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FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS
Y CIENCIAS DE LA SALUD
TRABAJO ACADEacuteMICO
ldquoSHOCK HIPOVOLEacuteMICO POR ATONIacuteA UTERINA EN EL
HOSPITAL REGIONAL DE CUSCO 2017rdquo
PARA OPTAR EL TIacuteTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN
EMERGENCIAS OBSTETRICAS ALTO RIESGO Y CUIDADOS CRIacuteTICOS
MATERNOS
PRESENTADO POR
QUISPE BELLIDO YOLA YADMIN
ASESOR
MG NINAHUAMAN MUCHA NICANOR
ICA- PERUacute
2017
2
IacuteNDICE
Paacuteg
DEDICATORIA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipI
AGRADECIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipII
RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipIII
INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipIV
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8
Antecedentes Internacionaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8
Antecedentes Nacionaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12
ATONIacuteA UTERINAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Definicioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Incidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Etiologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Fisiopatologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Diagnoacutestico Diferencialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Factores De Riesgoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Tratamientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
SHOCK HIPOVOLEacuteMICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
Definicioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
3
Incidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
Etiologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
Fisiopatologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
Diagnoacutestico Diferencialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
Factores De Riesgoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
Formas cliacutenicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
Tratamientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
Exaacutemenes Complementarioshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
Pronostico y Criterios de Altahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
CAPIacuteTULO II
CASO CLIacuteNICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
A INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
OBJETIVOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
B SHOCK HIPOVOLEacuteMICO POR ATONIacuteA UTERINA EN EL
HOSPITAL REGIONAL DE CUSCO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42
RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
ANEXOS
ANEXO 1 FUENTES DE INFORMACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
4
DEDICATORIA
Este trabajo acadeacutemico lo Dedico a
nuestro creador Dios mi padre que en vida
fue mi madre mi esposo adorado y mis
queridos hermanos
5
AGRADECIMIENTO
A nuestro Dios por mi creacioacuten y la de los miacuteos a mi padre que desde el cielo guiacutea mis
pasos a mi madre por su apoyo incondicional por sus consejos los valores inculcados y
por haberme ensentildeado a perseverancia para lograr mis objetivos por darme su amor y
comprensioacuten cuando sentiacutea que todo estaba perdido a mis hermanos por estar siempre
presente en mis logros y por acompantildearme para poderme realizar y a mi esposo por ser
mi mejor aliado y compantildeero incondicional en los momentos de decline y cansancio
Gracias por disfrutar de mis triunfos y estar conmigo en las buenas y en las malas y que
de no ser por ellos no seriacutea la profesional que soy hoy
6
RESUMEN
El shock hipovoleacutemico por atoniacutea uterina estaacute considerado como causa principal de
Hemorragias y esta como segunda causa de Muerte Materna a nivel mundial asiacute
mismo una principal causa de morbimortalidad materna y la principal causa en paiacuteses
subdesarrollados El presente trabajo fue de tipo descriptivo retrospectivo para lo
cual se revisoacute diferentes fuentes de informacioacuten como literatura trabajos de
investigacioacuten tesis sobre el tema Y se escogioacute al azar una historia cliacutenica con
diagnoacutestico de shock hipovoleacutemico por atoniacutea uterina y asiacute contrastarla con otros
trabajos de investigacioacuten en la cual se llega a la conclusioacuten de
Las complicaciones graves en el embarazo en especial las hemorragias uterinas
alcanzan una alta tasa de morbimortalidad materno-perinatal en promedio de 6 ndash 10
a nivel mundial
En el anaacutelisis del presente caso cliacutenico se describe a una gestante de 33 antildeos que
concluye en parto distoacutecico post hemorragia por atoniacutea uterina desencadenando
shock hipovoleacutemico en el hospital Regional del departamento de Cusco Considereacute
que el monitoreo estricto del puerperio inmediato logro identificar la presencia de una
hemorragia post parto asiacute como la activacioacuten de la clave roja y el manejo oportuno
logro una Muerte materna Evitada
7
INTRODUCCIOacuteN
El sangrado de causa obsteacutetrica conforma un factor de riesgo elevado en el binomio madre
y el nintildeo Considerado como primer factor causal de muerte materna reportado en los
nosocomios a nivel Nacional
El shock es producto de un desequilibrio entre continente y contenido dando como
resultado un estado de insuficiencia circulatoria perifeacuterica con el decremento de la perfusioacuten
tisular asociado a disminucioacuten de la oxemia y desordenes metaboacutelicos
En Peruacute la tasa de Mortalidad fue de 93 x 100000 nv para el 2015 sean de causa directa
e indirecta Reportaacutendose 443 casos de muerte materna de los cuales 414 casos fueron
directa (1)
Baacutesicamente la causa de muerte materna directa son las hemorragias con 365 casos
seguido de las enfermedades hipertensivas del embarazo con 315 seguacuten datos de la
investigacioacuten epidemioloacutegica Del total de casos notificados el 634 son muertes maternas
directas el 30 indirectas y el 66 de manera incidental Durante el puerperio inmediato
se evidencia la mayor cantidad de muertes representando el 578 (364 del total) (2)
En la fase de puerperio inmediato el sangrado postparto (HPP) se tipifica en precoz y tardiacuteo
dentro de las 24 horas Los sangrados precoces inciden en 4-6 de los nacimientos y su
principal causa desencadenante es la atoniacutea uterina con maacutes del 80 de los casos (ACOG
2006)
En el antildeo 2015 se reportoacute en la regioacuten San Martin 9 casos de muertes maternas de las
mismas 5 fueron por sangrado obsteacutetrico siendo la causa principal la Atoniacutea Uterina
8
CAPIacuteTULO I
1 MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES INTERNACIONALES
El estudio ldquoHemorragias en obstetriciardquo Demostroacute en su poblacioacuten objetivo
que todas las pacientes necesitaron de la reposicioacuten de volumen las mismas
que se distribuyeron de la siguiente forma
SE TRANSFUNDIO
Gloacutebulos 786
Plasma 571
Sangre Total 179
Dextro Ringer 536
Cloruro de Sodio 09
571
Oxitoacutecicos 428
En el Hospital El Salvador de marzo 2011 a Febrero 2012 Estudio de tipo
descriptivo prospectivo y longitudinal ldquoTratamiento de la Hemorragia
Severa por atoniacutea uterina Post partordquo (3) Desarrollado por HERNAacuteNDEZ
D M (2012) Tomo como muestra pacientes Diagnosticadas con sangrado
severo versus atoniacutea uterina De un total 40 casos Logrando las siguientes
conclusiones
Manejo inadecuado del tercer periodo del parto vaginal activo
Manejo meacutedico adecuado en todos los casos de atoniacutea uterina
Se obvio el tratamiento conservador concluyeacutendose en histerectomiacutea
abdominal
Es evidente un miacutenimo de complicaciones con mayor incidencia la anemia
severa y de menor incidencia la Coagulacioacuten Intravascular Diseminada
9
Seguacuten el estudio denominado ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en
el periacuteodo peripartordquo (4) Concluyeron
64 de las pacientes en estudio presentaron shock hemorraacutegico
29 pacientes terminaron en histerectomiacutea
6 pacientes histerctomizadas presentaron sangrado retro yo
intraperitoneal
17 pacientes cursaron con coagulopatiacutea por consumo requirioacute mayor
transfusioacuten De ellas 6 tuvieron CID
Las 45 pueacuterperas sobrevivieron De tal manera que se demostroacute
Alto porcentaje de muertes evitadas gracias a la disponibilidad de
hemoderivados exaacutemenes y la intervencioacuten del equipo de salud
La histerectomiacutea demostroacute ser una alternativa de salvataje para controlar
las hemorragias
Seguacuten el Autor PALOMO J B en su Tesis ldquoHemorragia Postparto por
Atoniacutea Uterina y su Incidenciardquo (5) De Marzo a Octubre del 2011 Demostroacute
lo siguiente
o El 776 llevoacute atencioacuten prenatal
o La Conduccioacuten con Oxitoacutecica elevo el riesgo intraparto
o El Misoprostol Oxitcina Carbetocina y Metilergonovina se usaron
mayormente para controlar el sangrado
o La gran proporcioacuten de pacientes concluyo con pato eutoacutecico y embarazo
a teacutermino
o El desproporcioacuten ceacutefalo peacutelvica y el sufrimiento fetal agudo fueron las
causas con mayor incidencia
o Grupo etaacutereo entre 15 a 19 antildeos teniacutean tres partos o maacutes
o La conduccioacuten con oxitocina resulto un factor de riesgo en el intraparto
o 7761 de las pacientes contaban con atencioacuten prenatal
o La incidencia de atoniacutea uterina (67casos8meses) es de 837 casos por
mes
10
En el estudio ldquoFactores de riesgo y Causas que desencadenan las
hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital Enrique
C Sotomayor 2012 ndash 2013rdquo (6) Seguacuten CHIRIBOGA DORADO A (2013)
Mediante la evaluacioacuten de la hoja de partograma Obteniendo las siguientes
conclusiones
o El shock hipovoleacutemico fue la maacutes importante complicacioacuten frente a un
sangrado post parto
o La atoniacutea uterina desgarro perineal retencioacuten placentaria parcial fueron
las causas maacutes frecuentes
o El legrado uterino sutura de desgarros y procedimiento quiruacutergico fueron
la mejor alternativa de terapia para un sangrado post parto
o Se constatoacute una baja prevalencia de hemorragias post- parto Al cual se
tiene como objetivo que siga disminuyendo Para asiacute reducir el iacutendice de
morbi-mortalidad materna
o Pacientes sin factor de riesgo identificado el 56 de casos presento
sangrado presuntivamente por la administracioacuten de oxitocina para la
induccioacuten conduccioacuten del trabajo de parto el oacutebito fetal y la anemia
o Las pacientes de zona urbanas comprendidas entre 16-27 antildeos fue
mayor la frecuencia de sangrado por parto vaginal con 1 a 5 controles y
en multiacuteparas
En su Tesis ldquoHemorragia Obsteacutetrica durante el puerperio Inmediato en
pacientes atendidas en el centro obsteacutetrico del Hospital Enrique
Garces 2010rdquo Para los autores LOYA NtildeACATE A MUSO CANTUNtildeA
L O (2013) (7) De los de 150 pacientes de muestra se recopilaron los datos
de las historias cliacutenicas Concluyendo
o Alta incidencia de complicaciones confirma la hipoacutetesis del autor el cual
declara que el manejo del equipo de salud debe adecuado y especifico con
el manejo de las complicaciones post parto
o El estudio demuestra la control prenatal deficiente y el inoportuno
reconocimiento de los factores de riesgo en primigestas Deacuteficit de recursos
humanos han hecho que la prevalencia de la hemorragia obsteacutetrica sea
mayor
11
o El puerperio es una etapa de cuidado la misma que acarrea alto riesgo de
complicaciones por lo que se recomienda personal capacitado para afrontar
estas complicaciones
o La presencia de personal meacutedico capacitado stock de fluidos parenterales
sangre y derivados asiacute como disponibilidad de medicamentos los mismos
que contribuiraacuten con la atencioacuten del equipo de salud con calidad para la
atencioacuten de una hemorragia obsteacutetrica para evitar asiacute llegar a un shock
Hipovoleacutemico en forma coordinada oportuna y suficiente
En el estudio ldquoFactores pronoacutesticos de shock hipovoleacutemico secundario
a hemorragia periparto en pacientes admitidas en la unidad de terapia
intensiva del Hospital Regional Docente Ambato durante el periodo de
Enero 2009 a Diciembre 2010rdquo Seguacuten DIacuteAZ VAacuteSCONEZ J M (2012) (8)
Tomo como muestra 30 pacientes con diagnoacutestico de Sangrado Obsteacutetrico
Concluyendo
o Factores predisponentes para shock hipovoleacutemico secundario fueron
pacientes antildeosas multiacuteparas y gran multiacuteparas procedentes del aacuterea rural
no controles cesaacutereas y por ende el pronoacutestico de esta patologiacutea
o El pronoacutestico de las pacientes que ingresaron a la UTI 24 pacientes
desencadenaron complicaciones en un 80 es decir
PACIENTES INGRESADAS A UTI
COMPLICACIONES
60 Insuficiencia renal aguda
133 Infecciones
33 Sepsis
233 Otras Complicaciones
Otras complicaciones presentaron 8 pacientes es decir
12
COMPLICACIONES
363 Histerectomiacutea
133 Oacutebito Fetal
Otras complicaciones de menor importancia
- Edema agudo de pulmoacuten
- Hemoneumotorax traumaacutetico
- Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica
- Convulsiones
o Ninguna caso de muerte materna reportada considerando que han sido
atendidos en establecimientos con niveles menores al nivel III
o Conlleva a corregir y lograr disminuir la admisioacuten a la UTI Mediante la
identificacioacuten de las variables determinantes del shock hipovoleacutemico
secundario a hemorragia obsteacutetrica mejorando asiacute el pronoacutestico
12 ANTECEDENTES NACIONALES
Seguacuten la Tesis ldquoFactores de riesgo para hemorragia posparto por Gran
Multiparidad y Macrosomiacutea fetalrdquo en el Hospital Distrital Santa Isabel
El porvenir 2007- 2013rdquo Seguacuten CORREA MARTINEZ G A (2014) (9)
Tomo como muestra 445 mujeres Usando historias cliacutenicas perinatales base (HCPB)
concluyendo
FACTOR DE RIESGO
CON HEMORRAGIA
SIN HEMORRAGIA
13
Gran multiparidad 169 93
Macrosomiacutea Fetal 124 47
Seguacuten ALTAMIRANO GIRANO P A (2012) en su estudio
ldquoHemorragia Postparto Inmediato asociado a Factores de Alto Riesgordquo
En el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante el 2009rdquo (10)
Durante el periodo de enero a diciembre 2009 De 65 casos revisados se
obtuvieron los datos a traveacutes de las Historias cliacutenicas perinatal simplificada
Concluyeacutendose
o En el embarazo los factores de alto riesgo maacutes frecuentes se encontraron
en 961 y en el post parto 846
o La frecuencia de un Sangrado Postparto resulto 152
o Los factores de riesgo que predominaron fueron periodo intergeneacutesico
adecuado no cirugiacuteas previa (cesaacutereas) no abortos edad gestacional a
teacutermino multigestas
o La episiotomiacutea y el parto precipitado se considera como factores de alto
riesgo La frecuencia de sangrado en pacientes de los 19 a 34 antildeos se
identificoacute que el 638 llegaron referidas de establecimiento nivel I-I al I-4
con estado civil convivientes grado de instruccioacuten secundaria completa y
con control prenatal adecuado
o En 2298 veces de desencadenar un sangrado post parto en relacioacuten a las
que no presentaron el factor Siendo lo contrario en las pacientes con parto
precipitado al cual se tuvo 2706 veces maacutes riesgo de sufrir sangrado post
parto
o Se utilizoacute manejo activo del alumbramiento en el 100 de las pacientes
o No se reportoacute casos de Histerectomiacutea Muerte Materna en el estudio
o Causas principales de sangrado postparto lo desarrollan
Atoniacutea Uterina
Desgarro del canal de parto
Retencioacuten de Membranas Placentarias
2 ATONIA UTERINA
14
21 DEFINICION
Funcioacuten de incapacidad uterina para contraerse y mantener las contracciones durante el
puerperio inmediato (11) Se produce cuando no se activa el proceso fisioloacutegico de la
contraccioacuten y retraccioacuten uterina luego del periodo expulsivo Considerada como la principal
causa y la maacutes frecuente
La superficie de implantacioacuten de la placenta se reduce ante las contracciones uterinas
propiciando la separacioacuten de la misma desgarraacutendose los vasos que son comprimidos son
las ldquoligaduras vivientes de Pinardrdquo En respuesta a la activacioacuten del mecanismo hemostaacutetico
para el control de la hemorragia postparto caso contrario el sangrado se activa
22 INCIDENCIA
El 50 de las hemorragias post parto y 4 de muerte materna son causas
representativas de hemorragia postparto En el Peruacute el 10 de los partos estaacute entidad
es considerada primera causa de muerte materna (12)
23 ETIOLOGIA DE LA ATONIA UTERINA
Existen muchas causas
Distensioacuten excesiva uterina (Embarazo muacuteltiple Polihidramnios macrosomiacutea
fetal)
Coriamnionitis
Agotamiento muscular (labor parto prolongado parto precipitado maniobras
uterinas DPP PP cirugiacuteas ginecoloacutegicas previas relajantes uterinas)
15
24 FISIOPATOLOGIA
Luego de producirse el tercer periodo del trabajo de parto se activa un mecanismo muy
importante se trata de una contraccioacuten del miometrio potente cuyo fin es el cierre de los
vasos sanguiacuteneos del uacutetero que son de mayor calibre de las arterias espiraladas que
atraviesan la pared uterina provenientes de la placenta disminuyendo el flujo sanguiacuteneo
dando lugar a la formacioacuten del trombo hemostaacutetico Posteriormente el sangrado es
miacutenimo
Se origina la atoniacutea uterina al no activarse este mecanismo presentaacutendose en
muchas oportunidades un sangrado que a veces pasa inadvertida por la retencioacuten de
coaacutegulos en cavidad uterina
La atoniacutea uterina puede producirse en un 5 de los partos espontaacuteneos puede
activarse por retencioacuten de un resto placentario o una infeccioacuten Cliacutenicamente entre 75-
80 son causa de atoniacutea uterina los sangrados post parto
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastornos de la coagulacioacuten
26 FACTORES DE RIESGO
Tenemos los siguientes
Uso indebido de oxitoacutecicos anestesia generales sulfato magnesio
relajantes uterinos y otros
Antecedentes de hemorragia posparto
Cesaacuterea anterior o cirugiacuteas previas uterinas
Anemia
Oacutebito fetal
Siacutendrome hipertensivo gestacional (Preeclampsia
eclampsia)
Trastornos de la coagulacioacuten
16
Inversioacuten uterina
Multiparidad mayor de 4
Gestante antildeosa y adolescente
Feto con peso mayor a 4 kg
Polihidramnios
Distensioacuten abdominal embarazo muacuteltiple
Desprendimiento prematuro de placenta
Expulsivo Prologado
Parto Precipitado
Coriamnionitis
Patologiacuteas uterinas Fibromatosis uterina
IMC mayor a 249
27 TRATAMIENTO
Como primera opcioacuten ante una atoniacutea uterina tenemos
Masaje uterino bimanual Es la contrapresioacuten uterina mediante masajes
hacia abajo de forma continua con una mano sobre el abdomen y la otra
mano hacia arriba desde la vagina la cual puede continuarse durante 20 a
30 minutos o maacutes
17
MASAJE UTERINO BIMANUAL
Reposicioacuten de Fluidos Se administrara inmediatamente y sangre cuando
se disponga de ella
Legrado Uterino Si el sangrado incontenible y no haya respuesta con solo
la compresioacuten y el masaje
Taponamiento uterino Ya no se recomienda ya que algunos estudios indican
que retrasariacutea en tratamiento quiruacutergico sin embargo tambieacuten se reportan
como alternativas de tratamiento con alta tasa de eacutexito Se debe descartar los
desgarros vaginales y cervicales
No se debe mantener el uacutetero comprimido por maacutes de 24 horas en un intento
para umlsalvaruml el uacutetero o evitar la laparotomiacutea (13)
18
TEacuteCNICAS COMPRESIVAS INTRA-UTERINAS (TAPONAMIENTO)
19
Uacutetero toacutenicos
La oxitocina Uterotoacutenico de primera eleccioacuten se administra en infusioacuten a razoacuten de 20-
40 UI diluidas en 1000 ml de solucioacuten salina al 09 a una velocidad de 10 a 15 mililitros
por minuto dosis mayores pueden producir sobrecarga hiacutedrica e hipotensioacuten
La hemorragia continua ante un uacutetero contraiacutedo siempre sospechar en una laceracioacuten o
episiotomiacutea mal suturada
Misoprostol anaacutelogo de la prostaglandina E1 se administra de 400 a 800 microgramos
por viacutea vaginal o rectal para casos de atoniacutea postparto
Al ser administrados de forma aislada los resultados son favorables (mayor al 87) y al
asociarse a oxitoacutecicos la tasa de eacutexito es cercana al 95 en relacioacuten al cese de la
Hemorragia postparto pudiendo repetirse la dosis cada 90 minutos
Los efectos colaterales menos frecuentes (naacuteuseas voacutemitos diarrea y aumento de la
temperatura) y los maacutes frecuentes (aumento del volumen minuto bronco constriccioacuten
disminucioacuten del PH arterial presioacuten de oxiacutegeno y aumento de la presioacuten del CO2)
Ergometrina Alcaloide derivado del cornezuelo de centeno (Metilergonovina 02
miligramos IM) es menos efectivo que la oxitocina De mayor efecto colateral de
hipertensioacuten No se debe administrarse por viacutea intravenosa
Su mecanismo de accioacuten consiste
Si luego de haber agotado el uso uterotonicos no se logra detener la hemorragia se
pasan a las medidas quiruacutergicas
1 Ligadura de la arteria uterina Consiste en comprimir las arterias uterinas
2 Presioacuten sobre la aorta abdominal Consiste en la compresioacuten quiruacutergica del uacutetero
para controlar la hemorragia secundaria a atoniacutea persistente Cuando ya se haya
administrado y fracasado con el uso de los uterotoacutenicos Evitaacutendose asiacute la esterilidad
20
de la paciente Aunque auacuten no ha sido comprobado con ensayos cliacutenicos
aleatorizados Teniendo como fin el cese de la hemorragia como resultados de la
compresioacuten bimanual del uacutetero a cielo abierto
3 Ligadura de la arteria iliaca interna Meacutetodo quiruacutergico maacutes utilizado para detener
la hemorragia postparto grave
4 Sutura de B-Lynch Teacutecnica utilizada cuando otros meacutetodos han fracasado en el
intento de controlar la hemorragia ante un cuadro de atoniacutea uterina Meacutetodo seguro que
preserva la capacidad reproductiva Ante el fracaso nos da opcioacuten de realizar otras
intervenciones maacutes radicales
SUTURAS DE B- LYNCH
5 Administracioacuten de hemoderivados Indicado en pacientes con hemorragias severas
e incontrolables con el uso adecuado de paquetes globulares plaquetas plasma fresco
congelado y criacuteo- Precipitado seguacuten sea la condicioacuten de la paciente
Objetivo
21
La unidad de banco de sangre deberaacute de proporcionar
En estudios recientes se ha demostrado las ventajas de la no demora en la reposicioacuten
de factores de la coagulacioacuten administrando PFC en una relacioacuten 11 o 12 con la
transfusioacuten de GRD
6- Histerectomiacutea Puede ser total o subtotal la teacutecnica subtotal aconsejable para
disminuir el tiempo operatorio y la peacuterdida sanguiacutenea en la cual se preserva el cuello
Con la uacutenica desventaja de frustrar los deseos de fertilidad de la paciente Si se evidencia
sangrado incontrolable y persistente luego de un parto vaginal la premura de las acciones
a tomar es muy importante
Se aconseja las suturaras de los aacutengulos vaginales para luego cerrar los bordes
vaginales Asiacute mismo la colocacioacuten de drenajes abdominales para asegurar de posibles
hemorragias postoperatorias
Indicadores de un buen manejo de atoniacutea uterina
22
3- SHOCK HIPOVOLEMICO
31 DEFINICION Definido como una inadecuada perfusioacuten tisular (12)
Independientemente de la causa Llevando consigo al desequilibrio provocado por la
hipoperfusioacuten y escaza llegada de nutrientes a nivel celular traducieacutendose en la
acumulacioacuten de metabolitos y productos de excrecioacuten que conlleva a la disfuncioacuten celular
induciendo a la produccioacuten y liberacioacuten de mediadores inflamatorios que comprometen la
microcirculacioacuten teniendo como resultado final un fallo multiorgaacutenico (FMO) que si el
proceso no se controla conduce a la muerte
El ser humano puede perder hasta un 10 del total de volumen sanguiacuteneo sin llegar a
alterar su presioacuten sanguiacutenea ni el gasto cardiaco Pero peacuterdidas mayor a un 20 del
volumen conllevan a un choque hipovoleacutemico
32 INCIDENCIA
Por cada 100 partos la mortalidad materna es 2 y la mortalidad fetal 65 Siendo
considerada la primera causa de mortalidad materna en el Peruacute (12)
33 ETIOLOGIA
Se presenta como resultado de una perdida severa de la volemia eficaz
HEMORRAGICO Es el maacutes frecuente
Interna coleccioacuten a un espacio virtual (tercer espacio) Por ejemplo embarazo ectoacutepico
roto
Externa peacuterdida de sangre a traveacutes de soluciones de continuidad externas Tal es el
caso de
23
NO HEMORRAGICO
Perdidas gastrointestinales voacutemitos diarreas etc
Perdidas extraintestinal diureacuteticos acumulacioacuten en un tercer espacio (ascitis)
Polihidramnios obstruccioacuten intestinal (12)
34 FISIOPATOGENIA
El desarrollo normal e integridad de las diferentes funciones celulares oacuterganos sistemas y
en uacuteltimo teacutermino del cuerpo humano dependen de su capacidad de generar energiacutea
fundamentalmente con la glucolisis Habitualmente se realiza en presencia de O2
(metabolismo aerobio) y se genera acetyl-CoA generaacutendose CO2 y agua con liberacioacuten de
energiacutea (36 moles de ATP por cada mol de glucosa)
Ante la ausencia de O2 (metabolismo anaerobio) se genera aacutecido laacutectico con liberacioacuten de
soacutelo 2 moles de ATP por cada mol de glucosa
La cantidad de O2 transportado a los tejidos estaacute en funcioacuten de la concentracioacuten de
hemoglobina sanguiacutenea del O2 asociado a eacutesta (saturacioacuten de hemoglobina) y del flujo
sanguiacuteneo (gasto cardiacuteaco)
24
En estas condiciones el volumen de O2 es dependiente de la disponibilidad de O2 y no de
la demanda metaboacutelica El desequilibrio entre la demanda metaboacutelica de O2 y el Dioacutexido se
traduce en un deacuteficit de O2 que conlleva un metabolismo celular anaerobio con incremento
de la produccioacuten de lactato y acidosis metaboacutelica Cuando esta situacioacuten se prolonga lo
suficiente se agotan los depoacutesitos intracelulares de fosfatos de alta energiacutea y se altera la
funcioacuten celular con disminucioacuten de la integridad y lisis celular lo que se manifiesta como
una disfuncioacuten de diferentes oacuterganos y sistemas que compromete la vida del enfermo (14)
341 RESPUESTA HEMATOLOGICA
El sistema hematoloacutegico en respuesta ante una hemorragia aguda y severa activa los
factores de la cascada de coagulacioacuten conllevando a la vasoconstriccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos sangrantes gracias a la liberacioacuten de tromboxano A2 y FAP( activador del
factor plaquetario) dando lugar a la formacioacuten del coagulo en la zona de sangrado
presentando asiacute el vaso lesionado el colaacutegeno seguido del depoacutesito de fibrina
estabilizando el coagulo en un tiempo aproximado de 24 horas
342 RESPUESTA CARDIOVASCULAR
Se manifiesta con
25
343 RESPUESTA RENAL
Estimulacioacuten el aumento de la secrecioacuten de renina del aparato yuxtaglomerular
La aldosterona interviene en la reabsorcioacuten activa de sodio y liquido La activacioacuten del
sistema renina-angiotensina es raacutepido y sensible a peacuterdidas hemaacuteticas reducidas miacutenimas
La renina convierte al angiotensinoacutegeno en angiotensina I que luego es convertida a
angiotensina II en los pulmones y el hiacutegado La angiotensina II tiene dos funciones
primordiales que participan en revertir el choque hemorraacutegico
Vasoconstriccioacuten del muacutesculo liso arteriolar
Estimulacioacuten de la secrecioacuten de aldosterona por la corteza suprarrenal
344 RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
En un shock hemorraacutegico hay un incremento de la hormona antidiureacutetica (ADH) Que es
secretada por la hipoacutefisis posterior en respuesta a una disminucioacuten de la tensioacuten arterial
detectados por baroreceptores y una peacuterdida de los niveles de la concentracioacuten de sodio
detectados por osmoreceptores La ADH conlleva a un aumento de la reabsorcioacuten de agua
y cloruro de sodio
35 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con la inclusioacuten de otras causas de shock sepsis neurogeacutenico y de choque por
hipovolemia (12)
36 FACTORES DE RIESGO
Pacientes aneacutemicas y desnutridas que posteriormente pueden ocasionar
complicaciones a las pueacuterperas (12)
37 FORMAS CLINICAS (12)
26
SEGUacuteN INTENSIDAD DE LA PEacuteRDIDA SANGUIacuteNEA
Hemorragia con clase III y IV tiene elevado riesgo de desarrollar falla orgaacutenica muacuteltiple a
menos que se actuacutee raacutepidamente entre los primera hora u hora y media Siendo el Manejo
de acuerdo al nivel de atencioacuten de salud y capacidad resolutiva del establecimiento de
salud
27
38 TRATAMIENTO
Objetivos Terapeacuteuticos
a Medidas Generales
Mantener viacuteas intravenosas permeables doble con cateacuteteres Ndeg 16 y
administrar raacutepidamente de Solucioacuten salina 9 oo
Administrar sonda de Foley para monitorizar la diuresis
Colocar Oxiacutegeno por cateacuteter nasal (3 L)
Monitorizar las funciones vitales cada 10 minutos
Realizar Interconsulta a UCIM
b Medidas Especiacuteficas
1 Fluidoterapia Infundir raacutepidamente 2000 cc de solucioacuten salina y 1000 cc
de coloides se puede y volver a administrar siempre en cuando la paciente
presente las siguientes condiciones
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
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df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
2
IacuteNDICE
Paacuteg
DEDICATORIA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipI
AGRADECIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipII
RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipIII
INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipIV
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8
Antecedentes Internacionaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8
Antecedentes Nacionaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12
ATONIacuteA UTERINAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Definicioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Incidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Etiologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Fisiopatologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Diagnoacutestico Diferencialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Factores De Riesgoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Tratamientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
SHOCK HIPOVOLEacuteMICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
Definicioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
3
Incidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
Etiologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
Fisiopatologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
Diagnoacutestico Diferencialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
Factores De Riesgoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
Formas cliacutenicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
Tratamientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
Exaacutemenes Complementarioshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
Pronostico y Criterios de Altahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
CAPIacuteTULO II
CASO CLIacuteNICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
A INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
OBJETIVOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
B SHOCK HIPOVOLEacuteMICO POR ATONIacuteA UTERINA EN EL
HOSPITAL REGIONAL DE CUSCO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42
RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
ANEXOS
ANEXO 1 FUENTES DE INFORMACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
4
DEDICATORIA
Este trabajo acadeacutemico lo Dedico a
nuestro creador Dios mi padre que en vida
fue mi madre mi esposo adorado y mis
queridos hermanos
5
AGRADECIMIENTO
A nuestro Dios por mi creacioacuten y la de los miacuteos a mi padre que desde el cielo guiacutea mis
pasos a mi madre por su apoyo incondicional por sus consejos los valores inculcados y
por haberme ensentildeado a perseverancia para lograr mis objetivos por darme su amor y
comprensioacuten cuando sentiacutea que todo estaba perdido a mis hermanos por estar siempre
presente en mis logros y por acompantildearme para poderme realizar y a mi esposo por ser
mi mejor aliado y compantildeero incondicional en los momentos de decline y cansancio
Gracias por disfrutar de mis triunfos y estar conmigo en las buenas y en las malas y que
de no ser por ellos no seriacutea la profesional que soy hoy
6
RESUMEN
El shock hipovoleacutemico por atoniacutea uterina estaacute considerado como causa principal de
Hemorragias y esta como segunda causa de Muerte Materna a nivel mundial asiacute
mismo una principal causa de morbimortalidad materna y la principal causa en paiacuteses
subdesarrollados El presente trabajo fue de tipo descriptivo retrospectivo para lo
cual se revisoacute diferentes fuentes de informacioacuten como literatura trabajos de
investigacioacuten tesis sobre el tema Y se escogioacute al azar una historia cliacutenica con
diagnoacutestico de shock hipovoleacutemico por atoniacutea uterina y asiacute contrastarla con otros
trabajos de investigacioacuten en la cual se llega a la conclusioacuten de
Las complicaciones graves en el embarazo en especial las hemorragias uterinas
alcanzan una alta tasa de morbimortalidad materno-perinatal en promedio de 6 ndash 10
a nivel mundial
En el anaacutelisis del presente caso cliacutenico se describe a una gestante de 33 antildeos que
concluye en parto distoacutecico post hemorragia por atoniacutea uterina desencadenando
shock hipovoleacutemico en el hospital Regional del departamento de Cusco Considereacute
que el monitoreo estricto del puerperio inmediato logro identificar la presencia de una
hemorragia post parto asiacute como la activacioacuten de la clave roja y el manejo oportuno
logro una Muerte materna Evitada
7
INTRODUCCIOacuteN
El sangrado de causa obsteacutetrica conforma un factor de riesgo elevado en el binomio madre
y el nintildeo Considerado como primer factor causal de muerte materna reportado en los
nosocomios a nivel Nacional
El shock es producto de un desequilibrio entre continente y contenido dando como
resultado un estado de insuficiencia circulatoria perifeacuterica con el decremento de la perfusioacuten
tisular asociado a disminucioacuten de la oxemia y desordenes metaboacutelicos
En Peruacute la tasa de Mortalidad fue de 93 x 100000 nv para el 2015 sean de causa directa
e indirecta Reportaacutendose 443 casos de muerte materna de los cuales 414 casos fueron
directa (1)
Baacutesicamente la causa de muerte materna directa son las hemorragias con 365 casos
seguido de las enfermedades hipertensivas del embarazo con 315 seguacuten datos de la
investigacioacuten epidemioloacutegica Del total de casos notificados el 634 son muertes maternas
directas el 30 indirectas y el 66 de manera incidental Durante el puerperio inmediato
se evidencia la mayor cantidad de muertes representando el 578 (364 del total) (2)
En la fase de puerperio inmediato el sangrado postparto (HPP) se tipifica en precoz y tardiacuteo
dentro de las 24 horas Los sangrados precoces inciden en 4-6 de los nacimientos y su
principal causa desencadenante es la atoniacutea uterina con maacutes del 80 de los casos (ACOG
2006)
En el antildeo 2015 se reportoacute en la regioacuten San Martin 9 casos de muertes maternas de las
mismas 5 fueron por sangrado obsteacutetrico siendo la causa principal la Atoniacutea Uterina
8
CAPIacuteTULO I
1 MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES INTERNACIONALES
El estudio ldquoHemorragias en obstetriciardquo Demostroacute en su poblacioacuten objetivo
que todas las pacientes necesitaron de la reposicioacuten de volumen las mismas
que se distribuyeron de la siguiente forma
SE TRANSFUNDIO
Gloacutebulos 786
Plasma 571
Sangre Total 179
Dextro Ringer 536
Cloruro de Sodio 09
571
Oxitoacutecicos 428
En el Hospital El Salvador de marzo 2011 a Febrero 2012 Estudio de tipo
descriptivo prospectivo y longitudinal ldquoTratamiento de la Hemorragia
Severa por atoniacutea uterina Post partordquo (3) Desarrollado por HERNAacuteNDEZ
D M (2012) Tomo como muestra pacientes Diagnosticadas con sangrado
severo versus atoniacutea uterina De un total 40 casos Logrando las siguientes
conclusiones
Manejo inadecuado del tercer periodo del parto vaginal activo
Manejo meacutedico adecuado en todos los casos de atoniacutea uterina
Se obvio el tratamiento conservador concluyeacutendose en histerectomiacutea
abdominal
Es evidente un miacutenimo de complicaciones con mayor incidencia la anemia
severa y de menor incidencia la Coagulacioacuten Intravascular Diseminada
9
Seguacuten el estudio denominado ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en
el periacuteodo peripartordquo (4) Concluyeron
64 de las pacientes en estudio presentaron shock hemorraacutegico
29 pacientes terminaron en histerectomiacutea
6 pacientes histerctomizadas presentaron sangrado retro yo
intraperitoneal
17 pacientes cursaron con coagulopatiacutea por consumo requirioacute mayor
transfusioacuten De ellas 6 tuvieron CID
Las 45 pueacuterperas sobrevivieron De tal manera que se demostroacute
Alto porcentaje de muertes evitadas gracias a la disponibilidad de
hemoderivados exaacutemenes y la intervencioacuten del equipo de salud
La histerectomiacutea demostroacute ser una alternativa de salvataje para controlar
las hemorragias
Seguacuten el Autor PALOMO J B en su Tesis ldquoHemorragia Postparto por
Atoniacutea Uterina y su Incidenciardquo (5) De Marzo a Octubre del 2011 Demostroacute
lo siguiente
o El 776 llevoacute atencioacuten prenatal
o La Conduccioacuten con Oxitoacutecica elevo el riesgo intraparto
o El Misoprostol Oxitcina Carbetocina y Metilergonovina se usaron
mayormente para controlar el sangrado
o La gran proporcioacuten de pacientes concluyo con pato eutoacutecico y embarazo
a teacutermino
o El desproporcioacuten ceacutefalo peacutelvica y el sufrimiento fetal agudo fueron las
causas con mayor incidencia
o Grupo etaacutereo entre 15 a 19 antildeos teniacutean tres partos o maacutes
o La conduccioacuten con oxitocina resulto un factor de riesgo en el intraparto
o 7761 de las pacientes contaban con atencioacuten prenatal
o La incidencia de atoniacutea uterina (67casos8meses) es de 837 casos por
mes
10
En el estudio ldquoFactores de riesgo y Causas que desencadenan las
hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital Enrique
C Sotomayor 2012 ndash 2013rdquo (6) Seguacuten CHIRIBOGA DORADO A (2013)
Mediante la evaluacioacuten de la hoja de partograma Obteniendo las siguientes
conclusiones
o El shock hipovoleacutemico fue la maacutes importante complicacioacuten frente a un
sangrado post parto
o La atoniacutea uterina desgarro perineal retencioacuten placentaria parcial fueron
las causas maacutes frecuentes
o El legrado uterino sutura de desgarros y procedimiento quiruacutergico fueron
la mejor alternativa de terapia para un sangrado post parto
o Se constatoacute una baja prevalencia de hemorragias post- parto Al cual se
tiene como objetivo que siga disminuyendo Para asiacute reducir el iacutendice de
morbi-mortalidad materna
o Pacientes sin factor de riesgo identificado el 56 de casos presento
sangrado presuntivamente por la administracioacuten de oxitocina para la
induccioacuten conduccioacuten del trabajo de parto el oacutebito fetal y la anemia
o Las pacientes de zona urbanas comprendidas entre 16-27 antildeos fue
mayor la frecuencia de sangrado por parto vaginal con 1 a 5 controles y
en multiacuteparas
En su Tesis ldquoHemorragia Obsteacutetrica durante el puerperio Inmediato en
pacientes atendidas en el centro obsteacutetrico del Hospital Enrique
Garces 2010rdquo Para los autores LOYA NtildeACATE A MUSO CANTUNtildeA
L O (2013) (7) De los de 150 pacientes de muestra se recopilaron los datos
de las historias cliacutenicas Concluyendo
o Alta incidencia de complicaciones confirma la hipoacutetesis del autor el cual
declara que el manejo del equipo de salud debe adecuado y especifico con
el manejo de las complicaciones post parto
o El estudio demuestra la control prenatal deficiente y el inoportuno
reconocimiento de los factores de riesgo en primigestas Deacuteficit de recursos
humanos han hecho que la prevalencia de la hemorragia obsteacutetrica sea
mayor
11
o El puerperio es una etapa de cuidado la misma que acarrea alto riesgo de
complicaciones por lo que se recomienda personal capacitado para afrontar
estas complicaciones
o La presencia de personal meacutedico capacitado stock de fluidos parenterales
sangre y derivados asiacute como disponibilidad de medicamentos los mismos
que contribuiraacuten con la atencioacuten del equipo de salud con calidad para la
atencioacuten de una hemorragia obsteacutetrica para evitar asiacute llegar a un shock
Hipovoleacutemico en forma coordinada oportuna y suficiente
En el estudio ldquoFactores pronoacutesticos de shock hipovoleacutemico secundario
a hemorragia periparto en pacientes admitidas en la unidad de terapia
intensiva del Hospital Regional Docente Ambato durante el periodo de
Enero 2009 a Diciembre 2010rdquo Seguacuten DIacuteAZ VAacuteSCONEZ J M (2012) (8)
Tomo como muestra 30 pacientes con diagnoacutestico de Sangrado Obsteacutetrico
Concluyendo
o Factores predisponentes para shock hipovoleacutemico secundario fueron
pacientes antildeosas multiacuteparas y gran multiacuteparas procedentes del aacuterea rural
no controles cesaacutereas y por ende el pronoacutestico de esta patologiacutea
o El pronoacutestico de las pacientes que ingresaron a la UTI 24 pacientes
desencadenaron complicaciones en un 80 es decir
PACIENTES INGRESADAS A UTI
COMPLICACIONES
60 Insuficiencia renal aguda
133 Infecciones
33 Sepsis
233 Otras Complicaciones
Otras complicaciones presentaron 8 pacientes es decir
12
COMPLICACIONES
363 Histerectomiacutea
133 Oacutebito Fetal
Otras complicaciones de menor importancia
- Edema agudo de pulmoacuten
- Hemoneumotorax traumaacutetico
- Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica
- Convulsiones
o Ninguna caso de muerte materna reportada considerando que han sido
atendidos en establecimientos con niveles menores al nivel III
o Conlleva a corregir y lograr disminuir la admisioacuten a la UTI Mediante la
identificacioacuten de las variables determinantes del shock hipovoleacutemico
secundario a hemorragia obsteacutetrica mejorando asiacute el pronoacutestico
12 ANTECEDENTES NACIONALES
Seguacuten la Tesis ldquoFactores de riesgo para hemorragia posparto por Gran
Multiparidad y Macrosomiacutea fetalrdquo en el Hospital Distrital Santa Isabel
El porvenir 2007- 2013rdquo Seguacuten CORREA MARTINEZ G A (2014) (9)
Tomo como muestra 445 mujeres Usando historias cliacutenicas perinatales base (HCPB)
concluyendo
FACTOR DE RIESGO
CON HEMORRAGIA
SIN HEMORRAGIA
13
Gran multiparidad 169 93
Macrosomiacutea Fetal 124 47
Seguacuten ALTAMIRANO GIRANO P A (2012) en su estudio
ldquoHemorragia Postparto Inmediato asociado a Factores de Alto Riesgordquo
En el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante el 2009rdquo (10)
Durante el periodo de enero a diciembre 2009 De 65 casos revisados se
obtuvieron los datos a traveacutes de las Historias cliacutenicas perinatal simplificada
Concluyeacutendose
o En el embarazo los factores de alto riesgo maacutes frecuentes se encontraron
en 961 y en el post parto 846
o La frecuencia de un Sangrado Postparto resulto 152
o Los factores de riesgo que predominaron fueron periodo intergeneacutesico
adecuado no cirugiacuteas previa (cesaacutereas) no abortos edad gestacional a
teacutermino multigestas
o La episiotomiacutea y el parto precipitado se considera como factores de alto
riesgo La frecuencia de sangrado en pacientes de los 19 a 34 antildeos se
identificoacute que el 638 llegaron referidas de establecimiento nivel I-I al I-4
con estado civil convivientes grado de instruccioacuten secundaria completa y
con control prenatal adecuado
o En 2298 veces de desencadenar un sangrado post parto en relacioacuten a las
que no presentaron el factor Siendo lo contrario en las pacientes con parto
precipitado al cual se tuvo 2706 veces maacutes riesgo de sufrir sangrado post
parto
o Se utilizoacute manejo activo del alumbramiento en el 100 de las pacientes
o No se reportoacute casos de Histerectomiacutea Muerte Materna en el estudio
o Causas principales de sangrado postparto lo desarrollan
Atoniacutea Uterina
Desgarro del canal de parto
Retencioacuten de Membranas Placentarias
2 ATONIA UTERINA
14
21 DEFINICION
