Infeksi Kronik Saluran Kemih AtasPielonefritis KronikPielonefritis kronik termasuk nefritis interstisial adalah kelainan interstisial (primer) dan sekunder mengenai tubukus dan glomerulus, mempunyai hubungan dengan infeksi bakteri dengan atau tanpa bakteriuria dan selalu disertai kelainan kelainan radiologi. Bakteriuria yang ditemukan pada seorang penderita mungkin berasal dari pielonefritis kronik fase aktif atau bakteriuria terebut bukan penyebab dari pielonefritis tetapi berasal dari saluran kemh bawah yang sebenarnya tidak memberika keluhan keluhan atau bakteriuria simptomatik. Diagnosis pielonefritis kronik harus mempunyai 2 kriteria:1. Telah terbukti mempunyai kelainan kelainan faal atau anatomi.2. Kelainan kelainan tersebut mempunyai hubungan dengan infeksi bakteri.Etiologi1. Faktor faktor predisposisiDari semua faktor predisposisi infeksi saluran kemih, nefrotiliasis dan refluk vesico ureter. memegang peranan penting dalam genesis pielonefritis kronik. Pada beberapa pasien pielonefritis akut yang disertai oleh infeksi yang menetap dapat merupakan salah satu faktor predisposisi untuk terjadinya pielonefritis kronik.2. Mikroorganisme.PatogenesisMikro organisme mencapai ginjal melalui salah satu dari tiga cara berikut:1. Infeksi retrograde.2. Penyebaran hematogen.3. Penyebaran limfogen periuretral.Medula ginjal merupakan predileksi infeksi ginjal. Bendungan saluran kemih dapat menyebabkan ginjal lebih peka terhadap setiap infeksi bakteri. Invasi bakteri yang terus menerus dapat menyebabkan kerusakan progresif dari ginjal disertai pembentukan jaringan ikat. Jaringan ginjal yang telah mengalami destruksi tersebut dapat menjadi faktor predisposisi infeksi sekunder. Proses infeksi dan pembentukan jaringan ikat akan berlangsung terus menerus selama terdapat infeksi.Mekanisme kerusakan jaringan tidak hanya disebabkan langsung invasi langsung dari bakteri, tetapi dapat juga akibat tidak langsung, yakni oleh antigen antigen yang menempel pada jaringan ginjal. Mekanisme imunologik lokal ini dapat menerangkan proses kerusakan jaringan ginjal pada pasien pielonefritis fase inaktif, dimana tidak berhasil mengisolasi mokroorganisme/bakteri pada saat diagnosis pielonefritis kronik ditegakkan.Histopatologi GinjalKedua ginjal asimetri, pinggir dan permukaan ginjal tidak rata akibat pembentukan jaringan ikat. Gambaran histopatologi tidak khas, sulit dibedakan dengan nefritis interstisial lain. Kelainan histopatologi ginjal yang ditemukan: reaksi inflamasi yakni sel sel limfosit, sel plasma dan eosinofil, yang tersebar tidak merata pada daerah korteks ginjal. Pada beberapa daerah sering ditemukan jaringan ikat. Pada stadium lanjut, glomerulus enjadi sklerosis dan tubulus ginjal mengalami pelebaran. Sel sel tubulus ginjal menjadi gepeng dengan lumennya banyak mengandung silinder. Perubahan vaskuler sangat bervariasi, tergantung dari derajat hipertensi yang merupakan salah satu dari penyulit dari pielonefritis kronik. Pada pielonefritis kronik dengan hipertensi berat selalu ditemukan kelainan vaskuler berupa fibrinoid sklerosis. Bila proses infeksi berlangsung terus menerus dan menetap, pembentukan jaringan parut disertai oleh kehilangan sejumlah nefron dan ginjal mengalami distorsi disertai pengisutan.Gambaran KlinisProteinuria asimptomatikKelompok pasien ini ditemukan pada pemeriksaan rutin urinalisis. Proteinuria dengan atau tanpa hematuria tanpa keluhan memerlukan pendekatan diagnosis terencana dan terarah. Banyak penyakit ginjal primer termasuk penyakit Berger dengan presentasi laboratorium dengan proteinuria mikroskopik. Beberapa penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes mellitus dan lupus sering menyebabkan proteinuria asimtomatik.Infeksi eksaserbasi akutDari anamnesa dapat diketahui adanya riwayat infeksi saluran kemih dan ginjal yang berulang sejak anak anak. Insiden infeksi saluran kemih dan ginjal yang berulang ,makin meningkat, bila terdapat faktor faktor predisposisi misalnya nefrotiliasis, nefrosklerosis, obstruksi saluran kemih dan pada pasien pasien yang sedang mendapatkan pengobatan diuretik (hipokalemi) dan vitamin D (hiperkalsemia).HipertensiHipertensi yang ditemukan pada pasien pasien umur kurang dari 40 tahun terutama wanita, harus dicurigai kemungkinan pielonefritis kronik sebagai penyebabnya. Insidensi hipertensi pada pasien pasien pielonefritis kronik antara 22 70%. Insiden hipertensi meningkat bila disertai penurunan faal ginjal. Mekanisme hipertensi pada pielonefritis kronik masih belum jelas, diduga pielonefritis kronik menyebabkan perubahan perubahan vaskuler. Gagal Ginjal KronikPielonefritis bilateral dengan kedua