منظمة املؤمتر اإلسالمي

مؤمتر جممع الفقه اإلسالمي الدورة السادسة عشرة

م ١٤/٤/٢٠٠٥ ـــ ٩ )دولة اإلمارات العربية املتحدة ( دبي

التأمني الصحي والواقع... بني الشريعة

إعداد األستاذ الدكتور حسان مشسي باشا

سلحة ـ جدةاستشاري أمراض القلب مبستشفى امللك فهد للقوات امل وجزميل الكليات امللكية لألطباء الداخليني يف لندن وأيرلندا وغالس

زميل الكلية األمريكية ألطباء القلب

1

2

املقدمة

سيدنا وموالنا حممد ، وعلى اآلل والصحب الكراماحلمد هللا وحده والصالة والسالم على ،ى، ال يعرف قيمتها إال من فقدها فابتلي بـاملرض وويالتـه صحة نعمة من نعم اهللا الكرب ال

د من الفقر ، وأهون مـن ـ يف املرض مصيبة أش اإلمام علي كرم اهللا وجهه رأى وقد. اتهوالسقم وأنأال وإن مـن : (( الكفر ، ورأى يف الصحة نعمة أفضل من الغىن ، وأقل من اإلميان فقال رضي اهللا عنه

وأشد من الفاقة مرض البدن ، وأشد من صحة البدن مرض القلب ، أال وإن مـن البالء الفاقــة ، .١))النعم سعة املال وأفضل من سعة املال صحة البدن ، وأفضل من صحة البدن تقوى القلب

ومع ذلك . متاحة للجميع كحق طيب أساسي جعل الرعاية الطبية إىلكثري من الدول تسعىو ويل، يف أي صورة من صورها، ال تستطيع مالحقة ارتفاع تكاليف الرعاية الطبية فإن الطرق احلالية للتم .وتستمر هذه األزمة يف التصاعد، ومل تتمكن أي دولة من التغلب عليها بنجاح. والطلب على العالج

تتسم الرعاية الصحية بأا من اخلدمات األعلى تكلفة يف العامل حيث يقدر ما يسدده العـامل و تريليون دوالر مثنا لفاتورة العالج بينما تصل التكاليف السنوية للخدمات الصحية يف اململكـة ٢سنويا

مليار تساهم ـا ميزانيـة وزارة ١١ مليار ريال منها ٢٠ إىل - على سبيل املثال - العربية السعودية . كومية األخرى مليار تشارك ا اجلهات احل٣ مليار نصيب القطاع اخلاص باإلضافة إىل ٦الصحة واالعتماد بشكل أساسي على ميزانية وزارة الصحة يف أي بلد يؤدي إىل حـدوث خلـل يف ف

بات ضروريا البحث عن قنوات متويل جديدة تسد هذا اخللـل من مث التوازن بني املوارد والتكاليف، و يادة االعتماد على القطاع فإن التوجه حنو ز ، وعلى مستوى الفرد . وتعيد التوازن الطبيعي لتلك املعادلة تلقي عالجهم جمانـا يف دا على هؤالء الذين اعتادوا خلق عبئا جدي ،اخلاص يف تقدمي العالج للمواطنني

. فيات احلكومية يف الوقت الذي ارتفعت فيه تكاليف املستشفيات اخلاصةاملستش، من جهة العالج الطيب وقد أصبح هذا العبء يشكل عامل ضغط قوي على خلفية ارتفاع تكلفة .جهة ثانية من ء استخدام املوارد الصحيةليه جمانية الرعاية الصحية من سووما تؤدي إ

من هنا جاءت أمهية طرح خيار التأمني الصحي التعاوين كبديل متاح ميكن االستعانة بـه يف و انة به للتأكد مـن تقـدمي سداد فاتورة اخلدمات الصحية اليت تزداد عاما بعد عام، كذلك ميكن االستع

.اخلدمات الصحية الضرورية فقط

١/١٤٥األمايل للطوسي 1

3

:مفهوم التأمني الصحيالتأمني الصحي هو نظام يتم من خالله مجع جزء من املال من املستفيدين يف صـورة أقـساط

وتقوم الـشركات . سنوية تدفع مقابل توفري الرعاية الصحية هلم عند حاجتهم لذلك خالل سنة التعاقد . رس هذا النوع من التأمني باعتماد مبدأ توزيع اخلطر على املشتركني كأساس يف ممارسة النشاط اليت متا

احلالة الـصحية ووتتأثر إدارة حمفظة التأمني الصحي وعملية التسعري بعدة عوامل أمهها عدد املستفيدين، عـدالت وامل ،للمجتمع ككل يف ظل ظروف جمتمعية خاصة تشمل التوزيع العمري لفئـات الـسكان

ونوع برامج التـأمني الـصحي ،، وتوزيع السكان على املناطق ، ومعدالت اإلقامة باملستشفى املرضية . املطلوبة

والشك أن ممارسة التأمني الصحي بتلك الكيفية حتد من التقلبـات املفاجئـة للمـصروفات يتيح هلم إمكانية ة طارئة، و العالجية اليت ميكن أن يتعرض هلا الفرد أو اجلماعة عند تعرضهم حلالة مرضي

مراجعة املستشفيات اخلاصة يف أي وقت للحصول على اخلدمة الصحية الالزمة دون سـداد فـاتورة حيت تتوىل شركة التأمني عملية الدفع للمستشفى وفقا لنظام يتم االتفاق عليه بني الطـرفني، ،العالج

حيث ميثل أهـم ، يف أي منشأة " دارة املخاطر إل"كما أن التأمني الصحي يعترب أحد األهداف الرئيسية .البدائل لتمويل األخطار اليت تواجه املنشأة

) ن لـه املـؤم (يف إطار منظومة ثالثية األطراف تتمثل يف املستفيد التأمني الصحي وتتم ممارسة العالقـة والشك أن تنظيم ). م اخلدمة الصحية مقد( أو املستوصف واملستشفى) املؤمن(وشركة التأمني

مبـستوى اخلدمـة يساعد يف االرتقاء اقبتهرر أسلوب التعامل بينهم ، وم بني األطراف الثالثة مع تطوي . وضمان حصول مجيع األطراف على حقوقهم،الصحية

عرفت بعض الدول العربية عدة أشكال للتأمني الصحي أمهها التأمينات االجتماعية الـيت وقد العمل للعاملني املشمولني ذا التأمني الذي تتم ممارسته عن طريق املؤسسة توفر الرعاية حلاالت إصابات

والنـوع . العامة للتأمينات االجتماعية، وهو يعد أقدم أنواع التأمني الصحي الذي عرفته الدول العربية ت الثاين من التأمني الصحي هو التأمني الذي يتم من خالل التعاقد املباشر بني الشركات واملستـشفيا

لتوفري الرعاية الصحية ملنسوبيها أو قيام بعض املستشفيات بتوفري برامج للرعاية الصحية اليت حيتاجهـا ع من العالقـة وال يفضل ممارسو التأمني الصحي هذا النو .الفرد مقابل قسط يدفع للمستشفى مباشرة

الثالـث األكثـر انتـشارا أما النوع . تكون يف هذه احلالة خارج أي نظام رقايب باعتبار أن املستشفى الذي وهو التأمني الصحي اخلاص والذي يشمل التأمني التجاري والتعاوين فواألحدث يف الوقت نفسه

. تتم ممارسته عن طريق شركات التأمني كطرف ثالثانتشر التأمني يف خمتلف أحناء العامل، وأصبح هناك كثري من التأمينات اإللزامية اليت يلتـزم وقد اتمع باالشتراك فيها، وعلى رأسها التأمينات االجتماعية أو تأمينات التقاعد، وتأمينات البطالة، أفراد

- يف الغـرب -ئع وغري ذلك حىت مشل التأمني والتأمني الصحي، وتأمني املنازل والسفر، وتأمني البضا ات الفنية ضـد التلـف أو جماالت احلياة تقريبا، فنجد املتاحف الكربى تقوم بالتأمني على اللوح كل

ن على العبيها ضد اإلصابات الرياضية، حىت تذكرة احلافلـة أو السرقة، واألندية الرياضية الكربى تؤم .ذي يستقله الشخص من مدينة ألخرى يتم تأمينهاالقطار ال

4

: يف العامل التأمني الصحي والدامنركوروبية مثل السويد وقد أصبح التأمني الصحي إلزاميا بشكل كامل يف مجيع الدول األ

وأصبح يغطي معظم خـدمات الرعايـة . وأملانيا وفرنسا والنرويج وبلجيكا وفنلندا، وكذلك يف كندا الصحية يف الواليات املتحدة، وكافة خدمات الرعاية الصحية يف عدد من الدول اآلسيوية مثل اليابـان

.وسنغافورةني احلكوميني والعاملني يف القطاع العام واملـصانع كما أصبح يغطي بشكل إلزامي مجيع العامل

.اخلاصة يف مصر وتونس واجلزائر واملغرب والكويتة لتوفري خدمات الرعايـة عتماد التأمني الصحي كوسيلة رئيس وتتجه كافة دول العامل اآلن ال

. العامل دول دولة من١٠٠ وقد طبق نظام الضمان الصحي يف حوايل .الصحية للسكان إجنلترا متتلك احلكومة املركزية فيها معظم اإلمكانات الطبيـة، وتـدفع أجـور معظـم يفو

.املستخدمني الطبيني، كما توفر معظم الرعاية الطبية بدون مقابل أو بنفقات قليلة يعتـرب الطـب -روبا الغربية واليابان واستراليا تشمل معظم دول أو -ويف دول أخرى كثرية

، فاحلكومة املركزية ال متتلك معظم اإلمكانات الطبية، وال تدفع أجـور معظـم اشتراكيا بصفة جزئية األطباء الذين ميارسون مهنا حرة، بيد أن هلذه الدول خطة تأمني صحي وطين تـوفر الرعايـة الطبيـة

ظـام ل هذه اخلطة عن طريق ن ومتو. اانية، أو ترد معظم النقود اليت أنفقها املريض على الرعاية الطبية ويقتـضي . وهي إجبارية للعمال الذين يشملهم التأمني االجتماعي . التأمني االجتماعي يف معظم الدول

األمر دفع راتب حمدد لألطباء املشتركني يف اخلطة الوطنية، بيد أنه جيوز للمرضى أن خيتاروا طبيبـهم أو ليج العريب كما يطبق هذا النظام مستشفاهم، ويتم تطبيق هذا النظام يف بعض الدول العربية مثل دول اخل

يف مصر أيضا حيث يطبق التأمني على كافة موظفي وموظفات الدولة كما امتد أيضا ليـشمل طلبـة وهو رعاية صحية تدفع نفقاـا بوسـاطة التـأمني أو –ة عترب نظام الرعاية الطبية املختلط املدارس، وي

١. منوذجا يف دول مثل الواليات املتحدة واهلند-بطريقة مباشرة، مع بعض العطاء من الدولة للفقراء : تنبع أمهية التأمني الصحي من عوامل عديدة ميكن تلخيصها فيما يلي و

.األمهية احليوية للرعاية الطبية بالنسبة لسعادة الفرد واتمع )١( . االزدياد الكبري يف تكلفة الرعاية الطبية احلديثة )٢(وث املرض أو تكلفته ومـن مث صـعوبة اختـاذ عدم القدرة على التنبؤ حبد )٣(

. اإلجراءات لتغطية هذه التكاليف

: فوائد نظم التأمني الصحي ويل نفقات القطاع الصحي الباهظ التكاليف ، فال ميكن ألي دولة املسامهة يف مت )١(

. حتمل نفقات القطاع الصحي دون مشاركة اتمع جتماعي واالقتصادي لفئات املـوظفني املسامهة يف حتقيق االستقرار النفسي واال )٢(

. والعمال يف القطاع اخلاص

.١٥/٥٢٣) الطبعة الثانية(املوسوعة العربية العاملية 1

5

املسامهة يف حتسني مستوى اخلدمات الصحية املقدمة للسكان وختفيف الـضغط )٣( . على املرافق الصحية العامة اانية

فأحد األهداف اليت يقوم عليها التأمني هـو . االهتمام باملفاهيم الصحية الوقائية )٤( . ظ على الصحة الوقاية واحلفا

.١املسامهة يف حتقيق العدالة يف توزيع اخلدمات الصحية للسكان )٥(والتأمني مبفهومه املعاصر مل يكن معروفا يف البالد اإلسالمية ألا كانت يف السابق مستغنية عنه

.إىل أن حلت املنفعة الشخصية حمل املشاركة االجتماعية.. بنظام التكافل االجتماعي

:جتماعي يف اإلسالمالالتكافل اأرسى اإلسالم مبادئ التكافل االجتماعي ، و انفرد ا عن أي نظام آخر ، فأقر نظام التآخي

بني املهاجرين و األنصار ، و نظام تكافل العاقلة ، ونظام كفالة الغارمني بإعطائهم سهما من مصارف .الزكاة املفروضة

يف أمسى معانيه، من إطعام للجـائع وفـك االجتماعي ال شك أن اإلسالم يدعو إىل التكافل و املسلم أخو املسلم ال يظلمـه وال يـسلمه، « : قال رسول اهللا. لألسري، وتعاون على الرب والتقوى

ومن كان يف حاجة أخيه كان اهللا يف حاجته، ومن فرج عن مسلم كربة فرج اهللا عنه كربة من كربات االجتماعيوهذا احلديث شامل لوجوب التكافل ٢.» ه اهللا يوم القيامة ومن ستر مسلما ستر . يوم القيامة .بني املسلمني

بينما حنن يف سفر مع النيب إذ جاء رجل على راحلة : وعن أيب سعيد اخلدري رضي اهللا عنه قال ه فضل ظهر فليعد به على من من كان مع : ول فقال الرس . له، قال فجعل يصرف بصره ميينا ومشاال

كر من أصناف املال ما ذكر حىت قال فذ . ليعد به على من ال زاد له ر له، ومن كان له فضل زاد ف ال ظه ٣ "يف فضل رأينا أن الحق ألحد منا

ني إذا أرملـوا يف إن األشعري (( : قال النيب : وعن أيب موسى األشعري رضي اهللا عنه قال بينهم يف إناء واحـد يف ثوب واحد مث اقتسموه ما كان عندهم الغزو أو قل طعام عياهلم باملدينة مجعوا

٤))بالسوية، فهم مين وأنا منهم رك، ويدل هذا احلديث عن استحسان النيب صلى اهللا عليه وسلم للتعاون يف مواجهة اخلطر املشت

الغزو، أو قلة الطعام يف احلياة العادية، وهو نوع من أنـواع التكافـل الذي يتمثل بقرب نفاذ الزاد يف . يف اإلسالمجتماعياال

أن من ترك أخاه جيوع ويعرى وهو قادر على إطعامه وكسوته : (( وقد ذكر ابن حزم رمحه اهللا ))فقد أسلمه

جامعة امللك سعود الرياض .التأمني الصحي : حسني حممد الربعي . د 1 رواه البخاري ومسلم 2 رواه مسلم 3 رواه البخاري 4

6

مهم سقوه حىت مات عطشا فـأغر م فلم ي هقاسي أن رجال أتى أهل ماء فاست ابن اجلوز ويروي .عمر بن اخلطاب رضي اهللا عنه ديته

مـن املؤمنأنا أوىل ب (( عليه وسلم فاة يف قول رسول اهللا صلى اهللا ثة بعد الو وجند التأمني للور ١ فإيل) أي أسرة أوالدا صغارا ( اعا ترك دينا أو ضينفسه، من

يف فقد جاء . يف مصارف الزكاة )) الغارمني(( ومن أعظم ما شرعه اإلسالم لتأمني أبنائه سهم .٢فيذهب متاعه السيل يبهيصق بيته أو حتر من ا" الغارم " : الطربي تفسري

ية الـسابقة، ال مثل هذا من حصيلة الزكاة ما يعيده إىل حالته امل وأجاز بعض الفقهاء أن يعطى .وإن بلغ ذلك األلوف

ابيـة مـن ن عمر رضي اهللا عنه، مر عند مقدمه اجل أ): " فتوح البلدان (ري يف وقد ذكر البالذ رى، فأمر أن يعطوا مـن الـصدقات، وأن يجـرى علـيهم مني من النصا أرض دمشق، على قوم جمذ

.٣"القوتمائـة ) الوليد(أن عمر رضي اهللا عنه كان يفرض للمنفوس : ابن سعد " طبقات" كما ورد يف

درهم، فإذا ترعرع بلغ به مائيت درهم، وفرض له رزقا يأخذه وليه كل شهر مبا يصلحه، مث ينقله مـن .٤"ن يوصي م خريا، وجيعل نفقتهم ورضاعهم من بيت املالوكا. سنة إىل سنة

ورد يف عقد الذمة بني خالد بن الوليد رضي اهللا ): اخلراج(وذكر اإلمام أبو يوسف يف كتاب ه آفة من اآلفات، أو كـان أيما شيخ ضعف عن العمل، أو أصابت : وجعلت هلم : "عنه وبني أهل احلرية

، وعيل مـن ) من الضرائب أي أعفي ( طرحت عنه جزيته :دينه يتصدقون عليه فتقر،وصار أهل غنيا فا ).أي يف الدولة اإلسالمية. (٥بيت مال املسلمني وعياله ما أقام بدار اهلجرة ودار اإلسالم

فالدولة اإلسالمية تعترب حق الصحة حقا لإلنسان دون متييز، وأن رعايـة الدولـة اإلسـالمية . منذ الوالدة وتستمر حىت الشيخوخةلإلنسان تبدأ

: الصحيأنواع التأمنيفردا (بعالج الطرف الثاين ) املستشفى(عقد بني طرفني يلتزم به الطرف األول : التأمني الصحي

من مرض معني، أو الوقاية من املرض عامة، مقابل مبلغ مايل حمدد يدفعه إىل الطـرف ) كان أو مجاعة . أقساطاألول دفعة واحدة أو على

:وقد قسم الدكتور حممد جرب األلفي التأمني الصحي إىل مخسة أنواع

رواه أمحد 1 ١٠/١٦٤تفسري الطربي 2 فتوح البلدان:البالذري 3 ٣/٢٨٩طبقات ابن سعد 4 )اخلراج( كتاب :اإلمام أبو يوسف 5

7

: التأمني الصحي االجتماعي: األول. وهو الذي تقوم به الدولة ملصلحة املوظفني والعمال، فتؤمنهم من إصابة املرض والـشيخوخة

- يف الغالب–ة، ويكون ويسهم يف حصيلته كل من املستفيدين وأرباب األعمال والدولة بنسب حمدد وتكاد تتفق اآلراء على أن هذا النوع من التأمني جائز شرعا، . من ورائه حتقيق الربح إجباريا ال يقصد

ف اإلمام على الرعيـة منـوط تصر(وذلك أنه يكون إجباريا تفرضه الدولة عمال بالقاعدة الفقهية االجتماعي على أساس من التربع، بعيدا عن غرض ل ملصلحة هنا تتمثل يف حتقيق التكاف ، وا )باملصلحة .الربح

:التأمني الصحي التجاري: الثانيوهو عقد بني فرد أو مؤسسة وبني شركة تأمني جتاري، تلتزم شركة التأمني مبقتضاه أن تـدفع

من مبلغا معينا دفعة واحدة أو على أقساط، وبأن ترد مصروفات العالج ومثن األدوية كلها أو بعضها املستفيد من التأمني إذا مرض خالل مدة حمددة، وذلك يف مقابل التزام املؤمن له بدفع أقساط التأمني

يقـصد وتكاد تتفق اآلراء على عدم مشروعية هذا النوع من التأمني، ألنه عمل جتاري . املتفق عليها .ر فيه غرر وال جهالةولذا فال يغتف. من ورائه الربح

: لصحي التعاونيالتأمني ا: الثالثوهو عقد بني فرد أو مؤسسة وبني شركة تأمني تعاوين ينص على أن يدفع املؤمن له مبلغـا أو

كلـها أو -عدة أقساط، مقابل أن تلتزم هذه الشركة بأن تدفع له مصاريف العالج ومثن األدويـة –ع على محلة الوثائق وزددة بالوثيقة، وبأن ت ل مدة التأمني، ويف األماكن احمل إذا مرض خال -بعضها

. كل أو بعض الفائض الصايف السنوي الناتج من عمليات التأمني-وفق نظام معني مقصده األساسي التعاون على ستقر رأي علماء العصر على أن التأمني التعاوين مشروع ألن وا . األخطار وحتمل املسؤوليةتفتيت

: التأمني الصحي التباديل: الرابعبني مجاعة على التربع مبقادير متساوية أو متفاوتة بغرض عالج من ميرض منهم من وهو اتفاق

املرض على سـبيل غوائل هذه األموال، وتقوم به يف الغالب مجعيات خريية لتأمني املنتسبني إليها من .التربع، واتفقت اآلراء على جوازه

: التأمني الصحي املباشر: اخلامسفردا كـان أو (بعالج الطرف الثاين ) املستشفى(به الطرف األول وهو عقد بني طرفني يلتزم وسنفصل . وقد اختلفت اآلراء يف حكم مشروعيته .١من مرض معني، مقابل مبلغ مايل حمدد ) مجاعة

: هذه األنواع من التأمني - بإجياز-فيما يلي

.٤٧١-٤٧٠العدد الثالث عشر اجلزء الثالث ص . جملة جممع الفقه اإلسالمي. التأمني الصحي واستخدام البطاقات الصحية: رب األلفيحممد ج. د 1

8

:التأمني االجتماعي . ١التأمني االجتماعي وسـيلة لتجميـع : " أفضلها ويعرف التأمني االجتماعي بتعريفات عدة من

املخاطر بواسطة حتويلها إىل هيئة عادة ما تكون حكومية، تلتزم مبقتضى القانون بتقدمي خدمات معينـة ١. لألشخاص املشتركني أو نيابة عنهم يف حالة وقوع خسارة معينة وبشروط معينة

:ه يشمل يف أغلب األحيانوخيتلف نطاق التأمني االجتماعي من بلد آلخر، ولكن . املعاشات-تأمني الشيخوخة )١( .تأمني الوفاة املبكرة )٢( .تأمني العجز )٣( .التأمينات من البطالة )٤( .التأمني الصحي )٥( .٢تأمني إصابات العمل )٦(

وينطبق عليه تعريف التأمني االجتمـاعي . فالتأمني الصحي نوع من أنواع التأمني االجتماعي نظام يقوم على أساس تقدمي مزايا للمؤمن عليهم يف احلاالت اليت " :هوقد عرفه بعضهم بأن . بصفة عامة

حيددها نظام التأمني نظري اشتراكات، أو أقساط تدفع مقدما، وبصفة دورية، ويساهم يف دفعها العامل ٣"وصاحب العمل، ويف بعض األحيان الدول تساهم الدولة يف ذلك

، وليست تربعا من اآلخـرين ملـن حقا للناس مينية ويهدف إىل أن تكون الرعاية الصحية التأ واالشتراك الذي يسدده املؤمن له، ال يـرتبط مبـا .وقعت عليه مصيبة املرض، كما يف التأمني التعاوين

