Upload
desypermitasari
View
25
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
refrat
Citation preview
PRESENTASI KASUS ICUKRISIS MIASTENIK
Oleh : dr. Laksmi Indira K.T. Moderator :Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K)-KIC
I. IDENTITAS PENDERITANama : Ny MWUmur : 59 tahunJenis kelamin : WanitaStatus : MenikahPendidikan : S1Pekerjaan : Ibu rumah tanggaTanggal masuk perawatan : 21 Juli 2014Tanggal masuk ICU : 23 Juli 2014Tanggal keluar ICU : 8 Agustus 2014Tanggal keluar perawatan : 22 Agustus 2014No. CM : C487785
II. DAFTAR MASALAHNO MASALAH AKTIF TANGGAL MASALAH PASIF TANGGAL1 Dyspneu → 12 23/07/20142 Disfagi → 12 23/07/20143 Disfoni → 12 23/07/20144 Ptosis bilateral → 12 23/07/20145 General weakness → 12 23/07/20146 Acute lung injury → 12 26/08/20157 Leukositosis → 13 23/07/20148 Febris → 13 01/08/20149 Infiltrat paru 23/07/201410 Hipernatremia 23/07/201411 Hiperchlorida 23/07/201412 Krisis miastenik 23/07/201413 Pneumonia → 14 23/07/201414 Sepsis 28/07/201415 Hipertensi st I 23/07/201416 Hipoalbuminemia 23/07/201417 Hipokalemi 23/07/201518 Hipokalsemia 25/07/201519 Hipomagnesemia 25/07/201520 Ischemic heart disease 23/07/201421 Dislipidemia 23/07/2014
37
III. SUBYEKTIFAnamnesis (autoanamnesis dan aloanamnesis dengan anak pasien)1. Riwayat penyakit sekarang
- KeluhanUtama : Sesak nafas- Onset : ± 3 hari SMRS- Lokasi : otot-otot pernafasan- Kualitas : nafas spontan namundada terasa berat- Kuantitas : ADL dibantu keluarga sebagian- Kronologis :
± 3 hari SMRS os mengeluh sesak nafas dan terasa berat saat menarik nafas. Sesak nafas semakin dirasakan memberat pada saat os beraktivitas fisik. Os juga merasakan lemah seluruh badan namun os masih dapat beraktivitas. Kelopak mata sulit untuk membuka, suara serak (+),makan minum tersedak (+) kadang-kadang, pandangan kabur (-), pandangan dobel (-), rasa kesemutan (-), tebal (-). Os lalu memeriksakan diri ke RS Tlogorejo dikatakan penyakit MG-nya kambuh, os menjalani rawat inap dan plasmapheresis yang pertama di RS Tlogorejo, setelah itu kondisi os membaik. Os sudah merasa sesak nafas berkurang, suara serak (-), makan minum tersedak (-), dan kelopak mata sudah dapat membuka. Os lalu meminta pindah ke RSDK untuk melanjutkan program plasmapheresis karena akan menggunakan BPJS. Riwayat perawatan :Sebelum dirawat di ICU, pasien dirawat di paviliun Garuda selama 2 hari. Selama perawatan pasien mendapatkan terapi Pyridostigmine bromide 30 mg/6 jam, Inj Metyprednisolon 125 mg/12 jam, Pyridostigmin 0.5 mg/24 jam IM, dan direncanakan untuk dilakukan plasmapheresis ke-2. Pada perawatan hari pertama di ruangan, pasien merasakan kembali sesak nafas, terasa berat saat menarik nafas, kedua kelopak mata sulit membuka, keempat anggota gerak lemah bahkan tidak dapat melawan tahanan ringan. Pada perawatan hari kedua di ruangan, pasien merasa semakin sesak, tidak dapat menarik nafas, os tampak tersengal-sengal. Os juga mengalami kesulitan menelan dan suara serak, pasien tidak dapat mengeluarkan kata-kata. Pasien lalu dikonsulkan ke ICU untuk pemasangan ventilator.
- Faktor yang memperberat : aktivitas fisik- Faktor yang memperingan : istirahat- Gejala penyerta : suara serak, kelopak mata sulit membuka, sulit
menelan 2. Riwayat penyakit dahulu
Os telah menderita miastenia gravis sejak tahun 1998, os rutin kontrol dan minum obat, saat ini os masih rutin mengkonsumsi Pyridostigmine bromide 6 x 1 tablet
Tahun 1999 os telah menjalani operasi timektomi
38
Desember 2013 os dirawat di RS Telogorejo karena mengalami krisis miastenik, setelah pemberian IVIg os membaik dan diperbolehkan pulang
Riwayat hipertensi, sakit jantung, diabetes disangkal
3. Riwayat penyakit keluarga Riwayat sakit seperti ini di keluarga disangkal
4. Riwayat sosial ekonomi Pasien seorang ibu rumah tangga, biaya ditanggung BPJSKesan : sosial ekonomi cukup
IV. DATA OBYEKTIF (23-07-2014 jam 10.15)1. Status praesens
Keadaan umum : tampak sakit berat, sesakKesadaran : GCS E4M6V5Tanda vital : TD : 147/60 mmHg (89) Nadi : 102x/ menit, reguler
RR : 31 x/ menit Suhu : 36,6º C SpO2 : 100%BB : 60 kg TB : 166 cmBMI : 24,03 (normoweight)
2. Status internusKepala : simetrisMata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Leher : pembesaran Nn. Ll (-), JVP R +2 cmThoraxJantung : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC IV medial LMCSPerkusi : konfigurasi jantung dbnAuskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)
Paru : Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi intercostal (+)Palpasi : stem fremitus kanan = kiriPerkusi : sonor seluruh lapangan paruAuskultasi : suara dasar vesikuler, RBH (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : supel, hepar dan lien tak teraba, bising usus (+)Ekstremitas : oedem (-/-), capillary refill < 2mnt, turgor cukup
3. Status Psikikus (pasien sulit dinilai: sesak, tidak dapat mengeluarkan suara)
39
Cara berpikir : sulit dinilaiPerasaan hati : sulit dinilaiTingkah laku : sulit dinilaiIngatan : sulit dinilaiKecerdasan : sulit dinilai
4. Status NeurologisKesadaran : GCS: E4M6V5Kepala : simetris (-)Mata : Pupil bulat isokor ø2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+/+), ptosis (+/+)Leher : kaku kuduk (-)Nn. craniales : N. I ( Olfaktorius )
Subyektif : sulit dinilaiDengan Bahan : sulit dinilai
N. II ( Optikus )Tajam penglihatan : >3/60 >3/60Lapang penglihatan : sulit dinilaiMelihat warna : dbn dbn
N. III ( Okulomotorius ) Sela mata : ptosis (+) ptosis (+) Pergerakan bulbus : + +Strabismus : - -Nistagmus : - -Eksoptalmus : - -Reflek cahaya : + N + N Reflek konsensual : + N + NReflek konvergensi : + N + N Melihat kembar : -
N. IV ( Troklearis )
Pergerakan mata (ke bawah-ke dalam) : + + Melihat kembar : -
N. V ( Trigeminus )Membuka mulut : + + Mengunyah : + + Menggigit : + +Reflek kornea : + + Sensibilitas muka : sulit dinilai
N. VI ( Abdusens )
40
Pergerakan mata (ke lateral) : + + Melihat kembar : -
N. VII ( Fasialis )Mengerutkan dahi : + + Menutup mata : + + Memperlihatkan gigi : + + Bersiul : + +
Perasaan lidah(2/3 bagian depan) : dbn
N. VIII ( Oktavus ) Detik arloji : dbn dbn Suara berbisik : dbn dbn Tes Schwabach : tidak dilakukan Tes Rinne : tidak dilakukan Tes Weber : tidak dilakukan
N. IX ( Glosofaringeus ) Perasaan lidah( 1/3 bgn belakang) : sulit dinilai Sensibilitas Faring : dbnRefleks muntah : dbn
N. X ( Vagus ) Arkus Faring : simetrisBerbicara : disfoni (+) Menelan : disfagia (+) Nadi : 102 x / menit Okulo kardiak : dbn
N. XI ( Aksesorius )Mengangkat bahu : + + Memalingkan kepala : + +
N. XII ( Hipoglosus ) Pergerakan lidah : simetris simetris Tremor lidah : - - Artikulasi : sult dinilaiKekuatan lidah : dbn
Motorik Superior Inferior
41
Gerak : +/+ +/+Kekuatan : 555/555 555/555Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ER.Fisiologis : ++/++ ++/++R.Patologis : -/- -/-Klonus : -/-
Sensibilitas : sulit dinilaiVegetatif : terpasang DC, NGT residu jernih
Gerakan abnormal:Tremor : (-)Athetose : (-)Mioklonik : (-)Khorea : (-)
Koordinasi, gait dan keseimbangan:Cara berjalan : tidak dapat dilakukanTes Romberg : tidak dapat dilakukanDisdiadokinesis : tidak dilakukanAtaksia : tidak dilakukanRebound phenomen : tidak dilakukanDismetri : tidak dilakukan
Pemeriksaan tambahan :Tes Wartenberg (+)Cogan lid twitch (+)Klasifikasi Myathenia Gravis Foundation : Kelas V (Krisis Miastenik)
5. Pemeriksaan Penunjang EKG
42
Kesan : sinus takikardia, OMI lateral IHD
Saran : echocardiography
Laboratorium (tanggal 23-07-2014)Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI PAKETHb Ht Eritrosit MCHMCVMCHCLekosit Trombosit
15.043.04.632.0 93.435.214.1 ↑331.9
gr%%Juta / mmkPgfLg/dLribu / mmkribu/mmk
12.00 – 15.0035.0 – 47.03.90 – 5.6027.00 – 32.0076.00 – 96.0029.00 – 36.004.00 – 11.00150.0 – 400.0
