MỤC LỤC

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY..................................2

GÃY HAI MẮT CÁ CẲNG CHÂN...................................................................................8

GÃY LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY..................................................................10

GÃY THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN..............................................................................13

GÃY TRÊN HAI LỒI CẦU CÁNH TAY........................................................................17

GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ..............................................................................................23

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ GẪY XƯƠNG VÙNG CẲNG TAY.....................................25

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU..................................................................37

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI..........................................................40

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG BẢ VAI................................................................42

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG VÙNG MÂM CHÀY...........................................47

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG ĐÒN NGƯỜI LỚN.............................................57

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY....................................63

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY.......................................................72

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC - THẮT LƯNG..............79

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ - NGỰC - LƯNG.........83

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRƯỢT CỘT SỐNG THẮT LƯNG............................................92

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG VÙNG GỐI.............................100

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG VÀ GÃY XƯƠNG Ở CỔ TAY, BÀN TAY. . .106

ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẦN KINH VÙNG CHI DƯỚI......................................117

1

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY

Tổn thương gãy thân xương cánh tay chiếm khoảng 3% các gãy xương nói chung, có

thể lựa chọn nhiều phương pháp điều trị, mặc dầu kết quả điều trị bảo tồn và phẫu thuật

tương đương như nhau. Tuy nhiên trước một gãy xương và bệnh nhân cụ thể, đòi hỏi phải

có một kiến thức cơ bản về giải phẫu và chức năng của cánh tay để lựa chọn được đúng

đắn phương pháp điều trị mang lại kết quả tối ưu.

I. Nguyên nhân gãy xương cánh tay

Thường do cơ chế chấn thương gián tiếp như ngã chống tay, do tai nạn sinh hoạt. Cơ

chế chấn thương trực tiếp gặp trong tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tệ nạn xã hội

như đánh nhau, đâm chém nhau hoặc vết thương hỏa khí, thường gây gãy hở.

- Chấn thương trực tiếp.

- Chấn thương do gập góc (gãy chéo).

- Chấn thương do xoắn vặn (gãy xoắn).

- Chấn thương manh (gãy vụn)

II. Giải phẫu bệnh

1. Đường gãy

- Thân xương cánh tay giới hạn từ bờ ữên của chỗ bám cơ ngực lớn xuống đến giới hạn

trên của mõm trên lồi cầu xương cánh tay. Đường gãy bao gồm:

- Đường gãy ngang.

- Đường gãy chéo.

- Đường gãy xoắn

- Gãy có mảnh rời.

- Gãy vụn.

2. Hướng di lệch

Tùy theo vị trí của chỗ gãy, lực tác dụng của cơ lên thân xương khác nhau, dẫn đến các

hướng di lệch đặc thù như sau:

- Gãy trên chỗ bám của cơ ngực lớn: đầu trên bị di lệch dạng và xoay ngoài do lực kéo

của khối cơ xoay (cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ dưới vai)

- Gãy giữa chỗ bám của cơ ngực lớn và chỗ bám của cơ delta: đầu trên khép (do cơ ngực

lớn kéo), đầu dưới di lệch lên và ra ngoài (do cơ delta kéo).

- Gãy dưới chỗ bám của cơ delta: đầu trên dạng, đầu dưới di lệch lên trên do co kéo của

các cơ (không có cơ đối kháng).

2

III. Triệu chứng và chẩn đoán

1. Triệu chứng

Triệu chứng lâm sàng

Nạn nhân có các triệu chứng chủ yếu của gãy xương như đau, mất cơ năng cánh tay,

bầm tím, sưng, biến dạng, sờ có điểm đau chói, tiếng lạo xạo, ngắn chi và cử động bất

thường tại điểm gãy cũng là triệu chứng thường gặp. Ngoài ra phải đặc biệt chú ý đến tổn

thương thần kinh và mạch máu liên quan, bao gồm dấu hiệu tổn thương thần kinh quay

hay gặp, tổn thương động mạch cánh tay, thường biểu hiện mạch quay khó bắt hoặc

không bắt được. Nếu có vết xây xát, rách da, vết thương chợt thì phải nghĩ đến gãy hở,

đòi hỏi điều trị cấp cứu.

Triệu chứng cận lâm sàng

Chụp phim X- quang chuẩn lấy hết khớp vai và khớp khuỷu tay ở hai bình diện vuông

góc vói nhau, thường phải dịch chuyển thay đổi tư thế bệnh nhân để chụp, không nên chỉ

xoay cánh tay để chụp. Trên phim ghi nhận được vị trí gãy, đường gãy, di lệch, mảnh

rời..., trong trường hợp gãy bệnh lý, cần khám nghiệm thêm phim chụp cắt lớp xương,

chụp cắt lóp xử lý vi tính (CT Scanner), chụp cộng hưởng từ (MRI) để nắm được giới

hạn của xương bệnh lý trước khi chỉ định điều trị.

2. Chẩn đoán

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng đặc hiệu như biến dạng, cử động bất thường, tiếng

lạo xạo và hình ảnh chẩn đoán (X-quang, MRI...)

IV. Nguyên tắc điều trị

Có nhiều phương pháp khác nhau có thể áp dụng để điều trị gãy thân xương cánh tay,

đem lại kết quả tốt đẹp. Trong y văn, người ta đề cập nhiều đến một tỷ lệ chậm liền

xương và không liền xương trong phương pháp bảo tồn. Tuy nhiên, những tiến bộ gần

đây về kỹ thuật nắn xương, bất động chi bằng nẹp bột, bó bột, nẹp plastic... đã làm giảm

bớt đáng kể các di chứng này và làm cho phương pháp điều trị bảo tồn trở thành phương

pháp được chọn lựa trong điều trị gãy thân xương cánh tay. Trong khi đó, những tiến bộ

trong kỹ thuật bất động xương trong hai mươi năm qua đã làm cho phương pháp điều trị

gãy thân xương cánh tay bằng phẫu thuật đem lại kết quả lý tưởng, đặc biệt là đem lại kết

quả chức năng sớm.

1. Điều trị bảo tồn (không mổ)

3

Thường không đạt được hình dạng giải phẫu của xương tốt, nhưng Klenerman cho thấy

rằng gập góc ra trước 200 và gập vào trong tối đa 300 là có thể chấp nhận được đối với

thân xương cánh tay. cần phải thao dõi kiểm tra thường xuyên mới mong đem lại kết quả

mỹ mãn được. Tùy thuộc vào kiểu gãy xương, cơ ché chấn thương, mức độ chấn thương

mạnh hay nhẹ, mức độ sưng nề, tổn thương phần mềm, nhu cầu về cơ năng cũng như yêu

cầu của bệnh nhân mà có thể lựa chọn các phương pháp khác nhau. Các phương pháp bảo

tồn bao gồm:

Bột cánh tay treo

Phương pháp này do Caldwellgiới thiệu năm 1933, ngày nay vẫn còn được xem là

phương pháp cơ bản trong điều trị gãy thân xương cánh tay. Nó được áp dụng tốt nhất

trong các trường hợp gãy chéo, gãy xoắn hoặc gãy ngang có chồng ngắn. Thời gian đầu,

có ý nghĩa nắn thẳng trục và chữa di lệch chồng ngắn, khi kiểm tra sự kéo nắn đã đạt yêu

cầu, có thể chuyển sang một phương pháp điều trị khác hoặc vẫn duy trì tiếp tục. Một khi

lựa chọn duy trĩ tiếp tục bột cánh tay treo thỉ phải theo dõi kiểm ừa X-quang về tình trạng

xương bị kéo giãn quá và khả năng không liền xương.

Kỹ thuật cơ bản của phương pháp này là bó bột tương đối nhẹ, từ 2cm trên chỗ gãy

đến cổ tay với khuỷu gấp 900 cẳng tay tư thế trung gian, móc tạ 2-3 kg ngay dưới khủyu,

thời gian 8-10 tuần. Hướng dẫn bệnh nhân luôn luôn để cánh tay tư thế thẳng đứng hoặc

nửa thẳng đứng, như vậy xương cánh tay mới luôn bị kéo nắn được, phải chụp X - quang

kiểm tra hằng tuần trong 3-4 tuần đầu. Hạn ché của phương pháp này bao gồm ngắn chi,

gập góc, biến dạng xoay, chậm liền xương hoặc không liền xương. Các biến chứng này

hay gặp ở các bệnh nhân béo mập, không chịu hợp tác trong quá trình điều trị. Tuy nhiên,

hầu hết các tác giả đã báo cáo một tỷ lệ liền xương từ 93-96% khi áp dụng phương pháp

này.

Băng tam giác

Do Gilchrist mô tả, là phương pháp đơn giản, rẻ tiền, dễ làm, áp dụng đối với các gãy

không di lệch hoặc ít di lệch đối với trẻ dưới 8 tuổi, hoặc ở những người già không chịu

nổi các phương pháp khác. Có thể dừng nhiều loại chất đệm khác nhau chêm trong nách

để điều chỉnh độ gập góc của ổ gãy.

Nẹp bột chữU (Coaptation splint)

Chỉ định trong gãy xương mới, điều trị tạm thời lúc đầu, các trường hợp gãy không di

lệch hoặc ít di lệch, các trường hợp bệnh nhân không thể chịu đựng được phương pháp

4

bó bột cánh tay treo. Bột ôm hết nách, ôm vòng qua khối cơ Delta và ôm lấy khuỷu. Ưu

điểm là bàn tay và cổ tay vận động tự do, khuỷu thì có thể vận động một phần. Nhược

điểm là kích thích khó chịu vùng nách, thường liền xương tư thế hoi gập góc hoặc chi bị

ngắn ít, bệnh nhân khó chịu

Bột ngực vai cánh tay

Bột ôm ngực, vai và cánh tay, cánh tay ở tư thế dạng, ưu điểm là bất động tương đối

cánh tay, nhưng hiện ít dùng vì quá nặng và gây khó chịu cho bệnh nhân, lại còn gây hạn

chế vận động vai và tay để tư thế dạng lâu rất khó chịu. Ngày nay, bột được thay thế bằng

nẹp nhựa dẻo (abduction splint) nhẹ và thuận tiện hơn.

Bao ôm cánh tay

Là phương pháp điều trị bảo tồn hiện đại nhất, do Sarmiento đề xướng năm 1977. Bao

chỉ ôm đoạn thân cánh tay và được ép bởi thủy lực. Phương pháp này là đại diện cho sự

ưu việt trong điều trị bảo tồn không mổ gãy thân xương cánh tay. Chỉ định khi gãy thân

xương cánh tay đã hết sưng nề (trước đó được bất động bởi một trong các kỹ thuật ừên),

bệnh nhân được chỉ dẫn để cánh tay xuôi dọc thân mình càng nhiều càng tốt. Khi nào

bệnh nhân tự dạng tay được 900 thì có thể tháo bỏ phương tiện ra. Ưu điểm là cho phép

vận động được toàn bộ chi trên, tỷ lệ liền xương được báo cáo đạt 96-100%.

2. Điều trị phẫu thuật Bao gồm các kỹ thuật sau:

Cố định ngoài

Chỉ định trong gãy hở, có khiếm khuyết da và phần mềm, các gãy vụn nhiều mảnh ở

bệnh nhân có nhu cầu vận động sớm, các bệnh nhân gãy thân xương kèm tổn thương

bỏng ở vùng khác cần lấy da để ghép, hoặc ở bệnh nhân có kèm gãy xương cẳng tay cùng

bên.

Mổ kết hợp xương nẹp vít

Áp dụng kỹ thuật AO/ASIF (Arbeitgemeinschaft Fur Osteosynthesefragen/The

Association for the Study of problems of Intemal Fixation) đem lại kết quả tốt. Tuy nhiên

có thể bị nhiễm trùng, liệt thần kinh quay hoặc đôi khi kết hợp xương không được.

Mổ đóng đinh nội tủy

Chỉ định trong các trường hợp nắn kín thất bại, gãy 1/3 giữa thân xương, gãy có mảnh

rời, gãy cũ không liền xương, gãy xương bệnh lý, gãy chéo hoặc gãy xoắn, ở bệnh nhân

đa chấn thương. Chống chỉ định trong gãy kèm thương tổn thần kinh, gãy hở độ III.

V. Biến chứng

5

1. Liệt thần kinh quay

Gặp 18% trong gãy kín thân xương cánh tay, trong số này 90% là liệt cơ năng

(neurapraxia), bệnh nhân thường phục hồi tự nhiên sau 3-4 tháng. Liệt thần kinh quay cơ

năng hay thoáng qua thường gặp sau các gãy ngang hoặc gãy chéo ngắn thân xương cánh

tay. Đứt ngang thần kinh quay thường gặp trong các gãy hở, gãy liên quan vói vết thương

đâm chọc và trong lịch sử có nói đến gãy xoắn chéo đầu xa xương cánh tay (gãy

Holstein-Lewis). Liệt thoáng qua của thần kinh gian cốt trước, thần kinh giữa, thần kinh

trụ hiếm gặp, nếu có thì phục hồi tự nhiên sau 10 tuần. Liệt thần kinh giữa liên quan với

các u xơ trên lồi cầu thì cần mổ giải phóng các giải xơ liên quan để liệt cải thiện hoàn

toàn.

2. Can xương liền tư thế xấu

Thường thì gập góc 20-300 hoặc ngắn chi 2-3 cm ít để lại di chứng gì lớn. Biên độ vận

động rộng của vai làm giảm đi ảnh hưởng của can xấu do xoay, ngay cả những biến dạng

lớn hơn cũng được thích nghi với một hạn chế cơ năng không đáng kể. Vấn đề thẩm mỹ

ít khi được xem là chỉ định của phẫu thuật. Khi chỉ định mổ, đục cắt xương và kết hợp

xương vững chắc sẽ đem lại kết quả mỹ mãn.

3. Không liền xương

2-5% ở bệnh nhân điều trị bảo tồn và 25% ở bệnh nhân được điều trị phẫu thuật ngay kỳ

đầu. Không liền xương gặp nhiều hơn trong các gãy hở, gãy do chấn thương tốc độ cao,

gãy có mảnh rời, các gãy mà nắn không tốt, gãy được mổ nhưng bất động không vững.

Các yếu tố thuận lợi là cứng khớp vai hay khớp khuỷu có sẵn trước đó, phần mềm che

phủ kém, bệnh nhân béo phệ, bị ung thư di căn, nghiện rượu dẫn đến loãng xương, đang

điều trị với corticosteroid, hoặc bị đa chấn thương.

4. Nhiễm trùng không liền xương

Liên quan trực tiếp giữa bất động không vững và nhiễm trùng, đặc biệt trong gãy hở. Bất

động vững, cắt lọc triệt để các mô chết kể cả xương, rửa sạch vết thương và dùng kháng

sinh có hệ thống sẽ dẫn đến liền xương trong đa số các trường hợp. Việc đặt chuỗi cườm

kháng sinh hoặc bơm kháng sinh tại chỗ đôi khi cần thiết để khống chế tận gốc sự nhiễm

trùng. Bất động bằng định nội tủy hay nẹp vít là chống chi định khi đang nhiễm trùng,

nhưng có thể dùng khi đã hết nhiễm trùng.

5. Không liền xương với khuyết xương

6

Khi không liền xương xảy ra kèm với khuyết xương trên 5cm thì đòi hỏi phải can thiệp

phẫu thuật lại. Người ta khuyên nên ghép xương xốp dày có kèm theo vỏ xương, hoặc

ghép xương có cuống mạch. Kỹ thuật bao gồm cắt bỏ các mô xơ, tổ chức chết bao gồm

cả đàu xương, làm thông lại ống tủy ở cả hai đầu xương, chèn xương ghép vào giữa hai

đầu gãy và bất động thật vững chắc.

6. Biến chứng mạch máu

Ít gặp trong gãy kín, hay gặp trong gãy hở, gãy do dao chém hoặc hỏa khí. Neu nghi

ngờ có tổn thương mạch máu hoặc trong các gãy xương có nguy cơ cao tổn thương mạch

máu thì nên chụp động mạch để xác định vị trí tổn thương để phục hồi lại. Việc phục hồi

lại mạch máu được xem là chỉ định tuyệt đối trong các trường hcrp bất động xương vững

chắc với nẹp vit hoặc cố định ngoài. Trong đa số trường hợp, bất động xương gãy được

thực hiện trước phẫu thuật mạch máu, cắt mở lớp cân ở cánh tay, cẳng tay hoặc bàn tay

đôi khi cần thiết sau khi dòng máu được tái lập.

VI. Dự phòng

- Tuyên truyền và giáo dục trong cộng đồng về luật giao thông và lao động.

- Cần giáo dục học sinh trong các trường phổ thông cơ sở nguyên nhân gây gãy xương để

hạn chế các tai nạn xảy ra trong sinh hoạt và trong học đường.

-Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu tại chồ tốt các trường hợp gãy xương để hạn chế các

biến chứng trong gãy xương và phục hồi chức năng sau điều trị gãy xương

- Các tuyến y tế cơ sở cần chẩn đoán sớm, xử lý đúng gãy xương cánh tay.

7

GÃY HAI MẮT CÁ CẲNG CHÂN

I. ĐẠI CƯƠNG

- Là gãy đầu dưới xương mác(7cm cuối)-mấu trâm chày(5cm cuối)-dứt dây chằng chày

mác dưới hoặc không - Volkmann 1952 đã thêm vào danh từ trên gãy mắt cá thứ ba là

gãy xương bờ sau của mặt khớp chày sên

Cơ chế:

Kiểu lật ngửa-khép: 15,5%=WeberA

Lật ngữa xoay ngoài bàn chân: 68,5% =Weber B

Lật sấp - dạng: 6%=WeberB

Lật sấp - xoay ngoài: 8.5%=WeberC

II. LÂM SÀNG

Rất đau

Cổ chân sưng, bầm tím ngay hay trễ hơn.

Có thể xuất hiện bóng nước.

Cổ chân biến dạng và đau, sờ 2 mắc cá đau.

Cổ chân vẹo trong: gãy mắt cá ngoài Vẹo ngoài: gãy mắt cá trong

Buông duỗi, gót nhô ra sau: trật khớp chày sên 1 gãy mắt cá thứ ba xê dịch

III. PHÂN LOẠI: dựa vào đường gãy mắt cá ngoài trên hay dưới dây chằng chày mác

dưới

Weber A: dưới gòng chày mác

Weber B: vị trí mắt cá ngoài ngang gòng chày mác

Weber C: trên gòng chày mác

PHÂN LOẠI THEO A.O

IV. ĐIỀU TRỊ:

Nguyên tắc:

Nắn phục hồi hoàn toàn giải phẩu khớp cổ chân

Nắn sớm trong vài giờ giãm sưng đau

Nếu sưng nhiều kê chân cao vài hôm nắn sau

Bảo tồn hay phẫu thuật đều cố định bột 6-8 tuần hay đến khi lành xương

Gãy mắt cá 3 nếu >25% sụn khớp, hoặc di lệch nhiều nhung không chịu đến lực khi

lành xương

Điều trị bảo tồn:

8

Gãy bong sụn tiếp hợp 2 mắt cá

Người già yếu

Gãy không xê dịch

Điều trị:

WeberA: bột đùi bàn chân

WeberB

Không di lệch, gòng chày mác không đứt: bảo tồn

Phẫu thuật

Weber C: phẫu thuật

Gãy mắt cá trong đơn thuần:

Nếu di lệch ít: bột căng bàn chân

Di lệch: bột cẳng bàn chân, bàn chân xoay trong

Gãy mắt cá ngoài đơn thuần.

V. BIẾN CHỨNG

Sưng cổ chân kéo dài.

Rối loạn dinh dưỡng.

Cứng khớp cổ chân

Mất vững cổ chân

Thoái hóa khớp cổ chân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bài giảng bệnh học chấn thương chỉnh hình

2. Trích từ: “Orthopaedic Trauma Association classiíĩcation”

3. ROCKWOOD AND GREEN - Fracture in adult

GÃY LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY

9

I. Đại cương

- Là một dạng gãy đầu dưới xương cánh tay, thường ở người lớn.

- Đây là 1 loại gãỵ khó, vị trí gãy là nơi có hố mỏm khuỷu và hố mỏm vẹt làm xương

mỏng và yếu, Ổ gãy nội khớp, gần thần kinh quay và thần kinh trụ.

- Chẩn đoán lâm sàng khó vì khớp khuỷu sưng nề lớn và sớm.

- Thường có chỉ định điều trị phẫu thuật.

II. Thương tổn giải phẫu bệnh lý

1. Thể hay gặp là gãy chữ V, T:

- Loại gãy chữ T: gãy ngang trên lồi cầu và gãy dọc tách rời lồi cầu và ròng rọc.

- Loại gãy chữ V: hai đường gãy chéo nhau, đầu gãy trên nhọn thúc xuống làm bửa rộng

lồi cầu và ròng rọc.

2. Phân loại: Riseborough nêu 4 kiểu:

- Gãy không di lệch.

- Gãy lồi cầu, ròng rọc không xoay.

- Lồi cầu, ròng rọc rời xa nhau và xoay.

- Gãy vụn nhiều mảnh diện khớp.

III. Chẩn đoán

- Chẩn đoán lâm sàng khó vì khớp khuỷu chóng sưng nề và có máu tụ lớn. Có thể sờ thấy

các lồi cầu bị bửa. Do đó, riêng ở vùng khuỷu khi đã sưng nề nhiều, người ta ừông chờ

vào Xquang để chẩn đoán.

- Neu mảnh gãy bé hoặc bệnh nhân ít tuổi quá, khó chẩn đoán, có khi phải chụp khớp

khuỷu 2 bên để so sánh.

IV. Điều trị

1. Nguyên tắc:

- Đối với người trẻ, phải cố định lại giải phẫu để tập sớm. Vói người già, cho tập sớm

quan họng hơn là phục hồi giải phẫu.

- Dù là cách điều trị gì mà bất động lâu đều sẽ bị cứng khớp.

2. Điều trị không mổ:

a. Bất động bột:

- Chỉ định: Gãy không di lệch.

10

- Kỹ thuật: Bất động: kéo áp lồi cầu và ròng rọc, đặt khuỷu vuông, bột cánh cẳng bàn tay

rạch dọc, gác tay cao cho đỡ sưng. Khi đỡ sưng, áp thêm 2 bên khuỷu, cho bó tròn. Sau

2-3 tuần, bột heo tay vào khăn quàng cổ tập.

b. Kéo liên tục:

- Chỉ định:

• Có chống chỉ định mổ: sưng nề nhiều quá, da bị đụng dập nhiều, toàn trạng kém.

• Chờ mổ.

• Gãy vụn nhiều mảnh.

• Gãy hở bẩn.

- Kỹ thuật: Xuyên định vào mỏm khuỷu, kéo tạ thẳng lên trời kết hợp nắn ép các mảnh

gãy. Thời gian kéo liên tục 6 tuần. Bỏ tạ kéo, tập cử động khớp khuỷu.

c. Kỹ thuật treo cổ tay vào cổ:

- Chỉ định: Cho người già, cần ngoại trú sớm, không cần bệnh nhân cộng tác nhiều.

- Kỹ thuật: Cho gấp khuỷu, cổ tay buộc treo vào cổ, càng gấp khuỷu càng tốt. Khuỷu để

tự do. Tập ngay bàn ngón tay, sau 7 ngày tập đung đưa vai. Sau gãy 2 tuần, tập duỗi dần

khuỷu, khi tập mảnh gãy tự nắn vào. Sau 6 tuần xương liền, bỏ khăn treo cổ, tập thêm 3-4

tháng.

3. Điều trị mổ:

Mổ nắn cố định bên trong, có 2 cách:

a. Mỗ nhỏ:

Cốt gá lồi cầu và ròng rọc, lập lại quan hệ diện khớp. Sau mổ bó bột hay kéo liên tục 6

tuần. Cách này ít làm.

b. Mổ lớn:

- Chỉ định: Bệnh nhân ữẻ, chất lượng xương tốt, mảnh vỡ đủ to để kết hợp xương

-kỹ thuật

Tách rời chỗ bám tận gân cơ tam đầu (mỏm khuỷu), lật lên trên, bảo vệ thần kinh trụ, đặt

lại các đầu gãy, cố định chắc lồi cầu với ròng rọc bằng 1 vít xương xốp nằm ngang, đôi

khi thêm 1 định Kirchner song song nằm ngang cho khỏi xoay. Hai bên cột xương, cố

định với 2 nẹp vít hình chữ A, cỡ nhỏ. Nhờ cố định vững chắc, sau mổ tập được sớm.

Nếu mổ không vững, sau mổ xuyên định mỏm khuỷu kéo tạ và tập sớm.

c. Mổ tạo hình khớp khuỷu:

- Chỉ định: Cho gãy hở nặng, gãy vụn nhiều mảnh.

11

- Kỹ thuật

+ Mổ lấy bỏ các lồi cầu đã vỡ rời nhau. Bất động tạm thời rồi cho cử động khớp sớm.

Nếu nghi ngại lỏng khớp, nên chỉ định mổ thì 2.

+ Ghim định rồi bó bột: Xuyên định qua mỏm khuỷu kéo tạ, hai bàn tay ốp 2 bên cho lồi

cầu và ròng rọc áp vào nhau. Xong ghim định Kirchner qua da, chéo ổ gãy để cố định,

xuyên chéo qua đầu trên. Xong vùi 3 định này trong bột. Cách này không cử động được

sớm khuỷu và có nguy cơ nhiễm khuẩn theo chân đinh,

d. Thay khớp nhân tạo:

Thay thế đầu dưới xương cánh tay với Vitallium. Có thể thay thế toàn bộ khớp khuỷu cho

viêm khớp nặng sau chấn thương.

Biến chứng nhiều, kết quả xa đang theo dõi, chưa kết luận được.

Sau mổ treo tay cao, cho cử động ngay, cho cử động chủ động, không nên làm cử động

thụ động.

V. Biến chứng

• Thần kinh, mạch máu

• Không liền xương: hiếm gặp

• Hoại tử vô mạch: Rất hiếm.

• Cứng khuỷu, mất cử động khuỷu: Đây là biến chứng chủ yếu do:

o Chèn ép cơ học: Đầu xương chồi cản trở gấp khuỷu, các lồi cầu biến dạng, diện khớp

hỏng.

o Các hố mỏm khuỷu, mỏm vẹt bị đầy vì can sùi, tổ chức xơ lấp đầy, gãy lồi cầu di lệch.

o Xơ hoá cạnh khớp sau chấn thương, kỹ thuật nẹp vít kém.

o Nhiễm khuẩn.

o Thao tác mạnh khi đang liền xương, làm rách các chồ dính gây cứng khớp

o Bất động lâu quá.

12

GÃY THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN

I. ĐẠI CƯƠNG

Gãy thân xương cẳng chân là gãy xương chày từ dưới hai lồi cầu mâm chày đến trên

hai mắt cá ngoài và trong (khoảng trên hai mắt cá 5-8 cm), có hay không có kèm theo gãy

xương mác.

Có thể gãy kín hay gãy hở.

II. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ

Gãy thân xương cẳng chân có thể do chấn thương trực tiếp hay gián tiếp. Cơ chế trực

tiếp thường gặp ở người lớn trong khi cơ chế gián tiếp thường gặp ở trẻ em. Nguyên nhân

đa dạng: do tai nạn giao thông, tai nạn lao động( té cao, té giếng, sụp bờ đắp), tai nạn thể

dục thể thao...

Trong tai nạn lao động gãy xương chày chiém 6.3%. Trong tai nạn lưu thông, gãy hở

xương cẳng chân chiếm 40% các gãy xương cẳng chân

III. GIẢI PHẪU BỆNH

1. Đường gãy: chủ yếu dựa vào X- Quang:

Gãy xương chày không kèm gãy xương mác thì thường gãy ngang.

Khi gãy ngang cả hai xương thì đường gãy thường gần nhau hoặc hơi chéo.

Hoặc gãy chéo ít.

Khi gãy xoắn, đường gãy xương mác thường ở trên và nối tiếp với đường gãy xương

chày.

Gãy nhiều mảnh thường gặp ở xương chày rõ rệt hom xương mác.

2. Di lệch:

Khi gãy xương chày đơn thuần thường chỉ có di lệch sang bên hoặc ra trước hoặc ra

sau.

Neu gãy hai xương thì ngoài di lệch ngang, hai đoạn gãy có thể chồng ngắn, gập góc,

đoạn dưới xoay ngoài.

IV. PHÂN LOẠI

1. Theo vị trí: gãy 1/3 trên, 1/3 giữa,1/3 dưới.

2. TheoA.O

V. LÂM SÀNG

Toàn bộ xương chày nằm sát dưới da nên dễ phát hiện các dấu hiệu gãy xương

Đau chói khi ấn (bao giờ cũng có)

13

Đau khi dồn gõ từ gót chân ngược lên Cử động bất thường

Biến dạng khá rõ (nếu gãy có di lệch cả 2 xương)

Gãy xương mác nếu biến dạng không rõ, có thể phát hiện bằng cách ấn dọc toàn bộ

xương mác tìm diểm đau chói khi ấn

Chú ý: gẫy 2 xương cang chân dễ bị biến chứng, nhất là biến chứng chèn ép khoang.

Đặc biệt nếu sau chấn thương thấy cẳng chân sưng nề nhiếu và có bóng nước là dấu hiệu

có khả năng bị chèn ép khoang (trong trường hợp bệnh nhân đến muộn vài giờ sau tai

nạn)

VI. BIẾN CHỨNG

Choáng chấn thương có thể xảy ra nhưng ít gặp.

CEK: dễ xuất hiện, nhất là gãy 1 /3 trên, gãy nhiều mảnh, gãy xoắn.

Chèn ép động mạch khoeo, động mạch chày sau.

Gãy cổ xương mác làm liệt thần kinh hông khoeo ngoài.

Gãy hở.

Khớp giả: có thể do:

Gãy 3 đoạn: mạch máu không nuôi đủ đoạn giữa.

Gãy 2 xương một lúc: xương mác liền nhanh trong khi xương chày chưa kịp liền sát

nhau → làm chậm và cản ữở liền xương chày.

Kéo tạ nắn xương quá tải làm 2 đoạn gãy di lệch xa.

Cal lệch, cal xấu gồ đau khi va chạm:

Cal lệch trục xương chày > 10° (: 5-7°) → phẫu thuật sửa trục.

Cal gồ xấu: khi thật sự ảnh hưởng mói phẫu thuật.

Viêm xương, mất đoạn xương.

VII. ĐIỀU TRỊ

Điều trị gãy xương cẳng chân qui về điều trị gãy xương chày. Xương mác rất ít khi

không liền nhưng dẫu còn di lệch khi lành cũng không sao vì khi đi đứng chỉ đứng trên

xương chày.

- Mục đích điều trị gãy xương chày:

Lành xương không ngắn chi.

Không có di lệch xoay.

Không cứng khớp gối và khớp cổ chân.

Đi lại, ngồi đứng dễ dàng, không bàn chân ngựa.

14

- Trục xương chày trong giới hạn cho phép:

Gập góc không quá 5-1° trên X- quang bình diện thẳng, 10° trên bình diện ngãng.

Trục cẳng chân nằm trong ổ chày sên ( chính xác là trục xương chày trùng trục xương

sên).

=> Phải đạt được các mục đích trên là nhằm ngừa thoái hoá khớp cổ chân và khớp gối

liên hệ lâu dài sau này với thoái hoá khớp háng và cột sống.

