Höfuðáverkar meðal íþróttamanna

Ragnar Hjörvar Hermannsson Sonja Dögg Jónsdóttir

Tryggvi Kaspersen

Lokaverkefni til BS-gráðu Sálfræðideild

Heilbrigðisvísindasvið

Höfuðáverkar meðal íþróttamanna

Ragnar Hjörvar Hermannsson Sonja Dögg Jónsdóttir

Tryggvi Kaspersen

Lokaverkefni til BS-gráðu í sálfræði

Leiðbeinandi: Guðmundur Bjarni Arnkelsson

Sálfræðideild

Heilbrigðisvísindasvið Háskóla Íslands Júní 2014

Ritgerð þessi er lokaverkefni til BS gráðu í sálfræði og er óheimilt að afrita ritgerðina á nokkurn hátt nema með leyfi rétthafa.

© Ragnar Hjörvar Hermannsson, Sonja Dögg Jónsdóttir og Tryggvi Kaspersen 2014

Prentun: Háskólaprent

Reykjavík, Ísland, 2014

3

Formáli

Þetta ritverk er hluti af BS - gráðu í sálfræði við Háskóla Íslands. Höfundar þessa

lokaverkefnis vilja þakka öllum sem hafa stutt okkur við gerð þess. Stuðningur fjölskyldu,

vina og samstarfsfélaga er órjúfanlegur þáttur stórrar ritsmíðar. Sérstakar þakkir fær

leiðbeinandinn okkar Guðmundur Bjarni Arnkelsson fyrir frábæra leiðsögn, hjálpsemi og

þolinmæði. Einnig þökkum við Hafrúnu Kristjánsdóttur, sviðstjóri íþróttasviðs við

Háskóla Reykjavíkur, fyrir nauðsynlega hjálp við öflun þátttakenda og góða ráðgjöf. Að

lokum viljum við þakka Jónasi Halldórssyni, sérfræðingur í klínískri taugasálfræði, fyrir

sitt sérfræðiálit auk Önnu Kristínu B. Jacobsen og Hönnu Valdísi Hallsdóttur fyrir góðann

grunn til að byggja okkar rannsókn á.

Ragnar Hjörvar Hermannsson, Sonja Dögg Jónsdóttir og Tryggvi Kaspersen

28. maí 2014

4

Heilaáverkar eiga sér stað þegar utanaðkomandi kraftar verka á heilann. Þeir geta

valdið breyttri heilastarfsemi eða skemmd í heilavef. Heilaáverkar hafa verið

rannsakaðir meðal almennings hérlendis en hafa lítið verið skoðaðir meðal

íþróttamanna. Í þessu rannsóknarverkefni var megintilgangurinn að öðlast frekari

upplýsinga um íþróttatengd höfuðhögg sem leiddu til heilaáverka. Við athuguðum

meðal annars tíðni og alvarleika höfuðhögga, hvort leikmaður hélt áfram í keppni

eða á æfingu og hvaða atburðarrás átti sér stað eftir höfuðhögg. Í þessari rannsókn

voru leikmenn fót-, hand- og körfubolta á Íslandi til athugunar.

Niðurstöður sýndu að um 40% boltaíþróttamanna hlaut höfuðhögg sem leiddi

til einkenna heilahristings eða alvarlegri einkenni heilaáverka. Þátttakendur hlutu

fleiri höfuðhögg að meðaltali en fyrri íslenskar rannsóknir á almenningi benda til.

Einnig gefa niðurstöður okkar til kynna að höfuðhögg meðal íþróttamanna eru ekki

eins alvarleg og hjá almenningi. Það gæti stafað af því að færri orsakavaldar

alvarlegra höfuðhögga eru ekki til staðar á íþróttavelli. Flest höfuðhögg þátttakenda

áttu sér stað á íþróttavelli, fleiri í keppni en á æfingu. Alvarlegri höfuðhögg gerðust

frekar í keppni, þrátt fyrir það héldu margir áfram, meðal annars vegna þrýstings frá

þjálfara eða öðrum þrýstingsvöldum.

5

Efnisyfirlit

Inngangur ......................................................................

Heilaáverkar ................................................................................................................... 6

Matstæki ........................................................................................................................ 7

Skammtímaafleiðingar ................................................................................................... 8

Langtímaafleiðingar ....................................................................................................... 9

Tíðni höfuðhögga .......................................................................................................... 9

Höfuðhögg í íþróttum .................................................................................................. 11

Þekking íþróttamanna á afleiðingum höfuðáverka ...................................................... 13

Áframhaldandi þátttaka eftir höfuðhögg ..................................................................... 14

Aðferð .............................................................................................................................

Þátttakendur ................................................................................................................ 16

Mælitæki ...................................................................................................................... 16

Framkvæmd ................................................................................................................. 17

Tölfræðileg úrvinnsla .................................................................................................. 18

Niðurstöður ....................................................................................................................

Aldur við höfuðhögg og tíðni þeirra ............................................................................ 20

Fjöldi höfuðhögga í boltaíþróttum .............................................................................. 22

Alvarleiki höfuðhögga ................................................................................................. 22

Áframhaldandi þátttaka eftir höfuðáverka .................................................................. 25

Atburðarrás eftir höfuðhögg........................................................................................

Umræða ..........................................................................................................................

Heimildir.........................................................................................................................

Viðauki 1.........................................................................................................................

Viðauki 2.........................................................................................................................

6

Íþróttamenn verða oft fyrir áverkum hvort sem það er í keppni, á æfingum eða á

áhugamannaleik. Við alvarlegan áverka leita flestir læknisaðstoðar en sumir áverkar eru

ekki alltaf sýnilegir og því getur reynst erfitt að bregðast skjótt við. Íþróttameiðsl af þeim

toga gætu verið skemmdir á innviðum líkamans og haft slæmar og langvarandi afleiðingar

í för með sér.

Heilaáverkar Heilinn er nauðsynlegur fyrir alla líkamsstarfsemi og því er mikilvægt að hann verði ekki

fyrir skemmdum (Carlson, 2011). Flestum er því umhugað um að fá ekki þungt höfuðhögg

sem í kjölfarið geta sett úr skorðum eðlilega heilastarfsemi. Þegar utanaðkomandi kraftar

verka á heilann geta þeir valdið breyttri heilastarfsemi eða skemmd í heilavef. Í þeim

tilfellum hefur einstaklingur hlotið heilaáverka (e. traumatic brain injury, TBI) (Ghajar,

2000).

Annars vegar eru til heilaáverkar sem orsakast vegna beittra aðskotahluta sem ná

til heilavefs í gegnum höfuðkúpuna. Hinsvegar er algengara að heilaáverki verði án þess

að nokkuð nái inn fyrir höfuðkúpuna (Halldórsson, 2013). Til síðarnefnda flokksins telst

algengasta form heilaáverka, heilahristingur (e. concussion). Þá sveiflast heilinn til og frá

í höfuðkúpunni við kröftugt högg (Erlanger og fl., 2003).

Algeng einkenni í kjölfar heilahristings eru svimi, ruglingur eða óráð, ógleði og

uppköst, svefnvandamál og hugræn skerðing. Önnur einkenni sem geta komið fram eru

vandamál með skynjun, talerfiðleikar, óvenjulegar skapsveiflur, blæðing í auga eða úr

eyra, doði í fingrum og tám og skert hreyfigeta (Erlanger og fl., 2003; Halldórsson, 2013).

Til þess að koma í veg fyrir að einkenni heilahristings versni er mikilvægt að fólk fái næga

hvíld og hugarró eftir höfuðhöggið. Oftast nær tekur það fullorðna sjö til tíu daga að jafna

7

sig af heilahristingi en það getur tekið lengri tíma hjá börnum og unglingum (McCrory

o.fl., 2012).

Í alvarlegri tilvikum geta komið fram langvarandi taugaskemmdir. Þessar

skemmdir koma þó ekki ávallt fram um leið og höfuðhöggið á sér stað heldur byggjast

þær upp og koma fram seinna (e. secondary brain injury). Helstu orsakavaldar annars stigs

heilaáverka eru heilabólgur (e. brain swelling) (Ghajar, 2000).

Þar sem afleiðingar heilaáverka eru ekki alltaf áberandi eru matstæki oft notuð til

þess að skera úr um hver skaðinn er. Einnig geta einkennin varað í mislangan tíma og haft

ólíkar birtingarmyndir, því eru heilaáverkar yfirleitt flokkaðir sem vægir, miðlungs eða

alvarlegir.

Matstæki Glasgow Coma Scale er matstæki heilaáverka og metur það hreyfigetu (e. motor

response), svörun (e. verbal response) og viðbragð augna (e. eye opening) á skala frá 3

upp í 15 stig (Ghajar, 2000; Halldórsson, 2013). Hærri stigafjöldi felur í sér vægari

heilaáverka en færri stig fela í sér alvarlegri áverka (Schretlen, 2003; Heegaard og Biros,

2007). Samhliða Glasgow Coma Scale er einnig miðað við hve lengi einstaklingurinn

hefur verið meðvitundarlaus (e. loss of consciousness) og hversu lengi hann missir minni

við höfuðhöggið (e. post traumatic amnesia) (Landlæknisembættið, 2002).

Sports concussion assessment tool er matstæki sem heilbrigðisstarfsmenn á

íþróttaleik geta notað þegar leikmenn hljóta höfuðhögg. Það samanstendur af Glasgow

coma scale, líkamsskoðun, jafnvægisprófi og spurningum um hugræna getu og líðan

leikmanns. Heilbrigðisstarfsmenn geta því stuðst við matstækið í ákvarðanatöku varðandi

áframhaldandi þátttöku leikmanns við íþróttaiðkun (McCrory o.fl., 2012; SCAT3, 2013).

