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INTENSITA' DI CURA E COMPLESSITA' ASSISTENZIALE:
I PERCORSI PER IL CAMBIAMENTO
Gorizia, 21 giugno 2016
A cura di: Dott.ssa Annalisa [email protected]
Il tema dell'intensità delle cure e della complessità assistenziale è piuttosto recente, sia nel dibattito scientifico che manageriale e professionale e come tale presenta diverse possibilità interpretative e differenti 'mondi di senso'. In questo corso si evidenziano questi differenti significati, tenendo conto delle diverse 'visioni'. Il punto di partenza è quello organizzativo, degli ospedali che cambiano, da una logica 'tradizionale', verticale, per specialità; a una innovativa, orizzontale, per bisogni diversificati. Si forniranno elementi interpretativi sull'ospedale per intensità di cura e complessità assistenziale inteso come un sistema complesso adattativo, con riferimenti ai principali modelli teorici sui meccanismi e principi di funzionamento delle organizzazioni.Infine una particolare attenzione sarà posta ai modelli applicativi, agli strumenti e alle esperienze in essere nel nostro Paese.
Finalità
Annalisa Pennini
Descrivere i principali significati, interpretazioni e visioni dei modelli per intensità di cura e complessità assistenziale Analizzare le motivazioni del cambiamentoIndividuare le specificità delle organizzazioni sanitarie come sistemi complessi adattativiRiconoscere i meccanismi organizzativi della specializzazione e dell'integrazioneIdentificare le principali configurazioni organizzative con particolare riferimento alla burocrazia professionale e all'adhocraziaComprendere come è possibile la creazione del valore per la persona assistita nel modello per intensità di cura Illustrare metodi e strumenti per reingegnerizzare il sistema ospedale nel modello per intensità di cura
Obiettivi
Annalisa Pennini
1. Intensità di cura e complessità assistenziale: quali significati, interpretazioni, visioni2. Le motivazioni del cambiamento3. Le organizzazioni sanitarie come sistemi complessi adattativi4. Specializzazione e integrazione: la sfida della stratificazione del bisogno di cura e assistenza5. Le configurazioni organizzative: focus sulla burocrazia professionale e sull'adhocrazia collegate all'organizzazione ospedaliera6. Il modello per intensità di cura: la creazione del valore7. Metodi e strumenti per reingegnerizzare il sistema ospedale nel modello per intensità di cura- cosa e come reingegnerizzare- ruoli e funzioni professionali: come sono e come diventano- misurare l'intensità/complessità- scegliere e implementare il modello di erogazione dell'assistenza: dai compiti agli obiettivi
Contenuti
Annalisa Pennini
1. Intensità di cura e complessità assistenziale:
quali significati, interpretazioni, visioni
Annalisa Pennini
La complessità del dibattito sull'intensità/complessità
Iniziato negli anni 2000:
- quali elementi di contesto alla base del cambiamento verso il modello per intensità di cura?- quali sono i principali approcci teorici che si confrontano sul tema? - come considerarli in modo integrato?
Annalisa Pennini
La complessità del dibattito sull'intensità/complessità
Un modello organizzativo è una sintesi teorica che nasce in contesti situati e storicizzati e sempre in una “arena” conflittuale di opinioni e posizioni. Nella sua definizione interpreta e rilegge la realtà, si pone degli obiettivi e si articola più o meno chiaramente in componenti logiche. Nella sua applicazione fa i conti con i processi di change management e con le competenze presenti e attivate nei contesti locali. Sempre, prima durante e dopo è occasione di confronto e scontro, è “etichetta” su cui si scatenano guerre di posizione e di attribuzione di senso.
Niccolai, 2015
Annalisa Pennini
La complessità del dibattito sull'intensità/complessità
Il cambiamento è filosofico-culturale e coinvolge organizzazioni e professionisti.
Nel leggere il fenomeno, si incontrano diverse terminologie, definizioni e significati.
Ad esempio: intensità di cura come "visione medica" e "complessità assistenziale" come "visione infermieristica";
così come ancora: complessità come bisogno di cura e assistenza delle persone e intensità come risposta del sistema sanitario.
Annalisa Pennini
Una prima definizione - 1
E' un modello che intende superare la tradizionale configurazione dei setting ospedalieri in blocchi verticali (“silos”) costituiti dalle specialità mediche, predicando la necessità di piattaforme assistenziali integrate e omogenee per intensità di cura e assistenza, dove gli specialisti ruotano attorno al letto del paziente e cooperano su percorsi condivisi, orientati alla multidisciplinarietà ed alla continuità.
