Hội Tim Mạch Học Việt Nam Vietnam National Heart Associationtapchi.vnha.org.vn/data/sotapchi/TCTMH-So86.pdf · 2019-05-18 · tích cực kể cả ở người cao tuổi:

Số 86, tháng 1 năm 2019

Vietnam National Heart AssociationHội Tim Mạch Học Việt Nam

LÊ TRUNG KIÊN

PGS.TS. PHẠM QUỐC KHÁNH

TS.BS. PHAN ĐÌNH PHONGPGS.TS. NGUYỄN NGỌC QUANG

TS.BS. TRẦN VĂN ĐỒNGGS.TS. NGUYỄN QUANG TUẤN

TS.BS. PHẠM NHƯ HÙNGTS.BS. PHẠM THÁI SƠN

TS.BS. PHẠM TRẦN LINH

24 24

3TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019

MỤC LỤC SỐ 86 - 2019

TIÊU ĐIỂM

Tim mạch học năm 2018: Một năm nhìn lại!PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang

Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai

6

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Kết quả sớm kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận với thận ghép có nhiều mạch máu

ThS.BS. Nguyễn Minh Tuấn*, PGS.TS. Đoàn Quốc Hưng**Bệnh viện 19-8, Bộ Công an*

Bệnh viện Việt Đức, Trường Đại học Y Hà Nội**

12

Giá trị của Xquang cắt lớp vi tính 320 trong chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vànhBSCKII. Bùi Thị Bích*, TS.BS. Đỗ Thị Nam Phương**, PGS.TS. Trần Minh Hoàng***

Bệnh viện Tim mạch Cần Thơ*

Viện Tim TP. Hồ Chí Minh**

Trường ĐHYD TP. Hồ Chí Minh***

20

Nghiên cứu giá trị của chỉ số PPI - TCL và SA - VA trong chẩn đoán phân biệt cơn nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất và cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất

BS. Trần Hồng Quân*, PGS.TS. Nguyễn Lân Hiếu**, TS.BS. Trần Song Giang*Viện Tim mạch Việt Nam*

Bệnh viện Đại học Y Hà Nội**

29

Đánh giá hiệu quả trong can thiệp động mạch vành của stent phủ thuốc không polymerThS.BS. Nguyễn Mạnh Quân*, TS.BS. Nguyễn Quốc Thái*, GS.TS. Nguyễn Quang Tuấn**

Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai*

Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội**

34

Nghiên cứu các đặc điểm điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất có nguồn gốc từ đường ra thất trái và đường ra thất phải

BS. Đặng Việt Phong*, TS.BS. Trần Văn Đồng*, PGS.TS. Nguyễn Lân Hiếu**Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai*


41

4 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019

Khảo sát đặc điểm chỉ số sức căng dọc thất trái (GLS) trên siêu âm 2D đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định

BS. Phạm Thị Hằng Hoa*,TS.BS. Đỗ Kim Bảng**, PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến**Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa*

Viện Tim mạch Việt Nam**

50

Ứng dụng giải trình tự gen toàn bộ vùng mã hoá (exome) phát hiện biến thể mới trên gen acyl-CoA dehydrogenase chuỗi rất dài (ACADVL) ở bệnh nhân bệnh cơ tim

TS.BS. Nguyễn Thị Huỳnh Nga* , TS.BS. Bùi Chí Bảo**,***, TS.BS. Nguyễn Minh Hiệp****CN. Phạm Thị Thu Trang*****, ThS.BS. Vũ Nguyễn Thanh Tùng**

ThS.BS. Võ Văn Thành Niệm**, CN. Lương Thị Thắm*****, CN. Hà Thị Thanh Ngà*****Khoa Sinh học, Trường Đại học Đà Lạt, Thành phố Đà Lạt *

Trung tâm Y Sinh học Phân tử, Trường Đại học Y Dược, Thành phố Hồ Chí Minh **

Đơn vị Sinh học Phân tử Di truyền, Bệnh viện Nhi đồng 2, Thành phố Hồ Chí Minh ***

Trung tâm Công nghệ bức xạ, Viện nghiên cứu hạt nhân, Thành phố Đà Lạt ****

Khoa Sau Đại học, Trường Đại học Đà Lạt, Thành phố Đà Lạt *****

55

Nghiên cứu mối liên quan giữa TroponinT và NT-proBNP với áp lực cuối tâm trương thất trái ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

ThS.BS. Trần Quang Định*, TS.BSCKII. Nguyễn Hồng Hạnh**Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh*

Trường Cao đẳng Y tế Quảng Ninh**

62

Kết quả phẫu thuật thay van hai lá và van động mạch chủ bằng van nhân tạo sinh học tại Bệnh viện Việt Đức

PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước, BS. Hoàng Trọng HảiBệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Đại học Y Hà Nội

70

Chỉ số Tei thất phải trên siêu âm Doppler mô cơ tim và mối liên quan với vị trí tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim sau dưới

BS. Lò Thành Sơn Anh*, PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến**Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Giang*


78

Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến kiến thức phòng biến chứng tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp

TS.BS. Nguyễn Văn Triệu Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

84


Nghiên cứu tình hình bệnh nhân tại Đơn vị Cấp cứu và Hồi sức tích cực Tim mạch - Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

PGS.TS. Tạ Mạnh Cường*, ThS.BS. Văn Đức Hạnh*, TS.BS. Khổng Nam Hương*TS.BS. Phạm Minh Tuấn*,**, ThS.BS. Đặng Minh Hải*, ThS.BS. Nguyễn Thu Hương*

ThS.BS. Bùi Vĩnh Hà*,**, CN. Đỗ Đình Hùng*Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai*

Trường Đại học Y Hà Nội**

91

Nghiên cứu khả năng dung nạp với gắng sức ở các bệnh nhân đái tháo đường type 2 bằng phương pháp điện tâm đồ gắng sức thảm chạy

TS.BS. Nguyễn Thị Thu Hoài, TS.BS. Phan Đình Phong, PGS.TS. Phạm Mạnh HùngViện Tim mạch Việt Nam, Bệnh Viện Bạch Mai

97

Kết quả thay động mạch chủ lên điều trị lóc động mạch chủ loại A cấp tính tạiBệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015- 2017

BS. Hoàng Văn Trung, TS.BS. Vũ Ngọc Tú, PGS.TS. Đoàn Quốc HưngBệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Trường Đại học Y Hà Nội

104

Kết quả sớm phẫu thuật kết hợp can thiệp đồng thì điều trị bệnh thiếu máu chi dưới mạn tính tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 - 2019

BS. Kim Công Thưởng*, TS.BS. Phùng Duy Hồng Sơn**, PGS.TS. Đoàn Quốc Hưng**Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Phúc*

Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Trường Đại học Y Hà Nội**

112

HƯỚNG DẪN VIẾT BÀI 119

TIÊU ĐIỂM


Tim mạch học năm 2018: Một năm nhìn lại!

Nguyễn Ngọc Quang Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai

Trong năm 2018, có 8 khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch đã được Hội Tim mạch Châu Âu (ESH) và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) cùng các hiệp hội chuyên ngành khác đưa ra như: khuyến cáo về tăng huyết áp; đồng thuận quốc tế về định nghĩa nhồi máu cơ tim; khuyến cáo về tái thông mạch vành; khuyến cáo về chẩn đoán và xử trí ngất; khuyến cáo về bệnh tim mạch ở phụ nữ có thai; khuyến cáo về kiểm soát cholesterol máu; khuyến cáo về xử trí nhịp chậm và chậm dẫn truyền trong tim; khuyến cáo về bệnh tim bẩm sinh ở người trưởng thành. Phân hội Tăng huyết áp Việt Nam và Hội Tim mạch học Việt Nam cũng đã đưa ra khuyến cáo của Việt Nam về chẩn đoán và xử trí tăng huyết áp. Đại hội Tim mạch Toàn quốc (từ ngày 5-7 tháng 10 năm 2018 tại Đà Nẵng) cũng như rất nhiều hội thảo, hội nghị khác trên toàn quốc đã được tổ chức để để cập nhật, làm rõ các điểm mới và khả năng ứng dụng các khuyến cáo này trong thực hành lâm sàng. Một vài điểm quan trọng nhất trong các khuyến cáo này phải nhắc đến là ngưỡng 140/90 mmHg để chẩn đoán tăng huyết áp và việc phối hợp thuốc huyết áp (ưu tiên viên cố định, liều thấp) ngay từ sớm để kiểm soát tốt huyết áp (khuyến cáo

về tăng huyết áp ESC 2018) cũng như quan điểm mới-làm rõ hơn về tổn thương cơ tim cấp, khác biệt so với nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp (trong đồng thuận quốc tế về NMCT cấp 2018). Bên cạnh đó, hàng loạt các thử nghiệm được công bố qua các hội nghị lớn trong suốt năm 2018 đã cung cấp thêm các thông tin để cá thể hoá và tối ưu những chiến lược điều trị mới cho người bệnh tim mạch. Bài viết này điểm lại một số thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu quan trọng, làm thay đổi đáng kể thực hành của các bác sỹ tim mạch trong năm vừa qua.

1. Những nghiên cứu chính về dự phòng tim mạch trong năm 2018

- Kiểm soát cholesterol và các thành phần lipid máu. Nghiên cứu ODYSSEY (N Engl J Med. 2018; 379:2097-2107) trên các bệnh nhâu sau hội chứng vành cấp được điều chỉnh liều thuốc ức chế PCSK9 alirocumab để đạt mức LDL-C mong muốn đã cho thấy thuốc làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch, nhất là nhóm mà LDL-C còn > 100mg/dL sau khi điều trị statin hoạt lực mạnh. Những kết quả của các thử nghiệm khác nhau với thuốc ức chế PCSK9 thúc đẩy sự ra đời khuyến cáo mới của ACC 2018 về

TIÊU ĐIỂM


kiểm soát cholesterol, tuy không có nhiều khác biệt lớn so với khuyến cáo 2013; ngoài việc bổ sung các hướng dẫn dùng ezetimibe và/hoặc thuốc ức chế PCSK9 ở những người có nguy cơ cao, chỉ sau khi đã tối ưu liều statin hoạt lực mạnh hoặc khi người bệnh không dung nạp với statin. Thay vì đưa ra các đích điều trị, khuyến cáo ACC 2018 đưa ra các ngưỡng để khởi trị hoặc điều trị tăng cường: ở người có nguy cơ tim mạch cao, nếu LDL-C > 70 mg/dL (> 1,8 mmol/L), chúng ta phải điều trị! Khuyến cáo này nhẹ tay hơn trong điều trị dự phòng tiên phát bằng statin: ở nhóm có nguy cơ tim mạch vừa, các thầy thuốc có thể đánh giá, sàng lọc thêm (ví dụ bằng mức độ vôi hoá ĐMV hay chỉ số ABI) để phân loại và khởi trị statin, tránh việc điều trị (thường quy) quá mức hoặc ước lượng sai lệch nguy cơ tim mạch. Khuyến cáo nhấn mạnh việc thảo luận giữa thầy thuốc và người bệnh trong việc lựa chọn mục tiêu và chiến lược kiểm soát cholesterol máu. Một thông tin đáng chú ý khác là kết quả thử nghiệm REDUCE-IT dùng icosapent ethyl, một loại omega-3 “dầu cá tinh khiết” có thể giảm hơn nữa (25%) biến cố mạch vành ở người đã điều trị statin (N Engl J Med, 2019;380(1):11-22).

- Kiểm soát huyết áp. Khuyến cáo của ESC cũng như của Việt Nam về tăng huyết áp (THA) vẫn giữ nguyên ngưỡng 140/90mmHg để chẩn đoán THA, đồng thời nhấn mạnh đến vai trò của máy đo huyết áp tự động tại phòng khám (OABP). Đặc biệt các khuyến cáo về THA nhấn mạnh đến xu thế phối hợp thuốc sớm từ đầu (ưu tiên viên cố định, liều thấp) kể cả THA giai đoạn 1 (ở người có nguy cơ tim mạch cao) để kiểm soát huyết áp được tốt hơn. Đích đến của điều trị THA vẫn là kiểm soát tích cực kể cả ở người cao tuổi: ngưỡng “huyết áp tâm thu mục tiêu” cần đạt là < 130 mmHg ở người < 65 tuổi và từ 130 đến < 140mmHg ở người ≥ 65 tuổi, có thể thấp hơn nếu người bệnh vẫn dung

nạp được, nhưng không nên để < 120 mmHg (trừ khi có kèm theo bệnh thận mạn tính) đồng thời ngưỡng “huyết áp tâm trương” cần đạt là từ 70 đến < 80mmHg. Một thử nghiệm quan trong là nghiên cứu FAITH đánh giá mô hình nhà thờ thúc đẩy thay đổi lối sống giúp kiểm soát THA trong cộng đồng cho thấy hiệu quả giảm huyết áp tâm thu 6mmHg trong vòng 6 tháng, mở ra thêm các hướng đi mới trong xây dựng và triển khai mô hình quản lý THA trong cộng đồng (Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2018;11(10):e004691).

- Thuốc đái đường và bệnh tim mạch. Một số thử nghiệm và xu thế đáng chú ý khác trong năm 2018 là các thành công của các nhóm thuốc đái đường mới (nhóm ức chế SGLT-2 và đồng vận GLP-1) trong việc giảm các biến cố tim mạch qua các thử nghiệm như DECLARE-TIMI 58 (N Engl J Med, 2019;380(4):347-357), HARMONY - OUTCOMES (Lancet, 2018; 392 (10157): 1519 - 1529), và PIONEER-6. Nhóm thuốc ức chế SGLT-2 trở thành nhóm thuốc được chọn sau metformine ở những bệnh nhân đái đường đã có biến cố tim mạch hoặc nguy cơ suy tim.

- Aspirin trong dự phòng tiên phát bệnh tim mạch qua một loạt các thử nghiệm lâm sàng âm tính như ASPREE (N Engl J Med 2018; 379:1519-1528); ARRIVE (Lancet, 2018;392(10152):1036-1046), và ASCEND (N Engl J Med 2018; 379:1529-1539): các bằng chứng hiện nay rõ ràng cho thấy aspirin có thể gây xuất huyết trong khi không có thêm lợi ích gì ở những người cao tuổi khoẻ mạnh.

- Hướng dẫn mới về hoạt động thể lực cũng như vai trò mới nổi của các thiết bị đeo cá nhân (như đồng hồ thông minh Apple Watch phát hiện rung nhĩ) là những tin tức đáng quan tâm khác trong lĩnh vực dự phòng bệnh tim mạch.2. Những nghiên cứu chính về điều trị rối loạn nhịp tim trong năm 2018

TIÊU ĐIỂM


- Tiến bộ trong triệt đốt rung nhĩ: kết quả thử nghiệm CASTLE-AF (N Engl J Med, 2018; 378(5):417-427) cho thấy ở bệnh nhân suy tim phân số tống máu, thì triệt đốt rung nhĩ làm giảm tử vong chung, tử vong do tim mạch và tái nhập viện vì suy tim. Thử nghiệm với số lượng lớn hơn, CABANA (trình bày tại HRS tháng 5/2018) trên đối tượng rung nhĩ mới hoặc chưa được điều trị, mặc dù chưa thể chứng minh được ưu thế của triệt đốt rung nhĩ về biến cố gộp bao gồm tử vong/tai biến mạch não, chảy máu nặng hay ngừng tim, so với kiểm soát tần số thất song cũng cho thấy tỷ lệ biến chứng khi triệt đốt rung nhĩ là thấp. Các dữ kiện khác trình bày trong Hội nghị Tim mạch Châu Âu ESC cũng cho thấy triệt đốt rung nhĩ cải thiện đáng kể chất lượng sống. Với những nghiên cứu lớn sẽ được công bố trong năm 2019, chắc chúng ta sẽ rõ ràng hơn về hiệu quả của triệt đốt rung nhĩ, nhất là ở nhóm đã suy tim.

- Tiến bộ trong tạo nhịp tim: Năm 2018 chứng kiến những bước trưởng thành lớn về dụng cụ, kỹ thuật và kinh nghiệm tạo nhịp tim tại bó His và tạo nhịp tim không dùng điện cực, mặc dù chưa có những thử nghiệm lâm sàng lớn. 3. Những nghiên cứu chính về chẩn đoán hình ảnh tim mạch trong năm 2018

- Tiến bộ trong chụp cắt lớp mạch máu (CTA). Có thể coi năm 2018 như một năm của chụp cắt lớp tim và mạch máu. Kết quả theo dõi sau 5 năm của thử nghiệm SCOT-HEART (N Engl J Med 2018; 379:924-933) cho thấy CTA làm giảm 41% các biến cố tử vong và NMCT khi so sánh với chiến lược tiếp cận truyền thống ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định. Các dữ kiện liên tiếp trong những năm gần đây đã cho thấy CTA ít nhất cũng tốt như các biện pháp chẩn đoán thăm dò mạch vành khác. Nghiên cứu CONSERVE (JACC Cardiovasc Imaging 2018, pii: S1936-878X(18)30921-5) cho thấy CTA có thể

giúp loại trừ việc cần chụp mạch vành ở bệnh nhân nghi ngờ có chỉ định khi dựa trên phân tầng bằng các yếu tố nguy cơ tim mạch, nhờ vậy có thể làm giảm một nửa giá thành chẩn đoán. Thông số phân suất dự trữ vành từ phim cắt lớp (FFRCT) cũng chứng minh được ưu thế trong chẩn đoán và tiên lượng hẹp mạch vành (dựa trên nghiên cứu sổ bộ ADVANCE trình bày tại Hội nghị Tim mạch Châu Âu ESC). FFRCT cho phép phân biệt có hiệu quả tổn thương hẹp vừa ĐMV cần hay không cần làm thêm các thăm dò chẩn đoán hay can thiệp (một nghiên cứu khác từ Aarhus University in Denmark).

- Các thăm dò hình ảnh trong mạch vành. Thử nghiệm ULTIMATE trình bày tại TCT 2018 (J Am Coll Cardiol, 2018;72(24):3126-3137) cho thấy can thiệp với hướng dẫn của siêu âm trong lòng mạch (IVUS) đã làm giảm một nửa các biến cố mạch đích sau 12 tháng (TVF, HR=0.53, 95% CI 0.31-0.90) so với can thiệp thông thường. Nghiên cứu LRP cho thấy giá trị của NIRS trong phát hiện các mảng xơ vữa giàu lipid với các biến cố mạch vành. Năm 2018 cũng là năm bắt đầu tuyển bệnh nhân cho thử nghiệm ILUMIEN IV đánh giá vai trò hướng dẫn của OCT đối với kết quả can thiệp mạch.4. Những nghiên cứu chính về bệnh ĐMV và can thiệp trong năm 2018

- Can thiệp ĐMV “thấu tình đạt lý”. Nghiên cứu ORBITA năm 2017 với kết luận không phải ai cũng cần can thiệp ĐMV đã khiến các nhà tim mạch can thiệp phải giật mình nhìn lại bản thân công việc của mình để đảm bảo đang can thiệp đúng người đúng bệnh. 2 phân tích dữ liệu của thử nghiệm ORBITA (Circulation, 2018;138(17):1780-1792, đồng thời với báo cáo ở EuroPCR) và J Am Coll Cardiol, 2018;72:970-983) cho thấy hiệu quả cải thiện triệu chứng và khả năng gắng sức nhờ can thiệp ĐMV ở bệnh nhân hẹp ĐMV ổn định cũng như mức độ tương ứng của kết quả đo phân suất dự

TIÊU ĐIỂM


trữ vành FFR/iFR với mức độ cải thiện trên siêu âm gắng sức sau can thiệp. Rõ ràng can thiệp có tác dụng thực sự trên những tổn thương hẹp đáng kể (dù hẹp giải phẫu hay hẹp sinh lý) và công việc của các thầy thuốc là làm thế nào để xác định bệnh nhân nào có các tổn thương như vậy gây ra triệu chứng trước khi làm can thiệp mạch vành.

- Can thiệp ĐMV trong sốc tim. Như chúng ta còn nhớ, thử nghiệm CULPRIT-SHOCK gây một tiếng vang lớn từ năm ngoái, cho thấy trong hoàn cảnh sốc tim do NMCT cấp, chiến lược chỉ can thiệp ĐM thủ phạm đơn thuần không hề kém cạnh về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân nhưng có ưu thế trên tiêu chí gộp giữa tử vong và tái nhồi máu, so với chiến lược can thiệp đồng thời nhiều nhánh ĐMV. Tuy nhiên kết quả theo dõi sau 1 năm của thử nghiệm này, được trình bày trong Hội nghị Tim mạch Châu Âu ESC 2018 (N Engl J Med, 2018; 379:1699-1710) cũng cho thấy tỷ lệ tái nhập viện vì suy tim và tỷ lệ phải tái can thiệp ĐMV cao hơn ở nhóm chỉ can thiệp ĐMV thủ phạm đơn thuần. Những dữ kiện này gợi ý: trong bối cảnh sốc tim do NMCT cấp nên ưu tiên chiến lược chỉ can thiệp ĐM thủ phạm đơn thuần, song nếu như toàn trạng người bệnh ổn định, nguy cơ suy thận cấp thấp, khả năng can thiệp thuận lợi và nhanh chóng, thì có thể cân nhắc chiến lược tái thông các mạch bị hẹp đáng kể khác, để hạn chế các đợt nhập viện sau này do biến cố thiếu máu cơ tim hoặc suy tim.

- Đặt stent cầu nối tĩnh mạch hiển. Như kết quả của thử nghiệm DIVA (Lancet, 2018; 391(10134):1997-2007) và kết qủa theo dõi sau 5 năm của thử nghiệm ISAR-CABG (J Am Coll Cardiol, 2018;71(18):1973-1982) đều cho thấy stent phủ thuốc hay stent thường đều không ngăn chặn được việc cầu nối tĩnh mạch hiển tiếp tục tắc hoặc phải can thiệp lại. Rõ ràng chúng ta không có được kết quả như kỳ vọng của stent phủ thuốc đối với cầu

nối tĩnh mạch hiển. Những dữ kiện này càng củng cố cho quan điểm nếu phải làm cầu nối chủ vành thì cầu nối động mạch tốt hơn nhiều so với cầu nối tĩnh mạch, và nếu phải tái can thiệp sau mổ bắc cầu thì can thiệp mạch tự nhiên là chiến lược tốt hơn hẳn can thiệp các cấu nối tĩnh mạch.

- Stent mạch vành. Có thể nói năm 2017 đánh dấu chấm hết cho loại stent tự tiêu ABSORB, năm 2018 không có thêm dữ liệu đáng kể nào về các loại stent tự tiêu mới. Kết quả của thử nghiệm DUTCH PEERS (TWENTE II) đưa ra một nấc thang mới về tính an toàn và hiệu quả của stent phủ thuốc thế hệ II (Resolute Integrity zotarolimus-eluting stent, durable polymers) với tỷ lệ phải can thiệp lại mạch đích (TVR) là 7.6% và tỷ lệ tắc stent là 1.5% sau 5 năm (JACC Cardiovasc Interv, 2018;11(5): 462-469).

- Chiến lược xuống thang trong điều trị kháng tiểu cầu kép qua một vài nghiên cứu, đáng chú ý nhất là TROPICAL-ACS (Lancet, 2017; 390 (10104):1747-1757), cho thấy một số bệnh nhân có thể xuống thang an toàn từ một kháng tiểu cầu mạnh về clopidogrel, mặc dù chưa thực sự có lợi ích rõ ràng về giảm nguy cơ chảy máu. Tuy nhiên các nghiên cứu này chưa đủ cỡ mẫu để đánh giá về hiệu quả phòng ngừa các biến cố tắc mạch, vì thế sau hội chứng vành cấp vẫn nên duy trì các thuốc kháng tiểu cầu mạnh (như ticagrelor hay prasugrel), chưa nên xuống thang một cách thường quy nếu nguy cơ chảy máu không cao.

- Năm 2019, chúng ta trông đợi các kết quả nghiên cứu mới về khoan cắt mảng vữa xơ/vôi mạch vành cũng như trợ giúp can thiệp nhờ các phương tiện thăm dò hình ảnh trong lòng mạch vành.

- Thông tin về bóng phủ thuốc. Phân tích gộp của Katsanos từ dữ kiện của 28 thử nghiệm lâm sàng trong tháng 12/2018 (J Am Heart Assoc, 2018; 7:e011245) nổ như một quả bom khi phát hiện mối

TIÊU ĐIỂM


liên quan giữa tử vong muộn với bóng phủ thuốc paclitaxel và stent khi can thiệp các mạch ngoại vi. Trong khi tỷ lệ tử vong ở nhóm dùng bóng phủ thuốc và stent tương đương với nhóm dùng bóng đơn thuần sau 1 năm thì nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân tăng thêm 68% sau 2 năm (NNH=29) và 93% sau 5 năm (NNH=14) ở nhóm dùng bóng phủ paclitaxel. Bài học này khiến người ta giật mình nhớ lại câu chuyện tương tự của stent phủ thuốc thế hệ thứ nhất với tắc stent năm 2006, và đã khiến 2 thử nghiệm đang làm BASIL-3 và SWEDEPAD 1&2 phải dừng tuyển bệnh nhân để chờ đợi các phân tích kỹ lưỡng hơn. Tuy nhiên nếu tính đến những lợi ích rõ rệt các bệnh nhân vốn đã có nguy cơ tim mạch và tử vong cao thì nhiều người vẫn tiếp tục sử dụng bóng phủ thuốc nhất là đối với các dụng cụ đã có kết quả theo dõi dài hạn 5 năm. Chắc sẽ có câu trả lời rõ ràng hơn với vấn đề này trong năm 2019.

- Điều trị nội khoa cho bệnh động mạch chi dưới: Đã có những bước tiến bộ mạnh mẽ như kháng đông đường uống rivaroxaban (FDA chấp nhận chỉ định cho bệnh động mạch chi dưới 10/2018) từ kết quả thử nghiệm COMPASS (N Engl J Med, 2017;377(14):1319-1330) và thuốc kháng PCSK9 alirocumab từ kết quả thử nghiệm ODYSSEY (sau khi đã điều trị tối đa statin có hoạt lực mạnh) (N Engl J Med, 2018;379(22):2097-2107).

- Can thiệp van động mạch chủ. Nghiên cứu SOLVE-TAVI, trình bày trong nghiên cứu TCT 2018, cho thấy ở những bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật cao, không có sự khác biệt giữa các loại van ĐMC tự nở hoặc nở bằng bóng về tỷ lệ biến cố gộp sau 30 ngày bao gồm tử vong/tai biến mạch não/hở van nặng/cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn. Cũng không có sự khác biệt về kết cục lâm sàng giữa 2 phương án gây tê cục bộ và gây mê toàn thân. Những kết quả này ủng hộ cho xu thế can thiệp tối thiểu trong thay van ĐMC qua đường ống thông.

5. Những nghiên cứu chính về suy tim trong năm 2018

- Điều trị hở van hai lá cơ năng: Hai nghiên cứu đáng kể nhất trong năm 2018 là thử nghiệm MITRA-FR (trình bày trong hội nghị ESC 08/2018, N Engl J Med 2018; 379:2297-2306, cho thấy không có lợi ích từ việc kẹp van hai lá bằng clip) và COAPT (trình bày trong hội nghị TCT 2018, N Engl J Med 2018; 379:2307-2318, lại chứng tỏ kẹp clip van hai lá làm giảm tử vong và tái nhập viện do suy tim sau 2 năm ở bệnh nhân suy tim có hở hai lá cơ năng nặng). Dữ kiện từ 2 thử nghiệm trên cho thấy lựa chọn đúng các bệnh nhân hở hai lá cơ năng nặng còn triệu chứng nếu điều trị nội khoa tối ưu để kẹp van hai lá bằng clip cho phép cải thiện thực sự tiên lượng.

- Điều trị bệnh cơ tim. Nghiên cứu ATTR-ACT trình bày tại ESC 2018 (N Engl J Med 2018; 379: 1007-1016) cho thấy một thuốc mới, tafamidis là thuốc làm giảm tử vong và tái nhập viện do tim mạch so với giả dược ở những bệnh nhân bệnh cơ tim amyloid, vốn rất khó điều trị. Nghiên cứu TRED-HF (Lancet, 2019;393(10166):61-73) cho thấy, dừng thuốc tim mạch có thể làm tái phát suy tim ở bệnh nhân bệnh cơ tim giãn ngay cả khi triệu chứng và chức năng tim đã hồi phục ổn định bằng thuốc.

- Điều trị viêm nội tâm mạc. Nghiên cứu POET, trình bày tại ESC 2018 (N Engl J Med, 2019; 380: 415-424) cho thấy những bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) có thể chuyển sang phác đồ uống kháng sinh sau khi ổn định bằng thuốc kháng sinh đường tiêm. Theo kết quả nghiên cứu POET, có tới 50% bệnh nhân VNTMNK có thể là đối tượng phù hợp để chuyển đổi phác đồ từ tiêm sang uống. Điều này cho phép giảm đáng kể thời gian nằm viện và đem lại nhiều sự thuận lợi cho bệnh nhân VNTMNK.

TIÊU ĐIỂM


- Điều trị suy tim mất bù cấp. Thử nghiệm PIONEER-HF (N Engl J Med 2019; 380:539-548) cho thấy điều trị bệnh nhân suy tim mất bù cấp bằng ARNI (sacubitril/valsartan) làm giảm đáng kể nồng độ chỉ điểm mức độ nặng suy tim NT-proBNP, giảm các biến cố lâm sàng nặng và giảm 44% tái nhập viện vì suy tim. Kết quả PIONEER-HF cho thấy thay vì phải đợi suy tim đã ổn định, phác đồ dùng ARNI có thể dùng sớm ngay khi đợt cấp suy tim mất bù tạm ổn, giúp nhanh chóng tối ưu phác đồ và cải thiện tiến triển tự nhiên và tiên lượng ở người bệnh suy tịm có phân số tống máu giảm.

Bên cạnh, những thử nghiệm lâm sàng quan trọng đã nêu, còn có không ít những thử nghiệm chuyên sâu có tính chất đột phá, các nghiên cứu tối ưu cá thể hoá điều trị trên cơ sở công nghệ dữ liệu lớn, phối hợp đa ngành, liên quan đến kinh tế y tế hay chính sách y tế… mà khuôn khổ bài báo không cho phép nhắc đến, song qua đó cũng cho thấy tính đa chiều trong thực hành lâm sàng của một bác sỹ

nói chung và một bác sỹ tim mạch nói riêng. Với những hiểu biết mới và sự trợ giúp của những công nghệ mới, các thầy thuốc tim mạch đã thực sự cải thiện hiệu quả và chất lượng của quá trình điều trị, song thực tế cũng đòi hỏi một cái nhin bao quát và cách tiếp cận toàn diện hơn. Đừng quên 10 mối đe doạ hàng đầu với sức khoẻ toàn cầu do Tổ chức Y tế thế giới dự báo trong năm 2019 sắp đến, xếp theo thứ tự quan trọng giảm dần:

1. Ô nhiễm không khí và biến đổi khí hậu.2. Các bệnh lý không lây nhiễm: bệnh tim mạch,

ung thư, đái đường.3. Đại dịch cúm.4. Các khu vực dễ tổn thương (do hạn hán, lụt

lội, nạn đói, xung đột hay di dân).5. Kháng kháng sinh.6. Ebola va các mầm bệnh nguy hiểm.7. Hệ thống chăm sóc sức khoẻ ban đầu yếu.8. Do dự không tiêm chủng đầy đủ.9. Dịch sốt xuất huyết.10. HIV



Kết quả sớm kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận với thận ghép có nhiều mạch máu

Nguyễn Minh Tuấn*, Đoàn Quốc Hưng**Bệnh viện 19-8, Bộ Công an*

Bệnh viện Việt Đức, Trường Đại học Y Hà Nội**

TÓM TẮTMục tiêu: Đánh giá kết quả sớm kỹ thuật khâu,

nối mạch máu trong ghép thận với thận ghép có nhiều mạch máu (nhiều hơn 1 động mạch-ĐM và/hoặc 1 tĩnh mạch-TM thận) tại Bệnh viện Việt Đức.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang không đối chứng các bệnh nhân (BN) suy thận mạn giai đoạn cuối được ghép thận tại Bệnh viện Việt Đức từ 1/2012 đến 6/2018 với thận ghép có nhiều mạch máu.

Kết quả: 70 BN ghép thận đủ tiêu chuẩn nghiên cứu với 15 trường hợp (21,4%) thận ghép có 1 ĐM và 2 TM, 46 trường hợp (65,7%) thận ghép có 2 ĐM và 1 TM, 5 trường hợp (7,14%) thận ghép có 3 ĐM và 1 TM, 4 trường hợp (5,7%) thận ghép vừa có nhiều ĐM và có nhiều TM. Các kỹ thuật tạo hình và khâu nối mạch máu chủ yếu gồm: tạo hình kiểu nòng súng, tạo nhánh bên vào ĐM và TM thận chính, nối các ĐM và TM thận ghép vào ĐM và TM chậu bằng các miệng nối riêng, nối ĐM cực thận với ĐM thượng vị dưới, 69 BN (98.5%) miệng nối thông, 01 trường hợp (1.5%) ĐM không thông phải làm lại miệng nối ĐM bệnh nhân xuất hiện suy thận ghép phải tiếp tục lọc máu chu kỳ sau ghép thận 20 ngày, 100% các trường hợp thận ghép cho nước tiểu ngay trên bàn mổ sau khi thả kẹp mạch

máu, 02 BN (3%) chảy máu sau mổ phải mổ lại cầm máu. 03 BN có tụ máu quanh thận ghép trong đó: 02 BN không phải can thiệp ngoại khoa. 01 trường hợp khối máu tụ to dần đè đẩy thận ghép BN tử vong sau mổ 7 ngày.

Kết luận: Có nhiều kỹ thuật khác nhau được áp dụng để xử lý các tình huống bất thường mạch máu của thận ghép với kết quả sớm sau mổ tốt (98,5% miệng nối thông tốt), biến chứng mạch máu và tử vong chung chấp nhận được (4,2% và 1,4%).

Từ khóa: ghép thận, bất thường mạch máu, kỹ thuật khâu nối mạch máu.

ĐẶT VẤN ĐỀKỹ thuật khâu nối mạch máu là kỹ thuật ngoại

khoa chính trong ghép thận. Chất lượng của kỹ thuật khâu nối mạch máu có ý nghĩa rất quan trọng đối với kết quả ghép thận sau phẫu thuật. Trên lâm sàng, có nhiều biến chứng sớm và muộn sau ghép thận liên quan đến miệng nối mạch máu. Thận ghép có nhiều mạch máu là những thận lấy từ người hiến thận để ghép có nhiều hơn 01 động mạch hoặc/và có nhiều hơn 01 tĩnh mạch. Trước đây bất thường mạch máu được coi là chống chỉ định của lấy thận để ghép. Hiện nay phẫu thuật mạch máu rất phát triển cho phép xử lý được nhiều thương tổn mạch máu khó, góp



phần tăng tỷ lệ và số lượng ghép thận. Kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận đã được chuẩn hóa nhiều, tuy nhiên việc thực hiện kỹ thuật này vẫn còn có sự khác nhau tại các trung tâm ghép thận. Sự khác nhau này phụ thuộc vào thói quen, kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên khác nhau, phụ thuộc vào đặc điểm mạch máu của thận ghép. Tùy theo các trung tâm ghép mà việc thực hiện khâu nối mạch máu do phẫu thuật viên mạch máu, phẫu thuật viên tiết niệu hay phẫu thuật viên ghép tạng chuyên biệt thực hiện [13]. Kinh nghiệm và kỹ năng xử lý, khâu nối mạch máu ở những thận ghép có nhiều mạch máu khi ghép thận ảnh hưởng lớn tới kết quả ghép thận cũng như các biến chứng sau ghép. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích: Đánh giá kết quả sớm kỹ thuật khâu, nối mạch máu trong ghép thận với thận ghép có nhiều mạch máu tại Bệnh viện Việt Đức từ 1-2012 đến 6-2018.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐối tượng nghiên cứu

Gồm 70 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được ghép thận tại Bệnh viện Việt Đức từ 1-2012 đến 6-2018 với thận ghép có nhiều mạch máu được lấy từ người cho sống. Phương pháp nghiên cứu

Mô tả cắt ngang không đối chứng.Thông số nghiên cứu

Các chỉ tiêu về dịch tễ học, người cho, người nhận, quan hệ huyết thống. Các đặc điểm mạch máu của thận ghép, vùng ghép thận, kỹ thuật khâu, nối, tạo hình mạch máu trong ghép thận với thận ghép có nhiều mạch máu. Kết quả sớm sau ghép thận (bài tiết nước tiểu, chức năng thận sau ghép, tính thông của mạch máu...); biến chứng sớm sau ghép. Số liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê trong nghiên cứu y sinh học. Các kết quả được bàn luận và so sánh với các nghiên cứu đã được công bố trong nước và quốc tế.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUĐặc điểm chung của bệnh nhân nhận thận

70 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong đó nam là 50 BN (71,4%), nữ là 20 BN (28,6%).

Bảng 1. Tuổi của bệnh nhân (N=70)

Tuổi Số lượng Tỷ lệ

20 1 1.4 %

21-30 13 18.6 %

31-40 29 41.4 %

41-50 16 22.9 %

51 11 15.7 %

Tổng 70 100%

Bệnh nhân có tuổi thấp nhất là 20, cao nhất là 69. Độ tuổi gặp nhiều nhất từ 30-50 chiếm 64,3%.

Bảng 2. Quan hệ giữa người cho và người nhận thận (N=70).

Quan hệ Số lượng Tỷ lệ

Bố, mẹ cho con 5 7.1 %

Anh, chị, em cho nhau 3 4.3 %

Cùng huyết thống 2 2.9 %

Không cùng huyết thống 60 85.7 %

Tổng 70 100%

Đặc điểm, kỹ thuật xử lý mạch máu thận ghép

Bảng 3. Đặc điểm động mạch thận ghép (N=70).

Số lượng động mạch Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ

1 15 21.4 %

2 49 70 %

3 5 7.1 %

4 1 1.4 %

Tổng 70 100%



Bảng 4. Đặc điểm tĩnh mạch thận ghép (N=70).

Số lượng tĩnh mạch Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ

1 51 72.9 %

2 16 22.9 %

3 2 2.8 %

4 1 1.4 %

Tổng 70 100%

* 04 thận ghép vừa có nhiều động mạch vừa có nhiều tĩnh mạchKỹ thuật xử lý khi thận ghép có nhiều mạch máu

Bảng 5. Kỹ thuật xử trí khi thận ghép có nhiều động mạch (n=55).

Kỹ thuật Số lượng Tỷ lệ

Nòng súng 4 7.3

Tạo nhánh bên vào ĐM chính 3 5.5 %

Động mạch cực thận nối với Đm thượng vị dưới

2 3.6 %

Nối riêng rẽ vào ĐM chậu ngoài 41 74.5 %

Thắt động mạch cực thận nhỏ 1 1.8 %

Phối hợp 4 7.3

Tổng 55 100%

Các Đm thận ghép nối với Đm chậu ngoài

Đm cực thận nối với Đm thượng vị dưới

Bảng 6. Kỹ thuật xử trí khi thận ghép có nhiều tĩnh mạch (n=19)

Kỹ thuật Số lượng Tỷ lệ

Kiểu nòng súng 5 26.4 %

Nối riêng 7 36.8 %

Tạo nhánh bên vào TM chính 3 15.8 %

Dùng miếng vá TM chủ dưới 2 10.5 %

Thắt nhánh TM nhỏ 1 5.25 %

Phối hợp 1 5.25 %

Tổng 19 100%

Vị trí đặt thận ghép và làm miệng nối động mạch, tĩnh mạch thận chính (*)

- 68 trường hợp (97.1 %) thận ghép được đặt ở hố chậu P, 2 trường hợp (2.9 %) thận ghép được đặt ở hố chậu T do người nhận đã được ghép thận ở hố chậu phải trước đó.

- 69 (98,57%) trường hợp động mạch thận chính thận ghép nối tận – bên với động mạch chậu ngoài, 1 (1,43%) trường hợp động mạch thận chính thận ghép nối tận – bên với động mạch chậu chung.

- 70/70 (100%) trường hợp tĩnh mạch chính của thận ghép được nối tận – bên với tĩnh mạch chậu ngoài của người nhận thận.



Kết quả & biến chứng- Tưới máu thận sau khi nối xong và thả kẹp

mạch máu.

96,1%

1,3% 1,3% 1,3%

�ận căng, hồng đều

�ận không được tưới máu

�ận có vùng thiếu máu

�ận không căng

Siêu âm thận ghép.+ Có tụ máu quanh thận ghép 5 (7,5%) trường

hợp. + Doppler mạch thận ghép: 100% miệng nối

mạch máu thận ghép thông.+ Chỉ số sức cản động mạch thận ghép tại miệng

nối động mạch (RI) sau ghép: thấp nhất là 0,51; cao nhất là 0,86; trung bình là 0,66 ± 0,085.

Bảng 7. Kết quả và biến chứng (N=70)

Kết quả /biến chứng Số lượng Tỷ lệ

Miệng nối ĐM thông tốt 69 98,5 %

Làm lại miệng nối động mạch 1 1,5 %

Có nước tiểu ngay trên bàn mổ 70 100 %

Chảy máu sau mổ 2 3 %Tụ máu quanh thận ghép không phải can thiệp

2 3 %

Chức năng thận ổn định sau ghép 68 97 %

Suy thận ghép 1 1,5%

Tử vong 1 1,5 %

- Trường hợp xuất hiện tụ máu quanh thận ghép ở ngày thứ 5 sau mổ, khối máu tụ to dần đè đẩy thận ghép bệnh nhân xuất hiện vô niệu, sốc, tử vong sau phẫu thuật 7 ngày.

BÀN LUẬNĐặc điểm chung của bệnh nhân nhận thận Tuổi

Theo nghiên cứu của chúng tôi tuổi của bệnh nhân nhận thận có tuổi thấp nhất là 20, cao nhất là 69, trung bình là 39,3±10,7. Độ tuổi gặp nhiều nhất là từ 30-50 chiếm 64,3% (Bảng 1). Theo Trần Ngọc Sinh tuổi nhỏ nhất là 16 cao nhất là 61 trung bình là 33,98±9,44. Theo Lê Tuấn Anh tuổi nhỏ nhất là 14 và cao nhất là 65 lứa tuổi gặp nhiều nhất là 20-40 chiếm 72% [13],[18]. Như vậy tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhiên cứu của chúng tôi cao hơn. Nguyên nhân là do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện gần đây sau khi luật hiến tạng đã được thực hiện làm thay đổi đối tượng hiến thận. Tỷ lệ bố mẹ cho con thận để ghép là 7,1% (Bảng 2). Trong nghiên cứu của Trần Ngọc Sinh tỷ lệ bố mẹ, anh chị em cho thận để ghép chiếm tỷ lệ 98,515% [18]. Tỷ lệ bố mẹ cho thận để ghép trong nghiên cứu của Lê Tuấn Anh và Hoàng Mạnh An là 40,48% [13]. Theo tiêu chuẩn về tuổi người hiến thận từ 18 – 65 tuổi [2] do vậy khi bố mẹ là người hiến thận, người nhận là con thì thường có tuổi còn trẻ. Giới

Kết quả của chúng tôi tỷ lệ nam/nữ là 70,1%/ 29,1%. Kết qủa này cũng tương đương với các tác giả khác. Theo Trần Ngọc Sinh và cộng sự tỷ lệ này là 67,16%/32,84% [18], theo Lê Tuấn Anh là 73,9%/26,1% [13].Về đặc điểm mạch máu thận ghép

Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 15/70 (21,4%) trường hợp thận ghép có nhiều TM, 51/70 (65,7%) trường hợp thận ghép có nhiều ĐM, 4/70 (5,7%) trường hợp thận ghép vừa có nhiều ĐM vừa có nhiều TM (Bảng 3 và Bảng 4).

Trước đây trong ghép thận thì với những thận có nhiều ĐM, TM đã là một trong các yếu tố chống chỉ định lấy thận để ghép. Đến năm 1995 bắt đầu có những báo cáo nghiên cứu về thực hiện



ghép thận với thận ghép có nhiều động tĩnh mạch. Qua nghiên cứu các tác giả đã thống nhất kết luận thận có nhiều ĐM, TM không phải là chống chỉ định cho việc hiến thận để ghép và không làm tăng nguy cơ biến chứng khi ghép thận [1],[8],[12]. Từ những nghiên cứu, kinh nghiệm của các tác giả đi trước cùng với sự hoàn thiện kỹ thuật phẫu thuật mạch máu trong ghép thận. Chúng tôi đã tiến hành lấy cả những thận có nhiều mạch máu từ người cho sống để ghép khi thận đó đáp ứng được các chỉ tiêu khác trong quá trình tuyển chọn, nhằm tăng số lượng thận ghép đáp ứng được nhiều hơn nhu cầu của bệnh nhân suy thận.Về vị trí đặt thận ghép

Về vị trí đặt thận ghép chúng tôi đồng loạt thực hiện đặt thận thận ghép vào hố thận phải với 68/70 trường hợp (95,8%) (Mục *), chỉ có 2/70 trường hợp (4,2%) thận ghép được đặt ở hố chậu T do 02 BN này đã được ghép thận lần 1 vào hố chậu P trước đó. Kỹ thuật đặt thận ghép ở hố chậu phải được bắt nguồn từ thành phố Lille nước Pháp với những ưu điểm như: dễ bóc tách mạch máu vùng chậu để ghép, thăm khám lâm sàng và sinh thiết thận ghép dễ dàng và an toàn hơn do không có đại tràng che phủ [7],[18]. Ngoài ra theo chúng tôi về mặt giải phẫu TM chậu chung bên phải nằm ngoài hơn so với ĐM nên thuận tiện hơn trong những trường hợp tĩnh mạch thận ghép ngắn, nhất là những trường hợp lấy thận phải để ghép. Với những ưu điểm đó nên việc chọn đặt thận ghép ở hố chậu phải theo chúng tôi là phù hợp [9],[15]. Theo tác giả Trần Ngọc Sinh (2010) 99% các trường hợp ghép thận thận ghép được đặt ở hố chậu phải. Tỷ lệ này qua nghiên cứu 126 trường hợp ghép thận của Lê Anh Tuấn và cộng sự là 97,62% [14].Về kỹ thuật khâu nối mạch máu

Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều được ghép ĐM thận chính tận bên với ĐM chậu ngoài (69 trường hợp) và ĐM chậu chung (1 trường hợp)

(Mục *), không có trường hợp nào nối ĐM thận chính với ĐM chậu trong. Việc nối ĐM thận chính tận bên với ĐM chậu chung hoặc chậu ngoài hay tận – tận với ĐM chậu trong còn nhiều tranh luận và chưa có sự thống nhất giữa các trung tâm ghép thận. Năm 2016 tác giả Lê Anh Tuấn nghiên cứu 126 trường hợp ghép thận thấy có 114 (90,47%) trường hợp ĐM thận ghép được nối tận - tận với động mạch chậu trong người nhận, chỉ có 12 (9,53%) trường hợp động mạch thận ghép nối tận – bên với ĐM chậu ngoài [14]. Trần Ngọc Sinh (2010) nghiên cứu 202 trường hợp ghép thận thấy có 187 (92,57%) trường hợp ĐM thận ghép được nối tận - tận với ĐM chậu trong người nhận, có 15 (7,43%) trường hợp ĐM thận ghép nối tận – bên với ĐM chậu ngoài [18]. Với những chỉ số ure máu, creatinin máu, lượng nước tiểu, tình trạng miệng nối và các biến chứng của miệng nối tác giả Hoàng Mạnh An (2012) đã so sánh giữa 2 nhóm bệnh nhân; nhóm 1: thực nối ĐM thận ghép tận-tận với ĐM chậu trong và nhóm 2: nối ĐM thận ghép tận-bên với ĐM chậu ngoài hoặc chậu gốc. Tác giả kết luận không có sự khác biệt về kết quả sau ghép của 2 nhóm bệnh nhân trên [10].

Như vậy việc nối ĐM chính của thận ghép tận-bên với ĐM chậu ngoài hoặc chậu chung, hay nối tận-tận với ĐM chậu trong phụ thuộc vào thói quen, kinh nghiệm của các phẫu thuật viên ở từng trung tâm ghép thận mà chưa có sự thống nhất cũng như chưa có phương pháp nào thể hiện tính hiệu quả rõ rệt hơn các phương pháp còn lại.

Trái ngược với khâu nối ĐM, trong ghép thận việc khâu nối tĩnh mạch có sự tương đồng giữa các trung tâm đó là miệng nối tận-bên giữa TM thận chính với TM chậu ngoài người nhận [13].Về tạo hình mạch máu

Với những trường hợp thận ghép có ĐM cực nhỏ (1 trường hợp đường kính ĐM 0,3mm) và TM phụ nhỏ (1 trường hợp) được thắt bỏ. Do đặc điểm



giải phẫu thận được cấp máu theo khu vực và thùy với những nhánh ĐM khác nhau và vòng nối giữa các nhánh ĐM thận rất nghèo nàn nên trong ghép thận thường bảo tồn tối đa các ĐM phụ. Tuy nhiên với các động mạch nhỏ có đường kính dưới 1,5 mm, diện tưới máu nhỏ, khâu nối dễ bị tắc thì có thể thắt không cần nối lại mà vẫn không ảnh hưởng đến chức năng thận sau ghép [4],[6],[13].

