KANSERDE TEDAVİ YÖNTEMLERİTANI

* Hastanın hekime müracaatı ile konur.* Erken tanı toplumun eğitim düzeyi ile yakından ilişkilidir.* Tümör görüntüleme yöntemlerinde olan gelişmeler ile erken tanı şansını arttırmıştır. SağlıkSağlık SlaytSlayt Arşivi:Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com http://hastaneciyiz.blogspot.com

ÖYKÜ

* Ailesel kanser hikayesi alınmalıdır.* Sosyal öykü dikkate alınmalıdır.* Kişisel alışkanlıklar gözden geçirilmelidir.* Evlilik ve seksüel yaşam araştırılmalıdır.* Meslek ve çalışma ortamı sorgulanmalıdır.* Özgeçmişte kanserojen ajanlara maruz kalma olup olmadığı araştırılmalıdır.

FİZİK MUAYENE* Dikkatli ve uygun şekilde Tüm

sistemler incelenmelidir.

TANI YÖNTEMLERİGörüntüleme yöntemleri* Metastaz tarama* Primer odak araştırılması

* Gögüs radyografisi* Baryumlu Lavman grafileri* Gastrointestinal seri grafileri* Anjiografi - Lenfanjiografi* Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG)* Ultrasonografi* Radyoizotop tarama yöntemleri (sintigrafi)* Radyoimmunosintigrafi* Endoskopi

Diğer yöntemler

* Sitoloji Jinekolojik MalignitelerGİS

Solunum Yolları * Biyopsi * Kemik iliği incelemesi

Tümör Belirleyicileria) Daha önce pozitif olan test hastalığın yinelenmesiyle tekrar pozitifleşebilirb) Tedavinin etkisini belirlemedec) Prognozu tahminded) Hastalığın yaygınlığının gösterilmesindee) Toksinler veya sitotoksik ilaçlarla bağlanarak yeni tedavi yöntemlerinin doğmasında yardımcı olabilir.

CEA= GİS, akciğer,meme CAFP = Primer kc.tümörleri, testis tümörleriHCG= Koriyokarsinom, testisin embriyonel karsinomu CA 15-3= Meme CaCA 19-9= Pankreas başı adeno CaCA 125= Over CaPSA= Prostat Ca

- Evreleme çalışması uluslar arası kabul görmeli- Metod basit olmalı- Evrelendirme sonucu elde edilen tedaviye cevap karşılaştırmada kullanılabilir olmalıdır.- Sıklıkla (Tümör) N (Nod) M (Metastaz) evrelendirme sistemi kullanılmaktadır.- Ayrıca elde edilen patolojik bulgulara göre patolojik evrelendirme yapılmaktadır.

EvrelemeHastalığın yaygınlığının belirlenmesi

Evrelendirme Evre Tanımlama 0 İnsitu kanser I Lokalizasyon metastaz yok II Sınırlı lokal hastalık III Ekstensif lokal invazyon, Nodal tutulum IV Lokal ilerlemiş tümörler veya metastaz yapmış

tümörler

Tümör hücre differansiyasyon derecesine göre Gx = Farklılaşması belirtilmemişG1 = İyi farklılaşmışG2 = Orta derecede farklılaşmamışG3 = Az farklılaşmışG4 = FarklılaşmamışTümörler

Hastanın performans durum ölçeği

ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group0 = Normal Aktivite1 = Semptomlu fakat ayakta2 = Vaktinin % 50’ den azını ayakta geçirir.3 = Vaktinin % 50’ den fazlasını

yatakta geçirir.4 = Yatağa bağımlı

Tedavi ilkeleri* Kanser tedavisi “multidisipliner” ekip yaklaşımı ile tedavi edilmelidir.* Farklı klinikler kollektif ekip çalışması yapmalıdır.* Cerrahi ve Radyoterapi ile küratif olunamayan olgularda Adjuvant kemoterapi ile sürvival uzatılabilinmekte veya küratif sonuçlar elde edilmesi mümkün olmaktadır.

* Tedavi planlaması oluşturulan multidisipliner ekipçe tartışılarak yapılmalıdır. Her branş kendi ilgili olduğu saha ile ilgili tedavi tedavi yapmalı ve bunun sorumluluğun almalıdır.* Ekiple ilgili cerrahi branş, Medikal Onkolog, Radyoterapist, Patolog, Radyolog yer almalıdır.