Các phương pháp điều trị:

1. Điều trị bảo tồn:

a/ Các gãy xương cẳng chân không hay ít di lệch:

Bó bột đùi- bàn chân. Giữ 6-8 tuần.

Đặt chi cao trên khung Brawn 3-4 ngày tránh phù nề.

Xẻ dọc bột.

Sau 3 tuần cho bệnh nhân đi nạng chống chân đau.

Tập vận động trong lúc mang bột và sau khi tháo bột.

b/Gãy xương cẳng chân có di lệch nhiều:

Nắn chỉnh ngay sau chấn thương:

+Vô cảm: gây tê ổ gãy.

+ Nắn bằng khung nắn, trọng lượng tạ 7-14kg trong 10-20 phút. Khi cẳng chân đã lấy lại

chiều dài bình thường, sửa di lệch xoay và ngang. Nếu được kiểm tra Xq ngay tại chỗ và

nắn sửa tiếp nếu còn di lệch.

+ Bó bột đùi - bàn chân, Xq kiểm tra, nếu còn di lệch: nắn chinh lại ngay đến độ chấp

nhận hoặc kéo tạ trong bột 3 tuần trên khung Brawn với tạ thích ứng ghi nhận khi nắn

chỉnh (theo Boller).

+Xẻ dọc bột. Giữ bột 6-8 tuần.

+ Tập vận động trong lúc mang bột và sau khi tháo bột.

Nếu nắn chỉnh ngay không được thì kéo tạ, sau đó bó bột và tập vận động (thường là các

trường hợp gãy không vững, di lệch nhiều). Phương pháp kéo tạ như sau:

- Dùng định Steimann hay kim Kirschner lớn xuyên qua phần sau xương gót, ở giữa

dường nối mắt cá trong và đỉnh xương gót, xuyên từ trong ra ngoài, kéo liên tục trên

khung Brawn.

- Tạ kéo bắt đầu với trọng lượng bằng 1/10 trọng lương bệnh nhân và tăng dần mỗi giờ

sau đó và so sánh với chiều dài chân bình thường.

15

- Kéo tạ cho đến khi có cal lâm sàng (thương khoảng 4-6 tuần) tji2 chuyển qua bó bột đùi

bàn chân.

- Trong quá trình kéo tạ phải tập vận dộng, giữ sức khoẻ tổng thể cho bệnh nhân ngăn

ngừa teo cơ, bàn chân ngựa...

2. Phẫu thuật:

a/Chỉ định:

Chỉ định bảo tồn thất bại.

Gãy hở.

Gãy có biến chứng.

Khớp giả.

Mất đoạn xương, viêm xương,

b/ Các phẫu thuật:

Định nội tủy +/- chốt.

Vis+nẹp vis nén ép, có hay không ghép xương.

Cột chỉ thép.

Đóng định dẻo: Rush, Ender, Metaizeau.

Cố định ngoại vi, có hay không ghép xương.

3. Tập vận động:

Ngay sau hết mê, hết gây tê.

Cần có sự hường dẫn của chuyên môn.

Tập nhẹ nhàng tới nhiều nhưng không được gây đau.

4. Điều trị các biến chứng khác đi kèm: Nằm lâu, loét da, VP...

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. BOHLER- Kỹ thuật điều trị gãy xương. Bản dịch của Nguyễn Quang Long

2. Triệu chứng học cơ quan vận động. GS. Nguyễn Quang Long

3. Bài giảng bệnh học chấn thương chỉnh hình

4. ROCKWOOD AND GREEN. Fractures of adults

5. Trích từ “ Orthopedia Trauma Association classiíication”

GÃY TRÊN HAI LỒI CẦU CÁNH TAY

16

Gãy trên lồi cầu đứng thứ mười trong các loại gãy xương ở trẻ con nói chung, thường

tỷ lệ biến chứng cao hơn so với các gãy chi khác, hay gặp di chứng vẹo khuỷu vào trong

hoặc vẹo khuỷu ra ngoài nếu điều trị không tốt.

I. Đại cương

- Gãy trên lồi cầu xương cánh tay là loại gãy rất phổ biến ở trẻ em trong lứa tuổi từ 5-12

(đặc biệt ở trẻ 8 tuổi). Đây là một kiểu gãy ngoại khớp, ở vùng hành xương của đầu dưới

xương cánh tay và đường gãy nằm trên lồi cầu và ròng rọc, đi ngang qua hố khuỷu.

- Gãy trên lồi cầu xương cánh tay chiếm khoảng 10% các gãy đầu dưới xương cánh tay,

được chia làm hai loại:

+ Gãy duỗi: đầu dưới di lệch ra phía sau thân xương cánh tay.

+ Gãy gấp: đầu dưới di lệch ra phía trước thân xương cánh tay.

- Loại gãy duỗi thường gặp hơn, loại gãy này không liên quan đến khớp và hay gặp ở trẻ

con: 60% các gãy duỗi gặp ở trẻ dưới 15 tuổi, trong số này đa số ở trẻ nam, từ 5-8 tuổi.

- Gãy trên lồi cầu đứng thứ mười trong các loại gãy xương ở trẻ con nói chung, thường tỷ

lệ biến chứng cao hơn so với các gãy chi khác, hay gặp di chứng vẹo khuỷu vào trong

hoặc vẹo khuỷu ra ngoài nếu điều trị không tốt.

- Tỷ lệ kéo nắn thất bại, tổn thương thần kinh liên quan và phải can thiệp ngoại khoa

cũng cao hơn so với các gãy xương khác. Gãy hở chiếm 1%, tổn thương thần kinh chiếm

7,7%, thường hay gặp tổn thương thần kinh quay trong trong kiểu gãy duỗi và tổn thương

thần kinh trụ trong kiểu gãy gấp. Ở cả ừẻ em và người lớn, tỷ lệ gãy trên lồi cầu kiểu gấp

thường hiếm (2%), tổn thương mạch máu cần thiết phải can thiệp ngoại khoa gặp trong

0,5% các trường hợp, gãy phối hợp trên cùng một chi chiếm 1-13%, bao gồm gãy thân

xương quay, gãy thân xương cánh tay, gãy mõm khuỷu và trật khớp khuỷu.

II. Nguyên nhân - Cơ chế

- Ở trẻ em, thường do nguyên nhân gián tiếp, té ngã tay chống đất ở tư thế duỗi

(gãy duỗi), còn ở người lớn, trong thể gãy gấp thì thường do chấn thương trực tiếp vào

mặt sau của khuỷu ở tư thế gấp làm cho đầu dưới di lệch ra trước (gãy gấp).

- Gãy duỗi: Nạn nhân ngã chống bàn tay xuống nền cứng trong tư thế duỗi khuỷu, trọng

lượng cơ thể truyền từ trên xuống qua xương cánh tay gặp lực truyền từ dưới lên qua hai

xương cẳng tay gây gãy vùng yếu ở đầu dưới xương cánh tay, đồng thòi đầu trên xương

quay đẩy đoạn gãy dưới di lệch ra sau.

17

- Gãy gấp: Nạn nhân ngã chống khuỷu ứong tư thế gấp khuỷu, mỏm khuỷu đẩy đầu gãy

dưới ra trước.

III. Giải phẫu bệnh

1. Đường gãy

- Đường gãy nằm ữên nếp khuỷu khoảng 3-4cm, đi ngang hố khuỷu ở mặt sau hoặc hố

vẹt ở mặt trước.

- Gãy duỗi: đường gãy thường chéo từ phía trên sau xuống phía trước dưới.

- Gãy gấp: trên phim nghiêng thấy đường gãy chéo từ mặt trước trên xuống mặt sau dưới.

2. Di lệch

- Gãy duỗi

Đầu dưới di lệch ra sau, gặp 97,7% ở ữẻ em; trong số này, 75% các trường hợp có đầu

dưới di lệch ra sau, vào trong và xoay trong, đầu nhọn của đoạn trên di lệch ra phía trước;

ngược lại thì đầu dưới di lệch ra sau, ngoài và xoay ngoài và đầu nhọn của đoạn ừên di

lệch ra trước.

- Gãy gấp

Đầu dưới di lệch ra trước và bị gấp lại ở khuỷu, thể gãy này thường hiếm gặp, ước chừng

2-4% các gãy trên lồi cầu, mặt phang đi qua ba mốc xương ở khuỷu tay di lệch ra phía

trước xương cánh tay.

3. Phân loại

Phân độ của Gartland, trong kiểu gãy duỗi, chia làm ba độ như sau.

- Độ I: Gãy không di lệch.

- Độ II: Gãy di lệch nhưng phần vỏ xương phía sau còn dính nhau, chưa rời.

- Độ III: Gãy di lệch hoàn toàn, hai đầu xương gãy không cài vào nhau, đầu dưới di lệch

ra sau vào trong hoặc ra sau và ra ngoài.

Trong kiểu gãy gấp, chia làm ba độ như sau:

- Độ I: Gãy không di lệch hoặc di lệch rất ít, góc giữa thân xương cánh tay và lồi cầu

không quá 10-15 độ.

- Độ II: Gãy di lệch nhưng phần vỏ xương phía trước còn dính vào nhau.

- Độ III: Gãy di lệch hoàn toàn.

Phân độ của Marion và Lagrange

- Độ I:Gãy vỏ trước xương cánh tay

- ĐỘ II: gãy hoàn toàn xương cánh tay nhưng không di lệch

18

- Độ III: Gãy hoàn toàn, di lệch nhưng hai diện gãy vẫn còn tiếp xúc nhau.

- Độ IV: Gãy hoàn toàn, hai đầu gãy di lệch xa nhau không còn tiếp xúc.

IV. Triệu chứng và chẩn đoán

1. Triệu chứng Lâm sàng

Sau tai nạn, bệnh nhân đau nhiều ở khuỷu, mất cơ năng, sưng, thường dễ nhầm vói trật

khớp khuỷu kiểu sau, thường có bầm tím mặt trước khuỷu tay do đầu nhọn của đoạn gãy

trên đâm thọc vào cơ cánh tay trước, giai đoạn sớm có thể có dấu nhát rìu ở phía sau

khuỷu tay. Khi có dấu hiệu trũng da phía trước (do đầu nhọn của đoạn gãy trên đội vào

da), thì đó là dấu hiệu tiên lượng khó khăn trong kéo nắn. Ngược lại, trong trường hợp

gãy ít di lệch, thường chỉ sờ thấy có dấu hiệu tràn dịch khớp khuỷu, đau khu trú vùng trên

lồi cầu. Sờ ba mốc giải phẫu: mỏm khuỷu, mỏm trên lồi cầu trong và mỏm trên lồi cầu

ngoài ở vị trí bình thường, vận động thụ động của khuỷu bình thường. Khám thương tổn

thần kinh và mạch máu kèm theo rất quan trọng. Phải khám cả dấu hiệu thần kinh cảm

giác lẫn thần kinh vận động. Không có tổn thương mạch máu cần phải được xác định bởi

các dấu hiệu của tình trạng thiếu máu ở cẳng tay, ví dụ: tình trạng mạch quay so với bên

đối diện, đau khi duỗi thụ động các ngón tay. Các gãy xương phối hợp ở từ khớp ức đòn

đến khớp cổ tay cũng cần phải được phát hiện nếu có.

X-quang

Chụp phim khuỷu tay ở tư thế thẳng và bên, thấy được loại đường gãy và thể gãy. Trên

phim thẳng chỉ thấy được đường gãy ngang, rất dễ lẫn lộn trong các gãy ít di lệch, phải

phối hợp phim bên để ghi nhận các di lệch gập góc của đầu dưới, cũng như ghi nhận

được các khiếm khuyết ở mặt sau hay mặt trước của hai đầu xương gãy, đồng thời thấy

được hướng di lệch ra sau hay ra trước của đầu gãy dưới.

2. Chẩn đoán

Dựa vào lâm sàng có đau, mất cơ năng, sưng và biến dạng khuỷu, X-quang giúp chẩn

đoán độ và thể gãy.

3. Chẩn đoán phân biệt

- Trật khớp khuỷu: có cử động lò -xo, ba mốc giải phẫu ở khuỷu tay thay đổi: mỏm

khuỷu di lệch lên cao.

- Các gãy lồi cầu, liên lồi cầu nội khớp: ba mốc giải phẫu thay đổi vị trí tương ứng. Đặc

biệt cần phân biệt với gãy ở khuỷu hay gặp như gãy bật mỏm trên lồi cầu trong, gãy cổ

xương quay...

19

4. Biến chứng:

Biến chứng sớm:

Thương tổn thần kinh

Tỷ lệ 3%-22% hay gặp liệt thần kinh quay, thần kinh giữa, thần kinh liên cốt trước

trong gãy duỗi và thần kinh trụ trong gãy gấp. Thường liệt phục hồi hoàn toàn sau một

vài tháng, nếu sau 6-8 tuần mà không hồi phục thì nên mổ giải phóng thần kinh để tránh

hiện tượng dây thần kinh mắc dính vào khối can xương.

Nhiễm trùng

Gặp ở các bệnh nhân mổ nắn, mổ xuyên định hay mổ kết hợp xương.

Thương tổn động mạch cánh tay

Động mạch cánh tay bị chèn ép do đầu xương gãy di lệch hoặc do khối máu tụ, hoặc

đầu xương gãy gây đứt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn động mạch hoặc đụng giập gây

bong lớp nội mạc dẫn đến tắc mạch, cần phải chụp mạch đồ hoặc làm siêu âm Doppler

khi nghi ngờ có thương tổn động mạch để có thái độ xử trí thích hợp.

Gãv xương hở   : ít gặp.

Chèn ép khoang ở cẳng tay

Thường là hậu quả của chèn ép động mạch cánh tay. Nên cần chú ý khi bệnh nhân xuất

hiện dị cảm, đau tăng lên, mất cơ năng cẳng bàn tay, mạch quay yếu hoặc mất, đo áp lực

khoang để tiến hành làm rạch mở khoang khi cần thiết để đề phòng hoại tử chi hoặc biến

chứng Volkmann về sau.

Biến chứng muộn

Vẹo khuỷu vào trong: làm mất góc mang, là biến chứng gặp từ 9-58% các trường hợp

gãy trên lồi cầu. Yếu tố thuận lợi là do đầu dưới còn bị xoay và di lệch vào trong, làm

cho đầu dưới nghiêng, đè ép vào khối trên lồi cầu trong và làm mở góc gãy ở ngoài. Biến

dạng vẹo trong làm tăng tình trạng xoay ngoài, nhưng được bù lại bởi biên độ của vai.

Thường có cục lồi u lên ở phía trước ngoài do đầu ngoài của đoạn gãy trên chồi ra. Cục

lồi này to lên khi duỗi hết mức cẳng tay, đây cũng là yếu tố ảnh hưởng đến thẩm mỹ.

Vẹo khuỷu ra ngoài: Ngược lại thì biến chứng này hiếm gặp hơn, chỉ chừng 2%. Biến

chứng này liên quan đến di lệch đầu dưới ra sau ngoài trong các gãy trên lồi cầu kiểu

duỗi. Vẹo khuỷu ngoài làm cho khuỷu hạn chế duỗi cũng như gây liệt không hoàn toàn

thần kinh trụ muộn.

Viêm xương khớp: gặp dưới 2 % các trường hợp.

20

Viêm cơ hóa can: thường hiếm gặp, liên quan đến việc nắn mở, cố gắng nắn kín nhiều

lần và vận động quá mức trong giai đoạn tập phục hồi chức năng.

Hội chứng Volkmann: hậu quả của tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng vùng cẳng tay đặc

biệt là các cơ gấp và dây thần kinh giữa và trụ do bột chèn ép, nắn không tốt hoặc do quá

gấp khuỷu gây biến dạng bàn tay đặc hiệu: gấp cổ tay, quá duỗi khớp bàn ngón và gấp

các khớp liên đốt. Do các cơ gấp bị xơ hóa và co rút nên muốn duỗi các ngón tay phải co

cổ tay. Ngược lại khi duỗi cổ tay thì gây co các ngón tay. Đây là một biến chứng nặng nề

ảnh hưởng đến chức năng của bàn tay nên cần đề phòng bằng cách nắn thật tốt, bó bột có

rạch dọc, tránh bó bột quá chặt, tránh quá gấp khuỷu. Cảnh giác khi phát hiện: bàn tay

tím, đau cẳng tay tăng lên, dị cảm kiểu kim châm ở bàn tay, và mất vận động các ngón

tay.

V. Nguyên tắc điều trị

Bác sĩ cấp cứu cần can thiệp trong hai tình huống sau:

- Khi phát hiện có dấu hiệu suy giảm tuần hoàn

Phải kéo nắn tạm thòi để duy trì mạch dưới tác dụng của việc giảm đau thích hợp ít nhất

là bởi gây tê vùng. kỹ thuật kéo nắn gồm kéo dọc trục của cánh tay với tư thế khuỷu duỗi,

sau đó để ép đoạn gãy dưới ra trước hoặc ra sau, giữ nguyên vị trí các đầu gãy bằng các

gấp khuỷu đến 5-100; cẳng tay được sấp lại để sửa chữa di lệch vào trong hoặc ngửa ra

trong trường hợp có di lệch ra ngoài.

- Các trường hợp gãy kín không có tổn thương mạch máu thần kinh kèm theo

Theo phân độ của Marion và Lagrange:

- Độ I và độ II: Điều trị bảo tồn.

- Độ III: Nắn và bất động bằng bột. Neu thất bại có chỉ định phẫu thuật nắn hở.

- Độ IV: Có chỉ định nắn hở ngay để tránh tình trạng thương tổn phần mềm do nắn.

Gãy không di lệch hoặc di lệch ít (góc giữa trục và lồi cầu không quá 200), phần mềm

chỉ sưng nhẹ. Những trường hợp này không đòi hỏi phải kéo nắn. Chi cần bất động với

nẹp bột cánh cẳng bàn tay, khuỷu gấp 900, theo dõi trong 1 -2 ngày là cần thiết, các

trường hợp này tương ứng với gãy độ I, bất động bằng nẹp bột đặt phía sau như vậy 3

tuần. Đối với gãy độ II bất động bằng bột cánh cẳng bàn tay có rạch dọc. Biến chứng của

các trường hợp này là hội chứng thiếu máu Volkmann và gập góc vào trong hay ra ngoài.

21

Đối với các gãy độ III và IV ở trẻ em và gãy di lệch tương đối hoặc nhiều ở người lớn

thì cần phải nắn kín hoặc mở và bó bột, phải được điều trị bởi bác sĩ chuyên khoa Chấn

thương chỉnh hình.

Kỹ thuật xuyên định qua da để cố định rất cần thiết, nhưng điều kiện tối thiểu phải có

màn tăng sáng (C-Arm- Image Intensitler). Chỉ định mổ đặt ra trong trường hợp gãy hở

hoặc gãy kín kéo nắn không thành công (như trong trường hợp đầu dưới của đoạn ừên

đâm thọc mắc vào trong cơ), hoặc gãy kèm theo tổn thương mạch máu nặng nề (nhất là

các trường hợp cố gắng kéo nắn nhiều lần mà không thành công). Neu không có điều

kiện, có thể mổ mở xuyên định Kirschner chéo ổ gãy. Ở người lớn có thể bắt vít xốp hoặc

bắt nẹp chữ Y hoặc chữ T.

Tỷ lệ điều trị thất bại ở trẻ em gặp 4-6%, đó là các trường hợp di lệch nhiều, kéo nắn

không hoàn chỉnh, các trường hợp tổn thương phần mềm lớn, hoặc các trường hợp có

thương tổn khớp khuỷu trước đó. Giới hạn biên độ vận động khoảng 50 có thể chấp nhận

được. Trong các trường hợp đầu dưới di lệch sau trong hoặc sau ngoài, thường kèm theo

thương tổn thần kinh quay và giữa tương ứng. Thương tổn thần kinh giữa thường kèm

thương tổn mạch máu, thường gặp thương tổn nhánh liên cốt trước của thần kinh giữa,

biểu hiện bởi giới hạn vận động của cơ gấp dài ngón cái, gân cơ gấp dài ngón cái và ngón

trỏ. Chỉ định can thiệp phẫu thuật khi có dấu hiệu tổn thương mạch máu, vì thần kinh

giữa và mạch máu có thể bị kẹt giữa các mảnh gãy. Tổn thương mạch máu chiếm khoảng

0,5% các trường hợp, hay gặp trong các trường hợp đầu dưới di lệch ra sau ngoài. Tổn

thương mạch máu cũng hay gặp trong trường hợp đầu dưới xoay ngoài.

VI. Dự phòng

- Tuyên truyền và giáo dục trong cộng đồng về luật giao thông và lao động.

- Cần giáo dục học sinh trong các trường phổ thông cơ sở nguyên nhân gây gãy xương để

hạn chế các tai nạn xảy ra trong sinh hoạt và trong học đường.

- Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu tại chỗ tốt các trường hợp gãy xương để hạn chế các

biến chứng trong gãy xương.

22

GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ

I. ĐẠI CƯƠNG

Là xương vừng lớn nhất cơ thể giúp cử động duỗi được mạnh hơn Nhân hóa xương

xuất hiện tù tuổi thứ 2.

Mặt khớp xương bánh chè chiếm 2/3 trên → gãy 1/3 dưới, cực dưới thường mặt khớp

không tổn thương.

Mục đích điều trị là tạo mặt khớp xương bánh chè, làm xương lành vì đó là gãy xương

phạm khớp.

Gãy xương bánh chè thường gặp nhiều nhất ở độ tuổi 50 (xương bị loãng dễ bị gãy).

Cơ chế hay gặp nhất là ngã, gập gối, xương bánh chè bị đập trực tiếp.

II. PHÂN LOẠI

I: gãy ngang, không di lệch

II: gãy ngang, di lệch

III: gãy cực dưới x bánh chè

IV: gãy nát

V: gãy dọc

III. LÂM SÀNG

Tràn dịch khớp gối (dấu hiệu chạm xương bánh chè)

Không tự duỗi được khớp gối

Đau chói khi ấn vào xương bánh chè

Sờ thấy khe hở giữa 2 mảnh gãy nếu gãy xương có di lệch

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Bảo tồn:

Chỉ định:

Gãy không di lệch:

Di lệch ít: điều trị như trên

Di lệch xa < 2-3mm ( Bohler), 3-4mm (Bostrom)

Mặt khớp < 2-3mm

Phương pháp: bột ống 4-6 tuần, đi nạng chịu nhẹ chân

2. Phẫu thuật:

Chỉ định và phương pháp phẫu thuật:

Gãy ngang di lệch: mổ đường giữa thẳng

23

Gãy nhiều mảnh: cột vòng chỉ thép( kiểu Pauwels, AO). Có thể cắt bỏ xương bánh

chè. Điều này → giảm chức năng khớp gối, teo cơ, lỏng gối nhẹ, thoái hóa phần trước

gối, làm khó cho sự thay khớp gối về sau Gãy xương cực dưới: kết hợp = vis+ cột néo

Gãy dọc: bắt vis + bột

Sau mổ bó bột ống 3 tuần+tập mạnh cơ tứ đầu+đi nạng chống chân đau

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. BOHLER - kỹ thuật điều trị gãy xương. Bản dịch Tiếng Việt của Nguyễn Quang

Long

2. Bài giảng bệnh học chấn thương chỉnh hình

3. Triệu chứng học cơ quan vận động- GS. Nguyễn Quang Long

4. ROCKWOOD AND GREEN. Fracture of the knee, of the tibia. Injuries of the

knee. Fractures in adults.

24

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ GẪY XƯƠNG VÙNG CẲNG TAY

A. GÃY CHỎM QUAY

I. ĐỊNH NGHĨA

Là sự phá huỷ đột ngột các cấu trúc bên trong của xương do nguyên nhân cơ học xảy ra

tại chỏm quay (25 mm đầu trên xương quay)

II. XUẤT ĐỘ

Gãy chỏm quay chiếm 1,5-4% trong các loại gãy xương và 20% trong tất cả gãy xương

vùng khuỷu

III. PHÂN LOẠI

Phân loại gãy chỏm quay theo MASON MASONI: Gãy phạm khớp, mảnh gãy ít di

lệch MASONII: Mảnh gãy di lệch > 2mm hoặc gập góc MASONIII: Gãy nát nhiều mảnh

gây kẹt khớp khi vận động MASONIV: Gãy kèm trật khớp khuỷu

l.Triệu chứng lâm sàng: Sưng nhiều phía ngoài khuỷu, đau chói khi ấn, gấp duỗi và sấp

ngửa hạn chế.Thỉnh thoảng vận động gây ra tiếng lạo xạo xương tế nhị, người bệnh cũng

cảm nhận được.

25

Nếu cổ tay đau có thể là lỏng khớp quay trụ duới cấp tính với tổn thương màng liên cốt

và sụn sợi tam giác: Tổn thương ES SEX LOPRESTI

2.Cận lâm sàng:

X - Quang khuỷu tư thế thẳng nghiêng, CT scan hoặc MRI

V. BIẾN CHỨNG

Các biến chứng được chia thành 2 loại chính:

Biến chứng liên quan đến gãy xương (sốc, chèn ép khoang, gãy hở...) ít xảy ra với độ I

và II.

Biến chứng sau khi cắt bỏ chỏm: Mất sức cầm nắm chặt, đau cổ tay, mất vững khuỷu,

vẹo khuỷu ngoài, tạo xương lạc chổ, viêm khớp ròng rọc mỏm khuỷu, giảm gấp duỗi

khuỷu và giảm sấp ngữa cẳng tay.

VI ĐIỀU TRỊ

Sơ cứu: Giảm đau bằng paracetamol hay Nsaid, nẹp bột cánh bàn tay,hoặc nẹp gỗ cố

định

Bảo tồn: Bó bột cánh bàn tay và tập vận động sớm với Masson I và II

Phẫu thuật: KHX bằng kirschner hoặc vis, KHX bằng nẹp vis, lấy bỏ chỏm quay hay

thay chỏm quay nhân tạo đối với Masson III và IV.

B. GÃY MỎM KHUỶU

I. ĐỊNH NGHĨA: MK là phần đầu trên của xương trụ,cùng vói mỏm vẹt tạo thành hõm

Zigma lớn. Gãy MK là gãy xương phạm khớp

II. XUẤT ĐỘ: Gãy mỏm khuỷu là một loại gãy xương nội khớp chiếm tỉ lệ không lớn

trong chấn thương, 5,65% trong tổng số các loại gãy xương nội khớp (theo Bracq&Sofcot

1986).

III. PHÂN LOẠI: Phân loại theo Schatzer, phân loại này tính đến khả năng điều trị bằng

cách kết hợp xương khác nhau.

Gãy ngang

Gãy ngang có lún, vỡ mảnh nhỏ

Gãychéo

Gãy nát

Gãychéo xa

Gãy trật

26

IV. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng: Sưng, đau, hạn chế động tác duỗi khớp khuỷu,không duỗi được cẳng tay

hoàn toàn. Đau chói MK. Giản cách giữa 2 đầu gãy. Di động đoạn trung tâm. Đường

Hunter thay đổi. Tam giác Hunter thay đỗi( đão ngược).

2. Cận lâm sàng: XQ khuỷu tư thế thẳng nghiêng, CT scan hoặc MRI

V. BIẾN CHỨNG

Các biến chứng thông thường của gãy mõm khuỷu là không liền xương, hạn chế duỗi

khuỷu,thoái hóa khớp do mặt khớp cấp kênh, đau do cộm dụng cụ kết hợp xương, cứng

khuỷu, viêm cơ cốt hóa quanh khớp khuỷu

VI. ĐIỀU TRỊ

Sơ cứu: Giảm đau bằng paracetamol hay Nsaid, nẹp bột cánh bàn tay,hoặc nẹp gồ cố

định

1. Bảo tồn: Nếu gãy không di lệch có thể bó bột hoặc nẹp ở tư thế khuỷu gập 200 nhưng

phải kiểm tra XQ sau 7-10 ngày để biết chắc không di lệch thứ phát

2. Phẫu thuật: Néo chỉ thép hình số 8,bắt ốc xốp, xuyên định kirschner và néo chỉ thép,

nẹp vis hoặc cắt bỏ phần mõm khuỷu gãy nát, tái tạo hố sigma lớn.

C. GÃY MONTEGGIA27

I. ĐỊNH NGHĨA : Gãy 1/3 trên xương trụ kèm trật khớp quay trụ trên

II. XUẤT ĐỘ : TheoBado, Boy và Bloals, gãy Monteggia kinh điển chi chiếm 60% và

đưa ra phân loại đầy đủ về “ tổnthương Monteggia”, tổnthương tất yếu

III. PHÂN LOẠI

- Phân độ của Bado gồm 4 loại:

Loại I: Chỏm quay trật ra trước, xương trụ gãy gập góc ra trước, chiếm 60% trường

hợp.

Loại II: Chỏm quay trật ra sau hoặc sau ngoài, xương trụ gãy gập góc ra trước chiếm

15%.

Loại III: Chỏm quay trật ra ngoài hoặc trước ngoài, gãy vùng hành xương ở đầu trên

của xương trụ chiếm 20%.

Loại IV: Chỏm quay trật ra trước kèm gãy thân cả hai xương quay và trụ.

- Hoặc có thể chia gãy Monteggia thành 2 thể:

Thể ưỡn: Chỏm xương quay trật ra trước, xương trụ gãy gập góc mở ra sau. (hay gặp)

Thể gấp: Chỏm xương quay trật ra sau, xương trụ gãy gập góc mở ra trước. (ít gặp)

IV. CHẨN ĐOÁN

28

1. Lâmsàng:

Dấu hiệu gãy xương trụ:

Sưng đau 1 /3 trên xương trụ.

Biến dạng gập góc mở ra sau (thể ưỡn) hoặc mở ra trước (thể gập) đôi khi chỉ thấy

biến dạng khi sờ dọc 1 /3 trên xương trụ.

Dấu hiệu trật khớp quay-trụ trên: thể hiện qua trật khớp cánh tay-quay hay trật chỏm

quay: chỏm quay không còn ở vị trí bình thường (ở trước mỏm trên lồi cầu khi khuỷu gập

và dưới mỏm này khi khuỷu duỗi). Bệnh nhân bị hạn chế sấp ngửa cẳng tay.

2. Cận lâm sàng: X-Quang:

Phún X-quang xác định có gãy xương trụ 1/3 trên và trật chỏm xương quay (mất khe

khớp cánh tay - quay, cái chấm của chữ i (lồi cầu) không có nằm ngay đỉnh của chữ i

(chỏm xương quay).

V. BIẾN CHỨNG

Cal lệch, khớp giả xương trụ.

Chỏm xương quay còn di lệch, bệnh nhân bị mất chức năng sấp ngửa cẳng tay và

không gặp khuỷu tối đa được.

Cứng khớp khuỷu; do nhiều nguyên nhân làm cốt hoá quanh khớp

VI. ĐIỀU TRỊ

Sơ cứu: Giảm đau bằng paracetamol hay Nsaid, nẹp bột cánh bàn tay,hoặc nẹp gỗ cố

định

1. Bảo tồn: Điều trị bảo tồn có thể giải quyết hết các gãy Monteggia ở trẻ em và các gãy

mới ở người lớn

2. Phẫu thuật: Các trường hợp nắn thất bại, hay gãy muộn. KHX nẹp vis xương trụ hay

định Rush nắn khớp quay trụ trên bó bột tăng cường nếu trật lại thì xuyên kim giữ hay tái

tạo dây chằng vòng

D. GÃY GALEAZZI

I. ĐỊNH NGHĨA

Gãy Galeazzi = Gãy 1/3D thân xương quay có di lệch gập góc/di lệch chồng + Sai

khớp quay trụ dưới.