8

Sneiðmyndataka er í sumum tilfellum notuð við alvarleikamat höfuðáverka. Sú

aðferð gefur ekki skýrt til kynna hvort að heilaáverki hafi einhvern tímann átt sér stað,

nema við alvarlegan áverka. Þess vegna er ekki alltaf hægt að aðgreina heilaáverka frá

öðru ástandi heilans á sneiðmynd (Corrigan og Bogner, 2007).

Þau ólíku einkenni sem geta komið fram í kjölfar höfuðhöggs geta varað í

mislangan tíma. Skammtímaeinkenni heilaáverka geta varað í nokkra daga eða mánuði

eftir höfuðhöggið en langtímaeinkenni vara lengur.

Skammtímaafleiðingar Skammtímaafleiðingar eru þau einkenni sem koma fram samdægurs og höfuðhögg á sér

stað. Ýmis viðmið eru notuð við mat á því hversu lengi skammtímaeinkenni vara eftir

höfuðhögg. Í þessu lokaverkefni er miðað við að skammtímaeinkennin vari ekki lengur en

í þrjá mánuði í senn en langtímaeinkenni vari lengur en þrjá mánuði.

Niðurstöður í íslensku BS-verkefni bentu til þess að eftir því sem alvarleiki

höfuðhöggs var meiri, því algengari voru ákveðin skammtímaeinkenni. Óalgeng einkenni

líkt og blæðing úr eyra, krampar og flog komu oftar fyrir í kjölfar alvarlegri heilaáverka

(Anna Kristín B. Jacobsen, 2014). Því gætu skammtímaeinkenni verið tengd fyrrnefndum

alvarleikastigum heilaáverka.

Rannsóknir á heilahristingi meðal íþróttamanna hafa leitt í ljós að höfuðverkur,

svimi, ruglingur, óráð og þokukennd sýn séu algengustu skammtímaeinkennin (Delaney,

Lacroix, Leclerc og Johnston, 2002; Guskiewicz, Weaver, Paclua og Garrett Jr., 2000).

Ýmsar aðrar rannsóknir hafa verið framkvæmdar á afleiðingum höfuðáverka hjá

íþróttamönnum og hafa þær leitt í ljós svipaðar niðurstöður (Erlanger og fl., 2003;

Meehan, d’Hemecourt og Comstock, 2010).

9

Langtímaafleiðingar

Algengustu viðmið fyrir tímalengd langtímaafleiðinga virðast vera nokkrum mánuðum

eða árum eftir að höfuðhögg á sér stað (Anna Kristín B. Jacobsen, 2014; Dikmen,

Machamer, Powell og Temkin, 2003; Ruttan, Martin, Liu, Colella og Green, 2008). Sumir hafa einkenni í marga mánuði en aðrir ævilangt. Yfir tímabilið getur orðið

mikill bati hjá einstaklingum á ýmsum einkennum (Anna Kristín B. Jacobsen, 2014;

Dikmen o.fl., 2003; Hoofien, Gilboa, Vakil og Donovick, 2001). Talið er að mesti batinn

eigi sér stað á 6 til 18 mánuðum eftir miðlungs alvarlega og alvarlega höfuðáverka en þar

eftir hægir á batanum en þó ná ekki allir fullum bata (Ruttan o.fl., 2008).

Höfuðáverki sem er metinn alvarlegur virðist vera tengdur erfiðleikum í ýmsum

daglegum verkum og taugavirkni seinna á ævinni. Skerðingin á sér stað meðal annars í

hugarstarfsemi, tómstundaiðju, velgengi á vinnustað og hreyfifærni þremur til fimm árum

eftir áverkann (Dikmen o.fl., 2003)

Oft eru langtímaeinkenni heilaáverka alvarlegri en skammtímaeinkennin því að í

mörgum tilfellum felast þau í skertri hugrænni getu til langs tíma (Anna Kristín B.

Jacobsen 2014; Schretlen og Shapiro, 2003). Líf einstaklinga eftir heilaáverka getur

gjörbreyst þar sem þeir gætu þurft á hjálp að halda við dagleg verk sem reyndust þeim

auðveld fyrir áverkann. Vegna þess hve alvarlegar afleiðingar höfuðáverkar hafa í för með

sér hafa margir rannsakendur kannað hversu algengir þeir eru meðal almennings ásamt

nýgengi, hversu mörg ný tilfelli eiga sér stað á ákveðnu tímabili.

Tíðni höfuðhögga Rannsókn á sjúkraskrám í Evrópu leiddi í ljós að nýgengi heilaáverka var 235 á hverja

100.000 íbúa (Tagliaferri, Compagnone, Korsic, Servadei og Kraus, 2006). Að sama skapi

sýndi austurrísk rannsókn fram á nýgengi upp á 303 á hverja 100.000 íbúa meðal

10

inniliggjandi, útskrifaðra, göngudeilda sjúklinga og látinna sjúklinga í Austurríki

(Mauritz, Brazinova, Majdan og Leitgeb, 2014). Nýgengi heilaáverka eftir landsvæðum

virðist vera mismunandi þar sem það er 344 á hverja 100.000 Asíubúa en 103 á hverja

100.000 Bandaríkjamenn (Tagliaferri o.fl., 2006).

Fyrrnefndar rannsóknir studdust við sjúkrasögu og virðast þær hafa færri tilfelli en

þær sem nota spurningalista við gagnasöfnun. Rannsókn þar sem stuðst var við

spurningalista leiddi í ljós að 61% þátttakenda höfðu hlotið heilaáverka (Setnik og

Bazarian, 2007). Til samanburðar hafa niðurstöður spurningalista íslenskrar rannsóknar

bent til hárrar tíðni. Tæplega helmingur þátttakenda, 19 ára og yngri, hafði orðið fyrir

heilaáverka og 7% greindu frá langtímaeinkennum sem uppfylla viðmið um miðlungs

hömlun (Halldórsson, 2013).

Það er þó enginn hægðarleikur að meta tíðni heilaáverka. Sá vandi orsakast eflaust

að hluta til vegna tilvistar og notkunar mismunandi matstækja við alvarleikamat

heilaáverka ásamt því að alvarleikastig heilaáverka eru ekki auðveldlega aðgreinanleg

(Frost, Farrer, Primosch og Hedges, 2012). Með notkun spurningalista við öflun gagna á

heilaáverkum gæti átt sér stað ofmat á tíðni heilaáverka. Spurningalistar reiða sig á minni

þátttakenda og gætu því leitt til ónákvæmari upplýsinga heldur en sjúkraskrár.

Fjöldinn allur af fólki fer ekki á sjúkrahús eftir höfuðhögg jafnvel þótt um þung

högg sé að ræða. Um 42% fólks sem hlotið hafa einkenni heilaáverka leita sér ekki

læknishjálpar í kjölfarið (Setnik og Bazarian, 2007). Það er því lítið vitað um algengi

heilaáverka meðal almennings vegna þess hvernig upplýsinga er aflað. Einnig hafa

rannsóknir á föngum og ungum fíkniefnaneytendum bent til þess að mikill fjöldi

höfuðhögga eða heilaáverka eru ekki tilkynnt (Corrigan og Bogner, 2007).

Til þess að öðlast frekari vitneskju um raunverulegan fjölda höfuðáverka meðal

almennings er hægt að leggja spurningalista fyrir úrtak og alhæfa um þýði út frá

11

niðurstöðum spurningalistans í stað þess eingöngu að telja skráð tilfelli í sjúkraskrám.

Slíkar rannsóknir hafa verið framkvæmdar hérlendis og einstaka erlendar rannsóknir en

aðallega er notast við upplýsingar úr sjúkraskrám (Anna Kristín B. Jacobsen, 2014;

Halldórsson, 2013; Setnik og Bazarian, 2007).

Það að fá höfuðáverka virðist auka líkurnar á því að fá annan (Guskiewicz o.fl.,

2003). Þetta gæti meðal annars stafað af kringumstæðum. Þeir sem hafa fengið

höfuðáverka eru oftar en ekki að stunda hættulegra athæfi en aðrir. Íþróttaiðkendur falla

vel í þann hóp og er íþróttaiðkun einn af helstu orsakavöldum heilaáverka í

Bandaríkjunum. Mikil óvissa ríkir um fjölda íþróttatengdra heilaáverka sökum fyrrnefndra

vanda við öflun upplýsinga um tíðni þeirra. Talið er að um 1,6 til 3,8 milljónir

Bandaríkjamanna hljóti heilaáverka vegna íþróttaiðkunar en sú tala gæti verið hærri

(Langolis, Rutland-Brown og Wald, 2006). Lítið sem ekkert er vitað um tíðni heilaáverka

meðal íslenskra íþróttamanna og því er þörf á að kanna það nánar.

Höfuðhögg í íþróttum Algengasta orsök heilaáverka meðal íþróttamanna er samstuð milli tveggja eða fleiri

leikmanna. Þeir sem stunda íþróttir sem krefjast mikils hraða, snerpu og þar sem möguleiki

er á hnefahöggum (e. punches), viðhöggum (e. blocks) og tæklingum (e. tackles) eru í

meiri hættu á að fá heilaáverka (Delaney o.fl., 2002; Herrera og Cooper, 2008).

