kanker eriampullary terdiri dari kelompok neoplasma ganas yang timbul di wilayah ampula Vater. Th ese meliputi terutama adenokarsinoma kepala pankreas, ampula Vater, distal saluran empedu (cholangiocarcinoma), dan duodenum. Kurang umum, karsinoma sel asinar atau neoplasma endokrin pankreas terjadi di wilayah periampula pankreas. Kanker periampula sering dibahas sebagai kelompok berdasarkan presentasi mereka serupa, pemeriksaan, dan manajemen operasi. Selain itu, kanker pankreas juga dibahas dengan kelompok ini sejak sejarah alam untuk kedua lesi pankreas proksimal dan distal mirip-diff kenai terutama di jenis reseksi dilakukan. Th e fi reseksi pertama sukses dari tumor periampula dilakukan oleh Halstead pada tahun 1898. Dia menggambarkan reseksi ampullary lokal dengan reanastomosis dari pankreas dan saluran empedu ke duodenum pada pasien yang disajikan dengan ikterus obstruktif. 1 Pada bagian awal abad ke-20, kebanyakan kanker periampula dikelola dengan pendekatan transduodenal mirip dengan yang pertama dilaporkan oleh Halsted. Codivilla sering dikreditkan dengan melakukan pertama en bloc reseksi kepala pankreas dan duodenum untuk karsinoma periampula, tetapi pasien ini tidak bertahan melampaui periode pasca operasi dini. 2 Th e pertama sukses pankreatikoduodenektomi dua tahap dilakukan di Jerman oleh Kausch pada tahun 1909. 3 Pada tahun 1914, Hirschel melaporkan fi yang pankreatikoduodenektomi onestage pertama yang sukses. 4 pankreatikoduodenektomi tidak dipopulerkan sampai Whipple dan rekan melaporkan tiga sukses, dua tahap, en reseksi blok dari kepala pankreas dan duodenum pada tahun 1935. 5 Selama dekade berikutnya, sejumlah kation modifi dan nements refi teknis dibuat di prosedur, termasuk yang pertama satu tahap pankreatikoduodenektomi, dilaporkan di Amerika Serikat oleh Trimble tahun 1941. Th e prosedur yang jarang dilakukan meskipun kemajuan teknis, sampai tahun 1980-an karena tangguh operasi morbiditas, mortalitas, dan prognosis buruk terkait dengan kanker periampula. Saat ini, reseksi kanker periampula dengan pankreatikoduodenektomi dilakukan secara rutin di banyak pusat-pusat rujukan dan membawa kematian sekitar 2%. Selain itu, kemajuan cant signifikan telah dibuat dalam pemahaman patogenesis, biologi, dan pementasan karsinoma periampula dalam dua dekade terakhir.

INSIDENSI Karsinoma periampula adalah masalah kesehatan masyarakat yang utama di seluruh dunia. Kanker pankreas adalah penyebab keempat kematian kanker di Amerika Serikat. Pada tahun 2009, diperkirakan ada 35.240 kematian di Amerika Serikat dibandingkan dengan 159.390 kematian untuk kanker paru-paru, 49.920 untuk kanker kolorektal, dan 40.610 untuk kanker payudara. 6 Th e kejadian karsinoma pankreas meningkat drastis dari tahun 1930-an sampai

pertengahan 1970-an, hampir dua kali lipat selama periode ini. Sejak tahun 1973, kejadian di Amerika Serikat tetap stabil pada sekitar 8-9 per 100.000 penduduk. Th e kejadian di Eropa Barat mirip dengan yang di Amerika Serikat dan juga tetap stabil selama tiga dekade terakhir. Di Eropa, kanker pankreas adalah penyebab utama kematian keenam kanker. Di Jepang, bagaimanapun, peningkatan dramatis telah diamati selama tiga dekade terakhir, meskipun kejadian secara keseluruhan masih kurang dari yang diamati di Barat. E insiden terendah th di seluruh dunia terlihat di bagian Timur Tengah dan di India. Di seluruh dunia, lebih dari 200.000 orang meninggal setiap tahun karena kanker pankreas. 7 Th e kejadian karsinoma meningkat periampula dengan usia, dan mayoritas pasien hadir dalam atau di luar dekade keenam mereka hidup. Ere Th adalah dominan laki-laki sedikit, dan laki-laki Afrika Amerika memiliki tertinggi keseluruhan kejadian di Amerika Serikat.

FAKTOR RISIKO LINGKUNGANAda beberapa faktor risiko yang didirikan untuk kanker pankreas. Mereka termasuk merokok tembakau dan kerentanan mewarisi, yang account hanya 5-10% kasus. Pankreatitis kronis, diabetes mellitus tipe 2, dan obesitas telah secara konsisten dikaitkan dengan kanker pankreas dan merupakan faktor risiko yang lemah. Faktor risiko lain yang mungkin termasuk aktivitas fisik, pestisida tertentu, dan karbohidrat tinggi / asupan gula. Kolesistektomi, cholelithiasis, konsumsi kopi, dan alkohol semuanya telah secara sporadis terkait dengan perkembangan kanker pankreas, namun mereka merupakan faktor risiko tidak benar. Ada sejumlah besar bukti yang menghubungkan merokok dengan kanker pankreas. Beberapa penelitian pada hewan telah menunjukkan efek karsinogenik dari asap tembakau dan nitrosamin pada pankreas. Studi otopsi manusia telah mengungkapkan kenaikan perubahan hiperplastik dengan pola nuklir atipikal dalam sel duktus pankreas dari perokok. Beberapa studi prospektif telah menunjukkan peningkatanrasio risiko kematian dari kanker pankreas pada perokok mulai dari dua hingga 16-fold.10 Banyak penelitian telah menunjukkan hubungan dosis-respons dengan baik jumlah rokok yang dihisap atau durasi merokok. Ada banyak data yang bertentangan dalam ulasan meneliti hubungan dari faktor makanan dan kanker dari kanker Pankreas pancreas.10-12 tampaknya dikaitkan dengan peningkatan asupan kalori total, serta meningkatkan asupan karbohidrat, kolesterol, daging, garam, makanan dehidrasi , makanan goreng, gula halus, dan nitrosamin. Lemak, beta karoten, dan kopi adalah risiko terbukti. Konsumsi serat makanan, vitamin C, buah-buahan, sayuran, dan makanan siap mungkin memiliki efek perlindungan, yang mungkin menekan dan microwave memasak. Alkohol, kopi, dan radiasi tidak muncul untuk menjadi faktor risiko yang signifikan untuk