ginjal telah mengalami atrofi dapat menyebabkan gagal ginjal kronik disertai penurunan faal ginjal yang bervariasi.Penyulit (Komplikasi)1. Hipertensi renovaskuler.2. Pada wanita hamil, pielonefritis kronik dapat menyebabkan toksemi gravidarum, prematuritas dan infeksi fetal.3. Bakterimia dengan mikroorganisme Gram negatidm osteomielitis dan endokarditis.4. Renal Tubular Acidosis, Hyperchloremic acidosis, pottasium wasting tanpa gagal ginjal.Dignosis BandingDiagnosis dini dari pielonefritis kronik sangat sulit, pemeriksaan penunjang sangat terbatas. Gejala klinis tidak khas dan perubahan radiologi biasanya baru terlihat bila sudah ke fase lanjut dimana sudah terdapat penurunan faal ginjal. Demikian juga perubahan perubahan histopatologi ginjal tidak khas dan sulit dibedakan dengan nefritis interstisial karena sebab lainnya. Pielonefritis harus dibedakan dengan:1. Nekrosis Papilla GinjalNekrosis Papilla Ginjal tidak jarang merupakan penyulit dari pielonefritis terutama pada pasien diabetes mellitus. Kolik ginjal yang disertai hematuria dapat disebabkan oleh kerusakan papilla ginjal.2. Infark GinjalKeluhan infark ginjal menyerupai infeksi eksaserbasi akut dari pielonefritis kronik seperti sakit pinggang, hematuria dan demam. Pemeriksaan pielogram mungkin telah memperlihatkan kelainan pyelogram scarring.3. Glomerulonefritis4. Abses PerinealPemeriksaan Penunjang1. LaboratoriumSebagian besar pasien pielonefritis kronik dengan proteinuria kurang ari 2 gram per hari. Pada pasien pasien berat dan disertai penurunan faal ginjal dan hipertensi, proteinuria tidak jarang mencapai 4 5 gram per hari tetapi tidak pernah sampai menimbulkan sindrom nefrotik. Pemeriksaan elektroforesis dari proteinuria ternyata sebagian besar terdiri dari fraksi globulin, ini merupakan tanda khas dari gangguan tubulus.2. Kelainan Sedimen UrinSedimen urin relatif tidak memperlihatkan kelainan kelainan yang berarti, hanya terdapat beberapa leukosit dan jarang ditemukan silinder hialin maupun kasar. Bila ditemukan silinder leukosit merupakan petunjuk kuat untuk membantu menegakkan diagnosis pielonefritis.3. Biakan UrinWalaupun biakan urin diulang 3 sampai 4 kali, hanya kira kira 30% pasien pielonefritis kronik dengan biakan positif.4. Kelainan DarahPada stadium permulaan dari pielonefritis kronik tidak ditemukan kelainan kelainan darah, kecuali bila terjadi infeksi eksaserbasi akut: leukositosis, anemia normokrom normositer. Anemia makin nyata bila sudah terjadi penurunan ginjal.5. Kelainan Faal GinjalGangguan faal tubulus yang sering ditemukan pada pielonefritis kronik: Gangguan kemampuan untuk konsentrasi. Kelainan atau gangguan keasaman urin. Gangguan reabsorpsi Na6. Pemeriksaan RadiologiKelainan radiologik pada pielogram intravena sudah terlihat sebelum diagnostik klinik dari pielonefritis ditegakkan. Kedua ginjal asimetri, pinggir korteks ginjal tidak rata/ireguler dan distorsi dari sistem kalises. Kelainan kelainan radiologi ini berhubungan erat dengan perubahan perubahan histopatologi ginjal.

Pencegahan dan PengobatanPencegahanInfeksi ginjal kronik atau rekuren biasanya sekunder terhadap refluks vesico ureter atau bendungan saluran kemih. Pencegahan infeksi ginjal kronik baru berhasil bila dapat memberantas semua faktor predisposisi. Regulasi pH urin sangat penting baik untuk mencegah pertumbuhan mikroorganisme tertentu maupun efektivitas antibiotika. E. coli biasanya tumbuh subur dalam suasana urin asam. Pemberian garam alkali seperti natrium bikarbonat atau kalium sitrat mungkin sudah cukup untuk mencegah pertumbuhan E.coli dan meredakan atau menghilangkan gejala gejala infeksi saluran kemih.PengobatanPengobatan medikamentosa dengan antibiotikaAntibiotika harus diberikan selama kira kira 2 sampai 3 minggu, kemudian diikuti terapi supresif selama beberapa bulan atau tahun. Bila penyakitnya sudah berat maka ginjal akan mengalami kegagalan untuk mengkonsentrasikan banyak obat karena telah terjadi kerusakan tubulus. Infeksi eksaserbasi akut dari pielonefritis kronik pada pasien dengan kehamilan, harus diberikan antibiotika yang tidak toksik. Pengobatan harus diteruskan selama beberapa minggu sampai nifas.Pengobatan lokal dengan pembedahanEradikasi sumber infeksi kronik perlu dipertimbangkan seperti prostatektomu untuk prostatitis. Bila terdapat refluks vesico ureter dan sterilisasi urin sulit untuk dipertahankan, maka koreksi uretheral junction perlu juga dipertimbangkan. Obstruksi saluran kemih akibat litiasis atau tumor juga harus dikoreksi untuk mencegah infeksi kronik. Pada umumnya nefrektomi baru dipertimbangkan bila sudah terapat kerusakan jaringan ginjal pada salah satu ginjal.