اشترط بالعقد من مزايا تأمينية، كالتأمني التجاري، وال مبقدار ما يسدد من تعويـضات ملـن أصـيب كما يف التأمني التعاوين، إمنا يرتبط مبقدار األجر الذي يتقاضاه املؤمن له، أو باملرض من املؤمن عليهم،

.العمل الذي يقوم به علي سبيل املثالوميتاز هذا النوع من التأمني بأنه إجباري، فليس للمؤمن عليهم اخليار يف التأمني أو عدمه، كمـا هـو

. بل هو مفروض عليهم فرضا باشتراكاته ومزاياه التأمينيةاحلال يف التأمني التجاري، أو التأمني التعاوين،وعادة ما تسيطر الدولة على هذا التأمني االجتماعي، فتتواله بنفسها أو تعهد به إىل مؤسسة عامة تعمل

.حتت إشرافهاتعويضية، وتقدم أجهزة التأمني الصحي االجتماعي خدماا على شكل عالج ودواء وأدوات

٤.قودا على دفعة واحدة أو على دفعات متعددة أو مدى احلياة اخلدمات نوقد تقدم هذه

اخلرطوم.األسلوب اإلسالمي ملزاولة التأمني: السيد عبداملطلب. د 1 املرجع السابق 2 .٤٩ القوى العاملة، ص التأمني الصحي وأثره يف محاية: شوكت حممد الفتيوري. د 3 .٣٥١-٣٠١جملة جممع الفقه اإلسالمي ، العدد الثالث عشر اجلزء الثالث ص : املستشار حممد بدر املنياوي 4

9

:التأمني التجاري. ٢عمل جتاري متارسه بعـض : "وميكننا تعريف التأمني طبقا لواقع ممارسته يف النظم الوضعية بأنه

ن أو اليت يتعرض هلـا األشـخاص الطبيعيـو الشركات أو املؤسسات التجارية دف تغطية األخطار من خالل أقساط مدفوعة من هؤالء املؤمنني، تقوم ، وغريهم من اهليئات احلكومية واإلدارية االعتباريون

من أجل دفع التعويضات املستحقة للمؤمن هلم عند وقـوع ، باستثمارها ) املؤمنة(الشركة أو املؤسسة ١".اخلطر املؤمن عليه

مـا ) شركة التأمني(بح لشركة التأمني، فإن مل جيد املؤمن يهدف التأمني التجاري أوال إىل الر و وعالقـة . وليس اهلدف منه التعاون على توزيع املخاطر . يضمن له الربح املنشود، فإنه ميتنع عن التأمني

وحيدد عقد التأمني مقدما مقدار القسط املستحق على املؤمن لـه، . املؤمن له باملؤمن عالقة تاجر بعميل . والعالقة اليت تربط املؤمن باملؤمن لـه عالقـة معاوضـة . الئحة باملزايا التأمينية اليت يتحملها املؤمن و

.واإلقدام على هذا النوع من التأمني اختياري حبت

:التأمني التعاوني. ٣ ، من رعا هو التأمني الذي يوافق أحكام الشريعة اإلسالمية ـويقصد بالتأمني التعاوين ااز ش

ستثناءاا وغـري ذلـك مـن وا حيث جمال التغطية وأحكام الوثيقة وشروط التعاقد،وموجبات التغطية .األحكام اليت جيب أن تراعى عند إعداد وثيقة التأمني

والتأمني التعاوين ااز شرعا هو تأمني ال يهدف إىل حتقيق الربح، حىت وإن حتققت عنه أرباح لكن األصل فيه أنه غري رحبي، وال جيوز لشركة التأمني التعاوين أن تتحـول إىل نتيجة ملمارسة النشاط، ٢. شركة دف إىل الربح

عـة يتعـرض وينشأ بني مجا ، فهو يسعى إىل التعاون :ز التأمني التعاوين خبصائص معينة ميتاو مـن هـذه ويقوم على أساس توزيع االشتراكات اليت تجمع من كل فـرد أفرادها ألخطار متشاة،

اجلماعة، على من يبتلى منهم باملصيبة املؤمن منها، دون أن يعود على أي منهم أي ربح مادي مما دفعه صرف من تعويـضات، وزع هـذا فإن زادت يف اية العام قيمة االشتراكات على ما . من اشتراكات

. لتغطية العجزالفائض على املشتركني، وإن نقصت طولب املشتركون بدفع مبالغ إضافيةق التأمني التعاوين من زاوية املصلحة الشخصية البحتة، وإمنا من مـصلحة اجلماعـة، وال ينطل

.ولكنه تأمني اختياريصـناديق التـأمني "وقد شاع حديثا أسلوب مستحدث هلذا النوع من التأمني أطلق عليه اسم من الناس جتمعهم صفة واحدة أو نشاط وهي صناديق ينشئها ويديرها ويستفيد منها مجاعات ". اخلاصة

دها بصفة أساسية يف روتنحصر موا . وتتكون هذه الصناديق بدون رأس مال . اجتماعي أو صناعي معني ٣.االشتراكات واستثماراا، وتعمل على تبادل تغطية املخاطر دون أن دف إىل الربح

.٣٠الضمان الصحي التعاوين يف اململكة العربية السعودية بني النظرية والتطبيق ص : ساعايت، حسن العمريهعبد اإلل. د 1 .قاملرجع الساب 2 -٣٠١م، ص ٢٠٠١ -هـ١٤٢٢جملة الفقه اإلسالمي العدد الثالث عشر، اجلزء الثالث . التأمني الصحي وتطبيقاته املعاصرة: املستشار حممد بدر املنياوي 3

٣٥٢.

10

:التأمني التباديل. ٤. منا مبناها التعاون بني محلة البـوالص إ املستهدف للربح و مج التأمني غري هو نوع من أنواع برا

ع من التنظيمات للتأمني بني أعضاء النقابات واجلمعيات املهنية والعاملني لـدى اوتنتشر مثل هذه األنو وهي ال حتتاج إىل هيكل إداري يف الغالب وال تكـون . جهة واحدة كموظفي شركة أو عمال مصنع

ها حمام يقوم بتسجيل هذه االتفاقيات ويرعـى مـصاحل املـشاركني يف مسجلة كشركة بل يقوم علي .١وهو يقوم بذلك مقابل مرتب شهري أو جزء من الربح احملقق من استثمار األموال. الربنامج

: التأمني الصحي املباشر.٥فردا كـان أو (بعالج الطرف الثاين ) املستشفى(وهو عقد بني طرفني يلتزم به الطرف األول من مرض معني، أو الوقاية من املرض عامة، مقابل مبلغ مايل حمدد يدفعه إىل الطـرف األول ) اعةمج

. يف حكم مشروعيتهوسنفصل الحقا. دفعة واحدة أو على أقساط

:مفهوم التأمني يف الشريعة اإلسالمية يف ال شك أن مفهوم التأمني يف الشريعة اإلسالمية خيتلف عن مفهومـه الوضـعي، فالتـأمني

فغرض التأمني هو . الشريعة اإلسالمية يعترب من أعمال التعاون اليت تدخل يف نطاق التكافل االجتماعي والتأمني طبقا هلـذه . تفتيت األخطار اليت تواجه جمموعات من الناس ال ميكنهم مواجهتها بشكل فردي

ن هلم يتعاونون فيما بينهم من الرؤية ال يقوم على أساس املضاربة، بل على أساس املشاركة، أي أن املؤموتعاوم هذا ال يعترب عمال جتاريا يقوم على حسابات الربح واخلسارة، وإمنـا . أجل تفتيت خطر حمدد

.هو عمل تعاوين يهدف إىل إعانة من يقع عليه الضرر منهموتنعكس هذه الرؤية بوضوح على ممارسة نشاط التأمني سواء من حيث بنية شركات التـأمني

طريقة عملها، أو صياغة عقد التأمني، أو طريقة استثمار أموال االشتراكات، وكيفية التصرف فيمـا و .يفيض من هذه األموال

ومن هنا جاءت إجازة نظام الضمان الصحي التعاوين من قبل اامع الفقهية تأسيسا على مبدأ توزيع األخطار والتعاون على حتمـل مشاركة اموعة مع الفرد يف حتمل تكاليف اخلدمة العالجية بغية

. الضررويف هذا حتقيق ألمن الفرد واتمع اقتصاديا وعودة ملا غفلنا عنه ردحا طويال من الزمن بعد أن

.كان فكرا تكافليا سائدا لدى املسلمني من أول الرسالة احملمديةوصحيح أيضا أن ، العوملة صحيح انه ينبغي علينا االخنراط يف اتمع االقتصادي الدويل يف ظل

إال أن .. تطبيق نظام الضمان أو التأمني الصحي يعترب أحد شروط االنضمام ملنظمة التجـارة الدوليـة اتمعات اإلسالمية كان البد هلا أن حترص كل احلرص على خلو التأمني مما يعرضه للتعـارض مـع

قرار من جممع الفقه اإلسالمي جبدة وقد يكون هذا احلرص أحد أسباب تأخر صدور . األسس الشرعية فإىل أن يتم ذلك وحىت بعد صدور القرار فإن الدور الذي يلعبه مستشارو التأمني له أمهيـة . حىت اآلن

بالغة يف التأكد من خلو بوالص التأمني من أي خمالفة ملبادىء الشريعة اإلسالمية من تدليس أو غش أو

٥٩٢ -٥٤٩جملة جممع الفقه اإلسالمي، العدد الثالث عشر اجلزء الثالث ص . التأمني الصحي: حممد علي القري .د 1

11

وذلك نظرا لعدم إملـامهم ) دون قصد منهم (ليه كثري من العمالء غنب للعميل وهو األمر الذي ال ينتبه إ ..الكامل بثغرات وتعقيدات العملية التأمينية

:عقد التأمني يف الشريعة اإلسالميةيتفق عقد التأمني يف الشريعة اإلسالمية مع عقد التأمني يف القوانني الوضعية من حيث أركانـه .القسط أو اإلشتراك، واألداء أو التغطيةفأركان العقد هي اخلطر، و. وأطرافه

.، واملؤمن له أو املستفيد)شركة التأمني ( أما طرفاه فهما املؤمن غري أن عقد التأمني يف الشريعة اإلسالمية خيتلف عن عقد التأمني التجاري اختالفات جوهرية

واليت تتمثل فيمـا . التجاري احملرم شرعا ااز شرعا، والتأمني " التأمني التعاوين " هي اليت تفرق بني :يلي

:هدف العقد ) أيهدف عقد التأمني التعاوين إىل هدف اجتماعي وشرعي وهو تغطية األخطار اليت يتعرض هلـا

.أحد املؤمن هلموال يهدف أي من أطراف العقد إىل الربح، وإن حتقق ألحدمها ربح نتيجة التعاقد فهو من آثار

وهلذا فإن حساب قيمة االشتراك يف شركة التأمني التعاوين يراعـي مقـدار . أهدافه العقد وليس من .األجر الذي حتصل عليه الشركة، وليس مقدار الربح الذي دف إىل حتقيقه

وينتج عن . أما شركة التأمني التجاري فإا حتسب مقدار الربح املستهدف بعد تغطية اخلسائر .يد املمارسة اليوميةهذا الفارق أثر هام على صع

فشركة التأمني التعاوين أكثر مرونة يف حتديد قيمة التعويضات، ألا ضمنت أجرها، فال تتردد يف صرف التعويض املناسب، يف حني جند شركة التأمني التجاري تلجأ إىل كل أنواع احليل والوسـائل

.لكي تتفادى صرف التعويض ألن ذلك يعترب إنقاصا ألرباحها

: عقد التأمني التعاوني من أسباب الفساد والبطالنخلو ) ب، )فائدة ثابتـة ( باب فساد وبطالن عقد التأمني التجاري احتواؤه على حتديد ـمن أهم أس

إضافة إىل عدم حتديد دقيق لقيمة التعويض أو طبيعته، مما جيعل شركات التأمني التجاري حتصل علـى ". بالغنب" ربح فاحش جيعل العقد موصوفا

، كما أن الشركة )الفائدة الثابتة (أما يف عقد التأمني التعاوين فإن العقد خيلو من حتديد معدالت ١.ال حتصل على ربح أصال، بل على أجر معقول مما جيعل العقد خاليا من الغنب

مطبعة احملمودية ، السعودية . الضمان الصحي التعاوين يف اململكة العربية السعودبة بني النظرية والتطبيق : حسن العمري . ، أعبد اإلله ساعايت . د 1

٧١ص ـه١٤٢٤

12

:التأصيل الشرعي للتأمنيى من اامع الفقهية مثل هيئة تباينت اآلراء حول مشروعية التأمني، رغم صدور عدد من الفتاو

كبار العلماء باململكة العربية السعودية، وجممع الفقه اإلسالمي التابع لرابطة العامل اإلسالمي، وجممـع .البحوث اإلسالمية مبصر

كما يذكر الدكتور حممد علي -ولعل أول جهد فقهي مجاعي يعىن بدراسة التأمني التجاري فقد ) م١٩٦١ابريل (هـ ١٣٨٠سبوع الفقه اإلسالمي بدمشق يف شوال ما وقع يف ندوة أ -القري

قدمت أحباث فقهية يف التأمني تباينت آراء أصحاا، وشهدت تلك الندوة اخلالف الـشهري بـني ومل ينته املؤمتر إىل رأي حمـدد . الشيخني مصطفى الزرقا وحممد أبو زهرة رمحهما اهللا حول املسألة

مث حبث املوضوع يف جممع البحـوث اإلسـالمية يف . نظام إسالمي للتأمني عدا الدعوة إىل ابتكار وأجاز فيه نظام التقاعد كما أجـاز قيـام ) م١٩٦٥(هـ ١٣٨٥األزهـر يف مؤمتـره الثاين سنة

ولكنه توقـف يف مـسألة التـأمني . اجلمعيات التعاونية حيث يشترك مجيع املستأمنني فيها بالتأمني دعت ندوة التشريع اإلسالمي اليت انعقدت بطرابلــس ) م١٩٧٢(هـ ١٣٩٢التجاري، ويف عام

هــ ١٣٩٦ويف عام . ليبيا إىل أن يعمل على إحالل ما أمسته التأمني التعاوين حمل التأمني التجاري قررت هيئة كبار العلماء يف اململكة العربية السعودية حرمة التأمني التجاري بكل أنواعه ) م١٩٧٦(

هـ حتـرمي ١٣٩٨مع الفقهي التابع لرابطة العامل اإلسالمي يف دورته األوىل يف سنة مث جاء قرار اولكنه مل يكن قرارا باإلمجاع إذ مل يوافق الشيخ مصطفى الزرقا وهو (التأمني التجاري بكافة أنواعه ).عضو يف امع على هذا القرار

تأمني التجاري، وعلى مشروعية كل وقد استقر اجتهاد اامع واالس الفقهية على حرمة ال : حسب صدورها-من التأمني التعاوين، والتأمني االجتماعي، وصدر عنها عدة قرارات كان منها

قرار جممع البحوث اإلسالمية باألزهر الشريف يف دورته الثانية املنعقدة بالقاهرة يف شهر حمرم )١(هرة يف شهر مجادى األول ورجـب ويف دورته الثالثة املنعقدة بالقا. م١٩٦٥مايو / هـ١٣٨٥ . م١٩٦٦سبتمرب وأكتوبر / هـ١٣٨٦

قرار جملس هيئة كبار العلماء يف اململكة العربية السعودية يف دورته العاشرة، املنعقـدة مبدينـة )٢( .هـ٤/٤/١٣٩٧الرياض بتاريخ

١٠مي بتاريخ قرار امع الفقهي مبكة املكرمة يف دورته األوىل املنعقدة مبقر رابطة العامل اإلسال )٣( .هـ١٣٩٨شعبان

قرار جممع الفقه اإلسالمي التابع ملنظمة املؤمتر اإلسالمي يف دورته الثانية املنعقدة يف جده بتاريخ )٤( .م١٩٨٥ديسمرب /هـ١٤٠٦ربيع الثاين

ومل تؤد هذه القرارات و الفتاوى إىل حتديد صورة واضحة ملدى مشروعية التـأمني، ومـن مث .عية اليت ميكن أن ميارس من خالهلاحتديد الضوابط الشر

صدر قرار جممع البحوث اإلسالمية مبـصر ) ١٩٦٥مايو ( هـــ ١٣٨٥ففي شهر حمرم :بشأن التأمني، وقد ورد فيه ما يلي

13

التأمني الذي تقوم به مجعيات تعاونية يشترك فيها مجيع املستأمنني تـؤدي ألعـضائها مـا )أ ( .مشروع، وهو من التعاون على الربحيتاجون إليه من معونات وخدمات أمر

نظام املعاش احلكومي وما يشبهه من الضمان االجتماعي املتبع يف بعض الـدول، ونظـام )ب ( .التأمينات االجتماعية املتبع يف دول أخرى من األعمال اجلائزة

أنواع التأمني اليت تقوم ا الشركات أيا كان وضعها، قرر املؤمتر االسـتمرار يف دراسـتها )ج (بواسطة جلنة جامعة من علماء الشريعة واخلرباء االقتصاديني واالجتماعيني والقانونيني، مـع .الوقوف قبل إبداء الرأي على آراء علماء املسلمني يف مجيع األقطار اإلسالمية قدر اإلمكان

إزاء التأمني وقد عقد امع مؤمترا ثانيا أقر فيه جواز التأمني التعاوين بكافة صوره، مع التوقف .التجاريالتأمني التعاوين مـن " :وقد ورد يف قرار هيئة كبار العلماء يف اململكة العربية السعودية ما نصه

عقود التربع اليت يقصد ا أصالة التعاون على تفتيت األخطار واالشتراك يف حتمل املسؤولية عند نزول صص لتعويض من يصيبه الـضرر فجماعيـة الكوارث وذلك عن طريق أسهم أشخاص مببالغ نقدية خت

التأمني التعاوين ال يستهدفون جتارة وال رحبا من أموال غريهم وإمنا يقصدون توزيع األخطـار بينـهم والثاين خلو التأمني التعاوين من الربا بنوعيه ربا الفضل وربا النسيئة فليست . والتعاون على حتمل الضرر

".ن ما مجع من األقساط يف معامالت ربويةعقود املسامهني ربوية وال يستغلو

:؟ةالعجأم ة إجار:الشرعي للتأمني الصحي التكييفويف اصطالح الفقهاء عقد على منفعة مباحة معلومة مدة معينة مـن . اإلجارة يف اللغة اازاة

.عني معلومة أو موصوفة يف الذمة . تنطق بالضمة والفتحة والكسرةاسم ملا جيعله اإلنسان لغريه، وهي: الة يف اللغةعاجل .مبعين أو جمهول) معلوم أو جمهول(التزام عوض معلوم على عمل معني : ويف اصطالح الفقهاء يف كتبهم مع اإلجارة لشدة الترابط بينهما حيث كل منهما عقد على اوأكثر الفقهاء يبحثو

قطة ألن اجلهالة طلب التقـاط الدابـة وبعض الفقهاء يبحثها يف آخر باب الل . عمل مباح مقابل عوض .الضالة مثال

:الةعومن األدلة على مشروعية اجل) من(أن االسم املوصول : ووجه االستدالل . ١)به زعيم وملن جاء به محل بعري وأنا : (قوله تعاىل )١(

غري معين، فدلت اآلية على جواز ااعلة واملـشاركة ) العاقد(من ألفاظ العموم، واملخاطب كما دلت اآلية على جـواز أن . على العمل اهول، ألنه ال يدري بأي وسيلة يؤتى باملفقود

. ذلك أن محل البعري يتفاوت بتفاوت البعري قوة وضعفا هووج. غري معلوم ) اجلعل(يكون األجر كيل، كما أنه مل حيدد النوع ٢٠٠ كيال ، ومنها ما حيمل أكثر من ٥٠فمن اجلمال ما حيمل

.احملمول، فقد حيمل على البعري ذهب أو فضة أو تراب أو حطب

.٧٢ سورة يوسف 1

14

ول له، فال يلزم تعيينه يف العقد، كـأن عا) املعاقد(كما دلت اآلية أيضا على جهالة .من أتاين بدابيت، أو عاجل مريضي فله كذا: يقول

من قتل قتيال لـه (حديث أيب قتادة يف الصحيحني أن النيب صلى اهللا عليه وسلم قال يوم حنني )٢(من قتل كافرا فله سلبه، فقتل أبو طلحة يومئذ عـشرين (، ويف رواية أنس )عليه بينة فله سلبه

١).رجال وأخذ أسالم وال ) املقتـول (ول عووجه االستدالل ظاهر يف تعيني اجلعل وهو السلب، ومل يعني ا

القاتل(ول له عا.( أيضا يف قصة الرقية على سيد احلي ملا لدغته حيـة، حديث أيب سعيد احلذري يف الصحيحني )٣(

. وطلب أهل احلي من الصحابة رقية سيدهم وكانوا استضافوهم قبل ذلك فأبوا أن يـضيفوهم ال نرقيه حىت جتعلوا لنا جعال، فجاعلوهم على قطيع من الغنم فقرأ عليه أبـو : فقال أبو سعيد

فلما رجعوا إىل رسول اهللا صـلى . ط من عقال سعيد سورة الفاحتة فشفي من ساعته كأمنا نش ضـربوا يل معكـم اوما أدراك أا رقية؟ : (اهللا عليه وسلم ومعهم الغنم وأخربوه تبسم وقال

وبضم . ووجه االستدالل من احلديث ظاهر جلي حيث ذكر اجلاعل واعول واجلعل ).همسبوإمنا الالزم تعيني . ل له اجلعل وعدمه هذا احلديث مع احلديث السابق يظهر جواز تعيني اعو

٢.يف احلديث الثاين) الشفاء(أو ) الرقية(يف احلديث األول و ) القتل(اعول الذي هو

: الفروق بني اإلجارة واجلعالة :هناك عدد من الفروق بني اإلجارة واجلعالة جنملها فيما يلي

.الة جيوز على عمل جمهول خبالف اإلجارةعإن عقد اجل )٤( .الة يصح من غري معين خبالف اإلجارةعن عقد اجلإ )٥( .الة ال يشترط قبول العامل خبالف اإلجارةعيف عقد اجل )٦( .الة عقد جائز وعقد اإلجارة عقد الزمععقد اجل )٧(الة ال يستحق العامل اعول له األجرة إال بالعمل خبالف اإلجارة عيف عقد اجل )٨(

.قدجري العامل يستحق األجرة مبجرد العفإن األ .الة والضرر فيه خبالف اإلجارةهالة مع وجود اجلعينعقد عقد اجل )٩(ال يستحق العامل اجلعل إال بعد الفراغ من العمل خبالف اإلجـارة، فبمجـرد ) ١٠(

اية العقد فال بأس يف ذلكرالعقد وإن أخ إىل . إماما من أذن ذا املسجد أو صلى فيه : الة يف أفعال القربة، كأن يقال عجتوز اجل ) ١١(