Funcioacuten de incapacidad uterina para contraerse y mantener las contracciones durante el
puerperio inmediato (11) Se produce cuando no se activa el proceso fisioloacutegico de la
contraccioacuten y retraccioacuten uterina luego del periodo expulsivo Considerada como la principal
causa y la maacutes frecuente
La superficie de implantacioacuten de la placenta se reduce ante las contracciones uterinas
propiciando la separacioacuten de la misma desgarraacutendose los vasos que son comprimidos son
las ldquoligaduras vivientes de Pinardrdquo En respuesta a la activacioacuten del mecanismo hemostaacutetico
para el control de la hemorragia postparto caso contrario el sangrado se activa
22 INCIDENCIA
El 50 de las hemorragias post parto y 4 de muerte materna son causas
representativas de hemorragia postparto En el Peruacute el 10 de los partos estaacute entidad
es considerada primera causa de muerte materna (12)
23 ETIOLOGIA DE LA ATONIA UTERINA
Existen muchas causas
Distensioacuten excesiva uterina (Embarazo muacuteltiple Polihidramnios macrosomiacutea
fetal)
Coriamnionitis
Agotamiento muscular (labor parto prolongado parto precipitado maniobras
uterinas DPP PP cirugiacuteas ginecoloacutegicas previas relajantes uterinas)
15
24 FISIOPATOLOGIA
Luego de producirse el tercer periodo del trabajo de parto se activa un mecanismo muy
importante se trata de una contraccioacuten del miometrio potente cuyo fin es el cierre de los
vasos sanguiacuteneos del uacutetero que son de mayor calibre de las arterias espiraladas que
atraviesan la pared uterina provenientes de la placenta disminuyendo el flujo sanguiacuteneo
dando lugar a la formacioacuten del trombo hemostaacutetico Posteriormente el sangrado es
miacutenimo
Se origina la atoniacutea uterina al no activarse este mecanismo presentaacutendose en
muchas oportunidades un sangrado que a veces pasa inadvertida por la retencioacuten de
coaacutegulos en cavidad uterina
La atoniacutea uterina puede producirse en un 5 de los partos espontaacuteneos puede
activarse por retencioacuten de un resto placentario o una infeccioacuten Cliacutenicamente entre 75-
80 son causa de atoniacutea uterina los sangrados post parto
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastornos de la coagulacioacuten
26 FACTORES DE RIESGO
Tenemos los siguientes
Uso indebido de oxitoacutecicos anestesia generales sulfato magnesio
relajantes uterinos y otros
Antecedentes de hemorragia posparto
Cesaacuterea anterior o cirugiacuteas previas uterinas
Anemia
Oacutebito fetal
Siacutendrome hipertensivo gestacional (Preeclampsia
eclampsia)
Trastornos de la coagulacioacuten
16
Inversioacuten uterina
Multiparidad mayor de 4
Gestante antildeosa y adolescente
Feto con peso mayor a 4 kg
Polihidramnios
Distensioacuten abdominal embarazo muacuteltiple
Desprendimiento prematuro de placenta
Expulsivo Prologado
Parto Precipitado
Coriamnionitis
Patologiacuteas uterinas Fibromatosis uterina
IMC mayor a 249
27 TRATAMIENTO
Como primera opcioacuten ante una atoniacutea uterina tenemos
Masaje uterino bimanual Es la contrapresioacuten uterina mediante masajes
hacia abajo de forma continua con una mano sobre el abdomen y la otra
mano hacia arriba desde la vagina la cual puede continuarse durante 20 a
30 minutos o maacutes
17
MASAJE UTERINO BIMANUAL
Reposicioacuten de Fluidos Se administrara inmediatamente y sangre cuando
se disponga de ella
Legrado Uterino Si el sangrado incontenible y no haya respuesta con solo
la compresioacuten y el masaje
Taponamiento uterino Ya no se recomienda ya que algunos estudios indican
que retrasariacutea en tratamiento quiruacutergico sin embargo tambieacuten se reportan
como alternativas de tratamiento con alta tasa de eacutexito Se debe descartar los
desgarros vaginales y cervicales
No se debe mantener el uacutetero comprimido por maacutes de 24 horas en un intento
para umlsalvaruml el uacutetero o evitar la laparotomiacutea (13)
18
TEacuteCNICAS COMPRESIVAS INTRA-UTERINAS (TAPONAMIENTO)
19
Uacutetero toacutenicos
La oxitocina Uterotoacutenico de primera eleccioacuten se administra en infusioacuten a razoacuten de 20-
40 UI diluidas en 1000 ml de solucioacuten salina al 09 a una velocidad de 10 a 15 mililitros
por minuto dosis mayores pueden producir sobrecarga hiacutedrica e hipotensioacuten
La hemorragia continua ante un uacutetero contraiacutedo siempre sospechar en una laceracioacuten o
episiotomiacutea mal suturada
Misoprostol anaacutelogo de la prostaglandina E1 se administra de 400 a 800 microgramos
por viacutea vaginal o rectal para casos de atoniacutea postparto
Al ser administrados de forma aislada los resultados son favorables (mayor al 87) y al
asociarse a oxitoacutecicos la tasa de eacutexito es cercana al 95 en relacioacuten al cese de la
Hemorragia postparto pudiendo repetirse la dosis cada 90 minutos
Los efectos colaterales menos frecuentes (naacuteuseas voacutemitos diarrea y aumento de la
temperatura) y los maacutes frecuentes (aumento del volumen minuto bronco constriccioacuten
disminucioacuten del PH arterial presioacuten de oxiacutegeno y aumento de la presioacuten del CO2)
Ergometrina Alcaloide derivado del cornezuelo de centeno (Metilergonovina 02
miligramos IM) es menos efectivo que la oxitocina De mayor efecto colateral de
hipertensioacuten No se debe administrarse por viacutea intravenosa
Su mecanismo de accioacuten consiste
Si luego de haber agotado el uso uterotonicos no se logra detener la hemorragia se
pasan a las medidas quiruacutergicas
1 Ligadura de la arteria uterina Consiste en comprimir las arterias uterinas
2 Presioacuten sobre la aorta abdominal Consiste en la compresioacuten quiruacutergica del uacutetero
para controlar la hemorragia secundaria a atoniacutea persistente Cuando ya se haya
administrado y fracasado con el uso de los uterotoacutenicos Evitaacutendose asiacute la esterilidad
20
de la paciente Aunque auacuten no ha sido comprobado con ensayos cliacutenicos
aleatorizados Teniendo como fin el cese de la hemorragia como resultados de la
compresioacuten bimanual del uacutetero a cielo abierto
3 Ligadura de la arteria iliaca interna Meacutetodo quiruacutergico maacutes utilizado para detener
la hemorragia postparto grave
4 Sutura de B-Lynch Teacutecnica utilizada cuando otros meacutetodos han fracasado en el
intento de controlar la hemorragia ante un cuadro de atoniacutea uterina Meacutetodo seguro que
preserva la capacidad reproductiva Ante el fracaso nos da opcioacuten de realizar otras
intervenciones maacutes radicales
SUTURAS DE B- LYNCH
5 Administracioacuten de hemoderivados Indicado en pacientes con hemorragias severas
e incontrolables con el uso adecuado de paquetes globulares plaquetas plasma fresco
congelado y criacuteo- Precipitado seguacuten sea la condicioacuten de la paciente
Objetivo
21
La unidad de banco de sangre deberaacute de proporcionar
En estudios recientes se ha demostrado las ventajas de la no demora en la reposicioacuten
de factores de la coagulacioacuten administrando PFC en una relacioacuten 11 o 12 con la
transfusioacuten de GRD
6- Histerectomiacutea Puede ser total o subtotal la teacutecnica subtotal aconsejable para
disminuir el tiempo operatorio y la peacuterdida sanguiacutenea en la cual se preserva el cuello
Con la uacutenica desventaja de frustrar los deseos de fertilidad de la paciente Si se evidencia
sangrado incontrolable y persistente luego de un parto vaginal la premura de las acciones
a tomar es muy importante
Se aconseja las suturaras de los aacutengulos vaginales para luego cerrar los bordes
vaginales Asiacute mismo la colocacioacuten de drenajes abdominales para asegurar de posibles
hemorragias postoperatorias
Indicadores de un buen manejo de atoniacutea uterina
22
3- SHOCK HIPOVOLEMICO
31 DEFINICION Definido como una inadecuada perfusioacuten tisular (12)
Independientemente de la causa Llevando consigo al desequilibrio provocado por la
hipoperfusioacuten y escaza llegada de nutrientes a nivel celular traducieacutendose en la
acumulacioacuten de metabolitos y productos de excrecioacuten que conlleva a la disfuncioacuten celular
induciendo a la produccioacuten y liberacioacuten de mediadores inflamatorios que comprometen la
microcirculacioacuten teniendo como resultado final un fallo multiorgaacutenico (FMO) que si el
proceso no se controla conduce a la muerte
El ser humano puede perder hasta un 10 del total de volumen sanguiacuteneo sin llegar a
alterar su presioacuten sanguiacutenea ni el gasto cardiaco Pero peacuterdidas mayor a un 20 del
volumen conllevan a un choque hipovoleacutemico
32 INCIDENCIA
Por cada 100 partos la mortalidad materna es 2 y la mortalidad fetal 65 Siendo
considerada la primera causa de mortalidad materna en el Peruacute (12)
33 ETIOLOGIA
Se presenta como resultado de una perdida severa de la volemia eficaz
HEMORRAGICO Es el maacutes frecuente
Interna coleccioacuten a un espacio virtual (tercer espacio) Por ejemplo embarazo ectoacutepico
roto
Externa peacuterdida de sangre a traveacutes de soluciones de continuidad externas Tal es el
caso de
23
NO HEMORRAGICO
Perdidas gastrointestinales voacutemitos diarreas etc
Perdidas extraintestinal diureacuteticos acumulacioacuten en un tercer espacio (ascitis)
Polihidramnios obstruccioacuten intestinal (12)
34 FISIOPATOGENIA
El desarrollo normal e integridad de las diferentes funciones celulares oacuterganos sistemas y
en uacuteltimo teacutermino del cuerpo humano dependen de su capacidad de generar energiacutea
fundamentalmente con la glucolisis Habitualmente se realiza en presencia de O2
(metabolismo aerobio) y se genera acetyl-CoA generaacutendose CO2 y agua con liberacioacuten de
energiacutea (36 moles de ATP por cada mol de glucosa)
Ante la ausencia de O2 (metabolismo anaerobio) se genera aacutecido laacutectico con liberacioacuten de
soacutelo 2 moles de ATP por cada mol de glucosa
La cantidad de O2 transportado a los tejidos estaacute en funcioacuten de la concentracioacuten de
hemoglobina sanguiacutenea del O2 asociado a eacutesta (saturacioacuten de hemoglobina) y del flujo
sanguiacuteneo (gasto cardiacuteaco)
24
En estas condiciones el volumen de O2 es dependiente de la disponibilidad de O2 y no de
la demanda metaboacutelica El desequilibrio entre la demanda metaboacutelica de O2 y el Dioacutexido se
traduce en un deacuteficit de O2 que conlleva un metabolismo celular anaerobio con incremento
de la produccioacuten de lactato y acidosis metaboacutelica Cuando esta situacioacuten se prolonga lo
suficiente se agotan los depoacutesitos intracelulares de fosfatos de alta energiacutea y se altera la
funcioacuten celular con disminucioacuten de la integridad y lisis celular lo que se manifiesta como
una disfuncioacuten de diferentes oacuterganos y sistemas que compromete la vida del enfermo (14)
341 RESPUESTA HEMATOLOGICA
El sistema hematoloacutegico en respuesta ante una hemorragia aguda y severa activa los
factores de la cascada de coagulacioacuten conllevando a la vasoconstriccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos sangrantes gracias a la liberacioacuten de tromboxano A2 y FAP( activador del
factor plaquetario) dando lugar a la formacioacuten del coagulo en la zona de sangrado
presentando asiacute el vaso lesionado el colaacutegeno seguido del depoacutesito de fibrina
estabilizando el coagulo en un tiempo aproximado de 24 horas
342 RESPUESTA CARDIOVASCULAR
Se manifiesta con
25
343 RESPUESTA RENAL
Estimulacioacuten el aumento de la secrecioacuten de renina del aparato yuxtaglomerular
La aldosterona interviene en la reabsorcioacuten activa de sodio y liquido La activacioacuten del
sistema renina-angiotensina es raacutepido y sensible a peacuterdidas hemaacuteticas reducidas miacutenimas
La renina convierte al angiotensinoacutegeno en angiotensina I que luego es convertida a
angiotensina II en los pulmones y el hiacutegado La angiotensina II tiene dos funciones
primordiales que participan en revertir el choque hemorraacutegico
Vasoconstriccioacuten del muacutesculo liso arteriolar
Estimulacioacuten de la secrecioacuten de aldosterona por la corteza suprarrenal
344 RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
En un shock hemorraacutegico hay un incremento de la hormona antidiureacutetica (ADH) Que es
secretada por la hipoacutefisis posterior en respuesta a una disminucioacuten de la tensioacuten arterial
detectados por baroreceptores y una peacuterdida de los niveles de la concentracioacuten de sodio
detectados por osmoreceptores La ADH conlleva a un aumento de la reabsorcioacuten de agua
y cloruro de sodio
35 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con la inclusioacuten de otras causas de shock sepsis neurogeacutenico y de choque por
hipovolemia (12)
36 FACTORES DE RIESGO
Pacientes aneacutemicas y desnutridas que posteriormente pueden ocasionar
complicaciones a las pueacuterperas (12)
37 FORMAS CLINICAS (12)
26
SEGUacuteN INTENSIDAD DE LA PEacuteRDIDA SANGUIacuteNEA
Hemorragia con clase III y IV tiene elevado riesgo de desarrollar falla orgaacutenica muacuteltiple a
menos que se actuacutee raacutepidamente entre los primera hora u hora y media Siendo el Manejo
de acuerdo al nivel de atencioacuten de salud y capacidad resolutiva del establecimiento de
salud
27
38 TRATAMIENTO
Objetivos Terapeacuteuticos
a Medidas Generales
Mantener viacuteas intravenosas permeables doble con cateacuteteres Ndeg 16 y
administrar raacutepidamente de Solucioacuten salina 9 oo
Administrar sonda de Foley para monitorizar la diuresis
Colocar Oxiacutegeno por cateacuteter nasal (3 L)
Monitorizar las funciones vitales cada 10 minutos
Realizar Interconsulta a UCIM
b Medidas Especiacuteficas
1 Fluidoterapia Infundir raacutepidamente 2000 cc de solucioacuten salina y 1000 cc
de coloides se puede y volver a administrar siempre en cuando la paciente
presente las siguientes condiciones
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
3
Incidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
Etiologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
Fisiopatologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
Diagnoacutestico Diferencialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
Factores De Riesgoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
Formas cliacutenicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
Tratamientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
Exaacutemenes Complementarioshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
Pronostico y Criterios de Altahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
CAPIacuteTULO II
CASO CLIacuteNICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
A INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
OBJETIVOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
B SHOCK HIPOVOLEacuteMICO POR ATONIacuteA UTERINA EN EL
HOSPITAL REGIONAL DE CUSCO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42
RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
ANEXOS
ANEXO 1 FUENTES DE INFORMACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
4
DEDICATORIA
Este trabajo acadeacutemico lo Dedico a
nuestro creador Dios mi padre que en vida
fue mi madre mi esposo adorado y mis
queridos hermanos
5
AGRADECIMIENTO
A nuestro Dios por mi creacioacuten y la de los miacuteos a mi padre que desde el cielo guiacutea mis
pasos a mi madre por su apoyo incondicional por sus consejos los valores inculcados y
por haberme ensentildeado a perseverancia para lograr mis objetivos por darme su amor y
comprensioacuten cuando sentiacutea que todo estaba perdido a mis hermanos por estar siempre
presente en mis logros y por acompantildearme para poderme realizar y a mi esposo por ser
mi mejor aliado y compantildeero incondicional en los momentos de decline y cansancio
Gracias por disfrutar de mis triunfos y estar conmigo en las buenas y en las malas y que
de no ser por ellos no seriacutea la profesional que soy hoy
6
RESUMEN
El shock hipovoleacutemico por atoniacutea uterina estaacute considerado como causa principal de
Hemorragias y esta como segunda causa de Muerte Materna a nivel mundial asiacute
mismo una principal causa de morbimortalidad materna y la principal causa en paiacuteses
subdesarrollados El presente trabajo fue de tipo descriptivo retrospectivo para lo
cual se revisoacute diferentes fuentes de informacioacuten como literatura trabajos de
investigacioacuten tesis sobre el tema Y se escogioacute al azar una historia cliacutenica con
diagnoacutestico de shock hipovoleacutemico por atoniacutea uterina y asiacute contrastarla con otros
trabajos de investigacioacuten en la cual se llega a la conclusioacuten de
Las complicaciones graves en el embarazo en especial las hemorragias uterinas
alcanzan una alta tasa de morbimortalidad materno-perinatal en promedio de 6 ndash 10
a nivel mundial
En el anaacutelisis del presente caso cliacutenico se describe a una gestante de 33 antildeos que
concluye en parto distoacutecico post hemorragia por atoniacutea uterina desencadenando
shock hipovoleacutemico en el hospital Regional del departamento de Cusco Considereacute
que el monitoreo estricto del puerperio inmediato logro identificar la presencia de una
hemorragia post parto asiacute como la activacioacuten de la clave roja y el manejo oportuno
logro una Muerte materna Evitada
7
INTRODUCCIOacuteN
El sangrado de causa obsteacutetrica conforma un factor de riesgo elevado en el binomio madre
y el nintildeo Considerado como primer factor causal de muerte materna reportado en los
nosocomios a nivel Nacional
El shock es producto de un desequilibrio entre continente y contenido dando como
resultado un estado de insuficiencia circulatoria perifeacuterica con el decremento de la perfusioacuten
tisular asociado a disminucioacuten de la oxemia y desordenes metaboacutelicos
En Peruacute la tasa de Mortalidad fue de 93 x 100000 nv para el 2015 sean de causa directa
e indirecta Reportaacutendose 443 casos de muerte materna de los cuales 414 casos fueron
directa (1)
Baacutesicamente la causa de muerte materna directa son las hemorragias con 365 casos
seguido de las enfermedades hipertensivas del embarazo con 315 seguacuten datos de la
investigacioacuten epidemioloacutegica Del total de casos notificados el 634 son muertes maternas
directas el 30 indirectas y el 66 de manera incidental Durante el puerperio inmediato
se evidencia la mayor cantidad de muertes representando el 578 (364 del total) (2)
En la fase de puerperio inmediato el sangrado postparto (HPP) se tipifica en precoz y tardiacuteo
dentro de las 24 horas Los sangrados precoces inciden en 4-6 de los nacimientos y su
principal causa desencadenante es la atoniacutea uterina con maacutes del 80 de los casos (ACOG
2006)
En el antildeo 2015 se reportoacute en la regioacuten San Martin 9 casos de muertes maternas de las
mismas 5 fueron por sangrado obsteacutetrico siendo la causa principal la Atoniacutea Uterina
8
CAPIacuteTULO I
1 MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES INTERNACIONALES
El estudio ldquoHemorragias en obstetriciardquo Demostroacute en su poblacioacuten objetivo
que todas las pacientes necesitaron de la reposicioacuten de volumen las mismas
que se distribuyeron de la siguiente forma
SE TRANSFUNDIO
Gloacutebulos 786
Plasma 571
Sangre Total 179
Dextro Ringer 536
Cloruro de Sodio 09
571
Oxitoacutecicos 428
En el Hospital El Salvador de marzo 2011 a Febrero 2012 Estudio de tipo
descriptivo prospectivo y longitudinal ldquoTratamiento de la Hemorragia
Severa por atoniacutea uterina Post partordquo (3) Desarrollado por HERNAacuteNDEZ
D M (2012) Tomo como muestra pacientes Diagnosticadas con sangrado
severo versus atoniacutea uterina De un total 40 casos Logrando las siguientes
conclusiones
Manejo inadecuado del tercer periodo del parto vaginal activo
Manejo meacutedico adecuado en todos los casos de atoniacutea uterina
Se obvio el tratamiento conservador concluyeacutendose en histerectomiacutea
abdominal
Es evidente un miacutenimo de complicaciones con mayor incidencia la anemia
severa y de menor incidencia la Coagulacioacuten Intravascular Diseminada
9
Seguacuten el estudio denominado ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en
el periacuteodo peripartordquo (4) Concluyeron
64 de las pacientes en estudio presentaron shock hemorraacutegico
29 pacientes terminaron en histerectomiacutea
6 pacientes histerctomizadas presentaron sangrado retro yo
intraperitoneal
17 pacientes cursaron con coagulopatiacutea por consumo requirioacute mayor
transfusioacuten De ellas 6 tuvieron CID
Las 45 pueacuterperas sobrevivieron De tal manera que se demostroacute
Alto porcentaje de muertes evitadas gracias a la disponibilidad de
hemoderivados exaacutemenes y la intervencioacuten del equipo de salud
La histerectomiacutea demostroacute ser una alternativa de salvataje para controlar
las hemorragias
Seguacuten el Autor PALOMO J B en su Tesis ldquoHemorragia Postparto por
Atoniacutea Uterina y su Incidenciardquo (5) De Marzo a Octubre del 2011 Demostroacute
lo siguiente
o El 776 llevoacute atencioacuten prenatal
o La Conduccioacuten con Oxitoacutecica elevo el riesgo intraparto
o El Misoprostol Oxitcina Carbetocina y Metilergonovina se usaron
mayormente para controlar el sangrado
o La gran proporcioacuten de pacientes concluyo con pato eutoacutecico y embarazo
a teacutermino
o El desproporcioacuten ceacutefalo peacutelvica y el sufrimiento fetal agudo fueron las
causas con mayor incidencia
o Grupo etaacutereo entre 15 a 19 antildeos teniacutean tres partos o maacutes
o La conduccioacuten con oxitocina resulto un factor de riesgo en el intraparto
o 7761 de las pacientes contaban con atencioacuten prenatal
o La incidencia de atoniacutea uterina (67casos8meses) es de 837 casos por
mes
10
En el estudio ldquoFactores de riesgo y Causas que desencadenan las
hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital Enrique
C Sotomayor 2012 ndash 2013rdquo (6) Seguacuten CHIRIBOGA DORADO A (2013)
Mediante la evaluacioacuten de la hoja de partograma Obteniendo las siguientes
conclusiones
o El shock hipovoleacutemico fue la maacutes importante complicacioacuten frente a un
sangrado post parto
o La atoniacutea uterina desgarro perineal retencioacuten placentaria parcial fueron
las causas maacutes frecuentes
o El legrado uterino sutura de desgarros y procedimiento quiruacutergico fueron
la mejor alternativa de terapia para un sangrado post parto
o Se constatoacute una baja prevalencia de hemorragias post- parto Al cual se
tiene como objetivo que siga disminuyendo Para asiacute reducir el iacutendice de
morbi-mortalidad materna
o Pacientes sin factor de riesgo identificado el 56 de casos presento
sangrado presuntivamente por la administracioacuten de oxitocina para la
induccioacuten conduccioacuten del trabajo de parto el oacutebito fetal y la anemia
o Las pacientes de zona urbanas comprendidas entre 16-27 antildeos fue
mayor la frecuencia de sangrado por parto vaginal con 1 a 5 controles y
en multiacuteparas
En su Tesis ldquoHemorragia Obsteacutetrica durante el puerperio Inmediato en
pacientes atendidas en el centro obsteacutetrico del Hospital Enrique
Garces 2010rdquo Para los autores LOYA NtildeACATE A MUSO CANTUNtildeA
L O (2013) (7) De los de 150 pacientes de muestra se recopilaron los datos
de las historias cliacutenicas Concluyendo
o Alta incidencia de complicaciones confirma la hipoacutetesis del autor el cual
declara que el manejo del equipo de salud debe adecuado y especifico con
el manejo de las complicaciones post parto
o El estudio demuestra la control prenatal deficiente y el inoportuno
reconocimiento de los factores de riesgo en primigestas Deacuteficit de recursos
humanos han hecho que la prevalencia de la hemorragia obsteacutetrica sea
mayor
11
o El puerperio es una etapa de cuidado la misma que acarrea alto riesgo de
complicaciones por lo que se recomienda personal capacitado para afrontar
estas complicaciones
o La presencia de personal meacutedico capacitado stock de fluidos parenterales
sangre y derivados asiacute como disponibilidad de medicamentos los mismos
que contribuiraacuten con la atencioacuten del equipo de salud con calidad para la
atencioacuten de una hemorragia obsteacutetrica para evitar asiacute llegar a un shock
Hipovoleacutemico en forma coordinada oportuna y suficiente
En el estudio ldquoFactores pronoacutesticos de shock hipovoleacutemico secundario
a hemorragia periparto en pacientes admitidas en la unidad de terapia
intensiva del Hospital Regional Docente Ambato durante el periodo de
Enero 2009 a Diciembre 2010rdquo Seguacuten DIacuteAZ VAacuteSCONEZ J M (2012) (8)
Tomo como muestra 30 pacientes con diagnoacutestico de Sangrado Obsteacutetrico
Concluyendo
o Factores predisponentes para shock hipovoleacutemico secundario fueron
pacientes antildeosas multiacuteparas y gran multiacuteparas procedentes del aacuterea rural
no controles cesaacutereas y por ende el pronoacutestico de esta patologiacutea
o El pronoacutestico de las pacientes que ingresaron a la UTI 24 pacientes
desencadenaron complicaciones en un 80 es decir
PACIENTES INGRESADAS A UTI
COMPLICACIONES
60 Insuficiencia renal aguda
133 Infecciones
33 Sepsis
233 Otras Complicaciones
Otras complicaciones presentaron 8 pacientes es decir
12
COMPLICACIONES
363 Histerectomiacutea
133 Oacutebito Fetal
Otras complicaciones de menor importancia
- Edema agudo de pulmoacuten
- Hemoneumotorax traumaacutetico
- Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica
- Convulsiones
o Ninguna caso de muerte materna reportada considerando que han sido
atendidos en establecimientos con niveles menores al nivel III
o Conlleva a corregir y lograr disminuir la admisioacuten a la UTI Mediante la
identificacioacuten de las variables determinantes del shock hipovoleacutemico
secundario a hemorragia obsteacutetrica mejorando asiacute el pronoacutestico
12 ANTECEDENTES NACIONALES
Seguacuten la Tesis ldquoFactores de riesgo para hemorragia posparto por Gran
Multiparidad y Macrosomiacutea fetalrdquo en el Hospital Distrital Santa Isabel
El porvenir 2007- 2013rdquo Seguacuten CORREA MARTINEZ G A (2014) (9)
Tomo como muestra 445 mujeres Usando historias cliacutenicas perinatales base (HCPB)
concluyendo
FACTOR DE RIESGO
CON HEMORRAGIA
SIN HEMORRAGIA
13
Gran multiparidad 169 93
Macrosomiacutea Fetal 124 47
Seguacuten ALTAMIRANO GIRANO P A (2012) en su estudio
ldquoHemorragia Postparto Inmediato asociado a Factores de Alto Riesgordquo
En el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante el 2009rdquo (10)
Durante el periodo de enero a diciembre 2009 De 65 casos revisados se
obtuvieron los datos a traveacutes de las Historias cliacutenicas perinatal simplificada
Concluyeacutendose
o En el embarazo los factores de alto riesgo maacutes frecuentes se encontraron
en 961 y en el post parto 846
o La frecuencia de un Sangrado Postparto resulto 152
o Los factores de riesgo que predominaron fueron periodo intergeneacutesico
adecuado no cirugiacuteas previa (cesaacutereas) no abortos edad gestacional a
teacutermino multigestas
o La episiotomiacutea y el parto precipitado se considera como factores de alto
riesgo La frecuencia de sangrado en pacientes de los 19 a 34 antildeos se
identificoacute que el 638 llegaron referidas de establecimiento nivel I-I al I-4
con estado civil convivientes grado de instruccioacuten secundaria completa y
con control prenatal adecuado
o En 2298 veces de desencadenar un sangrado post parto en relacioacuten a las
que no presentaron el factor Siendo lo contrario en las pacientes con parto
precipitado al cual se tuvo 2706 veces maacutes riesgo de sufrir sangrado post
parto
o Se utilizoacute manejo activo del alumbramiento en el 100 de las pacientes
o No se reportoacute casos de Histerectomiacutea Muerte Materna en el estudio
o Causas principales de sangrado postparto lo desarrollan
Atoniacutea Uterina
Desgarro del canal de parto
Retencioacuten de Membranas Placentarias
2 ATONIA UTERINA
14
21 DEFINICION
Funcioacuten de incapacidad uterina para contraerse y mantener las contracciones durante el
puerperio inmediato (11) Se produce cuando no se activa el proceso fisioloacutegico de la
contraccioacuten y retraccioacuten uterina luego del periodo expulsivo Considerada como la principal
causa y la maacutes frecuente
La superficie de implantacioacuten de la placenta se reduce ante las contracciones uterinas
propiciando la separacioacuten de la misma desgarraacutendose los vasos que son comprimidos son
las ldquoligaduras vivientes de Pinardrdquo En respuesta a la activacioacuten del mecanismo hemostaacutetico
para el control de la hemorragia postparto caso contrario el sangrado se activa
22 INCIDENCIA
El 50 de las hemorragias post parto y 4 de muerte materna son causas
representativas de hemorragia postparto En el Peruacute el 10 de los partos estaacute entidad
es considerada primera causa de muerte materna (12)
23 ETIOLOGIA DE LA ATONIA UTERINA
Existen muchas causas
Distensioacuten excesiva uterina (Embarazo muacuteltiple Polihidramnios macrosomiacutea
fetal)
Coriamnionitis
Agotamiento muscular (labor parto prolongado parto precipitado maniobras
uterinas DPP PP cirugiacuteas ginecoloacutegicas previas relajantes uterinas)
15
24 FISIOPATOLOGIA
Luego de producirse el tercer periodo del trabajo de parto se activa un mecanismo muy
importante se trata de una contraccioacuten del miometrio potente cuyo fin es el cierre de los
vasos sanguiacuteneos del uacutetero que son de mayor calibre de las arterias espiraladas que
atraviesan la pared uterina provenientes de la placenta disminuyendo el flujo sanguiacuteneo
dando lugar a la formacioacuten del trombo hemostaacutetico Posteriormente el sangrado es
miacutenimo
Se origina la atoniacutea uterina al no activarse este mecanismo presentaacutendose en
muchas oportunidades un sangrado que a veces pasa inadvertida por la retencioacuten de
coaacutegulos en cavidad uterina
La atoniacutea uterina puede producirse en un 5 de los partos espontaacuteneos puede
activarse por retencioacuten de un resto placentario o una infeccioacuten Cliacutenicamente entre 75-
80 son causa de atoniacutea uterina los sangrados post parto
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastornos de la coagulacioacuten
26 FACTORES DE RIESGO
Tenemos los siguientes
Uso indebido de oxitoacutecicos anestesia generales sulfato magnesio
relajantes uterinos y otros
Antecedentes de hemorragia posparto
Cesaacuterea anterior o cirugiacuteas previas uterinas
Anemia
Oacutebito fetal
Siacutendrome hipertensivo gestacional (Preeclampsia
eclampsia)
Trastornos de la coagulacioacuten
16
Inversioacuten uterina
Multiparidad mayor de 4
Gestante antildeosa y adolescente
Feto con peso mayor a 4 kg
Polihidramnios
Distensioacuten abdominal embarazo muacuteltiple
Desprendimiento prematuro de placenta
Expulsivo Prologado
Parto Precipitado
Coriamnionitis
Patologiacuteas uterinas Fibromatosis uterina
IMC mayor a 249
27 TRATAMIENTO
Como primera opcioacuten ante una atoniacutea uterina tenemos
Masaje uterino bimanual Es la contrapresioacuten uterina mediante masajes
hacia abajo de forma continua con una mano sobre el abdomen y la otra
mano hacia arriba desde la vagina la cual puede continuarse durante 20 a
30 minutos o maacutes
17
MASAJE UTERINO BIMANUAL
Reposicioacuten de Fluidos Se administrara inmediatamente y sangre cuando
se disponga de ella
Legrado Uterino Si el sangrado incontenible y no haya respuesta con solo
la compresioacuten y el masaje
Taponamiento uterino Ya no se recomienda ya que algunos estudios indican
que retrasariacutea en tratamiento quiruacutergico sin embargo tambieacuten se reportan
como alternativas de tratamiento con alta tasa de eacutexito Se debe descartar los
desgarros vaginales y cervicales
No se debe mantener el uacutetero comprimido por maacutes de 24 horas en un intento
para umlsalvaruml el uacutetero o evitar la laparotomiacutea (13)
18
TEacuteCNICAS COMPRESIVAS INTRA-UTERINAS (TAPONAMIENTO)
19
Uacutetero toacutenicos
La oxitocina Uterotoacutenico de primera eleccioacuten se administra en infusioacuten a razoacuten de 20-
40 UI diluidas en 1000 ml de solucioacuten salina al 09 a una velocidad de 10 a 15 mililitros
por minuto dosis mayores pueden producir sobrecarga hiacutedrica e hipotensioacuten
La hemorragia continua ante un uacutetero contraiacutedo siempre sospechar en una laceracioacuten o
episiotomiacutea mal suturada
Misoprostol anaacutelogo de la prostaglandina E1 se administra de 400 a 800 microgramos
por viacutea vaginal o rectal para casos de atoniacutea postparto
Al ser administrados de forma aislada los resultados son favorables (mayor al 87) y al
asociarse a oxitoacutecicos la tasa de eacutexito es cercana al 95 en relacioacuten al cese de la
Hemorragia postparto pudiendo repetirse la dosis cada 90 minutos
Los efectos colaterales menos frecuentes (naacuteuseas voacutemitos diarrea y aumento de la
temperatura) y los maacutes frecuentes (aumento del volumen minuto bronco constriccioacuten
disminucioacuten del PH arterial presioacuten de oxiacutegeno y aumento de la presioacuten del CO2)
Ergometrina Alcaloide derivado del cornezuelo de centeno (Metilergonovina 02
miligramos IM) es menos efectivo que la oxitocina De mayor efecto colateral de
hipertensioacuten No se debe administrarse por viacutea intravenosa
Su mecanismo de accioacuten consiste
Si luego de haber agotado el uso uterotonicos no se logra detener la hemorragia se
pasan a las medidas quiruacutergicas
1 Ligadura de la arteria uterina Consiste en comprimir las arterias uterinas
2 Presioacuten sobre la aorta abdominal Consiste en la compresioacuten quiruacutergica del uacutetero
para controlar la hemorragia secundaria a atoniacutea persistente Cuando ya se haya
administrado y fracasado con el uso de los uterotoacutenicos Evitaacutendose asiacute la esterilidad
20
de la paciente Aunque auacuten no ha sido comprobado con ensayos cliacutenicos
aleatorizados Teniendo como fin el cese de la hemorragia como resultados de la
compresioacuten bimanual del uacutetero a cielo abierto
3 Ligadura de la arteria iliaca interna Meacutetodo quiruacutergico maacutes utilizado para detener
la hemorragia postparto grave
4 Sutura de B-Lynch Teacutecnica utilizada cuando otros meacutetodos han fracasado en el
intento de controlar la hemorragia ante un cuadro de atoniacutea uterina Meacutetodo seguro que
preserva la capacidad reproductiva Ante el fracaso nos da opcioacuten de realizar otras
intervenciones maacutes radicales
SUTURAS DE B- LYNCH
5 Administracioacuten de hemoderivados Indicado en pacientes con hemorragias severas
e incontrolables con el uso adecuado de paquetes globulares plaquetas plasma fresco
congelado y criacuteo- Precipitado seguacuten sea la condicioacuten de la paciente
Objetivo
21
La unidad de banco de sangre deberaacute de proporcionar
En estudios recientes se ha demostrado las ventajas de la no demora en la reposicioacuten
de factores de la coagulacioacuten administrando PFC en una relacioacuten 11 o 12 con la
transfusioacuten de GRD
6- Histerectomiacutea Puede ser total o subtotal la teacutecnica subtotal aconsejable para
disminuir el tiempo operatorio y la peacuterdida sanguiacutenea en la cual se preserva el cuello
Con la uacutenica desventaja de frustrar los deseos de fertilidad de la paciente Si se evidencia
sangrado incontrolable y persistente luego de un parto vaginal la premura de las acciones
a tomar es muy importante
Se aconseja las suturaras de los aacutengulos vaginales para luego cerrar los bordes
vaginales Asiacute mismo la colocacioacuten de drenajes abdominales para asegurar de posibles
hemorragias postoperatorias
Indicadores de un buen manejo de atoniacutea uterina
22
3- SHOCK HIPOVOLEMICO
31 DEFINICION Definido como una inadecuada perfusioacuten tisular (12)
Independientemente de la causa Llevando consigo al desequilibrio provocado por la
hipoperfusioacuten y escaza llegada de nutrientes a nivel celular traducieacutendose en la
acumulacioacuten de metabolitos y productos de excrecioacuten que conlleva a la disfuncioacuten celular
induciendo a la produccioacuten y liberacioacuten de mediadores inflamatorios que comprometen la
microcirculacioacuten teniendo como resultado final un fallo multiorgaacutenico (FMO) que si el
proceso no se controla conduce a la muerte
El ser humano puede perder hasta un 10 del total de volumen sanguiacuteneo sin llegar a
alterar su presioacuten sanguiacutenea ni el gasto cardiaco Pero peacuterdidas mayor a un 20 del
volumen conllevan a un choque hipovoleacutemico
32 INCIDENCIA
Por cada 100 partos la mortalidad materna es 2 y la mortalidad fetal 65 Siendo
considerada la primera causa de mortalidad materna en el Peruacute (12)
33 ETIOLOGIA
Se presenta como resultado de una perdida severa de la volemia eficaz
HEMORRAGICO Es el maacutes frecuente
Interna coleccioacuten a un espacio virtual (tercer espacio) Por ejemplo embarazo ectoacutepico
roto
Externa peacuterdida de sangre a traveacutes de soluciones de continuidad externas Tal es el
caso de
23
NO HEMORRAGICO
Perdidas gastrointestinales voacutemitos diarreas etc
Perdidas extraintestinal diureacuteticos acumulacioacuten en un tercer espacio (ascitis)
Polihidramnios obstruccioacuten intestinal (12)
34 FISIOPATOGENIA
El desarrollo normal e integridad de las diferentes funciones celulares oacuterganos sistemas y
en uacuteltimo teacutermino del cuerpo humano dependen de su capacidad de generar energiacutea
fundamentalmente con la glucolisis Habitualmente se realiza en presencia de O2
(metabolismo aerobio) y se genera acetyl-CoA generaacutendose CO2 y agua con liberacioacuten de
energiacutea (36 moles de ATP por cada mol de glucosa)
Ante la ausencia de O2 (metabolismo anaerobio) se genera aacutecido laacutectico con liberacioacuten de
soacutelo 2 moles de ATP por cada mol de glucosa
La cantidad de O2 transportado a los tejidos estaacute en funcioacuten de la concentracioacuten de
hemoglobina sanguiacutenea del O2 asociado a eacutesta (saturacioacuten de hemoglobina) y del flujo
sanguiacuteneo (gasto cardiacuteaco)
24
En estas condiciones el volumen de O2 es dependiente de la disponibilidad de O2 y no de
la demanda metaboacutelica El desequilibrio entre la demanda metaboacutelica de O2 y el Dioacutexido se
traduce en un deacuteficit de O2 que conlleva un metabolismo celular anaerobio con incremento
de la produccioacuten de lactato y acidosis metaboacutelica Cuando esta situacioacuten se prolonga lo
suficiente se agotan los depoacutesitos intracelulares de fosfatos de alta energiacutea y se altera la
funcioacuten celular con disminucioacuten de la integridad y lisis celular lo que se manifiesta como
una disfuncioacuten de diferentes oacuterganos y sistemas que compromete la vida del enfermo (14)
341 RESPUESTA HEMATOLOGICA
El sistema hematoloacutegico en respuesta ante una hemorragia aguda y severa activa los
factores de la cascada de coagulacioacuten conllevando a la vasoconstriccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos sangrantes gracias a la liberacioacuten de tromboxano A2 y FAP( activador del
factor plaquetario) dando lugar a la formacioacuten del coagulo en la zona de sangrado
presentando asiacute el vaso lesionado el colaacutegeno seguido del depoacutesito de fibrina
estabilizando el coagulo en un tiempo aproximado de 24 horas
342 RESPUESTA CARDIOVASCULAR
Se manifiesta con
25
343 RESPUESTA RENAL
Estimulacioacuten el aumento de la secrecioacuten de renina del aparato yuxtaglomerular
La aldosterona interviene en la reabsorcioacuten activa de sodio y liquido La activacioacuten del
sistema renina-angiotensina es raacutepido y sensible a peacuterdidas hemaacuteticas reducidas miacutenimas
La renina convierte al angiotensinoacutegeno en angiotensina I que luego es convertida a
angiotensina II en los pulmones y el hiacutegado La angiotensina II tiene dos funciones
primordiales que participan en revertir el choque hemorraacutegico
Vasoconstriccioacuten del muacutesculo liso arteriolar
Estimulacioacuten de la secrecioacuten de aldosterona por la corteza suprarrenal
344 RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
En un shock hemorraacutegico hay un incremento de la hormona antidiureacutetica (ADH) Que es
secretada por la hipoacutefisis posterior en respuesta a una disminucioacuten de la tensioacuten arterial
detectados por baroreceptores y una peacuterdida de los niveles de la concentracioacuten de sodio
detectados por osmoreceptores La ADH conlleva a un aumento de la reabsorcioacuten de agua
y cloruro de sodio
35 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con la inclusioacuten de otras causas de shock sepsis neurogeacutenico y de choque por
hipovolemia (12)
36 FACTORES DE RIESGO
Pacientes aneacutemicas y desnutridas que posteriormente pueden ocasionar
complicaciones a las pueacuterperas (12)
37 FORMAS CLINICAS (12)
26
SEGUacuteN INTENSIDAD DE LA PEacuteRDIDA SANGUIacuteNEA
Hemorragia con clase III y IV tiene elevado riesgo de desarrollar falla orgaacutenica muacuteltiple a
menos que se actuacutee raacutepidamente entre los primera hora u hora y media Siendo el Manejo
de acuerdo al nivel de atencioacuten de salud y capacidad resolutiva del establecimiento de
salud
27
38 TRATAMIENTO
Objetivos Terapeacuteuticos
a Medidas Generales
Mantener viacuteas intravenosas permeables doble con cateacuteteres Ndeg 16 y
administrar raacutepidamente de Solucioacuten salina 9 oo
Administrar sonda de Foley para monitorizar la diuresis
Colocar Oxiacutegeno por cateacuteter nasal (3 L)
Monitorizar las funciones vitales cada 10 minutos
Realizar Interconsulta a UCIM
b Medidas Especiacuteficas
1 Fluidoterapia Infundir raacutepidamente 2000 cc de solucioacuten salina y 1000 cc
de coloides se puede y volver a administrar siempre en cuando la paciente
presente las siguientes condiciones
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
4
DEDICATORIA
Este trabajo acadeacutemico lo Dedico a
nuestro creador Dios mi padre que en vida
fue mi madre mi esposo adorado y mis
queridos hermanos
5
AGRADECIMIENTO
A nuestro Dios por mi creacioacuten y la de los miacuteos a mi padre que desde el cielo guiacutea mis
pasos a mi madre por su apoyo incondicional por sus consejos los valores inculcados y
por haberme ensentildeado a perseverancia para lograr mis objetivos por darme su amor y
comprensioacuten cuando sentiacutea que todo estaba perdido a mis hermanos por estar siempre
presente en mis logros y por acompantildearme para poderme realizar y a mi esposo por ser
mi mejor aliado y compantildeero incondicional en los momentos de decline y cansancio
Gracias por disfrutar de mis triunfos y estar conmigo en las buenas y en las malas y que
de no ser por ellos no seriacutea la profesional que soy hoy
6
RESUMEN
El shock hipovoleacutemico por atoniacutea uterina estaacute considerado como causa principal de
Hemorragias y esta como segunda causa de Muerte Materna a nivel mundial asiacute
mismo una principal causa de morbimortalidad materna y la principal causa en paiacuteses
subdesarrollados El presente trabajo fue de tipo descriptivo retrospectivo para lo
cual se revisoacute diferentes fuentes de informacioacuten como literatura trabajos de
investigacioacuten tesis sobre el tema Y se escogioacute al azar una historia cliacutenica con
diagnoacutestico de shock hipovoleacutemico por atoniacutea uterina y asiacute contrastarla con otros
trabajos de investigacioacuten en la cual se llega a la conclusioacuten de
Las complicaciones graves en el embarazo en especial las hemorragias uterinas
alcanzan una alta tasa de morbimortalidad materno-perinatal en promedio de 6 ndash 10
a nivel mundial
En el anaacutelisis del presente caso cliacutenico se describe a una gestante de 33 antildeos que
concluye en parto distoacutecico post hemorragia por atoniacutea uterina desencadenando
shock hipovoleacutemico en el hospital Regional del departamento de Cusco Considereacute
que el monitoreo estricto del puerperio inmediato logro identificar la presencia de una
hemorragia post parto asiacute como la activacioacuten de la clave roja y el manejo oportuno
logro una Muerte materna Evitada
7
INTRODUCCIOacuteN
El sangrado de causa obsteacutetrica conforma un factor de riesgo elevado en el binomio madre
y el nintildeo Considerado como primer factor causal de muerte materna reportado en los
nosocomios a nivel Nacional
El shock es producto de un desequilibrio entre continente y contenido dando como
resultado un estado de insuficiencia circulatoria perifeacuterica con el decremento de la perfusioacuten
tisular asociado a disminucioacuten de la oxemia y desordenes metaboacutelicos
En Peruacute la tasa de Mortalidad fue de 93 x 100000 nv para el 2015 sean de causa directa
e indirecta Reportaacutendose 443 casos de muerte materna de los cuales 414 casos fueron
directa (1)
Baacutesicamente la causa de muerte materna directa son las hemorragias con 365 casos
seguido de las enfermedades hipertensivas del embarazo con 315 seguacuten datos de la