Niccolai, 2015
Annalisa Pennini
Una prima definizione - 2
L’ospedale per intensità di cura è un ospedale che si organizza nel suo complesso per dare una risposta differenziata e graduata ai pazienti in funzione del diverso bisogno assistenziale che essi esprimono, perseguendo appropriatezza (niente di più e niente di meno rispetto al bisogno del paziente), equità (dare di più a chi più ha bisogno), flessibilità e controllo, integrazione interdisciplinare e interprofessionale e continuità delle cure.
Niccolai, 2015
Annalisa Pennini
Una prima definizione - 3
Attraverso l’ospedale per intensità di cura “nominiamo” in realtà un percorso complesso e graduale di adattamento dell’«organizzazione storica» dell’ospedale al contesto epidemiologico, economico, sociale, tecnologico e professionale della sanità che i Paesi sviluppati fronteggiano da fine anni ’90.
Niccolai, 2015
Annalisa Pennini
Le prospettive e i punti di vista
POLICY MAKER
MANAGER E
DIREZIONE AZIENDALE
PROFESSIONISTA SANITARIO
PAZIENTE
Annalisa Pennini
Le prospettive e i punti di vista
POLICY MAKERAPPROPRIATEZZA
EQUITÀ
MANAGER E
DIREZIONE AZIENDALE
FLESSIBILITÀ EFFICIENZA
PROFESSIONISTA SANITARIO
INTERDISCIPLINARIETÀ CONDIVISIONE
PAZIENTEPRESA IN CARICO
CONTINUITÀ ASSISTENZIALE
Annalisa Pennini
La prospettiva del policy maker - 1
- Obiettivi di appropriatezza e di equità
- Necessità di ridisegnare la rete dei servizi (dentro e fuori l'ospedale) con coerenza tra setting assistenziali (“piattaforme produttive” dell’ospedale – i reparti di degenza, le sale operatorie, gli ambulatori, ecc.)
- Ottica dei cambiamenti strutturali: nuova progettazione degli edifici ospedalieri, attenzione alla logistica e agli spazi
Annalisa Pennini
La prospettiva del policy maker - 2
Il modello per intensità di cura è di sicura attrazione per il policy maker e per il programmatore, poiché rappresenta un simbolo di distribuzione equa e proporzionata delle scarse risorse disponibili ed un’àncora ed una metodologia per la programmazione complessiva dei servizi.
Niccolai, 2015
Annalisa Pennini
La prospettiva del manager/direzione aziendale - 1
- Obiettivi di flessibilità ed efficienza nella gestione delle risorse umane e tecniche
- Logiche di organizzazione per processi tipiche degli approcci derivanti dal mondo della produzione industriale (six sigma, lean thinking, ecc)
- Superamento delle specialità mediche come principio unico di organizzazione
Annalisa Pennini
La prospettiva del professionista sanitario - 1
- Obiettivi di interdisciplinarietà e condivisione
- Bisogno di innovare le relazioni tra professionisti, a tutti i livelli dell’organizzazione
- Messa in discussione delle gerarchie e microcosmi del tradizionale reparto monodisciplinare
- Necessità di approccio integrato e di percorsi condivisi
Annalisa Pennini
La prospettiva del paziente - 1
- Obiettivi di migliorare la presa in carico e la continuità assistenziale.
- nuova concezione di ospedale, che origina dal cambiamento del profilo dei pazienti (complessità, comorbidità)
- aspettative di unitarietà di un percorso ospedale-territorio
- logica di case management e maggiore personalizzazione della relazione tra professionista e paziente
Annalisa Pennini
La prospettiva unitaria
Le prospettive sono tutte fondamentali per la sostenibilità del sistema sanitario pubblico.
I sistemi che sopravvivono sono quelli capaci di intercettare i cambiamenti, identificare soluzioni organizzative che possano trovare il giusto punto di equilibrio tra le diverse esigenze del sistema: appropriatezza, equità, efficienza, efficacia, tempestività, centralità del paziente.