.فله كذا، خبالف اإلجارة فال جتوز يف أفعال القربة

. أخرجه أمحد وأبو داود 1 ٢١١-٢٠٢هـ ص ٣١/١٤١٧جملة البحوث الفقهية املعاصرة، العدد ". نظور اإلسالميالتأمني الصحي يف امل: "سعود بن عبداهللا الفنيسان. د 2

.بتصرف

15

:الة واإلجارة منهاعوهناك فروع فقهية مترددة بني اجل .مشارطة الطبيب على برء املريض )أ ( ١.مشارطة املعلم على تعليم القرآن وغري ذلك )ب (

الشعراء على فال تعاىل يف سورة . وقد حل اإلسالم مسألة أجرة الطبيب حال عادال و عظيما فالشفاء بيد اهللا ال بيد الطبيب ، و لـذلك " . و إذا مرضت فهو يشفني :" لسان إبراهيم عليه السالم

فإن أجرة الطبيب على أساس ما يبذل من جهد ال على الشفاء ، ألن الشفاء هو خارج عن قدرته ، و لطبيب بل ملا استطاعت احلكومـات لو جعل اهللا الشفاء بيد الطبيب ملا استطاع اإلنسان أن يويف أجرة ا

ذلك لغالء اإلنسان ، إضافة إىل أضرار كبرية قد تصيب املريض إذا رفض الطبيب عالجه ، أو جهل ، .أو إن مل يكن الطبيب موجودا

دة ما يذهب إىل الطبيـب يف وال بد من التنويه إىل ما جيري عرفا يف واقع احلياة ، فاملريض عا . أخرى يدخل املستشفى فينوم هناك لفترة من الزمن ، و يف حاالتعيادته

:معاينة الطبيب للمريض يف العيادة :معاجلة احلاالت احلادة ) أ ما يأيت املريض إىل الطبيب يف عيادته يشكو من حاالت حادة كاإلسهاالت و اإلقياءات كثريا

و . ، و يدفع املريض أجرة الطبيـب أو التهاب يف الرئة أو آالم بطنية ، فيصف الطبيب ملريضه العالج أن يزوره خالل أسبوع أو عشرة أيام للتأكد من التحسن أو الشفاء ، أو يف املعتاد يسأل الطبيب مريضه

و ال حيتاج عالج أكثـر هـذه . جمانية عادة و تكون هذه الزيارة . اء حدوث أعراض جانبية من الدو ث ، و يتماثل املريض يف كثري من احلاالت للشفاء التـام احلاالت احلادة إىل أكثر من زيارتني أو ثال

.بإذن اهللا

:معاجلة احلاالت املزمنة ) بكثري من األمراض ال تشفى رغم أن الطبيب يستطيع بإذن اهللا السيطرة على أعراض املرض أو .عالماته ت املزمن و ومن هذه األمراض الشائعة ارتفاع ضغط الدم ، و مرض السكر ، و التهاب القصبا

.فشل القلب و الفشل الكلوي و غريها قد يستطيع الطبيب أن يضبط ضغط الدم أو سكر الدم مثال خالل زيارات متكررة ، ولكـن و

فال نستطيع هنا أن جنعل أجرة معينة للطبيب على الربء ، ألن هذا املريض . األمر حيتاج إىل متابعة دائمة .الطبيب مدى احلياة سيظل يف الغالب حباجة إىل زيارة

وعالج هذه األمراض تشكل عبئا ثقيال على املريض ، فإضافة إىل أجرة الطبيب حيتاج املريض فيها إىل أدوية متعددة ينوء حبمل أمثاا كثري من املرضى ، حىت يبلغ مثن بعضها شهريا نـصف راتـب

املرجع السابق 1

16

ن هؤالء املرضى ثقل تلـك التكـاليف و من هنا تأيت أمهية التأمني الصحي لتحمل ع . املريض أو يزيد .الباهظة

:العالج يف املستشفيات : احلاالت احلادة) أ

( قد يدخل املريض غرفة اإلسعاف يف املستشفى بأمل صدري شديد كاحتشاء عضلة القلـب .، أو بأمل بطين شديد، أو نوبة ربو حادة ، أو بإصابة يف حادث سيارة أو غريذلك ) جلطة القلب

( د حيتاج األمر إىل اإلقامة يف املستشفى يف غرفة عادية أو رمبا يف غرفـة العنايـة املركـزة وق ) . وكلفتها عادة باهظة باملقارنة مع الغرف العادية

و قد حيتاج املريض إىل معاجلة . وقد ميكث املريض يف املستشفى أليام بل رمبا ألسابيع أو أكثر .ت عالجية أو عملية جراحية بالدواء ، أو رمبا إجراء مداخال

ومن مث ال يستطيع الطبيب أن يشارط مريضه على الربء ، فقد ال ميكن معرفة مـدة مكـوث .املريض يف املستشفى بدقة أو إىل ما تؤول إليه حالة املريض إن حدثت مضاعفات

:دخول املستشفى إلجراء عملية جراحية ) بجراء عملية جراحية غري إسـعافية كعمليـة استئـصال قد يدخل الطبيب مريضه املستشفى إل

. ، أو تبديل صمام يف القلب ، إخلاللوزتني ، أو عملية جراحية لتبديل مفصل الركبة ، أو عملية للمرارةمع املريض على مبلغ معني إلجراء هـذه ) أو املستشفى ( ويف هذه احلاالت قد يتفق الطبيب

ملستشفى لعدة أيام ، و قد يظل هناك ألكثر من ذلك ،إذا ما حـدثت العملية ، فقد ميكث املريض يف ا و أجرة الطبيب هنا على إجراء العملية اجلراحية ، فالـشفاء غـري . مضاعفات بعد العملية اجلراحية

مضمون ، والطبيب يلتزم ببذل عناية ال بتحقيق نتيجة إال رمبا يف حاالت حمددة كعمليـات اجلراحـة .التجميلية تنكس بعض احلاالت بعد العمليات اجلراحية ، فقد يعود ظهور الفتق يف املغنب بعد العملية وقد

اجلراحية ، أو حيدث خلل أو التهاب يف صمام القلب بعد تبديله ، أو تعود آالم البطن بعد استئـصال .فال ميكن للطبيب هنا أن يضمن شفاء املريض شفاء تاما . املرارة و غريها

د إجراء بعض العمليات اجلراحية، فقد حيتاج املريض إىل متابعة مستمرة مـن قبـل وحىت بع .الطبيب كمتابعة مريض أجري له تبديل صمام القلب مثال

ومن هنا فإن عقد العالج هو التزام من جانب الطبيب ببذل عناية ، و ليس التزامـا بتحقيـق و بالتايل فإن الفقه اإلسالمي يرى مـا يـراه . هللا وحده نتيجة و هو الربء أو الشفاء ، فذلك مرده إىل ا

رجال القانون من أن الطبيب يستحق أجره إذا بذل أقصى جهده يف عالج مريضه ، و مل يربأ من علته ، .١و ليس للمريض الرجوع إليه بشيء ، ألن املستأجر عليه هو املعاجلة و ليس الشفاء

م٢٠٠٤مسؤولية الطبيب بني الفقه و القانون، دار القلم ، دمشق. حممد علي البار .حسان مشسي باشا ، د.د 1

17

):كما يقول البعض – تأمني الصحيأو ال(الة عمن نصوص الفقهاء يف اجل إذا جعل الطبيب جعال على شفاء –الة عومن هذا الباب أي اجل : ( قال شيخ اإلسالم ابن تيمية

املريض جاز كما أخذ أصحاب النيب صلى اهللا عليه وسلم الغنم على شفاء سيد احلي، فرقاه بعـضهم على القراءة، ولو استأجر طبيبا إجارة الزمـة حىت برأ فأخذوا القطيع، فإن اجلعل كان على الشفاء ال

وقد ال يشفيه، فهذا وحنوه مما جتـوز فيـه على الشفاء مل جيز ألن الشفاء غري مقدور له فقد يشفيه اهللا ١. الة دون اإلجارة الالزمةعاجل

. رمد عينيه فله كذا ه أو مرضه أو حىت يربأ من جر حلو قال من داوى يل هذا : (وقال املرداوي ٢.قي والزركشيرأختار األول ابن أيب موسى واخل. صح جعالة وقيل إجارة

واجلعل واإلجارة على منفعة مظنون حصوهلا مثل مشارطة الطبيب على الـربء (وقال ابن رشد ٣).واملعلم على خدمة التلميذ والناشد على وجود العبد اآلبق

أعاجلـك : م وابن وهب عن الطبيب يشارط املريض يقول وقال ابن رشد أيضا سئل ابن القاس فإن برئت فلي األجر كذا وكذا، وإن مل تربأ غرمت يل مثن األدوية اليت أعاجلك ا فكرهـاه وأجـازه

. اإلمام مالك بن أنس ٤). فقال ما أرى به بأسا-أي البيطري–وسئل اإلمام مالك عن كسب البيطار أو لترقيين إىل الـشفاء . الشفاء غاية للجعل كالتداوي إىل الشفاء إن جعل ( وقال الشراملسي

لتقرأ علي الفاحتـة سـبعا : ن مل جيعل الشفاء غاية ذلك حنو إو. فإن فعل ووجد الشفاء استحق اجلعل ٥).استحق براءا سبعا ألن مل يقيد بالشفاء

.٢٠/٥٠٦جمموع الفتاوي 1 .٦/٣٩١اإلنصاف 2 .٢/٢٣٢اتهد بداية 3 .٨/٤٥٥البيان والتحصيل 4 .٥/٤٦٥حاشية الشراملسي على اية احملتاج 5

18

:شبهات حول التأمنيمني التجاري ال يضمن العدالة على اإلطـالق، ألن هـذه والتأمني الذي تقدمه شركات التأ

ن وهي بالطبع ال تـؤم . الشركات ترفض تأمني بعض شرائح اتمع، أو تفعل ذلك لقاء أقساط باهظة ولكن تأمني هذه الشركات يضمن اجلودة والكفاءة والوقايـة خـري . العاجزين عن دفع أقساط التأمني

.الشركات األخرىضمان ألن هذه الشركات تتنافس مع بأشكاهلا املختلفة فهو يضمن العدالة " مؤسسات التأمينات االجتماعية "أما التأمني الذي تقدمه

، وهو يضمن اجلودة والكفـاءة )ألنه حيقق العدالة بني املنتسبني إليه دون غريهم من أبناء األمة (جزئيا .أمني التجاريوالوقاية ولو بدرجة أقل من التأمني الذي تقدمه شركات الت

أما إذا كانت الدولة هي املؤسسة التأمينية، واختذت ما يلزم لتغطية أبناء األمة بالتأمني، فإـا ولكـن البريوقراطيـة . تضمن العدالة الكاملة، كما أا أقدر من سواها على ضمان اجلودة والوقايـة

١.والروتني احلكوميين ينتقصان كثريا من الكفاءةوبالتـايل .. ن التأمني مبفهومه التجاري احلايل مل ينشأ يف بيئة اقتصادية إسالمية أ ومن املعروف

فان شركات التأمني اإلسالمية اجلديدة لن جتد مفرا من التعامل مع شركة إعادة تأمني غري إسـالمية أو ولكـن ال هذا واقع صعب . االنضمام لالحتاد العاملي للتأمني الذي يقوم على أسس غربية غري إسالمية

وصعوبة هذا الوضع تنبع مـن أن اقتـصاديات الـدول العربيـة . ميكن جتاهله كما قال فقهاء التأمني واإلسالمية ال ميكن هلا أن تعمل بشكل مستقل عن االقتصاد العاملي غري اإلسالمي وخاصـة يف ظـل

.توجهات العوملة احلديثةأمني التجاري والتأمني التعاوين بدعوى أن وهناك بعض اآلراء اليت حتاول إزالة الفوارق بني الت

اإللـه ويف سياق تفنيده هلذه املزاعم، يقول الـدكتور عبـد . العملية الفنية للتأمني يف احلالتني متطابقة إن أحدا ال ينكر أن العملية الفنية للتأمني واحدة، ولكن طريقة استخدامها وأهدافها هي اليت "ساعايت

٢"حتدد مدى شرعيتهاالتأمني التعاوين يف الفقه الوضعي هو الذي ميارسه جمموعة من األشـخاص يـربط بينـهم ف

تأمينـات "ومن أمثلته . املصلحة، ويهدفون إىل التعاون والتضامن فيما بينهم دون سعي وراء حتقيق ربح وغالبا . ةالتقاعد، وصناديق العاملني، وبعض أنواع التأمني الصحي اليت تقوم ا هيئات خريية واجتماعي

.ما تكون اجلهة اليت متارس هذا النوع من التأمني منظمات اجتماعية تنشأ بقوانني خاصةأما التأمني الرحبي أو التأمني ذي األقساط الثابتة، فتقوم به شركات جتارية مكونة طبقا ألحكام

.القانون التجاري ودف إىل الربح ، قتضي التفريق بينهما يف احلكم إباحة وحترميـا أن ليس هناك اختالف ي اآلخر ويرى البعض

فكال النوعني يشتمل على مخسة شروط هي املؤمن واملؤمن له والقسم التأميين والتعـويض يف حالـة

٤٦٦ -٤٢٧جملة جممع الفقه اإلسالمي، العدد الثالث عشر اجلزء الثالث ص . التأمني الصحي: حممد هيثم اخلياط. د 1

مطبعة احملمودية ، السعودية . صحي التعاوين يف اململكة العربية السعودبة بني النظرية و التطبيق الضمان ال: حسن العمري .عبد اإلله ساعايت ، أ. د 2 هـ١٤٢٤

19

يكون يف العقد بيان املؤمن واملؤمن له،و االقتضاء وإن اإللزام وااللتزام فيهما يتم بإبرام عقد بني الطرفني .دارها وااللتزام ا بغض النظر عن ربح أو خسارةأحوال التغطية ومق

ونستطيع أن نتبني مدى اشتمال التأمني بنوعيه على ما ذكر من ربا وقمار وغرر وجهالة مـن ، فإن حمل العقد يف التأمني بقسميه هـو ضـمان عدمه من خالل التعرف على حمل العقد يف التأمني

فليس لدينا نقود وليس فاألقساط التأمينية مثن للضمان، أو تلفه،األمن واألمان والسالمة من ضياع املال فاملؤمن غامن لألقساط اليت هي مثن ضمان السالمة، واملؤمن له وإمنا كل طرفيه غامن، لدينا غارم وغامن،

غامن السالمة، سواء سلمت العني املؤمن عليها، حيث كسب الطمأنينة واالرتياح النفسي أثناء مدة عقد .ويف حال تلفها فهو كاسب التعويض عنها، فهو سامل يف حال السالمة والتلف تأمني عليها،ال

ويعتقد البعض أن االعتراض بأن األمن شيء معنوي ال يصح أن يكون حمال للمعاوضـة غـري وتصرف لذلك أموال كثرية،كما أن هناك صحيح، فاألمن مطلب يسعى لتحقيقه األفراد واجلماعات،

.ية صاحلة ألن تكون حمال للمعاوضات بيعا وشراء وتنازال وصلحاحقوقا معنوكما يرد البعض على القول بأن من شروط البيع أن يكون املبيع مملوكا للبائع وقـت العقـد،

واألمن واألمان ليسا مملوكني للمؤمن وقت إبرام عقد التأمني،فيقولون إن املؤمن وهو شركة التأمني باع وجرى ذكره يف العقد،وهو قادر على حتقيقه للمؤمن كن وصفه وصفا تنتفي منه اجلهالة،من ذمته أمنا مي

وهذا من أشباه ضـمان له وقت االقتضاء وذلك بدفعه التعويض اجلالب للطمأنينة والسالمة واألمان، .من الطرقات اليت جرى ذكرها واعتبارها لدى بعض الفقهاء وضمان أاألسواقؤال أال ميكن هنا تطبيق قاعدة احتمال الغـرر اليـسري ، ـلغرر فيه فالس أما من حيث مدى ا ؟"مصلحة األبدان مقدمة على مصلحة األديان "وقاعدة حول جتويز اغتفار الغرر يف مجيع ما تدعو احلاجة ) القواعد النورانية ( اإلمام ابن تيمية يف يقول

يه أصول مالك و أصول أمحد و بعـض أصـول و هذا القول الذي دلت عل : "... إليه أو يقل غرره غريمها هو أصح األقوال ، و عليه يدل غالب معامالت السلف ، و ال يستقيم أمر الناس يف معاشهم إال

فإما أن خيرج : و كل من توسع يف حترمي ما يعتقده غررا فإنه ال بد أن يضطر إىل إجازة ما حرمه ... به ..." .ه املسألة ، و إما أن حيتال عن مذهبه الذي يقلده يف هذ

وإذا كانت مفسدة بيع الغرر هي كونه مظنة العداوة و البغـضاء و : "... مث أضاف رمحه اهللا " .أكل األموال بالباطل ، فمعلوم أن هذه املفسدة إذا عارضتها املصلحة الراجحة قدمت عليها

. يف هذا املوضوعاء األجالء للبتواألمر بالطبع متروك للسادة الفقه

20

هل التأمني الصحي حتد للقدر؟

.يتناىف مع التوكل على اهللا يرى البعض يف التأمني الصحي حتديا للقضاء والقدر، أو والواقع أن التأمني الصحي ال يهدف إىل منع وقوع املرض، وإمنا يهدف إىل ختفيف آثاره على

.لتوكل على اهللا ألنه أخذ باألسبابكما أنه ال يتعارض مع ا. الفرد واتمع

: وجوه االختالف بني التأمني على احلياة وبني التأمني الصحي :هناك فروق كثرية بني التأمني على احلياة وبني التأمني الصحي منها

عقد مبين على جهالة يف أثناء العقد وبعده أي حال احلياة واملمات، وفيه غرر : التأمني على احلياة )١(من اجلهالة خال فهو عقد على منفعة قائمة موجودة : أما التأمني الصحي . العوض وأجله يف قدر

.والغرر املفسدين للعقد، وهـذه )شـركة التـأمني (مبال املؤمن ) املستأمن(يقوم على معاوضة مال : التأمني على احلياة )٢(

رمان يف الكتـاب والـسنة يل، ومها ربا الفضل والنسيئة احمل اوضة املالية فيها التفاضل والتأج املع .وإمجاع األمة

فهو معاوضة مال مبنفعة قائمة أو حمتملة الوجود، وهذا من باب العقود على : أما التأمني الصحي )٣(ة من عقود املعاوضات غري املالية يف الشريعة اإلسالمية فال يدخلها واجلعالة واإلجار. ملنافع املباحة ا

.الربامبلغا من املال لورثتـه ) املستأمن(للمؤمن له ) الشركة( يدفع فيه املؤمن :عقد التأمني على احلياة )٤(

.عند حصول الوفاةال يدفع نقودا له عند حصول الضرر أو الوفاة وإمنـا ) املستشفى(فإن املؤمن : أما التأمني الصحي )٥(

.يقوم مبعاجلته مقابل ما دفعه من نقودل بالتبع، خبالف التأمني على احلياة، فإن املال فيه فالعقد منصب على العالج أصالة، واملا .مقصود أصالة وتبعا من الطرفني على السواء

إن شركة التأمني شركة جتارية حبتة فهي عندما تدفع التعويض للمستأمن أو لوليه عند املـوت أو )١( تدفع أكثر ممـا ألا قد . فالتزامها هذا التزام مبا ال يلزم شرعا . احلادث إمنا تدفعه كوسيط فقط

. أخذت عند حصول احلادث أو الضرر، وقد تأخذ أكثر مما دفعت لو مل حيصل احلادث أو الضرر .وكوا وسيطا خيرجها أن تكون طرفا شرعيا يف العقد

أما التامني الصحي فالتجارة ليست هي األصل فيه، وإن كان الربح املادي مقصودا لدى شفاء املريض والثقة يف املستشفى لدى العمالء أكرب عنده مـن ب ، لكن طل )املستشفى(املؤمن

.الربح املادي كما -وهو دفع الضرر –إن شركة التامني تشغل املال يف غري الغرض الذي تعوقد معها من أجله )٢(

.أا تقوم بتشغيله بالربا يف البنوك وإعطائه للمشتركني

21

ستشفى يصرف يف الغرض الذي من أجله أما التأمني الصحي فإن املال الذي يقبضه امل أبرم العقد بني الطرفني، أو فيما له به عالقة، فيصرفه يف شراء األدوية والتعاقـد مـع األطبـاء املختصني ومساعديهم، وتامني الوسائل الالزمة لعالج املرضى وراحتهم ورفـع أداء املستـشفى

.جبملته وكفاءته من حيث النظافة والصيانة على احلياة عقد إذعان وإلزام، وهو من عقود املعاوضات املالية، أما عقـد التـأمني عقد التأمني )٣(

فطلب الربح من أحد الطرفني فقط، أو وجود . الصحي فهو من عقود التربع والنفع العام للناس ١.نه خبالف عقود املعاوضات املاليةاجلهالة والضرر اليسريين ال يبطال

: حي أنواع وخصائص نظم التأمني الصوختتلف املزايا التأمينية اليت يقدمها نظام التأمني الصحي من بلد آلخر وهـي تـشمل عـادة

خدمات الطبيب املمارس العام، ومتابعة العالج داخل املستشفى، وغالبا ما يضاف إليها تغطية خدمات .وترحيل املرضىوقد يشمل ذلك التمريض املرتيل . األطباء األخصائيني والعمليات اجلراحية وغريها

: املزايا التي يقدمها التأمني الصحي : يتضمن أي نظام منوذجي للتأمني الصحي تقدمي املزايا التالية

. الرعاية الطبية )١( . التعويض النقدي يف حالة العجز املؤقت بسبب املرض )٢()٣( ن عليه بعض النظم تقدم مصاريف اجلنازة عند وفاة املؤم .

: تأمني الصحي الرعاية الطبية يف ال : تشتمل الرعاية الطبية يف نظام التأمني الصحي على كل أو بعض العناصر التالية

. وتشمل الزيارات املرتلية ) املمارس العام ( خدمة الطبيب العام )١( . الفحوص الطبية وتشمل الفحوص املخربية واألشعة وغريها )٢( . خدمة األطباء األخصائيني )٣( ) . لدواء خدمة ا( صرف األدوية )٤( . رعاية احلمل والوالدة وتشمل رعاية األطباء واملولدات )٥( . خدمة املستشفى )٦( . رعاية وعالج األسنان )٧(وتقدم بعض النظم أيضا األطراف الصناعية ، واألجهزة التعويضية وأطقم األسنان )٨(

، والتأهيل الطيب ورعاية الناقهني ، والتمريض املرتيل وخدمات عربات اإلسعاف .

