Interesting case

Intestinal capillariasis

An 8-year-old girl with chronic diarrhea and edema

25 มกราคม 2556

นพ.ภเษก ยมแยม

โรงพยาบาลศนยขอนแกน

เดกหญงอาย 8 ป ภมล าเนา จงหวดรอยเอด สงตอมาจากโรงพยาบาลรอยเอด CC : ทองเสยเรอรง และบวม มา 1 ป PI : 2 ป PTA มอาการถายอจจาระเหลวเปนน า วนละ 2-3 ครง ไมมมกเลอดปน ทองบวม ไมอาเจยน ไมปวดทอง ไปโรงพยาบาลเอกชน แพทยบอกวาเปนโรคล าไสดดซมอาหารไมด 1 ป PTA มอาการทองบวม แขนขาบวม ตาบวม ยงมถายอจจาระเหลว น าหนกลดลงจาก 23 กก. เปน 14 กก. มารกษาทโรงพยาบาลรอยเอด ตรวจพบวา ผอม ออนเพลย ซด ไดรบเลอด และถกสงตวมารกษาตอ PH : ปฏเสธโรคประจ าตว เปนลกคนท 2/2 เกดครบก าหนด NL น าหนกแรกเกด 2,100 กรม กนนมแม 2 ป ไมเคยกนนมผสม ไดรบ vaccine ครบ เรยนชน ป.3 FH : ปฏเสธวณโรคในครอบครว บดาสบบหร และดมเหลา

pthaig

astro

.org

Physical examination : A thin girl, good consciousness Vital signs : stable HEENT : puffy both eyelids and face (ตามรป), mild pale conjunctivae, anicteric sclerae, cervical LN can’t be palpated Heart and lungs : normal Abdomen : soft, not tender, no distension, no mass, no hepatoslenomegaly, active bowel sound, no ascites Extremities : no cyanosis, no peripheral edema, hyperpigmented skin lesion at both extremities (ตามรป)

pthaig

astro

.org

Investigations CBC: Hb 10 g/dL, Hct 29.4%, WBC 10,200/ cu mm( N 41.2, L 49.8, M 5.5, E 2.9, B 0.6%), platelets 759,000/ cu mm MCV 60 fL, MCH 20.2 pg, MCHC 34 g/dL Hypochromia 1+, anisocytosis 1+, few poikilocytosis, few target cells UA: yellow, clear, sp gr 1.003, pH 7.0, protein-negative, WBC 0-1. RBC 0-1/HPF Stool exam: brown, loose, no protozoa or parasite, no WBC, no RBC Stool concentration for parasite: negative Serum electrolytes: Na 138, K 2.9, Cl 105, CO2 19.8 mmol/L Serum albumin 1.4, globulin 2.0 g/dL; cholesterol 54, calcium 7.6 mg/dL

Problem lists: Chronic diarrhea and edema Protein losing enteropathy

Differential diagnoses: ผ ปวยมาดวยปญหาของ protein losing enteropathy (PLE) ม clinical chronic diarrhea บวม ม albumin & globulin และเกลอแรในเลอดต า รวมทงมน าหนกลดลงอยางมาก สาเหตของ PLE ในผ ปวยรายนอาจเปนจาก

1. Chronic infections เชน TB intestine หรอ HIV infection

วณโรคล าไส ตองคดถงเปนอนดบแรกในประเทศไทย ผ ปวยมน าหนกลดและทองเสยเรอรงได แตรายนไมมประวตคนในครอบครวเปนวณโรค ไมมอาการทางระบบหายใจ ซงปกตควรจะม สวน HIV infection ผ ปวยมน าหนกลดได แตควรจะมตบมามโต และควรจะม opportunistic infections อน ๆ รวมดวยหรอเปนมากอน

2. Parasitic or protozoal infections เชน Capillaria philippinensis หรอ Giardia lamblia ทท าใหเกด PLE ได อธบาย

อาการทางคลนก ไดทงหมด แตผ ปวยไมมประวตการกนกอยดบ อาหารสกๆดบๆ มากอน รวมถงไมม peripheral eosinophilia แตกไมสามารถตดออกไปได

pthaig

astro

.org

3. Eosinophilic gastroenteritis อาจมาดวย clinical signs ของ PLE ได แตสวนใหญมกจะพบ peripheral eosinophilia ไดมาก ถาม eosinophil infiltrate ในล าไสในโรคน แตผ ปวยรายนไมม

4. Intestinal lymphangiectasia ( IL) ทเปน primary cause( primary IL) ผ ปวยจะมาดวยลกษณะทางคลนกแบบนได ม hypocalcemia ได แตมกจะม steatorrhea อยางมาก และมกม lymphopenia แตรายนไมม

5. Inflammatory bowel disease ไดแก Crohn disease มาดวยอาการถายเหลวเรอรงได แตมกมอาการปวดทองรวมดวย สองกลองทางเดนอาหารจะพบแผลทเปนสาเหต และยนยนโดยการตรวจทางพยาธวทยา

6. SLE with diarrheal manifestation เคยมรายงานในผ ปวย SLE วา อาการทองเสยเรอรงอาจเปนอาการน ามากอนของโรคน ได กอนทจะม criteria อนๆ ตามมา และผ ปวยรายนเปนผหญง ซงอาจยงมเกณฑวนจฉยไมครบ แตอยางไรตองนกถงและสง screening lab อนไดแก ANA ไปกอน