KIMIA KLINIKGlukosa sewaktuAlbuminUreumKreatininMagnesiumCalciumNatriumKaliumChloridaCholesterol totalTrigliseridHDL cholesterolLDL direkAsam urat
1553.0 ↓51 ↑0.70.831.89 ↓1404.3107267 ↑239 ↑70 ↑147 ↑4.9
mg/dLg/dLmg/dLmg/dLmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmg/dlmg/dlmg/dlmg/dlmg/dl
80 - 1603.4 - 5.015 – 390.60 – 1.300.74 - 0.992.12 – 2.52136 - 1453.5 – 5.198 - 107< 200< 15040-600-1002.6-6.0
Osm : 2 (140 + 4.3) + 155/18 + 51/6 = 305.7 mOsmFD : (305.7 – 295)/295 X 0.6 X 60 = 1.3 LKesan : Leukositosis, dislipidemia, hipoalbuminemia, hipokalsemia, dehidrasiAnalisis Gas Darah (tanggal 23-07-2014; pre intubasi)Temperatur 37.2 ˚C
43
HbFiO2pH (corr)pCO2 (corr)pO2 (corr)HCO3TCO2BEBE effO2 satA-ADO2RIPF Ratio
13.8287.4533 ↓115 ↑22.923.9- 1.1- 0.599430.4410
g/dl%-mmHgmmHgmmol/L
mmol/L
%mmHg
-7.35 – 7.4535.0 – 45.0 83.0 – 108.018.0 – 23.0
-2.0 – 3.0
95.0 – 98.0
Kesan : alkalosis metabolik terkompensasi sempurnaSkor Stewart
Komponen Perhitungan SkorFree water 0.3 x (Na-140) 0Chloride effect 102-(Cl x 140/Na) -5Albumin effect 0.123 x pH - 0.6310 x (42 -
[Albumin]) -23.69
Unmeasured anion
BEAGD – [(a) + (b) + (c)] mEq/L. -34.19
SID [Na+] – [Cl-]Normal : 40-42 33
APACHE II ScoreNo Komponen Nilai Skor1 Temperatur 36,6˚C 02 Mean Arterial Pressure 89 mmHg 03 Heart rate 102 x/menit 04 Respiratory rate 31 x/menit 15 PaO2 115 06 pH Arteri 7.45 08 Na serum 140 09 K serum 4.3 010 Cr serum 0.7 011 Ht 43 012 Lekosit 14.100 013 Glasgow Coma score (15-actual GCS) 15A. Total Acute physiological : 1B. Age point: 3C. Chronic health points : 0
Total Score : 4 Resiko kematian: 4 %Pengawasan tanda vital harian
44
06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 03.000.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
120.0
140.0
Sistolik Diastolik HR RR t (oC) SpO2
V. RESUMESeorang wanita 59 tahun datang dengan keluhan dyspneu sejak 3 hari SMRS disertai ptosis dan disfagia. Pasien sudah menjalani plasmapheresis sebanyak satu kali di RS Telogorejo, setelah itu kondisi pasien membaik dan pasien pindah rawat ke RSDK untuk rencana plasmapheresis selanjutnya. Saat dirawat di ruangan biasa pasien kembali mengalami dyspneu disertai ptosis, disfonia, disfagia, dan general weakness, lalu pasien dikonsulkan untuk menjalani perawatan di ICU.Keadaan umum : tampak sakit berat, sesakKesadaran : GCS E4M6V5Tanda vital : TD : 147/60 mmHg (89) Nadi : 102x/ menit, reguler
RR : 31 x/ menit Suhu : 36,6º C SpO2 : 100%Mata : Pupil bulat isokor ø2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+/+), ptosis (+/+)Nn. craniales : dalam batas normal kesan ptosis ODS, disfagia (+), disfoni (+)Motorik : dalam batas normal (general weakness)Sensorik : sulit dinilaiTes Wartenberg (+)Cogan lid twitch (+)Klasifikasi Myasthenia Gravis Foundation : Kelas V (Krisis miastenik)Laboratorium : Dislipidemia, hipoalbuminemia, hipokalsemia, dehidrasi
Alkalosis metabolik terkompensasi semurnaEKG : sinus takikardi, OMI lateral → IHD
VI. DIAGNOSIS
45
1. Diagnosis klinis : DyspneuPtosis bilateral
General weakness Disphagia Difonia
Diagnosis Topis : neuromuscular junction Diagnosis Etiologis : Krisis miastenik
2. Hipertensi gr I3. Ischaemic heart disease4. Leukositosis DD/ infeksi5. Alkalosis metabolik terkompensasi sempurna6. Hipalbuminemia7. Hipokalsemia8. Dislipidemia9. Dehidrasi
VII.PROGNOSIS• Ad vitam : dubia ad bonam• Ad sanam : dubia ad bonam• Ad fungsionam : dubia ad bonam
VIII. RENCANA PENGELOLAAN AWALPengelolaan nutrisi dan cairan:Kebutuhan cairan harian : (30 x 60) + (15 x 60) = 2700 cc/ 24 jamKebutuhan cairan hari I = 1800 ccKebutuhan kalori : 30 kkal/kgBB/24 jam= 30 x 60 = 1800 kkal/ 24 jamPemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi:RL 500 cc 3 kolf / 24 jam = 1500 cc/ 24 jamDiet cair I entramix 200 cc/6 jam
1. Krisis Miastenik - Alkalosis metabolik terkomensasi sempurnaIpDx : Laboratorium (Darah rutin, Elektrolit, GDS, Ureum creatinin, albumin, laktat,
BGA, SGOT, SGPT)Konsul bagian Penyakit Dalam sub hematologi untuk plasmapharesisKonsul bagian Rehabilitasi medikX foto thorax post intubasiKonsul Bagian Gizi
IpRx :
46
- Intubasi ET - ventilator SIMV+ ; TV 450 : PEEP 5; RR 12; FiO2 50%- Intubasi tanpa pemberian Midazolam- Inj Neostigmine 1 ml/12 jam (pk 12.00 dan 24.00)- Pyridostigmine bromide 1 tab/6 jam → STOPIpMx : KU, TTV, defisit neurologisIpEx :- Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang kondisi pasien, rencana pemeriksaan
dan penatalaksanaan selanjutnya.- Menjelaskan rencana plasmapheresis selama 6x → keluarga setuju- TPE ke II akan dilaksanakan besok (24 Juli 2014)
2. Hipertensi st IIpDx : EKG, X-foto Thorax APIpRx : - IpMx : Tekanan darahIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
3. Ischaemic heart diseaseIpDx : raber bagian kardiologi, echocardiografi IpRx : kendalikan faktor resiko IpMx : EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
4. Leukositosis DD/ infeksiIpDx : X-foto Thorax AP, laboratorium (Darah rutin,elektrolit, darah, urine, sputum)
Raber penyakit dalamIpRx : Inj Ceftriaxon 2 gr/24jam (iv) IpMx : BGA, RR, balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
5. HipoalbuminemiaIpDx : konsul bagian gizi klinikIpRx : VIP albumin 1 tab/8 jamIpMx : AlbuminIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
47
6. HipokalsemiaIpDx : -IpRx : Inj Ca glukonas 1 amp/12 jam ivIpMx : elektrolitIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
7. DislipidemiaIpDx : konsul bagian gizi klinikIpRx : Simvastatin 20 mg/24 jam poIpMx : profil lipidIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
8. DehidrasiIpDx : -IpRx : IVFD RL 1500 cc/24 jamIpMx : balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TANGGAL 24 JULI 2014 (HARI PERAWATAN ICU KE-2)S : Sesak (+), Ludah keluar banyak, berkeringat banyakO : Keadaan umum : tampak sesak
Kesadaran : GCS E4M6VETTanda vital : TD : 94/53 mmHg (66) Nadi : 88x/ menit, reguler
RR : 11 x/ menit Suhu : 36.5 °C SatO2 : 99%Mata : Pupil bulat isokor ø2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+/+)
Ptosis (+/+)Leher : Kaku kuduk (-)
Nn. craniales : dbnDisfagia (+), disfonia (+)
Motorik Superior InferiorGerak : +/+ +/+
48
Kekuatan : 555/555 555/555Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ER.Fisiologis : ++/++ ++/++R.Patologis : -/- -/-Klonus : -/-Sensibilitas : dbn Vegetatif : DC (+), urin jernihAbdomen : NGT residu jernihDiuresis : 0.5 cc/kg/jamBalans cairan : +1625 cc
Pengawasan tanda vital harian
06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 03.000.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
120.0
140.0
Sistolik Diastolik HR RR t (oC) SpO2
X foto thorax
49
Ventilator Spontan ; TV 417 cc; PEEP 5 cmH2O; RR 12; FiO2 30%
Post TPE II
Kesan :KardiomegaliElongatio aorta dan kalsifikasi arcus aortaInfiltrat perihiler dan parakardia kananETT terpasang dengan ujung distal setinggi corpus vertebra Th III
Laboratorium tanggal 24 Juli 2014Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI PAKETHb Ht Eritrosit MCHMCVMCHCLekosit Trombosit
13.538.24.133.193.735.319.9 ↑284
gr%%Juta / mmkPgfLg/dLribu / mmkribu/mmk
12.00 – 15.0035.0 – 47.03.90 – 5.6027.00 – 32.0076.00 – 96.0029.00 – 36.004.00 – 11.00150.0 – 400.0
KIMIA KLINIKGlukosa sewaktuAlbuminUreumKreatininNatriumKaliumChlorida
2063.2 ↓360.9147.1 ↑3.8111.6 ↑
mg/dLg/dLmg/dLmg/dLmmol/Lmmol/Lmmol/L
80 - 1603.4 - 5.015 – 390.60 – 1.30136 - 1453.5 – 5.198 - 107
Osm : 2 (147.1 + 3.8) + 206/18 + 36/6 = 319.2 mOsmFD : (319.2 – 295)/295 X 0.6 X 60 = 2.9 LKesan : Hipoalbuminemia, hipernatremia, hiperchlorida, dehidrasi
Analisis Gas Darah (tanggal 24-07-2014; post intubasi)TemperaturHb
37.213.5
˚Cg/dl
50
FiO2pH (corr)pCO2 (corr)pO2 (corr)HCO3TCO2BEBE effO2 satA-ADO2RIPF Ratio
507.4235212 ↑24 ↑23.8-1.3-1.81001000.5426
%-mmHgmmHgmmol/L