.هـ١٤١٧لسنة . ٣١جملة البحوث الفقهية املعاصرة، العدد ". التأمني الصحي يف املنظور اإلسالمي: "سعود بن عبداهللا الفنيسان. د 1

22

: ى اخلدمة الصحية املغطاة مدوختتلف نظم التأمني الصحي يف مدى تغطيتها خلدمات الرعاية الطبية وتقسم عادة إىل نـوعني : أساسيني

ويشمل بالتغطية خدمات حمددة مثل خدمات الرعاية داخل املستشفيات فقط : نظام تغطية جزئية )١(بية أثناء الكوارث ، أو تغطية خدمات ، وخدمات الرعاية خارج املستشفيات فقط ، الرعاية الط

. وهذه التغطية هي األكثر شيوعا يف نظام التأمني التجاري والتعاوين . صحية لفترة زمنية حمددة ويشمل مجيع اخلدمات الصحية الالزمة ، وهو املعمول به يف النظام احلكومي : نظام تغطية شاملة )٢(

.١

: لتأمني الصحي أساليب تقديم خدمات الرعاية الطبية يف اوفيه يقوم التأمني الصحي بتقدمي الرعاية الطبية للمؤمن علـيهم يف عيـادات : األسلوب املباشر )١(

. وغالبا ما يطبق هذا النمط يف الدول النامية . ومستشفيات متتلكها أو تديرها منظمة التأمني الطبية ، أفرادا أو جهـات وفيه يتعاقد التأمني الصحي مع مقدمي الرعاية :األسلوب غري املباشر )٢(

ة على خدمة املنتفعني مع احتفاظهم باسـتقالهلم ، ووفـق ـخاصة أو خريية أو تابعة للحكوم وقـد يوجـد هـذان . وغالبا ما يطبق هذا النمط يف الدول الصناعية املتقدمة . ظروف حمددة

٢. النمطان جنبا إىل جنب يف الدولة الواحدة : أربعة أنواع من التأمني الصحيوتقدم شركات التأمني اخلاصة

.تأمني نفقات املستشفى )١( .تأمني املصاريف اجلراحية )٢( .تأمني مصاريف العيادات اخلارجية )٣( .تأمني النفقات الطبية الكربى )٤(

:تأمني نفقات املستشفى. ١ويوفر هذا النوع تكاليف ثابتة يوميا لعدد مـن . وهو أكثر األنواع املعروفة يف التأمني الصحي

يام كل سنة، لتغطية تكاليف الغرفة واإلقامة يف املستشفى، وتشمل أيضا فحوص املختـرب واألشـعة األ .واألدوية، وخدمات التمريض واستخدام غرف العمليات

واملنفعة النقدية . وقد يدفع تأمني نفقات املستشفى هذه املستحقات نقدا أو يف شكل خدمات . املستشفىهي مبلغ حمدد لكل مصروف طيب أو يوم يف

.أما املنفعة يف شكل خدمة، فهي الدفع مباشرة للمستشفى، أو الطبيب الذي قدم اخلدمة الطبية

الرياض –لك سعود جامعة امل: حسني حممد الربعي . د 1مطبعة احملمودية ، السعودية . الضمان الصحي التعاوين يف اململكة العربية السعودبة بني النظرية و التطبيق : حسن العمري.عبد اإلله ساعايت ، أ. د 2

.هـ١٤٢٤ .م ١٩٨٧الفرزدق الرياض ، مطابع . املعامالت التأمينية بني الفقه اإلسالمي و القانون الوضعي : عثمان احلقيل ٣

23

:تأمني النفقات اجلراحية. ٢وتدفع معظم الوثائق التكلفة اإلمجالية هلـذه . ويشمل أتعاب اجلراح، الذي قام بإجراء العملية

كن عندما يطلب اجلراح أتعابا أكثر، فيجب على الشخص ول. األتعاب للحد املعقول أو املتعارف عليه .املؤمن عليه أن يدفع التكلفة اإلضافية

:تأمني نفقات العيادات اخلارجية. ٣وهو نوع من التأمني يشمل النفقات اليت يطلبها األطباء للخدمات غري اجلراحية اليت يقومون ا

وتشمل كذلك نفقات األشعة والفحوص املخربيـة . ريضيف عيادام، أو يف املستشفى، أو يف مرتل امل والتشخيصية حلامل الوثيقة، الذي مل يدخل املستشفى، ويسمى تأمني نفقات العيادات اخلارجية أيـضا

".تأمني نفقات الطبيب" أو " التأمني الطيب املنتظم"

:تأمني النفقات الطبية الكربى.٤ خطري أو حادث، وتدفع العديد من الوثـائق فقـط ويغطي النفقات الباهظة الناجتة عن مرض

.ويقوم حامل الوثيقة بدفع الفرق. من النفقات اليت تشملها الوثيقة% ٨٠باإلضافة إىل ذلك فإن كل الوثائق الطبية هلا حد احلسم أو الزيادة، وهو مبلغ حمدد من املـال

١.حدود املبلغ املوضح يف الوثيقةوتقوم شركة التأمني بدفع أي زيادة يف . يتحمله حامل الوثيقة أمهيـة إغفال وال بد من التحذير من إساءة استخدام التأمني الصحي فال جيوز ادعاء املرض أو

املريضة بشكل خاص، واليت لديها ملف أو سجل صحي جد املريض أونامللف الصحي وخصوصيته، فذلك املستشفى ألخواـا وبنـات ا أو رقمها الصحي، يف تتربع بكر يف مستشفى حكومي أو خاص

فمال احلكومة !! وجاراا وكل من يعز عليها، ليستخدموه للعالج منتحلني شخصيتها خاالا وعمااتستغرب والعللواإلصابات، وقد جتد يف امللف الواحد ألوانا وأشكاال من األمراض !!اجلميع من حق

.الصحية والطبية ال يتطابق مع حالة املريضوجودها وجتمعها يف جسد واحد، وقد يكون فيها ما

.٦/٣٤املوسوعة العربية العاملية 1

24

ماذا يدفع املستفيد من التأمني ؟ :ويكون دفع املستفيد من املؤسسة التأمينية على إحدى الصور التالية

وال إىل املؤسسة .....) الطبيب، املستشفى (أال يدفع شيئا لقاء اخلدمة الصحية ال إىل مقدم اخلدمة )١( . على قسط التأمني- إن كان يدفع–صر ما يدفعه وبذلك يقت. التأمينية

أن يدفع لقاء تقدمي اخلدمة الصحية مبلغا صغريا مقطوعا إىل مقدم اخلدمة، وتدفع املؤسسة التأمينية )٢( .الباقي

أن يدفع لقاء تقدمي اخلدمة الصحية نسبة مئوية معينة من التكاليف مهما بلغت وتدفع املؤسـسة )٣( .التأمينية الباقي

هذه احلاالت مجيعا إما أن يكون ما تدفعه املؤسسة التأمينية يف حدود سقف معـني، أو بـال ويف .حدود

:وتكون طريقة الدفع على إحدى الصور التاليةأن يدفع املنتفع باخلدمة الصحية تكاليفها إىل مقدم اخلدمة مث يسترد من املؤسـسة )١(

إن كان ذلك ينطبق . النسبة املئوية بأكملها أو بعد اقتطاع (التأمينية هذه التكاليف ).عليه

) باستثناء املبلغ املقطوع إن كان ذلك ينطبق عليه (أال يدفع شيئا إىل مقدم اخلدمة )٢( .ويقوم مقدم اخلدمة بإرسال فاتورة التكاليف إىل املؤسسة التأمينية الستيفائها

إىل مقدم اخلدمة مرتبا أو أال يدفع شيئا إىل مقدم اخلدمة، وتدفع املؤسسة التأمينية )٣(تعويضا، بشكل مبلغ مقطوع أو مبلغ يتناسب مع عدد املنتفعني من اخلدمـة يف

١.حدود سقف معني

:تطبيقات عملية للتأمني الصحي :هناك عدد من صور التأمني الصحي اليت جتري يف الواقع ومنها :ترة معينة لقاء مبلغ معنيعقد اتفاق شخص مع مستشفى على أن يتعهد مبعاجلته طيلة ف ) ١(

قد يتعاقد شخص ما مع مستشفى معني، يتعهد فيه املستشفى بعالج هذا الشخص من أمراض ويعترب هذا العقد عقد تأمني جتاري، ولـيس . أو إصابات تصيبه وذلك خالل فترة معينة لقاء مبلغ معني

ي بعيدة عن التربع وال صلة هلا بالتعاون تعاونا على توزيع املخاطر، والعالقة بينهما عالقة تعاوضية، وه .٢.على اخلري . أن هذا العقد عقد صحيح شرعا، ورأى آخرون غري ذلكبعض الفقهاءورأى

.٤٤٩-٤٤٨جملة جممع الفقه اإلسالمي، العدد الثالث عشر اجلزء الثالث ص . التأمني الصحي: حممد هيثم اخلياط. د 1 ٣٥٣-٣٠١جملة جممع الفقه اإلسالمي، العدد الثالث عشر اجلزء الثالث ص . املستشار حممد بدر املنياوي 2

25

عقد اتفاق بني املؤسسات واملستشفيات للتعهد مبعاجلة العاملني فيها طيلة فترة معينة لقاء مبلغ ) ٢( :معني

: إىل ثالث صور-بدر املنياويكما يذكر املستشار حممد -قسم هذا العقد نوي :أن تكون املؤسسة املتعاقدة ختضع للدولة أو تنفذ التزاما تفرضه عليها )أ (

فإذا كانت املؤسسة اليت تعاقدت مع املستشفى على عالج موظفيها مؤسسة تابعة للدولـة أو كانت مؤسسة تقوم على مرفق عام، فإن تعاقد هذه املؤسسة مع املستشفى يكون مـن قبيـل

.تأمينات االجتماعية اليت تقدمها الدولة ملوظفيها لقاء ما بذلوه من خدماتالوينطبق هذا احلكم على املؤسسات اخلاصة اليت تكون يف تعاقدها مع املستـشفى منفـذة

لنظام وضعته الدولة لرعاية العاملني فيها، فذلك يدخل يف نطاق التأمينات االجتماعية املطبقـة يف . وقد استقرت اامع الفقهية على مشروعية هذا النوع من التأمينات. عاملكثري من بلدان ال

أن تكون املؤسسة املتعاقدة مؤسسة خاصة ، غري ملزمة بالتأمني طبقا لنظام الدولة، واملستـشفى )ب ( :غري ملزم بصرف الدواء

فترة حيث تقوم مؤسسة خاصة بالتعاقد مع مستشفى أو مستشفيات لعالج العاملني فيها خالل معينة مع إجراء العمليات اجلراحية الالزمة دون تقدمي الدواء الذي حيتاجونه، وذلك لقاء مبلـغ معـني

.تدفعه املؤسسة –، وال يشوب هذا العقد غرر كبري "عقد التأمني اجلماعي "ويطلق على عقد التأمني هذا اسم

منع هـذا وإن. ل وإن زاد أو نقص فالعوض حاصل على كل حا –انطالقا من قانون األعداد الكبرية وحرمان . بالعاملني يف املؤسسة بإضاعة مكسب تربع به رب العمل بال مقابل النوع من التعاقد إضرار

.العاملني منه ينطوي على إخالل باملساواة الواجبة بينهم وبني املوظفني اآلخرين يف ذات البلدهذا العقد، وإن مل يكن تعاونيـا خالـصا، ، و وال توجد جهالة فاحشة وما دام الغرر يسريا، ليس تربعا حبتا، وهو ليس عقد تأمني جتاري ألن املؤسسة ه خلصائص عقد التأمني التعاوين، فهو الفتقاد

التـأمني "ليست هلا مصلحة ذاتية يف معاجلة من يصاب من العاملني، ومن مث فإن هذا العقد يعترب مـن الجتماعي، ويسعى إىل تقدمي الرعاية الصحية للموظفني، ويقترب كـثريا الذي يتسم باهلدف ا " املختلط

من التربعات، ومن مث فاألوىل به أن يكون جائزا من الناحية الفقهية، وذلك تغليبا للجانب االجتمـاعي شـريطة أن صة والعاملني يف املؤسسات العامـة ، فيه، وحتقيقا للتسوية بني العاملني يف املؤسسات اخلا

يكون عدد العاملني من الكثرة حبيث تضمن ذلك قوانني اإلحصاء وقانون األعداد الكبرية، ويكون من حق أطراف التعاقد تعديل قدر املبلغ الذي تلتزم به املؤسسة، وتعديل املزايا التأمينية حبسب ما يطرأ من

...ظروف :حية مقابل ما تدفعه املؤسسةأن يلتزم املستشفى بتقدمي الدواء جبانب العالج والعمليات اجلرا )ج (

وهذا األمر حمل خالف يف الفقه اإلسالمي، ورمبا كان األولى ترجيح الـرأي املنقـول عـن . إليهاإلمامني مالك وأمحد بن حنبل باملشروعية، ذلك لضرورة الناس

هو أن احلكم الفقهي يف اشتراط الدواء على الطبيب غدة ويرى األستاذ الدكتور عبدالستار أبو .من القضايا امللحوظ فيها أثر األعراف واألوضاع الزمنية

26

عقد اتفاق بني جمموعة من العاملني مع جهة تتعهد بالعالج، وتتوسط بينهما شـركة تـأمني ) ٣( :جتارية أو تعاونية

وهو عقد مشروع إذا كانت الشركة الوسيطة شركة تأمني تعاونية، وغري مشروع إذا كانـت ١.ريةالشركة شركة تأمني جتا

:الضمان الصحي التعاوني يف اململكة العربية السعودية أصدرت نظـام الـضمان فحنو تطبيق التأمني الصحي االجتاه بأخذت اململكة العربية السعودية

الصحي التعاوين الذي يهدف يف مرحلته األوىل إىل توفري خدمات الرعاية الصحية للمقيمني يف اململكة كما . ني التعاوين ااز شرعا مع األخذ باملبادئ الفنية املتعارف عليها للتأمني الصحي ، طبقا ملفهوم التأم

٢.يهدف يف املراحل التالية إىل توفري خدمات الرعاية الصحية جلميع السكان يف اململكةهـ ٢٧/٤/١٤٢٠وتاريخ ) ٧١(وقد دعا قرار جملس الوزراء يف اململكة العربية السعودية رقم يتم تطبيق الضمان الصحي التعاوين عن طريق شركات تأمني تعاونية سعودية مؤهلـة تعمـل "إىل أن

بأسلوب التأمني التعاوين على غرار ما تقوم به الشركة الوطنية للتأمني التعاوين، ووفقا ملا ورد يف قـرار ٣".هـ٤/٤/١٣٩٧وتاريخ ) ٥١(هيئة كبار العلماء رقم

نظام الضمان الصحي التعاوين ووثيقة الضمان الصحي التعاوين الالئحة التنفيذية ل وقد صدرت .هـ٢٧/٣/١٤٢٣ض وتاريخ /٤٦٠/٢٣ رقم يف اململكة العربية السعودية وزير الصحة من بقرار

)١ملحق رقم ( :وتغطي وثيقة الضمان الصحي التعاوين عادة اخلدمات الصحية األساسية التالية

.ات واألدويةالكشف الطيب والعالج يف العياد .التطعيمات، ورعاية األمومة والطفولة: اإلجراءات الوقائية مثل )أ ( .الفحوص املخربية والشعاعية اليت تتطلبها احلالة )ب ( .اإلقامة والعالج يف املستشفيات مبا يف ذلك الوالدة والعمليات )ج ( .معاجلة أمراض األسنان واللثة، ما عدا التقومي واألطقم الصناعية )د (

اخلدمات مبا تقضي به أحكام نظام التأمينات االجتماعية وما تقدمه الـشركات هذه وال ختل .واملؤسسات اخلاصة واألفراد جلميع منسوبيها من خدمات صحية أمشل مما نص عليه هذا النظام

واليت تشمل مجيـع مـصاريف الكـشف الطـيب ، الالئحة أورداورغم منافع التأمني اليت مبا يف ذلك العمليـات اجلراحيـة ، ومجيع مصاريف التنومي باملستشفى ةواألدويوالتشخيص والعالج

جملة الفقه اإلسالمي العدد الثالث عشر، اجلزء الثالث : التأمني الصحي وتطبيقاته املعاصرة يف ضوء الفقه اإلسالمي: املستشار حممد بدر املنياوي 1

.٣٣٦ -٣٢٤م، ص ٢٠٠١ -هـ١٤٢٢مطبعة احملمودية ، السعودية . ة بني النظرية والتطبيق الضمان الصحي التعاوين يف اململكة العربية السعودب: حسن العمري . عبد اإلله ساعايت ، أ.د 2

ـه١٤٢٤ .من نظام الضمان الصحي التعاوين) ١٧(املادة 3

27

الوقائيـة واإلجراءات واللثة األسنان أمراض وكذلك معاجلة ، معاجلة اليوم الواحد والوالدة أووجراحة جثمان إعادة فضال عن مصاريف ، والطفولة األمومةاليت حتددها وزارة الصحة مثل التطعيمات ورعاية

كما تشمل منافع التأمني احلاالت اليت ترجع نشأا للمـدة األصلي، موطنه إىلؤمن عليه الشخص امل حسب قرارات وزارة الصحة ،السابقة لبداية التغطية التأمينية والتطعيمات حىت سن االلتحاق باملدرسة

طفلها حىت سن ل األم كمرافقة ، يف املستشفيات ملرافق واحد للمستفيد واإلعاشة اإلقامة نفقة إىل إضافة تكاليف إىل إضافة ، حسب تقرير الطبيب املعاجل ، حينما تقتضي ذلك الضرورة الطبية أو ،الثانية عشرة

. موقع مالئم لتلقي العالج يف حاالت الطوارئ فقط ألقرب احلوامل أوتفيدين من املرضى ـنقل املس اليت يسببها الشخص لنفـسه اإلصابة أمهها الالئحة استثنت من التغطية التأمينية بعض احلاالت أن إال

بفعـل أو املهدئات أو املنشطات أو األدوية استعمال بعض إساءة اليت تنشأ بفعل واألمراض ،متعمدا الفحوصـات الـشاملة أيضا كما استثنت . وجراحات التجميل ، املخدرات أوتعاطي املواد الكحولية

علة أي إىل باإلضافة ،يف دور الرعاية االجتماعية والعالج ، العامة ةالبد ني واالستجمام وبرامج الصحة ومجيع التكاليف ، التناسلية األمراض ومعاجلة ،ن عليه تنشأ كنتيجة مباشرة ملهنة الشخص املؤم إصابة أو

السمع أو واختبارات تصحيح النظر ، اجلسور أو االصطناعية األسنان تركيب أو األسناناملتعلقة بزراعة االستثناءات إىل إضافة ، ووسائل منع احلمل ،والعالج النفسي والعقلي ، السمعية وأوالوسائل البصرية

أو وقود نـووي أي من اإلشعاعي والتلوث بالنشاط األجنيب، العدو وأعمالالعامة مثل احلرب والغزو .نفايات نووية

:دة أدناه لتعليمات احلاالت الواريستثىن من التغطيات مبوجب هذه افقد ورد يف الالئحة أنه .مل تكن ناجتة عن حادث أو مرض ما عمليات التجميل )١(عمليات تشطيب القرنية وتصحيح النظر والنظارات ومعاجلة نقص الـسمع واملعينـات )٢(

.السمعية .األمراض العقلية والنفسية للمنتفعني )٣( .مرض نقص هرمون النمو )٤( .عمليات تطويل األطراف وتصحيح حاالت احنراف العمود الفقري )٥( .حاالت العقم والضعف اجلنسي لكال اجلنسني )٦(وسائل منع احلمل ، واملستحضرات الصيدالنية غري املسجلة لدى وزارة الصحة كأدوية )٧(

الوزن وفقدان الـشهية ، الـصلع، األغذيـة املـساعدة، إنقاصواألعشاب ، وأدوية .واملطاعيم

.اإلصابات النامجة عن حوادث قضائية )٨( . النفس وحماوالت االنتحار وإيذاءعاطي الكحول واملخدرات االصابات النامجة عن ت )٩( كان ناجتا عـن إذا إال باإليدزواملركب املرتبط ) اإليدز( مرض نقص املناعة املكتسب ) ١٠(

.العدوى النامجة عن تقدمي املعاجلة للمصابني باملرض .عالج األسنان ما مل يكن نامجا عن حادث ) ١١(

28

فيضانات و الكوارث الطبيعيـة األخـرى واحلـروب اإلصابات الناجتة عن الزالزل وال ) ١٢( .والرياضات اخلطرة

. التشوهات و األمراض اخللقية ) ١٣( .حاالت نقل األعضاء والسرطان وغسيل الكلى ) ١٤(احلاالت املرضية اليت نشأت وتلقى املشترك هلا معاجلة كمريض داخـل املستـشفى أو ) ١٥(

لفترة انتظـار مـدا سـنة خارجها خالل الشهور الستة السابقة لتاريخ التأمني ختضع .واحدة

29

خامتة

مالحقة أي دولة ال تستطيع و تتسم الرعاية الصحية بأا من اخلدمات األعلى تكلفة يف العامل )١( .ارتفاع تكاليف الرعاية الطبية والطلب على العالج

ال شك يف أن جواز التأمني الصحي يستند إىل مصلحة الرعية ، و خاصة يف الدول الفقرية اليت )٢( .ية و حنوها باانحال تكفي مواردها لتقدمي اخلدمات الص

التأمني الصحي هو نظام يتم من خالله مجع جزء من املال من املستفيدين يف صـورة أقـساط )٣( .سنوية تدفع مقابل توفري الرعاية الصحية هلم عند حاجتهم لذلك خالل سنة التعاقد

. ل التعاون اليت تدخل يف نطاق التكافل االجتماعي التأمني يف الشريعة اإلسالمية يعترب من أعما )٤(فغرض التأمني هو تفتيت األخطار اليت تواجه جمموعات من الناس ال ميكنهم مواجهتها بشكل

.فردي .يف احلكم التأمني التعاوين والتجاري أن ليس هناك اختالف يقتضي التفريق بني يرى البعض )٥( .غم أا نادرة احلدوث يف الواقع ر سائغةمشارطة الطبيب على برء املريض )٦( أمهيـة إغفال ال بد من التحذير من إساءة استخدام التأمني الصحي فال جيوز ادعاء املرض أو )٧(

.امللف الصحي وخصوصيته

30

املراجعالضمان الصحي التعاوين يف اململكة العربية السعودبة : حسن العمري .عبد اإلله ساعايت ، أ )١(

.ـه١٤٢٤مطبعة احملمودية ، السعودية . بني النظرية و التطبيق الريـاض ، . المي و القانون الوضـعي ـاملعامالت التأمينية بني الفقه اإلس : عثمان احلقيل )٢(

.م ١٩٨٧مطابع الفرزدق . هـ١٤٢١ التأمني الصحي التعاوين ، الرياض : خالد بن سعد عبد العزيز بن سعيد )٣(،جملـة البحـوث )قضية للبحـث ( اإلسالمي التأمني الصحي يف املنظور : سعود فنيسان .د )٤(

ه١٤١٧ ، ٣١العدد. اإلسالمية الفقهية املعاصرة ١٩٩٤نظام التأمني الصحي ،بريوت:رقا الز أمحدمصطفى )٥(أمني الصحي و أثره يف محاية القوى العاملة ، املركز العـريب تال: شوكت حممد الفيتوري .د )٦(

.للتأمينات االجتماعية ، اخلرطوم .األسلوب الإلسالمي ملزاولة التأمني ، اخلرطوم : بد املطلب عبده السيد ع. د )٧( .التزامات الطبيب يف العقد الطيب : جنيدة .د )٨(جملة البحوث الفقهيـة . التأمني الصحي يف الفقه اإلسالمي : حسني مطاوع التركوري . د )٩(

١٣٥-٩٩ صـه١٤١٨ ، ٣٦املعاصرة ، العدد .١٩٧٦مية يف عقود التأمني ، القاهرة حكم الشريعة اإلسال: حسني حامد حسان ) ١٠(ه ، مؤسسة الرسـالة ، يرعي ف ـتأمني ، حقيقته و الرأي الش نظام ال : الزرقا أمحد مصطفى ) ١١(

.١٩٩٤بريوت مسؤولية الطبيب بني الفقه و القانون، دار القلم . حممد علي البار .حسان مشسي باشا ، د .د ) ١٢(

م٢٠٠٤، دمشق .تأمني االجتماعي يف ضوء الشريعة اإلسالمية ال: عبد اللطيف حممد و آل حممود ) ١٣( .م ١٩٩٦التأمني يف الشريعة و القانون ، الرياض ، دار الشواف: شوكت عليان ) ١٤(: التأمني الصحي وتطبيقاته املعاصرة يف ضوء الفقه اإلسـالمي : املستشار حممد بدر املنياوي ) ١٥(

ـ ١٤٢٢جملة الفقه اإلسالمي العدد الثالث عشر، اجلزء الثالث -٣٠١م، ص ٢٠٠١ -هـ٣٥٢.