Annalisa Pennini
2. Le motivazioni del cambiamento
Annalisa Pennini
Nuovi paradigmi - 1
Introduzione di nuovi paradigmi in campo:
- epidemiologico- economico- tecnologico- culturale- professionale
Annalisa Pennini
In campo epidemiologico:- transizione demografica: riduzione della mortalità e
diminuzione della fecondità- della transizione epidemiologica: da malattie infettive
rapidamente letali, a malattie croniche e degenerative che sopraggiungono tardivamente ed evolvono in modo cronico
- invecchiamento della popolazione- inversione della piramide demografica- epidemia di patologie croniche- crescita di complessità, invalidità e comorbidità nella
popolazione, che modificano il profilo dell’assistenza tipica e focalizzano il ruolo dell’ospedale alla sola fase acuta
Nuovi paradigmi - 2
Annalisa Pennini
In campo economico:
- contrazione delle risorse disponibili per il welfare, che rappresenta un dato strutturale e non legato ad una crisi di natura ciclica- conseguente imperativo di un utilizzo ottimale delle risorse disponibili e l’insostenibilità di sprechi o duplicazioni
Nuovi paradigmi - 3
Annalisa Pennini
In campo tecnologico:
- crescente disponibilità di metodiche diagnostico-terapeutiche-interventistiche- processo inarrestabile di deospedalizzazione- processi produttivi vengono continuamente rivisti anche da un punto di vista logistico a causa delle continue innovazioni tecniche
Nuovi paradigmi - 4
Annalisa Pennini
In campo culturale:
- emergere di un diverso approccio dell’utente dei servizi (paziente consapevole e spesso “impaziente”)- superamento di un modello di relazione improntato al paternalismo- pressione sociale sempre più forte verso la disponibilità di informazioni esaurienti e percorsi assistenziali chiari ed organizzati
Nuovi paradigmi - 5
Annalisa Pennini
In campo professionale:
- ascesa delle professioni sanitarie non mediche- tendenza alla iperspecializzazione medica- convergenza di saperi che si sovrappongono nelle possibilità terapeutiche- crescente bisogno di “integrazione” e di governo dello sviluppo professionale
Nuovi paradigmi - 6
Annalisa Pennini
3. Le organizzazioni sanitarie come sistemi complessi adattativi
Annalisa Pennini
- E' stata affrontata da diversi studiosi e da diverse branche scientifiche
- Identificato come "terza cultura", cioè una nuova via che non si
riconosce nè all'interno della cultura umanistica, nè in quella
tecnologica
- L'origine della teoria della complessità è da imputare a
Seth Lloyd, fisico e informatico (USA, 1960)
- Fra i suoi pionieri troviamo Isabelle Stengers (Filosofa e chimica,
Belgio, 1949); Ilya Prirogine (Chimico e fisico, Russia, 1917-2003);
Edgar Morin (Filosofo e sociologo, Francia, 1921); Manfred Eigen
(Chimico e fisico, Germania, 1927)
La complessità
Annalisa Pennini
- Complicato: "con–pieghe"; può essere "spiegato";
- Complesso: "con-plesso"; è un groviglio, non può essere
"spiegato".
Complicato - complesso
Annalisa Pennini
Nei sistemi complessi quindi l'insieme è qualcosa di più della somma delle parti, per cui non è semplice dedurre le proprietà del tutto dalle proprietà delle parti e dalle leggi della loro interazione.
(Simon 1988)
I sistemi complessi - 1
Annalisa Pennini
Un fatto è complesso se consiste di così tanti elementi che questi si possono mettere in relazione reciproca solo selettivamente. La complessità presuppone cioè unprocesso di riduzione che e' basato su un criteriodi selezione interno a ciò che stiamo osservando.
(Luhmann 1989)
I sistemi complessi - 2
Annalisa Pennini
Le singole definizioni possono rappresentare solo in modo
parziale la complessità, a causa dell’incapacità delle misure
di rappresentare la natura intrinseca dei sistemi complessi,
che è tipicamente organizzativa, ovvero collegata alla
varietà delle interazioni inter ed intrasistemiche e alla
imprevedibile influenza che esse generano sulla risultante
dinamica sistemica.
Vesterby, 2008
I sistemi complessi - 3
Annalisa Pennini
I sistemi complessi quindi sono:
- aperti;
- fatti da tante parti (anche loro più o meno complesse);
- che si connettono tramite delle interazioni non sempre
lineari, cioè di tipo reticolare.
I sistemi complessi - 4
Annalisa Pennini
La complessità di un sistema può essere attribuita:
1) alla struttura del sistema (numerosità e variabilità delle componenti e delle relazioni locali non lineari)2) al comportamento del sistema nel tempo e rispetto all’ambiente di riferimento3) alle proprietà emergenti del sistema nel tempo, (comportamenti a un certo livello di complessità, che fanno in modo che il sistema non possa più tornare allo stato originario).
