjol di fossa ovalis. Tidak jarang, hernia Richter dengan strangulasi yang mengalami gangguan vitalitas isi hernia, memberikan gambaran seperti abses. Setelah dilakukan tindakan insisi, ternyata yang keluar adalah isi usus, bukan nanah. Untuk membedakannya perlu diketahui bahwa munculnya hernia erat hubungannya dengan aktivitas, seperti mengedan, batuk dan gerak lain yang disertai dengan peniggian tekanan intraabdomen, sedangkan penyakit lain, seperti torsio testis atau limfadenitis femoralis, tidak berhubungan dengan aktivitas demikian. 2.3.3 Terapi Setiap hernia femoralis memerlukan tindakan operasi kecuali kalau ada kelainan local atau umum yang merupakan kontraindikasi operasi. Prinsip operasi hernia femoralis adalah sebagai berikut: 1. Herniotomi dengan eksisi komplit dari kantong hernia 2. Menggunakan benang yang tidak diserap20

3. Hernioplasi dengan reparasi defek fascia transversalis dengan ligamentum cooper/ Mesh dengan tujuan mepersempit angulus femoralis Hernia femoralis dapat didekati dari krural, inguinal, atau kombinasi keduanya. Pendekatan krural dilakukan tanpa membuka kanalis inguinalis, tindakan ini dipilih pada perempuan. pendekatan inguinalis sambil menginspeksi dinding sampai posteriornya, tindakan ini biasanya dilakukan pada laki-laki karena hernia fermolaris pada laki-laki lebih sering disertai hernia inguinalis medialis. Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada hernia femoralis inkaserata, hernia residif atau kombinasi dengan hernia inguinalis. Pada pendekatan krural, hernioplastik dapat dilakukan dengan menjahit ligamentum ingunale ke ligamentum Cooper. Pada teknik Bassini melalui region inguinalis, ligamentum inguinale dijahitkan ke ligamentum lakunare Gimbernati.

2.4 Hernia Lain 2.4.1 Hernia Umbilikalis Hernia Umbilikalis merupakan hernia congenital pada umbilicus yang hanya tertutup peritoneum dan kulit akibat penutupan yang inkomplete dan tidak adanya fasia umbilikalis. Hernia ini terdapat pada kira-kira 20% bayi dan angka ini lebih tinggi lagi pada bayi premature. Tidak ada perbedaan angka kejadian antara bayi peremuan dan lakilaki. Gejala Klinis Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melalui cincin umbilikalis, paling sering berisi omentum, bisa juga berisi usus halus atau usus besar, akibat peninggian tekanan intraabdomen, biasanya ketika bayi menangis. Hernia umumnya tidak menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi inkaserasi.

21

Tata Laksana Bila cincin hernia kurang dari 2 cm diameternya, umumnya regresi spontan akan terjadi sebelum bayi berumur enam bulan, kadang cincin baru tertutup setelah satu tahun. Usaha untuk mempercepat penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan, kemudian memfiksasinya dengan pita perekat (plester) untuk 2-3 minggu. Dapat pula digunakan uang logam yang diletakkan dan diplester di atas umbilicus untuk mencegah penonjolan isi rongga perut. Bila sampai usia satu setengah tahun hernia masih menonjol, umumnya diperlukan tindakan operasi. Pada cincin hernia yang lebih besar dari 2 cm, jarang terjadi regresi spontan dan sukar diperolah penutupan dengan tindakan konservatif. Hernia umblikalis pada dewasa sering terjadi akibat operasi (hernia insisional), lebih sering terjadi ada wanita dibanding pria. Faktor predisposisi hernia umbilikalis antara lain multipara, asites, obesitas, dan tumor intraabdomen yang besar. Diagnosis mudah dibuat seperti halnya pada anak. Inkaserasi lebih sering terjadi dibandingkan dengan anak. Terapi hernia umbilikalis pada orang dewasa hanya dengan pembedahan; defek ditutup dengan mesh, dapat melalui operasi terbuka maupun operasi laparoskopi yang memberikan nyeri minimal dan pemulihan yang cepat pascaoperasi dibandingkan dengan operasi terbuka. 2.4.2 Hernia Paraumbilikalis Hernia paraumbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah di gars tengah di tepi cranial umbilicus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang terjadi sehingga umumnya diperlukan tindakan operasi untuk koreksi. 2.4.3 Hernia Epigastrika Hernia epigastrika atau hernia alba adalah hernia yang keluar melalui defek di linea alba antara umbilicus dan prosesus xipohoideus. Isi hernia terdiri atas penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum.