جملـة جممـع الفقـه . التأمني الصحي واستخدام البطاقات الـصحية : حممد جرب األلفي . د ١٦ ٥٤٦-٤٦٧العدد الثالث عشر اجلزء الثالث ص . اإلسالمي

جملة جممع الفقه اإلسالمي، العدد الثالث عشر اجلزء . التأمني الصحي : حممد هيثم اخلياط . د ) ١٦( ٤٦٦ -٤٢٧الثالث ص

31

جملة جممع الفقه اإلسالمي، العدد الثالث عشر اجلـزء . التأمني الصحي : مد علي القري حم.د ) ١٧( ٥٩٢ -٥٤٩الثالث ص

املكتب اجلـامعي احلـديث .الرعاية االجتماعية من املنظور اإلسالمي :سيد حممد فهمي . د ) ١٨( ١٩٨٨إسكندرية

جامعة امللك سعود، الرياض.التأمني الصحي : حسني حممد الربعي . د ) ١٩(

32

الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني ووثيقة الضمان الصحي التعاوني

هـ٢٧/٣/١٤٢٣ض وتاريخ /٤٦٠/٢٣الصادرة بقرار وزير الصحة رقم الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني يف اململكة العربية

السعودية التعريفات: الفصل األول

:صطلحات اآلتية املعاين املوضحة قرين كل منهايقصد بامل) : ١(املادة .نظام الضمان الصحي التعاوين يف اململكة العربية السعودية: النظام )١( .النظامجملس الضمان الصحي التعاوين املنشأ مبوجب أحكام املادة الرابعة من : الس )٢( .اجلهاز التنفيذي للمجلس: األمانة العامة )٣(جملس الضمان الصحي التعاوين وكذلك اجلهات األخرى اليت حتـددها الدولـة : اجلهة الرقابية )٤(

.للرقابة على أنشطة التأمني، وتقـوم بتنفيـذها نظام التأمينات االجتماعية التأمينات املطبقة مبوجب : التأمينات االجتماعية )٥(

.املؤسسة العامة للتأمينات االجتماعية .الشخص الطبيعي أو املعنوي الذي يستخدم عامال أو أكثر: صاحب العمل )٦( .الشخص الطبيعي أو املعنوي الذي صدرت الوثيقة بامسه: حامل الوثيقة )٧( .واألوالد الذكور حتت سن الثامنة عشرة والبنات غري املتزوجاتالزوج والزوجات : املعال )٨(شركة التأمني املرخص هلا بالعمل يف اململكة اليت مت تأهيلـها ملمارسـة أعمـال : شركة التأمني )٩(

.الضمان الصحي التعاوين من قبل الس .وهو الشخص املشمول بالنظام واملؤمن عليه لدى شركة تأمني): املستفيد( املؤمن عليه ) ١٠( .هو الضمان الصحي التعاوين املشار إليه يف النظام: التأمني الصحي ) ١١(العالج الطيب الذي تقتضيه الضرورة الطبية للمستفيد إثر وقوع حادث، أو حالة : احلالة الطارئة ) ١٢(

. السريعطارئة تستدعي التدخل الطيبهي املنافع الصحية األساسية املتاحة للمستفيد احملددة بوثيقة التأمني املرفقة ذه : التغطية التأمينية ) ١٣(

.الالئحةهي وثيقة الضمان الصحي التعاوين األساسية اليت اعتمدها الس امللحقة ذه الالئحـة : الوثيقة ) ١٤(

شروط العامة تصدر من شركة التأمني مبوجب واليت تتضمن التحديدات واملنافع واالستثناءات وال ).حامل الوثيقة(طلب تأمني يقدم من صاحب العمل

هو املبلغ الواجب األداء للشركة من قبل حامل الوثيقة مقابل التغطية التأمينية ) االشتراك(القسط ) ١٥( .اليت توفرها الوثيقة خالل مدة التأمني

احملـدد يف جـدول (هي اجلزء الواجـب األداء : )املشاركة يف الدفع (التحمل / نسبة االقتطاع ) ١٦( .عند زيارة الطبيب) املؤمن عليه(الذي جيب أن يسدده املستفيد ) الوثيقة

33

تعين نفقات توفري اخلدمة الصحية اليت تشملها التغطية التأمينية ضمن احلـدود املبينـة يف : املنفعة ) ١٧( .جدول الوثيقة

د واملرخص له، وفقا لألنظمة املعمول ا، بتقدمي الشخص أو املرفق الصحي املعتم : مقدم اخلدمة ) ١٨(اخلدمات الصحية يف اململكة وعلى سبيل املثال، مستشفى أو مركز تشخيص أو عيادة أو صيدلية

.أو خمترب أو مركز عالج طبيعي أو عالج باإلشعاعـ : شبكة مقدمي اخلدمة املعتمدة ) ١٩( ضمان هي جمموعة مقدمي اخلدمة الصحية املعتمدين من جملس ال

حامـل / الصحي التعاوين احملددين من قبل شركة التأمني الصحي لتقدمي اخلدمة لصاحب العمل الوثيقة ويتم ذلك بالقيد مباشرة على حساب شركة التأمني على أن تتـضمن هـذه الـشبكة

:مستويات الرعاية الصحية الثالثة .)الرعاية الصحية األولية(املستوى األول لتقدمي اخلدمات الصحية • ).املستشفيات العامة(املستوى الثاين لتقدمي اخلدمات الصحية • ).املستشفيات التخصصية أو املرجعية(املستوى الثالث لتقدمي اخلدمات الصحية •

)املؤمن عليهم(املستفيدون : الفصل الثاين :ختضع للضمان الصحي الفئات التالية): ٢(املادة

أجر سواء لدى غريهم أو حلساب أنفسهم دون اعتبار مجيع األشخاص غري السعوديني العاملني ب )١( .ملستوى دخوهلم وطبيعة عملهم ومدة توظيفهم

.مجيع األشخاص غري السعوديني من غري العاملني املقيمني يف اململكة )٢( من هـذه املـادة، - ٢ و - ١أفراد األسرة الذين يعوهلم األشخاص احملددة صفتهم يف الفقرتني )٣(

.امة يف اململكةواحلائزون على رخصة إق : من هذه الالئحة ما يلي- ٢يستثىن من الضمان الصحي املنصوص عليه يف املادة ): ٣(املادة

مجيع املوظفني من غري السعوديني العاملني لدى أجهزة ومؤسسات حكومية ال يسمح هلا نظامها )١(ـ ة تلـك بإبرام عقود مع مستشفيات خاصة لعالج موظفيها، طاملا كان املوظفون حتـت كفال

املؤسسات، ويرتبطون بعقود عمل معها بشرط أن تنص عقودهم على توفري العـالج الطـيب يف مستشفى حكومي، ويلزم من ال ينص عقد عمله على توفري اخلدمة الصحية باحلصول على تغطية

.تأمينية خاصة تغطي احتياجاته الصحية األساسيةلقطاع اخلاص مبوجب عقود عمل تنص علـى مجيع املوظفني من غري السعوديني العاملني لدى ا )٢(

توفري العالج الطيب يف املرافق الصحية املؤهلة التابعة لصاحب العمل، وإذا تعذر توفري العـالج يف املرافق اململوكة لصاحب العمل مبا يف ذلك احلاالت الطارئة يلزم صاحب العمل بتوفري التغطيـة

.التأمينية التكميلية : من هـذه املـادة - ٢ ، - ١فقرتني عوهلم املوظفون احملددة صفتهم يف ال أفراد األسرة الذين ي )٣(

- ٧وجيب أن يكون نطاق العالج املوضح يف الفقرات أعاله مطابقا على األقل ألحكام املـادة .من النظام ومتفقا مع مستوى اجلودة الوارد يف هذه الالئحة

:ئحة ما يلي من الال- ٣حيدد الس وفقا للمادة ): ٤(املادة )٤( .األجهزة واملؤسسات احلكومية )١(

34

صحي تأسيسا على أصحاب األعمال، الذين يوظفون أشخاصا يتم إعفاؤهم من التأمني ال )٢(ويقرر الس مدى مطابقة العالج الطيب الذي توفره تلـك األجهـزة .طلب يتقدمون به

لواجـب واملؤسسات احلكومية وأصحاب األعمال لنطاق ومستوى اخلدمات الـصحية ا .توفرها مبوجب هذه الالئحة

تسري بشأن أي - ٣ احلاالت اليت ال يتضح فيها بصورة قطعية ما إذا كانت أحكام املادة )٣(من املوظفني أو املرافقني فإن للمجلس أن يتخذ القرار املناسب يف هذا اخلصوص بناء على

.طلب من صاحب العمل من هذه املادة، ويف هذه احلالـة - ٢م الفقرة املربرات الداعية لزوال االستثناء من أحكا )٤(

.خيضع املوظفون ومن يعولوم ألحكام النظام ضمن التحديد أعاله التغطية التأمينية للنظام: الفصل الثالث

):٥(املادة يلتزم صاحب العمل بإبرام وثيقة تأمني صحي مع إحدى شركات التأمني تغطـي ) أ(

.أي مستقدمني جدد خيضعون هلذا النظاماملستفيدين املوجودين باململكة أو ال يسمح لشركات التأمني املؤهلة برفض أي طلب إلجراء الـضمان الـصحي ) ب(

.التعاوين طاملا كان ذلك يف حدود مالءا املاليةتفيد بالتأمني على منـسوبيه ) حامل الوثيقة (تصدر شركة التأمني شهادة إىل صاحب العمل ): ٦(املادة

.ة املختصة بإصدار رخص اإلقامة وجتديدها وحيدد الس حمتوى الشهادةلتقدميها إىل اجلهيف حالة عدم صدور رخصة اإلقامة للمستفيد يتم شطب امسه من وثيقة الضمان الـصحي ): ٧(املادة

التعاوين من تاريخ خروجه النهائي، وحيتسب القسط املستحق عن مدة التـأمني حـسب .األسس املنصوص عليها يف الوثيقة

يتم تسليم املستفيد نسخة من وثيقة الضمان، واليت جيب أال تقل التغطية الصحية فيها عـن ): ٨(املادة .الغطاء األساسي املنصوص عليه يف النظام

جيوز لصاحب العمل أن يغري شركة التأمني املتعاقد معها لتوفري التغطية التأمينيـة، علـى أن ):٩(املادة التأمني قبل شهر على األقل من تاريخ اإللغـاء املطلـوب، يوجه خطابا بذلك إىل شركة

حامـل (وحيسب، اجلزء املعاد من القسط التأميين على أساس نسيب ويلزم صاحب العمل بإعادة بطاقات التأمني بتاريخ اإللغاء وإبرام وثيقة تأمني أخرى لتـوفري التغطيـة ) الوثيقة

.لغاء الوثيقةالتأمينية حبيث تبدأ من تاريخ اليوم التايل إلعند انتقال شخص خاضع للضمان الصحي التعاوين للعمل لدى صاحب عمل آخر يلتزم ): ١٠(املادة

صاحب العمل اجلديد بالتأمني عليه من تاريخ انتقاله، وتقدمي شـهادة التـأمني كأحـد .مسوغات نقل الكفالة

من النظـام - ٧صوص عليها يف املادة تشمل التغطية التأمينية للضمان الصحي املنافع املن ): ١١(املادة ونطاق األحكام الواردة يف الفصل الرابع من هذه الالئحة وحتدد الوثيقـة املـدة الزمنيـة للعالج واحلدود القصوى ملبلغ التغطية التأمينيـة والتحديـدات واملنـافع واالسـتثناءات

.والشروط العامة للتغطية التأمينية

35

) عقد متزوج (طية التأمينية احلمل والوالدة ملن مت التعاقد معهم على أساس تشمل منافع التغ ): ١٢(املادة .ضمن احلدود املوضحة يف الوثيقة

تنحصر التغطية التأمينية للضمان الصحي يف اخلدمات املقدمة يف اململكة العربية الـسعودية ): ١٣(املادة كة التأمني بعقود خدمات اليت توفرها شبكة مقدمي اخلدمات املعتمدة اليت ترتبط معها شر

.صحيةيلتزم صاحب العمل بإجراء التغطية التأمينية على املستفيد من تاريخ الوصول إىل اململكـة ): ١٤(املادة

أيام عمل من تاريخ وصوله، أما األطفال ١٠وتسليمه بطاقة التأمني خالل مدة ال تتجاوز لسعودية أثناء سريان الوثيقة فتمتد التغطية أثناء الوالدة ممن متت والدم يف اململكة العربية ا .التأمينية هلم بأثر رجعي اعتبارا من تاريخ الوالدة

تنتهي التغطية التأمينية بوفاة املستفيد أو عند انتهاء مدة الوثيقة أو إلغائها أو عند مغـادرة ): ١٥(املادة .املستفيد للمملكة ائيا

)لعينية ورد التكلفةاملنافع ا: (املنافع: الفصل الرابع :حيصل املستفيد على املنافع احملددة يف الوثيقة على النحو التايل): ١٦(املادة

التحمل احملـدد يف / التشخيص والعالج لدى مقدم اخلدمة على أن يتحمل املستفيد مبلغ االقتطاع ) ١( .بالغ اليت تزيد عن حدود التغطيةالوثيقة مشاركة يف الدفع أو امل

الغ املالية لتكاليف العالج الطيب الضروري والطارئ يف حالة حتمله هلذه التكـاليف مباشـرة، املب) ٢(بشرط عدم متكن شركة التأمني من جعل تلك اخلدمة متوفرة بصورة عاجلة يف متناول املـستفيد أو رفض شركة التأمني توفري اخلدمة له بغري وجه حق، ويكون رد التكاليف ملن حتمل نفقـات

حسب احلدود املنصوص عليها يف الوثيقة ويف احلدود اليت تدفعها الشركة ملقدم خدمات العالج .ذات مستوى مماثل

من ) ١٤(يبدأ احلق يف املطالبة باملنافع اعتبارا من بداية التغطية التأمينية وفقا ألحكام املادة ): ١٧(املادة .هذه الالئحة

ر دون أحقية يف املنافع يف بداية التأمني ويشتمل تقدمي املنـافع ال تكون هناك أية مدد انتظا ): ١٨(املادة بعد بداية التغطية التأمينية، وإذا قدم املستفيد للمملكة لتلقي العالج من مـرض ولـيس ألجل العمل فال متتد التغطية التأمينية للحاالت اليت كانت نشأا سابقة علـى بدايـة

.التغطية التأمينية، مـن )١٥(ي احلق يف االستفادة من املنافع بانتهاء التغطية التأمينية وفقا ألحكام املادة ينته): ١٩(املادة

هذه الالئحة، ويشمل ذلك حاالت التأمني اليت مل يبت فيها، ويكون العامل احلاسم يف .التزام اخلدمة من جانب شركة التأمني هو تاريخ االستفادة من مقدم اخلدمات

فع التأمني التطعيمات واللقاحات األساسية لألطفال حىت سن االلتحاق باملدرسة، تغطي منا ): ٢٠(املادة وحسب قرارات وزارة الصحة، واليت يتعني أن يقوم بإعطائها مقدم خـدمات متعاقـد

.معه

36

يتم تقدمي اخلدمة الصحية والعالج الطيب من قبل شبكة مقدمي اخلدمة املدرجني يف القائمة ): ٢١(املادة .وثيقة التأمني املسلمة للمستفيدين واملعتمدة من شركة التأمني وحامل الوثيقةاملرفقة ب

تشمل التغطية التأمينية نفقة اإلقامة واإلعاشة يف املستشفيات ملرافـق واحـد للمـستفيد ): ٢٢(املادة كمرافقة األم لطفلها حىت سن الثانية عشرة أو حيثما تقتضي ذلك الـضرورة الطبيـة

.ب املعاجلحسب تقدير الطبيتغطي يف حاالت الطوارئ فقط تكاليف نقل املستفيدين من املرضى أو احلوامل ألقـرب ): ٢٣(املادة

موقع مالئم لتلقي العالج، ويكون النقل بواسطة خدمات سيارات إسعاف مرخـصة أو .تابعة جلمعية اهلالل األمحر السعودي

ن يشارك يف دفع تكاليف العالج يف مراكز اخلدمة، يلزم كل مستفيد ينتفع خبدمات طبية أ ): ٢٤(املادة .وذلك حسبما هو موضح يف الوثيقة عدا يف احلاالت اإلسعافية والتنومي

ال جيوز ملقدم اخلدمة الطبية التنازل عن مبلغ املشاركة يف الدفع وذلك إما إضـافته علـى ): ٢٥(املادة .منحه كتخفيض للمستفيداملبلغ النهائي الواجب دفعه من قبل شركة التأمني أو

جيب تسديد املشاركة يف الدفع من قبل املستفيد ملقدم اخلدمة الصحية مقابل احلصول على ): ٢٦(املادة .سند استالم

ال حيق للمستفيدين املطالبة مبنافع مبوجب الوثيقة إال إذا كانت هذه املنافع من التغطيـات ): ٢٧(املادة يقة، أو يف التغطيات اإلضافية اليت مت حصوهلم عليهـا األساسية املنصوص عليها يف الوث

.وفقا للمادة الثامنة من نظام الضمان الصحي التعاوينال تكون هناك أية مطالبة خبدمات صحية يف حالة املرض إذا قدمت تلك اخلـدمات إثـر ): ٢٨(املادة

ظـام وقوع حادث يف حمل العمل أو نشوء أمراض مهنية ضمن التعريـف الـوارد يف ن .التأمينات االجتماعية

إذا قامت شركة التأمني بتوفري تلك اخلدمات الصحية، واتضح فيما بعد أن فرع األخطار ): ٢٩(املادة املهنية يف املؤسسة العامة للتأمينات االجتماعية جيب أن يغطي تلك اخلـدمات، تلتـزم

.دفعته من مصروفاتاملؤسسة العامة للتأمينات االجتماعية بتعويض شركة التأمني عما إذا قامت املؤسسة العامة للتأمينات االجتماعية بتقدمي خدمات صحية لشخص يرتبط بعقد ): ٣٠(املادة

تأمني مع شركة تأمني صحي على الرغم من كون األخرية ملزمة بتوفري تلك اخلـدمات ـ صروفات فإن شركة التأمني تلتزم بتعويض املؤسسة العامة للتأمينات االجتماعية عن امل

اليت نشأت يف هذا الصدد، ويكون التعويض ضمن احلدود اليت تلتزم ا شركة التأمني يف .توفري اخلدمات غري املشمولة بنظام التأمينات االجتماعية

للمؤسسة العامة للتأمينات االجتماعية وشركة التأمني إبرام عقد مشترك بينهما ينص على ): ٣١(املادة ).٣٠(و) ٢٩(للوفاء باخلدمات الواردة يف املادتني اختاذ إجراءات حمددة

إذا كان لدى أحد املستفيدين أية مطالبات لدى الغري تتعلق بتعويضات عن أضرار بسبب ): ٣٢(املادة مرض أو حادث فإن حقوق املستفيدين تتحول يف هذه احلالة إىل شركة التأمني، وذلك

37

كة التأمني نتيجة لتقدمي اخلدمة الـصحية فيما يتعلق بالتكاليف اليت وقعت على عاتق شر .للمستفيد

متويل شركات التأمني: الفصل اخلامس تدرج األقساط والرسوم اإلضافية اليت جيرى حتصيلها وعوائد االستثمار ضـمن مـوارد ): ٣٣(املادة

.شركات التأمنيالرقابيـة األخـرى، مـن تلتزم كل شركة تأمني مبا يقرره الس، بالتنسيق مع اجلهات ): ٣٤(املادة

.خمصصات فنية متعارف عليها يف قطاع التأمني .باالتفاق بني شركة التأمني وصاحب العمل) االشتراك(يتم حتديد قسط التأمني ) أ): (٣٥(املادة

إذا اختلفت قيمة القسط عما تقدمت به الشركة يف خطة العمل تلتـزم بأخـذ ) ب(يمة القسط وميكن للمجلس مراجعة القسط موافقة األمانة العامة للمجلس على ق

.ومن وقت آلخر .يكون حد املنفعة األقصى لكل مستفيد مائتني ومخسني ألف ريال سعودي فقط ) ج(

يلتزم صاحب العمل بدفع األقساط عن موظفيه املتعاقد معهم وعن األفراد الذين يعولوم ): ٣٦(املادة ويسري هذا احلكم على األشخاص غري العاملني ، لشركة التأمني اليت خيتارها هلذا الغرض

، ويكون صاحب العمل هو وحده املسؤول عن دفع األقساط ، أو األفراد الذين يعولوم .اليت جيب أن تسدد يف بداية كل سنة تأمينية ما مل يتفق على غري ذلك

لتأمني إلغاء الوثيقة بعد يف حالة عدم سداد األقساط يف األوقات املتفق عليها جيوز لشركة ا ): ٣٧(املادة ، انتهاء فترة سريان مفعول الوثيقة واستعادة بطاقات التأمني وحتصيل القسط املـستحق

.وعلى شركة التأمني إشعار جملس الضمان وشبكة مقدمي اخلدمة املعتمدين بذلكوفـق يتم حتويل جزء من فائض عمليات التأمني إىل صندوق الضمان الصحي التعـاوين ): ٣٨(املادة

وحيتسب هذا اجلزء على ضوء نتائج عمليات شركة التأمني وبعد ، مبادئ التأمني التعاوين .موافقة اجلهات الرقابية األخرى