Các trường hợp khác chúng tôi thực hiện các kỹ thuật tạo hình và khâu nối mạch máu chủ yếu gồm: tạo hình kiểu nòng súng, nối nhánh ĐM và TM nhỏ thành nhánh bên của ĐM và TM thận chính, nối các ĐM và TM thận ghép vào ĐM, TM chậu bằng các miệng nối riêng, nối ĐM cực thận với ĐM thượng vị dưới (Bảng 5 và Bảng 6). Đây là những kỹ thuật xử lý mạch máu phổ biến được áp dụng khi thận ghép có nhiều mạch máu, các nghiên cứu đều thấy rằng các kỹ thuật này là hiệu quả và an toàn [1],[5],[8]. Năm 2015 Takahisa Hiramitsu giới thiệu 1 kỹ thuật khâu nối tận – tận các ĐM thận với các nhánh tận của ĐM chậu trong khi đã thắt đầu ngoại vi và xoay chiều ĐM chậu trong 1800 cho các nhánh tận thuận chiều với ĐM thận [17]. Tuy nhiên theo chúng tôi với phương pháp này có nhiều miệng nối sẽ làm kéo dài thời gian phẫu thuật và tăng nguy cơ tắc, hẹp, rò miệng nối. Do vậy chúng tôi chưa áp dụng phương pháp này cho bất kỳ bệnh nhân nào. Về kết quả và biến chứng

Đánh giá kết quả khâu nối mạch ngay sau khi thực hiện xong các miệng nối chúng tôi xem xét tình trạng tưới máu thận ghép thông qua quan sát màu sắc, mật độ căng của thận ghép và thời gian bài tiết nước tiểu sau khi tái tưới máu của thận. Chúng tôi gặp 1 trường hợp (1,5%) miệng nối động mạch không thông, thận không hồng, mật độ mềm, sau đó miệng nối động mạch được tháo ra để thực hiện nối lại, sau khi nối xong thận được tưới máu bình thường và bài tiết nước tiểu ngay, tuy nhiên hậu

phẫu sau ghép chức năng thận ghép giảm dần, đến ngày thứ 20 sau mổ thận ghép mất chức năng hoàn toàn BN phải lọc máu chu kỳ. Vì phải làm lại miệng nối động mạch nên thời gian thiếu máu ấm của thận kéo dài, khi bỏ kẹp mạch máu lần 1 vẫn có 1 lượng nhỏ máu từ người nhận vào thận ứ đọng lại khi kẹp để làm miệng nối lần 2. Khi nghiên cứu về kết quả ghép thận từ người cho sống các tác giả thấy chức năng thận sau ghép có liên quan đến nhiều yếu tố trong đó có thời gian thiếu máu của thận [11].

Theo dõi sau ghép thận để kịp thời phát hiện các biến chứng do phẫu thuật chúng tôi thực hiện siêu âm thận ghép thường quy, với ưu điểm dễ thực hiện có thể làm ngay tại buồng bệnh, là thăm dò không xâm nhập, cho kết quả nhanh và chính xác. Thông qua siêu âm để phát hiện tình trạng tụ máu, dịch quanh thận ghép, siêu âm doppler đánh giá lưu thông của các miệng nối và tưới máu thận thông qua đo chỉ số sức cản động mạch (RI). Chúng tôi gặp 5 BN (7,5%) có tụ máu quanh thận ghép trong đó có 2 BN (3 %) lượng máu tụ không tăng thêm và chức năng thận ghép ổn định nên không cần can thiệp gì, 2 BN (3 %) khối máu tụ tăng dần chèn ép thận ghép nên chúng tôi phải mổ lại lấy máu tụ và cầm máu, 1 BN (1,5%) bệnh nhân nam, 69 tuổi xuất hiện máu tụ quanh thận ghép ngày thứ 5 sau mổ, khối máu tụ tăng nhanh, vô niệu, bệnh nhân sốc rồi tử vong vào ngày thứ 7 sau ghép thận.

Theo các tác giả tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh nghiên cứu 23 trường hợp bệnh nhân ghép thận với thận ghép có nhiều động mạch đã không gặp biến chứng nào liên quan đến khâu, nối mạch máu [5]. Theo nhiều nghiên cứu của các tác giả thì tỷ lệ biến chứng chung của ghép thận được ghi nhận từ 0 - 3 % [3],[7],[13],[16].

KẾT LUẬNKỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép có sự



thay đổi tùy từng trường hợp cụ thể phụ thuộc vào cấu trúc giải phẫu mạch máu của thận ghép. Hầu hết các kỹ thuật khâu, nối, tạo hình mạch máu đã được áp dụng hiệu quả trong ghép thận với thận ghép có

nhiều mạch máu tại Bệnh viện Việt Đức. Bệnh nhân ra viện với chức năng thận ghép ổn định chiếm 97%, thận ghép suy phải lọc máu chu kỳ chiếm 1,5 %, tử vong sau mổ 1,5 %.

ABSTRACTEARLY RESULTS OF SURGICAL VASCULAR IN KIDNEY TRANSPLANTATION WITH MULTIPLE VASCULAR

Objective: Description, evaluation early results of in kidney transplantation with multiple vascular at VietDuc hospital from 1-2012 to 6-2018.

Patients and method: 70 patients with end-stage renal disease underwent kidney transplant with multiple vascular at Viet Duc hospital.

Results: 15 cases (21,4%) of renal allografts with 1 artery and 2 veins; 46 cases (65,7%) of renal allografts with 2 arteries and 1 vein; 5 cases (7, 14%) of renal allografts with 3 arteries and 1 vein, 4 cases (5,7%) of renal allografts with more arteries and more veins. The techniques were used to repair and anastomose: conjoined anastomosis, end-to-side anatomosis, multiple anatomosis. 100% of the case make urine after vascular declamps. 1 case presented an early anastomosis obstruction requiering a re-operation. 3 cases (4,2%) presented a local hematoma (1 case needed a re-operation but patient died 7 days after-1,4%).

Conclusion: Many techniques were used to resolve the vascular variations for kidney transplant at Viet Duc Hospital, with succesful result was high (98,5%), vascular complication and mortality were acceptable (4,2% and 1,4%).

Key words: Kidney transplantation, vascular anastomosis technique.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ali-El-Dein B1 và các cộng sự (2003), “Multiple arteries in live donor renal transplantation: surgical aspects and outcomes”, J Urol. 169(6), pp. 2013-7.2. Bộ Y tế (2002), Quy trình ghép thận từ người sống cho thận, Hội đồng tư vấn chuyên môn ghép tạng quốc gia, Hà Nội.3. Cagatay Aydin và các cộng sự (2004), “The outcome of kidney transplants with multiple renal arteries”, BMC Surg. 4, pp. 4.4. Cao Mạnh Thấu, Đoàn Quốc Hưng và Nguyễn Minh Tuấn (2016), “Đặc điểm giải phẫu thận ghép người cho sống tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2012-2015”, Tạp chí Y Dược học Quân sự. 4, pp. 97-102.5. Nguyễn Duy Điền. và các cộng sự (2017), “Kết quả ghép thận có nhiều động mạch thận từ người cho sống tại Bệnh viện Chợ Rẫy”, Tạp chí Y dược học, Đại học Y Dược Huế, pp. 328-332.6. Đoàn Quốc Hưng và Cao mạnh Thấu (2016), “Quan điểm lựa chọn thận và kỹ thuật mạch máu trong



ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức”, Tạp chí y dược học quân sự. 41,5, pp. 169-178.7. Dư Thị Ngọc Thu và và cs (2010), “Ghép thận phải vào hố chậu phải với kỹ thuật chuyển vị mạch máu trong ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy”, Kỷ yếu công trình ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy 1992-2010, pp. 105-111.8. Enrico Benedetti và các cộng sự (1995), “Short- and Long-Term Outcomes of Kidney Transplants with Multiple Renal Arteries”, Anals of surgery, J.B Lippicott Company, pp. 406-414.9. Frank H. Netter và MD (2015), Atlas Giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học.10. Hoàng Mạnh An và cộng sự (2012), “Kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận qua 98 trường tại bệnh viện 103”, Tạp chí y học quân sự. 5(37), pp. 116-121.11. Hsu T.H. và các cộng sự (2003), “Impact of renal artery multiplicity on outcomes of renal donors and recipients in laparoscopic donor nephrectomy”, Urology. 61(2), pp. 323-327.12. Kazuhide Makiyama và các cộng sự (2003), “Successful renovascular reconstruction for renal allografts with multiple renal arteries”, Transplantation. 75(6), pp. 828-832.13. Lê Anh Tuấn và Hoàng Mạnh An (2017), “Kỹ thuật ngoại khoa trong ghép thận ở người nhận thận từ người cho sống tại bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2011-2016”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 21, pp. 62-67.14. Lê Anh Tuấn, Nguyễn Trường Giang và Hoàng Mạnh An (2016), “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu mạch máu của thận ghép, kỹ thuật và kết quả khâu nối mạch máu trong ghép thận tại Bệnh viện Quân y 103”, Y học TP Hồ Chí Minh. 20-4, pp. 86-90.15. Trịnh Văn Minh (2007), Giải phẫu người, vol 2, Nhà xuất bản Hà nội, pp.512-585.16. Omoto K và các cộng sự (2014), “Retroperitoneoscopic donor nephrectomy with multiple renal arteries does not affect graft survival and ureteral complications.”, Transplantation. 98(11), pp. 1175-81.17. Takahisa Hiramitsu và các cộng sự (2015), “Impact of Arterial Reconstruction With Recipient’s Own Internal Iliac Artery for Multiple Graft Arteries on Living Donor Kidney Transplantation”, Medicine (Baltimore). 94(43).18. Trần Ngọc Sinh (2010), Kết quả phẫu thuật các trường hợp ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Kỷ yếu công trình ghép thận bệnh viện Chợ rẫy 1992-2010, NXB Y học TP Hồ Chí Minh



Giá trị của Xquang cắt lớp vi tính 320 trong chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành

Bùi Thị Bích*, Đỗ Thị Nam Phương**, Trần Minh Hoàng***Bệnh viện Tim mạch Cần Thơ*

Viện Tim TP. Hồ Chí Minh**

Trường ĐHYD TP. Hồ Chí Minh***

TÓM TẮTTổng quan: Bệnh động mạch vành do xơ vữa là

bệnh lý tim mạch thường gặp và có tỷ lệ tử vong cao do các biến chứng như nhồi máu cơ tim, suy tim. Xquang cắt lớp vi tính (CLVT) là một phương pháp không xâm lấn, giúp chẩn đoán tình trạng hẹp động mạch vành (ĐMV), từ đó bệnh nhân được điều trị kịp thời, kiểm soát tích cực các yếu tố nguy cơ và ổn định mảng xơ vữa, giúp giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện chất lượng sống của người bệnh. Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu công bố về giá trị của phương pháp chụp xquang CLVT 320 dãy đầu thu trong chẩn đoán bệnh hẹp ĐMV. Kết quả ban đầu của chúng tôi qua phân tích đoạn với độ hẹp trên 50% vừa được công bố trên Chuyên đề tim mạch học thuộc Hội Tim mạch học thành phố Hồ Chí Minh tháng 9 năm 2018. Trong số báo này, chúng tôi bổ sung kết quả phân tích một cách toàn diện hơn về mặt hình ảnh học và các giá trị chẩn đoán hẹp ĐMV của phương pháp chụp xquang CLVT 320 dãy đầu thu.

Mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh của hẹp ĐMV trên chụp cắt lớp vi tính và xác định giá trị chẩn đoán hẹp ĐMV của chụp Xquang cắt lớp vi tính 320 dãy đầu thu.

Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, thu thập số liệu chụp Xquang CLVT 320 dãy đầu thu ở TTYK Hòa Hảo TP. HCM và đối chứng

với kết quả chụp động mạch vành xâm lấn (ĐMVXL) tại Viện Tim TP. HCM, từ 02/2016 đến 10/2017.

Kết quả: Có 123 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu với tuổi trung bình 61,7 ± 9,5, 59,4% nam giới. Đặc điểm hình ảnh tổn thương: 30,1% hẹp đồng tâm, 56,1% hẹp lệch tâm và 13,8% hẹp đa hình thái. Mảng xơ vữa dạng vôi hóa chiếm 6,5%, xơ vữa hỗn hợp chiếm 61,8% và xơ vữa không vôi hóa chiếm 31,7%. So sánh với kết quả chụp ĐMV xâm lấn, phân tích từ 2214 đoạn ĐMV, ngoài giá trị chẩn đoán có hẹp ĐMV ≥ 50% đã được công bố, chúng tôi ghi nhận chụp CLVT 320 dãy đầu thu có độ nhạy 88,5%, độ đặc hiệu 96,8%, giá trị tiên đoán dương 76,8%, giá trị tiên đoán âm 98,6%, độ chính xác 95,9% và hệ số tương quan Kappa=0,8 trong chẩn đoán có hẹp ≥ 70% ĐMV. Phân tích theo vị trí đoạn gần, khảo sát tổng số 369 đoạn gần ghi nhận độ nhạy 92,1%, độ đặc hiệu 92,5%, giá trị tiên đoán dương 92,4%, giá trị tiên đoán âm 98,5%, độ chính xác 92% và hệ số kappa 0,84. Phân tích trên tổng số 738 đoạn không gần ghi nhận độ nhạy 96,7%, độ đặc hiệu 90%, giá trị tiên đoán dương 80%, giá trị tiên đoán âm 98,5%, độ chính xác 92% và hệ số kappa 0,82. Chúng tôi cũng ghi nhận kết quả khi phân tích trên từng nhánh chính ĐMV như nhánh thân chung, liên thất trước, nhánh mũ và ĐMV phải. Và cuối cùng, khi phân tích trên tổng 492 nhánh ĐMV, chụp CLVT 320 dãy đầu thu có



độ nhạy 96,4%, độ đặc hiệu 98,3%, giá trị tiên đoán dương 98,4%, giá trị tiên đoán âm 96,3%, độ chính xác 97,3% và hệ số Kappa=0,95.

Kết luận: Chụp Xquang CLVT 320 dãy đầu thu giúp phát hiện bệnh động mạch vành với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao trên 92%. Hệ số Kappa tăng dần từ 0,78 – 0,95 cho thấy sự tương quan mạnh giữa phương pháp chụp Xquang CLVT 320 dãy đầu thu và chụp ĐMV xâm lấn.

Từ khóa: Hẹp động mạch vành, chụp cắt lớp vi tính động mạch vành.

ĐẶT VẤN ĐỀTại các nước đang phát triển, bệnh mạch vành

đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng và gây nhiều thay đổi trong mô hình bệnh tim mạch. Theo dự tính, năm 2020 sẽ có khoảng 71% tử vong do bệnh lý này [7]. Trong đó, đau thắt ngực ổn định gặp hơn một nửa số bệnh nhân bị bệnh mạch vành nói chung và gây ảnh hưởng tới tuổi thọ, chất lượng cuộc sống cũng như chi phí cho điều trị chăm sóc. Vì vậy, việc phát hiện sớm các tổn thương động mạch vành (ĐMV) rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh.

Trong số các phương tiện chẩn đoán bệnh động mạch vành được áp dụng rộng rãi trên thực hành lâm sàng, chụp động mạch vành xâm lấn (CĐMVXL) là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán hẹp mạch vành. Tuy nhiên, đây là một phương pháp xâm lấn, có chi phí cao và có tỷ lệ biến chứng khoảng 2%, kỹ thuật này hiện nay không là phương tiện tầm soát trên diện rộng. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ĐMV có dùng thuốc cản quang là một phương pháp ưu thế trong chẩn đoán hẹp động mạch vành, tương đối phổ biến vì là phương pháp không xâm lấn, cho kết quả chẩn đoán tốt với mức giá cả hợp lý. Các thế hệ máy chụp CLVT ĐMV ngày càng được cải tiến về mặt chất lượng và kỹ thuật. Các máy với nhiều dãy đầu thu lần lượt ra đời với các tính năng

vượt trội, giúp việc phân tích hình ảnh tổn thương ĐMV được rõ hơn và chẩn đoán hẹp ĐMV được chính xác hơn. Ở nước ta, những năm gần đây đã bắt đầu sử dụng máy chụp CLVT 320 dãy đầu thu. Tuy nhiên, hiện chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để khảo sát đặc điểm hình ảnh học của hẹp ĐMV bằng phương pháp chụp CLVT 320 dãy đầu thu trong chẩn đoán hẹp động mạch vành. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài này để xác định giá trị của chụp Xquang cắt lớp vi tính 320 dãy đầu thu trong chẩn đoán hẹp động mạch vành có đối chiếu với kết quả chụp ĐMVXL. Kết quả phân tích ban đầu trong chẩn đoán độ hẹp trên 50% vừa được công bố trên Chuyên đề tim mạch học thuộc Hội Tim mạch học thành phố Hồ Chí Minh tháng 9 năm 2018. Trong số báo này, chúng tôi bổ sung kết quả phân tích một cách toàn diện hơn về mặt hình ảnh học và các giá trị chẩn đoán hẹp ĐMV của phương pháp chụp xquang CLVT 320 dãy đầu thu với mong muốn góp phần giúp việc ứng dụng phương pháp này trên thực hành lâm sàng một cách an toàn, có hiệu quả và phù hợp.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUNghiên cứu hồi cứu, thu thập số liệu chụp

Xquang CLVT 320 dãy đầu thu ở Trung Tâm Y khoa Hòa Hảo TP. Hồ Chí Minh và đối chứng với kết quả chụp ĐMVXL tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh, từ 02/2016 đến 10/2017.

Kỹ thuật chụp Xquang CLVT động mạch vành.Chuẩn bị kỹ bệnh nhân trước chụp, thuốc sử dụng

để đưa nhịp tim < 70 lần/ phút. Tư thế nằm ngữa.Tiêm 60 – 80 ml thuốc cản quang không iode

tiêm tĩnh mạch cánh tay bệnh nhân, tốc độ 4 – 6 ml/ giây (liều < 1 ml/kg. Tốc độ tiêm tùy thuộc vào từng bệnh nhân và từng bệnh lý). Tiêm nước muối sinh lý 40 ml, tốc độ 3ml/ giây, trước chụp.

Tiến hành chụp máy CLVT Toshiba Aquilion One 320 dãy đầu thu. Các thông số kỹ thuật: chuẩn



trục cắt: 320 x 0,5 mm, độ dày lát cắt 0,5 mm. Tái tạo hình 0,5 mm. Thời gian quét 1,2 giây, trong 1 chu chuyển tim.

Chụp thì: có tiêm thuốc cản quang. Trường chụp: từ chạc ba khí quản đến đáy tim. Thời gian delay khoảng 25 giây, tùy thuộc bệnh lý.

Tái tạo hình ảnh: sau khi quét và ghi hình ảnh hoàn tất, từ các dữ liệu hình ảnh theo hệ trục.

Ghi hình và đọc kết quả hình ảnh thu được với sự hỗ trợ của phần mềm vi tính.

Phân tích thống kê: số liệu được nhập bằng phần mềm Excel, xử lý bằng phần mềm STATA 13. Sử dụng bảng 2x 2 để tính các giá trị. Các biến số định tính được mô tả bằng tần suất, tỷ lệ phần trăm. Giá trị chẩn đoán của phương pháp chụp CLVT 320 dãy đầu thu được tính dựa trên việc đối chiếu với kết quả chụp ĐMVXL. Chỉ số Kappa được tính dựa trên việc đối chiếu với kết quả chụp ĐMVXL. Mức độ đồng thuận được đánh giá là” thấp” khi Kappa < 0,2; “dưới trung bình” khi 0,2 ≤ Kappa < 0,4; “trung bình” khi 0,4 ≤ Kappa < 0,6; “tốt” khi 0,6 ≤ Kappa < 0,8 và “rất tốt” khi Kappa ≥ 0,8. Các phép kiểm được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

KẾT QUẢTừ 02/2016 đến 10/2017, chúng tôi thu nhận

được 123 trường hợp có đầy đủ thông tin về kết quả chụp CLVT 320 dãy đầu thu và chụp ĐMVXL.

Tuổi trung bình là 61,7 ± 9,5 tuổi (39 – 87),

59,4% nam và tỷ lệ nam/nữ là 1,5/1. Phần lớn bệnh nhân tập trung vào nhóm tuổi 50 – 70 với tỷ lệ 70,8%. Các yếu tố nguy cơ tim mạch được ghi nhận: tăng huyết áp 90 (73%), rối loạn lipid máu 60 (48,7%), thừa cân 42 (34%), hút thuốc lá 39 (74%), đái tháo đường type 2: 28 (22,7%). Triệu chứng đau ngực hiện diện ở 91 trường hợp (74%).

Về đặc điểm hình ảnh học của hẹp ĐMV, kết quả chụp CLVT ghi nhận: hẹp lệch tâm là hình thái tổn thương ĐMV chiếm ưu thế (56,1%) bên cạnh hai dạng tổn thương khác là hẹp đồng tâm (30,1%) và hẹp lan tỏa (13,8%). Hình ảnh xơ vữa hỗn hợp chiếm tỷ lệ nhiều nhất (61,8%), bên cạnh hình ảnh xơ vữa không vôi hóa (31,7%) và vôi hóa (6,5%) ĐMV.

Giá trị của chụp Xquang CLVT ĐMV 320 dãy đầu thu trong chẩn đoán hẹp ĐMV được mô tả ở bảng 1, 2 và 3. Trong đó, chúng tôi xác định giá trị chẩn đoán của chụp CLVT theo tổng đoạn (bảng 1), theo tổng nhánh (bảng 2) và theo từng vị trí nhánh (bảng 3).

Nghiên cứu của chúng tôi khảo sát trên 123 bệnh nhân hẹp ĐMV có tổng 2214 đoạn ĐMV và 492 nhánh ĐMV được ghi nhận kết quả như sau:

+ Phân tích hẹp tổng đoạn ĐMV ≥ 50%: đã được báo cáo trong Chuyên đề tim mạch học thuộc Hội Tim mạch học thành phố Hồ Chí Minh tháng 9 năm 2018.

+ Phân tích hẹp tổng đoạn ĐMV ≥ 70%:

Bảng 1. Giá trị của CLVT ĐMV phân tích hẹp theo tổng đoạn ĐMV ≥ 70%

Giá trị chẩn đoán Giá trị (%) Khoảng tin cậy (95%)

Độ nhạy (Sen) 88,5 85,4 – 91,7

Độ đặc hiệu (Sp) 96,8 96 – 97,6

Giá trị tiên đoán dương (PPV) 76,8 73,1 – 80,5

Giá trị tiên đoán âm (NPV) 98,6 98 – 99,2

Độ chính xác (Ac) 95,9 95,1 – 96,7

Hệ số đồng thuận Kappa 0,80 0,76 – 0,84



+ Phân tích hẹp tổng nhánh ĐMV

Bảng 2. Giá trị của CLVT ĐMV phân tích hẹp theo tổng nhánh ĐMV

Giá trị chẩn đoán Giá trị (%) Khoảng tin cậy (95%)

Độ nhạy (Sen) 96,4 94,7 – 98,3

Độ đặc hiệu (Sp) 98,3 97,7 – 98,9

Giá trị tiên đoán dương (PPV) 98,4 97,3 – 99,5

Giá trị tiên đoán âm (NPV) 96,3 95,4 – 97,2

Độ chính xác (Ac) 97,3 96,7 – 98

Hệ số đồng thuận Kappa 0,95 0,92 – 0,97

+ Phân tích hẹp từng nhánh ĐMV

Bảng 3. Giá trị của chụp CLVT ĐMV phân tích hẹp từng nhánh ĐMV

Giá trị

Nhánh Sen Sp PPV NPV AcHệ số

Kappa

LM 100 99,1 87,5 100 99,2 0,93

LAD 96,5 86,1 86,1 96,5 91 0,82

LCX 95,3 91,4 70,4 98,9 92,1 0,76

RCA 92,2 93,6 87 96,3 93,3 0,84

Ghi chú: Sen: độ nhạy; Sp: độ đặc hiệu; PPV: giá trị tiên đoán dương; NPV: giá trị tiên đoán âm, Ac: độ chính xác. LM: thân chung; LAD: ĐM liên thất trước; LCX: ĐM mũ trái; RCA: ĐMV phải.

BÀN LUẬNTỷ lệ nam trong nghiên cứu của chúng tôi nhiều

hơn nữ 1,5 lần. Các nghiên cứu trong và ngoài nước trên nhóm bệnh nhân hẹp động mạch vành mạn tính được chụp CLVT cho thấy tỷ lệ nam/ nữ dao động từ 1,5 đến 2,5. Điều này không nằm ngoài dự đoán của chúng tôi, vì y văn đã chứng minh nam giới là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh mạch vành.

Nhóm tuổi thường gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 50 – 70 chiếm tỷ lệ 70,8% và tuổi trung bình 61,7 ± 9,5 tuổi. Kết quả này tương tự như ghi nhận của các tác giả khác: Phùng Trọng Kiên (2008), Nguyễn Thượng Nghĩa (2010), De Graaf F.R (2010) và Youssef M.A (2014) với độ tuổi trung bình trong nghiên cứu dao động từ 60 – 62 [3],[4],[8],[13]. Điều này cho thấy đa số các bệnh nhân bệnh ĐMV mạn tính được chỉ định chụp CLVT đều qua độ tuổi trung niên. Trên thực tế lâm sàng, bệnh nhân được chỉ định chụp CLVT khi nghi ngờ có hẹp ĐMV và/hoặc điều trị nội khoa không cải thiện triệu chứng.



Trong các yếu tố nguy cơ chúng tôi ghi nhận: tỷ lệ tăng huyết áp và đái tháo đường type 2 trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu khác.Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ làm xuất hiện bệnh mạch vành mà còn là nguyên nhân làm cho bệnh mạch vành tiến triển. Đái tháo đường type 2 là một yếu tố nguy cơ độc lập gây ra bệnh mạch vành và các biến cố tim mạch: nhồi máu cơ tim chiếm khoảng 60% và đột quỵ chiếm khoảng 25% trong số các trường hợp tử vong của bệnh nhân đái tháo đường. Rối loạn lipid máu được ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của tác giả De Graaf F.R nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của hai tác giả Phùng Trọng Kiên và Nguyễn Thượng Nghĩa. Điều này, có thể do bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có tiền căn rối loạn lipid máu đã được điều trị trước đó và đến khi vào nhập viện các xét nghiệm bilan về rối loạn lipid máu có các giá trị trong giới hạn bình thường nên chúng tôi không ghi nhận là có rối loạn lipid máu. Tỷ lệ thừa cân trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn ghi nhận trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thượng Nghĩa. Tỷ lệ bệnh nhân có hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thượng Nghĩa và cao hơn so với nghiên cứu của hai tác giả Phùng Trọng Kiên và De Graaf F.R. Hút thuốc lá được ghi nhận làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành lên 30 – 50 % và làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim

gấp 5 lần so với nhóm không hút thuốc lá. Triệu chứng đau ngực chiếm 74% kết quả này

tương đồng với nghiên cứu của hai tác giả Phùng Trọng Kiên, Nguyễn Thượng Nghĩa (68,9% và 70%). Đau ngực là một trong những triệu chứng báo hiệu bệnh mạch vành, bác sỹ lâm sàng thường dựa trên triệu chứng của bệnh nhân để hướng bệnh nhân đến các nghiệm pháp tầm soát bệnh mạch vành như các nghiệm pháp gắng sức hoặc chụp CLVT.

Về hình thái hẹp ĐMV chúng tôi ghi nhận kết quả tương tự các tác giả khác như: Hoàng Văn Sỹ (2014), Hoàng Thị Vân Hoa (2017) và Dweck (2016) với hình ảnh hẹp lệch tâm chiếm ưu thế (56,1%) [2],[6],[9].

Ngoài ra, chúng tôi nhận thấy xơ vữa hỗn hợp bao gồm xơ và vôi hóa, trong đó, xơ vữa hỗn hợp là loại xơ vữa chiếm ưu thế cao nhất (61,8%). Kết quả này cho thấy đa số tổn thương gây hẹp ĐMV là dạng tổn thương xơ vữa hỗn hợp, tương tự như ghi nhận của các tác giả khác: Phùng Trọng Kiên và Nguyễn Thượng Nghĩa [3],[4]. Chụp CLVT có thể phát hiện được những mảng xơ vữa không vôi hóa với hình ảnh vùng đậm độ thấp trên thành mạch. Tuy nhiên, tiêu chuẩn vàng để đánh giá chính xác bản chất và gánh nặng của mảng xơ vữa vẫn là siêu âm nội mạch ĐMV [6]. Hình 1 minh họa hình ảnh hẹp nhánh ĐM liên thất trước đoạn gần có đối chiếu giữa hai phương pháp chụp Xquang CLVT và chụp ĐMV xâm lấn.

Hình 1. Hẹp nhánh LAD đoạn gần 80% do xơ vữa không vôi hóa, lệch tâm (mũi tên) trên chụp CLVT và 90% trên chụp ĐMVXL



Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khảo sát trên tổng 2214 đoạn mạch vành ghi nhận các giá trị của phương pháp chụp CLVT trong chẩn đoán hẹp ĐMV. Chúng tôi thực hiện phân tích kết quả trên tổng đoạn, tổng nhánh và vị trí nhánh ĐMV, có so sánh đối chiếu với kết quả của chụp ĐMV xâm lấn.

Khi khảo sát 2214 đoạn mạch vành, chúng tôi nhận thấy độ nhạy và giá trị tiên đoán dương của chúng tôi cao hơn tác giả De Graaf F.R (2010) [8] ở mức độ đoạn hẹp ≥ 50%, độ đặc hiệu thấp hơn, giá trị tiên đoán âm và độ chính xác tương tự [8]. Các giá trị chẩn đoán của trong nghiên cứu chúng tôi đều cao hơn hai tác giả trong nước: Phùng Trọng Kiên và Nguyễn Thượng Nghĩa thực hiện nghiên cứu trên máy chụp Xquang CLVT ĐMV 64 dãy đầu thu [3],[4]. Điều này, cho thấy giá trị chẩn

đoán của CLVT 320 dãy đầu thu cao hơn do chất lượng hình ảnh tốt hơn máy CLVT 64 dãy đầu thu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, áp dụng hệ thống phân chia ĐMV theo Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (1999) bao gồm 16 đoạn, nhưng trên thực tế thường có nhiều đoạn hơn có thể tới 29 đoạn mạch theo phân chia của CASS. Vì vậy, có thể xảy ra sự chưa nhất trí về cách phân đoạn và gọi tên các đoạn và nhánh bên hoặc có thể các nhánh chéo D1, D2 xuất phát cao hơn bình thường. Nếu lấy chụp ĐMV xâm lấn làm tiêu chuẩn thì khi đối chiếu với kết quả chụp Xquang CLVT ĐMV, đôi khi có sai lệch giữa đoạn gần, đoạn giữa, đoạn xa, làm ảnh hưởng đến độ chính xác của chẩn đoán chụp CLVT. Hình 2 minh họa hình ảnh hẹp nhánh ĐMV phải đoạn xa giữa hai phương pháp đối chiếu giữa hai phương pháp chụp Xquang CLVT và chụp ĐMV xâm lấn.

Hình 2. Hẹp nhánh RCA đoạn xa 90-95% do xơ xữa không vôi hóa lệch tâm (mũi tên) trên chụp CLVT và 90% ĐMVXL

Phân tích hẹp theo từng nhánh và tổng nhánh ĐMV: ở bảng 2 và bảng 3 ghi nhận tính theo nhánh ĐMV, tổng nhánh có các giá trị chẩn đoán của chúng tôi gần tương tự kết quả của tác giả Youssef M.A (2014) [13], nhưng có độ nhạy nhỏ hơn. Bên cạnh đó, các giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác đều cao hơn tác giả De Graaf F.R (2010) [8]. Xét đến từng nhánh ĐMV, kết quả của chúng tôi gần tương đương với kết quả của tác giả Mollet và Ehara Mariko có

hai nhánh LCX Và RCA độ nhạy cao hơn kết quả của chúng tôi [10],[12]. Tác giả [11] nhìn chung 3 nhánh LAD, LCX và RCA đều có độ nhạy thấp hơn kết quả của chúng tôi. Riêng nhánh thân chung ĐMV trái có kết quả tương đương về độ nhạy, giá trị tiên đoán âm với hai tác giả Mollet và Han- Shu Chen, các giá trị độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, độ chính xác có thấp hơn hai tác giả trên [11],[12]. Đó là, do tiêu chuẩn chọn bệnh của các tác giả này kỹ hơn, cách đánh giá chất lượng hình ảnh của các



tác giả chặt chẽ hơn, loại bỏ những hình ảnh chụp CLVT có chất lượng kém vì bị xảo ảnh do vôi hóa, loạn nhịp hoặc bệnh nhân quá mập. Xét từng nhánh và tổng nhánh ĐMV bị hẹp, các giá trị chẩn đoán nghiên cứu của chúng tôi có kết quả đều cao hơn các kết quả nghiên cứu của các tác giả Phùng Trọng Kiên, Nguyễn Thượng Nghĩa và Vũ Kim Chi [1],[3],[4]. Do chất lượng máy nhiều dãy đầu thu hơn (320 dãy đầu thu), sẽ cho độ phân giải về không gian và thời

gian tốt hơn, chất lượng hình ảnh tốt hơn, cho giá trị chẩn đoán cao hơn máy CLVT 64 dãy đầu thu. Hệ số đồng thuận Kappa giữa hai phương pháp chụp CLVT ĐMV và chụp ĐMVXL cho kết quả tốt đến rất tốt từ 0,76 – 0,95 so với máy CLVT 64 dãy đầu thu trong nghiên cứu của hai tác giả trên. Hình 3 minh họa hình ảnh hẹp nhánh ĐM mũ trái đoạn giữa (LCXII) đối chiếu giữa hai phương pháp chụp Xquang CLVT và chụp ĐMV xâm lấn.

Hình 3. Hẹp nhánh LCX II 90% do xơ xữa không vôi hóa, đồng tâm (mũi tên) trên chụp CLVT và 90- 95% trên chụp ĐMVXL

Nhìn chung, các kết quả trong nghiên cứu này khi phân tích hẹp từng nhánh và tổng nhánh ĐMV gần tương đồng với tác giả Phùng Bảo Ngọc (2013) thực hiện trên máy chụp Xquang CLVT ĐMV hai mức năng lượng [5]. Điều này, ghi nhận ở máy chụp Xquang CLVT ĐMV 320 dãy đầu thu khi phân tích giá trị chẩn đoán hẹp ĐMV có kết quả tương đồng với máy chụp Xquang CLVT ĐMV hai mức năng lượng và cần được quan tâm đến chất lượng hình ảnh của hai máy tương đương nhau.

KẾT LUẬNChụp Xquang CLVT động mạch vành 320 dãy

đầu thu có khả năng phát hiện được bệnh hẹp động mạch vành với độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác cao > 92% và hệ số Kappa tăng dần từ 0,78 – 0,95 cho kết quả về sự đồng thuận mạnh giữa hai phương pháp chụp Xquang CLVT ĐMV và chụp ĐMVXL. Chụp Xquang CLVT ĐMV là một kỹ thuật không xâm lấn khá tốt, nên được chỉ định trong việc chẩn đoán bệnh mạch vành mạn tính.

ABSTRACTTHE VALUE OF 320 SLICE COMPUTED TOMOGRAPHY ANGIOGRAPHY IN DIAGNOSIS OF CORONARY ARTERY STENOSIS

Background: Coronary atherosclerosis is a common cardiovascular disease with a high mortality from myocardial infarction. The computed tomography angiography (CTA), non-invasive technique, may help to detect coronary artery disease (CAD). Since then, patients have timely treatment, control of risk factors



and stabilize atherosclerosis plaque, help reduce mortality and improve quality of life. Currently, there is no published study in Vietnam investigating the value of the 320 slice CTA in the diagnosis of coronary artery stenosis. Our initial results from segment analysis with a stenosis more than 50% have been published in the Cardiovascular Topics of Ho Chi Minh City Cardiovascular Society in September 2018. In this issue, we complete the analysis results to determine diagnostic values of the 320 slice CTA.

Objective: To describe the image characteristic of the coronary artery stenosis on CTA and to determine the diagnostic value of 320 slice CTA in CAD.

Subjects and Methods: Retrospective study, data collection of 320 slice CTA performed at Medic Medical Center and compared with invasive coronary angiography realized at the Heart Institute of HCM city, from February 2016 to October 2017.

Results: There were 123 patients, average age 61.7 ± 9.5, 59.4% male. The characteristics of the lesion morphology: 30.1% concentric stenosis, 56.1% eccentric and 13.8% complex morphologies. The coronary atherosclerosis with calcification accounts for 6.5%, atherosclerosis mixture 61.8% and atherosclerosis without calcification (atherosclerosis software) 31.7%. Compared with invasive coronary angiography, segment- based analysis from the 2214 segments, in addition to results of diagnosing in coronary segment stenosis ≥ 50% have been recently demonstrated, we note the sensitivity of diagnosing in coronary segment stenosis ≥ 70% by CTA was 99.5%; specificity 96.8%; positive predictive value 76.8%; negative predictive value 98.6%; accuracy 95.9% and Kappa coefficient 0.8. Near-position analysis in 369 segments showed 92.1% sensitivity, 92.5% specificity, 92.4% PPV, 98.5% NPV, 92% accuracy and 0.84 Kappa. Analysis of a total of 738 not-nearly segments recorded 96.7% sensitivity, 90% specificity, 80% PPV, 92.5% NPV, 92% accuracy and coefficient kappa 0.82. We also recorded the results when analyse on each main branch of the coronary such as the common left main, the left anterior descending, the left circumflex and the right coronary artery. And finally, branch- based analysis from the 492 coronary branch showed the sensitivity by CTA was 96.4%; specificity 98.3%; PPV 98.4%; NPV 96.3%; accuracy 97.3% and Kappa coefficient 0.95.

Conclusion: Coronary 320 slice computed tomography angiography detect coronary artery stenosis with high sensitivity, specificity and accuracy over 92%. With a Kappa coefficient increasing from 0.78 to 0.95, there was a strong correlation between the two methods, 320 slice CTA and invasive coronary angiography.

Keywords: Coronary artery stenosis, coronary computed tomography angiography.


1. Aboderin. I, Kalache A, Ben-Shlomo Y, et al. (2001). “Life course perspectives on Coronary Heart Disease, Stroke and Diabetes; Key Issues and Implications for policy and reseach. Summary report of a meeting of experts 2-4”. Geneva, World Health Organization: 7-75.2. De Graaf F R, Schuijf J D, van Velzen J E, et al. (2010). “Diagnostic accuracy of 320-row multidetector computed tomography coronary angiography in the non-invasive evaluation of significant coronary artery disease”. Eur Heart J, 31 (15): 1908-15.



3. Dweck M R, Puntman V, Vesey A T, et al. (2016). “MR Imaging of Coronary Arteries and Plaques”. JACC Cardiovasc Imaging, 9 (3): 306-16.4. Ehara M, Surmely J F, Kawai M, et al. (2006). “Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography for detecting angiographically significant coronary artery stenosis in an unselected consecutive patient population: comparison with conventional invasive angiography”. Circ J, 70 (5): 564-71.5. Han S C, Fang C C, Chen Y, et al. (2008). “Coronary computed tomography angiography a promising imaging modality in diagnosing coronary artery disease”. J Chin Med Assoc, 71 (5): 241-6.6. Hoàng Thị Vân Hoa, Phạm Minh Thông (2017). “Đánh giá điểm vôi hóa và xơ vửa động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 64 dãy”. Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội: tr. 1-10.7. Hoàng Văn Sỹ (2014). “Ứng dụng của siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành”. Luận án Tiến sĩ Y học: Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.8. Mollet Nico R., Cademartiri Filippo, Carlos A.G, et al. (2005). “High - resolution spiral computed tomography conorary angiography in patients referred for diagnostic conventional conorary angiography”. Circulation, 112: 2318-2323.9. Nguyễn Thượng Nghĩa (2010). “Giá trị của một số phương pháp chẩn đoán bệnh mạch vành so với chụp động mạch vành cản quang”. Luận án Tiến sĩ Y học: Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.10. Phùng Bảo Ngọc (2013). “Nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính hai nguồn năng lượng không sử dụng thuốc kiểm soát nhịp tim trong đánh giá bệnh lý hẹp động mạch vành”. Luận văn Bác sĩ nội trú bệnh viện: Đại học Y Hà Nội.11. Phùng Trọng Kiên (2008). “Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa dãy đầu dò (MSCT 64) trong chẩn đoán bệnh động mạch vành”. Luận án Chuyên khoa cấp II chuyên ngành Nội khoa: Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.12. Vũ Kim Chi (2013). “Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong việc đánh giá các tổn thương của động mạch vành”. Luận án Tiến sĩ Y học: Đại học Y Hà Nội.13. Youssef M A, Dawoud M A, Elbarbary A A, et al. (2014). “Role of 320-slice multislice computed tomography coronary angiography in the assessment of coronary artery stenosis”. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, 45 (2): 317-324.



Nghiên cứu giá trị của chỉ số PPI - TCL và SA - VA trong chẩn đoán phân biệt cơn nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất và cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất

Trần Hồng Quân*, Nguyễn Lân Hiếu**, Trần Song Giang*Viện Tim mạch Việt Nam*


TÓM TẮTMục tiêu: Mô tả và đánh giá giá trị của hai chỉ số

PPI – TCL và SA- VA trong việc chẩn đoán hai hình thái cơn tim nhanh do vòng vào lại nhĩ thất và cơn tim nhanh do vòng vào lại nút nhĩ thất

Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 76 bệnh nhân được triệt đốt cơn nhịp nhanh kịch phát tại Viện Tim mạch Việt Nam, trong đó có 50 bệnh nhân được triệt đốt cơn nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) (chiếm 65,8%) và 26 bệnh nhân được triệt đốt cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất (AVRT) (chiếm 34,2%). Chỉ số chiều dài chu kì cơ bản của cơn nhịp nhanh (TCL) và khoảng nhĩ thất (VA) được đo đạc trong cơn nhịp nhanh tại điện đồ vùng nhĩ phải (HRA) ngay trước khi tiến hành nghiệm pháp kích thích thất. Khoảng cách từ nhát kích thích thất cuối cùng đến đáp ứng nhĩ cuối cùng của kích thích đó (S-A) được đo đạc tại điện đồ vùng cao của nhĩ phải (HRA) và khoảng hậu kích thích (PPI) được đo đạc từ điện đồ mỏm thất phải (RV).

Kết quả: Chỉ số SA-VA có giá trị trong chẩn đoán phân biệt cơn AVNRT và cơn AVRT với điểm

cắt được chọn là 85,5 (diện tích dưới đường cong: 93%, độ nhạy: 90%, độ đặc hiệu: 92,3%)

Chỉ số PPI-TCL có giá trị trong chẩn đoán phân biệt cơn AVNRT và cơn AVRT với điểm cắt được chọn là 113(diện tích dưới đường cong là:92,5%, độ nhạy: 94% và độ đặc hiệu: 92,3%)

Kết luận: Chỉ số PPI – TCL và SA – VA là hai chỉ số dễ tiến hành và có thể đóng góp trong chẩn đoán phân biệt cơn AVRT và cơn AVNRT trong thực hành lâm sàng

Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất (NNKPTT) là dạng rối loạn nhịp tim thường gặp. Theo thống kê tại Mĩ, tỉ lệ mắc trong cộng đồng là 35/100000 với tổng số người có cơn NNKPTT lên tới 570,000 và mỗi năm có 89,000 ca mới phát hiện.[1] Cơn NNKPTT được định nghĩa là các rối loạn nhịp tim có tần số cao, đều, khởi phát và kết thúc một cách đột ngột [2] Cơn nhịp nhanh kịch phát bao gồm 3 dạng chính là cơn nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) - là dạng thường gặp nhất (chiếm 60%), tiếp theo là cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất (AVRT) - chiếm 30% và 10% còn lại là các cơn tim nhanh nhĩ (AT).[3] Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, chúng



tôi chỉ quan tâm đến hai loại cơn NNKPTT là cơn AVNRT và cơn AVRT vì tính thường gặp hơn của chúng trong thực hành lâm sàng. Có các dấu Điều trị RF là lựa chọn hàng đầu trong điều trị cơn NNKPTT hiện nay[2], và thăm dò điện sinh lý đóng (TDĐSL) vai trò quyết định trong thành công của RF. Trong TDĐSL có rất nhiều các nghiệm pháp để chẩn đoán phân biệt cơn NNKPTT, trong đó có nghiệm pháp kích thích thất trong cơn nhịp nhanh để tính toán các chỉ số SA-VA và chỉ số PPI-TCL đã được chứng minh là giá trị rất cao [4],[5]. Hiện nay, trong các nghiên chúng tôi tìm hiều được tại Việt Nam chỉ có một nghiên cứu cụ thể về hai chỉ số này,và trong nghiên cứu kể trên, số lượng cỡ mẫu được tính toán hai chỉ số trên là rất nhỏ [6]. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định giá trị của chỉ số SA-VA và PPI-TCL trong chẩn đoán phân biệt

cơn AVNRT và cơn AVRT.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐối tượng nghiên cứu

Bao gồm 76 bệnh nhân được tiến hành TDĐSL và triệt đốt bằng sóng RF tại Viện Tim mạch trong thời gian từ tháng 12/2017 đến tháng 8/2018.Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang.Thăm dò điện sinh lý

Quá trình thăm dò điện sinh lý được tiến hành tại phòng can thiệp viện tim mạch. Quy trình thăm dò điện sinh lý được tiến hành với ba sonde thăm dò chính: Sonde 10 cực đặt tại xoang vành, sonde 4 cực tại vị trí mỏm thất phải (RV) và vùng cao của nhĩ phải (HRA). Các quy trình thăm dò điện sinh lý được tiến hành trên hệ thống máy StJude tại Phòng Can thiệp - Viện Tim mạch.

Cơn AVNRT c-n Cơn AVNRT c-c Cơn AVNRT n-c Cơn AVRT- Có bằng chứng của đường kép nút nhĩ thất chiều xuôi- Gây cơn nhịp nhanh phụ thuộc vào bước nhảy AH- AH >180ms trong cơn- Trong cơn nhịp nhanh khử cực có dạng đồng tâm

- Có bằng chứng đường kép nút nhĩ thất cả chiều xuôi và chiều ngược- AH>180, HV<60ms trong cơn- Gây cơn nhịp nhanh phụ thuộc vào sự thay đổi đột ngột của khoảng VA- Trong cơn nhịp nhanh điện thế dẫn truyền ngược sớm nhất ghi được ở gần lỗ xoang vành

- Trong cơn nhịp nhanh khoảng AH<180ms- Gây cơn nhịp nhanh phụ thuộc vào bước nhảy VA- Có bằng chứng dẫn truyền kép nút nhĩ thất chiều ngược- Trong cơn nhịp nhanh điện thế dẫn truyền ngược sớm nhất ở gần lỗ xoang vành hoặc ở phía trong lỗ xoang vành

- Có thể gây cơn nhịp nhanh bằng kích thích nhĩ và thất- Trong cơn thấy hình ảnh phực bộ điện thế His-thất-nhĩ, với khoảng HV gần tương tự với khoảng HV khi nhịp xoang- Hoạt đông điện của nhĩ theo chiều ngược kiểu lệch tâm- Vị trí đường phụ được xác định trong quá trình lập bản đồ khi thăm dò ĐSL

Tiêu chuẩn loại trừ là các bệnh nhân không gây được cơn tim nhanh hoặc cơn tim nhanh quá ngắn không tiến hành được nghiệm pháp kích thích thất.

Nghiệm pháp kích thích thất được tiến hành trong cơn tim nhanh, vị trí kích thích tại mỏm thất phải, với chiều dài chu kì ngắn hơn 10ms so với chiều

dài chu kì cơn tim nhanh. Sau khi bắt đầu kích thích, chúng tôi sẽ chờ cho tới khi có 5 phức bộ QRS liên tục hoàn toàn ổn định về hình thái trước khi ngừng kích thích thất. Nghiệm pháp được coi là thành công khi tần số cơn nhịp nhanh tăng lên theo tần số kích thích thất và cơn tim nhanh được duy trì sau khi ngừng kích thích. Quá trình này được tiếp tục



cho tới chiều dài chu kì kích thích thất cắt cơn tim nhanh 2 lần liên tiếp. Khi đó số lần giảm chiều dài chu kì được ghi lại và các chỉ số được tiến hành đo đạc. Chỉ số VA được đo từ khởi phát của sóng thất tại RV đến sóng nhĩ tại HRA. Chỉ số SA được đo từ phức bộ QRS của nhát kích thích thất cuối cùng tại RV đến sóng nhĩ của nhát kích thích đó HRA. Chỉ số PPI được đo từ phức bộ QRS cuối cùng của nhát kích thích thất cuối cùng tại RV đến sóng thất của nhịp đầu tiên trở lại của cơn tim nhanh.

