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50 Revista Argentina de Diagnstico por Imgenes
Importancia actual de la ecografa del primer trimestre de
embarazoPaula Gmez Fredes.
Seccin para residentes
Resumen
La evaluacin ecogrfica del primer trimestre (entre
las semanas 11 y 14) constituye actualmente una he-
rramienta fundamental en el manejo de toda paciente
obsttrica. Inicialmente fue utilizada con la intencin
de medir la Longitud Cfalo-Caudal (LCC) del feto y
estimar la edad gestacional. En la actualidad dicha
ecografa, sumada a determinadas caractersticas cl-
nicas y obsttricas, constituyen un buen predictor de
riesgo de las principales complicaciones del embarazo.
Determinados cambios sociolgicos han aumentado
el riesgo de trisomas, especialmente 13, 18 y 21, ya
que en sociedades con mayores niveles de desarrollo
existe una tendencia a disminuir sus tasas de natali-
dad y postergar el inicio de la maternidad hacia etapas
ms tardas.
Es de suma importancia y su gran valor debe ser
Abstract
Nowadays, the US evaluation of the first trimester (11
to 14 weeks) constitutes a fundamental tool in obs-
tetrics. At the beginning it was used to measure the
cephalocaudal length of the fetus and to estimate the
gestational age. At the present time, the US plus certain
clinic and obstetric features constitute a potential risk
predictor of the main obstetric complications.
Certain sociological changes have increased the risk of
trisomies, especially 13, 18 and 21, because in societies
with higher levels of development there is a tendency to
decrease the birth rates and to postpone motherhood to
later stages.
US is of the utmost importance, and its great value
should be acknowledged by those responsible for mater-
nal-fetal care.
The aim of this research is to show the valuable infor-
Datos de contacto:
Paula Gmez Fredes.
Hosp. de Agudos Dr. Lenidas Lucero - Baha Blanca, Bs. As.
E-mail: [email protected]
Recibido: 19 de setiembre de 2014 / Aceptado: 2 de febrero de
2015
Received: September 19, 2014 / Accepted: February 2, 2015
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ecografa del primer
trimestre de embarazoGmez Fredes P.
reconocido por todos los responsables del cuidado
materno fetal.
El objetivo de este artculo es demostrar la valiosa
informacin que podemos obtener en la simple eco-
grafa de las 11-14 semanas si la realizamos de manera
sistemtica y detallada.
Palabras clave: Ecografa, primer trimestre, 11 a 14
semanas, obstetricia.
mation we can get from a simple US of the 11-14
weeks when it is performed in a systematic and detailed
way.
Key words: US, first trimester, 11 to 14 weeks, obstetric.
IntroduccinLa ecografa del primer trimestre fue inicialmente
utilizada con la intencin de medir la Longitud C-
falo-Caudal (LCC) del feto y estimar la edad gesta-
cional (1, 2).
Actualmente los objetivos de dicha ecografa son:
1- Confirmar diagnstico de gestacin.
2- Establecer edad gestacional.
3- Diagnstico de embarazo mltiple y corionicidad.
4- Vitalidad y desarrollo del embrin.
5- Marcadores de cromosomopatas.
6- Diagnstico de patologa uterina y anexial aso-
ciada.
7- Valoracin Doppler de arterias uterinas para de-
terminar riesgo de pre-eclampsia.
Identificar saco gestacional (SG)Es el primer hallazgo ecogrfico
para el diagnstico
de embarazo temprano.
El saco es redondeado, ecolcido, con un anillo
de 2 mm de mayor refringencia que el tejido que lo
rodea, que corresponde a las vellosidades corinicas
y al tejido decidual.
Durante los ltimos aos la incidencia de embara-
zo ectpico ha aumentado, mientras que la morbili-
dad y mortalidad han disminuido, debido principal-
mente al diagnstico precoz (1-3) (Figuras 1-3).
Visualizacin de saco vitelino (SV)Es la primera estructura
anatmica visible en el inte-
rior del SG y es el signo confirmatorio de embarazo
intrauterino temprano (1, 2) (Figuras 4 y 5).
Identificacin del embrinCuando el embrin mide ms de 5 mm, con un
Di-
metro Sacular Medio (DSM) de 18 mm por Ecografa
Transvaginal (ETV) debe detectarse siempre activi-
dad cardaca; en ecografa suprapbica esta actividad
debe registrarse cuando el DSM es mayor a 25 mm,
correspondiente a 8 semanas (2) (Figuras 6-8).