Högg eða árekstrar í íþróttaiðkun geta valdið því að heilavefurinn skelli á hrjúft

innanvert yfirborð höfuðkúpunnar og skaddist. Annars vegar geta línulegir kraftar eða til

dæmis högg á framanvert höfuðið valdið því að höfuðið kippist snögglega aftur og síðan

fram. Hinsvegar getur heilaáverki orðið við snögga hringhreyfingu höfuðs þegar högg

stefnir ekki á miðás þess. Heilaáverkar vegna snúningskrafts eru taldir

alvarlegri. (Anderson, Heitger og Macleod, 2006; Cantu og Hyman, 2012).

12

Í keppnisíþróttum er oft mikið undir í leiknum og hart barist um sigur. Þar af

leiðandi er keppnisandinn mikill og íþróttamenn eru reiðubúnir til að grípa til róttækari

aðgerða en á æfingu. Meiðsli eru því töluvert algengari í keppnum heldur en á æfingum.

Heilaáverkar meðal bandarískra íþróttamanna í gagnfræðaskóla eru um tvisvar sinnum

fleiri í keppni en á æfingu (Meehan o.fl., 2010).

Þeir íþróttamenn sem líklegastir eru til að verða fyrir heilaáverkum eru meðal

annars fótboltamenn, íshokkíleikmenn og bardagaíþróttamenn (Delaney o.fl., 2002;

Herrera og Cooper, 2008). Út frá þessum rannsóknarniðurstöðum verður fótbolti sem og

handbolti og körfubolti til athugunar í þessu lokaverkefni. Þessar íþróttir eru jafnframt

með þeim fjölmennustu hérlendis (ÍSÍ, 2012).

Boltaíþróttirnar þrjár eru að mörgu leyti svipaðar íþróttir, þó gilda mismunandi

reglur innan þeirra. Töluvert meiri snerting er leyfð í handbolta en þar er ekki refsað fyrir

að nota hendur til þess að stöðva, umlykja eða grípa í mótherjann þó það sé óheimilt eins

og má sjá í leikreglum HSÍ nr. 8.2/2010. Í körfubolta eru slíkar snertingar óleyfilegar líkt

og stendur í reglum Alþjóðakörfuknattleiksambandsins grein 33/2012. Þegar leikreglur

fótbolta eru skoðaðar sést að leyfileg snerting er meiri en í körfubolta en aðeins minni

samanborið við handbolta. (Fiba, 2012; Fifa, (e.d.); Handknattleikssamband Íslands,

2010).

Orsakir vægra heilaáverka í fótbolta eru öðruvísi en í handbolta og körfubolta. Um

59,3% þeirra verða vegna þess að leikmenn skalla bolta. Rannsókn benti til að samstuð og

hnoð orsaki um þriðjung heilaáverka karlkyns fótboltaleikmanna. Á hverju

fótboltaleiktímabili í gagnfræðaskóla hljóta um 1 af hverjum 100 fótboltaleikmönnum

heilaáverka (Powell og Barber-Foss, 1999).

Í handbolta verða að meðaltali 1,5 meiðsl í hverjum leik á stórmóti (Langevoort,

Myklebust, Dvorak og Junge, 2007). Um 18% af heildarmeiðslum þýskra karlkyns

13

handboltaleikmanna voru höfuðmeiðsl en 15% meðal kvenna (Luig og Henke, 2010).

Höfuðmeiðsl leiða ekki ávallt til heilaáverka þar sem þeir skipuðu um 4% af

heildarmeiðslum karla og kvenna á sex handboltamótum á árunum 2001 til 2004

(Langevoort o.fl., 2007).

Meðal körfuboltaleikmanna á gagnfræðaskólastigi í Bandaríkjunum hljóta um 0,75

af hverjum 100 körlum heilaáverka en 1 af hverjum 100 meðal kvenna (Powell og Barber-

Foss, 1999). Gögn um heimsóknir á bráðamóttökur Bandaríkjanna á árunum 2001 til 2005

benda til þess að 2,4% af öllum meiðslum í áhugamannaleik, æfingu eða keppni

körfuboltaíþróttarinnar eru heilaáverkar (Gilchrist, Thomas, Wald og Langlois, 2007).

Heilaáverkar virðast því vera algengt vandamál íþróttaiðkenda erlendis.

Þekking íþróttamanna á afleiðingum höfuðáverka

Stundum tilkynna íþróttamenn ekki meiðsl þegar þau eiga sér stað. Á einu ári hlutu 62,7%

fótboltaleikmanna einkenni heilaáverka en einungis 19,8% þeirra áttuðu sig á því að þeir

hefðu hlotið einkennin (Delaney o.fl., 2002). Þar af leiðandi leita þeir sér ekki

læknishjálpar og því verður höfuðhöggið ekki skráð í sjúkrasögu. Fyrirlögn spurningalista

fyrir íþróttamenn gæti því leyst það vandamál sem felst í því að finna þann fjölda

heilaáverka sem eru ekki tilkynntir til heilbrigðisstofnana.

Það er því hægt að velta fyrir sér hvort að fræðsla um alvarlegar afleiðingar

höfuðáverka hafi skilað sér í gegnum tíðina. Rannsóknir á þekkingu almennings á

afleiðingum heilaáverka hafa sýnt fram á ranghugmyndir um málefnið. Um 42% fólks

álítur svo að annað högg sem kemur stuttu eftir það fyrra geti bætt úrvinnslu á minni.

Sömuleiðis telja tveir þriðju fólks að einungis sé hægt að komast að því hvort einstaklingur

hafi orðið fyrir heilaáverka með röntgen myndgreiningu (Guilmette og Paglia, 2004).

Einnig kom fram að um 60% þátttakenda töldu að einstaklingar sem fá alvarlegan

14

heilaáverka gætu að lokum snúið aftur í fyrri störf (Gouvier, Prestholdt og Warner 1988;

Willer, Johnson, Rempel og Linn, 1993).

Vanþekking á afleiðingum höfuðhöggs gæti að hluta til ollið því að íþróttamenn

og ábyrgðaraðilar keppnisíþrótta taki óupplýstar ákvarðanir varðandi áframhaldandi

þátttöku leikmanna í kjölfar höfuðhöggs. Íþróttamenn gætu tekið þá ákvörðun að halda

áfram í leik þrátt fyrir að hafa hlotið heilaáverka og einkenni sem honum fylgja sökum

ranghugmynda eða vanþekkingar um höfuðhögg. Einnig geta heilbrigðisstarfsmenn og

ábyrgðarmenn gefið rangar ráðleggingar varðandi áframhaldandi þátttöku í leik eða á

æfingu og þar af leiðandi leitt til þess að leikmaður fái ekki rétta meðferð eftir höfuðhöggið

(Cusimano, Chipman, Volpe og Donnelly, 2009).

Áframhaldandi þátttaka eftir höfuðhögg

Samhliða vanþekkingu á afleiðingum eða einkennum heilaáverka geta aðrar ástæður verið

að verki, svo sem hópþrýstingur liðsmanna eða annarra, keppnisskap og sú ímynd sem

leikmaður vill halda. Ljóst er að margir leikmenn fela íþróttameiðsl líkt og heilahristing

til þess að koma í veg fyrir að vera teknir út af leikvelli og missa hlutverk sitt í keppnisleik

(Ackery, Provvidenza og Tator, 2009; Cusimano o.fl., 2009). Á hinn bóginn geta

íþróttamenn talið að það sé hagstæðara fyrir sig sjálfa, velgengni liðsins og þeim sem er

umhugað um hans heilsu að hann hætti þátttöku við höfuðáverka. Þeir geta talið að

mikilvægara sé að viðhalda góðri heilsu til lengri tíma í stað þess að hljóta varanlegan

áverka sem verður þeim dragbítur í næstu keppnum. Meðvitaðir að það er ekki til góðs

fyrir þá að halda áfram ef meiðslin hafa áhrif á frammistöðu sína.

Því miður er vægi leiksins stundum hærra metin en heilbrigði leikmanns. Ýmsir

þættir geta stuðlað að þrýstingi til að halda áfram þátttöku í leik eftir höfuðhögg svo sem

þjálfari, liðsfélagar, fjölskylda og aðrir. Því er áhugavert að kanna hvað gerist í kjölfar

höfuðáverka íþróttamanns á leikvelli.

15

Margt getur haft áhrif á ákvörðunartöku leikmanns undir vissum kringumstæðum

og því óljóst hvort að sá hinn sami dragi sig í hlé í kjölfar höfuðhöggs. Líklegt er að það

fari eftir alvarleika höfuðhöggsins sem leikmaðurinn fær ásamt því hugarfari sem hann

hefur gagnvart þessu tiltekna höfuðhöggi. Leikmaður gæti því haldið áfram í mikilvægum

leik eftir að hafa hlotið höfuðhögg en við aðrar aðstæður farið af velli. Í efri deildum

boltaíþrótta gæti verið meira í húfi vegna hærri krafa eða fjárhæða á bak við hvern leik.

Því gætu þessir þættir stuðlað að aukinni áhættu á heilaáverkum meðal leikmanna í efri

deildum samanborið við leikmenn neðri deilda.

Lítið er vitað um tíðni heilaáverka meðal íþróttamanna á Íslandi. Því er þörf á

frekari rannsóknum á algengi heilaáverka meðal íþróttamanna hérlendis (Viðar

Guðjónsson, 2014). Þetta gæti opnað augu almennings, þeirra sem stunda íþróttir auk

annarra viðriðinna fyrir alvarleika heilaáverka. Þar með stuðlað að forvarnarstarfsemi og

vakið upp umræðu um efnið. Sömuleiðis myndu niðurstöður slíkra rannsókna gefa okkur

vísbendingar um hverjir áhættuþættir heilaáverka eru, við hvaða aðstæður heilaáverkar

eiga sér oftast stað svo hægt sé að að grípa inn í aðstæður til að fyrirbyggja höfuðmeiðsl

íþróttamanna og stuðla að almennri heilsu þeirra.