perkembangan kanker pankreas. Ketika usia, jenis kelamin, merokok, jumlah alkohol yang dikonsumsi, dan kelas sosial ekonomi dikendalikan, tiga studi kasus-kontrol dari Eropa tidak menunjukkan peningkatan risiko kanker pankreas dengan coffee.10 ini dalam perselisihan dengan laporan sebelumnya dari hubungan antara pankreas kanker dan kopi consumption.13,14 radiasi pengion tampaknya tidak memiliki kecenderungan untuk menyebabkan kanker pankreas dibandingkan dengan jaringan lain. Korban yang selamat dari pemboman Hiroshima dan Nagasaki belum menunjukkan risk.15,16 meningkat pankreatitis kronis telah dikaitkan dengan kanker pancreas.10,17-19 yang Hal ini sulit, namun, untuk menentukan apakah ini adalah kondisi atau penyebab apakah pankreatitis kronis dapat mewakili presentasi malas kanker pankreas. Hubungan diabetes dan pankreas kanker tipe 2 juga sama terlibat dalam beberapa studies.20,21 Sekali lagi, sulit untuk membedakan apakah diabetes merupakan gejala awal kanker pankreas atau apakah itu benar-benar faktor penyebab. Distal saluran empedu, ampullary, dan kanker duodenum kurang umum daripada kanker pankreas dan kurang baik dicirikan dalam hal faktor risiko mereka. Semua lebih sering terjadi pada orang tua dengan insiden puncak di kisaran 60- 80 tahun. Distal empedu kanker saluran yang terkait dengan beberapa faktor tuan rumah yang diketahui selain usia lanjut, termasuk penyakit radang usus, sclerosing cholangitis, kista choledochal, dan intrahepatik atau umum batu saluran empedu.

FAKTOR RISIKO HerediterFaktor risiko herediter untuk kanker pankreas telah menjadi yang paling banyak dipelajari di antara kanker periampula. Diperkirakan bahwa sekitar 10% dari semua kanker pankreas yang turun-temurun. Sebagian besar berhubungan dengan terkenal, tetapi relatif jarang, sindrom herediter yang telah dijelaskan sebelumnya untuk jenis kanker lainnya. Ini termasuk keturunan kanker kolorektal nonpolyposis (HNPCC), kanker payudara familial terkait dengan mutasi BRCA2, sindrom Peutz-Jeghers, ataxia- sindrom telangiectasia, keluarga atipikal sindrom beberapa mol-melanoma (FAMMM), dan pankreatitis herediter. Hal ini juga menjadi jelas bahwa kanker pankreas juga berjalan di beberapa keluarga dan tidak terkait dengan sindrom genetik yang dikenal. Disebut kanker pankreas familial sedang dipelajari oleh kelompok Rumah Sakit Johns Hopkins yang telah mengumpulkan data pada sejumlah besar keluarga dengan kondisi ini. Anggota keluarga dengan dua atau lebih kerabat tingkat pertama yang terkena kanker pankreas di National Familial Pankreas Tumor Registry (NFPTR) memiliki 16 kali lipat peningkatan risiko mengembangkan kanker pankreas. Peningkatan risiko ini bisa disebabkan baik secara genetik atau paparan lingkungan, tetapi ada bukti kuat bahwa agregasi familial memiliki beberapa basis.22

genetik duodenum dan kanker ampullary terjadi dengan peningkatan frekuensi pada pasien dengan sindrom poliposis herediter, termasuk HNPCC, Peutz- sindrom Jeghers, keluarga adenomatous polyposis, dan sindrom Gardner.

PERUBAHAN GENETIKASeperti semua kanker, kanker periampula adalah penyakit perubahan genetik. Selama satu dekade terakhir pemahaman kita tentang genetika di balik kanker telah burgeoned. Perkembangan sekuensing DNA throughput tinggi, ekspresi gen, dan bidang genomik telah menjadi kekuatan pendorong di belakang perluasan pengetahuan ini. Seluruh urutan genom manusia baru-baru ini telah dibuat tersedia untuk umum (International Human Genome Sequencing Consortium, 2004), 23,24 dan melalui upaya tambahan kita sekarang memiliki pemahaman tentang variasi genetik yang normal antara individu dan populasi orang (International Consortium HapMap 2007) .25 Informasi ini telah menetapkan panggung untuk penilaian global perubahan genetik yang berhubungan dengan perkembangan kanker tertentu. Contoh terbaik dari penerapan pengetahuan ini untuk mempelajari kanker periampula adalah bahwa dari cancer.26 pankreas Menggunakan bahan genetik dari sekitar 100 pasien dengan kanker pankreas, tim peneliti di Johns Hopkins Hospital sequencing "genome kanker pankreas." Menariknya, kanker pankreas mengandung rata-rata 48 perubahan genetik. Perubahan ini, yang terdiri dari mutasi, penghapusan dan amplifikasi klaster di 12 jalur sinyal sel yang diketahui penting untuk pertumbuhan sel dan diferensiasi. Sebagian besar mutasi ini sudah diidentifikasi sebagai terlibat dengan kanker pankreas sementara beberapa mutasi baru ditemukan. Frekuensi yang masing-masing dari mutasi ini terjadi dalam populasi pasien kanker pankreas dalam penelitian ini didukung oleh penelitian sebelumnya yang melibatkan gen individu. Sebagai contoh, gen paling sering diubah dalam proyek genom kanker pankreas termasuk K-ras, p53, p16, dan DPC4. Hal ini sesuai dengan hasil Rozenblum dan rekan yang menganalisa kanker pankreas dari 42 pasien dan menemukan bahwa mereka semua (100%) memiliki mutasi pada proto-onkogen K-ras, dan 82%, 76%, dan 53% memiliki mutasi dalam gen supresor tumor p16, p53, dan DPC4, respectively.27Genetika di balik kanker periampula lain kurang baik ditandai. Hal ini mungkin disebabkan insiden kurang umum mereka dibandingkan dengan kanker pankreas. Sangat menarik bahwa apa informasi terbatas yang diketahui dari perubahan genetik yang terkait dengan tertentu adenokarsinoma periampula lainnya menunjukkan persamaan dan perbedaan mencolok dengan yang adenokarsinoma pankreas. Sebagai contoh, 40-60% pasien dengan adenokarsinoma ampullary memiliki perubahan baik p53 atau p16 mirip dengan adenocarcinoma.28 pankreas Sebaliknya, paling banyak 50% dari

adenokarsinoma ampullary membawa mengaktifkan K-ras mutasi dan gen APC, yang memainkan peran minimal dalam kanker pankreas, sering diubah pada kanker ampullary.