mmol/L
%mmHg
-7.35 – 7.4535.0 – 45.0 83.0 – 108.018.0 – 23.0
-2.0 – 3.0
95.0 – 98.0
Kesan : dalam batas normal
Skor StewartKomponen Perhitungan Skor
Free water 0.3 x (Na-140) 2.13Chloride effect 102-(Cl x 140/Na) -4.2Albumin effect 0.123 x pH - 0.6310 x (42 -
[Albumin]) -23.57
Unmeasured anion
BEAGD – [(a) + (b) + (c)] mEq/L. -26.94
SID [Na+] – [Cl-]Normal : 40-42 35.5
Hasil echocardiographyKesan : Kontraktilitas LV baik, tampak efusi perikardial minimal, E/A>1, katup-katup sulit
dievaluasi, tidak ada tanda-tanda tamponadeSaran : Pertahankan MAP ≥60
Lain-lain sesuai TS neurologi
Jawaban konsul rehabilitasi medik Alih baring tiap 2 jam Positiioning Gentle general active ROM exercise → jika belum mungkin → pasive ROM exercise Gentle chest physiotherapy
Jawaban konsul gizi klinikStatus gizi : normoweightSGA C
51
Energi : 25 kkal/kgBB/hari = 1525 kkal ≈ 1500 kkalProtein : 1.2 gr/kgBB/hari = 73.74 gr ≈ 280 gr (18.6%)Karbohidrat : 60% = 900 kkal = 225 grLemak : 320 kkal = 35 gr (21.4%)Diet : Entramix 6 x 100cc (4 sendok takar dipekatkan)Usul Kalbamin 100 cc/24 jam
Jawaban konsul internaKesan : Infiltrat +/+, leukositosis suspek pneumoniaSaran : Laboratorium kultur darah, urin, sputum, procalcitonin
Inj Ceftriaxon 2 gr/24 jam
Assesement :1. Krisis miastenik2. Ischaemic heart disease3. Leukositosis DD/ pneumonia4. Hipoalbuminemia5. Hipernatremi6. Hiperchlorida7. Dehidrasi8. Dislipidemia
Planning :Pengelolaan nutrisi dan cairan:Kebutuhan cairan harian : (30 x 60) + (15 x 60) = 2700 cc/ 24 jamKebutuhan cairan hari ke 2 : 2700 cc – 1652 cc + 2900 cc = 3948 ccEnergi : 25 kkal/kgBB/hari = 1525 kkal ≈ 1500 kkalProtein : 1.2 gr/kgBB/hari = 73.74 gr ≈ 280 gr (18.6%)Karbohidrat : 60% = 900 kkal = 225 grLemak : 320 kkal = 35 gr (21.4%)Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi:RL 500 cc 6 kolf / 24 jam = 3000 cc/ 24 jamDiet : Entramix 6 x 100cc (4 sendok takar dipekatkan)
Kalbamin 100 cc/24 jam
1. Krisis MiastenikIpDx : Laboratorium ulang post TPE (Darah rutin, Elektrolit, GDS, Ureum creatinin,
albumin, BGA)IpRx :
52
- IVFD RL 3000 cc/24 jam- Terpasang ventilator SIMV+ ; TV 420 cc; PEEP 5 cmH2O; RR 11; FiO2 40%- Pro weaning → ganti ventilator mode spontan- TPE ke II hari ini- Inj Neostigmine 1 ml/12 jam (pk 12.00 dan 24.00) → STOPIpMx : KU, TTV, defisit neurologisIpEx :- Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang kondisi pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
2. Ischaemic heart diseaseIpDx : - IpRx : pertahankan MAP ≥ 60IpMx : EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
3. Leukositosis DD/ pneumoniaIpDx : Laboratorium (Darah rutin,elektrolit, kultur darah, urine, s, procalcitonin)IpRx : Inj Ceftriaxon 2 gr/24jam (iv) IpMx : BGA, RR, balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
4. HipoalbuminemiaIpDx : -IpRx : VIP albumin 1 tab/8 jam
Diet sesuai gizi klinikKalbamin 100 cc/24 jam
IpMx : AlbuminIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
5. Hipernatremia, hiperchlorida, dehidrasiIpDx : -IpRx : IVFD RL 3000 cc/24 jamIpMx : balance cairan
53
IpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan penatalaksanaan selanjutnya
6. DislipidemiaIpDx : -IpRx : Simvastatin 20 mg/24 jam poIpMx : profil lipidIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
Laporan TPE IIWaktu pelaksanaan : 4 Juli 2014 pukul 15.12 – 16.28 (67 menit)Total jumlah darah yang diproses : 4717 ccCairan pengganti : 1894 ccPlasma yang dikeluarkan : 2066 ccTanpa premedikasiTerapi yang diberikan :- Loading RL 1 L- Inj Ca glukonas 6 amp dalam 500 cc NaCl 0.9% → 60 ml/jam → masuk 75 cc selama
prosedur
TANGGAL 25 JULI 2014 (HARI PERAWATAN ICU KE-3)S : Sesak (+), sekret <<<, keringat <<<O : Keadaan umum : tampak sesak
Kesadaran : GCS E4M6VET Tanda vital : TD : 94/55 mmHg (64) Nadi : 88x/ menit, reguler
RR : 13 x/ menit Suhu : 36.9 °C SatO2 : 99%Mata : Pupil bulat isokor ø2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+/+)
Ptosis (+/+)Leher : Kaku kuduk (-)
Nn. craniales : dbnDisfagia (+), disfonia (+)
Motorik Superior InferiorGerak : +/+ +/+Kekuatan : 555/555 555/555
54
Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ER.Fisiologis : ++/++ ++/++R.Patologis : -/- -/-Klonus : -/-Sensibilitas : dbn Vegetatif : DC (+), urin jernihAbdomen : NGT residu jernihDiuresis : 0.6 cc/kg/jamBalans cairan : +1787 cc
Pengawasan tanda vital harian
06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 03.000.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
120.0
140.0
Sistolik Diastolik HR RR t (oC) SpO2
Laboratorium tanggal 25 Juli 2014 (pasca TPE ke II)Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hb 12.4 gr% 12.00 – 15.00
55
Ventilator T-piece ; RR 18; Flow 6 L
HtEritrositMCHMCVMCHCLekositTrombosit
33.23.533.294.435.2
17.8 ↑230.8
%Juta / mmkPgfLg/dLribu / mmkribu/mmk
35.0 – 47.03.90 – 5.6027.00 – 32.0076.00 – 96.0029.00 – 36.004.00 – 11.00150.0 – 400.0
GDSUreumKreatininNatriumKaliumChloridaCalsiumMagnesiumAlbumin
108301.1
142.82.9↓
107.3 ↑1.92 ↓0.55 ↓3.4 ↓
mg/dLmg/dLmg/dLmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lg/dL
80-12015 - 390.60 – 1.30136 – 1453.5 – 5.198 – 1072,12 – 2,520,74 – 0,993.4 – 5.0
Osm : 2 (142.8 + 2.9) + 108/18 + 30/6 = 302.4 mOsmFD : (302.4 – 295)/295 X 0.6 X 60 = 0.9 LKesan :hipokalemia, hiperchlorida, hipokalsemia, hipomagnesemia,
hipoalbumin, dehidrasi, leukositosis
Analisis Gas Darah (tanggal 25-07-2014)TemperaturHbFiO2pH (corr)pCO2 (corr)pO2 (corr)HCO3TCO2BEBE effO2 satA-ADO2RIP/F ratio
36.711.630.07.423313021.423.1 ↑- 2.4- 3.199430.3433
˚Cg/dl%-mmHgmmHgmmol/L
mmol/L
%-
-7.35 – 7.4535.0 – 45.0 83.0 – 108.018.0 – 23.0
-2.0 – 3.0
95.0 – 98.0-
Kesan : dbn
Skor StewartKomponen Perhitungan Skor
Free water 0.3 x (Na-140) 0.84
56
Chloride effect 102-(Cl x 140/Na) -3.19Albumin effect 0.123 x pH - 0.6310 x (42 -
[Albumin]) -23.43
Unmeasured anion
BEAGD – [(a) + (b) + (c)] mEq/L. 23.38
SID [Na+] – [Cl-]Normal : 40-42 35.5
Assesement :1. Krisis miastenik post TPE II2. Ischaemic heart disease3. Leukositosis DD/ pneumonia4. Hipoalbuminemia5. Hipernatremi6. Hiperchlorida7. Dehidrasi8. Hipokalemia9. Hipokalsemia10. Hipomagnesemia11. Dislipidemia
Planning :Pengelolaan nutrisi dan cairan:Kebutuhan cairan harian : (30 x 60) + (15 x 60) = 2700 cc/ 24 jamKebutuhan cairan hari ke 3 : 2700 cc – 1787 cc + 900 cc = 1813 ccEnergi : 25 kkal/kgBB/hari = 1525 kkal ≈ 1500 kkalProtein : 1.2 gr/kgBB/hari = 73.74 gr ≈ 280 gr (18.6%)Karbohidrat : 60% = 900 kkal = 225 grLemak : 320 kkal = 35 gr (21.4%)Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi:RL 500 cc 2 kolf / 24 jam = 1000 cc/ 24 jamDiet : Entramix 6 x 100cc (4 sendok takar dipekatkan)
Kalbamin 100 cc/24 jam
1. Krisis Miastenik post TPE IIIpDx : BGAIpRx :
57
- IVFD RL 1000 cc/24 jam- Terpasang ventilator Spontan ; PEEP 5 cmH2O; RR 19; FiO2 30%- Pro weaning → ganti T-piece- TPE ke III rencana 26 Juli 2014IpMx : KU, TTV, defisit neurologisIpEx :- Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang kondisi pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
2. Ischaemic heart diseaseIpDx : - IpRx : pertahankan MAP ≥ 60IpMx : EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
3. Leukositosis DD/ pneumoniaIpDx : Laboratorium ( tunggu hasil kultur darah, urine, sekret, procalcitonin)IpRx : Inj Ceftriaxon 2 gr/24jam (iv) IpMx : BGA, RR, balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
4. HipoalbuminemiaIpDx : -IpRx : VIP albumin 1 tab/8 jam
Diet sesuai gizi klinikKalbamin 100 cc/24 jam
IpMx : AlbuminIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
5. Hipernatremia, hiperchlorida, dehidrasiIpDx : -IpRx : IVFD RL 1000 cc/24 jam
58
IpMx : balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya
6. HipokalemiaIpDx : cek ulang elektrolit post koreksiIpRx : Koreksi Kalium