Hình 1. Minh họa cách đo các chỉ số SA-VA và PPI-TCL

Phân tích thống kêChúng tôi sử dụng excel và phần mềm SPSS

16.0 để xử lý số liệu cho nghiên cứu này.

KẾT QUẢĐặc điểm bệnh nhân

Nghiên cứu này được tiến hành trên 76 bệnh nhân tại Viện Tim mạch Việt Nam, trong đó bao gồm có 50 bệnh nhân có cơn AVNRT và 26 bệnh nhân có cơn AVRT, tuổi trung bình là 49,6 ± 15,3; trong đó nam giới chiếm 28,9%; nữ giới chiếm 71,1%. Đặc điểm của các chỉ số trong nghiên cứu

Bảng 1. Các thông số chính đo đạc khi thăm dò ĐSL cơn AVNRT và cơn AVRT trong nghiên cứu

AVNRT(n=50)

AVRT(n=26)

p

SA 164,6±42,4 186±46,9 0,057

VA 56,5±28,3 121,6±33,9 <0.001

PPI 505,6±58,3 434±54,6 <0.001

TCL 362,6±53,9 346,7±47,9 0,195

SA-VA 108,1±29,1 64,4±22,7 <0.001

PPI-TCL 143±30,3 87,3±27,7 <0.001

TZ 3,6±0,9 1,1±0,3 <0,001

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị trung bình của chỉ số VA, PPI, SA-VA, PPI – TCL, TZ giữa hai nhóm cơn AVNRT và nhóm cơn AVRT, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của các chỉ số SA, TCL.

Bảng 2. Chỉ số đường cong ROC của SA,VA,PPI,

TCL,SA-VA,PPI-TCL

Diện tích dưới đường cong p

TCL 0,585±0,068 0,2

PPI 0,819±0,052 <0,01

SA 0,367±0,069 0,221

PPI-TCL 0,925±0,035 <0,01

SA-VA 0,931±0,035 0,01

Biểu đồ 1. Đường cong (ROC) của các chỉ số TCL, PPI,SA,VA

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

TCL

1.0

1.0

0.8

0.8

0.6

0.6

0.4

0.4

0.2

0.20.0

0.0

PPISATZsavapptdPeference Line

Tên đườngbiểu diễn



Chỉ có chỉ số PPI có giá trị trong chẩn đoán phân biệt cơn AVRT và cơn AVNRT, điêm cắt được lựa chọn là PPI = 466,5, tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu đều không cao (độ nhạy là 74% và độ đặc hiệu là 84%).

Chỉ số SA-VA có giá trị trong chẩn đoán phân biệt cơn AVNRT và cơn AVRT với diện tích dưới đường cong là , điểm cắt được chọn là 85,5 với độ nhạy là 90%, độ đặc hiệu là 92,3%

Chỉ số PPI-TCL có giá trị trong chẩn đoán phân biệt cơn AVNRT và cơn AVRT với diện tích dưới đường cong là , điểm cắt được chọn là 113 với độ nhạy là 94% và độ đặc hiệu là 92,3%.

BÀN LUẬNQua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy chỉ

số SA-VA với điểm cắt là 85,5ms và PPI – TCL với diểm cắt là 113 ms có thể được ứng dụng trong thăm dò điện sinh lý để chẩn đoán phân biện cơn

AVNRT và cơn AVRT. Trong nghiên cứu này, các giá trị VA và PPI cũng

có sự khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm, nhưng chỉ có chỉ số PPI có thể cân nhắc dùng trong chẩn đoán phân biệt hai cơn tim nhanh nói trên, mặc dù độ nhạy và độ đặc hiểu của chỉ số ngày không quá cao.Cơ chế

Cơ chế của chỉ số SA-VA dùng để phân biệt cơn AVNRT và AVRT có thể được giải thích như sau: Đối với cơn AVNRT tâm nhĩ và tâm thất khử cực gần như đồng thời bởi vòng vào lại nằm tại nút nhĩ thất ,còn đối với cơn AVRT thì tâm thất và tâm nhĩ được khử cực lần lượt theo chiều của vòng vào lại, chính vì vậy thời gian VA của cơn AVNRT thường ngắn hơn cơn AVRT. Còn khi tiến hành nghiệm pháp kích thích thất thì với cả hai loại cơn nhịp nhanh, tâm thất và tâm nhĩ đều được khử cực theo lần lượt, vì vậy chỉ số SA-VA đối với cơn AVNRT sẽ dài hơn so với cơn AVRT.

Đối với chỉ số PPI-TCL, cơ chế có thể giải thích như sau: Đối với cơn AVNRT, chỉ số PPI phản ánh thời gian xung động kích thích đi từ mỏm thất phải, qua hệ thống Purkinjer lên nút nhĩ thất, đi một vòng quanh nút và quay trở lại vị trí điện cực tại mỏm thất phải, còn đối với cơn AVRT, vì khối cơ thất là một phần của vòng vào lại vì vậy PPI phản ánh thời gian xung động đi từ mỏm thất phải qua vòng vào lại và quay trở lại vị trí sonde điện cực. Vì vị trí từ mỏm thất phải đến vòng vào lại tại nút xa

hơn so với vị trí từ mỏm thất phải đến vòng vào lại của cơn AVRT (vì khối cơ thất chính là một phần của vòng vào lại của cơn AVRT) chính vì vậy chỉ số PPI – TCL sẽ dài hơn ở cơn AVNRT so với cơn AVRT. [5],[ 7]

KẾT LUẬNCác chỉ số SA-VA với điểm cắt là 85,5ms và

PPI-TCL với điểm cắt là 113ms đều có giá trị để chẩn đoán phân biệt cơn AVNRT và cơn AVRT.

Hình 2. Mô tả cơ chế của chỉ số SA-VA, PPI-TCL trong chẩn đoán phân biệt cơn AVNRT và cơn AVRT

A

AVRT

Vòng vào lại

Vòng vào lại

Kích thích thất

Kích thích thấtAVRT

AVNRT

AVNRT

B



ABSTRACTObjectives: Evalutaion of the usefulness of SA-VA and PPI-TCL interval in diferenttiation of AVNRT

and AVRT Methods: 76 patients being diagnosed and intervein at Vietnam National Heart Institue for paroxymal

supraventricular tachycardia was included in this study. There was 50 patients diagnosed with AVNRT and 26 patients with AVRT. TCL was measured in the cycle just before pacing, VA was measured just before pacing. The interval between the last pacing stimulus and the last entrained atrial depolrization(SA) and the post pacing interval at the right ventricular apex were measured right after pacing ended.

Results: The SA-VA interval can be used to differentiate between AVNRT and AVRT with the cut off of 85,5ms (AUC: 93%, sensitivity: 90%, specificity: 92,3%)

The PPI-TCL interval can be used to differentiate between AVNRT and AVRT with the cut off of 113ms (AUC: 92,5%, sensitivity: 90%, specificity: 92,3%)

The RZ can be used to differentiate between AVNRT and AVRT with the cut off of 2,5 (AUC: 98,5%, sensitivity: 92%, specificity: 100%)

Conclusion: The SA-VA interval and the PPI-TCL interval are useful in differentiation between AVRT and AVNRT. Also, consideration can be made to use the RZ (resetting zone) as a potential good measure to aid in differentiation of AVRT and AVNRT during the ventrical pacing maneuver to record the two interval above.


1. Leonardo AOrejarenaMDAB và MD HumbertoVidailletJr., FACCAB (1998), “Paroxysmal Supraventricular Tachycardia in the General Population”, Journal of the American College of Cardiology. 31(1), tr. 150-157.2. Richard.L.Page và Jose A.joglar (2015), ACC/AHA/HRS guideline for the managerment of adults patient with supraventricular tachycardia, chủ biên, tr. 7.3. Trohman RG (2000), “Supraventricular tachycardia: implications for the intensivist.”, Crit Care Med. 28, tr. 129-135.4. Veenhuyzen GD1 và Quinn FR (2011), “Diagnostic pacing maneuvers for supraventricular tachycardia: part 1.”, Pacing Clin Electrophysiol. Jun;34(6, tr. 767-82.5. Michaud GF và Tada H (2001), “Differentiation of atypical atrioventricular node re-entrant tachycardia from orthodromic reciprocating tachycardia using a septal accessory pathway by the response to ventricular pacing”, J Am Coll Cardiol. Oct;38(4), tr. 1163-1167.6. Đinh Hữu Bách và Trần Song Giang (2015), Nghiên cứu giá trị chẩn đoán cơ chế cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng phương pháp kích thích thất, Trường Đại học Y Hà Nội.7. Knight BP1 và Zivin A (1999), “A technique for the rapid diagnosis of atrial tachycardia in the electrophysiology laboratory.”, J Am Coll Cardiol. Mar;33(3), tr. 775-781.



Đánh giá hiệu quả trong can thiệp động mạch vành của stent phủ thuốc không polymer

Nguyễn Mạnh Quân*, Nguyễn Quốc Thái*, Nguyễn Quang Tuấn**Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai*

Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội**

TÓM TẮTStent phủ thuốc không polymer giảm thiểu thời

gian dùng kháng ngưng tập tiểu cầu kép mà vẫn có khả năng chống tái hẹp cao trong can thiệp bệnh động mạch vành.

Phương pháp nghiên cứu: phỏng thực nghiệm trên 72 bệnh nhân được đặt stent phủ thuốc không polymer BioFreedom tại Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 9/2015 đến 9/2017.

Kết quả: Có tổng số 101 stent được đặt, tỷ lệ stent/bệnh nhân là 1.4/1. Tỷ lệ đau thắt ngực ổn định/đau ngực không ổn định/nhồi máu cơ tim là 30.6%/33.3%/36.1%. Phần trăm hẹp động mạch vành trung bình là 82.56 ± 9.04%. Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật là 97.2%, về thủ thuật là 100%. Có 4 bệnh nhân (5,6%) gặp biến cố tim mạch chính trong thời gian theo dõi trung bình là 550.5 ± 89.3 ngày, 21 bệnh nhân (29.2%) được chụp lại động mạch vành sau tối thiểu 12 tháng thì có 1 trường hợp (4.8%) tái hẹp có ý nghĩa trong stent.

Kết luận: Stent phủ thuốc không polymer BioFreedom an toàn và hiệu quả trong can thiệp động mạch vành.

Từ khoá: Stent phủ thuốc không polymer, động mạch vành, can thiệp qua da.

ĐẶT VẤN ĐỀPhương pháp can thiệp động mạch vành qua da

đang là biện pháp điều trị có hiệu quả bệnh lý động mạch vành. Từ nong bóng đơn thuần, stent kim loại trần cho đến stent phủ thuốc có polymer là những cuộc cách mạng mạnh mẽ trong can thiệp ĐMV [1]. Tuy nhiên, việc dùng kháng tập tiểu cầu kép đến 12 tháng theo Khuyến cáo của Hội Tim mạch châu Âu và trường môn Tim mạch Hoa Kỳ vì biến chứng huyết khối muộn trong stent thường gặp ở stent phủ thuốc có polymer, là một nguyên nhân chính gây những biến cố chảy máu nặng, làm tăng tỷ lệ tử vong và tái nhập viện sau can thiệp [2],[3]. Cũng có bằng chứng cho rằng chính lớp polymer cũng là một nguyên nhân gây ra huyết khối muộn [4]. Chính vì vậy stent phủ thuốc không polymer ra đời vừa mang đặc tính chống tái hẹp của stent phủ thuốc có polymer vừa mang đặc tính của một stent kim loại trần, giảm thiểu thời gian dùng kháng tập tiểu cầu kép. Trong thế hệ stent mới này thì BioFreedom với những đặc điểm nổi bật của stent phủ thuốc không polymer đã đem lại hiệu quả trong điều trị bệnh động mạch vành thông qua một loạt nghiên cứu quốc tế như FIM đã có kết quả 5 năm theo dõi, LEADERS FREE tại các nước ngoài



Hoa Kỳ có kết quả 2 năm theo dõi, nghiên cứu LEADER FREE II được tiến hành tại Hoa Kỳ, Canada và các nước khác đã có kết quả sau 1 năm theo dõi với hiệu quả và an toàn tốt hơn so với stent kim loại trần [5],[6]. Tại Việt Nam, stent BioFreedom cũng đã được sử dụng tại Viện Tim mạch Việt Nam và một số bệnh viện khác. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về stent này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá tính an toàn, hiệu quả sớm và trung hạn của stent phủ thuốc không polymer Biofreedom trong can thiệp động mạch vành qua da.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUNghiên cứu được tiến hành từ tháng 9/2015

đến tháng 9/2017 tại Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai.Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 72 bệnh nhân được đặt Stent BioFreedom.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhân trên 18 tuổi có tổn thương mới động mạch vành.

- Đường kính tham chiếu động mạch vành theo QCA (lượng giá động mạch vành trên hình ảnh chụp mạch) là 2.25 mm đến 4.0 mm.

- Tỷ lệ hẹp là ≥70% đường kính tham chiếu động mạch vành.

- Đồng ý cam kết can thiệp động mạch vành qua da.Tiêu chuẩn loại trừ

- Chống chỉ định với heparin, aspirin, clopidogrel.- Không có cam kết đồng ý thủ thuật.- Không đồng ý chụp lại động mạch vành trong

thời gian theo dõi.- Tình trạng bệnh nhân quá nặng không thể can

thiệp được.Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu phỏng thực nghiệm. Các bệnh nhân nằm điều trị nội trú tại Viện

Tim mạch Việt Nam đủ tiêu chuẩn được lựa chọn

ngẫu nhiên theo trình tự thời gian, được đặt stent BioFreedom nếu tổn thương động mạch vành trên chụp mạch phù hợp với các kích cỡ stent hiện có.

Các bước tiến hành nong bóng và đặt stent theo quy trình của Hội Tim mạch can thiệp Hoa Kỳ có sửa đổi để phù hợp với điều kiện thực tế ở Việt Nam [7].

Thủ thuật kết thúc nếu mức độ hẹp tồn lưu trên phim chụp < 20%, dòng chảy trong ĐMV trở lại bình thường, không bị bóc tách thành mạch hay có huyết khối, thì tất cả các dụng cụ được rút ra ngoài.

Đánh giá mức độ hẹp động mạch vành theo QCA, đánh giá dòng chảy theo thang điểm TIMI, đánh giá tưới máu mô cơ tim theo thang điểm TMP trước và sau can thiệp.

Đánh giá lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm tim, xét nghiệm máu sau mỗi 1-3-6-12 tháng và mỗi khi có biến cố xảy ra (tái can thiệp, tử vong….).

Chụp động mạch vành qua da sau tối thiểu 12 tháng hoặc khi có biến cố (đau ngực, nhồi máu cơ tim…), đánh giá mức độ tái hẹp…Phương pháp xử lý số liệu và đạo đức nghiên cứu

Các số liệu thu thập được của nghiên cứu được xử lý theo các thuật toán thống kê y học trên máy vi tính bằng chương trình phần mềm SPSS 20.0 để tính toán các thông số thực nghiệm: trung bình thực nghiệm, phương sai, độ lệch chuẩn.

Nghiên cứu đã được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của Trường Đại học Y Hà Nội chấp thuận qua quyết định số 187/HĐĐĐĐHYHN ngày 20 tháng 2 năm 2016.

KẾT QUẢCác thông số cơ bản

Trong thời gian từ 9/2015 đến 9/2017 tại Viện Tim mạch Bạch Mai, chúng tôi thực hiện can thiệp 72 bệnh nhân với tổng số 101 stent BioFreedom. Tỷ lệ stent/bệnh nhân là 1.4/1. Tỷ lệ nam/nữ là 1.2/1. Yếu tố nguy cơ hay gặp là tăng huyết áp (69.4%) và



hút thuốc lá (45.4%). Có 22 bệnh nhân (30.6%) đau thắt ngực ổn định, 24 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định (33.3%) và 26 bệnh nhân nhồi máu cơ tim (36.1%).Đặc điểm tổn thương động mạch vành trên chụp mạch

Phần lớn bệnh nhân (84.7%) được thực hiện can thiệp theo đường động mạch quay và không có biến chứng hay khó khăn trong việc đưa các dụng cụ và stent vào vị trí can thiệp. Tổn thương chủ yếu là 1 thân động mạch vành (63.9%). Các trường hợp can thiệp có đường kính tham chiếu động mạch vành trung binh là 2.67 ± 0.58 (mm) với chiều dài trung bình của tổn thương là 23.04 ± 7.42 (mm).

Bảng 1. Đặc điểm tổn thương động mạch vành

Thông số N

Số lượng động mạch vành tổn thương (%): Một động mạch vành Hai động mạch vành Ba động mạch vành

46 (63.9%)18 (25.0%)8 (11.1%)

Phân loại tổn thương theo AHA/ACC 1988(%):Típ ATíp B1Típ B2Típ C

11 (10.9%)36 (35.6%)39 (38.6%)15 (14.9%)

Dòng chảy động mạch vành (TIMI) 2.04 ± 0.69

Tưới máu động mạch vành (TMP) 2.08 ± 0.63

Tổn thương động mạch vành thủ phạm được can thiệp:Đường kính lòng mạch tham chiếu (mm)Đường kính lòng mạch tối thiểu (mm)Phần trăm hẹp (%)Chiều dài tổn thương (mm)

2.67 ± 0.580.41 ± 0.3182.56 ± 9.0423.04 ± 7.42

Đặc điểm can thiệp tổn thương động mạch vànhCó 101 tổn thương được đặt 101 stent BioFreedom,

trong đó có 90 tổn thương được nong bóng trước khi đặt stent (pre-dilated) (89.1%), những tổn thương mức độ hẹp không khít, không vôi hoá sẽ được đặt stent trực tiếp (10.9%). Sau khi đặt stent, có 95 tổn thương (94.1%) được nong bóng lại (post-dilated) để đảm bảo stent nở đều, áp sát vào thành mạch. Về mặt kỹ thuật, sau khi đặt stent có 2 bệnh nhân bị mất nhánh bên Diagonal 1 của động mạch liên thất trước (2.8%), đây là 2 trường hợp tổn thương chỗ chia đôi, vôi hoá, typ B2, typ C đã có hẹp lỗ vào Diagonal 1 từ trước, sau can thiệp bệnh nhân có đau ngực tăng lên nhưng không có triệu chứng nhồi máu cơ tim mới, theo dõi sau 2 ngày bệnh nhân ổn định ra viện. Còn về mặt thủ thuật đều thành công.

Bảng 2. Đặc điểm can thiệp tổn thương động mạch vành

Thông số NNong bóng trước đặt stent (pre-dilated)Đường kính bóng (mm)Chiều dài bóng (mm)Áp lực lên bóng (atm)

90 (89.1%)2.45 ± 0.27

18.71 ± 1.969.12 ± 2.38

Đặt stent BioFreedom Đường kính stent (mm)Chiều dài stent (mm)Áp lực lên stent (atm)

2.98 ± 0.4730.43 ± 6.078.78 ± 2.94

Nong bóng sau đặt stent (post-dilated)Đường kính bóng (mm)Chiều dài bóng (mm)Áp lực bóng (atm)

95 (94.1%)3.06 ± 0.42

17.87 ± 2.9416.25 ± 3.45

Đưa stent đến đúng vị trí 100%TIMI 2.93 ± 0.31TMP 2.89 ± 0.32Tỷ lệ hẹp sau đặt stent 3.45 ± 2.92Thành công của kỹ thuật 97.2%Thành công của thủ thuật 100%Biến chứng ngay sau can thiệpMất nhánh bên Diag1 của LAD 2 (2.8%)



Kết quả lâm sàng, các biến cố cộng dồn (MACE) sau can thiệp

0

1

2

3

4

5

6

NYHA CCS TIMI TMP

Trước can thiệp Sau can thiệp

Biểu đồ 1. Kết quả lâm sàng, chụp mạch trước và sau can thiệp ĐMV

Biến cố chính sau can thiệp trong thời gian nằm viện có 2 bệnh nhân đau ngực tăng lên do mất nhánh bên Diagonal 1 của động mạch liên thất trước (2.8%).

Biến cố chính trong thời gian theo dõi sau khi xuất viện bao gồm: 1 bệnh nhân tái nhập viện do suy tim NYHA III sau 4 tháng, Sal 8 tháng có 1 bệnh nhân tái nhập viện do nhồi máu cơ tim, có tái hẹp trong stent. Cũng sau 8 tháng có 1 bệnh nhân nhập viện vì đau ngực, chụp lại ĐMV stent cũ thông tốt, không có tổn thương mạch vành có ý nghĩa ở các nhánh khác. Có 1 bệnh nhân tử vong ở thời điểm sau 11 tháng, nguyên nhân chính là rung thất do NMCT cấp, trong bệnh cảnh tổn thương 3 thân ĐMV mới đặt stent được 1 nhánh, suy thận mạn đang chạy thận nhân tạo chu kỳ 3 lần/tuần.

Dấu hiệu lâm sàng chính được cải thiện sau can thiệp là cơn đau thắt ngực theo CCS và mức độ khó thở theo NYHA. Trước can thiệp, CCS trung bình là 2.84 ± 0.8, NYHA trung bình là 1.41 ± 0.62, và sau can thiệp, CCS trung bình là 1.68 ± 0.52, NYHA trung bình là 1.23 ± 0.46. Kết quả can thiệp động mạch vành được đánh giá dựa trên tỷ lệ phần trăm hẹp sau đặt stent là 3.45 ± 2.92 (%) so với trước đặt stent là 82.56 ± 9.04 (%). Dòng chảy TIMI sau can thiệp là 2.93 ± 0.31 so với trước can thiệp là 2.04 ±

0.69, và tưới máu TMP sau can thiệp là 2.89 ± 0.32 so với trước can thiệp là 2.08 ± 0.63. Các chỉ số này so sánh trước và sau can thiệp đều có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.

Chúng tôi cũng đã tiến hành chụp ĐMV kiểm tra theo chương trình sau tối thiểu 12 tháng cho 20 bệnh nhân, kết quả có 1 bệnh nhân tái hẹp 90% trong stent cũ LAD ở thời điểm sau can thiệp 20 tháng, chiếm tỷ lệ 5%, còn lại stent BioFreedom thông tốt, mức độ tái hẹp trong stent trung bình là 8.66 ± 3.73%

Bảng 3. Các biến cố cộng dồn sau can thiệp trong thời gian theo dõi

Thông số N

Trong bệnh viện:Thời gian nằm viện sau can thiệp (ngày)Đau ngực tăng lên do mất nhánh bên Diagonal 1 của liên thất trước

3.8 ± 2.5

2 (2.8%)

Sau thời gian theo dõiThời gian theo dõi trung bình (ngày)Tổng số biến cố tim mạch chính (MACE)Tử vong (do tim mạch)Tái nhập viện do Đau ngực / Nhồi máu cơ timTái can thiệp do hẹp trong stentTái nhập viện do suy tim

550.5 ± 89.34 (5.6%)1 (1.4%)

2 (2.8%)1 (1.4%)1 (1.4%)

BÀN LUẬNVề các thông số cơ bản trước can thiệp, nghiên

cứu của chúng tôi cũng tương tự các nghiên cứu của các tác giả khác về can thiệp động mạch vành qua da, có tỷ lệ nam 54.2%, đặc biệt tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu là 63.8 ± 14.2 (năm), có nhiều bệnh nhân cao tuổi hơn và điểm CRUSADE (thang điểm đánh giá nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân mạch vành) trung bình khá cao 42.6 ± 14.5 vì các



bệnh nhân cao tuổi, nguy cơ xuất huyết cao thường được cân nhắc đặt stent BioFreedom để giảm thời gian sử dụng kháng tập tiểu cầu kép. Tăng huyết áp, hút thuốc lá và đái tháo đường vẫn là những yếu tố nguy cơ chính của các bệnh nhân trong nghiên cứu với tỷ lệ lần lượt là 69.4%, 45.4% và 33.3%. Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim, có chỉ định chụp và can thiệp động mạch vành qua da theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam.

Các bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu theo trình tự thời gian, có tổn thương phù hợp kích cỡ stent Biofreedom sẵn có tại Viện Tim mạch Việt Nam, nên tổn thương mạch vành trên chụp mạch có cả tổn thương 1, 2 hoặc 3 thân động mạch vành, có cả tổn thương đơn giản đến phức tạp (Typ A, B1, B2, C theo phân loại của AHA/ACC 1988). Các tổn thương động mạch vành được nong bóng trước (pre-dilated) trong 89.1% trường hợp. Nong bóng sau đặt stent (post-dilated) được thực hiện trong 94.1% các trường hợp mà stent chưa nở tối ưu hay nghi ngờ stent chưa áp sát thành mạch.

Tổng số 101 stent BioFreedom được đặt trên 72 bệnh nhân. Tỷ lệ stent/bệnh nhân là 1.4/1. Đường kính stent trung bình là 2.98 ± 0.47 (mm) và chiều dài trung bình là 25.7 ± 4.3 (mm). Tỷ lệ thành công đưa stent đến vị trí tổn thương là 100% chủ yếu do các tổn thương típ A, B1, B2 thuận lợi cho can thiệp, có 15 trường hợp tổn thương típ C phức tạp nhưng nhờ nong bóng trước tạo thuận kỹ càng và stent BioFreedom là một stent thế hệ mới, ngoài việc là một stent phủ thuốc không polymer, thì kỹ thuật chế tạo stent, chất liệu tiên tiến cũng giúp cho việc đưa stent đến chỗ tổn thương thuận lợi. Có 2 trường hợp bị mất nhánh bên Diagonal 1 của liên thất trước sau đặt stent vì tổn thương phức tạp típ C tại chỗ chia nhánh (bifurcation) và vôi hoá nhiều, bản thân nhánh Diag1 đã có hẹp khít lỗ vào nhưng

vì nhánh Diag1 là nhánh nhỏ, đường kính mạch < 2 mm nên không có chỉ định can thiệp nhánh Diagonal 1, mà tập trung giải quyết chỗ hẹp tắc nhánh chính liên thất trước, bệnh nhân ổn định, không có triệu chứng nhồi máu cơ tim mới và đã được xuất viện sau 2 ngày. Như vậy, tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật là 97.2%. Sau can thiệp chụp kiểm tra lại thấy dòng chảy và tưới máu động mạch vành (TIMI và TMP) đều cải thiện rõ rệt so với trước can thiệp, tỷ lệ hẹp sau can thiệp là 3.45 ± 2.92 %, không có biến chứng bóc tách, vỡ mạch vành nên tỷ lệ thành công về mặt thủ thuật là 100%.

Về lâm sàng, triệu chứng đau ngực và khó thở tính theo CCS và NYHA được cải thiện rõ rệt so với trước can thiệp với p < 0,05. Sau thời gian theo dõi trung bình là 550.5 ± 89.3 (ngày) có 4 ca gặp biến cố tim mạch chính bao gồm 1 ca NMCT sau 8 tháng, chụp lại có tắc lại stent BioFreedom, đã tái can thiệp lại, bệnh nhân ổn định. Đây là trường hợp bệnh nhân tổn thương 3 thân ĐMV, ĐTĐ typ 2, mạch vành tổn thương typ C nên khả năng tái hẹp cao. Có 1 bệnh nhân đau thắt ngực, cũng được chụp lại ĐMV ở thời điểm 8 tháng theo dõi, kết quả stent BioFreedom thông tốt, bệnh nhân được điều trị nội khoa cũng ổn định, xuất viện sau 2 ngày. Một ca bệnh khác tái nhập viện do suy tim sau 4 tháng theo dõi, được điều trị nội khoa cũng ổn định xuất viện sau 7 ngày. Một trường hợp tử vong tại thời điểm 11 tháng theo dõi do NMCT cấp, trên nền bệnh nhân bệnh 3 thân ĐMV – suy thận mạn – chạy thận nhân tạo chu kỳ 3 lần/tuần, mới can thiệp đặt stent được 2 nhánh ĐMV, còn 1 nhánh tổn thương nặng nhưng điều kiện sức khoẻ, kinh tế chưa cho phép can thiệp. Như vậy sau khoảng 12 tháng, biến cố tim mạch chính (MACE) cộng dồn là 5.6%, cũng tương tự như nghiên cứu về stent phủ thuốc có polymer thế hệ thứ hai đang được sử dụng rộng rãi trên thế giới [8]. Chúng tôi cũng tiến hành chụp lại ĐMV qua da theo chương trình được cho 21 bệnh nhân sau tối



thiểu 12 tháng, kết quả có 1 bệnh nhân (4.8%) có tái hẹp trong stent BioFreedom cần tái can thiệp. Tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp 1 năm đối với DES trên thế giới cũng vào khoảng 5-10% [9]. Hiện tại chúng tôi vẫn tiếp tục gọi lại chụp kiểm tra ĐMV cho những bệnh nhân khác trong nghiên cứu, tuy nhiên cũng còn gặp nhiều khó khăn trong quá trình này.

KẾT LUẬNStent phủ thuốc không polymer BioFreedom an

toàn và hiệu quả trong điều trị các bệnh nhân hẹp

động mạch vành:- Tỷ lệ thành công của kỹ thuật là 97.2%, của thủ

thuật là 100%.- Lâm sàng sau can thiệp (NYHA, CCS) được

cải thiện rõ rệt (p<0.05). - Tỷ lệ biến cố tim mạch chính cộng dồn sau thời

gian theo dõi trung bình 550 ± 89.3 ngày là 5.6%, trong đó có 1 ca tử vong do NMCT (1.4%).

- Chụp lại ĐMV cho 21 bệnh nhân sau tối thiểu 12 tháng có 1 bệnh nhân (4.8%) tái hẹp trong stent cần can thiệp đặt lại stent khác.

SUMMARYEVALUATE THE EFFECTIVENESS OF PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION BY NON-POLYMER DRUG-COATED STENT

Non-polymer drug-coated stent reduce the time of using dual antiplatelet therapy while remaining the high ability to prevent restenosis after a coronary artery disease intervention.

Methods: This non-experimental research is done on 72 patients with BioFreedom non-polymer DCS at Vietnam National Heart Institue from 9-2015 to 9-2017.

Results: Among the 101 installed stent, the ratio of stents to patients is 1.4/1. The respective percentage of stable angina/unstable angina/myocardial infartion is 30.6%/33.3%/36.1%. The average stenosis-percentage is 82.56 ± 9.04%. In relation to the lesion locations, there are 51 lesions (50.4%) at left anterior descending artery, 22 lesions (21.2%) at left circumflex coronary artery and 38 lesions (28.4%) at right coronary artery. The success rate on the technical side is 97.2%, and the success rate of the procedure as a whole is 100%. There are 4 patients (5.6%) get major adverse cardiac events (MACE) after follow time 550.5 ± 89.3 days. 21 patients get coronary angiography after at least 12 months and 1 patient (4.8%) get restennosis.

Conclusion: The intermediate results show that Biofreedom (non-polymer drug-coated stent) is safe and effective in percutanous coronary intervention.

Keywords: non-polymer drug-coated stent, coronary artery, percutanous coronary intervention.


1. Colombo A, Drzewiecki J, Banning A, et al. (2003), Randomized study to assess the effectiveness of slow and moderate-release polymer-based paclitaxel-eluting stents for coronary artery lesions. Circulation, 108, 788-794.



2. Steg PG, Huber K, Andreotti F, et al (2011). Bleeding in acute coronary syndromes and percutaneous coronary interventions: position paper by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 32, 1854-64.3. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. (2011). ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation, 124, 574-651.4. Wenaweser P, Daemen J, Zwahlen M, et al (2008). Incidence and correlates of drug-eluting stent thrombosis in routine clinical practice. 4-year results from a large 2-institutional cohort study. J Am Coll Cardiol, 52, 1134-405. Philip Urban, Alex Abizaid, et at (2013). Rationale and design of the LEADERS FREE trial: A randomized double-blind comparison of the BioFreedom drug-coated stent vs the Gazelle bare metal stent in patients at high bleeding risk using a short (1 month) course of dual antiplatelet therapy. Am Heart J, 165, 704-9.6. Urban P, Meredith IT, et al (2015). Polymer-free Drug-Coated Coronary Stents in Patients at High Bleeding Risk. N Engl J Med, 373(21):2038.7. Wijns W, Kolh P, Danchin N, et al (2010). Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J, 31, 2501-55.8. Moohammad A, Vahideh S, et al (2016). A One-Year Outcome of Everolimus-Eluting Stents Versus Biolimus-Eluting Stents in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. J Tehran Heart Cent, 11(2): 62-67.9. Robert A, Micheal J, et al (2016). Stent thrombosis and restenosis: what have we learned and where are we going? Eur Heart J, 36 (47): 3320-3331.



Nghiên cứu các đặc điểm điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất có nguồn gốc từ đường ra thất trái và đường ra thất phải

Đặng Việt Phong*, Trần Văn Đồng*, Nguyễn Lân Hiếu**Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai*


TÓM TẮTMục tiêu: Điện tâm đồ bề mặt là thăm dò đơn

giản nhưng có giá trị trong chẩn đoán vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất (NTTT/NNT) từ đường ra tâm thất. Nghiên cứu này nằm so sánh đặc điểm điện tâm đồ bề mặt của NTTT/NNT khởi phát từ đường ra thất phải (ĐRTP) và đường ra thất trái (ĐRTT), đồng thời đánh giá giá trị chẩn đoán của một số tiêu chuẩn hiện nay.

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến hành trên các bệnh nhân NTTT/NTT vô căn có chỉ định điều trị RF tại Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018. Bệnh nhân được làm điện tâm đồ trước can thiệp với 12 chuyển đạo tiêu chuẩn và 2 chuyển đạo sau lưng (V4, V8), các thông số ghi nhận bao gồm: chỉ số thời gian sóng R, chỉ số biên độ R/S, chỉ số V2S/V3R, tỷ số chuyển tiếp V2, chỉ số TZ index, tỷ lệ V4/V8, chỉ số V4/V8. Vị trí chuyển tiếp của nhịp xoang và NTTT được ghi nhận và quy đổi sang chỉ số TZ score; dựa theo TZ score nhịp xoang để xác định tư thế tim: xoay ngược chiều kim đồng hồ (NCKĐH), trung gian, theo chiều kim đồng hồ (CKĐH). Giá trị chẩn đoán của các thông số được đánh giá bởi phân tích ROC, so sánh diện tích dưới đường cong,

độ nhạy, độ đặc hiệu của các tiêu chuẩn.Kết quả: 71 bệnh nhân được triệt đốt NTTT/

NNT thành công trong nghiên cứu, trong đó 52 bệnh nhân có NTTT khởi phát từ ĐRTP, 19 bệnh nhân khởi phát từ ĐRTT. Các chỉ số thời gian sóng R, chỉ số biên độ R/S, chỉ số chuyển tiếp V2, tỷ lệ V4/V8, chỉ số V4/V8 ở nhóm ĐRTT lớn hơn nhóm ĐRTP có ý nghĩa thống kê. Các chỉ số V2S/V3R, chỉ số TZ index ở nhóm ĐRTT nhỏ hơn nhóm ĐRTP có ý nghĩa thống kê. TZ score của NTTT ở nhóm tim NCKĐH thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm tim tư thế trung gian ở các bệnh nhân NTTT khởi phát từ ĐRTP, nhưng không có khác biệt giữa các tư thế ở nhóm ĐRTT. Các thông số đều có giá trị chẩn đoán phân biệt ở nhóm nghiên cứu nói chung, tuy nhiên chỉ số biên độ R/S và chỉ số V2S/V3R không thể hiện giá trị chẩn đoán ở các bệnh nhân chuyển tiếp tại V3 và tim xoay khỏi vị trí trung gian.

Kết luận: Các thông số về thời gian, biên độ sóng và đặc điểm chuyển tiếp trê điện tâm đồ bề mặt có giá trị chẩn đoán phân biệt NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTP và ĐRTT, tuy nhiên vẫn còn khó khăn trong chẩn đoán ở các trường hợp chuyển tiếp tại V3 hoặc tim xoay khỏi tư thế trung gian.



ĐẶT VẤN ĐỀNgoại tâm thu thất (NTTT) và nhịp nhanh thất

(NNT) là những rối loạn nhịp tim khá phổ biến trên những người không có bệnh lý tim thực tổn, trong đó hay gặp nhất là NTTT và NNT khởi phát từ đường ra tâm thất [1]. Mặc dù đa phần lành tính, NTTT/NNT vô căn từ đường ra tâm thất vẫn cần được điều trị nếu gây ra triệu chứng lâm sàng, rối loạn nhịp nguy hiểm hoặc suy giảm chức năng tâm thất [2]. Triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio qua đường catheter (RFA) là biện pháp điều trị hiệu quả và triệt để trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại hoặc bệnh nhân không muốn dùng thuốc kéo dài [3].

Điện tâm đồ bề mặt là thăm dò đơn giản để định vị sơ bộ vị trí khởi phát của NTTT, giúp giảm thiểu xâm lấm và thời gian làm thủ thuật. Tuy nhiên, phân biệt NTTT/NNT khởi phát từ đường ra thất phải (ĐRTP) và đường ra thất trái (ĐRTT) dựa vào điện tâm đồ bề mặt vẫn còn khó khăn trong một số tình huống, đặc biệt các trường hợp NTTT có dạng block nhánh trái và chuyển tiếp R/S tai V3 [4]. Một số các thông số trên điện tâm đồ bề mặt được sử dụng phổ biến hiện nay để phân biệt NTTT từ ĐRTP và ĐRTT là chỉ số thời gian sóng R, chỉ số R/S, tỷ số chuyển tiếp V2, chỉ số V2S/V3R, chỉ số vùng chuyển tiếp (TZ index), tỷ lệ V4/V8 và chỉ số V4/V8 [5][6][7][8][9]. Đa phần các chỉ số trên căn cứ trên ảnh hưởng của tương quan giải phẫu của ĐRTT và ĐRTP lên đặc điểm QRS trên các chuyển đạo trước tim.

Tuy nhiên, các nghiên cứu đều thực hiện trên đối tượng người nước ngoài, do vậy các kết quả và tiêu chuẩn đặt ra có thể khác biệt so với người Việt nam do các chỉ số điện tâm đồ bề mặt có thể bị ảnh hưởng bởi thể trạng, cấu trúc tim và lồng ngực [10]. Đồng thời, chưa có nhiều nghiên cứu trực tiếp so sánh giá trị của các tiêu chuẩn chẩn đoán phổ biến hiện nay. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài với mục tiêu: (1) so

sánh các đặc điểm và thông số điện tâm đồ bề mặt của NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTP và ĐRTT và (2) đánh giá và so sánh giá trị chẩn đoán vị trí khởi phát NTTT của một số tiêu chuẩn điện tâm đồ bề mặt.


Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân có NTTT hoặc NNT vô căn nghi ngờ khởi phát từ đường ra tâm thất có chỉ định điều trị RFA tại Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai. Tiêu chuẩn lựa chọn gồm (1) NTTT đơn dạng dày hoặc NNT đơn dạng gây triệu chứng lâm sàng, không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc bệnh nhân không muốn dùng thuốc kéo dài, (2) NTTT đơn dạng gây khởi phát các rối loạn nhịp nguy hiểm, (3) Phức bộ QRS của NTTT dương ở DII, DIII, aVF. Tiêu chuẩn loại trừ gồm (1) Bệnh nhân có bệnh tim thực tổn hoặc rối loạn nhịp tim làm thay đổi trục điểm tim, hình dạng phức bộ QRS nhịp xoang, (2) Bệnh nhân có chống chỉ định với điều trị RF (bệnh nội khoa nặng, cơn nhịp nhanh gây rối loạn huyết động, .v.v..) và (3) Bệnh nhân có rối loạn nhịp thất khởi phát từ vị trí khác đường ra thất. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến hành tại Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018. Phương pháp lấy mẫu thuận tiện, các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu theo trình tự thời gian. Quy trình nghiên cứuLựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được thăm khám, hỏi bệnh, làm các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản. Trước khi tiến hành thăm dò điện sinh lý, các bệnh nhân được được làm điện tâm đồ với 12 chuyển đạo cơ bản và 2 chuyển đạo phía sau (V4, V8).Đo đạc các thông số trên điện tâm đồ bề mặt

• Các thông số của NTTT được đo đạc trên điện



Bảng 1. Quy đổi giữa vị trí chuyển tiếp sang điểm vùng chuyển tiếp (TZ score)

Vị trí chuyển tiếp TZ score

<V1 0.5V1 1.0

V1-V2 1.5V2 2.0

V2-V3 2.5V3 3.0

V3-V4 3.5V4 4.0

V4-V5 4.5

V5 5.0V5-V6 5.5

V6 6.0>V6 6.5

Thăm dò điện sinh lýCác bệnh nhân được chuẩn bị trước thủ thuật

theo quy trình tiêu chuẩn: gây tê vị trí chọc mạch, sử dụng heparin đường tĩnh mạch, đặt các điện cực thăm dò điện sinh lý tim ở vùng cao nhĩ phải, bó Hiss và mỏm thất phải. Vị trí khởi phát của NTTT/NNT được xác định bằng các phương pháp lập bản đồ điện học bằng tạo nhịp (pace mapping) và tìm hoạt động điện thế sớm nhất (activation mapping). Đa số các trường hợp ưu tiên lập bản đồ bằng cả hai phương pháp, lập bản đồ bằng phương pháp tạo nhịp được ưu tiên trong các trường hợp NTTT thưa, lập bản đồ bằng phương pháp tìm điện thế sớm được ưu tiên trong các trường hợp tạo nhịp kém hiệu quả. Vị trí khởi phát NTTT được xác định là vị trí đo được điện thế hoạt động thất sớm nhất và lập bản đồ bằng phương pháp tạo nhịp tạo ra được các phức bộ QRS tương đồng với rối loạn nhịp thất.Xử lý số liệu

Các biến định tính được thể hiện dưới dạng tỷ lệ phần trăm, biến định lượng được mô tả dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. Kiểm định các giá trị trung bình bằng Mann-Whithney U test, các tỉ lệ bằng Fisher’s exact test, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0.05. Phân tích đường cong ROC được sử dụng để đánh giá các tiêu chuẩn chấn đoản, xác định diện tích dưới đường cong. Số liệu thu thập được nhập và phân tích bằng phần mềm EpiData Entry 3.1 và R 3.5.1.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUNghiên cứu thu thập được 71 bệnh nhân trong

đó nữ giới chiếm 77.6%, tuổi trung bình là 50.9 ± 14.8. Có 52 (73.2%) bệnh nhân có ngoại tâm thu

tâm đồ: Thời gian sóng R tại V1 và V2 (ms), thời gian phức bộ QRS, biên độ sóng R từ V1 đến V3 và V8, V9 (mV), vị trí chuyển tiếp (chuyển đạo trước tim đầu tiên có tỷ lệ R/S ≥ 1.1.

• Các chỉ số NTTT được tính toán theo các thông số đo đạc:

- Chỉ số thời gian sóng R: tỷ lệ cao hơn trong tỷ lệ phần trăm giữa thời gian sóng R và thời gian phức bộ QRS ở V1 và V2.

- Chỉ số biên độ R/S: tỷ lệ phần trăm biên độ sóng R/S của NTTT ở V1 và V2.

- Tỷ lệ chuyển tiếp tại V2: tính bằng cách lấy tỷ lệ biên độ R/(R+S) của ngoại tâm thu chia tỷ lệ R/(R+S) của nhịp xoang ở V2.

- Tỷ lệ V2S/V3R: tỷ lệ giữa biên độ sóng S tại V2 và biên độ sóng R tại V3.

- Tỷ lệ V4/V8: tỷ lệ giữa biên độ sóng R của NTTT tại V4 với biên độ sóng R tại V8.

- Chỉ số V4/V8: là tỷ lệ sóng R của V4/V8 của NTTT chia cho tỷ lệ V4/V8 của nhịp xoang.

- TZ score: quy đổi từ vị trí chuyển đạo đầu tiên có biên độ sóng R bằng sóng S (R/S = 0.9 – 0.1) (Bảng 1). Chỉ số vùng chuyển tiếp (TZ index): tính bằng hiệu của TZ score nhịp thất trừ đi TZ score nhịp xoang.



thất khởi phát từ ĐRTP, 19 (26.8%) bệnh nhân khởi phát từ ĐRTT. Trong các trường hợp khởi phát từ ĐRTTT, có 10 trường hợp (52.6%) khởi phát từ xoang Valsalva lá vành trái, 5 trường hợp (26.3%) khởi phát từ tam giác gian lá, 4 trường hợp (21.1%) khởi phát từ xoang Valsalva lá vành phải. Tỷ lệ triệt đốt thành công đạt 100%.

Về đặc điểm điện tâm đồ bề mặt, tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều có NTTT có QRS dương ở DII, DIII, aVF và có dạng block nhánh trái (QRS âm tại V1). So sánh các thông số về thời gian và biên độ sóng ở nhóm NTTT dạng block nhánh trái (Bảng 2), thời gian QRS của NTTT khác biệt không

có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm ĐRTP và ĐRTT (p = 0.72), trong khi đó thời gian sóng R tại V1 và V2 ở nhóm ĐRTT đều lớn hơn có ý nghĩa thống kê (p = 0.014 và p <0.001), do vậy chỉ số thời gian sóng R ở nhóm ĐRTT cũng lớn hơn nhóm ĐRTP có ý nghĩa thống kê (p <0.001). Tỷ lệ biên độ R/S tại V1 và V2 ở nhóm ĐRTT lớn hơn nhóm ĐRTP có ý nghĩa thống kê (p = 0.006 và p <0.001), dẫn tới chỉ số biên độ R>S cũng lớn hơn có ý nghĩa thống kê (p <0.001). Chỉ số V2S/V3R ở nhóm ĐRTT thấp hơn nhóm ĐRTP có ý nghĩa thống kê (p <0.001). Tỷ lệ V4/V8 và chỉ số V4/V8 của nhóm ĐRTT đều lớn hơn có ý nghĩa thống kê (p = 0.001 và p = 0.007).

Bảng 2. Đặc điểm thời gian và biên độ sóng trên điện tâm đồ bề mặt của nhóm có NTTT/NNT dạng block nhánh trái

ĐRTT (N = 71)

ĐRTP(n = 52)

ĐRTT(n = 19)

p

Thời gian QRS (ms) 137.9 ± 12.5 138 ± 12.2 136 ± 13.7 0.72

Thời gian sóng R tại V1 (ms) 50.5 ± 20.8 47.6 ± 19.6 58.4 ± 22.7 0.014

Thời gian sóng R tại V2 (ms) 57.6 ± 17.9 55.4 ± 14.5 63.7 ± 24.5 <0.001

Chỉ số thời gian sóng R 44.3 ± 11.0 41.2 ± 9.6 52.7 ± 10.4 <0.001

Tỷ lệ biên độ R/S tại V1 (%) 32.7 ± 23.8 26.6 ± 18.1 49.2 ± 29.4 0.006

Tỷ lệ biên độ R/S tại V2 (%) 44.6 ± 43.9 31.3 ± 21.7 82.2 ± 65.6 <0.001

Chỉ số biên độ R/S 50.0 ± 43.4 36.7 ± 21.4 84.7 ± 64.0 <0.001

Chỉ số V2S/V3R 2.51 ± 2.11 3.01 ± 2.23 1.17 ± 0.9 <0.001

Tỷ số chuyển tiếp V2 0.71 ± 1.14 0.57 ± 0.95 1.12 ± 1.52 0.002

Tỷ lệ V4/V8 1.72 ± 1.31 1.37 ± 0.74 2.65 ± 1.96 0.001

Chỉ số V4/V8 0.71 ± 0.76 0.55 ± 0.49 1.12 ± 1.14 0.007

ĐRTP: đường ra thất phải, ĐRTT: đường ra thất trái, LBBB: block nhánh tráiSố liệu được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc số lượng (tỷ lệ %)So sánh giữa hai nhóm ĐRTP và ĐRTT, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05

Về đặc điểm chuyển tiếp, đa số bệnh nhân có điện tâm đồ nhịp xoang chuyển tiếp trước V4, tương ứng với tim ở tư thế trung gian hoặc ngược chiều kim đồng hồ (Bảng 3), chỉ có 1 bệnh nhân thuộc nhóm ĐRTT có chuyển tiếp nhịp xoang tại V5, tức là tim xoay theo chiều kim đồng hồ. Không có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ các tư thế tim giữa nhóm ĐRTT và ĐRTP. Về đặc điểm chuyển tiếp của NTTT/NNT, đa số bệnh nhân chuyển tiếp tại V3 (60.6%), có 29.6% bệnh nhân chuyển tiếp trước V3 và chỉ 7% chuyển tiếp trước V3. Tỷ lệ chuyển tiếp tại V3 giữa nhóm ĐRTT và ĐRTP khác



biệt không có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên đa phần các bệnh nhân có NTTT chuyển tiếp trước V3 khởi phát từ ĐRTT, đa phần các bệnh nhân có NTTT chuyển tiếp sau V3 khởi phát từ ĐRTP. Về mối liên quan giữa đặc điểm chuyển tiếp của NTTT và tư thế tim, trong nhóm NTTT khởi phát từ ĐRTP nhóm

tim xoay ngược chiều kim đồng hồ có TZ score thấp hơn nhóm tư thế trung gian có ý nghĩa thống kê, tương ứng với vị trí chuyển tiếp sớm hơn. Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về TZ score giữa các nhóm có tư thế tim khác nhau ở NTTT khởi phát từ ĐRTT (Biểu đồ 1).