DIAGNOSIS DAN EVALUASI pra operasiDiagnosis kanker periampula dibuat atas dasar klinis, data laboratorium, dan pemeriksaan radiologis. Penentuan kunci dalam pemeriksaan dari kanker periampula adalah bahwa dari resectability. Pasien dengan lesi dioperasi berdasarkan pada kesehatan secara keseluruhan pasien, tidak adanya penyebaran jauh, dan hubungan tumor lokal harus melanjutkan ke reseksi berpotensi kuratif. Meskipun dalam beberapa situasi diagnosis jaringan pra operasi tersedia, pengobatan sebaiknya tidak ditunda oleh upaya untuk memperoleh konfirmasi histologis keganasan. Pada pasien, yang dianggap dioperasi, diagnosis jaringan seringkali diperlukan sebelum dimulainya terapi paliatif.

Presentasi klinisPasien dengan kanker periampula sering hanya memiliki gejala yang samar-samar di awal perjalanan penyakit mereka. Seringkali, hal ini tidak sampai pada tahap kemudian bahwa pasien akan mengembangkan gejala yang lebih definitif. Gejala pada presentasi terkait dengan lokasi tumor. Lesi yang terjadi di atau dekat saluran empedu jauh lebih mungkin untuk menyajikan dengan ikterus obstruktif, sedangkan yang menyajikan dalam tubuh atau ekor lebih mungkin untuk menyajikan dengan nyeri. Dua pertiga hingga tiga perempat dari pasien dengan kanker pankreas hadir dengan konstelasi gejala klasik menunjukkan obstruktif penyakit kuning: kuning, pruritus, tinja acholic, dan teh berwarna urin. Bertentangan dengan ajaran populer, pasien dengan kanker pankreas sering mengalami sakit sebagai bagian dari gejala mereka. Meskipun di awal perjalanan penyakit, rasa sakit sering kabur dan melibatkan perut bagian atas, epigastrium, atau kembali. Kemudian di perjalanan penyakit, rasa sakit ini dapat berkembang menjadi sakit parah sering menjalar ke punggung. Pasien juga dapat hadir dengan gejala umum lainnya, termasuk anoreksia, kelelahan, malaise, dan penurunan berat badan. Mual dan muntah mungkin pemberita obstruksi lambung dari keterlibatan duodenum dan merupakan tanda menyenangkan penyakit maju secara lokal. Pasien mungkin juga hadir dengan tanda-tanda yang sangat halus seperti adanya peningkatan tes fungsi hati dilakukan pada pemeriksaan rutin laboratorium, diabetes mellitus onset baru, atau anemia karena kehilangan darah gastrointestinal, biasanya dari erosi tumor ke dalam duodenum. Pasien juga mungkin hadir dengan pankreatitis akut dari obstruksi saluran pankreas. Oleh karena itu, pasien usia lanjut yang hadir dengan pankreatitis akut karena tidak adanya riwayat penggunaan alkohol atau batu kandung

empedu harus diskrining untuk kanker pankreas atau periampula. Pasien dengan kanker saluran empedu umum distal bahkan lebih mungkin untuk menyajikan dengan ikterus obstruktif dibandingkan dengan kanker pankreas karena tumor tidak telah menjadi sangat besar untuk menghalangi saluran. Pasien dengan kanker pankreas yang melibatkan badan atau ekor kelenjar lebih mungkin untuk memiliki berat badan dan sakit perut daripada kuning sebagai keluhan menyajikan mereka. Karena tumor dapat tumbuh ke ukuran yang lebih besar sebelum memproduksi gejala terlihat, kanker pankreas dalam tubuh dan ekor sering didiagnosis pada tahap berikutnya dan memiliki prognosis yang lebih buruk. Temuan fisik pada pemeriksaan meliputi ikterus scleral, ikterus, hepatomegali, kandung empedu teraba (tanda Courvoisier), dan ekskoriasi kulit dari pruritus dan menggaruk. Tanda-tanda penyakit lanjut termasuk cachexia, nodul teraba di hati, penyakit teraba metastasis di fossa supraklavikula kiri (nodus Virchow), penyakit metastasis teraba di daerah periumbilikalis (node Suster Mary Yusuf), dan penyakit metastasis panggul teraba anterior pada pemeriksaan rektal ( Blumer ini rak). Pasien yang hadir dengan ikterus obstruktif mengalami peningkatan kadar serum bilirubin dan alkali fosfatase, biasanya berhubungan dengan hanya ringan sampai sedang peningkatan transaminase hati. Obstruksi jangka panjang dari pohon bilier juga dapat menyebabkan koagulopati dan perpanjangan ProTime karena penyerapan menurun vitamin K dan efek pada faktor-faktor pembekuan dari jalur intrinsik. Tidak ada penanda serum besar untuk kanker pankreas untuk memfasilitasi diagnosis dini. Sebuah penanda umum digunakan adalah karbohidrat antigen 19-9 (CA 19-9) yang meningkat pada 75% pasien dengan kanker pankreas. Sayangnya, CA 19-9 tingkat juga meningkat pada kondisi jinak dari saluran-saluran pankreas, hati, dan empedu. CA 19-9 tidak sensitif atau cukup spesifik untuk digunakan dalam skrining populasi. Hal ini kadang-kadang digunakan dalam mencoba untuk mengukur respon terhadap terapi atau untuk skrining untuk kekambuhan pada pasien yang awalnya memiliki ketinggian penanda. Karena sekitar 90% dari kanker pankreas mengandung mutasi pada protoonkogen K-ras, beberapa kelompok telah mencoba untuk mendeteksi mutasi ini dari aspirasi duodenum, pankreas saluran aspirasi, dan stool.29-31 Tes ini belum menjadi bermanfaat secara klinis, tetapi jenis ini Strategi akan diperlukan untuk mendeteksi penyakit pada tahap awal.

Studi pencitraanModalitas pencitraan utama yang digunakan untuk pasien yang diduga neoplasma periampula termasuk kuadran kanan atas (kuadran kanan atas) ultrasonografi, computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) dengan atau tanpa magnetcholangiopancreatography resonansi (MRCP), USG endoskopik (EUS),

endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), dan cholangiography transhepatik perkutan (PTC). Peran positron emission tomography (PET) belum jelas ditetapkan untuk pankreas dan kanker periampula lainnya. Selama 10 tahun terakhir, telah terjadi tren jauh dari studi pencitraan invasif (ERCP dan PTC), menuju pencitraan non-invasif. Hal ini terutama berlaku sebagai ahli bedah telah menjadi lebih bersedia untuk beroperasi pada pasien kuning berdasarkan presentasi dan pencitraan studi klinis. Kuadran kanan atas ultrasonografi adalah tes awal yang umum digunakan dan sangat sensitif untuk mendeteksi batu empedu, kehadiran pohon bilier melebar, dan apakah kolesistitis akut yang menyebabkan rasa sakit kuadran kanan atas pasien. Penelitian ini umumnya tersedia sepanjang waktu dan banyak digunakan di departemen darurat. Selain batu empedu, pelebaran pohon bilier, dan cairan pericholecystic, pencitraan modalitas ini dapat juga mengambil metastasis hati, massa pankreas, peripancreatic dan hilus limfadenopati, dan ascites. Sensitivitas untuk menunjukkan massa pankreas tidak tinggi, dan tidak adanya massa pankreas oleh kuadran kanan atas ultrasonografi tidak mengesampingkan adanya satu di pasien. The "pekerja keras" dalam pemeriksaan pasien yang diduga dari kanker pankreas atau neoplasma periampula adalah CT multidetector spiral dan mungkin modalitas diagnostik dan pementasan yang paling berguna (Gbr. 59-1) 0,32 Jika massa pankreas diidentifikasi oleh modalitas lain, spiral CT sering ditunjukkan, karena CT memberikan pencitraan yang lebih lengkap dan akurat dari kepala pankreas dan struktur sekitarnya. Hal ini telah banyak digantikan USG sebagai prosedur diagnostik awal pilihan. Kanker pankreas adalah jauh lebih mungkin untuk terlihat pada CT spiral dari duktus distal empedu, ampullary, atau kanker duodenum. Ini memberi informasi yang sangat penting tentang struktur pembuluh darah yang berbatasan langsung seperti portal, mesenterika superior, dan vena limpa, serta mesenterika arteri superior (SMA) dan celiac axis. Tiga dimensi (3D) rekonstruksi kapal ini dari tipis dipotong multidetector spiral CT scan yang dilakukan di kedua arteri dan vena fase juga dapat membantu dalam memvisualisasikan hubungan anatomi antara kapal dan massa (Gambar. 59-2). Keterlibatan kelenjar getah bening periampula dan struktur retroperitoneal dapat dibuktikan. Selain itu, informasi tentang penyakit metastasis jauh bisa dipetik jika deposit metastasis terlihat di hati atau di rongga peritoneal. Kehadiran asites biasanya merupakan tanda menyenangkan. Ketika kedua dilations duktal intra dan ekstrahepatik ditemukan pada studi pencitraan tapi tidak ada lesi massa diskrit terlihat pada CT, cholangiography mungkin berguna. Kemajuan teknologi MRI memungkinkan modalitas ini untuk meningkatkan perannya dalam pencitraan hepatobilier (Gbr. 59-3). Ultrafast spinecho MRI juga bisa sangat sensitif, tetapi dapat dibatasi oleh gerak artefak, kurangnya kekeruhan air besar, resolusi

dikompromikan, dan ketidaknyamanan pasien dari lama pemindaian times.32 MRCP sekarang sedang digunakan untuk gambar pohon bilier dan saluran pankreas . Ini memiliki keuntungan menjadi benar-benar noninvasif (Gambar. 59-4). Ini juga kelemahan utama sekunder kurangnya akses langsung untuk melakukan intervensi terapi seperti penghapusan batu, stenting dari lesi menyebabkan empedu proksimal atau stasis pankreas distal dan infeksi. Struktur vaskular juga dapat divisualisasikan dengan penggunaan gadolinium agen kontras dan kinerja angiogram resonansi magnetik (MRA). Jadi satu (panjang) sesi dalam scanner dapat memberikan informasi tentang ukuran tumor dan luasnya (MRI), anatomi intraductal dari empedu dan pankreas sistem (MRCP), dan status dari pembuluh darah di dekatnya (MRA). Scan yang dihasilkan memiliki potensi untuk memberikan informasi tentang ukuran tumor dan luasnya, empedu dan anatomi duktus pankreas, dan keterlibatan pembuluh darah melalui tunggal, prosedur non-invasif. ERCP kadang diperlukan untuk memperkuat diagnosis kanker pankreas. Temuan klasik panjang, striktur tidak teratur dalam saluran pankreas dengan dilatasi distal atau "double saluran tanda" di mana ada cutoff dari kedua saluran pankreas dan distal saluran empedu di tingkat genu dari saluran pankreas yang patognomonik ( Gambar. 59-5). Dengan kemampuan pencitraan saat ini CT dan MRI, ERCP diagnostik jarang diperlukan untuk memandu pengobatan. Namun, banyak pasien masih muncul di klinik bedah sudah memiliki memiliki ERCP dilakukan. ERCP mungkin bermanfaat pada pasien dengan obstruksi bilier dan kolangitis dimana sebuah stent endoskopik dapat ditempatkan untuk dekompresi. ERCP adalah yang paling berguna ketika ada obstruksi duktus pankreas, tapi tidak ada massa jelas di kedua CT atau MRI. Dalam situasi ini, perlu untuk mencoba membedakan pankreatitis kronis dari kanker pankreas. Riwayat konsumsi alkohol berat dalam pengaturan sakit perut dan beberapa stenosis fokus dari saluran pankreas utama serta radikal lebih kompatibel dengan pankreatitis, sedangkan cutoff tiba-tiba dari saluran pankreas pada satu lokasi pada pasien lanjut usia tanpa rasa sakit yang signifikan lebih kompatibel dengan kanker pankreas. PTC adalah satu lagi cara invasif mendefinisikan anatomi empedu dan lebih baik mendefinisikan anatomi empedu proksimal atas tingkat obstruksi (Gbr. 59-6). Selama prosedur ini menguras empedu perkutan (PBD) juga dapat dibiarkan di tempat untuk menghilangkan kolangitis. Kelemahan dari PTC adalah hasil dari sifat yang lebih invasif teknik ini dan termasuk pendarahan, hemobilia, dan ketidaknyamanan pasien, serta ketidakmampuan untuk memvisualisasikan saluran pankreas. Untuk kanker periampula, ERCP lebih sering digunakan daripada PTC atau PBD. Peran PET dalam kanker stadium periampula pra operasi berkembang. Satu keuntungan teoritis adalah kemampuan untuk membedakan antara lesi jinak dan ganas, dan ada laporan dari PET scan mengidentifikasi

