Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Kunskap för att bearbeta systemhinder –äldre multisjukas behov och problem kräver
ny design
Hälso- och sjukvård utifrån behovPiperska muren 13 april
Sveriges Kommuner och LandstingUlla Gurner, projektledare076-762 50 [email protected]
Äldre – ingen homogen grupp
• friska & habila
• i begynnande skröplighet
• multisjuka/multisviktande
Multisjuk 75+- väldefinierad, känd & vårdplanerad undersökningsgrupp
• ska under en tolvmånadersperiod ha vårdats tre eller fler gånger inom sluten sjukhusvård samt under denna tidsperiod haft diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper (ICD10)
Multisviktande 75+- under toppen på isberget
• någon komplicerad eller flera olika sjukdomsdiagnoser
• problem med nedsatt rörlighet & ork
• rehabiliterings/funktionsuppehållande insatser livet ut
• skör snabbt föränderlig livssituation
• behov av ”koll hela tiden”
Verkligheten ur konsumentens perspektiv(Totalt ca 200 fall)
Studier sedan början av år 2000• Årsta –Enskede stadsdel 2001 (Dirigent saknas!)• Vaxholm 2002 (Vaxholm 1:an)• Sigtuna 2004 (Vi har inte tid – ring akuten!)• Styckevis och delt - gemensam revisionsstudie från LR & revisionen i
Stockholm, Huddinge & Norrtälje, 2006
I två nya studier har även tänder ”hängts” på• Hökarängens Närvårdcentral 2007:5• Äldre med stora och sammansatta behov 2007:6• Solna Äldrevårdcentral (2006 & 2008)• Uppsökande tandvård – många berättigade är okända, Maria Juslin &
Gunilla Nordenram, ÄC 2007:9
• pågående i landstinget Gävleborg & Gävle kommun– uppföljning av samverkansavtal kring multisjuka äldre mellan primärvård,
omvårdnad Gävle & Gävle sjukhus rapport mars 2010• 2010 (ny fallstudie)
Studierna bygger på kunskap om
• vilka de multisjuka/multisviktandes & deras anhörigas/närståendes behov är
• hur vård- & omsorgssystem möter deras behov/problem
Studierna baseras på olika data för perioder om 1.5 år
• Intervjudata- multisjuka , anhöriga/närstående, personal & verksamhetsansvariga
• Registerdata - slutenvård, öppenvård & kommunens äldreomsorg
• Journaldata - primärvård, specialistvård, slutenvård
- biståndsbedömningar, - beslut, - beställningar osv samt utförardokumentation
• Läkemedelsdata- intervju med multisjuk om faktiskt läkemedelsintag samt genomgång av
läkemedelsdokumentation i journaler - analys av aktuell läkemedelslista
• Kostnader för vård, omsorg & anhörig-/närståendestöd [email protected]
Multisjuka i KVARBO har
• många & korta vårdepisoder på sjukhus
• mesta del av livet tillbringas utanför sjukhuset
• många kontakter med akutvård & specialistvård
• många kontakter med husläkarmottagning/vårdcentral
• i medeltal 10 olika läkemedel förskrivna av många olika läkare inom primär-, akut- och specialistvård
• behov av hemtjänst & eller anhörig/närståendestö[email protected]
Kartbilden idag - Slutenvård• korta vårdtider & utom geriatriken organiserad efter
monodiagnoser
• låg omfattning av geriatrisk vård för den geriatriska patienten/kunden
• låg omfattning av konsulting mellan sjukhus & vård-centraler/husläkarmottagningar
• låg omfattning av långsiktig planering & ansvarstagande för kvarstående medicinska- & omvårdnadsbehov efter slutenvård
Kartbilden idag – Primärvård• inte organiserad att arbeta samman med slutenvård,
specialister, sjukhusets akutmottagning & hemtjänst för att följa, värdera och ompröva
– läkemedel & läkemedelshantering
– nutritionstillstånd
– viktminskning
– undernäring/uttorkning
– behov av kontinuerliga rehab/funktionsuppehållande insatser
– munhälso- & tandstatus
Kartbilden idag – Hemtjänst