Actividad cardacaAntes de las 6 semanas, la Frecuencia Cardaca
(FC)
es de 100 a 115 latidos por minuto (lpm). Luego, au-
menta de 140 a 160 lpm a las 8 semanas y se estabi-
liza a partir de las 9 a 10 semanas y permanece entre
130-150 lpm durante el resto de la gestacin (2).
Se define taquicardia cuando la FC es mayor a 180-
200 lpm y bradicardia cuando es menor a 80-100 lpm
(4) (Figura 9).
Diagnstico de corionicidadEl embarazo mltiple es cada vez ms
frecuente de-
bido a que las tcnicas de reproduccin son cada vez
ms accesibles a la poblacin (1).
Ante la sospecha de embarazo mltiple, una eco-
grafa en etapa temprana es ms precisa para diag-
nosticar corionicidad, que es el factor determinante
de las complicaciones relacionadas con estos emba-
razos (2, 5, 6).
La incidencia actual de embarazo mltiple es de 1
a 2%. De 1 a 2% de las gestaciones bicoriales y de 3
a 4% de las monocoriales van hacia la muerte perina-
tal. El 20% de las gestaciones monocoriales desarrolla
transfusin feto-fetal y de stas el 50% presentar la
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Gmez Fredes P.
ecografa del primer
trimestre de embarazo
forma grave que requerir de tratamiento, por lo que
la determinacin de la corionicidad definir el futuro,
manejo y pronstico de un embarazo mltiple.
El diagnstico de corionicidad en el segundo y ter-
cer trimestre de embarazo es inexacto, por lo que no
se debe perder la oportunidad de hacerlo en etapa
precoz (7).
La corionicidad se determina por el nmero de SG
y la amnionicidad por el SV (2) (Figura 10).
Figura 1. Saco gestacional. Estudio ecogrfico que revela la
presencia de una ima-
gen oval, anecoica, correspondiente a un saco gestacio-
nal de 7 semanas (cabeza de flecha).
Figura 2. Saco gestacional. Estudio ecogrfico que revela la
presencia de una ima-
gen oval, anecoica, correspondiente a un saco gestacio-
nal de 8 semanas (cabeza de flecha).
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ecografa del primer
trimestre de embarazoGmez Fredes P.
Figura 3. Aborto en curso. En tercio medio de cavidad
endometrial se observa saco
gestacional (cabeza de flecha superior), rodeado de una
imagen de mayor ecogenicidad de origen hemorrgico
(cabeza de flecha inferior).
Figura 4. Saco vitelino. Imagen ecogrfica que demuestra al
embrin (cabeza
de flecha izquierda), saco vitelino (cabeza de flecha
inferior) y conducto vitelino (cabeza de flecha derecha).
Figura 5. Visualizacin del saco vitelino. Imagen ecogrfica donde
se evidencia al embrin (cabe-
za de flecha blanca izquierda), al saco vitelino (cabeza
de flecha gris superior) y amnios (cabeza de flecha
blanca superior).
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ecografa del primer
trimestre de embarazo
Figura 6. Identificacin del embrin. Imagen ecogrfica que muestra
a un embrin
(cabeza de flecha) de 11 mm de LCC (entre
cursores), correspondiente a gestacin de 7.2
semanas.
Figura 7. Identificacin del embrin. Imagen ecogrfica que muestra
a un embrin de 8
semanas. Ntese la presencia de un rea focal de baja
ecogenicidad correspondiente al rombo-encfalo (cabe-
za de flecha).
Figura 8. Longitud Cefalo-caudal (LCC). La imagen ecogrfica
demuestra la medicin de la
longitud cfalocaudal correspondiente a este embrin
de 11.6 semanas.
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ecografa del primer
trimestre de embarazoGmez Fredes P.
Figura 9. Frecuencia cardaca. Imagen ecogrfica donde se
evidencia la medicin de la
frecuencia cardaca.
Figura 10. Diagnstico de corionicidad. Imagen ecogrfica de un un
embarazo genelar bicorial
donde puede evidenciarse la presencia de ambas pla-
centas (cabezas de flecha).
BiometraEl tamao del SG es til para predecir la edad
gestacio-
nal pero pierde valor cuando se puede medir la LCC.
La medida de la LCC no se recomienda despus de
las 12 semanas para el clculo de edad gestacional,
ya que la flexin de la columna vertebral del feto
impide obtener medidas exactas.
A partir de las 12 semanas, el dimetro biparietal
(DBP) es la medida de mayor valor (2) (Figuras 11 y 12).
Evaluacin del cordn umbilicalEl cordn umbilical est formado por
dos arterias,
una vena, un alantoides rudimentario, el residuo del
conducto onfalomesentrico y la gelatina de Warton.
