PsykheISSN: 0717-0297psykhe@uc.clPontificia Universidad Catlica de ChileChile

Weinreich, Mara Lorena; Hidalgo, Carmen GloriaIntervencin de Salud en Familias de Alto Riesgo Biopsicosocial: Seguimiento a Largo Plazo del

Funcionamiento FamiliarPsykhe, vol. 13, nm. 1, mayo, 2004, pp. 33-42

Pontificia Universidad Catlica de ChileSantiago, Chile

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Copyright 2004 by PsykheISSN 0717-0297

PSYKHE

2004, Vol.13, N 1, 33-42

Mara Lorena Weinreich y Carmen Gloria Hidalgo, Es-

cuela de Psicologa.

La correspondencia relativa a este artculo debe ser dirigi-

da a Mara Lorena Weinreich, Luis Zegers 975, Santiago,

Chile. E-mail: loreweinreich@ hotmail.com

Este estudio fue financiado por Proyecto Fondecyt

N1000505. La autora agradece a equipo interdisciplinario

del Programa de Familia del Centro de Salud Villa OHiggins

de la comuna de La Florida.

Intervencin de Salud en Familias de Alto Riesgo Biopsicosocial:

Seguimiento a Largo Plazo del Funcionamiento Familiar

Health Intervention in High Biopsychosocial Risk Families:

Long Term Follow-up of Family Functioning

Mara Lorena Weinreich

Carmen Gloria Hidalgo

Pontificia Universidad Catlica

Este estudio forma parte de otro mayor que tuvo como objetivo evaluar el impacto a largo plazo de un programa

de salud integral familiar, de un centro de salud de la comuna de La Florida en Santiago. Se informan los hallazgos

de la evaluacin de seguimiento del funcionamiento familiar de las familias en condiciones de riesgo biopsicosocial

que participaron en el programa. Se utiliz un diseo cuasiexperimental prospectivo de mediciones repetidas: pre

intervencin, post intervencin y seguimiento. Se administr el test Cmo es su familia, a 31 madres de las

familias intervenidas, evidencindose una mejora significativa en factores importantes del funcionamiento

familiar, como la comunicacin y el estilo familiar de resolucin de problemas, lo que es relevante, al ser un factor

de proteccin de las condiciones de salud de los individuos.

This study is part of a larger research whose purpose was to evaluate the long term impact of a family integral

health program, of a Center of Health of the sector of La Florida in Santiago. The main findings concerning the

evaluation of the follow-up of the family functioning of the families in conditions of biopsychosocial risk taking

part in the program are informed. A prospective quasi-experimental design of repeated measurements was used:

pre intervention, post intervention and follow-up. The test What is your family like was administered to 31

mothers of the treated families. A significant improvement was noted in important factors of the family

functioning, such as the communication and the familys problem resolution style, which is relevant as it is a

protection factor of the health conditions of the individuals.

Antecedentes

Las instituciones del mbito social han concen-

trado sus esfuerzos en los ltimos aos, por generar

intervenciones focalizadas en la familia como uni-

dad bsica de la sociedad. De esta forma, diversos

programas y proyectos se benefician al obtener una

visin ms contextualizada e integral del ser huma-

no y sus problemticas, dejando atrs el conocimien-

to aislado y fragmentario.

El mbito de la salud no ha escapado a este inte-

rs en la familia, ya que a partir de diversos estudios

se ha comenzado evidenciar la marcada influencia

que sta ejerce en el proceso salud-enfermedad. Una

familia que cumple adecuadamente sus funciones

de proteccin y cuidado fomenta el desarrollo de

competencias en sus miembros, lo que contribuye a

prevenir o enfrentar las problemticas de salud

(Hortwitz, 1986).

La literatura que relaciona a la familia con el pro-

ceso salud-enfermedad ha estado dirigida, princi-

palmente, a dar a conocer estudios e investigacio-

nes que demuestran la importancia del funcionamien-

to familiar en las diversas manifestaciones de este

proceso (Fisher & Ranson, 1995; Florenzano, 1994).