investigacioacuten epidemioloacutegica Del total de casos notificados el 634 son muertes maternas
directas el 30 indirectas y el 66 de manera incidental Durante el puerperio inmediato
se evidencia la mayor cantidad de muertes representando el 578 (364 del total) (2)
En la fase de puerperio inmediato el sangrado postparto (HPP) se tipifica en precoz y tardiacuteo
dentro de las 24 horas Los sangrados precoces inciden en 4-6 de los nacimientos y su
principal causa desencadenante es la atoniacutea uterina con maacutes del 80 de los casos (ACOG
2006)
En el antildeo 2015 se reportoacute en la regioacuten San Martin 9 casos de muertes maternas de las
mismas 5 fueron por sangrado obsteacutetrico siendo la causa principal la Atoniacutea Uterina
8
CAPIacuteTULO I
1 MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES INTERNACIONALES
El estudio ldquoHemorragias en obstetriciardquo Demostroacute en su poblacioacuten objetivo
que todas las pacientes necesitaron de la reposicioacuten de volumen las mismas
que se distribuyeron de la siguiente forma
SE TRANSFUNDIO
Gloacutebulos 786
Plasma 571
Sangre Total 179
Dextro Ringer 536
Cloruro de Sodio 09
571
Oxitoacutecicos 428
En el Hospital El Salvador de marzo 2011 a Febrero 2012 Estudio de tipo
descriptivo prospectivo y longitudinal ldquoTratamiento de la Hemorragia
Severa por atoniacutea uterina Post partordquo (3) Desarrollado por HERNAacuteNDEZ
D M (2012) Tomo como muestra pacientes Diagnosticadas con sangrado
severo versus atoniacutea uterina De un total 40 casos Logrando las siguientes
conclusiones
Manejo inadecuado del tercer periodo del parto vaginal activo
Manejo meacutedico adecuado en todos los casos de atoniacutea uterina
Se obvio el tratamiento conservador concluyeacutendose en histerectomiacutea
abdominal
Es evidente un miacutenimo de complicaciones con mayor incidencia la anemia
severa y de menor incidencia la Coagulacioacuten Intravascular Diseminada
9
Seguacuten el estudio denominado ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en
el periacuteodo peripartordquo (4) Concluyeron
64 de las pacientes en estudio presentaron shock hemorraacutegico
29 pacientes terminaron en histerectomiacutea
6 pacientes histerctomizadas presentaron sangrado retro yo
intraperitoneal
17 pacientes cursaron con coagulopatiacutea por consumo requirioacute mayor
transfusioacuten De ellas 6 tuvieron CID
Las 45 pueacuterperas sobrevivieron De tal manera que se demostroacute
Alto porcentaje de muertes evitadas gracias a la disponibilidad de
hemoderivados exaacutemenes y la intervencioacuten del equipo de salud
La histerectomiacutea demostroacute ser una alternativa de salvataje para controlar
las hemorragias
Seguacuten el Autor PALOMO J B en su Tesis ldquoHemorragia Postparto por
Atoniacutea Uterina y su Incidenciardquo (5) De Marzo a Octubre del 2011 Demostroacute
lo siguiente
o El 776 llevoacute atencioacuten prenatal
o La Conduccioacuten con Oxitoacutecica elevo el riesgo intraparto
o El Misoprostol Oxitcina Carbetocina y Metilergonovina se usaron
mayormente para controlar el sangrado
o La gran proporcioacuten de pacientes concluyo con pato eutoacutecico y embarazo
a teacutermino
o El desproporcioacuten ceacutefalo peacutelvica y el sufrimiento fetal agudo fueron las
causas con mayor incidencia
o Grupo etaacutereo entre 15 a 19 antildeos teniacutean tres partos o maacutes
o La conduccioacuten con oxitocina resulto un factor de riesgo en el intraparto
o 7761 de las pacientes contaban con atencioacuten prenatal
o La incidencia de atoniacutea uterina (67casos8meses) es de 837 casos por
mes
10
En el estudio ldquoFactores de riesgo y Causas que desencadenan las
hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital Enrique
C Sotomayor 2012 ndash 2013rdquo (6) Seguacuten CHIRIBOGA DORADO A (2013)
Mediante la evaluacioacuten de la hoja de partograma Obteniendo las siguientes
conclusiones
o El shock hipovoleacutemico fue la maacutes importante complicacioacuten frente a un
sangrado post parto
o La atoniacutea uterina desgarro perineal retencioacuten placentaria parcial fueron
las causas maacutes frecuentes
o El legrado uterino sutura de desgarros y procedimiento quiruacutergico fueron
la mejor alternativa de terapia para un sangrado post parto
o Se constatoacute una baja prevalencia de hemorragias post- parto Al cual se
tiene como objetivo que siga disminuyendo Para asiacute reducir el iacutendice de
morbi-mortalidad materna
o Pacientes sin factor de riesgo identificado el 56 de casos presento
sangrado presuntivamente por la administracioacuten de oxitocina para la
induccioacuten conduccioacuten del trabajo de parto el oacutebito fetal y la anemia
o Las pacientes de zona urbanas comprendidas entre 16-27 antildeos fue
mayor la frecuencia de sangrado por parto vaginal con 1 a 5 controles y
en multiacuteparas
En su Tesis ldquoHemorragia Obsteacutetrica durante el puerperio Inmediato en
pacientes atendidas en el centro obsteacutetrico del Hospital Enrique
Garces 2010rdquo Para los autores LOYA NtildeACATE A MUSO CANTUNtildeA
L O (2013) (7) De los de 150 pacientes de muestra se recopilaron los datos
de las historias cliacutenicas Concluyendo
o Alta incidencia de complicaciones confirma la hipoacutetesis del autor el cual
declara que el manejo del equipo de salud debe adecuado y especifico con
el manejo de las complicaciones post parto
o El estudio demuestra la control prenatal deficiente y el inoportuno
reconocimiento de los factores de riesgo en primigestas Deacuteficit de recursos
humanos han hecho que la prevalencia de la hemorragia obsteacutetrica sea
mayor
11
o El puerperio es una etapa de cuidado la misma que acarrea alto riesgo de
complicaciones por lo que se recomienda personal capacitado para afrontar
estas complicaciones
o La presencia de personal meacutedico capacitado stock de fluidos parenterales
sangre y derivados asiacute como disponibilidad de medicamentos los mismos
que contribuiraacuten con la atencioacuten del equipo de salud con calidad para la
atencioacuten de una hemorragia obsteacutetrica para evitar asiacute llegar a un shock
Hipovoleacutemico en forma coordinada oportuna y suficiente
En el estudio ldquoFactores pronoacutesticos de shock hipovoleacutemico secundario
a hemorragia periparto en pacientes admitidas en la unidad de terapia
intensiva del Hospital Regional Docente Ambato durante el periodo de
Enero 2009 a Diciembre 2010rdquo Seguacuten DIacuteAZ VAacuteSCONEZ J M (2012) (8)
Tomo como muestra 30 pacientes con diagnoacutestico de Sangrado Obsteacutetrico
Concluyendo
o Factores predisponentes para shock hipovoleacutemico secundario fueron
pacientes antildeosas multiacuteparas y gran multiacuteparas procedentes del aacuterea rural
no controles cesaacutereas y por ende el pronoacutestico de esta patologiacutea
o El pronoacutestico de las pacientes que ingresaron a la UTI 24 pacientes
desencadenaron complicaciones en un 80 es decir
PACIENTES INGRESADAS A UTI
COMPLICACIONES
60 Insuficiencia renal aguda
133 Infecciones
33 Sepsis
233 Otras Complicaciones
Otras complicaciones presentaron 8 pacientes es decir
12
COMPLICACIONES
363 Histerectomiacutea
133 Oacutebito Fetal
Otras complicaciones de menor importancia
- Edema agudo de pulmoacuten
- Hemoneumotorax traumaacutetico
- Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica
- Convulsiones
o Ninguna caso de muerte materna reportada considerando que han sido
atendidos en establecimientos con niveles menores al nivel III
o Conlleva a corregir y lograr disminuir la admisioacuten a la UTI Mediante la
identificacioacuten de las variables determinantes del shock hipovoleacutemico
secundario a hemorragia obsteacutetrica mejorando asiacute el pronoacutestico
12 ANTECEDENTES NACIONALES
Seguacuten la Tesis ldquoFactores de riesgo para hemorragia posparto por Gran
Multiparidad y Macrosomiacutea fetalrdquo en el Hospital Distrital Santa Isabel
El porvenir 2007- 2013rdquo Seguacuten CORREA MARTINEZ G A (2014) (9)
Tomo como muestra 445 mujeres Usando historias cliacutenicas perinatales base (HCPB)
concluyendo
FACTOR DE RIESGO
CON HEMORRAGIA
SIN HEMORRAGIA
13
Gran multiparidad 169 93
Macrosomiacutea Fetal 124 47
Seguacuten ALTAMIRANO GIRANO P A (2012) en su estudio
ldquoHemorragia Postparto Inmediato asociado a Factores de Alto Riesgordquo
En el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante el 2009rdquo (10)
Durante el periodo de enero a diciembre 2009 De 65 casos revisados se
obtuvieron los datos a traveacutes de las Historias cliacutenicas perinatal simplificada
Concluyeacutendose
o En el embarazo los factores de alto riesgo maacutes frecuentes se encontraron
en 961 y en el post parto 846
o La frecuencia de un Sangrado Postparto resulto 152
o Los factores de riesgo que predominaron fueron periodo intergeneacutesico
adecuado no cirugiacuteas previa (cesaacutereas) no abortos edad gestacional a
teacutermino multigestas
o La episiotomiacutea y el parto precipitado se considera como factores de alto
riesgo La frecuencia de sangrado en pacientes de los 19 a 34 antildeos se
identificoacute que el 638 llegaron referidas de establecimiento nivel I-I al I-4
con estado civil convivientes grado de instruccioacuten secundaria completa y
con control prenatal adecuado
o En 2298 veces de desencadenar un sangrado post parto en relacioacuten a las
que no presentaron el factor Siendo lo contrario en las pacientes con parto
precipitado al cual se tuvo 2706 veces maacutes riesgo de sufrir sangrado post
parto
o Se utilizoacute manejo activo del alumbramiento en el 100 de las pacientes
o No se reportoacute casos de Histerectomiacutea Muerte Materna en el estudio
o Causas principales de sangrado postparto lo desarrollan
Atoniacutea Uterina
Desgarro del canal de parto
Retencioacuten de Membranas Placentarias
2 ATONIA UTERINA
14
21 DEFINICION
Funcioacuten de incapacidad uterina para contraerse y mantener las contracciones durante el
puerperio inmediato (11) Se produce cuando no se activa el proceso fisioloacutegico de la
contraccioacuten y retraccioacuten uterina luego del periodo expulsivo Considerada como la principal
causa y la maacutes frecuente
La superficie de implantacioacuten de la placenta se reduce ante las contracciones uterinas
propiciando la separacioacuten de la misma desgarraacutendose los vasos que son comprimidos son
las ldquoligaduras vivientes de Pinardrdquo En respuesta a la activacioacuten del mecanismo hemostaacutetico
para el control de la hemorragia postparto caso contrario el sangrado se activa
22 INCIDENCIA
El 50 de las hemorragias post parto y 4 de muerte materna son causas
representativas de hemorragia postparto En el Peruacute el 10 de los partos estaacute entidad
es considerada primera causa de muerte materna (12)
23 ETIOLOGIA DE LA ATONIA UTERINA
Existen muchas causas
Distensioacuten excesiva uterina (Embarazo muacuteltiple Polihidramnios macrosomiacutea
fetal)
Coriamnionitis
Agotamiento muscular (labor parto prolongado parto precipitado maniobras
uterinas DPP PP cirugiacuteas ginecoloacutegicas previas relajantes uterinas)
15
24 FISIOPATOLOGIA
Luego de producirse el tercer periodo del trabajo de parto se activa un mecanismo muy
importante se trata de una contraccioacuten del miometrio potente cuyo fin es el cierre de los
vasos sanguiacuteneos del uacutetero que son de mayor calibre de las arterias espiraladas que
atraviesan la pared uterina provenientes de la placenta disminuyendo el flujo sanguiacuteneo
dando lugar a la formacioacuten del trombo hemostaacutetico Posteriormente el sangrado es
miacutenimo
Se origina la atoniacutea uterina al no activarse este mecanismo presentaacutendose en
muchas oportunidades un sangrado que a veces pasa inadvertida por la retencioacuten de
coaacutegulos en cavidad uterina
La atoniacutea uterina puede producirse en un 5 de los partos espontaacuteneos puede
activarse por retencioacuten de un resto placentario o una infeccioacuten Cliacutenicamente entre 75-
80 son causa de atoniacutea uterina los sangrados post parto
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastornos de la coagulacioacuten
26 FACTORES DE RIESGO
Tenemos los siguientes
Uso indebido de oxitoacutecicos anestesia generales sulfato magnesio
relajantes uterinos y otros
Antecedentes de hemorragia posparto
Cesaacuterea anterior o cirugiacuteas previas uterinas
Anemia
Oacutebito fetal
Siacutendrome hipertensivo gestacional (Preeclampsia
eclampsia)
Trastornos de la coagulacioacuten
16
Inversioacuten uterina
Multiparidad mayor de 4
Gestante antildeosa y adolescente
Feto con peso mayor a 4 kg
Polihidramnios
Distensioacuten abdominal embarazo muacuteltiple
Desprendimiento prematuro de placenta
Expulsivo Prologado
Parto Precipitado
Coriamnionitis
Patologiacuteas uterinas Fibromatosis uterina
IMC mayor a 249
27 TRATAMIENTO
Como primera opcioacuten ante una atoniacutea uterina tenemos
Masaje uterino bimanual Es la contrapresioacuten uterina mediante masajes
hacia abajo de forma continua con una mano sobre el abdomen y la otra
mano hacia arriba desde la vagina la cual puede continuarse durante 20 a
30 minutos o maacutes
17
MASAJE UTERINO BIMANUAL
Reposicioacuten de Fluidos Se administrara inmediatamente y sangre cuando
se disponga de ella
Legrado Uterino Si el sangrado incontenible y no haya respuesta con solo
la compresioacuten y el masaje
Taponamiento uterino Ya no se recomienda ya que algunos estudios indican
que retrasariacutea en tratamiento quiruacutergico sin embargo tambieacuten se reportan
como alternativas de tratamiento con alta tasa de eacutexito Se debe descartar los
desgarros vaginales y cervicales
No se debe mantener el uacutetero comprimido por maacutes de 24 horas en un intento
para umlsalvaruml el uacutetero o evitar la laparotomiacutea (13)
18
TEacuteCNICAS COMPRESIVAS INTRA-UTERINAS (TAPONAMIENTO)
19
Uacutetero toacutenicos
La oxitocina Uterotoacutenico de primera eleccioacuten se administra en infusioacuten a razoacuten de 20-
40 UI diluidas en 1000 ml de solucioacuten salina al 09 a una velocidad de 10 a 15 mililitros
por minuto dosis mayores pueden producir sobrecarga hiacutedrica e hipotensioacuten
La hemorragia continua ante un uacutetero contraiacutedo siempre sospechar en una laceracioacuten o
episiotomiacutea mal suturada
Misoprostol anaacutelogo de la prostaglandina E1 se administra de 400 a 800 microgramos
por viacutea vaginal o rectal para casos de atoniacutea postparto
Al ser administrados de forma aislada los resultados son favorables (mayor al 87) y al
asociarse a oxitoacutecicos la tasa de eacutexito es cercana al 95 en relacioacuten al cese de la
Hemorragia postparto pudiendo repetirse la dosis cada 90 minutos
Los efectos colaterales menos frecuentes (naacuteuseas voacutemitos diarrea y aumento de la
temperatura) y los maacutes frecuentes (aumento del volumen minuto bronco constriccioacuten
disminucioacuten del PH arterial presioacuten de oxiacutegeno y aumento de la presioacuten del CO2)
Ergometrina Alcaloide derivado del cornezuelo de centeno (Metilergonovina 02
miligramos IM) es menos efectivo que la oxitocina De mayor efecto colateral de
hipertensioacuten No se debe administrarse por viacutea intravenosa
Su mecanismo de accioacuten consiste
Si luego de haber agotado el uso uterotonicos no se logra detener la hemorragia se
pasan a las medidas quiruacutergicas
1 Ligadura de la arteria uterina Consiste en comprimir las arterias uterinas
2 Presioacuten sobre la aorta abdominal Consiste en la compresioacuten quiruacutergica del uacutetero
para controlar la hemorragia secundaria a atoniacutea persistente Cuando ya se haya
administrado y fracasado con el uso de los uterotoacutenicos Evitaacutendose asiacute la esterilidad
20
de la paciente Aunque auacuten no ha sido comprobado con ensayos cliacutenicos
aleatorizados Teniendo como fin el cese de la hemorragia como resultados de la
compresioacuten bimanual del uacutetero a cielo abierto
3 Ligadura de la arteria iliaca interna Meacutetodo quiruacutergico maacutes utilizado para detener
la hemorragia postparto grave
4 Sutura de B-Lynch Teacutecnica utilizada cuando otros meacutetodos han fracasado en el
intento de controlar la hemorragia ante un cuadro de atoniacutea uterina Meacutetodo seguro que
preserva la capacidad reproductiva Ante el fracaso nos da opcioacuten de realizar otras
intervenciones maacutes radicales
SUTURAS DE B- LYNCH
5 Administracioacuten de hemoderivados Indicado en pacientes con hemorragias severas
e incontrolables con el uso adecuado de paquetes globulares plaquetas plasma fresco
congelado y criacuteo- Precipitado seguacuten sea la condicioacuten de la paciente
Objetivo
21
La unidad de banco de sangre deberaacute de proporcionar
En estudios recientes se ha demostrado las ventajas de la no demora en la reposicioacuten
de factores de la coagulacioacuten administrando PFC en una relacioacuten 11 o 12 con la
transfusioacuten de GRD
6- Histerectomiacutea Puede ser total o subtotal la teacutecnica subtotal aconsejable para
disminuir el tiempo operatorio y la peacuterdida sanguiacutenea en la cual se preserva el cuello
Con la uacutenica desventaja de frustrar los deseos de fertilidad de la paciente Si se evidencia
sangrado incontrolable y persistente luego de un parto vaginal la premura de las acciones
a tomar es muy importante
Se aconseja las suturaras de los aacutengulos vaginales para luego cerrar los bordes
vaginales Asiacute mismo la colocacioacuten de drenajes abdominales para asegurar de posibles
hemorragias postoperatorias
Indicadores de un buen manejo de atoniacutea uterina
22
3- SHOCK HIPOVOLEMICO
31 DEFINICION Definido como una inadecuada perfusioacuten tisular (12)
Independientemente de la causa Llevando consigo al desequilibrio provocado por la
hipoperfusioacuten y escaza llegada de nutrientes a nivel celular traducieacutendose en la
acumulacioacuten de metabolitos y productos de excrecioacuten que conlleva a la disfuncioacuten celular
induciendo a la produccioacuten y liberacioacuten de mediadores inflamatorios que comprometen la
microcirculacioacuten teniendo como resultado final un fallo multiorgaacutenico (FMO) que si el
proceso no se controla conduce a la muerte
El ser humano puede perder hasta un 10 del total de volumen sanguiacuteneo sin llegar a
alterar su presioacuten sanguiacutenea ni el gasto cardiaco Pero peacuterdidas mayor a un 20 del
volumen conllevan a un choque hipovoleacutemico
32 INCIDENCIA
Por cada 100 partos la mortalidad materna es 2 y la mortalidad fetal 65 Siendo
considerada la primera causa de mortalidad materna en el Peruacute (12)
33 ETIOLOGIA
Se presenta como resultado de una perdida severa de la volemia eficaz
HEMORRAGICO Es el maacutes frecuente
Interna coleccioacuten a un espacio virtual (tercer espacio) Por ejemplo embarazo ectoacutepico
roto
Externa peacuterdida de sangre a traveacutes de soluciones de continuidad externas Tal es el
caso de
23
NO HEMORRAGICO
Perdidas gastrointestinales voacutemitos diarreas etc
Perdidas extraintestinal diureacuteticos acumulacioacuten en un tercer espacio (ascitis)
Polihidramnios obstruccioacuten intestinal (12)
34 FISIOPATOGENIA
El desarrollo normal e integridad de las diferentes funciones celulares oacuterganos sistemas y
en uacuteltimo teacutermino del cuerpo humano dependen de su capacidad de generar energiacutea
fundamentalmente con la glucolisis Habitualmente se realiza en presencia de O2
(metabolismo aerobio) y se genera acetyl-CoA generaacutendose CO2 y agua con liberacioacuten de
energiacutea (36 moles de ATP por cada mol de glucosa)
Ante la ausencia de O2 (metabolismo anaerobio) se genera aacutecido laacutectico con liberacioacuten de
soacutelo 2 moles de ATP por cada mol de glucosa
La cantidad de O2 transportado a los tejidos estaacute en funcioacuten de la concentracioacuten de
hemoglobina sanguiacutenea del O2 asociado a eacutesta (saturacioacuten de hemoglobina) y del flujo
sanguiacuteneo (gasto cardiacuteaco)
24
En estas condiciones el volumen de O2 es dependiente de la disponibilidad de O2 y no de
la demanda metaboacutelica El desequilibrio entre la demanda metaboacutelica de O2 y el Dioacutexido se
traduce en un deacuteficit de O2 que conlleva un metabolismo celular anaerobio con incremento
de la produccioacuten de lactato y acidosis metaboacutelica Cuando esta situacioacuten se prolonga lo
suficiente se agotan los depoacutesitos intracelulares de fosfatos de alta energiacutea y se altera la
funcioacuten celular con disminucioacuten de la integridad y lisis celular lo que se manifiesta como
una disfuncioacuten de diferentes oacuterganos y sistemas que compromete la vida del enfermo (14)
341 RESPUESTA HEMATOLOGICA
El sistema hematoloacutegico en respuesta ante una hemorragia aguda y severa activa los
factores de la cascada de coagulacioacuten conllevando a la vasoconstriccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos sangrantes gracias a la liberacioacuten de tromboxano A2 y FAP( activador del
factor plaquetario) dando lugar a la formacioacuten del coagulo en la zona de sangrado
presentando asiacute el vaso lesionado el colaacutegeno seguido del depoacutesito de fibrina
estabilizando el coagulo en un tiempo aproximado de 24 horas
342 RESPUESTA CARDIOVASCULAR
Se manifiesta con
25
343 RESPUESTA RENAL
Estimulacioacuten el aumento de la secrecioacuten de renina del aparato yuxtaglomerular
La aldosterona interviene en la reabsorcioacuten activa de sodio y liquido La activacioacuten del
sistema renina-angiotensina es raacutepido y sensible a peacuterdidas hemaacuteticas reducidas miacutenimas
La renina convierte al angiotensinoacutegeno en angiotensina I que luego es convertida a
angiotensina II en los pulmones y el hiacutegado La angiotensina II tiene dos funciones
primordiales que participan en revertir el choque hemorraacutegico
Vasoconstriccioacuten del muacutesculo liso arteriolar
Estimulacioacuten de la secrecioacuten de aldosterona por la corteza suprarrenal
344 RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
En un shock hemorraacutegico hay un incremento de la hormona antidiureacutetica (ADH) Que es
secretada por la hipoacutefisis posterior en respuesta a una disminucioacuten de la tensioacuten arterial
detectados por baroreceptores y una peacuterdida de los niveles de la concentracioacuten de sodio
detectados por osmoreceptores La ADH conlleva a un aumento de la reabsorcioacuten de agua
y cloruro de sodio
35 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con la inclusioacuten de otras causas de shock sepsis neurogeacutenico y de choque por
hipovolemia (12)
36 FACTORES DE RIESGO
Pacientes aneacutemicas y desnutridas que posteriormente pueden ocasionar
complicaciones a las pueacuterperas (12)
37 FORMAS CLINICAS (12)
26
SEGUacuteN INTENSIDAD DE LA PEacuteRDIDA SANGUIacuteNEA
Hemorragia con clase III y IV tiene elevado riesgo de desarrollar falla orgaacutenica muacuteltiple a
menos que se actuacutee raacutepidamente entre los primera hora u hora y media Siendo el Manejo
de acuerdo al nivel de atencioacuten de salud y capacidad resolutiva del establecimiento de
salud
27
38 TRATAMIENTO
Objetivos Terapeacuteuticos
a Medidas Generales
Mantener viacuteas intravenosas permeables doble con cateacuteteres Ndeg 16 y
administrar raacutepidamente de Solucioacuten salina 9 oo
Administrar sonda de Foley para monitorizar la diuresis
Colocar Oxiacutegeno por cateacuteter nasal (3 L)
Monitorizar las funciones vitales cada 10 minutos
Realizar Interconsulta a UCIM
b Medidas Especiacuteficas
1 Fluidoterapia Infundir raacutepidamente 2000 cc de solucioacuten salina y 1000 cc
de coloides se puede y volver a administrar siempre en cuando la paciente
presente las siguientes condiciones
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
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en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
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httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
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4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
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df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
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httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
5
AGRADECIMIENTO
A nuestro Dios por mi creacioacuten y la de los miacuteos a mi padre que desde el cielo guiacutea mis
pasos a mi madre por su apoyo incondicional por sus consejos los valores inculcados y
por haberme ensentildeado a perseverancia para lograr mis objetivos por darme su amor y
comprensioacuten cuando sentiacutea que todo estaba perdido a mis hermanos por estar siempre
presente en mis logros y por acompantildearme para poderme realizar y a mi esposo por ser
mi mejor aliado y compantildeero incondicional en los momentos de decline y cansancio
Gracias por disfrutar de mis triunfos y estar conmigo en las buenas y en las malas y que
de no ser por ellos no seriacutea la profesional que soy hoy
6
RESUMEN
El shock hipovoleacutemico por atoniacutea uterina estaacute considerado como causa principal de
Hemorragias y esta como segunda causa de Muerte Materna a nivel mundial asiacute
mismo una principal causa de morbimortalidad materna y la principal causa en paiacuteses
subdesarrollados El presente trabajo fue de tipo descriptivo retrospectivo para lo
cual se revisoacute diferentes fuentes de informacioacuten como literatura trabajos de
investigacioacuten tesis sobre el tema Y se escogioacute al azar una historia cliacutenica con
diagnoacutestico de shock hipovoleacutemico por atoniacutea uterina y asiacute contrastarla con otros
trabajos de investigacioacuten en la cual se llega a la conclusioacuten de
Las complicaciones graves en el embarazo en especial las hemorragias uterinas
alcanzan una alta tasa de morbimortalidad materno-perinatal en promedio de 6 ndash 10
a nivel mundial
En el anaacutelisis del presente caso cliacutenico se describe a una gestante de 33 antildeos que
concluye en parto distoacutecico post hemorragia por atoniacutea uterina desencadenando
shock hipovoleacutemico en el hospital Regional del departamento de Cusco Considereacute
que el monitoreo estricto del puerperio inmediato logro identificar la presencia de una
hemorragia post parto asiacute como la activacioacuten de la clave roja y el manejo oportuno
logro una Muerte materna Evitada
7
INTRODUCCIOacuteN
El sangrado de causa obsteacutetrica conforma un factor de riesgo elevado en el binomio madre
y el nintildeo Considerado como primer factor causal de muerte materna reportado en los
nosocomios a nivel Nacional
El shock es producto de un desequilibrio entre continente y contenido dando como
resultado un estado de insuficiencia circulatoria perifeacuterica con el decremento de la perfusioacuten
tisular asociado a disminucioacuten de la oxemia y desordenes metaboacutelicos
En Peruacute la tasa de Mortalidad fue de 93 x 100000 nv para el 2015 sean de causa directa
e indirecta Reportaacutendose 443 casos de muerte materna de los cuales 414 casos fueron
directa (1)
Baacutesicamente la causa de muerte materna directa son las hemorragias con 365 casos
seguido de las enfermedades hipertensivas del embarazo con 315 seguacuten datos de la
investigacioacuten epidemioloacutegica Del total de casos notificados el 634 son muertes maternas
directas el 30 indirectas y el 66 de manera incidental Durante el puerperio inmediato
se evidencia la mayor cantidad de muertes representando el 578 (364 del total) (2)
En la fase de puerperio inmediato el sangrado postparto (HPP) se tipifica en precoz y tardiacuteo
dentro de las 24 horas Los sangrados precoces inciden en 4-6 de los nacimientos y su
principal causa desencadenante es la atoniacutea uterina con maacutes del 80 de los casos (ACOG
2006)
En el antildeo 2015 se reportoacute en la regioacuten San Martin 9 casos de muertes maternas de las
mismas 5 fueron por sangrado obsteacutetrico siendo la causa principal la Atoniacutea Uterina
8
CAPIacuteTULO I
1 MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES INTERNACIONALES
El estudio ldquoHemorragias en obstetriciardquo Demostroacute en su poblacioacuten objetivo
que todas las pacientes necesitaron de la reposicioacuten de volumen las mismas
que se distribuyeron de la siguiente forma
SE TRANSFUNDIO
Gloacutebulos 786
Plasma 571
Sangre Total 179
Dextro Ringer 536
Cloruro de Sodio 09
571
Oxitoacutecicos 428
En el Hospital El Salvador de marzo 2011 a Febrero 2012 Estudio de tipo
descriptivo prospectivo y longitudinal ldquoTratamiento de la Hemorragia
Severa por atoniacutea uterina Post partordquo (3) Desarrollado por HERNAacuteNDEZ
D M (2012) Tomo como muestra pacientes Diagnosticadas con sangrado
severo versus atoniacutea uterina De un total 40 casos Logrando las siguientes
conclusiones
Manejo inadecuado del tercer periodo del parto vaginal activo
Manejo meacutedico adecuado en todos los casos de atoniacutea uterina
Se obvio el tratamiento conservador concluyeacutendose en histerectomiacutea
abdominal
Es evidente un miacutenimo de complicaciones con mayor incidencia la anemia
severa y de menor incidencia la Coagulacioacuten Intravascular Diseminada
9
Seguacuten el estudio denominado ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en
el periacuteodo peripartordquo (4) Concluyeron
64 de las pacientes en estudio presentaron shock hemorraacutegico
29 pacientes terminaron en histerectomiacutea
6 pacientes histerctomizadas presentaron sangrado retro yo
intraperitoneal
17 pacientes cursaron con coagulopatiacutea por consumo requirioacute mayor
transfusioacuten De ellas 6 tuvieron CID
Las 45 pueacuterperas sobrevivieron De tal manera que se demostroacute
Alto porcentaje de muertes evitadas gracias a la disponibilidad de
hemoderivados exaacutemenes y la intervencioacuten del equipo de salud
La histerectomiacutea demostroacute ser una alternativa de salvataje para controlar
las hemorragias
Seguacuten el Autor PALOMO J B en su Tesis ldquoHemorragia Postparto por
Atoniacutea Uterina y su Incidenciardquo (5) De Marzo a Octubre del 2011 Demostroacute
lo siguiente
o El 776 llevoacute atencioacuten prenatal
o La Conduccioacuten con Oxitoacutecica elevo el riesgo intraparto
o El Misoprostol Oxitcina Carbetocina y Metilergonovina se usaron
mayormente para controlar el sangrado
o La gran proporcioacuten de pacientes concluyo con pato eutoacutecico y embarazo
a teacutermino
o El desproporcioacuten ceacutefalo peacutelvica y el sufrimiento fetal agudo fueron las
causas con mayor incidencia
o Grupo etaacutereo entre 15 a 19 antildeos teniacutean tres partos o maacutes
o La conduccioacuten con oxitocina resulto un factor de riesgo en el intraparto
o 7761 de las pacientes contaban con atencioacuten prenatal
o La incidencia de atoniacutea uterina (67casos8meses) es de 837 casos por
mes
10
En el estudio ldquoFactores de riesgo y Causas que desencadenan las
hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital Enrique
C Sotomayor 2012 ndash 2013rdquo (6) Seguacuten CHIRIBOGA DORADO A (2013)
Mediante la evaluacioacuten de la hoja de partograma Obteniendo las siguientes
conclusiones
o El shock hipovoleacutemico fue la maacutes importante complicacioacuten frente a un
sangrado post parto
o La atoniacutea uterina desgarro perineal retencioacuten placentaria parcial fueron
las causas maacutes frecuentes
o El legrado uterino sutura de desgarros y procedimiento quiruacutergico fueron
la mejor alternativa de terapia para un sangrado post parto
o Se constatoacute una baja prevalencia de hemorragias post- parto Al cual se
tiene como objetivo que siga disminuyendo Para asiacute reducir el iacutendice de
morbi-mortalidad materna
o Pacientes sin factor de riesgo identificado el 56 de casos presento
sangrado presuntivamente por la administracioacuten de oxitocina para la
induccioacuten conduccioacuten del trabajo de parto el oacutebito fetal y la anemia
o Las pacientes de zona urbanas comprendidas entre 16-27 antildeos fue
mayor la frecuencia de sangrado por parto vaginal con 1 a 5 controles y
en multiacuteparas
En su Tesis ldquoHemorragia Obsteacutetrica durante el puerperio Inmediato en
pacientes atendidas en el centro obsteacutetrico del Hospital Enrique
Garces 2010rdquo Para los autores LOYA NtildeACATE A MUSO CANTUNtildeA
L O (2013) (7) De los de 150 pacientes de muestra se recopilaron los datos
de las historias cliacutenicas Concluyendo
o Alta incidencia de complicaciones confirma la hipoacutetesis del autor el cual
declara que el manejo del equipo de salud debe adecuado y especifico con
el manejo de las complicaciones post parto
o El estudio demuestra la control prenatal deficiente y el inoportuno
reconocimiento de los factores de riesgo en primigestas Deacuteficit de recursos
humanos han hecho que la prevalencia de la hemorragia obsteacutetrica sea
mayor
11
o El puerperio es una etapa de cuidado la misma que acarrea alto riesgo de
complicaciones por lo que se recomienda personal capacitado para afrontar
estas complicaciones
o La presencia de personal meacutedico capacitado stock de fluidos parenterales
sangre y derivados asiacute como disponibilidad de medicamentos los mismos
que contribuiraacuten con la atencioacuten del equipo de salud con calidad para la
atencioacuten de una hemorragia obsteacutetrica para evitar asiacute llegar a un shock
Hipovoleacutemico en forma coordinada oportuna y suficiente
En el estudio ldquoFactores pronoacutesticos de shock hipovoleacutemico secundario
a hemorragia periparto en pacientes admitidas en la unidad de terapia
intensiva del Hospital Regional Docente Ambato durante el periodo de
Enero 2009 a Diciembre 2010rdquo Seguacuten DIacuteAZ VAacuteSCONEZ J M (2012) (8)
Tomo como muestra 30 pacientes con diagnoacutestico de Sangrado Obsteacutetrico
Concluyendo
o Factores predisponentes para shock hipovoleacutemico secundario fueron
pacientes antildeosas multiacuteparas y gran multiacuteparas procedentes del aacuterea rural
no controles cesaacutereas y por ende el pronoacutestico de esta patologiacutea
o El pronoacutestico de las pacientes que ingresaron a la UTI 24 pacientes
desencadenaron complicaciones en un 80 es decir
PACIENTES INGRESADAS A UTI
COMPLICACIONES
60 Insuficiencia renal aguda
133 Infecciones
33 Sepsis
233 Otras Complicaciones
Otras complicaciones presentaron 8 pacientes es decir
12
COMPLICACIONES
363 Histerectomiacutea
133 Oacutebito Fetal
Otras complicaciones de menor importancia
- Edema agudo de pulmoacuten
- Hemoneumotorax traumaacutetico
- Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica
- Convulsiones
o Ninguna caso de muerte materna reportada considerando que han sido
atendidos en establecimientos con niveles menores al nivel III
o Conlleva a corregir y lograr disminuir la admisioacuten a la UTI Mediante la
identificacioacuten de las variables determinantes del shock hipovoleacutemico
secundario a hemorragia obsteacutetrica mejorando asiacute el pronoacutestico
12 ANTECEDENTES NACIONALES
Seguacuten la Tesis ldquoFactores de riesgo para hemorragia posparto por Gran
Multiparidad y Macrosomiacutea fetalrdquo en el Hospital Distrital Santa Isabel
El porvenir 2007- 2013rdquo Seguacuten CORREA MARTINEZ G A (2014) (9)
Tomo como muestra 445 mujeres Usando historias cliacutenicas perinatales base (HCPB)
concluyendo
FACTOR DE RIESGO
CON HEMORRAGIA
SIN HEMORRAGIA
13
Gran multiparidad 169 93
Macrosomiacutea Fetal 124 47
Seguacuten ALTAMIRANO GIRANO P A (2012) en su estudio
ldquoHemorragia Postparto Inmediato asociado a Factores de Alto Riesgordquo
En el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante el 2009rdquo (10)
Durante el periodo de enero a diciembre 2009 De 65 casos revisados se
obtuvieron los datos a traveacutes de las Historias cliacutenicas perinatal simplificada
Concluyeacutendose
o En el embarazo los factores de alto riesgo maacutes frecuentes se encontraron
en 961 y en el post parto 846
o La frecuencia de un Sangrado Postparto resulto 152
o Los factores de riesgo que predominaron fueron periodo intergeneacutesico
adecuado no cirugiacuteas previa (cesaacutereas) no abortos edad gestacional a
teacutermino multigestas
o La episiotomiacutea y el parto precipitado se considera como factores de alto
riesgo La frecuencia de sangrado en pacientes de los 19 a 34 antildeos se
identificoacute que el 638 llegaron referidas de establecimiento nivel I-I al I-4
con estado civil convivientes grado de instruccioacuten secundaria completa y
con control prenatal adecuado
o En 2298 veces de desencadenar un sangrado post parto en relacioacuten a las
que no presentaron el factor Siendo lo contrario en las pacientes con parto
precipitado al cual se tuvo 2706 veces maacutes riesgo de sufrir sangrado post
parto
o Se utilizoacute manejo activo del alumbramiento en el 100 de las pacientes
o No se reportoacute casos de Histerectomiacutea Muerte Materna en el estudio
o Causas principales de sangrado postparto lo desarrollan
Atoniacutea Uterina
Desgarro del canal de parto
Retencioacuten de Membranas Placentarias
2 ATONIA UTERINA
14
21 DEFINICION
Funcioacuten de incapacidad uterina para contraerse y mantener las contracciones durante el
puerperio inmediato (11) Se produce cuando no se activa el proceso fisioloacutegico de la
contraccioacuten y retraccioacuten uterina luego del periodo expulsivo Considerada como la principal
causa y la maacutes frecuente
La superficie de implantacioacuten de la placenta se reduce ante las contracciones uterinas
propiciando la separacioacuten de la misma desgarraacutendose los vasos que son comprimidos son
las ldquoligaduras vivientes de Pinardrdquo En respuesta a la activacioacuten del mecanismo hemostaacutetico
para el control de la hemorragia postparto caso contrario el sangrado se activa
22 INCIDENCIA
El 50 de las hemorragias post parto y 4 de muerte materna son causas
representativas de hemorragia postparto En el Peruacute el 10 de los partos estaacute entidad
es considerada primera causa de muerte materna (12)
23 ETIOLOGIA DE LA ATONIA UTERINA
Existen muchas causas
Distensioacuten excesiva uterina (Embarazo muacuteltiple Polihidramnios macrosomiacutea
fetal)
Coriamnionitis
Agotamiento muscular (labor parto prolongado parto precipitado maniobras
uterinas DPP PP cirugiacuteas ginecoloacutegicas previas relajantes uterinas)
15
24 FISIOPATOLOGIA
Luego de producirse el tercer periodo del trabajo de parto se activa un mecanismo muy
importante se trata de una contraccioacuten del miometrio potente cuyo fin es el cierre de los
vasos sanguiacuteneos del uacutetero que son de mayor calibre de las arterias espiraladas que
atraviesan la pared uterina provenientes de la placenta disminuyendo el flujo sanguiacuteneo
dando lugar a la formacioacuten del trombo hemostaacutetico Posteriormente el sangrado es
miacutenimo
Se origina la atoniacutea uterina al no activarse este mecanismo presentaacutendose en
muchas oportunidades un sangrado que a veces pasa inadvertida por la retencioacuten de
coaacutegulos en cavidad uterina
La atoniacutea uterina puede producirse en un 5 de los partos espontaacuteneos puede
activarse por retencioacuten de un resto placentario o una infeccioacuten Cliacutenicamente entre 75-
80 son causa de atoniacutea uterina los sangrados post parto
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastornos de la coagulacioacuten
26 FACTORES DE RIESGO
Tenemos los siguientes
Uso indebido de oxitoacutecicos anestesia generales sulfato magnesio
relajantes uterinos y otros
Antecedentes de hemorragia posparto
Cesaacuterea anterior o cirugiacuteas previas uterinas
Anemia
Oacutebito fetal
Siacutendrome hipertensivo gestacional (Preeclampsia
eclampsia)
Trastornos de la coagulacioacuten
16
Inversioacuten uterina
Multiparidad mayor de 4
Gestante antildeosa y adolescente
Feto con peso mayor a 4 kg
Polihidramnios
Distensioacuten abdominal embarazo muacuteltiple
Desprendimiento prematuro de placenta
Expulsivo Prologado
Parto Precipitado
Coriamnionitis
Patologiacuteas uterinas Fibromatosis uterina
IMC mayor a 249
27 TRATAMIENTO
Como primera opcioacuten ante una atoniacutea uterina tenemos
Masaje uterino bimanual Es la contrapresioacuten uterina mediante masajes
hacia abajo de forma continua con una mano sobre el abdomen y la otra
mano hacia arriba desde la vagina la cual puede continuarse durante 20 a
30 minutos o maacutes
17
MASAJE UTERINO BIMANUAL
Reposicioacuten de Fluidos Se administrara inmediatamente y sangre cuando
se disponga de ella
Legrado Uterino Si el sangrado incontenible y no haya respuesta con solo
la compresioacuten y el masaje
Taponamiento uterino Ya no se recomienda ya que algunos estudios indican
que retrasariacutea en tratamiento quiruacutergico sin embargo tambieacuten se reportan
como alternativas de tratamiento con alta tasa de eacutexito Se debe descartar los
desgarros vaginales y cervicales
No se debe mantener el uacutetero comprimido por maacutes de 24 horas en un intento
para umlsalvaruml el uacutetero o evitar la laparotomiacutea (13)
18
TEacuteCNICAS COMPRESIVAS INTRA-UTERINAS (TAPONAMIENTO)
19
Uacutetero toacutenicos
La oxitocina Uterotoacutenico de primera eleccioacuten se administra en infusioacuten a razoacuten de 20-
40 UI diluidas en 1000 ml de solucioacuten salina al 09 a una velocidad de 10 a 15 mililitros
por minuto dosis mayores pueden producir sobrecarga hiacutedrica e hipotensioacuten
La hemorragia continua ante un uacutetero contraiacutedo siempre sospechar en una laceracioacuten o
episiotomiacutea mal suturada
Misoprostol anaacutelogo de la prostaglandina E1 se administra de 400 a 800 microgramos
por viacutea vaginal o rectal para casos de atoniacutea postparto
Al ser administrados de forma aislada los resultados son favorables (mayor al 87) y al
asociarse a oxitoacutecicos la tasa de eacutexito es cercana al 95 en relacioacuten al cese de la
Hemorragia postparto pudiendo repetirse la dosis cada 90 minutos
Los efectos colaterales menos frecuentes (naacuteuseas voacutemitos diarrea y aumento de la
temperatura) y los maacutes frecuentes (aumento del volumen minuto bronco constriccioacuten
disminucioacuten del PH arterial presioacuten de oxiacutegeno y aumento de la presioacuten del CO2)
Ergometrina Alcaloide derivado del cornezuelo de centeno (Metilergonovina 02
miligramos IM) es menos efectivo que la oxitocina De mayor efecto colateral de
hipertensioacuten No se debe administrarse por viacutea intravenosa
Su mecanismo de accioacuten consiste
Si luego de haber agotado el uso uterotonicos no se logra detener la hemorragia se
pasan a las medidas quiruacutergicas
1 Ligadura de la arteria uterina Consiste en comprimir las arterias uterinas
2 Presioacuten sobre la aorta abdominal Consiste en la compresioacuten quiruacutergica del uacutetero
para controlar la hemorragia secundaria a atoniacutea persistente Cuando ya se haya
administrado y fracasado con el uso de los uterotoacutenicos Evitaacutendose asiacute la esterilidad
20
de la paciente Aunque auacuten no ha sido comprobado con ensayos cliacutenicos
aleatorizados Teniendo como fin el cese de la hemorragia como resultados de la
compresioacuten bimanual del uacutetero a cielo abierto
3 Ligadura de la arteria iliaca interna Meacutetodo quiruacutergico maacutes utilizado para detener
la hemorragia postparto grave
4 Sutura de B-Lynch Teacutecnica utilizada cuando otros meacutetodos han fracasado en el
intento de controlar la hemorragia ante un cuadro de atoniacutea uterina Meacutetodo seguro que
preserva la capacidad reproductiva Ante el fracaso nos da opcioacuten de realizar otras
intervenciones maacutes radicales
SUTURAS DE B- LYNCH
5 Administracioacuten de hemoderivados Indicado en pacientes con hemorragias severas
e incontrolables con el uso adecuado de paquetes globulares plaquetas plasma fresco
congelado y criacuteo- Precipitado seguacuten sea la condicioacuten de la paciente
Objetivo
21
La unidad de banco de sangre deberaacute de proporcionar
En estudios recientes se ha demostrado las ventajas de la no demora en la reposicioacuten
de factores de la coagulacioacuten administrando PFC en una relacioacuten 11 o 12 con la
transfusioacuten de GRD
6- Histerectomiacutea Puede ser total o subtotal la teacutecnica subtotal aconsejable para
disminuir el tiempo operatorio y la peacuterdida sanguiacutenea en la cual se preserva el cuello
Con la uacutenica desventaja de frustrar los deseos de fertilidad de la paciente Si se evidencia
sangrado incontrolable y persistente luego de un parto vaginal la premura de las acciones
a tomar es muy importante
Se aconseja las suturaras de los aacutengulos vaginales para luego cerrar los bordes
vaginales Asiacute mismo la colocacioacuten de drenajes abdominales para asegurar de posibles
hemorragias postoperatorias
Indicadores de un buen manejo de atoniacutea uterina
22
3- SHOCK HIPOVOLEMICO
31 DEFINICION Definido como una inadecuada perfusioacuten tisular (12)
Independientemente de la causa Llevando consigo al desequilibrio provocado por la
hipoperfusioacuten y escaza llegada de nutrientes a nivel celular traducieacutendose en la
acumulacioacuten de metabolitos y productos de excrecioacuten que conlleva a la disfuncioacuten celular
induciendo a la produccioacuten y liberacioacuten de mediadores inflamatorios que comprometen la
microcirculacioacuten teniendo como resultado final un fallo multiorgaacutenico (FMO) que si el
proceso no se controla conduce a la muerte
El ser humano puede perder hasta un 10 del total de volumen sanguiacuteneo sin llegar a
alterar su presioacuten sanguiacutenea ni el gasto cardiaco Pero peacuterdidas mayor a un 20 del
volumen conllevan a un choque hipovoleacutemico
32 INCIDENCIA
Por cada 100 partos la mortalidad materna es 2 y la mortalidad fetal 65 Siendo
considerada la primera causa de mortalidad materna en el Peruacute (12)
33 ETIOLOGIA
Se presenta como resultado de una perdida severa de la volemia eficaz
HEMORRAGICO Es el maacutes frecuente
Interna coleccioacuten a un espacio virtual (tercer espacio) Por ejemplo embarazo ectoacutepico
roto
Externa peacuterdida de sangre a traveacutes de soluciones de continuidad externas Tal es el
caso de
23
NO HEMORRAGICO
Perdidas gastrointestinales voacutemitos diarreas etc
Perdidas extraintestinal diureacuteticos acumulacioacuten en un tercer espacio (ascitis)
Polihidramnios obstruccioacuten intestinal (12)
34 FISIOPATOGENIA
El desarrollo normal e integridad de las diferentes funciones celulares oacuterganos sistemas y
en uacuteltimo teacutermino del cuerpo humano dependen de su capacidad de generar energiacutea
fundamentalmente con la glucolisis Habitualmente se realiza en presencia de O2
(metabolismo aerobio) y se genera acetyl-CoA generaacutendose CO2 y agua con liberacioacuten de
energiacutea (36 moles de ATP por cada mol de glucosa)
Ante la ausencia de O2 (metabolismo anaerobio) se genera aacutecido laacutectico con liberacioacuten de
soacutelo 2 moles de ATP por cada mol de glucosa
La cantidad de O2 transportado a los tejidos estaacute en funcioacuten de la concentracioacuten de
hemoglobina sanguiacutenea del O2 asociado a eacutesta (saturacioacuten de hemoglobina) y del flujo
sanguiacuteneo (gasto cardiacuteaco)
24
En estas condiciones el volumen de O2 es dependiente de la disponibilidad de O2 y no de
la demanda metaboacutelica El desequilibrio entre la demanda metaboacutelica de O2 y el Dioacutexido se
traduce en un deacuteficit de O2 que conlleva un metabolismo celular anaerobio con incremento
de la produccioacuten de lactato y acidosis metaboacutelica Cuando esta situacioacuten se prolonga lo
suficiente se agotan los depoacutesitos intracelulares de fosfatos de alta energiacutea y se altera la
funcioacuten celular con disminucioacuten de la integridad y lisis celular lo que se manifiesta como
una disfuncioacuten de diferentes oacuterganos y sistemas que compromete la vida del enfermo (14)
341 RESPUESTA HEMATOLOGICA
El sistema hematoloacutegico en respuesta ante una hemorragia aguda y severa activa los
factores de la cascada de coagulacioacuten conllevando a la vasoconstriccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos sangrantes gracias a la liberacioacuten de tromboxano A2 y FAP( activador del
factor plaquetario) dando lugar a la formacioacuten del coagulo en la zona de sangrado
presentando asiacute el vaso lesionado el colaacutegeno seguido del depoacutesito de fibrina
estabilizando el coagulo en un tiempo aproximado de 24 horas
342 RESPUESTA CARDIOVASCULAR
Se manifiesta con
25
343 RESPUESTA RENAL
Estimulacioacuten el aumento de la secrecioacuten de renina del aparato yuxtaglomerular
La aldosterona interviene en la reabsorcioacuten activa de sodio y liquido La activacioacuten del
sistema renina-angiotensina es raacutepido y sensible a peacuterdidas hemaacuteticas reducidas miacutenimas
La renina convierte al angiotensinoacutegeno en angiotensina I que luego es convertida a
angiotensina II en los pulmones y el hiacutegado La angiotensina II tiene dos funciones
primordiales que participan en revertir el choque hemorraacutegico
Vasoconstriccioacuten del muacutesculo liso arteriolar
Estimulacioacuten de la secrecioacuten de aldosterona por la corteza suprarrenal
344 RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
En un shock hemorraacutegico hay un incremento de la hormona antidiureacutetica (ADH) Que es
secretada por la hipoacutefisis posterior en respuesta a una disminucioacuten de la tensioacuten arterial
detectados por baroreceptores y una peacuterdida de los niveles de la concentracioacuten de sodio
detectados por osmoreceptores La ADH conlleva a un aumento de la reabsorcioacuten de agua
y cloruro de sodio
35 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con la inclusioacuten de otras causas de shock sepsis neurogeacutenico y de choque por
hipovolemia (12)
36 FACTORES DE RIESGO
Pacientes aneacutemicas y desnutridas que posteriormente pueden ocasionar
complicaciones a las pueacuterperas (12)
37 FORMAS CLINICAS (12)
26
SEGUacuteN INTENSIDAD DE LA PEacuteRDIDA SANGUIacuteNEA
Hemorragia con clase III y IV tiene elevado riesgo de desarrollar falla orgaacutenica muacuteltiple a
menos que se actuacutee raacutepidamente entre los primera hora u hora y media Siendo el Manejo
de acuerdo al nivel de atencioacuten de salud y capacidad resolutiva del establecimiento de
salud
27
38 TRATAMIENTO
Objetivos Terapeacuteuticos
a Medidas Generales
Mantener viacuteas intravenosas permeables doble con cateacuteteres Ndeg 16 y
administrar raacutepidamente de Solucioacuten salina 9 oo
Administrar sonda de Foley para monitorizar la diuresis
Colocar Oxiacutegeno por cateacuteter nasal (3 L)
Monitorizar las funciones vitales cada 10 minutos
Realizar Interconsulta a UCIM
b Medidas Especiacuteficas
1 Fluidoterapia Infundir raacutepidamente 2000 cc de solucioacuten salina y 1000 cc
de coloides se puede y volver a administrar siempre en cuando la paciente
presente las siguientes condiciones
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
6
RESUMEN
El shock hipovoleacutemico por atoniacutea uterina estaacute considerado como causa principal de
Hemorragias y esta como segunda causa de Muerte Materna a nivel mundial asiacute
mismo una principal causa de morbimortalidad materna y la principal causa en paiacuteses
subdesarrollados El presente trabajo fue de tipo descriptivo retrospectivo para lo
cual se revisoacute diferentes fuentes de informacioacuten como literatura trabajos de
investigacioacuten tesis sobre el tema Y se escogioacute al azar una historia cliacutenica con
diagnoacutestico de shock hipovoleacutemico por atoniacutea uterina y asiacute contrastarla con otros
trabajos de investigacioacuten en la cual se llega a la conclusioacuten de
Las complicaciones graves en el embarazo en especial las hemorragias uterinas
alcanzan una alta tasa de morbimortalidad materno-perinatal en promedio de 6 ndash 10
a nivel mundial
En el anaacutelisis del presente caso cliacutenico se describe a una gestante de 33 antildeos que
concluye en parto distoacutecico post hemorragia por atoniacutea uterina desencadenando
shock hipovoleacutemico en el hospital Regional del departamento de Cusco Considereacute
que el monitoreo estricto del puerperio inmediato logro identificar la presencia de una
hemorragia post parto asiacute como la activacioacuten de la clave roja y el manejo oportuno
logro una Muerte materna Evitada
7
INTRODUCCIOacuteN
El sangrado de causa obsteacutetrica conforma un factor de riesgo elevado en el binomio madre
y el nintildeo Considerado como primer factor causal de muerte materna reportado en los
nosocomios a nivel Nacional
El shock es producto de un desequilibrio entre continente y contenido dando como
resultado un estado de insuficiencia circulatoria perifeacuterica con el decremento de la perfusioacuten
tisular asociado a disminucioacuten de la oxemia y desordenes metaboacutelicos
En Peruacute la tasa de Mortalidad fue de 93 x 100000 nv para el 2015 sean de causa directa
e indirecta Reportaacutendose 443 casos de muerte materna de los cuales 414 casos fueron
directa (1)
Baacutesicamente la causa de muerte materna directa son las hemorragias con 365 casos
seguido de las enfermedades hipertensivas del embarazo con 315 seguacuten datos de la
investigacioacuten epidemioloacutegica Del total de casos notificados el 634 son muertes maternas
directas el 30 indirectas y el 66 de manera incidental Durante el puerperio inmediato
se evidencia la mayor cantidad de muertes representando el 578 (364 del total) (2)
En la fase de puerperio inmediato el sangrado postparto (HPP) se tipifica en precoz y tardiacuteo
dentro de las 24 horas Los sangrados precoces inciden en 4-6 de los nacimientos y su
principal causa desencadenante es la atoniacutea uterina con maacutes del 80 de los casos (ACOG
2006)
En el antildeo 2015 se reportoacute en la regioacuten San Martin 9 casos de muertes maternas de las
mismas 5 fueron por sangrado obsteacutetrico siendo la causa principal la Atoniacutea Uterina
8
CAPIacuteTULO I
1 MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES INTERNACIONALES
El estudio ldquoHemorragias en obstetriciardquo Demostroacute en su poblacioacuten objetivo
que todas las pacientes necesitaron de la reposicioacuten de volumen las mismas
que se distribuyeron de la siguiente forma
SE TRANSFUNDIO
Gloacutebulos 786
Plasma 571
Sangre Total 179
Dextro Ringer 536
Cloruro de Sodio 09
571
Oxitoacutecicos 428
En el Hospital El Salvador de marzo 2011 a Febrero 2012 Estudio de tipo
descriptivo prospectivo y longitudinal ldquoTratamiento de la Hemorragia
Severa por atoniacutea uterina Post partordquo (3) Desarrollado por HERNAacuteNDEZ
D M (2012) Tomo como muestra pacientes Diagnosticadas con sangrado
severo versus atoniacutea uterina De un total 40 casos Logrando las siguientes
conclusiones
Manejo inadecuado del tercer periodo del parto vaginal activo
Manejo meacutedico adecuado en todos los casos de atoniacutea uterina
Se obvio el tratamiento conservador concluyeacutendose en histerectomiacutea
abdominal
Es evidente un miacutenimo de complicaciones con mayor incidencia la anemia
severa y de menor incidencia la Coagulacioacuten Intravascular Diseminada
9
Seguacuten el estudio denominado ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en
el periacuteodo peripartordquo (4) Concluyeron
64 de las pacientes en estudio presentaron shock hemorraacutegico
29 pacientes terminaron en histerectomiacutea
6 pacientes histerctomizadas presentaron sangrado retro yo
intraperitoneal
17 pacientes cursaron con coagulopatiacutea por consumo requirioacute mayor
transfusioacuten De ellas 6 tuvieron CID
Las 45 pueacuterperas sobrevivieron De tal manera que se demostroacute
Alto porcentaje de muertes evitadas gracias a la disponibilidad de
hemoderivados exaacutemenes y la intervencioacuten del equipo de salud
La histerectomiacutea demostroacute ser una alternativa de salvataje para controlar
las hemorragias
Seguacuten el Autor PALOMO J B en su Tesis ldquoHemorragia Postparto por
Atoniacutea Uterina y su Incidenciardquo (5) De Marzo a Octubre del 2011 Demostroacute
lo siguiente
o El 776 llevoacute atencioacuten prenatal
o La Conduccioacuten con Oxitoacutecica elevo el riesgo intraparto
o El Misoprostol Oxitcina Carbetocina y Metilergonovina se usaron
mayormente para controlar el sangrado
o La gran proporcioacuten de pacientes concluyo con pato eutoacutecico y embarazo
a teacutermino
o El desproporcioacuten ceacutefalo peacutelvica y el sufrimiento fetal agudo fueron las
causas con mayor incidencia
o Grupo etaacutereo entre 15 a 19 antildeos teniacutean tres partos o maacutes
o La conduccioacuten con oxitocina resulto un factor de riesgo en el intraparto
o 7761 de las pacientes contaban con atencioacuten prenatal
o La incidencia de atoniacutea uterina (67casos8meses) es de 837 casos por
mes
10
En el estudio ldquoFactores de riesgo y Causas que desencadenan las
hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital Enrique
C Sotomayor 2012 ndash 2013rdquo (6) Seguacuten CHIRIBOGA DORADO A (2013)
Mediante la evaluacioacuten de la hoja de partograma Obteniendo las siguientes
conclusiones
o El shock hipovoleacutemico fue la maacutes importante complicacioacuten frente a un
sangrado post parto
o La atoniacutea uterina desgarro perineal retencioacuten placentaria parcial fueron
las causas maacutes frecuentes
o El legrado uterino sutura de desgarros y procedimiento quiruacutergico fueron
la mejor alternativa de terapia para un sangrado post parto
o Se constatoacute una baja prevalencia de hemorragias post- parto Al cual se
tiene como objetivo que siga disminuyendo Para asiacute reducir el iacutendice de
morbi-mortalidad materna
o Pacientes sin factor de riesgo identificado el 56 de casos presento
sangrado presuntivamente por la administracioacuten de oxitocina para la
induccioacuten conduccioacuten del trabajo de parto el oacutebito fetal y la anemia
o Las pacientes de zona urbanas comprendidas entre 16-27 antildeos fue
mayor la frecuencia de sangrado por parto vaginal con 1 a 5 controles y
en multiacuteparas
En su Tesis ldquoHemorragia Obsteacutetrica durante el puerperio Inmediato en
pacientes atendidas en el centro obsteacutetrico del Hospital Enrique
Garces 2010rdquo Para los autores LOYA NtildeACATE A MUSO CANTUNtildeA
L O (2013) (7) De los de 150 pacientes de muestra se recopilaron los datos
de las historias cliacutenicas Concluyendo
o Alta incidencia de complicaciones confirma la hipoacutetesis del autor el cual
declara que el manejo del equipo de salud debe adecuado y especifico con
el manejo de las complicaciones post parto
o El estudio demuestra la control prenatal deficiente y el inoportuno
reconocimiento de los factores de riesgo en primigestas Deacuteficit de recursos
humanos han hecho que la prevalencia de la hemorragia obsteacutetrica sea
mayor
11
o El puerperio es una etapa de cuidado la misma que acarrea alto riesgo de
complicaciones por lo que se recomienda personal capacitado para afrontar
estas complicaciones
o La presencia de personal meacutedico capacitado stock de fluidos parenterales
sangre y derivados asiacute como disponibilidad de medicamentos los mismos
que contribuiraacuten con la atencioacuten del equipo de salud con calidad para la
atencioacuten de una hemorragia obsteacutetrica para evitar asiacute llegar a un shock
Hipovoleacutemico en forma coordinada oportuna y suficiente
En el estudio ldquoFactores pronoacutesticos de shock hipovoleacutemico secundario
a hemorragia periparto en pacientes admitidas en la unidad de terapia
intensiva del Hospital Regional Docente Ambato durante el periodo de
Enero 2009 a Diciembre 2010rdquo Seguacuten DIacuteAZ VAacuteSCONEZ J M (2012) (8)
Tomo como muestra 30 pacientes con diagnoacutestico de Sangrado Obsteacutetrico
Concluyendo
o Factores predisponentes para shock hipovoleacutemico secundario fueron
pacientes antildeosas multiacuteparas y gran multiacuteparas procedentes del aacuterea rural
no controles cesaacutereas y por ende el pronoacutestico de esta patologiacutea
o El pronoacutestico de las pacientes que ingresaron a la UTI 24 pacientes
desencadenaron complicaciones en un 80 es decir
PACIENTES INGRESADAS A UTI
COMPLICACIONES
60 Insuficiencia renal aguda
133 Infecciones
33 Sepsis
233 Otras Complicaciones
Otras complicaciones presentaron 8 pacientes es decir
12
COMPLICACIONES
363 Histerectomiacutea
133 Oacutebito Fetal
Otras complicaciones de menor importancia
- Edema agudo de pulmoacuten
- Hemoneumotorax traumaacutetico
- Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica
- Convulsiones
o Ninguna caso de muerte materna reportada considerando que han sido
atendidos en establecimientos con niveles menores al nivel III
o Conlleva a corregir y lograr disminuir la admisioacuten a la UTI Mediante la
identificacioacuten de las variables determinantes del shock hipovoleacutemico
secundario a hemorragia obsteacutetrica mejorando asiacute el pronoacutestico
12 ANTECEDENTES NACIONALES
Seguacuten la Tesis ldquoFactores de riesgo para hemorragia posparto por Gran
Multiparidad y Macrosomiacutea fetalrdquo en el Hospital Distrital Santa Isabel
El porvenir 2007- 2013rdquo Seguacuten CORREA MARTINEZ G A (2014) (9)
Tomo como muestra 445 mujeres Usando historias cliacutenicas perinatales base (HCPB)
concluyendo
FACTOR DE RIESGO
CON HEMORRAGIA
SIN HEMORRAGIA
13
Gran multiparidad 169 93
Macrosomiacutea Fetal 124 47
Seguacuten ALTAMIRANO GIRANO P A (2012) en su estudio
ldquoHemorragia Postparto Inmediato asociado a Factores de Alto Riesgordquo
En el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante el 2009rdquo (10)
Durante el periodo de enero a diciembre 2009 De 65 casos revisados se
obtuvieron los datos a traveacutes de las Historias cliacutenicas perinatal simplificada
Concluyeacutendose
o En el embarazo los factores de alto riesgo maacutes frecuentes se encontraron
en 961 y en el post parto 846
o La frecuencia de un Sangrado Postparto resulto 152
o Los factores de riesgo que predominaron fueron periodo intergeneacutesico
adecuado no cirugiacuteas previa (cesaacutereas) no abortos edad gestacional a
teacutermino multigestas
o La episiotomiacutea y el parto precipitado se considera como factores de alto
riesgo La frecuencia de sangrado en pacientes de los 19 a 34 antildeos se
identificoacute que el 638 llegaron referidas de establecimiento nivel I-I al I-4
con estado civil convivientes grado de instruccioacuten secundaria completa y
con control prenatal adecuado
o En 2298 veces de desencadenar un sangrado post parto en relacioacuten a las
que no presentaron el factor Siendo lo contrario en las pacientes con parto
precipitado al cual se tuvo 2706 veces maacutes riesgo de sufrir sangrado post
parto
o Se utilizoacute manejo activo del alumbramiento en el 100 de las pacientes
o No se reportoacute casos de Histerectomiacutea Muerte Materna en el estudio
o Causas principales de sangrado postparto lo desarrollan
Atoniacutea Uterina
Desgarro del canal de parto
Retencioacuten de Membranas Placentarias
2 ATONIA UTERINA
14
21 DEFINICION
Funcioacuten de incapacidad uterina para contraerse y mantener las contracciones durante el
puerperio inmediato (11) Se produce cuando no se activa el proceso fisioloacutegico de la
contraccioacuten y retraccioacuten uterina luego del periodo expulsivo Considerada como la principal
causa y la maacutes frecuente
La superficie de implantacioacuten de la placenta se reduce ante las contracciones uterinas
propiciando la separacioacuten de la misma desgarraacutendose los vasos que son comprimidos son
las ldquoligaduras vivientes de Pinardrdquo En respuesta a la activacioacuten del mecanismo hemostaacutetico
para el control de la hemorragia postparto caso contrario el sangrado se activa
22 INCIDENCIA
El 50 de las hemorragias post parto y 4 de muerte materna son causas
representativas de hemorragia postparto En el Peruacute el 10 de los partos estaacute entidad
es considerada primera causa de muerte materna (12)
23 ETIOLOGIA DE LA ATONIA UTERINA
Existen muchas causas
Distensioacuten excesiva uterina (Embarazo muacuteltiple Polihidramnios macrosomiacutea
fetal)
Coriamnionitis
Agotamiento muscular (labor parto prolongado parto precipitado maniobras
uterinas DPP PP cirugiacuteas ginecoloacutegicas previas relajantes uterinas)
15
24 FISIOPATOLOGIA
Luego de producirse el tercer periodo del trabajo de parto se activa un mecanismo muy
importante se trata de una contraccioacuten del miometrio potente cuyo fin es el cierre de los
vasos sanguiacuteneos del uacutetero que son de mayor calibre de las arterias espiraladas que
atraviesan la pared uterina provenientes de la placenta disminuyendo el flujo sanguiacuteneo
dando lugar a la formacioacuten del trombo hemostaacutetico Posteriormente el sangrado es
miacutenimo
Se origina la atoniacutea uterina al no activarse este mecanismo presentaacutendose en
muchas oportunidades un sangrado que a veces pasa inadvertida por la retencioacuten de
coaacutegulos en cavidad uterina
La atoniacutea uterina puede producirse en un 5 de los partos espontaacuteneos puede
activarse por retencioacuten de un resto placentario o una infeccioacuten Cliacutenicamente entre 75-
80 son causa de atoniacutea uterina los sangrados post parto
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastornos de la coagulacioacuten
26 FACTORES DE RIESGO
Tenemos los siguientes
Uso indebido de oxitoacutecicos anestesia generales sulfato magnesio
relajantes uterinos y otros
Antecedentes de hemorragia posparto
Cesaacuterea anterior o cirugiacuteas previas uterinas
Anemia
Oacutebito fetal
Siacutendrome hipertensivo gestacional (Preeclampsia
eclampsia)
Trastornos de la coagulacioacuten
16
Inversioacuten uterina
Multiparidad mayor de 4
Gestante antildeosa y adolescente
Feto con peso mayor a 4 kg
Polihidramnios
Distensioacuten abdominal embarazo muacuteltiple
Desprendimiento prematuro de placenta
Expulsivo Prologado
Parto Precipitado
Coriamnionitis
Patologiacuteas uterinas Fibromatosis uterina
IMC mayor a 249
27 TRATAMIENTO
Como primera opcioacuten ante una atoniacutea uterina tenemos
Masaje uterino bimanual Es la contrapresioacuten uterina mediante masajes
hacia abajo de forma continua con una mano sobre el abdomen y la otra
mano hacia arriba desde la vagina la cual puede continuarse durante 20 a
30 minutos o maacutes
17
MASAJE UTERINO BIMANUAL
Reposicioacuten de Fluidos Se administrara inmediatamente y sangre cuando
se disponga de ella
Legrado Uterino Si el sangrado incontenible y no haya respuesta con solo
la compresioacuten y el masaje
Taponamiento uterino Ya no se recomienda ya que algunos estudios indican
que retrasariacutea en tratamiento quiruacutergico sin embargo tambieacuten se reportan
como alternativas de tratamiento con alta tasa de eacutexito Se debe descartar los
desgarros vaginales y cervicales
No se debe mantener el uacutetero comprimido por maacutes de 24 horas en un intento
para umlsalvaruml el uacutetero o evitar la laparotomiacutea (13)
18
TEacuteCNICAS COMPRESIVAS INTRA-UTERINAS (TAPONAMIENTO)
19
Uacutetero toacutenicos
La oxitocina Uterotoacutenico de primera eleccioacuten se administra en infusioacuten a razoacuten de 20-
40 UI diluidas en 1000 ml de solucioacuten salina al 09 a una velocidad de 10 a 15 mililitros
por minuto dosis mayores pueden producir sobrecarga hiacutedrica e hipotensioacuten
La hemorragia continua ante un uacutetero contraiacutedo siempre sospechar en una laceracioacuten o
episiotomiacutea mal suturada
Misoprostol anaacutelogo de la prostaglandina E1 se administra de 400 a 800 microgramos
por viacutea vaginal o rectal para casos de atoniacutea postparto
Al ser administrados de forma aislada los resultados son favorables (mayor al 87) y al
asociarse a oxitoacutecicos la tasa de eacutexito es cercana al 95 en relacioacuten al cese de la
Hemorragia postparto pudiendo repetirse la dosis cada 90 minutos
Los efectos colaterales menos frecuentes (naacuteuseas voacutemitos diarrea y aumento de la
temperatura) y los maacutes frecuentes (aumento del volumen minuto bronco constriccioacuten
disminucioacuten del PH arterial presioacuten de oxiacutegeno y aumento de la presioacuten del CO2)
Ergometrina Alcaloide derivado del cornezuelo de centeno (Metilergonovina 02
miligramos IM) es menos efectivo que la oxitocina De mayor efecto colateral de
hipertensioacuten No se debe administrarse por viacutea intravenosa
Su mecanismo de accioacuten consiste
Si luego de haber agotado el uso uterotonicos no se logra detener la hemorragia se
pasan a las medidas quiruacutergicas
1 Ligadura de la arteria uterina Consiste en comprimir las arterias uterinas
2 Presioacuten sobre la aorta abdominal Consiste en la compresioacuten quiruacutergica del uacutetero
para controlar la hemorragia secundaria a atoniacutea persistente Cuando ya se haya
administrado y fracasado con el uso de los uterotoacutenicos Evitaacutendose asiacute la esterilidad
20
de la paciente Aunque auacuten no ha sido comprobado con ensayos cliacutenicos
aleatorizados Teniendo como fin el cese de la hemorragia como resultados de la
compresioacuten bimanual del uacutetero a cielo abierto
3 Ligadura de la arteria iliaca interna Meacutetodo quiruacutergico maacutes utilizado para detener
la hemorragia postparto grave
4 Sutura de B-Lynch Teacutecnica utilizada cuando otros meacutetodos han fracasado en el
intento de controlar la hemorragia ante un cuadro de atoniacutea uterina Meacutetodo seguro que
preserva la capacidad reproductiva Ante el fracaso nos da opcioacuten de realizar otras
intervenciones maacutes radicales
SUTURAS DE B- LYNCH
5 Administracioacuten de hemoderivados Indicado en pacientes con hemorragias severas
e incontrolables con el uso adecuado de paquetes globulares plaquetas plasma fresco
congelado y criacuteo- Precipitado seguacuten sea la condicioacuten de la paciente
Objetivo
21
La unidad de banco de sangre deberaacute de proporcionar
En estudios recientes se ha demostrado las ventajas de la no demora en la reposicioacuten
de factores de la coagulacioacuten administrando PFC en una relacioacuten 11 o 12 con la
transfusioacuten de GRD
6- Histerectomiacutea Puede ser total o subtotal la teacutecnica subtotal aconsejable para
disminuir el tiempo operatorio y la peacuterdida sanguiacutenea en la cual se preserva el cuello
Con la uacutenica desventaja de frustrar los deseos de fertilidad de la paciente Si se evidencia
sangrado incontrolable y persistente luego de un parto vaginal la premura de las acciones
a tomar es muy importante
Se aconseja las suturaras de los aacutengulos vaginales para luego cerrar los bordes
vaginales Asiacute mismo la colocacioacuten de drenajes abdominales para asegurar de posibles
hemorragias postoperatorias
Indicadores de un buen manejo de atoniacutea uterina
22
3- SHOCK HIPOVOLEMICO
31 DEFINICION Definido como una inadecuada perfusioacuten tisular (12)
Independientemente de la causa Llevando consigo al desequilibrio provocado por la
hipoperfusioacuten y escaza llegada de nutrientes a nivel celular traducieacutendose en la
acumulacioacuten de metabolitos y productos de excrecioacuten que conlleva a la disfuncioacuten celular
induciendo a la produccioacuten y liberacioacuten de mediadores inflamatorios que comprometen la
microcirculacioacuten teniendo como resultado final un fallo multiorgaacutenico (FMO) que si el
proceso no se controla conduce a la muerte
El ser humano puede perder hasta un 10 del total de volumen sanguiacuteneo sin llegar a
alterar su presioacuten sanguiacutenea ni el gasto cardiaco Pero peacuterdidas mayor a un 20 del
volumen conllevan a un choque hipovoleacutemico
32 INCIDENCIA
Por cada 100 partos la mortalidad materna es 2 y la mortalidad fetal 65 Siendo
considerada la primera causa de mortalidad materna en el Peruacute (12)
33 ETIOLOGIA
Se presenta como resultado de una perdida severa de la volemia eficaz
HEMORRAGICO Es el maacutes frecuente
Interna coleccioacuten a un espacio virtual (tercer espacio) Por ejemplo embarazo ectoacutepico
roto
Externa peacuterdida de sangre a traveacutes de soluciones de continuidad externas Tal es el
caso de
23
NO HEMORRAGICO
Perdidas gastrointestinales voacutemitos diarreas etc
Perdidas extraintestinal diureacuteticos acumulacioacuten en un tercer espacio (ascitis)
Polihidramnios obstruccioacuten intestinal (12)
34 FISIOPATOGENIA
El desarrollo normal e integridad de las diferentes funciones celulares oacuterganos sistemas y
en uacuteltimo teacutermino del cuerpo humano dependen de su capacidad de generar energiacutea
fundamentalmente con la glucolisis Habitualmente se realiza en presencia de O2
(metabolismo aerobio) y se genera acetyl-CoA generaacutendose CO2 y agua con liberacioacuten de
energiacutea (36 moles de ATP por cada mol de glucosa)
Ante la ausencia de O2 (metabolismo anaerobio) se genera aacutecido laacutectico con liberacioacuten de
soacutelo 2 moles de ATP por cada mol de glucosa
La cantidad de O2 transportado a los tejidos estaacute en funcioacuten de la concentracioacuten de
hemoglobina sanguiacutenea del O2 asociado a eacutesta (saturacioacuten de hemoglobina) y del flujo
sanguiacuteneo (gasto cardiacuteaco)
24
En estas condiciones el volumen de O2 es dependiente de la disponibilidad de O2 y no de
la demanda metaboacutelica El desequilibrio entre la demanda metaboacutelica de O2 y el Dioacutexido se
traduce en un deacuteficit de O2 que conlleva un metabolismo celular anaerobio con incremento
de la produccioacuten de lactato y acidosis metaboacutelica Cuando esta situacioacuten se prolonga lo
suficiente se agotan los depoacutesitos intracelulares de fosfatos de alta energiacutea y se altera la
funcioacuten celular con disminucioacuten de la integridad y lisis celular lo que se manifiesta como
una disfuncioacuten de diferentes oacuterganos y sistemas que compromete la vida del enfermo (14)
341 RESPUESTA HEMATOLOGICA
El sistema hematoloacutegico en respuesta ante una hemorragia aguda y severa activa los
factores de la cascada de coagulacioacuten conllevando a la vasoconstriccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos sangrantes gracias a la liberacioacuten de tromboxano A2 y FAP( activador del
factor plaquetario) dando lugar a la formacioacuten del coagulo en la zona de sangrado
presentando asiacute el vaso lesionado el colaacutegeno seguido del depoacutesito de fibrina
estabilizando el coagulo en un tiempo aproximado de 24 horas
342 RESPUESTA CARDIOVASCULAR
Se manifiesta con
25
343 RESPUESTA RENAL
Estimulacioacuten el aumento de la secrecioacuten de renina del aparato yuxtaglomerular
La aldosterona interviene en la reabsorcioacuten activa de sodio y liquido La activacioacuten del
sistema renina-angiotensina es raacutepido y sensible a peacuterdidas hemaacuteticas reducidas miacutenimas
La renina convierte al angiotensinoacutegeno en angiotensina I que luego es convertida a
angiotensina II en los pulmones y el hiacutegado La angiotensina II tiene dos funciones
primordiales que participan en revertir el choque hemorraacutegico
Vasoconstriccioacuten del muacutesculo liso arteriolar
Estimulacioacuten de la secrecioacuten de aldosterona por la corteza suprarrenal
344 RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
En un shock hemorraacutegico hay un incremento de la hormona antidiureacutetica (ADH) Que es
secretada por la hipoacutefisis posterior en respuesta a una disminucioacuten de la tensioacuten arterial
detectados por baroreceptores y una peacuterdida de los niveles de la concentracioacuten de sodio
detectados por osmoreceptores La ADH conlleva a un aumento de la reabsorcioacuten de agua
y cloruro de sodio
35 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con la inclusioacuten de otras causas de shock sepsis neurogeacutenico y de choque por
hipovolemia (12)
36 FACTORES DE RIESGO
Pacientes aneacutemicas y desnutridas que posteriormente pueden ocasionar
complicaciones a las pueacuterperas (12)
37 FORMAS CLINICAS (12)
26
SEGUacuteN INTENSIDAD DE LA PEacuteRDIDA SANGUIacuteNEA
Hemorragia con clase III y IV tiene elevado riesgo de desarrollar falla orgaacutenica muacuteltiple a
menos que se actuacutee raacutepidamente entre los primera hora u hora y media Siendo el Manejo
de acuerdo al nivel de atencioacuten de salud y capacidad resolutiva del establecimiento de
salud
27
38 TRATAMIENTO
Objetivos Terapeacuteuticos
a Medidas Generales
Mantener viacuteas intravenosas permeables doble con cateacuteteres Ndeg 16 y
administrar raacutepidamente de Solucioacuten salina 9 oo
Administrar sonda de Foley para monitorizar la diuresis
Colocar Oxiacutegeno por cateacuteter nasal (3 L)
Monitorizar las funciones vitales cada 10 minutos
Realizar Interconsulta a UCIM
b Medidas Especiacuteficas
1 Fluidoterapia Infundir raacutepidamente 2000 cc de solucioacuten salina y 1000 cc
de coloides se puede y volver a administrar siempre en cuando la paciente
presente las siguientes condiciones
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
7
INTRODUCCIOacuteN
El sangrado de causa obsteacutetrica conforma un factor de riesgo elevado en el binomio madre
y el nintildeo Considerado como primer factor causal de muerte materna reportado en los
nosocomios a nivel Nacional
El shock es producto de un desequilibrio entre continente y contenido dando como
resultado un estado de insuficiencia circulatoria perifeacuterica con el decremento de la perfusioacuten
tisular asociado a disminucioacuten de la oxemia y desordenes metaboacutelicos
En Peruacute la tasa de Mortalidad fue de 93 x 100000 nv para el 2015 sean de causa directa
e indirecta Reportaacutendose 443 casos de muerte materna de los cuales 414 casos fueron
directa (1)
Baacutesicamente la causa de muerte materna directa son las hemorragias con 365 casos
seguido de las enfermedades hipertensivas del embarazo con 315 seguacuten datos de la
investigacioacuten epidemioloacutegica Del total de casos notificados el 634 son muertes maternas
directas el 30 indirectas y el 66 de manera incidental Durante el puerperio inmediato
se evidencia la mayor cantidad de muertes representando el 578 (364 del total) (2)
En la fase de puerperio inmediato el sangrado postparto (HPP) se tipifica en precoz y tardiacuteo
dentro de las 24 horas Los sangrados precoces inciden en 4-6 de los nacimientos y su
principal causa desencadenante es la atoniacutea uterina con maacutes del 80 de los casos (ACOG
2006)
En el antildeo 2015 se reportoacute en la regioacuten San Martin 9 casos de muertes maternas de las
mismas 5 fueron por sangrado obsteacutetrico siendo la causa principal la Atoniacutea Uterina
8
CAPIacuteTULO I
1 MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES INTERNACIONALES
El estudio ldquoHemorragias en obstetriciardquo Demostroacute en su poblacioacuten objetivo
que todas las pacientes necesitaron de la reposicioacuten de volumen las mismas
que se distribuyeron de la siguiente forma
SE TRANSFUNDIO
Gloacutebulos 786
Plasma 571
Sangre Total 179
Dextro Ringer 536
Cloruro de Sodio 09
571
Oxitoacutecicos 428
En el Hospital El Salvador de marzo 2011 a Febrero 2012 Estudio de tipo
descriptivo prospectivo y longitudinal ldquoTratamiento de la Hemorragia
Severa por atoniacutea uterina Post partordquo (3) Desarrollado por HERNAacuteNDEZ
D M (2012) Tomo como muestra pacientes Diagnosticadas con sangrado
severo versus atoniacutea uterina De un total 40 casos Logrando las siguientes
conclusiones
Manejo inadecuado del tercer periodo del parto vaginal activo
Manejo meacutedico adecuado en todos los casos de atoniacutea uterina
Se obvio el tratamiento conservador concluyeacutendose en histerectomiacutea
abdominal
Es evidente un miacutenimo de complicaciones con mayor incidencia la anemia
severa y de menor incidencia la Coagulacioacuten Intravascular Diseminada
9
Seguacuten el estudio denominado ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en
el periacuteodo peripartordquo (4) Concluyeron
64 de las pacientes en estudio presentaron shock hemorraacutegico
29 pacientes terminaron en histerectomiacutea
6 pacientes histerctomizadas presentaron sangrado retro yo
intraperitoneal
17 pacientes cursaron con coagulopatiacutea por consumo requirioacute mayor
transfusioacuten De ellas 6 tuvieron CID
Las 45 pueacuterperas sobrevivieron De tal manera que se demostroacute
Alto porcentaje de muertes evitadas gracias a la disponibilidad de
hemoderivados exaacutemenes y la intervencioacuten del equipo de salud
La histerectomiacutea demostroacute ser una alternativa de salvataje para controlar
las hemorragias
Seguacuten el Autor PALOMO J B en su Tesis ldquoHemorragia Postparto por
Atoniacutea Uterina y su Incidenciardquo (5) De Marzo a Octubre del 2011 Demostroacute
lo siguiente
o El 776 llevoacute atencioacuten prenatal
o La Conduccioacuten con Oxitoacutecica elevo el riesgo intraparto
o El Misoprostol Oxitcina Carbetocina y Metilergonovina se usaron
mayormente para controlar el sangrado
o La gran proporcioacuten de pacientes concluyo con pato eutoacutecico y embarazo
a teacutermino
o El desproporcioacuten ceacutefalo peacutelvica y el sufrimiento fetal agudo fueron las
causas con mayor incidencia
o Grupo etaacutereo entre 15 a 19 antildeos teniacutean tres partos o maacutes
o La conduccioacuten con oxitocina resulto un factor de riesgo en el intraparto
o 7761 de las pacientes contaban con atencioacuten prenatal
o La incidencia de atoniacutea uterina (67casos8meses) es de 837 casos por
mes
10
En el estudio ldquoFactores de riesgo y Causas que desencadenan las
hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital Enrique
C Sotomayor 2012 ndash 2013rdquo (6) Seguacuten CHIRIBOGA DORADO A (2013)
Mediante la evaluacioacuten de la hoja de partograma Obteniendo las siguientes
conclusiones
o El shock hipovoleacutemico fue la maacutes importante complicacioacuten frente a un
sangrado post parto
o La atoniacutea uterina desgarro perineal retencioacuten placentaria parcial fueron
las causas maacutes frecuentes
o El legrado uterino sutura de desgarros y procedimiento quiruacutergico fueron
la mejor alternativa de terapia para un sangrado post parto
o Se constatoacute una baja prevalencia de hemorragias post- parto Al cual se
tiene como objetivo que siga disminuyendo Para asiacute reducir el iacutendice de
morbi-mortalidad materna
o Pacientes sin factor de riesgo identificado el 56 de casos presento
sangrado presuntivamente por la administracioacuten de oxitocina para la
induccioacuten conduccioacuten del trabajo de parto el oacutebito fetal y la anemia
o Las pacientes de zona urbanas comprendidas entre 16-27 antildeos fue
mayor la frecuencia de sangrado por parto vaginal con 1 a 5 controles y
en multiacuteparas
En su Tesis ldquoHemorragia Obsteacutetrica durante el puerperio Inmediato en
pacientes atendidas en el centro obsteacutetrico del Hospital Enrique
Garces 2010rdquo Para los autores LOYA NtildeACATE A MUSO CANTUNtildeA
L O (2013) (7) De los de 150 pacientes de muestra se recopilaron los datos
de las historias cliacutenicas Concluyendo
o Alta incidencia de complicaciones confirma la hipoacutetesis del autor el cual
declara que el manejo del equipo de salud debe adecuado y especifico con
el manejo de las complicaciones post parto
o El estudio demuestra la control prenatal deficiente y el inoportuno
reconocimiento de los factores de riesgo en primigestas Deacuteficit de recursos
humanos han hecho que la prevalencia de la hemorragia obsteacutetrica sea
mayor
11
o El puerperio es una etapa de cuidado la misma que acarrea alto riesgo de
complicaciones por lo que se recomienda personal capacitado para afrontar
estas complicaciones
o La presencia de personal meacutedico capacitado stock de fluidos parenterales
sangre y derivados asiacute como disponibilidad de medicamentos los mismos
que contribuiraacuten con la atencioacuten del equipo de salud con calidad para la
atencioacuten de una hemorragia obsteacutetrica para evitar asiacute llegar a un shock
Hipovoleacutemico en forma coordinada oportuna y suficiente
En el estudio ldquoFactores pronoacutesticos de shock hipovoleacutemico secundario
a hemorragia periparto en pacientes admitidas en la unidad de terapia
intensiva del Hospital Regional Docente Ambato durante el periodo de
Enero 2009 a Diciembre 2010rdquo Seguacuten DIacuteAZ VAacuteSCONEZ J M (2012) (8)
Tomo como muestra 30 pacientes con diagnoacutestico de Sangrado Obsteacutetrico
Concluyendo
o Factores predisponentes para shock hipovoleacutemico secundario fueron
pacientes antildeosas multiacuteparas y gran multiacuteparas procedentes del aacuterea rural
no controles cesaacutereas y por ende el pronoacutestico de esta patologiacutea
o El pronoacutestico de las pacientes que ingresaron a la UTI 24 pacientes
desencadenaron complicaciones en un 80 es decir
PACIENTES INGRESADAS A UTI
COMPLICACIONES
60 Insuficiencia renal aguda
133 Infecciones
33 Sepsis
233 Otras Complicaciones
Otras complicaciones presentaron 8 pacientes es decir
12
COMPLICACIONES
363 Histerectomiacutea
133 Oacutebito Fetal
Otras complicaciones de menor importancia
- Edema agudo de pulmoacuten
- Hemoneumotorax traumaacutetico
- Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica
- Convulsiones
o Ninguna caso de muerte materna reportada considerando que han sido
atendidos en establecimientos con niveles menores al nivel III
o Conlleva a corregir y lograr disminuir la admisioacuten a la UTI Mediante la
identificacioacuten de las variables determinantes del shock hipovoleacutemico
secundario a hemorragia obsteacutetrica mejorando asiacute el pronoacutestico
12 ANTECEDENTES NACIONALES
Seguacuten la Tesis ldquoFactores de riesgo para hemorragia posparto por Gran
Multiparidad y Macrosomiacutea fetalrdquo en el Hospital Distrital Santa Isabel
El porvenir 2007- 2013rdquo Seguacuten CORREA MARTINEZ G A (2014) (9)
Tomo como muestra 445 mujeres Usando historias cliacutenicas perinatales base (HCPB)
concluyendo
FACTOR DE RIESGO
CON HEMORRAGIA
SIN HEMORRAGIA
13
Gran multiparidad 169 93
Macrosomiacutea Fetal 124 47
Seguacuten ALTAMIRANO GIRANO P A (2012) en su estudio
ldquoHemorragia Postparto Inmediato asociado a Factores de Alto Riesgordquo
En el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante el 2009rdquo (10)
Durante el periodo de enero a diciembre 2009 De 65 casos revisados se
obtuvieron los datos a traveacutes de las Historias cliacutenicas perinatal simplificada
Concluyeacutendose
o En el embarazo los factores de alto riesgo maacutes frecuentes se encontraron
en 961 y en el post parto 846
o La frecuencia de un Sangrado Postparto resulto 152
o Los factores de riesgo que predominaron fueron periodo intergeneacutesico
adecuado no cirugiacuteas previa (cesaacutereas) no abortos edad gestacional a
teacutermino multigestas
o La episiotomiacutea y el parto precipitado se considera como factores de alto
riesgo La frecuencia de sangrado en pacientes de los 19 a 34 antildeos se
identificoacute que el 638 llegaron referidas de establecimiento nivel I-I al I-4
con estado civil convivientes grado de instruccioacuten secundaria completa y
con control prenatal adecuado
o En 2298 veces de desencadenar un sangrado post parto en relacioacuten a las
que no presentaron el factor Siendo lo contrario en las pacientes con parto
precipitado al cual se tuvo 2706 veces maacutes riesgo de sufrir sangrado post
parto
o Se utilizoacute manejo activo del alumbramiento en el 100 de las pacientes
o No se reportoacute casos de Histerectomiacutea Muerte Materna en el estudio
o Causas principales de sangrado postparto lo desarrollan
Atoniacutea Uterina
Desgarro del canal de parto
Retencioacuten de Membranas Placentarias
2 ATONIA UTERINA
14
21 DEFINICION
Funcioacuten de incapacidad uterina para contraerse y mantener las contracciones durante el
puerperio inmediato (11) Se produce cuando no se activa el proceso fisioloacutegico de la
contraccioacuten y retraccioacuten uterina luego del periodo expulsivo Considerada como la principal
causa y la maacutes frecuente
La superficie de implantacioacuten de la placenta se reduce ante las contracciones uterinas
propiciando la separacioacuten de la misma desgarraacutendose los vasos que son comprimidos son
las ldquoligaduras vivientes de Pinardrdquo En respuesta a la activacioacuten del mecanismo hemostaacutetico
para el control de la hemorragia postparto caso contrario el sangrado se activa
22 INCIDENCIA
El 50 de las hemorragias post parto y 4 de muerte materna son causas
representativas de hemorragia postparto En el Peruacute el 10 de los partos estaacute entidad
es considerada primera causa de muerte materna (12)
23 ETIOLOGIA DE LA ATONIA UTERINA
Existen muchas causas
Distensioacuten excesiva uterina (Embarazo muacuteltiple Polihidramnios macrosomiacutea
fetal)
Coriamnionitis
Agotamiento muscular (labor parto prolongado parto precipitado maniobras
uterinas DPP PP cirugiacuteas ginecoloacutegicas previas relajantes uterinas)
15
24 FISIOPATOLOGIA
Luego de producirse el tercer periodo del trabajo de parto se activa un mecanismo muy
importante se trata de una contraccioacuten del miometrio potente cuyo fin es el cierre de los
vasos sanguiacuteneos del uacutetero que son de mayor calibre de las arterias espiraladas que
atraviesan la pared uterina provenientes de la placenta disminuyendo el flujo sanguiacuteneo
dando lugar a la formacioacuten del trombo hemostaacutetico Posteriormente el sangrado es
miacutenimo
Se origina la atoniacutea uterina al no activarse este mecanismo presentaacutendose en
muchas oportunidades un sangrado que a veces pasa inadvertida por la retencioacuten de
coaacutegulos en cavidad uterina
La atoniacutea uterina puede producirse en un 5 de los partos espontaacuteneos puede
activarse por retencioacuten de un resto placentario o una infeccioacuten Cliacutenicamente entre 75-
80 son causa de atoniacutea uterina los sangrados post parto
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastornos de la coagulacioacuten
26 FACTORES DE RIESGO
Tenemos los siguientes
Uso indebido de oxitoacutecicos anestesia generales sulfato magnesio
relajantes uterinos y otros
Antecedentes de hemorragia posparto
Cesaacuterea anterior o cirugiacuteas previas uterinas
Anemia
Oacutebito fetal
Siacutendrome hipertensivo gestacional (Preeclampsia
eclampsia)
Trastornos de la coagulacioacuten
16
Inversioacuten uterina
Multiparidad mayor de 4
Gestante antildeosa y adolescente
Feto con peso mayor a 4 kg
Polihidramnios
Distensioacuten abdominal embarazo muacuteltiple
Desprendimiento prematuro de placenta
Expulsivo Prologado
Parto Precipitado
Coriamnionitis
Patologiacuteas uterinas Fibromatosis uterina
IMC mayor a 249
27 TRATAMIENTO
Como primera opcioacuten ante una atoniacutea uterina tenemos
Masaje uterino bimanual Es la contrapresioacuten uterina mediante masajes
hacia abajo de forma continua con una mano sobre el abdomen y la otra
mano hacia arriba desde la vagina la cual puede continuarse durante 20 a
30 minutos o maacutes
17
MASAJE UTERINO BIMANUAL
Reposicioacuten de Fluidos Se administrara inmediatamente y sangre cuando
se disponga de ella
Legrado Uterino Si el sangrado incontenible y no haya respuesta con solo
la compresioacuten y el masaje
Taponamiento uterino Ya no se recomienda ya que algunos estudios indican
que retrasariacutea en tratamiento quiruacutergico sin embargo tambieacuten se reportan
como alternativas de tratamiento con alta tasa de eacutexito Se debe descartar los
desgarros vaginales y cervicales
No se debe mantener el uacutetero comprimido por maacutes de 24 horas en un intento
para umlsalvaruml el uacutetero o evitar la laparotomiacutea (13)
18
TEacuteCNICAS COMPRESIVAS INTRA-UTERINAS (TAPONAMIENTO)
19
Uacutetero toacutenicos
La oxitocina Uterotoacutenico de primera eleccioacuten se administra en infusioacuten a razoacuten de 20-
40 UI diluidas en 1000 ml de solucioacuten salina al 09 a una velocidad de 10 a 15 mililitros
por minuto dosis mayores pueden producir sobrecarga hiacutedrica e hipotensioacuten
La hemorragia continua ante un uacutetero contraiacutedo siempre sospechar en una laceracioacuten o
episiotomiacutea mal suturada
Misoprostol anaacutelogo de la prostaglandina E1 se administra de 400 a 800 microgramos
por viacutea vaginal o rectal para casos de atoniacutea postparto
Al ser administrados de forma aislada los resultados son favorables (mayor al 87) y al
asociarse a oxitoacutecicos la tasa de eacutexito es cercana al 95 en relacioacuten al cese de la
Hemorragia postparto pudiendo repetirse la dosis cada 90 minutos
Los efectos colaterales menos frecuentes (naacuteuseas voacutemitos diarrea y aumento de la
temperatura) y los maacutes frecuentes (aumento del volumen minuto bronco constriccioacuten
disminucioacuten del PH arterial presioacuten de oxiacutegeno y aumento de la presioacuten del CO2)
Ergometrina Alcaloide derivado del cornezuelo de centeno (Metilergonovina 02
miligramos IM) es menos efectivo que la oxitocina De mayor efecto colateral de
hipertensioacuten No se debe administrarse por viacutea intravenosa
Su mecanismo de accioacuten consiste
Si luego de haber agotado el uso uterotonicos no se logra detener la hemorragia se
pasan a las medidas quiruacutergicas
1 Ligadura de la arteria uterina Consiste en comprimir las arterias uterinas
2 Presioacuten sobre la aorta abdominal Consiste en la compresioacuten quiruacutergica del uacutetero
para controlar la hemorragia secundaria a atoniacutea persistente Cuando ya se haya
administrado y fracasado con el uso de los uterotoacutenicos Evitaacutendose asiacute la esterilidad
20
de la paciente Aunque auacuten no ha sido comprobado con ensayos cliacutenicos
aleatorizados Teniendo como fin el cese de la hemorragia como resultados de la
compresioacuten bimanual del uacutetero a cielo abierto
3 Ligadura de la arteria iliaca interna Meacutetodo quiruacutergico maacutes utilizado para detener
la hemorragia postparto grave
4 Sutura de B-Lynch Teacutecnica utilizada cuando otros meacutetodos han fracasado en el
intento de controlar la hemorragia ante un cuadro de atoniacutea uterina Meacutetodo seguro que
preserva la capacidad reproductiva Ante el fracaso nos da opcioacuten de realizar otras
intervenciones maacutes radicales
SUTURAS DE B- LYNCH
5 Administracioacuten de hemoderivados Indicado en pacientes con hemorragias severas
e incontrolables con el uso adecuado de paquetes globulares plaquetas plasma fresco
congelado y criacuteo- Precipitado seguacuten sea la condicioacuten de la paciente
Objetivo
21
La unidad de banco de sangre deberaacute de proporcionar
En estudios recientes se ha demostrado las ventajas de la no demora en la reposicioacuten
de factores de la coagulacioacuten administrando PFC en una relacioacuten 11 o 12 con la
transfusioacuten de GRD
6- Histerectomiacutea Puede ser total o subtotal la teacutecnica subtotal aconsejable para
disminuir el tiempo operatorio y la peacuterdida sanguiacutenea en la cual se preserva el cuello
Con la uacutenica desventaja de frustrar los deseos de fertilidad de la paciente Si se evidencia
sangrado incontrolable y persistente luego de un parto vaginal la premura de las acciones
a tomar es muy importante
Se aconseja las suturaras de los aacutengulos vaginales para luego cerrar los bordes
vaginales Asiacute mismo la colocacioacuten de drenajes abdominales para asegurar de posibles
hemorragias postoperatorias
Indicadores de un buen manejo de atoniacutea uterina
22
3- SHOCK HIPOVOLEMICO
31 DEFINICION Definido como una inadecuada perfusioacuten tisular (12)
Independientemente de la causa Llevando consigo al desequilibrio provocado por la
hipoperfusioacuten y escaza llegada de nutrientes a nivel celular traducieacutendose en la
acumulacioacuten de metabolitos y productos de excrecioacuten que conlleva a la disfuncioacuten celular
induciendo a la produccioacuten y liberacioacuten de mediadores inflamatorios que comprometen la
microcirculacioacuten teniendo como resultado final un fallo multiorgaacutenico (FMO) que si el
proceso no se controla conduce a la muerte
El ser humano puede perder hasta un 10 del total de volumen sanguiacuteneo sin llegar a
alterar su presioacuten sanguiacutenea ni el gasto cardiaco Pero peacuterdidas mayor a un 20 del
volumen conllevan a un choque hipovoleacutemico
32 INCIDENCIA
Por cada 100 partos la mortalidad materna es 2 y la mortalidad fetal 65 Siendo
considerada la primera causa de mortalidad materna en el Peruacute (12)
33 ETIOLOGIA
Se presenta como resultado de una perdida severa de la volemia eficaz
HEMORRAGICO Es el maacutes frecuente
Interna coleccioacuten a un espacio virtual (tercer espacio) Por ejemplo embarazo ectoacutepico
roto
Externa peacuterdida de sangre a traveacutes de soluciones de continuidad externas Tal es el
caso de
23
NO HEMORRAGICO
Perdidas gastrointestinales voacutemitos diarreas etc
Perdidas extraintestinal diureacuteticos acumulacioacuten en un tercer espacio (ascitis)
Polihidramnios obstruccioacuten intestinal (12)
34 FISIOPATOGENIA
El desarrollo normal e integridad de las diferentes funciones celulares oacuterganos sistemas y
en uacuteltimo teacutermino del cuerpo humano dependen de su capacidad de generar energiacutea
fundamentalmente con la glucolisis Habitualmente se realiza en presencia de O2
(metabolismo aerobio) y se genera acetyl-CoA generaacutendose CO2 y agua con liberacioacuten de
energiacutea (36 moles de ATP por cada mol de glucosa)
Ante la ausencia de O2 (metabolismo anaerobio) se genera aacutecido laacutectico con liberacioacuten de
soacutelo 2 moles de ATP por cada mol de glucosa
La cantidad de O2 transportado a los tejidos estaacute en funcioacuten de la concentracioacuten de
hemoglobina sanguiacutenea del O2 asociado a eacutesta (saturacioacuten de hemoglobina) y del flujo
sanguiacuteneo (gasto cardiacuteaco)
24
En estas condiciones el volumen de O2 es dependiente de la disponibilidad de O2 y no de
la demanda metaboacutelica El desequilibrio entre la demanda metaboacutelica de O2 y el Dioacutexido se
traduce en un deacuteficit de O2 que conlleva un metabolismo celular anaerobio con incremento
de la produccioacuten de lactato y acidosis metaboacutelica Cuando esta situacioacuten se prolonga lo
suficiente se agotan los depoacutesitos intracelulares de fosfatos de alta energiacutea y se altera la
funcioacuten celular con disminucioacuten de la integridad y lisis celular lo que se manifiesta como
una disfuncioacuten de diferentes oacuterganos y sistemas que compromete la vida del enfermo (14)
341 RESPUESTA HEMATOLOGICA
El sistema hematoloacutegico en respuesta ante una hemorragia aguda y severa activa los
factores de la cascada de coagulacioacuten conllevando a la vasoconstriccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos sangrantes gracias a la liberacioacuten de tromboxano A2 y FAP( activador del
factor plaquetario) dando lugar a la formacioacuten del coagulo en la zona de sangrado
presentando asiacute el vaso lesionado el colaacutegeno seguido del depoacutesito de fibrina
estabilizando el coagulo en un tiempo aproximado de 24 horas
342 RESPUESTA CARDIOVASCULAR
Se manifiesta con
25
343 RESPUESTA RENAL
Estimulacioacuten el aumento de la secrecioacuten de renina del aparato yuxtaglomerular
La aldosterona interviene en la reabsorcioacuten activa de sodio y liquido La activacioacuten del
sistema renina-angiotensina es raacutepido y sensible a peacuterdidas hemaacuteticas reducidas miacutenimas
La renina convierte al angiotensinoacutegeno en angiotensina I que luego es convertida a
angiotensina II en los pulmones y el hiacutegado La angiotensina II tiene dos funciones
primordiales que participan en revertir el choque hemorraacutegico
Vasoconstriccioacuten del muacutesculo liso arteriolar
Estimulacioacuten de la secrecioacuten de aldosterona por la corteza suprarrenal
344 RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
En un shock hemorraacutegico hay un incremento de la hormona antidiureacutetica (ADH) Que es
secretada por la hipoacutefisis posterior en respuesta a una disminucioacuten de la tensioacuten arterial
detectados por baroreceptores y una peacuterdida de los niveles de la concentracioacuten de sodio
detectados por osmoreceptores La ADH conlleva a un aumento de la reabsorcioacuten de agua
y cloruro de sodio
35 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con la inclusioacuten de otras causas de shock sepsis neurogeacutenico y de choque por
hipovolemia (12)
36 FACTORES DE RIESGO
Pacientes aneacutemicas y desnutridas que posteriormente pueden ocasionar
complicaciones a las pueacuterperas (12)
37 FORMAS CLINICAS (12)
26
SEGUacuteN INTENSIDAD DE LA PEacuteRDIDA SANGUIacuteNEA
Hemorragia con clase III y IV tiene elevado riesgo de desarrollar falla orgaacutenica muacuteltiple a
menos que se actuacutee raacutepidamente entre los primera hora u hora y media Siendo el Manejo
de acuerdo al nivel de atencioacuten de salud y capacidad resolutiva del establecimiento de
salud
27
38 TRATAMIENTO
Objetivos Terapeacuteuticos
a Medidas Generales
Mantener viacuteas intravenosas permeables doble con cateacuteteres Ndeg 16 y
administrar raacutepidamente de Solucioacuten salina 9 oo
Administrar sonda de Foley para monitorizar la diuresis
Colocar Oxiacutegeno por cateacuteter nasal (3 L)
Monitorizar las funciones vitales cada 10 minutos
Realizar Interconsulta a UCIM
b Medidas Especiacuteficas
1 Fluidoterapia Infundir raacutepidamente 2000 cc de solucioacuten salina y 1000 cc
de coloides se puede y volver a administrar siempre en cuando la paciente
presente las siguientes condiciones
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
8
CAPIacuteTULO I
1 MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES INTERNACIONALES
El estudio ldquoHemorragias en obstetriciardquo Demostroacute en su poblacioacuten objetivo
que todas las pacientes necesitaron de la reposicioacuten de volumen las mismas
que se distribuyeron de la siguiente forma
SE TRANSFUNDIO
Gloacutebulos 786
Plasma 571
Sangre Total 179
Dextro Ringer 536
Cloruro de Sodio 09
571
Oxitoacutecicos 428
En el Hospital El Salvador de marzo 2011 a Febrero 2012 Estudio de tipo
descriptivo prospectivo y longitudinal ldquoTratamiento de la Hemorragia
Severa por atoniacutea uterina Post partordquo (3) Desarrollado por HERNAacuteNDEZ
D M (2012) Tomo como muestra pacientes Diagnosticadas con sangrado
severo versus atoniacutea uterina De un total 40 casos Logrando las siguientes
conclusiones
Manejo inadecuado del tercer periodo del parto vaginal activo
Manejo meacutedico adecuado en todos los casos de atoniacutea uterina
Se obvio el tratamiento conservador concluyeacutendose en histerectomiacutea
abdominal
Es evidente un miacutenimo de complicaciones con mayor incidencia la anemia
severa y de menor incidencia la Coagulacioacuten Intravascular Diseminada
9
Seguacuten el estudio denominado ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en
el periacuteodo peripartordquo (4) Concluyeron
64 de las pacientes en estudio presentaron shock hemorraacutegico
29 pacientes terminaron en histerectomiacutea
6 pacientes histerctomizadas presentaron sangrado retro yo
intraperitoneal
17 pacientes cursaron con coagulopatiacutea por consumo requirioacute mayor
transfusioacuten De ellas 6 tuvieron CID
Las 45 pueacuterperas sobrevivieron De tal manera que se demostroacute
Alto porcentaje de muertes evitadas gracias a la disponibilidad de
hemoderivados exaacutemenes y la intervencioacuten del equipo de salud
La histerectomiacutea demostroacute ser una alternativa de salvataje para controlar
las hemorragias
Seguacuten el Autor PALOMO J B en su Tesis ldquoHemorragia Postparto por
Atoniacutea Uterina y su Incidenciardquo (5) De Marzo a Octubre del 2011 Demostroacute
lo siguiente
o El 776 llevoacute atencioacuten prenatal
o La Conduccioacuten con Oxitoacutecica elevo el riesgo intraparto
o El Misoprostol Oxitcina Carbetocina y Metilergonovina se usaron
mayormente para controlar el sangrado
o La gran proporcioacuten de pacientes concluyo con pato eutoacutecico y embarazo
a teacutermino
o El desproporcioacuten ceacutefalo peacutelvica y el sufrimiento fetal agudo fueron las
causas con mayor incidencia
o Grupo etaacutereo entre 15 a 19 antildeos teniacutean tres partos o maacutes
o La conduccioacuten con oxitocina resulto un factor de riesgo en el intraparto
o 7761 de las pacientes contaban con atencioacuten prenatal
o La incidencia de atoniacutea uterina (67casos8meses) es de 837 casos por
mes
10
En el estudio ldquoFactores de riesgo y Causas que desencadenan las
hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital Enrique
C Sotomayor 2012 ndash 2013rdquo (6) Seguacuten CHIRIBOGA DORADO A (2013)
Mediante la evaluacioacuten de la hoja de partograma Obteniendo las siguientes
conclusiones
o El shock hipovoleacutemico fue la maacutes importante complicacioacuten frente a un
sangrado post parto
o La atoniacutea uterina desgarro perineal retencioacuten placentaria parcial fueron
las causas maacutes frecuentes
o El legrado uterino sutura de desgarros y procedimiento quiruacutergico fueron
la mejor alternativa de terapia para un sangrado post parto
o Se constatoacute una baja prevalencia de hemorragias post- parto Al cual se
tiene como objetivo que siga disminuyendo Para asiacute reducir el iacutendice de
morbi-mortalidad materna
o Pacientes sin factor de riesgo identificado el 56 de casos presento
sangrado presuntivamente por la administracioacuten de oxitocina para la
induccioacuten conduccioacuten del trabajo de parto el oacutebito fetal y la anemia
o Las pacientes de zona urbanas comprendidas entre 16-27 antildeos fue
mayor la frecuencia de sangrado por parto vaginal con 1 a 5 controles y
en multiacuteparas
En su Tesis ldquoHemorragia Obsteacutetrica durante el puerperio Inmediato en
pacientes atendidas en el centro obsteacutetrico del Hospital Enrique
Garces 2010rdquo Para los autores LOYA NtildeACATE A MUSO CANTUNtildeA
L O (2013) (7) De los de 150 pacientes de muestra se recopilaron los datos
de las historias cliacutenicas Concluyendo
o Alta incidencia de complicaciones confirma la hipoacutetesis del autor el cual
declara que el manejo del equipo de salud debe adecuado y especifico con
el manejo de las complicaciones post parto
o El estudio demuestra la control prenatal deficiente y el inoportuno
reconocimiento de los factores de riesgo en primigestas Deacuteficit de recursos
humanos han hecho que la prevalencia de la hemorragia obsteacutetrica sea
mayor
11
o El puerperio es una etapa de cuidado la misma que acarrea alto riesgo de
complicaciones por lo que se recomienda personal capacitado para afrontar
estas complicaciones
o La presencia de personal meacutedico capacitado stock de fluidos parenterales
sangre y derivados asiacute como disponibilidad de medicamentos los mismos
que contribuiraacuten con la atencioacuten del equipo de salud con calidad para la
atencioacuten de una hemorragia obsteacutetrica para evitar asiacute llegar a un shock
Hipovoleacutemico en forma coordinada oportuna y suficiente
En el estudio ldquoFactores pronoacutesticos de shock hipovoleacutemico secundario
a hemorragia periparto en pacientes admitidas en la unidad de terapia
intensiva del Hospital Regional Docente Ambato durante el periodo de
Enero 2009 a Diciembre 2010rdquo Seguacuten DIacuteAZ VAacuteSCONEZ J M (2012) (8)
Tomo como muestra 30 pacientes con diagnoacutestico de Sangrado Obsteacutetrico
Concluyendo
o Factores predisponentes para shock hipovoleacutemico secundario fueron
pacientes antildeosas multiacuteparas y gran multiacuteparas procedentes del aacuterea rural
no controles cesaacutereas y por ende el pronoacutestico de esta patologiacutea
o El pronoacutestico de las pacientes que ingresaron a la UTI 24 pacientes
desencadenaron complicaciones en un 80 es decir
PACIENTES INGRESADAS A UTI
COMPLICACIONES
60 Insuficiencia renal aguda
133 Infecciones
33 Sepsis
233 Otras Complicaciones
Otras complicaciones presentaron 8 pacientes es decir
12
COMPLICACIONES
363 Histerectomiacutea
133 Oacutebito Fetal
Otras complicaciones de menor importancia
- Edema agudo de pulmoacuten
- Hemoneumotorax traumaacutetico
- Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica
- Convulsiones
o Ninguna caso de muerte materna reportada considerando que han sido
atendidos en establecimientos con niveles menores al nivel III
o Conlleva a corregir y lograr disminuir la admisioacuten a la UTI Mediante la
identificacioacuten de las variables determinantes del shock hipovoleacutemico
secundario a hemorragia obsteacutetrica mejorando asiacute el pronoacutestico
12 ANTECEDENTES NACIONALES
Seguacuten la Tesis ldquoFactores de riesgo para hemorragia posparto por Gran
Multiparidad y Macrosomiacutea fetalrdquo en el Hospital Distrital Santa Isabel
El porvenir 2007- 2013rdquo Seguacuten CORREA MARTINEZ G A (2014) (9)
Tomo como muestra 445 mujeres Usando historias cliacutenicas perinatales base (HCPB)
concluyendo
FACTOR DE RIESGO
CON HEMORRAGIA
SIN HEMORRAGIA
13
Gran multiparidad 169 93
Macrosomiacutea Fetal 124 47
Seguacuten ALTAMIRANO GIRANO P A (2012) en su estudio
ldquoHemorragia Postparto Inmediato asociado a Factores de Alto Riesgordquo
En el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante el 2009rdquo (10)
Durante el periodo de enero a diciembre 2009 De 65 casos revisados se
obtuvieron los datos a traveacutes de las Historias cliacutenicas perinatal simplificada
Concluyeacutendose
o En el embarazo los factores de alto riesgo maacutes frecuentes se encontraron
en 961 y en el post parto 846
o La frecuencia de un Sangrado Postparto resulto 152
o Los factores de riesgo que predominaron fueron periodo intergeneacutesico
adecuado no cirugiacuteas previa (cesaacutereas) no abortos edad gestacional a
teacutermino multigestas
o La episiotomiacutea y el parto precipitado se considera como factores de alto
riesgo La frecuencia de sangrado en pacientes de los 19 a 34 antildeos se
identificoacute que el 638 llegaron referidas de establecimiento nivel I-I al I-4
con estado civil convivientes grado de instruccioacuten secundaria completa y
con control prenatal adecuado
o En 2298 veces de desencadenar un sangrado post parto en relacioacuten a las
que no presentaron el factor Siendo lo contrario en las pacientes con parto
precipitado al cual se tuvo 2706 veces maacutes riesgo de sufrir sangrado post
parto
o Se utilizoacute manejo activo del alumbramiento en el 100 de las pacientes
o No se reportoacute casos de Histerectomiacutea Muerte Materna en el estudio
o Causas principales de sangrado postparto lo desarrollan
Atoniacutea Uterina
Desgarro del canal de parto
Retencioacuten de Membranas Placentarias
2 ATONIA UTERINA
14
21 DEFINICION
Funcioacuten de incapacidad uterina para contraerse y mantener las contracciones durante el
puerperio inmediato (11) Se produce cuando no se activa el proceso fisioloacutegico de la
contraccioacuten y retraccioacuten uterina luego del periodo expulsivo Considerada como la principal
causa y la maacutes frecuente
La superficie de implantacioacuten de la placenta se reduce ante las contracciones uterinas
propiciando la separacioacuten de la misma desgarraacutendose los vasos que son comprimidos son
las ldquoligaduras vivientes de Pinardrdquo En respuesta a la activacioacuten del mecanismo hemostaacutetico
para el control de la hemorragia postparto caso contrario el sangrado se activa
22 INCIDENCIA
El 50 de las hemorragias post parto y 4 de muerte materna son causas
representativas de hemorragia postparto En el Peruacute el 10 de los partos estaacute entidad
es considerada primera causa de muerte materna (12)
23 ETIOLOGIA DE LA ATONIA UTERINA
Existen muchas causas
Distensioacuten excesiva uterina (Embarazo muacuteltiple Polihidramnios macrosomiacutea
fetal)
Coriamnionitis
Agotamiento muscular (labor parto prolongado parto precipitado maniobras
uterinas DPP PP cirugiacuteas ginecoloacutegicas previas relajantes uterinas)
15
24 FISIOPATOLOGIA
Luego de producirse el tercer periodo del trabajo de parto se activa un mecanismo muy
importante se trata de una contraccioacuten del miometrio potente cuyo fin es el cierre de los
vasos sanguiacuteneos del uacutetero que son de mayor calibre de las arterias espiraladas que
atraviesan la pared uterina provenientes de la placenta disminuyendo el flujo sanguiacuteneo
dando lugar a la formacioacuten del trombo hemostaacutetico Posteriormente el sangrado es
miacutenimo
Se origina la atoniacutea uterina al no activarse este mecanismo presentaacutendose en
muchas oportunidades un sangrado que a veces pasa inadvertida por la retencioacuten de
coaacutegulos en cavidad uterina
La atoniacutea uterina puede producirse en un 5 de los partos espontaacuteneos puede
activarse por retencioacuten de un resto placentario o una infeccioacuten Cliacutenicamente entre 75-
80 son causa de atoniacutea uterina los sangrados post parto
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastornos de la coagulacioacuten
26 FACTORES DE RIESGO
Tenemos los siguientes
Uso indebido de oxitoacutecicos anestesia generales sulfato magnesio
relajantes uterinos y otros
Antecedentes de hemorragia posparto
Cesaacuterea anterior o cirugiacuteas previas uterinas
Anemia
Oacutebito fetal
Siacutendrome hipertensivo gestacional (Preeclampsia
eclampsia)
Trastornos de la coagulacioacuten
16
Inversioacuten uterina
Multiparidad mayor de 4
Gestante antildeosa y adolescente
Feto con peso mayor a 4 kg
Polihidramnios
Distensioacuten abdominal embarazo muacuteltiple
Desprendimiento prematuro de placenta
Expulsivo Prologado
Parto Precipitado
Coriamnionitis
Patologiacuteas uterinas Fibromatosis uterina
IMC mayor a 249
27 TRATAMIENTO
Como primera opcioacuten ante una atoniacutea uterina tenemos
Masaje uterino bimanual Es la contrapresioacuten uterina mediante masajes
hacia abajo de forma continua con una mano sobre el abdomen y la otra
mano hacia arriba desde la vagina la cual puede continuarse durante 20 a
30 minutos o maacutes
17
MASAJE UTERINO BIMANUAL
Reposicioacuten de Fluidos Se administrara inmediatamente y sangre cuando
se disponga de ella
Legrado Uterino Si el sangrado incontenible y no haya respuesta con solo
la compresioacuten y el masaje
Taponamiento uterino Ya no se recomienda ya que algunos estudios indican
que retrasariacutea en tratamiento quiruacutergico sin embargo tambieacuten se reportan
como alternativas de tratamiento con alta tasa de eacutexito Se debe descartar los
desgarros vaginales y cervicales
No se debe mantener el uacutetero comprimido por maacutes de 24 horas en un intento
para umlsalvaruml el uacutetero o evitar la laparotomiacutea (13)
18
TEacuteCNICAS COMPRESIVAS INTRA-UTERINAS (TAPONAMIENTO)
19
Uacutetero toacutenicos
La oxitocina Uterotoacutenico de primera eleccioacuten se administra en infusioacuten a razoacuten de 20-
40 UI diluidas en 1000 ml de solucioacuten salina al 09 a una velocidad de 10 a 15 mililitros
por minuto dosis mayores pueden producir sobrecarga hiacutedrica e hipotensioacuten
La hemorragia continua ante un uacutetero contraiacutedo siempre sospechar en una laceracioacuten o
episiotomiacutea mal suturada
Misoprostol anaacutelogo de la prostaglandina E1 se administra de 400 a 800 microgramos
por viacutea vaginal o rectal para casos de atoniacutea postparto
Al ser administrados de forma aislada los resultados son favorables (mayor al 87) y al
asociarse a oxitoacutecicos la tasa de eacutexito es cercana al 95 en relacioacuten al cese de la
Hemorragia postparto pudiendo repetirse la dosis cada 90 minutos
Los efectos colaterales menos frecuentes (naacuteuseas voacutemitos diarrea y aumento de la
temperatura) y los maacutes frecuentes (aumento del volumen minuto bronco constriccioacuten
disminucioacuten del PH arterial presioacuten de oxiacutegeno y aumento de la presioacuten del CO2)
Ergometrina Alcaloide derivado del cornezuelo de centeno (Metilergonovina 02
miligramos IM) es menos efectivo que la oxitocina De mayor efecto colateral de
hipertensioacuten No se debe administrarse por viacutea intravenosa
Su mecanismo de accioacuten consiste
Si luego de haber agotado el uso uterotonicos no se logra detener la hemorragia se
pasan a las medidas quiruacutergicas
1 Ligadura de la arteria uterina Consiste en comprimir las arterias uterinas
2 Presioacuten sobre la aorta abdominal Consiste en la compresioacuten quiruacutergica del uacutetero
para controlar la hemorragia secundaria a atoniacutea persistente Cuando ya se haya
administrado y fracasado con el uso de los uterotoacutenicos Evitaacutendose asiacute la esterilidad
20
de la paciente Aunque auacuten no ha sido comprobado con ensayos cliacutenicos
aleatorizados Teniendo como fin el cese de la hemorragia como resultados de la
compresioacuten bimanual del uacutetero a cielo abierto
3 Ligadura de la arteria iliaca interna Meacutetodo quiruacutergico maacutes utilizado para detener
la hemorragia postparto grave
4 Sutura de B-Lynch Teacutecnica utilizada cuando otros meacutetodos han fracasado en el
intento de controlar la hemorragia ante un cuadro de atoniacutea uterina Meacutetodo seguro que
preserva la capacidad reproductiva Ante el fracaso nos da opcioacuten de realizar otras
intervenciones maacutes radicales
SUTURAS DE B- LYNCH
5 Administracioacuten de hemoderivados Indicado en pacientes con hemorragias severas
e incontrolables con el uso adecuado de paquetes globulares plaquetas plasma fresco
congelado y criacuteo- Precipitado seguacuten sea la condicioacuten de la paciente
Objetivo
21
La unidad de banco de sangre deberaacute de proporcionar
En estudios recientes se ha demostrado las ventajas de la no demora en la reposicioacuten
de factores de la coagulacioacuten administrando PFC en una relacioacuten 11 o 12 con la
transfusioacuten de GRD
6- Histerectomiacutea Puede ser total o subtotal la teacutecnica subtotal aconsejable para
disminuir el tiempo operatorio y la peacuterdida sanguiacutenea en la cual se preserva el cuello
Con la uacutenica desventaja de frustrar los deseos de fertilidad de la paciente Si se evidencia
sangrado incontrolable y persistente luego de un parto vaginal la premura de las acciones
a tomar es muy importante
Se aconseja las suturaras de los aacutengulos vaginales para luego cerrar los bordes
vaginales Asiacute mismo la colocacioacuten de drenajes abdominales para asegurar de posibles
hemorragias postoperatorias
Indicadores de un buen manejo de atoniacutea uterina
22
3- SHOCK HIPOVOLEMICO
31 DEFINICION Definido como una inadecuada perfusioacuten tisular (12)
Independientemente de la causa Llevando consigo al desequilibrio provocado por la
hipoperfusioacuten y escaza llegada de nutrientes a nivel celular traducieacutendose en la
acumulacioacuten de metabolitos y productos de excrecioacuten que conlleva a la disfuncioacuten celular
induciendo a la produccioacuten y liberacioacuten de mediadores inflamatorios que comprometen la
microcirculacioacuten teniendo como resultado final un fallo multiorgaacutenico (FMO) que si el
proceso no se controla conduce a la muerte
El ser humano puede perder hasta un 10 del total de volumen sanguiacuteneo sin llegar a
alterar su presioacuten sanguiacutenea ni el gasto cardiaco Pero peacuterdidas mayor a un 20 del
volumen conllevan a un choque hipovoleacutemico
32 INCIDENCIA
Por cada 100 partos la mortalidad materna es 2 y la mortalidad fetal 65 Siendo
considerada la primera causa de mortalidad materna en el Peruacute (12)
33 ETIOLOGIA
Se presenta como resultado de una perdida severa de la volemia eficaz
HEMORRAGICO Es el maacutes frecuente
Interna coleccioacuten a un espacio virtual (tercer espacio) Por ejemplo embarazo ectoacutepico
roto
Externa peacuterdida de sangre a traveacutes de soluciones de continuidad externas Tal es el
caso de
23
NO HEMORRAGICO
Perdidas gastrointestinales voacutemitos diarreas etc
Perdidas extraintestinal diureacuteticos acumulacioacuten en un tercer espacio (ascitis)
Polihidramnios obstruccioacuten intestinal (12)
34 FISIOPATOGENIA
El desarrollo normal e integridad de las diferentes funciones celulares oacuterganos sistemas y
en uacuteltimo teacutermino del cuerpo humano dependen de su capacidad de generar energiacutea
fundamentalmente con la glucolisis Habitualmente se realiza en presencia de O2
(metabolismo aerobio) y se genera acetyl-CoA generaacutendose CO2 y agua con liberacioacuten de
energiacutea (36 moles de ATP por cada mol de glucosa)
Ante la ausencia de O2 (metabolismo anaerobio) se genera aacutecido laacutectico con liberacioacuten de
soacutelo 2 moles de ATP por cada mol de glucosa
La cantidad de O2 transportado a los tejidos estaacute en funcioacuten de la concentracioacuten de
hemoglobina sanguiacutenea del O2 asociado a eacutesta (saturacioacuten de hemoglobina) y del flujo
sanguiacuteneo (gasto cardiacuteaco)
24
En estas condiciones el volumen de O2 es dependiente de la disponibilidad de O2 y no de
la demanda metaboacutelica El desequilibrio entre la demanda metaboacutelica de O2 y el Dioacutexido se
traduce en un deacuteficit de O2 que conlleva un metabolismo celular anaerobio con incremento
de la produccioacuten de lactato y acidosis metaboacutelica Cuando esta situacioacuten se prolonga lo
suficiente se agotan los depoacutesitos intracelulares de fosfatos de alta energiacutea y se altera la
funcioacuten celular con disminucioacuten de la integridad y lisis celular lo que se manifiesta como
una disfuncioacuten de diferentes oacuterganos y sistemas que compromete la vida del enfermo (14)
341 RESPUESTA HEMATOLOGICA
El sistema hematoloacutegico en respuesta ante una hemorragia aguda y severa activa los
factores de la cascada de coagulacioacuten conllevando a la vasoconstriccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos sangrantes gracias a la liberacioacuten de tromboxano A2 y FAP( activador del
factor plaquetario) dando lugar a la formacioacuten del coagulo en la zona de sangrado
presentando asiacute el vaso lesionado el colaacutegeno seguido del depoacutesito de fibrina
estabilizando el coagulo en un tiempo aproximado de 24 horas
342 RESPUESTA CARDIOVASCULAR
Se manifiesta con
25
343 RESPUESTA RENAL
Estimulacioacuten el aumento de la secrecioacuten de renina del aparato yuxtaglomerular
La aldosterona interviene en la reabsorcioacuten activa de sodio y liquido La activacioacuten del
sistema renina-angiotensina es raacutepido y sensible a peacuterdidas hemaacuteticas reducidas miacutenimas
La renina convierte al angiotensinoacutegeno en angiotensina I que luego es convertida a
angiotensina II en los pulmones y el hiacutegado La angiotensina II tiene dos funciones
primordiales que participan en revertir el choque hemorraacutegico
Vasoconstriccioacuten del muacutesculo liso arteriolar
Estimulacioacuten de la secrecioacuten de aldosterona por la corteza suprarrenal
344 RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
En un shock hemorraacutegico hay un incremento de la hormona antidiureacutetica (ADH) Que es
secretada por la hipoacutefisis posterior en respuesta a una disminucioacuten de la tensioacuten arterial
detectados por baroreceptores y una peacuterdida de los niveles de la concentracioacuten de sodio
detectados por osmoreceptores La ADH conlleva a un aumento de la reabsorcioacuten de agua
y cloruro de sodio
35 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con la inclusioacuten de otras causas de shock sepsis neurogeacutenico y de choque por
hipovolemia (12)
36 FACTORES DE RIESGO
Pacientes aneacutemicas y desnutridas que posteriormente pueden ocasionar
complicaciones a las pueacuterperas (12)
37 FORMAS CLINICAS (12)
26
SEGUacuteN INTENSIDAD DE LA PEacuteRDIDA SANGUIacuteNEA
Hemorragia con clase III y IV tiene elevado riesgo de desarrollar falla orgaacutenica muacuteltiple a
menos que se actuacutee raacutepidamente entre los primera hora u hora y media Siendo el Manejo
de acuerdo al nivel de atencioacuten de salud y capacidad resolutiva del establecimiento de
salud
27
38 TRATAMIENTO
Objetivos Terapeacuteuticos
a Medidas Generales
Mantener viacuteas intravenosas permeables doble con cateacuteteres Ndeg 16 y
administrar raacutepidamente de Solucioacuten salina 9 oo
Administrar sonda de Foley para monitorizar la diuresis
Colocar Oxiacutegeno por cateacuteter nasal (3 L)
Monitorizar las funciones vitales cada 10 minutos
Realizar Interconsulta a UCIM
b Medidas Especiacuteficas
1 Fluidoterapia Infundir raacutepidamente 2000 cc de solucioacuten salina y 1000 cc
de coloides se puede y volver a administrar siempre en cuando la paciente
presente las siguientes condiciones
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
9
Seguacuten el estudio denominado ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en
el periacuteodo peripartordquo (4) Concluyeron
64 de las pacientes en estudio presentaron shock hemorraacutegico
29 pacientes terminaron en histerectomiacutea
6 pacientes histerctomizadas presentaron sangrado retro yo
intraperitoneal
17 pacientes cursaron con coagulopatiacutea por consumo requirioacute mayor
transfusioacuten De ellas 6 tuvieron CID
Las 45 pueacuterperas sobrevivieron De tal manera que se demostroacute
Alto porcentaje de muertes evitadas gracias a la disponibilidad de
hemoderivados exaacutemenes y la intervencioacuten del equipo de salud
La histerectomiacutea demostroacute ser una alternativa de salvataje para controlar
las hemorragias
Seguacuten el Autor PALOMO J B en su Tesis ldquoHemorragia Postparto por
Atoniacutea Uterina y su Incidenciardquo (5) De Marzo a Octubre del 2011 Demostroacute
lo siguiente
o El 776 llevoacute atencioacuten prenatal
o La Conduccioacuten con Oxitoacutecica elevo el riesgo intraparto
o El Misoprostol Oxitcina Carbetocina y Metilergonovina se usaron
mayormente para controlar el sangrado
o La gran proporcioacuten de pacientes concluyo con pato eutoacutecico y embarazo
a teacutermino
o El desproporcioacuten ceacutefalo peacutelvica y el sufrimiento fetal agudo fueron las
causas con mayor incidencia
o Grupo etaacutereo entre 15 a 19 antildeos teniacutean tres partos o maacutes
o La conduccioacuten con oxitocina resulto un factor de riesgo en el intraparto
o 7761 de las pacientes contaban con atencioacuten prenatal
o La incidencia de atoniacutea uterina (67casos8meses) es de 837 casos por
mes
10
En el estudio ldquoFactores de riesgo y Causas que desencadenan las
hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital Enrique
C Sotomayor 2012 ndash 2013rdquo (6) Seguacuten CHIRIBOGA DORADO A (2013)
Mediante la evaluacioacuten de la hoja de partograma Obteniendo las siguientes
conclusiones
o El shock hipovoleacutemico fue la maacutes importante complicacioacuten frente a un
sangrado post parto
o La atoniacutea uterina desgarro perineal retencioacuten placentaria parcial fueron
las causas maacutes frecuentes
o El legrado uterino sutura de desgarros y procedimiento quiruacutergico fueron
la mejor alternativa de terapia para un sangrado post parto
o Se constatoacute una baja prevalencia de hemorragias post- parto Al cual se
tiene como objetivo que siga disminuyendo Para asiacute reducir el iacutendice de
morbi-mortalidad materna
o Pacientes sin factor de riesgo identificado el 56 de casos presento
sangrado presuntivamente por la administracioacuten de oxitocina para la
induccioacuten conduccioacuten del trabajo de parto el oacutebito fetal y la anemia
o Las pacientes de zona urbanas comprendidas entre 16-27 antildeos fue
mayor la frecuencia de sangrado por parto vaginal con 1 a 5 controles y
en multiacuteparas
En su Tesis ldquoHemorragia Obsteacutetrica durante el puerperio Inmediato en
pacientes atendidas en el centro obsteacutetrico del Hospital Enrique
Garces 2010rdquo Para los autores LOYA NtildeACATE A MUSO CANTUNtildeA
L O (2013) (7) De los de 150 pacientes de muestra se recopilaron los datos
de las historias cliacutenicas Concluyendo
o Alta incidencia de complicaciones confirma la hipoacutetesis del autor el cual
declara que el manejo del equipo de salud debe adecuado y especifico con
el manejo de las complicaciones post parto
o El estudio demuestra la control prenatal deficiente y el inoportuno
reconocimiento de los factores de riesgo en primigestas Deacuteficit de recursos
humanos han hecho que la prevalencia de la hemorragia obsteacutetrica sea
mayor
11
o El puerperio es una etapa de cuidado la misma que acarrea alto riesgo de
complicaciones por lo que se recomienda personal capacitado para afrontar
estas complicaciones
o La presencia de personal meacutedico capacitado stock de fluidos parenterales
sangre y derivados asiacute como disponibilidad de medicamentos los mismos
que contribuiraacuten con la atencioacuten del equipo de salud con calidad para la
atencioacuten de una hemorragia obsteacutetrica para evitar asiacute llegar a un shock
Hipovoleacutemico en forma coordinada oportuna y suficiente
En el estudio ldquoFactores pronoacutesticos de shock hipovoleacutemico secundario
a hemorragia periparto en pacientes admitidas en la unidad de terapia
intensiva del Hospital Regional Docente Ambato durante el periodo de
Enero 2009 a Diciembre 2010rdquo Seguacuten DIacuteAZ VAacuteSCONEZ J M (2012) (8)
Tomo como muestra 30 pacientes con diagnoacutestico de Sangrado Obsteacutetrico
Concluyendo
o Factores predisponentes para shock hipovoleacutemico secundario fueron
pacientes antildeosas multiacuteparas y gran multiacuteparas procedentes del aacuterea rural
no controles cesaacutereas y por ende el pronoacutestico de esta patologiacutea
o El pronoacutestico de las pacientes que ingresaron a la UTI 24 pacientes
desencadenaron complicaciones en un 80 es decir
PACIENTES INGRESADAS A UTI
COMPLICACIONES
60 Insuficiencia renal aguda
133 Infecciones
33 Sepsis
233 Otras Complicaciones
Otras complicaciones presentaron 8 pacientes es decir
12
COMPLICACIONES
363 Histerectomiacutea
133 Oacutebito Fetal
Otras complicaciones de menor importancia
- Edema agudo de pulmoacuten
- Hemoneumotorax traumaacutetico
- Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica
- Convulsiones
o Ninguna caso de muerte materna reportada considerando que han sido
atendidos en establecimientos con niveles menores al nivel III
o Conlleva a corregir y lograr disminuir la admisioacuten a la UTI Mediante la
identificacioacuten de las variables determinantes del shock hipovoleacutemico
secundario a hemorragia obsteacutetrica mejorando asiacute el pronoacutestico
12 ANTECEDENTES NACIONALES
Seguacuten la Tesis ldquoFactores de riesgo para hemorragia posparto por Gran
Multiparidad y Macrosomiacutea fetalrdquo en el Hospital Distrital Santa Isabel
El porvenir 2007- 2013rdquo Seguacuten CORREA MARTINEZ G A (2014) (9)
Tomo como muestra 445 mujeres Usando historias cliacutenicas perinatales base (HCPB)
concluyendo
FACTOR DE RIESGO
CON HEMORRAGIA
SIN HEMORRAGIA
13
Gran multiparidad 169 93
Macrosomiacutea Fetal 124 47
Seguacuten ALTAMIRANO GIRANO P A (2012) en su estudio
ldquoHemorragia Postparto Inmediato asociado a Factores de Alto Riesgordquo
En el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante el 2009rdquo (10)
Durante el periodo de enero a diciembre 2009 De 65 casos revisados se
obtuvieron los datos a traveacutes de las Historias cliacutenicas perinatal simplificada
Concluyeacutendose
o En el embarazo los factores de alto riesgo maacutes frecuentes se encontraron
en 961 y en el post parto 846
o La frecuencia de un Sangrado Postparto resulto 152
o Los factores de riesgo que predominaron fueron periodo intergeneacutesico
adecuado no cirugiacuteas previa (cesaacutereas) no abortos edad gestacional a
teacutermino multigestas
o La episiotomiacutea y el parto precipitado se considera como factores de alto
riesgo La frecuencia de sangrado en pacientes de los 19 a 34 antildeos se
identificoacute que el 638 llegaron referidas de establecimiento nivel I-I al I-4
con estado civil convivientes grado de instruccioacuten secundaria completa y
con control prenatal adecuado
o En 2298 veces de desencadenar un sangrado post parto en relacioacuten a las
que no presentaron el factor Siendo lo contrario en las pacientes con parto
precipitado al cual se tuvo 2706 veces maacutes riesgo de sufrir sangrado post
parto
o Se utilizoacute manejo activo del alumbramiento en el 100 de las pacientes
o No se reportoacute casos de Histerectomiacutea Muerte Materna en el estudio
o Causas principales de sangrado postparto lo desarrollan
Atoniacutea Uterina
Desgarro del canal de parto
Retencioacuten de Membranas Placentarias
2 ATONIA UTERINA
14
21 DEFINICION
Funcioacuten de incapacidad uterina para contraerse y mantener las contracciones durante el
puerperio inmediato (11) Se produce cuando no se activa el proceso fisioloacutegico de la
contraccioacuten y retraccioacuten uterina luego del periodo expulsivo Considerada como la principal
causa y la maacutes frecuente
La superficie de implantacioacuten de la placenta se reduce ante las contracciones uterinas
propiciando la separacioacuten de la misma desgarraacutendose los vasos que son comprimidos son
las ldquoligaduras vivientes de Pinardrdquo En respuesta a la activacioacuten del mecanismo hemostaacutetico
para el control de la hemorragia postparto caso contrario el sangrado se activa
22 INCIDENCIA
El 50 de las hemorragias post parto y 4 de muerte materna son causas
representativas de hemorragia postparto En el Peruacute el 10 de los partos estaacute entidad
es considerada primera causa de muerte materna (12)
23 ETIOLOGIA DE LA ATONIA UTERINA
Existen muchas causas
Distensioacuten excesiva uterina (Embarazo muacuteltiple Polihidramnios macrosomiacutea
fetal)
Coriamnionitis
Agotamiento muscular (labor parto prolongado parto precipitado maniobras
uterinas DPP PP cirugiacuteas ginecoloacutegicas previas relajantes uterinas)
15
24 FISIOPATOLOGIA
Luego de producirse el tercer periodo del trabajo de parto se activa un mecanismo muy
importante se trata de una contraccioacuten del miometrio potente cuyo fin es el cierre de los
vasos sanguiacuteneos del uacutetero que son de mayor calibre de las arterias espiraladas que
atraviesan la pared uterina provenientes de la placenta disminuyendo el flujo sanguiacuteneo
dando lugar a la formacioacuten del trombo hemostaacutetico Posteriormente el sangrado es
miacutenimo
Se origina la atoniacutea uterina al no activarse este mecanismo presentaacutendose en
muchas oportunidades un sangrado que a veces pasa inadvertida por la retencioacuten de
coaacutegulos en cavidad uterina
La atoniacutea uterina puede producirse en un 5 de los partos espontaacuteneos puede
activarse por retencioacuten de un resto placentario o una infeccioacuten Cliacutenicamente entre 75-
80 son causa de atoniacutea uterina los sangrados post parto
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastornos de la coagulacioacuten
26 FACTORES DE RIESGO
Tenemos los siguientes
Uso indebido de oxitoacutecicos anestesia generales sulfato magnesio
relajantes uterinos y otros
Antecedentes de hemorragia posparto
Cesaacuterea anterior o cirugiacuteas previas uterinas
Anemia
Oacutebito fetal
Siacutendrome hipertensivo gestacional (Preeclampsia
eclampsia)
Trastornos de la coagulacioacuten
16
Inversioacuten uterina
Multiparidad mayor de 4
Gestante antildeosa y adolescente
Feto con peso mayor a 4 kg
Polihidramnios
Distensioacuten abdominal embarazo muacuteltiple
Desprendimiento prematuro de placenta
Expulsivo Prologado
Parto Precipitado
Coriamnionitis
Patologiacuteas uterinas Fibromatosis uterina
IMC mayor a 249
27 TRATAMIENTO
Como primera opcioacuten ante una atoniacutea uterina tenemos
Masaje uterino bimanual Es la contrapresioacuten uterina mediante masajes
hacia abajo de forma continua con una mano sobre el abdomen y la otra
mano hacia arriba desde la vagina la cual puede continuarse durante 20 a
30 minutos o maacutes
17
MASAJE UTERINO BIMANUAL
Reposicioacuten de Fluidos Se administrara inmediatamente y sangre cuando
se disponga de ella
Legrado Uterino Si el sangrado incontenible y no haya respuesta con solo
la compresioacuten y el masaje
Taponamiento uterino Ya no se recomienda ya que algunos estudios indican
que retrasariacutea en tratamiento quiruacutergico sin embargo tambieacuten se reportan
como alternativas de tratamiento con alta tasa de eacutexito Se debe descartar los
desgarros vaginales y cervicales
No se debe mantener el uacutetero comprimido por maacutes de 24 horas en un intento
para umlsalvaruml el uacutetero o evitar la laparotomiacutea (13)
18
TEacuteCNICAS COMPRESIVAS INTRA-UTERINAS (TAPONAMIENTO)
19
Uacutetero toacutenicos
La oxitocina Uterotoacutenico de primera eleccioacuten se administra en infusioacuten a razoacuten de 20-
40 UI diluidas en 1000 ml de solucioacuten salina al 09 a una velocidad de 10 a 15 mililitros
por minuto dosis mayores pueden producir sobrecarga hiacutedrica e hipotensioacuten
La hemorragia continua ante un uacutetero contraiacutedo siempre sospechar en una laceracioacuten o
episiotomiacutea mal suturada
Misoprostol anaacutelogo de la prostaglandina E1 se administra de 400 a 800 microgramos
por viacutea vaginal o rectal para casos de atoniacutea postparto
Al ser administrados de forma aislada los resultados son favorables (mayor al 87) y al
asociarse a oxitoacutecicos la tasa de eacutexito es cercana al 95 en relacioacuten al cese de la
Hemorragia postparto pudiendo repetirse la dosis cada 90 minutos
Los efectos colaterales menos frecuentes (naacuteuseas voacutemitos diarrea y aumento de la
temperatura) y los maacutes frecuentes (aumento del volumen minuto bronco constriccioacuten
disminucioacuten del PH arterial presioacuten de oxiacutegeno y aumento de la presioacuten del CO2)
Ergometrina Alcaloide derivado del cornezuelo de centeno (Metilergonovina 02
miligramos IM) es menos efectivo que la oxitocina De mayor efecto colateral de
hipertensioacuten No se debe administrarse por viacutea intravenosa
Su mecanismo de accioacuten consiste
Si luego de haber agotado el uso uterotonicos no se logra detener la hemorragia se
pasan a las medidas quiruacutergicas
1 Ligadura de la arteria uterina Consiste en comprimir las arterias uterinas
2 Presioacuten sobre la aorta abdominal Consiste en la compresioacuten quiruacutergica del uacutetero
para controlar la hemorragia secundaria a atoniacutea persistente Cuando ya se haya
administrado y fracasado con el uso de los uterotoacutenicos Evitaacutendose asiacute la esterilidad
20
de la paciente Aunque auacuten no ha sido comprobado con ensayos cliacutenicos
aleatorizados Teniendo como fin el cese de la hemorragia como resultados de la
compresioacuten bimanual del uacutetero a cielo abierto
3 Ligadura de la arteria iliaca interna Meacutetodo quiruacutergico maacutes utilizado para detener
la hemorragia postparto grave
4 Sutura de B-Lynch Teacutecnica utilizada cuando otros meacutetodos han fracasado en el
intento de controlar la hemorragia ante un cuadro de atoniacutea uterina Meacutetodo seguro que
preserva la capacidad reproductiva Ante el fracaso nos da opcioacuten de realizar otras
intervenciones maacutes radicales
SUTURAS DE B- LYNCH
5 Administracioacuten de hemoderivados Indicado en pacientes con hemorragias severas
e incontrolables con el uso adecuado de paquetes globulares plaquetas plasma fresco
congelado y criacuteo- Precipitado seguacuten sea la condicioacuten de la paciente
Objetivo
21
La unidad de banco de sangre deberaacute de proporcionar
En estudios recientes se ha demostrado las ventajas de la no demora en la reposicioacuten
de factores de la coagulacioacuten administrando PFC en una relacioacuten 11 o 12 con la
transfusioacuten de GRD
6- Histerectomiacutea Puede ser total o subtotal la teacutecnica subtotal aconsejable para
disminuir el tiempo operatorio y la peacuterdida sanguiacutenea en la cual se preserva el cuello
Con la uacutenica desventaja de frustrar los deseos de fertilidad de la paciente Si se evidencia
sangrado incontrolable y persistente luego de un parto vaginal la premura de las acciones
a tomar es muy importante
Se aconseja las suturaras de los aacutengulos vaginales para luego cerrar los bordes
vaginales Asiacute mismo la colocacioacuten de drenajes abdominales para asegurar de posibles
hemorragias postoperatorias
Indicadores de un buen manejo de atoniacutea uterina
22
3- SHOCK HIPOVOLEMICO
31 DEFINICION Definido como una inadecuada perfusioacuten tisular (12)
Independientemente de la causa Llevando consigo al desequilibrio provocado por la
hipoperfusioacuten y escaza llegada de nutrientes a nivel celular traducieacutendose en la
acumulacioacuten de metabolitos y productos de excrecioacuten que conlleva a la disfuncioacuten celular
induciendo a la produccioacuten y liberacioacuten de mediadores inflamatorios que comprometen la
microcirculacioacuten teniendo como resultado final un fallo multiorgaacutenico (FMO) que si el
proceso no se controla conduce a la muerte
El ser humano puede perder hasta un 10 del total de volumen sanguiacuteneo sin llegar a
alterar su presioacuten sanguiacutenea ni el gasto cardiaco Pero peacuterdidas mayor a un 20 del
volumen conllevan a un choque hipovoleacutemico
32 INCIDENCIA
Por cada 100 partos la mortalidad materna es 2 y la mortalidad fetal 65 Siendo
considerada la primera causa de mortalidad materna en el Peruacute (12)
33 ETIOLOGIA
Se presenta como resultado de una perdida severa de la volemia eficaz
HEMORRAGICO Es el maacutes frecuente
Interna coleccioacuten a un espacio virtual (tercer espacio) Por ejemplo embarazo ectoacutepico
roto
Externa peacuterdida de sangre a traveacutes de soluciones de continuidad externas Tal es el
caso de
23
NO HEMORRAGICO
Perdidas gastrointestinales voacutemitos diarreas etc
Perdidas extraintestinal diureacuteticos acumulacioacuten en un tercer espacio (ascitis)
Polihidramnios obstruccioacuten intestinal (12)
34 FISIOPATOGENIA
El desarrollo normal e integridad de las diferentes funciones celulares oacuterganos sistemas y
en uacuteltimo teacutermino del cuerpo humano dependen de su capacidad de generar energiacutea
fundamentalmente con la glucolisis Habitualmente se realiza en presencia de O2
(metabolismo aerobio) y se genera acetyl-CoA generaacutendose CO2 y agua con liberacioacuten de
energiacutea (36 moles de ATP por cada mol de glucosa)
Ante la ausencia de O2 (metabolismo anaerobio) se genera aacutecido laacutectico con liberacioacuten de
soacutelo 2 moles de ATP por cada mol de glucosa
La cantidad de O2 transportado a los tejidos estaacute en funcioacuten de la concentracioacuten de
hemoglobina sanguiacutenea del O2 asociado a eacutesta (saturacioacuten de hemoglobina) y del flujo
sanguiacuteneo (gasto cardiacuteaco)
24
En estas condiciones el volumen de O2 es dependiente de la disponibilidad de O2 y no de
la demanda metaboacutelica El desequilibrio entre la demanda metaboacutelica de O2 y el Dioacutexido se
traduce en un deacuteficit de O2 que conlleva un metabolismo celular anaerobio con incremento
de la produccioacuten de lactato y acidosis metaboacutelica Cuando esta situacioacuten se prolonga lo
suficiente se agotan los depoacutesitos intracelulares de fosfatos de alta energiacutea y se altera la
funcioacuten celular con disminucioacuten de la integridad y lisis celular lo que se manifiesta como
una disfuncioacuten de diferentes oacuterganos y sistemas que compromete la vida del enfermo (14)
341 RESPUESTA HEMATOLOGICA
El sistema hematoloacutegico en respuesta ante una hemorragia aguda y severa activa los
factores de la cascada de coagulacioacuten conllevando a la vasoconstriccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos sangrantes gracias a la liberacioacuten de tromboxano A2 y FAP( activador del
factor plaquetario) dando lugar a la formacioacuten del coagulo en la zona de sangrado
presentando asiacute el vaso lesionado el colaacutegeno seguido del depoacutesito de fibrina
estabilizando el coagulo en un tiempo aproximado de 24 horas
342 RESPUESTA CARDIOVASCULAR
Se manifiesta con
25
343 RESPUESTA RENAL
Estimulacioacuten el aumento de la secrecioacuten de renina del aparato yuxtaglomerular
La aldosterona interviene en la reabsorcioacuten activa de sodio y liquido La activacioacuten del
sistema renina-angiotensina es raacutepido y sensible a peacuterdidas hemaacuteticas reducidas miacutenimas
La renina convierte al angiotensinoacutegeno en angiotensina I que luego es convertida a
angiotensina II en los pulmones y el hiacutegado La angiotensina II tiene dos funciones
primordiales que participan en revertir el choque hemorraacutegico
Vasoconstriccioacuten del muacutesculo liso arteriolar
Estimulacioacuten de la secrecioacuten de aldosterona por la corteza suprarrenal
344 RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
En un shock hemorraacutegico hay un incremento de la hormona antidiureacutetica (ADH) Que es
secretada por la hipoacutefisis posterior en respuesta a una disminucioacuten de la tensioacuten arterial
detectados por baroreceptores y una peacuterdida de los niveles de la concentracioacuten de sodio
detectados por osmoreceptores La ADH conlleva a un aumento de la reabsorcioacuten de agua
y cloruro de sodio
35 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con la inclusioacuten de otras causas de shock sepsis neurogeacutenico y de choque por
hipovolemia (12)
36 FACTORES DE RIESGO
Pacientes aneacutemicas y desnutridas que posteriormente pueden ocasionar
complicaciones a las pueacuterperas (12)
37 FORMAS CLINICAS (12)
26
SEGUacuteN INTENSIDAD DE LA PEacuteRDIDA SANGUIacuteNEA
Hemorragia con clase III y IV tiene elevado riesgo de desarrollar falla orgaacutenica muacuteltiple a
menos que se actuacutee raacutepidamente entre los primera hora u hora y media Siendo el Manejo
de acuerdo al nivel de atencioacuten de salud y capacidad resolutiva del establecimiento de
salud
27
38 TRATAMIENTO
Objetivos Terapeacuteuticos
a Medidas Generales
Mantener viacuteas intravenosas permeables doble con cateacuteteres Ndeg 16 y
administrar raacutepidamente de Solucioacuten salina 9 oo
Administrar sonda de Foley para monitorizar la diuresis
Colocar Oxiacutegeno por cateacuteter nasal (3 L)
Monitorizar las funciones vitales cada 10 minutos
Realizar Interconsulta a UCIM
b Medidas Especiacuteficas
1 Fluidoterapia Infundir raacutepidamente 2000 cc de solucioacuten salina y 1000 cc
de coloides se puede y volver a administrar siempre en cuando la paciente
presente las siguientes condiciones
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
10
En el estudio ldquoFactores de riesgo y Causas que desencadenan las
hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital Enrique
C Sotomayor 2012 ndash 2013rdquo (6) Seguacuten CHIRIBOGA DORADO A (2013)
Mediante la evaluacioacuten de la hoja de partograma Obteniendo las siguientes
conclusiones
o El shock hipovoleacutemico fue la maacutes importante complicacioacuten frente a un
sangrado post parto
o La atoniacutea uterina desgarro perineal retencioacuten placentaria parcial fueron
las causas maacutes frecuentes
o El legrado uterino sutura de desgarros y procedimiento quiruacutergico fueron
la mejor alternativa de terapia para un sangrado post parto
o Se constatoacute una baja prevalencia de hemorragias post- parto Al cual se
tiene como objetivo que siga disminuyendo Para asiacute reducir el iacutendice de
morbi-mortalidad materna
o Pacientes sin factor de riesgo identificado el 56 de casos presento
sangrado presuntivamente por la administracioacuten de oxitocina para la
induccioacuten conduccioacuten del trabajo de parto el oacutebito fetal y la anemia
o Las pacientes de zona urbanas comprendidas entre 16-27 antildeos fue
mayor la frecuencia de sangrado por parto vaginal con 1 a 5 controles y
en multiacuteparas
En su Tesis ldquoHemorragia Obsteacutetrica durante el puerperio Inmediato en
pacientes atendidas en el centro obsteacutetrico del Hospital Enrique
Garces 2010rdquo Para los autores LOYA NtildeACATE A MUSO CANTUNtildeA
L O (2013) (7) De los de 150 pacientes de muestra se recopilaron los datos
de las historias cliacutenicas Concluyendo
o Alta incidencia de complicaciones confirma la hipoacutetesis del autor el cual
declara que el manejo del equipo de salud debe adecuado y especifico con
el manejo de las complicaciones post parto
o El estudio demuestra la control prenatal deficiente y el inoportuno
reconocimiento de los factores de riesgo en primigestas Deacuteficit de recursos
humanos han hecho que la prevalencia de la hemorragia obsteacutetrica sea
mayor
11
o El puerperio es una etapa de cuidado la misma que acarrea alto riesgo de
complicaciones por lo que se recomienda personal capacitado para afrontar
estas complicaciones
o La presencia de personal meacutedico capacitado stock de fluidos parenterales
sangre y derivados asiacute como disponibilidad de medicamentos los mismos
que contribuiraacuten con la atencioacuten del equipo de salud con calidad para la
atencioacuten de una hemorragia obsteacutetrica para evitar asiacute llegar a un shock
Hipovoleacutemico en forma coordinada oportuna y suficiente
En el estudio ldquoFactores pronoacutesticos de shock hipovoleacutemico secundario
a hemorragia periparto en pacientes admitidas en la unidad de terapia
intensiva del Hospital Regional Docente Ambato durante el periodo de
Enero 2009 a Diciembre 2010rdquo Seguacuten DIacuteAZ VAacuteSCONEZ J M (2012) (8)
Tomo como muestra 30 pacientes con diagnoacutestico de Sangrado Obsteacutetrico
Concluyendo
o Factores predisponentes para shock hipovoleacutemico secundario fueron
pacientes antildeosas multiacuteparas y gran multiacuteparas procedentes del aacuterea rural
no controles cesaacutereas y por ende el pronoacutestico de esta patologiacutea
o El pronoacutestico de las pacientes que ingresaron a la UTI 24 pacientes
desencadenaron complicaciones en un 80 es decir
PACIENTES INGRESADAS A UTI
COMPLICACIONES
60 Insuficiencia renal aguda
133 Infecciones
33 Sepsis
233 Otras Complicaciones
Otras complicaciones presentaron 8 pacientes es decir
12
COMPLICACIONES
363 Histerectomiacutea
133 Oacutebito Fetal
Otras complicaciones de menor importancia
- Edema agudo de pulmoacuten
- Hemoneumotorax traumaacutetico
- Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica
- Convulsiones
o Ninguna caso de muerte materna reportada considerando que han sido
atendidos en establecimientos con niveles menores al nivel III
o Conlleva a corregir y lograr disminuir la admisioacuten a la UTI Mediante la
identificacioacuten de las variables determinantes del shock hipovoleacutemico
secundario a hemorragia obsteacutetrica mejorando asiacute el pronoacutestico
12 ANTECEDENTES NACIONALES
Seguacuten la Tesis ldquoFactores de riesgo para hemorragia posparto por Gran
Multiparidad y Macrosomiacutea fetalrdquo en el Hospital Distrital Santa Isabel
El porvenir 2007- 2013rdquo Seguacuten CORREA MARTINEZ G A (2014) (9)
Tomo como muestra 445 mujeres Usando historias cliacutenicas perinatales base (HCPB)
concluyendo
FACTOR DE RIESGO
CON HEMORRAGIA
SIN HEMORRAGIA
13
Gran multiparidad 169 93
Macrosomiacutea Fetal 124 47
Seguacuten ALTAMIRANO GIRANO P A (2012) en su estudio
ldquoHemorragia Postparto Inmediato asociado a Factores de Alto Riesgordquo
En el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante el 2009rdquo (10)
Durante el periodo de enero a diciembre 2009 De 65 casos revisados se
obtuvieron los datos a traveacutes de las Historias cliacutenicas perinatal simplificada
Concluyeacutendose
o En el embarazo los factores de alto riesgo maacutes frecuentes se encontraron
en 961 y en el post parto 846
o La frecuencia de un Sangrado Postparto resulto 152
o Los factores de riesgo que predominaron fueron periodo intergeneacutesico
adecuado no cirugiacuteas previa (cesaacutereas) no abortos edad gestacional a
teacutermino multigestas
o La episiotomiacutea y el parto precipitado se considera como factores de alto
riesgo La frecuencia de sangrado en pacientes de los 19 a 34 antildeos se
identificoacute que el 638 llegaron referidas de establecimiento nivel I-I al I-4
con estado civil convivientes grado de instruccioacuten secundaria completa y
con control prenatal adecuado
o En 2298 veces de desencadenar un sangrado post parto en relacioacuten a las
que no presentaron el factor Siendo lo contrario en las pacientes con parto
precipitado al cual se tuvo 2706 veces maacutes riesgo de sufrir sangrado post
parto
o Se utilizoacute manejo activo del alumbramiento en el 100 de las pacientes
o No se reportoacute casos de Histerectomiacutea Muerte Materna en el estudio
o Causas principales de sangrado postparto lo desarrollan
Atoniacutea Uterina
Desgarro del canal de parto
Retencioacuten de Membranas Placentarias
2 ATONIA UTERINA
14
21 DEFINICION
Funcioacuten de incapacidad uterina para contraerse y mantener las contracciones durante el
puerperio inmediato (11) Se produce cuando no se activa el proceso fisioloacutegico de la
contraccioacuten y retraccioacuten uterina luego del periodo expulsivo Considerada como la principal
causa y la maacutes frecuente
La superficie de implantacioacuten de la placenta se reduce ante las contracciones uterinas
propiciando la separacioacuten de la misma desgarraacutendose los vasos que son comprimidos son
las ldquoligaduras vivientes de Pinardrdquo En respuesta a la activacioacuten del mecanismo hemostaacutetico
para el control de la hemorragia postparto caso contrario el sangrado se activa
22 INCIDENCIA
El 50 de las hemorragias post parto y 4 de muerte materna son causas
representativas de hemorragia postparto En el Peruacute el 10 de los partos estaacute entidad
es considerada primera causa de muerte materna (12)
23 ETIOLOGIA DE LA ATONIA UTERINA
Existen muchas causas
Distensioacuten excesiva uterina (Embarazo muacuteltiple Polihidramnios macrosomiacutea
fetal)
Coriamnionitis
Agotamiento muscular (labor parto prolongado parto precipitado maniobras
uterinas DPP PP cirugiacuteas ginecoloacutegicas previas relajantes uterinas)
15
24 FISIOPATOLOGIA
Luego de producirse el tercer periodo del trabajo de parto se activa un mecanismo muy
importante se trata de una contraccioacuten del miometrio potente cuyo fin es el cierre de los
vasos sanguiacuteneos del uacutetero que son de mayor calibre de las arterias espiraladas que
atraviesan la pared uterina provenientes de la placenta disminuyendo el flujo sanguiacuteneo
dando lugar a la formacioacuten del trombo hemostaacutetico Posteriormente el sangrado es
miacutenimo
Se origina la atoniacutea uterina al no activarse este mecanismo presentaacutendose en
muchas oportunidades un sangrado que a veces pasa inadvertida por la retencioacuten de
coaacutegulos en cavidad uterina
La atoniacutea uterina puede producirse en un 5 de los partos espontaacuteneos puede
activarse por retencioacuten de un resto placentario o una infeccioacuten Cliacutenicamente entre 75-
80 son causa de atoniacutea uterina los sangrados post parto
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastornos de la coagulacioacuten
26 FACTORES DE RIESGO
Tenemos los siguientes
Uso indebido de oxitoacutecicos anestesia generales sulfato magnesio
relajantes uterinos y otros
Antecedentes de hemorragia posparto
Cesaacuterea anterior o cirugiacuteas previas uterinas
Anemia
Oacutebito fetal
Siacutendrome hipertensivo gestacional (Preeclampsia
eclampsia)
Trastornos de la coagulacioacuten
16
Inversioacuten uterina
Multiparidad mayor de 4
Gestante antildeosa y adolescente
Feto con peso mayor a 4 kg
Polihidramnios
Distensioacuten abdominal embarazo muacuteltiple
Desprendimiento prematuro de placenta
Expulsivo Prologado
Parto Precipitado
Coriamnionitis
Patologiacuteas uterinas Fibromatosis uterina
IMC mayor a 249
27 TRATAMIENTO
Como primera opcioacuten ante una atoniacutea uterina tenemos
Masaje uterino bimanual Es la contrapresioacuten uterina mediante masajes
hacia abajo de forma continua con una mano sobre el abdomen y la otra
mano hacia arriba desde la vagina la cual puede continuarse durante 20 a
30 minutos o maacutes
17
MASAJE UTERINO BIMANUAL
Reposicioacuten de Fluidos Se administrara inmediatamente y sangre cuando
se disponga de ella
Legrado Uterino Si el sangrado incontenible y no haya respuesta con solo
la compresioacuten y el masaje
Taponamiento uterino Ya no se recomienda ya que algunos estudios indican
que retrasariacutea en tratamiento quiruacutergico sin embargo tambieacuten se reportan
como alternativas de tratamiento con alta tasa de eacutexito Se debe descartar los
desgarros vaginales y cervicales
No se debe mantener el uacutetero comprimido por maacutes de 24 horas en un intento
para umlsalvaruml el uacutetero o evitar la laparotomiacutea (13)
18
TEacuteCNICAS COMPRESIVAS INTRA-UTERINAS (TAPONAMIENTO)
19
Uacutetero toacutenicos
La oxitocina Uterotoacutenico de primera eleccioacuten se administra en infusioacuten a razoacuten de 20-
40 UI diluidas en 1000 ml de solucioacuten salina al 09 a una velocidad de 10 a 15 mililitros
por minuto dosis mayores pueden producir sobrecarga hiacutedrica e hipotensioacuten
La hemorragia continua ante un uacutetero contraiacutedo siempre sospechar en una laceracioacuten o
episiotomiacutea mal suturada
Misoprostol anaacutelogo de la prostaglandina E1 se administra de 400 a 800 microgramos
por viacutea vaginal o rectal para casos de atoniacutea postparto
Al ser administrados de forma aislada los resultados son favorables (mayor al 87) y al
asociarse a oxitoacutecicos la tasa de eacutexito es cercana al 95 en relacioacuten al cese de la
Hemorragia postparto pudiendo repetirse la dosis cada 90 minutos
Los efectos colaterales menos frecuentes (naacuteuseas voacutemitos diarrea y aumento de la
temperatura) y los maacutes frecuentes (aumento del volumen minuto bronco constriccioacuten
disminucioacuten del PH arterial presioacuten de oxiacutegeno y aumento de la presioacuten del CO2)
Ergometrina Alcaloide derivado del cornezuelo de centeno (Metilergonovina 02
miligramos IM) es menos efectivo que la oxitocina De mayor efecto colateral de
hipertensioacuten No se debe administrarse por viacutea intravenosa
Su mecanismo de accioacuten consiste
Si luego de haber agotado el uso uterotonicos no se logra detener la hemorragia se
pasan a las medidas quiruacutergicas
1 Ligadura de la arteria uterina Consiste en comprimir las arterias uterinas
2 Presioacuten sobre la aorta abdominal Consiste en la compresioacuten quiruacutergica del uacutetero
para controlar la hemorragia secundaria a atoniacutea persistente Cuando ya se haya
administrado y fracasado con el uso de los uterotoacutenicos Evitaacutendose asiacute la esterilidad
20
de la paciente Aunque auacuten no ha sido comprobado con ensayos cliacutenicos
aleatorizados Teniendo como fin el cese de la hemorragia como resultados de la
compresioacuten bimanual del uacutetero a cielo abierto
3 Ligadura de la arteria iliaca interna Meacutetodo quiruacutergico maacutes utilizado para detener
la hemorragia postparto grave
4 Sutura de B-Lynch Teacutecnica utilizada cuando otros meacutetodos han fracasado en el
intento de controlar la hemorragia ante un cuadro de atoniacutea uterina Meacutetodo seguro que
preserva la capacidad reproductiva Ante el fracaso nos da opcioacuten de realizar otras
intervenciones maacutes radicales
SUTURAS DE B- LYNCH
5 Administracioacuten de hemoderivados Indicado en pacientes con hemorragias severas
e incontrolables con el uso adecuado de paquetes globulares plaquetas plasma fresco
congelado y criacuteo- Precipitado seguacuten sea la condicioacuten de la paciente
Objetivo
21
La unidad de banco de sangre deberaacute de proporcionar
En estudios recientes se ha demostrado las ventajas de la no demora en la reposicioacuten
de factores de la coagulacioacuten administrando PFC en una relacioacuten 11 o 12 con la
transfusioacuten de GRD
6- Histerectomiacutea Puede ser total o subtotal la teacutecnica subtotal aconsejable para
disminuir el tiempo operatorio y la peacuterdida sanguiacutenea en la cual se preserva el cuello
Con la uacutenica desventaja de frustrar los deseos de fertilidad de la paciente Si se evidencia
sangrado incontrolable y persistente luego de un parto vaginal la premura de las acciones
a tomar es muy importante
Se aconseja las suturaras de los aacutengulos vaginales para luego cerrar los bordes
vaginales Asiacute mismo la colocacioacuten de drenajes abdominales para asegurar de posibles
hemorragias postoperatorias
Indicadores de un buen manejo de atoniacutea uterina
22
3- SHOCK HIPOVOLEMICO
31 DEFINICION Definido como una inadecuada perfusioacuten tisular (12)
Independientemente de la causa Llevando consigo al desequilibrio provocado por la
hipoperfusioacuten y escaza llegada de nutrientes a nivel celular traducieacutendose en la
acumulacioacuten de metabolitos y productos de excrecioacuten que conlleva a la disfuncioacuten celular
induciendo a la produccioacuten y liberacioacuten de mediadores inflamatorios que comprometen la
microcirculacioacuten teniendo como resultado final un fallo multiorgaacutenico (FMO) que si el
proceso no se controla conduce a la muerte
El ser humano puede perder hasta un 10 del total de volumen sanguiacuteneo sin llegar a
alterar su presioacuten sanguiacutenea ni el gasto cardiaco Pero peacuterdidas mayor a un 20 del
volumen conllevan a un choque hipovoleacutemico
32 INCIDENCIA
Por cada 100 partos la mortalidad materna es 2 y la mortalidad fetal 65 Siendo
considerada la primera causa de mortalidad materna en el Peruacute (12)
33 ETIOLOGIA
Se presenta como resultado de una perdida severa de la volemia eficaz
HEMORRAGICO Es el maacutes frecuente
Interna coleccioacuten a un espacio virtual (tercer espacio) Por ejemplo embarazo ectoacutepico
roto
Externa peacuterdida de sangre a traveacutes de soluciones de continuidad externas Tal es el
caso de
23
NO HEMORRAGICO
Perdidas gastrointestinales voacutemitos diarreas etc
Perdidas extraintestinal diureacuteticos acumulacioacuten en un tercer espacio (ascitis)
Polihidramnios obstruccioacuten intestinal (12)
34 FISIOPATOGENIA
El desarrollo normal e integridad de las diferentes funciones celulares oacuterganos sistemas y
en uacuteltimo teacutermino del cuerpo humano dependen de su capacidad de generar energiacutea
fundamentalmente con la glucolisis Habitualmente se realiza en presencia de O2
(metabolismo aerobio) y se genera acetyl-CoA generaacutendose CO2 y agua con liberacioacuten de
energiacutea (36 moles de ATP por cada mol de glucosa)
Ante la ausencia de O2 (metabolismo anaerobio) se genera aacutecido laacutectico con liberacioacuten de
soacutelo 2 moles de ATP por cada mol de glucosa
La cantidad de O2 transportado a los tejidos estaacute en funcioacuten de la concentracioacuten de
hemoglobina sanguiacutenea del O2 asociado a eacutesta (saturacioacuten de hemoglobina) y del flujo
sanguiacuteneo (gasto cardiacuteaco)
24
En estas condiciones el volumen de O2 es dependiente de la disponibilidad de O2 y no de
la demanda metaboacutelica El desequilibrio entre la demanda metaboacutelica de O2 y el Dioacutexido se
traduce en un deacuteficit de O2 que conlleva un metabolismo celular anaerobio con incremento
de la produccioacuten de lactato y acidosis metaboacutelica Cuando esta situacioacuten se prolonga lo
suficiente se agotan los depoacutesitos intracelulares de fosfatos de alta energiacutea y se altera la
funcioacuten celular con disminucioacuten de la integridad y lisis celular lo que se manifiesta como
una disfuncioacuten de diferentes oacuterganos y sistemas que compromete la vida del enfermo (14)
341 RESPUESTA HEMATOLOGICA
El sistema hematoloacutegico en respuesta ante una hemorragia aguda y severa activa los
factores de la cascada de coagulacioacuten conllevando a la vasoconstriccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos sangrantes gracias a la liberacioacuten de tromboxano A2 y FAP( activador del
factor plaquetario) dando lugar a la formacioacuten del coagulo en la zona de sangrado
presentando asiacute el vaso lesionado el colaacutegeno seguido del depoacutesito de fibrina
estabilizando el coagulo en un tiempo aproximado de 24 horas
342 RESPUESTA CARDIOVASCULAR
Se manifiesta con
25
343 RESPUESTA RENAL
Estimulacioacuten el aumento de la secrecioacuten de renina del aparato yuxtaglomerular
La aldosterona interviene en la reabsorcioacuten activa de sodio y liquido La activacioacuten del
sistema renina-angiotensina es raacutepido y sensible a peacuterdidas hemaacuteticas reducidas miacutenimas
La renina convierte al angiotensinoacutegeno en angiotensina I que luego es convertida a
angiotensina II en los pulmones y el hiacutegado La angiotensina II tiene dos funciones
primordiales que participan en revertir el choque hemorraacutegico
Vasoconstriccioacuten del muacutesculo liso arteriolar
Estimulacioacuten de la secrecioacuten de aldosterona por la corteza suprarrenal
344 RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
En un shock hemorraacutegico hay un incremento de la hormona antidiureacutetica (ADH) Que es
secretada por la hipoacutefisis posterior en respuesta a una disminucioacuten de la tensioacuten arterial
detectados por baroreceptores y una peacuterdida de los niveles de la concentracioacuten de sodio
detectados por osmoreceptores La ADH conlleva a un aumento de la reabsorcioacuten de agua
y cloruro de sodio
35 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con la inclusioacuten de otras causas de shock sepsis neurogeacutenico y de choque por
hipovolemia (12)
36 FACTORES DE RIESGO
Pacientes aneacutemicas y desnutridas que posteriormente pueden ocasionar
complicaciones a las pueacuterperas (12)
37 FORMAS CLINICAS (12)
26
SEGUacuteN INTENSIDAD DE LA PEacuteRDIDA SANGUIacuteNEA
Hemorragia con clase III y IV tiene elevado riesgo de desarrollar falla orgaacutenica muacuteltiple a
menos que se actuacutee raacutepidamente entre los primera hora u hora y media Siendo el Manejo
de acuerdo al nivel de atencioacuten de salud y capacidad resolutiva del establecimiento de
salud
27
38 TRATAMIENTO
Objetivos Terapeacuteuticos
a Medidas Generales
Mantener viacuteas intravenosas permeables doble con cateacuteteres Ndeg 16 y
administrar raacutepidamente de Solucioacuten salina 9 oo
Administrar sonda de Foley para monitorizar la diuresis
Colocar Oxiacutegeno por cateacuteter nasal (3 L)
Monitorizar las funciones vitales cada 10 minutos
Realizar Interconsulta a UCIM
b Medidas Especiacuteficas
1 Fluidoterapia Infundir raacutepidamente 2000 cc de solucioacuten salina y 1000 cc
de coloides se puede y volver a administrar siempre en cuando la paciente
presente las siguientes condiciones
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
11
o El puerperio es una etapa de cuidado la misma que acarrea alto riesgo de
complicaciones por lo que se recomienda personal capacitado para afrontar
estas complicaciones
o La presencia de personal meacutedico capacitado stock de fluidos parenterales
sangre y derivados asiacute como disponibilidad de medicamentos los mismos
que contribuiraacuten con la atencioacuten del equipo de salud con calidad para la
atencioacuten de una hemorragia obsteacutetrica para evitar asiacute llegar a un shock
Hipovoleacutemico en forma coordinada oportuna y suficiente
En el estudio ldquoFactores pronoacutesticos de shock hipovoleacutemico secundario
a hemorragia periparto en pacientes admitidas en la unidad de terapia
intensiva del Hospital Regional Docente Ambato durante el periodo de
Enero 2009 a Diciembre 2010rdquo Seguacuten DIacuteAZ VAacuteSCONEZ J M (2012) (8)
Tomo como muestra 30 pacientes con diagnoacutestico de Sangrado Obsteacutetrico
Concluyendo
o Factores predisponentes para shock hipovoleacutemico secundario fueron
pacientes antildeosas multiacuteparas y gran multiacuteparas procedentes del aacuterea rural
no controles cesaacutereas y por ende el pronoacutestico de esta patologiacutea
o El pronoacutestico de las pacientes que ingresaron a la UTI 24 pacientes
desencadenaron complicaciones en un 80 es decir
PACIENTES INGRESADAS A UTI
COMPLICACIONES
60 Insuficiencia renal aguda
133 Infecciones
33 Sepsis
233 Otras Complicaciones
Otras complicaciones presentaron 8 pacientes es decir
12
COMPLICACIONES
363 Histerectomiacutea
133 Oacutebito Fetal
Otras complicaciones de menor importancia
- Edema agudo de pulmoacuten
- Hemoneumotorax traumaacutetico
- Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica
- Convulsiones
o Ninguna caso de muerte materna reportada considerando que han sido
atendidos en establecimientos con niveles menores al nivel III
o Conlleva a corregir y lograr disminuir la admisioacuten a la UTI Mediante la
identificacioacuten de las variables determinantes del shock hipovoleacutemico
secundario a hemorragia obsteacutetrica mejorando asiacute el pronoacutestico
12 ANTECEDENTES NACIONALES
Seguacuten la Tesis ldquoFactores de riesgo para hemorragia posparto por Gran
Multiparidad y Macrosomiacutea fetalrdquo en el Hospital Distrital Santa Isabel
El porvenir 2007- 2013rdquo Seguacuten CORREA MARTINEZ G A (2014) (9)
Tomo como muestra 445 mujeres Usando historias cliacutenicas perinatales base (HCPB)
concluyendo
FACTOR DE RIESGO
CON HEMORRAGIA
SIN HEMORRAGIA
13
Gran multiparidad 169 93
Macrosomiacutea Fetal 124 47
Seguacuten ALTAMIRANO GIRANO P A (2012) en su estudio
ldquoHemorragia Postparto Inmediato asociado a Factores de Alto Riesgordquo
En el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante el 2009rdquo (10)
Durante el periodo de enero a diciembre 2009 De 65 casos revisados se
obtuvieron los datos a traveacutes de las Historias cliacutenicas perinatal simplificada
Concluyeacutendose
o En el embarazo los factores de alto riesgo maacutes frecuentes se encontraron
en 961 y en el post parto 846
o La frecuencia de un Sangrado Postparto resulto 152
o Los factores de riesgo que predominaron fueron periodo intergeneacutesico
adecuado no cirugiacuteas previa (cesaacutereas) no abortos edad gestacional a
teacutermino multigestas
o La episiotomiacutea y el parto precipitado se considera como factores de alto
riesgo La frecuencia de sangrado en pacientes de los 19 a 34 antildeos se
identificoacute que el 638 llegaron referidas de establecimiento nivel I-I al I-4
con estado civil convivientes grado de instruccioacuten secundaria completa y
con control prenatal adecuado
o En 2298 veces de desencadenar un sangrado post parto en relacioacuten a las
que no presentaron el factor Siendo lo contrario en las pacientes con parto
precipitado al cual se tuvo 2706 veces maacutes riesgo de sufrir sangrado post
parto
o Se utilizoacute manejo activo del alumbramiento en el 100 de las pacientes
o No se reportoacute casos de Histerectomiacutea Muerte Materna en el estudio
o Causas principales de sangrado postparto lo desarrollan
Atoniacutea Uterina
Desgarro del canal de parto
Retencioacuten de Membranas Placentarias
2 ATONIA UTERINA
14
21 DEFINICION
Funcioacuten de incapacidad uterina para contraerse y mantener las contracciones durante el
puerperio inmediato (11) Se produce cuando no se activa el proceso fisioloacutegico de la
contraccioacuten y retraccioacuten uterina luego del periodo expulsivo Considerada como la principal
causa y la maacutes frecuente
La superficie de implantacioacuten de la placenta se reduce ante las contracciones uterinas
propiciando la separacioacuten de la misma desgarraacutendose los vasos que son comprimidos son
las ldquoligaduras vivientes de Pinardrdquo En respuesta a la activacioacuten del mecanismo hemostaacutetico
para el control de la hemorragia postparto caso contrario el sangrado se activa
22 INCIDENCIA
El 50 de las hemorragias post parto y 4 de muerte materna son causas
representativas de hemorragia postparto En el Peruacute el 10 de los partos estaacute entidad
es considerada primera causa de muerte materna (12)
23 ETIOLOGIA DE LA ATONIA UTERINA
Existen muchas causas
Distensioacuten excesiva uterina (Embarazo muacuteltiple Polihidramnios macrosomiacutea
fetal)
Coriamnionitis
Agotamiento muscular (labor parto prolongado parto precipitado maniobras
uterinas DPP PP cirugiacuteas ginecoloacutegicas previas relajantes uterinas)
15
24 FISIOPATOLOGIA
Luego de producirse el tercer periodo del trabajo de parto se activa un mecanismo muy
importante se trata de una contraccioacuten del miometrio potente cuyo fin es el cierre de los
vasos sanguiacuteneos del uacutetero que son de mayor calibre de las arterias espiraladas que
atraviesan la pared uterina provenientes de la placenta disminuyendo el flujo sanguiacuteneo
dando lugar a la formacioacuten del trombo hemostaacutetico Posteriormente el sangrado es
miacutenimo
Se origina la atoniacutea uterina al no activarse este mecanismo presentaacutendose en
muchas oportunidades un sangrado que a veces pasa inadvertida por la retencioacuten de
coaacutegulos en cavidad uterina
La atoniacutea uterina puede producirse en un 5 de los partos espontaacuteneos puede
activarse por retencioacuten de un resto placentario o una infeccioacuten Cliacutenicamente entre 75-
80 son causa de atoniacutea uterina los sangrados post parto
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastornos de la coagulacioacuten
26 FACTORES DE RIESGO
Tenemos los siguientes
Uso indebido de oxitoacutecicos anestesia generales sulfato magnesio
relajantes uterinos y otros
Antecedentes de hemorragia posparto
Cesaacuterea anterior o cirugiacuteas previas uterinas
Anemia
Oacutebito fetal
Siacutendrome hipertensivo gestacional (Preeclampsia
eclampsia)
Trastornos de la coagulacioacuten
16
Inversioacuten uterina
Multiparidad mayor de 4
Gestante antildeosa y adolescente
Feto con peso mayor a 4 kg
Polihidramnios
Distensioacuten abdominal embarazo muacuteltiple
Desprendimiento prematuro de placenta
Expulsivo Prologado
Parto Precipitado
Coriamnionitis
Patologiacuteas uterinas Fibromatosis uterina
IMC mayor a 249
27 TRATAMIENTO
Como primera opcioacuten ante una atoniacutea uterina tenemos
Masaje uterino bimanual Es la contrapresioacuten uterina mediante masajes
hacia abajo de forma continua con una mano sobre el abdomen y la otra
mano hacia arriba desde la vagina la cual puede continuarse durante 20 a
30 minutos o maacutes
17
MASAJE UTERINO BIMANUAL
Reposicioacuten de Fluidos Se administrara inmediatamente y sangre cuando
se disponga de ella
Legrado Uterino Si el sangrado incontenible y no haya respuesta con solo
la compresioacuten y el masaje
Taponamiento uterino Ya no se recomienda ya que algunos estudios indican
que retrasariacutea en tratamiento quiruacutergico sin embargo tambieacuten se reportan
como alternativas de tratamiento con alta tasa de eacutexito Se debe descartar los
desgarros vaginales y cervicales
No se debe mantener el uacutetero comprimido por maacutes de 24 horas en un intento
para umlsalvaruml el uacutetero o evitar la laparotomiacutea (13)
18
TEacuteCNICAS COMPRESIVAS INTRA-UTERINAS (TAPONAMIENTO)
19
Uacutetero toacutenicos
La oxitocina Uterotoacutenico de primera eleccioacuten se administra en infusioacuten a razoacuten de 20-
40 UI diluidas en 1000 ml de solucioacuten salina al 09 a una velocidad de 10 a 15 mililitros
por minuto dosis mayores pueden producir sobrecarga hiacutedrica e hipotensioacuten
La hemorragia continua ante un uacutetero contraiacutedo siempre sospechar en una laceracioacuten o
episiotomiacutea mal suturada
Misoprostol anaacutelogo de la prostaglandina E1 se administra de 400 a 800 microgramos
por viacutea vaginal o rectal para casos de atoniacutea postparto
Al ser administrados de forma aislada los resultados son favorables (mayor al 87) y al
asociarse a oxitoacutecicos la tasa de eacutexito es cercana al 95 en relacioacuten al cese de la
Hemorragia postparto pudiendo repetirse la dosis cada 90 minutos
Los efectos colaterales menos frecuentes (naacuteuseas voacutemitos diarrea y aumento de la
temperatura) y los maacutes frecuentes (aumento del volumen minuto bronco constriccioacuten
disminucioacuten del PH arterial presioacuten de oxiacutegeno y aumento de la presioacuten del CO2)
Ergometrina Alcaloide derivado del cornezuelo de centeno (Metilergonovina 02
miligramos IM) es menos efectivo que la oxitocina De mayor efecto colateral de
hipertensioacuten No se debe administrarse por viacutea intravenosa
Su mecanismo de accioacuten consiste
Si luego de haber agotado el uso uterotonicos no se logra detener la hemorragia se
pasan a las medidas quiruacutergicas
1 Ligadura de la arteria uterina Consiste en comprimir las arterias uterinas
2 Presioacuten sobre la aorta abdominal Consiste en la compresioacuten quiruacutergica del uacutetero
para controlar la hemorragia secundaria a atoniacutea persistente Cuando ya se haya
administrado y fracasado con el uso de los uterotoacutenicos Evitaacutendose asiacute la esterilidad
20
de la paciente Aunque auacuten no ha sido comprobado con ensayos cliacutenicos
aleatorizados Teniendo como fin el cese de la hemorragia como resultados de la
compresioacuten bimanual del uacutetero a cielo abierto
3 Ligadura de la arteria iliaca interna Meacutetodo quiruacutergico maacutes utilizado para detener
la hemorragia postparto grave
4 Sutura de B-Lynch Teacutecnica utilizada cuando otros meacutetodos han fracasado en el
intento de controlar la hemorragia ante un cuadro de atoniacutea uterina Meacutetodo seguro que
preserva la capacidad reproductiva Ante el fracaso nos da opcioacuten de realizar otras
intervenciones maacutes radicales
SUTURAS DE B- LYNCH
5 Administracioacuten de hemoderivados Indicado en pacientes con hemorragias severas
e incontrolables con el uso adecuado de paquetes globulares plaquetas plasma fresco
congelado y criacuteo- Precipitado seguacuten sea la condicioacuten de la paciente
Objetivo
21
La unidad de banco de sangre deberaacute de proporcionar
En estudios recientes se ha demostrado las ventajas de la no demora en la reposicioacuten
de factores de la coagulacioacuten administrando PFC en una relacioacuten 11 o 12 con la
transfusioacuten de GRD
6- Histerectomiacutea Puede ser total o subtotal la teacutecnica subtotal aconsejable para
disminuir el tiempo operatorio y la peacuterdida sanguiacutenea en la cual se preserva el cuello
Con la uacutenica desventaja de frustrar los deseos de fertilidad de la paciente Si se evidencia
sangrado incontrolable y persistente luego de un parto vaginal la premura de las acciones
a tomar es muy importante
Se aconseja las suturaras de los aacutengulos vaginales para luego cerrar los bordes
vaginales Asiacute mismo la colocacioacuten de drenajes abdominales para asegurar de posibles
hemorragias postoperatorias
Indicadores de un buen manejo de atoniacutea uterina
22
3- SHOCK HIPOVOLEMICO
31 DEFINICION Definido como una inadecuada perfusioacuten tisular (12)
Independientemente de la causa Llevando consigo al desequilibrio provocado por la
hipoperfusioacuten y escaza llegada de nutrientes a nivel celular traducieacutendose en la
acumulacioacuten de metabolitos y productos de excrecioacuten que conlleva a la disfuncioacuten celular
induciendo a la produccioacuten y liberacioacuten de mediadores inflamatorios que comprometen la
microcirculacioacuten teniendo como resultado final un fallo multiorgaacutenico (FMO) que si el
proceso no se controla conduce a la muerte
El ser humano puede perder hasta un 10 del total de volumen sanguiacuteneo sin llegar a
alterar su presioacuten sanguiacutenea ni el gasto cardiaco Pero peacuterdidas mayor a un 20 del
volumen conllevan a un choque hipovoleacutemico
32 INCIDENCIA
Por cada 100 partos la mortalidad materna es 2 y la mortalidad fetal 65 Siendo
considerada la primera causa de mortalidad materna en el Peruacute (12)
33 ETIOLOGIA
Se presenta como resultado de una perdida severa de la volemia eficaz
HEMORRAGICO Es el maacutes frecuente
Interna coleccioacuten a un espacio virtual (tercer espacio) Por ejemplo embarazo ectoacutepico
roto
Externa peacuterdida de sangre a traveacutes de soluciones de continuidad externas Tal es el
caso de
23
NO HEMORRAGICO
Perdidas gastrointestinales voacutemitos diarreas etc
Perdidas extraintestinal diureacuteticos acumulacioacuten en un tercer espacio (ascitis)
Polihidramnios obstruccioacuten intestinal (12)
34 FISIOPATOGENIA
El desarrollo normal e integridad de las diferentes funciones celulares oacuterganos sistemas y
en uacuteltimo teacutermino del cuerpo humano dependen de su capacidad de generar energiacutea
fundamentalmente con la glucolisis Habitualmente se realiza en presencia de O2
(metabolismo aerobio) y se genera acetyl-CoA generaacutendose CO2 y agua con liberacioacuten de
energiacutea (36 moles de ATP por cada mol de glucosa)
Ante la ausencia de O2 (metabolismo anaerobio) se genera aacutecido laacutectico con liberacioacuten de
soacutelo 2 moles de ATP por cada mol de glucosa
La cantidad de O2 transportado a los tejidos estaacute en funcioacuten de la concentracioacuten de
hemoglobina sanguiacutenea del O2 asociado a eacutesta (saturacioacuten de hemoglobina) y del flujo
sanguiacuteneo (gasto cardiacuteaco)
24
En estas condiciones el volumen de O2 es dependiente de la disponibilidad de O2 y no de
la demanda metaboacutelica El desequilibrio entre la demanda metaboacutelica de O2 y el Dioacutexido se
traduce en un deacuteficit de O2 que conlleva un metabolismo celular anaerobio con incremento
de la produccioacuten de lactato y acidosis metaboacutelica Cuando esta situacioacuten se prolonga lo
suficiente se agotan los depoacutesitos intracelulares de fosfatos de alta energiacutea y se altera la
funcioacuten celular con disminucioacuten de la integridad y lisis celular lo que se manifiesta como
una disfuncioacuten de diferentes oacuterganos y sistemas que compromete la vida del enfermo (14)
341 RESPUESTA HEMATOLOGICA
El sistema hematoloacutegico en respuesta ante una hemorragia aguda y severa activa los
factores de la cascada de coagulacioacuten conllevando a la vasoconstriccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos sangrantes gracias a la liberacioacuten de tromboxano A2 y FAP( activador del
factor plaquetario) dando lugar a la formacioacuten del coagulo en la zona de sangrado
presentando asiacute el vaso lesionado el colaacutegeno seguido del depoacutesito de fibrina
estabilizando el coagulo en un tiempo aproximado de 24 horas
342 RESPUESTA CARDIOVASCULAR
Se manifiesta con
25
343 RESPUESTA RENAL
Estimulacioacuten el aumento de la secrecioacuten de renina del aparato yuxtaglomerular
La aldosterona interviene en la reabsorcioacuten activa de sodio y liquido La activacioacuten del
sistema renina-angiotensina es raacutepido y sensible a peacuterdidas hemaacuteticas reducidas miacutenimas
La renina convierte al angiotensinoacutegeno en angiotensina I que luego es convertida a
angiotensina II en los pulmones y el hiacutegado La angiotensina II tiene dos funciones
primordiales que participan en revertir el choque hemorraacutegico
Vasoconstriccioacuten del muacutesculo liso arteriolar
Estimulacioacuten de la secrecioacuten de aldosterona por la corteza suprarrenal
344 RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
En un shock hemorraacutegico hay un incremento de la hormona antidiureacutetica (ADH) Que es
secretada por la hipoacutefisis posterior en respuesta a una disminucioacuten de la tensioacuten arterial
detectados por baroreceptores y una peacuterdida de los niveles de la concentracioacuten de sodio
detectados por osmoreceptores La ADH conlleva a un aumento de la reabsorcioacuten de agua
y cloruro de sodio
35 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con la inclusioacuten de otras causas de shock sepsis neurogeacutenico y de choque por
hipovolemia (12)
36 FACTORES DE RIESGO
Pacientes aneacutemicas y desnutridas que posteriormente pueden ocasionar
complicaciones a las pueacuterperas (12)
37 FORMAS CLINICAS (12)
26
SEGUacuteN INTENSIDAD DE LA PEacuteRDIDA SANGUIacuteNEA
Hemorragia con clase III y IV tiene elevado riesgo de desarrollar falla orgaacutenica muacuteltiple a
menos que se actuacutee raacutepidamente entre los primera hora u hora y media Siendo el Manejo
de acuerdo al nivel de atencioacuten de salud y capacidad resolutiva del establecimiento de
salud
27
38 TRATAMIENTO
Objetivos Terapeacuteuticos
a Medidas Generales
Mantener viacuteas intravenosas permeables doble con cateacuteteres Ndeg 16 y
administrar raacutepidamente de Solucioacuten salina 9 oo
Administrar sonda de Foley para monitorizar la diuresis
Colocar Oxiacutegeno por cateacuteter nasal (3 L)
Monitorizar las funciones vitales cada 10 minutos
Realizar Interconsulta a UCIM
b Medidas Especiacuteficas
1 Fluidoterapia Infundir raacutepidamente 2000 cc de solucioacuten salina y 1000 cc
de coloides se puede y volver a administrar siempre en cuando la paciente
presente las siguientes condiciones
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
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df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
12
COMPLICACIONES
363 Histerectomiacutea
133 Oacutebito Fetal
Otras complicaciones de menor importancia
- Edema agudo de pulmoacuten
- Hemoneumotorax traumaacutetico
- Siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica
- Convulsiones
o Ninguna caso de muerte materna reportada considerando que han sido
atendidos en establecimientos con niveles menores al nivel III
o Conlleva a corregir y lograr disminuir la admisioacuten a la UTI Mediante la
identificacioacuten de las variables determinantes del shock hipovoleacutemico
secundario a hemorragia obsteacutetrica mejorando asiacute el pronoacutestico
12 ANTECEDENTES NACIONALES
Seguacuten la Tesis ldquoFactores de riesgo para hemorragia posparto por Gran
Multiparidad y Macrosomiacutea fetalrdquo en el Hospital Distrital Santa Isabel
El porvenir 2007- 2013rdquo Seguacuten CORREA MARTINEZ G A (2014) (9)
Tomo como muestra 445 mujeres Usando historias cliacutenicas perinatales base (HCPB)
concluyendo
FACTOR DE RIESGO
CON HEMORRAGIA
SIN HEMORRAGIA
13
Gran multiparidad 169 93
Macrosomiacutea Fetal 124 47
Seguacuten ALTAMIRANO GIRANO P A (2012) en su estudio
ldquoHemorragia Postparto Inmediato asociado a Factores de Alto Riesgordquo
En el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante el 2009rdquo (10)
Durante el periodo de enero a diciembre 2009 De 65 casos revisados se
obtuvieron los datos a traveacutes de las Historias cliacutenicas perinatal simplificada
Concluyeacutendose
o En el embarazo los factores de alto riesgo maacutes frecuentes se encontraron
en 961 y en el post parto 846
o La frecuencia de un Sangrado Postparto resulto 152
o Los factores de riesgo que predominaron fueron periodo intergeneacutesico
adecuado no cirugiacuteas previa (cesaacutereas) no abortos edad gestacional a
teacutermino multigestas
o La episiotomiacutea y el parto precipitado se considera como factores de alto
riesgo La frecuencia de sangrado en pacientes de los 19 a 34 antildeos se
identificoacute que el 638 llegaron referidas de establecimiento nivel I-I al I-4
con estado civil convivientes grado de instruccioacuten secundaria completa y
con control prenatal adecuado
o En 2298 veces de desencadenar un sangrado post parto en relacioacuten a las
que no presentaron el factor Siendo lo contrario en las pacientes con parto
precipitado al cual se tuvo 2706 veces maacutes riesgo de sufrir sangrado post
parto
o Se utilizoacute manejo activo del alumbramiento en el 100 de las pacientes
o No se reportoacute casos de Histerectomiacutea Muerte Materna en el estudio
o Causas principales de sangrado postparto lo desarrollan
Atoniacutea Uterina
Desgarro del canal de parto
Retencioacuten de Membranas Placentarias
2 ATONIA UTERINA
14
21 DEFINICION
Funcioacuten de incapacidad uterina para contraerse y mantener las contracciones durante el
puerperio inmediato (11) Se produce cuando no se activa el proceso fisioloacutegico de la
contraccioacuten y retraccioacuten uterina luego del periodo expulsivo Considerada como la principal
causa y la maacutes frecuente
La superficie de implantacioacuten de la placenta se reduce ante las contracciones uterinas
propiciando la separacioacuten de la misma desgarraacutendose los vasos que son comprimidos son
las ldquoligaduras vivientes de Pinardrdquo En respuesta a la activacioacuten del mecanismo hemostaacutetico
para el control de la hemorragia postparto caso contrario el sangrado se activa
22 INCIDENCIA
El 50 de las hemorragias post parto y 4 de muerte materna son causas
representativas de hemorragia postparto En el Peruacute el 10 de los partos estaacute entidad
es considerada primera causa de muerte materna (12)
23 ETIOLOGIA DE LA ATONIA UTERINA
Existen muchas causas
Distensioacuten excesiva uterina (Embarazo muacuteltiple Polihidramnios macrosomiacutea
fetal)
Coriamnionitis
Agotamiento muscular (labor parto prolongado parto precipitado maniobras
uterinas DPP PP cirugiacuteas ginecoloacutegicas previas relajantes uterinas)
15
24 FISIOPATOLOGIA
Luego de producirse el tercer periodo del trabajo de parto se activa un mecanismo muy
importante se trata de una contraccioacuten del miometrio potente cuyo fin es el cierre de los
vasos sanguiacuteneos del uacutetero que son de mayor calibre de las arterias espiraladas que
atraviesan la pared uterina provenientes de la placenta disminuyendo el flujo sanguiacuteneo
dando lugar a la formacioacuten del trombo hemostaacutetico Posteriormente el sangrado es
miacutenimo
Se origina la atoniacutea uterina al no activarse este mecanismo presentaacutendose en
muchas oportunidades un sangrado que a veces pasa inadvertida por la retencioacuten de
coaacutegulos en cavidad uterina
La atoniacutea uterina puede producirse en un 5 de los partos espontaacuteneos puede
activarse por retencioacuten de un resto placentario o una infeccioacuten Cliacutenicamente entre 75-
80 son causa de atoniacutea uterina los sangrados post parto
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastornos de la coagulacioacuten
26 FACTORES DE RIESGO
Tenemos los siguientes
Uso indebido de oxitoacutecicos anestesia generales sulfato magnesio
relajantes uterinos y otros
Antecedentes de hemorragia posparto
Cesaacuterea anterior o cirugiacuteas previas uterinas
Anemia
Oacutebito fetal
Siacutendrome hipertensivo gestacional (Preeclampsia
eclampsia)
Trastornos de la coagulacioacuten
16
Inversioacuten uterina
Multiparidad mayor de 4
Gestante antildeosa y adolescente
Feto con peso mayor a 4 kg
Polihidramnios
Distensioacuten abdominal embarazo muacuteltiple
Desprendimiento prematuro de placenta
Expulsivo Prologado
Parto Precipitado
Coriamnionitis
Patologiacuteas uterinas Fibromatosis uterina
IMC mayor a 249
27 TRATAMIENTO
Como primera opcioacuten ante una atoniacutea uterina tenemos
Masaje uterino bimanual Es la contrapresioacuten uterina mediante masajes
hacia abajo de forma continua con una mano sobre el abdomen y la otra
mano hacia arriba desde la vagina la cual puede continuarse durante 20 a
30 minutos o maacutes
17
MASAJE UTERINO BIMANUAL
Reposicioacuten de Fluidos Se administrara inmediatamente y sangre cuando
se disponga de ella
Legrado Uterino Si el sangrado incontenible y no haya respuesta con solo
la compresioacuten y el masaje
Taponamiento uterino Ya no se recomienda ya que algunos estudios indican
que retrasariacutea en tratamiento quiruacutergico sin embargo tambieacuten se reportan
como alternativas de tratamiento con alta tasa de eacutexito Se debe descartar los
desgarros vaginales y cervicales
No se debe mantener el uacutetero comprimido por maacutes de 24 horas en un intento
para umlsalvaruml el uacutetero o evitar la laparotomiacutea (13)
18
TEacuteCNICAS COMPRESIVAS INTRA-UTERINAS (TAPONAMIENTO)
19
Uacutetero toacutenicos
La oxitocina Uterotoacutenico de primera eleccioacuten se administra en infusioacuten a razoacuten de 20-
40 UI diluidas en 1000 ml de solucioacuten salina al 09 a una velocidad de 10 a 15 mililitros
por minuto dosis mayores pueden producir sobrecarga hiacutedrica e hipotensioacuten
La hemorragia continua ante un uacutetero contraiacutedo siempre sospechar en una laceracioacuten o
episiotomiacutea mal suturada
Misoprostol anaacutelogo de la prostaglandina E1 se administra de 400 a 800 microgramos
por viacutea vaginal o rectal para casos de atoniacutea postparto
Al ser administrados de forma aislada los resultados son favorables (mayor al 87) y al
asociarse a oxitoacutecicos la tasa de eacutexito es cercana al 95 en relacioacuten al cese de la
Hemorragia postparto pudiendo repetirse la dosis cada 90 minutos
Los efectos colaterales menos frecuentes (naacuteuseas voacutemitos diarrea y aumento de la
temperatura) y los maacutes frecuentes (aumento del volumen minuto bronco constriccioacuten
disminucioacuten del PH arterial presioacuten de oxiacutegeno y aumento de la presioacuten del CO2)
Ergometrina Alcaloide derivado del cornezuelo de centeno (Metilergonovina 02
miligramos IM) es menos efectivo que la oxitocina De mayor efecto colateral de
hipertensioacuten No se debe administrarse por viacutea intravenosa
Su mecanismo de accioacuten consiste
Si luego de haber agotado el uso uterotonicos no se logra detener la hemorragia se
pasan a las medidas quiruacutergicas
1 Ligadura de la arteria uterina Consiste en comprimir las arterias uterinas
2 Presioacuten sobre la aorta abdominal Consiste en la compresioacuten quiruacutergica del uacutetero
para controlar la hemorragia secundaria a atoniacutea persistente Cuando ya se haya
administrado y fracasado con el uso de los uterotoacutenicos Evitaacutendose asiacute la esterilidad
20
de la paciente Aunque auacuten no ha sido comprobado con ensayos cliacutenicos
aleatorizados Teniendo como fin el cese de la hemorragia como resultados de la
compresioacuten bimanual del uacutetero a cielo abierto
3 Ligadura de la arteria iliaca interna Meacutetodo quiruacutergico maacutes utilizado para detener
la hemorragia postparto grave
4 Sutura de B-Lynch Teacutecnica utilizada cuando otros meacutetodos han fracasado en el
intento de controlar la hemorragia ante un cuadro de atoniacutea uterina Meacutetodo seguro que
preserva la capacidad reproductiva Ante el fracaso nos da opcioacuten de realizar otras
intervenciones maacutes radicales
SUTURAS DE B- LYNCH
5 Administracioacuten de hemoderivados Indicado en pacientes con hemorragias severas
e incontrolables con el uso adecuado de paquetes globulares plaquetas plasma fresco
congelado y criacuteo- Precipitado seguacuten sea la condicioacuten de la paciente
Objetivo
21
La unidad de banco de sangre deberaacute de proporcionar
En estudios recientes se ha demostrado las ventajas de la no demora en la reposicioacuten
de factores de la coagulacioacuten administrando PFC en una relacioacuten 11 o 12 con la
transfusioacuten de GRD
6- Histerectomiacutea Puede ser total o subtotal la teacutecnica subtotal aconsejable para
disminuir el tiempo operatorio y la peacuterdida sanguiacutenea en la cual se preserva el cuello
Con la uacutenica desventaja de frustrar los deseos de fertilidad de la paciente Si se evidencia
sangrado incontrolable y persistente luego de un parto vaginal la premura de las acciones
a tomar es muy importante
Se aconseja las suturaras de los aacutengulos vaginales para luego cerrar los bordes
vaginales Asiacute mismo la colocacioacuten de drenajes abdominales para asegurar de posibles
hemorragias postoperatorias
Indicadores de un buen manejo de atoniacutea uterina
22
3- SHOCK HIPOVOLEMICO
31 DEFINICION Definido como una inadecuada perfusioacuten tisular (12)
Independientemente de la causa Llevando consigo al desequilibrio provocado por la
hipoperfusioacuten y escaza llegada de nutrientes a nivel celular traducieacutendose en la
acumulacioacuten de metabolitos y productos de excrecioacuten que conlleva a la disfuncioacuten celular
induciendo a la produccioacuten y liberacioacuten de mediadores inflamatorios que comprometen la
microcirculacioacuten teniendo como resultado final un fallo multiorgaacutenico (FMO) que si el
proceso no se controla conduce a la muerte
El ser humano puede perder hasta un 10 del total de volumen sanguiacuteneo sin llegar a
alterar su presioacuten sanguiacutenea ni el gasto cardiaco Pero peacuterdidas mayor a un 20 del
volumen conllevan a un choque hipovoleacutemico
32 INCIDENCIA
Por cada 100 partos la mortalidad materna es 2 y la mortalidad fetal 65 Siendo
considerada la primera causa de mortalidad materna en el Peruacute (12)
33 ETIOLOGIA
Se presenta como resultado de una perdida severa de la volemia eficaz
HEMORRAGICO Es el maacutes frecuente
Interna coleccioacuten a un espacio virtual (tercer espacio) Por ejemplo embarazo ectoacutepico
roto
Externa peacuterdida de sangre a traveacutes de soluciones de continuidad externas Tal es el
caso de
23
NO HEMORRAGICO
Perdidas gastrointestinales voacutemitos diarreas etc
Perdidas extraintestinal diureacuteticos acumulacioacuten en un tercer espacio (ascitis)
Polihidramnios obstruccioacuten intestinal (12)
34 FISIOPATOGENIA
El desarrollo normal e integridad de las diferentes funciones celulares oacuterganos sistemas y
en uacuteltimo teacutermino del cuerpo humano dependen de su capacidad de generar energiacutea
fundamentalmente con la glucolisis Habitualmente se realiza en presencia de O2
(metabolismo aerobio) y se genera acetyl-CoA generaacutendose CO2 y agua con liberacioacuten de
energiacutea (36 moles de ATP por cada mol de glucosa)
Ante la ausencia de O2 (metabolismo anaerobio) se genera aacutecido laacutectico con liberacioacuten de
soacutelo 2 moles de ATP por cada mol de glucosa
La cantidad de O2 transportado a los tejidos estaacute en funcioacuten de la concentracioacuten de
hemoglobina sanguiacutenea del O2 asociado a eacutesta (saturacioacuten de hemoglobina) y del flujo
sanguiacuteneo (gasto cardiacuteaco)
24
En estas condiciones el volumen de O2 es dependiente de la disponibilidad de O2 y no de
la demanda metaboacutelica El desequilibrio entre la demanda metaboacutelica de O2 y el Dioacutexido se
traduce en un deacuteficit de O2 que conlleva un metabolismo celular anaerobio con incremento
de la produccioacuten de lactato y acidosis metaboacutelica Cuando esta situacioacuten se prolonga lo
suficiente se agotan los depoacutesitos intracelulares de fosfatos de alta energiacutea y se altera la
funcioacuten celular con disminucioacuten de la integridad y lisis celular lo que se manifiesta como
una disfuncioacuten de diferentes oacuterganos y sistemas que compromete la vida del enfermo (14)
341 RESPUESTA HEMATOLOGICA
El sistema hematoloacutegico en respuesta ante una hemorragia aguda y severa activa los
factores de la cascada de coagulacioacuten conllevando a la vasoconstriccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos sangrantes gracias a la liberacioacuten de tromboxano A2 y FAP( activador del
factor plaquetario) dando lugar a la formacioacuten del coagulo en la zona de sangrado
presentando asiacute el vaso lesionado el colaacutegeno seguido del depoacutesito de fibrina
estabilizando el coagulo en un tiempo aproximado de 24 horas
342 RESPUESTA CARDIOVASCULAR
Se manifiesta con
25
343 RESPUESTA RENAL
Estimulacioacuten el aumento de la secrecioacuten de renina del aparato yuxtaglomerular
La aldosterona interviene en la reabsorcioacuten activa de sodio y liquido La activacioacuten del
sistema renina-angiotensina es raacutepido y sensible a peacuterdidas hemaacuteticas reducidas miacutenimas
La renina convierte al angiotensinoacutegeno en angiotensina I que luego es convertida a
angiotensina II en los pulmones y el hiacutegado La angiotensina II tiene dos funciones
primordiales que participan en revertir el choque hemorraacutegico
Vasoconstriccioacuten del muacutesculo liso arteriolar
Estimulacioacuten de la secrecioacuten de aldosterona por la corteza suprarrenal
344 RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
En un shock hemorraacutegico hay un incremento de la hormona antidiureacutetica (ADH) Que es
secretada por la hipoacutefisis posterior en respuesta a una disminucioacuten de la tensioacuten arterial
detectados por baroreceptores y una peacuterdida de los niveles de la concentracioacuten de sodio
detectados por osmoreceptores La ADH conlleva a un aumento de la reabsorcioacuten de agua
y cloruro de sodio
35 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con la inclusioacuten de otras causas de shock sepsis neurogeacutenico y de choque por
hipovolemia (12)
36 FACTORES DE RIESGO
Pacientes aneacutemicas y desnutridas que posteriormente pueden ocasionar
complicaciones a las pueacuterperas (12)
37 FORMAS CLINICAS (12)
26
SEGUacuteN INTENSIDAD DE LA PEacuteRDIDA SANGUIacuteNEA
Hemorragia con clase III y IV tiene elevado riesgo de desarrollar falla orgaacutenica muacuteltiple a
menos que se actuacutee raacutepidamente entre los primera hora u hora y media Siendo el Manejo
de acuerdo al nivel de atencioacuten de salud y capacidad resolutiva del establecimiento de
salud
27
38 TRATAMIENTO
Objetivos Terapeacuteuticos
a Medidas Generales
Mantener viacuteas intravenosas permeables doble con cateacuteteres Ndeg 16 y
administrar raacutepidamente de Solucioacuten salina 9 oo
Administrar sonda de Foley para monitorizar la diuresis
Colocar Oxiacutegeno por cateacuteter nasal (3 L)
Monitorizar las funciones vitales cada 10 minutos
Realizar Interconsulta a UCIM
b Medidas Especiacuteficas
1 Fluidoterapia Infundir raacutepidamente 2000 cc de solucioacuten salina y 1000 cc
de coloides se puede y volver a administrar siempre en cuando la paciente
presente las siguientes condiciones
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
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df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
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GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
13
Gran multiparidad 169 93
Macrosomiacutea Fetal 124 47
Seguacuten ALTAMIRANO GIRANO P A (2012) en su estudio
ldquoHemorragia Postparto Inmediato asociado a Factores de Alto Riesgordquo
En el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante el 2009rdquo (10)
Durante el periodo de enero a diciembre 2009 De 65 casos revisados se
obtuvieron los datos a traveacutes de las Historias cliacutenicas perinatal simplificada
Concluyeacutendose
o En el embarazo los factores de alto riesgo maacutes frecuentes se encontraron
en 961 y en el post parto 846
o La frecuencia de un Sangrado Postparto resulto 152
o Los factores de riesgo que predominaron fueron periodo intergeneacutesico
adecuado no cirugiacuteas previa (cesaacutereas) no abortos edad gestacional a
teacutermino multigestas
o La episiotomiacutea y el parto precipitado se considera como factores de alto
riesgo La frecuencia de sangrado en pacientes de los 19 a 34 antildeos se
identificoacute que el 638 llegaron referidas de establecimiento nivel I-I al I-4
con estado civil convivientes grado de instruccioacuten secundaria completa y
con control prenatal adecuado
o En 2298 veces de desencadenar un sangrado post parto en relacioacuten a las
que no presentaron el factor Siendo lo contrario en las pacientes con parto
precipitado al cual se tuvo 2706 veces maacutes riesgo de sufrir sangrado post
parto
o Se utilizoacute manejo activo del alumbramiento en el 100 de las pacientes
o No se reportoacute casos de Histerectomiacutea Muerte Materna en el estudio
o Causas principales de sangrado postparto lo desarrollan
Atoniacutea Uterina
Desgarro del canal de parto
Retencioacuten de Membranas Placentarias
2 ATONIA UTERINA
14
21 DEFINICION
Funcioacuten de incapacidad uterina para contraerse y mantener las contracciones durante el
puerperio inmediato (11) Se produce cuando no se activa el proceso fisioloacutegico de la
contraccioacuten y retraccioacuten uterina luego del periodo expulsivo Considerada como la principal
causa y la maacutes frecuente
La superficie de implantacioacuten de la placenta se reduce ante las contracciones uterinas
propiciando la separacioacuten de la misma desgarraacutendose los vasos que son comprimidos son
las ldquoligaduras vivientes de Pinardrdquo En respuesta a la activacioacuten del mecanismo hemostaacutetico
para el control de la hemorragia postparto caso contrario el sangrado se activa
22 INCIDENCIA
El 50 de las hemorragias post parto y 4 de muerte materna son causas
representativas de hemorragia postparto En el Peruacute el 10 de los partos estaacute entidad
es considerada primera causa de muerte materna (12)
23 ETIOLOGIA DE LA ATONIA UTERINA
Existen muchas causas
Distensioacuten excesiva uterina (Embarazo muacuteltiple Polihidramnios macrosomiacutea
fetal)
Coriamnionitis
Agotamiento muscular (labor parto prolongado parto precipitado maniobras
uterinas DPP PP cirugiacuteas ginecoloacutegicas previas relajantes uterinas)
15
24 FISIOPATOLOGIA
Luego de producirse el tercer periodo del trabajo de parto se activa un mecanismo muy
importante se trata de una contraccioacuten del miometrio potente cuyo fin es el cierre de los
vasos sanguiacuteneos del uacutetero que son de mayor calibre de las arterias espiraladas que
atraviesan la pared uterina provenientes de la placenta disminuyendo el flujo sanguiacuteneo
dando lugar a la formacioacuten del trombo hemostaacutetico Posteriormente el sangrado es
miacutenimo
Se origina la atoniacutea uterina al no activarse este mecanismo presentaacutendose en
muchas oportunidades un sangrado que a veces pasa inadvertida por la retencioacuten de
coaacutegulos en cavidad uterina
La atoniacutea uterina puede producirse en un 5 de los partos espontaacuteneos puede
activarse por retencioacuten de un resto placentario o una infeccioacuten Cliacutenicamente entre 75-
80 son causa de atoniacutea uterina los sangrados post parto
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastornos de la coagulacioacuten
26 FACTORES DE RIESGO
Tenemos los siguientes
Uso indebido de oxitoacutecicos anestesia generales sulfato magnesio
relajantes uterinos y otros
Antecedentes de hemorragia posparto
Cesaacuterea anterior o cirugiacuteas previas uterinas
Anemia
Oacutebito fetal
Siacutendrome hipertensivo gestacional (Preeclampsia
eclampsia)
Trastornos de la coagulacioacuten
16
Inversioacuten uterina
Multiparidad mayor de 4
Gestante antildeosa y adolescente
Feto con peso mayor a 4 kg
Polihidramnios
Distensioacuten abdominal embarazo muacuteltiple
Desprendimiento prematuro de placenta
Expulsivo Prologado
Parto Precipitado
Coriamnionitis
Patologiacuteas uterinas Fibromatosis uterina
IMC mayor a 249
27 TRATAMIENTO
Como primera opcioacuten ante una atoniacutea uterina tenemos
Masaje uterino bimanual Es la contrapresioacuten uterina mediante masajes
hacia abajo de forma continua con una mano sobre el abdomen y la otra
mano hacia arriba desde la vagina la cual puede continuarse durante 20 a
30 minutos o maacutes
17
MASAJE UTERINO BIMANUAL
Reposicioacuten de Fluidos Se administrara inmediatamente y sangre cuando
se disponga de ella
Legrado Uterino Si el sangrado incontenible y no haya respuesta con solo
la compresioacuten y el masaje
Taponamiento uterino Ya no se recomienda ya que algunos estudios indican
que retrasariacutea en tratamiento quiruacutergico sin embargo tambieacuten se reportan
como alternativas de tratamiento con alta tasa de eacutexito Se debe descartar los
desgarros vaginales y cervicales
No se debe mantener el uacutetero comprimido por maacutes de 24 horas en un intento
para umlsalvaruml el uacutetero o evitar la laparotomiacutea (13)
18
TEacuteCNICAS COMPRESIVAS INTRA-UTERINAS (TAPONAMIENTO)
19
Uacutetero toacutenicos
La oxitocina Uterotoacutenico de primera eleccioacuten se administra en infusioacuten a razoacuten de 20-
40 UI diluidas en 1000 ml de solucioacuten salina al 09 a una velocidad de 10 a 15 mililitros
por minuto dosis mayores pueden producir sobrecarga hiacutedrica e hipotensioacuten
La hemorragia continua ante un uacutetero contraiacutedo siempre sospechar en una laceracioacuten o
episiotomiacutea mal suturada
Misoprostol anaacutelogo de la prostaglandina E1 se administra de 400 a 800 microgramos
por viacutea vaginal o rectal para casos de atoniacutea postparto
Al ser administrados de forma aislada los resultados son favorables (mayor al 87) y al
asociarse a oxitoacutecicos la tasa de eacutexito es cercana al 95 en relacioacuten al cese de la
Hemorragia postparto pudiendo repetirse la dosis cada 90 minutos
Los efectos colaterales menos frecuentes (naacuteuseas voacutemitos diarrea y aumento de la
temperatura) y los maacutes frecuentes (aumento del volumen minuto bronco constriccioacuten
disminucioacuten del PH arterial presioacuten de oxiacutegeno y aumento de la presioacuten del CO2)
Ergometrina Alcaloide derivado del cornezuelo de centeno (Metilergonovina 02
miligramos IM) es menos efectivo que la oxitocina De mayor efecto colateral de
hipertensioacuten No se debe administrarse por viacutea intravenosa
Su mecanismo de accioacuten consiste
Si luego de haber agotado el uso uterotonicos no se logra detener la hemorragia se
pasan a las medidas quiruacutergicas
1 Ligadura de la arteria uterina Consiste en comprimir las arterias uterinas
2 Presioacuten sobre la aorta abdominal Consiste en la compresioacuten quiruacutergica del uacutetero
para controlar la hemorragia secundaria a atoniacutea persistente Cuando ya se haya
administrado y fracasado con el uso de los uterotoacutenicos Evitaacutendose asiacute la esterilidad
20
de la paciente Aunque auacuten no ha sido comprobado con ensayos cliacutenicos
aleatorizados Teniendo como fin el cese de la hemorragia como resultados de la
compresioacuten bimanual del uacutetero a cielo abierto
3 Ligadura de la arteria iliaca interna Meacutetodo quiruacutergico maacutes utilizado para detener
la hemorragia postparto grave
4 Sutura de B-Lynch Teacutecnica utilizada cuando otros meacutetodos han fracasado en el
intento de controlar la hemorragia ante un cuadro de atoniacutea uterina Meacutetodo seguro que
preserva la capacidad reproductiva Ante el fracaso nos da opcioacuten de realizar otras
intervenciones maacutes radicales
SUTURAS DE B- LYNCH
5 Administracioacuten de hemoderivados Indicado en pacientes con hemorragias severas
e incontrolables con el uso adecuado de paquetes globulares plaquetas plasma fresco
congelado y criacuteo- Precipitado seguacuten sea la condicioacuten de la paciente
Objetivo
21
La unidad de banco de sangre deberaacute de proporcionar
En estudios recientes se ha demostrado las ventajas de la no demora en la reposicioacuten
de factores de la coagulacioacuten administrando PFC en una relacioacuten 11 o 12 con la
transfusioacuten de GRD
6- Histerectomiacutea Puede ser total o subtotal la teacutecnica subtotal aconsejable para
disminuir el tiempo operatorio y la peacuterdida sanguiacutenea en la cual se preserva el cuello
Con la uacutenica desventaja de frustrar los deseos de fertilidad de la paciente Si se evidencia
sangrado incontrolable y persistente luego de un parto vaginal la premura de las acciones
a tomar es muy importante
Se aconseja las suturaras de los aacutengulos vaginales para luego cerrar los bordes
vaginales Asiacute mismo la colocacioacuten de drenajes abdominales para asegurar de posibles
hemorragias postoperatorias
Indicadores de un buen manejo de atoniacutea uterina
22
3- SHOCK HIPOVOLEMICO
31 DEFINICION Definido como una inadecuada perfusioacuten tisular (12)
Independientemente de la causa Llevando consigo al desequilibrio provocado por la
hipoperfusioacuten y escaza llegada de nutrientes a nivel celular traducieacutendose en la
acumulacioacuten de metabolitos y productos de excrecioacuten que conlleva a la disfuncioacuten celular
induciendo a la produccioacuten y liberacioacuten de mediadores inflamatorios que comprometen la
microcirculacioacuten teniendo como resultado final un fallo multiorgaacutenico (FMO) que si el
proceso no se controla conduce a la muerte
El ser humano puede perder hasta un 10 del total de volumen sanguiacuteneo sin llegar a
alterar su presioacuten sanguiacutenea ni el gasto cardiaco Pero peacuterdidas mayor a un 20 del
volumen conllevan a un choque hipovoleacutemico
32 INCIDENCIA
Por cada 100 partos la mortalidad materna es 2 y la mortalidad fetal 65 Siendo
considerada la primera causa de mortalidad materna en el Peruacute (12)
33 ETIOLOGIA
Se presenta como resultado de una perdida severa de la volemia eficaz
HEMORRAGICO Es el maacutes frecuente
Interna coleccioacuten a un espacio virtual (tercer espacio) Por ejemplo embarazo ectoacutepico
roto
Externa peacuterdida de sangre a traveacutes de soluciones de continuidad externas Tal es el
caso de
23
NO HEMORRAGICO
Perdidas gastrointestinales voacutemitos diarreas etc
Perdidas extraintestinal diureacuteticos acumulacioacuten en un tercer espacio (ascitis)
Polihidramnios obstruccioacuten intestinal (12)
34 FISIOPATOGENIA
El desarrollo normal e integridad de las diferentes funciones celulares oacuterganos sistemas y
en uacuteltimo teacutermino del cuerpo humano dependen de su capacidad de generar energiacutea
fundamentalmente con la glucolisis Habitualmente se realiza en presencia de O2
(metabolismo aerobio) y se genera acetyl-CoA generaacutendose CO2 y agua con liberacioacuten de
energiacutea (36 moles de ATP por cada mol de glucosa)
Ante la ausencia de O2 (metabolismo anaerobio) se genera aacutecido laacutectico con liberacioacuten de
soacutelo 2 moles de ATP por cada mol de glucosa
La cantidad de O2 transportado a los tejidos estaacute en funcioacuten de la concentracioacuten de
hemoglobina sanguiacutenea del O2 asociado a eacutesta (saturacioacuten de hemoglobina) y del flujo
sanguiacuteneo (gasto cardiacuteaco)
24
En estas condiciones el volumen de O2 es dependiente de la disponibilidad de O2 y no de
la demanda metaboacutelica El desequilibrio entre la demanda metaboacutelica de O2 y el Dioacutexido se
traduce en un deacuteficit de O2 que conlleva un metabolismo celular anaerobio con incremento
de la produccioacuten de lactato y acidosis metaboacutelica Cuando esta situacioacuten se prolonga lo
suficiente se agotan los depoacutesitos intracelulares de fosfatos de alta energiacutea y se altera la
funcioacuten celular con disminucioacuten de la integridad y lisis celular lo que se manifiesta como
una disfuncioacuten de diferentes oacuterganos y sistemas que compromete la vida del enfermo (14)
341 RESPUESTA HEMATOLOGICA
El sistema hematoloacutegico en respuesta ante una hemorragia aguda y severa activa los
factores de la cascada de coagulacioacuten conllevando a la vasoconstriccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos sangrantes gracias a la liberacioacuten de tromboxano A2 y FAP( activador del
factor plaquetario) dando lugar a la formacioacuten del coagulo en la zona de sangrado
presentando asiacute el vaso lesionado el colaacutegeno seguido del depoacutesito de fibrina
estabilizando el coagulo en un tiempo aproximado de 24 horas
342 RESPUESTA CARDIOVASCULAR
Se manifiesta con
25
343 RESPUESTA RENAL
Estimulacioacuten el aumento de la secrecioacuten de renina del aparato yuxtaglomerular
La aldosterona interviene en la reabsorcioacuten activa de sodio y liquido La activacioacuten del
sistema renina-angiotensina es raacutepido y sensible a peacuterdidas hemaacuteticas reducidas miacutenimas
La renina convierte al angiotensinoacutegeno en angiotensina I que luego es convertida a
angiotensina II en los pulmones y el hiacutegado La angiotensina II tiene dos funciones
primordiales que participan en revertir el choque hemorraacutegico
Vasoconstriccioacuten del muacutesculo liso arteriolar
Estimulacioacuten de la secrecioacuten de aldosterona por la corteza suprarrenal
344 RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
En un shock hemorraacutegico hay un incremento de la hormona antidiureacutetica (ADH) Que es
secretada por la hipoacutefisis posterior en respuesta a una disminucioacuten de la tensioacuten arterial
detectados por baroreceptores y una peacuterdida de los niveles de la concentracioacuten de sodio
detectados por osmoreceptores La ADH conlleva a un aumento de la reabsorcioacuten de agua
y cloruro de sodio
35 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con la inclusioacuten de otras causas de shock sepsis neurogeacutenico y de choque por
hipovolemia (12)
36 FACTORES DE RIESGO
Pacientes aneacutemicas y desnutridas que posteriormente pueden ocasionar
complicaciones a las pueacuterperas (12)
37 FORMAS CLINICAS (12)
26
SEGUacuteN INTENSIDAD DE LA PEacuteRDIDA SANGUIacuteNEA
Hemorragia con clase III y IV tiene elevado riesgo de desarrollar falla orgaacutenica muacuteltiple a
menos que se actuacutee raacutepidamente entre los primera hora u hora y media Siendo el Manejo
de acuerdo al nivel de atencioacuten de salud y capacidad resolutiva del establecimiento de
salud
27
38 TRATAMIENTO
Objetivos Terapeacuteuticos
a Medidas Generales
Mantener viacuteas intravenosas permeables doble con cateacuteteres Ndeg 16 y
administrar raacutepidamente de Solucioacuten salina 9 oo
Administrar sonda de Foley para monitorizar la diuresis
Colocar Oxiacutegeno por cateacuteter nasal (3 L)
Monitorizar las funciones vitales cada 10 minutos
Realizar Interconsulta a UCIM
b Medidas Especiacuteficas
1 Fluidoterapia Infundir raacutepidamente 2000 cc de solucioacuten salina y 1000 cc
de coloides se puede y volver a administrar siempre en cuando la paciente
presente las siguientes condiciones
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
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httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
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4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
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df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
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8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
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16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
14
21 DEFINICION
Funcioacuten de incapacidad uterina para contraerse y mantener las contracciones durante el
puerperio inmediato (11) Se produce cuando no se activa el proceso fisioloacutegico de la
contraccioacuten y retraccioacuten uterina luego del periodo expulsivo Considerada como la principal
causa y la maacutes frecuente
La superficie de implantacioacuten de la placenta se reduce ante las contracciones uterinas
propiciando la separacioacuten de la misma desgarraacutendose los vasos que son comprimidos son
las ldquoligaduras vivientes de Pinardrdquo En respuesta a la activacioacuten del mecanismo hemostaacutetico
para el control de la hemorragia postparto caso contrario el sangrado se activa
22 INCIDENCIA
El 50 de las hemorragias post parto y 4 de muerte materna son causas
representativas de hemorragia postparto En el Peruacute el 10 de los partos estaacute entidad
es considerada primera causa de muerte materna (12)
23 ETIOLOGIA DE LA ATONIA UTERINA
Existen muchas causas
Distensioacuten excesiva uterina (Embarazo muacuteltiple Polihidramnios macrosomiacutea
fetal)
Coriamnionitis
Agotamiento muscular (labor parto prolongado parto precipitado maniobras
uterinas DPP PP cirugiacuteas ginecoloacutegicas previas relajantes uterinas)
15
24 FISIOPATOLOGIA
Luego de producirse el tercer periodo del trabajo de parto se activa un mecanismo muy
importante se trata de una contraccioacuten del miometrio potente cuyo fin es el cierre de los
vasos sanguiacuteneos del uacutetero que son de mayor calibre de las arterias espiraladas que
atraviesan la pared uterina provenientes de la placenta disminuyendo el flujo sanguiacuteneo
dando lugar a la formacioacuten del trombo hemostaacutetico Posteriormente el sangrado es
miacutenimo
Se origina la atoniacutea uterina al no activarse este mecanismo presentaacutendose en
muchas oportunidades un sangrado que a veces pasa inadvertida por la retencioacuten de
coaacutegulos en cavidad uterina
La atoniacutea uterina puede producirse en un 5 de los partos espontaacuteneos puede
activarse por retencioacuten de un resto placentario o una infeccioacuten Cliacutenicamente entre 75-
80 son causa de atoniacutea uterina los sangrados post parto
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastornos de la coagulacioacuten
26 FACTORES DE RIESGO
Tenemos los siguientes
Uso indebido de oxitoacutecicos anestesia generales sulfato magnesio
relajantes uterinos y otros
Antecedentes de hemorragia posparto
Cesaacuterea anterior o cirugiacuteas previas uterinas
Anemia
Oacutebito fetal
Siacutendrome hipertensivo gestacional (Preeclampsia
eclampsia)
Trastornos de la coagulacioacuten
16
Inversioacuten uterina
Multiparidad mayor de 4
Gestante antildeosa y adolescente
Feto con peso mayor a 4 kg
Polihidramnios
Distensioacuten abdominal embarazo muacuteltiple
Desprendimiento prematuro de placenta
Expulsivo Prologado
Parto Precipitado
Coriamnionitis
Patologiacuteas uterinas Fibromatosis uterina
IMC mayor a 249
27 TRATAMIENTO
Como primera opcioacuten ante una atoniacutea uterina tenemos
Masaje uterino bimanual Es la contrapresioacuten uterina mediante masajes
hacia abajo de forma continua con una mano sobre el abdomen y la otra
mano hacia arriba desde la vagina la cual puede continuarse durante 20 a
30 minutos o maacutes
17
MASAJE UTERINO BIMANUAL
Reposicioacuten de Fluidos Se administrara inmediatamente y sangre cuando
se disponga de ella
Legrado Uterino Si el sangrado incontenible y no haya respuesta con solo
la compresioacuten y el masaje
Taponamiento uterino Ya no se recomienda ya que algunos estudios indican
que retrasariacutea en tratamiento quiruacutergico sin embargo tambieacuten se reportan
como alternativas de tratamiento con alta tasa de eacutexito Se debe descartar los
desgarros vaginales y cervicales
No se debe mantener el uacutetero comprimido por maacutes de 24 horas en un intento
para umlsalvaruml el uacutetero o evitar la laparotomiacutea (13)
18
TEacuteCNICAS COMPRESIVAS INTRA-UTERINAS (TAPONAMIENTO)
19
Uacutetero toacutenicos
La oxitocina Uterotoacutenico de primera eleccioacuten se administra en infusioacuten a razoacuten de 20-
40 UI diluidas en 1000 ml de solucioacuten salina al 09 a una velocidad de 10 a 15 mililitros
por minuto dosis mayores pueden producir sobrecarga hiacutedrica e hipotensioacuten
La hemorragia continua ante un uacutetero contraiacutedo siempre sospechar en una laceracioacuten o
episiotomiacutea mal suturada
Misoprostol anaacutelogo de la prostaglandina E1 se administra de 400 a 800 microgramos
por viacutea vaginal o rectal para casos de atoniacutea postparto
Al ser administrados de forma aislada los resultados son favorables (mayor al 87) y al
asociarse a oxitoacutecicos la tasa de eacutexito es cercana al 95 en relacioacuten al cese de la
Hemorragia postparto pudiendo repetirse la dosis cada 90 minutos
Los efectos colaterales menos frecuentes (naacuteuseas voacutemitos diarrea y aumento de la
temperatura) y los maacutes frecuentes (aumento del volumen minuto bronco constriccioacuten
disminucioacuten del PH arterial presioacuten de oxiacutegeno y aumento de la presioacuten del CO2)
Ergometrina Alcaloide derivado del cornezuelo de centeno (Metilergonovina 02
miligramos IM) es menos efectivo que la oxitocina De mayor efecto colateral de
hipertensioacuten No se debe administrarse por viacutea intravenosa
Su mecanismo de accioacuten consiste
Si luego de haber agotado el uso uterotonicos no se logra detener la hemorragia se
pasan a las medidas quiruacutergicas
1 Ligadura de la arteria uterina Consiste en comprimir las arterias uterinas
2 Presioacuten sobre la aorta abdominal Consiste en la compresioacuten quiruacutergica del uacutetero
para controlar la hemorragia secundaria a atoniacutea persistente Cuando ya se haya
administrado y fracasado con el uso de los uterotoacutenicos Evitaacutendose asiacute la esterilidad
20
de la paciente Aunque auacuten no ha sido comprobado con ensayos cliacutenicos
aleatorizados Teniendo como fin el cese de la hemorragia como resultados de la
compresioacuten bimanual del uacutetero a cielo abierto
3 Ligadura de la arteria iliaca interna Meacutetodo quiruacutergico maacutes utilizado para detener
la hemorragia postparto grave
4 Sutura de B-Lynch Teacutecnica utilizada cuando otros meacutetodos han fracasado en el
intento de controlar la hemorragia ante un cuadro de atoniacutea uterina Meacutetodo seguro que
preserva la capacidad reproductiva Ante el fracaso nos da opcioacuten de realizar otras
intervenciones maacutes radicales
SUTURAS DE B- LYNCH
5 Administracioacuten de hemoderivados Indicado en pacientes con hemorragias severas
e incontrolables con el uso adecuado de paquetes globulares plaquetas plasma fresco
congelado y criacuteo- Precipitado seguacuten sea la condicioacuten de la paciente
Objetivo
21
La unidad de banco de sangre deberaacute de proporcionar
En estudios recientes se ha demostrado las ventajas de la no demora en la reposicioacuten
de factores de la coagulacioacuten administrando PFC en una relacioacuten 11 o 12 con la
transfusioacuten de GRD
6- Histerectomiacutea Puede ser total o subtotal la teacutecnica subtotal aconsejable para
disminuir el tiempo operatorio y la peacuterdida sanguiacutenea en la cual se preserva el cuello
Con la uacutenica desventaja de frustrar los deseos de fertilidad de la paciente Si se evidencia