(4.5 – 2.9) x 0.4 x 60 = 38.4 mEq ≈ 1 flash KCl 7.46% syringe pump habis dalam 13 jam
IpMx : elektrolit, EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya
7. HipokalsemiaIpDx : cek ulang elektrolit post koreksiIpRx : Inj Ca glukonas 1 amp bolus pelan ivIpMx : elektrolitIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya
8. HipomagnesemiaIpDx : cek ulang elektrolit post koreksiIpRx : MgSO4 40% 3 gr (7.5 cc) diencerkan dengan D5 habis dalam 3 jam
Selanjutnya 6 gram habis dalam 21 jamIpMx : elektrolit, EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya
9. DislipidemiaIpDx : -IpRx : Simvastatin 20 mg/24 jam poIpMx : profil lipidIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
TANGGAL 26 JULI 2014 (HARI PERAWATAN ICU KE-4)S : Sesak (+), sekret (-), keringat (-)O : Keadaan umum : tampak sesak
Kesadaran : GCS E4M6VET on T-piece
59
Tanda vital : TD : 126/86 mmHg (94) Nadi : 99x/ menit, regulerRR : 21 x/ menit Suhu : 37.1 °C SatO2 : 100%
Mata : Pupil bulat isokor ø2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+/+) Ptosis (+/+)
Leher : Kaku kuduk (-) Nn. craniales : dbn
Disfagia (+), disfonia (+)Motorik Superior InferiorGerak : +/+ +/+Kekuatan : 555/555 555/555Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ER.Fisiologis : ++/++ ++/++R.Patologis : -/- -/-Klonus : -/-Sensibilitas : dbn Vegetatif : DC (+), urin jernihAbdomen : NGT residu jernihDiuresis : 0.4 cc/kg/jamBalans cairan : +11.4 cc
Pengawasan tanda vital harian
06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 03.000.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
120.0
140.0
160.0
Sistolik Diastolik HR RR t (oC) SpO2
Laboratorium tanggal 26 Juli 2014Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HbHt
12.133.3
gr%%
12.00 – 15.0035.0 – 47.0
60
Ventilator Spontan ; TV 375 cc; PEEP 5 cmH2O; RR 21; FiO2 40%
Ventilator PSIMV ; TV 382 cc; PEEP 5 cmH2O; RR 16; FiO2 40%
EritrositMCHMCVMCHCLekositTrombosit
3.333.294.435.216.8238.8
Juta / mmkPgfLg/dLribu / mmkribu/mmk
3.90 – 5.6027.00 – 32.0076.00 – 96.0029.00 – 36.004.00 – 11.00150.0 – 400.0
GDSUreumKreatininNatriumKaliumChloridaCalsiumMagnesiumAlbumin
106220.8
141.43.6
105.62.230.853.6
mg/dLmg/dLmg/dLmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lg/dL
80-12015 - 390.60 – 1.30136 – 1453.5 – 5.198 – 1072,12 – 2,520,74 – 0,993.4 – 5.0
Osm : 2 (141.4 + 3.6) + 106/18 + 22/6 = 299.4 mOsmFD : (299.4 – 295)/295 X 0.6 X 60 = 0.5 LKesan : dalam batas normal
Analisis Gas Darah (tanggal 26-07-2014)TemperaturHbFiO2pH (corr)pCO2 (corr)pO2 (corr)HCO3TCO2BEBE effO2 satA-ADO2RIP/F ratio
37.011.752.07.34391362122.2- 4.4- 4.8991861.4261.4
˚Cg/dl%-mmHgmmHgmmol/L
mmol/L
%-
-7.35 – 7.4535.0 – 45.0 83.0 – 108.018.0 – 23.0
-2.0 – 3.0
95.0 – 98.0-
Kesan : Acute lung injury
Skor StewartKomponen Perhitungan Skor
Free water 0.3 x (Na-140) 0.42Chloride effect 102-(Cl x 140/Na) -2.5
61
Albumin effect 0.123 x pH - 0.6310 x (42 - [Albumin]) -23.33
Unmeasured anion
BEAGD – [(a) + (b) + (c)] mEq/L. 21.01
SID [Na+] – [Cl-]Normal : 40-42 35.8
Assesement :1. Krisis miastenik post TPE II2. Acute lung injury3. Ischaemic heart disease4. Leukositosis DD/ pneumonia5. Hipoalbuminemia (perbaikan)6. Dislipidemia
Planning :Pengelolaan nutrisi dan cairan:Kebutuhan cairan harian : (30 x 60) + (15 x 60) = 2700 cc/ 24 jamKebutuhan cairan hari ke 4 : 2700 cc – 11.4 cc + 500 cc = 3188.6 ccEnergi : 25 kkal/kgBB/hari = 1525 kkal ≈ 1500 kkalProtein : 1.2 gr/kgBB/hari = 73.74 gr ≈ 280 gr (18.6%)Karbohidrat : 60% = 900 kkal = 225 grLemak : 320 kkal = 35 gr (21.4%)Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi:RL 500 cc 3 kolf / 24 jam = 1500 cc/ 24 jamDiet : Entramix 6 x 100cc (4 sendok takar dipekatkan)
Kalbamin 100 cc/24 jamMCT 1 sachet/24 jam
1. Krisis Miastenik post TPE II – acute lung injuryIpDx : BGAIpRx : - IVFD RL 1500 cc/24 jam
62
- Terpasang T-piece ; RR 21; Flow 6 L → ganti ventilator Spontan ; TV 375 cc; PEEP 5 cmH2O; RR 21; FiO2 40%
- TPE ke III rencana hari iniIpMx : KU, TTV, defisit neurologisIpEx :- Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang kondisi pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
2. Ischaemic heart diseaseIpDx : - IpRx : pertahankan MAP ≥ 60IpMx : EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
3. Leukositosis DD/ ventilator aquired pneumoniaIpDx : Laboratorium ( tunggu hasil kultur darah, urine, sekret, procalcitonin)
X foto thorax ulangIpRx : Inj Ceftriaxon 2 gr/24jam (iv) IpMx : BGA, RR, balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
4. Hipoalbuminemia (perbaikan)IpDx : -IpRx : VIP albumin 1 tab/8 jam
Diet sesuai gizi klinikKalbamin 100 cc/24 jam
IpMx : AlbuminIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
5. DislipidemiaIpDx : -IpRx : Simvastatin 20 mg/24 jam poIpMx : profil lipid
63
IpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan penatalaksanaan selanjutnya.
Laporan TPE ke IIIWaktu pelaksanaan : 4 Juli 2014 pukul 15.12 – 16.28 (67 menit)Total jumlah darah yang diproses : 4219 ccCairan pengganti : 1723 ccPlasma yang dikeluarkan : 1730 ccTanpa premedikasiTerapi yang diberikan :- Loading RL 1 L- Inj Ca glukonas 6 amp dalam 500 cc NaCl 0.9% → 60 ml/jam → masuk 188 cc selama
prosedur
TANGGAL 27 JULI 2014 (HARI PERAWATAN ICU KE-5)S : Sesak (+)O : Keadaan umum : tampak sesak
Kesadaran : GCS E4M6VET Tanda vital : TD : 116/88 mmHg (96) Nadi : 92x/ menit, reguler
RR : 23 x/ menit Suhu : 36.6 °C SatO2 : 99%Mata : Pupil bulat isokor ø2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+/+)
Ptosis (+/+)Leher : Kaku kuduk (-)
Nn. craniales : dbnDisfagia (+), disfonia (+)Motorik Superior InferiorGerak : +/+ +/+Kekuatan : 555/555 555/555Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ER.Fisiologis : ++/++ ++/++R.Patologis : -/- -/-Klonus : -/-Sensibilitas : dbn Vegetatif : DC (+), urin jernihAbdomen : NGT residu jernihDiuresis : 0.5 cc/kg/jamBalans cairan : +115 cc
Pengawasan tanda vital harian
64
06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 03.000.0
20.040.060.080.0
100.0120.0140.0160.0180.0
Sistolik Diastolik HR RR t (oC) SpO2
X foto thorax
KadiomegaliInfiltrat parakardial kananKalsifikasi arcus aorta
Laboratorium tanggal 26 Juli 2014 (pasca TPE ke III)Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HbHtEritrositMCHMCVMCHCLekositTrombosit
12.234.083.6
32.9994.4434.9316.29214.7
gr%%Juta / mmkPgfLg/dLribu / mmkribu/mmk
12.00 – 15.0035.0 – 47.03.90 – 5.6027.00 – 32.0076.00 – 96.0029.00 – 36.004.00 – 11.00150.0 – 400.0
GDSUreumKreatininNatriumKaliumChloridaCalsiumMagnesiumAlbumin
102250.9145 3.51072.340.763.0↓
mg/dLmg/dLmg/dLmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lg/dL
80-12015 - 390.60 – 1.30136 – 1453.5 – 5.198 – 1072,12 – 2,520,74 – 0,993.4 – 5.0
Osm : 2 (145 + 3.5) + 102/18 + 25/6 = 306.7 mOsmFD : (302.4 – 295)/295 X 0.6 X 60 = 1.4 LKesan :hipoalbumin, dehidrasiAnalisis Gas Darah (tanggal 27-07-2014)
65
TemperaturHbFiO2pH (corr)pCO2 (corr)pO2 (corr)HCO3TCO2BEBE effO2 satA-ADO2RIP/F ratio
37.011.7527.343913621.522.2-4.4-4.81001861.4261.5
˚Cg/dl%-mmHgmmHgmmol/L
mmol/L
%-
-7.35 – 7.4535.0 – 45.0 83.0 – 108.018.0 – 23.0
-2.0 – 3.0
95.0 – 98.0-
Kesan : acute lung injury
Skor StewartKomponen Perhitungan Skor
Free water 0.3 x (Na-140) 1.5Chloride effect 102-(Cl x 140/Na) -1.31Albumin effect 0.123 x pH - 0.6310 x (42 -
[Albumin]) -23.7
Unmeasured anion
BEAGD – [(a) + (b) + (c)] mEq/L. 19.11
SID [Na+] – [Cl-]Normal : 40-42 38
Assesement :1. Krisis miastenik post TPE III2. Acute lung injury3. Dehidrasi4. Ischaemic heart disease5. Leukositosis DD/ pneumonia6. Hipoalbuminemia7. Dislipidemia
Planning :Pengelolaan nutrisi dan cairan:Kebutuhan cairan harian : (30 x 60) + (15 x 60) = 2700 cc/ 24 jamKebutuhan cairan hari ke 5 : 2700 cc – 115 cc = 2585 ccEnergi : 25 kkal/kgBB/hari = 1525 kkal ≈ 1500 kkalProtein : 1.2 gr/kgBB/hari = 73.74 gr ≈ 280 gr (18.6%)Karbohidrat : 60% = 900 kkal = 225 gr