• regel- & tidsbestämda insatser utformade efter produktkatalog
• utförd av utbytbara vårdbiträden
• bristande sammankoppling med husläkare, distriktssköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, dietister, tandhygienister, tandläkare osv
klarar logistiken ut från sjukhuset men inte• svaga och beroende äldres skiftande sammantagna behov i hemmet
Slutsats - ett komplext system
• många olika verksamheter, behovs- & problemområden
• utvecklingsarbete drivs ofta i tidsbegränsade projekt finansierade genom statliga stimulansmedel
• att bearbeta delområde efter delområde utan helhetsperspektiv riskerar att bevara systembrister eller skapa nya
ÄldreMultisjuka
MultisviktandeSköra
FunktionsnedsattaFjärdeåldrare
Mat
Läkemedel
Tänder/Uppsökande munhälsovård
Rehabilitering/Funktionsträning
Biståndsbedömning
Hemtjänst
Sjukhusets slutenvårdVårdplanering
Samverkan
Akutmottagning
Mångprofessionella team
Hjälpmedel
Samhällskostnader
BoendeSäbo/Kvarbo
Anhöriga/Närstående
Dokumentation(sluten-& öppenvård,
hemtjänst)Vårdval/kundval
Vårdcentral/Husläkarmottagning
Gemensam teknik för informationsöverföring
Det går ex vis inte att arbeta med rehabilitering och funktionshöjande
insatser om• personen äter dåligt
• står på olämpliga läkemedel som sänker de förmågor som finns
• har problem med tänder
• arbetet bedrivs kortsiktigt och utan samarbete
Slutsats – dysfunktionell organisering
• dysfunktionell organisering & ledning drabbar både multisjuka/ multisviktande & de som arbetar närmast inom vård & omsorg
• personal uppfattar behov & problem men verkar i en struktur som försvårar lösning av de problem man står inför
• huvudfrågan rör inte attityder, värdegrund eller bemötande utan om hur vi genom bättre organisering skapar högre värde för samtliga
Slutsats - nytt organisatoriskt tänk
• för att säkerställa vård- & omsorg efter gruppens behov
• krävs uppföljning/revision som ser individens samlade behov & konsumtion av vård & omsorg oavsett gränser i form av skilda budgetar, lagsystem, vård & omsorgsnivåer eller professioner
• kring varje multisjuk individ finns sammantaget redan pengar i systemet som kan omfördelas till bättre kvalitet & samhällsnytta
Uppföljning/utvärdering ägnas oftast
• verksamheter – ur ett producentperspektiv
• frågeställningar ur ett professionsperspektiv
• frågeställningar inom ett lagsystem
• sjukdomar/behandling/rehabinsatser/läkemedel/fall/nutrition/sår
Delkunskap behövs men måste värderas mot helhetskunskap på individnivå
Olika styrsystem
• verksamhetsmål • budgetmål• kundens behov av
– samlad verksamhet innehållande både vårdval/vårdcentral & kundval/äldreomsorg
Kursändring ny syn på styrning, ledning & utveckling
verksamheter kompetenser
servicetjänster
organisationservicetjänster
former förleverans servicetjänster
Producentstyrd organisering
Konsument-/kundstyrd organisering
behov hos multisjuka/
multisviktandeutbud
servicetjänster
produktion service tjänster
utvecklingservicetjänster
kompetenser
Samarbete mellan huvudmän, vård- & omsorgs-nivåer löser sig inte av sig självt
• på lednings- & verksamhetsnivå krävs kommunens & landstingets gemensamma– bild av hur verkligheten för äldre med sammansatta behov
ser ut
– målbeskrivning
– verksamhetsplanering
– uppföljning & revision
– budget
• samarbete måste organiseras, ledas & styras
[email protected] 076-762 50 39
Syfte
• identifiera systembrister
• hitta systemlösningar som ger den multisjuka äldre kunden bättre vård- och omsorgskvalité
• öka den samhällsekonomiska nyttan av de resurser som finns samlade i vård- och omsorgssystemet kring den multisjuka äldre