Markmið rannsóknarverkefnisins var að öðlast frekari upplýsinga um höfuðhögg

á íþróttavettvangi sem leiddu til heilaáverka. Til athugunar var alvarleiki höfuðhögga,

tíðni þeirra, hvort leikmaður hélt áfram í keppni eða á æfingu í kjölfar þess og hvaða

atburðarrás átti sér stað eftir höfuðhögg.

16

Aðferð

Þátttakendur Þátttakendur sem samþykktu þátttöku og kláruðu spurningalistann voru 319, sjá mynd 1

(aldursspönn var 18 til 35 ár, M = 23 ár). Hlutfall karla (49,5%) og kvenna (50,5%) var nánast

jafnt. Þátttakendur voru boltaíþróttamenn, sjálfboðaliðar, sem valdir voru með

hentugleikaúrtaki. Flestir þátttakendur (41%) voru að æfa handbolta þegar þeir svöruðu

spurningalistanum, þar á eftir fótboltamenn (28%) og loks körfuboltamenn (14%).

Alls voru 45 lið innan meistaraflokka boltaíþrótta sem voru hvött til þátttöku (28

karlalið og 17 kvennalið). Flest lið voru í handbolta (22), færri í körfubolta (12) og fótbolta

(11). A-landslið kvenna í fótbolta og handbolta voru einnig hvött til þátttöku. Þátttakendur í

öðrum keppnisíþróttagreinum voru útilokaðir frá frekari úrvinnslu vegna lítillar þátttöku.

345 (41,8%) byrjuðu ekki á

spurningalistanum

147 (30,1%) kláruðu ekki

allar spurningarnar

Um 17,4% boltaíþróttamenn

skoðuðu ekki spurningalistann

15 (5%) samþykktu ekki

þátttöku

Mynd 1. Flæðirit sem sýnir brottfall þátttakenda

Mælitæki Spurningalisti rannsóknarinnar var að hluta til byggður á eldri spurningarlista (Anna Kristín

B. Jacobsen, 2014; Halldórsson, 2013; Halldorsson o.fl., 2012). Núverandi spurningarlisti

svipar til þess fyrri en nú hafa spurningar um áhættusækni og almennar spurningar um

ferðamáta, ökupunkta, starf, menntun þátttakenda, menntun foreldra og búsetu verið

fjarlægðar. Spurningum um íþróttaiðkun og þrýsting eftir höfuðáverka var bætt við (sjá

viðauka 1).

17

Líklegt er að margir viti ekki hvað felst í einkennum heilaáverka. Þess vegna var spurt

um höfuðhögg og afleiðingar þeirra til þess að öðlast upplýsingar um heilaáverka sem höggin

gætu hafa valdið.

Í upphafi spurningarlistans eru þátttakendur spurðir um fæðingarár, hvort þeir hafi

hlotið höfuðhögg eða einkenni heilahristings og hversu mörg höfuðhögg þeir hafi hlotið um

ævina. Að hámarki getur hver þátttakandi svarað spurningum um sex alvarlegustu

höfuðhöggin að hans mati. Fyrirmæli spurningalistans benda þátttakendum á að veita fyrst

upplýsingar um alvarlegasta höfuðhöggið að þeirra mati.

Spurt er um þyngd hvers höfuðhöggs, hvort þátttakandi hafi missti meðvitund,

upplifði minnisleysi, hvar höggið átti sér stað og orsök þess. Einnig er spurt um hvort

þátttakandi hafi upplifað einhver einkenni samdægurs og hvort farið hafi verið með hann á

slysadeild.

Ef höfuðhögg á sér stað á íþróttavelli er spurt hvort það hafi átt sér stað í keppni eða á

æfingu. Í slíkum tilfellum er þátttakandi spurður um viðkomandi íþrótt. Því næst er spurt um

áframhaldandi þátttöku í íþróttinni eftir höfuðhöggið, hvort ábyrgðarmenn beittu þrýstingi til

áframhaldandi þátttöku og hver viðbrögð þeirra voru við höfuðhögginu.

Þegar spurningum um öll höfuðhögg hefur verið svarað er spurt um

langtímaafleiðingar þeirra. Spurningarnar skiptast upp eftir einkennum og dæmi um þau eru

verkir, viðvarandi sýnileg merki, taugafræðileg einkenni, hreyfifærni og langvarandi hugrænir

erfiðleikar. Að lokum eru þrjár almennar spurningar um kyn og íþróttaiðkun.

Framkvæmd Spurningalistinn var á rafrænu formi og saminn á vefsíðunni www.questionpro.com. Hafrún

Kristjánsdóttir, sviðsstjóri íþróttasviðs við Háskóla Reykjavíkur, hafði umsjón með öflun

þátttakenda boltaíþrótta. Tengiliðir innan hverrar íþróttagreinar voru beðnir að deila vefslóð

spurningalistans á samskiptasíður keppnisliða í boltaíþróttum (sjá viðauka 2). Hvatt var til

18

þátttöku hvort sem fólk hafði hlotið höfuðhögg eða ekki. Áætlaður heildarfjöldi íþróttamanna

á samskiptasíðum var um 1000 manns.

Tölfræðileg úrvinnsla

Fjórir þátttakendur sem aldrei höfðu æft boltaíþróttir af neinu tagi voru útilokaðir frá frekari

úrvinnslu. Til viðbótar var útilokaður þátttakandi sem taldi sig hafa fengið fleiri en 100

höfuðhögg um ævina. Undirritaðir telja að ólíklegt sé að sá aðili hafi hlotið hundrað

höfuðhögg sem leiddu til heilahristings. Mögulega hefur sá þátttakandi misskilið spurninguna

eða ekki lesið hana til fulls. Einnig voru 43 þátttakendur útilokaðir sem vissu ekki hversu

mörg höfuðhögg þeir höfðu hlotið. Í heildina voru 48 þátttakendur útilokaðir frá frekari

úrvinnslu. Öll úrvinnsla fór fram á gagnasafni II nema annað sé tekið fram, sjá mynd 2.

Við flokkun alvarleika hvers höfuðhöggs var tekið mið af tímalengd

meðvitundarleysis og minnisleysis í kjölfar höfuðhöggs. Alvarleikastigin eru smávægileg (e.

minimal), væg (e. mild), miðlungs (e. moderate) og alvarleg (e. severe). Í kjölfar smávægilegra

höfuðhögga er ekkert meðvitundarleysi eða minnisleysi. Flokkunarkerfið byggist á

matstækinu “Head injury severity scale” sem felst meðal annars í stigafjölda í fyrrnefndu

matstæki Glasgow Coma scale, tímalengd meðvitundarleysis og minnisleysis (Halldórsson,

2013; Åstrand og Romner, 2012).

Við tölfræðilega úrvinnslu og gerð mynda var notað tölfræðiforritið SPSS, Statistical

Package for the Social Sciences, og töflureikninn Microsoft Excel.

19

131 þátttakendur fengu höfuðhögg einhverntíman um

ævina

188 (58,9%) þátttakendur sögðust

ekki hafa fengið höfuðhögg um ævina

319 þátttakendur samþykktu þátttöku

og kláruðu spurningalistann

88 vissu hversu mörg höfuðhögg þeir höfðu hlotið

43 (32,8%) vissu ekki hversu

mörg höfuðhögg þeir höfðu hlotið

83 voru að æfa eða höfðu æft boltaíþrótt

Fjórir voru ekki að æfa eða höfðu aldrei æft

boltaíþrótt ásamt einum þátttakanda með

afbrigðilegan fjölda höfuðhögga um ævina

113 (40%) hlutu höfuðhögg

einhverntíman um ævina

169 þátttakendur sögðust ekki hafa

fengið höfuðhögg um ævina

282 voru að æfa boltaíþrótt þegar

þeir svöruðu spurningunum

37 (11,6%) voru ekki að æfa

boltaíþrótt þegar þeir svöruðu

spurningunum

Gagnasafn I

Gagnasafn II

Mynd 2. Flæðirit sem sýnir gagnasafn I og II

20

Niðurstöður

Tæplega helmingur þátttakenda sem voru að æfa boltaíþrótt þegar þeir svöruðu

spurningalistanum höfðu hlotið höfuðhögg sem leiddu til einkenna heilahristings eða

alvarlegri einkenni heilaáverka (sjá gagnasafn I á mynd ). Af þeim höfðu tæplega

helmingur handboltaiðkenda hlotið höfuðhögg, sjá töflu 1. Færri hlutu höfuðhögg meðal

fótboltaiðkenda og álíka margir körfuboltaiðkendur. Niðurstöður eru í samræmi við það

að meiri snerting er leyfð í handbolta en í hinum íþróttunum.

Tafla 1. Hlutfall boltaíþróttamanna sem hafa hlotið heilaáverka

Íþrótt % N 95% CIHandbolti 48,5 132 39,6-57,3%Fótbolti 35,6 90 21,6-49,6%Körfubolti 29,5 44 6,4-52,6%Fótbolti og önnur boltaíþrótt 25,0 16 0-68,8%Samtals 40,0 282 32,9-47,2%

Héðan af verður unnið úr gagnasafni II, sjá mynd .