Bảng 3. Đặc điểm chuyển tiếp của nhịp xoang và NTTT/NNT trên điện tâm đồ bề mặt

Nhóm nghiên cứu(N=71)

ĐRTP(n =52)

ĐRTT(n = 19)

p

Đặc điểm chuyển tiếp nhịp xoangNCKĐH (TZ < V3) 37 (52.1) 29 (55.8) 8 (42.1) 0.59Trung gian (V3 ≤ TZ ≤ V4) 33 (46.5) 23 (44.2) 10 (52.6) 0.76CKĐH (TZ > V4) 1 (1.4) 0 (0) 1 (5.3) 0.12TZ score 2.79 ± 0.81 2.73 ± 0.80 2.97 ± 0.81 0.36Đặc điểm chuyển tiếp NTT < V3 7 (9.9) 1 (1.9) 6 (31.6) 0.002 =V3 43 (60.6) 31 (59.6) 12 (63.1) 0.96 >V3 21 (29.6) 20 (38.5) 1 (5.3) 0.03 TZ Score 2.92 ± 0.83 3.13 ± 0.80 2.37 ± 0.64 0.001 TZ index 0.13 ± 0.95 0.40 ± 0.76 -0.61 ± 1.05 <0.001

NTTT: ngoại tâm thu thất, LBBB: block nhánh trái, ĐRTP: đường ra thất phải, ĐRTT: đường ra thất trái, NCKĐH: ngược chiều kim đồng hồ, CKĐH: chiều kim đồng hồ, TZ score: điểm vùng chuyển tiếp (transition zone score), TZ index: chỉ số vùng chuyển tiếp (transition zone index)Số liệu được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc số lượng (tỷ lệ %)So sánh giữa hai nhóm ĐRTP và XV, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05

Biểu đồ 1. So sánh TZ score của các tư thế tim khác nhau trong nhóm đường ra thất phải và đường ra thất trái. ĐRTP: đường ra thất phải, ĐRTT: đường ra thất trái, NCKĐH: ngược chiều kim đồng hồ, CKĐH: chiều kim đồng hồ



Bảng 4. Giá trị chẩn đoán vị trí khởi phát NTTT của một số tiêu chuẩn điện tâm đồ ở các bệnh nhân nói chung và nhóm chuyển tiếp tại V3, nhóm có tim xoay khỏi tư thế trung gian

Tiêu chuẩn

Chung Chuyển tiếp tại V3 Tim xoay khỏi tư thế trung gian

Độ nhạy (%)

Độ đặc hiệu (%)

AUC(95% CI)

Độ nhạy (%)


AUC(95% CI)

Độ nhạy (%)


AUC(95% CI)

TZ index <0 71 820.84

(0.72-0.95)83 75

0.81(0.60-1.0)

50 960.82

(0.64-1.0)

Chỉ số thời gian sóng R ≥50%

71 730.8

(0.69-0.92)83 67

74(0.55-0.92)

83 680.86

(0.72-1.0)

Chỉ số biên độ R/S ≥30

86 4077

(0.62-0.92)83 21

0.66(0.43-0.89)

83 360.75

(0.44-1.0)

Chỉ số V2S/V3R ≤1.5

64 710.82

(0.69-0.95)50 62

0.67(0.36-0.97)

67 570.74

(0.46-1.0)

Tỷ số chuyển tiếp V2 ≥0.6

86 550.82

(0.65-0.98)83 50

0.79(0.58-1.0)

83 680.83

(0.52-1.0)

Tỷ lệ V4/V8 >3 29 980.81

(0.68-0.94)0 96

0.69(0.51-0.88)

33 960.83

(0.68-0.98)

Chỉ số V4/V8 >2.28

14 980.79

(0.66-0.92)17 100

0.74(0.51-0.96)

17 1000.88

(0.74-1.0)

AUC: diện tích dưới đường cong (Area under the curve), 95% CI: khoảng tin cậy 95%, TZ index: chỉ số vùng chuyển tiếp (transition zone index)Số liệu được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc số lượng (tỷ lệ %)So sánh giữa hai nhóm ĐRTP và XV, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05

Về giá trị chẩn đoán vị trí khởi phát NTTT của các tiêu chuẩn điện tâm đồ bề mặt, các tiêu chuẩn đều cho thấy giá trị chẩn đoán phân biệt NTTT khởi phát từ ĐRTT và ĐRTP ở các bệnh nhân trong nghiên cứu nói chung với diện tích dưới đường cong (AUC) >0.5 có ý nghĩa thống kê (khoảng tin cậy 95% không chứa giá trị 0.5). Đối với nhóm NTTT chuyển tiếp tại V3 và nhóm có tim xoay khỏi tư thế trung gian, chỉ số biên độ R/S và tỷ số V2S/V3R không thể hiện giá trị chẩn đoán phân biệt (khoảng tin cậy 95% của AUC chứa 0.5). Chỉ số biên độ R/S

và tỷ số chuyển tiếp V2 có độ nhạy trong chẩn đoán cao nhất ở cả 3 nhóm; tỷ số V4/V8 và chỉ số V4/V8 có độ nhạy trong chẩn đoán thấp nhất ở cả 3 nhóm nhưng có độ đặc hiệu cao nhất.

BÀN LUẬNĐiện tâm đồ bề mặt là thăm dò có giá trị trong

phân biệt NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTT và ĐRTP. Nghiên cứu này được tiến hành nhằm so sánh các đặc điểm điện tâm đồ bề mặt của NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTP và ĐRTT, đồng thời đánh



giá một số tiêu chuẩn phổ biến hiện nay trong chẩn đoán định khu vị trí khởi phát của NTTT. Phân tích kết quả cho thấy: (i) Các thông số trên điện tâm đồ bề mặt của NTTT từ ĐRTP và ĐRTT đều có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê; bên cạnh đó có sự ảnh hưởng của tư thế tim với đặc điểm chuyển tiếp của NTTT, (ii) Các tiêu chuẩn thường dùng đều cho thấy giá trị chẩn đoán phân biệt ở các bệnh nhân có NTTT dạng block nhánh trái nói chung, nhưng một số tiêu chuẩn không thể hiện giá trị chẩn đoán ở nghiên cứu của chúng tôi.

Sự khác biệt về giá trị trung bình của các chỉ số trên điện tâm đồ bề mặt của NTTT khởi phát từ ĐRTP và ĐRTT trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trước đây. Nghiên cứu của Ouyang và cộng sự năm 2002, nghiên cứu của Phan Đình Phong và cộng sự năm 2014 đều cho thấy NTTT từ ĐRTT có chỉ số thời gian sóng R lẫn chỉ số biên độ R/S lớn hơn so với NTTT từ ĐRTP [11]. Chỉ số chuyển tiếp tại V2 ở nhóm ĐRTT của chúng tôi cũng lớn hơn nhóm ĐRTP có ý nghĩa thống kê, phù hợp với kết quả của Betensky năm 2011 [6]. Chỉ số V2S/V3R của nhóm ĐRTT thấp hơn nhóm ĐRTP có ý nghĩa thống kê, phù hợp với kết quả nghiên cứu của Yoshida năm 2014 [7]. Các tỷ lệ V4/V8 và chỉ số V4/V8 ở nhóm ĐRTT cũng lớn hơn có ý nghĩa thống kê giống như nghiên cứu của Zhang và cộng sự năm 2017 [9]. Các khác biệt này đều có thể giải thích bởi đặc điểm giải phẫu của ĐRTT và ĐRTP. Các xoang Valsalva thuộc đường ra thất trái có vị trí nằm phía bên phải hơn và sau hơn so với ĐRTP, do vậy sóng R từ các NTTT khởi phát tại vị trí này sẽ có biên độ lớn hơn và thời gian dài hơn so với từ ĐRTP. Tương tự, tỷ lệ biên độ R tại V4/V8 ở ĐRTT sẽ lớn hơn ở ĐRTP do quan hệ trước-sau của hai cấu trúc này.

Về đặc điểm chuyển tiếp của NTTT, nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy có thể khẳng định khá chắc chắn vị trí khởi phát của NTTT với các trường

hợp chuyển tiếp trước hoặc sau V3. Bên cạnh đó, kết quả của chúng tôi cũng cho thấy sự liên quan giữa tư thế tim, thể hiện qua đặc điểm chuyển tiếp của nhịp xoang, với chuyển tiếp của NTTT. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy TZ score ở nhóm tim xoay ngược chiều kim đồng hồ thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với tim tư thế trung gian ở các bệnh nhân có NTTT khởi phát từ ĐRTP, tuy nhiên không thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm ĐRTT. Trong khi đó ở nghiên cứu của Yohshida năm 2011, tác giả nhận thấy TZ score của nhóm tim tư thế trung gian thấp hơn nhóm tim xoay ngược chiều kim đồng hồ có ý nghĩa thống kê, TZ score của nhóm tim xoay theo chiều kim đồng hồ lại thấp hơn so với tư thế trung gian có ý nghĩa thống kê, và khác biệt gặp ở cả nhóm ĐRTP và ĐRTT [8]. Khác biệt này có thể do cỡ mẫu của chúng tôi thấp hơn; tuy nhiên cũng phần nào kiểm chứng giả thiết NTTT sẽ chuyển tiếp sớm hơn nếu tim xoay ngược chiều kim đồng hồ và chuyển tiếp muộn hơn với tim xoay theo chiều kim đồng hồ.

Về giá trị của các tiêu chuẩn chẩn đoán định khu vị trí khởi phát NTTT, nghiên cứu của chúng tôi không cho thấy giá trị chẩn đoán của chỉ số R/S và chỉ số V2S/V3R ở nhóm NTTT chuyển tiếp tại V3. Nguyên nhân có thể do sau khi loại bỏ các bệnh nhân có chuyển tiếp tại V2 vốn có các chỉ số trên rất cao, khác biệt ở nhóm ĐRTT và ĐRTP ở các bệnh nhân còn lại không có ý nghĩa thống kê, đặc biệt với cỡ mẫu còn thấp. Khi so sánh giá trị chẩn đoán của các chỉ số ở nhóm nghiên cứu nói chung và nhóm có tim xoay khỏi tư thế trung gian, chúng tôi nhận thấy đa phần các tiêu chuẩn có hiệu chỉnh theo nhịp xoang không có giá trị cao hơn so với các tiêu chuẩn không hiệu chỉnh theo nhịp xoang. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Jiao năm 2016, có thể giải thích do sự xoay của tim chủ yếu diễn ra ở vùng mỏm tim, đồng thời chuyển tiếp của nhịp xoang không phải tiêu chuẩn vàng để xác định sự



xoay của tim [12]. Tuy nhiên trong nghiên cứu này, chỉ số biên độ R/S lẫn chỉ số V2S/V3R cũng không có giá trị trong chẩn đoán vị trí NTTT ở tim có tư thế xoay. Đa số các tiêu chuẩn đều có độ nhạy/đặc hiệu ở mức trung bình-cao; tuy nhiên giá trị cụ thể có khác biệt với các nghiên cứu khác, có thể do khác biệt về mẫu nghiên cứu và tỷ lệ bệnh nhân của từng nhóm ĐRTT và ĐRTP.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã đánh giá và so sánh được nhiều tiêu chuẩn khác nhau trên điện tâm đồ bề mặt để phân biệt NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTT và ĐRTP. Tuy nhiên, nghiên cứu vẫn còn một số hạn chế, trong đó đáng kể nhất là cỡ mẫu còn thấp do tỷ lệ NTTT khởi phát từ ĐRTT không cao và thời gian nghiên cứu còn hạn hẹp. Bên cạnh đó, chúng tôi chưa đánh giá được giá trị của một số

thông số mới được đề cập hiện nay trong chẩn đoán định khu NTTT từ đường ra thất như chỉ số biến thiên khoảng ghép hay thời gian QRS-RVA trong thăm dò điện sinh lý tim.

KẾT LUẬNCác thông số căn cứ vào sóng R và S của các

chuyển đạo trước tim có giá trị trong chẩn đoán phân biệt NTTT từ ĐRTP và ĐRTT; tuy nhiên các trường hợp NTTT chuyển tiếp tại V3 vẫn cho thấy khó khăn khi một số thông số không cho thấy giá trị chẩn đoán. Đặc điểm chuyển tiếp của NTTT cũng là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán định khu vị trí khởi phát NTTT, tuy nhiên cần cân nhắc cả đặc điểm chuyển tiếp của nhjp xoang do ảnh hưởng của tư thế tim lên chuyển tiếp của NTTT.

ABSTRACTIntroduction: Surface ECG is a simple and valuable tool for diagnosing the origin of premature

ventricular contraction/ventricular tachycardia (ventricular arrythmias – VAs) originating from the outflow tract (OT-VAs). This study was undertaken to compare ECG characteristics of OT-VA from left and right outflow tract, as well as evaluating the accuracy of algorithms in differentiating the origins of OT-VAs.

Methods: This cross-sectional study involved patients with idiopathic OT-Vas undergone RF ablation in Vietnam National Heart institute from August, 2017 to August, 2018. The ECG with 12 standard leads and 2 posterior leads (V4 and V8) was taken before the procedure, the following indices were calculated: R wave duration index, R/S amplitude index, V2S/V3R index, V2 transition ratio, TZ index, V4/V8 ratio, and V4/V8 index. The precordial transition leads of sinus rhythm and OT-VA were convert to TZ score, and heart rotation was classified by TZ score of sinus rhythm to counter clock wise rotation (CCWR), no rotation, and clock wise rotation (CWR). The accuracy of algorithms was evaluated with ROC analysis, comparing area under the curve, sensitivity and specificity.

Results: 71 patients were successfully ablated in RVOT (n = 52) and LVOT (n =19). R wave duration index, R/S amplitude index, V2 transition ratio, V4/V8 ratio, and V4/V8 index were significantly higher in LVOT group, while V2S/V3R index and TZ index were significantly lower in LVOT group. TZ score of patients with CCRW heart was significantly lower than those without rotation in RVOT group. There are no significant differences between TZ score of three heart postures in LVOT group. All algorithms showed differential diagnosis value in all patients, but R/S amplitude index and V2S/V3R index appeared to be unable to differentiate left and right-side OT-VAs in patients with V3 transition and patients with heart rotation.



Conclusion: OT-Vas wave duration and amplitude indices, as well as transition characteristics in surface ECG is valuable to differentiate VAs originating from LVOTs and RVOT. However, V3 transition and heart rotation are still challenge cases.


1. Lerman B.B. (2015). Outflow tract ventricular arrhythmias: An update. Trends Cardiovasc Med, 25(6), 550–558.2. Priori S.G., Blomström-Lundqvist C., Mazzanti A. và cộng sự. (2015). 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac deathThe Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J, 36(41), 2793–2867.3. Phan Đình Phong và Phạm Quốc Khánh (2014). Triệt đốt rối loạn nhịp tim bằng năng lượng sóng có tần số radio qua đường catheter. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, (64), 61–76.4. Tanner H., Hindricks G., Schirdewahn P. và cộng sự. (2005). Outflow tract tachycardia with R/S transition in lead V3. J Am Coll Cardiol, 45(3), 418–423.5. Ouyang F., Fotuhi P., Ho S.Y. và cộng sự. (2002). Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp: electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation. J Am Coll Cardiol, 39(3), 500–508.6. Betensky B.P., Park R.E., Marchlinski F.E. và cộng sự. (2011). The V2 Transition Ratio. J Am Coll Cardiol, 57(22), 2255–2262.7. Yoshida N., Yamada T., Mcelderry H.T. và cộng sự. (2014). A Novel Electrocardiographic Criterion for Differentiating a Left from Right Ventricular Outflow Tract Tachycardia Origin: The V2S/V3R Index. J Cardiovasc Electrophysiol, 25(7), 747–753.8. Yoshida N., Inden Y., Uchikawa T. và cộng sự. (2011). Novel transitional zone index allows more accurate differentiation between idiopathic right ventricular outflow tract and aortic sinus cusp ventricular arrhythmias. Heart Rhythm, 8(3), 349–356.9. Zhang F., Hamon D., Fang Z. và cộng sự. (2017). Value of a Posterior Electrocardiographic Lead for Localization of Ventricular Outflow Tract Arrhythmias. JACC Clin Electrophysiol.10. Tan E.S.J., Yap J., Xu C.F. và cộng sự. (2016). Association of Age, Sex, Body Size and Ethnicity with Electrocardiographic Values in Community-based Older Asian Adults. Heart Lung Circ, 25(7), 705–711.11. Ouyang F., Fotuhi P., Ho S.Y. và cộng sự. (2002). Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp: Electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation. J Am Coll Cardiol, 39(3), 500–508.12. Jiao Z.Y., Li Y.B., Mao J. và cộng sự. (2016). Differentiating origins of outflow tract ventricular arrhythmias: a comparison of three different electrocardiographic algorithms. Braz J Med Biol Res, 49(5).



Khảo sát đặc điểm chỉ số sức căng dọc thất trái (GLS) trên siêu âm 2D đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định

Phạm Thị Hằng Hoa*,TS.BS. Đỗ Kim Bảng**, PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến**Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa*


TÓM TẮTMục tiêu: Khảo sát chỉ số sức căng dọc thất trái

(GLS), mối liên quan của chỉ số này với một số yếu tố nguy cơ, số nhánh ĐMV tổn thương và phân suất tống máu (EF-biplane) trên siêu âm 2D đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) tại Viện Tim mạch Việt Nam.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 67 bệnh nhân ĐTNÔĐ, được điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018. Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được hỏi tiền sử, triệu chứng, khám lâm sàng, các xét nghiệm cơ bản, sau đó được chụp động mạch vành. Siêu âm tim đánh dấu mô 2D (speckle tracking) được tiến hành cho tất cả các đối tượng nghiên cứu trên máy siêu âm Vivid S6 (có trang bị phần mềm AFI).

Kết quả: 67 bệnh nhân đều có hẹp ≥70% ở ít nhất 1 nhánh ĐMV. Sức căng dọc toàn bộ thất trái giảm dần theo số nhánh ĐMV bị tổn thương (1 nhánh -18,0±3,0%, 2 nhánh -17,6±3,0%, 3 nhánh -15,7± 3,5%, p<0,05). Số nhánh ĐMV tổn thương là yếu tố tiên lượng độc lập với sự suy giảm sức căng dọc thất trái (OR=0,25, p<0,05). GLS tương quan nghịch biến với EF-Biplane (r=-0,403, p<0,01).

ĐẶT VẤN ĐỀCơn đau thắt ngực ổn định được đặc trưng bởi

những cơn mất cân bằng giữa cung và cầu oxy của cơ

tim, thường xuất hiện khi gắng sức, căng thẳng hoặc khi tiếp xúc khí hậu lạnh. Ở bệnh nhân ĐTNÔĐ thiếu máu chỉ thoáng qua khi gắng sức nên thường chức năng tim khi đo bằng các phương pháp siêu âm tim thường quy vẫn được bảo tồn. Nhiều nghiên cứu đưa ra ngay khi cơ tim bị thiếu máu vùng cơ tim xuất hiện rối loạn vận động vùng, khi hết thiếu máu nó phục hồi. Nhưng về mặt tế bào chức năng co của tế bào cơ tim (sự co rút của các sợi Actin - Myosin) có suy giảm [1]. Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy, chỉ số sức căng dọc cơ tim trên siêu âm đánh dấu mô 2D có thể đánh giá sớm sự suy giảm chức năng tim kín đáo khi mới có bất thường về chức năng mô. Tại Việt Nam, chưa có tác giả nào nghiên cứu vấn đề này trên đối tượng bệnh nhân ĐTNÔĐ vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài với 2 mục tiêu: (1)Mô tả chỉ số sức căng dọc thất trái toàn bộ (GLS) trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D ở bệnh nhân ĐTNÔĐ. (2)Mối liên quan của chỉ số này với một số yếu tố nguy cơ, số nhánh ĐMV tổn thương và phân suất tống máu (EF-biplane).

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPĐối tượng nghiên cứu

- 67 bệnh nhân được chẩn đoán ĐTNÔĐ, được chụp ĐMV qua da tại Viện Tim mạch Việt Nam trong khoảng thời gian từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018.

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân



được chẩn đoán ĐTNÔĐ, chụp ĐMV có hẹp ≥70% khẩu kính lòng mạch ít nhất 1 nhánh ĐMV hoặc hẹp ≥50% thân chung, có chức năng tâm thu thất trái bình thường (EF≥50%) và không có rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim thương quy (lúc nghỉ).

- Tiêu chuẩn loại trừ: Hội chứng vành cấp, bệnh lý nội khoa nặng nề, rung nhĩ, block nhĩ thất 2,3, đặt máy tạo nhịp, hình ảnh siêu âm tim mờ, bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu.Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.- Phương tiện nghiên cứu: Máy siêu âm Vivid S6

có trang bị phần mềm đánh giá chức năng tim bằng phương pháp speckle tracking.

- Quy trình thực hiện siêu âm speckle tracking: (1) Ghi hình động theo thứ tự mặt cắt 3 buồng, 4 buồng, 2 buồng trục dọc trong ít nhất 3 chu kỳ với tốc độ 60-110 khung hình/s. (2) Phân tích hình ảnh động bằng phần mềm AFI: Với mỗi mặt cắt máy sẽ tự động viền theo nội mạc tim hoặc hiệu chỉnh bằng tay. Sau đó phân tích ra đỉnh sức căng trục dọc toàn bộ thất trái và đỉnh sức căng từng vùng trong thì tâm thu. Hình ảnh cuối cùng gọi là hình ảnh Bull's eye. Toàn bộ thất trái chia thành 17 vùng theo khuyến cáo của Hội Siêu âm Tim Hoa Kỳ [2].

Hình 1. Minh họa phương pháp đánh giá sức căng dọc cơ tim trên siêu âm tim speckle tracking:A-mặt cắt 3 buồng,B-mặt cắt 2 buồng, C-mặt cắt 4 buồng, D-hình Bull's eye

- Phương pháp xử lý số liệu: bằng các thuật toán thống kê trên máy tính với phần mềm SPSS 16.0.

KẾT QUẢMột số đặc điểm chung ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 1. Đặc điểm chung

Đặc điểm X ± SD hoặc n(%)Đặc điểm lâm sàngTuổi 65,8 ± 7,4Giới tính 41 (61,2%)Tăng huyết áp 54 (80,6%)Hút thuốc lá 30 (44,8%)Rối loạn chuyển hóa Lipid 26 (38,8%)Đái tháo đường 20 (29,9%)Thừa cân (BMI≥23) 14 (20,9%)Mạch (chu kỳ/phút) 75,6±11,1Kết quả chụp động mạch vànhTổn thương 1 nhánh 32 (47,8%)Tổn thương 2 nhánh 28 (41,8%)Tổn thương 3 nhánh 7 (10,4%)Kết quả siêu âm timSức căng dọc toàn bộ thất trái (GLS-Avg)(%)

-17,6±3,1

Đặc điểm chỉ số sức căng dọc ở nhóm bệnh nhân ĐTNÔĐ

Bảng 2. Đặc điểm sức căng dọc theo số nhánh ĐMV bị tổn thương

Tổn thương

Sức căng

Tổn thương

1 nhánh (n=32)

Tổn thương

2 nhánh (n=28)

Tổn thương

3 nhánh (n=7)

GLPS-LAX -17,8± 3,7 -17,6 ±3,4 -15,3 ±3,4*+GLPS-A4C -18,2 ±3,2 -18,0±3,3 -16,5± 3,7*+GLPS-A2C -19,4 ±3,2 -18,4 ±2,7 -16,2±4,1*+GLPS-Avg -18,0± 3,0 -17,6±3,0 -15,7± 3,5*+



(*): p<0,05 so sánh sức căng giữa nhóm tổn thương 3 thân và 1 thân.

(+): p<0,05 so sánh sức căng giữa nhóm tổn thương 3 thân và 2 thân.

Nhận xét: Sức căng cơ tim ở nhóm bệnh nhân có tổn thương 3 nhánh động mạch vành giảm hơn so với nhóm tổn thương 2 nhánh và nhóm tổn thương 1 nhánh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Bảng 3. Tương quan giữa GLS với một số yếu tố nguy cơ tim mạch, số nhánh ĐMV tổn thương

Các yếu tố OR p(đơn biến) Coef (B) p(đa biến)

Tăng huyết áp -0,78 0,53 -0,06 0,63

Đái tháo đường -0,15 0,24 -0,04 0,77

RLCH lipid -0,30 0,01 -0,27 0,08

Hút thuốc lá 0,03 0,98 -0,13 0,36

Tuổi≥70 -0,13 0,29 -0,15 0,29

Số nhánh ĐMV tổn thương 0,21 0,03 0,25 0,02

BMI≥23 -0,12 0,31 -0,08 0,54

Nhận xét: Trong phân tích đa biến, không có mối tương quan giữa GLS với một số yếu tố nguy cơ tim mạch, chỉ có số nhánh động mạch vành tổn thương là yếu tố tiên lượng độc lập với sự suy giảm sức căng dọc thất trái (OR=0,25, p<0,05).

Bảng 4. Mối tương quan giữa GLS và EF-biplane

Thất trái GLP-3B GLP-4B GLP-2B GLP-Avg

EF Biplane R=-0,45p<0,01

R=-0,30p<0,01

R=-0,34p<0,01

R=-0,41p<0,01

Nhận xét: Các chỉ số sức căng trục dọc thất trái có mối tương quan nghịch biến mức độ trung bình với phân suất tống máu EF-biplane.

BÀN LUẬNĐặc điểm chung

Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi độ tuổi trung bình là 65,8 ± 7,4, tỷ lệ nam/nữ là 1,6/1. Kết quả này tương tự của Đỗ Phương Anh nghiên cứu 190 BĐMVMT độ tuổi trung bình 64,7±9,4, tỷ lệ nam/nữ 1,9/1 [3].

GLS trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là -17,6±3,1%. Theo Smedsrud, nghiên cứu

86 bệnh nhân theo dõi ĐTNÔĐ, có 43 BN có hẹp ĐMV ≥70%, GLS trung bình của nhóm hẹp là -17,7±3,0% và GLS<-17,9 có khả năng dự đoán bệnh ĐMV (độ nhạy 68%, độ đặc hiệu 83%) [4], tương tự Montgomery nghiên cứu 123 bệnh nhân bệnh ĐMV mạn tính có 56 bệnh nhân có hẹp mạch vành đáng kể có GLS trung bình là -16.8 ± 3.2% và GLS<-17,7% có khả năng dự đoán tổn thương ĐMV (độ nhạy 66%, độ đặc hiệu 76%)[5].

Mối liên quan giữa chỉ số sức căng dọc với một số yếu tố nguy cơ, số nhánh ĐMV tổn thương và phân suất tống máu

Về đặc điểm chỉ số sức căng dọc theo số nhánh



ĐMV tổn thương, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy GLS ở nhóm tổn thương 3 thân(-15,7±3,4%) thấp hơn nhóm tổn thương 2 thân (-17,6±3,0%) và 1 thân (-18,0±3,0%), p<0,05. Shaimaa Moustafa, nghiên cứu 200 bệnh nhân, có 150 bệnh nhân có hẹp mạch vành đáng kể, cũng thấy khác nhau giữa GLS trung bình giữa nhóm tổn thương 3 thân với các nhóm 2 thân và 1 thân (-14,8±2,1% so với -16,1±2,5% và -18,34±2,5%, p<0,01)[6].

Không có mối liên quan giữa GLS với một số yếu tố nguy cơ tim mạch (p>0,05). Trong phân tích đa biến, số nhánh động mạch vành tổn thương là yếu tố tiên lượng độc lập với sự suy giảm sức căng dọc thất trái (OR=0,25, p<0,05) (bảng 3). Hanan Radwan nghiên cứu 80 bệnh nhân, có 58 bệnh nhân có hẹp ≥70% ĐMV, cho thấy GLS có liên quan chặt chẽ với số mạch vành bị tổn thương (độ nhạy 93,1%; độ đặc hiệu 90%, CI 0.78–0.96, p< 0.01)[7]. Shaimaa Moustafa nghiên cứu 200 bệnh nhân chẩn đoán ĐTNÔĐ, có 150 bệnh nhân có hẹp ĐMV, thấy không có sự khác biệt giữa các yếu

tố nguy cơ lên chỉ số sức căng (phân tích hồi quy Logistic đa biến, p>0,05)[6].

Mối liên quan giữa chỉ số sức căng dọc với EF biplane: Các chỉ số sức căng trục dọc thất trái (GLP-3B, GLP-4B, GLP-2B, GLP trung bình ) có mối tương quan nghịch biến mức độ trung bình với phân suất tống máu EF-biplane (r=-0,41, p<0,01). Tương tự Hanan Ranwad, chỉ số sức căng dọc thất trái cũng có mối tương quan nghịch biến với EF biplane (r=-0,33, p=0,036)[7].

KẾT LUẬNSức căng trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên

cứu là -17,6 ± 3,1%. Sức căng dọc toàn bộ thất trái giảm dần theo số nhánh ĐMV bị tổn thương (1 nhánh -18,0 ± 3,0%, 2 nhánh -17,6 ± 3,0%, 3 nhánh -15,7 ± 3,5%, p<0,05). Số nhánh ĐMV tổn thương là yếu tố tiên lượng độc lập với sự suy giảm sức căng dọc thất trái (OR=0,25, p<0,05). GLS tương quan nghịch biến với EF-Biplane (r = -0,403, p<0,01).

ABTRACTObjectives: The purpose of this study was to measure and evaluate the relationship between Global

longitual strain (GLS) with LVEF, the quantities of stenosed coronary arteries and some risk factors in stable-angina patients.

Background: Mesurement of myocardial deformation by 2D Speckle tracking echocardiography, particularly GLS seemed to be superior to conventional echocardiographic indices which maybe normal in stable-angina-patients.

Method: Clinical investigation and transthoracic echocardiographic examination were performed in 67 stable-angina patients enrolled in the study before fore carrying out coronary angiography. The echocardiographic images and data were recorded and analyzed in Vivid S6 echo machine with AFI software. Both GLS and conventional parameters were obtained.

Results: Stenosis from 70% in at least one coronary branch was detected in all 67 patients. GLS declined significantly in relation to quantity of coronary stenosis. For instance, the mean GLS was -18.0 ± 3.0%; -17.6 ± 3.0% and -15.7 ± 3.5% in patients having one, two and all three stenoned coronary branches respectively (p < 0.05). There was a negative correlation between GLS and biplane LVEF (r= -0.403, p= 0.001).

Conclusions: GLS is a better predictor than convetional echocardiographic parameters in stable-angina patients.




1. R Scott Wright, Jeffrey L Anderson et al. (2011), “2011 ACCF/AHA focused update of the guidelines for the management of patients with unstable angina/non–ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons”, Journal of the American College of Cardiology, 57(19), tr. 1920-1959.2. Roberto M Lang, Luigi P Badano et al. (2015), “Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging”, European Heart Journal-Cardiovascular Imaging, 16(3), tr. 233-271.3. Đỗ Phương Anh (2015), Nghiên cứu chức năng thất trái bằng phương pháp siêu âm doppler mô cơ tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau điều trị tái tưới máu, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.4. Marit Kristine Smedsrud, Sebastian Sarvari et al. (2012), “Duration of myocardial early systolic lengthening predicts the presence of significant coronary artery disease”, Journal of the American College of Cardiology, 60(12), tr. 1086-1093.5. David E Montgomery, Jyothy J Puthumana et al. (2011), “Global longitudinal strain aids the detection of non-obstructive coronary artery disease in the resting echocardiogram”, European Heart Journal– Cardiovascular Imaging, 13(7), tr. 579-587.6. Shaimaa Moustafa et al. (2018), “The correlation between speckle tracking echocardiography and coronary artery disease in patients with suspected stable angina pectoris”, Indian heart journal, 70(3), tr. 379-386.7. Hanan Radwan và Ekhlas Hussein (2017), “Value of global longitudinal strain by two dimensional speckle tracking echocardiography in predicting coronary artery disease severity”, The Egyptian Heart Journal, 69(2), tr. 95-101.



Ứng dụng giải trình tự gen toàn bộ vùng mã hoá (exome) phát hiện biến thể mới trên gen acyl-CoA dehydrogenase chuỗi rất dài (ACADVL) ở bệnh nhân bệnh cơ tim

Nguyễn Thị Huỳnh Nga* , Bùi Chí Bảo**,***, Nguyễn Minh Hiệp****Phạm Thị Thu Trang*****, Vũ Nguyễn Thanh Tùng**, Võ Văn Thành Niệm**

Lương Thị Thắm*****, Hà Thị Thanh Ngà*****Khoa Sinh học, Trường Đại học Đà Lạt, Thành phố Đà Lạt *

Trung tâm Y Sinh học Phân tử, Trường Đại học Y Dược, Thành phố Hồ Chí Minh **

Đơn vị Sinh học Phân tử Di truyền, Bệnh viện Nhi đồng 2, Thành phố Hồ Chí Minh ***

Trung tâm Công nghệ bức xạ, Viện nghiên cứu hạt nhân, Thành phố Đà Lạt ****

Khoa Sau Đại học, Trường Đại học Đà Lạt, Thành phố Đà Lạt *****

TÓM TẮTCơ sở nghiên cứu: Ở nhóm bệnh cơ tim vô căn,

sự trùng lặp trong biểu hiện lâm sàng gây hạn chế cho việc chẩn đoán và điều trị, do đó, việc nghiên cứu di truyền về các gen gây bệnh là rất cần thiết.

Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi ứng dụng kỹ thuật giải trình tự thế hệ mới (NGS) nhằm khảo sát 142 gen có liên quan đến các bệnh cơ tim ở 9 bệnh nhân thuộc Bệnh viện Nhi đồng 2.

Kết quả: Bằng chiến lược giải trình tự toàn bộ vùng mã hoá (WES), qua quá trình phân tích và sàng lọc phân tử, chúng tôi đã xác định được 63 biến thể hiếm thuộc 19 gen, bao gồm 27 biến thể đồng hợp tử và 36 biến thể dị hợp tử. Tần số biến thể của gen TTN chiếm nhiều nhất với 13 biến thể. Tiếp theo là các gen SYNE1 và MYPN lần lượt có 9 và 7 biến thể. Mỗi gen NDUFV2 và SCN5A có 5 biến thể, các gen COX15 và SYNE2 đều có 4 biến thể. Chúng tôi xác định được 2 biến thể của mỗi gen DMD, KCNE1, NEBL, RBM20 và 1 biến thể của các gen ACADVL, AKAP9, CAV3, DSC2, DSG2,

DSP, MYH6 và NEXN. Trong đó, có 1 biến thể mới là đột biến dị hợp tử c.197G>A của gen ACADVL.

Kết luận: Các kết quả nghiên cứu di truyền trên sẽ góp phần vào việc chẩn đoán phân tử và tầm soát bệnh tim mạch được triệt để hơn.

ĐẶT VẤN ĐỀBệnh cơ tim vô căn (cardiomyopathy) là nhóm

bệnh đa gen gây rối loạn ở nguyên bào cơ tim, dẫn đến suy tim, loạn nhịp tim hoặc đột tử [1]. Các nhóm bệnh đã được phân loại bao gồm: bệnh cơ tim giãn nở (DCM), bệnh cơ tim phì đại (HCM), bệnh cơ tim hạn chế (RCM) và bệnh cơ tim thất phải gây loạn nhịp (ARVC) [2]. Những bệnh này có tính đa dạng di truyền và liên quan đến các đột biến hiếm ở một số lượng lớn các gen, nhiều loại gen này trùng lặp với các bệnh lý cơ tim khác nhau [2]. Sự trùng lặp trong biểu hiện lâm sàng giữa các bệnh tim mạch đã gây hạn chế cho việc chẩn đoán và điều trị.

Giải trình tự Sanger là một kỹ thuật chẩn đoán



phân tử chính xác đối với các rối loạn chủ yếu liên quan đến một gen gây bệnh đơn lẻ [3]. Tuy nhiên, phương pháp sàng lọc này rất mất thời gian và cho mức độ không đồng nhất di truyền cao. Cho đến nay, với hơn 100 gen liên quan đến bệnh cơ tim được xác định, có thể được giải quyết hiệu quả hơn bằng cách sắp xếp trình tự thông tin cao, được gọi là giải trình tự thế hệ mới (NGS). Trong đó, kỹ thuật giải trình tự gen toàn bộ vùng mã hoá (WES) là một ứng dụng của công nghệ NGS nhằm xác định các biến thể của tất cả các vùng mã hoá (exome) của các gen mục tiêu theo từng loại bệnh đã biết, giúp sàng lọc, chẩn đoán và đánh giá biến thể [4,5].

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨUTrong nghiên cứu này, chúng tôi sẽ thiết kế một

“Pan 146 Cardiomyo” tùy chỉnh có chứa 142 gen liên quan đến các bệnh cơ tim. Chúng tôi sẽ tiến hành sàng lọc phân tử ở các đối tượng nghiên cứu nhằm tìm ra các biến thể mới liên quan đến bệnh cơ tim tương ứng, góp phần vào việc chẩn đoán phân tử đối với bệnh cơ tim được chính xác hơn, nhằm xác định sớm quá trình phát triển loạn nhịp tim và quản lý lâm sàng tốt hơn đối với bệnh nhân cơ tim.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐối tượng

Bệnh nhân tim mạch: được lập hồ sơ hội chứng, di truyền và quản lý lâm sàng tại Bệnh viện Nhi đồng Thành phố Hồ Chí Minh.Phương pháp tách chiết và tinh sạch DNA tổng số

DNA từ 200 µl mẫu máu bệnh nhân được tách chiết và tinh sạch bằng bộ kit Qiagen theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Sau khi tách chiết, các mẫu DNA được đo bằng máy NanoDrop có nồng độ trong khoảng 100 - 200 ng/μL và giá trị OD 260/280 trong khoảng 1.8 - 1.9. Mẫu DNA sau đó được chuyển đi giải trình tự toàn bộ vùng mã hóa trên hệ

thống HiSeq 4000 (Illumina) tại công ty Macrogen.Phương pháp chuẩn bị và thiết kế mẫu hệ gen

Phân mảnh sử dụng nền tảng Illumina như sau: 1µg gDNA được cắt thành 100-900 bp mảnh với Covaris E210 (Covaris, Inc., Woburn, MA) để chạy trên thư viện NGS. Thư viện cho giải trình tự được dựa trên nguyên tắc số mẫu dò (probe) được thiết kế cho hệ gen hoặc cho nhóm gen mục tiêu Agilent SureSelectRT Reagent. Chúng tôi cũng tạo số lượng mẫu dò cho nhóm gen mục tiêu 142 gen của bệnh cơ tim. Đây là mẫu dò thư viện được ký hiệu “Pan 146 Cardiomyo”. Trong bước này chúng tôi thu thập trình tự mã hóa (exon) của toàn bộ 142 gen, sau đó sử dụng phần mềm Afident Probe Library Select để chạy tìm mẫu dò. Tổng cộng có 2.072.000 mẫu dò bao phủ cho 142 gen được đặt hàng riêng cho nhóm nghiên Thư viện có thể được định lượng bằng PCR định lượng (qPCR) bằng cách sử dụng Bộ định lượng thư viện Kapa (Kapa Biosystems, Inc., Wilmington, MA) trên 7900HT (Applied Biosystems, Foster City, CA). Giải trình tự được thực hiện trên máy HiSeq 4000 với bộ kit TruSeq 3000/4000 SBS Kit v3 (protocol HiSeq 3000/4000 System User Guide Part # 15066496, Rev. A HCS 3.3.20). Dữ liệu sau cùng được xuất ra và gửi về ở dạng file *.Fastq.

KẾT QUẢThông tin của nhóm đối tượng nghiên cứu

Tất cả các mẫu trong nghiên cứu này được thu thập tại Bệnh viện Nhi đồng TP. Hồ Chí Minh khi đã được chẩn đoán là có biểu hiện mắc bệnh tim và đã được sự đồng ý của bệnh nhân.

Nhiều nghiên cứu cho thấy có một mối liên hệ mật thiết giữa các bệnh cơ tim và bệnh lý về da vì độ vững chắc của các cầu nối bám được quyết định bởi phần lớn những protein liên kết ở cả tế bào tim và da [6 - 8]. Do đó, chúng tôi tiến hành khảo sát cả trên một đối tượng bệnh nhân có bệnh lý về da.



Bảng 1. Thông tin của nhóm đối tượng nghiên cứu

STT Mã số Giới tínhGen (số lượng biến thể) ĐỒNG HỢP/DỊ HỢP

Biến thểtiềm năng

1 NH-1 NamCOX15 (1) HET; MYPN (1) HOM; SCN5A (1) HET; SYNE1 (7) 6 HOM, 1 HET; SYNE2 (1) HET; TTN (1) HOM

MYPN (1) HOM;SYNE2 (1) HET

2 NH-2 NamAKAP9 (1) HET; NDUFV2 (1) HOM; SYNE1 (1) HET; TTN (1) HOM

AKAP9 (1) HET;SYNE1 (1) HET

3 NH-3 Nam DSC2 (1) HET; NDUFV2 (1) HET; TTN (1) HET DSC2 (1) HET

4 NH-4 NamDSG2 (1) HET; NDUFV2 (1) HOM; SCN5A (1) HOM; TTN (1) HOM

DSG2 (1) HET

5 ARVC-1 NamCAV3 (1) HET; DMD (2) HET; DSP (1) HET; KCNE1 (1) HOM; MYH6 (1) HET; NEBL (1) HET; RBM20 (1) HOM; SCN5A (1) HET; TTN (6) HET

-

6 ARVC-2 NamKCNE1 (1) HOM; NEBL (1) HET; RBM20 (1) HOM; SCN5A (1) HOM

-

7 ARVC-3 NamCOX15 (1) HET; MYPN (1) HET; NDUFV2 (1) HOM; SCN5A (1) HET; SYNE2 (1) HET

MYPN (1) HET;SYNE2 (1) HET

8 SD-1 NamCOX15 (1) HOM; MYPN (5) HOM; NDUFV2 (1) HET; SYNE1 (1) HET; SYNE2 (2) HET; TTN (2) 1 HET, 1 HOM

MYPN (2) HOM; SYNE1 (1) HET; SYNE2 (2) HET

9 SCID-1 NamACADVL (1) HET; COX15 (1) HET; NEXN (1) HET; TTN (1) HOM

ACADVL (1) HET; NEXN (1) HET

ARVC (arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy): bệnh nhân cơ tim thất phải gây loạn nhịp; HET (heterozygous): dị hợp tử; HOM (homozygous): đồng hợp tử; NH (normal human): đối tượng nghiên cứu không biểu hiện bệnh; SCID (severe combined immunodeficiency): bệnh nhân có hội chứng suy giảm miễn dịch kết hợp nghiêm trọng; SD (skin disorder): bệnh nhân có bệnh lý về da.

Quy trình giải trình tự gen toàn bộ vùng mã hoá (exome) và lọc biến thể

Chúng tôi đã thiết kế một pan 146 cardiomyo tùy chỉnh có chứa 142 gen. Bảng điều khiển gen tùy chỉnh bao gồm tất cả các exon của mỗi gen và các vị trí nối. Chúng tôi ứng dụng phương pháp giải trình tự gen thế hệ mới Illumina. Bằng cách sử dụng bảng điều khiển tùy chỉnh, chúng tôi xác định được bộ



Chuẩn bị DNA, thu nhận, sắp xếp, tạo mẫu dò

Loại trừ các biến thể sai lệch ở cuối đoạn NGS

Loại trừ các biến ngoài mục tiêu

Có Không

Có được báo cáo là biến thể gây bệnh trước đây?(ANNOVAR, NCBI, Pan cardiomyo)

Nguyên nhân đột biến

Loại trừ các biến thể xuất hiện với tần số cao

Loại trừ các biến thể đa hình đã công bố

Đột biến mới

Loại trừ các biến thể xuất hiện ở 1 allen nếunguyên nhân gây bệnh do đột biến 2 allen của một gen

Loại trừ các biến thể vùng bảo tồn thấp vàkhông được dự đoán gây hư tổn protein

Ổn định khung nền, lập bản đồ nhận diện biến thể

Phân tích tần số allen thấp, các đa hình đơn đã công bố, vùng bảo tồn và gây hư tổn protein (ExAC database, 1000 Genomes, Exome Variant Server, Ensembl genome browser, PolyPhen2, SIFT/SIFT- Indel, Provean, MutationTaster

Hình 1. Quy trình phân tích và lọc biến thể. NCBI (National Center for Biotechnology Information): Trung tâm Thông tin Công nghệ sinh học Quốc gia), Pan cardiomyo: panel bệnh cơ tim, PolyPhen (Polymorphism Phenotyping): phân tích tính đa hình về kiểu hình, SIFT: (Sorting Intolerant From Tolerant): công cụ dự đoán chức năng.

Kết quả đánh giá biến thểTrong số 9 đối tượng nghiên cứu, chúng tôi

phát hiện 63 biến thể thuộc 19 gen. Trong đó có 27 biến thể ở dạng đồng hợp tử và 36 biến thể dị hợp tử. Có 2 biến thể thuộc nhiễm sắc thể X ở dạng dị hợp tử. Trong 63 biến thể có 43 biến thể thuộc loại nonsynonymous (chiếm 68,2%), 14 biến thể missense (chiếm 22,2%), 3 biến thể splice region (chiếm 4,8%), 1 biến thể stopgain (chiếm 1,6%), 1 biến thể upstream (chiếm 1,6%) và 1 biến thể frameshift (chiếm 1,6%).

Tần số biến thể của gen TTN chiếm nhiều nhất với 13 biến thể. Tiếp theo là các gen SYNE1 và MYPN được phát hiện lần lượt có 9 và 7 biến thể. Các gen NDUFV2 và SCN5A đều có 5 biến thể. Mỗi gen COX15 và SYNE2 có 4 biến thể. Ngoài ra, chúng tôi xác định được 2 biến thể của mỗi gen DMD, KCNE1, NEBL, RBM20 và 1 biến thể của các gen ACADVL, AKAP9, CAV3, DSC2, DSG2, DSP, MYH6 và NEXN (Hình 2). Trong đó, có 1 biến thể mới là đột biến dị hợp tử c.197G>A của gen ACADVL.

số liệu các đột biến gen và biến dị di truyền ở vùng mã hoá liên quan đến bệnh cơ tim ở 9 đối tượng nghiên cứu. Dung lượng giải trình tự của mỗi mẫu

vào khoảng 5,9 Gbp, depth coverage từ 65x đến 105x. Phần lớn các lần đọc có chất lượng base cao, với Q30 (Phred-score) là 96%.



0

2

4

6

8

10

12

14

Số lư

ợng

biến

thể

Gen

Hình 2. Biểu đồ thể hiện tần số xuất hiện của các biến thể ở 9 đối tượng nghiên cứu. Ở 9 đối tượng nghiên cứu, xác định được tổng cộng 63 biến thể xuất hiện ở 19 gen. Số lượng biến thể ở gen TTN là cao nhất với 13 biến thể, gen SYNE1 với 9 biến thể, gen MYPN với 7 biến thể. Mỗi gen NDUFV2 và SCN5A đều có 5 biến thể. Mỗi gen COX15 và SYNE2 có 4 biến thể. Các gen DMD, KCNE1, NEBL và RBM20 có 2 biến thể. Các gen ACADVL, AKAP9, CAV3, DSC2, DSG2, DSP, MYH6 và NEXN có 1 biến thể.

BÀN LUẬNHiện nay công nghệ giải trình tự NGS là cách tiếp

cận mạnh mẽ để khám phá toàn diện các đột biến di truyền đối với hàng loạt các bệnh lý ở người [9]. Trong đó, kỹ thuật WES là một ứng dụng của công nghệ NGS nhằm xác định các biến thể trên tất cả các vùng mã hóa trong hệ gen. WES ngày càng được sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu các bệnh hiểm nghèo, khó chẩn đoán, không phát hiện rõ nguyên nhân như ung thư, tim mạch, thần kinh, v.v. [10 - 13]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã sử dụng các phần mềm và thuật toán tin sinh học để xác định các biến đổi di truyền mới có liên quan đến các bệnh về cơ tim và những bệnh lý khác ảnh hưởng đến hệ tim mạch.

Đối với nhóm 4 đối tượng nghiên cứu không có biểu hiện bệnh lý cơ tim (nhóm NH), công nghệ giải trình tự NGS đã xác định được 10 gen là AKAP9, COX15, DSC2, DSG2, MYPN, NDUFV2, SCN5A, SYNE1, SYNE2, TTN với 23 biến thể gây bệnh cơ tim (Bảng 1). Gen SYNE1 được phát hiện có nhiều biến thể nhất với 8 biến thể, và gen TTN có 4 biến thể xuất hiện ở tất cả các đối tượng được khảo sát. Kết quả cho thấy phổ xuất hiện các đột biến liên quan đến bệnh cơ tim là khá cao, tương ứng với nguy cơ tiền ẩm mắc

bệnh ở nhóm đối tượng trên, thể hiện cả ở 3 loại bệnh lý cơ tim gồm bệnh ARVC, DCM và HCM.