Loaị gãy này thường gặp do cơ chế chấn thương trực tiếp.

II. XUẤT ĐỘ:

29

Gãy Galeazzi chiếm 3-6% gãy xương chi trên,và 7% gãy xương cẳng tay. Thường gặp

ở đàn ông.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng:

Biến dạng chi thể vùng 1/3 dưới: sưng nề,xương quay ngắn lại,góc mở ra ngoài,bàn

tay vẹo ra ngoài.

Điểm đau chói 1/3D xương quay và khớp quay-trụ dưới.

Lạo xạo xương + Cữ động bất thường 1/3D xương quay.

Mỏm trâm quay lên cao.

2. Cận lâm sàng: X - quang cẳng tay-cỗ tay thẳng - nghiêng: chẩn đoán xác định.

IV. BIẾN CHỨNG

1 .Sớm: Gãy xương hở.

2.Muộn: Hạn chế động tác sấp ngữa cẳng tay.

Chậm liền xương -khớp giả.

Liền lệch vẹo,biến dạng chi( di lệch chồng là biến chứng thường gặp: làm cho khớp

quay-trụ dưới vẫn bị sai->hạn chế sấp ngữa cẳng tay).

V. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc: Phục hồi tốt hình thể xương quay để tạo điều kiện phục hồi khớp quay-trụ

dưới.

Sơ cứu: Giảm đau bằng paracetamol hay Nsaid, nẹp bột cánh bàn tay,hoặc nẹp gồ cố

định.

1. Bảo tồn:

30

- Bó bột cánh-bàn tay đối với gãy vững hoặc gãy xương ở trẻ em.

- Bó bột cánh-bàn tay: tư thế khuỷu gấp 90 độ,cẳng tay ngữa,để bột 4-6 tuần.

2.Phẫu thuật:

- Đối với gãy xương hở,gãy chéo vát,nắn chỉnh không hết di lệch hoặc di lệch thứ phát

trong bột.

- Kết xương nẹp vít xương quay, nếu khớp quay trụ dưới không vững thì xuyên 02 định

kữschner tư thế cẳng tay ngữa trong 4 tuần, với cẳng bàn tay trong nẹp bột

E. GÃY HAI XƯƠNG CẲNG TAY

I.ĐỊNH NGHĨA

Gãy thân 2 xương cẳng tay là gãy đoạn thân xương có màng liên cốt bám, nghĩa là vào

khoảng 2cm dưới mấu nhị đầu (xương quay) và trên nếp gấp cổ tay 5cm

ILXUẤTĐỘ

Gãy hai xương cẳng tay chiếm 15-20% các gãy xương ở vùng cẳng tay. Gặp ở mọi lứa

tuổi. Là loại gãy xương có di lệch tương đối phức tạp, nhất là gãy 1/3 trên, nắn chỉnh

hình khó khăn.

III.PHÂN LOẠI

Thường dùng nhất là phân loại của AO:

- Nhóm A gãy xương quay hoặc/ và xương trụ với đường gãy ngang/ chéo.

- Nhóm B gãy xương quay hoặc/ và xương trụ với đường gãy có mảnh hỉnh chêm.

- Nhóm C gãy xương quay hoặc/ và xương trụ với đường gãy phức tạp nát/ nhiều tầng.

IV. CHẨN ĐOÁN

31

1. Lâm sàng:

Biến dạng cẳng tay, sưng đau, mất cơ năng cẳng bàn tay.

Đánh giá tình trạng thần kinh mạch máu: mạch quay trụ, thần kinh quay giữa trụ.

Đánh giá tình trạng gãy hở thường xảy ra vì xương trụ nằm dưới da.

Sưng đau nhiều kéo dài, đau khi vận động thụ động các ngón tay

2. Cận lâm sàng:

X quang:

Phim thẳng và phim nghiêng vùng cẳng tay.

Phim phải lấy được hai khớp khuỷu và cẳng tay.

V. BIẾN CHỨNG

1 Biến chứng sớm

Sốc chấn thương và tắc mạch máu do mỡ ít khi gặp trừ khi kết hợp nhiều tổn thương

khác. Biến chứng thường gặp là:

Chèn ép khoang: cẳng tay có 3 khoang, thường gặp chèn ép ở khoang trước (hội chứng

Volkmann).

Chèn ép mạch máu, thần kinh.

Chọc thủng da dẫn đến gãy hở.

2.Biến chứng muộn: Can lệch khớp giả

Hội chứng Volkmnn: Do chèn ép khoang điều trị không tốt.

Hội chứng rối loạn dinh dưỡng: Do bất động lâu ngày và không luyện tập dẫn đến teo

cơ, loãng xương hạn chế vận động khớp.

VLĐIÈUTRỊ

1.Sơ cứu

Gây tê ổ gãy: Dùng novocain 1 - 2% 10 ml cho mỗi bên hoặc paracetamol truyền,

NSAID.

Đặt nẹp cố định: Nẹp gỗ, nẹp Cramer. Nên để cẳng tay ngửa khi đặt nẹp (để khi chụp

X-quang không phải tháo nẹp).

2.Đỉều trị thực thụ

a.Điều trị bảo tồn:

Chỉ định cho loại gãy đơn giản( nhóm A ) hoặc gãy ở trẻ em hoặc chống chỉ định phẫu

thuật

32

Nắn kín và bó bột cánh - bàn tay khuỷu gấp 04 tuần sau đó chuyển bột cẳng bàn tay

hoặc nẹp vải cẳng tay 2-3 tuần

Phải đặt ở thế cẳng tay thích hợp tuỳ theo vị trí gãy: Nếu gãy 1/3 trên cẳng tay thì để

ngửa hoàn toàn, còn gãy 2/3 dưới cẳng tay thì để ngửa nhẹ hoặc trung tính

b. Điều trị phẫu thuật

Chỉ định cho các trường hợp gãy phức tạp (nhóm B, C ), nắn bó bột thất bại, gãy hở....

Phẫu thuật nhằm mục đích nắn lại chính xác và dùng dụng cụ KHX (như định, nẹp,

vis) khung cố định ngoài.

F. GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY

I. ĐỊNH NGHĨA

Là loại gãy xương xãy ra từ mỏm hâm quay lên trên không quá 40mm.

II. XUẤT ĐỘ

Gãy đầu dưới xương quay (ĐDXQ) chiếm tỉ lệ gần 1 /6 của tất cả loại gãy xương được

điều trị tại khoa cấp cứu. Phần lớn gãy xương ở người lớn tuổi là gãy ngoài khớp trong

khi đó gãy thấu khớp ở người trẻ tuổi chiếm tỉ lệ cao hơn. Phần lớn gãy xương do loãng

xương là do té ngã, trong khi đó phần lớn gãy xương ở người trẻ là do tai nạn giao thông

và thể thao. Yếu tố nguy cơ gãy ĐDXQ ở người lớn tuổi được nghiên cứu rộng rãi. Giảm

mật độ xương, giới nữ, di truyền, và mãn kinh sớm được xem là những yếu tố nguy cơ.

III. PHÂN LOẠI

Có nhiều phân loại gãy ĐDXQ: Pouteau-Colles, Barton, Goyrand-Smith, Chauffeur’s,

Frykman, AO...

Femandez đề nghị bảng phân loại dựa trên cơ chế chấn thương, tổn thương dây chằng

khớp quay trụ dưới và hướng điều trị.

PHÂN LOẠI GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY THEO FERNANDEZ

Loại gãy ở người lớn dựa

trên cơ chế chấn thương

Vững/không

vữngKiểu di lệch Số mảnh gãy

Tổn

thương đi

kèm

Loại I kiểu gãy uốn cong

đầu xương

Vững/không

vững

Gãy Pouteau-Colles

không di lệch Gãy

Smith

Luôn có 2

mãnh chính

Thường

không có

Loại II gãy xé mặt khớp Không vững Barton mặt lưng

Barton mặt lòng kết

2 mãnh, 3 Thường

33

hợp mãnh hoặc nát không có

Loại III gãy lún mặt khớpVững / không

vững

không di lệch mặt

lưng di lệch mặt

lòng, kết hợp

2 mãnh, 3

mãnh, 4 mãnh

hoặc nát

Thường có

Loại IV gãy kèm trật

khớp quay cổ tayKhông vững

mặt lưng mặt lòng

kết hợp

2 phần (mỏm

trâm quay,

trâm trụ)

3 phần (phía

mặt lòng và

mặt lưng)

Thường có

Loại V gãy kết hợp

( I,II,III,IV,V), lực chấn

thương mạnh

Không vữngmặt lưng mặt lòng

kết hợp

gãy nát và mât

xương

 

IV. CHẨN ĐOÁN

1. LÂM SÀNG:

Sưng nề, biến dạng vùng cổ tay.Nhìn phía mặt: Bàn tay vẹo ra ngoài,trục cẳng tay

không qua ngón giữa, mà qua ngón IV-V, Bờ ngoài cẳng tay,Bàn tay tạo nên Hình Lưỡi

Lê.Nhìn nghiêng: Bàn tay lệch ra sau,đầu ngoại vi gồ ra sau tạo nên hình Lưng đĩa ở trên

khớp Điểm đau chói tại ỗ gãy.

Đầu gãy nhô ra dưới da. Mỏm Trâm Quay lên cao hơn Mỏm Trâm Trụ (bình thường

MTQ thấp hơn MTT 15-2cm).

2. CẬN LÂM SÀNG:

X-quang: Bình diện trước sau Bình diện bên Chụp chéo

CT-scan: đánh giá chính xác mặt khớp

V. BIÉN CHỨNG

1 .Biến chứng sớm

Sốc do đau, gãy hở, chèn ép tk giữa

2.Biến chứng muộn

• Can lệch

• Khớp giả

• Hội chứng ống cổ tay34

• Hội chứng rối loạn dinh dưỡng: Do bất động lâu ngày và không luyện tập dẫn đến teo

cơ, loãng xương hạn chế vận động khớp.

VI. ĐIỀU TRỊ

Mục đích điều trị: cổ tay vững và không đau khi vận động.

Sơ cứu: Giảm đau bằng paracetamol hay Nsaid, nẹp bột cánh bàn tay,hoặc nẹp gỗ cố

định

1. Bảo tồn: Nắn kín và bó bột.

Chỉ định trong: Gãy vững, người lớn tuổi chống chỉ định phẫu thuật

2. Phẫu thuật:

Chỉ định: Gãy thấu khớp, gãy hở, kèm theo gãy xương cổ tay, tổn thương mạch máu

thần kinh, điều trị bảo tồn thất bại, gãy 2 tay.

Phương pháp: xuyên kim, kết hợp xương nẹp ốc, cố định ngoài.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bùi Vãn Đức (2004) Chấn thương chỉnh hình chi trên, nhà xuất bản lao động- xã hội,

trang 227-391.

2. Lương Đình Lâm (2005) Gãy xương vùng cẳng tay. Bài giảng Bệnh

Học Chấn Thương Chỉnh Hình Phục Hồi Chức Năng Đại Học Y Dược TPHCM Trang

87-92 ...

3. Bucholz, Robert w.; Heckman, James D.; Court-Brown, Charles M.( 2006) Fractures

of the Shafts of the Radius and Ulna. Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th

Edition. P967-985

4. M. Tile (2005) Fractures of the Radius and Ulna. The Rationale of Operative Fracture

Care, 3rd Edition. P160-189

5. s. Terry Canale, James H. Beaty ( 2008) Fracture of the Shoulder, Arm and Forearm,

Campbell's Operative Orthopaedics, llth ed. Chapter 54

6. David s. Ruch: Fracture of the distal radius and ulna. Rockwood and Green’s íractures

in Adults: 909 - 964,2006.

7. David Ring, Jesse B. Jupiter: Fracture of the distal radius and ulna. Plastic surgery:

1907-57,2000.

8. Diego L. Femandex & Scott w. Wolfe: Distal Radius Fractures. Green operative hand

surgery: 645-871,200

35

36

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU

1. ĐẠI CƯƠNG

Khung chậu gồm có 2 xương chậu, tiếp giáp với nhau ở phía trước là khớp mu, tiếp

giápvới xương cùng ở phía sau là khớp cùng chậu hai bên, tạo thành vòng chậu.Mỗi bên

có ổ cối là thành phần của khớp háng.

Gãy khung chậu: là gãy hên vòng chậu, có thể ở một điểm hay nhiều điểm. Thường do

cơ chế chấn thương manh hay có tổn thương phối hợp như CT ngực, bụng, tiết niệu sinh

dục. Thường mất nhiều máu, dễ gây biến chứng sốc- tử vong.

2. PHÂN LOẠI GÃY KHUNG CHẬU

- Gãy một phàn khung chậu: như gãy một phần cánh chậu, gãy một cành xương mu.

- Không làm mất vững khung chậu.

- Gãy khung chậu thực sự: làm mất vững khung chậu.

- Do 3 cơ chế chấn thương:

o Lực ép trước-sau: có thể một bên hoặc hai bên, ví như "mở quyển sách"

* Lực tác động một bên có thể gây toác xương mu và tổn thương dây chằng cùng chậu

trước cùng bên.

* Lực tác động hai bên có thể gãy 4 cánh xương mu và toác khớp mu.

o Lực ép bên: lực dồn nén từ một bên, ví như “khép quyển sách”

- Gãy hai cành xương mu cùng bên với di lệch chồng ngắn.

- Tổn thương dây chằng cùng chậu sau, dây chằng cừng-gai và dây chằng cùng-ụ ngồi.

o Lực xé dọc: như té cao tì trên 1 chân làm một bên xương chậu di lệch lên trển.

- Tổn thương toác khớp mu hay gãy 2 cành xương mu, gãy cánh chậu sau hoặc trật khớp

cùng chậu.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Triệu chứng lâm sàng:

• Sưng to và bầm tím vùng chậu.

• Bầm máu vùng tầng sinh môn.

• Có thể biến dạng chân xoay trong, xoay ngoài hoặc ngắn chi.

• Ep và bửa hai mào chậu gây đau.

3.2 Cận lâm sàng:

• Xquang chẩn đoán gãy khung chậu. Có ba tư thế:

+ Tư thế thẳng.

37

+ Tư thế inlet.

+ Tư thế outlet.

4. BIẾN CHỨNG GÃY KHUNG CHẬU

Có hai loại biến chứng:

4.1. Biến chứng sớm

- Sốc chấn thương: do mất máu và đau.

- Vỡ bàng quang.

- Đứt niệu đạo sau.

- Tổn thương mạch máu lớn vùng chậu.

- Thủng trực tràng.

- Gãy hở khung chậu.

4.2. Biến chứng muộn: do can lệch

- Hẹp tiểu khung (kiểu gãy khép quyển sách) gây sinh đẻ khó.

- Hẹp vùng cổ bàng quang gây phẫu thuật niệu đạo khó.

- Chân ngắn, đi khó, biến dạng cột sống.

5. ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU: cần ưu tiên điều trị các biến chứng và các tổn

thương đi kèm. về gãy khung chậu có thể điều trị bảo tồn hay phẫu thuật.

5.1. Điều trị bảo tồn:

Nằm nghỉ tại giường, từ 2-4 tuần, cho các gãy ít di lệch và tương đối vững.

Nằm treo võng để sửa di lệch toác khớp mu.

Kéo tạ liên tục qua định xuyên hai lồi cầu xương đùi để sửa các di lệch lên trên. Cố

định ngoài (CĐN) khung chậu: giảm đau, giảm chảy máu, sửa các biến dạng xoay trong

hay xoay ngoài. Một số hạn chế của CĐN: không dùng được khi có gãy cánh chậu, khả

năng sửa các biến dạng lên trên rất kém, cần theo dõi nhiễm trùng chân định.

5.2. Điều trị phẫu thuật: kết hợp xương bên trong các gãy khung chậu

Chỉ định khi gãy khung chậu có di lệch mà không thể nắn chỉnh bằng cố định ngoài.

Thường áp dụng khi có trật khớp cùng chậu, toác khớp mu hay gãy cánh chậu phức

tạp.

Phương tiện kết hợp xương thông thường là nẹp tạo hình và vít 3.5.

Một số đường mổ đặc biệt dùng cho khung chậu, có thể vào lối trước hay lối sau. Nẹp

ốc khung chậu

38

Tài liệu tham khảo

1. Canale Terry s., Beaty James H. Campbelĩs operative Orthopaedics, llth ed.

Philadelphia, Mosby Elvesier 2007; vol(3):p3309 -3352

39

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

1. ĐẠI CƯƠNG

Thân xương đùi tính từ dưới mấu chuyển bé 5cm đến điểm trên lồi củ khép 6cm.

Xương đùi to khỏe, mạch máu cung cấp rất phong phú và do vậy khả năng lành rất tốt.

Gãy xương đùi thường gặp ở trẻ em và người trưởng thành.

Gãy thân xương đùi là thứ phát sau 1 chấn thương rất mạnh, trực tiếp hoặc là 1 lực

gián tiếp chuyển qua gối trong tư thế gấp, chiếm 75% các trường hợp. Tai nạn ô tô là phổ

biến cho nguyên nhân này. Gãy xương đùi do 1 chấn thương nhẹ rất hiếm gặp, thường là

do gãy xương bệnh lý.

2. PHÂN LOẠI

- Gãy thân xương đùi được chia làm 3 loại: Gãy ngang, gãy chéo, gãy xoắn thân xương

đùi.

- Gãy nhiều mảnh của thân xương đùi.

- Gãy hở thân xương đùi.

- Gãy xương nhiều mảnh còn được phân loại thêm nữa bởi Winquist dựa vào kích thước

mảnh gãy.

Gãy độ I: mảnh gãy nhỏ (<25% chiều rộng của thân xương đùi) hoặc không có mảnh

gãy.

Gãy độ II: mảnh gãy 25% - 50% chiều rộng của thân xương.

Gãy độ III: mảnh gãy hình bướm > 50% chiều rộng của thân xương.

Gãy độ IV: gãy nhiều mảnh toàn thân xương với sự phức tạp mật trụ của vỏ xương.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng:

Bệnh nhân vào viện với đau rất nặng ờ chi bị chấn thương có thể gây shock. Nhìn thấy

biến dạng ở đùi, chi có thể bị chồng ngắn và có thể cảm giác tiếng lạo xạo khi di chuyển.

Đùi sẽ bị sưng to và căng do xuất huyết tạo máu tụ.

Thăm khám thần kinh nên được thực hiện để đánh giá chức năng của thần kinh tọa.

Tổn thương động mạch rất hiếm nhưng chúng cũng phải loại trừ bằng cách thăm khám

trước tiên. Tổn thương động mạch đi kèm với gãy thân xương đùi nên được nghi ngờ khi:

máu tụ lan rộng, mất mạch hoặc mạch yếu, dấu hiệu thần kinh tiến triển trong gãy xương

kín.

3.2. Cận lâm sàng:

40

- X - quang thường quy bình diện thẳng nghiêng cho phép chẩn đoán gãy xương. Hình

ảnh x-quang khớp gối và khớp háng nên được thực hiện để đánh giá các tổnthương đi

kèm.

4. BIẾN CHỨNG

Sốc do đau hoặc mất máu.

- Trật khớp, tổnthương mô mềm, dây chằng của khớp gối và khớp háng.

- Tổn thương thần kinh và mạch máu và chènép khoan là biến chứngít gặp

- Gãy cổ xương đùi cùng bên gãy thân xương đùi chiếm 6%.

- Cal lệch hay chậm liền xương, gãy định nẹp và nhiễm trùng là biến chứng sau mổ.

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Sơ cứu

Chống shock, hồi sức, giảm đau.

Cố định tạm bằng nẹp thomas hoặc 3 nẹp gổ dài (1 từ bàn chân đến nách, 1 từ gót chân

đến dưới xương bả vai, 1 từ mắt cá trong đến háng).

Di chuyển cẩn thận.

Nếu có tổn thương thần kinh tọa đi kèm, nên đặt nẹp bột để tránh tổn thương

thần kinh thêm nữa.

Trong thời gian chờ mổ có thể xuyênđịnh kéo tạ tạm thòi.

5.2. Điều trị thực thụ:

Gãy kín:

Đóng định nội tủy kín.

Kết hợp xương nẹp vít.

Gãy hở: Những gãy xương hở cần cắt lọc cấp cứu và có thể xuyên định kéo tạ tạm thòi.

Đối với gãy hở độ I và II có thể điều trị với định nội tủy kín ngay, với tỉ lệ nhiễm trùng là

2 %. Cố định ngoài sử dụng cho bệnh nhân gãy hở độ IIIB và IIIC.

Tài liệu tham khảo

1. Canale Terry s., Beaty James H. Campbell's operative Orthopaedics, llth ed.

Philadelphia, Mosby Elvesier 2007; vol(3):p3190 -3216

41

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG BẢ VAI

I. PHẠM VI ÁP DỤNG

II. ĐẠI CƯƠNG

Gãy xương bả vai là gãy 1 phần hay toàn bộ cấu trúc xương bả vai, bao gồm mỏm

cùng vai, mỏm quạ, ổ chảo, cổ xương bả vai và thân xương bả vai.

Xương bả vai ở sau lồng ngực, là xương chính của đai vai, có nhiều cơ che phủ nên

khó bị tổn thương. Gãy xương bả vai chiếm 1 % trong gãy xương chung và 3,5% gãy

xương vùng vai.

Cơ chế chấn thương: té đập vai trực tiếp hay chấn thương trực tiếp (bị chém).

Triệu chứng lâm sàng không rõ rệt.

Xương gãy dễ liền nhờ hệ thống mạch máu nuôi phong phú.

III. PHÂN LOẠI: (Theo giải phẫu)

- Gãy mỏm cùng vai.

- Gãy mỏm quạ.

- Gãyphạmổchảo.

- Gãy cổ xương bả vai.

- Gãy thân xương bả vai, gai vai.

IV. CHẤN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Lâm sàng: Nghèo nàn: sưng, bầm, đau tại chỗ.

- Gãy mỏm cùng vai, gãy mỏm quạ: Đau và sưng tại chỗ gãy. gấp duỗi khuỷu đau tại

mỏm quạ.

- Gãy phạm ổ chảo: Đau hõm nách, bầm tím lan bờ sườn, cử động chủ động khópvaiđau.

- Gãy cổ xương bả vai:

+ Sưng đau vùng vai và nách.

+Bầm tím trong nách lan theo bờ sườn.

+Vai xệ, khi nâng khuỷu có thể nghe tiếng lạo xạo.

+ Đau tăng khi dồn gõ dọc khuỷu.

+ Cử động thụ động khớp vai được nhưng đau.

- Gãy thân xương bả vai:

+ Sưng nề nhẹ.

+ Sờ ấn đau sau bả vai và khi dồn gõ dọc trục khuỷu.

42

+Vận động khớp vai hạn chế và đau sau vai.

+ Đau chỗ gãy có thể nhầm với gãy xương sườn.

+ Cận lâm sàng: dựa vào X- quang, CT-scan.

+Xác định loại gãy, đường gãy, vị trí, di lệch.

Xác định tổn thương phối hợp:

+Tràn khí màng phổi.

+ Gãy xương suờn.

+ Dập phổi.

+ Gãy xương đòn.

+Tổn thương đám rối cánh tay.

2. Chẩn đoán phân biệt

Đường gãy mỏm cùng vai với bong sụn tiếp hợp thiếu niên.

Loạn sản ổ chảo: tiếp hợp xương bất thường trên xương cánh tay và mỏm cùng vai.

Xương bả vai thủng bẩm sinh.

V. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

1. Gãy mỏm cùng vai (MCV)

phân loại theo Kuhn

Loại IA: Gãy 1 phần MCỴ, gãy rứt: Điều trị bảo tồn

Loại IB: Gãy ngang hoàn toàn MCV, thường ít di lệch: Điều trị bảo tồn.

43

Loại II: Gãy ngang hoàn toàn MCV, di lệch nhưng không trật khớp cùng đòn: Điều trị

bảo tồn.

Loại IIIA: Gãy ngang hoàn toàn MCV, di lệch kèm trật khóp cùng đòn: Phẫu thuật kết

hợp xưomg (KHX) bằng vix xốp (có hay không với néo chỉ thép) hoặc nẹpvix.

Loại IIIB: Gãy ngang hoàn toàn MCV, di lệch kèm gãy cổ xương bả vai: Phẫu thuật

KHX gãy cổ xương bả vai bằng nẹp vix, không cần KHX MCV.

2. Gãy mỏm quạ

Phân loại Ogawa

Loại I: Gãy gần chỗ bám dây chằng quạ đòn: Phẫu thuật KHX bằng vix xốp. Loại II: Gãy

xa chồ bám dây chằng quạ đòn: Điều trị bảo tồn.

3. Gãy phạm ổ chảo

44

Phân loại Ideberg

Loạil: Gãy bờ ổ chảo:

IA: gãy bờ trước ổ chảo.

IB: gãy bờ sau ổ chảo.

Điều trị bảo tồn nếu gãy < 25% bờ 0 chảo trước hoặc < 33% bờ ổ chảo sau với di lệch

dưới lem.

Điều trị phẫu thuật bắt vix nếu gãy > 25% bờ ổ chảo trước hoặc > 33% bờ ổ chảo sau

hoặc di lệch trên 1 cm.

Loại II: Gãy ổ chảo hướng xuống dưới:

IIA: gãy ngang.

IIB: gãy chéo.

Đa số di lệch kèm bán trật khớp vai.Điều trị phẫu thuật KHX nẹp vix.

Loại III: Gãy ngang ổ chảo hướng lên trên, thường kèm gãy mỏm qụa. Điều trị phẫu

thuật bắt vix.

Loại IV: Gãy ngang ổ chảo tới bờ trong thân xương bả vai. Điều trị phẫu thuật bắt vix.

Loại V: Gãy phối hợp loại II và IV. Điều trị phẫu thuật KHX nẹp vix.

Loại VI: Gãy nát ổ chảo. Điều trị bảo tồn.

4. Gãy cổ xương bả vai:

45

Phân loại theo Rockwood

- Loại A: Gãy cổ xương bả vai đơn thuần. Gãy vững.

Di lệch dưới 1 cm -> Điều trị bảo tồn.

Di lệch trên 1 cm -> Điều trị phẫu thuật KHX nẹp vix.

- Loại B: Gãy cổ xương bả vai kèm gãy xương đòn, có hay không kèm đứt dây chằng quạ

đòn, quạ cùng. Gãy không vững. Điều trị phẫu thuật KHX nẹp vix xương bả vai và

xương đòn.

Gãy thân xương bả vai, gai vai: Điều trị bảo tồn.

VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bùi văn Đức (2013). "Gãy xương bả vai",Chấn thương chỉnh hình chi ưên tái bản,

NXB thể dục thể thao, Ừ.94-103.

2. Crenshaw A.H., Perez E.A (2009). "Fracture around the shoulder",CampbeU’s

Operative Orthopeadics, Elsevier, 1 lth ed, pp.3376-88.

3. Finkemeier C.G. et al (2009)."Fractures and dislocations of the shoulder girdle and

humerus",Chapman's Orthopaedic Surgery, Lippincott Williams & Wilkins, 3rd ed,

pp.432-44.

4. Geel c.w (2000). "Scapular and Clavicle".AO Principles ofFracture Management,

Georg Thieme Verlag, pp.255-68.

5. Hoppenfeld.S. et al (2003). "The Shoulder",Surgical Exposures in Orthopaedics -The

Anatomic Approach, Lippincott Williams & Wilkins, 3rd ed.

6. NoortA.V (2010). "Scapular Fractures", Rockwood and Green's Fractures in Adult,

Lippincott Williams & Wilkins, 7th ed, pp. 1144-64.

7. Ring D., Jupiter J.B (2009). "Injuries to the Shoulder Girdle", Skeletal Trauma,

Elsevier, 4

46

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG VÙNG MÂM CHÀY

I. ĐẠICƯƠNG

Gãy mâm chày là loại gãy xương phạm khớp.

Theo y vãn thế giới, gãy mâm chày chiếm khoảng 1 % các gãy xương và 8% các gãy

xương ở người lớn. Có nhiều mức độ tổn thương khác nhau về sự di lệch và lún mặt

khớp. Các nghiên cứu cho thấy đa số tổn thương mâm chày ngoài (55-70%), mâm chày

trong 10-23%, tổn thương cả 2 mâm chày là 11 -31 %.

II. NGUYÊN NHÂN

Đa số các trường hợp bị tai nạn giao thông, đặc biệt ở nước ta bệnh nhân bị tai nạn khi

đi xe gắn máy là chủ yếu. Gãy mâm chày có thể xảy ra khi bị va chạm trực tiếp, đầu gối

đập xuống đường, hoặc gián tiếp do xe ngã đè lên chân hoặc té xe trong tư thế gối bị vặn

xoắn hoặc đè ép từ phía bên.

Ngoài ra các nguyên nhân khác như tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, chấn thương

thể thao, té cao cũng có thể đưa đến gãy mâm chày.

III. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

Các trường hợp gãy mâm chày xảy ra trong nhiều hướng của lực valgus hay varus kết

hợp với lực tải trục.

Hướng và sự khuyếch đại của lực phát sinh, tuổi bệnh nhân, chất lương xương, và độ

gấp gối lúc va chạm xác định kích thước mảnh gãy, vị trí gãy và sự di lệch: Người trẻ với

xương chắc khỏe sẽ gặp các gãy tách điển hình và có tỉ lệ cao liên kết với các tổn thương

dây chằng.

Người già với sự giảm độ chắc khỏe của xương sẽ gặp các gãy lún và tách và có tỉ lệ

chấn thương dây chằng thấp

IV. CHẨN ĐOÁN

1. LÂM SÀNG

Khi tiếp xúc với bệnh nhân bị chấn thương vùng gối cần hỏi kỳ nguyên nhân và cơ chế

chấn thương để có thể xác định tổn thương có thể có ở bệnh nhân cũng như mức độ nặng

của thương tổn xương và mô mềm.

Bệnh nhân bị gãy mâm chày có thể có các triệu chứng ở các mức độ khác nhau, bao

gồm đau vùng gối, sưng nề, không tì chân được, hoặc không thể vận động được.

Sờ ấn vùng gối để phát hiện vị trí đau chói liên quan đến mâm chày.

Khám các biến dạng của xương khớp để xác định gãy xương.

47

Khám tình trạng da, tình trạng vết thương để xác định gãy kín hay gãy hở.

Khám tình trạng mạch máu và thần kinh của chi để xác định các biến chứng về mạch

máu và thần kinh, bao gồm tổn thương thần kinh   mác chung (thần kinh hông khoeo

ngoài), tổn thương động tĩnh mạch vùng khoeo.

Đánh giá mức độ sưng nề của chi, khả năng vận động của cổ chân, bàn chân và các

ngón chân để phát hiện sớm nguy cơ chèn ép khoang và kịp thòi xử trí khi có biến chứng

chèn ép khoang thực sự. Trong trường hợp bệnh nhân bị chấn thương nặng, đặc biệt là

gãy mâm chày trong di lệch, gãy cả 2 mâm chày, gãy mâm chày kèm gãy thân xương di

lệch, nên thực hiện đo áp lực khoang cẳng chân để phát hiện biến chứng chèn ép khoang.

