Integrovaný Integrovaný screeningscreening–– najefektnajefektíívnejvnejššia metia metóóda prenatda prenatáálneho lneho screeninguscreeningu DownovhoDownovho syndrsyndróómu (DS) a mu (DS) a

rozrozšštepovýchtepových chýb nervovej trubice (NTD)chýb nervovej trubice (NTD)

Pavol Pavol BabjakBabjakGynekologickoGynekologicko--pôrodnpôrodníícke cke odd.FNsPodd.FNsP ŽŽilinailina

MEDCENTRUM,s.r.oMEDCENTRUM,s.r.o., ., ŽŽilinailina

WorkshopWorkshop, , ŽŽilina 21.1.2010ilina 21.1.2010

ScreeningScreening vrodených chýb v graviditevrodených chýb v gravidite

•• defindefinííciacia•• charakteristiky charakteristiky screeninguscreeningu

senzitivitasenzitivita = DR (= DR (detectiondetection rate) rate) = chor= choríí %%ššpecificitapecificita = zdrav= zdravíí %%falofaloššnnáá pozitivitapozitivita (FPR)(FPR) %%

•• individualizovanindividualizovanéé rizikoriziko 1 : x1 : xcutcut offoff 1 : 2501 : 2501:250

PouPoužžíívanvanéé screeningovscreeningovéé prpríístupystupy

•• vek tehotnej vek tehotnej žženyeny•• anamnestickanamnestickéé úúdajedaje•• biochemickbiochemickéé vyvyššetrenieetrenie•• ultrazvukovultrazvukovéé vyvyššetrenieetrenie

I.screeningI.screening:: 12. 12. –– 14.t.t.14.t.t.II.screeningII.screening:: 20. 20. –– 22.t.t.22.t.t.III.screeningIII.screening:: 30. 30. –– 32.t.t.32.t.t.

ScreeningovScreeningovéé stratstratéégie a gie a zzááchytnoschytnosťť DSDSpri 5% FPRpri 5% FPR

testtest DR (%)DR (%)

doubledouble resp.tripleresp.triple (AFP+thCG+uE3) (AFP+thCG+uE3) 60 60 -- 70 70 kombinovaný kombinovaný ((NT+PAPPNT+PAPP--A+fbhCGA+fbhCG)) 87 87 -- 81 81 sséérum integrovaný rum integrovaný (PAPP(PAPP--A+AFP+thCG+uE3) A+AFP+thCG+uE3) 90 90 integrovanýintegrovaný ((NTNT+ PAPP+ PAPP--A+AFP+thCG+uE3) A+AFP+thCG+uE3) 9696

MaloneMalone F.D.etF.D.et al.: al.: FirstFirst--TrimesterTrimester or or SecondSecond--TrimesterTrimester ScreeningScreening, or , or BothBoth, , forfor DownDown´́ssSyndromeSyndrome, N , N EngEng J Med 2005:353:2001J Med 2005:353:2001--11.11.

FPR pri 85% DRFPR pri 85% DR

testtest FPR (%)FPR (%)

doubledouble (AFP, (AFP, thCGthCG)) 13,113,1tripletriple (AFP, thCG,uE3)(AFP, thCG,uE3) 9,39,3

sséérum integrovanýrum integrovaný 2,7 !!!2,7 !!!

podpodľľa a ššttúúdie SURUSS (die SURUSS (WaldWald etet al., 2006)al., 2006)

2,7 !!!

SSúúččasný stav prenatasný stav prenatáálneho lneho screeninguscreeningu v v nanaššich podmienkachich podmienkach

OdbornOdbornéé usmernenie MZ SR o prenatusmernenie MZ SR o prenatáálnom lnom multimarkerovommultimarkerovom screeninguscreeningu VVCH VVCH z 15.10.2006 z 15.10.2006 –– ččasasťť PrenatPrenatáálny lny multimarkerovýmultimarkerový screeningscreening VVCH v VVCH v II.trimestriII.trimestri::

II.trimestrovýII.trimestrový screeningscreening::•• vek matkyvek matky•• biochemickbiochemickéé vyvyššetrenie etrenie (14+0 (14+0 –– 15+6 15+6 t.tt.t.) .) –– AFP, AFP, thCGthCG, (uE3), (uE3)

výpovýpoččet et individualizovanindividualizovanéého rizika 1: xho rizika 1: x

•• UZV vyUZV vyššetrenie etrenie (18. (18. –– 20.t.t.)20.t.t.)

DR 60 DR 60 –– 70% 70% v podmienkach SR v podmienkach SR 4040--50%50% !!!!!!

Integrovaný Integrovaný screeningscreening

-- nehodnotnehodnotííme jednotlivme jednotlivéé parametre samostatne parametre samostatne !!!!!!

PAPPPAPP--AA 10+0 10+0 -- 11+3 11+3 t.tt.t..UZVUZV 11+3 11+3 -- 13+6 13+6 t.tt.t..AFP, AFP, thCGthCG, uE3, uE3 14+0 14+0 -- 15+6 15+6 t.tt.t..

výpovýpoččet individualizovanet individualizovanéého rizika 1: xho rizika 1: x

UZVUZV 20+0 20+0 -- 22+0 22+0 t.tt.t..