(Faggioni, 2009)
I sistemi complessi - 5
Annalisa Pennini
Componenti comuni dei sistemi complessi:
- elementi che lo compongono e loro numero- interazione tra gli elementi e loro forza- presenza di diversità/variabilità- ambiente e sue richieste- azioni e loro fini
I sistemi complessi - 6
Annalisa Pennini
Elementi della complessità organizzativa:
1. livello di incertezza/imprevedibilità che l'unità deve gestire. L'incertezza può essere legata agli input o agli output.
2. il livello di interdipendenza dei fattori organizzativi. Necessità di interscambio e di legame che hanno le parti di un'organizzazione al fine di raggiungere un risultato soddisfacente.
Vaccani, 1991
La complessità organizzativa - 1
Annalisa Pennini
Elementi della complessità organizzativa:
3. livello di discrezionalità decisoria decentrata. La discrezionalità è "lo spazio di intervento in cui esercitare una scelta, una decisione sull'uso delle risorse organizzative".
4. dimensioni dell'organizzazione. "Maggiore è la dimensione di un'organizzazione, maggiore è la complessità relativa all'elevato numero di soggetti, ruoli, sottosistemi organizzativi da tenere sotto controllo".
Vaccani, 1991
La complessità organizzativa - 2
Annalisa Pennini
Complex Adaptive Systems – CAS
Un instabile aggregato di agenti e connessioni, auto-organizzati per garantirsi l'adattamento.
De Toni, 2005
Esempi di CAS: sistemi immunologici, sistema cerebrale, cellule, sviluppo embrionale, partiti politici, comunità scientifiche, economia
I sistemi complessi adattativi
Annalisa Pennini
Caratteristiche - 1:
- si bilanciano tra ordine e anarchia, all’orlo del caos. Agiscono in condizioni lontane dall’equilibrio, in continuo cambiamento.
- composti da una rete di molteplici agenti che raccolgono informazioni, apprendono e agiscono in parallelo in un ambiente prodotto dall’interazione di questi agenti.
Gualandi R., Tartaglini D., 2015
Complex Adaptive Systems – CAS - 1
Annalisa Pennini
Caratteristiche - 2:
- il sistema co-evolve con il suo ambiente. Attraverso la co-evoluzione gli elementi in un sistema possono cambiare in base alla interazione tra di loro e con l’ambiente.
- l’ordine è emergente, piuttosto che pre-determinato, sempre aperto e sempre in transizione (novità continua).
- hanno un futuro difficile da predire.
Gualandi R., Tartaglini D., 2015
Complex Adaptive Systems – CAS - 2
Annalisa Pennini
Il pensiero manageriale basato sulla complessità suggerisce che obiettivi e risorse sono stabiliti attraverso una visuale dell’intero sistema, piuttosto che da una allocazione artificiosa alle singole parti del sistema.
(Baghbanian, 2012)
Complessità e management
Annalisa Pennini
L’ospedale risponde alla complessità ambientale con
comportamenti organizzativi tipici dei sistemi
complessi adattativi.
Rouse, 2008
Ospedale come CAS
Annalisa Pennini
- presenza di un iper-complessità determinata da più sistemi di multi-team che si devono tra loro coordinare- abbinamento stretto del lavoro tra membri di un team, in cui le attività eseguite da un membro dipendono dall’altro- estrema differenziazione gerarchica in cui ci sono ruoli diversificati e ben definiti
Agency for Healthcare Research and Quality, 2008
Caratteristiche dell'ospedale come CAS - 1
Annalisa Pennini
- multipli agenti decisionali in una rete complessa di comunicazione;- alto grado di responsabilità che attribuisce direttamente le conseguenze di un azione agli agenti del sistema;- necessità di frequenti e immediati feed-back per poter effettuare continui aggiustamenti sul sistema;- tempi compressi forzati che portano a identificare dove si verificano perdite di tempo.
Agency for Healthcare Research and Quality, 2008
Caratteristiche dell'ospedale come CAS - 2
Annalisa Pennini
4. Specializzazione e integrazione: la sfida della stratificazione
del bisogno di cura e assistenza
Annalisa Pennini
Il livello di specializzazione è figlio della divisione del
lavoro;
da tale specializzazione nasce la necessità di
coordinare il tutto,
quindi di gestire un altro meccanismo, quello
dell’integrazione.
