Upload
tesa-dwi-ramdhayani-putri
View
215
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
TIC
Citation preview
39
NO DIAGNOSA KEPERAWATANRENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI1. Perfusi jaringan cereberal tidak
efektif B/D Gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemi, hipoventilasi, gangguan transport O2 dan gangguan aliran vena
NOC : Circulation status Neurologic status Tissue prefusion : cerebral
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan criteria hasil :
- Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
- Tidak ada ortostatikhipertensi- Komunikasi jelas- Menunjukan konsentrasi dan orientasi- Pupil seimbang dan reaktif- Bebas dari kejang- Tidak mengalami nyeri kepala
NIC : Monitor tanda-tanda vital Monitor AGD, ukuran pupil,
ketajaman, kesimetrisan dan reaksi Monitor adanya diplopia, pandangan
kabur, nyeri kepala Monitor level kebingungan dan
orientasi Monitor tonus otot pergerakan Monitor tekanan intracranial dan
respon neurologis Catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus Monitor status cairan Pertahankan parameter hemodinamik Tinggikan kepala 0-45 tergantung
pada konsisi pasien dan order medis2. Hipertermi b/d Proses penyakit,
peningkatan metabolism, aktivitas yang berlebih dan dehidrasi
NOC : thermoregulasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien menunjukan suhu tubuh normal dengan criteria hasil:
suhu 36-37 nadi dan respirasi dalam rentang
normal Tidak ada perubahan warna kulit dan
NIC : Monitor suhu sesering mungkin Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda vital Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor Wbc, Hb dan Hct Monitor intake dan output Kolaborasi pemberian antipiretik Berikan cairan intra vena
40
tidak pusing, merasa nyaman Kompres dingin klien pada aksila Monitor hidrasi
3. Defisit perawatan diri b/d penurunan kesadaran
NOC : Self care : Activity Daily Living
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, deficit perawatan diri teratasi dengan kriteria hasil:
Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk ADL Dapat melakukan ADL dengan
bantuan
NIC :Self care assistane : ADLs
Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self care
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
NOC :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, nutrisi pasien terpenuhi dengan kriteria hasil:
Peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
NIC :Nutrition management
Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
41
nutrisi Tidak ada tanda dan gejala malnutrisi Menunjukan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan
yang bearti
protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitoring adanya penurunan berat
badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan Monitor interaksi interaksi anak atau
orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jkam makan Monitor kluit kering dan perubahan
pigmentasi
42
Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor pucat kemerahan dan
kekeringan jaringan konjungtiva5. Deficit volume cairan b/d
kegagalan mekanisme pengaturanNIC :
Fluid balance Hydration Nutritional status : Food and Fluid
IntakeSetelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam deficit volume cairan teratasi dengan criteria hasil :
- Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ uurine normal
- Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
- Tidak ada tanda dehidrasi, elastic turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa hau yang berlebihan
- Orientasi terhadap tempat dan waktu baik
- Intake oral dan intravena adekuat
NOC : Pertahankan catatan intake output
yang akurat Monitor ststus hidrasi Monitor hasil laboratorium yang
sesuai dengan retensi cairan Monitor vital sign Monitor status nutrisi Beriakan cairan oral Berikan penggantian nasogastrik
sesuai output Dorong keluarga membantu pasien
makan Pasang kateter bila diperlukan
43