Tedavinin planlaması1- Verilerin elde edilmesi2- Tedavinin özel amaçlarının belirlenmesi3- Hastaya verilmesi düşünülen tedavi planını yayınlanmış sonuçlarının tartışılması, planların analizi4- Hasta ve ailesine bilgi verilmesi ve tedavi uygulama olanaklarının belirlenmesi.

1. BASAMAKVerilerin Toplanması

A. Kesin histopatolojik tanı nedir ?B. Kanserin kesin evresi nedir ?C. Bu hastada hastalığın doğal gidişi hakkında beklentiler nelerdir ?D. Hastanın genel sağlık durumu nasıldır ?E. Hangi tedavi uygulanabilir ?

2. BASAMAKTedavi amacının belirlenmesi1. Yaşam süresinin belirlenmesi2. Semptomların kontrolü3. Yaşam süresince en iyi yaşam kalitesinin sağlanması

3. BASAMAKBir tedavi programının plan ve sonuçlarını analiz etmek

4. BASAMAKHasta ve ailesine bilgi verdikten sonra tedaviye başlanır.

TEDAVİYE CEVAP KRİTERLERİTam cevap Bütün metastatik bölgeler dahil

fizik muayene ve laboratuar ve

görüntüleme metotlarıyla tümörün tamamen ortadan kaldırılması

Kısmi Cevap Tümörün % 50’ den daha gerilemesiSabit hastalık Ölçülebilir lezyonlarda remisyon

dışında tanımlanan küçülmeİlerleyici Hastalık Bilinen lezyon çapında herhangi bir

büyüme veya yeni lezyon ortaya

çıkması

CERRAHİ* Yüzyıllar boyunca kanser tedavisinin tek metodu idi Halen % 75- 80 olguda etkindir.* Tam tedavi edici cerrahi tümörün kökü aldığı doku ve lenf nodlarına snırlı kaldığında etkilidir.* Primer tümör doğrudan yayılımların geniş eksizyonu* Mümkün olduğunca bölgesel lenf nodlarının çıkarılması* Sarkomlar, meme, özafagus, GİS,cilt, baş-boyun, melanoma

İğne BiyopsisiKitlelerde yapılan iğne aspirasyonları veya US veya CT eşliğinde true. Cut biyopsiler yapılır.Cerrahi Evreleme İşlemleriÖzellikle Hodgking hastalığı, NHL, over karsinomları ve testiküler tümörlerde kullanılır.

Ekploratis (Araştırıcı) LaparotomiAbdominal problemli bir hastada maligniteyi ekarte etmek amacıyla yapılır.LaparoskopiLokal anestezi ile göbek altı skopla batın içine girilerek yapılır.

Önleyici Cerrahi (Prevantif)* Deri, ağız,Serviksteki premalign insitu lezyonların tedavisinde kullanılır.* Kolonda premalign polipozislerin tedavisi * Tiroid, meme ademomları* GİS leimyomları* Parotis mixt tümörleriTanısal Cerrahi* İnsizyonel veya Eksizyonel biyopsi* Tanı için yeterli doku örneği alınmalıdır.* Özellikle lenfoma tanısı için lenf nodunun tümü çıkartılmalıdır.

Tümör Yükünü Azaltıcı Cerrahi

Sınırlı tümörlerde kemoterapi veya radyoterapi için daha etkin olmak amacıyla uygulanmaktadır.Tümör kitlesini azaltmak için uygulanan cerrahi yöntemdir.

Palyatif Cerrahi* Özellikle GİS’ de kanayan ve tıkanmaya neden olan lezyonların çıkartılması * Ağrılı ve kanamalı sarkomlarında ekstremitenin amputasyonu,* Radyoterapi ve kemoterapinin etkin olmadığı ülsere, memelerin çıkartılması* Hepatik, karotid arterler içine kemoterapötik ilaçların infüzyonunu sağlamak amacıyla bu damarların kateterizasyonu* Cerrahi acil durum olan spinal kord basılarında basıyı azaltmak amacıyla yapılır.

Tekrarlayan Hastalıkta Cerrahi* Primer tümör cerrahisinde sonra uzak metastaz yoksa bu olgularda lenf nod diseksiyonu uygulanır.* Yumuşak doku sarkomlarında, GIS kanserlerinde baş-boyun tümörlerinde cerrahi uygulanır.* Soliter beyin metastazlarında cerrahiye verilir.* “Second Look” operaqsyonlar uygulanır.