22

Linea alba dibentuk oleh anyaman serabut aponeurosis lamina anterior dan posterior sarung otot rektus. Anyaman ini sering hanya selapis. Selain itu, linea alba di sebelah cranial umbilicus lebih besar dibandingakn dengan yang sebelah kaudal sehingga merupakan predisposisi. Terjadinya hernia epigastrika. Hernia epigastrika muncul sebagai tonjolan lunak di linea alba yang menyerupai lipoma preperitoneal. Kalau defek linea alba melebar, baru kemudian keluar kantong peritoneum yang dapat kosong atau berisi omentum. Jarang ditemukan usus halus atau usus besar di dalam hernia epigastrika. Hernia ini ditutupi oleh kulit, lemak subkutis, lemak praperitoneal, dan peritoneum. Sering ditemukan hernia multiple. Gambaran Klinis Penderita sering mengeluh perut kurang enak, mual, muntah mirip keluhan pada kelainan kandung empedu, tukak peptik, pankreatitis atau hernia hiatus esofagus. Keluhan yang samar ini terutama terjadi bila hernia kecil dan sukar diraba. Pada pemeriksaan abdomen, teraba massa yang tidak nyeri bila ditekan. Diagnosis hernia epigastrika sukar ditegakkan pada pasien gemuk karena massa sukar diraba. Kadang, massa sukar dibedakan dengan lipoma, fibroma atau neurofibroma. USG abdomen atau CT-scan abdomen diperlukan untuk menunjang diagnosis terutama pada pasien yang sangat gemuk Tata Laksana Terapi bedah berupa reposisi isi hernia dan penutupan defek di linea alba. Angka kekambuhan 10-20%, lebih tinggi daripada perbaikan hernia inguinal atau femoral. Hal ini terjadi pada defek multiple yang gagal diidentifikasi dan diperbaiki. 2.5 Terapi Hernia 2.5.1 Terapi Umum Terapi konservatif sambil menunggu penyembuhan melalui proses alami dapat dilakukan pada hernia umbilikalis sebelum anak berumur dua tahun. Terapi konservatif berupa penggunaan alat penyangga dapat dipakai sebagai pengelolaan sementara, misalnya pemakaian korset pada hernia venntralis. Sementara itu, pemakaian korset pada hernia

23

inguinalis tidak dianjurkan karena selain tidak dapat menyembuhkan, alat ini dapat melemahkan otot dinding perut. Umumnya, terapi operatif merupakan terapi satu-satunya yang rasional. Usia lanjut tidak merupakan kontraindikasi operasi elektif. Bila penderita hernia inkaserata tidak menunjukkan gejala sistemik, dapat dicoba melakukan reposisi postural. Jika usaha