يصدر جملس الضمان الصحي الالئحة احملددة ألهداف الصندوق املنظمة ألعماله وفقـا ): ٣٩(املادة ).٣٨(للمادة

صحيممارسة أعمال التأمني ال: الفصل السادس تتوىل ممارسة أعمال الضمان الصحي شركات التأمني املصرح هلا مبزاولة أعمال التـأمني ): ٤٠(املادة

وتسري أحكام نظام الشركات وغريه من األنظمة ذات العالقة الـسارية يف ، يف اململكة م اململكة بالنسبة ألية أحكام مل يتم النص عليها يف هذه الالئحة ويف أية لوائح الحقة يت

.إقرارها مستقبالال يسمح لشركات التأمني مبمارسة أعمال الضمان الصحي إال بعد تأهيلـها مـن قبـل ): ٤١(املادة

. سنوات قابلة للتجديد ملدد أخرى مماثلة٣ويكون التأهيل مقيدا مبدة ، السعاوين مقـداره مائـة يتقاضى الس مقابال ماليا لتأهيل شركات التأمني الصحي الت ) أ): (٤٢(املادة

.ومخسون ألف ريال سعودي فقط

38

يتقاضى الس مقابال ماليا مقابل التجديد السنوي لشركات التأمني الصحي التعاوين ) ب( .مقداره مخسون ألف ريال سعودي فقط

جيوز لشركات التأمني العاملة يف جمال التأمني الصحي حق ممارسة أعمال أخرى من التأمني): ٤٣(املادة على أن يتم االلتزام بفصل اجلوانب املالية ألنشطة التأمني الصحي عن غريها من األنشطة

.وحسب ما تقره اجلهة الرقابيةملمارسة التأمني ) املصرح هلا مبمارسة أعمال التأمني يف اململكة (يتم تأهيل شركات التأمني ): ٤٤(املادة

لمجلس حتديد ما يراه من تفاصـيل ول، الصحي بناء على طلب يتم تقدميه هلذا الغرض ، تتعلق بطبيعة ونطاق البيانات اليت يتعني تضمينها يف الطالبات يف حدود ما يلزم لتقييمها

.وعلى الس البت يف طلب التأهيل خالل مائة ومثانني يوما من تاريخ تقدمي الطلب :ها للحصول على التأهيلتلتزم شركة التأمني تقدمي املستندات التالية ضمن طلب): ٤٥(املادة

.اسم وعنوان الشركة )١( . النظام األساسي أو عقد التأسيس )٢( . أمساء رئيس وأعضاء جملس اإلدارة والعضو املنتدب واإلدارة التنفيذية )٣( احلسابات السنوية املدققة من قبل حماسب قانوين للسنوات الـثالث الـسابقة )٤(

.ت اجلديدةلتقدمي الطلب للشركات القائمة وخطة العمل للشركا .اسم اخلبري االكتواري املستقل أو الشركة املتخصصة يف الدراسات االكتوارية )٥( .اسم مراجعي احلسابات القانونيني )٦(

جيب أن تتضمن خطة العمل بيانا يتضمن تقديرا لإليرادات واملـصروفات واملخصـصات ): ٤٦(املادة الطلب حسب النموذج الذي أعده الفنية والنتائج املتوقعة للثالثة سنوات الالحقة لتقدمي

.وكذلك خمطط ترتيبات إعادة التأمني، الس خصيصا لذلكتلتزم شركة التأمني بإرفاق إفادة من قبل اجلهة الرقابية األخرى بالتزام الشركة باحلفـاظ ): ٤٧(املادة

.على احلد األدىن من املالءة املالية :املتقدمة تلك اليت يتوفر فيها التايلللمجلس أن خيتار من الشركات ): ٤٨(املادة

.التصريح مبمارسة أعمال التأمني )١(اجلهاز الفين واإلداري والطيب وكذلك أنظمة املوافقات ومعاجلة املطالبات وتسديد )٢(

وميكن تنفيذ هذه املهمات عرب التعاقد مع شركة إدارة مطالبات طبية ، املستحقات .مرخصة من الس

متناع عن تأهيل شركة التأمني مبوجب خطاب يبني أسباب االمتنـاع وذلـك يف جيوز اال ): ٤٩(املادة :احلاالت التالية

حصول الس على معلومات من اجلهة الرقابية األخرى بعدم كفـاءة املـديرين )١( .وعدم توفر املتطلبات املهنية الضرورية فيهم، التنفيذيني للشركة

39

األخرى تشري إىل عـدم قـدرة حصول الس على معلومات من اجلهة الرقابية )٢(الشركة على احلفاظ على مصاحل املستفيدين على الوجه السليم أو عدم قـدرا

.على الوفاء بتعهداا بصورة دائمةمن ) ٤٢(يف حالة عدم دفع الرسوم املقررة ملنح التأهيل أو جتديده احملدد يف املادة )٣(

.هذه الالئحةاالستعانة خببري اكتواري أو شـركة متخصـصة يف اخلـدمات تلتزم كل شركة تأمني ب ): ٥٠(املادة

حبيث يقدم هذا اخلبري للجهة الرقابية تقريـرا ، االكتوارية حسب ما تقرره اجلهة الرقابية اكتواريا عن نشاط التأمني الصحي للشركة موضحا فيه كفاية املخصـصات وسياسـة

.التسعريملستقل أن يتأكد من االلتزام باألساليب التأمينية يف حـساب يتعني على اخلبري االكتواري ا ): ٥١(املادة

وينبغي على اخلبري يف سياق هذا النشاط أن يقوم ، اشتراكات التأمني واملخصصات الفنية مبراجعة املسائل املالية للشركة وتدقيقها خاصة فيما يتعلق بالتأكد يف مجيع األوقات من

وأن الشركة متتلـك ، ناشئة عن وثائق التأمني وفاء الشركة بصورة مستمرة بالتعهدات ال ، حتت تصرفها موجودات مالية كافية يف مستوى هامش املالءة اليت حددا اجلهة الرقابية

وإذا أدرك اخلبري االكتواري أن املخصصات املطلوبة مل تعد متوفرة لزم عليه على الفـور .إشعار اجلهة الرقابية

بإعداد حسابات مدققة من قبل مكتبني حملاسبني قانونيني مـرخص تلتزم كل شركة تأمني ): ٥٢(املادة هلما بالعمل يف اململكة وتقرير أعمال يغطي جمريات السنة السابقة يتم تقدميها للمجلس

.خالل الشهور الثالثة األوىل من العام التايل لنهاية السنة املالية لشركة التأمني :أن تقدم للمجلس إفادة بالتزامها مبا يليعلى كل شركة تأمني مرخصة ): ٥٣(املادة

أن يكون لديها رأس مال عادي حر وغري حممل بأعباء يساوي هامش مالءا على )١( .األقل

أن هامش املالءة احتسب بشكل يبني قدرة الشركة على الوفاء بتعهداا بـشكل )٢( .مستمر

ش تقدمي خطاب ضمان مايل لس الضمان الصحي التعاوين يساوي ثلث هـام )٣( .املالءة على أن ال يقل مقدار هذا الضمان عن مخسة وعشرين مليون ريال

يقوم الس باعتماد مقدمي خدمات الرعاية الصحية غري احلكومية يف حـدود الـشروط ): ٥٤(املادة :التالية

.أن يكون مرفق الرعاية الصحية قد مت ترخيصه من وزارة الصحة )١( الرعاية الصحية قد مت تسجيلهم من اهليئـة أن يكون األفراد القائمون على توفري )٢(

.السعودية للتخصصات الصحية أن يكون مرفق الرعاية الصحية مستوفيا للحد األدىن من متطلبات اجلودة وفقـا )٣(

. من هذه الالئحة١١٠ و١٠٩للمادتني

40

، لـس يتم اعتماد مقدمي خدمات الرعاية الصحية مبوجب إشعار كتايب صادر عـن ا ) : ٥٥(املادة :ويتعني تسديد املقابل املايل السنوي هلذا الغرض للمجلس على النحو التايل

. ريال سعودي لعيادة طبيب واحد٠٠٠ - ٢) ١( . ريال سعودي ملستوصف١٠,٠٠٠ إىل ٠٠٠ - ٥) ٢( . ريال سعودي ملراكز عمليات اليوم الواحد٢٠,٠٠٠ إىل ١٠,٠٠٠) ٣( .ستشفى طبقا لعدد األسرة ريال سعودي للم٥٠,٠٠٠ إىل ٢٠,٠٠٠) ٤(

كما حيدد الس املقابـل ) ٥٥(حيدد الس املقابل املايل املقرر يف كل حالة وفقا للمادة ): ٥٦(املادة .خمترب، صيدلية، املايل لبقية مقدمي اخلدمة مثل مركز تشخيص

ويتعني على ، رفقيلغى اعتماد املرفق الصحي إذا قامت وزارة الصحة بسحب ترخيص امل ) : ٥٧(املادة .الس أن يشعر شركات التأمني كافة بذلك

):أهداف ونطاق اإلشراف: (اإلشراف على أطراف العالقة التأمينية: الفصل السابع والتأكد من قيام ، يتوىل جملس الضمان الصحي الرقابة على مشولية التغطية التأمينية الصحية ) : ٥٨(املادة

لصحية بتنفيذ املهمات واملسؤوليات املناطة م مبوجب هـذه أطراف العالقة التأمينية ا .الالئحة

تقوم اجلهة الرقابية بتويل مسؤولية الرقابة على شركات التأمني اليت تزاول نشاط التـأمني ) : ٥٩(املادة الصحي حبيث تشمل التأكد من مالءة الشركة وكفاية رأس ماهلـا وسـالمة أصـوهلا

.و املستفيدين من تأمينـها الـصحي على الوفاء بالتزاماا حن وخمصصاا الفنية وقدرا وتقوم اجلهة الرقابية باطالع الس على أي خلل قد يطرأ على وضع أي شركة تـأمني

.وفقا ملا سبقت اإلشارة إليه يف هذه الفقرةام للمجلس أن يطلب تعديل خطة العمل لشركة من شركات التأمني الصحي قبـل إبـر ): ٦٠(املادة

حبيث متتد آثـار ، ووفقا ملا يراه ضروريا حلماية مصاحل املستفيدين ، وثائق تأمينية جديدة .ذلك بالنسبة لوثائق التأمني القائمة أو الوثائق اليت مل يتم إبرامها بعد

جيوز للمجلس طلب معلومات وبيانات حول مجيع مسائل العمل املتعلقة بالتأمني الصحي ): ٦١(املادة وللمجلس يف حاالت فردية وخاصة فيما يتعلق بالبنود العامة للتأمني ، الرقابية من اجلهة

الصحي أن يطلب النماذج وغري ذلك من املطبوعات اليت تستخدمها شـركة التـأمني الصحي يف مراسالا مع أصحاب العمل واألشخاص املستفيدين ومقـدمي اخلـدمات

. التأمني الصحيوكذلك العقود املوقعة مع شركة إدارة مطالباتحيق للمجلس أو من يعينهم القيام خالل مدد منتظمة أو يف أي وقت بـإجراء املراجعـة ): ٦٢(املادة

والتدقيق على مجيع شركات التأمني يف نطاق اختصاصات الس وكذلك الطلب مـن .اجلهات الرقابية األخرى القيام بذلك وتزويد الس بتقرير عن ذلك

للمجلس التحفظ على أي من املسؤولني التنفيذيني يف أي من شركات التأمني وإشعار حيق): ٦٣(املادة .اجلهات الرقابية األخرى بذلك

41

ال يسمح ألعضاء الس أو لألشخاص الذين يوظفهم بإفشاء املعلومـات الـسرية الـيت ): ٦٤(املادة بالنـسبة ألي حيصلون عليها يف سياق القيام بتنفيذ هذه الالئحة ويسري هذا احلكـم

وال تـسري هـذه ، شخص آخر يكون قد أمل ذه املعلومات يف سياق التقارير الرمسية األحكام على إفشاء املعلومات يف عبارات عامة ال يتسىن معها حتديد شركة بعينها مـن

.شركات التأمنياستخدامها علـى حبيث يقتصر ) ٦٤(للمجلس استخدام املعلومات املشار إليها يف املادة ): ٦٥(املادة

:األغراض التالية .فحص الطلب املقدم من شركة التأمني للحصول على التأهيل أو لتجديده )١( .التوجيهات الصادرة من الس )٢( من ١٤مالحقة أي خمالفات لاللتزامات الناشئة عن عقد التأمني وفقا للمادة )٣(

.النظامإحدى شركات يف إطار إجراءات فحص الشكاوى املقدمة بشأن قرار اختذته )٤(

.التأمني . من النظام١٤يف إطار إجراءات النظر والبت يف املخالفات وفقا للمادة )٥(

ال مينع على وجه التحديد ) ٦٤(إن االلتزام باحملافظة على سرية املعلومات الواردة يف املادة ): ٦٦(املادة :من تقدمي املعلومات

.األخرىللجهات القضائية أو احملاكم أو اجلهات التكميلية )١(لألجهزة املسؤولة عن تطبيق النظام وفقا ألحكامه أو األنظمة األخـرى ذات )٢(

العالقة طاملا كانت تلك اجلهات تطلب املعلومات لغرض إجناز مهماا على .من هذه الالئحة) ٦٤(أن تلتزم بضوابط السرية الواردة يف املادة

تسوية ما يتعلق بالوثائق التأمينية القائمة وذلك للجهة الرقابية األخرى حق اإلشراف على ): ٦٧(املادة يف حالة حظر أنشطة شركة التأمني أو توقفها عن العمل أو يف حالة سحب تـرخيص

.وعليها التنسيق مع جملس الضمان الصحي التعاوين يف ذلك، ممارستها ألنشطة أعماهلاحي إذا أخلت شـركة التـأمني جيوز للمجلس سحب تأهيل ممارسة أعمال التأمني الص ): ٦٨(املادة

ويف حالة سحب التأهيل فإن تبعية املستفيدين لدى الشركة تنتقـل ، باشتراطات التأهيل إىل شركة تأمني خيتارها صاحب العمل ويسري ذلك أيضا إذا توقفت شركة التأمني عن

.االستمرار يف ممارسة أعماهلا دون أن يكون التأهيل قد مت سحبه للمجلس كذلك سحب تأهيل ممارسة أعمال التأمني الصحي إذا مل تستخدم شركة جيوز): ٦٩(املادة

التأمني التأهيل خالل اثين عشر شهرا أو إذا أبدت صراحة ختليها عن التأهيل أو توقفت .عن االستمرار يف ممارسة أعماهلا ملدة ستة أشهر

يتم التنسيق مع اجلهـات املعنيـة ) ٦٩(و) ٦٨(فيما عدا احلاالت املشار إليها يف املادتني ): ٧٠(املادة .حول سحب التأهيل

:يتم متويل الس من خالل ما يلي): ٧١(املادة .املقابل املايل للتأهيل والتجديد السنوي لشركات التأمني )١(

42

.املقابل املايل لالعتماد السنوي ملقدمي اخلدمات الصحية غري احلكومية )٢( شركات التأمني وذلك بواقع واحد باملائـة املقابل املايل لإلشراف والرقابة على )٣(

.من أقساط التأمني الصحي حسب القوائم املالية املدققة للسنة السابقةاملقابل املايل الذي حيصل عليه الس نظري دراسة إعفاء اجلهات الـيت متتلـك )٤(

.مرافق طبية من التغطية التأمينية أو جزء منها وحيدد هذا املقابل األخرى املستحقة للمجلس وكذلك اليت تقـضي ـا جلنـة الغرامات املالية )٥(

مـن هـذه ) ١١١(خمالفات نظام الضمان الصحي التعاوين واحملددة يف املادة .الالئحة

.التربعات واهلبات وعوائد االستثمار )٦(املبالغ املالية احملصلة من أي مصادر أخرى مثل إصدار االت والكتيبـات أو )٧(

.تدريبية اليت قد يقوم ا الساألعمال االستشارية أو الوميكن ، يقوم الس بنشر معلومات عامة حول أنشطة شركات التأمني اليت يؤهلها الس ): ٧٢(املادة

كما يقوم الس مىت ما اقتـضت ، التنسيق يف هذا الصدد مع اجلهات الرقابية األخرى .احلاجة بتفسري الالئحة التنفيذية للنظام

يقوم الس بنشر ما يراه من جداول وبيانات إحصائية ذات عالقة بالتأمني عن كل سـنة ): ٧٣(املادة .عمل دون حتديد لشركات تأمني بعينها

:العالقات بني أطراف العالقة التأمينية: الفصل الثامن حيدد الس اشتراطات تصميم بطاقة التأمني الصحي وحمتوياا باالتفاق املـشترك مـع ): ٧٤(املادة

.شركات التأمني ومقدمي اخلدمات الصحية :تلتزم شركات التأمني ومقدمو اخلدمات مبراعاة ما يلي): ٧٥(املادة

الـيت تتفـق ، تقدمي اخلدمات وفقا للمعايري املهنية واألخالقية املقبولـة عامـة )١(واألساليب الطبية احلديثة املقبولة واملتعارف عليها مع األخذ بعني االعتبار مـا

وال جيوز ملقدمي اخلدمات التقدم مبطالبـات ، من تقدم يف جمال الطب يتحقق .لشركات التأمني لتقدمي خدمات ال تتوافق مع ما أشري إليها بعاليه

أن تكون اإلجراءات الطبية مقصورة على ما تتطلبه حاجة العالج الـضرورية )٢( .إلجناز املهمة

ة الوثائق وشركات التأمني ومقدمو اخلدمات كـل على أطراف العالقة التأمينية وهم محل ): ٧٦(املادة :فيما خيصه اتباع املعايري املهنية املتعارف عليها يف تنفيذ ما يلي

.تسديد األقساط يف وقتها من قبل محلة الوثائق إىل شركات التأمني )١(سرعة إعطاء املوافقات من قبل شركات التأمني إىل مقدمي اخلدمة على تقـدمي )٢(

.وسرعة تسوية مطالبات مقدمي اخلدمة، العالج للمستفيدينسرعة وسهولة توفري اخلدمة العالجية من قبل مقـدمي اخلدمـة للمـستفيدين )٣(

.وسرعة قيام مقدمي اخلدمة مبطالبة شركات التأمني بتسوية املستحقات

43

ال يسمح لشركات التأمني بتملك أو تشغيل مرافق لغرض الرعاية الصحية للمؤمن عليهم ): ٧٧(املادة .كذلك ال يسمح للمرافق الصحية اخلاصة بامتالك شركات تأمني صحيو

. وشركة التأمني- صاحب العمل -طرفا التعاقد يف وثيقة التأمني مها حامل الوثيقة ): ٧٨(املادة وإذا تـوفر . على صاحب العمل تزويد شركة التأمني جبميع املعلومات اليت تطلبها الشركة ): ٧٩(املادة

مربرات معقولة للشك يف صحة هذه املعلومات ميكن للشركة أن ترفـع لشركة التأمني ويلتزم صاحب العمل بناء على طلـب . األمر لس الضمان الصحي للتحقق من ذلك

الس بتقدمي املستندات املطلوبة كافة وإطالع ممثلي الس يف مقر صاحب العمل على .تلك املستندات

. بشرح وإيضاح الوثيقة وحدود التغطية للمستفيدين املشمولني ايقوم صاحب العمل): ٨٠(املادة مع عدم اإلخالل مبا تقضي به األنظمة والتعليمات يقوم صاحب العمل بتنفيذ اجلـزاءات ): ٨١(املادة

.حبق املستفيد الذي يثبت عليه نظاما سوء استخدام اخلدمةإىل شركة التأمني عند ترك املستفيد العمل لديه على صاحب العمل إعادة بطاقات التأمني ): ٨٢(املادة

ويكون مسؤوال عن أية مصاريف تنشأ لنتيجـة عـدم ، أو عند انتهاء مدة وثيقة التأمني .االلتزام ذا الشرط

تقوم شركة التأمني يف سبيل الوفاء بالتزاماا حنو توفري املنافع بإبرام عقود خدمات صحية ): ٨٣(املادة معتمدين، وجيوز للمستشفيات ومرافق الرعاية الصحية احلكومية املتاح مع مقدمي خدمة

.دخوهلا لعموم املراجعني أن تعاجل املستفيدين مبقابل مادي تتحمله شركات التأمنييف احلاالت الطارئة فقط ميكن تلقي العالج لدى اإلخصائيني واملستشفيات دون إحالة من ): ٨٤(املادة

ي هذا احلكم أيضا على العالج بواسطة مقدمي خدمات ممن مل ويسر، مرفق رعاية أولية ويف حالة عدم موافقة شركة التأمني ، توقع معهم شركة التأمني عقودا للخدمات الصحية

على مواصلة العالج يف هذا املركز فيتم نقلهم بعد استقرار حالتهم الـصحية إىل أحـد .مراكز شبكة مقدمي اخلدمة

سؤولية على مقدم اخلدمة يف حالة قيام أحد موظفيه أو أطبائه بالتحايل أو التزوير تكون امل ): ٨٥(املادة .أو إساءة تقدمي اخلدمة

وجيوز للمجلس اقتـراح عقـد ، يتضمن عقد اخلدمات الصحية العناصر التالية على األقل ): ٨٦(املادة :خدمات استرشادي ينظم العالقة بني األطراف املعنية

.ت املشتركة واجلزاءات الواجبة يف حالة اإلخالل ااحلقوق وااللتزاما )١(التزام مقدمي اخلدمة مبستوى اجلودة النوعية وفقا للـشروط واإلجـراءات )٢(

.من هذه الالئحة) ١١٠(و) ١٠٩(الواردة يف املادتني ) ٧٥(التزام مقدم اخلدمة مبراعاة متطلبات فعالية التكلفة وفقا ألحكام املـادة )٣(

أن يهيئ ما يقدم من عالج ووصفات طبية مبا يتفق مـع من هذه الالئحة و .ذلك

44

وتسوية املبالغ املستحقة عـن الوصـفات ، مقدار األجور وإجراءات التسوية )٤( .الطبية اليت مت صرفها

.االشتراطات املسبقة لتوجيه اإلنذارات ومهلة تلك اإلنذارات )٥( .طريقة تسوية الرتاعات الناشئة عن عقد اخلدمات الصحية )٦(

على مقدم اخلدمة التحقق من هوية املستفيد، ويف حالة قيام مقدم اخلدمة بعالج شـخص ): ٨٧ (املادة .من غري املستفيدين فإنه يتحمل تكاليف هذا العالج

على مقدم اخلدمة املطالبة مبستحقاته املترتبة على عالج املستفيدين وبالشكل املتفق عليه مع ): ٨٨(املادة . يوما من تاريخ االستحقاق٩٠ تزيد عن شركة التأمني خالل مدة ال

على مقدم اخلدمة االلتزام بنظام الترميز الذي يصدر عن الس وذلك يف وصف حـاالت ): ٨٩(املادة .العالج وتكلفتها واملطالبة باملستحقات