Aunque an no existe suficiente convergencia so-

bre la conceptualizacin y caracterizacin del fun-

cionamiento familiar, la mayor parte de las investiga-

ciones apuntan a evidenciar que ste se convierte

en un factor de proteccin o de riesgo frente a las

condiciones de salud de los individuos, desde un

punto de vista biopsicosocial. De este modo, la dis-

funcionalidad familiar estara relacionada con la emer-

gencia de trastornos de salud fsica y mental, lo que

se observa a manera de ejemplo en la influencia que

ejercen las relaciones conflictivas entre los padres

sobre las conductas de riesgo de sus hijos (Valds,

Serrano & Florenzano, 1994).

34

A partir de lo anterior, se hace indispensable de-

terminar los aspectos que forman parte de un fun-

cionamiento familiar armnico y disarmnico, ya que

son de gran importancia para la clnica comunitaria y

la salud pblica, al constituirse en la base para el

desarrollo de programas y su tratamiento (Wagner,

1997). La familia mitiga los efectos de los eventos

estresantes externos, a la vez que es un agente ge-

nerador de estrs, por tanto a partir de ella se facilita

la posibilidad de determinar la menor o mayor vulne-

rabilidad para enfermar (Hidalgo, Cornejo, Carrasco,

Cabezas, Brito & Acevedo, 1999).

La familia y su funcionamiento se pueden cons-

tituir en un factor de riesgo para la salud de sus

miembros. El trmino factor de riesgo proviene de la

tradicin epidemiolgica y es definido como un con-

junto de variables que preceden a la aparicin de un

trastorno o evento negativo en la poblacin, por

tanto est asociado a la probabilidad de morbilidad

o mortalidad futuras (Valds et al., 1994).

En la literatura sobre el tema se observa que exis-

ten factores del funcionamiento familiar que se cons-

tituyen en condiciones de riesgo o proteccin para

la salud de los miembros de una familia. Los factores

protectores son aquellos que reducen las probabili-

dades de tener consecuencias negativas para la sa-

lud y motivan a la persona al logro de las tareas de

cada etapa de su desarrollo (Valds et al., 1994). La

influencia de estos factores se puede apreciar parti-

cularmente en los estudios de adolescentes. Al res-

pecto, investigaciones de la divisin de Ciencias

Mdicas del rea oriente de la Universidad de Chile

apuntan a mostrar una correlacin alta entre disfun-

cionalidad familiar y la aparicin de conductas de

riesgo en el adolescente. Entre los aspectos del fun-

cionamiento familiar asociados a condiciones de ries-

go se encuentran: el grado de cohesin, la flexibili-

dad y la calidad de la comunicacin entre sus miem-

bros (Florenzano, 1998).

Asimismo, las familias con dificultades en la re-

lacin conyugal o con conflictos de pareja, son ms

vulnerables a presentar problemas de violencia

intrafamiliar, abuso y dependencia de drogas y alco-

hol, abuso sexual y negligencia, condiciones que

aumentan las tasas de morbilidad y mortalidad al

interior de la familia (Belsey, 1996).

En la misma lnea, algunas investigaciones reve-

lan que las familias con un alto nivel de disfunciona-

lidad, presentan serios problemas de salud mental

(trastornos emocionales y enfermedades psiquitri-

cas), factores que aumentan la severidad de estre-

sores del ambiente, como problemas de salud y difi-

cultades financieras (Bonvicini, 1998; Cummings &

Davies, 1994; Fisher & Ranson, 1995; Haugland, &

Havik, 1998).