Specializzazione versus integrazione
Annalisa Pennini
Riuscirà l'ospedale per intensità/complessità coniugare
l'esigenza della specializzazione con quella del
coordinamento?
Una riflessione ...
Annalisa Pennini
5. Le configurazioni organizzative: focus sulla
burocrazia professionale e sull'adhocrazia collegate
all'organizzazione ospedaliera
Annalisa Pennini
Mintzberg, 1983
Le 5 parti dell'organizzazione
Annalisa Pennini
Nucleo operativo
Vertice strategico
Linea intermedia
Tecnostruttura
Staff di supporto
Mintzberg, 1983
Le 5 parti dell'organizzazione
Annalisa Pennini
Sta alla base dell'organizzazione.
E' composto dagli operatori che svolgono l'attività principale per
fornire i prodotti o servizi.
Funzioni:
- procurano gli input per la produzione (approvvigionamento,
accoglienza, etc);
- trasformano gli input in output (produzione di prodotti o servizi);
- distribuiscono gli output (distribuzione o vendita);
- forniscono un supporto diretto alle funzioni di input, trasformazione
e output (manutenzione, gestione scorte, etc).
Mintzberg, 1983
Il nucleo operativo
Annalisa Pennini
Sta al vertice dell'organizzazione.
Ha lo scopo di assicurare che l'organizzazione assolva alla mission e
che risponda ai bisogni dei vari attori coinvolti.
Funzioni:
- la supervisione diretta (allocano risorse, decidono, risolvono
conflitti, controllano, motivano, etc.);
- la gestione delle condizioni di confine (relazioni con l'ambiente);
- lo sviluppo della strategia dell'organizzazione (interpretazione
dell'ambiente ed elaborazione di modelli interni coerenti).
Mintzberg, 1983
Il vertice strategico
Annalisa Pennini
E' “una gerarchia di autorità fra il nucleo operativo e il vertice
strategico”.
Serve in quanto, se l'organizzazione ha determinate dimensioni e
complessità, il vertice strategico non può operare la supervisione
diretta su tutti.
Mintzberg, 1983
Linea intermedia
Annalisa Pennini
Collocata di lato alla linea gerarchica.
Provvede alla standardizzazione.
Si ha quando l'organizzazione diviene complessa e si rende
necessaria una ulteriore divisione: fra chi gestisce e controlla e chi
standardizza.
Non esegue il lavoro “produttivo” o non lo controlla direttamente.
Funzioni:
- progettare e modificare flussi e processi;
- formare e addestrare il personale.
Mintzberg, 1983
Tecnostruttura
Annalisa Pennini
E' costituito da strutture che forniscono servizi indiretti:
- mensa,
- servizio di posta interna,
- servizio di pulizie, etc.
Mintzberg, 1983
Staff di supporto
Annalisa Pennini
Struttura semplice – supervisione diretta
Burocrazia meccanica – standardizzazione dei processi
Burocrazia professionale - standardizzazione degli input
Soluzione divisionale - standardizzazione degli output
Adhocrazia – adattamento reciproco
Mintzberg, 1983
Le 5 configurazioni organizzativeI 5 meccanismi di coordinamento
Annalisa Pennini
Parti dell'organizzazione – configurazioni – meccanismi di coordinamento
Mintzberg, 1983Annalisa Pennini
Burocrazia professionale
Lavalle, 2003
E' l'organizzazione che opera
attraverso i professionisti
Burocrazia professionaleBurocrazia professionale
Annalisa Pennini
Burocrazia professionale
Mintzberg, 1983
“Ragionamento induttivo e pensiero divergente sfidano apertamente le caratteristiche della burocrazia professionale e le prestazioni per le quali è stata progettata. Non dovrebbe quindi sorprendere che le burocrazie professionali e le associazioni professionali che ne controllano le procedure si dimostrino esitanti verso il cambiamento dei modi di procedere ben consolidati, connotandosi quindi come conservatrici.”
Burocrazia professionaleBurocrazia professionale
Annalisa Pennini
L'apertura proposta dall'intensità di cura
Mintzberg, 1983
Buro/adhocrazia professionale:- non toglie la standardizzazione delle competenze in ingresso; - rende più fluida l'organizzazione, più centrata sul raggiungimento degli obiettivi, sull'integrazione e cooperazione, che non sui compiti dei professionisti.