Ở nhóm 3 bệnh nhân ARVC, có 13 gen được xác định bao gồm CAV3, COX15, DMD, DSP, KCNE1, MYH6, MYPN, NDUFV2, NEBL, RBM20, SCN5A, SYEN2, TTN với 24 biến thể (Bảng 1). Trong đó gen TTN chiếm số lượng biến thể nhiều nhất với 6 biến thể và gen SCN5A với 3 biến thể, xuất hiện ở cả 3 bệnh nhân. Mỗi gen KCNE1, NEBL, RBM20 được xác định có 2 biến thể và các gen còn lại có 1 biến thể. Đáng lưu ý là các gen CAV3, COX15, KCNE1, MYH6, MYPN, NDUFV2, NEBL, RBM20 thường không xuất hiện ở bệnh lý ARVC, điều này cho thấy sự trùng lặp của nhiều kiểu gen và kiểu hình ở bệnh cơ tim.

Một bệnh nhân SD mang bệnh lý về da mà chúng tôi nghi ngờ có liên quan đến bệnh tim mạch được phát hiện có 6 gen gồm COX15, MYPN, NDUFV2, SYNE1, SYNE2, TTN với 12 biến thể (Bảng 1). Gen mang nhiều biến thể nhất là MYPN với 5 biến thể, tiếp theo là các gen SYNE2 và gen TTN với 2 biến thể. Bệnh nhân này mang số lượng biến thể gây các bệnh cơ tim cao nhất trong số 4 nhóm đối tượng nghiên cứu được khảo sát. Kết quả cho thấy bệnh nhân trên có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch.



Bệnh nhân cuối cùng mang hội chứng SCID được xác định có 4 gen ACADVL, COX15, NEXN và TTN với 4 biến thể có khả năng gây bệnh cơ tim (Bảng 1). Đáng lưu ý là chúng tôi đã tìm thấy một đột biến mới nonsynonymous ở dạng dị hợp tử là c.197G>A ở gen ACADVL. Gen ACADVL mã hoá cho enzyme acyl-CoA dehydrogenase chuỗi rất dài (ACADVL) nằm trên nhiễm sắc thể 17p13.1 [14]. Đột biến này xảy ra ở exon thứ 3, trong đó G được thay thế bằng A ở vị trí 197 trong cDNA, dẫn đến việc thay đổi một amino acid ở vị trí 66, nơi Gly(G) thay thế cho Asp(D) trên protein ACADVL. Đột biến này có tần số allen là 0.0328 theo ExAC. Đột biến có khả năng ảnh hưởng đến bệnh tim mạch và bệnh SCID [15 - 17]. Đây là nguyên nhân dẫn đến rối loạn chuyển hóa acid béo, là con đường quan

trọng để sản xuất năng lượng cho tim [18].

KẾT LUẬNKết quả nghiên cứu di truyền của công trình này

cho thấy rõ vai trò của các biến thể liên quan đến các bệnh lý cơ tim, góp phần vào việc chẩn đoán phân tử và tầm soát bệnh tim mạch được triệt để hơn. Việc giải trình tự và sàng lọc phân tử ở người bình thường hoặc bệnh nhân tim mạch là rất quan trọng, giúp cho việc xác định sớm quá trình phát triển loạn nhịp tim và quản lý lâm sàng tốt hơn đối với bệnh nhân cơ tim.

LỜI CẢM ƠN* Nghiên cứu này được tài trợ bởi Quỹ phát triển

khoa học và công nghệ Quốc gia (NAFOSTED) trong đề tài mã số 106-YS.01-2016.39.

ABSTRACTWhole exome sequencing identified a novel acyl-CoA dehydrogenase very long chain (ACADVL) gene mutation in a cardiomyopathy patient

Background: In cardiomyopathies (CMs), a heterogenous group of disorders that affects the heart muscle, phenotypic overlap among the inherited cardiovascular diseases (CVDs) limits the ability to establish a diagnosis based solely on clinical features.

Objectives: To provide a genetic study of pathogenic genes of cardiomyopathies.Methods: We developed a next generation sequencing (NGS) assay to analyze a panel of 142 known

cardiomyopathy genes in 9 Vietnamese patients from Children Hospital 2. Results: Whole exome sequencing (WES) - a technique which determines the variations of all coding

regions (exons) of the known genes - validated a total of 63 rare variants in 19 cardiomyopathy genes among the studied Vietnamese unrelated patients. Of 63 variants identified, 27 variants were homozygous and the other 36 ones were heterozygous. Among the 63 variants, TTN gene variants accounted the most for 13 mutations, which are known to be benign. Other groups of 9 and 7 mutations belong to SYNE1 and MYPN genes, respectively. Ten out of 69 mutations distributed equally to NDUFV2 and SCN5A gene variants. We detected 4 variants for each gene of COX15 and SYNE2 genes and 2 variants for each gene of DMD, KCNE1, NEBL and RBM20. A single variant was detected for ACADVL, AKAP9, CAV3, DSC2, DSG2, DSP, MYH6 and NEXN genes. Especially, among them, we found a novel heterozygous nonsynonymous mutation c.197G>A on the ACADVL gene.

Conclusions: These genetic results support the “pan-cardiomyopathy panel” approach, by which the molecular diagnosis of cardiomyopathies, early identification of arrhythmia development and better clinical management of cardiomyopathic patients are applied.



TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Sisakian H. Cardiomyopathies: Evolution of pathogenesis concepts and potential for new therapies. World J Cardiol 2014; 6: 478 - 494.2. Simpson S, Rutland P, Rutland CS. Genomic Insights into Cardiomyopathies: A Comparative Cross-Species Review. Vet Sci 2017; 4: 19.3. Chen L, Cai Y, Zhou G et al. Rapid Sanger sequencing of the 16S rRNA gene for identification of some common pathogens. PLoS One 2014; 9: e88886.4. Faita F, Vecoli C, Foffa I et al. Next generation sequencing in cardiovascular diseases. World J Cardiol 2012; 4: 288 - 295.5. Morini E, Sangiuolo F, Caporossi D et al. Application of next generation sequencing for personalized medicine for sudden cardiac death. Front Genet 2015; 6: 55. 6. Alcalai R, Metzger S, Rosenheck S et al. A recessive mutation in desmoplakin causes arrhythmogenic right ventricular dysplasia, skin disorder and woolly hair. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 319 - 327.7. McKoy G, Protonotarios N, Crosby A et al. Identification of a deletion in plakoglobin in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy with palmoplantar keratoderma and woolly hair (Naxos disease). Lancet 2000; 355: 2119 - 2124.8. Norgett EE, Hatsell SJ, Carvajal-Huerta L et al. Recessive mutation in desmoplakin disrupts desmoplakin-intermediate filament interactions and causes dilated cardiomyopathy, woolly hair and keratoderma. Hum Mol Genet 2000; 9: 2761 - 2766.9. Di Resta C, Galbiati S, Carrera P et al. Next-generation sequencing approach for the diagnosis of human diseases: open challenges and new opportunities. EJIFCC 2018; 29: 4 - 14.10. Qiao D, Ameli A, Prokopenko D et al. Whole exome sequencing analysis in severe chronic obstructive pulmonary disease. Hum Mol Genet 2018; 27: 3801 - 3812.11. Goh G, Choi M. Application of whole exome sequencing to identify disease-causing variants in inherited human diseases. Genomics Inform 2012; 10: 214 - 219. 12. Haskell GT, Adams MC, Fan Z et al. Diagnostic utility of exome sequencing in the evaluation of neuromuscular disorders. Neurol genet 2018; 4: e212. 13. Golbus JR, Puckelwartz MJ, Dellefave-Castillo L et al. Targeted analysis of whole genome sequence data to diagnose genetic cardiomyopathy. Circ Cardiovasc Genet 2014; 7: 751 - 759.14. Schiff M, Mohsen AW, Karunanidhi A et al. Molecular and cellular pathology of very-long-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency. Mol Genet Metab 2013; 109: 21 - 27.15. Boemer F, Fasquelle C, d'Otreppe S et al. A next-generation newborn screening pilot study: NGS on dried blood spots detects causal mutations in patients with inherited metabolic diseases. Sci rep 2017; 7: 17641.16. Strauss AW, Powell CK, Hale DE et al. Molecular basis of human mitochondrial very long chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency causing cardiomyopathy and sudden death in childhood. Proc Natl Acad Sci USA 1995; 92: 10496 - 10500.17. Tucci S, Flögel U, Hermann S et al. Development and pathomechanisms of cardiomyopathy in very long-chain acyl-CoA dehydrogenase deficient (VLCAD(-/-)) mice. Biochim Biophys Acta, 1842: 677 - 685.18. Gregersen N, Andresen BS, Corydon MJ et al. Mutation analysis in mitochondrial fatty acid oxidation defects: exemplified by acyl-CoA dehydrogenase deficiencies, with special focus on genotype-phenotype relationship. Hum Mutat 2001; 18: 169 - 189.



Nghiên cứu mối liên quan giữa TroponinT và NT-proBNP với áp lực cuối tâm trương thất trái ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Trần Quang Định*, Nguyễn Hồng Hạnh**Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh*

Trường Cao đẳng Y tế Quảng Ninh**

TÓM TẮTĐối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành

trên 135 bệnh nhân(BN) bị nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) có can thiệp động mạch vành(ĐMV) qua da từ tháng 2/2012-10/2013, tại Khoa Tim mạch can thiệp, Viện Tim mạch Việt Nam (VTMVN).

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng can thiệp, không đối chứng, có chọn lọc, tiến cứu 100% có theo dõi dọc theo thời gian 30 ngày. Những BN này có được đo áp lực cuối tâm trương thất trái (LVEDP), nong và đặt stent ĐMV.

Kết quả: 1. Mối liên quan giữa Troponin T và

NT-proBNP với LVEDP ở BN NMCTC: Nồng độ NT-proBNP lúc nhập viện và LVEDP có mối tương quan đồng biến trung bình. Phương trình tương quan là LVEDP = 31,173XproBNP - 272,141. Chưa tìm thấy tương quan giữa TroponinT với LVEDP, không có phương trình tương quan giữa nồng độ TroponinT lúc nhập viện với LVEDP.

2. Ý nghĩa tiên lượng của Troponin T, NT-pro BNP và LVEDP với các biến cố tim mạch trong vòng 30 ngày: Nồng độ NT-proBNP và LVEDP có khả năng dự đoán các biến cố tim mạch chính trong 30 ngày: BN có LVEDP ≥ 18,5 mmHg có nguy cơ biến cố tim mạch trong vòng 30 ngày cao hơn BN có LVEDP < 18,5 mmHg gấp 24 lần. BN có NT-prpBNP ≥ 134,45 pmol/l có nguy cơ biến cố tim mạch trong vòng 30 ngày cao hơn BN có nồng

độ NT -proBNP < 134,45 mmHg gấp 8,1 lần. Chưa tìm thấy khả năng tiên lượng biến cố tim mạch trong 30 ngày của nồng độ TroponinT lúc nhập viện trong nghiên cứu này.

Từ khóa: Nhồi máu cơ tim cấp, động mạch vành, can thiệp động mạch vành qua da, áp lực cuối tâm trương thất trái.

ĐẶT VẤN ĐỀNMCTC là bệnh lý cấp cứu tim mạch gây tử

vong hàng đầu ở các nước Âu, Mỹ: Ước tính ở Mỹ có hàng năm khoảng 200.000- 300.000 BN tử vong do NMCTC [1], ở Việt nam theo thống kê năm 2001 tỷ lệ tử vong do NMCTC là 1,02% [6]. NMCTC diễn biến nhanh, phức tạp, thường gây chết đột tử, nên tiên lượng bệnh đúng, kịp thời để có chiến lược điều trị thích hợp theo diễn biến của bệnh là yếu tố quyết định cứu sống BN [6].

Hiện nay một số dấu ấn sinh học (biomarkers) như Troponin, NT-proBNP có vai trò tiên lượng quan trọng trong NMCTC [1], [2]. Nghiên cứu của Nijland và Moller cho thấy suy chức năng tâm trương thất trái sau NMCTC là một yếu tố tiên lượng hàng đầu dự báo nguy cơ tử vong theo thời gian [3]. Để chẩn đoán suy tim tâm trương thất trái thì LVEDP là chỉ số rất quan trọng để chẩn đoán loại suy tim này. LVEDP là áp lực đo được trong buồng thất trái tại thời điểm ngay trước khi co cơ đẳng trường, nó phản ánh tình trạng huyết động



của thất trái, độ đàn hồi của thất trái cũng như thể tích và áp lực trong lòng mạch [1] v.v. Tăng LVEDP là biểu hiện sớm, bất thường thể tích áp lực sẽ thúc đẩy suy tim. Như vậy TroponinT, NT-proBNP và LVEDP đều có vai trò quan trọng tiên lượng trong NMCTC. Nhưng mối liên quan giữa các yếu tố này ra sao, ngưỡng tiên lượng biến cố lâm sàng của các yếu tố này theo thời gian là bao nhiêu? Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này ở nhóm đối tượng BN có NMCTC được can thiệp ĐMV qua da. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu mối liên quan giữa Troponin T và NT-proBNP với áp lực cuối tâm trương thất trái ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp”

Với mục tiêu:Nghiên cứu, đánh giá mối liên quan giữa TroponinT

và NT-proBNP với áp lực cuối tâm trương thất trái trên BN nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp ĐMV qua da.


Các BN được chẩn đoán NMCTC lần đầu, khám và điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 02/2013 - 10/2013. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

BN chẩn đoán xác định NMCTC được khám tim mạch, xét nghiệm TroponinT, NT-proBNP, chụp ,nong, đặt stent ĐMV qua da, đo LVEDP, làm các xét nghiệm huyết học, sinh hóa thường quy, ghi điện tim 12 chuyển đạo, siêu âm doppler tim khi

nhập viện, trước và sau điều trị, theo dõi diễn biến của bệnh. BN tự nguyện tham gia nghiên cứu.Tiêu chuẩn loại trừ

BN tiền sử đã có NMCT hoặc BMV trước đây, BN có NMCTC nhưng không được chụp và can thiệp ĐMV qua da v.v. BN từ chối không tham gia nghiên cứu.Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu lâm sàng can thiệp, không đối chứng, có chọn lọc, tiến cứu 100% có theo dõi dọc theo thời gian 30 ngày.Phương tiện nghiên cứu

Máy sinh hóa miễn dịch tự động COBAS E 411 tại Bệnh viện Bạch Mai Xét nghiệm TroponinT, NT-proBNP trước và sau khi can thiệp ĐMV qua da. LVEDP bằng phương pháp thông tim, thời điểm đo là chụp ĐMV chọn lọc ở các tư thế chuẩn trước khi can thiệp ĐMV, theo phương pháp Seldinger.Địa điểm nghiên cứu

Trung tâm Tim mạch can thiệp của Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai.Xử lý số liệu

Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0, có sử dụng các thuật toán phân tích phù hợp.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhânTuổi, giới, tiền sử, một số dấu hiệu lâm sàng chính

135 BN có NMCTC được can thiệp ĐMV qua da tại VTMVN từ tháng 2/2013-10/2013.

Bảng 1. Một số đặc điểm lâm sàng chính của bệnh nhân

Đặc điểm lâm sàng Kết quả

Tuổi (năm) (x ± sx) 66,5 ±10,40

Giới nư (n, %) 40/135 (29,6%)

Thời gian từ lúc có triệu chứng đến khi tới viện (giờ) (x ± sx) 31,88 ±23,04



HATT lúc nhập viện (mmHg) (x ± sx) 128,34 ±19,30

Tần số tim lúc nhập viện (CK/ph) (x ± sx) 83,90 ±16,48

Phân độ nhồi máu theo Killip ≥ 2 (n, %) 18/135 (13,33%)

Rối loạn nhịp tim (n, %) 32/135 (23,70)

Nhận xét: Bảng 1 cho thấy Tuổi trung bình: 66,5 ±10,4 năm (37-91 năm), BN nữ 29,6%, BN nam 70,4%, tỷ lệ nữ/nam là 1/2,3. Các biến cố chính diễn biến trong 30 ngày

Tỷ lệ suy tim sau NMCTC chiếm tỷ lệ cao nhất 14,1%, tỷ lệ BN tái nhập viện là 17,8%, 4 BN (3%) tái nhập viện để can thiệp ĐMV, tỷ lệ rung thất 3%, có 1 BN (0,75%) bị tai biến mạch não. Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là 2,2%, tỷ lệ sống sót sau 30 ngày là 97,78%. Đặc điểm vị trí ổ NMCTC theo điện tâm đồ

NMCTC trước rộng hay gặp nhất 60%, ở thành dưới là 25,9%, chỉ gặp 1 BN bị NMCTC thất phải 0,7%. NMCTC không có ST chênh lên chiếm tỷ lệ 13,30%.Đặc điểm siêu âm Doppler tim

Tỷ lệ rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim 2D là 84,4%. Chỉ số EF trung bình là 48,18±11,64 %, EF < 50% chiếm tỷ lệ 70,37%. Đặc điểm tổn thương ĐMV sau chụp ĐMV qua da

ĐM liên thất trước chiếm tỷ lệ cao 57,04%, ĐMV phải 36,30%, ĐM mũ 4,70%, thân chung ĐMV trái

có 1BN (1,96%), nhánh xiên (Diagonal 1) có 1BN (1,96%). Số nhánh ĐMV tổn thương có ý nghĩa: tỷ lệ tổn thương 1 nhánh là cao nhất 57,78%, tỷ lệ tổn thương ≥ 2 nhánh chiếm 42,22%. Điều trị can thiệp ĐMV qua da

Tỷ lệ BN đặt 1 stent là cao nhất 84,44% (114BN), tỷ lệ BN đặt 2 stent là 12,59% (17BN), số BN đặt 3 stent là 3BN (2,22%). Loại stent: Tỷ lệ stent phủ thuốc là 82,17% (129BN), tỷ lệ stent thường là 17,83%. Tỷ lệ điểm TIMI3 sau can thiệp là 95,56%.Các biện pháp điều trị khác

Các BN đều được điều trị nội khoa theo phác đồ và diễn biến của bệnh[6]. Có 7BN (5,19%) đặt tạo nhịp cấp cứu tạm thời vì Bloc nhĩ-thất cấp III, 4BN (4,44%) sốc điện cấp cứu vì rung thất và 1BN (0,75%) được điều trị bằng tế bào gốc để điều trị suy tim sau NMCTC.Mối liên quan giữa Troponin T và NT-proBNP với LVEDP Liên quan giữa nồng độ TroponinT với LVEDP lúc nhập viện theo các nhóm

Bảng 2. So sánh nồng độ TroponinT với LVEDP luc nhập viện theo các nhóm bệnh nhân

Nhóm n Troponin T lúc nhập viện (x±sx) P

Tần số tim (CK/ph)< 90 58 1,40±2,43

0,023≥ 90 77 2 ,44±2,70

LVEDP (mmHg)< 18,5 60 1,42±2,02

0,022≥ 18,5 75 2,45±2,97



Số liệu ở bảng 2: Nồng độ TroponinT tại thời điểm nhập viện ở nhóm BN có tần số tim ≥90 ck/phút và có LVEDP ≥18,5 mmHg cao hơn so với ở nhóm BN có tần số tim < 90 chu kỳ/phút và LVEDP <18,5 mmHg (p = 0,023; 0,022). Nghiên cứu của Rasoul [5] với nhận xét nhóm BN NMCTC có

TroponinT lúc nhập viện tăng khoảng 50% > 0,05 ng/mL thì tỷ lệ tăng LVEDP cao hơn (87%) và tỷ lệ tử vong sau 1 năm cũng cao hơn (4,9%). Nghiên cứu này cũng phù hợp với kết quả của tác giả.Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với LVEDP lúc nhập viện theo nhóm BN

Bảng 3. So sánh nồng độ NT-proBNP với LVEDP luc nhập viện

Nhóm n NT-ProBNP lúc nhập viện (x±sx) P

Tần số tim (CK/ph)

< 90 58 130,80±140,98

0,001≥ 90 77 461,56±753,85

≥ 100 131 305,12±592,59

≥ II 18 752,12±967,89

EF Simpson (%)< 50 95 395,16±692,25

0,023≥ 50 40 139,65±164,75

LVEDP< 18,5 60 147,92±193,03

0,003≥ 18,5 75 456,68±758,43

Kết quả ở bảng 3: Nồng độ NT-proBNP tại thời điểm nhập viện ở nhóm BN có tần số tim lúc nhập viện ≥90 chu kỳ/phút, độ Killip ≥ 2, EF Simpson < 50% và LVEDP ≥18,5 mmHg cao hơn so với ở nhóm BN có tần số tim <90 chu kỳ/phút, độ Killip bằng 1, EF Simpson ≥50% và LVEDP <18,5 mmHg (p = 0,001; 0,002; 0,023 và 0,003). Nghiên cứu của Khan [4] trên 473 BN NMCTC có đoạn ST chênh lên, thấy diện tích dưới đường cong của NT-proBNP dự đoán nguy cơ tử vong trong vòng 24 giờ đầu là 0,79 (95% CI 0,70-0,88; p <0,001), cho thấy Trong 24 đầu sau NMCTC, nồng độ NT-proBNP tiên lượng tử vong tốt hơn thang điểm TIMI [4]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của Khan.

Đặc điểm, phân bố và mối liên quan của các chỉ số LVEDP Đặc điểm chung, phân bố của LVEDP

- 135 BN có NMCTC đo được LVEDP trung bình 18,98 ± 6,74 mmHg (6-38 mmHg).

- 61,5% BN có 15< LVEDP < 30 mmHg, 5BN có LVEDP > 30 mmHg (3,7%), còn lại 34,8% BN có LVEDP < 15mmHg. Như vậy phần lớn các BN NMCTC (65,2%) đều có LVEDP tăng >15mmHg. Chỉ số LVEDP của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Lisa M. Mielniczuk (23 ± 9 mmHg) trên 744 BN NMCTC. Trong đó 74,5% BN có LVEDP ≥ 15 mmHg [5]. Như vậy hầu hết các BN NMCTC đều có LVEDP tăng cao, sớm sau NMCTC.Liên quan giữa LVEDP với các nhóm bệnh nhân



Bảng 4. So sánh LVEDP với các nhóm bệnh nhân

Nhóm bệnh nhân n LVEDP (x±sx) P

Tuổi (năm)< 70 81 17,74±6,60

0,009≥ 70 54 20,83±6,59

GiớiNam 95 17,89±6,52

0,004Nư 40 21,55±6,64

HATT (mmHg)< 100 4 28±8,21

0,006≥ 100 131 18,70±6,54

KillipI 117 18,04±6,51

< 0,001≥ II 18 25,06±4,87

EF Simpson (%)< 50 95 19,86±6,53

0,018≥ 50 40 16,88±6,87

Số ĐMV tổn thương 1 46 13,89±4,92

< 0,001> 1 89 21,61±6,03

NT –proBNP (pmol/l)< 134,45 68 16,18±5,98

< 0,001≥ 134,45 67 21,82±6,31

Bảng 4: LVEDP ở những nhóm BN nữ, tuổi >70 tuổi, HATT<100mmHg, độ Killip ≥II, EF <50%, số ĐMV tổn thương trên 2 nhánh và NT-proBNP ≥ 134,45 pmol/l cao hơn ở những nhóm BN là nam, tuổi<70, HATT >100mmHg, độ Killip 1, EF ≥ 50%, số ĐMV tổn thương chỉ 1 nhánh và NT-proBNP <134,45 pmol/l (p = 0,009; 0,004; 0,006; <0,001; 0,018 và < 0,001). Trong nhóm BN Killip ≥ 2 có 88,89% BN có LVEDP ≥18,5 mmHg, trong khi đó ở nhóm Killip 1 chỉ có 49,57% BN có LVEDP ≥18,5 mmHg (p = 0,002). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của David Planer[5]: Nhóm BN có LVEDP ≥18 mmHg có tỷ lệ Killip ≥ 2 chiếm 11%, còn ở nhóm LVEDP <18 mmHg có tỷ lệ Killip ≥2 chiếm 5,8% với p <0,0001.Liên quan giữa tỷ lệ suy tim ngày thứ 30 với LVEDP

- Chỉ có 1BN (1,67%) ở nhóm LVEDP<18,5

mmHg tái nhập viện trong 30 ngày vì suy tim, tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với 18BN (24,0%) ở nhóm BN có LVEDP ≥ 18,5 mmHg (p< 0,001). Như vậy những BN có LVEDP ≥18,5 mmHg nguy cơ bị suy tim cao hơn sau 30 ngày điều trị.Mối tương quan giữa TroponinT, NT-proBNP với LVEDP khi nhập việnTương quan giữa nồng độ TroponinT và NT-proBNP với LVEDP

Nồng độ Troponin T và NT-pro BNP lúc nhập viện không có tương quan (R= 0,061). Nồng độ TroponinT lúc nhập viện và LVEDP không có tương quan (R= 0,147). Không có phương trình tương quan giữa nồng độ TroponinT với NT-proBNP hoặc giữa nồng độ TroponinT với LVEDP.Tương quan giữa nồng độ TroponinT luc nhập viện với một số yếu tố khác



Bảng 5. Tương quan nồng độ TroponinT luc nhập viện với một số yếu tố khác

Yếu tố R P

Tần số tim lúc nhập viện (ck/ph) 0,230 0,007

CK lúc nhập viện (U/L) 0,570 <0,001

CK-MB lúc nhập viện (U/L) 0,522 <0,001

Bảng 5: Nồng độ TroponinT lúc nhập viện có mối tương quan đồng biến chặt chẽ (0,5 ≤ r < 0,7) với nồng độ CK và CK-MB lúc nhập viện, có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Tzivoni.D khi so sánh TroponinT với CK cũng thấy có mối tương quan rất cao giữa nồng độ đỉnh và diện tích dưới đường cong (AUC) của TroponinT, CK và CK-MB [7]. Nồng độ TroponinT lúc nhập viện và tần số tim lúc nhập viện có mối tương quan đồng biến yếu (r = 0,23), có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với LVEDP và một số yếu tố khác

Nồng độ NT-proBNP lúc nhập viện có mối tương quan đồng biến trung bình với tần số tim lúc nhập viện, EF (0,3 ≤ r < 0,5), tương quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Nghiên cứu của Haug.C[3]cũng thấy có mối tương quan tuyến tính mức đội vừa giữa NT-proBNP và LVEDP đo bằng phương pháp thông tim huyết động (r = 0,58, p < 0,01).Giá trị tiên lượng của TroponinT, NT-proBNP luc nhập viện và LVEDP Nồng độ NT-proBNP, LVEDP liên quan với một số yếu tố khác.

Bảng 6. Các yếu tố tiên lượng biến cố gộp sau 30 ngày

Các yếu tốOdds ratio

(OR)Khoảng tin cậy

(CI: 95%)Ý nghĩa thống kê (p)

Troponin T 4,11 0,877 – 25,668 0,138

Tần số tim 0,922 0,859 – 0,999 0,027

LVEDP 0,671 0,588 – 0,936 0,019

LVEDP ≥ 18,5 18,82 2,13 – 221,25 0,005

Killip ≥ 2 9,21 1,99 – 89,09 0,008

NT – proBNP 0,533 0,329 – 0,937 0,039

NT-proBNP ≥ 134,45 pmol/l 9,22 1,22 – 198,23 0,008

Bảng 7. Các yếu tố tiên lượng suy tim sau 30 ngày

Các yếu tốOdds ratio

(OR)Khoảng tin cậy

(CI: 95%)Ý nghĩa thống kê (p)

Troponin T 3,774 0,783 – 24,425 0,116



Tần số tim 0,934 0,866 – 0,999 0,019

LVEDP 0,583 0,548 – 0,902 0,023

LVEDP ≥ 18,5 24 2,13 – 236,17 0,004

Killip ≥ 2 12,36 2,11 – 91,13 0,006

NT – proBNP 0,471 0,337 – 0,901 0,041

NT-proBNP ≥ 134,45 pmol/l 8,1 1,14 – 196,15 0,006

Số liệu bảng 6 và 7 (theo phân tích hồi quy Logistic đơn biến) cho thấy: Các yếu tố tần số tim, LVEDP, Killip ≥ 2, NT- proBNP là các yếu tố tiên lượng gây suy tim độc lập sau 30 ngày ở BN bị NMCTC được can thiệp ĐMV qua da: BN có LVEDP ≥ 18,5 mmHg có nguy cơ biến cố tim mạch trong vòng 30 ngày cao hơn BN có LVEDP <18,5 mmHg 24 lần (OR = 24; 95% CI từ 2,13 đến 236,17; p < 0,01). BN có NT-prpBNP ≥ 134,45 pmol/l có nguy cơ biến cố tim mạch trong vòng 30 ngày cao hơn BN có NT -proBNP < 134,45 mmHg 8,1 lần (OR = 8,1; 95% CI từ 1,14 đến 196,15; p < 0,01). Kết quả nghiên cứu của Lisa M. Mielniczuk [6]cũng cho thấy tỷ lệ tái nhập do suy tim ở nhóm BN có LVEDP ≥ 30 mmHg cao hơn với p = 0,03.

KẾT LUẬNVới kết quả nghiên cứu 135 BN NMCTC được

can thiệp ĐMV qua da lần đầu tại Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 02/2013- 10/2013, chúng tôi có một số kết luận:

Mối liên quan giữa Troponin T và NT-proBNP với áp LVEDP ở BN NMCTC

- Nồng độ NT-proBNP lúc nhập viện và LVEDP có mối tương quan đồng biến trung bình. Phương trình tương quan là LVEDP = 31,173XproBNP – 272,141. Chưa tìm thấy tương quan giữa TroponinT với LVEDP, không có phương trình tương quan giữa nồng độ TroponinT lúc nhập viện với LVEDP. Ý nghĩa tiên lượng của Troponin T, NT-pro BNP và LVEDP với các biến cố tim mạch trong vòng 30 ngày

- Nồng độ NT-proBNP và LVEDP có khả năng dự báo các biến cố tim mạch chính trong 30 ngày: BN có LVEDP ≥ 18,5 mmHg có nguy cơ biến cố tim mạch trong vòng 30 ngày cao hơn BN có LVEDP < 18,5 mmHg gấp 24 lần. BN có NT-prpBNP ≥ 134,45 pmol/l có nguy cơ biến cố tim mạch trong vòng 30 ngày cao hơn BN có nồng độ NT-proBNP < 134,45 mmHg gấp 8,1 lần. Chưa tìm thấy khả năng tiên lượng biến cố tim mạch trong 30 ngày của nồng độ TroponinT lúc nhập viện.

ABSTRACTS Research relationship between TroponinT and NT-proBNP with Left Ventricular End Diastolic Pressure(LVEDP) in patients was suffer from Acute Myocardial Infarction

Objective: The study was conducted on 135 patients with Acute Myocardial Infartion(AMI) with Percutaneous Transluminal Coronary Artery (PTCA) from February 2012 to November 2013 in Interventional Cardiovascular Department of Viet Nam National Heart Institute. Research Methods: for Clinical Research is intervention, not controlled, selective, prospective follow-up of 100% along the 30-day period. These patients could be pressure measurement of LVEDP, angioplasty and stenting CA.




1. Chia S, Senatore F, Raffel OC et al (2008), “Utility of cardiac biomarkers in predicting infarct size, left ventricular function, and clinical outcome after primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction”, JACC Cardiovasc Interv, 1(4):415-23.2. Graham S. Hillis, Jacob E.Moller, (2004), “Noninvasive estimation of left ventricular filling pressure by E/e’ is a powerful predictor of survival after acute myocardial infarction”, J Am Coll cardiol, 43:360-367.3. Haug C, Metzele A, Kochs M, Hombach V, Grünert A, (1993), “Plasma brain natriuretic peptide and atrial natriuretic peptide concentrations correlate with left ventricular end-diastolic pressure”, Clin Cardiol, 16(7): 553-7. 4. Khan SQ, Quinn P, Davies JE and Ng LL (2008), “N-terminal pro-B-type natriuretic peptide is better than TIMI risk score at predicting death after acute myocardial infarction”, Heart, 94, pp.40–43.5. Stone GW, Brodie BR, Morice MC et al (1998), “Prospective, multicenter study of the safety and feasibility of primary stending in acute myocardial infarction: in-hospital and 30-day results of the PAMI stent pilot trial”, J Am Coll Cardiol, 31, 23 – 30.6. Nguyễn Quang Tuấn (2004), “Nghiên cứu hiệu qủa của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp”, Luận án tiến sỹ Y học, 1 - 123.7. Tzivoni D, Koukoui D, Guetta V, Novack L, Cowing G; CASTEMI Study Investigators (2008), “Comparison of TroponinT to creatine kinase and to radionuclide cardiac imaging infarct size in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty”, Am J Cardiol;101(6):753-7.

Results:1. Relationship between NT-proBNP and Troponin T with LVEDP in patients was suffer from AMI:

NT-proBNP concentrations at admission and LVEDP correlated covariates average. Correlation equation is LVEDP = 31,173XproBNP - 272.141. Not Founding no correlation between TroponinT with LVEDP, no correlation equation between TroponinT concentrations at admission with LVEDP.

2. Prognostic Significance of TroponinT, NT-pro BNP and LVEDP with cardiovascular events within 30 days: The NT-proBNP concentration and LVEDP have the ability to predict major cardiovascular events in 30 days: LVEDP ≥18.5 mmHg patients with risk of cardiovascular events within 30 days higher than patients with LVEDP <18,5 mmHg 24 times. Patients with NT-prpBNP ≥ 134.45 pmol/l at risk of cardiovascular events within 30 days than patients with higher levels of NT-proBNP <134.45 pmol/l more than 8.1 times. Never found the ability to predict cardiovascular events in 30 days of admission TroponinT concentrations in this study.

Keyword: Acute Myocardial Infartion(AMI), Coronary Artery, Percutaneous Transluminal of Coronary Artery(PTCA), Left Ventricular End Diastolic Pressure(LVEDP).



Kết quả phẫu thuật thay van hai lá vàvan động mạch chủ bằng van nhân tạo sinh học tại Bệnh viện Việt Đức

Nguyễn Hữu Ước, Hoàng Trọng HảiBệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Đại học Y Hà Nội

TÓM TẮTTổng quan: Thay van hai lá và van động mạch

chủ đồng thì (phẫu thuật thay hai van) là phẫu thuật tim thường qui tại các trung tâm tim mạch lớn. Van nhân tạo cơ học hay được dùng và có nhiều báo cáo hơn van sinh học. Nghiên cứu này tập trung vào van sịnh học, được thực hiện tại một trung tâm đào tạo ngoại khoa quan trọng nhất của miền Bắc.

Phương pháp: Nghiên cứu mô tả hồi cứu các trường hợp phẫu thuật thay hai van bằng van nhân tạo sinh học tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, giai đoạn 2012 - 2017.

Kết quả: Bao gồm 78 bệnh nhân, tuổi trung bình là 58,4 ± 6,6 tuổi (24-72); trong đó 53,8% trên 60 tuổi, 91,0% đến từ khu vực nông thôn và miền núi, tỉ lệ nam/nữ = 3/4. Tổn thương van tim gặp nhiều nhất là hẹp hở van hai lá phối hợp với hở van động mạch chủ, chiếm 47,4%. Trung bình thời gian cặp động mạch chủ là 117,9 ± 19,8 phút, thời gian chạy máy là 144,9 ± 23,7 phút. Kết quả sớm: thời gian nằm viện là 32,2 ± 12,4 ngày; 6,5% phải mổ lại do các biến chứng; 3,8% tử vong sớm sau mổ. Trung hạn: thời gian sau mổ trung bình 27,3 ± 14,3 tháng (6-62); 17,7% bệnh nhân đã ngừng uống thuốc chống đông, tỉ lệ tử vong trong quá trình theo dõi là 8,1%.

Kết luận: Sử dụng van nhân tạo sinh học cho phẫu thuật thay hai van ở Việt Đức có độ tuổi khá trẻ, kết quả sớm và trung hạn tương đương với các nghiên cứu về van cơ học, nhưng ưu thế cho nhóm bệnh nhân lớn tuổi hoặc có khó khăn về thuốc chống đông máu sau phẫu thuật.

Từ khóa: Thay van hai lá và van động mạch chủ, thay hai van, van nhân tạo sinh học.

ĐẶT VẤN ĐỀBệnh van tim là một trong những bệnh lý tim

mắc phải hay gặp nhất trên thế giới cũng như tại Việt Nam; trong đó loại tổn thương phức tạp - phối hợp cả van hai lá (VHL) và van động mạch chủ (ĐMC), có tỉ lệ không nhỏ - chiếm 15% số phẫu thuật van tim, theo nghiên cứu ở châu Âu [1], tức là phải thay đồng thời cả VHL và van ĐMC nhân tạo trong điều trị triệt để. Hiện nay, loại van tim được sử dụng trong phẫu thuật thay van đa số vẫn là van cơ học, nhờ tính bền vững theo thời gian. Tuy nhiên van cơ học tồn tại một số nhược điểm như phải dùng thuốc chống đông lâu dài, các biến chứng liên quan đến đông máu, phải thường xuyên đến bệnh viện kiểm tra chỉ số đông máu, nguy cơ kẹt van cơ học. Van sinh học có ưu điểm lớn nhất là không phụ thuộc nhiều vào thuốc chống đông máu, nên đã phần nào giải quyết



các nhược điểm trên. Điểm hạn chế của van sinh học là nhanh thoái hóa hơn, nguy cơ mổ lại thay van cao hơn van cơ học [2],[3]. Tuy nhiên các thế hệ van mới đã dần khắc phục hạn chế này, nên việc sử dụng van sinh học đang dần trở thành lựa chọn ưu tiên của nhiều trung tâm tim mạch trên thế giới cho nhóm bệnh nhân có những nguy cơ liên quan vấn đề chống đông sau mổ [2]. Ở Việt Nam hiện chưa có công trình khoa học nghiên cứu về kết quả phẫu thuật thay đồng thời cả VHL và van ĐMC bằng van nhân tạo sinh học. Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là cơ sở thực hành chính của Đại học Y Hà Nội về ngoại khoa, với truyền thống phẫu thuật tim hàng chục năm. Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi tiến hành đề tài đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật thay van hai lá và van động mạch chủ bằng van nhân tạo sinh học tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.


Bao gồm các bệnh nhân (BN) đạt tiêu chuẩn sau- Được phẫu thuật thay đồng thời VHL và van

ĐMC bằng van nhân tạo sinh học tại Bệnh viện

Hữu nghị Việt Đức từ 1/2012 đến 12/2017.- Có thể kèm can thiệp trên van ba lá (thay-sửa

van), động mạch vành (bắc cầu chủ-vành).- Không phân biệt tuổi, giới. Hồ sơ bệnh án đủ

thông tin cần thiết cho nghiên cứu.Phương pháp nghiên cứu

Mô tả cắt ngang hồi cứu. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện. Các số liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Sử dụng các test: T-Student, X để kiểm định. Giá trị p<0,05 được xem xét có ý nghĩa thống kê. Các thông số về dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cận lâm sàng, đặc điểm phẫu thuật và kết quả sớm sau sau mổ được thu thập theo biểu mẫu thống nhất. Tuân thủ nghiêm ngặt các qui định về đạo đức nghiên cứu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUTrong thời gian từ tháng 1/2012 đến tháng

12/2017, có 78 trường hợp đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn. Tuổi trung bình là 58,4 ± 6,6 tuổi (từ 24 đến 72 tuổi); 53,8% bệnh nhân trên 60 tuổi; 91% đến từ khu vực nông thôn và miền núi; tỉ lệ nam/nữ = 3/4. Có 65,0% BN có chỉ số tim ngực ≥ 0,55.

Bảng 1. Các tiền sử bệnh lý liên quan bệnh van tim và phẫu thuật

Tiền sử n Tỉ lệ % (n=78)

Thấp tim 61 78,0

Nong VHL 8 10,5

Tăng huyết áp 19 24,6

Đái tháo đường 21 26,3

Tai biến mạch não 12 15,8

Tắc mạch ngoại vi 4 5,3

Bảng 2. Diễn biến mức độ suy tim theo NYHA

NYHA I II III IV

Trước mổ (%) 0 41,1 53,8 5,1

Trung hạn sau mổ (%) 35,1 59,6 5,3 0



Bảng 3. Tỉ lệ phối hợp tổn thương trên các van tim (%)

Hẹp van ĐMC Hở van ĐMC Hẹp-Hở van ĐMC

Hẹp VHL 5,2 9,0 2,6

Hở VHL 3,8 3,8 2,6

Hẹp-Hở VHL 17,9 47,4 7,7

Bảng 4. Chỉ số tuần hoàn ngoài cơ thể

Thời gian (phút) Ngắn nhất Dài nhất X ± SD

Chạy máy 98 215 144,9 ± 23,7

Kẹp ĐMC 73 190 117,9 ± 19,8

Bảng 5. So sánh các chỉ số siêu âm tim trước mổ và sớm sau mổ (n=78)

Chỉ số siêu âm Trước mổ Sau mổ p

Đường kính nhĩ trái (mm) 51,1 ± 9,7 45,9 ± 5,6 <0,05

Đường kính thất trái tâm trương (mm) 52,5 ± 9,9 48,6 ± 6,1 <0,05

Áp lực động mạch phổi tâm thu (mmHg) 52,5 ± 21,2 35,8 ± 4,3 <0,05

Phân suất tống máu thất trái - EF (%) 62,5 ± 7,5 57,6 ± 8,1 <0,05

Chênh áp qua VHL trung bình (mmHg) 8,6 ± 3,9 4,6 ± 1,2 <0,05

Chênh áp qua van ĐMC trung bình (mmHg) 16,6 ± 19,7 14,3 ± 4,1 <0,05

Bảng 6. Các biến chứng sớm sau mổ

Biến chứng n Tỷ lệ % (n=78)

Phải mổ lại

Chảy máu 2 2,6

Viêm/ không liền xương ức 2 2,6

Hở cạnh van 1 1,3



Suy tim cấp 4 5,2

Nhiễm khuẩn huyết 2 2,6

Nhiễm trùng vết mổ 3 3,9

Suy thận 4 5,2

Ổ cặn màng phổi 2 2,6

Tử vong sớm 3 3,9

Thời gian nằm viện sau mổ, không tính 3 ca tử vong, là 32,2 ± 12,4 ngày (18 – 61). Những ca nằm viện dài ngày hầu hết liên quan đến biến chứng sớm.

Kết quả khám kiểm tra trung hạn được thực hiện

ở 62 / 75 BN còn sống sau mổ (82,7%), 13 trường hợp mất liên lạc. Thời gian kiểm tra trung bình sau mổ là 27,3 ± 14,3 tháng (6 – 62). Có 48 trường hợp được làm siêu âm Doppler tim kiểm tra.

Bảng 7. So sánh các chỉ số siêu âm trước mổ (n=78) và trung hạn (n=48)

Chỉ số siêu âm trung bình (X ± SD) Trước mổ Khám lại p

Đường kính nhĩ trái (mm) 51,1 ± 9,7 46,4 ± 5,4 <0,05

Đường kính thất trái tâm trương (mm) 52,5 ± 9,9 46,4 ± 4,3 <0,05

Áp lực động mạch phổi tâm thu (mmHg) 52,5 ± 21,2 34,0 ± 5,4 <0,05

Phân suất tống máu thất trái - EF (%) 62,5 ± 7,5 64,1 ± 5,1 <0,05

Chênh áp qua VHL (mmHg) 8,6 ± 3,9 5,3 ± 1,8 <0,05

Chênh áp qua van ĐMC (mmHg) 16,6 ± 19,7 14,7 ± 6,2 <0,05

Bảng 8. Các biến chứng trung hạn sau phẫu thuật (n=62)

Loại biến chứng Số lượng %

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van sinh học (tử vong) 1 1,6

Xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng 3 4,8

Tai biến mạch máu não 1 1,6

Đái máu 2 3,2

Xuất huyết tiêu hóa nặng (tử vong) 1 1,6

Nhiễm trùng máu (1 tử vong) 2 3,2

Tử vong 5 8,1



Thời gian sống sau mổ ở 5 ca tử vong từ 18 – 48 tháng; nguyên nhân tử vong (ngoài 3 ca ở bảng 8) do già yếu (1) và nhiễm trùng hô hấp (1).

Về chất lượng cuộc sống sau mổ, có 11/62 ca (17,7%) bỏ được thuốc chống đông, số còn lại duy trì liều thấp do rối loạn nhịp tim (rung nhĩ).

BÀN LUẬNNghiên cứu 78 trường hợp được phẫu thuật

thay VHL và van ĐMC sinh học cho thấy tuổi trung bình của BN là 58,4 ± 6,6 tuổi, thấp hơn với các nghiên cứu trên thế giới như Uberto Bortolotti (năm 1994), 61 ± 6 tuổi; Thierry Caus (năm 2001), 60,1 ± 3,3 tuổi [2],[4]. Tuy nhiên chúng tôi có BN trẻ tuổi hơn rất nhiều (24 tuổi) so với Bortolotti (44 tuổi), Caus (55 tuổi). Mô hình bệnh van tim chủ yếu là bệnh tim do thấp (78%), gây tổn thương co rút và dày dính các mép van. Lý do tuổi sử dụng van sinh học của nghiên cứu thấp hơn, một phần do điều kiện về kinh tế và nhận thức của BN còn chưa cao, lại sống ở khu vực nông thôn, miền núi (91%), nên việc theo dõi điều trị sau mổ sẽ gặp khó khăn nếu sử dụng van cơ học. Tuy nhiên, kết quả về tuổi vẫn cao hơn so với nghiên cứu thay 2 van nhân tạo cơ học của Remardi, là 56,8 ± 5,6 tuổi [5], và cao hơn nhiều so với một số nghiên cứu về van cơ học trong nước (45 – 55 tuổi).

Tất cả BN vào viện với lý do khó thở, mệt mỏi ở các mức độ khác nhau. Tỷ lệ khó thở NYHA II chiếm 41,1%, NYHA III và IV chiếm 58,9%. Tỷ lệ loạn nhịp hoàn toàn chiếm đến 72%, so với 45% theo Remadi [5]. Ngoài ra, 65% BN có chỉ số tim ngực ≥ 0,55, tương đương với nghiên cứu của Thierry Caus (2001) với chỉ số tim ngực trung bình là 57,9 ± 6,4 % [2]. Chỉ số tim ngực cho thấy tình trạng suy tim nặng kèm theo tiên lượng xấu cho phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật.

Siêu âm tim qua thành ngực là thăm dò cận lâm sàng có giá trị nhất. Chúng tôi so sánh kết quả siêu

âm với nghiên cứu của Jean-Paul Remardi thực hiện năm 2003 ở Pháp [5]. Remardi nghiên cứu trên 254 BN, tổn thương chủ yếu là hở van với 47% của VHL và 60% của van ĐMC; BN của chúng tôi tổn thương chủ yếu hẹp hở VHL (73%) và hở van ĐMC chiếm (50%).

Chỉ định phẫu thuật thay VHL và van ĐMC dựa theo các khuyến cáo của ESC/EACTS (2012) và AHA/ACC (2014) [6], [7]. Các BN đều có triệu chứng lâm sàng và các tổn thương trên siêu âm tim rõ ràng. Đánh giá trong mổ cũng cho thấy sự chính xác của việc phẫu thuật thay cả 2 van tim.Lựa chọn van nhân tạo sinh học

Tuổi tuy không phải là yếu tố quyết định nhưng cũng đóng vai trò quan trọng trong lựa chọn loại van nhân tạo cho BN. Theo khuyến cáo của ESC/EACTS (2012) thì tuổi phù hợp cho thay van nhân tạo sinh học là ≥ 65 tuổi cho van ĐMC và ≥ 70 tuổi cho VHL; hay theo khuyến cáo của ACC/AHA (2014) kết hợp điều kiện Việt Nam là cho BN từ 60 tuổi trở lên [6],[7],[8]. Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 58,4 ± 6,6 tuổi.

Vấn đề chống đông máu: trong nghiên cứu có 36 BN dưới 60 tuổi không có điều kiện theo dõi đông máu, BN và gia đình tự lựa chọn dùng van sinh học sau khi được nghe bác sĩ tư vấn về ưu và nhược điểm của từng loại van, biết được nguy cơ phải mổ lại thay van trong tương lai. Trong đó có 4 BN nữ trẻ tuổi, mong muốn có con sau phẫu thuật, đã lựa chọn van tim sinh học. 91% BN đến từ khu vực nông thôn, miền núi, điều kiện tiếp cận chăm sóc y tế, kiểm tra đông máu thường xuyên khó khăn.Kết quả sớm sau phẫu thuật

Kết quả siêu âm sớm cho thấy tình trạng hoạt động của van nhân tạo sinh học tốt, chỉ có duy nhất 1 trường hợp có hở cạnh van phải mổ lại. Chênh áp tâm thu trung bình qua 2 van nhân tạo giảm so với trước mổ (bảng 5).

Thời gian nằm viện trung bình là 32,2 ± 12,4



ngày, thời gian ngắn nhất là 18 ngày, dài nhất là 61 ngày. Thường với các bệnh nhân sau mổ diễn biến thuận lợi, không có biến chứng thường được cho ra viện khoảng 2 tuần sau mổ. Trường hợp nằm viện 61 ngày, BN bị ổ cặn màng phổi, phải mổ lại để bóc ổ cặn sau 2 tuần, sau đó điều trị nội khoa theo phác đồ kháng sinh mạnh.