Aldur við höfuðhögg og tíðni þeirra

Unglingsaldurinn og upphaf þrítugsaldurs virðist vera það tímabil sem algengast er að fá

höfuðhögg. Meirihluti höfuðhögganna eiga sér stað á aldursbilinu 15 til 20 ára, sjá mynd

3. Niðurstöður okkar benda til þess að fá höfuðhögg atvikast á öðrum tímabilum ævinnar.

Annars vegar gæti það orsakast af því að þátttakendur láta ekki í té öll höfuðhögg vegna

gleymsku. Hinsvegar gæti það verið vegna þess að að þátttakendur hafi ekki náð vissum

aldri. Fyrri rannsóknir hérlendis benda til að tíðni höfuðhögga á þessum aldursbilum sé

meiri (Anna Kristín B. Jacobsen, 2014; Halldorsson, 2012). Rannsókn okkar gæti því

verið að vanmeta tíðni höfuðáverka meðal íþróttamanna á Íslandi.

21

Mynd 3. Stuðlarit sem sýnir fjölda höfuðhögga við þann aldur sem þau áttu sér stað

Flestir þátttakendur hlutu eitt höfuðhögg (47%) en færri hlutu tvö höfuðhögg

(24%), sjá mynd 4. Rúmlega helmingur (53%) þátttakenda hljóta fleiri en eitt höfuðhögg

sem er töluvert meira en fyrri rannsóknir gefa til kynna. Meðalfjöldi höfuðhögga hjá

þátttakendum var 2,2 högg um ævina sem er töluvert hærra en í almennu þýði. Það bendir

til þess að íþróttamenn hljóti fleiri höfuðhögg en almenningur (Anna Kristín B. Jacobsen,

2014; Halldórsson, 2013).

Mynd 4. Dreifing höfuðhögga meðal þátttakenda

0

5

10

15

20

25

0 5 10 15 20 25 30 35

Fjöl

di h

öfuð

högg

a

Aldur þátttakenda

0

10

20

30

40

1 2 3 4 5 6 Fleiri

Fjöl

di þ

áttta

kend

a

Fjöldi höfuðhögga um ævina

22

Fjöldi höfuðhögga í boltaíþróttum Flest höfuðhögg þátttakenda áttu sér stað á íþróttavelli. Við handbolta- og fótboltaiðkun

atvikuðust álíka mörg höfuðhögg. Í körfubolta áttu sér stað töluvert færri.

Mun fleiri högg áttu sér stað í keppnum boltaíþróttanna (76) samanborið við á

æfingum (30), sjá mynd 5. Mesti munurinn var í fótbolta (14,3% á æfingu) en minni mun

má sjá í handbolta (37,0% á æfingu) og körfubolta (38,9% á æfingu). Mögulega stafar

hlutfallslegur munur á fjölda höfuðhögga í keppni og á æfingu af áhættuhegðun

leikmanna. Í handbolta er snerting milli leikmanna órjúfanlegur þáttur af íþróttinni og því

ekki mikill munur á höfuðáverkum í keppni eða á æfingu. Annað gildir um fótbolta þar

sem snerting hefur ekki eins mikið vægi.

Mynd 5. Fjöldi höfuðhögga í íþróttagrein eftir æfingu eða keppni

Alvarleiki höfuðhögga Algengast var að höfuðhögg voru smávægileg, sjá töflu 2. Niðurstöður okkar benda til

þess að smávægileg höfuðhögg eru hlutfallslega fleiri meðal íþróttamanna hérlendis

samanborið við almenning (Anna Kristín B. Jacobsen 2014; Halldórsson, 2013). Það gæti

stafað af því að íþróttavettvangur sé umhverfi án þekktra áhættuþátta fyrir alvarlega

heilaáverka líkt og ökutæki (Halldorsson o.fl., 2012).

0

10

20

30

40

Handbolti Fótbolti Körfubolti Aðraríþróttir

Fjöl

di h

öfuð

högg

a

Á æfinguÍ keppni

23

Tafla 2. Tíðni höfuðhögga innan alvarleikaflokka

Alvarleikastig % N Smávægilegt 64,5 107 Vægt 27,7 46 Miðlungs 6,6 11 Alvarlegt 0,6 1 Vill ekki svara 0,6 1 Samtals 100 166

Smávægileg og væg höfuðhögg voru algengust í öllum boltaíþróttum, sjá töflu 3.

Höfuðhögg í handbolta og fótbolta eru álíka alvarleg. Þar sem þátttakendafjöldi í

körfubolta er lítill, gæti verið að rétt mynd af dreifingu alvarleikastigs komi ekki í ljós.

Tafla 3. Tíðni höfuðhögga í íþrótt eftir alvarleikastigi

Íþrótt Alvarleikastig Handbolti Fótbolti Körfubolti Smávægilegt 29 26 17 Vægt 15 12 1 Miðlungs 2 3 0 Alvarlegt 0 1 0 Samtals 46 42 18

Fjöldi skammtímaeinkenna í kjölfar höfuðhöggs gefur upplýsingar um alvarleika

höfuðhögga. Skammtímaeinkenni boltaíþróttanna voru álíka mörg og sömu fjögur

einkenni voru algengust innan íþróttanna, sjá töflu 4. Þetta gæti bent til þess að álíka

heilaáverkar áttu sér stað í íþróttunum. Skyntruflanir innan fótbolta voru þó töluvert

algengari en í hinum íþróttunum. Langtímaeinkenni voru til staðar hjá sjö þátttakendum

(8,4%).

24

Tafla

4. T

íðni

skam

mtím

aein

kenn

a se

m fy

lgja

höf

uðhö

ggum

bol

taíþ

rótta

man

na

Skam

mtím

aein

kenn

i H

andb

olti

%

Fótb

olti

%

Kör

fubo

lti

%

Höf

uðve

rkur

(sem

byr

jaði

inna

n 24

tím

a fr

á hö

fuðh

öggi

) 31

67

,4

32

76,2

11

61

,1

Svim

i eða

sker

t jaf

nvæ

giss

kyn

28

60,9

32

76

,2

11

61,1

M

ikil

þrey

ta

24

52,2

23

54

,8

8 44

,4

Ógl

eði e

ða u

ppkö

st

17

37,0

18

42

,9

9 50

,0

Rug

lingu

r eða

órá

ð 11

23

,9

13

31,0

3

16,7

M

inni

s- e

ða e

inbe

iting

arer

fiðle

ikar

9 19

,6

14

33,3

4

22,2

A

ukið

næ

mi f

yrir

skæ

ru lj

ósi e

ða h

ljóði

9

19,6

9

21,4

2

11,1

G

lóða

raug

a eð

a bl

æði

ng í

auga

6

13,0

9

21,4

2

11,1

Sk

yntru

flani

r 5

10,9

16

38

,1

0 0

Erfið

leik

ar m

eð a

ð ta

la sk

ýrt

3 6,

5 3

7,1

1 5,

6 D

oði í

fing

rum

eða

tám

3

6,5

2 4,

8 0

0 V

eit e

kki

2 4,

3 0

0 0

0 En

gin

eink

enni

2

4,3

1 2,

4 1

5,6

Óve

njul

egar

skap

svei

flur

1 2,

2 1

2,4

0 0

Hre

yfig

eta

og m

eðvi

tund

fóru

min

nkan

di e

ftir þ

ví se

m le

ið

1 2,

2 1

2,4

0 0

Önn

ur e

inke

nni

1 2,

2 0

0 0

0 K

ram

par e

ða fl

og

0 0

1 2,

4 0

0 B

læði

ng ú

r eyr

a 0

0 0

0 0

0 M

eðal

fjöld

i ein

kenn

a á

höfu

ðhög

g 3,

2 -

4,1

- 2,

8 -

Hei

ldar

fjöld

i höf

uðhö

gga

inna

n íþ

rótta

grei

nar

46

- 42

-

18

-

25

Eins og áður hefur komið fram áttu sér stað fleiri höfuðhögg í keppni en á æfingu.

Hlutfallslega áttu sér stað fleiri væg höfuðhögg (83%) í keppni heldur en smávægileg

(65%), sjá töflu 5. Þessar niðurstöður benda til þess að alvarlegustu höfuðhöggin verða í

keppnum en ekki á æfingum.

Tafla 5. Alvarleikastig höfuðhögga á æfingu og í keppni

Alvarleikastig Smávægilegt Vægt Miðlungs Alvarlegt Keppni 50 25 3 1 Æfing 27 5 2 0 Samtals 77 30 5 1

Tæplega helmingur þátttakenda voru frá keppni eða æfingu í kjölfar höfuðhöggs.

Alvarleikastig höfuðhögga virðist vera tengt fjarveru leikmanns frá keppni og æfingu. Við

alvarlegustu höfuðhöggin var um fjórðungur boltaíþróttamanna ekki fjarverandi frá

keppni eða æfingum. Hlutfallslega voru fleiri tilvik (38%) þar sem þátttakandi var

fjarverandi í eina til tvær vikur við alvarlegustu höfuðhöggin.

Aðsókn í heilbrigðisþjónustu jókst með auknu alvarleikastigi höfuðhöggs.

Samhliða varð heilbrigðisþjónustan sérhæfðari. Við rúmlega helming höfuðhögga var

ekki farið á bráðadeild eða heilsugæslu. Þátttakendur fóru í skoðun eða lítilsháttar

aðhlynningu eftir 60 (36%) atvik, við 14 atvik var farið á sjúkradeild eða gjörgæslu.

Hlutfallslega voru sjúkrahúsheimsóknir helmingi færri í kjölfar smávægilegra höfuðhögga

(34%) heldur en vægra (68%).