وط جيوز ملقدم اخلدمة إلغاء عقد تقدمي اخلدمات الصحية مع شركة التأمني مع مالحظة شر ): ٩٠(املادة اإللغاء يف حالة التأخر يف سداد مستحقاته، ويف هذه احلالة على شركة التأمني إبـالغ

.أصحاب العمل بذلكعلى شركة التأمني عند بدء سريان التغطية التأمينية تزويد حامل الوثيقة ببطاقات التـأمني ): ٩١(املادة

التأمينية وحدودها للمستفيدين وكذلك كتيبات توضيحية تتضمن الوثيقة ونطاق التغطية وشبكة مقدمي اخلدمات املعتمدة، وعلى صاحب العمل تسليمها بشكل رمسي وفعلـي عند بدء التغطية التأمينية للمستفيدين، على شركة التأمني إبالغ شبكة مقدمي اخلدمات املعتمدين بانضمام حامل الوثيقة إىل التغطية التأمينية وكذلك التغطيـات اإلضـافية إن

.وجدتعلى شركة التأمني وحامل الوثيقة مراعاة ظروف املستفيدين وذلك بتقدمي شبكة مقـدمي ): ٩٢(ملادة ا

خدمة تتناسب مع احتياجات املستفيدين ومواقع عملهم، بـشكل ال يـضطرون معـه .للحصول على اخلدمة من مقدم خدمة خارج الشبكة

ة مع كل مقدم خدمة معتمد مـن قبـل ال تلتزم شركة التأمني بإبرام عقد خدمات صحي ): ٩٣(املادة الس، وللشركة أن ختتار من بني مقدمي اخلدمات املعتمدين من تأنس فيه القدرة على

.تقدمي أفضل اخلدمات لتلبية متطلبات عقد اخلدمة الصحية .ال تلتزم شركة التأمني باستخدام كل مقدمي اخلدمة املربم معهم عقود لكل وثيقة): ٩٤(املادة ٦٠جيب على شركة التأمني الرد على طلب املوافقة على حتمل تكاليف العالج خـالل ): ٩٥(ة املاد

دقيقة، ويف حالة عدم املوافقة فيجب توضيح األسباب كتابيا، ويضع الـس معـايري .اخلدمة يف هذا الشأن

ملراقبـة مـدى لشركات التأمني أن تعني لديها بصورة فردية أو مجاعية أطباء سـعوديني ): ٩٦(املادة من هـذه ) ٧٥(االلتزام باشتراطات العالج يف حدود فعالية التكلفة املوضحة يف املادة

الالئحة أثناء عالج أحد املستفيدين، ويف حالة تعذر تعيني أطبـاء سـعوديني ميكـن لشركات التأمني أن تتقدم للمجلس بطلب استثناء للتعاقد مع أطباء غري سعوديني، أما ما

45

ءات الطبية املتميزة فال بد أن يكون مـن االختـصاصيني واالستـشاريني خيص الكفا السعوديني، ويف حالة طلب االستشارات غري املتفرغة فعلى شركات التأمني أن تستعني

.باالختصاصيني واالستشاريني السعوديني العاملني يف القطاع العامأمني استقالل مهين وال خيضعون يف آرائهم يكون لألطباء املعينني للعمل لدى شركات الت ): ٩٧(املادة

إال للمقتضيات الطبية يف مباشرم ملهمات املراقبة وال حيق هلم التدخل يف العالج الطيب، .أو عالج املستفيدين

يلتزم مقدمو اخلدمات واملستفيدون بتزويد األطباء العاملني يف شركات التـأمني جبميـع ): ٩٨(املادة وأن يضعوا حتت تصرفهم كافة املستندات الالزمة للقيـام بأعمـال املعلومات املطلوبة،

من هذه الالئحة، وجيوز لألطباء دخول عنابر املستشفى ) ٩٦(املراقبة وفقا ألحكام املادة ومكاتب اإلشراف الطيب وامللفات الطبية ملستشفى مرخص عوجل فيه أحد املستفيدين، أو

رة إلجناز مهمات املراقبة املـسندة إلـيهم جيري فيه عالج وذلك حينما تقتضي الضرو .بالتنسيق مع املستشفى املعين

.للمجلس حق االعتراض على من تثبت عدم أهليته طبيا أو إخالله بأخالقيات املهنة): ٩٩(املادة يوما مـن ٦٠على شركة التأمني سداد مستحقات مقدمي اخلدمة يف مدة ال تزيد عن ): ١٠٠(املادة

.بةتاريخ املطالعلى شركة التأمني ومقدمي اخلدمة االتفاق على تسوية مبلغ املطالبات، ويف حالة عـدم ): ١٠١(املادة

.االتفاق ميكن ألي منهما إحالة اخلالف إىل جملس الضمان الصحي التعاوين جيوز لشركة التأمني إلغاء عقد اخلدمات الصحية مع أحد مقدمي اخلدمة مع مراعاة مهلة ): ١٠٢(املادة

اإلنذار احملددة، وكذلك شروط اإللغاء املنصوص عليها يف العقد املربم بينهما إذا ملـست من مقدم اخلدمة إخالال كامال أو جزئيا بتقدمي اخلدمة بعد موافقة حامل الوثيقة وتعيني

.بديل عنه باملستوى نفسه اليت تطلبها لتحديد تفاصيل احلالـة يلتزم املستفيد بتزويد شركة التأمني جبميع املعلومات ): ١٠٣(املادة

.الطارئة أو التزامات اخلدمات الواقعة على عاتق شركة التأمني ونطاق تلك االلتزاماتيلتزم املستفيد بأن يتم الكشف عليه من قبل الطبيب املرخص نظاما واملعتمد من الس ): ١٠٤(املادة

وتتحمل يف هذه احلالة تكـاليف الذي تعينه شركة التأمني إذا رغبت الشركة يف ذلك .الكشف

يلتزم املستفيد عند طلب العالج بتقدمي بطاقة التأمني وإثبات اهلوية ملقدم اخلدمات الذي ): ١٠٥(املادة .يعيدها إليه بعد تسجيل البيانات الالزمة للعالج

املني ضمن شبكة مقدمي يلزم املستفيد مبراجعة أحد مرافق الرعاية األولية أو األطباء الع ): ١٠٦(املادة .اخلدمة املعتمدة له، ويكون التحويل إىل اختصاصي أو مستشفى بقرار من الطبيب العام

يتحمل املستفيد فرق تكاليف الكشف يف حالـة قيامـه مباشـرة مبراجعـة الطبيـب ): ١٠٧(املادة .االختصاصي أو االستشاري كما هو موضع بالوثيقة

46

التنومي باملستشفيات على احلاالت اليت يكون فيها عالج املستفيد بالعيادة تقتصر التوصية ب ): ١٠٨(املادة اخلارجية غري كاف ويتعني يف هذه احلالة االستفادة من جراحات أو معاجلـات اليـوم الواحد ويف حالة قيام املستفيد مبراجعة مستشفى غري املستشفى احملدد يف أوراق اإلحالة

.لفة العالجفإنه يلتزم بتحمل الفرق يف تك ضمان جودة اخلدمات املقدمة: الفصل التاسع

حيدد الس بالتعاون مع املؤسسات الصحية احلكومية ذات القدرة االشتراطات الواجب ): ١٠٩(املادة توافرها مسبقا للمحافظة على جودة اخلدمات املقدمة فيما يتعلق بإنفاذ أحكـام املـادة

الشتراطات على وجه اخلصوص يتعني مراعاة مـا من النظام، ويف سياق حتديد ا ) ١٦( :يليتوفر احلد األدىن ملتطلبات اجلودة النوعية اليت جيب على مقدمي اخلدمة التقيد )١(

.اإقرار اخلدمات التشخيصية والعالجية اليت يتعني توفريها أو اليت يزمع تقدميها )٢(

.على نفقة شركة التأمني .تعلقة باحملافظة على اجلودة النوعيةالتزام مقدمي اخلدمة باإلجراءات امل )٣(

:كحد أدىن: تغطي اإلجراءات املتعلقة باحملافظة على اجلودة النوعية ما يلي): ١١٠(املادة .املعايري اخلاصة بغرف الكشف الطيب ملقدمي اخلدمات املعتمدين )١(التفتيش املنتظم على املستشفيات والعيـادات واملـستوصفات املعتمـدة يف )٢(

ن إنذار مسبق من قبل موظفي الس أو من يعينهم من املؤهلني مواقعها ودو .من خارج الس

تقييم عقود اخلدمات الصحية من حيث تعهدها باحملافظة على ضوابط اجلودة )٣( .النوعية

سنوات وعلى حسام اخلاص بالتعاقد عن ٣يلتزم مقدمو اخلدمة القيام كل )٤( وقياس مدى التزام مقـدمي طريق الس مع مكتب استشاري خمتص لتقييم

اخلدمة مبتطلبات اجلودة النوعية وتزويد الس بصورة من التقريـر اخلـاص بذلك ويف حال إخالل مقدم اخلدمة ذا الشرط فيمكن للمجلـس إلغـاء

.االعتماد اجلزاءات وتسوية املنازعات: الفصل العاشر

أعضاء من اجلهات احملددة يف ٦ مكونة من تشكل جلنة أو أكثر بقرار من رئيس الس ): ١١١(املادة من النظام تسمى جلنة خمالفات نظام الضمان الصحي التعـاوين للنظـر يف ) ١٤(املادة

خمالفات أحكام النظام وإقرار اجلزاء املناسب ويوقع هذا اجلزاء بقرار من رئيس الـس .من إبالغه يوما ٦٠وجيوز التظلم من هذا القرار أمام ديوان املظامل خالل

تنظر هذه اللجنة يف املخالفات اليت تنشأ بني املستفيدين ومحلة الوثائق وشركات التأمني ): ١١٢(املادة .ومقدمي اخلدمات

47

يوما مـن تـاريخ ٩٠تقدم الشكوى من أطراف العالقة كتابة ألمني عام الس خالل ): ١١٣(املادة .وقوع اخلالف الذي ترتب عليه موضوع الشكوى

تقوم األمانة العامة للمجلس بإحالة الشكوى املقدمة إىل اللجنة اليت تنظـر يف خمالفـات ): ١١٤(ملادة ا .أحكام هذا النظام

تورد قيمة اجلزاءات املالية اخلاصة مبخالفة أحكام هذا النظام وكذلك الغرامات احملددة يف ): ١١٥(املادة .عليه الالئحة املاليةإىل الس وحسب ما تنص ) ١١٦(و) ١١١(املادتني

إذا ثبت للجنة أن الشكوى غري صحيحة وال تستند على أي مسوغ مقبول، فسيكون هلا ): ١١٦(املادة .اختاذ اإلجراءات النظامية الالزمة أو اقتراح اجلزاء املناسب يف حق الشاكي

ألف ريال لكـل تعقد اللجنة جلسة كل ما دعت الضرورة، ويدفع الس مكافأة تبلغ ): ١١٧(املادة . ألف ريال يف السنة لكل عضو٢٠عضو عن كل جلسة على أال تزيد عن

.يقوم الس بإعداد اإلجراءات التفصيلية لتقدمي الشكاوى للجنة): ١١٨(املادة األحكام االنتقالية ودخول الالئحة حيز التطبيق: الفصل احلادي عشر

شركات التأمني الصحي واعتماد مقدمي اخلدمات الـذين يتم البدء بإجراءات التأهيل ل ): ١١٩(املادة .تشملهم أحكام هذا النظام بعد صدور هذه الالئحة

:تطبق هذه الالئحة على أصحاب العمل حسب اجلدول التايل): ١٢٠(املادة ٥٠٠الشركات واملؤسسات الفردية اليت يزيد عدد عمالتـها األجنبيـة عـن )١(

.حةشخص خالل عام من تاريخ صدور الالئ شخص خالل ١٠٠الشركات واملؤسسات اليت يزيد عدد عمالتها األجنبية عن )٢(

.عامني من تاريخ صدور الالئحة سنوات من تاريخ ٣مجيع أصحاب األعمال واألفراد املشمولني بالنظام خالل )٣(

.صدور الالئحةكون مسؤولة عن إـاء يف حالة إبرام وثائق تأمني قبل تنفيذ النظام فإن أطراف التعاقد ت ): ١٢١(املادة

مـن ) ١٢٠(التزاماا خالل عام من صدور هذه الالئحة، مع مراعاة ما جاء يف املادة هذه الالئحةوجيوز هلم االستمرار بااللتزامات نفسها إذا حصلوا على موافقـة الـس باالستمرار يف ترتيبام السابقة، ويشترط يف هذه احلالة أن تكون شركة التأمني مؤهلـة

أن يكون مقدم اخلدمة معتمدا وأن يكون باستطاعتهما مواصلة التزاماما وفقا ألحكام و .النظام والالئحة التنفيذية

.خيتص الس باقتراح تعديل هذه الالئحة، ويصدر بذلك قرار من وزير الصحة): ١٢٢(املادة يفة الرمسية ويبـدأ تنفيـذها تصدر هذه الالئحة بقرار من وزير الصحة وتنشر يف الصح ): ١٢٣(املادة

. يوما من تاريخ إصدارها٩٠اعتبارا من بداية تنفيذ النظام بعد

48

وثيقة الضمان الصحي التعاوين بتـاريخ ١٠/ تنفيذا لنظام الضمان الصحي التعـاوين الـصادر باملرسـوم امللكـي رقـم م

.يف هذا الشأن..... بتاريخ . ....هـ والئحته التنفيذية الصادرة بقرار وزير الصحة رقم ١/٥/١٤٢٠ويشار إليها فيما ....... (اسم شركة التأمني ....... ومبا أن حامل الوثيقة قد تقدم إىل شركة

، بغرض إجراء التـأمني )سيشكل أساسا هلذه الوثيقة وجزءا ال يتجزأ منها (بطلب خطي ) بعد بالشركة ليهم املدرجة أمساؤهم يف القائمة املرفقة ذه الوثيقة املوصوف الحقا عليه ومعاليه أو على موظفيه ومعا

.واملشار إليهم فيما بعد باملؤمن عليهم، وقد سدد االشتراك أو وافق على تسديدهفإن الشركة تتفق مبوجب ما أشري إليه بعاليه مع حامل الوثيقة على تغطية نفقات توفري الرعاية

وإىل املدى وبالطريقة املبينني ا، من خالل شبكة مقدمي الصحية للمؤمن عليهم مبوجب هذه الوثيقة، اخلدمة املعينني من قبل شركة التأمني مع اخلضوع يف ذلك دوما الشتراطات وتعريفـات وحتديـدات

مقرة من جملس الـضمان الـصحي (وحدود التغطية اليت تشتمل عليها هذه الوثيقة وأية مالحق إضافية .يتفق عليها الحقا) التعاوين

التعريفات-القسم األول ألغراض هذا التأمني فإن الكلمات والعبارات والتعابري التالية سوف تفـسر أينمـا وردت يف

:الوثيقة أو مالحقها أو مرفقاا وفقا للتعريفات الواردة أدناه .إصابة عرضية أو حدث عرضي غري متوقع يقع خالل مدة التأمني": احلادث" )١(لداء الذي يصيب الشخص املؤمن عليـه، ويتطلـب بالـضرورة املرض أو ا ": العلة" )٢(

.احلصول على معاجلة طبية من طبيب مرخص، خالل مدة التأمنيحتسس الفرد، بصفة خاصة، ألنواع معينة من الغذاء، الطقـس، غبـار ": احلساسية" )٣(

الطلع أو أية حمدثات أخرى من النباتات، احلشرات، احليوانات، املعادن، العناصـر أو واد األخرى، حيث يعاين الفرد ردود فعل بدنية يسببها االتصال املباشـر أو غـري امل

املباشر بتلك املواد مما يتسبب يف حاالت مثل الربو، سوء اهلضم، احلكـاك، احلمـى .القشية، اإلكزميا، الصداع

املـدرج يف ) املوظف أو املعال (الشخص املشمول بالنظام )": املؤمن عليه (املستفيد " )٤( .ل األشخاص املؤمن عليهم املرفق ذه الوثيقةجدو

نفقات توفري اخلدمة الصحية اليت تشملها التغطية التأمينية ضمن احلدود املبينة ": املنفعة" )٥( .يف جدول الوثيقة

هو املبلغ املتوجب الدفع من قبل حامل الوثيقة مقابـل التغطيـة ): االشتراك(القسط )٦( .ل مدة التأمنيالتأمينية اليت توفرها الوثيقة خال

اخللل الوظيفي أو الكيميائي أو البنائي الذي يكون موجودا عادة قبل ": التشوه اخللقي " )٧( .الوالدة سواء بالوراثة أو نتيجة للعوامل البيئية

هي املنافع الصحية األساسية املتاحة للمستفيد احملددة بوثيقة التأمني ": التغطية التأمينية " )٨( .املرفقة ذه الالئحة

49

احملددة يف (هي اجلزء الواجب سداده ): املشاركة يف الدفع " (التحمل/ نسبة االقتطاع " )٩( يف حالـة التطبيـب يف العيـادات - املؤمن عليه -من قبل املستفيد ) جدول الوثيقة

.اخلارجيةأي شخص يزاول العمل فعليا لدى حامل الوثيقة ومسجل بتلك الصفة يف ": املوظف" ) ١٠(

. عاما٦٥ انضمامه للتغطية التأمينية من سجالته والذي يبلغ وقت ":املعال" ) ١١(

الزوجات املسجلون ذه الصفة يف سجالت حامل الوثيقة واملقـيم / الزوج ) أ( .إقامة نظامية باململكة العربية السعودية

أوالد املوظف أو أوالد أي من الزوج أو الزوجـات أو األوالد املكفولـون ) ب(لسعودية املعتمدون يف إعالتهم على املوظـف نظاما املقيمون باململكة العربية ا

.واملسجلني بتلك الصفة يف سجالت حامل الوثيقةمجيع املستندات اليت تثبت وتؤيد عمر الشخص املـؤمن ": املستندات املؤدية للمطالبة " ) ١٢(

عليه وجنسيته وهويته وسريان التغطية التأمينية ومالبسات وقوع احلدث الناشئة عنـه د التكاليف، كما تشمل مستندات أخرى مثل تقريـر الـشرطة، تلك املطالبة وسدا

والفواتري، واإليصاالت، والوصفات الطبية، تقرير الطبيب، اإلحالة والتوصيات، وأيـة .مستندات أصلية أخرى قد تطلبها الشركة

تسهيالت عـدم الـدفع املـوفرة ": أساس التقييد املباشر أو على حساب الشركة " ) ١٣( لدى مقدم أو مقدمي اخلدمة املعيلني من قبل الشركة حيث لألشخاص املؤمن عليهم

.يتم وفقا لذلك قيد مجيع تلك املصاريف مباشرة على حساب الشركة .التاريخ املبني يف جدول الوثيقة والذي تبدأ عنده التغطية التأمينية": تاريخ االبتداء" ) ١٤(ه الشركة لبـدء تغطيـة التاريخ الذي حيدده حامل الوثيقة وتوافق علي ": تاريخ النفاذ " ) ١٥(

.الشخص مبوجب هذه الوثيقة أو إلضافة أو حذف شخص مؤمن عليه يف الوثيقةمستند تصدره الشركة على منوذج رمسي مؤرخ وموقع عليه من موظـف ": امللحق" ) ١٦(

خمول بذلك كدليل على صحة أي تعديل يف الوثيقة، حبيث ال ميس التغطية األساسية، .الوثيقةبناء على طلب خطي من حامل

مرفق صحي معتمد مقبول من حامل الوثيقة والشركة ومـرخص لـه ": املستشفى" ) ١٧(بالعمل كمستشفى وفقا لألنظمة املعمول ا لتقدمي املعاجلة اليت قد يطالب بالتعويض عن تكاليفها مبوجب هذه الوثيقة، إن تعبري املستشفى يف هذه الوثيقـة لـن يـشمل

يافة أو االستراحات أو دور النقاهـة أو املـصحات أو الفنادق أو دور املنامة أو الض أماكن رعاية األشخاص املتحفظ عليهم أو مأوى كبار السن أو املضطربني عقليـا أو

.أي مكان يستخدم أساسا إليواء ومعاجلة مدمين املخدرات أو الكحولحىت تسجيل الشخص املؤمن عليه كمريض منوم يف املستشفى ": التنومي يف املستشفى " ) ١٨(

.صباح اليوم التايل بناء على حتويل من طبيب مرخص

50

البيئة الدالة على قيام التغطية التأمينية مبوجب هذه الوثيقـة مـع جـدوهلا ": التأمني" ) ١٩( .ومالحقها أو مرفقاا

مزاول مهنة الطب بعد حصوله على املؤهل واملرخص له قانونـا ": الطبيب املرخص " ) ٢٠( ومقبوال من حامل الوثيقة والشركة لتقدمي املعاجلـة مبزاولة مهنة الطب ويكون مؤهال

.اليت ميكن املطالبة بالتعويض عن تكاليفها املادية مبوجب هذه الوثيقةاحلد األقصى ملسؤولية الشركة كما هو حمدد يف جـدول الوثيقـة ": حدود التغطية " ) ٢١(

.حتمالت/ بالنسبة ألي شخص مؤمن عليه وذلك قبل تطبيق أي اقتطاعاتالشخص أو املرفق الصحي املعتمد واملرخص لـه، وفقـا لألنظمـة ": م اخلدمة مقد" ) ٢٢(

املعمول ا، بتقدمي اخلدمات الطبية يف اململكة وعلى سبيل املثال، مستشفى أو مركز .تشخيص أو عيادة أو صيدلية أو خمترب أو مركز عالج طبيعي أو عالج باإلشعاع

.ناشئة عن عالقة زوجية شرعيةأي حالة محل أو والدة ": احلمل والوالدة" ) ٢٣(اجلراحة أو املعاجلة اليت تتطلب بالضرورة اإلعـداد ": جراحة أو معاجلة اليوم الواحد " ) ٢٤(

املسبق للتنومي يف مستشفى أو مركز معاجلة اليوم الواحد، ولكنها ال تتطلـب التنـومي .حىت اليوم التايل

ليه على العيادات اخلارجيـة تردد الشخص املؤمن ع ": املعاجلة يف العيادات اخلارجية " ) ٢٥( .بغرض التشخيص أو املعاجلة الطبية من علة

هي جمموعة مقدمي اخلدمة الصحية املعتمدين مـن جملـس ": شبكة مقدمي اخلدمة " ) ٢٦(/ الضمان الصحي التعاوين واحملددين من قبل شركة التأمني اخلدمة لصاحب العمـل

عند إبراز املؤمن عليه بطاقـة حامل الوثيقة والقيد مباشرة على حساب شركة التأمني :تأمني سارية املفعول على أن تتضمن هذه الشبكة مستويات الرعاية الصحية الثالثة

).الرعاية الصحية األولية(املستوى األول لتقدمي اخلدمات الصحية • ).املستشفيات العامة(املستوى الثاين لتقدمي اخلدمات الصحية • ).املستشفيات التخصصية أو املرجعية(لصحية املستوى الثالث لتقدمي اخلدمات ا •