Nuevamente, en la emergencia de estos proble-

mas jugaran un rol determinante la cohesin, la adap-

tabilidad y la comunicacin, como dimensiones que

favorecen que el sistema tenga mayor flexibilidad y

adaptabilidad (Olson & MacCubbin, 1986 en Ell &

Northen, 1990). Una familia que logre un nivel de

funcionalidad adecuado en cada uno de estos fac-

tores, lograr prevenir la emergencia de problemti-

cas de salud fsica y mental entre sus miembros.

Dada la marcada influencia que han ejercido los

planteamientos anteriores, ha surgido un notorio

inters por implementar planes de intervencin en

salud integral que involucren a la familia, sobre todo

en el mbito de la atencin primaria. El enfoque de

salud integral familiar humaniza el nivel primario y

permite el abordaje de las temticas de salud a tra-

vs de la promocin de los roles y funciones que

cumple la familia para mantener a sus miembros en

ptimas condiciones de salud. Este enfoque ha de-

mostrado tener mayor resolutividad al trabajar

interdisciplinariamente y en red con otras institucio-

nes de salud (Rottman, 1998).

A esta metodologa de intervencin se sum el

Centro de Salud Villa OHiggins de la comuna de La

Florida, que en 1994 implement un programa piloto

dirigido a familias de alto riesgo biopsicosocial. El

objetivo principal de este programa consisti en crear

un modelo de salud integral familiar que fuera eficaz

y eficiente al intervenir en las principales problem-

ticas que enfrentaban las familias en riesgo. Estas

familias se caracterizaban por presentar problemas

biomdicos y psicosociales, estar en condiciones

de extrema pobreza y tener una baja cobertura de

asistencialidad (Hidalgo et al., 1999).

De acuerdo al modelo familiar, el centro sectoriz

a la poblacin y realiz un diagnstico preliminar

bsico de la situacin de salud de las familias en

riesgo biomdico y psicosocial. Postularon al pro-

grama las familias derivadas de otros programas del

centro, junto a las que se encontraban en situacin

de extrema pobreza, segn la encuesta CAS. La con-

dicin de riesgo biopsicosocial se defini aplicando

una pauta de factores de riesgo social y de factores

protectores. Los factores considerados por la pau-

ta, elaborados por el equipo de salud fueron: a) bio-

mdicos: embarazo adolescente, riesgo de desnutri-

cin en menores de un ao, sndrome bronquial

obstructivo frecuente y enfermedades crnicas (al-

coholismo, hipertensin arterial severa y diabetes

WEINREICH Y HIDALGO

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descompensada), b) violencia intrafamiliar, adiccio-nes, conductas delictuales y condiciones de pobre-za. El PRODEFA estuvo constituido por un equipointerdisciplinario: mdicos, enfermeras, matronas,nutricionistas, asistentes sociales y estudiantes enprctica de psicologa, quienes definan las accio-nes para cada familia de acuerdo a sus principalesproblemas de salud fsica y social, y sus variablesde riesgo y potencialidad. Las variables considera-das de riesgo fueron: tipo de vivienda, situacineconmica, situacin laboral, dinmica familiar ycondiciones de salud. Las variables de potenciali-dad fueron: nivel de escolaridad, capacitacin, climafamiliar, estrategias de resolucin de problemas, par-ticipacin comunitaria y ocupacin del tiempo libre(Hidalgo et al., 1999).

El programa de familias en riesgo biopsicosocial(PRODEFA), se insert en el sistema de atencinprimaria de salud y se orient a los principales pro-blemas de la comunidad, integrando la promocin,prevencin y rehabilitacin. En el programa se favo-reci un trabajo interdisciplinario y se busc la par-ticipacin de todos los sectores conexos a la salud,con la finalidad que la poblacin atendida lograra unbienestar biolgico, psquico y social (Hidalgo, Cor-nejo, Carrasco & Cabezas, 1998).