Áframhaldandi þátttaka eftir höfuðáverka Þegar alvarleiki höfuðhöggs jókst þá hækkuðu hlutfallslega þau tilvik sem íþróttamaður

hættir í æfingu eða keppni, sjá mynd 6. Við smávægileg höfuðhögg er algengara að

íþróttamenn héldu áfram í keppni eða á æfingu (61%) en við væg höfuðhögg (50%).

26

Mynd 6. Súlurit sem sýnir tíðni fyrir áframhaldandi þátttöku í keppni eða á æfingu eftir alvarleika höfuðhöggs

Tilvik áframhaldandi þátttöku voru fleiri í keppni heldur en á æfingu, sjá töflu 6.

Hlutfallslega voru fleiri tilvik þar sem hætt var þátttöku eftir höfuðhögg á æfingu heldur

en í keppni.

Tafla 6. Áframhaldandi þátttaka í keppni eða á æfingu í kjölfar höfuðhöggs

% % N Áframhaldandi þátttaka í keppni 60,5 - 46 Hætt þátttöku í keppni 39,5 - 30 Áframhaldandi þátttaka á æfingu - 46,4 13 Hætt þátttöku á æfingu - 53,6 15 Samtals 100 100 104

Meðal íþróttamanna meistaraflokks voru jafn mörg tilvik þar sem þeir hættu eða

héldu áfram í keppni eða á æfingu. Í öðrum flokkum var algengara að halda áfram keppni

eða æfingu (63%), sjá mynd 7.

0

10

20

30

40

50

Fjöl

di ti

lvik

a

Alvarleikastig höfuðhöggs

Hélt áframHætti

27

Mynd 7. Fjöldi tilfella sem þátttakandi innan og utan meistaraflokks hélt áfram eða hætti í kjölfar höfuðhöggs

Atburðarrás eftir höfuðhögg

Í 11 tilvikum (10,4%) fannst íþróttamanni hann verða fyrir þrýstingi til að halda áfram í

leik eða æfingu eftir höfuðhögg, sjá töflu 7.

Tafla 7. Fjöldi tilvika þar sem þrýstingur til að halda áfram var til staðar eftir höfuðhögg

Þrýstingur % NJá 10,4 11Nei 79,2 84Veit ekki 9,4 10Vil ekki svara 0,9 1Samtals 100 106

Algengast var að mikilvægi leiks olli þrýstingi til að halda áfram leik eða æfingu

eftir höfuðhögg, sjá töflu 8. Þjálfari var næst algengasti þrýstingsvaldurinn. Aðrir

ábyrgðarmenn virðast hafa lítil áhrif á þátttakendur sem urðu varir við þrýsting. Þessar

niðurstöður benda til þess að fleiri en einn orsakavaldur stuðlar að þrýstingi til að halda

áfram í keppni eða á æfingu.

0

5

10

15

20

25

30

35

Hélt áfram Hætti

Fjöl

di h

öfuð

högg

a

Viðbrögð þátttakanda

Í meistaraflokki

Utan meistaraflokks

28

Tafla 8. Tíðni tilvika þar sem aðilar eða kringumstæður skapa þrýsting

Orsakavaldur þrýstings%

Tilvik þar sem orsakavaldur á vel

við eða mjög vel viðMikilvægi leiks eða æfingar 82,0 9Þjálfari 72,7 8Liðsfélagi 36,4 4Foreldri 36,4 4Liðslæknir 18,2 2Sjúkraþjálfari 18,2 2Aðrir 18,2 2Andstæðingur 9,1 1Dómari 9,1 1N - 11

Spurning um líðan var algengasta viðbragð í kjölfar höfuðhöggs, sjá töflu 9. Það

gefur vísbendingu um að heilsa leikmanns sé í fyrirrúmi. Á hinn bóginn voru tilvik þar

sem heilsa leikmanns var ekki höfð í forgangi, lítið var gert úr höfuðáverka ásamt

hvatningu til áframhaldandi þátttöku.

Tafla 9. Skilaboð til þátttakenda eða viðbrögð annarra eftir höfuðhögg

Atvik í kjölfar höfuðhöggs % NSpurð/ur um mína líðan 70,8 75Gert mikið úr höfuðáverkanum 21,7 23Hvattur til að halda áfram 12,3 13Engin sérstök skilaboð 9,4 10Mikilvægi leiksins var haft í forgangi 7,5 8Sagt að harka það af mér 7,5 8Gert lítið úr höfuðáverkanum 5,7 6

Alvarleikastig höfuðhöggs getur útskýrt atburðarás sem á sér stað eftir höfuðhögg.

Algengasta viðbragð annarra í kjölfar höfuðhöggs, óháð alvarleikaflokkun þess, var að

spyrja um líðan leikmanns, sjá töflu 10. Hvatning til áframhaldandi þátttöku var meiri

þegar höfuðhöggin voru vægari. Vert er að nefna að í tilvikum vægra og

miðlungsalvarlegra höfuðhögga þá fannst þátttakendum að mikið hafi verið gert úr

29

áverkanum. Mögulega endurspeglaði þetta vanþekkingu á alvarleika heilaáverka og að

upplifun þeirra á áverkanum gat verið brengluð.

Tafla 0. Skilaboð eða viðbrögð annarra í kjölfar höfuðhöggs eftir alvarleikastigi þeirra

AlvarleikastigAtvik í kjölfar höfuðhöggs Smávægilegt Vægt Miðlungs AlvarlegtSpurður um mína líðan 48 22 3 1Gert mikið úr höfuðáverkanum 15 7 1 0Hvattur til að halda áfram 9 4 0 0Engin sérstök skilaboð 7 3 0 0Mikilvægi leiksins var haft í forgangi 7 1 0 0Sagt að harka það af mér 6 1 1 0Gert lítið úr höfuðáverkanum 3 3 0 0Man ekki 3 1 0 0

30

Umræða

Á síðustu árum hafa nokkrar rannsóknir hér á landi skoðað tíðni höfuðáverka meðal

almennings (Anna Kristín B. Jacobsen, 2014; Halldórsson, 2013). Þó hafa engar

rannsóknir skoðað sérstaklega tíðni meðal íþróttamanna. Megintilgangur rannsóknarinnar

var að öðlast frekari upplýsinga um íþróttatengd höfuðhögg sem leiddu til heilaáverka.

Við athuguðum meðal annars alvarleika höfuðhögga, hvort leikmaður hélt áfram í keppni

eða á æfingu og hvaða atburðarrás átti sér stað eftir höfuðhögg.

Niðurstöður okkar sýna að tæplega helmingur (40%) þátttakenda hlaut höfuðhögg

sem leiddi til einkenna heilahristings eða alvarlegri heilaáverka. Sú niðurstaða er í

ósamræmi við aðrar rannsóknir sem benda til þess íþróttamenn eru í meiri áhættu að fá

höfuðhögg en aðrir (Delaney o.fl., 2002; Herrera og Cooper, 2008; Langlois, Rutland-

Brown og Wald, 2006). Fyrrum rannsóknir hérlendis sem notast við spurningalista gefa

til kynna að höfuðáverkar meðal almennings eru hlutfallslega fleiri en niðurstöður okkar

á boltaíþróttamönnum benda til (Anna Kristín B. Jacobsen, 2014; Halldórsson, 2013). Við

gagnaúrvinnslu hefðu rannsakendur mögulega átt að taka mið af þeim þátttakendum sem

kláruðu ekki spurningalistann. Hlutfall þátttakenda sem fengu höfuðhögg um ævina hefði

hækkað talsvert við slíka úrvinnslu.

Hæsta hlutfall höfuðhögga var meðal handboltaiðkenda, tæplega helmingur þeirra

hafði hlotið höfuðhögg sem leiddi til heilaáverka. Rúmlega þriðjungur fótboltaiðkenda

hafði hlotið höfuðhögg en aðeins færri meðal körfuboltaiðkenda. Hjá þessum

íþróttaiðkendum átti meirihluti höfuðhögga sér stað á íþróttavelli og áttu flest sér stað í

handbolta, örlítið færri í fótbolta og fæst í körfubolta. Erlendar rannsóknir hafa sýnt að

íþróttir sem krefjast mikillar snerpu og snertingar á milli leikmanna geta leitt til

höfuðáverka (Essential Sports Medicine, 2008; Delaney o.fl., 2002) Meðal boltaíþróttanna

31

er mesta snerting leyfð í handbolta og gæti valdið auknu samstuði milli leikmanna (Fiba,

2012; Fifa, (e.d.); Handknattleikssamband Íslands, 2010). Það var því áætlað að handbolti

myndi leiða til flestra höfuðhögga. Þótt það hafi verið hlutfallslegur munur milli

boltaíþróttiðkenda sem hlutu höfuðhögg þá er ekki hægt að álykta um hvort önnur íþrótt

sé hættulegri en hin sökum þess að niðurstöður gætu hafa stafað af hreinni tilviljun.

Flest höfuðhögg áttu sér stað á aldrinum 15 til 20 ára en færri á öðrum tímabilum

ævinnar. Það samræmist ekki fyrrum rannsóknum hérlendis (Anna Kristín B. Jacobsen,

2014; Halldorsson, 2012). Í fyrsta lagi gæti það bent til þess að þátttakendur séu að gleyma

höfuðhöggum fyrr á ævinni. Í öðru lagi gæti það stafað af því að þátttakendur hafa ekki

náð tilteknum aldri.

