LA FEBBRE

Dr Lorenzo Veronese

Osp.Ciriè

CHE COS’ E’ ?

Condizione fisiopatologica caratterizzata da un innalzamento della temperatura sopra la norma non causata da variazioni della temperatura ambientale RISPOSTA DELL'ORGANISMO ALLE INFEZIONI e comunque A SVARIATI ANTIGENI: neoplasie, traumi,infarto,immunocomplessi (malattie autoimmuni), emolisi acuta,ipertiroidismo.

Pirogeni esogeni: endotossina dei Gram-

esotossine dei gram +

prodotti virali e di altri organismi

Pirogeni endogeni: TNF

IL-1

IL-6

IF I pirogeni endogeni vengono rilasciati nel sito della infiammazione, raggiungono i centri encefalici (barriera ematoencefalica) e inducono nei neuroni dei centri termoregolatori la produzione di PGE2che è responsabile degli effetti pirogeni. (Aspirina antifebbrile ciclossigenasi)

EZIOPATOGENESI

Si tratta di una risposta (molto costosa in termini energetici) mantenuta durante tutta l’evoluzione quindi deve certamente servire a qualcosa!

Alcuni microrganismi muoiono a temperature raggiunte durante la febbre (spirochete > 41°C; pneumococchi 40°C), quindi almeno nelle infezioni sembra essere utile;

La funzionalità dei leucociti è fortemente aumentata (mobilità per es) dall’aumento della temperatura;

la efficacia del TNF nell’uccidere le cellule tumorali è aumentata.

E’ utile curare la febbre?

Le febbri superiori ai 40-41°C sono generalmente pericolose.

A COSA SERVE?

COME SI MISURA

T. a mercurio -Preciso

-Affidabile

-Basso costo

-Uso in diverse sedi

-Tempo di mis. lungo

-Pericolo di rottura

T. a infrarossi -Tempo di mis. breve

-Gradito da genitori e bambino

-Sicuro

- Precisione non elevata

T. Elettronici -Tempo di mis. breve

-Uso in diverse sedi

- Meno preciso dei t. a mercurio

Strisce reattive

-Tempo di mis. breve

-Atossici

-Infrangibili

- Scarsa precisione

INTENSITA’

• Temp. subfebbrile 37 - 37.4 °C • Febbricola 37.5 - 37.9 °C • Febbre moderata 38 - 38.9 °C • Febbre elevata 39 - 39.9 °C • Iperpiressia > 40 °C

SINTOMI DI ACCOMPAGNAMENTO

All'inizio: • Brividi : vasocostrizione periferica (per

minimizzare le perdite) e quindi senso di freddo, pallore cutaneo, estremita' fredde e intensa attivita' muscolare (piloerezione, tremori muscolari)

• Cefalea, delirio • Anoressia, nausea, astenia, artralgie In un secondo tempo : • sudorazione, tachicardia, polipnea

(disidratazione)

FASI DELL'INSTAURARSI DELLA FEBBRE

1) PERIODO INIZIALE O STADIO PIRETOGENO: A) brusco : es. infezioni batteriche (polmonite

pneumococcica) B) lento e progressivo C) lento e irregolare

2) FASE DI STATO O "FASTIGIO"

3) FASE DI DEFERVESCENZA: A) PER CRISI (rapido)(es. infez. batteriche) B) PER LISI (lento) (es. morbillo)

CARATTERISTICHE DINAMICHE

1) CONTINUA : temperatura elevata con oscillazioni < 1 °C (es. tifo)

2) REMITTENTE: variazioni di 1-3 °C senza raggiungere i valori normali (es. endocardite subacuta - sepsi)

3) INTERMITTENTE : ampie oscillazioni con sfebbramento (ascessi) - biquotidiane : es. salmonellosi, leishmaniosi - quotidiane : es. ascessi, setticemie - terzana, quartana, quintana es. malaria - erratiche : es. cistopieliti

4) ONDULANTE : periodi di febbre a curva crescente e calante (es. brucellosi , m. di Hodgkin)

5) RICORRENTE : periodi di febbre continua di alcuni giorni e intervalli di apiressia (es. spirochetosi)

Anamnesi

• Ordine cronologico di comparsa dei sintomi

• Uso di farmaci • Interventi chirurgici • Anamnesi lavorativa (contatti

con animali, esposizione a sostanze tossiche,agenti infettivi)

• Anamnesi relative all’area geografica - provenienza etnica

• Abitudini alimentari • Allergie • Anamnesi familiare

(tbc,malattie infettive, connettiviti)

Esame obiettivo

L’esame quotidiano deve essere condotto sino a quando non sia stata posta diagnosi certa. Particolare attenzione ad esame di: pelle linfonodi occhi sistema cardiovascolare, del torace, dell’addome, del sistema muscolo scheletrico e del sistema nervoso esplorazione pelvica e rettale

Diagnosi differenziale

L’ipertermia è caratterizzata da una soglia di regolazione inalterata del centro termoregolatore combinata con un incremento incontrollato della t corporea che eccede la capacità corporea di disperdere calore.