CToccult kanker pankreas primer pada pasien dengan etiologi tidak jelas dari jaundice.33,34 menyakitkan Penerapannya untuk penggunaan ini, bagaimanapun, adalah terbatas, karena sebagian besar pasien ini akan ditawarkan reseksi berdasarkan kecurigaan klinis untuk keganasan terlepas dari hasil PET. Aplikasi utama dari PET dalam evaluasi pasien dengan kanker pankreas telah untuk klarifikasi kehadiran metastasis. Beberapa penelitian telah melaporkan PET menjadi lebih sensitif dibandingkan CT saja dalam mengidentifikasi disease.33,34 metastasis Meskipun PET mampu mengidentifikasi penyakit metastasis di situs selain hati, kemanjurannya dalam kaitannya dengan modalitas lain belum ditetapkan dalam hal ini. Endoskopi atas adalah berguna dalam diagnosis kanker ampullary dan duodenum sebagai lesi ini dapat langsung dilihat melalui endoskopi. Jika divisualisasikan, itu relatif mudah untuk mendapatkan biopsi dan jaringan diagnosis. Selain itu, EUS dapat dilakukan selama endoskopi atas. Duodenum, ampula, kepala pankreas, dan proses uncinate pankreas dapat diakses dengan probe USG diposisikan di duodenum. Tubuh dan ekor pankreas dapat diakses dengan probe USG diposisikan di perut. Aspirasi jarum halus (FNA) dari lesi yang dicurigai dapat dilakukan pada saat yang sama dengan EUS jika diagnosis jaringan adalah manfaat

Tissue DiagnosisSebuah diagnosis jaringan adenokarsinoma tidak diperlukan sebelum upaya pada reseksi kuratif dalam banyak kasus. Presentasi ikterus dan penurunan berat badan bersama dengan massa pankreas atau penyempitan saluran empedu distal harus dipertimbangkan karsinoma sampai terbukti sebaliknya pada pasien dengan faktor risiko yang tepat. Biopsi oleh EUS, atau kurang umum dengan cara perkutan, dapat dengan mudah dilakukan, tetapi keganasan tidak dapat dikesampingkan dengan pasti ketika tidak ada sel ganas yang ditemukan di aspirasi FNA. Dengan demikian, biopsi negatif pada pasien yang diduga menderita kanker pankreas dengan risiko operasi yang rendah dan penyakit tampaknya dioperasi tidak akan mengubah keputusan untuk mengeksplorasi pasien. Beberapa pengecualian paradigma ini ada. Pasien yang menjalani terapi neoadjuvant memerlukan diagnosis jaringan sebelum lembaga terapi. Selain itu, diagnosis adenokarsinoma mungkin tidak pasti dalam hasil pemeriksaan dari massa pankreas. Kanker neuroendokrin, limfoma, lesi kistik, dan bahkan kondisi non neoplastik mungkin tidak muncul berbeda pada CT pencitraan. Dalam kasus ini EUS dipandu FNA dapat menghasilkan diagnosis jaringan dan mengubah manajemen terapi. Sebagaimana dibahas dalam bagian sebelumnya, FNA mungkin dilakukan pada saat yang sama sebagai EUS dan mungkin cara yang lebih menarik untuk mendapatkan diagnosis jaringan. EUS dapat dilakukan dengan aman dengan komplikasi langka yang meliputi

fistula, pankreatitis, perdarahan, abses, pembibitan tumor, dan kematian. Diagnosa jaringan kanker ampullary dan duodenum yang relatif mudah dan dapat dengan mudah dilakukan melalui endoskopi. Karena lokasi mereka, kemampuan untuk mendapatkan biopsi besar dan mendalam memungkinkan pengambilan sampel yang lebih baik. Namun, temuan histologis dari adenoma vili jinak dengan atau tanpa displasia tidak dapat dipercaya mengesampingkan keganasan. Distal duktus biliaris komunis lesi kadang-kadang tergores dengan kuas atau dibiopsi melalui ERCP atau PTC untuk mendapatkan diagnosis jaringan. Hal ini sering sulit untuk sebelum operasi menegakkan diagnosis histologis dari kanker saluran empedu distal dengan tarif negatif palsu mendekati 50%.

Pra operasi dekompresi bilierSebuah fitur klinis umum dari kanker periampula adalah adanya penyakit kuning. Kondisi ini sering dikaitkan dengan pruritus parah, koagulopati akibat penyerapan terganggu dari yang larut dalam lemak vitamin K dan kurang umum cholangitis. Kondisi ini sering dikelola sebelum operasi oleh dekompresi empedu melalui PTC / BD atau ERCP. Namun, tidak seperti hepatectomy di mana penyakit kuning pra operasi jelas telah dikaitkan dengan peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas, sama belum terbukti untuk reseksi kanker periampula. Akibatnya, dekompresi bilier bukan merupakan syarat mutlak sebelum resecting kanker periampula pada pasien kuning. Namun, banyak faktor yang membuat penggunaan pra operasi dekompresi bilier baik umum dan diterima. Ini termasuk pengobatan pasien dengan terapi neoadjuvant, organisasi rujukan ke dokter spesialis, dan ketersediaan ruang operasi terbatas di pusat-volume tinggi. Kebanyakan penelitian telah menunjukkan bahwa infeksi hanya luka yang meningkat pada pasien dengan kanker periampula menjalani empedu pra operasi decompression.35,36 Seri terbesar tentang topik ini berasal dari Johns Hopkins Hospital.36 Dalam analisis mereka dari 567 pasien, hanya risiko infeksi luka meningkat pada pasien yang menjalani pra operasi dekompresi bilier. Kematian adalah setara pada kedua kelompok stented dan unstented. Hasil yang sama ditemukan dalam seri lain besar 300 pasien dari MD Anderson Cancer Center.35

Staging pra operasiTujuan dari pementasan pra operasi pankreas dan kanker periampula lainnya adalah untuk menentukan perawatan yang optimal untuk setiap pasien. Tumpang tindih substansial ada antara diagnosis dan pementasan. Multidetector iris tipis spiral CT dengan kontras intravena berguna dalam kedua diagnosis dan pementasan. Hal ini dapat mendeteksi metastasis hati dengan sensitivitas yang tinggi jika mereka lebih 1 cm, tetapi sering merindukan mereka yang kurang dari 1 cm. CT scan tidak sangat akurat dalam menilai limfadenopati

retroperitoneal atau karsinomatosis dengan tidak adanya asites atau kantong besar metastases.32 Umumnya, CT scan dada (dengan atau tanpa kontras intravena) sering dilakukan selama pementasan CT pra operasi. Efektivitas biaya dari pendekatan ini sering dipertanyakan, dan beberapa ahli bedah lebih suka rontgen dada sederhana. Namun, ketika pasien dirujuk pasca operasi untuk adjuvant terapi paliatif atau, CT pementasan termasuk dada biasanya diperlukan. Sangat jarang untuk pankreas atau kanker periampula lain untuk bermetastasis secara eksklusif ke paru-paru tanpa tanda-tanda penyebaran di dalam rongga perut