Rúmlega helmingur þátttakenda hlaut tvö eða fleiri höfuðhögg sem er hærra

hlutfall en aðrar fyrrnefndar innlendar rannsóknir benda til (Anna Kristín B. Jacobsen,

2014; Halldórsson, 2013). Þetta bendir til þess að boltaíþróttamenn hljóta að meðaltali

fleiri höfuðhögg heldur en almenningur. Ástæðan fyrir því gæti verið vegna aukinna líka

leikmanna að lenda í samstuði eða árekstri við annan leikmann eða reka höfuð í leikmuni.

Í boltaíþróttum áttu sér stað töluvert fleiri höfuðhögg í keppni en á æfingum og

rennir það stoðum undir niðurstöður Meehans (2010). Við keppni eru leikmenn reiðubúnir

til að grípa til aukinnar áhættuhegðunar því það er meira undir í keppni en á æfingu.

Hlutfall höfuðhögga í keppni samanborið við á æfingum var þó töluvert hærra innan

fótbolta samanborið við hand- og körfubolta. Líkt og áður hefur verið nefnt þá getur þessi

munur stafað af því að í fótbolta er almennt minni snerting milli leikmanna heldur en í

handbolta. Þar af leiðandi hefur áhættuhegðun í fótboltakeppnum meira vægi til að stuðla

að höfuðhöggum.

Til þess að öðlast nánari upplýsingar um höfuðhögg boltaíþróttamanna voru

afleiðingar athugaðar, svo sem alvarleiki, skammtíma- og langtímaafleiðingar.

32

Niðurstöður okkar benda til þess að smávægileg höfuðhögg eru algengari samanborið við

fyrri rannsóknir á almenningi (Anna Kristín B. Jakobsen, 2014). Smávægileg höfuðhögg

voru í meirihluta í öllum boltaíþróttunum. Það tengist ef til vill því að algengir

orsakavaldar alvarlegra höfuðhögga eru ekki til staðar á íþróttavelli. Sennilegra er að

hljóta alvarlegri áverka annars staðar þar sem ökutæki, fall úr mikilli hæð og hart undirlag

er ekki til staðar á íþróttavelli (Halldorsson, 2012). Þó að meirihluti höfuðáverka hafi verið

smávægilegur þá ber ekki að taka þeim léttúðlega þar sem öll höfuðhögg geta leitt til

einkenna eins og til dæmis svima, höfuðverkjar, uppkasta eða alvarlegri einkenna.

Langtímaafleiðingar voru til staðar hjá einungis sjö þátttakendum sem er töluvert lægra

hlutfall en fyrri íslenskar rannsóknir gefa til kynna. Talið var að íþróttamenn hlytu fleiri

langtímatímaeinkenni vegna þess að þeir eru í áhættuhóp til að verða fyrir höfuðáverkum

(Langlois, Rutland-Brown og Wald, 2006).

Niðurstöður okkar benda til að alvarlegri höfuðhögg eigi sér frekar stað í keppnum

en á æfingum. Einnig kom í ljós að því alvarlegri sem höfuðhöggin voru því lengur voru

þátttakendur frá keppni eða æfingu. Þrátt fyrir það voru margir þátttakendur sem tóku sér

ekki hlé frá íþróttaástundun þó að höfuðáverkinn hafi valdið tímabundnu

meðvitundarleysi eða minnisleysi. Rannsóknir benda til að ráðlagður hvíldartími eftir

heilaáverka sé vika til 10 dagar (McCrory o.fl, 2012).

Í mörgum tilvikum héldu þátttakendur áfram í keppni eða á æfingu í kjölfar

höfuðhöggs. Algengast var að halda áfram við smávægileg höfuðhögg en eftir því sem

höggin urðu alvarlegri því oftar hættu leikmenn í keppni eða á æfingu. Algengara var að

leikmenn héldu áfram í keppni heldur en á æfingu eftir höfuðhögg sem samræmist fyrri

rannsóknum (Ackery, Provvidenza og Tator, 2009; Cusimano o.fl., 2009). Í þessum

tilvikum virðist vera að leikmenn séu frekar reiðubúnir að harka af sér meiðsl og þar að

leiðandi setja mikilvægi leiks ofar en sína eigin heilsu. Í fjórum tilvikum var augljóst að

33

mikilvægi leiks var haft í fyrirrúmi þar sem leikmenn héldu áfram í keppni gegn

ráðleggingum þjálfara eða annarra ábyrgðarmanna. Algengara var að leikmenn utan

meistaraflokks héldu áfram í keppni eða á æfingu í kjölfar höfuðhöggs. Mögulegar

ástæður fyrir því gætu verið minni aðbúnaður í þeim flokkum og vanþekking yngri

leikmanna á afleiðingum höfuðhögga.

Þrýstingur frá kringumstæðum eða öðrum aðilum til að halda áfram er mögulegur

orsakavaldur til áframhaldandi þátttöku eftir höfuðhögg. Við tíunda hvert tilvik

höfuðhöggs í boltaíþróttum fannst þátttakanda hann vera undir þrýstingi til að halda áfram.

Mikilvægi leiks og þjálfari voru helstu þrýstingsvaldar sem er í samræmi við fyrri

rannsókn (Ackery, Provvidenza og Tator, 2009). Margar ástæður gætu verið að baki því

að leikmenn verði fyrir þrýstingi til áframhaldandi þátttöku. Löngun liðsmanna og þjálfara

til að viðhalda góðri ímynd íþróttafélagsins ásamt vanþekkingu á mögulegum afleiðingum

höfuðhögga eru dæmi um slíkar ástæður.

Óháð alvarleika höfuðhöggs þá var algengasta viðbragð annarra í kjölfar höggsins

athugun á líðan leikmanns. Þessar niðurstöður benda til þess að aðstandendum er umhugað

um heilsu leikmanna og grunur um að áverki sé til staðar. Boltaíþróttamanni fannst í

rúmlega fimmtungi tilvika að mikið hafi verið gert úr höfuðáverkanum. Mögulega gefur

þetta okkur vísbendingu um að þátttakendur geri sér ekki alltaf grein fyrir því hve alvarleg

höfuðhögg geta verið ásamt því að upplifun þeirra á höfuðáverkanum gefi ekki rétta mynd

af honum.

Vert er að nefna að rannsóknin er ekki gallalaus. Fjölmargir þátttakendur vissu

ekki hversu mörg höfuðhögg þeir hefðu hlotið. Ekki var gefið nógu skýrt til kynna í

spurningunni sjálfri að þátttakendur ættu einungis að gefa upp fjölda þeirra höfuðhögga

sem leiddu til heilahristings eða alvarlegri heilaáverka (sjá viðauka 1). Einhverjir

34

þátttakendur hafa eflaust haldið því fram að þeir ættu að leggja í té öll höfuðhögg, óháð

afleiðingum, sem þeir hafa hlotið um ævina.

Þátttakendur voru beðnir að rifja upp alvarlegustu höfuðhögg allt frá fæðingu.

Talið var að höfuðhögg sem leiða til heilaáverka væru minnisstæðir atburðir og því auðvelt

fyrir þátttakendur að endurheimta. Við teljum okkur hafa reitt okkur of mikið á getu

þátttakenda til upprifjunar líkt og fyrri rannsóknir (Anna Kristín B. Jacobsen, 2014).

Frekari rannsóknir á þessu viðfangsefni gætu stuðst við þrengri tímaramma og mögulega

leitt til nákvæmari niðurstaðna. Líklega voru þeir aðallega að telja upp höfuðhögg sem

voru þeim ofarlega í minni sé horft til aldursdreifingar höfuðhögga í þessum niðurstöðum

og niðurstöður annarra íslenskra rannsókna.

Heiti rannsóknarinnar eða spurningalistans og hvernig hann birtist þátttakendum

gæti hafa haft áhrif á svörun þátttakenda. Þar sem heiti rannsóknarinnar höfðar til íslenskra

íþróttamanna gæti myndast ákveðið hugarfar meðal þátttakenda ásamt því hvernig þeir

voru hvattir til þátttöku. Þeir gætu þá fremur gefið upplýsingar um íþróttatengd höfuðhögg

í stað allra höfuðhögga um ævina. Til að sporna gegn þessu er hægt að láta markhóp halda

að þeir séu að svara almennum spurningalista um höfuðhögg og hvatning til þátttöku sé

eins fyrir alla.

Lengd spurningalistans var breytileg eftir því hvort þátttakandi hlaut höfuðhögg

sem leiddi til heilaáverka ásamt höfuðhöggafjölda um ævina. Það gæti mögulega útskýrt

brottfall þátttakenda sem hlutu höfuðhögg og þar með lækkað heildarhlutfall þeirra sem

hlutu höfuðhögg. Við teljum að fjöldi spurninga í spurningalistanum hafi líklega verið

ofaukið og endurtekningar á spurningum fyrir hvert höfuðhögg getur valdið brottfalli

þátttakenda. Frekari rannsóknir gætu tekið mið af þessum göllum.

Þar sem rannsóknin byggist á hentugleikaúrtaki og þátttakendur voru

sjálfboðaliðar er ekki hægt að alhæfa umfram gögn rannsóknarinnar. Á hinn bóginn gefa

35

niðurstöður rannsóknarinnar upplýsingar um höfuðáverka meðal boltaíþróttamanna

hérlendis. Þessar upplýsingar samanstanda meðal annars af tíðni, alvarleika höfuðhögga,

staðsetningu þeirra, einkenni og atburðarrás í kjölfar þeirra.