Các thương tổn kèm theo trong khớp như tổn thương sụn chêm, các dây chằng bên,

các dây chằng chéo khó có thể được chẩn đoán khi bệnh nhân mới gãy xương. Các

thương tổn này chỉ có thể xác định sau khi đã kết hợp xương, trong quá trình theo dõi,

thăm khám hậu phẫu hoặc có sự hỗ trợ của hình ảnh cộng hưởng từ.

2. Cận lâm sàng

X - quang thường qui:

Khi xác định bệnh nhân bị gãy mâm chày cần chụp đủ xquang khớp gối 2 bình diện

mặt và bên. Hình ảnh xquang này giúp chẩn đoán được gãy mâm chày nhưng không thể

cung cấp đẩy đủ chi tiết về các đường gãy, mức độ di lệch, đặc biệt là mức độ lún của các

mâm chày. Xquang khớp gối ở bình diện chếch trong và ngoài 45 độ sẽ giúp đánh giá cụ

thể hơn các chi tiết của mâm chày bị gãy.

CTscan:

Đây là phương tiện giúp chẩn đoán thương tổn của gãy mâm chày khá chi tiết và rất

hữu hiệu trong việc quyết định phương pháp điều trị. Tuy có chi phí thực hiện còn cao

nhưng CT scan vẫn đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị. Hình ảnh CT

scan cho thấy rõ các đường gãy, sự di lệch của các mảnh gãy, mức độ lún của các mặt

khớp mâm chày, từ đó có thể xác định được mức độ thiếu xương ở mâm chày sau khi

nâng mặt khớp bị lún. Hình ảnh tái tạo 3 chiều của CT scan giúp phẫu thuật viên chẩn

đoán xác định, chính xác mức độ tổn thương mâm chày và chuẩn bị trước kế hoạch phẫu

thuật, phục hồi tối đa được mặt khớp cũng như nắn được tốt các di lệch.

Cộng hưởng từ:

So với CT scan thì hình ảnh cộng hưởng từ cũng giúp chẩn đoán xác định, đánh   giá chi

tiêt gãy mâm chày với hiệu quả tương đương. Ngoài ra hình ảnh cộng hưởng từ còn có

48

thê giúp chân đoán các thương tôn mô mêm trong khớp như là thương tôn dây chăng bên

trong hoặc dây chăng chéo trước có thê gặp trong gãy mâm chày nạoài, gãy mâm chày

trong thì thường kèm theo rách dây chăng bên ngoài hoặc tôn thương các dây chăng

chéo.

Siêu âm mạch máu:

Như đã nói ở trên, phương tiện chẩn đoán này giúp xác định một thương tổn kèm theo

rất quan trọng của gãy mâm chày, đó là tổn thương động mạch khoeo.

V. PHÂN LOẠI

1. Phân loại theo A.O

Bảng phân loại của hội AO: chi tiết cho các loại gãy xương đầu trên xương chày, bao

gôm gãy trong khớp, ngoài khớp, một mâm chày, 2 mâm chày, gãy đơn giản hoặc phức

tạp.

Trong đó:

o Loại A là gãy ngoài khớp

o Loại B là gãy 1 mâm chày

o Loại C là gãy cả 2 mâm chày Bảng phân loại gãy đầu trên xương chày của AO

Mỗi loại được phân thành 3 nhóm, mỗi nhóm được phân thành 3 nhóm nhỏ chi tiết. Vì

thế bảng phân loại của AO bao quát cho tất cả các dạng gãy của mâm chày, rất tốt cho

mục đích nghiên cứu nhưng thực sự cũng khó nhớ và khó áp dụng trên thực tế lâm sàng.

2. Phân loại theo Schatzker

- Bảng phân loại của tác giả Schatzker: được đưa ra năm 1979, đến nay vẫn được nhiều

tác giả ừên thế giới sử dụng phổ biến.

- Bảng phân loại này gồm 6 loại xếp theo thứ tự nặng dần, tăng dần theo mức độ khó

khăn cho điều trị và tiên lượng cũng nặng hơn theo từng mức độ.

- Đặc điểm của từng loại gãy như sau:

o Loại I: Gãy tách dọc mâm chày ngoài,

o Loại II: Gãy tách dọc kết hợp lún mâm chày ngoài,

o Loại III: Gãy lún ở trưng tâm của mâm chày ngoài,

o Loại IV: Gãy mâm chày trong (IV-A=gãy tách; IV-B=gãy lún),

o Loại V: Gãy 2 mâm chày.

o Loại VI: Gãy mâm chày có mất sự liền lạc giữa thân xương và hành xương.

49

VI. ĐIỀU TRỊ

1. Mục tiêu điều trị

o Phục hồi mặt khớp,

o Phục hồi trục đùi cẳng chân

o Bảo tồn hệ thống gấp-duỗi và giữ vững khớp gối.

o Phục hồi chức năng vận động,

o Giảm nguy cơ thoái hóa khớp sau chấn thương.

2. Điều trị bảo tồn

2.1. Chỉ định:

o Gãy không di lệch,

o Gãy mâm chày ngoài di lệch ít <5mm.

2.2. Ưu khuyết điểm của các phương pháp điều trị bảo tần: Các phương pháp điều trị

bảo tồn gãy mâm chày gồm: (1) Bất động bằng bột, (2) kéo liên tục và vận động sớm, (3)

bó bột chức năng.

a. Phương pháp bất động bằng bột: Trong những thập niên đầu của thế kỷ 20, Bohler

đã điều trị gãy mâm chày bằng bó bột. Trong đó gãy 2 mâm chày được xuyên định xương

gót kéo nắn bó bột và kéo liên tục qua bột khoảng 6-7 tuần, sau đó bó bột để tập đi thêm

3-4 tuần nữa rồi bó bột.

Ưu điểm của phương pháp này là không có nguy cơ nhiễm trùng, đồng thời tổn thương

dây chằng kèm theo có thể lành nhờ sự bất động này. Nhưng khuyết điểm cũng nhiều:

Thời gian phục hồi chức năng dài và khó đạt được chức năng tốt. Tổn thương mặt sụn

khớp khi bất động như vậy sẽ gây dính khớp làm khó khăn cho việc phục hồi chức năng

gấp - duỗi gối.

b. Kéo liên tục và vận động sớm:

Phương pháp này cũng đạt được những kết quả khả quan.

Phương pháp điều trị kéo liên tục có tác dụng nắn xương, giữ được kết quả nắn và giữ

đứng trục, đồng thời cho phép bệnh nhân vận động chủ động và thụ động dễ dàng khớp

gối. Vận động lập đi lập lại của khớp gối có tác dụng nắn lại cấp kênh mặt khớp và tránh

được cứng khớp.

Khuyết điểm của phương pháp này là có thể nhiễm trùng chân định và thời gian nằm

viện lâu. Tuy nhiên, sau đó bệnh nhân không phải mất 1 thời gian dài để phục hồi chức

50

năng như trong bó bột, và cũng không phải nhập viện lần thứ 2 để mổ lấy dụng cụ ra như

trong phương pháp mổ kết hợp xương bên trong.

c. Bó bột chức năng:

Bột chức năng cũng được nhiều người dùng trong điều trị gãy mâm chày. Sarmiento là

người có nhiều kinh nghiệm điều trị bằng bột chức năng cũng áp dụng phương pháp này

để điều trị gãy đầu trên xương chày.

3. Điều trị phẫu thuật:

3.1. Chỉ định phẫu thuật:

a. Chỉ định tuyệt đối:

o Gãy hở.

o Có biến chứng chèn ép khoang,

o Có tổn thương mạch máu.

b. Chỉ định tương đối:

o Gãy mâm chày ngoài làm mất vững khớp gối.

o Gãy mâm chày trong có di lệch,

o Gãy 2 mâm chày di lệch.

3.2. Thòi điểm phẫu thuật:

Những trường hợp gãy kín: Có thể xếp lịch mổ chương trình, thời gian chuẩn bị tiền phẫu

từ 3-5 ngày. Trong thời gian chờ mổ, chân gãy được bất động bằng nẹp bột hoặc kéo tạ

qua xuyên định xương gót.

Trường hợp gãy hở: Chân gãy được cắt lọc cấp cứu, bất động tạm, sau đó mổ chương

trình ữong vòng 1 tuần. Neu có đầy đủ phương tiện, dụng cụ trong cấp cứu, có thể mổ cắt

lọc và đặt bất động ngoài cùng lúc, đối với các trường hợp gãy hở.

3.3. Những dụng cụ chủ yếu:

Khung Ilizarov hoặc có thể dùng khung tự chế theo kiểu Ilizarov: Khung có 4 vòng và 3

thanh dọc. Vòng thứ 1 gàn khớp gối được cắt bỏ 1/3 sau, tạo điều kiện cho BN gấp gối

được nhiều hơn (xem ảnh bên).

Kim Kirschner 1,6-1,8 mm, dụng cụ căng kim Kirschner.

Vis xốp 6,5 mm dùng để liên kết các mảnh xương lớn lại với nhau.

Nẹp nâng đỡ, nẹp chống trượt...

3.4. Các phương pháp phẫu thuật trong điều trị gãy mâm chày:

51

Yêu cầu điều trị phẫu thuật là phải cố định đủ vững để vận động sớm và kỹ thuật mổ

phải ít tổn thương mô mềm.

Phương pháp điều trị phẫu thuật cho từng loại gãy mâm chày theo phân loại của

Schartzker:

Schartzker I: Trong lịch sử điều trị, loại này được mổ nắn và cố định bên trong. Những

trường hợp gãy di lệch thường có rách ở ngoại vi sụn chêm ngoài và đôi khi kẹt sụn chêm

giữa khe gãy. Vì tần suất tổn thương nhiều trong loại gãy này, nên 1 số người sử

dụng hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) trước mổ để xác định, hoặc sử dụng nội soi khớp

gối. Neu có rách ngoại vi sụn chêm hoặc kẹt sụn chêm vào khe gãy thì mổ nắn kết hợp

xương, đồng thời phục hồi sụn chêm.

Nếu sụn chêm còn nguyên vẹn thì thường nắn kín và kiểm tra qua nội soi, hoặc màn

tăng sáng và cố định bằng xuyên 2-3 vis xốp qua da, không cần đặt nẹp vis hoặc ghép

xương. Nếu nắn kín không được thì mở nắn.

Schartzker II: Nếu lún mặt sụn khớp >5-8 mm hoặc mất vững khớp gối thì mổ nắn,

nâng chỗ lún mâm chày, ghép xương vào hành xương để chống lún, cố định xương gãy

bằng vis xốp và nẹp nâng đỡ.

Schartzker III: Nếu lún mặt khớp nhiều hoặc mất vững khớp gối thì phải mổ nâng mặt

khớp, ghép xương và đặt 1 nẹp nâng đỡ ở vỏ xương bên ngoài.

Schartzker IV: Loại gãy này có khuynh hướng làm cho cẳng chân vẹo trong, điều trị

bằng mổ nắn, cố định xương bằng vis xốp và nẹp nâng đỡ phía bên trong.

Schartzker V: Cả 2 mâm chày có thể được cố định bằng nẹp nâng đỡ và vis xốp.

Thường thì bên mâm chày di lệch nhiều hơn và nát hơn được cố định bằng nẹp nâng đỡ,

bên còn lại được cố định bằng vis xốp hoặc có thể cố định bằng 1 nẹp chống trượt nhỏ để

giảm thiểu tổn thương mô mềm.

Schartzker VI: Hầu hết phải điều trị bằng nẹp nâng đỡ và vis xốp, cố định ngoài cũng

được dùng cho loại gãy này.

Nhìn chung phương pháp điều trị áp dụng cho các loại Schartzker I, II, III, IV tương

đối rõ ràng và đã đạt được kết tốt.

Loại Schartzker V, VI thì khó khăn hơn nhiều, do xương gãy phức tạp và tổn thương

mô mềm lan rộng. Vì vậy các phương pháp điều trị bảo tồn vói kéo liên tục hoặc bó bột

thường không đủ giữ mặt khớp và sự thẳng trục. Nhằm đạt được yêu cầu của phẫu thuật

là phải cố định đủ vững để vận động sớm và kỹ thuật mổ phải ít tổn thương mô mềm, các

52

phương pháp phẫu thuật với các phương tiện cố định xương khác nhau đã được nghiên

cứu, bao gồm: (1) kết hợp xương kinh điển bằng 2 nẹp, (2) một nẹp nâng đỡ và một nẹp

nhỏ chống trượt, (3) một nẹp và cố định ngoài một bên, (4) kết hợp xương tối thiểu bên

trong kèm với cố định ngoài.

a. Phương pháp mở nắn kết hợp xương bên trong vói 2 nẹp vis:

Đây là phương pháp kinh điển, có ưu điểm là nhìn thấy trực tiếp các mảnh gãy nên kết

quả nắn là tốt nhất, phục hồi đúng hình dạng giải phẫu và xương gãy được cố định vững

chắc bởi 2 nẹp nâng đỡ.

Khuyết điểm là cần phải bộc lộ rộng, nên làm tổn thương mô mềm nhiều hơn, làm mất

mạch máu nuôi các mảnh xương gãy và tăng tì lệ nhiễm trùng vết mổ, lộ nẹp vis.

Những trường hợp xương gãy nát vẫn không cố định vững chắc được các mảnh gãy thì

cần tăng cường bằng bất động khớp gối sau mổ.

Để giảm tỉ lệ biến chứng trong loại gãy mâm chày phức tạp này, những cải tiến đã

được thực hiện. Vì nhiễm trùng, lộ nẹp thường xãy ra ở mâm chày trong nên nẹp nâng đỡ

thứ 2 phía trong được thay bằng 1 khung cố định ngoài 2 định răng hoặc 1 nẹp nhỏ chống

trượt (hình trên).

b. Kết hợp xưng với 1 nẹp nâng đỡ và cố định ngoài 1 bên:

Phương pháp này có ưu điểm là giảm được sang chấn mô mềm ở mâm chày trong,

tránh được nguy cơ lộ nẹp vis. Khung cố định ngoài ở đây có tác dụng chống di lệch thứ

phát của mâm chày trong. Khung chỉ được giữ ữong khoảng 6-10 tuần.

Phương pháp này có khuyết điểm là chỉ dùng được khi mâm chày trong còn tương đối

nguyên vẹn. định răng dùng trong cố định ngoài này có đường kính lớn (5mm). khi mâm

chày trong gãy nhiều mảnh thì việc đặt định răng vào đây hoàn toàn không có lợi vì

không cố định mảnh xương gãy được bao nhiêu mà lại thêm nguy cơ nhiễm trùng chân

định, dễ dẫn đến nhiễm trùng ổ gãy.

c. Kết hợp xương tối thiểu bên trong kèm cổ định ngoài:

Ưu điểm của phương pháp này là giảm được tổn thương mô mềm do phẫu thuật. Đa số

trường hợp nắn sửa được mặt khớp với phương pháp nắn kín, những trường hợp không

nắn được phải mở tối thiểu để nắn. Ket hợp xương tối thiểu bằng vis xốp để liên kết các

mảnh gãy thấu khớp. Khung cố định ngoài được dùng để giữ mặt khớp đã nắn chỉnh và

sự thẳng trục của xương chày, đồng thời cho phép vận động gối sớm. Vì ít làm tổn

thương mô mềm nên giảm biến chứng nhiễm trùng. Không phải bộc lộ rộng ổ gãy nhưng

53

đạt được yêu cầu cố định xương gãy vững, bệnh nhân có thể tập vận động sớm góp phần

phục hồi chức năng tốt mặc dù phục hồi giải phẫu không tốt bằng phương pháp mở nắn.

Khuyết điểm của cố định ngoài là cồng kềnh và biến chứng nhiễm trùng chân định cố

định ngoài.

Cố định ngoài Ilizarov và các khung cố định ngoài kiểu vòng cải tiến từ khung Ilizarov

(gọi là khung cố định ngoài Hybrid) được dùng nhiều trong điều trị gãy phức tạp mâm

chày vì những ưu điểm nổi bậc của chúng trong các gãy xương gàn khớp.

Khung Ilizarov thuộc nhóm khung cố định ngoài theo 3 bình diện trong không gian, có

tác dụng nén ép kéo xa. Khác biệt với các khung cùng nhóm là dùng các kim đường kính

nhỏ kiểu kim Kirschner để xuyên qua xương, nên khung cố định ít cứng nhắc hơn, tạo

được sự cố định đàn hồi mong muốn. Đó là tính độc đáo cơ bản nhất của khung Ilizarov.

Khung kiểu Ilizarov hoàn toàn đủ vững chắc để bệnh nhân có thể hoạt động cơ năng sớm.

Các nghiên cứu cơ-sinh học của Ilizarov cho thấy khung chịu 2/3 trọng lực cơ thể, còn

vùng gãy xương chỉ chịu 1/3 còn lại. Cho bệnh nhân hoạt động cơ năng sớm là 1 trong

những yêu cầu của khung Ilizarov và cũng là ưu điểm nổi bậc. Do dừng kim nhỏ xuyên

qua xương nên ít gây tổn thương mô mềm và nhất là nhất là giảm đáng kể nguy cơ nhiễm

trùng.

Một trong những biến chứng của cố định ngoài là nhiễm trùng chân định. Đối với

khung Ilizarov, chân định nhiễm trùng thường nhẹ và có thể điều trị bằng kháng sinh

uống. Tuy nhiên, viêm khớp nhiễm trùng thứ phát từ định và kim Kirschner quanh khớp

đã được ghi nhận.

Kết hợp xương tối thiểu và cố định ngoài 1 bên dưới khớp gối cũng là 1 kỹ thuật đã

được dùng điều trị gãy mâm chày phức tạp. Tuy nhiên cố định ngoài 1 bên không đạt

được cố định chắc chắn bằng cố định ngoài kiểu vòng trong trường hợp hành xương gãy

nát.

4. Chăm sóc hậu phẫu và phục hồi chức năng:

Kháng sinh sau mổ: Dùng kháng sinh chích, đối với gãy kín là Cephalosporins thế hệ

II hoặc III trong 3 ngày, gãy hở thì dùng Cephalosporins kết hợp Aminoglycosides trong

5-7 ngày.

Săn sóc chân định cố định ngoài: Chân định được rửa bằng nước muối sinh lý và quấn

gạc tẩm dung dịch betadin trong suốt thòi gian mang khung Ilizarov.

Những ngày đầu sau mổ, kê cao chân gãy cho đến khi bớt phù nề.

54

Từ ngày thứ 2 sau mổ, cho ệnh nhân tập gập-duỗi gối thụ động và chủ động có trợ

giúp 1 phần không gây đau, giúp tăng dần biên độ gập-duỗi gối nhưng không cố đạt được

biên độ vận động lớn trong những tuần đầu.

Vật lý trị liệu phòng ngừa co rút gân gót và co rút các cơ gấp gối: Dùng băng thun

quấn từ nữa trước bàn chân đến khung Ilizarov, giúp bàn chân ở tư thế vuông góc trong

thời gian đầu cho đến khi bệnh nhân tập tì chống ừên chân gãy.

Tập gấp-duồi cổ chân, gấp gối, tập cơ tứ đầu, tránh tư thế gấp gối và gấp cổ chân trong

lúc ngủ.

Từ tuần thứ 6 sau mổ, bắt đầu tì đè lên chân gãy lực tăng dần. Chỉ nên tì đè hoàn toàn

sau mổ khoảng 12 tuần, tùy theo mức độ gãy nát của mâm chày.

5. Các thời điểm tái khám:

Tái khám lần đầu tiên vào tuần thứ 3 hoặc thứ 4 sau mổ. Sau đó các lần tái khám cách

nhau khoảng 2-4 tuần cho đến khi tháo cố định ngoài. Những bệnh nhân có biến chứng

như nhiễm trùng chân định, co rút gân gót hoặc gấp-duỗi gối kém, khó khăn khi đi với

nạng thì tái khám mỗi 2 tuần cho đến khi hết những vấn đề này. Neu không có những vấn

đề trên thì cho tái khám mỗi 4 tuần. Sau khi tháo cố định ngoài thì tái khám thưa dần tùy

tình trạng bệnh nhân.

6. Thời điểm tháo cố định ngoài:

Khi bệnh nhân đi được không cần nạng, không còn cử động bất thường tại ổ gãy và có

dấu hiệu liền xương trên x-quang thì tháo khung Ilizarov. Trước khi tháo, nới lỏng tất cả

các ốc cố định vòng vào thanh, tìm cử động bất thường tại ổ gãy và cho bệnh nhân đi

không nạng để kiểm tra. Thời điểm liền xương chính là thời điểm tháo cố định ngoài.

7. Các biến chứng:

Các biến chứng trong lúc mổ: Tổn thương thần kinh, mạch máu do thao tác nắn xương

và đặt cố định ngoài.

Các biến chứng trong quá trình theo dõi: Nhiễm trùng chân định, nhiễm trùng vết mổ,

co rút gân gót, rối loạn dinh dưỡng, di lệch thứ phát, cal lệch xấu.

8. Kết quả x-quang:

Kết quả phục hồi giải phẫu mâm chày được ghi nhận qua hình ảnh x-quang kiểm tra

sau mổ và trong các lần tái khám. Tái khám sau khi tháo cố định ngoài, X-quang khớp

gối được chụp ở tư thế đứng, chụp cả 2 khớp gối trên bình diện thẳng để đánh giá.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

55

1. Eric M.Berson, MD, Walter W.Vữkus, MD High Energy Tibial Plateau Fractures,

Joumal of the American Academy of 0 6- p. 20-31. and al Am 2002; 84:1541-1551--UP

lOrthopaedic Surgeons. Vol. 14n 1 -Jan.2002

2. The J.B.J.S - Vol. 88A n 12 -Dec. 2006 Open reduction and Intemal íĩxation vs a

Circular íĩxator for tibial plateau c level 1) íractures

3. Thomas A. Russell, Ross K. Leighton and on behalí of the Alpha B SM f Autogenous

bone gratì Tibial Plateau Fracture Study Group. Comparison Endothermic Calcium

Phosphat Cement for Defect Augmentatìon in Tibi Plateau ữactures. A multìcarter,

prospective, rondomized study J.B.J.S Am .2008-.90:2057-2061

4. Dennis P.Weil and J. Lawrence Narsh. J.B. J.s .n.25.2001

56

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG ĐÒN NGƯỜI LỚN

I. PHẠM VI ÁP DỤNG

II. ĐẠI CƯƠNG

Là gãy xương thường gặp nhất ở vùng vai, chiếm 35-43% gãy xương vùng vai, khoảng

4% gãy xương chung.

Cơ thể có 2 xương đòn nằm giữa lồng ngực (xương ức) và bả vai (xương bả vai), kết

nối cánh tay với cơ thể.

Xương đòn nằm trên một số dây thần kinh và mạch máu quan trọng. Tuy nhiên, những

cấu trúc quan ừọng này ít khi bị tổn thương khi bị gãy xương đòn, mặc dù các đầu xương

có thể di lệch khi chúng bị gãy.

Nguyên nhân đa số do té ngã, tai nạn lưu thông. 80% cơ chế chấn thương là gián tiếp

như ngã đập vai, chống tay trong tư thế dạng vai. 20% còn lại thường do trực tiếp và

thường là gãy hở.

Là gãy xương rất rễ liền xương. Tuy nhiên nếu cal lệch nhiều hay không có xương

đòn, đai vai sẽ yếu.

III. CÁC THÊ LÂM SÀNG

1. Gãy đơn thuần:

Gãy 1/3 trong: ít gặp và ít di lệch.

Gãy 1/3 ngoài: ít di lệch nếu không đứt dây chằng quạ đòn, di lệch nhiều giống như trật

khớp cùng đòn nếu đứt dây chằng này.

Gãy 1 /3 giữa: Thường gặp nhất. Là thể điển hình, có đặc điểm:

+Di lệch nhiều, dễ chẩn đoán.

57

+Đường gãy có thể ngang, chéo hay có mảnh thứ 3.

+ Các di lệch thường gặp: chồng ngắn, sang bên: đầu gần bị kéo lên ừên do cơ ức đòn

chũm, đầu xa bị kéo xuống dưới do các cơ ngực, delta, dưới đòn và trọng lực cánh tay.

2. Gãy kèm tổn thương khác:

Tổn thương đám rối cánh tay: do bị kéo căng hay đè ép, thường gặp nhất, đặc biệt khi

có kèm theo gãy xương sườn thứ nhất -> XQ cần chú ý xương sườn thứ nhất.

Tổn thương động mạch và tĩnh mạch dưới đòn.

Tổn thương đỉnh phổi -> tràn khí, tràn máu màng phổi.

Gãy xương sườn, nhất là xương sườn thứ nhất.

Chọc thủng da -> gãy xương hở.

IV. PHÂN LOẠI: Theo Edinburgh

Loại 1: Gãy đầu gần

58

V. CHẦN ĐOÁN

1. Lâm sàng:

- Xương đòn bị gãy có thể rất đau đớn và có thể lảm cho không vận động được cánh tay.

Triệu chứng khác bao gồm:

- Sưng đau, mất cơ năng ( không giơ tay lên đầu được).

- Vai xệ, tay lành đỡ tay đau.

- Mất hõm thượng đòn.

- Sờ thấy xương gãy gồ lên dưới da.

- Điểm đau chói.59

- Tiếng lạo xạo.

- Chiều dài mỏm cùng vai- xương ức ngắn hơn bên lành.

2. Cận lâm sàng:

Xq chẩn đoán, đôi khi cần chụp xương đòn ở tư thế chiếu chéo (hình ảnh xương đòn

không chồng lên xương sườn).

VI. BIẾN CHỨNG

1.Sớm:

- Chọc thủng da -> gãy hở.

- Đè ép hay chọc thủng bó mạch dưới đòn: cần xử trí khẩn cấp về mạch máu.

- Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay: do đè ép hay bị kéo dãn: triệu chứng liệt hay

mất cảm giác -> phẫu thuật giải ép.

2. Muộn:

- Cal lệch: nếu điều trị bảo tồn là rất khó tránh vì khó cố định. Gây ảnh hưởng một phàn

chức năng khớp vai và mất thẩm mỹ. Đối với cal lệch quá xấu hay đe dọa chọc thủng da

do các chồi xương có thể mổ đục bạt các chồi xương.

- Khớp giả: Cần điều trị bằng kết hơpĩ xương, ghép xương.

- Đơ cứng khớp: Do ít vận động hay tổn thương các gân cơ xoay.

VII. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

1. Bảo tồn:

Nếu gãy xương đòn không di lệch hay di lệch ít, có thể điều trị bảo tồn mà không cần

phẫu thuật. Các phương pháp điều trị bảo tồn có thể là:

a. Băng thun số 8:

Dùng băng thun bản rộng 10-12cm băng cố định 2 xương đòn bắt chéo sau lưng hình số

8. Mục đích để xương đòn không di động (và cũng là không đau) khi tập vận động khớp

vai. Băng số 8 luôn luôn ôm sát xương đòn, tuy nhiên dễ tuột nếu băng lỏng và dễ chèn

ép nếu băng chặt. Băng số 8 giữ 3-4 tuần.

b. Đai vải treo tay:

Mục đích là giữ cánh tay không bị xệ và cũng là để hạn chế vận động khớp vai, giúp ổ

gãy yên lặng. Thường sử dụng khi bệnh nhân không chịu được khi đeo đai số 8. Đai giữ

3-4 tuần.

c. Dán băng keo thun:

60

Phương pháp này hiện nay ít sử dụng vì bệnh nhân hay dị ứng với băng keo gây ngứa hay

khó chịu.

d. Phương pháp Rieunau:

Bệnh nhân nằm ngửa kê gối dưới vai liên tục 2 tuần.Trong tư thế này vai không xệ, cơ

ức đòn chũm trùng lại, vai đưa ra sau nên bệnh nhân tự nắn được gần hết các di lệch. Nơi

xương gãy chỉ cần băng chéo bằng 2 đoạn băng dính bản lớn. Sau 2 tuần cho bệnh nhân

ngồi dậy và tập khớp vai.

2. Phẫu thuật:

a. Chỉ định:

- Gãy hở hoặc đe doạ chọc thủng da.

- Gãy kín:

+ Trong gãy đầu trong có đứt dây chằng ức đòn hoặc di lệch ra sau nhiều (Edinburgh

1B).

+ Trong trường hợp gãy thân xương di lệch nhiều ( di lệch sang bên quá 1 thân xương

hoặc chông ngăn hơn 2cm(Edinburgh 2B)

+Hoặc gãy xương đầu ngoài di lệch ( Edinburgh IIIB).

+ Hoặc trong gãy nhiều xương: gãy đai vai hoặc xương tay cùng bên hoặc gãy xương chi

dưới cần đi nạng, và trong gãy nhiều xương sườn cùng bên phối hợp.

+Hoặc có kèm theo biến chứng thần kinh, mạch máu.

+Không lành xương.

- DụngcụKHX:địnhnộitùy,KimKirschnerhaynẹpvít(nẹpA.O).

VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bùi văn Đức (2003). "Gãy xương đòn ở người lớn",Chấn thương chỉnh hình   chi trên

tái bản, NXB thê dục thê thao, tr 104-18.

2. Khan L.A.K. et al (2009). "Current Concepts Review",JBJS, A-91(2), pp.447-60.

3. Crenshaw A.H., Perez E.A (2009). "Clavicle",Campbell’s Operative Orthopeadics,

Elsevier, 1 lth ed, pp.337-75.

4. Finkemeier C.G. et al (2009)."Fractures and dislocations of the shoulder girdle and

humerus",Chapman's Orthopaedic Surgery, Lippincott Williams & Wilkins, 3rd ed,

pp.444-51.

5. Geel c.w (2000). "Scapular and Clavicle". AO Principles of Fracture Management,

Georg Thieme Verlag, pp.255-68.

61

6. Mckee M.D (2010). "Clavicle Fractures", Rockvvood and Green's Fractures inAdult,

Lippincott Williams & Wilkins, 7th ed, pp. 1106-43.

7. Ring D., Jupiter J.B (2009). "Injuries to the Shoulder Gừdle", Skeletal Trauma,

Elsevier, 4th ed.

62

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY

Gãy đầu trên xương cánh tay chiếm khỏang 4-5% các trường hợp gãy xương. Có thể

gặp ở mọi lứa tuổi nhưng đa số gặp ở người nhiều tuổi, ở người trẻ là hậu quả của chấn

thương mạnh. Nữ gãy nhiều hơn nam với tỉ lệ 2:1

I. GIẢI PHẪU

Khớp vai có biên độ vận động lớn nhất cơ thể nhờ có ổ chảo khá nông, diện khớp tiếp

xúc chỉ chiếm 25% chỏm xương cánh tay. Do vậy sự vững chắc của khớp vai phụ thuộc

chủ yếu vào dây chằng, bao khớp và các gân cơ bao quanh khớp vai.

Có thể xem đầu trên xương cánh tay là nơi hợp nhất của 4 thành phần: chỏm xương

cánh tay, mấu động lớn, mấu động bé và thân xương cánh tay.

Mạch máu chính nuôi chỏm xuất phát từ nhánh xuống của động mạch mũ cánh tay

trước và đi vào rãnh nhị đầu. Vì vậy gãy cổ giải phẫu có tiên lượng xấu.

a). mấu động lớn; b). mấu động bé ; c). chỏm xương cánh tay; d). thân xương cánh tay.

Thần kinh nách qua khoảng tứ giác rồi đi phía trước và sau khớp bả vai cánh tay, có

nguy cơ cao bị tổn thương khi chấn thương vùng vai.