Annalisa Pennini
6. Il modello per intensità di cura: la creazione del valore
Il valore
La “creazione del valore è la ragione di
esistere di qualunque organizzazione,
anche in sanità”
Nicosia, 2008, 2010
Annalisa Pennini
Il valore
Il valore rischia di essere un'entità poco visibile, astratta.
Soprattutto se il punto di vista è quello della persona assistita e non del professionista o dell'organizzazione.
Il valore si genera nei processi, e include i concetti di flusso e di spreco.
Annalisa Pennini
Valore e spreco
Ciò che non è di valore per il cliente è uno spreco.
Perchè non viene visto?
- tolleranza alla routine degli sprechi- scarsa abitudine a vedere gli sprechi- scarso orientamento a vedere i processi "dalla parte del cliente"- autoreferenzialità
Annalisa Pennini
Il processo
Un processo è un insieme di attività omogenee dal punto di vista dell’output e correlate tra loro al di là dei confini funzionali, regolate da meccanismi di coordinamento che vanno oltre all’aspetto puramente gerarchico e strutturale.
Annalisa Pennini
Indicatori di perfomance in un processo
- affidabilità: attitudine a riprodurre, nel lungo periodo e in assenza di cause di variazione identificabili il medesimo output- flessibilità: misura in cui un processo può cambiare per venire incontro ai requisiti richiesti dall'utilizzatore- efficacia: rapporto tra i risultati ottenuti e gli obiettivi fissati- efficienza: rapporto tra i risultati ottenuti (output) e le risorse utilizzate (input)- equità: livello di giustizia percepito nella distribuzione delle risorse e negli aspetti relazionali
Annalisa Pennini
Organizzazione per intensità e valore
L'organizzazione per intensità di cura può generare valore?
Ne può creare di più o di meno dell'organizzazione tradizionale per unità specialistiche?
Annalisa Pennini
Organizzazione per intensità e valoreSi, se ...
- efficacia: effettiva presa in carico
- efficienza: uso più attento del tempo e dei flussi
- affidabilità – flessibilità - equità: appropriatezza nell'allocazione del paziente e delle risorse
Annalisa Pennini
Appropriatezza nell'allocazione
Effetto tetto:
Si verifica quanto un assistito con elevate necessità di cura e assistenza viene inserito in sistema che può garantire un basso (per lui) livello di cure.
Egli richiederà maggiori cure di quanto il livello organizzativo può garantire, “stressando” il sistema.
E' però probabile che non riceva mai completamente ciò di cui necessita, ma che nel contempo continui a distrarre risorse da altri.
Nardi et Al, 2011
Annalisa Pennini
Appropriatezza nell'allocazione
Effetto pavimento:
Si ha quando una persona con dimensionate necessità di cura e assistenza, viene inserito in una organizzazione che può erogare alti livelli di cure.
Riceverà un'assistenza superiore a quella richiesta, sprecando in ogni caso risorse.
Nardi et Al, 2011
Annalisa Pennini
7. Metodi e strumenti per reingegnerizzare il sistema ospedale nel
modello per intensità di cura
- cosa e come reingegnerizzare- ruoli e funzioni professionali: come sono e come diventano
- misurare l'intensità/complessità- scegliere e implementare il modello di erogazione
dell'assistenza: dai compiti agli obiettivi
Annalisa Pennini
Reingegnerizzare
Principi per reinterpretare, riprogettare e cambiare:
- riorganizzare partendo dai servizi forniti e non dalle attività
- coinvolgere gli utilizzatori dei servizi nei processi produttivi
- inserire la gestione delle informazioni all'interno del lavoro reale che le genera
- collocare i punti di decisione dove l'attività viene svolta e inserire il controllo all'interno dei processi
- acquisire le informazioni solo una volta, alla fonte
Annalisa Pennini
Cambiamento di ruoli e funzioni
Annalisa Pennini
Cambiamento di ruoli e funzioni
1. Evoluzione sull'asse autonomia-collaborazione2. Nuovi ruoli di “case management” (infermiere e medico referente, etc)3. Nuovi ruoli di gestione dei processi e percorsi (bed manager, visual manager, etc)4. Rinnovati ruoli manageriali (coordinamento e direzione)
Annalisa Pennini
Strumenti a supporto dell'integrazione
1. Briefing2. Round multiprofessionale3. Riunione di team4. Consegna integrata5. Documentazione integrata6. Piano assistenziale/di cura congiunto7. PDTA o PDTRA
Annalisa Pennini
Misurare l'intensità/complessità
Tre livelli “classici”:
- livello 1 – alta intensità: area intensiva e subintensiva
- livello 2 – media intensità: aree funzionali comprendenti i ricoveri ordinati e i ricoveri a ciclo breve che prevedono la permanenza in ospedale per almeno una notte
- livello 3 – bassa intensità: area delle cure post- acuzie o low care
Annalisa Pennini
Misurare l'intensità/complessità
instabilitàseverità
gravità clinica
complessità assistenziale
Annalisa Pennini
Misurare l'intensità/complessità
“Nella realtà italiana, il termine viene spesso utilizzato indifferentemente per indicare la criticità, l’urgenza, l’emergenza, l‘intensità o la gravità di un paziente dal punto di vista assistenziale. In altri casi, viene utilizzato per indicare un sistema di classificazione dei pazienti, il carico di lavoro determinato da un paziente o le situazioni che richiedono competenze infermieristiche avanzate”.