reposisi berhasil, dapat dilakukan operasi herniorafi elektif setelah 24-48 jam setelah udem jaringan hilang dan keadaan umum pasien sudah lebih baik. Pada hernia inkaserata, apalagi pada hernia strangulata, kemungkinan pulihnya isi hernia harus dinilai saat operasi. Bila isi hernia sudah nekrotik, dilakukan reseksi. Kalau ketika operasi dinilai bahwa daya pulih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat dan setelah lima menit dievaluasi kembali warna, peristaltik, dan pulsasi arteri arkuata pada usus. Jika saat operasi dinding perut kurang kuat, yang memang terjadi pada hernia direk, sebaiknya digunakan mesh untuk menguatkan dinding perut setempat. Herniorafi elektif pada umumnya memperlihatkan morbiditas dan mortalitas yang rendah, sedangkan herniorafi akut pada hernia inkaserata atau strangulate menunjukkan morbiditas atau mortalitas yang tidak dapat diabaikan. Komplikasi operasi hernia dapat berupa cedera vena femoralis, nervus ilioingunalis, nervus iliofemoralis, duktus deferens, atau buli-buli bila masuk pada hernia gelincir. Komplikasi dini beberapa hari setelah herniorafi dapat terjadi, berupa hematoma, infeksi luka, bendungan vena femoralis, terutama pada operasi hernia femoralis, fisitel urin atau feses, dan hernia residif. Komplikasi lanjut berupa atrofi testis karena lesi arteri spermatika atau bendungan pleksus pampiniformis dan hernia residif. 2.5.2 Hernioplasti laparoskopik Hernioplasti laparoskopik pertama kali diperkenalkan pada akhir 1980-an dan awal 1990-an. Ada dua teknik yang dikenal, yakni intreperitoneal dan ekstraperitoneal. Pada operasi hernia secara laparoskopik, diletakkan mesh protesis dibawah peritoneum secara IPOM pada dinding perut atau ekstraperitoneal secara TAPP atau TEP.

24

Hernioplasti laparoskopik dilakukan dengan posisi penderita Trendelenburg 40 derajat. Digunakan tiga trokat, yang pertama digaris tengah di bawah umbilicus berukuran 5-10 mm, dan dua lainnya di lateral berukuran 2-5 mm. Biasanya isi hernia terposisi sendiri setelah rongga perut diisi gas CO2 karena usus akan jatuh kearah kranial. Dinding perut bagian pelvis dan inguinal terlihat baik. Peritoneum parietal dibuka dan dilepaskan di sekitar daerah hernia, kantong hernia dibiarkan di tempatnya. Daerah annulus internus, segitiga Hesselbach, dan lacuna vasorum, dan hernia femoralis, sekaligus ditampilkan. Daerah tersebut ditutup dengan mesh yang diletakkan di belakang pembuluh epigastrika inferior yang dipancang dengan klip di sebelah kaudal ligamentum Cooper. Peritoneum ditutup kembali dan dipancang dengan klip. Keuntungan hernioplasti laparoskopik ialah morbiditasnya ringan, penderita tidak terlalu merasa nyeri karena sayatannya kecil (2-10 mm), mobilisasi pasien dapat cepat dilakukan, pasien cepat dapat minum dan makan karena usus tidak banyak dimanipulasi, kosmetik lebih baik karena jaringan parut minimal, lama rawat lebih singkat, dan keadaan umum tidak terlallu terganggu dibandingkan dengan operasi terbuka. Penderita dapat pulang kerumah satu-dua hari pasca operasi dan bekerja kembali lebih cepat dibandingkan operasi terbuka. Pendekatan hernia dari dalam tentu lebih rasional. Penyulit seperti perdarahan atau trauma organ visceral semakin lama semakin sedikit dengan bertambahnya jam terbang dan pembuatan lobang trokar pertama dengan cara Hasson. Saat ini indikasi terbaik untuk melakukan perbaikan hernioplasti laparoskopi antara lain (1) hernia residif setelah herniorafi terbuka; (2) hernia bilateral karena kedua sisi mudah diperbaiki dengan lobang trokar yang sama, tidak perlu membuat lobar trokar tambahan; dan (3) ditemukannya hernia inguinal saat dilakukan prosedur laparoskopi untuk penyakit lain seperti laparoskopi kolesistektomi.

25

DAFTAR PUSTAKA

Brunicardi, F Charles, Dana K. Andersen, et.al. Schwartzs Principles of Surgery Eighth Edition.USA: Mc Graw Hill Companies. 2005. Price, Sylvia A, Lorraine M Willson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6. Jakarta : EGC. 2005. Ryan, Peter. A Very Short Textbook of Surgery Second Edition. Australia : Pirie Printers Sale Pty Ltd. 1990. Sjamsuhidayat.R & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi III. Jakarta : EGC. 2010. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Bina Rupa Akasara. Townsend, Courtney M, R. Daniel Beauchamp, et.al. .Sabiston Textbook of Surgery The Biological Basis of Modern Surgical Practice Eighth editior. Canada: Sounders Elsevier. 2008.

26