63

Các cơ quanh khớp vai co kéo tạo biến dạng điển hình trong gãy xương Mấu động lớn

di lệch lên trên và ra sau do cơ trên gai và các cơ xoay ngoài

Mấu động bé di lệch vào trong do cơ dưới vai

Thân xương cánh tay bị cơ ngực lớn kéo vào trong.

II. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

Chủ yếu: ngã té chống tay ở người nhiều tuổi, ở người trẻ lực gây gãy xương từ chấn

thương mạnh, do đó mô mềm tổn thương nặng và có thể có nhiều tổn thương phối hợp.

Ít gặp: chấn thương trực tiếp, dạng vai quá mức, điện giật, động kinh, u xương.

III. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

Lâm sàng khó chẩn đoán chính xác loại gãy vì các dấu hiệu gãy xương có thể giống

nhau:

- Bệnh nhân đến viện trong tư thế chi trên áp sát thành ngực, tay lành nâng đỡ tay đau.

- Vùng vai đau, sưng nề

- Dấu bầm tím mặt trong cánh tay và thành ngực, lan xuống vùng hông lưng (bầm tím

Hennequin).

- Đau khi vận động

- Có thể sờ thấy tiếng lạo xạo xương

Cần đánh giá cẩn thận tỉ mĩ tình trạng mạch máu, thần kinh. Tổn thương thần kinh nách

dễ bị bỏ qua do:

- Đau làm lu mờ triệu chứng tê, mất cảm giác vùng cơ delta.

- Đau làm bệnh nhân từ chối co cơ delta (test vận động)

- Di lệch xương gãy làm cơ delta mất trương lực

Cận lâm sàng giúp xác định lọai gãy

Chụp khớp vai bình diện mặt (hình 8-2), bình diện bên (hình ảnh nách) (hình 8-3) và

xương bả vai tiếp tuyến (hình 8-4).

Chụp khớp vai bình diện bên Velpeau (hình 8-5) khi bình diện bên không thực hiện

được.

CT Scanner rất hữu ích trong đánh giá tổn thương mặt khớp, viền ổ chảo, gãy lún.

 

64

 

IV. PHÂN LỌAI CỦA NEER

Đầu trên xương cánh tay gồm 4 phần: chỏm, mấu chuyển lớn, mấu chuyển bé, thân

xương cánh tay

Một phần được gọi là di lệch nếu nó di lệch lớn hơn lcm hoặc gập góc trên 45 độ

Tối thiểu phải chụp 2 bình diện khớp vai trước khi phân loại.65

Neer phân gãy đầu trên xương cánh tay thành 6 nhóm

- Nhóm I: tất cả gãy xương vùng này không hoặc di lệch tối thiểu

- Nhóm II: gãy 2 phần

o Gãy cổ giải phẫu: hiếm, nguy cơ họai tử vô mạch chỏm

o Gãy cổ phẫu thuật: gãy cài gập góc ừên 450 gãy không vững, di lệch

o Gãy mấu động lớn: hay kết hợp với trật khớp vai ra trước

o Gãy mấu động bé: lưu ý đi kèm với trật khớp vai ra sau.

- Nhóm III: gãy 3 phần

o Gãy cổ (giải phẫu hoặc phẫu thuật) kết hợp với gãy 1 mấu động (lớn hoặc bé)

o Đây là loại gãy không vững do lực kéo của các cơ đối nghịch nhau

o Trường hợp gãy mấu động lớn cơ dưới vai xoay đầu xương cánh tay vào trong làm diện

khớp hướng ra sau.

o Trường hợp gãy mấu động bé đầu hên xương cánh tay bị kéo xoay ngoài nên diện khớp

hướng ra trước.

- Nhóm IV: gãy 4 phần. Nguy cơ họai tử vô mạch chỏm

- NhómV: gãy trật

o Gãy trật 2 phần: gãy mấu động lớn trật khớp vai ra trước và gãy mấu động bé trật khớp

vai ra sau

o Gãy trật 3-4 phần

- Nhóm VI: chỏm bị tách thành nhiều mảnh. Gặp thường nhất trong trật khớp vai ra sau.

66

Hình 7-6. Phân loại gãy đầu trên xưorng cánh tay theo Neer

V. BIẾN CHỨNG

- Tổn thương mạch.

- Tần xuất 5-6%.

- Vị trí thường gặp: Động mạch nách, phía trên động mạch mũ trước.

67

- Mạch quay bắt được không có nghĩa là mạch nách bình thường vì vòng nối quanh vai

khá phong phú.

- Tổn thương thần kinh: thần kinh nách, đám rối cánh tay.

-Cứng khớp vai.

- Viêm cơ cốt hóa: gặp trong gãy nhiều phần không nắn, nắn nhiều lần, xoa bóp.

- Hoại tử chỏm vô mạch: 3-14% trong gãy 3 phần, 13-34% trong gãy 4 phần.

- Can lệch: Can lệch mấu động lớn có thể gây hội chứng va chạm khớp vai.

VI. ĐIỀU TRỊ

Nhóm 1:

- Khởi đầu bất động khớp vai với các loại băng vải: nâng khuỷu tránh trọng lượng tay kéo

xa các mặt gãy, áp cánh tay vào thân mình để tránh các lực xoay ngoài. Các băng đặt bên

trong áo. Sau 2 tuần có thể bỏ băng thân người nhưng vẫn băng treo tay (trong áo).Vận

động khớp vai có thể bắt đầu từ ngày 7-10 nếu gãy cài. Hướng dẫn bệnh nhân tập dạng,

gấp vai, bài tập quả lắc. Bỏ bất động dần khi bệnh nhân hết đau (3-6 tuần) và bắt đầu các

bài tập vai khó hơn (ngón tay leo tường, kéo ròng rọc, bài tập với bánh xe quay).

68

Hình 7-8. Băng Velpeau

Nhóm II Nhóm III

- Các xương gãy di lệch nên được mở nắn và kết hợp xương bên trong trừ trường hợp có

chống chỉ định phẫu thuật. Chú ý tránh bóc tách mô mềm nhiều để bảo tồn các mạch nuôi

xương. Ở người già có thể thay khớp bán phần.

69

Hình 1-9.Các gãy đầu trên xương cánh tay điều trị phẫu thuật kết hợp xương

Nhóm IV

- Khó nắn kín. Mở nắn và kết hợp xương bên trong đối với người trẻ.Người già nên thay

khớp bán phần.

-Nhóm V

- Gãy trật hai phần có thể điều trị không mổ sau khi nắn kín các phần không di lệch.

- Gãy trật 3,4 phần phải mở nắn và kết hợp xương bên trong đối với người trẻ. Với người

già chọn giải pháp thay khớp bán phần.

- Nguy cơ viêm cơ cốt hóa cao nếu nắn nhiều lần hoặc nắn muộn (sau 5 ngày)

Nhóm VI

- Mở nắn kết hợp xương bên trong nên cố gắng thực hiện ở người ừẻ. Nếu hơn 40% mặt

khớp gãy nát thì xem xét khả năng thay khớp bán phần.

*Lưu ý

- Dù điều trị không phẫu thuật hay phẫu thuật phục hồi chức năng có vai trò rất quan

trọng đối với kết quả điều trị. Chương trình phục hồi thay đổi tùy vào loại gãy, phương

pháp điều tộ, sự vững chắc của xương gãy và khả năng hiểu biết của bệnh nhân. Nhìn

chung chương trình này gồm 3 giai đoạn (Codmann và Neer)

- Giai đoạn 1: tập thụ động có trợ giúp

- Giai đoạn 2: tập chủ động, kết hợp vói đề kháng nhẹ

- Giai đoạn 3: tập căng cơ và tăng cường sức cơ

- Mỗi ngày tập 3-4 lần, mỗi lần kéo dài 20-30 phút. Chườm ấm hoặc các biện pháp vật lý

khác trước khi tập để giảm đau.

70

Hình 7-10. thay khớp bán phần gãy đầu trên xương cánh tay

71

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY

I. Đại cương

Hội chứng ống cổ tay (OCT) là 1 tập hợp những triệu chứng và dấu hiệu đặt trưng xuất

hiện sau chèn ép thần kinh giữa bên trong OCT. Những triệu chứng thường bao gồm tê,

dị cảm, và đau vùng phân bố cùa thần kinh giữa. Những triệu chứng có thể đi kèm với

những thay đổi chủ quan về cảm giác và trương lực cơ của các cấu trúc do thần kinh giữa

chi phối trong lòng bàn tay.

II. Dịch tễ học

Ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh của hội chứng OCT là 1 - 3 trường hợp trên 1000 người trong 1

năm và tần suất bệnh xấp xỉ 5% dân số chung. Trên thế giới thì tỷ lệ tương tự như ở Mỹ

[2,3,4].

Sắc tộc: người da trắng có nguy cơ mắc bệnh hội chứng OCT cao hơn. Hội chứng

OCT xuất hiện rất hiếm trong 1 số chủng tộc như ở Nam Mỹ [4].

Giới tính: nữ nhiều gấp 3 lần nam

Tuổi: lứa tuổi thường mắc bệnh nhiều nhất là 45 - 60 tuổi. Chỉ 10 % bệnh nhân bị mắc

ở tuổi dưới 31 tuổi.

III. Nguyên nhân gây bệnh và yếu tố nguy cơ

Hội chứng OCT đi kèm với nhiều yếu tố khác nhau [6]. Đặc biệt ở những người sử dụng

bàn tay nhiều.

về mặt nhân chủng học:

-Tăng theo tuổi -Gặp nhiều ờ nữ

- Tăng theo chỉ số BMI (body mass index)

- cổ tay hình vuông

- Người có tầm vóc thấp

- Tay thuận

-Sắc tộc: da trắng Di truyền:

- Yếu tố gia đình có thể liên quan nhiều đặc tính di truyền như cổ tay vuông, dây chằng

ngang dầy, tầm vóc ngắn.

- Một số bệnh di truyền cũng liên quan đến hội chứng OCT như tiểu đường, bệnh tuyến

giáp, bệnh thần kinh di truyền.

Những bệnh lý:

- Gãy xương cổ tay

72

- Tổn thương gân gấp hay duỗi nặng của cổ tay.

- Những tổn thương chiếm chổ bên trong OCT như: viêm bao gân gấp, hạch, xuất huyết,

phình mạch, bất thường cơ, các loại bướu, phù nề.

-Tiểu đường.

-Bệnh tuyến giáp

- Viêm khớp dạng thấp và những viêm khớp khác vùng cổ tay

- Mới mãn kinh [l]

- Chạy thận

- Bệnh to đầu chi.

- Chứng thoái hóa dạng tinh bột

Liên quan công việc: [6,7. 8] những hoạt động có thể gây hội chứng OCT bao gồm:

- Kéo dài, lực tác động manh lên cổ tay

- Kéo dài, tư thế ép vùng cổ tay

- Lượng lớn những chuyển động lập đi lập lại

- Tiếp xúc với sự rung và hoặc lạnh

Những yếu tố khác: thiếu thể dục nhịp điệu, thai kỳ và cho con bú, sử dụng xe lăn hoặc đi

nạng

IV. Chẩn đoán:

1. Chẩn đoán xác định:

1.1. Lâm sàng:

1.1.1. Bệnh sử:

Bệnh sử thường quan trọng hơn thăm khám lâm sàng trong chẩn đoán hội chứng OCT

a. Cảm giác tê và châm chích:

Trong số những than phiền chung, những bệnh nhân thường khai bàn tay họ mất cảm

giác hoặc làm rơi những đồ vật đang cầm khỏi tay mà không cảm nhận được. Cảm giác tê

rần và châm chích cũng được mô tả

Những triệu chứng thường liên tục và đi kèm với một vài hoạt động như lái xe, đọc

báo, sơn ... Những triệu chứng xảy ra vào ban đêm mà đánh thức bệnh nhân là đặc trưng

của hội chứng OCT, đặc biệt nếu bệnh nhân lắc cổ tay và bàn tay thì triệu chứng giảm.

Hội chứng OCT hai bên thường gặp, tay thuận thường bị đầu tiên và nặng hơn tay còn

lại.

73

Những than phiền tập trung lòng bàn tay của 4 ngón đầu và phần xa lòng bàn tay. Cảm

giác tê tồn tại chủ yếu ở ngón 5 hoặc lan rộng đến mô cái hoặc mặt lưng của bàn tay thì

nên nghỉ đến chẩn đoán khác. Có một số bệnh nhân cá biệt là cảm giác tê lan rộng cả bàn

tay, nên trong trường hợp này cũng không loại trừ hội chứng OCT.

b. Đau:

Những cảm giác mô tả ở trên thường đi kèm với cảm giác đau đóm cả mặt trước cổ

tay. Cảm giác đau này có thể lan đến đầu xa của bàn tay và ngón tay, hay thường hom là

lan dọc lên trên mặt trước cẳng tay

Đau ở vừng lồi cầu của khuỷu, cánh tay, vai hoặc cổ thường do nguyên nhân khác đi

kèm với hội chứng OCT, thường là bệnh lý cột sống cổ.

c. Những triệu chứng liên quan thần kinh tự chủ:

Không thường xuyên, nhiều bệnh nhân khai có triệu chứng cả bàn tay. Ngoài ra còn có

cảm giác thắt chặt hoặc sưng nề bàn tay hoặc thay đổi nhiệt độ (bàn tay lúc nào cũng

nóng hoặc lanh)

Nhiều bệnh nhân còn khai nhạy cảm với sự thay đổi nhiệt độ (đặc biệt là lạnh) và một

sự khác biệt màu sắt da. Trong trường hợp hiếm, có sự thay đổi tiết mồ hôi. Có nhiều khả

năng, những triệu chứng này do hệ thần kinh tự chủ (thần kinh giữa mang hầu hết những

sợi thần kinh tự chủ của bàntay)

d. Yếu/ vụng về:

Mất lực của bàn tay (đặc biệt là sự kẹp chính xác của ngón cái), tuy nhiên mất cảm giác

phản hồi và đau thường là nguyên nhân quan họng hom là mất lực vận động trong việc

gây yếu và vụng về của bàn tay

1.1.2. Khám lâm sàng:

Khám lâm sàng là quan họng để loại trừ những bệnh lý thần kinh và cơ xương khớp

khác, tuy nhiên thăm khám lâm sàng thương góp phần ít trong việc xácđịnh chẩn đoán

hội chứng OCT.

a. Khám cảm giác: bất thường trong mô thức cảm giác có thể hiện diện ở lòng bàn tay

của 3 ngón đầu và 1 nửa bên quay của ngón 4. Test đơn sợi Semmes-Weinstein hoặc

phân biệt hai điểm nhạy cảm trong bệnh cảnh này, tuy nhiên theo kinh nghiệm của tác giả

cảm giác châm bằng định ghim cũng tốt như bất kỳ test nào.

Thăm khám cảm giác thường hữu dụng để xác định những vùng bên ngoài rìa phân bố

của thần kinh giữa là bình thường (như mô cái, mô út, mặt lưng của kẽ ngón đầu tiên)

74

b. Khám vận động: teo và yếu các cơ được chi phối bởi thần kinh giữa (LOAF:Lubrical,

Opponen, Abductor, Flexor):

- Cơ run thứ 1 và 2

- Cơ đối ngón cái

- Cơ dạng ngón cái ngắn

- Cơ gấp ngón cái ngắn

c. Những test đặc biệt:

Dấu hiệu Hoffmann- Tinel: gõ nhẹ trên thần kinh giữa vùng ống cổtay gây đau nhói

vùng phân bố của thần kinh giữa. Dấu hiệu này có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp

Dấu Phalen: Cảm giác đau nhói vùng phân bố thần kinh giữa được gây ra bởi gấp hoàn

toàn (hoặc duỗi hoàn toàn cho Phenlen đảo ngược) cổ tay 60 giây. Test này có độ đặc

hiệu 80% nhưng độ nhạy thấp.

Test chèn ép ống cổ tay [5]: bằng cánh dùng ngón cái tạo áp lực chèn ép lên vùng cổ

tay giữ 30 giây để tạo lại triệu chứng. Những báo cáo cho thấy test này có độ nhạy lên

đến 89% và độ đặc hiệu là 96%

1.2. Cận lâm sàng:

Điện cơ [9,10,11,12] đo dẫn truyền thần kinh là hàng đầu trong chẩn đoán hội chứng

OCT. Bất thường trong điện cơ đi kèm với những dấu hiệu và triệu chứng đặc biệt được

xem là tiêu chuẩn chuẩn cho chẩn đoán hội chứng OCT. Hơn nữa những bệnh lý thần

kinh khác có thể được loại trừ với kết quả test này.

Điện cơ còn đánh giá chính xác mức độ tổn thương thần kinh, do vậy có thể xử lý trực

tiếp và là tiêu chuẩn khách quan cho tiên lượng.

2. Chẩn đoán phân biệt:

- Bệnh thoát vị đĩa đệm cổ

- Đau cân cơ cổ

- Thoái hóa cột sống cổ

- Bệnh thần kinh tiểu đường

- Viêm mỏm trên lồi cầu ngoài

- Bệnh phong

V. Điều trị

1. Vật lý trị liệu:

75

Hội chứng OCT thường liên quan ít vận động và tăng BMI nên cần khuyến khích

bệnh nhân tập vận động thích hợp và giảm cân. Những vận động làm căng thẳng trên

vùng cổ tay nên tránh như chạy xe gắn máy, xe đạp...

Sử dụng những mô thức (đặc biệt siêu âm điều trị) có thể giảm triệu chứng nhiều bệnh

nhân trong thời gian ngắn [13,14,15]

Nẹp cổ tay tư thế trung tính hoặc duỗi nhẹ vào ban đêm tối thiểu 3 -4 tuần có 1 vài

bằng chứng cho là hiệu quả. Bởi vì giá thấp và không có nguy cơ gì nên phương thức này

được xem là lựa chọn điều trị ban đầu [16].

2. Điều trị bảo tồn:

Hầu hết những bệnh nhân có hội chứng OCT tư nhẹ đến trung bình đáp ứng tốt vói

điều trị bảo tồn thường bao gồm mang nẹp đêm 03 tuần, thuốc kháng viêm không steroid.

Vitamin B6, B12 hỗ trợ không được chứng minh là có lợi [15]

Tiêm steroid vào cổ tay cho thấy hiệu quả kéo dài và có thể được thử nếu điều trị bảo

tồn thất bại [17]. Tiêm steroid còn có giá trị trước khi chờ điều trị phẫu thuật hoặc chống

chỉ định phẫu thuật, chích dưới siêu âm có thể giúp tránh tổn thương thần kinh [18]

3. Điều trị phẫu thuật:

Bệnh nhân được theo dõi điều tậ bảo tồn không có cải thiện và những bệnh nhân có hội

chứng OCT nặng nên được xem xét phẫu thuật. Phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay

giải phóng thần kinh giữa có tỉ lệ thành công cao (hơn 90%), tỉ lệ biến chứng thấp, tuy

nhiên tỉ lệ thành công kéo dài có thể thấp hơn trước đó (60% sau 5 năm) [ 19,20,21 ]

4. Theo dõi bệnh nhân:

Những bệnh nhân điều trị bảo tồn hội chứng OCT nên được theo dõi 4 - 6 tuần về

những triệu chứng lâm sàng, nếu không đạt được kết quả mong muốn nên được lựa chọn

phẫu thuật

VI. Tiên lượng

Hội chứng OCT nếu không được điều trị có thể tiếp tục tăng tổn thương thần kinh giữa

và dẫn đến suy yếu và mất khả năng vĩnh viễn, ngay cả khi có phẫu thuật sau đó [20].

Một vài trường hợp có thể phát triển thành đau cổ tay và bàn tay mãn tính.

Ban đầu, khoảng 90% hội chứng ống cổ tay từ nhẹ đến trung bình có thể đáp ứng với

điều trị bảo tồn. Tuy nhiên theo thời gian thì một số trong những bệnh nhân này cần phải

phẫu thuật.

76

Bệnh nhân có hội chứng ống cổ tay thứ phát với bệnh lý nền (như tiểu đường, gãy

xương vùng cổ tay...) có tiên lượng không tốt bằng những bệnh nhân không có nguyên

nhân.

Tài liệu tham khảo

1. de Krom MC, Kester AD, Knipschild PG, et al. Risk factors for carpal tunnel

syndrome. Am J Epidemiol. Dec 1990; 132(6): 1102-10.

2. Atroshi I, Gummesson c, Johnsson R, et al. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a

general population. JAMA. Jul 14 1999;282(2): 153-8.

3. de Krom MC, Knipschild PG, Kester AD, et al. Carpal tunnel syndrome: prevalence in

the general population. J Clin Epidemiol. Apr 1992;45(4):373-6.

4. Goga IE. Carpal tunnel syndrome in black South Aữicans. J Hand Surg [Br]. Feb

1990;15(l):96-9.

5. Durkan JA. The carpal-compression test. An instrumented device for diagnosing carpal

tunnel syndrome. Orthop Rev. Jun 1994;23(6):522-

6. Kao SY. Carpal tunnel syndrome as an occupational disease. J Am

BoardFamPract.Nov-Dec2003;16(6):533-42.

7. Palmer KT, Harris EC, Coggon D. Carpal tunnel syndrome and its relation to

occupation: a systematic literature review. Occup Med (Lond). Jan2007;57(l):57-66.

8. BemardPB, ed. Musculoskeletal Disorders andWorkplace Factors: A Critical Review

of Epidemiologic Evidence for Work-Related Musculoskeletal Disorders of the Neck,

upper Extremity, and Low Back. Cincinnati, Ohio: National Institute for Occupational

Safety and Health; Jul 1997.

9. Robinson LR. Electrodiagnosis of carpal tunnel syndrome. Phys Med Rehabil

ClinNAm. Nov2007;18(4):733-46, vi.

10. Practice parameter for electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome: summary

statement. American Association of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of

Neurology, American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Muscle

Nerve.Dec 1993;16(12):1390-1.

11. Stevens JC. AAEM minimonograph #26: the electrodiagnosis of carpal tunnel

syndrome. American Association of Electrodiagnostic Medicine. MuscleNerve. Dec

1997;20(12): 1477-86.

77

12. Chang MH, Lee YC, Hsieh PF. The real role of íòrearm mixed nerve conduction

velocity in the assessment of proximal íòrearm conduction slowing in carpal tunnel

syndrome. J ClinNeurophysiol. Nov 6 2008.

13. Banta CA. A prospective, nonrandomized study of iontophoresis, wrist splinting, and

antiinílammatory medication in the treatment of early-mild carpal tunnel syndrome. J

Occup Med. Feb 1994;36(2): 166-8.

14. Page MJ, 0'Connor D, Pitt V, Massy-Westropp N. Therapeutic ultrasound for carpal

tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. Jan 182012;1:CD009601.

15. 0'Connor D, Marshall s, Massy-Westropp N. Non-surgical treatment (other than

steroid úỹection) for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev.

2003 ;CD003219.

16. Page MJ, Massy-Westropp N, 0'Connor D, Pitt V. splinting for carpal tunnel

syndrome. Cochrane Database Syst Rev. Jul 11 2012;7:CD010003.

17. [Best Evidence] Marshall s, Tardif G, Ashworth N. Local corticosteroid ừỹection for

carpal tunnel syndrome. Cochrane Database SystRev. 2007;(2):CD001554.

18. Meys V, Thissen s, Rozeman s, Beekman R. Prognostic factors in carpal tunnel

syndrome treated with a corticosteroid injection. Muscle Neíve. Nov 2011 ;44(5):763-8.

19. Best Evidence] Scholten RJ, Mink van der Molen A, Uitdehaag BM, et al. Surgical

treatment optìons for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database SystRev. 2007;

(4):CD003905.

20. Boya H, Ozcan o, Oztekin HH. Long-term complications of open carpal tunnel

release. Muscle Nerve. Nov2008;38(5):l443-6.

21. Best Evidence] Verdugo RJ, Salinas RA, Castillo JL, Cea JG. Surgical versus non-

surgical treatment for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. Oct 8

2008;CD001552.

78

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC - THẮT LƯNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Chấn thương cột sống có thể gây tổn thương phần xương, đĩa đệm, dây chằng hay gân

cơ. Đoạn cột sống chuyển tiếp ngực thắt lưng là đoạn gãy hay gặp nhất với các thương

tổn bệnh lý giải phẫu đa dạng: từ loại gãy vững, ít nguy cơ thương tổn thần kinh đến loại

gãy không vững với thương tổn thần kinh nặng nề.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

1.1. Khám cột sống: để tìm vị trí tổn thương theo điểm đau,điểm gù.

1.2. Khám thần kinh: đánh giá tầng thương tổn và mức độ tổn thương thần kinh.

a. Tầng thương tổn: xác định tầng thương tổn chủ yếu bằng khám khoang cảm giác

(Dermatome), dựa theo những mốc cơ thể như sau: ngực 4 ngang núm vú, ngực 6 ngang

mũi ức, ngực 8 ngang hạ sườn, ngực 10 ngang rốn, ngực 12 giữa nếp bẹn.

b. Mức độ tổn thương tủy: đánh giá mức độ tổn thương thần kinh cảm giác, vận động

theo thang điểm ASIA(American spinal Injury Association,1992), (dựa trên bảng phân

loại của Frankel, 1969).

Loại ASIA

A.Tổn thương tủy hoàn

toàn

Liệt hoàn toàn: mất hoàn toàn vận động và cảm giác dưới tổn

thương

B.Tổn thương tủy không

hoàn toàn

Còn cảm giác nhưng mất vận động dưới tổn thương (bao gồm

đoạn cùng S4-S5)

C.Tổn thương tủy không

hoàn toàn

Còn chức năng vận động dựói tổn thương (Hơn 1/2 các cơ chính

dươi tổn thương có sức cơ < 3/5)

D.Tổn thương tủy không

hoàn toàn

Còn chức năng vận động dưới tổn thương (Hơn 1/2 các cơ chính

dưới tổn thương có sức cơ >=3/5)

E.Bình thường Chức năng vận động và cảm giác bình thường

2. Chẩn đoán hình ảnh

2.1. X quang: dựa vào điểm đau chói, gù để chụp phim thẳng nghiêng giúp xác định

thương tổn.

2.2. Cắt lớp vi tính (CT scan): đánh giá rất tốt tổn thương xương, đặc biệt trên hình ảnh

tái tạo 3 chiều. Theo phân loại của Denis.

79

2.3. Cộng hưởng từ (MRI): đánh giá tốt thương tổn dây chằng, đĩa đệm, đặc biệt là tổn

thương tủy.

3.Phân loại gãy cột sống (Denis): có 4 loại gãy

- Gãy lún (compression)

- Gãy lún nhiều mảnh (burst ữacture)

- Gãy dây đai (seat-belt)

- Gãy trật (fracture-dislocation).

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

-Nắn lại cột sống

- Ngăn ngừa sự mất chức năng thần kinh các mô chưa bị tổn thương

- Tạo điều kiện cho sự hồi phục các mô thần kinh.

- Tái tạo và giữ vững sự ổn định của cột sống.

- Tạo điều kiện phục hồi chức năng sớm.

2. Điều trị nội khoa

2.1.Sơ cứu

-Tất cả bệnh nhân chấn thương cần được xem như có chấn thương cột sống tủy sống khi:

có chấn thương đầu,cổ hay lưng; hôn mê hay chưa xác định được thương tổn; có đau

lưng, đau cổ; có các biểu hiện của tổn thương cột sống hay tủy sống.

- Bệnh nhân phải được vận chuyển bằng ván cứng, lót túi cát hai bên đầu, néu có điều

kiện cho bệnh nhân mang nẹp cổ hay nẹp lưng.

- Giữ huyết áp tâm thu trên 90 mmHg, cho thở oxy, đặt ống thông dạ dày hay hậu môn

nếu có chướng bụng liệt ruột. Đặt thông tiểu nếu có bí tiểu

2.2. Chống phù tủy: Methylprednisolon: khi bệnh nhân nhập viện trong 8 giờ đầu, chích

tĩnh mạch liều đầu(bolus) 30mg/kg giờ đầu, sau đó truyền tĩnh mạch 5,4mg/kg/giờ trong

23 giờtiếptheo.

2.3. Điều trị bảo tồn: áp dụng đối với gãy vững:mang đai cột sống,nằm nghỉ ngơi tại

gường 8-10 tuần.

2.4. Chăm sóc bệnh nhân:

- Chống loét là công việc hết sức cần thiết. Nguyên tắc phải thay đổi các điểm tì đè như

xương cùng, lưng, mắt cá, gót và da sau đầu để cho máu lưu thông.

- Tập vật lý trị liệu sớm để giúp tránh teo cơ, cứng khớp.

80

- Những bệnh nhân có thông tiểu phải theo dõi săn sóc đường tiểu, bom rửa bàng quang

thay thông tiểu mỗi tuần, tập đường tiểu bằng cách mở thông vào một giờ cố định.

- Cho bệnh nhân ăn những thức ăn nhuận trường, nếu cần phải thụt tháo tránh ứ đọng lâu

ngày.

3. Điều trị phẫu thuật

- Việc lựa chọn phẫu thuật lối trước, lối sau hay phối hợp dựa vào dạngthương tổn, tình

hạng thần kinh, kinh nghiệm phẫu thuật viên. Mục tiêu của điều trị phẫu thuật: giải ép

thần kinh đồng thời thiết lập sự cân bằng, bền vững của cột sống; đạt được sự phục hồi

thần kinh lý tưởng nhất; cố định, liền xưomg đoạn cột sống ngắn nhất.

- Phẫu thuật lối sau: cắt bản sống giải ép tủy, cố định và nắn chỉnh cột sống bằng vít chân

cung có ghép xương. Đây là phương pháp thường dùng nhất.

- Phẫu thuật lối trước: cắt bỏ đốt sống gãy, ghép xương hay lồng ghép có cố định bằng

nẹp vít lối trước, thường áp dụng cho gãy nhiều mảnh.

- Phẫu thuật phối hợp: đối với những trường hợp vỡ thân đốt sống nặng có kèm gãyừật.

IV. CHẤN THƯƠNG XƯƠNG CÙNG

Chấn thương xương cùng hiếm gặp. Chấn thương xương cùng gặp ở những bệnh nhân

gãy khung chậu có dấu hiệu liệt tổn thương thần kinh

1. Lâm sàng: Dựa trên 3 vùng tổn thương

- Vùng I: vùng của cánh chậu không liên quan đến ống sống và lỗ liên hợp

- Vùng II: vùng của lỗ liên hợp, có thể ảnh hưởng đến rễ L5, S1 cùng bên.

- Vùng III: vùng của ống sống, thường liên quan với rối loạn chức năng cơ vòng và mất

cảm giác vùng yên ngựa.

2. Cận lâm sàng:

-X-quang

- CT-Scan -MRI

3. Điều trị:

- Đa số điều trị không phẫu thuật

- Phẫu thuật có vai trò hữu ích ữong những trường hợp sau

+ Phẫu thuật nắn và cố định bên trong của những trường hợp gãy không vững có thể giúp

kiểm soát đau và xúc tiến việc đi lại sớm.

+ Giải ép và phẫu thuật nắn cố định có thể có khả năng cải thiện tổn thương rễ hoặc tổn

thương cơ vòng

81

V. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Chợ Rẩy. Phác đồ điều trị 2013.

2. Lê Xuân Trung (2010), Bệnh học phẫu thuật thần kinh.

3. Mark S.Greenberg (2010), Handbook of Neurosurgery.

82

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ - NGỰC -

LƯNG

Thoát vị đĩa đệm là tình trạng nhân nhày của đĩa đệm thoát ra khỏi vị trí bình thường

chèn ép vào trong ống sống hay rễ thần kinh hay tủy sống. Tùy theo vị trí của đoạn cột

sống bị thoát vị đĩa đệm, sẽ có những biểu hiện và điều trị thích hợp.

A. THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỔ

I Đại Cương:

Thoát vị đĩa đệm cổ gây ra chèn ép rễ thần kinh hay tủy sống. Do đó sẽ có biểu hiện bệnh

cảnh: bệnh lý rễ, bệnh lý tủy hay cả hai.

Il. Chẩn Đoán:

1. Biểu hiện lâm sàng:

Thường gặp nhất là thoát vị đĩa đệm tàng C4,C5 ,C6,C7,T1.

Bảng 1: biểu hiện thoát vị theo tầng.

2. Chẩn đoán phân biệt:

Thoái hóa cột sống cổ (kể cả viêm mấu khớp), bong gân cột sống cổ, gãy cột sống cổ do

chấn thương hay bệnh lý, đau thần kinh vùng chẩm-cổ, bất thường khớp chẩm cổ, hội

chứng Eegle.

3. Các dấu hiệu giúp phát hiện bệnh lý rễ thần kinh cổ: phần lớn thoát vị đĩa đệm cổ

gây hạn chế vận động cổ. Ngửa cổ thường gây đau tăng. Một số trường hợp giảm đau

bằng cách nâng cánh tay và đặt bàn tay ra sau đỉnh đầu. Dấu Lhermitle dương tính (cảm

giác giống điện giật lan dài từ cột sống xuống tay).

Bảng 1: Hội chứng rễ thần kinh cổ

Đĩa Đệm cổ

C4-5 C5-6 C6-7 C7-T1

Tỉ lệ (%) 2 19 69 10

Rễ thần kinh bị

chèn ép.C5 C6 C7 C8

Giảm phản xạCơ ngực lớn và

cơ delta

Cơ nhị đầu và cơ cánh tay

quayCơ tam đầu

Gấp các

ngon tay

Yeu vận động Delta Gấp cẳng tayDuỗi cẳng tay

(bàn tay rũ)

Cơ nội tại

bàn tay

83

Dị cảm và giảm

cảm giácVùng vai

Phía hên cánh tay ngón

cái,bên quay cẳng tay

Ngón 2,3 và đầu

các ngónNgón 4,5

4. Dấu hiệu khác:

- Dấu Spurling: đau lan theo rễ khi người khám đè tay lên vùng đính trong khi đầu

nghiêng về bên đau. Nguyên nhân do gây hẹp lổ liên hợp và làm đĩa đệm phồng. Tương

tự như dấu Lasegue trong thoát vị đĩa đệm thắt lưng.

- Kéo cột sống cổ: kéo dọc trục với trong lượng 10-15 kg làm triệu chứng bệnh lý rễ của

bệnh nhân giảm hay mất.

- Nghiệm pháp dạng vai: bệnh nhân ngồi, nâng bàn tay bệnh nhân lên trên đầu, triệu

chứng rễ thần kinh giảm hay mất.

5. Cận Lâm Sàng:

5.1. MRI: lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán,không xâm lấn.Với bệnh lý tủy, MRI có giá trị

chẩn đoán trên 95%.

5.2. CT và Myelogram-CT: CT khi không thực hiện được MRI.

MRI không đủ chẩn đoán hay khi cần xem xét chi tiết xương.

Myelogram - CT là xét nghiệm xâm lấn, cần nhập viện, chẩn đoán chính xác bệnh đĩa

đệm cổ đến 98%.

III.ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị nội khoa: trên 90% bệnh nhân bị bệnh lý rễ thần kinh cổ cấp tính do TVĐĐ

cổ có thể cải thiện mà không cần phẫu thuật.

Điều trị nội khoa bao gồm:

Giảm đau đầy đủ: ngoại biên (acetaminophen), trung ương (tramadol, dolargan,...).

Thuốc kháng viêm: Non-steroid (meloxicam, diclophenac, edotolac, celecoxib,...) hay

steroid (dexamethasone, methylprednisolone,...) ngắn hạn và kéo cột sống cổ (ngày kéo

2-3 lần, mỗi lần 10-15 phút với Trọng lượng 4-6 kg).

Giảm đau thần kinh, chống trầm cảm:

• Gabapentin(300mg/lần, dùng l-31ần/ngày)

• Sulpirite(50mg/lần, dùng 1-3 lần/ngày)

• Sertralin (25-50mg, dùng 1 lần/ ngày)

Giãn cơ:

• Thiocolchicoside (4mg/lần, dùng 2-3 lần/ ngày)

• Eperison hydrocloride (50mg/ lần, dùng 3 lần/ ngày)

84

• Mephenesin (250mg/ lần, dùng 3 lần/ ngày)

• Baclofen (5mg/ lần, dùng 31ần/ ngày)

Bổ trợ, tái tạo thần kinh:

• VitaminBl + B6 + B12 (lviênx21ần/ngày)

• Galantamin viên hay ống tiêm dưới da (2,5-5mg/ lần, dùng 21ần/ ngày)

• Citidine-5’-monophosphate disodium +Uridine viên hay tiêm mạch (viên nang 5mg

Citidine-5’-monophosphate disodium + 3mg Uridine, 1 viên x 3 lần/ ngày hay ống bột:

10mg Citidine-5’-monophosphate disodium+6mg Uridine, 1 Ống x 21ần/ngày).

Thuốc giảm tiết acid dạ dày, bảo vệ dạ dày:

• Esomeprazole uống hay tiêm mạch (40mg/ lần/ ngày)

• Omeprazol uống hay tiêm mạch (20-40mg/lần/ ngày)

• Aluminium Phosphate (1 gói/lần, 3 lần/ ngày)Phophalugel

Thuốc khác: Bàng quang thần kinh, liệt một (Prostigmin), Táo bón (Duphalac, debridat)

2.Phẫu thuật: phẫu thuật được chỉ định nếu điều trị bảo tồn thất bại hay khiếm khuyết

thần kinh tiến triển mặc dù đã điều trị bảo tồn.

Có 2 đường mổ phía trước và sau:

2.1 Phẫu thuật lấy đĩa đệm lối trước và hàn xương: tiếp cận được cột sống cổ từ C3

đến C7.

(1) Lấy bỏ các chồi xương an toàn.

(2) Hàn xương vào khoang đĩa đệm giúp làm vững cột sống.

(3) Lấy được thoát vị đĩa đệm trung tâm.

Bất lợi:

• Bất động tầng hàn xương gây tăng chịu lực tầng kế cận.

• Bệnh nhân phải mang nẹp cổ cứng 6-12 tuần.

Ghép xương hay không? Ghép xương nên được thực hiện với phẫu thuật bệnh lý tùy do

hẹp ống sống hay bệnh lý tổn thương chủ yếu là chồi xương thoái hóa. Đối với phẫu thuật

thoát vị đĩa đệm “mềm” một bên, đặc biệt bệnh nhân trẻ không cần ghép xương.

Vật liệu ghép: xương tự thân, đồng loại hay vật liệu thay thế.

Chăm sóc hậu phẫu: cần chú ý

• Máu tụ sau mổ lượng nhiều (cần mổ lại cấp cứu nếu đường thở bị chèn ép).

• Yếu cơ do rễ TK chi phối ở tầng được phẫu thuật.

85

• Dấu hiệu chèn bó dọc dài (dấu Babinski,..) bị chèn ép bởi máu tụ ngoài màng cứng tủy

sống.

• Trong trường hợp có ghép xương, mảnh ghép bị lồi ra trước chèn vào thực quản, cần

chụp Xquang cột sống cổ nghiêng kiểm tra.

• Khàn tiếng, có thể liệt dây thanh âm do tổn thương TK quặt ngược thanh quản.

Biến chứng:

- Tổn thương khi bộc vết mổ: thủng hầu, thực quản và/hoặc khí quản, liệt dây thanh âm

do tổn thương TK quặt ngược thanh quản hay TK lang thang, tổn thương động mạch đốt

sống, tổn thương động mạch cảnh, dò dịch não tủy, hội chứng Homer, tổn thương ống

ngực khi phẫu thuật cột sống cổ thấp.

- Tổn thương rễ TK hay tủy sống: tổn thương tủy sống, đặc biệt nguy cơ cao ở nhóm

bệnh lý tủy do hẹp ống sống, tránh quá ưỡn cổ khi đặt nội khí quản, mảnh xương ghép

phải nhỏ hơn bề sâu thân sống.

-Vấn đề mảnh ghép xương: khớp giả (chiếm 2-20%) không cần điều trị nếu khớp giả

không gây triệu chứng. Biến dạng gập góc ra trước (gù). Sự ữồi của mảnh ghép (3%),

hiếm khi cần phải phẫu thuật lại trừ khi chèn ép tủy ở phía sau hay chèn ép khí quản, thực

quản ở phía trước. Biến chứng tại cho lấy xương.

- Các biến chứng khác: nhiễm trùng vết mổ(< l%), máu tụ sau mổ, khàn tiếng và nuốt

khó thoáng qua do bị kéo và phù nề, thoái hóa tầng kế cận, than phiền cảm giác vướng

trong cổ họng sau mổ,....

2.2 Giải ép cột sống cổ lối sau:

Kỹ thuật bao gồm cắt bỏ bản sống và mõm gai để làm rộng ống sống cổ. Thường chỉ định

trong các trường hợp sau:

- Bệnh lý đĩa đệm hay gai xương nhiều tầng kèm bệnh lý tủy sống.

- Thoát vị đĩa đệm kèm hẹp ống sống cổ nặng, nhiều tầng.

- Ở ca sĩ hay phát thanh viên chuyên nghiệp, nguy cơ thay đổi giọng nói vĩnh viễn 5% do

tổn thương TK quặt ngược thanh quản với lối mổ trước không chấp nhận.

Mở lỗ liên hợp lối sau (keyhole laminotomy): kỹ thuật này chỉ giải ép rễ TK (không giải

ép tủy sống) bằng cách tạo một “lổ khóa” nhỏ ở bản sống để làm rộng đường ra của rễ

TK. Chỉ định: bệnh lý 1 rễ TK do mảnh rời đĩa đệm “mềm” phía sau-bên chèn ép (có thể

có gai xương nhỏ cùng bên), bệnh lý rễ TK ở ca sĩ hay phát thanh viên chuyên nghiệ,

86

chèn ép rễ TK cổ cao (C3 hay C4) hay cổ thấp (C7,C8,T1), nhất là ở những người có cổ

ngắn mà vào lối trước khó khăn. Kết quả: cho kết quả tốt, từ 90-96% ở nhiều nghiên cứu.

B. THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG NGỰC

Chiếm khoảng 0,25% các trường hợp TVĐĐ. Dưới 4% cần phải phẫu thuật.

Thường thoát vị dưới tầng T8trở xuống.

Chỉ định mổ khi: Đau dai dẳng, bệnh lý tủy tiến triển. Khoảng75%thoátvịdướitầngT8

trong đó 26% là thoátvịởtầng TI 1-12. 94% thoát vị bên-trung tâm và 6% thoát vị bên.

Tiền sử chấn thương được ghi nhận khoảng 25% trường hợp.

Triệu chứng:

• Đau: 60%

• Thay đổi cảm giác: 23%.

• Thay đổi vận động: 18%.

Với bệnh lý rễ thần kinh ngực: đau và rối loạn cảm giác da theo sự chi phối ở phía trước

và dưới của rễ thần kinh.

Liên quan đến vận động rất khó xác định.

Điều trị:

Điều trị nội khoa: cũng giống như TVĐĐ cột sống cổ.

Điều trị phẫu thuật: chỉ định khi đau dai dẳng và bệnh lý tủy tiến triển, ít khi chỉ định cho

rỗng tủy có triệu chứng ở tầng thoát vị đĩa đệm.

Lựa chọn đường mổ:

Đối với thoát vị bên mà không có bệnh lý tủy: Đường mổ sau bên và cắt mặt khớp hướng

vào đường giữa, sẽ cho kết quả tốt.

Đối với thoát vị trung tâm hay có kèm bệnh lý tủy: Đường mổ xuyên xương sườn là tổn

thương tủy ít nhất và cho kết quả tốt nhất.

C. THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG LƯNG

I . ĐẠI CƯƠNG:

- Thoát vị: nhân đệm di lệch khu trú (<50% hay 1800) vượt ngoài chu vi đĩa đệm: Khu

trú <25% chu vi; Vừa: 25-50% chu vi; Lồi: mảnh vỡ không có “cổ”; vỡ ra: mảnh vỡ có

“cổ”, (2 loại: mảnh rời hẳn, mảnh vỡ di trú).

II.CHẨN ĐOÁN:

1. Đặc điểm lâm sàng:

87

- Khởi đàu đau lưng, vài ngày hay vài tuần, hoặc đột ngột đau theo rễ TK, thường khi đó

đau lưng giảm đi. Đau tăng khi làm nặng, ho, nhảy mũi, rặn, giảm khi nghỉ ngơi hay khi

gấp gối và đùi.

- Thường không dám vận động mạnh. Tuy nhiên, giữ quá lâu 1 tư thế (đứng, ngồi hay

nằm) cũng gây ra đau, do đó cần phải thay đổi tư thế trong vài phút đến 10-20 phút.

- Triệu chứng bàng quang, như tiểu khó, tiểu gắt hay tiểu không hết, thường gặp trong

những trường hợp nặng.

Bảng 2: Triệu chứng theo tầng thoát vị.

2. Thămkhám:

2.1 Dấu hiệu gợi ý chèn ép rễ bao gồm:

- Triệu chứng rễ TK: đau xuống chi dưới, yếu vận động chi dưới, thay đổi cảm giác theo

khoanh cảm giác da, giảm phản xạ gân xương.

- Dấu hiệu căng rễ TK dương tính (nghiệm pháp Laseque +,...).

- Đau khi ấn dọc đường đi của dây TK.

2.2 Dấu hiệu căng rễ TK:

a. Nghiệm pháp Laseque: bệnh nhân nằm ngữa, nâng chân từ từ trong tư thế duỗi gối cho

đến khi đau xuất hiện (thường < 600). Dương tính khi đau theo đường đi của dây TK.

Nghiệm pháp Laseque nhạy với rễ L5 và s 1, rễ L4 ít nhạy hơn, những rễ TK thắt lưng

khác rất ít nhạy.

b. Nghiệm pháp Cram, nghiệm pháp căng đùi (Nghiệm pháp Laseque ngược), dấu hiệu

Bowstring, nghiệm pháp duỗi gối khi ngồi ghế.

2.3 Hội chứng chùm đuôi ngựa:

Lâm sàng: Rối loạn cơ vòng: ứ đọng nước tiểu; tiêu tiểu không tự chủ; trương lực cơ

vòng hậu môn giảm. Mất cảm giác vùng hội âm. Yeu 2 chi dưới.

Đau thắt lưng và /hoặc đau TK tọa. Mất phản xạ gân gót 2 bên. Rối loạn chức năng tình

dục.

Nguyên nhân do thoát vị đĩa đệm bị vỡ 1 mảnh lớn ở đường giữa, chủ yếu tại tầng L4L5,

thường xảy ra ở bệnh nhân có tình hạng hẹp ống sống, dị tật tủy bám thấp.

Bảng 2: Biểu hiện triệu chứng theo tầng thoát vị

Tầng đĩa đệm thắt lưng

L3-4 L4-5 L5S1

Rễ bị ép L4 L5 SI88

Tỷ lệ đĩa đệm

bị3-10%(TB 5%) 40-45% 45-50%

Giảm PXGC Phản xạ gối Gân vùng khoeo Phản xạ gót

Yếu vận

độngCơ tứ đầu đùi (duỗi gối)

Cơ chày trước (bàn

chân rớt)

Cơ bụng chân (gấp lòng

bàn chân)

Giảm cảm

giác

Mắt cá trong và bờ trong

bàn chân

Ngón 1 và mu bàn

chân

Mắt cá ngoài và bờ ngoài

bàn chân

Vị trí đau Mặt trước đùi Mặt sau chân Mặt sau chân đến cổ chân

3.Cận lâm sàng: Hình ảnh học

5.1 Xquang: cần chụp tư thế cúi ngửa tối đa. Giúp phát hiện những bất thường bẩm sinh

và hình ảnh thoái hóa.

3.2 MRI: MRI được lựa chọn đầu tiên.

Thuận lợi: cung cấp thông tin tốt hơn ở bình diện đứng dọc, thấy rõ hình ảnh mô mềm,

không xâm lấn và không bị nhiễm xạ.

Bất lợi: khó thực hiện ở bệnh nhân đau nhiều hay sợ bị nhốt kín, đánh giá xương không

tốt, đắt tiền, khó đọc kết quả khi có vẹo cột sống.

3.3 CT cột sổng thắt lưng-cùng: CT có thể phát hiện phần lớn bệnh lý cột sống. Thuận

lợi: hình ảnh xương rõ, không xâm lấn, ngoại trú được, nhanh, rẽ.

Bất lợi: không khảo sát được bình diện đứng dọc, độ nhạy thấp.

3.4 Myelogram/CT: ngày nay ít thực hiện.

3.5 Điện cơ: khi nghi ngờ bệnh lý khác (bệnh lý TK cơ,bệnh lý tủy...) hoặc bệnh lý rễ

chưa chắc chắn.

III. ĐIỀU TRỊ:

Nội khoa bảo tồn:

• Thay đổi sinh hoạt.

• Thuốc giảm đau

• Thuốc giãn cơ

• Hướng dẫn cho bệnh nhân

• Liệu pháp xoa bóp cột sống.

• Tiêm ngoài màng cứng: hiệu quả không rõ ràng.

89

Điều trị ngoại khoa:

Chỉ định:

• Điều trị nội khoa trung bình 6 tuần không hiệu quả

• “Phẫu thuật cấp cứu”: hội chứng chùm đuôi ngựa, khiếm khuyết vận động tiến triển,

hay bệnh nhân đau không chịu được dù dùng thuốc giảm đau manh.

• Bệnh nhân không kiên nhẫn điều trị nội khoa.

Các phương pháp phẫu thuật:

1) Phẫu thuật qua ống sống (Tran-canal approaches):

• Cắt bản sống và lấy nhân đệm qua mổ hở

• Cắt bản sống toàn bộ trong hội chứng chùm đuôi ngựa.

• Lấy nhân đệm vi phẫu.

2) Phẫu thuật trong đĩa đệm (Intradiscal procedure): Tiêu nhân đệm (Chemonucleolysis),

kém hiệu quả.

Phẫu thuật trong đĩa đệm: chỉ định hạn chế và hiệu quả chưa cao; gồm: lấy nhân đệm qua

da tự động, giải áp đĩa đệm bằng laser, lấy nhân đệm bằng kỹ thuật nội soi qua da, liệu

pháp nội nhiệt tại đĩa đệm,...

3) Điều trị hỗ trợ trong phẫu thuật cắt bản sống thắt lưng như: tiêm Steroid, ghép mỡ tự

do ngoài màng cứng, hiệu quả còn bàn cãi.

Biến chứng của phẫu thuật cắt bản sống thắt lưng:

• Biến chứng thường gặp: nhiễm trùng vết mổ nông hay sâu, khiếm khuyết vận động,

thủng màng cứng, dò dịch não tủy, giả thoát vị màng tủy.

• Biến chứng ít gặp: tổn thương rễ TK, tổn thương cấu trúc trước thân sống, thủng mạch

máu lớn như động mạch chủ bụng,động mạch chậu hay tĩnh mạch lớn, có thể gây tử vong

do mất máu.

• Tái phát (cùng tần hay cùng bên): 4% trong 10 năm.

Chăm sóc hậu phẫu:

Theo dõi: sức cơ chi dưới,quan sát dấu hiệu mất máu, dò dịch não tủy, dấu hiệu chùm

đuôi ngựa,...

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Edward c. Tarlov and Subu N. Magge, (2006). “Microsugery of ruptured

lumbarintervertebraldisc”. operativetechniques: indication

2. Method andresults,fìfth edition,volume II,pp.2055-2071.

90

3. Greenberg M.S., (2006). “Lumbar disc hemiation”. Handbook of Neurosurgery,Six

Edition,pp.302-318.

4. John A. McCulloch,Paul H.Young,(1998). “Pathophysiology and Clinical synđromes

in lumbar disc hemiation”. Essentials of spinal microsurgery,pp.219-247.

91

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRƯỢT CỘT SỐNG THẮT LƯNG

I. ĐẠI CƯƠNG:

Là sự trượt của một đốt sống trên một đốt sống khác. 12 Thường gặp tầng L4-L5, sau

đó là L5-S1.

II. PHÂN LOẠI:

Dựa trên phân loại của Newman, Macnab, năm 1976 Wiltse tổng hợp và đưa ra bảng

phân loại chia bệnh trượt đốt sống thành sáu loại khác nhau:

1. Trượt đốt sống bẩm sinh (Congenital spondylolisthesis)

Trượt đốt sống bẩm sinh hay còn gọi trượt đốt sống do rối loạn phát triển (Dysplastic

spondylolisthesis). Đặc trưng của trượt đốt sống bẩm sinh là các khiếm khuyết về giải

phẫu của mấu khớp. Bệnh khởi phát sớm từ tuổi thiếu nhi, trượt đốt sống có tính chất tiến

triển. Tuỳ theo đặc điểm rối loạn phát triển của mấu khớp, trượt đốt sống bẩm sinh được

chia làm hai nhóm phụ như sau:

Nhóm phụ IA: Thiểu sản mấu khớp, định hướng của khe khớp nằm trên mặt phẳng

hướng ra sau, thường có dị tật gai đôi cột sống.

Nhóm phụ IB: Thiểu sản mấu khớp, định hướng của khe khớp nằm trên mặt phẳng

hướng vào trong.

2. Trượt đốt sống do khe hở eo (Isthmic spondylolỉsthesis)

Trượt đốt sống liên quan tới tổn thương vùng eo được chia làm ba nhóm nhỏ:

Nhóm phụ IIA: Loại khuyết eo được nhận định là do gãy mệt.

Nhóm phụ IIB: Loại trượt này phần eo cung sau dài hơn bình thường. Sự kéo dài này

được giải thích là do hiện tượng gãy xương và liền xương xảy ra liên tục ở vùng eo.

Nhóm phụ II C: Chấn thương làm gãy eo gây trượt. Nhóm này cần phân biệt với trượt

đốt sống chấn thương do gãy xương ở ngoài vùng eo.

3. Trượt đốt sống do thoái hoá (Degenerative spondylolisthesis)

Trượt đốt sống thoái hoá xảy ra chủ yếu ở vị trí L4-5, bệnh thường gặp ở phụ nữ, tuổi

từ 40-50. Thoái hoá cột sống, đặc biệt là thoái hoá đĩa đệm và các mấu khớp, làm mất

tính vững chắc vốn có của cột sống gây nên trượt đốt sống. Trượt đốt sống thoái hoá gặp

nhiều thứ hai sau trượt đốt sống do khe hở eo.

4. Trượt đốt sống do bệnh lý (Pathologic spondylolisthesis)

Các bệnh nhiễm khuẩn, ung thư làm hoại tử hay phá hủy các cấu trúc của cột sống có thể

gây trượt đốt sống. BN mắc bệnh xương hoá đá (osteopetrosis) cũng thường có trượt đốt

92

sống. Nhóm BN này nguy cơ gãy xương cao và do đó thường có khe hở eo. Martin thông

báo 5/7 BN mắc bệnh xương hoá đá có khe hở eo và trượt đốt sống độ I. BN mắc bệnh

xương hoá đá có thể hở eo ở nhiều đốt sống của cột sống thắt lưng, nhưng cũng có thể hở

eo ở các đoạn cột sống khác.

5. Trượt đốt sống do chấn thương (Traumatic spondylolisthesis)

Chấn thương làm gãy cuống, gãy mấu khớp dẫn tới mất vững cột sống và trong một số

trường hợp gây trượt đốt sống. Nhìn chung trượt đốt sống do chấn thương hiếm gặp, tuy

nhiên cần phải chú ý khi trong tiền sử có chấn thương.

6. Trượt đốt sống sau phẫu thuật (Post-surgical spondylolis- thesis)

Trượt đốt sống “do thầy thuốc” được Unander - Scharin đề cập lần đầu tiên vào năm

1950. Phẫu thuật cắt cung sau hoặc cắt cung sau mở rộng kèm theo cắt bỏ các mấu khớp

có thể gây trượt đốt sống, đặc biệt trên những BN đã có tình trạng cột sống mất vững

trước khi mổ. Thống kê của Richard cho thấy khoảng 3-5% BN mổ giải phóng chèn ép

do bệnh lý thoái hoá cột sống gây mất vững cột sống sau mổ. Đối với BN được ghép

xương, nhiều năm sau mổ có thể xảy ra trượt đốt sống ở trên mức ghép xương. Brunet J.

A thông báo 14 trường họp hình thành khe hở eo bong vòng 5 năm sau các phẫu thuật

ghép xương vùng cột sống. Theo ông ngoài nguyên nhân làm tổn thương eo hai bên còn

có sự tham gia của các yếu tố bệnh sinh khác như gãy mệt, tổn thương và làm giảm chức

năng các dây chằng, thoái hoá đĩa đệm lân cận mức ghép xương.

Mặc dù vẫn còn tồn tại nhiều quan điểm khác nhau trong phân loại bệnh trượt đốt

sống, nhưng đây là bảng phân loại phổ biến nhất. Cách phân loại dựa trên đặc điểm giải

phẫu giúp thấy rõ nguyên nhân gây bệnh, giúp tiên lượng diễn biến của bệnh để lập kế

hoạch điều trị hợp lý.

III. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG:

1. Triệu chứng lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng chung của bệnh trượt đốt sống là tình trạng mất vững cột sống và

chèn ép các rễ thần kinh, cần thăm khám lâm sàng cẩn thận và tỷ mỉ để phát hiện ra các

triệu chứng mất vững cột sống và các triệu chứng chèn ép rễ thần kinh.

Đau cột sống thắt lưng âm ỉ liên tục. Đau tăng khi cột sống phải chịu tải (đứng, đi bộ,

lao động...), nằm nghỉ hết đau hoặc mức độ đau giảm nhiều. Thay đổi tư thế cũng gây

đau cột sống, BN phải chống tay vào đùi khi đứng lên. BN trượt đốt sống nặng thường có

93

biến đổi tư thế thân người và dáng đi. Cột sống thắt lưng có thể có biến dạng lõm, được

gọi bằng nhiều tên khác nhau: dấu hiệu bậc thang, dấu hiệu nhát rìu...

Đau kiểu rễ hiếm khi xuất hiện ở thanh thiếu niên, nhưng khá phổ biến ở nhưng BN

nhiều tuổi hơn. Đau cách hồi (intermittent pain) là triệu chứng đau đặc trưng của bệnh

trượt đốt sống. BN đau khi đi bộ nằm nghỉ hết đau. Những BN có chèn ép rễ thần kinh

thường đau cả khi nằm nghi. BN phải được phát hiện những dấu hiệu tổn thương thần

kinh kèm theo nếu có để đinh khu rễ bị tổn thương.

2. Chẩn đoán hình ảnh

2.1. X - quang:

Nên chỉ định ở bệnh nhân than phiền đau lưng. Đa số trường hợp trượt đốt sống do khe

hở eo, di tật khuyết xương ở vùng eo rõ ràng và dễ nhận biết. Tuy nhiên tỷ lệ âm tính giả

có thể tới 15-20%. X-quang cột sống thắt lưng chếch 3/4 phát hiện khe hở eo tốt hơn.

Nên chụp X-quang cột sống thắt lưng ở tư thế đứng, ở tư thế này các biến dạng của cột

sống được bộc lộ rõ rệt nhất. Di lệch trượt được chia độ theo Mayerding hoặc tính theo tỷ

lệ phần trăm. X-quang động giúp phát hiện những chuyển động bất thường của đốt sống.

Cột sống được coi là mất vững khi đốt sống di lệch từ 4,5mm trở lên hay di lệch 15%.

Các biến dạng của cột sống thắt lưng được đánh giá theo các góc đo của cột sống thắt

lưng: góc ưỡn cột sống thắt lưng, góc xoay, góc nghiêng xương cùng...

X quang giúp phát hiện tốt trượt đốt sống, đặc biệt ừên phim nghiêng 2 mặt (Bilateral

oblique) khi xuất hiện vòng cổ chó Scottie.

X quang còn giúp phân độ trượt đốt sống: Độ trượt dựa trên tỷ lệ giữa khoảng cách

trượt và chiều rộng đốt sống:

•Độ 1:0-25%

•Độ 2:25-50%

•Độ 3:50-75%

•Độ 4:75-100%

2.2. CT-scan:

CT cho các thông tin về trượt đốt sống và các vấn đề khác (nếu có): bệnh lý đĩa đệm, hẹp

ống sống, chẻ đôi ống sống, hoặc hình ảnh chèn ép thần kinh, abcess,ungthư.

CT cho hình ảnh rõ trong trượt đốt sống do hủy xương (hở eo)

2.3. MRI:

- Cho hình ảnh nhiều lát cắt mà không phải chịu nhiều bức xa.

94

- Ngoài ra các tổn thương phần mềm cũng rõ hơn trên MRI.

Cộng hưởng từ là lựa chọn hàng đầu nhờ khả năng cho hình ảnh giải phẫu cột sống. MRI

là phương pháp không can thiệp và có độ nhậy cao nhất trong chẩn đoán thoái hoá đĩa

đệm. Tổ chức xơ từ khe hở eo và các nguyên nhân gây chèn ép rễ được phát hiện tốt bằng

MRI. Có thể nói, MRI là phương pháp chẩn đoán hình ảnh duy nhất cho phép đánh giá

tình trạng hẹp lỗ ghép. Trên các phim cắt dọc cột sống qua vùng lỗ ghép của BN trượt đốt

sống, rễ thần kinh bị coi là chèn ép khi mất tín hiệu của tổ chức mỡ xung quanh rễ hoặc

không thể nhận biết được rễ trong lỗ ghép.

IV. ĐIỀU TRỊ:

1. Điều trị nội khoa

Phần lớn BN trượt đốt sống được điều trị nội khoa. Những BN đau cột sống khả năng

điều trị nội khoa thành công cao hon rõ rệt so với BN có đau kiểu rễ. Đối với BN ở tuổi

thiếu niên, nằm nghỉ mặc áo cố định ngoài và hạn chế các hoạt động gây đau có thể cải

thiện được các triệu chứng của bệnh. BN là người trưởng thành, điều trị bảo tồn được

thực hiện như sau:

Cố định ngoài và hướng dẫn các hoạt động của người bệnh.

Trong những đợt đau cấp phải được chỉ định nằm nghỉ.

Kháng viêm, giảm đau: các thuốc thường dùng

• Acetaminophen đường uống (500-1 OOOmg mỗi 8 giờ)

• Acetaminophen đường truyền tĩnh mạch (1 OOOmg mỗi 8 giờ)

• Acetaminophen kết họp (với Codein phosphate hemihydrate, với tramadol

hydrochloride)

• Meloxicam uống hay tiêm bắp (7,5-15mg/ ngày)

• Piroxicam uống (20mg/ngày)

• Celecoxib uống (200mgx21ần/ngày)

• Diclofenac uống, tiêm bắp (50-75mg X 21ần/ ngày)

• Diclofenacgel (xoa bóp giảm đau)

• Giảm đau thần kinh, chống trầm cảm:

• Gabapentin (300mg/ lần, dùng 1 -3 lần/ ngày)

• Sulpirite(50mg/lần, dùng 1-3 lần/ngày).