II.II.--trimestrovýtrimestrový screeningscreening

-- prvprváá nnáávvššteva tehotnej v teva tehotnej v prenatprenat. . poradni poradni –– UZVUZV ((datdatááciacia graviditygravidity))

-- UZV v 10.t.t. (?)UZV v 10.t.t. (?)

-- odber krviodber krvi (14+0 (14+0 –– 15+6 15+6 t.tt.t.).)AFP, AFP, thCGthCG, (uE3), (uE3)

-- výsledok:výsledok:individualizovanindividualizovanéé rizikoriziko1:x1:x

-- UZV UZV (20 (20 t.tt.t.).)

Integrovaný Integrovaný screeningscreening

-- prvprváá nnáávvššteva tehotnej v teva tehotnej v prenatprenat. . poradni poradni –– UZVUZV ((datdatááciacia graviditygravidity))

-- I.odberI.odber krvikrvi (10+0 (10+0 –– 11+3 11+3 t.tt.t.).)PAPPPAPP--AA

-- UZVUZV (11+3 (11+3 –– 13+6 13+6 t.tt.t.).)-- II.odberII.odber krvikrvi (14+0 (14+0 –– 15+6 15+6 t.tt.t.).)

AFP, AFP, thCGthCG, (uE3), (uE3)

-- výsledok:výsledok:individualizovanindividualizovanéé rizikoriziko1:x1:x

-- UZV UZV (20. (20. –– 22.t.t.)22.t.t.)

UltrazvukovUltrazvukovéé vyvyššetrenie v 12. etrenie v 12. –– 14.t.t.14.t.t.•• šštandard vytandard vyššetreniaetrenia –– protokol FMF protokol FMF LondonLondon

-- ččasovasovéé obdobie 11+3 obdobie 11+3 t.tt.t. . -- 13+6 13+6 t.tt.t.. optimoptimáálne okolo lne okolo 12+0 12+0 t.tt.t..-- ddĺžĺžka embrya 45 ka embrya 45 –– 84mm84mm-- hodnota NT narasthodnota NT narastáá v zv záávislosti s CRLvislosti s CRL

•• ččo vyo vyššetrujeme?etrujeme?

1/ 1/ sonomorfolsonomorfolóógiagia plodu plodu –– vylvylúúčči 70% zi 70% záávavažžných VVCHných VVCH2/ 2/ markerymarkery:: NT NT ((ššijovijovéé prejasnenieprejasnenie))

NB NB (nosov(nosováá koskosťť))TCR TCR ((trikuspidtrikuspidáálnalna regurgitregurgitááciacia))DV DV (prietok cez (prietok cez ductusductus venosusvenosus))FMF uhol FMF uhol ((frontofronto--maxilomaxilo--facifaciáálnylny uhol)uhol)

Technika merania NTTechnika merania NT

Zhodnotenie integrovanZhodnotenie integrovanéého ho screeninguscreeningu

vypovypoččíítantanéé individualizovanindividualizovanéé rizikorizikocutcut offoff 1: 2501: 250

riziko riziko nad 1: 250nad 1: 250 riziko pod 1: 250riziko pod 1: 250

NEGATNEGATÍÍVNYVNY POZITPOZITÍÍVNYVNY

ad prenatad prenatáálna poradlna poradňňaa ad ad odd.lekodd.lekáárskejrskej genetikygenetiky

CAVE: tzv. CAVE: tzv. ššededáá zzóóna na -- riziko 1:251 riziko 1:251 –– 1:500 1:500 -- AAURAAAURAAAURA

Tzv.Tzv.““ššededáá zzóónana““ –– ako ako ďďalej s pacientkou s alej s pacientkou s hranihraniččným výsledkom ným výsledkom screeninguscreeningu??

•• prepoprepoččet rizika testu na zet rizika testu na zááklade klade „„genetickgenetickéého UZVho UZV““•• AAURAAAURA = = ageage--adjustedadjusted ultrasoundultrasound risk risk assesmentassesment forfor fetalfetal

DownDown´́ss syndromsyndromkakažždý UZV dý UZV markermarker mmáá vypovypoččíítaný pravdepodobnostný pomer taný pravdepodobnostný pomer

((LH=likelihoodLH=likelihood ratioratio))

major major markersmarkers –– šštrukturtrukturáálna VVCH, srdcový defektlna VVCH, srdcový defektminorminor markersmarkers –– chýbanie/chýbanie/hypoplhypoplááziazia NBNB, zvý, zvýššenenéé NF (6mm)NF (6mm)

hyperechoghyperechogéénnenne ččrevorevoechogechogéénnynny intrakardiintrakardiáálnylny fokusfokus (EIF)(EIF)cysty cysty pl.chorioideuspl.chorioideus, , pyelectaziepyelectazieskrskráátenie tenie femurufemuru, , sangalsangal gapgap

Praktický postup pri realizPraktický postup pri realizáácii Integrovancii Integrovanéého ho screeninguscreeningu