Mổ lại thường do chảy máu sau mổ (2 BN - 2,6%); viêm xương ức - mổ tạo hình lại (2 BN); hở cạnh VHL nhân tạo sau mổ (1 BN); ổ cặn màng phổi (2 BN). Ngoài ra, có 15 BN (19,2%) có thấm dịch vết mổ phải thay băng đắp gạc hàng ngày hoặc khâu tăng cường, là do kỹ thuật đóng vết mổ chưa tốt hoặc do đốt vết mổ nhiều bằng dao điện dẫn đến vết mổ khó liền; có 2 BN bị nhiễm trùng máu, nguyên nhân là do BN tuổi cao, sức đề kháng yếu, bị nhiễm khuẩn bệnh viện; có 4 BN suy tim cấp sau mổ, dùng vận mạch liều rất cao, nên phải sử dụng bóng đối xung nội ĐMC hỗ trợ. Tất cả 4 trường hợp này đều có chức năng tim EF rất thấp trước mổ, được dự trù dùng bóng đối xung từ trước mổ khi tiên lượng sau mổ chức năng tim hồi phục kém. Các BN đều được giảm liều thuốc vận mạch và chức năng tim được hồi phục sau khi sử dụng bóng đối xung. Khoa Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức là 1 trong những trung tâm tim mạch sử dụng bóng đối xung sớm ở Việt Nam, và mang lại hiệu quả rất tốt, giúp giảm được liều thuốc vận mạch, giúp tim nhanh chóng hồi phục.

Tử vong sớm sau mổ có 3 BN, chiếm tỷ lệ 3,9%, thấp hơn khá nhiều so với các nghiên cứu của tác giả nước ngoài, là do cơ chế chủ yếu là bệnh van tim hậu thấp, ít các bệnh toàn thân kèm theo, trong khi đó BN của các tác giả nước ngoài tuổi cao hơn, bệnh do thoái hóa, có nhiều bệnh phối hợp, nhất là kèm theo bệnh mạch vành.Kết quả trung hạn

Mức độ khó thở theo phân loại NYHA cải thiện

rõ rệt so với trước mổ. Trước mổ, tất cả BN đều khó thở NYHA II trở lên, khó thở vừa chiếm 94,9%, có 5,1% BN khó thở nặng NYHA IV; sau mổ, không có BN khó thở nặng, 35,1% BN không khó thở, khó thở vừa chiếm 65,9%. Khám lại, hầu hết BN hài lòng với chất lượng cuộc sống sau mổ, không còn khó thở ảnh hưởng tới sinh hoạt, sống không hoặc ít phụ thuộc vào người xung quanh.

Thuốc chống đông: 17,7% BN không còn sử dụng thuốc chống đông. Trong đó có 4 trường hợp nữ trẻ tuổi mong muốn sinh con đã dừng thuốc chống đông, 4 trường hợp do điều kiện xa cơ sở khám chữa bệnh nên không lấy thuốc thường xuyên được, 1 trường hợp không thích dùng thuốc liên tục nên đã ngừng chống đông, các BN này không gặp vấn đề gì về đông máu. Việc thay van tim bằng van nhân tạo sinh học đã làm giảm phụ thuộc vào thuốc chống đông máu, điều bắt buộc với van cơ học; trao cơ hội được làm mẹ cho các BN nữ trẻ tuổi.

Đối với van cơ học việc dùng thuốc chống đông nhằm 2 mục đích: thứ nhất là tránh huyết khối van nhân tạo và thứ hai là dự phòng huyết khối tắc mạch, còn đối với van sinh học việc dùng thuốc chống đông máu chủ yếu nhằm mục đích dự phòng huyết khối tắc mạch ở BN có nguy cơ cao (ví dụ loạn nhịp tim, rung nhĩ). Vì vậy, BN thay van nhân tạo sinh học có thể dừng thuốc chống đông máu sau mổ một thời gian nhất định, theo sự chỉ định của bác sĩ chuyên khoa.

Các BN đến khám lại đều cho thấy hình ảnh trên siêu âm hoạt động của van nhân tạo tốt, không có trường hợp nào được mô tả có hạn chế hoạt động của các lá van. Chênh áp trung bình qua VHL sinh học là 5,3 ± 1,76 mmHg, và qua van ĐMC sinh học là 14,7 ± 6,15 mmHg, đã giảm so với trước mổ. Áp lực động mạch phổi giảm từ 52,5 mmHg trước mổ xuống còn 34,0 mmHg.

Biến chứng muộn có thể gặp là bị tai biến mạch não, xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng, đái



máu, xuất huyết tiêu hóa, Osler van nhân tạo, nhiễm trùng máu. Các biến chứng khác như kẹt van, thoái hóa van nhân tạo sinh học chúng tôi chưa phát hiện trường hợp nào. Tuy nhiên theo các nghiên cứu gần đây về van sinh học cho thấy tỉ lệ thoái hóa van 5 năm đầu sau mổ rất hiếm gặp, tỉ lệ thoái hóa van sẽ tăng dần theo thời gian và xuất hiện ở thời điểm 7-8 năm sau mổ. Độ bền của van sinh học

Trong những năm gần đây đã có nhiều nghiên cứu dài hạn chứng minh được độ bền của van sinh học từ 15-20 năm hoặc hơn nữa. Nghiên cứu của Ruel và cộng sự (năm 2007) với 567 bệnh nhân mổ thay van từ năm 1969 đến 2004 tại Đơn vị Tim của Trường Đại học Ottawa (Canada) được chia làm 3 cặp nhóm so sánh: thay VHL, thay van ĐMC, thay cả 2 van. Ruel đưa ra kết luận không có sự khác biệt về thoái hóa van nhân tạo khi thay cả 2 van tim, giữa

van cơ học và van sinh học [9].Tử vong muộn có 5 trường hợp chiếm 8,1%, do

viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van tim nhân tạo, xuất huyết tiêu hóa nặng, nhiễm khuẩn huyết nặng và 2 trường hợp do suy kiệt, già yếu. Tỉ lệ tử vong muộn cao hơn so với các nghiên cứu trong nước trên phẫu thuật 1 van do BN của chúng tôi có tình trạng tổn thương đa van tim, rối loạn huyết động nặng hơn rất nhiều [10].

KẾT LUẬNTổn thương cả VHL và van ĐMC là tổn thương

phức tạp, gây rối loạn huyết động nặng nề cho bệnh nhân. Sử dụng van nhân tạo sinh học cho phẫu thuật thay cả van hai lá và van động mạch chủ là sự lựa chọn ưu tiên ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân có khó khăn sử dụng thuốc chống đông máu sau mổ.

ABSTRACTBackground: Simultaneous mitral valve replacement and aortic valve replacement (bi-valve replacement)

are routine cardiac surgery at big cardiac centers. Mechanical valves are used and more reported than biological valves. This study focused on biological valve, conducted at the most important surgical training center in the North.

Methods: A retrospective descriptive study of bi-valve replacement by biological prosthesis at the Viet Duc university hospital, in period 2012 - 2017.

Results: included 78 patients, mean age 58.4 ± 6.6 years (24-72); of which 53.8% are over 60, 91.0% come from rural and mountainous areas, male / female ratio = 3/4. The most common valvular lesions were steno-failure mitral valve associated with aortic valve insufficiency, accounting for 47.4%. The mean duration of the aortic clamp was 117.9 ± 19.8 minutes, and the cardio-pulmonary bypass time was 144.9 ± 23.7 minutes. Early results: hospital stay was 32.2 ± 12.4 days; 6.5% had re-surgery due to complications; 3.8% premature death after surgery. Medium: mean postoperative time 27.3 ± 14.3 months (6-62); 17.7% of patients stopped taking anticoagulant, the mortality rate during follow-up was 8.1%.

Conclusion: the use of biological valves for bi-valve replacement surgery in Viet-Duc is relatively young like age, with early and intermediate results comparable to that of mechanical valve studies, but predominantly for old patients or have difficulty with anticoagulants after surgery.

Keywords: mitro-aortic valve replacement, bioprothesis valve.




1. Iung B., Baron G., Butchart E.G. và cộng sự. (2003). A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J, 24(13), 1231–1243.2. Caus T., Rouvière P., Collart F. và cộng sự. (2001). Late results of double-valve replacement with biologic or mechanical prostheses. Ann Thorac Surg, 71(5 Suppl), S261-264.3. Carabello B. (2015). How to follow patients with mitral and aortic valve disease. Med Clin North Am, 99(4), 739–757.4. Bortolotti U., Milano A., Mazzaro E. và cộng sự. (1994). Hancock II porcine bioprosthesis: excellent durability at intermediate-term follow-up. J Am Coll Cardiol, 24(3), 676–682.5. Remadi J.-P., Baron O., Tribouilloy C. và cộng sự. (2003). Bivalvular mechanical mitral-aortic valve replacement in 254 patients: long-term results--a 22-year follow-up. Ann Thorac Surg, 76(2), 487–492.6. Nishimura R.A., Otto C.M., Bonow R.O. và cộng sự. (2014). 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 129(23), 2440–2492.7. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F. và cộng sự. (2013). [Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)]. G Ital Cardiol (Rome), 14(3), 167–214.8. Đỗ Doãn Lợi, Phạm Gia Khải, và Đặng Hanh Đệ (2008). Khuyến cáo về: Chẩn đoán và điều trị các bệnh van tim. Hội Tim mạch học Việt Nam.9. Ruel M., Chan V., Bédard P. và cộng sự. (2007). Very long-term survival implications of heart valve replacement with tissue versus mechanical prostheses in adults <60 years of age. Circulation, 116(11 Suppl), I294-300.10. Mạc Thế Trường (2017), Đánh giá kết quả thay van hai lá nhân tạo sinh học tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp cao học, Trường Đại học Y Hà Nội.



Chỉ số Tei thất phải trên siêu âm Doppler mô cơ tim và mối liên quan với vị trí tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim sau dưới

Lò Thành Sơn Anh*, Nguyễn Thị Bạch Yến**Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Giang*


ĐẶT VẤN ĐỀNhồi máu cơ tim (NMCT) sau dưới chiếm

khoảng 40- 50% trong số bệnh nhân NMCT có ST chênh lên. Ở bệnh nhân NMCT thành dưới cấp tính, ĐMV thủ phạm thường là ĐMV phải (RCA) (chiếm 80%), một số ít là động mạch mũ [1]. Tắc cấp tính đoạn gần của RCA trước chỗ xuất phát của nhánh rìa (marginal) thường dẫn đến nhồi máu thất phải [2]. Những bệnh nhân gặp trường hợp này thường có nguy cơ cao bị sốc tim, rối loạn nhịp và tử vong [3]. Vì vậy việc xác định vị trí ĐMV thủ phạm là rất quan trọng đối với phân tầng nguy cơ và tối ưu hóa các chiến lược điều trị cho bệnh nhân NMCT thành dưới cấp tính.

Những năm gần đây, trên thế giới đã có một số nghiên cứu tìm hiểu vai trò của một số thông số đánh giá chức năng thất phải trên SAT (như chỉ số TAPSE, chỉ số Tei thất phải, chỉ số E/E’...) trong việc dự đoán tắc đoạn gần ĐMV phải ở bệnh nhân NMCT thành dưới [4]. Ở Việt Nam, hiện đã có nhiều đề tài nghiên cứu về chỉ số Tei thất phải trong đánh giá chức năng thất phải nhưng chưa chỉ ra giá trị của chỉ số Tei thất phải trong dự báo vị trí tắc ĐMV ở bệnh nhân NMCT sau dưới trong SAT.

Vì vậy, chúng tôi tiến hành khảo sát chỉ số Tei thất phải trên siêu âm Doppler mô cơ tim và xác định mối liên quan giữa chỉ số này với vị trí tổn thương ĐMV ở bệnh nhân NMCT sau dưới.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUThiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang chùm bệnh.Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân nhập viện điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 8/2017 đến tháng 7/2018 thỏa mãn các điều kiện sau: Bệnh nhân được chẩn đoán NMCT sau dưới cấp lần đầu, được can thiệp ĐMV qua da, có ĐMV thủ phạm là RCA. Bệnh nhân được chẩn đoán định khu NMCT sau dưới (ĐTĐ có ST chênh lên ở DII, DIII, aVF) [5]. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT được chẩn đoán dựa theo định nghĩa mới của AHA/ESC 2012 [1].Các bước tiến hành nghiên cứu

Lựa chọn đưa vào nghiên cứu các bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp, ĐTĐ có hình ảnh NMCT sau dưới có đủ tiêu chuẩn lựa chọn, không có tiêu chuẩn loại trừ. Tất cả các bệnh nhân được



làm SAT thường quy và đo chỉ số Tei thất phải trên siêu âm Doppler mô trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi chụp và can thiệp ĐMV qua da. Căn cứ vào kết quả chụp ĐMV, chia bệnh nhân thành 2 nhóm: nhóm 1 là nhóm có tắc đoạn gần ĐMV phải (36 bệnh nhân) và nhóm 2 là nhóm có tắc đoạn xa ĐMV phải (24 bệnh nhân). Phương pháp phân tích, xử lý số liệu

Các số liệu sau khi thu thập sẽ được xử lý theo các thuật toán thống kê y học trên máy vi tính có sử dụng phần mềm SPSS 20; sử dụng hệ số tương quan Pearson r để đánh giá mối tương quan giữa các biến định lượng có phân phối chuẩn và sử dụng hệ số Spearman rs để đánh giá mối tương quan giữa các biến định lượng không có phân phối chuẩn; xác

định giá trị tiên lượng tắc ĐMV phải đoạn gần của chỉ số Tei thất phải trên siêu âm dopple mô cơ tim bằng sử dụng diện tích dưới của đường cong ROC (hình 1).

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUTừ tháng 8/2017 đến 7/2018, chúng tôi tuyển

chọn được 60 bệnh nhân NMCT sau dưới, thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ đưa vào nghiên cứu. Kết quả thu được là:

1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu (BNNC) trong nghiên cứu của chúng tôi về nhân trác học, lâm sàng, cận lâm sàng và SAT thường quy của nhóm bệnh nhân nghiên cứu (BNNC) được thể hiện tóm tắt ở bảng sau:

Bảng 1. Thông số về nhân trác học, lâm sàng, cận lâm sàng và siêu âm tim của bệnh nhân nghiên cứu

Thông số nghiên cứu

Chung n = 60Tắc đoạn gần RCA

( n=36)Tắc đoạn xa RCA

( n=24)P

X ± sd(min; max)

X ± sd(min; max)

X ± sd(min; max)

Đặc điểm nhân trác học

Tuổi66,68±12,43

(34 ; 92)65,11±12,78

(34 ; 85)69.04±11.757

(40 ; 92)P>0,05

BMI21,57±2,92

(16,5 ; 30,0)21,09±2,79

(16,5 ; 28,7)22.296±21.75

(17.4 ; 30)P>0,05

Giới nam n (%) 45 (75,0) 28 (93,3) 17 (70,3) P<0,05

Tiền sử hút thuốc lá n (%) 34 (56,7) 23 (76,6) 11 (45,8) P<0,05

Tiền sử THA n (%) 32 (53,3) 19 (52,7) 13 (54,2) P>0,05

Tiền sử đái tháo đường n (%) 15 (25,0) 9 (25,0) 6 ( 25,0) P>0,05

RLCH lipid n (%) 38 (63,0) 23 (63,8) 15 (62,5) P>0,05

Đặc điểm lâm sàng

Thời gian từ lúc khởi phát đau ngực đến lúc vào viện (giờ)

31,25±16,94(1 ; 72)

31,06±17,90(1 ; 72)

31,13±14,07(1 ; 72)

P>0,05



Tần số tim (ck/ph)73,3±15,5(40 ; 120)

74,61±5,64(40 ; 120)

71.5±15.481(40 ;120)

P>0,05

Nguy cơ vừa – cao TIMI (TIMI ≥3) n (%) 41 (68,3) 29 (80,5) 12 (50) P<0,05

BAVIII n (%) 7 (11,7) 6 (16,7) 1 (4,1) P>0,05

Đặc điểm sinh hóa máu

Creatinin (mmol/l)92,42±26,32

(53 ; 173)94,25±29,89

(60 ; 173)89.67±20.112

(53 ; 138)P>0,05

CK máu (U/L)1629,73±2294,02

(55; 12699)964,0 627,5 P<0,05

CK – MB (U/L)171,00±210,01

(20; 831)113,5 87,0 P<0,05

Troponin –T (ng/mL)568,25±1096,58

(134; 5000)2578,0 1565,0 P<0,05

Pro –BNP (pmol/L)302,34±664,13

(1,2 ; 4138)277,80±536,4 (1,2 ; 2616,0)

339.163±831.41(3 ; 4138)

P>0,05

Kết quả chụp ĐMV (thủ phạm RCA)

RCA1 (n%) 36 (60,0) 36 0 P>0,05

RCA2 (n%) 21 (35,0) 0 21 (87,5) P>0,05

RCA3 (n%) 3 (5,0) 0 3 (12,5) P>0,05

Đặc điểm thông số SAT thường qui

Hở van hai lá n (%) 26 (43,0) 20 (55,5) 6 (25) P<0,05

Tràn dịch màng tim n (%) 2 (2,9) 1 (27,7) 1 (41,6) P>0,05

Hở van ĐMV n (%) 14 (20,0) 8 (22,2) 6 (25,0) P>0,05

Phân loại rối loạn vận động (VĐ) vùng cơ tim

VĐ bình thường 12 (20,0) 4 (11,1) 8 (33,3) P>0,05

Giảm VĐ thành tim 46 (76,6) 31 (86,1) 15 (62,5) P<0,05

VĐ nghịch thường 2 (3,3) 1 (2,7) 1 (4,1) P>0,05

2. Chỉ số Tei thất phải của 60 BNNC từ nghiên cứu của chúng tôi có chỉ số trung bình là: 0,74 ± 0,21; giá trị nhỏ nhất là: 0,38; giá trị lớn nhất: 1,07. So sánh chỉ số Tei thất phải trung bình giữa

2 nhóm nghiên cứu cho thấy: chỉ số Tei thất phải của nhóm tắc đoạn gần ĐMV phải (chỉ số Tei thất phải trung bình: 0,83 ± 0,91, nhỏ nhất: 0,56) cao hơn nhóm tắc đoạn xa ĐMV phải (chỉ số Tei thất



phải trung bình: 0,52 ± 0,42, nhỏ nhất: 0,38; lớn nhất: 0,88). Đồng thời, kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra: tỉ lệ bệnh nhân có suy chức năng thất phải theo chỉ số Tei thất phải (Tei ≥0,55) là 46%; trong đó, nhóm tắc đoạn gần ĐMV phải (83,3%) có tỉ lệ suy chức năng thất phải cao hơn nhóm tắc đoạn xa ĐMV phải (66,6%) (P<0,05).

3. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số Tei thất phải không có sự tương quan tuyến tính với một số đặc điểm lâm sàng (như: huyết áp, tuổi, tần số tim …), cận lâm sàng, các dấu ấn sinh học của tim (như: CK, CK-MB, Troponin–T...) cũng như chỉ điểm sinh học của suy tim (NT- BNP). Đồng thời, nghiên cứu cũng cho thấy chỉ số Tei thất phải không có mối tương quan với các thông số đường kính nhĩ trái, bề dày vách liên thất cuối tâm trương, bề dày vách liên thất cuối tâm thu, áp lực ĐM phổi, đường kính thất phải, phân suất co ngắn cơ... và có mối tương quan mức độ yếu giữa chỉ số Tei thất phải trên siêu âm Doppler mô với đường kính thất phải (r=0,235, p<0,05).

4. Khi tìm hiểu mối tương quan giữa tắc đoạn gần ĐMV phải với một số yếu tố nguy cơ dự báo, chúng tôi cũng nhận thấy các yếu tố nguy cơ lâm sàng, cận lâm sàng (tuổi, giới, TIMI, NYHA, nồng độ TroponinT, nồng độ Ck, CK-MB…) không có liên quan tắc đoạn gần và đoạn xa ĐMV phải; chỉ có chỉ số Tei thất phải có giá trị tiên lượng tắc đoạn gần, đoạn xa ĐMV phải.

5. Để tìm ra mối liên quan giữa chỉ số Tei thất phải với vị trí tổn thương ĐMV phải, xác định giá trị tiên lượng của chỉ số Tei thất phải trong dự báo tắc đoạn gần ĐMV, chúng tôi sử dụng đường cong ROC (Biểu đồ 1) và dựa vào bảng Coordinates of the Curve xác định được điểm cut off của chỉ số Tei thất phải theo chỉ số Youden (Youden index) J= max(Se+Sp -1); trong đó: chọn Chỉ số Tei thất phải = 0,65, Se= 0,94, Sp= 1- 0,125=0.88 có chỉ số J cao nhất: j= 0,7 (Bảng 2).

Biểu đồ 1. Phân bố bệnh nhân tắc RCA1 theo đường cong ROC dựa vào chỉ số Tei thất phải

Bảng 2. Tìm điểm cut off của chỉ số Tei thất phải trong tiên lượng vị trí tắc ĐMV phải

Điểm cut-off Tei thất phải

Sensitivity 1 - Specificity

.6200 .972 .250

.6350 .972 .208

.6550 .944 .125

.6750 .917 .125

.6850 .889 .125

ĐiểmCut off

Kết quả chúng tôi thu được là: với điểm cắt 0,65, diện tích dưới đường cong ROC là 0,946 với P<0,001 thì chỉ số Tei thất phải trên siêu âm Doppler mô cơ tim có giá trị dự báo tắc đoạn gần với độ nhạy là 94,4% và độ đặc hiệu là 88,8%. Với kết quả này, chúng tôi nhận thấy: chỉ số Tei thất phải có giá trị rất lớn để phân biệt giữa tắc đoạn gần ĐMV phải RCA1) hay tắc đoạn xa ĐMV phải (RCA2,3) trong



tiên lượng bệnh đối với bệnh nhân NMCT sau dưới.

BÀN LUẬN Nhóm bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu trong đề

tài này có độ tuổi trung bình là 66,68 ± 12,43, bệnh nhân ít tuổi nhất là 34, bệnh nhân cao tuổi nhất là 92; trong đó, nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi chiếm tỷ lệ là 60%; đối tượng bị NMCT thường là nam giới (chiếm 75%), trong khi đó, nữ giới chỉ chiếm tỷ lệ là 25%; tuy nhiên nữ giới bị NMCT thì tiên lượng thường nặng nề hơn, nhiều bệnh phối hợp và đến viện thường muộn do triệu chứng không điển hình. Tỉ lệ nam giới ở nhóm tắc đoạn gần ĐMVP(93,3%) cao hơn nhóm tắc RCA2,3 (70,3%).

Nghiên cứu của chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân NMCT sau dưới có ĐMV thủ phạm là ĐMV phải, sau khi chụp ĐMV, các bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: nhóm tắc đoạn gần ĐMVP(60%) và nhóm tắc đoạn xa ĐMVP(40%).

Chỉ số Tei thất phải trung bình ở các bệnh nhân NMCT sau dưới là: 0,74 ± 0,21, nhóm tắc đoạn gần ĐMVP có chỉ số Tei thất phải trung bình (0,83 ± 0,91) cao hơn nhóm tắc đoạn xa ĐMVP (0,52 ± 0,42) (p >0,05). Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ giảm chức năng thất phải (Tei ≥0,55) là 46%. Nhóm tắc đoạn gần ĐMV phải (83,3%) có tỉ lệ suy chức năng thất phải cao hơn nhóm tắc đoạn xa ĐMV phải (66,6%). Sở dĩ có điều này là do sự kéo dài của thời gian co cơ đồng thể tích (IVCT) và rút ngắn thời gian tống máu (ET), chỉ số Tei thất phải bắt nguồn từ các đặc điểm sinh lý hơn là cấu trúc giải phẫu. Chỉ số này kết hợp thông tin của cả 2 giai đoạn tâm thu và tâm trương của chu kỳ tim [6], do đó, chỉ số Tei có thể đưa ra một ước tính toàn bộ về chức năng thất phải với độ nhạy và độ đặc hiệu tốt để dự đoán tổn thương đoạn gần RCA. Trong nghiên cứu của tác giả Moller J cũng kết luận rằng ở bệnh nhân NMCT cấp, chỉ số MPI của cả tâm thất trái và RV cao hơn đáng kể so với nhóm chứng [7].

Nghiên cứu cũng thấy chỉ số Tei thất phải không tương quan với đường kính thất trái cuối tâm trương (LVDd); không có sự khác biệt về chỉ số Tei thất phải giữa tuổi, hai giới nam và nữ, điều này nói lên tuổi, giới không phải là yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số Tei thất phải. Đồng thời, chúng tôi không tìm thấy mối tương quan giữa chỉ số Tei thất phải với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (như: tần số tim, Troponin T, CK, CK-MB... P>0,05) của BNNC. Điều này cho thấy chỉ số Tei hoàn toàn độc lập với của các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân NMCT sau dưới. Kết quả này giống với nghiên cứu của tác giả Maha H. El Sebaie [1]. Chỉ số Tei thất phải có mối tương quan yếu với đường kính thất phải.

Khi xét mối tương quan đơn biến, đa biến giữa vị trí tắc ĐMV phải với một số yếu tố nguy cơ dự báo, chỉ có chỉ số Tei thất phải có giá trị tiên lượng vị trí tắc ĐMV phải. Sử dụng đường cong ROC để xác định giá trị tiên lượng của Tei mô thất phải trong dự báo tắc đoạn gần ĐMV phải, chúng tôi thu được kết quả: với điểm cắt 0,65, diện tích dưới đường cong ROC là 0,946 với P<0,001 thì chỉ số Tei thất phải trên siêu âm Doppler mô cơ tim có giá trị dự báo tắc đoạn gần với độ nhạy là 94,4% và độ đặc hiệu là 88,8%. Kết quả này cho thấy: điểm cắt của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của tác giả M. H. El Sebaie (≥ 0,58)[1] và gần giống với nghiên cứu của tác giả Rajesh và cộng sự ( ≥ 0,69) [2]. Giải thích cho điều này, có lẽ do cách phân nhóm bệnh nhân theo vị trí tắc ĐMV phải của chúng tôi giống với tác giả Rajesh.

KẾT LUẬN Ở bệnh nhân NMCT sau dưới, chỉ số Tei trung

bình là 0,74 ± 0,21; tỉ lệ bệnh nhân có suy chức năng thất phải (Tei ≥ 0,55) là 76,7%. Nhóm tắc đoạn gần ĐMV phải có chỉ số Tei thất phải trung bình (0,83 ± 0,91) cao hơn nhóm tắc đoạn xa ĐMV phải (0,52 ± 0,42); có mối tương quan mức độ yếu giữa chỉ số




1. M.H. El Sebaie và O. El Khateeb (2016). Right ventricular echocardiographic parameters for prediction of proximal right coronary artery lesion in patients with inferior wall myocardial infarction. Journal of the Saudi Heart Association, 28(2), 73-80.2. G. N. Rajesh, D. Raju, D. Nandan, et al (2013). Echocardiographic assessment of right ventricular function in inferior wall myocardial infarction and angiographic correlation to proximal right coronary artery stenosis. Indian heart journal, 65(5), 522-528.3. A. E. Braunwald E, Beasley JW, et al (2002). ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol, 40, 1366-1374.4. T. J. E. S. o. C. A. C. o. C. C. f. t. r. o. m. infarction (2000). Myocardial infarction redefined--a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 36, 959-969.5. Pavan Bhat, Alexandra Dretler, Mark Gdowski và cộng sự (2016). The Washington Manual of Medical Therapeutics 35th edition.6. A. FS (1999). Tissue specificity of cardiac troponin I, cardiac troponin T and creatine kinase-MB. Clin Chim Acta, 284, 151.7. Q. H. Apple FS, Doyle PJ, et al (2003). Plasma 99th percentile reference limits for cardiac troponin and creatine kinase MB mass for use with European Society of Cardiology/American College of Cardiology consensus recommendations. Clin Chem, 49, 1331.

Tei thất phải trên siêu âm doppler mô với đường kính thất phải (r=0,235, p<0,05). Nhóm tắc đoạn gần ĐMVP (83,3%) có tỉ lệ suy chức năng TP cao hơn nhóm tắc đoạn xa ĐMVP( 66,6%). Chỉ số Tei thất phải hoàn toàn độc lập với của các yếu tố lâm

sàng, cân lâm sàng ở bệnh nhân NMCT sau dưới. Chỉ số Tei thất phải trên siêu âm Doppler mô ≥ 0,65 có giá trị cao trong tiên lượng tắc đoạn gần ĐMV phải (diện tích dưới đường cong ROC 0,946), có độ nhậy là 94,4% và độ đặc hiệu là 88,8%.



Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến kiến thức phòng biến chứng tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp

Nguyễn Văn Triệu Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

TÓM TẮTMục tiêu: Đánh giá một số yếu tố liên quan đến

kiến thức phòng biến chứng tăng huyết áp (THA) của những bệnh nhân mắc THA tại Bệnh viện Đa khoa huyện Tân Yên, tỉnh Bắc Giang.

Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang từ 11/2014 đến 09/2015. Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân tăng huyết áp. Bác sĩ phỏng vấn các đối tượng nghiên cứu theo mẫu câu hỏi lựa chọn đã soạn sẵn. Kết quả: Chúng tôi phỏng vấn 263 đối tượng nghiên cứu (45,2% nam, 54,8% nữ, tuổi trung bình 64, từ 43-90 tuổi). Những người thuộc nhóm có trình độ ≥ cấp 3, gia đình trên cận nghèo, mắc THA từ 5 năm trở lên và đã từng mắc biến chứng THA, có kiến thức đạt cao hơn so với những người có trình độ <cấp 3 (OR=2,49, P< 0,05; 95% CI: 1,31 – 4,42 ), gia đình cận nghèo/nghèo (OR=3,5, P< 0,05; 95% CI: 1,22 – 10,09 ), bị THA dưới 5 năm (OR=2,03, P< 0,05; 95% CI: 1,13 – 3,63 ) và chưa từng bị biến chứng của THA (OR=2,11, P< 0,05; 95% CI: 1,1 – 4,02 ) một cách tương ứng.

Kết luận: Các yếu tố có liên quan đến kiến thức phòng biến chứng THA của những bệnh nhân THA là: Trình độ học vấn, kinh tế gia đình, thời gian mắc THA, tiền sử mắc biến chứng THA (p<0,05).

Từ khóa: Hiểu biết, tăng huyết áp, biến chứng tăng huyết áp, các yếu tố liên quan.

ĐẶT VẤN ĐỀBệnh tăng huyết áp (THA) là một bệnh phổ biến

trên thế giới cũng như ở Việt Nam, là mối đe dọa rất lớn đối với sức khỏe của con người, là nguyên nhân gây tàn phế và tử vong hàng đầu ở người cao tuổi. Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, THA ảnh hưởng đến sức khỏe của hơn 1 tỷ người trên thế giới và là yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch quan trọng nhất liên quan đến bệnh mạch vành, suy tim, bệnh mạch máu não và bệnh thận mạn tính [10]. Ước tính, mỗi năm trên thế giới có khoảng 9,4 triệu trường hợp tử vong do các biến chứng của THA. Cùng với sự gia tăng và già hóa dân số, số người mắc THA không kiểm soát tăng lên từ 600 triệu năm 1980 đến gần 1 tỷ năm 2008. Con số này được dự đoán sẽ tiếp tục tăng và đạt khoảng 1,56 tỷ người năm 2025 [10].

Tại Việt Nam, tần suất THA ở người lớn ngày càng gia tăng. Trong những năm 1960 tỷ lệ THA là khoảng 1%, năm 1992 là 11,2%, năm 2001 là 16,3% và năm 2005 là 18,3% [4]. Theo một điều tra năm 2008 của Viện Tim mạch Việt Nam tiến hành ở người lớn (≥ 25 tuổi) tại 8 tỉnh và thành phố của nước ta thì thấy tỷ lệ THA đã tăng lên đến 25,1%, 48% bệnh nhân THA không biết mình bị THA, 29,6% được điều trị và chỉ 10,7% số bệnh nhân được điều trị kiểm soát được huyết áp. Gần đây, theo nghiên cứu của GS. Nguyễn Lân Việt, tỷ lệ THA ở người lớn khoảng 40%. Nếu không có các biện pháp dự phòng và quản lý hữu hiệu thì đến năm 2025 sẽ có khoảng 25 triệu người Việt Nam bị THA [5],[8].

THA và các biến chứng của THA có thể phòng



được thông qua việc điều trị phù hợp đối với từng giai đoạn của THA như phát hiện bệnh sớm, sử dụng thuốc kết hợp với thay đổi lối sống tích cực hơn. Tuy nhiên, kiến thức cũng như việc thực hành kiểm soát THA của người dân còn nhiều hạn chế. Kiến thức của bệnh nhân THA có vai trò quan trọng trong việc kiểm soát THA, phòng ngừa các biến chứng của THA. Kiến thức không đầy đủ về THA là nguyên nhân bệnh nhân không tuân thủ dùng thuốc hạ huyết áp dẫn tới tỷ lệ THA không kiểm soát được cao [10]. Những bệnh nhân có kiến thức tốt về bệnh của họ sẽ thực hành theo dõi huyết áp tại nhà tốt hơn, cải thiện đáng kể việc tuân thủ thuốc và kiểm soát HA [7]. Ở nước ngoài đã có một số nghiên cứu và chỉ ra một số yếu tố liên quan đến kiến thức người dân về phòng biến chứng bệnh THA như tuổi, trình độ văn hóa... [6, 7]. Tuy nhiên, ở Việt Nam, còn rất ít tác giả nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến kiến thức phòng biến chứng tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp ”.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐối tượng nghiên cứuTiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân mắc THA đang điều trị ngoại trú và có đến tái khám tại Bệnh viện Đa khoa huyện Tân Yên, Bắc Giang.

- Tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp tốt.- Đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ- Bệnh nhân bị THA thứ phát (do các bệnh lý về

thận, các bệnh lý về nội tiết, các bệnh lý mạch máu và tim…). Bệnh nhân bị biến chứng nặng không thể đến bệnh viện tái khám và bệnh nhân không có khả năng trả lời phỏng vấn (người khuyết tật câm, điếc, người bị tâm thần, mất trí nhớ…).Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 11/2014 – 10/2015.- Địa điểm: Bệnh viện Đa khoa huyện Tân Yên,

Bắc Giang.Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích.Quy trình thu thập số liệuTổ chức trước khi tiến hành thu thập số liệuBước 1: Xây dựng, thử nghiệm và hoàn thành công cụ nghiên cứu:

- Xây dựng bộ câu hỏi: Các câu hỏi được xây dựng dựa vào các khái niệm, các YTNC của bệnh THA, các biến chứng, cách phòng biến chứng của THA.

- Thử nghiệm và hoàn thiện công cụ nghiên cứu: Bộ câu hỏi sau khi xây dựng xong được điều tra thử trên 10 bệnh nhân THA, sau đó chỉnh sửa nội dung của bộ câu hỏi cho phù hợp, in thành 280 bộ phục vụ điều tra và tập huấn.Bước 2: Tập huấn điều tra viên:

- Đối tượng tập huấn: 2 y tá làm việc tại phòng khám bệnh viện.

- Nội dung tập huấn: Mục đích, kế hoạch cuộc điều tra, kỹ năng phỏng vấn thu thập số liệu, kỹ năng tiếp xúc và làm việc dưới cộng đồng.

- Hướng dẫn điều tra viên (ĐTV) biết cách cân, đo các chỉ số chiều cao, cân nặng, vòng bụng. Thống nhất các chỉ số đo.

- Thời gian và địa điểm: 01 ngày tại phòng khám THA tại bệnh viện.Tiến hành thu thập số liệu

Hàng ngày ĐTV sẽ tiến hành thu thập số liệu tại phòng khám THA vào buổi sáng và buổi chiều của tất cả các ngày làm việc trong một tháng. Cách tiến hành thu thập số liệu vào mỗi buổi sáng và buổi chiều trong tất cả các ngày là như nhau và được trình bày dưới đây.

Vào mỗi buổi sáng hoặc buổi chiều, sau khi bệnh nhân xếp sổ khám bệnh thì ĐTV sẽ chọn ngẫu nhiên 6 bệnh nhân để mời tham gia vào nghiên cứu và tiến hành phỏng vấn. Những bệnh nhân được chọn sau



khi được CBYT đo huyết áp xong (trong thời gian chờ CBYT kê đơn và cấp thuốc) sẽ được mời tham gia vào nghiên cứu và tiến hành phỏng vấn. Kết thúc quá trình phỏng vấn những bệnh nhân này sẽ được ĐTV đo cân nặng, chiều cao và vòng bụng.

Sau mỗi buổi điều tra ĐTV sẽ nộp lại phiếu điều tra cho GSV. GSV tổng hợp và kiểm tra lại các phiếu phỏng vấn của ĐTV nếu phiếu nào không đạt yêu cầu thì điều tra lại.Cách đánh giá kiến thức, thực hành

Mỗi câu trả lời đạt được 1 điểm. Khi trả lời được ≥ 2/3 số điểm của câu thì được đánh giá là đạt, trả lời được < 2/3 số điểm của câu là không đạt.Phương pháp phân tích số liệuPhương pháp làm sạch số liệu

Số liệu được làm sạch trong quá trình kiểm tra phiếu, nhập liệu và kiểm tra bằng các phần mềm thống kê để phát hiện ra các dữ liệu lỗi.Phương pháp nhập liệu và phân tích số liệu

Phương pháp nhập liệu: Số liệu được nhập bằng phần mềm Epidata 3.1. Phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS18.0 để phân tích số liệu.

Phân tích mô tả được thưc hiện nhằm mô tả các

đặc điểm nhân khẩu học của các đối tượng nghiên cứu, kiến thức và thực hành về phòng biến chứng của THA ở những người bị THA.

Phân tích mối liên quan. Phân tích đa biến: Xây dựng mô hình hồi quy Logistic phù hợp nhằm phân tích mối liên quan giữa các biến phụ thuộc và các biến độc lập. Biến số phụ thuộc đưa vào mô hình hồi quy Logistic gồm: Kiến thức, thực hành phòng biến chứng THA. Biến số độc lập được đưa vào mô hình hồi quy Logistic dựa trên kết quả phân tích đơn biến, các biến có mối liên quan (p<0,05) với kiến thức phòng biến chứng THA qua phân tích đơn biến được đưa vào mô hình hồi quy Logistic để kiểm soát các yếu tố nhiễu.Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nội dung nghiên cứu phù hợp được chính quyền địa phương, bệnh viện đa khoa, trung tâm y tế dự phòng và người dân ủng hộ. Nghiên cứu được hội đồng đạo đức của Trường Đại học Y tế Công cộng thông qua trước khi tiến hành triển khai tại thực địa.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUThông tin chung về đối tượng nghiên cứu:

Bảng 1. Thông tin về nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu

Biến số Lựa chọn Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Giới tính

Nam 119 45,2

Nư 144 54,8

Tổng 263 100

Tuổi

< 60 72 27,4

≥ 60 191 72,6

Tổng 263 100

Trình độ học vấn

Không biết chư 17 6,5Tiểu học (cấp 1) 54 20,5THCS (cấp 2) 136 51,7THPT (cấp 3) 43 16,3Trung cấp, cao đẳng, đại học và trên đại học 13 4,9Tổng 263 100



Kinh tế gia đình

Nghèo 11 4,2Cận nghèo 16 6,1Trên cận nghèo 236 89,7Tổng 263 100

Cơ cấu gia đìnhSống cùng gia đình (vợ/chồng, con, cháu) 247 93,9Sống một mình 16 6,1Tổng 263 100

Bảng 1 trình bày thông tin về nhân khẩu học của ĐTNC cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân nữ 54,8% cao hơn bệnh nhân nam 45,2%. Bệnh nhân tham gia nghiên cứu có độ tuổi dao động từ 43 đến 90 tuổi, tuổi trung bình của ĐTNC là 64 tuổi. Nhóm tuổi ≥ 60 tuổi chiếm 72,6% cao hơn khoảng 3 lần so với nhóm tuổi < 60 tuổi 27,4%.

Nhóm ĐTNC có trình độ học vấn THCS chiếm tỷ lệ cao nhất với 51,7%, sau đó đến tiểu học chiếm 20,5%, THPT chiếm 16,3%, mù chữ chiếm 6,5%, thấp nhất là trên THPT chỉ chiếm 4,9%.

Tình trạng kinh tế gia đình của các ĐTNC chủ yếu thuộc nhóm trên cận nghèo chiếm 89,7%, nhóm

cận nghèo là 6,1% và nhóm nghèo là 4,2%. Hầu hết ĐTNC đều sống chung với gia đình (93,9%), chỉ có 6,1% là sống một mình.Một số yếu tố liên quan đến kiến thức của người bị tăng huyết áp về phòng biến chứng do tăng huyết áp

Các biến độc lập gồm: Trình độ học vấn, kinh tế gia đình, thời gian bị THA, bị biến chứng THA, nguồn thông tin là những biến có mối liên quan (p<0,05) trong phân tích đơn biến với kiến thức phòng biến chứng tăng huyết áp được chọn đưa vào phân tích hồi quy Logistic đa biến.

Bảng 2. Mô hình hồi quy Logistic đa biến các yếu tố liên quan với kiến thức phòng biến chứng tăng huyết áp

Yếu tốHệ số hồi quy

(B)Sai số chuẩn

(SE)OR thô CI

(95%)OR hiệu chỉnh CI

(95%)Mức ý nghĩa

(P)

Trình độ học vấn

Trên THPT0,9 0,33

3,03 (1,65 – 5,56)

2,49(1,31 – 4,72)

0,005Dưới THPT*

Kinh tế gia đình

Trên cận nghèo1,27 0,54

3,18 (1,16 – 8,69)

3,5(1,22 – 10,09)

0,02Hộ nghèo/cận nghèo*

Thời gian bị THA

≥ 5 năm0,66 0,3

2,39(1,39 – 4,13)

2,03(1,13 – 3,63)

0,02< 5 năm*

Bị biến chứng THA

Đã từng bị0,76 0,33

1,99(1,11 – 3,57)

2,11(1,1 – 4,02)

0,02Chưa từng bị*



Nguồn thông tin

CSYT0,53 0,28

1,76(1,07 – 2,9)

1,7(1,0 – 2,89)

0,051Các nguồn khác*

Cỡ mẫu phân tích (n) = 263 (*): Nhóm tham chiếuKiểm định tính phù hợp của mô hình (Hosmer and Lemeshow Test): χ2 = 2,28; df = 6; p = 0,89>0,05.

Bảng 2 cho thấy, tiền sử gia đình bị THA, sự quan tâm của gia đình, nguồn thông tin không có mối liên quan với kiến thức phòng biến chứng THA (p>0,05).

Các biến còn lại gồm: Trình độ học vấn, kinh tế gia đình, thời gian bị THA, tiền sử mắc biến chứng THA có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với kiến thức phòng biến chứng THA (p<0,05). Cụ thể như sau:

Những người thuộc nhóm có trình độ ≥ cấp 3 có kiến thức đạt cao gấp 2,49 lần so với những người thuộc nhóm có trình độ < cấp 3 (p < 0,05; OR=2,49; 95% CI: (1,31 – 4,72).

Những người thuộc nhóm gia đình trên cận nghèo có kiến thức đạt cao gấp 3,5 lần so vơi những người thuộc nhóm gia đình cận nghèo/nghèo (p < 0,05; OR = 3,5; 95% CI: 1,22 – 10,09).

Những người bị THA từ 5 năm trở có kiến thức đạt cao gấp 2,03 lần so với những người bị THA dưới 5 năm (p < 0,05; OR = 2,03; 95% CI: 1,13 - 3,63).

Những người đã từng bị biến chứng THA có kiến thức đạt cao gấp 2,11 lần so với những người chưa từng bị biến chứng của THA (p < 0,05; OR = 2,11; 95% CI: 1,1 – 4,02).

BÀN LUẬN Phân tích hồi quy đa biến xác định được các yếu

tố trình độ học vấn, kinh tế gia đình, thời gian bị THA, tiền sử mắc biến chứng THA là những yếu tố có liên quan đến kiến thức phòng biến chứng THA (p<0,05).

Kết quả cho thấy có mối liên quan giữa trình độ học vấn của ĐTNC với kiến thức phòng biến chứng THA. Những người có trình độ học vấn

trên cấp 3 có kiến thức đạt cao gấp 2,49 lần so với những người có trình độ học vấn dưới cấp 3. Nghiên cứu của Lixing Chen ở Trung Quốc tiến hành trên đối tượng từ 50 tuổi trở lên (2012) cho thấy trình độ học vấn có liên quan chặt chẽ với nhận thức về THA [6]. Nghiên cứu của Piwonsaka và cộng sự tại Ba Lan (2003 – 2005) cũng cho thấy trình độ học vấn cao, người già, người mắc THA có kiến thức hơn về THA. Nữ có kiến thức về THA tốt hơn nam [9]. Kết quả của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Bùi Thị Thanh Hòa được tiến hành trên 170 bệnh nhân THA đang được quản lý ngoại trú tại Bệnh viện E Hà Nội (2012). Những người có trình độ học vấn trên cấp 3 có kiến thức đạt cao hơn gấp 2,8 lần so với những người có trình độ dưới cấp 3 [2]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Ngô Thị Hương Giang tiến hành trên 250 bệnh nhân THA tại huyện Thanh Trì, thành phố Hà Nội (2013) lại chưa tìm thấy mối liên quan giữa trình độ học vấn với kiến thức về phòng biến chứng của THA [1]. Có thể là những người có trình độ học vấn khi biết mình có bệnh đã chủ động tìm hiểu những thông tin liên quan đến bệnh của mình và biết cách làm như thế nào để kiểm soát bệnh của mình tốt hơn.

Có mối liên quan giữa kiến thức phòng biến chứng của THA với kinh tế gia đình. Những người thuộc nhóm gia đình trên cận nghèo có khả năng có kiến thức đạt cao gấp 3,5 lần so với những người thuộc nhóm gia đình cận nghèo/nghèo. Kết quả trong nghiên cứu của Ngô Thị Hương Giang tiến hành trên bệnh nhân THA tại huyện Thanh Trì, thành phố Hà Nội (2013) cũng cho thấy có mối liên quan giữa kiến thức phòng biến chứng của THA và



thành phần kinh tế của gia đình [1]. Trong nghiên cứu của Đinh Văn Sơn tiến hành trên bệnh nhân THA đến khám tại các trạm y tế xã trên huyện Bình Xuyên, tỉnh Vĩnh Phúc (2012) lại không cho thấy có mối liên quan này [3]. Điều này phù hợp với thực tế những gia đình có kinh tế khá có thể sẽ có điều kiện tìm hiểu thông tin và tiếp cận với các dịch vụ y tế tốt.

Nghiên cứu cũng cho thấy có mối liên quan giữa thời gian bị THA với kiến thức phòng biến chứng THA. Những người mắc THA từ 5 năm trở lên có kiến thức đạt cao gấp 2,03 lần so với những người bị THA dưới 5 năm. Trong nghiên cứu của Ngô Thị Hương Giang tiến hành trên 250 bệnh nhân THA tại huyện Thanh Trì, thành phố Hà Nội (2013) cũng chỉ ra thời gian bị THA của ĐTNC có liên quan đến kiến thức phòng biến chứng của THA [1]. Thực tế cho thấy người bệnh thường có xu hướng khi mắc bệnh mới quan tâm và tìm hiểu những thông tin liên quan đến bệnh của mình, chính vì vậy thời gian mắc bệnh càng lâu thì kiến thức tích lũy về bệnh càng nhiều.

Có mối liên quan giữa kiến thức phòng biến chứng THA với tiền sử mắc biến chứng THA. Những người đã từng mắc biến chứng có khả năng có kiến thức đạt cao gấp 2,11 lần so với những người chưa từng mắc biến chứng THA. Trong nghiên cứu của Bùi Thị Thanh Hòa được tiến hành trên bệnh

nhân THA đang được quản lý ngoại trú tại Bệnh viện E Hà Nội (2012), nghiên cứu của Ngô Thị Hương Giang tiến hành trên bệnh nhân THA tại huyện Thanh Trì, thành phố Hà Nội (2013) cũng chỉ ra có mối liên quan này [1, 2].

KẾT LUẬNQua khảo sát 263 đối tượng bị THA đang được

điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Tân Yên, tỉnh Bắc Giang tôi có một số kết luận sau:

Các yếu tố có liên quan có ý nghĩa thống kê đến kiến thức phòng biến chứng THA của những người bị THA là: Trình độ học vấn, kinh tế gia đình, thời gian mắc THA, tiền sử mắc biến chứng THA.

- Những người thuộc nhóm có trình độ ≥ cấp 3 có kiến thức đạt cao gấp 2,49 lần so với những người thuộc nhóm có trình độ <cấp 3.

- Những người thuộc nhóm gia đình trên cận nghèo có kiến thức đạt cao gấp 3,5 lần so với những người thuộc nhóm gia đình cận nghèo/nghèo.

- Những người bị THA từ 5 năm trở lên có kiến thức đạt cao gấp 2,03 lần so với những người bị THA dưới 5 năm.

