Komplikationer vid benign hysterektomi med fokus på

uretärskador

Ulrika OttanderÖverläkare, med dr

Universitetssjukhuset Umeå

SFOG-veckan 080827 Skövde

Tre olika operations metoder

Abdominell hysterectomiSubtotalTotal

Vaginal hysterectomi

Laparoskopisk-vaginal hysterectomiLAVH (vaginal uterina ligering)LH (laparoskopisk uterina ligering)

Laparoskopisk hysterectomiTLH ( total lap.skop.hysterectomi)

Adnexkirurgi?

Salping oorfectomi

Salpingectomi

Enbart hysterectomi

Skador på uretären

LigeringDelningDiatermiskadorTryck skadorSkador efter tensionDevaskularisering

Förberedelse-organisation

Risk värdering av patienten:Val av operationsmetodSnittföringBack up

Känn dina instrument och dess inställningar Ta vara på möjlighet till träning i simulator miljö.Goda anatomikunskaperAssistentens / medoperatörens rollKirurgisk teknik

Findissektion –undvik stora tagVarsamhet vid uretär-nära diatermiUndvik tension i uretärenAlltid tension i vävnader i operationsfältet

Lilla bäckenets anatomi

riskfyllda moment

Delning av a.v. ovaricaDelning av a.v. uterinaDelning av Lig.sacrouterinaDelning av lig cardinaleFridissektion av blåsan från cervix - lateralt

A.v. ovarica abdominell teknikIdentifiera uretärenefter delning av ligrotundum.Skilj ut ovarica stjälken.Observera urinvägs-anomalier

Vid svårigheter att identifiera uretären

Öppna peritoneum i kranial riktning.Identifiera uretärenovan operationsfältet och följ den neråt.Märk ev. uretären med en hållslang (aktas för drag)

Abdominell teknik

Skjuta ner blåsan (akta lateralt)Håll nära cervix

Svårigheter abdominell teknik

EndometriosSammanväxningarStor uterus / myomUterusmissbildningarIntraligamentära myomVaricösa kärlUrinvägs anomalier

Vid svårigheter abdominellt

subtotal hysterectomi

Frilägg uretären helt eller delvis

Ligera uterina kärlen längre lateralt

A.v. ovarica laparoskopisk teknik

TensionIdentifiering av anatomiska strukturerFörsiktighet vid diatermiProblem:

EndometriosSammanväxningarStor uterusFörstorade adnexUrinvägs anomalierVaricösa kärl

Vid svårigheter laparoskopiskt:

Vid varicösa vener:Undvik diatermi (blödningar förstör sikten och ökar risken för diatermiskador på uretären)Använd ligatur

Minelli et al The Trocar 2002

Identifiera uretären högre upp där anatomin är tydligare och följ den sedan successivt in i operationsfältet. :

Överväg laparatomi

A.v. uterina laparoskopisk teknik

Dissekera fram uterina kärlen, dela lig vesico uterina och för det åt sidan.

Därefter kan uterina kärlen koaguleras med bipolär diatermi och delas med sax, ett i taget såatt man om det blöder, kan fånga kärlet på nytt innan det drar ihop sig och försvinner in i vävnaden.

Alternativt kan uterinasträngensutureras. Man undviker på såsätt att åtsakomma fortledandevärmeskador på uretären. Minelli et al Trocar 2002

Selektiv coagulation på a uterinavid avgången för a iliaca. Roman et al JSLS 2008

Vaginal teknik

Uretärens anatomiska läge under den vaginala hysterectomin studerades. Uretärens position noterades efter traction och delning av resp uterosacral-cardinal lig N=60 moderat-svår prolaps

Hos 40 pat förändrades inte urretärensignificant när man lade traction påcervix och blåsan inte hölls upp.

Däremot när utetrosacral- och cardinallig var delat och man la traction på cervixoch skjöt upp blåsan flyttades uretärenupp från operationsfältet hos samtliga 60 patienter

Traction och delning av cardinalligamentet påverkar uretärens läge under den vaginala hysterectomin och skyddar uretären. Ytterligare effekt fås om man skjuter upp blåsan.

Cruikshank et Kovac Int J Gynaecol Obstet. 1993

Uretärkateter?

FördelarLättare identifiering av uretären

Ben Hur et Pripps J Am Ass Gyn Lap 2000, Chapron et al J Gyn Obst Biol Repr 1998, Liu et Reich Gyn Endosc 1994

NackdelarTidsåtgång för inläggningEv konsult som lägger upp uretärkateternSkyddar ej mot diatermiskadorPost op komplikationer

BlödningarSmärtor

Wood et al J Am Ass Gyn Lap 1996

Uretärkateter?

Använd uretär kateter i utvalda fall, exv vid känd endometrios eller vid kända adherenstillstånd.

Minelli et al Trocar 2002

Cystoskopi?

Många center använder rutinmässigt cystoskopi efter avslutad kirurgi

Man kontrollerar trigonumområdet och uretärostierna och ser efter att båda uretärerna tömmer sig i blåsan.

Kontrollerar att blåsan är intakt

Cystoskopi?

FördelarTidig diagnos av uretärskadorSnabb åtgärd av uretärobstruktion

Councell et al J Am Ass Gyn Lap 1994Ribeiro et al Hum Repr 1999

NackdelarTidsåtgångDiatermiskador missas

Cystoskopi?Systematisk review och meta analys för att belysa rutinmässig intraoperativcytoskopi vid benign gynekologisk kirurgi

47 studier varav 17 utfört cystoskopi rutinmässigt, 29 hade inte utfört cystoskopi och 1 center hade rapporterat separat.

Resultat:Man fann fler urinvägs skador när intraoperativ cystoskopi användes, men konfidens intervallet var bredare

Konklusion Orsaken till högre grad av urinvägsskade detektion är oklar. Ytterligare studier krävs för att identifiera när rutinmässig cystoskopi bör rekommenderas.

Gilmour et al Obstet Gynecol 2006

Cystoskopi?

Cystoskopi kan vara ett komplement vid benign gynekologisk kirurgi, när den varit komplicerad, för att tidigt upptäcka uretärocklusion (och blåsskador)

Postoperativ vaksamhet

Låga buksmärtorTempAscites (mät kreatinin i ascites,urin och serum)Postoperativ ileusOspecifika symtomInga symtom

Sammanfattning

God anatomisk orientering under hela operationen oavsett om det är AH,VH, LAVH, LH.Fin kirurgisk teknikGod assistensTillkalla alltid en kollega när du hamnar i svårigheterÖverväg uretär kateter vid förväntade svårigheterÖverväg cystoskopi efter komplicerad kirurgiPostoperativ vaksamhet

Tack för uppmärksamheten!

Kom ihåg era frågor till diskussionen!