1) 1) Zmluvný gynekolZmluvný gynekolóógg -- vykonvykonáá odber krvi na odber krvi na PAPPPAPP--AA v ambulancii v v ambulancii v obdobobdobíí 10+0 10+0 –– 13+6 13+6 tttt. veku plodu, najlep. veku plodu, najlepššie vie vššak v obdobak v obdobíí 10+0 10+0 --11+3 11+3 t.tt.t.. veku plodu, vypoveku plodu, vypoččíítanom tanom podpodľľa UZV alebo len poda UZV alebo len podľľa PMa PM(vzorku odo(vzorku odoššle na KLINICKle na KLINICKÁÁ BIOCHBIOCHÉÉMIA s.r.o. MIA s.r.o. ŽŽilina) ilina)

2) 2) MUDr. MUDr. BabjakBabjak vyvyššetretríí NTNT v obdobv obdobíí okolo okolo 12+0 12+0 t.tt.t.. v UZV ambulancii v v UZV ambulancii v MedcentrumMedcentrum ŽŽilina, ordinilina, ordináácia v stredu od 15.30 cia v stredu od 15.30 –– 18.00 hod 18.00 hod

3) 3) Zmluvný gynekolZmluvný gynekolóógg podpodľľa ura urččenenéého dho dáátumu, v obdobtumu, v obdobíí 14+0 14+0 –– 15+6 15+6 t.tt.t.,.,vykonvykonáá odber druhej vzorky krvi na odber druhej vzorky krvi na AFP, AFP, tHCGtHCG a uE3a uE3 (odo(odoššle na le na KLINICKKLINICKÁÁ BIOCHBIOCHÉÉMIA s.r.o. MIA s.r.o. ŽŽilina)ilina)

4)4) Pomocou programu Pomocou programu ALPHAALPHA sa vyposa vypoččííta riziko. ta riziko. Integrovaný testIntegrovaný test a a zzááverevereččnnáá sprsprááva je konzultovanva je konzultovanáá biochemikom a genetikom. V biochemikom a genetikom. V prpríípade hranipade hraniččných výsledkov alebo výsledkov hodných zretených výsledkov alebo výsledkov hodných zreteľľa, sa a, sa zapzapíšíšu poznu poznáámky pre gynekolmky pre gynekolóóga ga

5)5) Zmluvný gynekolZmluvný gynekolóógg prekonzultuje sprprekonzultuje spráávu s tehotnou a rievu s tehotnou a riešši i ďďalalšíší postup postup prenatprenatáálnej starostlivosti v spoluprlnej starostlivosti v spoluprááci s genetikomci s genetikom

PAPP-A

NT

AFP,tHCG,uE3

ŽŽiadankyiadanky

ŽŽiadanka iadanka (1.(1.ččasasťť))

ŽŽiadanka iadanka (2.(2.ččasasťť))

ZZááver I ver I –– taketake homehome messagemessage

Integrovaný Integrovaný screeningscreening je sje súúččasnosti najefektasnosti najefektíívnejvnejššou ou metmetóódou dou screeninguscreeningu DS a NTDDS a NTD DR 96%DR 96%

najvynajvyššššia bezpeia bezpeččnosnosťť FPR 2,7%FPR 2,7%

jednotlivjednotlivéé parametre parametre nehodnotnehodnotííme samostatne !!!me samostatne !!!

vvďďaka projektu je moaka projektu je možžnnéé poskytnposkytnúúťť Integrovaný Integrovaný screeningscreening v v nanaššom regiom regióónene populapopulaččnene

sprspráávne vne vyplnenvyplnenáá žžiadankaiadanka

ZZááver II ver II –– taketake homehome messagemessage

odber krvi na PAPPodber krvi na PAPP--A v obdobA v obdobíí 10+0 10+0 –– 11+3 11+3 t.tt.t..

UZV vyUZV vyššetrenie realizovaetrenie realizovaťť okolookolo 12+0 12+0 t.tt.t..medzi medzi 20.20.--22.t.t.22.t.t.

UZV vyUZV vyššetrenie realizovaetrenie realizovaťť s s prpráázdnym zdnym momočč.mech.mechúúromrom

ĎĎakujem za pozornosakujem za pozornosťť

www.prenatalnecentrum.skwww.prenatalnecentrum.sk

Integrovaný screening – najefektívnejšia metóda prenatálneho screeningu Downovho syndróScreening vrodených chýb v gravidite�Používané screeningové prístupyScreeningové stratégie a záchytnosť DS pri 5% FPRFPR pri 85% DRSúčasný stav prenatálneho screeningu v našich podmienkachIntegrovaný screeningUltrazvukové vyšetrenie v 12. – 14.t.t.Technika merania NTZhodnotenie integrovaného screeninguTzv.“šedá zóna“ – ako ďalej s pacientkou s hraničným výsledkom screeningu?Praktický postup pri realizácii Integrovaného screeninguŽiadanky�Žiadanka (1.časť)Žiadanka (2.časť)Záver I – take home messageZáver II – take home messageĎakujem za pozornosť