- Những người đã từng bị biến chứng có khả năng có kiến thức đạt cao gấp 2,11 lần so với những người chưa từng bị biến chứng của THA.

SUMMARYStudy some factors related to knowledge of hypertensive complications prevention in hypertensive patients

Purpose: This study assessed some factors related to knowledge of prevention of hypertensive complications in hypertensive patients in Tân Yên hospital, Tân Yên district, Bắc Giang province.

Methods: A cross-sectional study was conducted between november, 2014 and september, 2015. The study subjects were hypertensive patients. Doctor interviewed subjects using a structured, pretested, open-ended questionnaire. Results: 263 individuals were interviewed during study period (45,2% male, 54,8% female, mean age 64 years, age range rom 43 to 90 years). Participants finished secondary school, households with average income, experienced more than 5 years with hypertension, history of hypertensive complications have better knowledge of hypertensvive complications than those did not finish secondary



TÀI LIỆU THAM KHẢOTiếng việt1. Ngô Thị Hương Giang (2013), “Kiến thức, thực hành và một số yếu tố liên quan đến phòng biến chứng ở người bị tăng huyết áp tại huyện Thanh Trì, Thành phố Hà Nội năm 2013”, Luận văn thạc sĩ Y tế Công cộng, Đại học Y tế Công cộng.2. Bùi Thị Thanh Hòa (2012), “Khảo sát kiến thức và thực hành dự phòng biến chứng của tăng huyêt áp ở bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý ngoại trú tại Bệnh viện E Hà Nội năm 2012”, Luận văn thạc sỹ Y tế Công cộng, Đại học Y tế Công cộng.3. Đinh Văn Sơn (2012), “Kiến thức, thực hành phòng tránh biến chứng của bệnh tăng huyết áp ở người bị tăng huyết áp đến khám tại các trạm y tế xã trên huyện Bình Xuyên - Vĩnh Phúc năm 2012”, Luận văn thạc sỹ y tế Công cộng, Đại học Y tế Công cộng.4. Nguyễn Văn Triệu (2008), “Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ đột quỵ tại tỉnh Hải Dương”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 205-207.5. Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2008), “Tăng huyết áp-Bài giảng bệnh học nội khoa tập 2”, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 31-52.Tiếng Anh6. Lixing Chen, Yuan Zong (2015), “Prevalence, awareness, medication, control, and risk factors associated with hypertension in Yi ethnic group aged 50 years and over in rural China: the Yunnan minority eye study”, BMC Public Health, 15(1):383-386.7. Ogedegbe G, Schoenthaler A (2006), “A systematic review of the effects of home blood pressure monitoring on medication adherence”, Journal of Clinical Hypertension, 8(3): 174-180.8. Son Pt (2012), “Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Vietnam-results from a national survey”, J Hum Hypertens. 26(4):268-809. Piwonska A, Piotrowski W (2012),“Knowledge about arterial hypertension in the Polish population: the WOBASZ study”, Kardiol Pol. 70(2):140-6.10. J.Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al (2018), “2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines”. J Am Coll Cardiol; 71(19).

school (p < 0,05; OR = 2,49; 95% CI: 1,31 - 4,42, pro - poor households and poor households (OR=3,5, P< 0,05; 95% CI: 1,22 – 10,09 ), experienced less than 5 years with hypertension (OR=2,03, P< 0,05; 95% CI: 1,13 – 3,63 ) and no history of hypertensive complications (OR=2,11, P< 0,05; 95% CI: 1,1 – 4,02 ), correspondently.

Conclusion: Factors associated with knowledge of hypertensive complications prevention among hypertensive patients including: education level, households income, duration of experienced hypertention and history of hypertensive complications

Keywords: Knowledge, hypertension, hypertensive complications, related factors.



Nghiên cứu tình hình bệnh nhân tại Đơn vị Cấp cứu và Hồi sức tích cực Tim mạch - Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

Tạ Mạnh Cường*, Văn Đức Hạnh*, Khổng Nam Hương*, Phạm Minh Tuấn*,**Đặng Minh Hải*, Nguyễn Thu Hương*, Bùi Vĩnh Hà*,**, Đỗ Đình Hùng*

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai*

Trường Đại học Y Hà Nội**

TÓM TẮTNghiên cứu số lượt bệnh nhân nhập viện và điều

trị nội trú tại Đơn vị Cấp cứu và Hồi sức tích cực Tim mạch giúp nắm rõ xu hướng bệnh lý tim mạch nặng để định hướng phát triển ngành tim mạch lâu dài.

Mục tiêu: Nghiên cứu tình hình bệnh nhân nhập viện và điều trị nội trú tại Đơn vị Cấp cứu và Hồi sức tích cực Tim mạch, Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai trong năm 2016.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 3.075 lượt bệnh nhân tại Đơn vị Cấp cứu và Hồi sức tích cực Tim mạch, Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2016 đến 31/12/2016.

Kết quả: Tuổi trung bình ± độ lệch chuẩn: 63,4 ± 15,9. Tỷ lệ nam giới (58,6%) nhiều hơn so với tỷ lệ nữ giới (41,4%), trong đó tỷ lệ nam giới nhập viện và điều trị nội trú cao hơn nữ giới ở tất cả các nhóm tuổi. Nhóm bệnh hay gặp nhất: suy tim cấp (40,4%), rối loạn nhịp tim (35,3%), nhồi máu cơ tim (NMCT) có ST chênh lên (17,3%), đau ngực không ổn định (10,9%), bệnh tim mạch kèm viêm

phổi (14,5%), rối loạn đông máu (9,2%), bệnh van tim do thấp (13,2%). Các thủ thuật hồi sức cấp cứu tim mạch thường quy: can thiệp động mạch vành (37,0%), đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (40,8%), đặt nội khí quản (27,6%). Kết cục lâm sàng: tử vong (0,6%), ra viện (80,8%).

Kết luận: Các bệnh nhân nhập viện tại Đơn vị cấp cứu và hồi sức tích cực Tim mạch có tuổi trung bình khá cao, nam giới gặp nhiều hơn nữ trong tất cả các nhóm tuổi. Bệnh hay gặp nhất là các bệnh lý tim mạch không lây nhiễm như suy tim cấp, rối loạn nhịp tim, NMCT có ST chênh lên. Các thủ thuật hay làm nhất: can thiệp động mạch vành qua da, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đặt nội khí quản. Tỷ lệ tử vong tại viện thấp, tỷ lệ xuất viện cao.

Từ khoá: Đơn vị Cấp cứu và Hồi sức tích cực Tim mạch, nhập viện và điều trị nội trú, acute cardiovascular care unit, ACCU.

ĐẶT VẤN ĐỀĐơn vị Cấp cứu và Hồi sức tích cực Tim mạch

(C1) thuộc Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện



Bạch Mai được thành lập tháng 6 năm 2012 nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển của ngành tim mạch và bệnh nhân tim mạch nặng. Đơn vị có nhiệm vụ tiếp nhận, điều trị nội trú các bệnh nhân có tình trạng cấp cứu tim mạch và các bệnh lý tim mạch nặng cần hồi sức hoặc chăm sóc đặc biệt. Đây là đơn vị Cấp cứu và Hồi sức tích cực tim mạch đầu tiên được thành lập trong cả nước. Nghiên cứu tình hình bệnh nhân nhập viện cũng như nằm điều trị nội trú tại đây sẽ góp phần giúp nắm rõ xu hướng bệnh tật tim mạch nặng tại Bệnh viện Bạch Mai nói riêng và cả nước nói chung, để từ đó góp phần định hướng phát triển và hoạch định chiến lược lâu dài do ngành tim mạch, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: “Nghiên cứu tình hình bệnh nhân nhập viện và điều trị nội tru tại Đơn vị Cấp cứu và Hồi sức tích cực Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai trong năm 2016”.


Tất cả các bệnh nhân nhập viện và điều trị nội trú tại Đơn vị Cấp cứu và Hồi sức tích cực Tim mạch, Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai có thời gian từ 01/01/2016 đến 31/12/2016.Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang.Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0. Các thuật toán được sử dụng gồm: trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm.Địa điểm nghiên cứu

Đơn vị Cấp cứu và Hồi sức tích cực Tim mạch C1 Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai.Đạo đức nghiên cứu

Đề tài không vi phạm đạo đức y học trong tiến hành nghiên cứu.Các biến số nghiên cứu

Các bệnh nhân nhập viện và nằm điều trị được

thu thập dữ liệu gồm: tuổi, giới tính, chẩn đoán khi ra viện (nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên, nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên, đau thắt ngực không ổn định, đau thắt ngực ổn định, suy tim, sốc tim, rối loạn nhịp tim, đái tháo đường, thận nhân tạo chu kỳ, bệnh tim mạch kèm viêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tắc động mạch phổi, tắc tĩnh mạch sâu chi dưới, bệnh lý van tim do thấp tim). Các phương pháp điều trị, thủ thuật (can thiệp động mạch vành, dẫn lưu dịch màng ngoài tim cấp cứu, phẫu thuật tim mạch cấp cứu, đặt nội khí quản cấp cứu…), kết cục lâm sàng (ra viện, tử vong, chuyển viện) và thời gian nằm viện trung bình.

KẾT QUẢ Trong thời gian từ 01/01/2016 đến 31/12/2016

có tổng số 3.075 lượt bệnh nhân nhập viện và điều trị nội trú tại Đơn vị Cấp cứu và Hồi sức tích cực Tim mạch, Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai. Đặc điểm tuổi và giới tính

Tuổi trung bình ± độ lệch chuẩn: 63,4 ± 15,9 tuổi.

Giới tính: nữ giới có 1.273 lượt bệnh nhân (41,4%), nam giới có 1.802 lượt bệnh nhân (58,6%).

4,4

5,4

8,5

19,9

24,8

37,1

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Nhóm ≤ 30

Nhóm 30 - 40

Nhóm 40 - 50

Nhóm 50 - 60

Nhóm 60 - 70

Nhóm > 70

Hình 1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có tuổi > 70 có tỷ lệ nhập viện cao nhất (37,1%), sau đó là nhóm 60 – 70 tuổi (24,8%), nhóm 50 – 60 tuổi (19,9%).



Bảng 1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính

Nhóm tuổiNữ giới (n, %)

(n = 1.273) Nam giới (n, %)

(n = 1.802)Nhóm ≤ 30 63 (47,0%) 71 (53,0%)

Nhóm 30 - 40 78 (47,3%) 87 (52,7%)

Nhóm 40 - 50 88 (33,6%) 174 (66,4%)

Nhóm 50 - 60 226 (37,0%) 385 (63,0%)

Nhóm 60 - 70 299 (39,2%) 463 (60,8%)

Nhóm > 70 518 (45,4%) 623 (54,6%)

Nhận xét: Ở tất cả các nhóm tuổi, tỷ lệ nam giới luôn cao hơn tỷ lệ nữ giới.Phân bố các nhóm bệnh chính

Bảng 2. Phân bố nhóm bệnh chính

Bệnh Số lượt bệnh nhân

(n = 3.075)Tỷ lệ phần trăm (%)

Suy tim cấp 1.243 40,4Rối loạn nhịp tim 1.085 35,3NMCT có ST chênh lên 531 17,3NMCT không ST chênh lên 179 5,8Đau ngực không ổn định 336 10,9Đau ngực ổn định 34 1,1Bệnh tim mạch kèm viêm phổi 445 14,5Rối loạn đông máu 284 9,2Phình động mạch chủ 158 5,1Sốc tim 93 3,0Viêm cơ tim 45 1,4Thận nhân tạo chu kỳ 48 1,5Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 28 0,9Tắc động mạch phổi 18 0,6Tắc tĩnh mạch sâu chi dưới 26 0,8Tắc động mạch chi 47 1,5Bệnh van tim do thấp 405 13,2

Chẩn đoán khác 842 27,3

Nhận xét: Trong năm 2016, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện tại Đơn vị như sau: suy tim cấp (40,4%), rối loạn nhịp tim (35,3%), nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (17,3%), đau ngực không ổn định (10,9%), bệnh tim mạch kèm viêm phổi (14,5%), rối loạn đông máu (9,2%), bệnh van tim do thấp (13,2%)…



Tỷ lệ các thủ thuật cấp cứu

Nhận xét: 80,8% bệnh nhân ra viện, 15,9% chuyển chuyên khoa khác, 0,6% bệnh nhân tử vong.

BÀN LUẬNNghiên cứu và tuổi và giới tính

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 3.075 lượt bệnh nhân nhập viện và điều trị nội trú tại Đơn vị cấp cứu và Hồi sức tích cực C1 trong năm 2016. Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 63,4 ± 15,9 (tuổi), trong đó nam giới chiếm 58,7%. Chúng tôi nhận thấy, hầu hết bệnh nhân nhập viện và điều trị tại Đơn vị là những bệnh nhân cao tuổi, cụ thể nhóm tuổi từ 60 – 70

chiếm 24,8%, nhóm trên 70 tuổi chiếm 37,1%. Nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt và cộng sự thấy tuổi trung bình của bệnh nhân nhập viện tại Viện Tim mạch Việt Nam trong giai đoạn 2003 – 2007 là 51,3 ± 18,3 (tuổi) [1]. Như vậy tuổi của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với trong nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt. Nguyên nhân là bệnh tim mạch trong những năm gần đây ngày càng nhiều, tuổi thọ của người dân được nâng cao, nên nhiều bệnh nhân cao tuổi nhập viện nhiều hơn. Mặt khác, đối tượng của chúng tôi là các bệnh nhân nặng cần cấp cứu và hồi sức, khác với đối tượng trong nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt là tất cả bệnh nhân nhập Viện Tim mạch điều trị nói chung. Chúng tôi nhận thấy trong tất cả các nhóm tuổi nghiên cứu, tỷ lệ nam giới nhập viện cấp cứu và điều trị hồi sức đều cao hơn tỷ lệ nữ giới. Nguyên nhân có thể do tỷ lệ nam giới bị mắc tăng huyết áp (28,3%) cao hơn so với nữ giới (23,1%) [2]. Mặc khác xu hướng huyết áp hàng năm ở nam giới cao hơn ở nữ giới, cụ thể huyết áp ở nữ giới mỗi năm tăng 0,8 mmHg và 0,3 mmHg huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương, trong khi con số này ở nam là 1,1 và 0,4 mmHg [3]. Nghiên cứu phân bố các nhóm bệnh chính cần nhập viện điều trị

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 40,4% bệnh nhân nhập viện và điều trị có tình trạng suy tim cấp. Đây là tình trạng bệnh lý nặng đe doạ tính mạng người bệnh cần phải xử trí và điều trị kịp thời [4].

Chúng tôi nhận thấy có 25,1% bệnh nhân vào viện có các biểu hiện của bệnh lý động mạch vành như nhồi máu cơ tim, hội chứng động mạch vành cấp, đau ngực ổn định. Tỷ lệ này cao hơn so với tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì bệnh lý van tim do thấp (van hai lá nặng hoặc van động mạch chủ nặng) là 13,2%. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt và cộng sự khi thấy rằng tỷ lệ vào viện vì bệnh động mạch vành ngày càng tăng dần, trong khi số lượng bệnh

Hình 2. Các thủ thuật cấp cứu tim mạch

Nhận xét: Thủ thuật thực hiện nhiều nhất là đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (40,8%), can thiệp động mạch vành (37,0%), đặt nội khí quản (27,6%).Phân bố kết cục lâm sàng

Bảng 3. Phân loại kết cục lâm sàng

Kết cục lâm sàng Số lượt

(n = 3.075)Tỷ lệ phần trăm (%)

Ra viện 2.485 80,8

Chuyển chuyên khoa khác 488 15,9

Chuyển tuyến 84 2,7

Tử vong 18 0,6

Chọc dịch màng ngoài tim cấp cứu

Đặt nội khí quản

Can thiệp động mạch vàng qua da

Đặc catheter tĩnh mạch trung tâm

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

40.8

37

27.6

1.9



nhân nhập viện vì bệnh lý tim do thấp giảm dần [1]. Một số tình trạng bệnh lý hiếm gặp nhưng rất

nặng chúng tôi gặp là viêm cơ tim chiếm 1,4%, tách thành động mạch chủ 1,5%, thuyên tắc tĩnh mạch sâu (gồm tắc động mạch phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch chi) 1,4%. Đặc biệt, chúng tôi điều trị 3,0% bệnh nhân sốc tim trong năm 2016, các nguyên nhân gây ra sốc tim chủ yếu chúng tôi gặp là biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim, hở van hai lá cấp, hở van động mạch chủ cấp do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

Chúng tôi gặp 14,5% bệnh nhân tim mạch nhập viện và điều trị có tình trạng viêm phổi kèm theo bệnh lý tim mạch. Nghiên cứu của Maniou M tại một đơn vị cấp cứu tim mạch ở Hy Lạp cũng cho thấy viêm phổi là bệnh kèm theo phổ biến, chiếm tới 36,7% bệnh nhân nhập tim mạch viện tại đây [5].

Tỷ lệ bệnh nhân bị rối loạn đông máu chiếm tỷ lệ khá cao là 9,2%. Các rối loạn đông máu này chủ yếu chúng tôi gặp là quá liều thuốc chống đông kháng vitamin K, một số trường hợp nặng cần phải truyền máu, đặc biệt khi có biến chứng chảy máu tiêu hoá hoặc chảy máu trong ổ bụng.

Chúng tôi cũng gặp 1,5% bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo. Thường bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có kèm theo các suy tim nặng, có rối loạn nhịp tim. Những bệnh nhân này thường nằm theo dõi tại Đơn vị của chúng tôi.Phân bố các thủ thuật cấp cứu

Đơn vị Cấp cứu và Hồi sức tích cực C1 tim mạch phối hợp và thực hiện nhiều các thủ thuật như chụp và can thiệp động mạch vành, đặt máy tạo nhịp tim tạm thời tại giường cấp cứu, chọc dịch màng ngoài tim cấp cứu, chọc dịch màng phổi cấp cứu, đặt nội khí quản cấp cứu. Trong năm 2016, đơn vị đã tiến hành chụp và can thiệp động mạch vành cho 37,0% số lượng bệnh nhân nhập viện và điều trị nội trú. Các thủ thuật cấp cứu tại giường như đặt nội khí quản cho 849 lượt BN (chiếm 27,6%), đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 40,8%, dẫn lưu màng ngoài tim cấp

cứu tại giường cho 58 lượt bệnh nhân chiếm 1,9%. Đặc biệt đơn vị phối hợp với đơn vị phẫu thuật tim mạch Bệnh viện Bạch Mai phẫu thuật cấp cứu cho 61 bệnh nhân (2,0%). Các trường hợp phẫu thuật cấp cứu thường là tách thành động mạch chủ typ A, hở van hai lá cấp, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng nặng không đáp ứng nội khoa hoặc biến chứng của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Bàn luận về kết cục lâm sàng

Trong số 3.075 lượt bệnh nhân nhập viện và điều trị trong năm 2016, tỷ lệ tử vong là 0,6%. Con số này là những trường hợp ghi nhận tử vong tại bệnh viện, chưa bao gồm những trường hợp nặng, nguy cơ tử vong cao, gia đình xin về. Tỷ lệ ra viện cao đạt 80,8%. Chuyển các tuyến khác điều trị (tuyến tỉnh, tuyến huyện) 2,7%, thường sau khi điều trị ổn định, chúng tôi chuyển về bệnh viện tỉnh hoặc bệnh viện huyện những trường hợp cần nằm viện lâu dài nhưng không cần cấp cứu và hỗ trợ về mặt tim mạch nữa. Chúng tôi cũng chuyển 15,9% bệnh nhân đi các chuyên khoa khác như nội tiết, tiêu hoá, thận tiết niệu, ngoại khoa… điều trị các bệnh lý nặng của các chuyên khoa kèm theo bệnh lý tim mạch đã được xử lý tạm ổn định.

KẾT LUẬNNghiên cứu hơn ba ngàn lượt bệnh nhân nhập

viện và điều trị nội trú tại Đơn vị cấp cứu và Hồi sức Tim mạch C1 trong năm 2016, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

- Tuổi trung bình ± độ lệch chuẩn: 63,4 ± 15,9.- Tỷ lệ nam/nữ: 58,7/41,3.- Tỷ lệ nam giới nhập viện và điều trị nội trú cao

hơn nữ giới ở tất cả các nhóm tuổi. - Nhóm bệnh hay gặp nhất: suy tim (40,4%),

rối loạn nhịp tim (35,3%), nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (17,3%), đau ngực không ổn định (10,9%), bệnh tim mạch kèm viêm phổi (14,5%), rối loạn đông máu (9,2%), bệnh van tim do thấp (13,2%).



- Thủ thuật thường làm: Can thiệp động mạch vành (37,0%), đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (40,8%), đặt nội khí quản (27,6%).

- Kết cục lâm sàng: Tử vong (0,6%), ra viện (80,8%).

ABSTRACTRESEARCH ON ADMISSION AT ACUTE CARDIOVASCULAR CARE UNIT IN VIETNAM NATIONAL HEART INSTITUTE, BACHMAI HOSPITAL

Research on admission at Acute Cardiovascular Care Unit (C1) in Vietnam National Heart Institute, Bachmai Hospital could better understand about serious cardiovascular diseases trend in order to sustainability develop.

Object: Evaluate admission at Acute Cardiovascular Care Unit in Vietnam National Heart Institute, Bachmai Hospital in in 2016.

Methodology: A cross-sectional study was performed in 3,075 patients in Acute Cardiovascular Care Unit from 1st January 2016 to 31st December 2016.

Results: The mean age of patients was 63.4 ± 15.9. Male rate is higher than female rate and the male admission rates are higher than female rates in all groups. Common diseases were: acute heart failure (40.4%), arrhythmia (35.3%), acute ST elevated myocardial infarction (17.3%), unstable angina (10.9%), cardiovascular disease with pneumonia (14.5%), anticoagulant side effects (9.2%), rhematic valvular heart diseases (13.2%). Common emergency techniques: percutaneous coronary intervention (37.0%), vein central line (40.8%), endotracheal intubation procedure (27.6%). Clinical outcomes: death (0.6%), discharge (80.8%). Mean the hospital length of stay: 7.1 ± 6.8 days.

Conclusions: Among inpatients at Acute Cardiovascular Care Unit, male patients rate higher than female rate. Common diseases were non-infective diseases such as acute heart failure, STEMI. Common techniques: percutaneous coronary intervention, vein central line and endotracheal intubation procedure. Discharge rate was high and mortality rate was low.

Keywords: Acute Cardiovascular Care Unit, admission.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Nguyễn Lân Việt, Phạm Việt Tuân, Phạm Mạnh Hùng, Văn Đức Hạnh, Nguyễn Ngọc Quang (2010). Nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian 2003 – 2007. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số 52, trang 11 – 18. 2. PT Son, NN Quang, NL Viet, PG Khai, et al (2012). Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Vietnam—results from a national survey. Journal of Human Hypertension, volume 26, 268–280.3. Nguyen QN, Pham ST, Stig Wal, et al (2012). Time trend in blood pressure, body mass index and smoking in Vietnamese population: a meta-analysis from multiple cross-sectional surveys. Plos one 7(8): e42825.4. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200.5. Maniou M. Measurement of patients’ admissions to an intensive care unit of Crete. Health Science Journal (2012). Volume 6, issue 3: 469-478.



Nghiên cứu khả năng dung nạp với gắng sức ởcác bệnh nhân đái tháo đường type 2 bằng phương pháp điện tâm đồ gắng sức thảm chạy

Nguyễn Thị Thu Hoài, Phan Đình Phong, Phạm Mạnh HùngViện Tim mạch Việt Nam, Bệnh Viện Bạch Mai

TÓM TẮTMục tiêu: So sánh khả năng dung nạp với gắng

sức ở các bệnh nhân đái tháo đường type 2 với khả năng dung nạp với gắng sức của người bình thường bằng phương pháp điện tâm đồ gắng sức thảm chạy và nghiên cứu mối tương quan giữa nồng độ đường máu tĩnh mạch lúc đói với khả năng dung nạp với gắng sức ở các bệnh nhân đái tháo đường type 2.

Đối tượng và phương pháp: Phương pháp nghiên cứu hồi cứu trên 42 bệnh nhân đái tháo đường type 2 và nhóm chứng gồm 42 người không có đái tháo đường, cùng tuổi, cùng giới được chỉ định làm nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ với thảm chạy từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2018. Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều không có các bằng chứng về bệnh lý tim mạch sau khi được thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm thăm dò chức năng tim mạch. Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ với thảm chạy được thực hiện theo quy trình Bruce sửa đổi.

Kết quả: Các bệnh nhân đái tháo đường có tuổi trung bình 57 ± 21 (36-78 tuổi), nam 28 bệnh nhân (66,7%), nữ 14 bệnh nhân (33,3%). Các bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tần số tim lúc nghỉ cao hơn (84,2 ± 16,7 so với 71,3 ± 12,5 chu kỳ/phút, p<0,05), vòng bụng trung bình lớn hơn (93,4 ± 10,2 so với 81,3 ± 9,7 cm, p<0,05), chỉ số khối cơ thể trung bình lớn hơn (25,6 ± 2,1 so với 20,5 ± 1,2 kg/m2, p<0,05), tỷ lệ rối loạn lipid máu cao hơn (66,7% so với 26,2%, p<0,01), tỷ lệ tiền sử gia đình có bệnh ĐMV sớm cao hơn (11,9% so với 2,4%, p<0,05), nồng độ đường máu tĩnh mạch lúc đói cao hơn so với nhóm chứng (8,8 ± 2,3 so với 4,7 ± 1,2, p<0,05). Về khả năng dung nạp với gắng sức, các bệnh nhân đái tháo đường type 2 có thời gian gắng sức ngắn hơn (612,4 ± 187,1 so với 813,4 ± 213,2 giây, p < 0,01), tỷ lệ % đạt 85% tần số tim lý thuyết tối đa thấp hơn (76,2% so với 95,2%, p < 0,01), khả năng gắng sức tối đa thấp hơn (6,5 ± 1,1 so với 8,9 ± 2,7, p < 0,05), mức tiêu thụ oxy tối đa thấp



hơn (31,5 ± 10,1 so với 45,2 ± 11,3 ml/kg/ph, p < 0,01) và có tỷ lệ % đáp ứng kém về nhịp tim cao hơn (23,8% so với 4,8%, p < 0,01). Ở các bệnh nhân đái tháo đường type 2, có mối tương quan tuyến tính nghịch mức độ vừa giữa đường máu tĩnh mạch lúc đói và thời gian gắng sức (r = -0,49, p = 0,02), khả năng gắng sức tối đa (r = -0,52, p = 0,03) và mức độ tiêu thụ oxy tối đa (r = -0,55, p = 0,02).

Kết luận: Các bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tần số tim lúc nghỉ cao hơn và giảm khả năng dung nạp với gắng sức so với người không đái tháo đường. Ở các bệnh nhân đái tháo đường type 2, nồng độ đường máu tĩnh mạch lúc đói có mối tương quan tuyến tính nghịch mức độ vừa với thời gian gắng sức, khả năng gắng sức tối đa và mức tiêu thụ oxy tối đa.

ĐẶT VẤN ĐỀĐái tháo đường đường type 2 là một bệnh lý

ngày càng gia tăng trong cộng đồng, ở Hoa Kỳ có 26 triệu người bị đái tháo đường, đi kèm với nguy cơ tử vong và tàn phế cao gấp 2 đến 6 lần so với người không bị đái tháo đường. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, đặc biệt với sự ra đời của các loại thuốc mới, bệnh đái tháo đường type 2 vẫn có tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong cao. Các bệnh nhân đái tháo đường thường mệt mỏi, hạn chế về hoạt động thể lực, khả năng dung nạp với gắng sức kém, thậm chí tàn tật, suy giảm chất lượng cuộc sống. Điều này càng làm cho bệnh nhân đái đường ít vận động, từ đó càng đi kèm với tăng nguy cơ của các bệnh tim mạch và gia tăng tỷ lệ biến cố và tử vong[1]. Trên thế giới, đã có các nghiên cứu về khả năng dung nạp với gắng sức ở bệnh nhân đái tháo đường[2,3,4,7,8]. Nghiên cứu của Sydo N. và Allison TG. trên các bệnh nhân được làm nghiệm pháp gắng sức ở Mayo Clinic từ 1993 đến 2010 cho thấy bệnh nhân đái tháo đường type 2 đạt tần số tim ở đỉnh gắng sức thấp hơn so với người không có đái

tháo đường và không có bệnh tim mạch[2]. Nghiên cứu của Fang và cộng sự cho thấy bệnh nhân đái tháo đường type 2 có khả năng gắng sức tối đa tính bằng MET thấp hơn so với người bình thường[3]. O’Conner E. và cộng sự cho thấy các bệnh nhân đái tháo đường có giảm tiêu thụ oxy tối đa ở cả nam và nữ[4]. Ở Việt Nam, chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào về khả năng dung nạp với gắng sức ở các bệnh nhân đái tháo đường nên chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu:

1. So sánh khả năng dung nạp với gắng sức ở các bệnh nhân đái tháo đường type 2 với khả năng dung nạp với gắng sức của người bình thường bằng phương pháp điện tâm đồ gắng sức thảm chạy.

2. Nghiên cứu mối tương quan giữa nồng độ đường máu tĩnh mạch lúc đói với khả năng dung nạp với gắng sức ở các bệnh nhân đái tháo đường type 2.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPĐối tượng nghiên cứu

Gồm các bệnh nhân được chỉ định làm nghiệm pháp gắng sức (NPGS) điện tâm đồ (ĐTĐ) với thảm chạy tại Đơn vị Khám và Tư vấn Tim mạch theo yêu cầu, Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian 5 năm từ năm 2014 đến 2018, đã được xác định không có các bệnh lý tim mạch sau khi làm các thăm dò và xét nghiệm. Các đối tượng nghiên cứu được chia thành hai nhóm: nhóm 1: có đái tháo đường type 2 và nhóm 2: nhóm chứng, cùng tuổi cùng giới với các bệnh nhân ở nhóm 1, không có đái tháo đường (theo Hiệp hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ năm 2010) [5].

Tiêu chuẩn loại trừ: Tất cả các bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch hoặc có bằng chứng về bệnh tim mạch trên lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm tim, xét nghiệm máu, chụp động mạch vành (ĐMV) và các xét nghiệm thăm dò chức năng khác. Chúng tôi cũng không lấy vào nghiên cứu các bệnh nhân được



chẩn đoán đái tháo đường type 1 và các loại đái tháo đường khác. Các bệnh nhân có bệnh lý về cơ xương khớp, bệnh lý mạch máu ngoại biên, bệnh lý về thần kinh đều được loại ra khỏi nghiên cứu.

Đối với các bệnh nhân được làm NPGS từ hai lần trở lên, chúng tôi chỉ lấy kết quả của lần đầu tiên.Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu, mô tả cắt ngang.

- Địa điểm: Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai- Hà Nội.

- Số liệu nghiên cứu được lấy từ tháng 1/ 2014 đến tháng 12/2018: Tất cả các dữ liệu của bệnh nhân về tiền sử bệnh ĐMV, nhồi máu cơ tim, can thiệp ĐMV, các yếu tố nguy cơ tim mạch, tiền sử dùng thuốc tim mạch, thuốc hạ đường huyết, kết quả ĐTĐ 12 chuyển đạo, siêu âm tim, NPGS ĐTĐ với thảm chạy được lưu trữ bằng hồ sơ tại Đơn vị Khám và Tư vấn Tim mạch theo yêu cầu. Xét nghiệm đường máu tĩnh mạch lúc đói được tiến hành trong vòng 24 giờ trước khi làm NPGS.

- Quy trình làm nghiệm pháp gắng sức: Nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ được thực hiện theo quy trình

Bruce sửa đối[6].Tính mức tiêu thụ oxy cơ tim tối đa: VO2max

theo công thức đối với nam giới: VO2max= 3,88 + 0,056 × D

(ml/kg/m)đối với nữ giới: VO2max= 1,06 + 0,056 × D

(ml/kg/m)D: thời gian làm gắng sức tính bằng giây - Xử lý số liệu: Các số liệu nghiên cứu được lưu

trữ và xử lý bằng các thuật toán thống kê y học trên máy vi tính bằng phần mềm Stata 14.0.

KẾT QUẢTrong thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng

12/2018, chúng tôi nghiên cứu được trên 42 bệnh nhân đái tháo đường type 2 và nhóm chứng gồm 42 người không có đái tháo đường. Tất cả các đối tượng nghiên cứu ở cả hai nhóm đều không có các bằng chứng về bệnh lý tim mạch sau khi được thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm thăm dò chức năng tim mạch. Các bệnh nhân đái tháo đường có tuổi trung bình 57 ± 21 (từ 36 - 78 tuổi), nam 28 bệnh nhân (66,7%), nữ 14 bệnh nhân (33,3%).

Bảng 1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm

TB ± SD hoặc n (tỷ lệ %)

pĐái tháo đường type 2 (n=42)

Nhóm chứng(n= 42)

Tần số tim lúc nghỉ (chu kỳ/phút) 84,2 ± 16,7 71,3 ± 12,5 <0,05

Huyết áp tâm thu (mmHg) 127,5 ± 19,5 129,7 ± 21,6 >0,05

Huyết áp tâm trương (mmHg) 80,2 ± 11 79,7 ± 15,6 >0,05

Vòng bụng (cm) 93,4 ±10,2 81,3 ± 9,7 <0,05*

Tỷ lệ vòng bụng/vòng mông 0,85 ± 0,07 0,72 ± 0,08 >0,05



Chỉ số khối cơ thể (kg/m2) 25,6 ± 2,1 20,5 ± 1,2 <0,05*

Rối loạn lipid máu 28 (66,7%) 11 (26,2%) <0,01**

Hút thuốc lá 7 (16,7%) 6 (14,3%) >0,05

Tiền sử gia đình có bệnh ĐMV sớm 5 (11,9%) 1 (2,4%) <0,05*

Đường máu tĩnh mạch lúc đói (mmol/l) 8,8 ± 2,3 4,7 ± 1,2 <0,05*

*: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05**: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01Nhận xét: Các bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tần số tim lúc nghỉ cao hơn, vòng bụng trung bình

lớn hơn, chỉ số khối cơ thể trung bình lớn hơn, có tỷ lệ rối loạn lipid máu cao hơn, có tỷ lệ tiền sử gia đình có bệnh ĐMV sớm cao hơn, nồng độ đường máu tĩnh mạch lúc đói cao hơn so với nhóm chứng, các sự khác biệt đều có ý nghĩa thống kê.

Bảng 2. So sánh khả năng dung nạp với gắng sức ở các bệnh nhân đái tháo đường type 2 với nhóm chứng

Các thông số/triệu chứngĐái tháo đường type

2 (n=42)Nhóm chứng

(n= 42)p

Thời gian gắng sức trung bình (giây) 612,4 ± 187,1 813,4 ± 213,2 <0,01**

Đạt 85% tần số tim lý thuyết tối đa (n,%) 32 (76,2%) 40 (95,2%) < 0,01**

Khả năng gắng sức tối đa (MET) 6,5 ± 1,1 8,9 ± 2,7 <0,05*

Mức tiêu thụ oxy tối đa VO2max (ml/kg/phút) 31,5 ± 10,1 45,2 ± 11,3 <0,01**

Tụt huyết áp trong quá trình gắng sức (n,%) 0 (0%) 0 (0%) > 0,05

Đáp ứng kém về nhịp tim trong gắng sức (n,%) 10 (23,8%) 2 (4,8%) <0,01**

*: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05**: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về thời gian gắng sức trung bình, tỷ lệ %

đạt 85% tần số tim lý thuyết tối đa, khả năng gắng sức tối đa (MET), tiêu thụ oxy tối đa (VO2max) và tỷ lệ đáp ứng kém về nhịp tim trong gắng sức. Các bệnh nhân tiểu đường có thời gian gắng sức ngắn hơn, tỷ lệ % đạt 85% tần số tim lý thuyết tối đa thấp hơn, khả năng gắng sức tối đa thấp hơn, mức tiêu thụ oxy tối đa thấp hơn và có tỷ lệ % đáp ứng kém về nhịp tim cao hơn.



Nhận xét: Ở nhóm đái tháo đường type 2, có mối tương quan tuyến tính nghịch mức độ vừa giữa đường máu tĩnh mạch lúc đói và thời gian gắng sức (r = -0,49, p = 0,02), khả năng gắng sức tối đa (r = -0,52, p = 0,03) và mức độ tiêu thụ oxy tối đa (r = -0,55, p = 0,02).

BÀN LUẬNTrong nghiên cứu này, chúng tôi so sánh khả

năng dung nạp với gắng sức ở các bệnh nhân đái tháo đường type 2 với người không có đái tháo đường. Cả hai nhóm đều không có bằng chứng về các bệnh lý tim mạch trên lâm sàng và các xét nghiệm máu, điện tâm đồ, siêu âm tim và các xét nghiệm thăm dò chức năng khác. Cả hai nhóm đều không có các bệnh lý cơ xương khớp, thần kinh, mạch máu gây ảnh hưởng đến khả năng gắng sức. Các bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tần số tim lúc nghỉ cao hơn, vòng bụng trung bình lớn hơn, chỉ số khối cơ thể trung bình lớn hơn, có tỷ lệ rối loạn lipid máu cao hơn, có tỷ lệ tiền sử gia đình có bệnh ĐMV sớm cao hơn, các sự khác biệt đều có ý nghĩa thống kê (bảng 1). Nghiên cứu của Awotidebe năm 2014[7] và của Sydo năm 2016[2] cũng cho thấy các bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tần số tim lúc nghỉ cao hơn so với người khoẻ mạnh. Tác giả Awotidebe cũng nhận thấy, ở các bệnh nhân được làm NPGS, các bệnh nhân đái tháo đường type 2 có

vòng bụng lớn hơn, chỉ số khối cơ thể lớn hơn so với người khoẻ mạnh[7].

Khi so sánh khả năng dung nạp với gắng sức giữa các bệnh nhân đái tháo đường type 2 với nhóm chứng, chúng tôi nhận thấy các bệnh nhân đái tháo đường type 2 có thời gian gắng sức ngắn hơn, tỷ lệ % đạt 85% tần số tim lý thuyết tối đa thấp hơn, khả năng gắng sức tối đa thấp hơn, mức tiêu thụ oxy tối đa thấp hơn và có tỷ lệ % đáp ứng kém về nhịp tim cao hơn, các sự khác biệt đều có ý nghĩa thống kê (bảng 2). Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới cho thấy khả năng dung nạp với gắng sức ở các bệnh nhân đái tháo đường type 2 thấp hơn so với người bình thường[2,7,8]. Nghiên cứu của Fang và cộng sự cho thấy bệnh nhân đái tháo đường type 2 có khả năng gắng sức tối đa tính bằng MET thấp hơn so với người bình thường[3]. O’Conner E. và cộng sự cho thấy các bệnh nhân đái tháo đường có giảm tiêu thụ oxy tối đa ở cả nam và nữ[4]. Giảm khả năng gắng sức ở bệnh nhân đái tháo đường có liên quan đến rối loạn chuyển hoá glucose, trong đó có vai trò của GLUT4, một protein vận chuyển ở màng tế bào làm thay đổi thể tích tế bào cơ vân. Chuyển hoá glucose kém cũng đi kèm với tăng độ cứng thành mạch, giảm độ đàn hồi thành mạch, giảm lưu lượng mạch vành, dẫn đến giảm khả năng gắng sức. Bên cạnh đó, những thay đổi về hệ thống

Bảng 3. Mối tương quan giữa đường máu tĩnh mạch luc đói với khả năng dung nạp với gắng sức

Các thông số

Đái tháo đường type 2 (n=42)

Nhóm chứng(n= 42)

r p r p

Thời gian gắng sức (giây) - 0,49 0,02 - 0,18 0,23

Khả năng gắng sức tối đa (MET) - 0,52 0,03 - 0,11 0,20

Mức tiêu thụ oxy tối đa VO2max (ml/kg/phút) - 0,55 0,02 - 0,19 0,06



thần kinh tự động ở người đái tháo đường cũng đi kèm với đáp ứng kém về cung lượng tim khi gắng sức so với người khoẻ mạnh[2,7]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở các bệnh nhân đái tháo đường type 2, có mối tương quan tuyến tính nghịch mức độ vừa giữa đường máu tĩnh mạch lúc đói và thời gian gắng sức, với khả năng gắng sức tối đa và mức độ tiêu thụ oxy tối đa, trong khi ở nhóm chứng, không có các mối tương quan có ý nghĩa thống kê (bảng 3). Kết quả này tương tự với kết quả của Awotidebe[7]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân đái tháo đường có tỷ lệ đáp ứng kém về nhịp tim cao hơn so với nhóm chứng. Sydo N. và Allison TG. nghiên cứu trên các bệnh nhân được làm nghiệm pháp gắng sức ở Mayo Clinic từ 1993 đến 2010 cho thấy bệnh nhân đái tháo đường type 2 đạt tần số tim ở đỉnh gắng sức thấp hơn so với người không có đái tháo

đường. Đái tháo đường thường đi kèm với bệnh lý thần kinh tự động, làm giảm khả năng đáp ứng với gắng sức về tần số tim của các bệnh nhân. Đây cũng là một yếu tố tiên lượng dự báo tử vong ở các bệnh nhân đái tháo đường[2].

KẾT LUẬNQua nghiên cứu trên 42 bệnh nhân đái tháo

đường type 2 không có bệnh lý tim mạch được làm nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ với thảm chạy và so sánh với nhóm chứng, chúng tôi nhận thấy:

Các bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tần số tim lúc nghỉ cao hơn và giảm khả năng dung nạp với gắng sức so với người không đái tháo đường. Ở các bệnh nhân đái tháo đường type 2, nồng độ đường máu tĩnh mạch lúc đói có mối tương quan tuyến tính nghịch mức độ vừa với thời gian gắng sức, khả năng gắng sức tối đa và mức tiêu thụ oxy tối đa.

ABSTRACTExercise capacity in patients with type 2-diabetes by treadmill electrocardiogram exercise testing

Aims: To investigate exercise capacity by treadmill electrocardiogram (ECG) exercise testing and the relationship between fasting blood glucose level and exercise capacity in in patients with type 2-diabetes.

Methods: A retrospective study in 42 type 2-diabetic patients without cardiovascular disease and 42 age - and sex-matched healthy subjects who underwent treadmill exercise ECG testing from 1/2014 through 12/2018 in Vietnam National Heart Institute (VNHI), Bach Mai hospital. Exercise testing was performed using modified Bruce protocol.

Results: In 42 patients with type 2-diabetes, mean age was 57 ± 21 (36-78 years old), 28 men (66,7%), 14 women (33,3%). In comparison with control subjects, diabetic patients had higher resting heart rate (84,2±16,7 vs 71,3±12,5 bpm, p<0,05), larger waist circumference (93,4 ±10,2 vs 81,3 ± 9,7 cm, p<0,05), higher body mass index (25,6 ± 2,1 vs 20,5 ± 1,2 kg/m2, p<0,05), higher prevalence of dyslipidemia (66,7% vs 26,2%, p<0,01), higher prevalence of family history of coronary artery disease (11,9% vs 2,4%, p<0,05), higher level of fasting blood glucose (8,8 ± 2,3 vs 4,7 ± 1,2, p<0,05). Diabetic patients had shorter exercise duration (612,4 ± 187,1 vs 813,4 ± 213,2s, p<0,01), smaller proportion of achievement of 85% theoretical maximum heart rate (76,2% vs 95,2%, p<0,01), had lower exercise functional capacity by MET (6,5 ± 1,1 vs 8,9 ± 2,7, p<0,05), lower oxygen consumption (VO2max) (31,5 ± 10,1 so với 45,2 ± 11,3 ml/kg/ph, p<0,01), higher prevalence of chronotropic incompetence (23,8% vs 4,8%, p<0,01). In diabetes, fasting




1. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH et al (2006). Physical Activity/Exercise and Type 2 Diabetes. A consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care, Volume 29, Number 6, June 2006: p1433-1438.2. Sydo N, Allison TG, et al (2016). Impaired heart rate response to exercise in diabetes and its long-term significance. Mayo Clin Proc. 2016;91(2):157-165.3. Fang YZ, Sharman J, Prins JB, Marwick TH (2005). Determinants of Exercise Capacity in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 28:1643-1648, 2005.4. O’Conner E, Kiely C, O’Shea D, Green S, Egaña M (2012). Similar level of impairment in exercise performance and oxygen uptake kinetics in middle-aged men and women with type 2 diabetes. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 303: R70–R76, 2012.5. American Diabetes Asociation (2010). Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, Volume 33, Supplement 1, January 2010, S62-S69.6. Gerald F. Fletcher, MD, FAHA, Chair; Philip A. Ades, MD, Co-Chair; Paul Kligfield, MD, FAHA, Co-Chair; Ross Arena, PhD, PT, FAHA; Mark A. Williams, PhD et al; on behalf of the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, and Council on Epidemiology and Prevention. Exercise Standards for Testing and Training. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2013;128:873–934.7. Awotidebe TO, Adedoyin RA, Yusuf AO, Frasier Maseko F, et al. (2014). Comparative functional exercise capacity of patients with type 2-diabetes and healthy controls: a case control study. Pan African Medical Journal. 2014; 19:257 doi:10.11604/pamj.2014.19.257.4798.8. Verges B, Patois-Verges B, Cohen M, et al (2004). Effects of cardiac rehabilitation on exercise capacity in Type 2 diabetic patients with coronary artery disease. Diabet Med. 2004; 21(8):889- 95.

blood glucose level correlated inversely and moderately with exercise duration (r = -0,49, p = 0,02), exercise functional capacity (r = -0,52, p = 0,03) and VO2max (r = -0,55, p = 0,02).

Conclusions: Diabetic patients had impaired exercise capacity in comparison with non-diabetic subjects. In diabetes, fasting blood glucose level correlated inversely and moderately with exercise duration exercise functional capacity and VO2max.



Kết quả thay động mạch chủ lên điều trị lóc động mạch chủ loại A cấp tính tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015- 2017

Hoàng Văn Trung, Vũ Ngọc Tú, Đoàn Quốc HưngBệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Trường Đại học Y Hà Nội

TÓM TẮTĐặt vấn đề: Lóc động mạch chủ (LĐMC) loại

A cấp tính là một cấp cứu ngoại khoa có nguy cơ tử vong cao nếu không được chẩn đoán và phẫu thuật kịp thời. Chẩn đoán xác định bệnh dựa vào siêu âm tim và chụp cắt lớp vi tính. Phẫu thuật thay động mạch chủ (ĐMC) lên đơn thuần với tuần hoàn ngoài cơ thể là phương pháp điều trị cơ bản và đơn giản nhất để cứu sống người bệnh.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu, tiến hành trên 51 bệnh nhân được phẫu thuật thay ĐMC lên từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2017 tại Bệnh viện Việt Đức.

Kết quả nghiên cứu: Tuổi trung bình 57,5 ± 8,8 (38 – 76); tỉ lệ nam/ nữ: 2,4:1. Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đau ngực 90,2%, tăng huyết áp 82,3%; Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình là 143,7 ± 24.58 (phút); thời gian cặp ĐMC 107.04 ± 21.88 (phút). Tỉ lệ tử vong sớm là 11,7% với nguyên nhân chính là suy đa tạng – lóc ĐMC tiến triển và nhiễm trùng trung thất viêm xương ức. 48,9% có rối loạn thần kinh tạm thời, phục hồi hoàn toàn, chỉ có 1 trường hợp tổn thương thực thể tai biến mạch não. Nhóm thay ĐMC lên không cặp ĐMC có tỉ lệ tử vong, biến chứng suy thận và thần

kinh thấp hơn nhóm cặp ĐMC.Kết luận: Thay ĐMC lên là giải pháp phẫu thuật

an toàn nhất để điều trị LĐMC loại A cấp tính với tỉ lệ tử vong và biến chứng thấp.

Từ khóa: Lóc động mạch chủ loại A, thay động mạch chủ lên

ĐẶT VẤN ĐỀLóc động mạch chủ (LĐMC) loại A cấp tính là

một cấp cứu ngoại khoa có nguy cơ tử vong rất cao nếu không được chẩn đoán và phẫu thuật kịp thời. Ngày nay với sự tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, bao gồm chụp cắt lớp vi tính và siêu âm tim, bệnh được chẩn đoán nhanh với độ chính xác đạt gần 100% [1].

Thay ĐMC lên đơn thuần nghĩa là chỉ can thiệp vào đoạn ĐMC lên bệnh lý mà không thay thế hay sửa chữa quai, ĐMC xuống, van ĐMC. Mục đích chung của phẫu thuật này là nhanh chóng loại bỏ đoạn ĐMC lên bị lóc, loại trừ, xử trí các biến chứng cấp do lóc ĐMC đoạn lên gây ra, còn các đoạn ĐMC khác bị lóc sẽ được đánh giá và xử trí ở các thì sau, khi bệnh nhân đã ổn định hơn.