Le principali cause sono:

• Colpo di calore

• Ipertermia da farmaci

(amfetamine, cocaina, antidepressivi triciclici)

• Sindrome maligna da neurolettici

• Ipertermia maligna

(da inalazione di anestetici, succinilcolina)

•Endocrinopatie

(tireotossicosi, feocromocitoma)

LA FEBBRE DI ORIGINE SCONOSCIUTA (FUO)

CONDIZIONE FEBBRILE (> 38.3°C in più occasioni) PERDURANTE DA

ALMENO 2-3 SETTIMANE, LA CUI CAUSA E’ DIFFICILMENTE

INDIVIDUABILE AD UNA PRIMA VALUTAZIONE CLINICA DOPO 1

SETTIMANA DI ESAMI OSPEDALIERI

PRINCIPALI CAUSE

• MALATTIE INFIAMMATORIE (vasculiti, LES, polimialgia reumatica, sarcoidosi) 22%

• INFEZIONI 16%

• NEOPLASIE 7%

• MISCELLANEA 4%

• NESSUNA DIAGNOSI 51%

Differenti etiologie in base a:

• ETA’ (1/3 virale in bb, infiammatoria in > 65 aa)

• AIDS (79% infezioni, 8% neoplasie) /ID

• NEUTROPENIA ASSOCIATA (batterica o fungina se > 7 gg)

ESAMI DI PRIMO LIVELLO PER LA DIAGNOSI DI FUO

• Esame emocromocitometrico, VES, PCR, Procalcitonina • Azotemia, glicemia, creatininemia, proteinemia ed

elettroforesi, transaminasi, bilirubina, LDH, CPK, gammaGT • Esame urine, urinocoltura • Sangue occulto fecale, coprocoltura • Emocoltura • Tamponi • Sierologia epatiti • Rx torace

COLTURALI: 3 CAMPIONI DA SITI DIFFERENTI SENZA AVER SOMMINISTRATO ANTIBIOTICI !!!

ESAMI DI SECONDO LIVELLO PER LA DIAGNOSI DI FUO

• PPD/quantiferon

• Sierologia HIV,EBV, Bartonella, Widal Wright

• FR, C3, C4, ANA

• TC addome, torace

• Ecocardio

• Scintigrafia con leucociti marcati

• FDG-PET

• Biopsie (fegato, linfonodi, a.temporale, pleura, pericardio, midollo osseo)

CAUSA IGNOTA

• ascessi (epatico, perirenale, sottodiaframmatico, dentario)

• endocardite batterica • osteomielite • pielonefrite • mastoidite • sarcoidosi • connettiviti

Terapia della febbre

Terapia antipiretica non dotata di effetto antinfiammatorio : paracetamolo

Terapia antipiretica dotata di effetto antinfiammatorio: FANS

Steroidi

PARACETAMOLO Azione antipiretica attraverso l'inibizione

dell'enzima cicloossigenasi con conseguente diminuzione della produzione di PGE2. Poiché tale effetto per le caratteristiche del farmaco si evidenzia soltanto a livello cerebrale, il paracetamolo è privo di effetti antinfiammatori sistemici.

FANS Farmaci antipiretici dotati di effetto

antinfiammatorio: ASPIRINA, NIMESULIDE, KETOPROFENE,

ECC. A differenza del paracetamolo, inibiscono

l'enzima cicloossigenasi in tutti i distretti dell'organismo. Per questa ragione sono dotati anche di una spiccata azione antinfiammatoria.

Steroidi il loro impiego è estremamente limitato per il

loro effetto immunodepressivo: sono controindicati, salvo particolari eccezioni, soprattutto negli stati febbrili dovuti ad infezioni

FARMACI ANTIPIRETICI

• Può essere presente una grave infezione batterica anche in assenza di febbre

• La mancata risposta alla terapia antipiretica non è significativa per la diagnosi né deve fa sospettare una infezione grave

• Il trattamento della febbre è indicato soprattutto in alcuni tipi di pazienti; può aggravare infatti una preesistente insufficienza cardiaca, cerebrovascolare o polmonare

• Una temperatura elevata può indurre alterazioni mentali nei pazienti con malattia cerebrale organica

RIFLESSIONI

Grazie per l’attenzione