Palese, 2004
Annalisa Pennini
Misurare l'intensità/complessità
3 metodi italiani:
MAP: Metodo Assistenziale Professionalizzante
SIPI: Sistema Informativo della Performance
Infermieristica
ICA: Indice di Complessità Assistenziale
Annalisa Pennini
MAP: Metodo Assistenziale Professionalizzante
Metodo elaborato nel 2007Promosso dalla Federazione nazionale dei Collegi IPASVI per:
definire il fabbisogno di infermieri e di operatori socio sanitari basandosi sulla valutazione della complessità assistenziale del ricoverato
Annalisa Pennini
MAP: Metodo Assistenziale Professionalizzante
Riferimenti sui quali è stato costruito il metodo:
- Teorico: Teoria della Complessità
- Concettuale: Modello di Analisi della Complessità Assistenziale
- Tassonomico: Classificazione ICF (Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute)
Annalisa Pennini
MAP: Metodo Assistenziale Professionalizzante
Tre dimensioni utilizzate per valutare la complessità assistenziale: 1. dimensione della stabilità clinica; 2. dimensione della responsività (capacità di definire le proprie necessità e scegliere i comportamenti idonei); 3. dimensione dell'indipendenza (possibilità di agire su di sé in modo autonomo ed efficace)
E' inoltre considerato l'elemento “contesto”, per l'importanza che riveste l'ambiente nel determinare facilitazioni o barriere nel progetto di salute della persona assistita e nell'erogazione dell'assistenza.
Annalisa Pennini
SIPI: Sistema Informativo della Performance Infermieristica
Nasce nel periodo compreso fra il 2002 e il 2008
Si pone come uno “strumento capace di sviluppare dati oggettivi e confrontabili – per una gestione quotidiana del personale infermieristico nelle unità operative – e in grado di adattare efficacemente il personale disponibile alla domanda di assistenza infermieristica” (Moiset, Vanzetta, 2009).
Annalisa Pennini
SIPI: Sistema Informativo della Performance Infermieristica
Caratteristiche principali: - essere rappresentativo dell'attività infermieristica; - rendere visibile l'assistenza infermieristica quale elemento specifico e integrante del servizio sanitario.
Scheda di rilevazione della Performance Infermieristica, composta da due sezioni: 1. Elementi informativi di natura organizzativa e demografici.2. Prestazioni infermieristiche significative. A ogni item che identifica una prestazione, è stato attribuito un peso relativo alla complessità dell'assistenza infermieristica.
Annalisa Pennini
ICA: Indice di Complessità Assistenziale
Metodo elaborato nel 1999 (e sviluppatosi con successive implementazioni nel 2006, 2009, 2010), sulla base del “Modello delle Prestazioni Infermieristiche” di Marisa Cantarelli.
Si definisce come un sistema integrato multidimensionale di misurazione della complessità assistenziale.
Il metodo identifica attraverso le prestazioni di competenza infermieristica una misura di complessità in relazione al “continuum salute/malattia”.
Annalisa Pennini
ICA: Indice di Complessità Assistenziale
Cinque livelli di complessità assistenziale, correlati alla condizione della persona assistita (Cavaliere, 1999):
“definiscono sia le finalità dell’intervento infermieristico che le azioni che ne derivano e che si raccordano alla complessità intrinseca dell’intervento infermieristico”
ovvero:
indirizzare, guidare, sostenere, compensare e sostituire.