• utvärdera och vidareutveckla metoden för kontinuerlig användning
[email protected]:076-762 50 39
Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre- intressenter/deltagare
1. Gävleborgs landsting, Gävle2. Jönköpings landsting, Eksjö, Sävsjö, Tranås3. Kalmar landsting, Nybro, Torsby4. Kronobergs landsting, Ljungby, Markaryd, Älmhult5. Norrtälje, Tiohundranämnden6. Södermanland landsting, Eskilstuna, Flen, Gnesta, Katrineholm,
Nyköping, Oxelösund, Strängnäs, Trosa, Vingåker7. Västerbottens landsting, Skellefteå8. Västmanlands landsting, Västerås9. Västra Götaland, Stenungsund, Tjörn, Kungälv, Ale10. Örebro landsting, Örebro11. Östergötlands landsting, Norrköping
[email protected]:076-762 50 39
Patient75 - 79 år
SammanboendeEget boende
Akut
Besök HCdistr. ssk
Teleläkare HC
Specialist-läkareannan
1 ggr
21 ggr
17 ggr
3 ggrVårdavd149 dygn3 ggr
Eget boende7 ggr
Besök läkare
HC1 ggr
Diagnoser inom slutenvård: Sjukdom i blodbildande organ ochimmunsystem, hjärtdiagnos, diabetes, åderförkalkning, artros, njur-svikt, diagnoser inom området symptom samt faktorer av betydelse.Övrigt: Trötthet, andfåddhet, hosta svullna ben/fötter, klåda.Hemtjänst: Personlig omvårdnad morgon/kväll, dusch, tillsyn 2 ggr. per dag, hjälptill egenvård, larm, färdtjänst. Har haft frukost, huvudmål, kvällsmål men sagt uppdessa insatser. Vid tiden för intervju på och avklädning morgon/kväll samt dialys* 2 samt dusch en gång per vecka, trygghetslarm, hemtjänst.Hemsjukvård: NejHjälp av anhörig/närstående: Heldygnsinsats, städar, tvättar, matinköp, matlagningtoalettbesök, kvälls- och natthjälp. (84 timmar/månad).Läkemedel: 15 olika preparat inkl. ögondroppar, salva och dialysvätska. Maka/makedelar preparat efter läkemedelslista. Läkemedel förskrivs från olika klinker på sjukhusetsamt från Hälsocentralen. Personen har egenvårdsintyg utfärdat ifrån sjukhuset.
Teledistr. ssk
151 ggr
Ersättningar skr 2007/2008 (ersättningen är baserad på privat HC)Kapiteringsersättning per poäng, listad.... 1 212Kapiteringsersättning övrigt..................... 704Läkare HC mottagning............................. 328Läkare HC hembesök.............................. 508Telefonkonsultation läkare/sköterska....... 28Distriktssköterka HC mottagning.............. 83Distriktssköterska/övr HC hembesök....... 224Arbetsterapeut.......................................... 224Sjukgymnast PV........................................ 280Specialistläkare ögon/ortoped/kirurgi....... 2 155Sjuksköterska ortoped/ögon/njure............ 1 080Specialistläkare urolog/njurei................... 3 105Specialistläkare öppenvård, annan.......... 3 105Sjuksköterska dialys................................. 1 550Akutbesök................................................. 2 385Jourverksamhet läkare.............................. 4 590Vårddygnskostnad, kirurgi/ortoped........... 5 945Vårddygnskostnad geriatrik/internmed..... 2 200
VårdtillfällenSammanboende 75-79 år, 18 månaders period (11:3)
Hembesök HC
distr. ssk142 ggr
Specialist-läkarekirurgi
1 ggr
Sskögonmot
2 ggr
Ersättningar Hemtjänst ..................529 085Jourläkare
1 ggr
Totalt673 824
Grandtotal
1 202 909
Hembesök HC
läkare
2 ggr
Hembesök HC
arb terap27 ggr
Hembesök Sjuk-
gymnast 35 ggr
Arbets-terapeut
23 ggr
Sjukgymnast
8 ggr
3 ggr
?Besök läkare
ortoped3 ggr
1 ggr
Kostnadskalkyl skr nästa sida
Sskortopeden2 ggr
Läkareurologi
2 ggr
Ssknjurenhet
1 ggrLäkare
njurenhet1 ggr
Sskdialys2 ggr
Ersättningar anhöriginsatser ...........26 712/mån
Totaltsluten
507 560
Totaltöpspec98 795
TotaltHC
67 469Hemtjänst
Anhörig-insats