Dado que es importante que los programas sesometan a evaluacin con el fin de determinar si real-mente responden a las necesidades de la comuni-dad en que intervienen, el programa mencionado fueevaluado una vez terminada la intervencin, mos-trando una clara efectividad frente a los problemasde la poblacin atendida. El PRODEFA evidencibuenos resultados en la satisfaccin usuaria con elmodelo de atencin, en la evaluacin de mejora y/osolucin de los problemas tratados (tanto por usua-rios como por el equipo de salud), y en la disminu-cin de los factores de riesgo y de las consultas pormorbilidad en nios y adultos. Tambin se observuna mejora en el funcionamiento familiar de las fa-milias intervenidas (Hidalgo et al., 1999).

Al evaluar a partir de un diseo prospectivo demediciones repetidas pre y post intervencin con eltest Cmo es su familia, se demostr que elPRODEFA produjo un cambio significativo en senti-do positivo en el funcionamiento familiar de las fami-lias involucradas, en el corto plazo, es decir una vezfinalizada la intervencin. Los factores en que se ob-servaron los cambios fueron los siguientes: comuni-cacin, roles y rutinas, estilo familiar de resolucin deproblemas, valores y creencias de la familia e impactode eventos estresantes, especialmente de salud.

En una segunda etapa (2000-2002), el programade familia ha sido nuevamente evaluado con el finde determinar su impacto a largo plazo sobre las fa-milias en riesgo biopsicosocial. La importancia deevaluar el programa a largo plazo responde a queuno de los problemas ms serios de la salud integral,mental y fsica, est relacionado con la mantencinen el tiempo de los efectos que producen este tipode intervenciones. En el rea de los servicios de sa-lud es indispensable que estos programas sean so-metidos a evaluaciones sistemticas, con el fin deque se vean retroalimentados y mejorados en sucalidad (Carey & Posavac, 1985). Adems es rele-vante evaluar el impacto del Programa en el cursodel tiempo, readecuando el diseo de atencin paramejorar su impacto y obtener una ptima ecuacincosto-beneficios (Hidalgo et al., 1999).

La evaluacin de impacto del funcionamientofamiliar es determinante, ya que estn involucradosprocesos complejos que determinan los niveles desalud, bienestar y desarrollo de los miembros de unafamilia. Un impacto positivo en el funcionamientode las familias, a partir de las intervenciones lleva-das a cabo en el PRODEFA (trabajo en equipointerdisciplinario con cada familia, visitas domicilia-rias, educacin, consejera, psicoterapia individualy familiar, promocin de redes de apoyo e insercincomunitaria, derivacin a programas para interven-cin, prevencin y educacin en salud, entre otras),indicara que se logr un efecto positivo sobre losfactores de riesgo existentes y un refuerzo de losfactores protectores mantenido en el tiempo, aumen-tando las posibilidades de una optimizacin de lascondiciones de salud de las familias.

De este modo, el inters de este trabajo consis-ti en determinar el impacto del PRODEFA en el fun-cionamiento familiar de las familias intervenidas, 18meses despus de finalizada su participacin, espe-rando que se mantuviera el cambio favorable obte-nido en la medicin posterior a la intervencin.

Mtodo

Participantes

Un total de 100 familias de alto riesgo biopsicosocial

formaron parte del PRODEFA. De acuerdo a la clasificacin

de riesgo, el 88.7% de las familias ingres por factores mix-

tos (biomdicos y psicosociales), un 9.9% por psicosociales

y slo un 1.4% por biomdicos (Hidalgo et al., 1999).

De estas 100 familias 82 fueron evaluadas una vez fina-

lizada la intervencin y 31 de ellas formaron parte de este

trabajo que presenta la evaluacin de seguimiento, luego de

haber perdido una parte de ellas, principalmente por razones

EVALUACIN DE SEGUIMIENTO DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR

36

Tabla 1Definicin de factores y subfactores del test Cmo es su familia

Factor Subfactor Definicin

Comunicacin conyugal Comunicacin conyugal Apertura, confianza y satisfaccin en lay jerarqua interaccin de pareja.