7. Hematologic malignancy เชน GI lymphoma แตอาจตองคดถงนอย เนองจากผ ปวยเปนมา 1 ป ถาเปน

lymphoma ไมไดรกษาจะมอาการแยลงมาก

Other investigations - CXR : ปกต no infiltration - PDP test : negative คดถง TB intestine นอยลง แตไมสามารถตดออกไปได - Stool concentration for parasite x 3 วน ตรวจไมพบพยาธ แตไมสามารถตดออกไปไดเชนกน - ANA: negative ไมนาคดถง SLE ในตอนน - UGI endoscopy เพอดลกษณะ mucosal lesion ของ intestinal lymphangiectasia หรอ

eosinophilic gastroenteritis ผล UGI endoscopy พบวา ปกต ไมพบลกษณะ snow flake pattern ทเขาไดกบ intestinal lymphangiectasia จงไดตดชนเนอ duodenum สงตรวจทางจลพยาธวทยา แตไมพบลกษณะของ eosinophilic infiltration ทจะบอกวาเปน eosinophilic gastroenteritis รวมถงน าน าในล าไสเลกมาตรวจหาพยาธ และโปรโตซว กไมพบเชอ

- GI follow through เพอดลกษณะ lesion ทอาจผดปกตตงแต second part of duodenum ลงไป ผล GI follow through พบวาม long segment dilatation และ loss of mucosal fold ทบรเวณ ileum ทงหมด แต duodenum & jejunum ปกต

pthaig

astro

.org

- จงไดท า colonoscopy เพอน าชนเนอบรเวณ ileum มาตรวจ แตไมสามารถเขาไปถงบรเวณดงกลาวได colonoscopy บรเวณ cecum พบวาม mild swelling เทานน ผลพยาธ ชนเนอจาก cecum ม eosinophil infiltration เลกนอย รวมกบสงน าในล าไสตรวจหา parasite อกครงแตไมพบเชอ

ตอมาผล immunoblot for พยาธ Capillaria ใหผลบวก จงใหการวนจฉยวาเปน intestinal capillariasis ไดท าการรกษาพยาธแคปลลาเรย เปนเวลา 3 สปดาห ผ ปวยอาการดขน ยบบวม น าหนกขน ผวหนงอกเสบทขาและแขนดขน

GI follow through

pthaig

astro

.org

Colonoscope

pthaig

astro

.org

Histopathology (cecum)

Post treatment

Before After

pthaig

astro

.org

โดยสรป ผ ปวยรายน วนจฉยวาเปน intestinal capillariasis ทมาดวย protein losing enteropathy โดยทไมมประวตการกนปลาดบ ไมม peripheral eosinophilia ม lesion ท ileum และตรวจอจจาระหลายครงไมพบพยาธทเปนสาเหต แตวนจฉยไดจากแอนตบอดตอพยาธชนดน

pthaig

astro

.org

Intestinal capillariasis

Intestinal capillariasis ในประเทศไทยพบครงแรกเมอป ค.ศ.1973 แตทระบาดครงใหญพบท

จงหวดศรสะเกษเมอป คศ.1981 ในเวลานนมผ ปวยเสยชวต 9 คน จากภาวะทพโภชนาการเนองจากพยาธชนดน ครงหนงของประชากรทตดเชอพยาธน กนกอยปลา ปลาทเปนแหลงของพยาธน ไดแก ปลาไน ปลาตะเพยนขาว ปลาซว ผ ปวยจะมาดวยอาการถายเหลวเรอรง น าหนกลด ปวดทอง มเสยงโครกครากในทอง (borborygmi) กลามเนอลบ ออนแรง บวม สงตรวจทางหองปฏบตการพบภาวะโปตสเซยมและ อลบมนต า การดดซมไขมนและน าตาลบกพรอง ไขพยาธถกขบออกมาในอจจาระเปนชวง ๆ ท าใหอาจตรวจไมพบไขพยาธในอจจาระ ดงนนจงตองตรวจหลาย ๆ ครง การท า biopsy บรเวณล าไสมาตรวจอาจพบตวพยาธได

การวนจฉยทางอมมน สามารถชวยใหการวนจฉยในผ ปวยทมอาการแตตรวจไมพบไขหรอตวพยาธในอจจาระ โดยการใช ELISA technique โดยใชแอนตเจนของ Trichinella spiralis มาชวยคนหา

แอนตบอดตอ C.philippinensis ซงการศกษาทภาควชาปรสตวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน พบวามความไว และความจ าเพาะถงรอยละ 100 ยาทใชรกษา คอ Albendazole 400 mg 2 ครงตอวน เปนเวลา 10 วน หรอ ใชยา Mebendazole 200 mg ตอวนเปนเวลา 20 วน

pthaig

astro

.org

เอกสารอางอง

1. Saichua P, Nithikathkul C, Kaewpitoon N. Human intestinal Capillariasis in Thailand. World J gastroenterol 2008; 28: 506-10

2. Intapan PM, Maleewong W, Sukeepaisarnjaroen W, Morakote N. An enzyme- linked

immunosorbent assay as screening tool for human intestinal capillariasis. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2010; 41:: 298-305

pthaig

astro

.org