Annalisa Pennini
Misurazione di intensità/complessità sul singolo paziente
NEWS (National Early Warning Score): versione finale, prodotta dal Royal College of Physicians britannico nel luglio del 2012, di oltre 100 precedenti versioni di strumenti di controllo delle funzioni vitali Early Warning Score (EWS), da cui era possibile far derivare un valore numerico indicativo del rischio di “cascata” di eventi avversi. Gli Early Warning Scores originariamente avevano come scopo principale quello dell'allertamento del personale medico da parte del personale infermieristico, ma possono essere impiegati anche come standard decisionali per l’ammissione e l'allocazione delle persone assistite.
Annalisa Pennini
I modelli organizzativi e assistenziali
Distinzione fra:
Modelli di erogazione delle cure infermieristiche
Care Delivery Models: centrati sui pazienti
Modelli di assistenza infermieristica
Nursing Practice Models: centrati sui professionisti
Neisner J, Brian R., 2002; Barelli et Al., 2006
Annalisa Pennini
Modelli di erogazione delle cure infermieristiche
Modelli di erogazione
ORIENTATI AL COMPITO
Modelli di erogazione
ORIENTATI ALL'OBIETTIVO
Distinzione fra
Annalisa Pennini
Modelli orientati al compito
Motivazioni alla base della scelta di questa tipologia:
- consentire un numero elevato di prestazioni con un numero ridotto di risorse; - ottenere un livello minimo standard di assistenza; assegnazione di compiti definiti e possibilità di controllo; - aumentare la produttività.
Annalisa Pennini
Modelli orientati al compito
I limiti di questo approccio:
- frammentazione dell'assistenza; - mancata continuità delle informazioni; - eccessiva standardizzazione, intesa come meccanicizzazione; - ridotta personalizzazione; - bassi livelli di responsabilità professionale; - mancato orientamento al risultato; - ridotta modalità di applicazione del problem solving; - mancata visione globale; - bassi livelli complessivi di soddisfazione delle persone assistite; - possibile demotivazione dell'infermiere.
Annalisa Pennini
Modelli orientati al compito
Principali esempi:
Modello di assistenza funzionale (Functional Nursing)
Modello per settori
Annalisa Pennini
Modelli orientati all'obiettivo
Principali esempi:
Modello di assistenza per èquipe (Team Nursing)
Modello dell'infermiere referente (Primary nursing)
Modello di assistenza centrata sul paziente (Patient focused
nursing)
Annalisa Pennini
Modelli di assistenza infermieristica
Fanno riferimento al ruolo professionale, alla cultura organizzativa, al ruolo del manager, alla composizione dello staff, etc.
Uno degli scopi è comprendere come trattenere gli infermieri e promuovere un clima organizzativo positivo e motivante.
Esempi: - case management infermieristico (Nursing Case Management - NCM), - governo condiviso (Shared Governance), - modelli di assistenza infermieristica esperta o avanzata (Advanced Practice Nursing).
Annalisa Pennini
Concludendo … quale modello di intensità/complessità?
- Che “accompagna (e non pretende certo di determinare) una evoluzione ben più ampia e ambiziosa” (Nuti, Niccolai, 2012)
- Come mezzo e non come fine - Non unico modello, tanti modi di interpretarlo, tenuti insieme
- Non da “copiare e incollare”, ma da comprendere e contestualizzare nelle realtà locali
Domande? Riflessioni?
Bibliografia essenziale
Pennini A., Modelli organizzativi in ambito ospedaliero, McGraw-Hill, Milano, 2015Pennini A., Autonomia e collaborazione. Gli ambiti di intervento infermieristico, McGraw-Hill, Milano, 2014Pennini A., Strumenti di management per i coordinatori delle professioni sanitarie, McGraw-Hill, Milano, 2013Barbieri G., Pennini A., Le responsabilità del coordinatore delle professioni sanitarie, McGraw-Hill, Milano, 2011Barbieri G., Pennini A., Le responsabilità dell'infermiere. Dalla normativa alla pratica, Carocci Faber, Roma, 2007Calamandrei C., Orlandi C., La dirigenza infermieristica, Milano, McGraw-Hill, 2015, 4a ed.Calamandrei C., Pennini A., La leadership in campo infermieristico, McGraw-Hill, 2006Mintzberg H., La progettazione dell'organizzazione aziendale, Il Mulino, Bologna, 1983Mintzberg H., Il lavoro manageriale, FrancoAngeli, Milano, 2010Mintzberg H., Il lavoro manageriale in pratica, FrancoAngeli, Milano, 2014