Valores y creencias Valores individuales Se valora el esfuerzo personal, el poder, eldinero y la sexualidad.

Valores morales Grado de importancia dado a los valoresrelativos a la unidad familiar y al respeto personal.

Vnculos familia extensa y amigos Sin subfactores Existencia de vnculos reales con familiares yamigos.

Comunicacin, roles y rutinas Comunicacin y roles Disponibilidad y forma de interaccin entrelos miembros de la flia. y el papel que juega c/u.

Rutinas Actividades habituales y rituales de la familia.

Estilo familiar de resolucin Cohesin y participacin Percepcin de resolucin de problemas ade problemas travs de la unin y el apoyo afectivo.

Redefinicin del problema La familia intenta ver el problema positivamente.

Apoyo redes Busca ayuda profesional o centros de salud.institucionales

Percepcin de recursos de la familia Redes familiares externas Siente que cuenta con familia extensa.

Redes de comunicacin La madre percibe la buena comunicacinde la familia. nuclear padres-hijos como un recurso.

Redes de apoyo de Percibe que los hijos cuentan con el apoyo dela familia. nuclear la familia nuclear.

Eventos estresantes Familiares, Vivienda Eventos estresantes relacionados con temasEconmicos, Escolares asociados a la temtica que define al subfactor.Laborales

Riesgo y salud familiar Abusos de sustancias, Conductas de riesgo y problemas de saludtrastornos emocionales, asociados a la temtica que define el subfactor.VIF y embarazo adolescente

de traslado o cambio de casa, y en menor medida, por nega-

cin de algunas madres a volver a formar parte de un estudio

y problemas de administracin. El cuestionario Cmo es su

familia, se administr a las madres de cada grupo familiar,

en la mayora de los casos jefas de hogar. En casos excepcio-

nales, cuando la madre no se encontraba, se aplic a padres y

abuelas.

Materiales e instrumentos

La evaluacin del funcionamiento familiar se desarroll

a travs de la aplicacin del test Cmo es su familia, con-

siderando los factores y subfactores definidos por Hidalgo y

Rodrguez (1998). Este cuestionario fue promovido por la

OPS y surgi de la integracin inicial de los modelos Fami-

lia, Ajuste y Respuesta Adaptativa de Joan Paterson,

Resiliency Model of Family Adjustment and Adaptation

de Marilyn y Hamilton McCubbin y el Modelo Circumplejo

de Sistemas Maritales y Familiares de David Olson. Fue

desarrollado por profesionales, acadmicos e investigadores

sobre la familia de distintas universidades de Amrica. En el

pas el instrumento fue validado por un equipo de investiga-

cin de la Universidad de Chile y en el 2anlisis factorial se

obtuvo un ndice de validez (anlisis factorial varimax) razo-

nable (rango entre 53.6 y 53.9 de varianza explicada). La

confiabilidad o consistencia interna de los factores procedi

de las escalas originales de donde fueron tomados, el anlisis

estadstico aplicado a los datos obtenidos en el estudio piloto

y de la aplicacin del coeficiente Alfa de Cronbach a los

datos del estudio. Dichos coeficientes oscilaron en los facto-

res entre 0.51 y 0.81, encontrndose la mayora entre 0.60

y 0.80, lo que permiti confiar en la consistencia de dichos

factores (Rodrguez, Valds & Florenzano 1996; Hidalgo &

Rodrguez, 1998). El test consta de un cuestionario de 30

preguntas que contienen 146 temes que miden el funciona-

miento familiar y se agrupan en nueve factores y 19

subfactores (Tabla 1).

WEINREICH Y HIDALGO

37

1 Proyecto financiado por Fondecyt N1960526

Con la finalidad que el test tuviera una aplicacin clni-

ca, Hidalgo y Rodrguez (1998) desarrollaron una adapta-

cin estadstica, para lo cual construyeron un perfil de fun-

cionamiento familiar cuantificado, que indica el grado de

vulnerabilidad biopsicosocial de una familia particular. Este

protocolo establece una distribucin de riesgo en base a

percentiles. En el primer rango de percentil se encuentran

los puntajes de cada factor de mayor riesgo y en el quinto los

de menor riesgo.