La presencia de los tres vasos puede verse por eco-
grafa a partir de las 12 semanas de gestacin.
La presencia de dos vasos en el cordn umbilical o
Arteria Umbilical nica (AUU) es una anomala con
incidencia de 1% de todos los recin nacidos. Se aso-
cia frecuentemente con Restriccin del Crecimiento
Intrauterino (RCIU), malformaciones estructurales
mayores y cromosmicas y prematuridad. Constituye
un factor de riesgo que aumenta la mortalidad fetal
tarda y neonatal (8) (Figuras 13-15).
Marcadores cromosmicosLas alteraciones cromosmicas aparecen en
alrede-
dor del 1% de los recin nacidos (RN) vivos, en 5%
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Gmez Fredes P.
ecografa del primer
trimestre de embarazo
de las muertes perinatales y en 50 a 65% de los abor-
tos espontneos del primer trimestre (9). Son causa
importante de muerte perinatal y deficiencia mental
en la infancia, por lo que cada da se trata de buscar
mtodos que permitan la seleccin de gestantes de
alto riesgo para estos trastornos (10).
La incidencia de estas alteraciones ha aumentado,
debido a que existe una tendencia, en sociedades
con mayores niveles de desarrollo, a disminuir sus
tasas de natalidad y postergar el inicio de la ma-
ternidad hacia etapas ms tardas de la vida de la
mujer (2-11).
El screening para anomalas cromosmicas ser
una combinacin de datos anamnsicos, del examen
ecogrfico y de los marcadores bioqumicos (11).
El marcador ultrasonografico del primer trimes-
tre ms relevante es la Translucencia Nucal (TN)
(2, 9, 12). Se define como el mximo grosor de la
zona anecoica subcutnea ubicada entre la piel y
las partes blandas que recubren la columna cervi-
cal fetal (11).
La TN debe ser medida segn las pautas de la Fetal
Medicine Foundation, entre las semanas 11 y 13 (6)
por va abdominal o vaginal con una LCC > 45 mm
y < 84 mm. El feto debe estar en posicin neutra y
en un corte sagital medio que incluya en la imagen
solamente la cabeza fetal y el trax superior. La TN
debe ser medida ms de una vez y notificar el engro-
samiento mximo obtenido (2-12) (Figura 16).
El cordn umbilical est alrededor del cuello en un
5% de los casos y esto puede dar lugar a un aumento
errneo de la TN (13).
Las anomalas asociadas a TN aumentada son: ano-
malas cardacas, hernia diafragmtica, onfalocele,
sndrome de cordn corto, displasia torcica asfi-
xiante, displasia tanatofrica, acondroplasia, mega-
vejiga, asociacin VACTERL, etc. (13).
Actualmente est aceptado que cualquier feto con
cariotipo normal y una TN aumentada (superior al per-
centilo 95) debe examinarse con ecocardiografa (12).
La sensibilidad del mtodo de screening que utiliza
la edad materna y la TN es de un 79%, con un PFP
del 5% para trisoma 21 (12).
Se sugiere asesoramiento gentico a todas las pa-
cientes embarazadas con TN igual o mayor al per-
centilo 95 para realizar los estudios necesarios y
poder establecer un adecuado pronostico fetal (9)
(Figuras 17).
El Ductus Venoso (DV) se utiliza tanto como mar-
cador de cromosomopatas como para el rastreo de
cardiopatas congnitas, redefiniendo al grupo de
alto riesgo a ser sometido a ecocardiografia precoz
(12-14).
El DV es un pequeo vaso (de 2 a 3 mm) que se
origina en el seno portal y desemboca junto con las
venas hepticas y la vena cava inferior (VCI) en el
vestbulo venoso subdiafragmtico, el que vuelca su
contenido a la aurcula derecha.
La sangre que circula por l pasa directamente a
la aurcula izquierda a travs del agujero oval, por lo
que su funcin consiste en derivar sangre oxigenada
desde la vena umbilical hacia la circulacin cerebral
y cardaca (11-14).
Recientemente la Fetal Medicine Foundation (FMF)
propuso una nueva tcnica de estandarizacin a fin
de unificar criterios (14):
- Feto en reposo.
- Aumento de la imagen suficiente para que invo-
lucre trax y abdomen fetal.
- Vista medio sagital derecha ventral del tronco fetal.
- Muestra del Doppler pulsado pequea (0.5 a
1 mm) y se la ubica en la zona de aliasing de
color amarillo, en la porcin por encima del seno
umbilical.