• Sertralin (25-50mg, dùng 1 lần/ngày).

• Dãn cơ

95

• Thiocolchicoside (4mg/lần, dùng 2-3 lần / ngày)

• Eperison hydrocloride (50mg/ lần, dùng 3 lần / ngày)

• Mephenesin (250mg/ lần, dùng 3 lần/ ngày)

• Baclofen (5mg/ lần, dùng 31ần/ ngày)

• Bổ trợ, tái tạo thần kinh:

• Vitamin Bl+B6+B12(l viên X 21ần /ngày)

• Galantamin viên hay ống tiêm dưới da (2,5-5mg/lần, dùng 2 lần/ngày)

• Citidine-5’-monophosphatedisodium+Uridine viên hay tiêm mạch (viên nang 5mg

Citidine-5’-monophosphate disodium+ 3mgUridine, 1 viên x 3 lần/ ngày hay ống bột:

10mg Citidine-5’-monophosphate disodium + 6mg Uridine, 1 ống x 2 lần / ngày).

• Thuốc giảm tiết acid dạ dày, bảo vệ dạ dày:

• Esomeprazole uống hay tiêm mạch (40mg / lần / ngày)

• Omeprazol uống hay tiêm mạch (20-40mg /lần / ngày)

• Aluminium Phosphate (1 gói / lần, 3 lần / ngày) Phophalugel

• Thuốc khác: Bàng quang thần kinh, liệt một (Prostigmin), Táo bón (Duphalac,

Debridat).

Điều trị vật lý, phục hồi chức năng. Tập các bài thể dục tăng cường các cơ lưng, cơ bụng

và cơ đùi.

Giảm cân đối với người béo.

2. Điều trị phẫu thuật

2.1. Chỉ định

Trượt đốt sống có tổn thương rễ thần kinh.

Trượt đốt sống có đau cột sống thắt lưng điều trị nội khoa đày đủ cơ bản nhưng thất bại.

Trượt đốt sống tiến triển.

2.2. Phươngpháp

Giải chèn ép thần kinh: Quan điểm về giải phóng chèn ép thần kinh ừong phẫu thuật

bệnh trượt đốt sống là khác nhau ở các nhóm bệnh. Trong bệnh trượt đốt sống do khe hở

eo, nguyên nhân đau được cho là do các rễ thần kinh bị kích thích trong tình trạng cột

sống không vững. Triệu chứng đau sẽ hết khi cột sống liền xương vững chắc. Do quan

niệm ít khi có chèn ép rễ trong trượt đốt sống do hở eo và nguy cơ trượt đốt sống tiến

triển sau mổ, nhiều tác giả chủ trương không giải phóng chèn ép trong phẫu thuật điều trị

trượt đốt sống do hở eo. Hơn nữa cắt cung sau giải phóng chèn ép thần kinh được thừa

96

nhận làm tăng nguy cơ mất vững cột sống sau mổ, nhất là trên những BN trẻ tuổi. E ngại

sẹo dính có thể hình thành sau lấy bỏ cung sau lỏng lẻo cũng là lý do để nhiều tác giả cân

nhắc giữa lợi ích và nguy cơ thất bại của việc giải phóng chèn ép có thể mang lại. Nhiều

tác giả chủ hương chỉ giải phóng chèn ép ở những BN có triệu chứng đau kiểu rễ không

giảm khi nằm nghỉ.

Tuy nhiên trên thực tế có nhiều nguyên nhân gây chèn ép rễ thần kinh có thể gặp trong

bệnh trượt đốt sống do hở eo. Hẹp lỗ ghép thần kinh được cho là nguyên nhân chèn ép rễ

thường gặp nhất. Lỗ ghép hẹp là do nhiều yếu tố như sự lồi vào của bờ sau thân đốt và

đĩa đệm, tình trạng khớp giả và tổ chức xơ từ khe hở eo, một phần do cột sống thường

xoay nhẹ làm cho lỗ ghép hẹp horn ở một bên. Một số ít BN, tổ chức xơ quá phát từ khe

eo rất lớn trở thành nguyên nhân gây chèn ép rễ rõ rệt. Ngoài ra có thể có một số nguyên

nhân chèn ép rễ khác ít gặp hơn như thoát vị đĩa đệm tại mức trượt hay là ở vị trí lân cận

các đốt sống trượt. Đối với nhóm BN trượt đốt sống do thoái hoá, tình trạng chèn ép rễ

thần kinh do hẹp lỗ ghép khá phổ biến.

Ghép xương: Ghép xương làm liền xương vững chắc giữa các đốt sống, loại bỏ chuyển

động bất thường giữa các đốt sống mất vững. Có nhiều kỹ thuật ghép xương: ghép xương

khe hở eo, ghép xương phía sau, ghép xương sau bên, ghép xương thân đốt, kết hợp ghép

xương sau bên và ghép xương thân đốt.

Ghép xương thân đốt là kỳ thuật ghép xương vào khe đĩa đệm làm liền xương giữa hai

thân đốt sống. Đây là kỹ thuật được áp dụng phổ biến nhất hiện nay điều trị trượt đốt

sống. Ghép xương thân đốt có tỷ lệ liền xương cao. Thân đốt sống chịu khoảng 80% lực

đè ép lên cột sống, do đó sự liền xương giữa các thân đốt bảo đảm sự vững chắc cho cột

sống. Ghép xương thân đốt hoàn trả chiều cao đĩa đệm, giải quyết tốt tình trạng hẹp lồ

ghép thần kinh do thoái hoá đĩa đệm và trượt đốt sống gây nên. Chính vì vậy đây là kỹ

thuật ghép xương sinh lý nhất, phù hợp với đặc tính sinh cơ học của cột sống. Hơn nữa sự

thành công của phẫu thuật ghép xương còn có tác dụng ngăn cản quá trinh thoái hoá của

đốt sống. Lấy triệt để tổ chức đĩa đệm loại trừ nguyên nhân chèn ép rễ thần kinh có

nguồn gốc từ đĩa đệm. Ket quả liền xương loại trừ chuyển động giữa các đốt sống, rễ thần

kinh không bị căng dãn khi vận động do đó không gây đau do sẹo dính.

Ghép xương sau bên là kỹ thuật được áp dụng rất rộng rãi trong thập kỷ 80, 90 thế kỷ

trước. Trong kỹ thuật ghép xương sau bên, các mảnh xương ghép được đặt trên nền 0

ghép xương là các mấu khớp và gai ngang. Tuy nhiên cung sau chỉ chịu khoảng 20% lực

97

tác động lên cột sống. Các gai ngang là cấu trúc giải phẫu hầu như không chịu tải. Chính

vì vậy, làm vững cột sống nhờ sự liền xương giữa các mấu khớp và gai ngang không thực

sự tốt cho cột sống đã mất vững ít nhất ữên phương diện lý thuyết. Đối với BN có độ

trượt lớn, gai ngang đốt sống L5 ở rất sâu. Khả năng liền xương sẽ rất khó khăn nếu ghép

xương sau bên, bắt buộc phải kéo dài ghép xương lên đốt sống L4. Kéo dài phạm vi ghép

xương, làm giảm chức năng vận động của cột sống là một nhược điểm của kỹ thuật ghép

xương sau bên.

Ghép xương tại khe hở eo chỉ áp dụng cho những BN trẻ tuổi, độ trượt thấp hoặc chưa

có trượt đốt sống, đĩa đệm chưa có thoái hóa rõ. Kết họp ghép xương thân đốt với ghép

xương sau bên được áp dụng để điều trị khớp giả sau mổ trượt đốt sống có độ trượt lớn

hoặc trượt đốt sống độ IV, V không có khả năng nắn chỉnh các biến dạng.

Trước đây phẫu thuật bệnh trượt đốt sống có khuynh hướng ghép xương không sử

dựng phương tiện cố đinh cột sống. Tuy nhiên ngày nay phẫu thuật điều trị bệnh trượt đốt

sống luôn sử dụng cố định trong, làm tăng tỷ lệ thành công của phẫu thuật, ờ những BN

kết xương, cột sống được làm vững ngay sau phẫu thuật do đó quá trinh hình thảnh can

xương diễn ra thuận lợi, làm tăng tỉ lệ liền xương. Với các dụng cụ cố định trong, phẫu

thuật chỉ can thiệp vào đoạn cột sống bệnh lý, chức năng của các đoạn cột sống lân cận

vẫn được bảo tồn. Cột sống được cố đinh vững chắc cho phép giải phóng rộng rãi rễ thần

kinh, do vậy phẫu thuật có tính triệt để. BN có thể vận động sớm sau mổ, thời gian nằm

viện ngắn.

2.3. Theo dõi và điều trị sau mổ

BN được bất động tại giường từ 5-7 ngày. Những BN hết đau có thể cho ngồi dậy sớm

hơn. Trong thời gian nằm viện đánh giá tiến triển triệu chứng đau. Phát hiện biến chứng

sớm: nhiễm trùng, tổn thương rễ... Chụp X-quang trước khi ra viện đánh giá vị trí của vít;

đánh giá di lệch trượt sau mổ...

Sau khi ra viện BN được kiểm ừa định kỳ theo hẹn đánh giá sự tiến bộ các triệu chứng

lâm sàng, sự phục hồi chức năng cột sống. Chụp X-quang theo dõi di lệch trượt, đánh giá

can xương.

Cố định ngoài còn là vấn đề chưa có sự thông nhất cao. Có tác giả sử dụng cố định

ngoài nhằm mục đích bất động tối đa phần mền giúp quá trình liền sẹo diễn ra thuận lợi.

Ngoài ra nó còn có tác dụng hỗ trợ lực, làm giảm sức căng tác động lên các vít bắt vào

thân đốt sống trên BN loãng xương và BN có độ trượt lớn. Do xương ghép đặt ở vị trí

98

chịu lực tỳ nén lớn nhất của cột sống, khi xương ghép không đủ cứng có thể bị tiêu huỷ

dẫn tới thất bại. Quá trình theo dõi nếu thấy chiều cao xương ghép giảm nhiều nên kéo

dài thời gian cố định ngoài.

VL TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Greenberg M.s (2009), “Spinal cord Injuries”, Handbook ofNeurosurgery 6ed,pp 733-

34.

2. Youmans ofNeurosurgeryfĩflhedition,p4541-4555.

3. Mai Trung Dũng, “Trượt đốt sống vùng thắt lưng”.

4. Võ Xuân Sơn, “Bệnh lý trượt cột sống thắt lưng”.

99

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG VÙNG GỐI

I. TỔNG QUAN

Ba xương tham gia tạo thành khớp (đầu) gối là: xương đùi, xương chày và xương bánh

chè. Xương bánh chè năm ở phía trước để bảo vệ cho khớp gối.

Các xương được kết nối với nhau bằng các dây chằng. Có bốn dây chằng chính ở khớp

gối hoạt động như những sợi dây mạnh mẽ đe giữ xương với nhau và giữ cho khớp gối

ổn định.

Các dây chằng bên

Các dây chằng bên nằm ở hai bên khớp gối. Dây chằng trong nằm ở phía trong và dây

chăng ngoài bên ngoài. Các dây chăng bên kiêm soát các chuyên động ngang của đâu gối

và bảo vệ đâu gối trước các vận động bất thường.

Các dây chằng chéo

Các dây chằng chéo được tìm thấy bên trong khớp gối và bắt chéo nhau để tạo thành một

chữ "X" với dây chằng chéo trước ở phía trước và dây chằng chéo sau ở phía sau. Các

dây chằng chéo kiểm soát vận động tới và lui của đầu goi.

Khớp gối giữ vai trò rất quan trọng trong hoạt động của cơ thể. Đây là một khớp có biên

độ vận động lớn và linh hoạt, đóng vai ừò chịu lực chính. Chính biên độ cử động lớn và

khả năng vận động phức tạp khiến khớp gối dễ bị tổn thương.

Tổn thương sụn chêm và dây chằng là các bệnh lý thường gặp của khớp gối. Tôn thương

này rât đa dạng và nhiêu mức độ: dãn dây chăng đên trật khớp gối

II. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân chấn thương vùng gối thường gặp:

- Các chấn thương trong thể thao và luyện tập.

- Tai nạn giao thông.

- Tai nạn sinh hoạt.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Bệnh sử

- Nguyên nhân chấn thương

- Cơ chế chấn thương: Va chạm trực tiếp, gập gối, duỗi gối, xoay gối...

- Các triệu chứng sau chấn thương:

+ Đau

+ Sưng gối

100

+ Kẹt khớp

- Đi lại, lên xuống cầu thang khó khăn, không vững.

- Lỏng khớp gối...

2. Khám lâm sàng

- Khớp gối chấn thương: sưng, tràn dịch, cơ đùi có teo nhỏ hơn bên lành không.

- Xác định điểm đau: bên ngoài, bên trong, trước, sau...

- Các nghiệm pháp:

+ Dạng, khép khớp gối.(gối 0 độ và 30 độ)

+Ngăn kéo trước

+ Ngăn kéo sau

+ Lachmann

+ Các nghiệm pháp xoay: Slocum, Pivot Shift...

3. Hình ảnh học

- Xquang thường quy: khớp gối thẳng, nghiêng: xem có tổn thương xương đi kèm, tình

hạng bán ừật khớp không

- Xquang động khớp gối: dạng, khép.

- MRI khớp gối, hình ảnh MRI cho hình ảnh tốt hơn về các mô mềm: dây chằng nào bị

tổn thương, vị trí tổn thương. Chẩn đoán tổn thương sụn chêm, sụn khớp kèm theo.

4. Chẩn đoán xác định

4.1 Tổn thương dây chằng bên trong

* Tiền sử chấn thương : dạng cẳng chân quá mức, thường liên quan đến cơ chế vặn xoắn,

gây nên tổn thương một phần hay hoàn toàn dây chằng bên trong

* Lâm sàng:

- Đau hoặc ấn đau khe khớp gối trong

- Nghiệm pháp dạng gối dương tính -Hình ảnh học

- Xquang: Rộng khe khớp gối bên trong.

- MRI: Tổn thương dây chằng bên trong.

4.2 Tổn thương dây chằng bên ngoài

*Tiền sử chấn thương: khép cẳng chân quá mức

* Lâm sàng:

- Đau hoặc ấn đau khe khớp gối ngoài

- Nghiệm pháp khép gối dương tính

101

* Hình ảnh học

- Xquang: Rộng khe khớp gối bên ngoài, bong chổ bám..

-MRI: Tổn thương dây chằng bênngoài.

4.3 Tổn thương dây chằng chéo trước

* Tiền sử chấn thương với cơ chế chấn thương thường gặp:

- Chấn thương trực tiếp vào mặt trước gối(cú va chạm trong tình huống cản bóng, tai nạn

lưu thông)

- Đang chạy dừng đột ngột và chuyển hướng nhanh chóng

- Xoay người sang phía đối dịên trong lúc bàn chân giữ nguyên

- Cú nhảy cao, roi một chân tiếp đất trong tư thế không thuận

* Lâm sàng:

- Đi lại, lên xuống cầu thang khó khăn, không vững

- Khớp gối chấn thương: sưng, tràn dịch, cơ đùi có teo nhỏ hơn bên lành

- Nghiệm pháp ngăn kéo trước, Lachmann dương tính

* Hình ảnh học

- Xquang: có thể bong nơi bám dây chằng chéo

- MRI: Tổn thương dây chằng chéo trước

- Nội soi chẩn đoán và điều trị

4.4 Tổn thương dây chằng chéo sau

* Tiền sử chấn thương:

- Lực đập trực tiếp vào đầu trên xương chày(tai nạn lưu thông, chấn thương thể thao)

-Ngã khi gối gấp

- Cú sút mạnh nhưng hụt bóng

* Lâm sàng:

Cảm giác lỏng khớp gối, đi lại khó khăn

- Khớp gối chấn thương: sưng, tràn dịch, cơ đùi có teo nhỏ hơn bên lành

- Nghiệm pháp ngăn kéo sau, Lachmann dương tính

* Hình ảnh học

- Xquang: có thể bong nơi bám dây chằng chéo

- MRI: Tổn thương dây chằng chéo sau

- Nội soi chẩn đoán và điều trị

4.5 Tẩn thương đa dây chằng

102

* Tiền sử chấn thương, thường trật khớp gối đã nắn

* Lâm sàng

- Cảm giác lỏng gối Đi lại khó khăn -Khớp gối lỏng lẻo

- Các nghiệm pháp dạng khéo, ngăn kéo, Lachmann, nghiệm pháp xoay( Pivot Shift,

Slocum) dưorng tính

* Hình ảnh học

- Xquang: có thể bong nơi bám dây chằng -MRI: Tổn thương nhiều dây chằng

- Nội soi chẩn đoán và điều trị

Lưu ý: Tổn thương xương có thể đi kèm

IV. PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG

1. Phân loại tổn thương dây chằng

1.1 Mức độ tổn thương

* Độ I: Rách 1 số sợi của dây chằng, khớp gối bình thường

* Độ II: Rách nhiều sợi hơn hoặc chức năng khớp gối bị giảm một phần

* Độ III: Đứt hoàn toàn dây chằng hoặc khớp bị mất vững

1.2 Độ vững khớp gối

* ĐỘI: Mất vững 1 bình diện

A. Mất vững bình diện bên trong

B. Mất vững bình diện bên ngoài

c. Mất vững bình diện sau

D. Mất vững bình diện trước

* Độ II: Mất vững xoay

A. Mất vững phía trước trong

B. Mất vững phía trước ngoài:

1. Trong tư thế gập gối

2. Trong tư thế duỗi gối

C. Mất vững phía sau ngoài

D. Mất vững phía sau trong

* Độ III: Mất vững phức tạp

A. Mất vững xoay trước ngoài - trước trong

B. Mất vững xoay trước ngoài - sau ngoài

C. Mất vững xoay trước trong - sau trong

103

V. ĐIỀU TRỊ

1. Mục đích điều trị: Phục hồi giải phẫu và chức năng của khớp gối.

2. Điều trị tổn thương dây chằng

2.1 Điều trị bảo tồn

- Chỉ định:

+ Tổn thương dây chằng độ I, II + Tổn thương dây chằng độ III và khớp gối còn vững

- Phương pháp:

+ Độ I: Chườm lạnh, băng ép khớp gối từ 24- 72 giờ. Có thể bất động bằng nẹp chức

năng trong vài ngày.

+ Độ II, III: Bất động khớp gối từ 4-6 tuần bằng bột đùi - bàn chân. Đi nạng chịu nhẹ

bằng ngón chân. 2 tuần tiếp theo tập gập duỗi gối 15o, và 6 tuần tiếp theo thì tập gập duỗi

gối tối đa.

Lưu ý: Phần lớn các tổn thương dây chằng bên trong đều được điều trị bảo tồn bằng

phương pháp bó bột đùi- bàn chân từ 6- 8 tuần.

2.2 Điều trị phẫu thuật

- Chỉ định:

+ Tổn thương dây chằng độ III

+ Khớp gối mất vững

+ Khi điều trị bảo tồn thất bại

- Phươngpháp:

+ Tổn thương dây chằng chéo trước, chéo sau: phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng

+ Tổn thương dây chằng bên trong, bên ngoài: mổ hở tái tạo dây chằng hoặc khâu.

3. Điều trị hỗ trợ

- Nẹp chức năng

- Chườm lạnh

- Giảm đau, chống loãng xương, hỗ trợ dinh dưỡng cho khớp

- Các bài tập phục hồi chức năng

VI. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

1. Theo dõi

Bệnh nhân được theo dõi 24-72 giờ sau chấn thương và phẫu thuật để phát hiện các biến

chứng có thể xảy ra: tổn thương mạch máu, thần kinh, chèn ép khoang...

2. Tái khám

104

- Sau phẫu thuật và sau chấn thương 2 tuần, mỗi 4 tuần, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12

tháng, 3 năm, 5 năm...

- Mồi lần tái khám:

+ Hướng dẫn tập phục hồi chức năng

+ X quang, MRI kiểm Tra (nếu cần thiết)

+ Đánh giá sự phục hồi của khớp

+ Phát hiện các biến chứng muộn

105

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG VÀ GÃY XƯƠNG Ở CỔ TAY, BÀN

TAY

I. PHẠM VI ÁP DỤNG PHÁC ĐỒ

Khoa ngoại chấn thương chỉnh hình, cấp cứu, vật lí tri liệu và khoa phòng khám.

II. ĐẠI CƯƠNG

- Bàn tay có vai trò quan trọng đối với con người.

- Điều trị yêu cầu phục hồi chức năng (CN) tối đa cho bàn tay.

- Thứ tự ưu tiên trong điều trị bàn ngón tay là:

Ngón cái (đảm nhiệm 50% CN bàn tay) → ngón 2 (đảm nhiệm 20% CN bàn tay) → ngón

út (nhờ ngón út mà cầm được các vật lớn) →ngón giữa (nhờ ngón giữa mà cầm được các

vật nhỏ trong lòng bàn tay) → ngón 4.

- Tổn thương hay gặp trong sinh hoạt, tai nạn, chiến đấu...

- Chức năng: cầm, nắm, cầm tinh vi, phức tạp, xúc giác, nhận biết đồ vật bằng sờ mó tinh

tế; 4 động tác chính của bàn tay là:

Cầm tinh vi (còn gọi là động tác nhón nhặt): Được thực hiện qua các đầu mút ngón tay:

ví dụ như cầm kim.

Cầm và kẹp: Ví dụ như cầm chĩa khoá.

Cầm và bóp: Ví dụ như cầm cốc, cầm quả bóng.

Cầm và xách: Ví dụ như xách nước.

Đặc điểm: VT bàn tay dễ nhiễm khuẩn.

III. CHẤN ĐOÁN

1. Lâm sàng

1.1. Hỏi bệnh

- Tên, tuổi, nghề nghiệp.

- Hoàn cảnh bịthương?

- Nguyên nhân gây tổn thương?

- Cơ chế tổn thương?

- Thời gian lúc bị tổn thương?

- Sơ cứu ban đầu và khi đến bệnh viện?

- Cảm giác chủ quan của bệnh nhân: đau, tê, mất cảm giác vùng nào?

- Đã được dùng thuốc kháng sinh và s AT chưa?

106

- Tại vết thương đã được xử trí như thế nào?: rửa vết thương, đắp gạc, băng bó, cố định

như thế nào?

1.2. Khám bệnh

- Đánh giá đầy đủ các thương tổn bằng cách khám tỷ mỉ, chính xác và so sánh vói tay

lành, tránh bỏ sót tổn thương.

- Thống kê đầy đủ các tổn thương: da, mạch máu, thần kinh, gân, xương để có phương

pháp xử trí thích hợp.

- Dùng các dấu hiệu dán tiếp để xác định tổn thương:

+Tổn thương mạch máu dựa vào màu sắc và độ căng phồng của đầu mút ngón tay.

+ Gãy xương và trật khớp dựa vào biến dạng.

+Đứt gân dựa vào mất vận động những động tác nào.

+Đặc điểm XQ: để đánh giá thương tổn của xương, khớp.

Khám tình tự các tổn thương

* Tổn thương da

- Vị trí, kích thước, chiều hướng, bờ mép vết thương (sắc gọn hay nham nhở, bầm dập),

khuyết hổng da?

* Thương tổn gân

Mỗi gân có một tác dụng nhất định, thực hiện một động tác nào đó; tùy theo gân bị tổn

thương mà gây mất cử động nào đó tương ứng:

- Cách khám đứt gân duỗi: Bàn tay sấp: nếu đốt một không duỗi được là đứt gân duỗi

chung của ngón. Đốt 2 và 3 không duỗi được là đứt các cơ giun và cơ liên cốt.

Khi đứt gân duỗi chung các ngón thì các cơ giun và các cơ liên cốt tác động làm đốt 1 ở

tư thế gấp, đốt 2 và 3 vẫn duỗi được.

- Cách khám đứt gân gấp:

Bàn tay để ngửa trên một mặt phang:

+ Giữ cố định đốt 2, cho gấp đốt 3 nếu không gấp được là gân gấp sâu bị đứt

+ Cố định đốt 1 của các ngón không bị thương tổn và giữ các ngón ở tư thế duỗi thẳng

(để triệt tiêu lực gân gấp sâu) cho gấp đốt 2 của ngón cần khám nếu không được là gân

gấp nông bị đứt.

+Nếu cả đốt 2 và 3 đều không gấp được là cả hai gân gấp đều bị đứt.

+ Khi đứt cả 2 gân gấp, khớp bàn ngón vẫn gấp được nhờ tác dụng của cơ giun và cơ liên

cốt.

107

* Thương tổn mạch máu

Bàn tay có mạng lưới mạch máu phong phú.

- vết thương ở phía lòng bàn tay có thể làm tổn thương cung động mạch gan tay nông.

- Khi vết thương ở vào sâu có thể làm tổn thương cung động mạch gan tay sâu.

- Lâm sàng: Chảy máu, hoặc khối máu tụ. Nếu vét thương ở ngón tay phải xem màu sắc

hình thái đầu ngón tay: nếu đầu ngón tay nhợt nhạt, mốp xẹp không căng như bình

thường, mất dấu hiệu hồi lưu mao mạch là biểu hiện của đứt động mạch đầu ngón tay.

* Tổn thương thần kinh

- Nếu vết thương ở gan tay và cổ tay thì có thể đứt các dây thần kinh như dây giữa và dây

trụ

- Tổn thương dây thần kinh giữa: có dấu hiệu bàn tay khỉ:... Ngón II, III, IV,V áp sát vào

nhau, bàn tay bị các cơ duỗi kéo ra sau. Ngón cái không đối chiếu được với các ngón

khác do liệt cơ gấp và khép ngón cái. Không gấp được khớp bàn đốt ngón trỏ và ngón

giữa. Ô mô cái teo lép, khoang gian cốt 1,2 lõm. Mất cảm giác mặt long và đầu ngón của

các ngón 1,2,3.

-Tổn thương dây thần kinh trụ: có dấu hiệu bàn tay vuốt trụ: Đốt 1 ngón IV và ngón V

quá duỗi còn đốt 2,3 gấp do liệt cơ giun 3 và 4 (2 cơ này có tác dụng duỗi đốt 2 và 3 ngón

tay). Không làm được động tác dạng và khép ngón cái do liệt cơ liên cốt và cơ khép ngón

cái. Không kẹp được chắc tờ giất giữa ngón I và ngón

II. Teo các cơ liên cơ liên cốt và teo cơ khép ngón cái. Mất cảm giác đau nhất là ngón út.

* Khám cảm giác

- Cảm giác nông (sờ nông, đau, nóng, lạnh...).

- Cảm giác sâu (cảm giác tinh tế): nhận biết đồ vật, vị thế ngón....

* Tổn thương xương, khớp

- Gãy xương: biểu hiện bằng biến dạng, mất hoặc giảm cơ năng, điểm đau chói, lạo xạo

xương, cử động bất thường.

-Tổn thương khớp: cử động hạn chế... Có khi mổ ra mới biết tổn thương khớp.

2. Cận lâm sàng:

Xquang xương: chụp đúng kích thước thật, qua 2 khớp, chụp đủ bình diện mặt và bên.

CT scan: trong trường hợp gãy xương khó thấy trên xquang như xương thuyền.

IV. TIẾN TRIỀN VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiến triển

108

Tùy theo thương tổn, vị trí, thời gian, tính chất tổn thương và kỹ thuật.

2. Biến chứng

- Choáng do sợ hãi, đau đớn, mất máu...

- Nhiễm khuẩn.

- Can lệch

- Cứng khớp, dính gân...

V. ĐIỀU TRỊ

1. Sơ cứu vết thương bàn tay

Thực hiện ở các tuyến không có điều kiện và trang thiết bị để xử trí cơ bản kỳ đầu vết

thương bàn tay. Sơ cứu kỳ đầu bao gồm:

- Giảm đau và băng bó vết thương:

Giảm đau toàn thân (acetaminophen, NsAID, tramadol...), ngừa uốn ván: 1500 đơn

vị S. A. T tiêm bắp thịt, kháng sinh dự phòng (nếu có sẵn).

- Lau rửa vết thương bằng nước muối vô trùng, băng vết thương bằng gạc vô khuẩn và

bất động cẳng tay - bàn tay trên nẹp có độn bông (có thể dùng nẹp tre, gỗ, nhôm tùy theo

điều kiện sẵn có).

- Nếu vết thương chảy máu thì để bệnh nhân giơ tay cao rồi băng ép lại. Nếu vẫn chảy thì

băng chèn đường đi của động mạch khuỷu tay. Tuyệt đối không nên đặt garô đối với vết

thương bàn tay.

- Ghi chép đầy đủ hồ sơ và bệnh án cũng như những can thiệp đã được thực hiện ờ tuyến

cơ sở trước khi chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.

2. Điều trị thực thụ

Chỉ nên thực hiện ở các cơ sở có đầy đủ các trang thiết bị chuyên khoa với đội ngũ phẫu

thuật viên có kinh nghiệm về phẫu thuật bàn tay.

2.1. Nguyên tắc điều trị

Xử trí càng sớm càng tốt: nhưng phải chuẩn bị tốt về mọi mặt, khám xét tỷ mỉ.  Chống

nhiễm khuẩn:

- Lấy bỏ dị vật.

- Sát khuẩn

- Băng bó bằng băng vô trùng.

- Kháng sinh, S AT.

- Cắt lọc triệt để nhưng hết sức tiết kiệm

109

Chống phù nề: Bất động treo cao tay. Thuốc kháng viêm giảm đau sẽ giúp hạn chế quá

trình phù nề và nhiễm khuẩn sau mổ, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình liền sẹo vết

thương sau mổ và tập vận động sớm.

- Có chương trình tập luyện sau mổ thích hợp, chống co cứng, dính khớp Việc tập luyện

cần phù hợp theo từng giai đoạn của quá trình phục hồi chức năng. Biện pháp này rất có

ý nghĩa trong việc chống dính và chống hóa sẹo lan rộng các cấu trúc của bàn tay sau

chấn thương.

2.2. Chuẩn bị phẫu thuật

- Trước khi tiến hành một ca mổ vết thương bàn tay, phẫu thuật viên cần lưu ý giải thích

rõ cho bệnh nhân về tình ừạng tổn thương và phương pháp điều trị phẫu thuật, dự kiến

kết quả đạt được và động viên bệnh nhân yên tâm, tin tưởng trước khi phẫu thuật.

- Vô cảm: có thể tiến hành nhiều hình thức vô cảm khác nhau tùy theo mức độ và tính

chất tổn thương như: gây tê tại chỗ, tê gốc ngón, tê ữnh mạch, tê đám rối thần kinh cánh

tay (ĐRTKCT) hoặc gây mê. Hỉnh thức vô cảm được ưa thích lựa chọn trong phẫu thuật

bàn tay là gây tê đám rối thần kinh cánh tay.

- Đặt Garô và chải rửa vết thương: Đe cuộc mổ được tiến hành thuận lợi cần dồn máu và

đặt garô ở 1/3 dưới cánh tay. Do bàn tay thường rất bẩn nên việc chải rửa và sát khuẩn tốt

bàn tay trước mổ có một ý nghĩa vô cùng quan trọng trong việc dự phòng chống phù nề

và nhiễm khuẩn sau mổ. Việc chải rửa vết thương nên dùng bàn chải sạch có trộn xà

phòng sát trùng. Sau khi chải rửa, cần lau khô bàn tay và sát trùng kỹ bằng cồn iốt kết

hợp với cồn trắng 70 độ.