Rekonstruksi tiga dimensi dari CT scan juga telah meningkatkan kemampuan untuk memprediksi penyakit dioperasi karena kemampuan untuk fokus pada pembuluh darah yang beresiko. Dalam sebuah penelitian dari 140 pasien yang diduga memiliki tumor periampula dioperasi setelah pra operasi 3D-CT, 115 (82%) yang kemudian bertekad untuk memiliki cancer.37 periampula Sisa 25 pasien memiliki penyakit jinak. Di antara pasien dengan kanker periampula, sejauh mana beban tumor lokal yang melibatkan jaringan pankreas dan peripancreatic secara akurat digambarkan oleh 3D-CT di 93% dari pasien. Tiga dimensi CT adalah 95% akurat dalam menentukan invasi kanker pembuluh mesenterika superior. Pra operasi 3D-CT akurat memprediksi resectability kanker periampula dan reseksi margin-negatif dalam 98 dan 86% dari pasien, masing-masing. Untuk pasien dengan adenokarsinoma pankreas (n = 85), pra operasi 3D-CT menghasilkan tingkat resectability dan tingkat reseksi margin-negatif 79 dan 73%, masing-masing. Kemampuan 3D-CT untuk memprediksi reseksi margin-negatif kanker periampula, termasuk adenokarsinoma pankreas, bergantung pada penilaian ditingkatkan nya dari tingkat beban tumor lokal dan keterlibatan anatomi pembuluh darah mesenterika. Bungkus dari portal atau vena mesenterika superior lebih dari jarak tidak setuju untuk rekonstruksi vaskular setelah reseksi, dan / atau bungkus dari mesenterika superior, celiac, atau arteri hati dengan atau tanpa oklusi adalah tanda-tanda menyenangkan dan meramalkan unresectability.EUS kadang-kadang digunakan untuk panggung pasien dengan lesi periampula, terutama jika diagnosis FNA penting dalam keputusan untuk beroperasi (Gbr. 59-7). Hal ini sangat akurat dalam menilai ukuran lesi primer. Informasi lebih lanjut diperlukan untuk menilai secara memadai akurasi dalam memprediksi keterlibatan vaskular. Hal ini tergantung sangat operator dan dalam kasus-kasus perbatasan dapat menyebabkan overcall keterlibatan kapal. EUS miskin di memprediksi kelenjar getah bening keterlibatan atau hati metastasis kecuali mereka cukup lumayan. Penggunaan pementasan laparoskopi sebelum upaya di reseksi dari kanker periampula bervariasi antar lembaga. Varians dalam penerapannya adalah terkait dengan

keyakinan dengan yang diagnosis preoperatif karsinomatosis atau metastasis hati kecil dapat dibuat. Para pendukung penggunaan rutin laparoskopi merasa bahwa penggunaannya akan menghemat sejumlah besar pasien dari morbiditas dan mortalitas laparotomi eksplorasi hanya untuk menemukan penyakit dioperasi metastasis. Mereka merasa bahwa jika pasien tidak dapat direseksi potensi menyembuhkan, mereka terbaik palliated oleh means.38 nonoperative Argumen umum dilakukan terhadap laparoskopi rutin adalah bahwa pencitraan cross-sectional saat ini cukup sensitif untuk mengidentifikasi pasien yang memiliki metastasis perut dan dengan demikian tidak tidak membenarkan biaya tambahan laparoskopi. Mereka lebih lanjut menyatakan bahwa sebanyak 20% dari pasien dioperasi akan terus mengembangkan obstruksi lambung membutuhkan intervention.39 bedah Selain itu mereka merasa bahwa operasi splanchnicectomy kimia akan bermanfaat. Kebanyakan volume tinggi hepatobilier dan pankreas ahli bedah selektif akan menggunakan pementasan laparoscopy.40 Kemungkinan menemukan penyakit yang dioperasi adalah tertinggi pada mereka dengan kanker pankreas yang melibatkan badan atau ekor atau proses uncinate. Lesi ini biasanya lebih besar dan lebih maju pada saat diagnosis karena mereka tidak cenderung menyebabkan ikterus obstruktif. Kemungkinan menemukan penyakit yang dioperasi lebih rendah untuk duodenum, ampullary, dan kanker saluran empedu umum distal dibandingkan dengan kanker pankreas.

Bagian pertama pankreatikoduodenektomi dikhususkan untuk menilai sejauh mana penyakit dan resectability. Manfaat dan kerugian dari pementasan laparoskopi dibahas pada bagian sebelumnya. Pada eksplorasi terbuka, seluruh hati dinilai untuk kehadiran metastasis tidak terlihat oleh pencitraan pra operasi. The celiac axis diperiksa untuk keterlibatan kelenjar getah bening. Node tumor-bearing dalam zona reseksi tidak kontraindikasi reseksi karena kelangsungan hidup jangka panjang kadang-kadang dicapai dengan keterlibatan nodal peripancreatic. Parietal dan permukaan peritoneal visceral, omentum, ligamentum Treitz, dan seluruh usus besar kecil dan intra-abdomen secara hati-hati diperiksa untuk kehadiran penyakit metastasis. Sebuah Kocher manuver yang luas dilakukan dengan meninggikan duodenum dan kepala pankreas dari retroperitoneum dan ke garis tengah, memungkinkan visualisasi dari SMA di asalnya di aorta (Gbr. 59-8). The porta hepatis dinilai dengan memobilisasi kandung empedu dan bedah duktus sistikus ke persimpangan umum hati dan saluran empedu. Arteri hepatik umum dan arteri hepatika yang tepat juga harus dinilai untuk menentukan bahwa mereka bebas dari keterlibatan tumor.