Radyasyon Tedavisi* 1930’ lu yıllarda Radyumun kanser tedavisinde kullanımı ile başladı.* 1950’ li yıllarda Cobalt 60 ve Sezyum 137 kullanıma girdi.* Tedavi etkinliği yüksek fotonlar (elektromagnetik dalgalar) kullanıma girdi.* Brakiterapi uygulanımları başlandı.Radyasyon dozu Gray olarak 1 Gray = 1 joule / kg = 100 rad

RadyoizotoplarBeta ve gamma ışını yayan fosfor-32,Iyot-131 bu amaçla kullanılmaktadır.Ağır Parçacıklarla TedaviBu uygulamada normal dokular korunurken tümör bölgesine yüksek doz radyoterapi verilmektedir.Hipoksik hücrelerde bu uygulama ile radyo rezistans azaltılmaktadır.

Radyasyon DNA’ da kırıklara yol açar.Ayrıca kimyasal radikaller oluşturarak etkilerler. Bu radikaller elektronların suyu iyonize etmesiyle ortaya çıkar.Serbest radikaller glutatyon peroksidaz ve polimeraz gibi enzimlerle önlenebilir.Radyasyona en duyarlı faz G2 M, En dirençli faz ise geç S fazıdır.

* Damarlarda endotelyum hasarı intravasküler trombozlar oluşur. Geş dönemde yara iyileşmesini kötü yönde etkiler* Radyoterapi günlük 2 Gray fraksiyonlar halinde uygulanır. Haftada 5 günlük verilir.* Brakiterapi yakında veya doku için yapılan tedavilerdir.* Tümör küçülmesi radyoterapiden sonra birkaç hafta veya ay sonra ortaya çıkar Bu nedenle etki için beklenmelidir.

Radyasyona bağlı erken ve geç deri reaksiyonu erken-geç dönemde meydana gelir. Erken dönemde eritem kan akımının artması, geç dönemde deepitelizasyon doku kaybı gelişir. Yüzeyel talenjiektaziler oluşur.

* Radyasyon doku oksijenizasyonunun artırılması ile etkinliği arttırılır. Misonidozole,primidin anologları radyasyon duyarlaştırıcı ajanlardır.* Bazı kanserler özellikle erken evre meme kanserlerinin tedavisinde cerrahi ile kombine kullanıldığında sınırlı cerrahi uygulanmasına imkan tanımaktır.

Lenfatik IşınlamaHodgkin hastalığı, NHL tedavisinde kullanılmaktadır.Ayrıca transplantasyonlara hazırlıkta kullanılmaktadır.Tüm Vücut IşınlamaKemik iliği trasplantasyonuna hazırlanırken kullanılmaktaKısa sürede 1000-1400 rad uygulanmaktadır.

Sistemik TedaviSitotastik, sitositik ilaçlar, hormonal ajanlar,biyolojik cevap değiştiriciler ve immunoterapidenoluşan ilaç tedavisidir.Burada kuıllanılan ilaçlara kemoterapötik ajanlar denmektedir.İlk kemoterapötik ajan 1940’ lı yıllarda Nitrojen Mustard tedavide kullanılması ile olmuştur.

Kemoterapi Türleri* Adjuvan kemoterapi : Bölgesel hastalık ve klinik bulgu vermeden uygulanan tedavidir.* Nodjuvant Tedavi : Tümör küçültücü tedavi olup cevap radyoterapiden önce verilen tedavi şeklidir.

Kombine Kemoterapi* Etki mekanizmaları farklı ilaçlar kullanılmalı * İlaçların toksik etkileri benzer olmamalı* İlaçlar klasik uygulanım dozlarında verilmeli* Tek başlarına etkisiz olan ajanlar kombinasyonlarda kullanılmamalıdır.Yüksek Doz Kemoterapi* MDR rezistansını aşmak* Daha etkin sitotoksite sağlamak* KİT hazırlamada kullanılır.