66
Lemak : 320 kkal = 35 gr (21.4%)Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi:RL 500 cc 4 kolf / 24 jam = 2000 cc/ 24 jamDiet : Entramix 6 x 100cc (4 sendok takar dipekatkan)
Kalbamin 100 cc/24 jamMCT 1 sachet/24 jam
1. Krisis Miastenik post TPE III – acute lung injuryIpDx : BGAIpRx : - IVFD RL 2000 cc/24 jam- Terpasang ventilator PSIMV; PEEP 5 cmH2O; RR 22; FiO2 50%- TPE ke IV → keluarga menolak, keluarga minta diberikan IVIg → IVIg tunggu accIpMx : KU, TTV, defisit neurologisIpEx :- Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang kondisi pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
2. DehidrasiIpDx : -IpRx : IVFD RL 2000 cc/24 jamIpMx : balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya
3. Ischaemic heart diseaseIpDx : - IpRx : pertahankan MAP ≥ 60IpMx : EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
4. Leukositosis DD/ ventilator aquired pneumoniaIpDx : Laboratorium ( tunggu hasil kultur darah, urine, sekret, procalcitonin)IpRx : Inj Ceftriaxon 2 gr/24jam (iv) IpMx : BGA, RR, balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
5. Hipoalbuminemia
67
IpDx : -IpRx : VIP albumin 1 tab/8 jam
Diet sesuai gizi klinikKalbamin 100 cc/24 jam
IpMx : AlbuminIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
6. DislipidemiaIpDx : -IpRx : Simvastatin 20 mg/24 jam poIpMx : profil lipidIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
TANGGAL 28 JULI 2014 (HARI PERAWATAN ICU KE-6)S : Sesak (+)O : Keadaan umum : tampak sesak
Kesadaran : GCS E4M6VET Tanda vital : TD : 101/90 mmHg (93) Nadi : 61x/ menit, reguler
RR : 18 x/ menit Suhu : 36.8 °C SatO2 : 99%Mata : Pupil bulat isokor ø2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+/+)
Ptosis (+/+)Leher : Kaku kuduk (-)
Nn. craniales : dbnDisfagia (+), disfonia (+)Motorik Superior InferiorGerak : +/+ +/+Kekuatan : 555/555 555/555Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ER.Fisiologis : ++/++ ++/++R.Patologis : -/- -/-Klonus : -/-Sensibilitas : dbn Vegetatif : DC (+), urin jernihAbdomen : NGT residu jernihDiuresis : 0.5 cc/kg/jamBalans cairan : +1823 cc
Pengawasan tanda vital harian
68
06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 03.000.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
120.0
140.0
160.0
Sistolik Diastolik HR RR t (oC) SpO2
Laboratorium tanggal 28 Juli 2014Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HbHtEritrositMCHMCVMCHCLekositTrombosit
12.236
4.1031
93.335.9
11.4 ↑166.9
gr%%
Juta / mmkPgfL
g/dLribu / mmkribu/mmk
12.00 – 15.0035.0 – 47.03.90 – 5.60
27.00 – 32.0076.00 – 96.0029.00 – 36.004.00 – 11.00150.0 – 400.0
GDSUreumKreanitininNatriumKaliumChloridaCalsiumMagnesiumAlbumin
114180.9
140.42.4 ↓106.11.86 ↓0.71 ↓
3.4
mg/dLmg/dLmg/dLmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lg/dL
80 - 12015 - 390.60 – 1.30136 – 1453.5 – 5.198 – 1072,12 – 2,520,74 – 0,993.4 – 5.0
Osm : 2 (140.4 + 2.4) + 114/18 + 18/6 = 294.5 mOsmFD : -Kesan :leukositosis, hipokalemia, hipokalsemia, hipomagnesemia
Analisis Gas Darah (tanggal 28-07-2014)
69
TemperaturHbFiO2pH (corr)pCO2 (corr)pO2 (corr)HCO3TCO2BEBE effO2 satA-ADO2RIP/F ratio
37.110.250.07.4534 ↓199 ↑23.6 ↑24.60.1- 0.41001150.6398
˚Cg/dl%-mmHgmmHgmmol/L
mmol/L
%-
-7.35 – 7.4535.0 – 45.0 83.0 – 108.018.0 – 23.0
-2.0 – 3.0
95.0 – 98.0-
Kesan : alkalosis metabolik terkompensasi sempurna
Hasil kultur sputum Staphylococcus haemolyticus (MDRO) Resisten terhadap : Cephapirin, Loracarbef, Cefamandole, Cefuroxime, Cefmetazole,
Cefotetan, Cefoxitin, Cefdinir, Cefditoren, Cefixime, Rifamicin, Trimethoprim/Sulfamethoxazole
Sensitif terhadap : Linezolid, Vancomycin, Doxycycline, Minocycline, Tetracycline, Tigecycline, Nitrofuratoin, Doripenem, Faropenem, Imipenem, Meropenem
Hasil kultur urin Tidak ada pertumbuhan kuman
Hasil kultur darah tangan kanan Staphylococcus haemolyticus Resisten terhadap : Flomoxef, Latamoxef, Benzylpenicillin, Nafcillin, Amoxicillin,
Ampicillin, Carbenicillin, Ticarcillin, Azlocillin, Mezlocillin, Piperacillin, Tazobactam, Cloxacillin, Dicloxacillin, Flucloxacillin, Methiocillin, Oxacillin, Cefaclor, Cefadroxil, Cefalexin, Cefalotin, Cefazolin, Cefetamet, Cefonicid, Ceprozil, Cefradine, Cefpodoxime, Ceftibuten, Cefmenoxime, Cefoperazone, Cefotaxime, Ceftazidime, Ceftizoxime, Ceftriaxone, Cefepime, Cefpirome, Gentamicin, Ciprofloxacin, Azithromicin, Clarithromicin, Erythromicin, Clindamicin, Quinupristin/Dalfopristin
Sensitif terhadap : Doripenem, Faropenem, Imipenem, Meropenem
Hasil kultur darah tangan kanan
70
Staphylococcus haemolyticus Resisten terhadap : Flomoxef, Latamoxef, Benzylpenicillin, Nafcillin, Amoxicillin,
Ampicillin, Carbenicillin, Ticarcillin, Azlocillin, Mezlocillin, Piperacillin, Tazobactam, Cloxacillin, Dicloxacillin, Flucloxacillin, Methiocillin, Oxacillin, Cefaclor, Cefadroxil, Cefalexin, Cefalotin, Cefazolin, Cefetamet, Cefonicid, Ceprozil, Cefradine, Cefpodoxime, Ceftibuten, Cefmenoxime, Cefoperazone, Cefotaxime, Ceftazidime, Ceftizoxime, Ceftriaxone, Cefepime, Cefpirome, Gentamicin, Ciprofloxacin, Azithromicin, Clarithromicin, Erythromicin, Clindamicin
Sensitif terhadap : Doripenem, Faropenem, Imipenem, Meropenem, Quinupristin/Dalfopristin
Skor StewartKomponen Perhitungan Skor
Free water 0.3 x (Na-140) 0.12Chloride effect 102-(Cl x 140/Na) -3.94Albumin effect 0.123 x pH - 0.6310 x (42 -
[Albumin]) -23.43
Unmeasured anion
BEAGD – [(a) + (b) + (c)] mEq/L. 27.35
SID [Na+] – [Cl-]Normal : 40-42 34.3
Procalsitonin : 1.01 → perlu ulangan 6-24 jam, resiko sedang untuk sepsis Assesement :1. Krisis miastenik post TPE III2. Acute lung injury3. Ischaemic heart disease4. Sepsis5. Hipokalemia6. Hipokalsemia7. Hipomagnesemia8. Hipoalbumin (perbaikan)9. Dislipidemia
Planning :
71
Pengelolaan nutrisi dan cairan:Kebutuhan cairan harian : (30 x 60) + (15 x 60) = 2700 cc/ 24 jamKebutuhan cairan hari ke 6 : 2700 cc - 1823 cc = 877 ccEnergi : 25 kkal/kgBB/hari = 1525 kkal ≈ 1500 kkalProtein : 1.2 gr/kgBB/hari = 73.74 gr ≈ 280 gr (18.6%)Karbohidrat : 60% = 900 kkal = 225 grLemak : 320 kkal = 35 gr (21.4%)Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi:RL 500 cc 1 kolf / 24 jam = 500 cc/ 24 jamDiet : Entramix 6 x 100cc (4 sendok takar dipekatkan)
Kalbamin 100 cc/24 jamMCT 1 sachet/24 jam
1. Krisis Miastenik post TPE III – acute lung injuryIpDx : BGAIpRx : - IVFD RL 500 cc/24 jam- Terpasang ventilator SIMV+; TV 423 cc; PEEP 7 cmH2O; RR 10; FiO2 50%- Rencana penggunaan ventilator non invasif- TPE ke IV → menunggu persetujuan keluargaIpMx : KU, TTV, defisit neurologisIpEx :- Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang kondisi pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
2. Ischaemic heart diseaseIpDx : - IpRx : pertahankan MAP ≥ 60IpMx : EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
3. SepsisIpDx : Procalcitonin ulangIpRx : Inj Ceftriaxon 2 gr/24jam (iv) → STOP
Inj Meropenem 1 gr/8 jam (iv) H-1IpMx : BGA, RR, balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.4. Hipokalemia
72
IpDx : cek ulang elektrolit post koreksiIpRx : Koreksi Kalium
(4.5 – 2.4) x 0.4 x 60 = 50.4 mEq ≈ 2 flash KCl 7.46% sp habis dalam 24 jamIpMx : elektrolit, EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya
5. HipokalsemiaIpDx : cek ulang elektrolit post koreksiIpRx : Inj Ca glukonas 1 amp bolus pelan ivIpMx : elektrolitIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya
6. HipomagnesemiaIpDx : cek ulang elektrolit post koreksiIpRx : MgSO4 40% 3 gr (7.5 cc) diencerkan dengan D5 habis dalam 3 jam
Selanjutnya 6 gram habis dalam 21 jamIpMx : elektrolit, EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya
7. Hipoalbuminemia (perbaikan)IpDx : -IpRx : VIP albumin 1 tab/8 jam
Diet sesuai gizi klinikKalbamin 100 cc/24 jam
IpMx : AlbuminIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
8. DislipidemiaIpDx : -IpRx : Simvastatin 20 mg/24 jam poIpMx : profil lipidIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
TANGGAL 30 JULI 2014 (HARI PERAWATAN ICU KE-8)S : Sesak berkurang
73
O : Keadaan umum : tampak sesakKesadaran : GCS E4M6VET Tanda vital : TD : 114/56 mmHg (75) Nadi : 78x/ menit, reguler
RR : 12 x/ menit Suhu : 37 °C SatO2 : 100%Mata : Pupil bulat isokor ø2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+/+)
Ptosis (+/+)Leher : Kaku kuduk (-)
Nn. craniales : dbn, Disfagia (+), disfonia (+)Motorik Superior InferiorGerak : +/+ +/+Kekuatan : 555/555 555/555Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ER.Fisiologis : ++/++ ++/++R.Patologis : -/- -/-Klonus : -/-Sensibilitas : dbn Vegetatif : DC (+), urin jernihAbdomen : NGT residu jernihDiuresis : 0.6 cc/kg/jamBalans cairan : +731 cc
Pengawasan tanda vital harian
06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 03.000.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
120.0
140.0
Sistolik Diastolik HR RR t (oC) SpO2
Laboratorium tanggal 30 Juli 2014Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
74
Ventilator Spontan ; TV 390 cc; PEEP 7 cmH2O; RR 15; FiO2 40%
HbHt
EritrositMCHMCV
MCHCLekosit
Trombosit
12.439
4.5031
93.935.712 ↑188.9
gr%%
Juta / mmkPgfL
g/dLribu / mmkribu/mmk
12.00 – 15.0035.0 – 47.03.90 – 5.60
27.00 – 32.0076.00 – 96.0029.00 – 36.004.00 – 11.00150.0 – 400.0
GDSUreum
KreanitininNatriumKaliumChloridaCalsium
MagnesiumAlbumin
9822
0.801392.8 ↓103.21.860.882.8 ↓
mg/dLmg/dLmg/dL
mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L
g/dL
80 - 12015 - 39
0.60 – 1.30136 – 1453.5 – 5.198 – 107
2,12 – 2,520,74 – 0,993.4 – 5.0
Osm : 2 (139 + 2.8) + 98/18 + 22/6 = 295.6 mOsmFD : -Kesan :leukositosis, hipokalemia, hipoalbuminemia
Analisis Gas Darah (tanggal 30-07-2014)TemperaturHbFiO2pH (corr)pCO2 (corr)pO2 (corr)HCO3TCO2BEBE effO2 satA-ADO2RIP/F ratio
36.711.150.07.50 ↑33 ↓182 ↑25.7 ↑26.72.82.51001330.7364
˚Cg/dl%-mmHgmmHgmmol/L
mmol/L
%-
-7.35 – 7.4535.0 – 45.0 83.0 – 108.018.0 – 23.0
-2.0 – 3.0
95.0 – 98.0-
Kesan : Alkalosis metabolik
Skor StewartKomponen Perhitungan Skor
75
Free water 0.3 x (Na-140) -0.3Chloride effect 102-(Cl x 140/Na) -1.94Albumin effect 0.123 x pH - 0.6310 x (42 -
[Albumin]) -23.74
Unmeasured anion
BEAGD – [(a) + (b) + (c)] mEq/L. -23.18
SID [Na+] – [Cl-]Normal : 40-42 35.8
Procalsitonin : 22.60 → resiko tinggi untuk sepsis
Assesement :1. Krisis miastenik post TPE III2. Alkalosis respiratorik3. Ischaemic heart disease4. Sepsis5. Hipokalemia6. Hipoalbuminemia7. Dislipidemia
Planning :Pengelolaan nutrisi dan cairan:Kebutuhan cairan harian : (30 x 60) + (15 x 60) = 2700 cc/ 24 jamKebutuhan cairan hari ke 8 : 2700 cc - 731 cc = 1969 ccEnergi : 25 kkal/kgBB/hari = 1525 kkal ≈ 1500 kkalProtein : 1.2 gr/kgBB/hari = 73.74 gr ≈ 280 gr (18.6%)Karbohidrat : 60% = 900 kkal = 225 grLemak : 320 kkal = 35 gr (21.4%)Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi:RL 500 cc 3 kolf / 24 jam = 1500 cc/ 24 jamDiet : Entramix 6 x 100cc (4 sendok takar dipekatkan)
Kalbamin 100 cc/24 jamMCT 1 sachet/24 jam
1. Krisis Miastenik post TPE III – alkalosis respiratorikIpDx : BGA
76
IpRx : - IVFD RL 1500 cc/24 jam- Terpasang ventilator SIMV+; TV 450 cc; PEEP 7 cmH2O; RR 21; FiO2 50%- TPE ke IV → keluarga belum siapIpMx : KU, TTV, defisit neurologisIpEx :- Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang kondisi pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
2. Ischaemic heart diseaseIpDx : - IpRx : pertahankan MAP ≥ 60IpMx : EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
3. SepsisIpDx : -IpRx : Inj Meropenem 1 gr/8 jam (iv) H-3IpMx : BGA, RR, balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
4. HipokalemiaIpDx : cek ulang elektrolit post koreksiIpRx : Koreksi Kalium
(4.5 – 2.8) x 0.4 x 60 = 40.8 mEq ≈ 1 flash KCl 7.46% syringe pump habis dalam 13 jam
IpMx : elektrolit, EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya
4. HipoalbuminemiaIpDx : -
77
IpRx : VIP albumin 1 tab/8 jamDiet sesuai gizi klinikKalbamin 100 cc/24 jam(3.5 – 2.8) x 0.8 x 60 = 33.8 gram≈ 2 flash human albumin 20% @100 cc
IpMx : AlbuminIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
5. DislipidemiaIpDx : -IpRx : Simvastatin 20 mg/24 jam poIpMx : profil lipidIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
TANGGAL 1 AGUSTUS 2014 (HARI PERAWATAN ICU KE-10)S : Sesak (+), demam (+)O : Keadaan umum : tampak sesak
Kesadaran : GCS E4M6VET Tanda vital : TD : 128/54 mmHg (78) Nadi : 115x/ menit, reguler
RR : 17 x/ menit Suhu : 38.4 °C SatO2 : 100%Mata : Pupil bulat isokor ø2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+/+)
Ptosis (+/+)Leher : Kaku kuduk (-)
Nn. craniales : dbnDisfagia (+), disfonia (+)
Motorik Superior InferiorGerak : +/+ +/+Kekuatan : 555/555 555/555Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ER.Fisiologis : ++/++ ++/++R.Patologis : -/- -/-Klonus : -/-Sensibilitas : dbn Vegetatif : DC (+), urin jernihAbdomen : NGT residu jernihDiuresis : 0.4 cc/kg/jamBalans cairan : -48.5 cc
78
Pengawasan tanda vital harian
06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 03.000.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
120.0
140.0
Sistolik Diastolik HR RR t (oC) SpO2
Laboratorium tanggal 1 Agustus 2014Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HbHt
EritrositMCHMCV
MCHCLekosit
Trombosit
10.4293.232.991.935.8
11.1 ↑251
gr%%
Juta / mmkPgfL
g/dLribu / mmkribu/mmk
12.00 – 15.0035.0 – 47.03.90 – 5.60
27.00 – 32.0076.00 – 96.0029.00 – 36.004.00 – 11.00150.0 – 400.0
GDSUreum
KreanitininNatriumKaliumChloridaCalsium
MagnesiumAlbumin
11817
0.721364.4
102.91.980.783.1 ↓
mg/dLmg/dLmg/dL
mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L
g/dL
80 - 12015 - 39
0.60 – 1.30136 – 1453.5 – 5.198 – 107
2,12 – 2,520,74 – 0,993.4 – 5.0
Osm : 2 (136 + 4.4) + 118/18 + 17/6 = 290.1 mOsmFD : -Kesan :leukositosis, hipoalbuminemia
Analisis Gas Darah (tanggal 01-08-2014)TemperaturHb
38.410.4
˚Cg/dl
79
FiO2pH (corr)pCO2 (corr)pO2 (corr)HCO3TCO2BEBE effO2 satA-ADO2RIP/F ratio
50%7.46 ↑37 ↑186 ↑26.1 ↑27.22.82.61001240.7372
%-mmHgmmHgmmol/L
mmol/L
%-
-7.35 – 7.4535.0 – 45.0 83.0 – 108.018.0 – 23.0
-2.0 – 3.0
95.0 – 98.0-
Kesan : Alkalosis metabolik
Skor StewartKomponen Perhitungan Skor
Free water 0.3 x (Na-140) -1.2Chloride effect 102-(Cl x 140/Na) -3.92Albumin effect 0.123 x pH - 0.6310 x (42 -
[Albumin]) -23.62
Unmeasured anion
BEAGD – [(a) + (b) + (c)] mEq/L. 0.74
SID [Na+] – [Cl-]Normal : 40-42 33.1
Assesement :1. Krisis miastenik post TPE III2. Alkalosis metabolik3. Ischaemic heart disease4. Febris5. Leukositosis6. Sepsis7. Hipoalbuminemia8. Dislipidemia
Planning :Pengelolaan nutrisi dan cairan:Kebutuhan cairan harian : (30 x 60) + (15 x 60) = 2700 cc/ 24 jam
80
Kebutuhan cairan hari ke 10 : 2700 cc – 48.5 cc = 2651.5 ccEnergi : 25 kkal/kgBB/hari = 1525 kkal ≈ 1500 kkalProtein : 1.2 gr/kgBB/hari = 73.74 gr ≈ 280 gr (18.6%)Karbohidrat : 60% = 900 kkal = 225 grLemak : 320 kkal = 35 gr (21.4%)Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi:RL 500 cc 4 kolf / 24 jam = 2000 cc/ 24 jamDiet : Entramix 6 x 100cc (4 sendok takar dipekatkan)
Kalbamin 100 cc/24 jamMCT 1 sachet/24 jam
1. Krisis Miastenik post TPE III – alkalosis respiratorikIpDx : BGAIpRx : - IVFD RL 1500 cc/24 jam- Terpasang ventilator SIMV+; TV 356 cc; PEEP 7 cmH2O; RR 17; FiO2 50%- TPE ke IV → tunda pasien menolak karena demamIpMx : KU, TTV, defisit neurologisIpEx : Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang kondisi pasien, rencana
pemeriksaan dan penatalaksanaan selanjutnya.