Jika penilaian intraoperatif mengungkapkan penyakit lokal tanpa perambahan tumor pada margin reseksi, reseksi yang dilakukan dalam mode yang relatif standar. Jika penilaian mengungkapkan bukti ekstensi tumor lokal yang memberikan kesan awal mungkin unresectability, urutan normal untuk melakukan pankreatikoduodenektomi harus diubah. Bagian termudah dan paling aman dari reseksi harus dilakukan pertama dan bagian yang lebih sulit nanti. Tumor yang awalnya muncul dioperasi dapat berhasil direseksi oleh sabar bekerja di mana itu adalah yang paling mudah pertama dan finishing bagian sulit nanti. Distal duktus hepatik umum dibagi dekat dengan tingkat cystic situs duktus awal masuk selama operasi. Untuk distal kanker saluran empedu atau kanker pankreas dekat daerah ini, lebih margin pada saluran empedu ke dalam hilus hati mungkin diperlukan. Saluran empedu yang ditarik caudally, dan sebuah pesawat diseksi dibuka pada permukaan anterior dari vena portal (PV) dan dikembangkan posterior ke bagian kedua duodenum dan leher pankreas. Selama manuver tersebut, struktur Portal harus dinilai untuk arteri hepatika kanan diganti yang berasal dari SMA. Jika ditemukan, kapal ini harus dibedah dan dilindungi dari cedera. Jika pasien tampaknya memiliki arteri hepatika aksesori yang tepat dan arteri hepatika kanan asli signifikan, kapal aksesori sering dapat diambil jika terlibat dengan tumor tanpa konsekuensi. Arteri gastroduodenal yang selanjutnya diidentifikasi dan dijepit atraumatically. Manuver ini menegaskan bahwa arteri hepatika tidak dipasok hanya retrograde melalui jaminan SMA (dalam pengaturan celiac axis stenosis atau oklusi). Untuk prosedur klasik Whipple, gastrektomi distal 30-40% dilakukan dengan membagi hak lambung dan kanan arteri gastroepiploika. Antrectomy ini kemudian diselesaikan dengan menggunakan perangkat stapel linear. Untuk pankreatikoduodenektomi pilorus-melestarikan, saluran GI proksimal dibagi 2-3 cm distal pilorus dengan perangkat stapel linear. Arteri lambung kanan sering dapat terhindar, tapi mungkin bisa diambil jika memungkinkan mobilisasi yang lebih baik dari duodenum untuk rekonstruksi. Saluran pencernaan dibagi distal pada titik jejunum mobile, biasanya 20 cm distal ligamentum Treitz. Pembuluh mesenterika ke bagian awal ini jejunum secara hati-hati dibagi atas klem dan diikat untuk menghindari perdarahan. Setelah jejunum proksimal dipisahkan dari mesenterium, itu dapat disampaikan dorsal ke pembuluh mesenterika superior dari kiri ke sisi kanan.Spesimen sekarang tetap terhubung dengan proses uncinate pankreas. Struktur ini dipisahkan dari PV, SMV, dan SMA. Hal ini dilakukan oleh serial klem, membagi, dan mengikat cabang yang lebih kecil dari portal dan mesenterika superior kapal (Gambar. 59-11). Diseksi harus dilakukan siram dengan struktur ini untuk menghapus semua jaringan pankreas dan nodal di daerah-daerah. Hati-hati diambil untuk tidak melukai mesenterika arteri superior dan vena

pada tingkat ini, tetapi untuk menghapus sepenuhnya jaringan dan kelenjar getah bening pankreas dekat struktur vaskular. Dengan wilayah ini dibedah, spesimen dihapus dan margin pankreas leher, marjin uncinate, dan umum hati saluran margin ditandai untuk patolog. Untuk mempercepat analisis ini margin bagian beku, umum hati saluran margin dan margin leher pankreas dapat sampel sebelumnya dan dikirim ke patologi sedangkan spesimen utama masih dihapus. Ada beberapa pilihan untuk rekonstruksi setelah pankreatikoduodenektomi. Paling umum rekonstruksi pertama melibatkan pankreas, diikuti oleh saluran empedu dan kemudian duodenum atau lambung. Isu-isu dan kontroversi seputar rekonstruksi pankreas dan empedu yang digariskan oleh beberapa kertas khusus menangani mereka. Rekonstruksi yang paling umum melibatkan akhir jejunum dibagi dibesarkan dalam posisi retrocolic dengan penciptaan pancreaticojejunostomy, diikuti oleh hepaticojejunostomy dan kemudian duodenojejunostomy (Gambar. 59-12B, C). The rekoneksi pankreas adalah anastomosis yang paling bermasalah dari tiga dan bertanggung jawab untuk sebagian besar morbiditas terkait dengan prosedur. Jika jejunum digunakan untuk rekonstruksi, beberapa kelompok mendukung terpisah rekonstruksi Roux-en-Y untuk pankreas. Kontroversi terus mengenai jenis terbaik

paliatif operativeDengan pementasan pra operasi akurat, tingkat resectability untuk kanker periampula adalah sekitar 80% .37,43-46 Ketika seorang pasien mengalami laparotomi eksplorasi (dan kadang-kadang laparoskopi eksplorasi) dan ditemukan untuk menjadi dioperasi, keputusan harus dibuat apakah untuk bedah meringankan pasien. Paliatif operasi diindikasikan pada pasien tanpa penyakit metastasis luas dan dengan harapan hidup yang relatif panjang. Menambahkan potensi morbiditas dan mortalitas paliatif operasi harus dipertimbangkan terhadap paliatif lebih tahan lama dicapai dengan hepaticojejunostomy dan / atau gastrojejunostomy (Gbr. 59-13). Selain itu, splanchnicectomy kimia dapat dilakukan pada saat yang sama untuk menghilangkan nyeri (Gbr. 59-14).

Paliatif Operative Obstructive KuningProsedur operasi yang paling umum dilakukan untuk menghilangkan ikterus obstruktif adalah hepaticojejunostomy. Cholecystojejunostomy

seharusnya tidak lagi dilakukan.Drainase sederhana melalui pipa T dimasukkan di atas obstruksi bilier harus dihindari karena hal ini menyebabkan fistula bilier tinggi-output dan hasil dalam kelainan elektrolit utama. Hepaticojejunostomy memberikan bantuan lebih tahan lama dari ikterus obstruktif daripada cholecystojejunostomy karena kedekatan dari saluran cystic untuk sebagian cancers.47,48 periampula hepaticojejunostomy ini dilakukan setelah kolesistektomi dalam mode end-to-side ke salah satu anggota tubuh Roux atau loop jejunum dengan jejunojejunostomy Braun antara aferen dan eferen anggota badan. Hanya 4% dari pasien dengan kanker periampula dioperasi palliated dengan hepaticojejunostomies mengembangkan penyakit kuning berulang sebelum deaths.44 mereka Seperti paliatif operasi dicoba lagi dengan teknik invasif minimal, mungkin cholecystojejunostomies laparoskopi atau hepaticojejunostomies akan dilakukan lebih sering sekunder untuk relatif mudah dengan yang mereka dapat dilakukan dan untuk menghindari sayatan besar.

Paliatif operatif Obstruksi duodenumKanker periampula dapat menyebabkan obstruksi lambung oleh mengorbankan lumen duodenum. Kebanyakan pasien dengan obstruksi lambung dari kanker periampula yang tidak disebarluaskan manfaat dari paliatif, apakah operasi atau dengan teknik stenting endoskopi. Masih ada kontroversi, bagaimanapun, mengenai peran gastrojejunostomy profilaksis pada pasien yang sedang dieksplorasi tetapi tanpa gejala obstruksi lambung. Banyak kontroversi ini terletak pada proporsi yang tepat dari pasien yang benar-benar mengembangkan obstruksi lambung membutuhkan intervensi bedah dalam perjalanan penyakit mereka. Jumlah ini mengejutkan rendah di beberapa seri (3%) 49 dan pendekatan 20% di series.50 lainnya Dalam percobaan prospektif, acak dari Rumah Sakit Johns Hopkins, 87 pasien dengan kanker periampula dioperasi tanpa tanda-tanda obstruksi lambung secara acak baik sebuah gastrojejunostomy retrocolic atau tidak bypass.51 Tidak lambung pasien yang menjalani gastrojejunostomy profilaksis kemudian dikembangkan obstruksi lambung, sedangkan 19% dari mereka yang tidak memiliki bypass lambung kemudian dikembangkan obstruksi lambung membutuhkan intervensi. Dalam penelitian ini, kinerja gastrojejunostomy melakukan meningkatkan waktu operasi, tetapi tidak meningkatkan morbiditas, mortalitas, atau lama tinggal. The gastrojejunostomies dilakukan biasanya dalam retrocolic (di sebelah kiri pembuluh kolik tengah) dan fashion isoperistaltic, menggunakan loop dari jejunum hanya di luar ligamentum Treitz. Gastrotomy ditempatkan di dinding belakang lambung di bagian paling tergantung. Vagotomy tidak dilakukan karena kontribusinya terhadap pengosongan lambung tertunda, harapan hidup terbatas dari pasien, dan kemampuan untuk