Phẫu thuật thay động mạch chủ (ĐMC) lên là phương pháp cơ bản và đơn giản nhất để điều trị



lóc LĐMC loại A cấp tính. Hai kĩ thuật chính được áp dụng để thay thế ĐMC lên là kĩ thuật “kín” (cặp ĐMC) và kĩ thuật “mở” (không cặp ĐMC) khi thực hiện các miệng nối xa. Kĩ thuật “mở” cho phép thay thế toàn bộ ĐMC lên, ít gây tổn thương nội mạc thành mạch, có khả năng tạo huyết khối lòng giả tối đa nhưng đòi hỏi phải hạ thân nhiệt, ngừng tuần hoàn và tưới máu não chọn lọc, có thể làm kéo dài cuộc mổ cũng như rối loạn chức năng cơ thể sau mổ.

Tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu điều trị phẫu thuật LĐMC loại A cấp tính nhưng chưa nhiều báo cáo tập trung riêng vào kĩ thuật thay ĐMC lên [2]. Vì vậy, nghiên cứu này được tiến hành để đánh giá kết quả điều trị thay LĐMC lên đơn thuần tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức điều trị LĐMC loại A cấp tính từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2017.


Các bệnh nhân được chẩn đoán LĐMC loại A cấp tính được phẫu thuật thay ĐMC lên đơn thuần tại Khoa Phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2017, không phân biệt tuổi, giới.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là LĐMC loại A cấp tính được phẫu thuật bằng phương pháp thay ĐMC lên, có thể kèm theo kĩ thuật khâu treo cố định các mép van.

- Có đầy đủ hồ sơ, bệnh án, xét nghiệm cận lâm sàng phục vụ cho nghiên cứu.Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- LĐMC loại A mạn tính.- LĐMC loại A được điều trị với một hoặc nhiều

phương pháp phẫu thuật khác: các kĩ thuật tạo hình gốc – bảo tồn van ĐMC, sửa/ thay van tim, bắc cầu chủ vành, thay quai ĐMC, thay ĐMC xuống …

- Những trường hợp không đủ hồ sơ bệnh án

cũng như các tư liệu khác phục vụ cho nghiên cứu.Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu cắt ngang, đánh giá các triệu chứng lúc vào viện, đặc điểm phẫu thuật, kết quả sớm (trong và sau mổ), phân tích một số yếu tố liên quan tới tử vong và biến chứng sau mổ sớm và trung hạn.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUCó 51 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu với

những kết quả cụ thể như sau:Tuổi, giới

Tuổi trung bình của nghiên cứu là: 57,5 ± 8,8 thấp nhất 38 tuổi và cao nhất là 76 tuổi. Nam gặp nhiều hơn nữ với tỉ lệ 70,6%.

70,6%

29,4%

Nam

Nữ

Biểu đồ 1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Đặc điểm trước mổ

Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân trước mổ (N = 51)

Triệu chứng n Tỉ lệ %

Khởi phát

Đau ngực 46 90,2

Đau bụng 4 7,8


Tăng huyết áp 42 82,3

Chèn ép tim cấp 8 15,7

Phù phổi cấp 2 3,9

Hở van ĐMC nặng 5 9,8


Hội chứng giảm tưới máu 6 11,6



Đặc điểm phẫu thuật

Bảng 2. Đặc điểm kĩ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể (N = 51)

Kĩ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể n Tỉ lệ %

Vị trí đặt ống động mạch

ĐM nách phải 45 88,2

ĐM nách trái 5 9,8

ĐM đùi 1 2

Mức độ hạ thân nhiệt

Đẳng nhiệt (> 35°C) 2 3,9

Nhẹ (>28 – 35°C) 22 43,1

Vừa (25 – 28°C) 25 49,1

Sâu (<25°C) 2 3,9

Ngừng tuần hoàn, tưới máu não chọn lọc

Có 21 41,1

Không 30 58,9

Kết quả sau mổ

Bảng 3. Kết quả điều trị sau mổ (N = 51)

Chỉ số Trung bình

Thở máy (ngày) 12,3 ± 9,2

Nằm viện (ngày) 25,7 ± 13,0

Biến chứng n %

Suy thận ≥ độ 2 (creatinin > 150) 33 64,7

Lọc thận 6 11,8

Tai biến mạch não (N = 49) 2 3,9

Biến chứng thần kinh tạm thời* (N = 49) 24 48,9

Chảy máu ngoại khoa (phải mổ lại cầm máu)

2 3,9

Nhiễm trùng (n=49)

Nhiễm khuẩn huyết 2 4,1

Trung thất – xương ức 2 4,1

Phổi 6 12,2

Bảng 4. Ảnh hưởng của ngừng tuần hoàn – tưới máu não chọn lọc đến kết quả sau mổ

Chỉ số

Không ngừng tuần

hoàn(n = 30)

Có ngừng tuần hoàn

(n = 21)P

Tử vong (n=6) 5 (16,7%) 1 (4,8%) 0,19

Phẫu thuật lại sớm (n = 6)

5 (16,7%) 1 (4,8%) 0,19

Thời gian thở máy (ngày)

9,42 ± 9,6 8,9 ± 6,9 0,84

Suy thận ≥ độ 2(n = 33)

21 (70%) 12 (57,1%) 0,33

Lọc thận (n =6) 3 (10,0%) 3 (14,3%) 0,64

Biến chứng thần kinh* (n=26)

17 (56,7%) 9 (42,95) 0,22

*Biến chứng thần kinh gồm: (1) các biến chứng tạm thời (cơ năng) là tình trạng kích thích, múa vờn, nói nhảm… hồi phục hoàn toàn khi ra viện và (2) tai biến mạch não (thực thể) là xuất huyết não hoặc nhồi máu não, để lại di chứng lâu dài sau khi ra viện.

Bảng 5. Tỉ lệ tử vong sớm và nguyên nhân (N = 51)

n Tỉ lệ %

Tử vong tại viện 6 11,7

Nguyên nhân

Suy đa tạng - lóc tiến triển 3 5,9

Nhiễm trùng trung thất – viêm xương ức 2 3,9

Xuất huyết não 1 2,0



Bảng 6. Tỉ lệ phẫu thuật lại sớm và nguyên nhân (N = 51)

n Tỉ lệ %

Phẫu thuật lại sớm 6 11,7

Nguyên nhân

Chảy máu 2 3,9

Tràn dịch màng ngoài tim 1 2,0

Thiếu máu tạng ổ bụng và chi dưới 1 2,0

Nhiễm trùng trung thất - viêm xương ức 2 3,9

Bảng 7. Kết quả khám và biến chứng sau ra viện (n=45)

n Tỉ lệ %

Tái khám định kỳ (khám lâm sàng, siêu âm tim, chụp CT ngực)

43 95,5

Mất liên lạc 1 2,0

Biến chứng (Tử vong do vỡ phồng ĐMC xuống sau mổ 1 năm)

1 2,0

Ổn định (NHYA I, siêu âm tim tốt, chụp CT: các đường kính ĐMC dưới 40mm)

41 80,3%

BÀN LUẬNĐặc điểm bệnh nhân trước mổ

LĐMC loại A gặp ở nam giới nhiều hơn ở nữ giới, với tỷ lệ nam giới là 70,6%; tuổi trung bình là 57,5. Kết quả này phù hợp với đại đa số các nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới hiện

nay [3]. LĐMC là bệnh lý liên quan chặt chẽ với tình trạng tăng huyết áp không được điều trị tốt cũng như nghiện thuốc lá, thường gặp hơn ở nam giới. Do đó, trong nghiên cứu này có tới 82,3% bệnh nhân tăng huyết áp (Bảng 1).

Triệu chứng lâm sàng khởi phát của hầu hết các trường hợp là đau ngực đột ngột (chiếm 90,2%) (Bảng 1), gợi ý đến hội chứng ĐMC cấp. Đa phần bệnh nhân vào viện với tình trạng huyết động ổn định, tuy nhiên một số trường hợp đến viện khi đã có những biến chứng nặng đe dọa tới tính mạng (chèn ép tim cấp: 15,7%, phù phổi cấp: 3,9%, tai biến mạch não: 5,8% …). Những biến chứng này không làm thay đổi chỉ định mổ cấp cứu nhưng là một trong những yếu tố tiên lượng nặng nề của cuộc mổ.Đặc điểm phẫu thuật

Đoạn thương tổn cơ bản của LĐMC loại A là ĐMC lên, gây ra các biến chứng có thể tử vong nhanh chóng: tràn máu màng tim gây chèn ép tim, tắc ĐMV gây nhồi máu cơ tim, hở van ĐMC cấp. Do đó thay thế ĐMC là yêu cầu bắt buộc khi điều trị phẫu thuật LĐMC loại A cấp tính. Ngoài ra, phẫu thuật LĐMC loại A thường là cấp cứu nặng nề và nguy hiểm, có tỉ lệ tử vong cao, do đó ưu tiên hàng đầu là cứu sống bệnh nhân, phẫu thuật cần phải càng đơn giản càng tốt. Thay ĐMC lên đơn thuần được ưu tiên sử dụng hàng đầu, dù đa phần các trường hợp không giải quyết hết tình trạng lóc. Do đó, tỉ lệ thay ĐMC lên đơn thuần trong các nghiên cứu có thể đạt tới gần 80% [4]. Phẫu thuật mở rộng tới phần quai ĐMC được chỉ định trong một số tình thế bắt buộc: vỡ quai, vết rách nội mạc lớn ở quai, phồng quai lớn và tổ chức lòng giả của quai mủn nát [5]. Quan điểm điều trị này đã được áp dụng rộng rãi, có nhiều nghiên cứu với số mẫu đủ lớn, thời gian đủ dài, đánh giá được cả kết quả sớm cũng như kết quả lâu dài. Theo đó, những bệnh nhân được phẫu thuật phần quai có nguy cơ tử vong và biến chứng



não cao hơn hẳn phẫu thuật giới hạn ở ĐMC lên [6]. Vì vậy, mặc dù không xử lý được triệt để thương tổn lóc, có thể có nguy cơ phẫu thuật thì hai muộn sau này, phạm vi can thiệp giới hạn ở ĐMC lên vẫn được coi là phương án thực tế và hiệu quả cao, đặc biệt ở những trung tâm phẫu thuật tim không lớn,

không có nhiều kinh nghiệm cũng như trang bị máy móc, vật liệu thay thế phong phú cho các phẫu thuật phức tạp, tốn kém, cũng như sự khó khăn ở phương diện hồi sức sau mổ khi thực hiện các phẫu thuật vùng quai ĐMC.

Hình 1. Thay ĐMC lên: A - Kĩ thuật “miệng nối xa mở” (1: ĐMC lên sát thân cánh tay đầu, 2: đường tưới máu não chọn lọc); B –Kĩ thuật miệng nối xa kín (1: kẹp ĐMC lên đoạn xa)

Thay ĐMC lên có thể được thực hiện với kĩ thuật “miệng nối xa kín” (cặp ĐMC lên), hoặc “miệng nối xa mở” (không cặp ĐMC lên). Kĩ thuật “kín” có ưu điểm rất quan trọng là không phải ngừng tuần hoàn, do đó giảm giảm thời gian chạy máy và thời gian cặp ĐMC, giảm thiểu nguy cơ thiếu máu tạng ổ bụng và không phải thực hiện tưới máu não chọn lọc hoặc hạ thân nhiệt sâu. Như vậy, kĩ thuật này phù hợp cho những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao, đặc biệt là những trường hợp cao tuổi, có bệnh lý mạch não hoặc biểu hiện giảm tưới máu tạng trước mổ. Trong nghiên cứu này, có 30/51 bệnh nhân được thực hiện “miệng nối xa kín”, chiếm 58,9% những trường hợp thay ĐMC lên. Tuy nhiên phương pháp này có 1 vài nhược điểm: 1) không loại bỏ hết tổn thương lóc ở đoạn xa của ĐMC lên (vị trí kẹp ĐMC) và quai ĐMC nên giảm tỉ lệ huyết khối - thoái triển lòng giả sau mổ, tăng nguy cơ giãn -

phồng đoạn ĐMC còn lại; 2) không loại bỏ được áp lực lòng giả trong khi làm miệng nối, do đó có nguy cơ hình thành các lỗ vào mới ở phần quai ĐMC và không cải thiện được hội chứng giảm tưới máu não và các tạng ổ bụng do lòng thật bị lòng giả chèn ép.

Trong trường hợp lỗ vào ở phần xa của ĐMC lên sát thân cánh tay đầu hoặc ở phần ranh giới của ĐMC lên và quai ĐMC, hoặc khi có dự định thay thế toàn bộ ĐMC lên tới sát thân cánh tay tay đầu thì không thể cặp ĐMC lúc thực hiện miệng nối xa. Do đó, để thay được ĐMC lên, cần phải áp dụng kĩ thuật “miệng nối xa mở”. Điều kiện tất yếu trong tình huống này là thường phải ngừng tuần hoàn, kéo theo hạ thân nhiệt và tưới máu não chọn lọc. Đây là yếu tố làm nặng nề thêm cho cuộc mổ: thời gian phẫu thuật kéo dài hơn, các rối loạn toàn thân nặng hơn, nguy cơ chảy máu sau mổ cao hơn và nguy cơ thiếu máu tạng ổ bụng sau mổ nhiều



hơn. Tuy nhiên, với kĩ thuật và kinh nghiệm cũng như gây mê hồi sức tốt, các nguy cơ ở trên có thể được kiểm soát chủ động. Hơn nữa, khi thực hiện “miệng nối xa mở”, các đường tưới máu chọn lọc có thể tạo dòng máu não ổn định và chắc chắn trong lòng thật và không còn hiện tượng lòng giả chèn ép lòng thật như với kĩ thuật “miệng nối xa kín”. Ngoài ra dưới ngừng tuần hoàn, do không còn áp lực lòng giả, do đó giảm nguy cơ hình thành các lỗ rách nội mạc mới, loại bỏ hoàn toàn sự đè ép lòng giả vào lòng thật các ĐM cảnh cũng như các mạch tạng ổ bụng. Thêm vào đó, mức độ hạ thân nhiệt phù hợp (thường là mức độ vừa, duy trì 25 – 28 độ C) là yếu tố rất quan trọng giúp các tạng được bảo vệ an toàn. Trong nghiên cứu này của chúng tôi, 21/51 bệnh nhân được thực hiện kĩ thuật này, chiếm 41,1%. Nhóm bệnh nhân này có tỉ lệ tử vong, phẫu thuật lại sớm, biến chứng não cũng như suy thận thấp hơn nhóm thực hiện kĩ thuật “miệng nối xa kín”. Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng song song cả hai kĩ thuật thay ĐMC lên ở trên. Kĩ thuật “miệng nối xa kín” ưu tiên áp dụng cho những trường hợp bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao (nhiều tuổi, bệnh hô hấp …), không có lỗ vào ở ĐMC lên hoặc lỗ vào cách xa thân cánh tay đầu. Ngược lại, kĩ thuật “miệng nối xa mở” ưu tiên cho những bệnh nhân trẻ tuổi, không có bệnh lý kèm theo, có lỗ vào sát thân cánh tay đầu, phẫu thuật viên có kinh nghiệm và trong điều kiện gây mê, hồi sức tốt.

Ngoài ra, khi thực hiện kĩ thuật “miệng nối xa mở”, thương tổn lóc của ĐMC lên được cắt bỏ hoàn toàn, ngoài ra còn có thể cắt bỏ lấn sang phần quai ĐMC. Chính vì vậy, khả năng huyết khối hóa lòng giả sau mổ sẽ lớn hơn. Theo tác giả Malvindi, tỉ lệ huyết khối lòng giả cao hơn ở nhóm thực hiện “miệng nối xa mở” (50%) so với nhóm “miệng nối xa kín” (27%). Hơn nữa, khi thực hiện “miệng nối xa mở” dưới ngừng tuần hoàn, không còn áp lực lòng giả, do đó giảm nguy cơ hình thành các lỗ rách

nội mạc mới, loại bỏ hoàn toàn sự đè ép lòng giả vào lòng thật các ĐM cảnh, và tưới máu não trực tiếp vào lòng thật qua các đường tưới máu não chọn lọc có thể tạo ra được dòng tưới máu não ổn định và chắc chắn trong lòng thật [7]. Theo tác giả Van Arsdell nghiên cứu trên 50 tử thi sau mổ, có 32% có lỗ vào ở quai khi thực hiện kĩ thuật “miệng nối xa kín”, trong khi chỉ có 16% khi thực hiện kĩ thuật “miệng nối xa mở” [8]. Ngừng tuần hoàn kèm theo hạ nhiệt độ là phương pháp thường được sử dụng trong phẫu thuật tách thành ĐMC loại A cấp tính. Việc phối hợp giữa ngừng tuần hoàn để bảo vệ các tạng, đặc biệt là não, và hạ thân nhiệt nhưng không gây ra các rối loạn đông máu nặng sao cho hợp lý là rất cần thiết. Trong nghiên cứu, hầu hết bệnh nhân ngừng tuần hoàn được hạ thân nhiệt ở mức độ vừa, chỉ 2 bệnh nhân hạ mức độ sâu, để tránh các rối loạn toàn thân nặng sau mổ.Kết quả sau mổ và sau ra viện

Những tiến bộ trong chẩn đoán và kĩ thuật phẫu thuật đã giúp cải thiện kết quả phẫu thuật trong những thập kỉ qua. Hiện nay, tỉ lệ tử vong có thể giảm còn dưới 10% ở một số trung tâm phẫu thuật có kinh nghiệm [9]. Tuy nhiên trong những nghiên cứu tổng hợp đa trung tâm với số lượng bệnh nhân lớn, tỉ lệ tử vong còn khá cao. Theo nghiên cứu của tác giả Pape trong khoảng thời gian 18 năm (1995 - 2013) với 2952 bệnh nhân, tỉ lệ tử vong sớm là 19,7%. Tỉ lệ này được cải thiện theo thời gian, từ 25% ở giai đoạn đầu, tới giai đoạn gần đây nhất là 18,4% [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tử vong sớm tại viện là 11,7% (Bảng 5) với nguyên nhân chính là tình trạng lóc ĐMC tiến triển gây suy đa tạng và nhiễm trùng trung thất.

Phẫu thuật LĐMC loại A đòi hỏi thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài, hạ thân nhiệt ngừng tuần hoàn kéo theo tình trạng rối loạn đông máu. Hơn nữa, đa phần phẫu thuật được tiến hành trong điều kiện cấp cứu, khó có sự chuẩn bị đầy đủ máu và các



chế phẩm máu, tiểu cầu... Do đó, chảy máu là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu của phẫu thuật LĐMC loại A. Để hạn chế chảy máu ngoại khoa, chúng tôi áp dụng kĩ thuật tạo lớp đệm kép với vật liệu PTFE, keo sinh học tăng cường tại các miệng nối. Chính vì vậy, chảy máu sau mổ về cơ bản được kiểm soát. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2 bệnh nhân phải mổ lại để cầm máu, tương đương với nghiên cứu của các tác giả khác [3].

Tỉ lệ nhiễm trùng trung thất, viêm xương ức sau mổ tim hở chiếm tỉ lệ 0,4 - 5,1%. Phẫu thuật LĐMC loại A tiềm ẩn nhiều yếu tố nguy cơ nhiễm trùng xương ức - trung thất hơn các phẫu thuật tim hở thông thường nên nguy cơ biến chứng nhiễm trùng xương ức và trung thất vì thế cũng cao hơn [10]. Trong nghiên cứu này, 2 trường hợp mổ lại vì viêm xương ức, nhiễm trùng trung thất. Đây cũng chính là những bệnh nhân tử vong sau này.

Theo dõi bệnh nhân ra viện với thời gian nhiều nhất là 50 tháng, ít nhất 12 tháng, với tỉ lệ khám lại thường xuyên 95,5%, có 1 trường hợp tử vong sau mổ 1 năm với nguyên nhân vỡ phồng ĐMC xuống.

Tỉ lệ bệnh nhân còn sống khoẻ mạnh đến thời điểm nghiên cứu là 80,3% (Bảng 7). Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Crawford với 79,0 % sau 1 năm và 66,0% sau 5 năm [11] và của Geirsson là 80,0% sau 1 năm và 63% sau 5 năm [12].

KẾT LUẬNLĐMC loại A là bệnh lý cấp tính ngoại khoa

nặng nề và có nguy cơ tử vong cao. Phẫu thuật thay ĐMC lên đơn thuần là phẫu thuật cơ bản trong điều trị LĐMC loại A cấp tính. Mặc dù không xử trí triệt để thương tổn lóc ĐMC, nhưng với mục tiêu cao nhất là cứu sống bệnh nhân, phẫu thuật thay ĐMC lên với kĩ thuật đơn giản và thời gian ngắn nhất là phương pháp phù hợp nhất đáp ứng mục tiêu này. Từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2017 chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật thay ĐMC lên cho 51 bệnh nhân, với hai kĩ thuật cơ bản: “miệng nối xa kín” (cặp ĐMC) và “miệng nối xa mở” (không cặp ĐMC). Kết quả sau mổ thể hiện ưu thế hơn ở nhóm “kĩ thuật mở”. Sau khi ra viện, tỉ lệ bệnh nhân sống khoẻ mạnh là 80,3%.

ABSTRACTBackground: Acute type A aortic dissection (AAAD) is a surgical emergency with high mortality.

Diagnosis of AAAD with echocardiography and CT scanner. Simple replacement of the ascending aorta is the simplest manner necessary to preserve life.

Methods: A retrospective descriptive study with 51 patients who underwent ascending aortic replace-ment from January 2015 to December 2017 at Viet Duc hospital.

Results: Mean age was 57,5 ± 8,8 (38 – 76), male/female was 2,4:1, chest pain in 90,2%; hypertension in 82,3%; cardiopulmonary bypass time was 143,7 ± 24.58 (minute) and aortic clamp time was 107.04 ± 21.88 (minute); In-hospital mortality was 11,7%; 2 main causes of death were multiorganic faillure – progressive dissection and mediastinal infection – sternal wound infection. 48,9% temporal neurological complications but only 1 patient with cerebral stroke. In-hospital mortality, renal faillure and neurological complications is lower in open anastomosis group.

Conclusions: Ascending aortic replacement is the simplest and effective method for treatment of AAAD.Keywords: Actue type A aortic dissection, ascending aortic replacement.




1. Shiga T, Wajima Z, Apfel CC, et al (2006). Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiography, helical computed tomography, and magnetic resonance imaging for suspected thoracic aortic dissection: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med, 166, 1350-6.2. Vũ Ngọc Tu, Nguyễn Hữu Ước (2015), Một số kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị lóc động mạch chủ type A tại bệnh viện Việt Đức. Tạp chí Y học thực hành, 987, 131 - 134. 3. Pape LA, Awais M, Woznicki EM, et al (2015). Presentation, diagnosis, and outcomes of acute aortic dissection. J Am Coll Cardiol, 66(4), 350-358.4. Rylski B, Suedkamp M, Beyersdorf F, et al (2011). Outcome after surgery for acute aortic dissection type A in patients over 70 years: data analysis from the German Registry for Acute Aortic Dissection Type A (GERAADA). Eur J Cardiothorac Surg, 40, 435-440.5. Roselli EE (2013). We should replace the aortic arch and more in DeBakey type I dissection - A perspective from the Cleveland Clinic. Ann Cardiothorac Surg, 2(2), 216-21.6. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al (2014). 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eur Heart J, 35(41), 2873-926.7. Malvindi PG, Modi A, Miskolczi S, et al (2016). Open and closed distal anastomosis for acute type A aortic dissection repair. Interact Cardiovasc Thorac Surg.8. Van Arsdell GS, David TE, Butany J (1998). Autopsies in acute type A aortic dissection. Surgical implications. Circulation, 98(19 Suppl), II299-302; discussion II302-4.9. Bavaria JE, Pochettino A, Brinster DR, et al (2001). New paradigms and improved results for the surgical treatment of acute type A dissection. Ann Surg, 234(3), 336-42; discussion 342-3.10. Shi YD, Qi FZ, Zhang Y. Treatment of sternal wound infections after open-heart surgery. Asian Journal of Surgery, 37(1), 24-29.11. Kouchoukos NT, et al (2013). Acute aortic dissection, Kirklin/Barratt-Boyes cardiac surgery, 4th edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, 941-972.12. Geirsson A, Szeto WY, Pochettino A, et al (2007). Significance of malperfusion syndromes prior to contemporary surgical repair for acute type A dissection: outcomes and need for additional revascularizations. Eur J Cardiothorac Surg, 32(2), 255-62.



Kết quả sớm phẫu thuật kết hợp can thiệp đồng thì điều trị bệnh thiếu máu chi dưới mạn tính tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 - 2019

Kim Công Thưởng*, Phùng Duy Hồng Sơn**, Đoàn Quốc Hưng**Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Phúc*

Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Trường Đại học Y Hà Nội**

TÓM TẮTMục tiêu: Nhận xét kết quả sớm phẫu thuật kết

hợp can thiệp đồng thì điều trị bệnh thiếu máu chi dưới mạn tính.

Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân (BN) thiếu máu chi dưới mạn tính điều trị bằng phương pháp Hybrid từ 1/2015-3/2019 tại Khoa Phẫu thuật Tim mạch Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, hồi cứu. Kết quả: 52 BN đủ tiêu chuẩn. Các kỹ thuật hybrid đã thực hiện: stent động mạch (ĐM) chậu bắc cầu ĐM đùi-khoeo 10 BN (19,2%); stent ĐM chậu bắc cầu ĐM đùi-đùi 24 BN (46,1%); nong ĐM đùi nông bắc cầu ĐM đùi-đùi 3 BN (5,7%); stent ĐM chậu bóc nội mạc ĐM đùi 9 BN (17,3%); nong ĐM chậu bóc nội mạc ĐM đùi 1 BN(1,9%); stent ĐM chậu bắc cầu ĐM chậu-khoeo 1 BN (1,9%); nong ĐM chày, mác bắc cầu ĐM chậu-khoeo 4 BN (7,69%). Các tai biến đều kiểm soát được hoàn toàn trong quá trình điều trị. Hiệu quả cải thiện tưới máu chi cao: ABI tăng rõ rệt từ 0,36±0,23 lên 0,65±0,25 (p <0,05). Chi được bảo tồn chiếm 98,03%.

Kết luận: Theo dõi ngắn hạn phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch là an toàn và cải thiện đáng kể các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thiếu máu chi dưới mạn tính.

Từ khóa: Phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch đồng thì, bệnh thiếu máu chi dưới mạn, bệnh mạch máu ngoại biên.

ĐẶT VẤN ĐỀThiếu máu chi dưới mạn tính (TMCDMT) là

tình trạng một phần hay toàn bộ chi dưới không được cung cấp đầy đủ máu đáp ứng các hoạt động sinh lý, gây ra do hẹp, tắc các ĐM nuôi chi [1]. Những bệnh nhân có bệnh mạch máu phức tạp, tuổi cao, nhiều vị trí tổn thương việc áp dụng các phương pháp kinh điển như phẫu thuật đơn thuần hoặc can thiệp đơn thuần sẽ không mang lại hiệu quả tốt do phẫu thuật tại nhiều vị trí cùng một lúc trên bệnh nhân già yếu sẽ ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe bệnh nhân, việc can thiệp mạch máu trên nhiều vị trí cùng một lúc không phải lúc nào cũng thực hiện được. Xu hướng trên thế giới hiện nay là áp dụng phối hợp phẫu thuật và can thiệp trên một bệnh nhân trong một thì nhằm làm giảm độ khó của phẫu thuật can thiệp, giảm chi phí y tế và giảm tác động có hại trên sức khỏe bệnh nhân [2].

Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã có nhiều trường hợp thiếu máu mạn tính chi dưới được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp đồng thì. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm



mục tiêu đánh giá kết quả sớm điều trị bệnh thiếu máu chi dưới mạn tính bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp đồng thì (hybrid) tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015-2019.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUNghiên cứu mô tả, hồi cứu các BN thiếu máu

chi dưới mạn tính được điều trị hybrid từ 1/2015-3/2019 tại Khoa Phẫu thuật Tim mạch Bệnh viện Việt Đức. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh TMCDMT dựa vào lâm sàng, siêu âm, chụp động mạch, MSCT. Chỉ định Hybrid khi bệnh khó xử lí bằng phẫu thuật hay can thiệp đơn thuần, nhiều vị trí tổn thương trên, được phân loại TASC II loại C và D hoặc giai đoạn III, IV theo phân loại Leriche-Fontaine. Thông tin bệnh án gồm hành chính, lâm sàng, cận lâm sàng được ghi chép đầy đủ. Hybrid được tiến hành tại phòng hybrid, Khoa Phẫu thuật Tim mạch Bệnh viện Việt Đức. Đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu trước, trong và sau mổ-can thiệp, phân tích kết quả sớm, so sánh đối chiếu với các tác giả khác.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUTrong thời gian từ 1/2015 tới 3/2019 có 52 BN

đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và 58 chi can thiệp, gồm 5 nữ và 47 nam, tuổi thấp nhất là 59, tuổi cao nhất là 90.Đặc điểm lâm sàng BN trước hybrid được trình bày ở bảng 1

Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ học bệnh nhân khi vào viện (N=52)

Đặc điểm lâm sàng Tỉ lệ

Giới tínhNam 47 90,3%

Nư 5 9,7%

Hút thuốc lá/ thuốc lào 45 86,5%

Đái tháo đường 11 21,2%

Tăng huyết áp 28 53,8 %

Rối loạn chuyển hóa mỡ 1 1,9 %

Bệnh gút 3 5,7 %

Bệnh mạch vành 3 5,7 %

Bệnh TBMMN 9 17,3 %

Tiền sử cắt cụt 9 17,3 %

Các kỹ thuật mổ-can thiệp đã áp dụng

Bảng 2. Các kỹ thuật hybrid đã thực hiện (N=52)

Tên kỹ thuật hybrid Tỉ lệ (%)

Stent ĐM chậu; bắc cầu ĐM đùi - ĐM khoeo

10(19,2%)

Stent ĐM chậu; bắc cầu ĐM đùi - ĐM đùi 24 (46,1%)

Nong ĐM đùi nông; bắc cầu ĐM đùi - ĐM đùi

3 (5,7%)

Stent ĐM chậu; bóc nội mạc ĐM đùi 9 (17,3%)

Nong ĐM chậu; bóc nội mạc ĐM đùi 1 (1,9%)

Stent ĐM chậu; bắc cầu ĐM chậu - ĐM khoeo

1 (1,9%)

Nong ĐM chày-mác, bắc cầu ĐM chậu - ĐM khoeo

4 (7,69%)

Kết quả sau Hybrid

Bảng 3. Thay đổi triệu chứng lâm sàng sau Hybrid (Tổng số chi n=58, được tính bằng tổng số chi thiếu máu giai đoạn III và IV)

Giai đoạn Thay đổi n Tỷ lệ %

Giai đoạn III

Đau không thay đổi 0 0Giảm đau 3 10,0Hết đau 27 90,0

Giai đoạn IV

Loét, hoại tử tiến triển tốt 18 64,28Loét, hoại tử không liền/ nặng hơn

10 35,72



Kiểm tra trên siêu âm chỉ có 1 BN tắc cầu nối ĐM đùi-ĐM khoeo trái bằng mạch nhân tạo sau Hybrid (đặt stent ĐM chậu 2 bên, bóc nội mạc ĐM đùi chung 2 bên, bắc cầu đùi khoeo T), chiếm tỷ lệ 1,9 %. BN này được phẫu thuật lấy huyết khối mạch nhân tạo, kiểm tra lại không phát hiện hẹp hay tắc cầu nối (BN số 1)

Bảng 4. Thay đổi chỉ số cổ chân-cánh tay (ABI) sau điều trị.

Thông số N ABI P

Chân PTrước điều trị

480,35 ± 0,19

< 0,05Sau điều trị 0,65 ± 0,26

Chân TTrước điều trị

440,39 ± 0,28

< 0,05Sau điều trị 0,66 ± 0,25

Hai chân

Trước điều trị92

0,36 ± 0,23< 0,05

Sau điều trị 0,65 ± 0,25

Thời gian nằm viện trung bình (tính từ lúc vào viện tới khi ra viện) là 16,42 ± 7,33 ngày, dao động từ 6 ngày tới 41 ngày.

Thời gian nằm viện sau Hybrid trung bình là 11,96 ± 5,78, dao động từ 3 ngày tới 31 ngày.

Sau hybrid chi thiếu máu giai đoạn III: tỷ lệ BN giảm đau và hết đau là 100%. Với BN thiếu máu giai đoạn IV, Có 2 BN nhiễm trùng mỏm cụt và 1 BN có hoại tử khô cả bàn chân trước điều trị nên không có khả năng bảo tồn chi. 6 BN đau còn lại có triệu chứng đau buốt không thay đổi tại vị trí hoại tử ngón và được xử trí cắt cụt ngón chân hoại tử. Tất cả các BN này đều hết đau sau cắt cụt và mỏm cụt liền tốt trong thời gian điều trị.Biến chứng sau can thiệp Hybrid

Bảng 5. Các biến chứng ghi nhận được sau Hybrid (n = 5)

Tên biến chứngSố

lượngTỷ lệ

%

Tắc cầu nối (cầu đùi khoeo T) 1 1,9

Nhiễm trùng mỏm cụt bàn chân 1 1,9

Nhiễm trùng mỏm cụt đùi 1 1,9

Xuất huyết tiêu hóa điều trị bảo tồn 1 1,9

Tình trạng nhiễm trùng phải điều trị 1 1,9

Tình trạng cắt cụt và bảo tồn chi sau Hybrid được trình bày ở bảng 6.

Bảng 6. Cắt cụt sau Hybrid (n = 9)

Loại và vị trí cắt cụtSố

lượngTỷ lệ (%)

Cắt cụt lớn của chi

Đùi (1/3 dưới) 1 1,9

Cẳng chân (1/3 dưới)* 2 3,8

Cắt cụt nhỏ của chi

Chopart 1 1,9

Lisfranc 1 1,9

Ngón chân 4 7,6

* Áp dụng cho: 1 BN có hoại tử khô cả bàn chân trước Hybrid và 1 BN có nhiễm trùng mỏm cụt bàn chân sau cắt cụt bàn chân tại bệnh viện tỉnh.Kết quả sau điều trị 1 tháng

Có 46 (88,0%) BN kiểm tra lại sau 1 tháng và 92 chi được kiểm tra, tất cả các BN đều có giai đoạn thiếu máu trở về giai đoạn I và II.



36

12

Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn I Giai đoạn II

34

10

�iếu máu chân P (n=48) �iếu máu chân T (n=44)

Biểu đồ 1. Giai đoạn thiếu máu chi sau điều trị 1 tháng

Sau 1 tháng theo dõi và điều trị ABI có giảm ở chân P và chân T của các BN đi khám lại ở mức có ý nghĩa thống kê. Số liệu chung cả hai chân cho thấy có sự khác biệt ngay sau điều trị và khám lại sau 1 tháng.

Bảng 7. So sánh ABI khi ra viện và khi khám lại sau 1 tháng

Thông số N ABI p

Chân PKhi ra viện

440,69 ± 0,24

< 0,05Sau 1 tháng 0,67 ± 0,24

Chân TKhi ra viện

420,67 ± 0,26

< 0,05Sau 1 tháng 0,66 ± 0,26

Hai chânKhi ra viện

860,68 ± 0,25

< 0,05Sau 1 tháng 0,67 ± 0,25

Có 2 BN hẹp tại stent ĐM chậu sau can thiệp mức độ nhẹ (<50%) không cần xử trí

42

2 0 0 0 05

1015202530354045

Mạch thông tốt

Hẹp vị trí can thiệp nội mạch

Tắc vị trí can thiệp nội mạch

Tắc cầu nối Tắc mạch ngoại vi

Đánh giá sau 1 tháng

Mạch thông tốt

Hẹp vị trí can thiệp nội mạch

Tắc vị trí can thiệp nội mạch

Tắc cầu nối

Tắc mạch ngoại vi

Biểu đồ 2. Siêu âm mạch máu sau 1 tháng (n = 44)

BÀN LUẬNThời gian nằm viện trung bình là 17,42 ± 8,33

ngày. Thời gian nằm viện sau Hybrid trung bình là 11,96 ± 5,78, như vậy có khoảng gần 6 ngày để làm chẩn đoán và các thủ tục trước Hybrid cho BN. Các BN của chúng tôi có đặc điểm là tuổi cao, nhiều bệnh lý phối hợp kèm theo nên các thăm dò trước

mổ đều được tiến hành đầy đủ để đánh giá các nguy cơ cho điều trị cũng như cân nhắc biện pháp điều trị phù hợp nhất. Nằm viện lâu nhất là bệnh nhân sau bắc cầu ĐM chậu-ĐM đùi, nong bóng ĐM dưới gối trái (BN số 30) biến chứng máu tụ sau phúc mạc. Bệnh nhân này được điều trị bảo tồn và kết quả khi ra viện tốt.



Bảng 8. So sánh thời gian nằm viện sau Hybrid với tác giả khác

Tác giảNăm

công bốCỡ

mẫu

Thời gian nằm viện sau Hybrid

trung bình (ngày)Dosluoglu [4] 2010 108 6,9 ± 7,3Piazza M [6] 2011 70 3,9

Min Zhou [8] 2014 64 7,6 ± 12Chúng tôi 2019 52 11,96 ± 5,78

Chúng tôi có thời gian nằm viện sau Hybrid cao hơn các tác giả khác, lý do cho thời gian nằm viện này là do đặc điểm của BN tới viện muộn. Mặc dù thành công về kỹ thuật cao (100%) tuy nhiên việc xử trí các vấn đề có từ trước của BN như loét, hoại tử chi, teo cơ, giảm hoặc mất chức năng vận động do TBMN, nhiễm trùng mỏm cụt… là những lý do để thời gian điều trị kéo dài thêm.

Trong nghiên cứu này không có nhóm chứng để so sánh các BN được điều trị Hybrid này với BN được phẫu thuật, tuy nhiên Dosluoglu đã chứng

Bảng 9. So sánh thay đổi ABI sau Hybrid với các tác giả khác.

Tác giả Năm công bố Cỡ mẫu ABI trước điều trị ABI sau điều trị

Piazza M [6] 2011 70 Tăng 0.22 ± 0.18Argyriou C [7] 2014 27 0,14 ± 0,1 0,69 ± 0,28Dosluoglu [4] 2010 108 0,35 ± 0,25 0,77 ± 0,23

Nishibe [5] 2009 20 0,5 ± 0,32 0,79 ± 0,24Antoniou [10] 2009 60 0,34 0,72

Chúng tôi 2019 52 0,36 ± 0,23 0,65 ± 0,25

Sau điều trị chỉ số ABI tăng rõ rệt từ 0,36±0,23 lên mức 0,65±0,25, khác biệt có ý nghĩa thống kê (bảng 5). Sự thay đổi này được ghi nhận ở cả hai chân của các BN.

Mức thay đổi ABI khác nhau giữa các tác giả, nguyên nhân là BN đầu vào của các tác giả khác nhau. Argyriou [7] lựa chọn các BN thiếu máu chi cấp tính trên nền mạch vữa xơ làm Hybrid, do có hiện tượng

tắc cấp tính nên chỉ số ABI trước mổ là rất thấp.Với ABI trước mổ tương đồng với nghiên cứu

của chúng tôi, Nghiên cứu của Dosluoglu [4] và Antoniou [10] có sự thay đổi ABI lớn hơn chứng tỏ hiệu quả phục hồi lưu thông mạch máu là tốt hơn. Có thể đề cập đến một số nguyên nhân cho tình trạng này như các hạn chế về mặt sử dụng vật tư tiêu hao, kinh nghiệm của người làm phẫu thuật/

minh thời gian nằm viện sau Hybrid thấp hơn so rõ rệt so với nhóm BN mổ mở (trung bình của Hybrid sau mổ là 6,9±7,3 so với trung bình của mổ mở là 9,2±10,1 ngày) [4]. Min Zhou và cs thống kê các con số tương ứng là 7,6±12,0 và 15,5±17,3 ngày[8].Hiệu quả giảm đau, liền vết thương và vết loét

Trong thiếu máu giai đoạn III: 90,0% BN của chúng tôi hết đau sau mổ (bảng 3), số còn lại đỡ đau, không có BN nào phải cắt cụt. Với BN thiếu máu giai đoạn này nghĩa là chưa có vị trí loét và hoại tử, không có đường vào cho nhiễm trùng. Việc cải thiện tưới máu chi sẽ có hiệu quả ngay lập tức trong cải thiện triệu chứng lâm sàng.

Trong thiếu máu giai đoạn IV, tình trạng loét hoại tử chi chỉ cải thiện ở 64,28%. Thực trạng các BN đến muộn, đã có loét/ hoại tử và tình trạng nhiễm trùng không cải thiện triệu chứng cho thấy ý nghĩa của việc chẩn đoán và điều trị BĐMCD ở các giai đoạn sớm hơn của bệnh. Các BN này sau đó đều cần cắt cụt từ cắt cụt nhỏ cho đến cắt cụt lớn.Cải thiện chỉ số áp lực cổ chân-cánh tay ABI



can thiệp, tâm lý ngại can thiệp dưới gối và các khó khăn về kỹ thuật khi can thiệp mạch dưới gối. Đây là những yếu tố cần thiết phải cải thiện để tăng hiệu quả điều trị lưu thông mạch máu cho BN.

Khi so sánh thay đổi của ABI giữa các nhóm BN phẫu thuật mạch máu, can thiệp nội mạch và Hybrid, Dosluoglu [4] cũng nhận thấy có sự tăng ít hơn chỉ số ABI ở nhóm BN Hybrid so với hai nhóm còn lại, và căn nguyên là tổn thương mạch ở nhóm BN Hybrid có tính chất ngoại vi hơn: Nhóm mổ mở tăng từ 0,40± 0,25 lên 0,84±0,18; nhóm can thiệp nội mạch tăng từ 0,50±0,22 lên 0,86±0,18 và nhóm Hybrid tăng từ 0,35±0,25 lên 0,77±0.23. Các BN của chúng tôi có rất ít các can thiệp ngoại vi do chi phí, kinh nghiệm điều trị và yếu tố này cũng góp phần làm kết quả điều trị tăng tưới máu chưa so sánh được với các tác giả khác.Tình trạng nhiễm trùng cho chi thiếu máu giai đoạn IV

Kummer và cộng sự nhận thấy trong thiếu máu chi trầm trọng, tỷ lệ cắt cụt nhỏ và cắt cụt lớn tăng đáng kể nếu có nhiễm trùng kể cả trong trường hợp phục hồi lưu thông mạch máu tốt [9]. Cả 3 BN của chúng tôi bị cắt cụt/ sửa mỏm cụt đều có đặc điểm chung là có tình trạng nhiễm trùng rõ sau mổ và sau khi cắt cụt thì tình trạng này không còn.

Việc hạn chế nhiễm trùng sẽ giúp tỷ lệ bảo tồn chi cao hơn bằng các biện pháp: Tuyên truyền để phát hiện sớm bệnh từ giai đoạn đau cách hồi, sử dụng kháng sinh chống nhiễm khuẩn và chăm sóc vùng mổ tốt, theo dõi sớm tình trạng nhiễm trùng ở các BN có thiếu máu giai đoạn IV bằng lâm sàng và

xét nghiệm để xử trí sớm.Cắt cụt sau Hybrid, thành công về bảo tồn chi

Chỉ định cắt cụt ở các BN có thiếu máu giai đoạn IV là cần thiết trong trường hợp vùng hoại tử rộng, có hoại tử nhiễm trùng. Chúng tôi có 9 BN phải cắt cụt trong đó 3 BN là cắt cụt lớn. Việc không phải cắt cụt của nhóm BN thiếu máu giai đoạn IV cho thấy tác dụng của điều trị làm ngừng tiến triển của hoại tử chi. BN phải cắt cụt 1/3 dưới cẳng chân là BN có hoại tử nhiễm trùng bàn chân. Nếu không phục hồi lưu thông mạch BN sẽ phải cắt cụt chi đến đùi. Như vậy Hybrid ngoài tác dụng giảm đau ở các bệnh nhân còn có tác dụng bảo tồn chi hiệu quả và giảm mức độ cắt cụt. Dosluoglu [4] trong nghiên cứu của mình cũng nhận thấy BN cắt cụt sớm sau mổ gắn liền với nhiễm trùng sâu và nhiễm trùng vật liệu nhân tạo.

KẾT LUẬNQua nghiên cứu 52 BN có thiếu máu chi dưới

mạn tính được điều trị bằng phối hợp phẫu thuật và can thiệp nội mạch, chúng tôi rút ra kết luận sau: Tỷ lệ tai biến và biễn chứng thấp không có tử vong. Các tai biến đều có thể kiểm soát được hoàn toàn trong quá trình điều trị. Hiệu quả cải thiện tưới máu chi cao: ABI tăng rõ rệt từ 0,36±0,23 lên 0,65±0,25 (p < 0,05). Chi được bảo tồn chiếm 98,03%. Phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch là phương pháp điều trị có giá trị tốt cho những bệnh nhân có bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới, có hiệu quả đáng kể khi cải thiện các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở thời điểm sớm.

ABSTRACTEARLY RESULTS OF HYBRID PROCEDURES FOR TREATMENT OF CHRONIC LOWER LIMB ISCHEMIA AT VIET DUC UNIVERSITY HOSPITAL DURING PERIOD 2015-2019

Objective: To evaluate the early results of hybrid procedures for treatment of chronic lower limb ischemia.Subject: Alls patients with chronic lower limb ischemia treated by hybrid from January 2015 to March

2019 in Department of Cardiovascular and thoralic surgery, Viet Duc university Hospital.Methods: Descriptive retrospective study.




1. Đoàn Quốc Hưng (2011). Can thiệp nội mạch và phối hợp phẫu thuật mổ mở - Can thiệp nội mạch: xu hướng mới trong điều trị bệnh mạch máu. Tạp chí nghiên cứu y học, 80, 354, 64-60.2. Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Duy Thắng, Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2014). Điều trị bệnh mạch máu phức tạp bằng can thiệp nội mạch phối hợp phẫu thuật (Hybrid). Tạp chí tim mạch học Việt Nam, 65, 34-41.3. Phạm Minh Ánh, Lê Đức Tín, Trương Thế Hiệp và cộng sự (2014). Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch trong điều trị tắc động mạch mạn tính chi dưới. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh, 18(2), 223-228.4. Dosluoglu HH, Lall P, Cherr GS et al (2010). Role of simple and complex Hybrid revascularization procedures for symptomatic lower extremity occlusive disease. J Vasc Surg, 51, 1425-1435 e1421.5. Nishibe T, Kondo Y, Dardik A et al (2009). Hybrid surgical and endovascular therapy in multifocal peripheral TASC D lesions: up to three-year follow-up. J Cardiovasc Surg (Torino), 50, 493- 499.6. Piazza M, Ricotta JJ , Bower TC, Kalra M, Duncan AA, Cha S, Gloviczki P (2011). Iliac artery stenting combined with open femoral endarterectomy is as effective as open surgical reconstruction for severe iliac and common femoral occlusive disease. J Vasc Surg. Aug; 54(2): 402-11.7. Argyriou C, Georgakarakos E, Georgiadis GS, Antoniou GA, Schoretsanitis N, Lazarides M. (2014). Hybrid revascularization procedures in acute limb ischemia. Ann Vasc Surg. Aug;28(6):1456-62.8. Min Zhou, Dian Huang, Chen Liu, Zhao Liu, Min Zhang, Tong Qiao, and Chang-Jian Liu. (2014) Comparison of Hybrid procedure and open surgical revascularization for multilevel infrainguinal arterial occlusive disease. Clin Interv Aging. 2014; 9: 1595-1603. 9. Kummer O, Widmer MK, Plüss S, Willenberg T, Vögele J, Mahler F, Baumgartner I. Does infection affect amputation rate in chronic critical leg ischemia? Vasa. 2003 Feb;32(1):18-21.10. G.A.Antoniou, Sfyroeras GS, Karathanos C et al (2009). Hybrid Endovascular and Open Treatment of Severe Multilevel Lower Extremity Arterial Disease. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Volume 38, Issue 5, November, Pages 616-622.

Results: There are 52 patients including in study. Hybrid procedures were performed: iliac artery stent and femoral-popliteal bypass 10 patients (19,2%); iliac artery stent and femoral-femoral bypass 24 (46,1%); balloon dilatation of femoral artery and femoral-femoral bypass 3 (5,7%); iliac artery stent and endoarterectomy of femoral artery 9(17,3%); balloon dilatation of iliac artery and endoarterectomy of femoral artery 1(1,9%); iliac artery stent and iliac-popliteal bypass 1(1,9%); balloon dilatation of tibial, peroneal artery and iliac-popliteal bypass 4(7,69%). All complications can be completely controlled during treatment period. High efficiency of revascularization: ABI increased significantly from 0,36±0,23 to 0,65±0,25 (p<0.05). Lower limb preserved 98,03%.

Conclusions: Hybrid procedures were safety and significantly improved clinical symptoms and paraclinical results in patients with chornic lower limb ischemia in sort term folow up.

Keywords: Surgery combined intravascular interventions, hybrid procedures, chronic lower limb ischemia, peripheral vascular disease.



Documents

Hội Tim Mạch Học Việt Nam Vietnam National Heart Associationtapchi.vnha.org.vn/data/sotapchi/TCTMH-So86.pdf · 2019-05-18 · tích cực kể cả ở người cao tuổi: