La rotura uterina en la gestante, criterios de actuación.

Mª de los Ángeles Sainz de la Maza Pacheco(1)(2), Ana María Monge Monge(1)(2), Cristina Jiménez Rivero(3), Laura Sánchez Fortes(1).

(1): Enfermeras especialistas en pediatría. (2): Residentes enfermería obstétrico ginecológica. (3): Graduada en enfermería.

La rotura uterina es la solución de continuidad que se produce habitualmente en el útero gravídico y que ocurre por encima del cuello, pudiendo ser completa produciéndose la comunicación con la cavidad peritoneal, o incompleta. El diagnóstico se basa principalmente en la clínica, que variará en función del tipo de rotura, en el caso de las deshicencias las membranas fetales no están rotas, el feto permanece en la cavidad uterina y el sangrado no se produce o es mínimo. Se sospechará la rotura completa en caso de dolor abdominal severo, sangrado profuso, signos de shock hipovolémico, alteración del RCTG sugestiva de pérdida de bienestar fetal y dinámica uterina anómala. La rotura de un útero intacto es muy rara, su incidencia está estimada entre 1/5700 y 1/20000 embarazos.La mayoría de las roturas uterinas tienen lugaren casos con cicatriz previa. Es una complicación muy grave y que conlleva una alta mortalidad tanto materna y como perinatal.

El objetivo del presente trabajo es concluir cual sería la secuencia de actuación con la que podríamos garantizar un menor número de muertes y secuelas tanto maternas como fetales.Revisión sistemática de artículos con fecha de publicación posterior al año 2010 en las bases de datos PubMed, Medline y la Biblioteca Cochrane usando las palabras clave en castellano e inglés: embarazo (pregnancy), rotura (rupture), utero (uterus), parto vaginal tras cesárea (vaginal delivery after c-section).

Sospecha de rotura uterina:-Dolor abdominal severo exacerbado por los movimientos fetales.-Signos de shock hipovolémico-Palpación de partes fetales-Bradicardia fetal severa-Sangrado vaginal que incrementa al mover la presentación mediante tacto vaginal.-Cese brusco de las contracciones o patrón “ en escalera”.-Distensión y abombamiento del segmento uterino inferior, doloroso a la palpación y que persiste aun con el útero relajado.La gravedad de los síntomas dependerá de si se trata de una rotura sin cicatriz previa o de deshicencia.

INTRODUCCIÓN OBJETIVOS Y METODOLOGÍA

La mayoría de las roturas uterinas tienen lugar en úteros con cicatriz previa, por lo que la prevención será la medida a tomar más importante, por ello deben seguirse las recomendaciones del protocolo SEGO ROTURA UTERINA 2013. Para obtener los mejores resultados neonatales y maternos es imprescindible un diagnóstico y actuación tempranos. Debe evitarse el parto vaginal independientemente de la dilatación, y proceder inmediatamente a la laparotomía exploratoria.Si hay afectación hemodinámica, deberá estabilizarse a la gestante antes de proceder a la extracción fetal, mediante fluidoterapia, expansores del plasma o transfusión sanguínea, según sea necesario.Será imprescindible instaurar antibioterapia y colocar una sonda vesical para vigilar diuresis y sangrado por posible rotura vesical. La morbilidad fetal presenta un aumento exponencial cuando el tiempo que pasa entre la detección de las anormalidades en la frecuencia cardiaca fetal y la cesárea excede los 18 minutos.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN.

-Controlar adecuadamente el uso de la oxitocina, principalmente en grandes multíparas, partos prolongados y fetos muertos si se asocia connprostaglandinas.-Seleccionar debidamente los casos de cesárea anterior a la hora de permitir el parto por vía vaginal. Evitar el uso de misoprostol en cesáreas anteriores.-Acortar el tiempo de espera en fase activa de parto sin progresión (parto estacionado) y el expulsivo en mujeres con cesárea anterior.-Evitar las presiones fúndicas excesivas en la segunda fase del parto, dado que pueden causar daño y no resuelven las distocias.-Evitar partos y maniobras traumáticas, fundamentalmente en mujeres con cicatriz uterina previa.-Indicar cesárea electiva en mujeres con cesárea previa longitudinal o en T invertida, con más de dos cesáreas previas, con apertura de cavidad endometrial durante la cirugía uterina (excepto la cesárea) o con rotura uterina previa.-En mujeres con cesárea anterior con factores asociados como diabetes gestacional, macrosomía, necesidad de inducción o presentación podálica, no hay contraindicación para el parto vaginal, pero debe actuarse con prudencia.

PROTOCOLO SEGO ROTURA UTERINA 20013

CONCLUSIONESDado que un gran número de roturas uterinas son producidas por cicatriz anterior, es necesario que se identifiquen las gestantes de riesgo y se les vigile atentamente durante el periparto, poniendo en práctica las recomendaciones para la prevención de la rotura anteriormente descritas. Una vez que la rotura se ha producido, los esfuerzos del equipo obstétrico deben centrarse en un diagnóstico y actuación lo más precoces posibles para disminuir en la medida de lo posible la morbi-mortalidad materno-fetal.

-van den Akker T, Brobbel C, Dekkers OM, Bloemenkamp KW. Prevalence, Indications, Risk Indicators, and Outcomes of Emergency Peripartum Hysterectomy Worldwide: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2016 Nov 3. -de la Cruz CZ, Thompson EL, O'Rourke K, Nembhard WN. Cesarean section and the risk of emergency peripartum hysterectomy in high-income countries: a systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2015 Dec;292(6):1201-15. doi: 10.1007/s00404-015-3790-2-Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO). ProtocoloAsistenciales en Obstetricia. Parto vaginal tras cesárea. 2013. Prog Obstet Ginecol. 2015;58(6):296—299.-Hofmeyr GJ, Say L, Gülmezoglu AM. WHO systematic review ofmaternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture. BJOG 2005;112:1221-8.-Cabero L. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de laReproducción. 2 Ed. Ed. Médica Panamericana; 2013. P 1556- 59.

BIBLIOGRAFÍA