mengendalikan sekresi asam medis.

Operative Kimia Splanchnicectomy untuk NyeriSplanchnicectomy kimia operasi pertama kali diperkenalkan pada tahun 1960 untuk meringankan rasa sakit yang terkait dengan pankreas dioperasi cancer.52 A prospektif, uji coba secara acak dibandingkan intraoperatif splanchnicectomy kimia untuk plasebo pada 137 pasien dengan cancer.51 pankreas dioperasi Prosedur ini dilakukan dengan menyuntikkan 20 ml 50 % etanol atau saline melalui jarum tulang belakang di kedua sisi aorta pada tingkat pleksus celiac. Tidak ada perbedaan morbiditas rumah sakit, kematian, atau lama tinggal. Kelompok yang menerima alkohol memiliki skor nyeri secara signifikan lebih rendah pada 2, 4, dan 6 bulan pasca operasi. Bahkan pasien yang tidak melaporkan nyeri sebelum operasi berasal manfaat dari splanchnicectomy karena mereka tampaknya memiliki keterlambatan dalam timbulnya rasa sakit mereka dan memiliki skor nyeri yang lebih rendah sebagai penyakit mereka berkembang bila dibandingkan dengan kontrol pasien.

Paliatif Nonoperative dari Obstruksi duodenumSampai saat ini, obstruksi duodenum pada pasien ditemukan tidak layak untuk operasi bypass diperlakukan dengan penempatan tabung gastrostomy. Perkembangan diupgrade stent logam usus telah memberikan cara tambahan untuk mengendalikan obstruksi lambung dalam kelompok pasien. Stenting lambung berhasil dalam 80-90% pasien dan memberikan bantuan yang memadai dari obstruksi pada kebanyakan pasien

Paliatif nonoperative of PainSelain opioid dan agen anti-inflamasi nonsteroid, beberapa modalitas pengobatan paliatif nonoperative untuk sakit dengan kanker periampula telah dikembangkan, termasuk USG atau CT-dipandu blok saraf celiac plexus dan bahkan eksternal radioterapi balok. Beberapa acak uji klinis terkontrol yang membandingkan perkutan blok celiac plexus saraf untuk analgesik lisan standar telah menunjukkan penurunan yang signifikan dalam nyeri dan penggunaan narkotika di sebagian besar pasien

Jangka Panjang Kelangsungan Hidup Setelah Resection of periampular KankerThe adenokarsinoma periampula berbagi lokasi umum asal tetapi sangat bervariasi dalam kelangsungan hidup jangka panjang mereka. Dalam analisis yang selamat 5 tahun yang sebenarnya dari 242 pasien berturut-turut dengan direseksi adenokarsinoma periampula, yang 149 (62%) adalah primary pankreas, 46 (19%) muncul di ampula, 30 (12%) yang distal kanker saluran empedu, dan 17 (7%) adalah kanker

duodenum, ada 58 survivors.63 sebenarnya Tingkat kelangsungan hidup-tumor tertentu 5 tahun hanya 15% untuk pankreas, sementara ampullary, distal saluran empedu, dan duodenum memiliki kelangsungan hidup yang lebih baik dari 39, 27 , dan 59%, masing-masing (lihat Gambar. 59-16, 59-17, dan 59-18). Bila dibandingkan dengan pasien yang tidak bertahan 5 tahun, yang selamat 5 tahun memiliki persentase lebih tinggi secara signifikan dari tumor berdiferensiasi baik, margin reseksi negatif, dan kelenjar getah bening negatif. Beberapa seri telah melaporkan kelangsungan hidup dan prognosis untuk beberapa adenokarsinoma periampula individu. Yang paling mematikan dari kanker periampula adalah adenokarsinoma pankreas. Dalam serangkaian 1423 pancreaticoduodenectomies untuk adenokarsinoma pankreas, kelangsungan hidup rata-rata adalah 18 bulan dengan ketahanan hidup 5 tahun dari 18% 0,64 Faktor-faktor yang mempengaruhi kelangsungan hidup di kelompok ini termasuk ukuran tumor lebih besar dari 3 cm (rasio hazard [HR] 1,6; p <0,001), marjin reseksi positif (HR 1,6; p <0,001), derajat keganasan (HR 1,6; p <0,001), dan metastasis daerah kelenjar getah bening (HR 1,3; p = 0,05), antara lain. Dalam serangkaian 127 pasien direseksi dengan adenokarsinoma ampullary, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun dari 36% itu reported.65 Pada analisis multivariat, hanya kedalaman invasi dan kelenjar getah bening Status adalah prediktor hidup. Ada bukti terkumpul menunjukkan bahwa mutasi pada gen supresor tumor, onkogen, dan gen DNA mismatch repair juga mempengaruhi prognosis pada kanker pankreas. Pasien yang memiliki kanker pankreas dengan mutasi p53 telah terbukti memiliki prognosis.66 buruk Selain itu, jumlah mutasi gen supresor tumor ditemukan dalam kanker pankreas berkorelasi dengan risiko kematian pada patients.27 Berbeda dengan ini dan sejalan dengan ditingkatkan prognosis pada pasien dengan HNPCC, pasien dengan pankreaskanker dengan mutasi perbaikan mismatch DNA tampaknya memiliki prognosis.67 yang lebih baik Ada juga bukti bahwa volume yang sakit berhubungan dengan mortalitas perioperatif, panjang tinggal di rumah sakit, biaya rumah sakit, dan hasil jangka panjang pada pasien yang menjalani resection.68-71 pankreas ini Studi tampaknya menunjukkan bahwa regionalisasi perawatan pasien yang membutuhkan pankreatikoduodenektomi dan prosedur pankreas yang kompleks akan mempengaruhi biaya dan hasil.