Maliyn hastalarda güncel hormon tedavileriTümör yeri Tedavi tipi

Ablatif Hormonlar Additif Diğerleri işlem hormon

Prostat Orşiektomi Östrojenler steroid inhi- LHRH

bitörleri agonistler Progestojenler Antiandrojenler

Meme Ooferektomi Progestojenler Antiöstrojenler LHRH (Adrenalektomi) Androjenler Steroid inhi- agonistler Hipofizektomi Kortikosteroidler bitörleri

Endometriyum - Progestojenler - -Over - Progestojenler - -Tiroid - Tiroid hormonları - -Lösemi - Kortikosteroidler - -Lenfoma - Kortikosteroidler - -

Kemoterapötiklerin izlem gerektiren yan etkileriHedef organ Toksisite ilgili ilaçKemik iliği Lökopeni Steroid hariç çoğu ilaçlar

Trombositopeni Bleomysin, L- asparajinazGastrointestinal sistem Stomatit Adriamycin, bleomycin,

Metotreksat, 5- florourasil,

aktinomisinDiyare Metotreksat, 5-florourasilParalitik ileus Vinkristin

Deri Hiperpigmentasyon Bleomycin, Busulfan

Alopesi Adriamycin, siklofosfamid,

aktinomisin-DSinir sistemi Parestezi, Vinkristin, Vinblastin

Periferik nöropati Sis-platin

sağırlık, Letarji L-asprajinazKalp Kalp yetmezliği Adriamycin,daunomisin

(geç;uzun süreli)Akciğer Fibrozis (geç)Bleomycin,busulfan,metotreksat,

siklofosfamidPankreas Pankreatit L-asparajinazUterus Uterin kanama ÖstrojenlerKaraciğer Karaciğer fonksiyonlarında bozulma L-asparajinaz,mitramisinBöbrek Böbrek fonksiyonlarında bozulma Metotreksat,sis-platinum,mitramisin

Tablo 6.Kemoterapiye cevap veren maliynensillerTam iyileşme mümkün Yaşam süresince belirgin olan tümörlera uzama mümkün olan tümörlerb

Koriokarsinomlar Meme karsinomuÇocuklarda akut lenfoblastik lösemi Kronik miyeloid lösemiHodgkin hastalığı Kronik lenfositik lösemiMaliyn lenfoma(belli tip) Maliyn lenfoma (belli tip)Testis kanseri,germ hücreli tip Multipl miyelomaOver kanseri Akciğer karsinomu,küçük hücreli tipWilms Tümörü Endometriyum karsinomuEmbriyonel rabdomiyosarkom Prostat kanseriEwing sarkomu NöroblastomErişkin tip miyeloid lösemi Baş-boyun kanserleri

a Yıllık tüm kanser ölümlerinin % 10’ unu oluşturur. b Yıllık tüm kanser ölümlerinin % 30’ unu oluşturur.

Tablo 1.Antitümör ilaç geliştirilmesi

Deneysel faz : Yeni bileşiklerin bulunması

Tarama testleri Üretim ve formülasyon

Kllinik faz* Faz I, II, III, IV İlacın tıbbi kullanım için

tescil______________________________________________*Klinik fazlar,“klinik Çalışmalar”bölümünde anlatılmıştır.

Biyolojik Cevap Değiştiricilerİmmun cevabın arttırılarak, tümör gerilemesine yol açma düşüncesine dayanır.Vucudun doğal savunma mekanizmasını arttırmaya dayanmaktadır.

İnterferon (,,y)*Hücre yüzey proteinlerinin ekspresyonunu düzenler*T hücre, natural killer cell, makrofajların sitotoksisitesini arttırır.*Angiogenezisi inhbe eder.*Hairy cell Lösemi, KML, T hücreli lenfoma, Multiple Myeloma, Renal cell Ca, Malign Melonomada etkindir. IL-2*T hücre proliferasyon ve yayılımını uyarak etki gösterir.*LAK hücre gelişimine yol açar.

Tablo 4. İlaç dirençliliği mekanizmalar

1. İlacın hücre içine alımının azalması 5.Hedef protein ve

kofaktör düzeylerindedeğişiklik2. İlaç akümülasyonunun azalması 6.Tamir mekanizma

ları değişiklikleri3. İlaç aktivasyonunun azalması7.Hedef protein

düzeylerde artma4. İlaç aktivasyonunun artması 8.Hücre metabolizma

sında değişiklikler.

SağlıkSağlık SlaytSlayt Arşivi:Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com http://hastaneciyiz.blogspot.com