Diseo y Procedimiento

Para este estudio se utiliz un diseo cuasiexperimetal

prospectivo de mediciones repetidas. Las mediciones pre y

post intervencin se llevaron a cabo con anterioridad en el

proyecto: Modelo de intervencin en salud familiar: Eva-

luacin y mejoramiento de la calidad del programa de fami-

lias en riesgo biopsicosocial en un consultorio de atencin

familiar (Hidalgo et al., 1999)1 . La presente evaluacin de

seguimiento, se desarroll 18 meses despus de realizada la

evaluacin posterior a la intervencin.

La aplicacin de la encuesta y recuperacin de los datos

fue directa, y la administracin del instrumento fue realizada

por una entrevistadora especialmente entrenada, dadas las

caractersticas culturales de la muestra. La entrevista se lle-

v a cabo en forma individual en el domicilio de las madres.

La administracin tuvo una duracin aproximada de 30 mi-

nutos.

Resultados

En primera instancia se llev a cabo una com-paracin entre los grupos (pre, post y seguimien-to), con base al puntaje total para cada factor. Seutiliz un anlisis de la varianza de mediciones re-petidas, aplicando la prueba F, considerando sig-nificativo cualquier valor menor a 0.05. Luego seevalu la variacin de rango entre los tres grupos,a travs de los protocolos clnicos del test, para locual se realiz un anlisis de la varianza para mues-tras dependientes, aplicando la prueba F, conside-rando significativo cualquier valor menor a un p de0.05.

En la comparacin entre los grupos con base alpuntaje total para cada factor, se observaron dife-rencias significativas que evidenciaron una mejoraen el funcionamiento familiar en el perodo de segui-miento, respecto a los momentos pre y post inter-vencin, en los factores y subfactores que se mues-tran en la Tabla 2.

Valores y Creencias

Determina una mayor flexibilidad de la importan-cia atribuida a los valores y creencias por parte de la

familia, respecto al perodo pre y una mantencin deesta en el post 2 (F = 5.16; p < 0.0088).

Comunicacin, Roles y Rutinas

Se determin una mejora en el seguimiento res-pecto a los perodos pre y post intervencin, conrelacin a la disponibilidad y forma de interaccinentre los miembros de la familia, en los roles y activi-dades rutinarias que realizan, lo que les otorga unamayor estabilidad y cohesin (F = 9.80; p < 0.002).

Satisfaccin con la Calidad de Vida

Indic una mejor percepcin del bienestar gene-ral por parte de las madres de estas familias en elseguimiento, respecto a los perodos pre y post (F =9.35; p < 0.0003).

Percepcin de Eventos Estresantes

Disminuyeron significativamente la presencia defactores o elementos generadores de tensin de ori-gen interno o externo a la familia, con relacin al prey el post (F = 21.47; p < 0.0000).

Riesgo y Salud Familiar

Se evidenci una disminucin de los problemasde salud y comportamientos que perturban el desa-rrollo integral de la familia, respecto al pre y al post(F = 5.16; p < 0.0088).

Estilo Familiar de Resolucin de Problemas

Indic la utilizacin de mejores estrategias porparte de la familia frente a la solucin de sus proble-mas, a travs de estrategias personales e institu-cionales, respecto a los momentos pre y post inter-vencin (F = 8.13; p < 0.0008).

De igual forma, se apreciaron diferencias signifi-cativas que mostraron una mejora significativa en elseguimiento respecto a los momentos anteriores enlos siguientes subfactores: valores individuales (F =5.56; p < 0.0063), valores morales y espirituales (F =5.30; p < 0.0078), comunicacin y roles (F = 6.33; p