Rannsóknir á þessu viðfangsefni gætu kannað höfuðáverka innan annarra

íþróttagreina. Hægt er að kanna betur hvort nauðsyn sé á vitundarvakningu varðandi

alvarleika höfuðáverka í íþróttum hérlendis. Einnig væri kjörið að endurtaka okkar

rannsókn með hliðsjón af göllum, stærra úrtaki og frekari gagnaúrvinnslum. Meðal annars

væri hægt kanna betur langtímaeinkenni og þar af leiðandi auka þekkingu okkar á

höfuðáverkum enn frekar.

36

Heimildir

Ackery, A., Provvidenza, C. og Tator, C. H. (2009). Concussion in hockey: compliance with return to play advice and follow-up status. The Canadian Journal of Neurological Sciences, 36(2), 207-212.

Anderson, T., Heitger, M. og Macleod, A. D. (2006). Concussion and mild head injury. Practical Neurology, 6(6), 342-357.

Anna Kristín B. Jacobsen. (2014). Höfuðhögg og heilaáverkar meðal barna, unglinga og ungs fólks á Íslandi: Algengi, nýgengi, skammtíma- og langtímaafleiðingar. BS-ritgerð: Háskóli Íslands, Sálfræðideild. Sótt af slóðinni: skemman.is

Åstrand, R., & Romner, B. (2012). Classification of Head Injury. Management of Severe Traumatic Brain Injury (bls. 11-14). Springer Berlin Heidelberg.

British Journal of Sports Medicine ( e.d.). SCAT3-Sport Concussion Assessment Tool – 3rd edition. Sótt 4. maí 2014 af http://bjsm.bmj.com/content/47/5/259.full.pdf.

Cantu, R. C., & Hyman, M. (2012). Concussions and Our Kids. New York: Houghton Mifflin Harcourt.

Carlson, N. R. (2012). Physiology of Behavior (11.útgáfa). Pearson.

Corrigan, J. D. og Bogner, J. (2007). Screening and identification of TBI. The Journal of Head Trauma Rehabilitation, 22(6), 315-317.

Cusimano, M. D., Chipman, M. L., Volpe, R. og Donnelly, P. (2009). Canadian minor hockey participants' knowledge about concussion. The Canadian Journal of Neurological Sciences, 36(3), 315-320.

Delaney, J. S., Lacroix, V. J., Leclerc, S. og Johnston, K. M. (2002). Concussions Among University Football and Soccer Players. Clinical Journal of Sports Medicine, 12, 331-338.

Dikmen, S. S., Machamer, J. E., Powell, J. M. og Temkin, N. R. (2003). Outcome 3 to 5 years after moderate to severe traumatic brain injury. Archives of physical medicine and rehabilitation, 84(10), 1449-1457.

Erlanger, D., Kaushik, T., Cantu, R. C., Barth, J. T., Broshek, D. K., Freeman, J. R. og Webbe, F. M. (2003). Symptom-based Assessment of the Severity of a Concussion. Journal of Neurosurgery, 98, 477-484.

Fiba. (29. apríl 2012). Official Basketball Rules 2012. Sótt 20. mars 2014 af http://www.fiba.com/downloads/Rules/2012/OfficialBasketballRules2012.pdf.

Fifa. (e.d.). Laws of the game. Sótt 20. mars 2014 af http://www.fifa.com/mm/document/footballdevelopment/refereeing/81/42/36/log2013en_neutral.pdf.

Frost, R. B., Farrer, T. J., Primosch, M. og Hedges, D. W. (2013) The Prevalence of Traumatic Brain Injury in the General Population: A Meta-Analysis. Neuroepidemiology, 40(3), 154-159.

37

Ghajar, J. (2000). Traumatic Brain Injury. The Lancet, 356, 923-929.

Gilchrist, J., Thomas, K. E., Wald, M. og Langlois, J. (2007). Nonfatal traumatic brain injuries from sports and recreation activities-United States, 2001-2005. Morbidity and Mortality Weekly Report, 56(29), 733-737.

Gouvier, W. D., Prestholdt, P. H. og Warner, M. S. (1988). A survey of common misconceptions about head injury and recovery. Archives of Clinical Neuropsychology, 3(4), 331-343.

Guilmette, T. J. og Paglia, M. F. (2004). The public’s misconceptions about traumatic brain injury: A follow up survey. Archives of Clinical Neuropsychology, 19(2), 183-189.

Guskiewicz, K. M., McCrea, M., Marshall, S. W., Cantu, R. C., Randolph, C., Barr, W., Onate, J. A. og Kelley, J. P. (2003). Cumulative Effects Associated with Recurrent Concussion in Collegiate Football Players: The NCAA Concussion Study. The Journal of the American Medical Association, 290(19), 2549-2555.

Guskiewicz, K. M., Weaver, N. L., Padua, D. A. og Garrett, W. E. (2000). Epidemiology of Concussion in Collegiate and High School Football Players. The American Journal of Sports Medicine, 28(5), 643-650.

Halldorsson, J. G., Flekkoy, K. M., Arnkelsson, G. B., Tomasson, K., Magnadottir, H. B. og Arnarson, E. O. (2012). The Scope of Early Traumatic Brain Injury as a Long-term Health Concern in Two Nationwide Samples: Prevalence and Prognostic Factors. Brain Injury, 26(1), 1-13.

Halldórsson, J. G. (2013). Early Traumatic Brain Injury in Iceland: Incidence, Prevalence, Long-term Sequelae and Prognostic-factors. Doktorsritgerð: Háskóli Íslands, Heilbrigðisvísindasvið.

Handknattleikssamband Íslands. (e.d.). Leikreglur. Sótt 20. mars 2014 af http://www.hsi.is/library/Skrar/Motamal/Leikreglur/Leikreglur%202010.pdf.

Heegaard, W. og Biros, M. (2007). Traumatic Brain Injury. Emergency Medical Clinics of North America, 25, 655-678.

Herrera, J. E. og Cooper, G. (ritstjórar). (2008). Essential Sports Medicine. New Jersey: Human Press.

Hoofien, D., Gilboa, A., Vakil, E. og Donovick, P. J. (2001). Traumatic brain injury (TBI) 10-20 years later: a comprehensive outcome study of psychiatric symptomatology, cognitive abilities and psychosocial functioning. Brain injury, 15(3), 189-209.

Íþróttasamband Íslands. (e.d.). Starfsskýrslur ÍSÍ-Iðkendur 2012. Sótt 20. mars 2014 af isi.is/library/Skrar/Efnisveita/Tolfraedi/Iðkendur%202012.pdf.

Landlæknisembættið. (2002). Klínískar leiðbeiningar um stigun á alvarleika höfuðáverka. Læknablaðið, 88(4), bls. 304-305. Sótt 11. apríl 2014 af: http://www.laeknabladid.is/media/skjol/2002-04/f4ny.pdf

38

Langevoort, G., Myklebust, G., Dvorak, J. og Junge, A. (2007). Handball injuries during major international tournaments. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 17(4), 400-407.

Langlois, J. A., Rutland-Brown, W. og Wald, M. M. (2006). The epidemiology and impact of traumatic brain injury: a brief overview. The Journal of head trauma rehabilitation, 21(5), 375-378.

Luig, P. og Henke, T. (2010). Safety in Sports. Sótt af http://www.safetyinsports.eu/upload/products/WP%204%20Report%20Basketball%20(D2a)%20FINALsmall.pdf.

Mauritz, W., Brazinova, A., Majdan, M. og Leitgeb, J. (2014). Epidemiology of traumatic brain injury in Austria. Wiener Klinische Wochenschrift, 126, 42-52.

McCrory, P., Meeuwisse, W. H., Aubry, M., Cantu, B., Dvořák, J., Echemendia, R. J. o.fl. (2012). Consensus statement on concussion in sport: the 4th InternationalConference on Concussion in Sport held in Zurich, November 2012. British Journal of Sports Medicine, 47(5), 250-258.

Meehan, W. P., d’Hemecourt, P. og Comstock, R. D. (2010). High School Concussions in the 2008-2009 Academic Year Mechanism, Symptoms, and Management. TheAmerican journal of sports medicine, 38(12), 2405-2409.

Powell, J. W. og Barber-Foss, K. D. Traumatic Brain Injury in High-School Athletes. The Journal of the American Medical Association, 282(10), 958-963.

Ruttan, L., Martin, K., Liu, A., Colella, B. og Green, R. E. (2008). Long-term cognitive outcome in moderate to severe traumatic brain injury: a meta-analysis examining timed and untimed tests at 1 and 4.5 or more years after injury. Archives of physical medicine and rehabilitation, 89(12), S69-S76.

Schretlen, D. J. og Shapiro, A. M. (2003). A Quantitative Review of the Effects of Traumatic Brain Injury on Cognitive Functioning. International Review of Psychiatry, 15, 341-349.

Setnik, L. og Bazarian, J. J. (2007). The characteristics of patients who do not seek medical treatment for traumatic brain injury. Brain Injury, 21(1), 1-9.

Tagliaferri, F., Compagnone, C., Korsic, M., Servadei, F. og Kraus, J. (2006). Review Article: A systematic review of brain injury epidemiology in Europe. Acta Neurochirurgica, 148, 255-268.

Viðar Guðjónsson. (2014, 1. febrúar). Meiri varkárni gagnvart höfuðmeiðslum. Morgunblaðið. Sótt 13. apríl 2014 af http://www.mbl.is.

Willer, B., Johnson, W. E., Rempel, R. G. og Linn, R. (1993). A note concerning misconceptions of the general public about brain injury. Archives of Clinical Neuropsychology, 8(5), 461-465.