عدد األيام اليت ستكون الوثيقة خالهلا نافذة املفعول يف حالة عدم : مدة سريان املفعول ) ٢٧( .سداد كامل االشتراك املبني يف اجلدول

.تعين املدة املبينة يف جدول الوثيقة اليت يبقى فيها التأمني ساري املفعول: مدة التأمني ) ٢٨( .الشخص الطبيعي أو املعنوي الذي صدرت الوثيقة بامسه: ةحامل الوثيق ) ٢٩( :املصاريف الطبية املعقولة واملعتادة ) ٣٠(

املصاريف الطبية اليت تتوافق مع مستوى األتعاب اليت يتقاضاها غالبية األطباء ) أ(املرخصني أو املستشفيات يف اململكة على أن تكون تلك األتعاب نظري معاجلة

لئك األطباء املرخصون أو املستشفيات مماثلني تأهيال حالة مماثلة وأن يكون أو .ومرتلة ملن قدموا املعاجلة

51

املعاجلة الطبية اليت ال ختتلف جذريا عما يعتربه الطبيـب املـرخص مقبـوال ) ب(باعتباره عاديا وطبيعيا بالنسبة ألي علة معينة تتم املطالبة باملصاريف الطبيـة

.املتعلقة ا مبوجب هذه الوثيقةاألسلوب املتبع لتعويض حامل الوثيقة عن النفقـات القابلـة ": أساس تعويض البدل " ) ٣١(

لالستعاضة اليت يتحملها الشخص املؤمن عليه ويقدم عنها مطالبة، وذلك بعد تطبيـق .التحمل/ االقتطاع

املنافع/ النفقات القابلة لالستعاضة -القسم الثاين بلة لالستعاضة سوف تعين املصاريف الفعلية املنفقة مقابل ألغراض هذه الوثيقة فإن النفقات القا

خدمات ومواد وأجهزة، غري مستثناة مبوجب القسم الثالث، يصفها طبيب مرخص بسبب علة تعـرض هلا الشخص املؤمن عليه، شريطة أن تكون تلك النفقات الضرورية ومعقولة ومعتادة يف الوقت واملكان

.الذي متت فيه :ف تشمل النفقات القابلة لالستعاضة ما يليوبناء عليه سو

املنافع الصحية )١( .مجيع مصاريف الكشف الطيب والتشخيص والعالج واألدوية، وفقا جلدول الوثيقة )أ ( مجيع مصاريف التنومي يف املستشفى مبا يف ذلك العمليات اجلراحية وجراحة أو معاجلة )ب (

.اليوم الواحد والوالدة .ةمعاجلة أمراض األسنان واللث )ج (عيمات، ورعايـة األمومـة، اإلجراءات الوقائية اليت حتددها وزارة الصحة مثل التط )د (

والطفولة .مصاريف إعادة جثمان الشخص املؤمن عليه إىل موطنه األصلي )٢(

التحديدات واالستثناءات-القسم الثالث :هذه الوثيقة لن تغطي املطالبات اليت تنشأ عما يلي ) أ(

.نفسه متعمدااإلصابة اليت يسببها الشخص ل )١(األمراض اليت تنشأ بفعل إساءة استعمال بعض األدوية أو املنشطات أو املهدئات أو بفعل )٢(

.تعاطي املواد الكحولية أو املخدرات أو ما شابه ذلكاجلراحة أو املعاجلة التجميلية إال إذا استدعتها إصابة جسدية عرضية غري مستثناة يف هذا )٣(

.القسملقاحات أو العقاقري أو الوسائل الوقائية اليت ال تتطلبها معاجلـة الفحوصات الشاملة وال )٤(

باستثناء اإلجراءات الوقائية الـيت حتـددها وزارة (طبية منصوص عليها يف هذه الوثيقة ).الصحة مثل التطعيات ورعاية األمومة والطفولة

.معاجلة احلمل والوالدة للمرأة املتعاقد معها على أساس أا غري متزوجة )٥( .ملعاجلة اليت يتلقاها الشخص املؤمن عليه دون مقابلا )٦( .االستجمام وبرامج الصحة البدنية العامة والعالج يف دور الرعاية االجتماعية )٧( .أي علة أو إصابة تنشأ كنتيجة مباشرة ملهنة الشخص املؤمن عليه )٨(

52

.امعاجلة األمراض التناسلية أو اليت تنتقل باالتصال اجلنسي املتعارف عليها طبي )٩( أو العلـل HIVمصاريف عالج الفترة الالحقة لتشخيص فريوس نقس املناعة البشرية ) ١٠(

أو مـشتقاا أو ) نقص املناعة املكتسبة ( مبا فيها مرض اإليدز HIVذات الصلة بالـ .مرادفاا أو أشكاهلا األخرى

الثابتـة مجيع التكاليف املتعلقة بزرع األسنان أو تركيب األسنان االصطناعية أو اجلسور ) ١١( .أو املتحركة أو التقومي باستثناء تلك اليت تسببت عن وسائط خارجية عنيفة

اختبارات تصحيح النظر أو السمع والوسائل البصرية أو السمعية املساعدة ما مل تكـن ) ١٢( .مطلوبة بأمر الطبيب املرخص

خص مصاريف انتقال الشخص ملؤمن عليه بوسائل نقل غري سيارات اإلسعاف احمللية املر ) ١٣( .هلا أو التابعة جلمعية اهلالل األمحر السعودي

.ستعاراملتساقط الشعر أو الصلع أو الشعر ) ١٤( .املعاجلة النفسية أو االضطرابات العقلية أو العصبية ما عدا احلاالت احلادة ) ١٥( اختبارات احلساسية مهما كانت طبيعتها خبالف تلك املتعلقة باألدوية أو التشخيص أو ) ١٦(

.العالجوالوسائل والعقاقري واإلجراءات أو املعاجلة باهلرمونات دف تنظيم النـسل أو األجهزة ) ١٧(

منع احلمل أو حصوله أو العقم أو العجز اجلنسي أو نقص اخلصوبة التخصيب بواسـطة .األنابيب أو أية وسائل أخرى للتلقيح االصطناعي

ة علـى أي ضعف أو تشوه خلقي موجود قبل بداية سريان الوثيقة وال يشكل خطـور ) ١٨( .احلياة

أي تكاليف أو مصاريف إضافية يتكبدها املرافق للمؤمن عليه أثنـاء تنوميـه أو إقامتـه ) ١٩(باملستشفى عدا نفقة اإلقامة واإلعاشة يف املستشفى ملرافق واحد للمؤمن عليه، كمرافقة األم لطفلها حىت سن الثانية عشرة، أو حيثما تقتضي الضرورة الطبية ذلك حسب تقدير

. املعاجلالطبيب . أو أية معاجلة تتعلق بالسمنة أو البدانة- حب الشباب -معاجلة البثور ) ٢٠(حاالت زرع األعضاء املنقولة والنخاع العظمي أو زرع األعضاء االصطناعية البديلة اليت ) ٢١(

.حتل حمل أي عضو باجلسمة املطالبات هذه الوثيقة لن تغطي املنافع الصحية وإعادة اجلثمان إىل املوطن األصلي يف حال ) ب(

:الناشئة مباشرة عنسواء أعلنت احلرب أم مل (احلرب، الغزو، أعمال العدو األجنيب، األعمال العدوان )١(

.، احلرب األهلية)تعلناإلشعاعات األيونية أو التلوث بالنشاط اإلشعاعي من أي وقود نـووي أو أيـة )٢(

.نفايات نووية ناجتة عن احتراق وقود نوويلسامة أو املتفجرة أو أي خـصائص خطـرة أخـرى ألي اخلصائص املشعة أو ا )٣(

.جتمعات نووية أو ألي من مركباا النووية

53

مزاولة الشخص املؤمن عليه أو مشاركته يف خدمة القوات املسلحة أو الشرطة أو )٤( .عملياا

.أعمال الشغب، اإلضراب، اإلرهاب أو ما يشاها من أعمال )٥( الشروط العامة-القسم الرابع

متثل هذه الوثيقة احلد األساسي من التغطية التأمينية املقدمـة لألشـخاص سريان املفعول إثبات )١(ولن تكون هذه الوثيقة سارية املفعول ما مل يثبت ذلك جبدول موقع عليـه مـن . املؤمن عليهم

موظف خول رمسيا من الشركة كما ولن يسري مفعول أي إضافة عليها إال إذا أثبت ذلك مبلحق .وظف خمول رمسيا من الشركةموقع من م

على حامل الوثيقة أن حيتفظ بسجل جلميع املوظفني ومعاليهم املؤمن عليهم السجالت والتقارير )٢(مبوجب هذه الوثيقة، حيتوي بالنسبة لكل شخص على االسم الكامل واجلنس والعمر واجلنـسية

تأثري على إدارة هذا التأمني والتصنيف وغري ذلك من املعلومات األساسية اليت ميكن أن يكون هلا مىت ما رغبت يف ذلك -وعلى التقرير بشأن معدالت االشتراك، ويتوجب إتاحة الفرصة للشركة

لالطالع على هذه السجالت والتأكد من صحة املعلومات اليت قدمها حامل الوثيقة وتلتـزم -يرغب االطـالع عليهـا الشركة، مىت ما طلب منها ذلك بتزويد حامل الوثيقة بأية بيانات قد

.بالنسبة لألشخاص املؤمن عليهم :املؤهلون للتأمني )٣(

فإن أي شخص مستوف لتعريف املوظف سوف يكـون مـؤهال -بالنسبة للموظفني )أ ( .للتأمني وفقا ملا نص عليه جدول الوثيقة

إن أي شخص مستوف لتعريف املعال سوف يكـون مـؤهال - بالنسبة للمعالني )ب ( . ول ذلك الشخص موظف مؤهل ملا نصل عليه جدول الوثيقة على أن يع للتأمني وفقا

إذا كان أي شخص معرف كمعال هو أيضا مؤهل للتأمني بوصفه موظفا فـإن متتعـه بالتأمني بصفة معال سوف يتوقف مبقتضى هذه الوثيقة، وعندما يكون كل من الزوج أو

ية التأمينية بوصفهما موظفني فإن األوالد الزوجة مقيمني معا إقامة دائمة ويتمتعان بالتغط .سوف يصبحون مؤهلني فقط كمعالني من قبل الزوج

:سداد االشتراك )٤(يلتزم حامل الوثيقة بسداد اشتراك التأمني الواجب أداؤه عن كل شخص مؤمن عليـه، )أ (

.وذلك عند ابتداء التغطية التأمينية أو حسب ما يتم االتفاق عليه مع الشركةدم سداد أي جزء من االشتراك فإن الوثيقة لن تبقى سارية املفعول ملدة أطول يف حالة ع )ب (

من املدة اليت يغطيها جلزء املسدد من االشتراك، يف هذه احلالة تكون الـشركة ملزمـة .بإبالغ جملس الضمان الصحي التعاوين بذلك

:تواريخ نفاذ التغطية )٥(

54

للموظف املوجود فعليا على رأس العمـل يبدأ نفاذ التغطية بالنسبة : بالنسبة للموظفني )أ (اعتبارا من تاريخ االبتداء احملدد يف جدول الوثيقة، وكل شخص يلتحق بالعمل يف وقت .الحق سوف تبدأ تغطيته من تاريخ التحاقه بالعمل لدى حامل الوثيقة أو وصوله للملكة

لني من التاريخ الذي أصبح فيه يبدأ نفاذ التغطية التأمينية بالنسبة للمعا : بالنسبة للمعالني )ب (املوظف واملسؤول عن إعالتهم مؤمنا عليه أو يف التاريخ الذي اكتسبوا فيـه ألول مـرة

.صفة معالني .املتعلقة بذلك" االشتراكات"و" األشخاص املؤمن عليهم"إضافة وحذف )٦(

املـراد على حامل الوثيقة أن يعلن فورا وخطيا للشركة عن كل املوظفني أو املعـالني )أ (تغطيتهم بالتأمني بعد تاريخ ابتداء الوثيقة، وتقوم الشركة باحتساب االشتراك اإلضـايف الواجب أداؤه فورا عن األشخاص الذين يتم إدراجهم يف جدول األشـخاص املـؤمن

.عليهم وذلك على أساس تناسيب من تاريخ مشوهلم بالتغطيةثالثني يوما من تاريخ اإلاء املطلوب على حامل الوثيقة أن يشعر الشركة خطيا خالل )ب (

الذين تنتهي تغطيتهم التأمينية ) أو املعالني / املوظفني و (عن مجيع األشخاص املؤن عليهم قبل انقضاء مدة التأمني، وال حيق للشركة رد اجلزء النسيب من االشتراك املتعلق ـؤالء

تأمني ما مل يقم حامل الوثيقة بتزويد األشخاص عن املدة املتبقية من التأمني املتبقية من ال الشركة مبا يثبت مغادرة الشخص املؤمن عليه للملكة يف حالة املغادرة النهائية، أو مـا ثبت مشول املؤمن عليه بربنامج تغطية تأمينية آخر مقبول من جملس الـضمان الـصحي

.التعاوين يف حالة نقل كفالة :انتهاء التغطية التأمينية للمؤمن عليهم )٧(

ينتهي تلقائيا تأمني أي موظف مبوجب هذه الوثيقـة يف احلـاالت : بالنسبة للموظفني )أ ( :التالية

.إذا انتهت مدة الوثيقة كما هي حمددة يف اجلدول )١( .يف التاريخ الذي يصبح فيه عمر املوظف مخسة وستني عاما )٢( .لدى استنفاد حد املنفعة القصوى الذي تنص عليه الوثيقة )٣(

:تنتهي تلقائيا تغطية املعال مبوجب هذه الوثيقة يف احلاالت التالية: بالنسبة للمعالني )ب (من التعريفات ) ب (١١فقدان املعال لصفته التأمينية كمعال وفقا ألحكام البند )١(

.مبوجب القسم األول من الوثيقة .إذا انتهت مدة الوثيقة كما هي حمددة يف اجلدول )٢( .ل مخسة وستني عامايف التاريخ الذي يصبح فيه عمر املعا )٣( .لدى استنفاد حد املنفعة القصوى املنصوص عليه مبوجب هذه الوثيقة )٤(

يستمر أداء النفقات القابلة لالستعاضة بالنسبة ألي علة جارية أدت إىل استمرار التنومي )ج (باملستشفى يف تاريخ انتهاء التغطية وذلك للمدة اليت تتطلبها العلة شريطة أال تتجاوز تلك

يوما من تاريخ ابتداء تلك العلة اليت استدعت التنومي باملستشفى ويف حـدود ٢٦٥املدة .مبالغ التغطية الواردة يف جدول الوثيقة

55

يف حالة إاء هذه الوثيقة ألي سبب يوجب على حامل الوثيقة أن يعيد للشركة علـى )د (اشر على حساب الفور مجيع بطاقات التأمني الصحي الصادرة املتعلقة بأساس التقييد املب

الشركة لدى شبكة مقدمي اخلدمة املعينني، وكذلك احلال بالنسبة ألي شخص مـؤمن عليه تنتهي مدة تغطيته، ويكون حامل الوثيقة مسؤوال عن تعويض الشركة عـن كـل

.املصاريف والنفقات الطبية الناجتة عن تقصريه يف التقيد بذلك :احللول يف احلقوق )٨(

من خالل جهة طبية معتمـدة، فحـص -تتاح هلا الفرصة وجيب أن -حيق للشركة ) أ(الشخص املؤمن عليه الذي قدمت بشأنه مطالبة عن نفقات قابلة لالستعاضة على حساا

.بعد أقصى قدره مرتان، وذلك خالل ستني يوما من تاريخ تسلم املطالبةـ ) ب( ى نفقـة على حامل الوثيقة أو الشخص املؤمن عليه أن يتعاون ويسمح بالقيـام، عل

الشركة باألعمال الضرورية اليت تطلبها الشركة يف حدود املعقول بقصد تعزيـز أيـة .حقوق أو مطالبات أو تعويضات قانونية من الغري

يف حالة املطالبة عن نفقات قابلة لالستعاضة قابلة لألداء لشخص مؤمن عليه عدم ازدواجية املنافع )٩(النسبة لتلك النفقات، مبوجب أي خطة أو برنامج أو مبوجب هذه الوثيقة، ويكون مغطى أيضا، ب

تأمني آخر أو ما شابه ذلك، فعندما تكون شركة التأمني مسؤولة عن تغطية تلك النفقات، وحتل .حمل املؤمن عليه يف مطالبة الغري بدفع حصتهم النسبية من تلك املطالبة

مـة املعيـنني أساس التقييد املباشر علـى حـساب الـشركة لـدى شـبكة مقـدمي اخلد ) ١٠(تصدر الشركة بطاقة تأمني صحي لكل شخص مؤمن عليه حيق له مبوجبها تلقي اخلدمة الصحية

يرسـل .ات تلك اخلـدمات لدى شبكة مقدمي اخلدمة املعينني دون أن يطلب منه تسديد نفق مقدمو اخلدمة املعينني للشركة، وعلى أساس شهري، مجيع النفقات الطبية املتكبـدة مبوجـب

وتقوم الشركة بتقييم تلك النفقات ومعاجلتها، وإشعار حامل الوثيقة عند بلوغ النفقات . قةالوثيحد املنفقة القصوى، ويف حالة جتاوز ذلك احلد حيق للشركة املطالبة برد تلك النفقات خالل مدة

. يومـا مـن تـاريخ إبالغـه ـا ٦٠عن )] تزيد(هكذا ورد يف األصل أم القرى ) زيد[(ال لة عدم تقيد حامل الوثيقة برد تلك املصاريف للشركة خالل املدة احملددة حيق للـشركة ويف حا

وللـشركة احلـق يف حـذف أو . الصحي التعاوين الختاذ ما يلزم رفع األمر إىل جملس الضمان استبدال أي من أو مجيع مقدمي اخلدمة املعينني ألغراض هذه الوثيقة، خالل مدة سرياا، شريطة

.مل الوثيقة وتعيني بديل عنهم بنفس املستوىموافقة حامع عدم اإلخالل بالتسهيالت املمنوحة مبقتضى القيد املباشر على حـساب :االقتطاع، التحمل ) ١١(

التحمل / الشركة، فإنه لشرطة ملزم وإجباري أن يقوم الشخص املؤمن عليه بدفع مبلغ االقتطاع ؤمن عليه لالمتناع عن الدفع سوف تعترب لدى مركز اخلدمة، وأي حماولة من جانب الشخص امل

.إخالال بأحكام الوثيقة وشروطها ويبطل مفعوهلا بالنسبة هلذا الشخص حلني سداد مبلغ االقتطاعيف احلاالت الطارئة جيوز للشخص املؤمن عليه احلصول على املعاجلة الطبية بدلأساس تعويض ال ) ١٢(

قبل الشركة، على أساس تعويض البلد، ويف هذه الطارئة خارج املركز واملستشفيات املعتمدة من احلالة تقوم الشركة وفقا ألحكام الوثيقة وشروطها وحتديداا واستثناءاا، بتعويض حامل الوثيقة

56

يوما من تكبد تلك ٣٠عن النفقات واملصاريف القابلة لالستعاضة شريطة تزويد الشركة، خالل .بهاالنفقات، باملستندات املؤيدة اليت تطل

يف أي وقت، مبوجـب إشـعار خطـي يرسـل جيوز حلامل الوثيقة إاء هذا التأمني، اإللغاء ) ١٣(ــذه ويلزم حامل الوثيقة يف . للشركة قبل ثالثني يوما على األقل من تاريخ اإلاء املطلوب ه

:احلالة بتزويد شركة التأمني مبا يثبتؤمن عليهم بالتغطيـة الـصحية إبرام وثيقة تأمني أخرى مع شركة مؤهلة، أو مشول امل ) أ(

مبوجب برنامج تغطية تأمينية آخر مقبول من جملس الضمان الصحي التعاوين حبيث تبدأ .التغطية اجلديدة من تاريخ اليوم التايل إللغاء الوثيقة السابقة وذلك يف حالة نقل الكفالة

حلالة تكون الـشركة ويف هذه ا .ملكة يف حالة املغادرة النهائية مغادرة املؤمن عليهم امل ) ب(ملزمة خالل ستني يوما من تاريخ اإلاء بأن تعيد احلامل الوثيقة اجلـزء املتبقـي مـن

من قيمـة االشـتراك % ٧٥االشتراك عن كل شخص مؤمن عليه مل تتجاوز مطالباا اجلزء املعاد ( : د من االشتراك على أساس تناسيب السنوي حبيث يتم احتساب اجلزء املعا

ويف حالة توقف حامـل )املتبقية عدد األيام × يوما ٣٦٥,٢٥÷ نوي راك الس االشت= الوثيقة عن رد النفقات اليت تتجاوز حد املنفعة القصوى خالل املدة احملددة يف الـشرط

من الشروط العامة للوثيقة واملترتبة نتيجة العمل على أساس التقييد املباشـر ) ١٠(رقم االمتناع عن رد االشتراكات القابلـة لإلعـادة، إن على حساب الشركة، حيق للشركة

وجدت، واستخدامها يف املقام األول للتعويض عن النفقات املدفوعة ملقـدمي املعاجلـة .واليت كان يتوجب على حامل الوثيقة أداؤها للشركة

يتم الرد على طلب املوافقات من قبل شركة التأمني إىل مقدمي اخلدمة علـى تقـدمي :املوافقات ) ١٤( .اخلدمة الصحية للمستفيدين خالل مدة ال تزيد على ستني دقيقة من وقت طلب املوافقة

كـذلك تعملة بصيغة املذكر تعترب مندرجة ألغراض هذه الوثيقة فإن الكلمات املس صيغة اجلنس ) ١٥( .على اإلناث

:اإلشعارات ) ١٦(أو كل إشعار أو خماطبة أخرى للشركة تتطلبها هذه الوثيقة جيب أن تكـون مكتوبـة ) أ(

.مطبوعةالشركة غري ملزمة بأي حال من األحوال بإشعار حامل الوثيقة مبوعد انتهاء مدة هـذه ) ب(

.الوثيقةإنه ملن الشروط السابقة للتحقق أي التزام على الشركة أن يكون حامـل بأحكام الوثيقة التقيد ) ١٧(

لشروط والواجبات الوثيقة واألشخاص املؤمن عليهم قد نفذوا وتقيدوا متاما جبميع االشتراطات وا .وااللتزامات الواردة يف هذه الوثيقة

أي خالف أو نزاع ينشأ أو يتعلق ذه الوثيقة يتم الفصل فيه عن طريق جملـس تسوية املنازعات ) ١٨(الضمان الصحي التعاون أو اللجان املشكلة بقرار رئيس جملس الضمان الصحي التعاون للنظر يف

.من نظام الضمان الصحي التعاوين) ١٤(لمادة خمالفات أحكام النظام وذلك وفقا ل

57

.لقد قرأ حامل الوثيقة أحكام هذه الوثيقة مع جدوهلا ووافق عليها : ...........التاريخ

توقيع حامل الوثيقة والتاريخ

توقيع شركة التأمني