KÜRATİF TEDAVİ SONRASI PSA YÜKSELMESİNE NASIL YAKLAŞALIM?

Doç. Dr. Bülent AkdumanZonguldak Karaelmas Üniversitesi

Tıp FakültesiÜroloji A.D.

PSA’nın tanımı

Prostate Specific Antigen

PSA’yı hasta nasıl algılıyor?

Patient Stress Amplifier

(Hasta Stres Arttırıcı)

Küratif tedavi sonrası %27-53 hastada 10 yıl içinde nüks gelişebilir

Takip

3, 6, 12 ay, 6 ayda bir, 3 yıldan sonra yıllık takip (Değişebilir)

TRUSG/TRUSG biyopsi: Tedavi planını etkileyecek ise biyopsi yapılabilir

CT/Kemik Sintigrafisi: Asemptomatik hastalarda yeri yok

Semptomları var ise ya da PSA 30 ng/ml(?)’nin üzerinde ise yaplabilir

PSA tek başına yeterli değil

Kansere özgü mortalite

Genel (overall) mortalite

Lokal tedavi sonrası nüks

Küratif amaçla yapılan lokal tedavi sonrası:

Lokal nüks

Sistemik nüks

Nüks durumunda ilk işaret genellikle PSA yükselmesi

PSA yükselmeden de nüks olabilir (Özellikle kötü patolojik özellikleri olan tümörlerde)

Rektal muayene de kombine edilmeli

Nüks tanımı

Radikal Prostatektomi

Eksternal Radyoterapi

Brakiterapi

Kriyoterapi

HIFU

Hedef Tedaviler

İzleyerek Bekleme (WW)

Radyoterapi sonrası PSA nüksü

Üç ardışık PSA ölçümünde artış (1996 ASTRO)

PSA en düşük değerinin (nadir) 2 ng/ml den fazla artması (2006 ASTRO-RTOG konsensus paneli)

RT için 0.5 ng/ml’nin altına düşmesi iyi prognoz göstergesi (3 yılı bulabilir)

HIFU ve kriyoterapi için 1 ng/mL’nin üzerinde olması

Radikal Prostatektomi sonrası nüks

RP sonrası PSA’nın “0” olması beklenir

Tespit edilebilir PSA varlığı

Farklı eşik değerleri

0.1 0.2 0.3 0.6 .........

PSA yükselme hızı

PSAV ya da PSA-DT

Amling et al, Mayo Clinic series

2782 hasta

PSA 0.4ng/ml’yi geçmeyen hastaların %50’sinde klinik olarak hastalık varlığı ya da ilerleme tespit edilememiş

Eşik değer olarak 0.4 önerilmiş

Literatürde 0.1, 0.2, 0.6 gibi çok sayıda eşik değerler önerilmiş

D’Amico et al (N Engl J Med, 2004)

1095 hasta (RP)

Preop PSAV>2ng/ml

Kansere özgü mortalite RR:9.8

D’Amico et al (JAMA, 2005)

358 hasta (XRT)

Tedavi öncesi PSAV>2ng/ml

Kansere özgü mortalite RR:12.0

PSADT (İkileme zamanı)

Kansere özgü mortalite

< 3 ay ise RR 27.4-54.9

< 12 ay ise RR 4.5

Nasıl tedavi edelim?

Adjuvant radyoterapi ?

Salvage radyoterapi ?

Hormonal tedavi ?

Kemoterapi ?

Kriyoterapi ?

Hangi tedaviyi uygulayalım?

Neyi tedavi ediyoruz?

PSA lokal tedaviyi takiben niye yükselir?

Kalan benign prostat dokusu

Lokal yayılım göstermiş, tedavisi yetersiz kalan tümör varlığı

Uzak metastaz varlığı (Sistemik hastalık mevcudiyeti)

Yükselen PSA varlığında yaklaşım

Tümör yok Takip

Lokal nüks Lokal Tedavi

Sistemik nüks Sistemik Tedavi

Benign dokuya bağlı PSA yükselmesi

Gleason 2-6

Operasyon öncesi PSA’nın düşük olması

Tümör volumunun düşük olması

Uygulanacak ek tedavinin olası yarar ve zararları hasta ile detaylı olarak tartışılmalı

Beklemenin faydası

Gereksiz yapılan (overtreatment) ek tedavinin morbiditesinden kaçınmak

PSA 0.4’ün altında iken radyoterapiye başlamak ek fayda getirmiyor

Lokal nüks olasılığı yüksek olması beklenen grup

Gleason ≤7

Seminal vezikül invazyonu (-)

Lenf nodu tutulumu (-)

Pozitif cerrahi sınır varlığı

Sistemik Hastalık (Uzak Metastaz)!