- ngulo de insonacin superior a 30.
- Filtro de baja frecuencia (50-70 Hz).
- Velocidad alta (2 a 3 cm/seg).
Las caractersticas de la OVF (Onda de Velocidad
de Flujo) son (14):
- Un primer pico de mxima velocidad, sstole ven-
tricular (onda S).
- Un segundo pico durante la distole precoz, lle-
nado pasivo ventricular (onda D).
- Un valle, llenado activo de los ventrculo o con-
traccin auricular (onda A) (Figura 18).
Entre las semanas 11 y 13 (6), la onda anormal
(onda A invertida o ausente) se asocia a aneuploi-
das, cardiopatas y muerte intrauterina inesperada
(11-13).
La medicin de la TN y la evaluacin de la mor-
fologa de la onda del DV, son mtodos de pesquisa
efectivos para la deteccin de los fetos con riesgo
aumentado para cromosomopatas. Se recomienda la
utilizacin y entrenamiento adecuado de la tcnica,
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ecografa del primer
trimestre de embarazoGmez Fredes P.
para ser utilizada en centros especializados y dismi-
nuir la realizacin de pruebas invasivas (15).
Un flujo anormal en el DV asociado a un aumento
de la TN en uno o ambos fetos de un embarazo mo-
nocorinico, parece ser una combinacin sensible
para rastrear precozmente el sndrome de transfu-
sin feto-fetal (14).
Se ha comprobado que la evaluacin de ausencia
o presencia del hueso nasal (HN) en conjunto con la
edad materna, la TN y los niveles bioqumicos de PA-
PP-A y hCG-B libre, han aumentado la sensibilidad
para la deteccin de Trisoma 21 a un 97%, con un
PFP (Falso Positivo) del 5% (11).
Valoracin Doppler de las arterias uterinasLa pre-eclampsia
afecta al 2% de las gestantes y es cau-
sa principal de morbimortalidad materna y perinatal.
La medicin del ndice de pulsatilidad de las arte-
rias uterinas de acuerdo a la metodologa estndar es
sencilla y debe ser evaluada en todas las gestantes.
Recientemente se ha descripto que, combinando las
caractersticas clnicas obsttricas, el Doppler de ar-
terias uterinas y los biomarcadores especficos como
protena plasmtica A asociada al embarazo y factor
de crecimiento placentario, se puede lograr una tasa
de deteccin de pre-eclampsia de presentacin tem-
prana hasta en un 91% con una tasa de falsos positi-
vos de 5% (7) (Figura 19).
Figura 11. Biometra fetal en embarazo de 13.4 semanas. Imagen
ecogrfica donde puede evidenciase la medi-
cin del dimetro biparietal y el permetro ceflico (A).
En (B) se realiza la medicin del permetro abdominal.
Figura 12. Anatoma fetal. En esta imagen ecogrfica,
correspondiente a un feto
de 12 semanas, pueden reconocerse a ambos plexos
coroideos, ecognicos (cabezas de flecha) en el interior
de sus respectivos ventrculos laterales.
A B
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ecografa del primer
trimestre de embarazo
Figura 13. Evaluacin del cordn umbilical. Imagen ecogrfica con
modo Doppler Color donde pue-
de reconocerse al cordn umbilical de un embrin de 8
semanas (cabeza de flecha).
Figura 14. Anatoma del cordn umbilical. En este paciente, puede
evidenciarse con modo Doppler
la presencia de una Arteria Umbilical nica (cabeza de
flecha).
Figura 15. Onda espectral. Examen ecogrfico obtenido con modo
Doppler en la
que se encuentra representada la arteria umbilical a
travs de su respectiva onda espectral, en este caso,
con caractersticas normales para esta gestacin de 9
semanas.
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ecografa del primer
trimestre de embarazoGmez Fredes P.
Figura 16. Marcadores cromosmicos. Examen ecogrfico que
demuestra la translucencia
nucal (entre cursores) de este feto dentro de parmetros
normales.
Figura 17. Translucencia nucal patolgica. Examen ecogrfico que
muestra un marcado aumento
del espesor de la translucencia nucal (entre cursores)
del feto.
Figura 18. Ductus venoso. A-B) Imgenes ecogrficas con modo
Doppler donde se muestra la presencia del ductus venoso.
A B
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Gmez Fredes P.
ecografa del primer
trimestre de embarazo
Figura 19. Arteria uterina normal. Examen ecogrfico con modo
Doppler que demuestra a
la arteria uterina con caractersticas normales (patrn
de alta resistencia en el primer trimestre).
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Artculo realizado por Revisor Junior