2. Ischaemic heart diseaseIpDx : - IpRx : pertahankan MAP ≥ 60IpMx : EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
3. Febris – Leukositosis - SepsisIpDx : -IpRx : Inj Meropenem 1 gr/8 jam (iv) H-5
Inj Paracetamol 1 gr/8 jam (iv)IpMx : BGA, RR, balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
4. HipoalbuminemiaIpDx : -IpRx : VIP albumin 1 tab/8 jam
81
Diet sesuai gizi klinikKalbamin 100 cc/24 jam
IpMx : AlbuminIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
5. DislipidemiaIpDx : -IpRx : Simvastatin 20 mg/24 jam poIpMx : profil lipidIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
TANGGAL 2 AGUSTUS 2014 (HARI PERAWATAN ICU KE-11)S : Sesak <<<, demam (-)O : Keadaan umum : tampak sesak
Kesadaran : GCS E4M6VET Tanda vital : TD : 137/64 mmHg (88) Nadi : 98x/ menit, reguler
RR : 17 x/ menit Suhu : 37.1 °C SatO2 : 100%Mata : Pupil bulat isokor ø2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+/+)
Ptosis (+/+)Leher : Kaku kuduk (-)
Nn. craniales : dbnDisfagia (+), disfonia (+)Motorik Superior InferiorGerak : +/+ +/+Kekuatan : 555/555 555/555Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ER.Fisiologis : ++/++ ++/++R.Patologis : -/- -/-Klonus : -/-Sensibilitas : dbn Vegetatif : DC (+), urin jernihAbdomen : NGT residu jernihDiuresis : 1 cc/kg/jamBalans cairan : +476.6 cc
Pengawasan tanda vital harian
82
06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 03.000.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
120.0
140.0
160.0
Sistolik Diastolik HR RR t (oC) SpO2
Laboratorium tanggal 2 Agustus 2014Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HbHt
EritrositMCHMCV
MCHCLekosit
Trombosit
12.836.64.431.690.834.57.7
288.6
gr%%
Juta / mmkPgfL
g/dLribu / mmkribu/mmk
12.00 – 15.0035.0 – 47.03.90 – 5.60
27.00 – 32.0076.00 – 96.0029.00 – 36.004.00 – 11.00150.0 – 400.0
GDSUreum
KreatininNatriumKaliumChloridaCalcium
MagnesiumAlbumin
9932
0.87137.64.6
101.62.420.873.3 ↓
mg/dLmg/dLmg/dL
mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L
g/dL
80 - 12015 - 39
0.60 – 1.30136 – 1453.5 – 5.198 – 107
2,12 – 2,520,74 – 0,993.4 – 5.0
Osm : 2 (137.6 + 4.6) + 99/18 + 32/6 = 284.4 + 5.5 + 5.3 = 295.2 mOsmFD : (295.2 – 295)/295 x 0.6 x 60 = 0.02 LKesan : hipoalbuminemia
Laboratorium tanggal 2 Agustus 2014
83
Ventilator Spontan ; TV 336 cc; PEEP 7 cmH2O; RR 13; FiO2 50%
Analisis Gas Darah (tanggal 02-08-2014)TemperaturHbFiO2pH (corr)pCO2 (corr)pO2 (corr)HCO3TCO2BEBE effO2 satA-ADO2RIP/F ratio
3710.450%7.47 ↑38193 ↑ 27 ↑27.32.62.51001160.6386
˚Cg/dl%-mmHgmmHgmmol/L
mmol/L
%-
-7.35 – 7.4535.0 – 45.0 83.0 – 108.018.0 – 23.0
-2.0 – 3.0
95.0 – 98.0-
Kesan : Alkalosis metabolik
Skor StewartKomponen Perhitungan Skor
Free water 0.3 x (Na-140) -0.72Chloride effect 102-(Cl x 140/Na) -1.37Albumin effect 0.123 x pH - 0.6310 x (42 -
[Albumin]) -23.49
Unmeasured anion
BEAGD – [(a) + (b) + (c)] mEq/L. 28.18
SID [Na+] – [Cl-]Normal : 40-42 36
Bagian anestesi usul untuk dilakukan trakheostomi
Assesement :1. Krisis miastenik post TPE III2. Alkalosis metabolik3. Ischaemic heart disease4. Sepsis5. Hipoalbuminemia6. Dislipidemia
Planning :
84
Pengelolaan nutrisi dan cairan:Kebutuhan cairan harian : (30 x 60) + (15 x 60) = 2700 cc/ 24 jamKebutuhan cairan hari ke 11 : 2700 cc – 476.6 cc = 2223.4 ccEnergi : 25 kkal/kgBB/hari = 1525 kkal ≈ 1500 kkalProtein : 1.2 gr/kgBB/hari = 73.74 gr ≈ 280 gr (18.6%)Karbohidrat : 60% = 900 kkal = 225 grLemak : 320 kkal = 35 gr (21.4%)Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi:RL 500 cc 3 kolf / 24 jam = 1500 cc/ 24 jamDiet : Entramix 6 x 100cc (4 sendok takar dipekatkan)
Kalbamin 100 cc/24 jamMCT 1 sachet/24 jam
1. Krisis Miastenik post TPE III – alkalosis respiratorikIpDx : BGAIpRx : - IVFD RL 1500 cc/24 jam- Terpasang ventilator SIMV+; TV 322 cc; PEEP 7 cmH2O; RR 17; FiO2 50%- TPE ke IV hari ini- Tunda trakheostomiIpMx : KU, TTV, defisit neurologisIpEx :- Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang kondisi pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
2. Ischaemic heart diseaseIpDx : - IpRx : pertahankan MAP ≥ 60IpMx : EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
3. SepsisIpDx : -IpRx : Inj Meropenem 1 gr/8 jam (iv) H-6
Inj Paracetamol 1 gr/8 jam (iv)IpMx : BGA, RR, balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.4. Hipoalbuminemia
85
IpDx : -IpRx : VIP albumin 1 tab/8 jam
Diet sesuai gizi klinikKalbamin 100 cc/24 jam
IpMx : AlbuminIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
5. DislipidemiaIpDx : -IpRx : Simvastatin 20 mg/24 jam poIpMx : profil lipidIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
Laporan TPE ke IVWaktu pelaksanaan : 2 Agustus 2014 pukul 15.18 – 16.28 (64 menit)Total jumlah darah yang diproses : 4219 ccCairan pengganti : 1723 ccPlasma yang dikeluarkan : 1730 ccTanpa premedikasiTerapi yang diberikan :- Loading RL 1 L- Inj Ca glukonas 6 amp dalam 500 cc NaCl 0.9% → 60 ml/jam → masuk 188 cc selama
prosedur-TANGGAL 3 AGUSTUS 2014 (HARI PERAWATAN ICU KE-12)S : Sesak (-), demam (-), kelopak mata mulai bisa terbukaO : Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS E4M6VET Tanda vital : TD : 134/56 mmHg (82) Nadi : 72x/ menit, reguler
RR : 16 x/ menit Suhu : 36.6 °C SatO2 : 100%Mata : Pupil bulat isokor ø2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+/+)
Ptosis (+/+) perbaikanLeher : Kaku kuduk (-)
Nn. craniales : dbnDisfagia (+), disfonia (+)
86
Motorik Superior InferiorGerak : +/+ +/+Kekuatan : 555/555 555/555Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ER.Fisiologis : ++/++ ++/++R.Patologis : -/- -/-Klonus : -/-Sensibilitas : dbn Vegetatif : DC (+), urin jernihAbdomen : NGT residu jernihDiuresis : 0.5 cc/kg/jamBalans cairan : +275 cc
Pengawasan tanda vital harian
06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 03.000.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
120.0
140.0
160.0
Sistolik Diastolik HR RR t (oC) SpO2
87
Laboratorium tanggal 3 Agustus 2014Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HbHt
EritrositMCHMCV
MCHCLekosit
Trombosit
13.236.84.830.692.135.56.8
270.6
gr%%
Juta / mmkPgfL
g/dLribu / mmkribu/mmk
12.00 – 15.0035.0 – 47.03.90 – 5.60
27.00 – 32.0076.00 – 96.0029.00 – 36.004.00 – 11.00150.0 – 400.0
GDSUreum
KreatininNatriumKaliumChloridaCalcium
MagnesiumAlbumin
9734
0.67136.94.9
102.92.480.973.2 ↓
mg/dLmg/dLmg/dL
mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L
g/dL
80 - 12015 - 39
0.60 – 1.30136 – 1453.5 – 5.198 – 107
2,12 – 2,520,74 – 0,993.4 – 5.0
Osm : 2 (136.9+4.9) + 97/18 + 34/6 = 294.66 mOsmFD : -Kesan : hipoalbuminemia
Analisis Gas Darah (tanggal 03-08-2014)TemperaturHbFiO2pH (corr)pCO2 (corr)pO2 (corr)HCO3TCO2BEBE effO2 satA-ADO2RIP/F ratio
36.713.2507.3838165 ↑1928.23.13.21001086.0330
˚Cg/dl%-mmHgmmHgmmol/L
mmol/L
%-
-7.35 – 7.4535.0 – 45.0 83.0 – 108.018.0 – 23.0
-2.0 – 3.0
95.0 – 98.0-
Kesan : dbn
88
Skor StewartKomponen Perhitungan Skor
Free water 0.3 x (Na-140) -0.93Chloride effect 102-(Cl x 140/Na) -3.23Albumin effect 0.123 x pH - 0.6310 x (42 -
[Albumin]) -23.57
Unmeasured anion
BEAGD – [(a) + (b) + (c)] mEq/L. -24.63
SID [Na+] – [Cl-]Normal : 40-42 34
Assesement :1. Krisis miastenik post TPE IV2. Ischaemic heart disease3. Sepsis perbaikan4. Hipoalbuminemia5. Dislipidemia
Planning :Pengelolaan nutrisi dan cairan:Kebutuhan cairan harian : (30 x 60) + (15 x 60) = 2700 cc/ 24 jamKebutuhan cairan hari ke 11 : 2700 cc -275 cc = 2425 ccEnergi : 25 kkal/kgBB/hari = 1525 kkal ≈ 1500 kkalProtein : 1.2 gr/kgBB/hari = 73.74 gr ≈ 280 gr (18.6%)Karbohidrat : 60% = 900 kkal = 225 grLemak : 320 kkal = 35 gr (21.4%)Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi:RL 500 cc 3 kolf / 24 jam = 1500 cc/ 24 jamDiet : Entramix 6 x 100cc (4 sendok takar dipekatkan)
Kalbamin 100 cc/24 jamMCT 1 sachet/24 jam
1. Krisis Miastenik post TPE III – alkalosis respiratorikIpDx : BGA, peak flow meterIpRx : - IVFD RL 1500 cc/24 jam- Terpasang ventilator Spontan; PEEP 7 cmH2O; RR 16; FiO2 50%- Pro weaning → ganti T-piece- TPE ke V → keluarga minta kalau sudah lepas ventilator dan sudah di ruang biasaIpMx : KU, TTV, defisit neurologisIpEx : Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang kondisi pasien, rencana
pemeriksaan dan penatalaksanaan selanjutnya.