Gleason Skoru 8-10

Seminal Vezikül tutulumu

Lenf Nodu tutulumu

PSA Doubling Time ≤10 ay

Erken PSA nüksü

Cerrahi sınır pozitifliğinde doğal seyir

5 yıllık biyokimyasal nükssüz yaşam %75

7 yıllık biyokimyasal nükssüz yaşam %71

(Lokalizasyon ve sayıya bağlı olarak değişebilir)

Clinical significance of isolated apical or bladder neck margin following radical prostatectomyAkduman et al (AUA, 2000)

457 hasta

5 yıllık biyokimyasal nükssüz yaşam %78

Organa sınırlı hastalarla arasında fark yok

Radiotherapy following radical prostatectomy for pT3N0M0 prostate cancer: long-term resultsHudson and Akduman, 1998 AUA

1. Adjuvant Radyoterapi

2. Postop 6 ay içinde yükselen PSA nedeniyle radyoterapi

3. Postop 6 aydan sonra yükselen PSA nedeniyle radyoterapi

Ek tedavi almamış

Gruplar arasında fark bulunamadı

Radyoterapinin sörvi üzerine etkisi yok

SV tutulumu ve Gleason≥8 ise prognoz kötü

SWOG 8794 (Phase III randomized study of adjuvant radiotherapy versus observation in patients with pathologic T3 prostate cancer) Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005

Ekstrakapsuler yayılım

Cerrahi sınır pozitifliği

Seminal vezikül tutulumu

Biyokimyasal nüksüz yaşam süresini uzatır

Metastassız yaşam ve genel (overall) sörviyi etkilemez

Ne kadar beklenebilir? (ASTRO)

PSA 0.5 ng/ml olana kadar

bekle

Seri ölçümler yap

PSA 1.5 ng/ml’yi geçmeden

başla

Radyoterapiyi hangi dozda verelim?

En az 64 Gy (ASTRO guideline)

Salvage Radyoterapi başarısızlığını gösteren faktörler

Gleason 8-10

Preradyoterapi PSA>2.0 ng/mL

Negatif cerrahi sınır

PSADT<10 ay

Seminal vezikül tutulumu

Lenf nodu tutulumu

Predictors of prostate specific antigen progression among men with seminal vesicle invasion at the time of radical prostatectomy (Freedland et al, Cancer 2004)

Toplam kohortun %7-14’ünde Gleason 2-6 ve negatif cerrahi sınır varlığı bulmuşlar

Bu grupdaki hastalarda seminal vezikül tutumuna rağmen radyoterapinin etkin olabileceğini göstermişler

Salvage radiotherapy for recurrent prostate cancer after radical prostatectomy (Stephenson et al JAMA 2004)

Gleason 8-10

PSADT <10 ay olsa bile pozitif cerrahi sınırvarlığında salvage radyoterapiden yarar görebileceğini göstermişler

Yükselen PSA varlığında yaklaşım

Tümör yok Takip

Lokal nüks Lokal Tedavi

Sistemik nüks Sistemik Tedavi

Komorbidite!!!

Yaş

Kardiyak problemler

DM

Hiperkolesterolemi...

Genç ve yaşam beklentisi uzun olan hastalarda daha agresif tedavi seçenekleri denenmeli

Sonuç

Yükselen PSA’nın kaynağı tespit edilmeli ve buna göre tedavi verilmeli

PSA’nın olası kaynağını tahmin ederken PSAV, PSADT, Gleason skoru, seminal vezikül tutulumu, lenf nodu invazyonu gibi parametrelerden yararlanılmalı

Hastanın yaşı ve kormorbiditesi dikkate alınmalı