- Chuẩn bị đầy đủ các ừang thiết bị và bộ dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa bàn tay, nếu

cần phải kèm theo bộ dụng cụ vi phẫu thuật.

2.3. Xử trí thực thụ kỳ đầu

2.3.1. Cắt lọc vết thương Nguyên tắc cắt lọc vết thương:

- Chỉ có thể cắt lọc và khâu kín vết thương nếu vết thương đến sớm trước 6-12 giờ và

chưa bị nhiễm khuẩn. Đối với các vết thương gọn sạch và trước đó được dùng kháng sinh

liều cao dự phòng nhiễm khuẩn thì thời gian này có thể kéo dài tới 18 hoặc 24 giờ.

- Đối với các vết thương bầm dập hoặc nhiễm khuẩn và đến muộn thì không được phép

khâu kín da kỳ đầu mà chỉ nên cắt lọc và để hở vết thương.

110

- Đối với các vết thương lộ gân, xương hoặc khớp thì cần phải cân nhắc để có phương

pháp tạo hình thích hợp nhằm che phủ sớm các cấu trúc này, tránh bị nhiễm khuẩn và

hoại tử thứ phát (sẽ đề cập đến ở phần dưới).

- Đối với các vết thương đến muộn đã hình thành ổ viêm mủ tại chỗ thì cần tiến hành

rạch rộng dẫn lưu mủ và để hở vết thương.

- Đối với các vết thương đén muộn đã gây hoại tử các đốt ngón tay, ngón tay hoặc bàn

tay do thiểu dưỡng thì cần phải tháo bỏ sớm.

2.3.2. Xử trí tổn thưong ở tuyến chuyên khoa

+ Tổn thương xương khớp:

Có thể tổn thương một xương hoặc nhiều xương.

- vết thương phần mềm ở vùng bàn tay có kèm theo gãy xương, sai khớp là một loại tổn

thương nặng và phức tạp, nếu không được điều trị tốt sẽ có thể gây ra những ảnh hưởng

nặng nề đến việc phục hồi chức năng lao động của bàn tay sau này. Nói chung, vết

thương gây ra gãy xương sai khớp ở vùng bàn tay thường có tổn thương gân gấp, gân

duỗi hoặc mạch máu và thần kinh kèm theo, do đó những tổn thương này thường là tổn

thương phối hợp và tương đối phức tạp. Chính vì vậy mà loại hình vết thương này cần

được can thiệp và xử trí kỳ đầu sớm, tích cực và đúng phương pháp.

+ Đối với vết thương gãy xương hở:

Trong vết thương bàn tay, gãy xương hở có thể gặp ở một đốt hoặc nhiều đốt, một ngón

hoặc nhiều ngón tay đồng thời.

Vị trí gãy có thể là ở đầu xương, thân xương hoặc nền xương.

Về đặc điểm giải phẫu bệnh lý thì đường gãy có thể là gãy ngang, gãy chéo vát, gãy xoắn

vặn hoặc gãy có nhiều mảnh rời.

Do bàn tay tham gia vào mọi hoạt động lao động và sinh hoạt hàng ngày nên khi gãy

xương hở, nguy cơ nhiễm trùng ổ gãy rất cao.

- Với các vết thương đến sớm, việc chải rửa sạch vết thương, cắt lọc kỹ và triệt để những

tổn thương phần mềm dập nát xung quanh ổ gãy kết hợp với lấy bỏ hết các dị vật và rửa

sạch vết thương bằng Oxi già có ý nghĩa quan trọng trong việc dự phòng nguy cơ nhiễm

khuẩn. Sau khi cắt lọc và bộc lộ ổ gãy, các mảnh xương vụn nhỏ cần được lấy bỏ và chỉ

nên giữ lại những mảnh xương lớn còn dính màng xương. Tiếp theo đó, cần làm bằng các

mặt gãy và chỉnh thẳng trục xương rồi tiến hành cố định ổ gãy bằng xuyên kim Kirschner

nội tủy hoặc xuyên chéo kết hợp với buộc vòng chỉ thép, cần đặc biệt lưu ý rằng, việc

111

dừng tổ chức phần mềm tốt để che phủ trên ổ kết xương cùng với việc xoá bỏ các khoang

trống dưới da có ý nghĩa đặc biệt quan trọng ữong việc chống nhiễm khuẩn và giúp cho

quá trình liền sẹo vết thương được thuận lợi. Sau mổ cần bất động tăng cường 0 gãy trên

nẹp ngón tay hoặc nẹp bột tùy theo vị trí và đặc điểm của ổ gãy xương. Theo kinh

nghiệm của nhiều tác giả trên thế giới, việc bộc lộ quá rộng rãi 0 gãy xương hở làm mất

nuôi dưỡng ở các đầu gãy và làm tăng nguy cơ viêm xương và tủy xương sau mổ, chính

vĩ thế mà kết xương nẹp vis trong gãy xương hở vừng bàn tay và ngón tay không được ưa

thích chỉ định. Đối với những trường hợp gãy xương hở dập nát, phức tạp và có nhiều

mảnh rời ở vùng bàn tay có kèm theo tổn thương bầm dập nặng phần mềm tại chỗ thì

việc sử dụng khung cố định ngoài là giải pháp tích cực được ưu tiên chọn lựa.

- Trong trường hợp gãy xương hở có kèm theo tổn thương gân, mạch máu, thần kinh

hoặc mất phần mềm rộng tại chỗ thì sau khi cắt lọc vết thương và xử lý ổ gãy xương, nhất

thiết phải khâu nối lại các gân bị đứt, khâu nối lại mạch máu và thần kinh. Nếu cần thiết

thì phải thực hiện các phương pháp tạo hình che phủ khuyết da và phần mềm bằng các

vạt tại chỗ hoặc từ xa.

- Đối với những vết thương gãy xương đến muộn đang có nguy cơ nhiễm trùng ổ gãy thì

cần dùng kháng sinh liều cao kết hợp với mở rộng và dẫn lưu ổ viêm, cố định ổ gãy

xương bằng khung cố định ngoài.

- Đối với những ổ gãy hở đã nhiễm trùng gây hoại tử da và phần mềm tại chỗ thì cần mở

rộng và dọn dẹp sạch ổ viêm, lấy bỏ xương chết rồi tạo hình phủ khuyết da và phần mềm

bằng các vạt tổ chức tại chỗ hoặc từ xa được nuôi dưỡng tốt. Việc cố định ổ gãy trong

trường hợp này tốt nhất là dùng khung cố định ngoài. Sau mổ, việc dùng kháng sinh

mạnh toàn thân có ý nghĩa rất quan trọng để dự phòng và chống nhiễm khuẩn lan rộng.

+ Đối với vết thương khớp hở:

Đây là loại vết thương nặng thường có tổn thương mạch máu, thần kinh và đứt gân duỗi

hoặc gân gấp kèm theo. Khi xử trí các vết thương này, cần chú ý cắt lọc hết tổ chức dập

nát, lấy bỏ hết các dị vật trong khớp và rửa sạch khớp bằng Oxi già và natriclorua 0,9%.

Sau khi khâu bao khớp, cần chú ý kiểm tra và phục hồi lại các cấu trúc phần mềm bị tổn

thương kèm theo như gân gấp, gân duỗi, mạch máu hoặc thần kinh. Sau mổ, khớp cần

được bất động ở tư thế chức năng trong 3 - 4 tuần tùy theo mức độ tổn thương phối hợp

và sau đó khớp cần được tập luyện tích cực cả động tác thụ động và chủ động để phục hồi

chức năng trong thời gian điều trị tiếp theo.

112

+ Tổn thương gân + Gân gấp:

- Chỉ định khâu gân gấp kỳ đầu: Khi bệnh nhân đến sớm trong 12 giờ đầu, vết thương

tương đối gọn sạch hoặc sau khi cắt lọc thì 2 đầu gân vẫn có thể kéo lại được với nhau

mà không căng, đồng thời phải có tổ chức phần mềm tốt che phủ trên vị trí khâu gân.

- Chỉ khâu gân: Nên dừng chỉ thép (Titalium) hoặc chỉ Nylon (3/0 hoặc 4/0 tùy theo vị trí

gân bị đứt) hoặc chỉ prolene 4/0

- Đường rạch da: cần chú tránh không để trùng vào đường khâu gân hoặc đường mở bao

gân vì chứng sẽ có thể gây dính làm ảnh hưởng đến phục hồi vận động sau này. Trước

khi khâu gân phải mở rộng bao gân cả phía trên và phía dưới chỗ bị đứt khoảng 1 - 2cm.

Các đầu gân trước khi khâu cần được cắt lọc để chứng có thể áp sát vào nhau được tốt và

không cộm.

- Chỉ định và cách thức chọn lựa xử trí vết thương gân gấp kỳ đầu ở các vùng như sau:

Gân gấp ở bàn tay được chia làm 5 vùng:

Phân vùng gân gấp hiện nay theo cách thức phối hợp giữa Kleinert (1980) và

Verdan(1981)

- Vùng I: Từ nền đốt 2 đến điểm bám của gân gấp sâu; ở vừng này chỉ có gân gấp sâu:.

Nối gân gấp sâu khi vết thương sắc gọn, khi không còn chỉ định nối thì hàn khớp liên đốt

theo tư thế chức năng.

. Khâu gân trực tiếp nếu có thể thực hiện được, hoặc tái tạo lại điểm bám của gân gấp sâu

vào nền đốt 3, hoặc hàn khớp liên đốt 2 - 3.

- Vùng II: Từ nền nếp gấp bàn tay xa đến nền đốt 2, vùng này gân gấp nông và gân gấp

sâu cùng nằm trong một bao gân chật hẹp, nên khi gân bị tổn thương dễ bị viêm dính.

Đối với 1/3 giữa và 1/3 ngoài (phía ngoại vi) mặc dù về nguyên tắc có thể khâu cả 2 gân

gấp nông và sâu, tuy nhiên do kết quả sau mổ thường rất kém nếu khâu cả 2 gân đồng

thời nên hiện nay các tác giả chủ trương cắt bỏ gân gấp nông và chỉ khâu nối gân gấp sâu.

Đối với 1/3 trong (phía trung tâm) việc khâu nối cả 2 gân là cần thiết, tuy nhiên cần phải

mở rộng bao gân để tạo độ hơn trượt tốt cho gân nối.

- Vùng III: Từ bờ dưới dây chằng ngang cổ tay đến nếp gấp xa bàn tay. Ở vùng này bao

gân rộng rãi dễ khâu nối

Mặc dù rằng khâu nối được cả 2 gân gấp là lý tưởng nhất, tuy nhiên hiện nay hầu hết các

tác giả đều thống nhất rằng: đối với ngón trỏ và ngón giữa nên nối cả gân gấp nông và

gấp sâu còn đối với ngón nhẫn và ngón út thì chỉ cần khâu nối 1 gân gấp sâu là đủ.

113

- Vùng IV: Là vùng sau dây chằng ngang cổ tay.

Ở vùng này, tổn thương gân gấp thường kèm theo tổn thương xương. Việc khâu nối cả 2

gân là cần thiết tuy nhiên thường có hiện tượng dính gân sau mổ làm ảnh hưởng đến phục

hồi vận động. Chính vì vậy, phẫu thuật gỡ dính gân bổ sung sau mổ được xem là cần thiết

và thường được tiến hành sau 3 tháng kể từ lần mổ ban đầu.

- Vùng V: Phía trên dây chằng ngang cổ tay:

Về nguyên tắc, cần khâu các gân gấp sâu ở lớp sâu trước, sau đó khâu các gân gấp nông ở

lớp nông. Đối với vùng 5, việc cắt bỏ các gân gấp nông là không nên và không cần thiết

vì có thể gây dính và hóa sẹo lan rộng tại chỗ, đồng thời làm yếu đi sức cơ của bàn tay.

Do đứt các gân gấp ở vùng 5 thường kèm theo đứt thần kinh giữa và bó mạch thần

kinh trụ nên việc nối gân kèm theo nối vi phẫu mạch máu và thần kinh bị đứt là yêu cầu

bắt buộc.

- Kỹ thuật khâu gân gấp:

Một số kỹ thuật khâu gân gấp cơ bản trong phẫu thuật bàn tay:

- Khâu gân gấp thì đầu: theo kỹ thuật khâu lõi Kessler cải tiến, và khâu ngoại vi tăng

cường.

- Khâu gân gấp kỳ 2:

Khâu gân hoặc ghép gân kỳ 2 thường chỉ được chỉ định trong các trường hợp sau:

. vết thương dập nát nặng lan rộng hoặc vết thương gây mất đoạn gân lớn mà không thể

khâu gân kỳ đầu được.

. vết thương đến muộn đang có nguy cơ nhiễm khuẩn làm mủ tại chỗ hoặc viêm tấy lan

toả vùng bàn tay và ngón tay.

. Không có đủ trang thiết bị, dụng cụ cần thiết và ê kíp phẫu thuật chuyên khoa bàn tay.

- Các nguyên nhân chính làm cho việc nối gân gấp thất bại:

. Nhiễm khuẩn vết mổ

• Tuột hay đứt chỉ . Phình to vị trí khâu nối gân .Dính gân sau mổ.

Gân duỗi:

Phân vùng gân duỗi ở bàn tay theo Verdan

Khác với đứt gân gấp, việc xử trí khâu gân duỗi kỳ đầu tương đối đơn giản, dễ dàng và

thường mang lại kết quả tốt sau mổ.

- Nếu đứt gân duỗi ở vùng 1 và vùng 2:

114

Thường có biến dạng ngón tay hình búa. Đối với tổn thương ở vị trí này, có thể tiến hành

điều trị bảo tồn bằng nẹp hoặc xuyên kim Kirschner ở tư thế ngón tay duỗi thẳng trong 6

- 8 tuần hoặc khâu gân duỗi có buộc gối gạc kết hợp với xuyên kim Kirschner cố định

tạm thời. Đối với loại tổn thương này thì dù điều trị bảo tồn hay phẫu thuật, kết quả điều

trị đều tương đối tốt.

- Đứt gân duỗi ở vùng 3 và vùng 4:

Thường tạo ra biến dạng hình lỗ khuy do sự co kéo của 2 cánh bên gân duỗi và dây chằng

vòng bên ngón tay (dây chằng Landsmeer). Cách thức xử trí vết thương đứt gân duỗi kỳ

đầu ở vùng này là khâu gân kết hợp với xuyên kim Kirschner cố định tạm thời ngón tay ở

tư thế duỗi thẳng.

- Đứt gân duỗi ở vùng 5 và vùng 6:

Tạo ra biến dạng hình “ngón tay rơi” do không thể duỗi được đốt 1 ngón tay. Đối với đứt

gân duỗi ở vùng này việc khâu gân duỗi kỳ đàu hoặc khâu kỳ đàu có sử dụng gối đệm

thường mang lại kết quả thuận lợi sau mổ.

- Đứt gân duỗi ở vùng 7:

Tổn thương gân duỗi ở vùng này ngang với mức dây chằng vòng sau cổ tay nên việc mở

rộng mạc giữ gân duỗi cổ tay để bộc lộ và khâu nối gân là cần thiết. Đe tránh dính gân

sau khâu nối gân duỗi, việc đặt mạc giữ gân duỗi cổ tay xuống dưới các gân đã được

khâu nối là cần thiết. Một kỹ thuật khác hiện được nhiều tác giả ưa thích là xẻ đôi mạc

giữ gân duỗi cổ tay và đặt một nửa mạc này ở phía ừên và một nửa khác ở phía dưới các

gân duỗi kiểu làn sóng. Đối với trường hợp chấn thương hoặc vết thương gây mất đoạn

các gân duỗi, việc chuyển gân để phục hồi lại động tác của gân duỗi là cần thiết. Thông

thường ở vị trí này, người ta dùng gân duỗi cổ tay quay dài để phục hồi gân duỗi chung

ngón tay và gân gan tay dài để phục hồi gân duỗi dài ngón cái.

- Đứt gân duỗi ở vùng 8:

Khi gân duỗi ở vùng này bị đứt, việc bộc lộ rộng rãi tổn thương để tìm và khâu nối các

gân duỗi bị đứt là cần thiết. Khi việc khâu nối trực tiếp không thể thực hiện được thì việc

chuyển gân được chỉ định. Thông thường, gân gấp cổ tay trụ hoặc gấp cổ tay quay được

dùng để phục hồi gân duỗi chung các ngón, còn gân gan tay dài được dùng để phục hồi

cho gân duỗi dài ngón cái.

- Khi đứt gân duỗi vùng bám tận có 2 phương pháp: Khâu nối 2 đầu gân lại đồng thời để

đốt 3 ở tư thế duỗi tối đa để làm chùng chỗ khâu bằng cách xuyên kim Kirschner qua đốt

115

3 lên đốt 2, hoặc khâu theo phương pháp của bunnel bằng chỉ kim loại, sau khâu bất động

ngón tay bằng nẹp Iselin, để ngón tay trong tư thế duỗi tối đa.

- Khi đứt gân ở vùng mu tay, cổ tay: bộc lộ 2 đầu gân duỗi ra 2 - 4 cm. Xén gọn 2 đầu

gân, khâu gân theo phương pháp Kessler hoặc Kleinert bằng chỉ 4/0.

Sau mổ cố định cẳng tay, bàn tay bằng nẹp bột hoặc nẹp Crame, để bàn tay ngón tay

trong tư thế duỗi. Sau khâu 2-3 ngày cho tập thụ động, sau 2 tuần cho bệnh nhân tập gấp

duỗi chủ động các ngón nhẹ nhàng liên tục hàng ngày, sau 6 tuần tập manh và tích cực

hơn.

+ Tổn thương mạch máu:

- Đối với vết thương ở vùng gan tay và ngón tay có tổn thương mạch máu, việc đầu tiên

và quan trọng nhất là cần đánh giá cho được tình trạng nuôi dưỡng của các ngón tay

tương ứng thông qua việc kiểm tra hồi lưu mao mạch ở vùng đầu mút ngón tay. Nếu đầu

mút ngón tay vẫn hồng hào, hồi lưu mao mạch rõ và có máu đỏ tươi chảy ra khi dùng kim

tiêm châm thử qua da thì cho phép khẳng định rằng ngón tay vẫn đang được nuôi dưỡng

tốt. Lúc này, việc can thiệp khâu nối các mạch máu nhỏ của ngón bị đứt không phải là

một yêu cầu bắt buộc. Ngược lại, khi hồi lưu mao mạch ở đầu mút ngón tay không còn,

ngón tay nhợt nhạt hoặc thâm tím do mất cấp máu động mạch hoặc rối loạn hệ dẫn lưu

tĩnh mạch thì việc can thiệp phẫu thuật để phục hồi lại lưu thông của hệ mạch máu nuôi

dưỡng cho ngón tay là cần thiết. Đối với ngón tay, cần khâu nối được 1-2 động mạch

nuôi ngón ở bờ bên và 2 - 3 tĩnh mạch dẫn lưu để bảo đảm sức sống của ngón tay. Neu

vết thương gây đứt ngang cung động mạch gan tay nông và gan tay sâu làm thiếu máu

nuôi cho các ngón tay thì việc khâu nối lại cung động mạch này được chỉ định. Việc khâu

nối các mạch nuôi ngón tay với đường kính rất nhỏ chỉ có thể được thực hiện với những

trang thiết bị chuyên dụng và đội ngũ phẫu thuật viên được đào tạo cơ bản và lâu dài về

kỹ thuật vi phẫu./.

VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 .Ngoại khoa - Chấn thương chỉnh hình 2.CampbeH's operative Orthopaedics 2013,

Thehand

116

ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẦN KINH VÙNG CHI DƯỚI

I/ PHẠM VI ÁP DỤNG PHÁC ĐỒ

Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình, Khoa cấp cứu và Phục hồi chức năng

II/GIẢI PHẪU HỌC THẦN KINH CHI DƯỚI

Vùng háng và đùi:

Mặt trước

Thần kinh sinh dục đùi (LI -2): xuyên qua cơ Psoas, nằm ở mặt trước trong đùi. Cảm

giác: phần đùi trước trên trong, không có chi phối vận động.

Thần kinh bịt (L2-4): thoát ra qua ống bịt, chia thành nhánh trước và sau. Có thể bị

chấn thương do dụng cụ banh đặt ở phía sau dây chằng ngang ổ cối (trong thay khớp

hang). Cảm giác: phần đùi dưới trong qua nhánh cảm giác của TK bịt. Vận động: cơ thon

và 3 cơ khép (khép dài, ngắn và lớn).

Thần kinh bì đùi ngoài (L2-3): đi ngang qua gai chậu trước trên và có thể bị chèn ép

tại gai chậu trước trên. Cảm giác: mặt ngoài đùi, vận động: không.

Thần kinh đùi (L2-4): nằm giữa cơ chậu và cơ psoas lớn, chia nhánh trong tam giác

đùi và chạy dưới cơ may. Cảm giác: mặt trước trong đùi qua các nhánh bì đùi trước. Vận

động: cơ psoas, cơ may và cơ tứ đầu đùi.

Mặt sau:

Thần kinh chày (L4-S3): là phần của TK tọa, đi xuống dưới ở mặt sau đùi nằm giữa cơ

khép lớn phía trước và cơ nhị đầu đùi đầu dài phía sau. Cảm giác: không. Vận động: cơ

bán gân, cơ bán màng, cơ nhị đầu đùi đầu dài.

Thần kinh mác chung (L4-S2): là phần của TK tọa. Cảm giác: không. Vận động: cơ nhị

đầu đùi đầu ngắn.

Thần kinh bì đùi sau (S1 -3): cảm giác mặt sau đùi, không chi phối vận động.

Vùng gối, cẳng chân:

Thần kinh bì cẳng chân trong (nhánh của TK hiển thuộc TK đùi): cảm giác vùng cẳng

chân trong, không chi phối vận động.

Thần kinh chày (L4-S3): đi xuống cẳng chân giữa 2 đầu của cơ bụng chân, phía sau cơ

gan chân và cơ khoeo, rối chui qua vòng gân cơ dép đi xuống dưới giữa khoang sau nông

và sâu (nằm trong khoang sau sâu). Cảm giác: phần sau ngoài bắp chân trên (TK bì bắp

chân trong) và dưới (TK bì bắp chân-sural). Vận động: toàn bộ các cơ khoang sau nông

và khoang sau sâu cẳng chân.

117

Thần kinh mác chung (L4-S2): từ phía sau đi qua rãnh giữa cơ nhị đàu đùi và đầu ngoài

cơ bụng chân đi ra ngoài, rồi vòng quanh chỏm xương mác đi ra trước, sâu đến tận cơ

mác dài thì chia nhánh mác nông và sâu. Cảm giác: phần trên ngoài cẳng chân (TK bì bắp

chân ngoài), dưới ngoài cẳng chân (TK mác nông). Vận động: toàn bộ cơ khoang trước

(TK mác sâu), 2 cơ khoang ngoài (TK mác nông).

Vùng cổ bàn chân:

Thần kinh bì cẳng chân trong (nhánh của TK hiển thuộc TK đùi): cảm giác mặt trong bàn

chân, không chi phối vận động.

Thần kinh chày ở cổ chân: đi đến sau mắt cá trong thì chia 3 nhánh tận. Cảm giác: gót

chân trong (nhánh gót trong), gan chân trong (nhánh gan chân trong), gan chân ngoài

(nhánh gan chân ngoài). Vận động: nhánh gan chân trong vận động các cơ dạng ngón cái,

cơ gấp các ngón chân ngắn và cơ gấp ngón cái ngắn. Nhánh gan chân ngoài vận động các

cơ: cơ dạng ngón út, cơ vuông gan chân, cơ giun, cơ khép ngón cái, cơ gấp ngón út ngắn,

và tất cả các cơ gian cốt.

Thần kinh mác chung: nhánh mác nông chia thành nhánh bì mu chân trong và giữa,

nhánh mác sâu sau khi đi qua mạc giữ gân duỗi chia thành nhánh trong và ngoài. Cảm

giác: phía ngoài bàn chân (nhánh gót ngoài và sau của TK sural), mu chân (TK mác

nông), kẻ ngón 1-2 (Tk mác sâu), mu chân trong (nhánh bì mu chân trong). Vận động:

Nhánh ngoài của TK mác sâu vận động các cơ duỗi ngón cái ngắn và duỗi các ngón chân

ngắn.

III/PHÂN LOẠI:

Phân loại chấn thương thần kinh ngoại biên theo Seddon:

Chấn thương Sinh lý bệnhTiên

lượng

Mất dẫn truyền

(neurapraxiá)

Mất dẫn truyền thần kinh có thể hồi phục do thiếu máu cục

bộ và do sự thoái hóa myelin có chọn lọc của bao sợi trục.Tốt

Mất soi trục

(axonotmesis)

Chấn thương nặng hơn với sự tổn thương (disruption) của

bao myelin và sợi trục nhưng bao thần kinh (epineurium)

còn nguyên vẹn.

Vừa

Đứt thần kinh

(neurotmesis)

Đứt thần kinh hoàn toàn với sự mất liên tục của bao trong

thần kinh (endoneurium).Xấu

Hình: Giải phẫu cắt ngang của dây thần kinh ngoại biên.118

Đứt thần kinh có nghĩa là toàn bộ các cấu trúc thiết yếu của thần kinh bị đứt rời ra, vỏ

bao thần kinh có thể còn hay đứt theo.

Mất sợi trục là tổn thương thần kinh khá nặng với sự thoái hóa wallerian và đứt hoàn toàn

sợi trục nhưng cấu trúc giải phẫu của thần kinh (ống Schwann, bao trong và ngoài) bị xáo

trộn ít và vẫn được bảo toàn. Trên lâm sàng, mất sợi trục phân biệt với đứt thần kinh khi

có sự phục hồi xảy ra. Khi thám sát thần kinh, thấy dây thần kinh còn nguyên vẹn gợi ý

tổn thương mất sợi trục, nếu thấy u cục thần kinh gợi ý tổn thương kết hợp của cả mất sợi

trục và đứt thần kinh với mất sợi trục ưu thế. Neu thấy mô sợi bên trong thần kinh là bằng

chứng của đứt thần kinh.

Mất dẫn truyền là tổn thương trong đó liệt thần kinh xảy ra mà không có hiện diện của sự

thoái hóa sợi trục mà chỉ có sự thoái hóa bao myelin tại cho. về lâm sàng thường có liệt

hoàn toàn vận động và không hoàn toàn cảm giác. Seddon cho rằng mất dẫn truyền là sự

gián đoạn thạm thòi vì có thể hồi phục theo thòi gian và hầu hết là hồi phục hoàn toàn.

IV/TỈ LỆ CHẤN THƯƠNG THẦN KINH CÓ LIÊN QUAN ĐẾN GẪY XƯƠNG

Vị trí gãy Loại chấn thương Tỉ lệ tẳn thương TK

Xương chậuGãy xé dọc kép khung

chậu46% tổn thương TK

Xương chày Gãy xương chày19-30% có dấu hiệu TK sau khi đóng định nội

tủy

Cổ chân Lật sấp cổ chân 86% có dấu hiệu TK

Bảng: Loại gãy xương và tỉ lệ tổn thương TK

Có sự khác biệt lớn về mặt tiên lượng giữa tỉ lệ hồi phục chức năng TK thấp hơn trong

gãy hở so với gãy kín (17% vs. 83.5%). Omer cho rằng các chấn thương TK liên quan

đến trật khớp có khuynh hướng phục hồi tự nhiên nhiều hơn các chấn thương TK liên

quan đến gãy xương. Omer nhận thấy chấn thương TK ngoại biên liên quan đến gãy

xương kín thì thường là tổn thương mất dẫn truyền, có tiên lượng phục hồi tốt. Chấn

thương TK liên quan đến gãy xương hở có tiên lượng tùy vào mức độ tổn thương giải

phẫu TK: rách TK thường là tổn thương đứt rời TK cần được thám sát và nối lại.

V/CHẲN ĐOÁN LÂM SÀNG

Để đánh giá tổn thương thần kinh ngoại biên cần phải nắm được chính xác chức năng của

TK đó: TK bắt nguồn từ đâu, có các nhánh vận động những cơ nào và cảm giác vùng da

nào.(xem lại phần giải phẫu học)119

Hỏi bệnh sử: về cơ chế chấn thương, các than phiền của bệnh nhân về cảm giác (đau, tê,

dị cảm...) và vận động (yếu, liệt...). Không dựa vào triệu chứng đau đơn thuần vì đau có

thể là do gãy xương, bong gân, trật khớp...

Khám lâm sàng: chấn thương kín hay hở, vị trí vết thương ở gần hay đi qua vùng giải

phẫu của TK nào. Khám cảm giác bao gồm: cảm giác nông (đau, sờ nông, nhiệt...), cảm

giác sâu (rung âm thoa, vị thế ngón, phân biệt 2 điểm...). Khám vận động: đánh giá sức

cơ (phân độ sức cơ theo Highet). Khám vận động chỉ chính xác khi người khám nhìn hay

sờ được phần bụng cơ của TK chi phối có hoạt động co cơ (phân biệt vói mất vận động

do đứt gân-cơ). Dựa vào các rối loạn cảm giác và vận động thu được để chẩn đoán thần

kinh bị tổn thương.

Ví dụ: Mất cảm giác đau ở lòng bàn chân thường là do chấn thương TK tọa hay TK chày

sau. Tuy nhiên, mất khả năng duỗi ngón chân cái hay bàn chân là do tổn thương của TK

tọa hay TK mác.

VI/ ĐO ĐIỆN CƠ

Đo điện cơ giúp chẩn đoán xác định TK nào bị tổn thương, vị trí tổn thương, mức độ tổn

thương, đánh giá sự phục hồi của TK tổn thương và giúp tiên lương. Ngoài ra, điện cơ

còn giúp cho việc lựa chọn các cơ lý tưởng cho phẫu thuật chuyển gân.

VII/ĐIỀU TRỊ

Biểu đồ xử trí chấn thương thần kinh

* Kỹ thuật khâu nối TK:

- Nguyên tắc:

Khâu nối không căng

Hai đầu TK khớp nhau không bị xoắn

Thực hiện dưới kính phóng đại 3-6 lần.

- Các kiểu khâu:

Khâu bao ngoài TK.

Khâu bó sợi TK.

Khâu bao bó TK: thông dụng nhất hiện nay.

- Chăm sóc hậu phẫu:

Trong 3 tuần đầu nên được bất động chi bằng nẹp giữ ở tư thế không làm căng

thần kinh. Thay băng mỗi ngày, cắt chỉ sau 7-10 ngày. Các ngón chân có thể vận

động nhẹ nhàng trong nẹp.

120

Khoảng 4-8 tuần sau mổ, có thể thay nẹp dần dần đưa chi về tư thế trung tính rồi

tư thế căng thần kinh. Cho các ngón và cổ chân vận động tối đa.

8-12 tuần sau mổ: tập tăng cường sức cơ, lấy lại tầm vận động. Đánh giá phục hồi

vận động và cảm giác của thần kinh. Khám bằng dấu Tinel xem vị trí phục hồi đến

đâu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Browner (2008), “Peripheral Nerve Injury”, Skeletal trauma, 4th ed, chapter 20-

diagnosis and treatment of complications.

2. Thompson:Netter'sConciseAtlasofOrthopaedicAnatomy, lsted.

3. Canale & Beaty: Campbeirs Operative Orthopaedics, 1 lth ed.

121