89
2. Ischaemic heart diseaseIpDx : - IpRx : pertahankan MAP ≥ 60IpMx : EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
3. Sepsis perbaikanIpDx : -IpRx : Inj Meropenem 1 gr/8 jam (iv) H-7
Inj Paracetamol 1 gr/8 jam k/p jika t ≥37.5°CIpMx : BGA, RR, balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
4. HipoalbuminemiaIpDx : -IpRx : VIP albumin 1 tab/8 jam
Diet sesuai gizi klinikKalbamin 100 cc/24 jam
IpMx : AlbuminIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
5. DislipidemiaIpDx : -IpRx : Simvastatin 20 mg/24 jam poIpMx : profil lipidIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
TANGGAL 5 AGUSTUS 2014 (HARI PERAWATAN ICU KE-14)S : Sesak (-), demam (-), batuk (+), kelopak mata bisa terbukaO : Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS E4M6VET Tanda vital : TD : 133/65 mmHg (94) Nadi : 78x/ menit, reguler
RR : 13 x/ menit Suhu : 36.3 °C SatO2 : 100%Mata : Pupil bulat isokor ø2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+/+)
Ptosis (+/+) perbaikanLeher : Kaku kuduk (-)
90
Nn. craniales : dbnDisfagia (+), disfonia (+)Motorik Superior InferiorGerak : +/+ +/+Kekuatan : 555/555 555/555Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ER.Fisiologis : ++/++ ++/++R.Patologis : -/- -/-Klonus : -/-Sensibilitas : dbn Vegetatif : DC (+), urin jernihAbdomen : NGT residu jernihDiuresis : 1.2 cc/kg/jamBalans cairan : -640 cc
Pengawasan tanda vital harian
06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 03.000.0
20.040.060.080.0
100.0120.0140.0160.0180.0
Sistolik Diastolik HR RR t (oC) SpO2
Hasil peak flow meter tanggal 3 Agustus 2014Tes volumetric exercise = 1700 ccNilai normal berdasarkan tabel BB 60, TB 1.57 → 1900 cc
Laboratorium tanggal 5 Agustus 2014
91
T-piece ; RR 16; Flow 6L/menit
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai NormalHbHt
EritrositMCHMCV
MCHCLekosit
Trombosit
11.647.13.9529.493.831.37.7373
gr%%
Juta / mmkPgfL
g/dLribu / mmkribu/mmk
12.00 – 15.0035.0 – 47.03.90 – 5.60
27.00 – 32.0076.00 – 96.0029.00 – 36.004.00 – 11.00150.0 – 400.0
GDSUreum
KreatininNatriumKaliumChloridaCalcium
MagnesiumAlbumin
9828
0.711413.4 ↓ 992.40.853.4
mg/dLmg/dLmg/dL
mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L
g/dL
80 - 12015 - 39
0.60 – 1.30136 – 1453.5 – 5.198 – 107
2,12 – 2,520,74 – 0,993.4 – 5.0
Osm : 2 (141+3.4) + 98/18 + 28/6 = 298.8 mOsmFD : (298.8-295)/295 x 0.6 x 60 = 0.4 LKesan : hipokalemia
Analisis Gas Darah (tanggal 05-08-2014) pre ekstubasiTemperaturHbFiO2pH (corr)pCO2 (corr)pO2 (corr)HCO3TCO2BEBE effO2 satA-ADO2RIP/F ratio
36.711.635.07.4238 147 ↑21.128.93.73.9100550.4420
˚Cg/dl%-mmHgmmHgmmol/L
mmol/L
%-
-7.35 – 7.4535.0 – 45.0 83.0 – 108.018.0 – 23.0
-2.0 – 3.0
95.0 – 98.0-
Kesan : dbn
Skor Stewart
92
Komponen Perhitungan SkorFree water 0.3 x (Na-140) 0.3Chloride effect 102-(Cl x 140/Na) 3.70Albumin effect 0.123 x pH - 0.6310 x (42 -
[Albumin]) -23.43
Unmeasured anion
BEAGD – [(a) + (b) + (c)] mEq/L. 23.13
SID [Na+] – [Cl-]Normal : 40-42 42
Assesement :1. Krisis miastenik post TPE IV2. Ischaemic heart disease3. Sepsis perbaikan4. Hipoalbuminemia (perbaikan)5. Hipokalemia6. Dislipidemia
Planning :Pengelolaan nutrisi dan cairan:Kebutuhan cairan harian : (30 x 60) + (15 x 60) = 2700 cc/ 24 jamKebutuhan cairan hari ke VII : 2700 cc – 640 cc + 400 cc = 2460 ccEnergi : 25 kkal/kgBB/hari = 1525 kkal ≈ 1500 kkalProtein : 1.2 gr/kgBB/hari = 73.74 gr ≈ 280 gr (18.6%)Karbohidrat : 60% = 900 kkal = 225 grLemak : 320 kkal = 35 gr (21.4%)Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi:RL 500 cc 3 kolf / 24 jam = 1500 cc/ 24 jamDiet : Entramix 6 x 100cc (4 sendok takar dipekatkan)
Kalbamin 100 cc/24 jamMCT 1 sachet/24 jam
1. Krisis Miastenik post TPE III (perbaikan)
93
IpDx : BGA ulang post ekstubasiIpRx : - IVFD RL 1500 cc/24 jam- Terpasang ventilator T piece; RR 13; Flow 6L/menit- Pro ekstubasi → nasal kanul 3L/menit- TPE ke V → keluarga minta kalau sudah lepas ventilator dan sudah di ruang biasaIpMx : KU, TTV, defisit neurologisIpEx :- Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang kondisi pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
2. Ischaemic heart diseaseIpDx : - IpRx : pertahankan MAP ≥ 60IpMx : EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
3. Sepsis perbaikanIpDx : -IpRx : Inj Meropenem 1 gr/8 jam (iv) H-9 → STOP
Inj Paracetamol 1 gr/8 jam (iv) → STOPIpMx : BGA, RR, balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
4. Hipoalbuminemia (perbaikan)IpDx : -IpRx : VIP albumin 1 tab/8 jam
Diet sesuai gizi klinikKalbamin 100 cc/24 jam
IpMx : AlbuminIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
5. Hipokalemia
94
IpDx : -IpRx : KCl 1 tab/8 jam poIpMx : elektrolit, EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya
6. DislipidemiaIpDx : -IpRx : Simvastatin 20 mg/24 jam poIpMx : profil lipidIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
TANGGAL 6 AGUSTUS 2014 (HARI PERAWATAN ICU KE-15)S : Sesak (-), demam (-),batuk <<<, kelopak mata bisa terbuka lebarO : Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS E4M6V5 Tanda vital : TD : 131/64 mmHg (82) Nadi : 81x/ menit, reguler
RR : 13 x/ menit Suhu : 36.8 °C SatO2 : 100%Mata : Pupil bulat isokor ø2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+/+)
Ptosis (-/-)Leher : Kaku kuduk (-)
Nn. craniales : dbnDisfagia (+), disfonia (+) perbaikanMotorik Superior InferiorGerak : +/+ +/+Kekuatan : 555/555 555/555Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ER.Fisiologis : ++/++ ++/++R.Patologis : -/- -/-Klonus : -/-Sensibilitas : dbn Vegetatif : DC (+), urin jernihAbdomen : NGT residu jernihDiuresis : 1.3 cc/kg/jamBalans cairan : -967 cc
Pengawasan tanda vital harian
95
06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 03.000.0
20.040.060.080.0
100.0120.0140.0160.0180.0
Sistolik Diastolik HR RR t (oC) SpO2
Laboratorium tanggal 6 Agustus 2014Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HbHt
EritrositMCHMCV
MCHCLekosit
Trombosit
11.848.13.7728.795.833.36.5332
gr%%
Juta / mmkPgfL
g/dLribu / mmkribu/mmk
12.00 – 15.0035.0 – 47.03.90 – 5.60
27.00 – 32.0076.00 – 96.0029.00 – 36.004.00 – 11.00150.0 – 400.0
GDSUreum
KreatininNatriumKaliumChloridaCalcium
MagnesiumAlbumin
9926
0.881403.6 1012.20.763.7
mg/dLmg/dLmg/dL
mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L
g/dL
80 - 12015 - 39
0.60 – 1.30136 – 1453.5 – 5.198 – 107
2,12 – 2,520,74 – 0,993.4 – 5.0
Osm : 2 (141+3.4) + 98/18 + 28/6 = 298.8 mOsmFD : (298.8-295)/295 x 0.6 x 60 = 0.4 LKesan : dalam batas normal
Hasil laboratorium, tanggal 6 Agustus 2015
96
Nasal canule 3 L/menit
Analisis Gas Darah (tanggal 06-08-2014) post ekstubasiTemperaturHbFiO2pH (corr)pCO2 (corr)pO2 (corr)HCO3TCO2BEBE effO2 satA-ADO2RIP/F ratio
37.011.644.07.43 48 ↑188 ↑31.9 ↑23.46.57.6100660.4470
˚Cg/dl%-mmHgmmHgmmol/L
mmol/L
%-
-7.35 – 7.4535.0 – 45.0 83.0 – 108.018.0 – 23.0
-2.0 – 3.0
95.0 – 98.0-
Kesan : alkalosis metabolik terkompensasi
Skor StewartKomponen Perhitungan Skor
Free water 0.3 x (Na-140) 0Chloride effect 102-(Cl x 140/Na) 1Albumin effect 0.123 x pH - 0.6310 x (42 -
[Albumin]) -23.24
Unmeasured anion
BEAGD – [(a) + (b) + (c)] mEq/L. 28.74
SID [Na+] – [Cl-]Normal : 40-42 39
Assessment1. Krisis miastenik post TPE IV2. Ischaemic heart disease3. Hipoalbuminemia (perbaikan)4. Hipokalemia (perbaikan)5. Dislipidemia
Penatalaksanaan
97
Pengelolaan Nutrisi dan Cairan:Kebutuhan cairan harian : (30 x 60) + (15 x 60) = 2700 cc/ 24 jamKebutuhan cairan hari ke 15 : 2700 cc – 967 cc = 1733 ccEnergi : 25 kkal/kgBB/hari = 1525 kkal ≈ 1500 kkalProtein : 1.2 gr/kgBB/hari = 73.74 gr ≈ 280 gr (18.6%)Karbohidrat : 60% = 900 kkal = 225 grLemak : 320 kkal = 35 gr (21.4%)Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi:RL 500 cc 2 kolf / 24 jam = 1000 cc/ 24 jamDiet : Entramix 6 x 100cc (4 sendok takar dipekatkan)
Kalbamin 100 cc/24 jamMCT 1 sachet/24 jam
1. Krisis Miastenik post TPE IV (perbaikan)IpDx : BGA ulang post ekstubasiIpRx : - O2 nasal kanul 3 L/menit- IVFD RL 1000 cc/24 jam- TPE ke V → keluarga minta kalau sudah lepas ventilator dan sudah di ruang biasa- Pindah ruang perawatan biasaIpMx : KU, TTV, defisit neurologisIpEx :- Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang kondisi pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
2. Ischaemic heart diseaseIpDx : - IpRx : pertahankan MAP ≥ 60IpMx : EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
3. Hipoalbuminemia (perbaikan)
98
IpDx : -IpRx : VIP albumin 1 tab/8 jam
Diet sesuai gizi klinikKalbamin 100 cc/24 jam
IpMx : AlbuminIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
4. Hipokalemia (perbaikan)IpDx : -IpRx : KCl 1 tab/8 jam poIpMx : elektrolit, EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya
5. DislipidemiaIpDx : -IpRx : Simvastatin 20 mg/24 jam poIpMx : profil lipidIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan
penatalaksanaan selanjutnya.
DECISION MAKING
99
100