sangrado incontrolable y persistente luego de un parto vaginal la premura de las acciones
a tomar es muy importante
Se aconseja las suturaras de los aacutengulos vaginales para luego cerrar los bordes
vaginales Asiacute mismo la colocacioacuten de drenajes abdominales para asegurar de posibles
hemorragias postoperatorias
Indicadores de un buen manejo de atoniacutea uterina
22
3- SHOCK HIPOVOLEMICO
31 DEFINICION Definido como una inadecuada perfusioacuten tisular (12)
Independientemente de la causa Llevando consigo al desequilibrio provocado por la
hipoperfusioacuten y escaza llegada de nutrientes a nivel celular traducieacutendose en la
acumulacioacuten de metabolitos y productos de excrecioacuten que conlleva a la disfuncioacuten celular
induciendo a la produccioacuten y liberacioacuten de mediadores inflamatorios que comprometen la
microcirculacioacuten teniendo como resultado final un fallo multiorgaacutenico (FMO) que si el
proceso no se controla conduce a la muerte
El ser humano puede perder hasta un 10 del total de volumen sanguiacuteneo sin llegar a
alterar su presioacuten sanguiacutenea ni el gasto cardiaco Pero peacuterdidas mayor a un 20 del
volumen conllevan a un choque hipovoleacutemico
32 INCIDENCIA
Por cada 100 partos la mortalidad materna es 2 y la mortalidad fetal 65 Siendo
considerada la primera causa de mortalidad materna en el Peruacute (12)
33 ETIOLOGIA
Se presenta como resultado de una perdida severa de la volemia eficaz
HEMORRAGICO Es el maacutes frecuente
Interna coleccioacuten a un espacio virtual (tercer espacio) Por ejemplo embarazo ectoacutepico
roto
Externa peacuterdida de sangre a traveacutes de soluciones de continuidad externas Tal es el
caso de
23
NO HEMORRAGICO
Perdidas gastrointestinales voacutemitos diarreas etc
Perdidas extraintestinal diureacuteticos acumulacioacuten en un tercer espacio (ascitis)
Polihidramnios obstruccioacuten intestinal (12)
34 FISIOPATOGENIA
El desarrollo normal e integridad de las diferentes funciones celulares oacuterganos sistemas y
en uacuteltimo teacutermino del cuerpo humano dependen de su capacidad de generar energiacutea
fundamentalmente con la glucolisis Habitualmente se realiza en presencia de O2
(metabolismo aerobio) y se genera acetyl-CoA generaacutendose CO2 y agua con liberacioacuten de
energiacutea (36 moles de ATP por cada mol de glucosa)
Ante la ausencia de O2 (metabolismo anaerobio) se genera aacutecido laacutectico con liberacioacuten de
soacutelo 2 moles de ATP por cada mol de glucosa
La cantidad de O2 transportado a los tejidos estaacute en funcioacuten de la concentracioacuten de
hemoglobina sanguiacutenea del O2 asociado a eacutesta (saturacioacuten de hemoglobina) y del flujo
sanguiacuteneo (gasto cardiacuteaco)
24
En estas condiciones el volumen de O2 es dependiente de la disponibilidad de O2 y no de
la demanda metaboacutelica El desequilibrio entre la demanda metaboacutelica de O2 y el Dioacutexido se
traduce en un deacuteficit de O2 que conlleva un metabolismo celular anaerobio con incremento
de la produccioacuten de lactato y acidosis metaboacutelica Cuando esta situacioacuten se prolonga lo
suficiente se agotan los depoacutesitos intracelulares de fosfatos de alta energiacutea y se altera la
funcioacuten celular con disminucioacuten de la integridad y lisis celular lo que se manifiesta como
una disfuncioacuten de diferentes oacuterganos y sistemas que compromete la vida del enfermo (14)
341 RESPUESTA HEMATOLOGICA
El sistema hematoloacutegico en respuesta ante una hemorragia aguda y severa activa los
factores de la cascada de coagulacioacuten conllevando a la vasoconstriccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos sangrantes gracias a la liberacioacuten de tromboxano A2 y FAP( activador del
factor plaquetario) dando lugar a la formacioacuten del coagulo en la zona de sangrado
presentando asiacute el vaso lesionado el colaacutegeno seguido del depoacutesito de fibrina
estabilizando el coagulo en un tiempo aproximado de 24 horas
342 RESPUESTA CARDIOVASCULAR
Se manifiesta con
25
343 RESPUESTA RENAL
Estimulacioacuten el aumento de la secrecioacuten de renina del aparato yuxtaglomerular
La aldosterona interviene en la reabsorcioacuten activa de sodio y liquido La activacioacuten del
sistema renina-angiotensina es raacutepido y sensible a peacuterdidas hemaacuteticas reducidas miacutenimas
La renina convierte al angiotensinoacutegeno en angiotensina I que luego es convertida a
angiotensina II en los pulmones y el hiacutegado La angiotensina II tiene dos funciones
primordiales que participan en revertir el choque hemorraacutegico
Vasoconstriccioacuten del muacutesculo liso arteriolar
Estimulacioacuten de la secrecioacuten de aldosterona por la corteza suprarrenal
344 RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
En un shock hemorraacutegico hay un incremento de la hormona antidiureacutetica (ADH) Que es
secretada por la hipoacutefisis posterior en respuesta a una disminucioacuten de la tensioacuten arterial
detectados por baroreceptores y una peacuterdida de los niveles de la concentracioacuten de sodio
detectados por osmoreceptores La ADH conlleva a un aumento de la reabsorcioacuten de agua
y cloruro de sodio
35 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con la inclusioacuten de otras causas de shock sepsis neurogeacutenico y de choque por
hipovolemia (12)
36 FACTORES DE RIESGO
Pacientes aneacutemicas y desnutridas que posteriormente pueden ocasionar
complicaciones a las pueacuterperas (12)
37 FORMAS CLINICAS (12)
26
SEGUacuteN INTENSIDAD DE LA PEacuteRDIDA SANGUIacuteNEA
Hemorragia con clase III y IV tiene elevado riesgo de desarrollar falla orgaacutenica muacuteltiple a
menos que se actuacutee raacutepidamente entre los primera hora u hora y media Siendo el Manejo
de acuerdo al nivel de atencioacuten de salud y capacidad resolutiva del establecimiento de
salud
27
38 TRATAMIENTO
Objetivos Terapeacuteuticos
a Medidas Generales
Mantener viacuteas intravenosas permeables doble con cateacuteteres Ndeg 16 y
administrar raacutepidamente de Solucioacuten salina 9 oo
Administrar sonda de Foley para monitorizar la diuresis
Colocar Oxiacutegeno por cateacuteter nasal (3 L)
Monitorizar las funciones vitales cada 10 minutos
Realizar Interconsulta a UCIM
b Medidas Especiacuteficas
1 Fluidoterapia Infundir raacutepidamente 2000 cc de solucioacuten salina y 1000 cc
de coloides se puede y volver a administrar siempre en cuando la paciente
presente las siguientes condiciones
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
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ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
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Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
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10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
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46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
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1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
15
24 FISIOPATOLOGIA
Luego de producirse el tercer periodo del trabajo de parto se activa un mecanismo muy
importante se trata de una contraccioacuten del miometrio potente cuyo fin es el cierre de los
vasos sanguiacuteneos del uacutetero que son de mayor calibre de las arterias espiraladas que
atraviesan la pared uterina provenientes de la placenta disminuyendo el flujo sanguiacuteneo
dando lugar a la formacioacuten del trombo hemostaacutetico Posteriormente el sangrado es
miacutenimo
Se origina la atoniacutea uterina al no activarse este mecanismo presentaacutendose en
muchas oportunidades un sangrado que a veces pasa inadvertida por la retencioacuten de
coaacutegulos en cavidad uterina
La atoniacutea uterina puede producirse en un 5 de los partos espontaacuteneos puede
activarse por retencioacuten de un resto placentario o una infeccioacuten Cliacutenicamente entre 75-
80 son causa de atoniacutea uterina los sangrados post parto
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastornos de la coagulacioacuten
26 FACTORES DE RIESGO
Tenemos los siguientes
Uso indebido de oxitoacutecicos anestesia generales sulfato magnesio
relajantes uterinos y otros
Antecedentes de hemorragia posparto
Cesaacuterea anterior o cirugiacuteas previas uterinas
Anemia
Oacutebito fetal
Siacutendrome hipertensivo gestacional (Preeclampsia
eclampsia)
Trastornos de la coagulacioacuten
16
Inversioacuten uterina
Multiparidad mayor de 4
Gestante antildeosa y adolescente
Feto con peso mayor a 4 kg
Polihidramnios
Distensioacuten abdominal embarazo muacuteltiple
Desprendimiento prematuro de placenta
Expulsivo Prologado
Parto Precipitado
Coriamnionitis
Patologiacuteas uterinas Fibromatosis uterina
IMC mayor a 249
27 TRATAMIENTO
Como primera opcioacuten ante una atoniacutea uterina tenemos
Masaje uterino bimanual Es la contrapresioacuten uterina mediante masajes
hacia abajo de forma continua con una mano sobre el abdomen y la otra
mano hacia arriba desde la vagina la cual puede continuarse durante 20 a
30 minutos o maacutes
17
MASAJE UTERINO BIMANUAL
Reposicioacuten de Fluidos Se administrara inmediatamente y sangre cuando
se disponga de ella
Legrado Uterino Si el sangrado incontenible y no haya respuesta con solo
la compresioacuten y el masaje
Taponamiento uterino Ya no se recomienda ya que algunos estudios indican
que retrasariacutea en tratamiento quiruacutergico sin embargo tambieacuten se reportan
como alternativas de tratamiento con alta tasa de eacutexito Se debe descartar los
desgarros vaginales y cervicales
No se debe mantener el uacutetero comprimido por maacutes de 24 horas en un intento
para umlsalvaruml el uacutetero o evitar la laparotomiacutea (13)
18
TEacuteCNICAS COMPRESIVAS INTRA-UTERINAS (TAPONAMIENTO)
19
Uacutetero toacutenicos
La oxitocina Uterotoacutenico de primera eleccioacuten se administra en infusioacuten a razoacuten de 20-
40 UI diluidas en 1000 ml de solucioacuten salina al 09 a una velocidad de 10 a 15 mililitros
por minuto dosis mayores pueden producir sobrecarga hiacutedrica e hipotensioacuten
La hemorragia continua ante un uacutetero contraiacutedo siempre sospechar en una laceracioacuten o
episiotomiacutea mal suturada
Misoprostol anaacutelogo de la prostaglandina E1 se administra de 400 a 800 microgramos
por viacutea vaginal o rectal para casos de atoniacutea postparto
Al ser administrados de forma aislada los resultados son favorables (mayor al 87) y al
asociarse a oxitoacutecicos la tasa de eacutexito es cercana al 95 en relacioacuten al cese de la
Hemorragia postparto pudiendo repetirse la dosis cada 90 minutos
Los efectos colaterales menos frecuentes (naacuteuseas voacutemitos diarrea y aumento de la
temperatura) y los maacutes frecuentes (aumento del volumen minuto bronco constriccioacuten
disminucioacuten del PH arterial presioacuten de oxiacutegeno y aumento de la presioacuten del CO2)
Ergometrina Alcaloide derivado del cornezuelo de centeno (Metilergonovina 02
miligramos IM) es menos efectivo que la oxitocina De mayor efecto colateral de
hipertensioacuten No se debe administrarse por viacutea intravenosa
Su mecanismo de accioacuten consiste
Si luego de haber agotado el uso uterotonicos no se logra detener la hemorragia se
pasan a las medidas quiruacutergicas
1 Ligadura de la arteria uterina Consiste en comprimir las arterias uterinas
2 Presioacuten sobre la aorta abdominal Consiste en la compresioacuten quiruacutergica del uacutetero
para controlar la hemorragia secundaria a atoniacutea persistente Cuando ya se haya
administrado y fracasado con el uso de los uterotoacutenicos Evitaacutendose asiacute la esterilidad
20
de la paciente Aunque auacuten no ha sido comprobado con ensayos cliacutenicos
aleatorizados Teniendo como fin el cese de la hemorragia como resultados de la
compresioacuten bimanual del uacutetero a cielo abierto
3 Ligadura de la arteria iliaca interna Meacutetodo quiruacutergico maacutes utilizado para detener
la hemorragia postparto grave
4 Sutura de B-Lynch Teacutecnica utilizada cuando otros meacutetodos han fracasado en el
intento de controlar la hemorragia ante un cuadro de atoniacutea uterina Meacutetodo seguro que
preserva la capacidad reproductiva Ante el fracaso nos da opcioacuten de realizar otras
intervenciones maacutes radicales
SUTURAS DE B- LYNCH
5 Administracioacuten de hemoderivados Indicado en pacientes con hemorragias severas
e incontrolables con el uso adecuado de paquetes globulares plaquetas plasma fresco
congelado y criacuteo- Precipitado seguacuten sea la condicioacuten de la paciente
Objetivo
21
La unidad de banco de sangre deberaacute de proporcionar
En estudios recientes se ha demostrado las ventajas de la no demora en la reposicioacuten
de factores de la coagulacioacuten administrando PFC en una relacioacuten 11 o 12 con la
transfusioacuten de GRD
6- Histerectomiacutea Puede ser total o subtotal la teacutecnica subtotal aconsejable para
disminuir el tiempo operatorio y la peacuterdida sanguiacutenea en la cual se preserva el cuello
Con la uacutenica desventaja de frustrar los deseos de fertilidad de la paciente Si se evidencia
sangrado incontrolable y persistente luego de un parto vaginal la premura de las acciones
a tomar es muy importante
Se aconseja las suturaras de los aacutengulos vaginales para luego cerrar los bordes
vaginales Asiacute mismo la colocacioacuten de drenajes abdominales para asegurar de posibles
hemorragias postoperatorias
Indicadores de un buen manejo de atoniacutea uterina
22
3- SHOCK HIPOVOLEMICO
31 DEFINICION Definido como una inadecuada perfusioacuten tisular (12)
Independientemente de la causa Llevando consigo al desequilibrio provocado por la
hipoperfusioacuten y escaza llegada de nutrientes a nivel celular traducieacutendose en la
acumulacioacuten de metabolitos y productos de excrecioacuten que conlleva a la disfuncioacuten celular
induciendo a la produccioacuten y liberacioacuten de mediadores inflamatorios que comprometen la
microcirculacioacuten teniendo como resultado final un fallo multiorgaacutenico (FMO) que si el
proceso no se controla conduce a la muerte
El ser humano puede perder hasta un 10 del total de volumen sanguiacuteneo sin llegar a
alterar su presioacuten sanguiacutenea ni el gasto cardiaco Pero peacuterdidas mayor a un 20 del
volumen conllevan a un choque hipovoleacutemico
32 INCIDENCIA
Por cada 100 partos la mortalidad materna es 2 y la mortalidad fetal 65 Siendo
considerada la primera causa de mortalidad materna en el Peruacute (12)
33 ETIOLOGIA
Se presenta como resultado de una perdida severa de la volemia eficaz
HEMORRAGICO Es el maacutes frecuente
Interna coleccioacuten a un espacio virtual (tercer espacio) Por ejemplo embarazo ectoacutepico
roto
Externa peacuterdida de sangre a traveacutes de soluciones de continuidad externas Tal es el
caso de
23
NO HEMORRAGICO
Perdidas gastrointestinales voacutemitos diarreas etc
Perdidas extraintestinal diureacuteticos acumulacioacuten en un tercer espacio (ascitis)
Polihidramnios obstruccioacuten intestinal (12)
34 FISIOPATOGENIA
El desarrollo normal e integridad de las diferentes funciones celulares oacuterganos sistemas y
en uacuteltimo teacutermino del cuerpo humano dependen de su capacidad de generar energiacutea
fundamentalmente con la glucolisis Habitualmente se realiza en presencia de O2
(metabolismo aerobio) y se genera acetyl-CoA generaacutendose CO2 y agua con liberacioacuten de
energiacutea (36 moles de ATP por cada mol de glucosa)
Ante la ausencia de O2 (metabolismo anaerobio) se genera aacutecido laacutectico con liberacioacuten de
soacutelo 2 moles de ATP por cada mol de glucosa
La cantidad de O2 transportado a los tejidos estaacute en funcioacuten de la concentracioacuten de
hemoglobina sanguiacutenea del O2 asociado a eacutesta (saturacioacuten de hemoglobina) y del flujo
sanguiacuteneo (gasto cardiacuteaco)
24
En estas condiciones el volumen de O2 es dependiente de la disponibilidad de O2 y no de
la demanda metaboacutelica El desequilibrio entre la demanda metaboacutelica de O2 y el Dioacutexido se
traduce en un deacuteficit de O2 que conlleva un metabolismo celular anaerobio con incremento
de la produccioacuten de lactato y acidosis metaboacutelica Cuando esta situacioacuten se prolonga lo
suficiente se agotan los depoacutesitos intracelulares de fosfatos de alta energiacutea y se altera la
funcioacuten celular con disminucioacuten de la integridad y lisis celular lo que se manifiesta como
una disfuncioacuten de diferentes oacuterganos y sistemas que compromete la vida del enfermo (14)
341 RESPUESTA HEMATOLOGICA
El sistema hematoloacutegico en respuesta ante una hemorragia aguda y severa activa los
factores de la cascada de coagulacioacuten conllevando a la vasoconstriccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos sangrantes gracias a la liberacioacuten de tromboxano A2 y FAP( activador del
factor plaquetario) dando lugar a la formacioacuten del coagulo en la zona de sangrado
presentando asiacute el vaso lesionado el colaacutegeno seguido del depoacutesito de fibrina
estabilizando el coagulo en un tiempo aproximado de 24 horas
342 RESPUESTA CARDIOVASCULAR
Se manifiesta con
25
343 RESPUESTA RENAL
Estimulacioacuten el aumento de la secrecioacuten de renina del aparato yuxtaglomerular
La aldosterona interviene en la reabsorcioacuten activa de sodio y liquido La activacioacuten del
sistema renina-angiotensina es raacutepido y sensible a peacuterdidas hemaacuteticas reducidas miacutenimas
La renina convierte al angiotensinoacutegeno en angiotensina I que luego es convertida a
angiotensina II en los pulmones y el hiacutegado La angiotensina II tiene dos funciones
primordiales que participan en revertir el choque hemorraacutegico
Vasoconstriccioacuten del muacutesculo liso arteriolar
Estimulacioacuten de la secrecioacuten de aldosterona por la corteza suprarrenal
344 RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
En un shock hemorraacutegico hay un incremento de la hormona antidiureacutetica (ADH) Que es
secretada por la hipoacutefisis posterior en respuesta a una disminucioacuten de la tensioacuten arterial
detectados por baroreceptores y una peacuterdida de los niveles de la concentracioacuten de sodio
detectados por osmoreceptores La ADH conlleva a un aumento de la reabsorcioacuten de agua
y cloruro de sodio
35 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con la inclusioacuten de otras causas de shock sepsis neurogeacutenico y de choque por
hipovolemia (12)
36 FACTORES DE RIESGO
Pacientes aneacutemicas y desnutridas que posteriormente pueden ocasionar
complicaciones a las pueacuterperas (12)
37 FORMAS CLINICAS (12)
26
SEGUacuteN INTENSIDAD DE LA PEacuteRDIDA SANGUIacuteNEA
Hemorragia con clase III y IV tiene elevado riesgo de desarrollar falla orgaacutenica muacuteltiple a
menos que se actuacutee raacutepidamente entre los primera hora u hora y media Siendo el Manejo
de acuerdo al nivel de atencioacuten de salud y capacidad resolutiva del establecimiento de
salud
27
38 TRATAMIENTO
Objetivos Terapeacuteuticos
a Medidas Generales
Mantener viacuteas intravenosas permeables doble con cateacuteteres Ndeg 16 y
administrar raacutepidamente de Solucioacuten salina 9 oo
Administrar sonda de Foley para monitorizar la diuresis
Colocar Oxiacutegeno por cateacuteter nasal (3 L)
Monitorizar las funciones vitales cada 10 minutos
Realizar Interconsulta a UCIM
b Medidas Especiacuteficas
1 Fluidoterapia Infundir raacutepidamente 2000 cc de solucioacuten salina y 1000 cc
de coloides se puede y volver a administrar siempre en cuando la paciente
presente las siguientes condiciones
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
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ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
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df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
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8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
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GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
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10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
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11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
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14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
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46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
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16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16
Inversioacuten uterina
Multiparidad mayor de 4
Gestante antildeosa y adolescente
Feto con peso mayor a 4 kg
Polihidramnios
Distensioacuten abdominal embarazo muacuteltiple
Desprendimiento prematuro de placenta
Expulsivo Prologado
Parto Precipitado
Coriamnionitis
Patologiacuteas uterinas Fibromatosis uterina
IMC mayor a 249
27 TRATAMIENTO
Como primera opcioacuten ante una atoniacutea uterina tenemos
Masaje uterino bimanual Es la contrapresioacuten uterina mediante masajes
hacia abajo de forma continua con una mano sobre el abdomen y la otra
mano hacia arriba desde la vagina la cual puede continuarse durante 20 a
30 minutos o maacutes
17
MASAJE UTERINO BIMANUAL
Reposicioacuten de Fluidos Se administrara inmediatamente y sangre cuando
se disponga de ella
Legrado Uterino Si el sangrado incontenible y no haya respuesta con solo
la compresioacuten y el masaje
Taponamiento uterino Ya no se recomienda ya que algunos estudios indican
que retrasariacutea en tratamiento quiruacutergico sin embargo tambieacuten se reportan
como alternativas de tratamiento con alta tasa de eacutexito Se debe descartar los
desgarros vaginales y cervicales
No se debe mantener el uacutetero comprimido por maacutes de 24 horas en un intento
para umlsalvaruml el uacutetero o evitar la laparotomiacutea (13)
18
TEacuteCNICAS COMPRESIVAS INTRA-UTERINAS (TAPONAMIENTO)
19
Uacutetero toacutenicos
La oxitocina Uterotoacutenico de primera eleccioacuten se administra en infusioacuten a razoacuten de 20-
40 UI diluidas en 1000 ml de solucioacuten salina al 09 a una velocidad de 10 a 15 mililitros
por minuto dosis mayores pueden producir sobrecarga hiacutedrica e hipotensioacuten
La hemorragia continua ante un uacutetero contraiacutedo siempre sospechar en una laceracioacuten o
episiotomiacutea mal suturada
Misoprostol anaacutelogo de la prostaglandina E1 se administra de 400 a 800 microgramos
por viacutea vaginal o rectal para casos de atoniacutea postparto
Al ser administrados de forma aislada los resultados son favorables (mayor al 87) y al
asociarse a oxitoacutecicos la tasa de eacutexito es cercana al 95 en relacioacuten al cese de la
Hemorragia postparto pudiendo repetirse la dosis cada 90 minutos
Los efectos colaterales menos frecuentes (naacuteuseas voacutemitos diarrea y aumento de la
temperatura) y los maacutes frecuentes (aumento del volumen minuto bronco constriccioacuten
disminucioacuten del PH arterial presioacuten de oxiacutegeno y aumento de la presioacuten del CO2)
Ergometrina Alcaloide derivado del cornezuelo de centeno (Metilergonovina 02
miligramos IM) es menos efectivo que la oxitocina De mayor efecto colateral de
hipertensioacuten No se debe administrarse por viacutea intravenosa
Su mecanismo de accioacuten consiste
Si luego de haber agotado el uso uterotonicos no se logra detener la hemorragia se
pasan a las medidas quiruacutergicas
1 Ligadura de la arteria uterina Consiste en comprimir las arterias uterinas
2 Presioacuten sobre la aorta abdominal Consiste en la compresioacuten quiruacutergica del uacutetero
para controlar la hemorragia secundaria a atoniacutea persistente Cuando ya se haya
administrado y fracasado con el uso de los uterotoacutenicos Evitaacutendose asiacute la esterilidad
20
de la paciente Aunque auacuten no ha sido comprobado con ensayos cliacutenicos
aleatorizados Teniendo como fin el cese de la hemorragia como resultados de la
compresioacuten bimanual del uacutetero a cielo abierto
3 Ligadura de la arteria iliaca interna Meacutetodo quiruacutergico maacutes utilizado para detener
la hemorragia postparto grave
4 Sutura de B-Lynch Teacutecnica utilizada cuando otros meacutetodos han fracasado en el
intento de controlar la hemorragia ante un cuadro de atoniacutea uterina Meacutetodo seguro que
preserva la capacidad reproductiva Ante el fracaso nos da opcioacuten de realizar otras
intervenciones maacutes radicales
SUTURAS DE B- LYNCH
5 Administracioacuten de hemoderivados Indicado en pacientes con hemorragias severas
e incontrolables con el uso adecuado de paquetes globulares plaquetas plasma fresco
congelado y criacuteo- Precipitado seguacuten sea la condicioacuten de la paciente
Objetivo
21
La unidad de banco de sangre deberaacute de proporcionar
En estudios recientes se ha demostrado las ventajas de la no demora en la reposicioacuten
de factores de la coagulacioacuten administrando PFC en una relacioacuten 11 o 12 con la
transfusioacuten de GRD
6- Histerectomiacutea Puede ser total o subtotal la teacutecnica subtotal aconsejable para
disminuir el tiempo operatorio y la peacuterdida sanguiacutenea en la cual se preserva el cuello
Con la uacutenica desventaja de frustrar los deseos de fertilidad de la paciente Si se evidencia
sangrado incontrolable y persistente luego de un parto vaginal la premura de las acciones
a tomar es muy importante
Se aconseja las suturaras de los aacutengulos vaginales para luego cerrar los bordes
vaginales Asiacute mismo la colocacioacuten de drenajes abdominales para asegurar de posibles
hemorragias postoperatorias
Indicadores de un buen manejo de atoniacutea uterina
22
3- SHOCK HIPOVOLEMICO
31 DEFINICION Definido como una inadecuada perfusioacuten tisular (12)
Independientemente de la causa Llevando consigo al desequilibrio provocado por la
hipoperfusioacuten y escaza llegada de nutrientes a nivel celular traducieacutendose en la
acumulacioacuten de metabolitos y productos de excrecioacuten que conlleva a la disfuncioacuten celular
induciendo a la produccioacuten y liberacioacuten de mediadores inflamatorios que comprometen la
microcirculacioacuten teniendo como resultado final un fallo multiorgaacutenico (FMO) que si el
proceso no se controla conduce a la muerte
El ser humano puede perder hasta un 10 del total de volumen sanguiacuteneo sin llegar a
alterar su presioacuten sanguiacutenea ni el gasto cardiaco Pero peacuterdidas mayor a un 20 del
volumen conllevan a un choque hipovoleacutemico
32 INCIDENCIA
Por cada 100 partos la mortalidad materna es 2 y la mortalidad fetal 65 Siendo
considerada la primera causa de mortalidad materna en el Peruacute (12)
33 ETIOLOGIA
Se presenta como resultado de una perdida severa de la volemia eficaz
HEMORRAGICO Es el maacutes frecuente
Interna coleccioacuten a un espacio virtual (tercer espacio) Por ejemplo embarazo ectoacutepico
roto
Externa peacuterdida de sangre a traveacutes de soluciones de continuidad externas Tal es el
caso de
23
NO HEMORRAGICO
Perdidas gastrointestinales voacutemitos diarreas etc
Perdidas extraintestinal diureacuteticos acumulacioacuten en un tercer espacio (ascitis)
Polihidramnios obstruccioacuten intestinal (12)
34 FISIOPATOGENIA
El desarrollo normal e integridad de las diferentes funciones celulares oacuterganos sistemas y
en uacuteltimo teacutermino del cuerpo humano dependen de su capacidad de generar energiacutea
fundamentalmente con la glucolisis Habitualmente se realiza en presencia de O2
(metabolismo aerobio) y se genera acetyl-CoA generaacutendose CO2 y agua con liberacioacuten de
energiacutea (36 moles de ATP por cada mol de glucosa)
Ante la ausencia de O2 (metabolismo anaerobio) se genera aacutecido laacutectico con liberacioacuten de
soacutelo 2 moles de ATP por cada mol de glucosa
La cantidad de O2 transportado a los tejidos estaacute en funcioacuten de la concentracioacuten de
hemoglobina sanguiacutenea del O2 asociado a eacutesta (saturacioacuten de hemoglobina) y del flujo
sanguiacuteneo (gasto cardiacuteaco)
24
En estas condiciones el volumen de O2 es dependiente de la disponibilidad de O2 y no de
la demanda metaboacutelica El desequilibrio entre la demanda metaboacutelica de O2 y el Dioacutexido se
traduce en un deacuteficit de O2 que conlleva un metabolismo celular anaerobio con incremento
de la produccioacuten de lactato y acidosis metaboacutelica Cuando esta situacioacuten se prolonga lo
suficiente se agotan los depoacutesitos intracelulares de fosfatos de alta energiacutea y se altera la
funcioacuten celular con disminucioacuten de la integridad y lisis celular lo que se manifiesta como
una disfuncioacuten de diferentes oacuterganos y sistemas que compromete la vida del enfermo (14)
341 RESPUESTA HEMATOLOGICA
El sistema hematoloacutegico en respuesta ante una hemorragia aguda y severa activa los
factores de la cascada de coagulacioacuten conllevando a la vasoconstriccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos sangrantes gracias a la liberacioacuten de tromboxano A2 y FAP( activador del
factor plaquetario) dando lugar a la formacioacuten del coagulo en la zona de sangrado
presentando asiacute el vaso lesionado el colaacutegeno seguido del depoacutesito de fibrina
estabilizando el coagulo en un tiempo aproximado de 24 horas
342 RESPUESTA CARDIOVASCULAR
Se manifiesta con
25
343 RESPUESTA RENAL
Estimulacioacuten el aumento de la secrecioacuten de renina del aparato yuxtaglomerular
La aldosterona interviene en la reabsorcioacuten activa de sodio y liquido La activacioacuten del
sistema renina-angiotensina es raacutepido y sensible a peacuterdidas hemaacuteticas reducidas miacutenimas
La renina convierte al angiotensinoacutegeno en angiotensina I que luego es convertida a
angiotensina II en los pulmones y el hiacutegado La angiotensina II tiene dos funciones
primordiales que participan en revertir el choque hemorraacutegico
Vasoconstriccioacuten del muacutesculo liso arteriolar
Estimulacioacuten de la secrecioacuten de aldosterona por la corteza suprarrenal
344 RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
En un shock hemorraacutegico hay un incremento de la hormona antidiureacutetica (ADH) Que es
secretada por la hipoacutefisis posterior en respuesta a una disminucioacuten de la tensioacuten arterial
detectados por baroreceptores y una peacuterdida de los niveles de la concentracioacuten de sodio
detectados por osmoreceptores La ADH conlleva a un aumento de la reabsorcioacuten de agua
y cloruro de sodio
35 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con la inclusioacuten de otras causas de shock sepsis neurogeacutenico y de choque por
hipovolemia (12)
36 FACTORES DE RIESGO
Pacientes aneacutemicas y desnutridas que posteriormente pueden ocasionar
complicaciones a las pueacuterperas (12)
37 FORMAS CLINICAS (12)
26
SEGUacuteN INTENSIDAD DE LA PEacuteRDIDA SANGUIacuteNEA
Hemorragia con clase III y IV tiene elevado riesgo de desarrollar falla orgaacutenica muacuteltiple a
menos que se actuacutee raacutepidamente entre los primera hora u hora y media Siendo el Manejo
de acuerdo al nivel de atencioacuten de salud y capacidad resolutiva del establecimiento de
salud
27
38 TRATAMIENTO
Objetivos Terapeacuteuticos
a Medidas Generales
Mantener viacuteas intravenosas permeables doble con cateacuteteres Ndeg 16 y
administrar raacutepidamente de Solucioacuten salina 9 oo
Administrar sonda de Foley para monitorizar la diuresis
Colocar Oxiacutegeno por cateacuteter nasal (3 L)
Monitorizar las funciones vitales cada 10 minutos
Realizar Interconsulta a UCIM
b Medidas Especiacuteficas
1 Fluidoterapia Infundir raacutepidamente 2000 cc de solucioacuten salina y 1000 cc
de coloides se puede y volver a administrar siempre en cuando la paciente
presente las siguientes condiciones
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
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ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
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6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
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7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
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8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
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GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
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10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
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11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
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46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
17
MASAJE UTERINO BIMANUAL
Reposicioacuten de Fluidos Se administrara inmediatamente y sangre cuando
se disponga de ella
Legrado Uterino Si el sangrado incontenible y no haya respuesta con solo
la compresioacuten y el masaje
Taponamiento uterino Ya no se recomienda ya que algunos estudios indican
que retrasariacutea en tratamiento quiruacutergico sin embargo tambieacuten se reportan
como alternativas de tratamiento con alta tasa de eacutexito Se debe descartar los
desgarros vaginales y cervicales
No se debe mantener el uacutetero comprimido por maacutes de 24 horas en un intento
para umlsalvaruml el uacutetero o evitar la laparotomiacutea (13)
18
TEacuteCNICAS COMPRESIVAS INTRA-UTERINAS (TAPONAMIENTO)
19
Uacutetero toacutenicos
La oxitocina Uterotoacutenico de primera eleccioacuten se administra en infusioacuten a razoacuten de 20-
40 UI diluidas en 1000 ml de solucioacuten salina al 09 a una velocidad de 10 a 15 mililitros
por minuto dosis mayores pueden producir sobrecarga hiacutedrica e hipotensioacuten
La hemorragia continua ante un uacutetero contraiacutedo siempre sospechar en una laceracioacuten o
episiotomiacutea mal suturada
Misoprostol anaacutelogo de la prostaglandina E1 se administra de 400 a 800 microgramos
por viacutea vaginal o rectal para casos de atoniacutea postparto
Al ser administrados de forma aislada los resultados son favorables (mayor al 87) y al
asociarse a oxitoacutecicos la tasa de eacutexito es cercana al 95 en relacioacuten al cese de la
Hemorragia postparto pudiendo repetirse la dosis cada 90 minutos
Los efectos colaterales menos frecuentes (naacuteuseas voacutemitos diarrea y aumento de la
temperatura) y los maacutes frecuentes (aumento del volumen minuto bronco constriccioacuten
disminucioacuten del PH arterial presioacuten de oxiacutegeno y aumento de la presioacuten del CO2)
Ergometrina Alcaloide derivado del cornezuelo de centeno (Metilergonovina 02
miligramos IM) es menos efectivo que la oxitocina De mayor efecto colateral de
hipertensioacuten No se debe administrarse por viacutea intravenosa
Su mecanismo de accioacuten consiste
Si luego de haber agotado el uso uterotonicos no se logra detener la hemorragia se
pasan a las medidas quiruacutergicas
1 Ligadura de la arteria uterina Consiste en comprimir las arterias uterinas
2 Presioacuten sobre la aorta abdominal Consiste en la compresioacuten quiruacutergica del uacutetero
para controlar la hemorragia secundaria a atoniacutea persistente Cuando ya se haya
administrado y fracasado con el uso de los uterotoacutenicos Evitaacutendose asiacute la esterilidad
20
de la paciente Aunque auacuten no ha sido comprobado con ensayos cliacutenicos
aleatorizados Teniendo como fin el cese de la hemorragia como resultados de la
compresioacuten bimanual del uacutetero a cielo abierto
3 Ligadura de la arteria iliaca interna Meacutetodo quiruacutergico maacutes utilizado para detener
la hemorragia postparto grave
4 Sutura de B-Lynch Teacutecnica utilizada cuando otros meacutetodos han fracasado en el
intento de controlar la hemorragia ante un cuadro de atoniacutea uterina Meacutetodo seguro que
preserva la capacidad reproductiva Ante el fracaso nos da opcioacuten de realizar otras
intervenciones maacutes radicales
SUTURAS DE B- LYNCH
5 Administracioacuten de hemoderivados Indicado en pacientes con hemorragias severas
e incontrolables con el uso adecuado de paquetes globulares plaquetas plasma fresco
congelado y criacuteo- Precipitado seguacuten sea la condicioacuten de la paciente
Objetivo
21
La unidad de banco de sangre deberaacute de proporcionar
En estudios recientes se ha demostrado las ventajas de la no demora en la reposicioacuten
de factores de la coagulacioacuten administrando PFC en una relacioacuten 11 o 12 con la
transfusioacuten de GRD
6- Histerectomiacutea Puede ser total o subtotal la teacutecnica subtotal aconsejable para
disminuir el tiempo operatorio y la peacuterdida sanguiacutenea en la cual se preserva el cuello
Con la uacutenica desventaja de frustrar los deseos de fertilidad de la paciente Si se evidencia
sangrado incontrolable y persistente luego de un parto vaginal la premura de las acciones
a tomar es muy importante
Se aconseja las suturaras de los aacutengulos vaginales para luego cerrar los bordes
vaginales Asiacute mismo la colocacioacuten de drenajes abdominales para asegurar de posibles
hemorragias postoperatorias
Indicadores de un buen manejo de atoniacutea uterina
22
3- SHOCK HIPOVOLEMICO
31 DEFINICION Definido como una inadecuada perfusioacuten tisular (12)
Independientemente de la causa Llevando consigo al desequilibrio provocado por la
hipoperfusioacuten y escaza llegada de nutrientes a nivel celular traducieacutendose en la
acumulacioacuten de metabolitos y productos de excrecioacuten que conlleva a la disfuncioacuten celular
induciendo a la produccioacuten y liberacioacuten de mediadores inflamatorios que comprometen la
microcirculacioacuten teniendo como resultado final un fallo multiorgaacutenico (FMO) que si el
proceso no se controla conduce a la muerte
El ser humano puede perder hasta un 10 del total de volumen sanguiacuteneo sin llegar a
alterar su presioacuten sanguiacutenea ni el gasto cardiaco Pero peacuterdidas mayor a un 20 del
volumen conllevan a un choque hipovoleacutemico
32 INCIDENCIA
Por cada 100 partos la mortalidad materna es 2 y la mortalidad fetal 65 Siendo
considerada la primera causa de mortalidad materna en el Peruacute (12)
33 ETIOLOGIA
Se presenta como resultado de una perdida severa de la volemia eficaz
HEMORRAGICO Es el maacutes frecuente
Interna coleccioacuten a un espacio virtual (tercer espacio) Por ejemplo embarazo ectoacutepico
roto
Externa peacuterdida de sangre a traveacutes de soluciones de continuidad externas Tal es el
caso de
23
NO HEMORRAGICO
Perdidas gastrointestinales voacutemitos diarreas etc
Perdidas extraintestinal diureacuteticos acumulacioacuten en un tercer espacio (ascitis)
Polihidramnios obstruccioacuten intestinal (12)
34 FISIOPATOGENIA
El desarrollo normal e integridad de las diferentes funciones celulares oacuterganos sistemas y
en uacuteltimo teacutermino del cuerpo humano dependen de su capacidad de generar energiacutea
fundamentalmente con la glucolisis Habitualmente se realiza en presencia de O2
(metabolismo aerobio) y se genera acetyl-CoA generaacutendose CO2 y agua con liberacioacuten de
energiacutea (36 moles de ATP por cada mol de glucosa)
Ante la ausencia de O2 (metabolismo anaerobio) se genera aacutecido laacutectico con liberacioacuten de
soacutelo 2 moles de ATP por cada mol de glucosa
La cantidad de O2 transportado a los tejidos estaacute en funcioacuten de la concentracioacuten de
hemoglobina sanguiacutenea del O2 asociado a eacutesta (saturacioacuten de hemoglobina) y del flujo
sanguiacuteneo (gasto cardiacuteaco)
24
En estas condiciones el volumen de O2 es dependiente de la disponibilidad de O2 y no de
la demanda metaboacutelica El desequilibrio entre la demanda metaboacutelica de O2 y el Dioacutexido se
traduce en un deacuteficit de O2 que conlleva un metabolismo celular anaerobio con incremento
de la produccioacuten de lactato y acidosis metaboacutelica Cuando esta situacioacuten se prolonga lo
suficiente se agotan los depoacutesitos intracelulares de fosfatos de alta energiacutea y se altera la
funcioacuten celular con disminucioacuten de la integridad y lisis celular lo que se manifiesta como
una disfuncioacuten de diferentes oacuterganos y sistemas que compromete la vida del enfermo (14)
341 RESPUESTA HEMATOLOGICA
El sistema hematoloacutegico en respuesta ante una hemorragia aguda y severa activa los
factores de la cascada de coagulacioacuten conllevando a la vasoconstriccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos sangrantes gracias a la liberacioacuten de tromboxano A2 y FAP( activador del
factor plaquetario) dando lugar a la formacioacuten del coagulo en la zona de sangrado
presentando asiacute el vaso lesionado el colaacutegeno seguido del depoacutesito de fibrina
estabilizando el coagulo en un tiempo aproximado de 24 horas
342 RESPUESTA CARDIOVASCULAR
Se manifiesta con
25
343 RESPUESTA RENAL
Estimulacioacuten el aumento de la secrecioacuten de renina del aparato yuxtaglomerular
La aldosterona interviene en la reabsorcioacuten activa de sodio y liquido La activacioacuten del
sistema renina-angiotensina es raacutepido y sensible a peacuterdidas hemaacuteticas reducidas miacutenimas
La renina convierte al angiotensinoacutegeno en angiotensina I que luego es convertida a
angiotensina II en los pulmones y el hiacutegado La angiotensina II tiene dos funciones
primordiales que participan en revertir el choque hemorraacutegico
Vasoconstriccioacuten del muacutesculo liso arteriolar
Estimulacioacuten de la secrecioacuten de aldosterona por la corteza suprarrenal
344 RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
En un shock hemorraacutegico hay un incremento de la hormona antidiureacutetica (ADH) Que es
secretada por la hipoacutefisis posterior en respuesta a una disminucioacuten de la tensioacuten arterial
detectados por baroreceptores y una peacuterdida de los niveles de la concentracioacuten de sodio
detectados por osmoreceptores La ADH conlleva a un aumento de la reabsorcioacuten de agua
y cloruro de sodio
35 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con la inclusioacuten de otras causas de shock sepsis neurogeacutenico y de choque por
hipovolemia (12)
36 FACTORES DE RIESGO
Pacientes aneacutemicas y desnutridas que posteriormente pueden ocasionar
complicaciones a las pueacuterperas (12)
37 FORMAS CLINICAS (12)
26
SEGUacuteN INTENSIDAD DE LA PEacuteRDIDA SANGUIacuteNEA
Hemorragia con clase III y IV tiene elevado riesgo de desarrollar falla orgaacutenica muacuteltiple a
menos que se actuacutee raacutepidamente entre los primera hora u hora y media Siendo el Manejo
de acuerdo al nivel de atencioacuten de salud y capacidad resolutiva del establecimiento de
salud
27
38 TRATAMIENTO
Objetivos Terapeacuteuticos
a Medidas Generales
Mantener viacuteas intravenosas permeables doble con cateacuteteres Ndeg 16 y
administrar raacutepidamente de Solucioacuten salina 9 oo
Administrar sonda de Foley para monitorizar la diuresis
Colocar Oxiacutegeno por cateacuteter nasal (3 L)
Monitorizar las funciones vitales cada 10 minutos
Realizar Interconsulta a UCIM
b Medidas Especiacuteficas
1 Fluidoterapia Infundir raacutepidamente 2000 cc de solucioacuten salina y 1000 cc
de coloides se puede y volver a administrar siempre en cuando la paciente
presente las siguientes condiciones
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
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medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
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6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
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df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
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2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
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GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
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10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
18
TEacuteCNICAS COMPRESIVAS INTRA-UTERINAS (TAPONAMIENTO)
19
Uacutetero toacutenicos
La oxitocina Uterotoacutenico de primera eleccioacuten se administra en infusioacuten a razoacuten de 20-
40 UI diluidas en 1000 ml de solucioacuten salina al 09 a una velocidad de 10 a 15 mililitros
por minuto dosis mayores pueden producir sobrecarga hiacutedrica e hipotensioacuten
La hemorragia continua ante un uacutetero contraiacutedo siempre sospechar en una laceracioacuten o
episiotomiacutea mal suturada
Misoprostol anaacutelogo de la prostaglandina E1 se administra de 400 a 800 microgramos
por viacutea vaginal o rectal para casos de atoniacutea postparto
Al ser administrados de forma aislada los resultados son favorables (mayor al 87) y al
asociarse a oxitoacutecicos la tasa de eacutexito es cercana al 95 en relacioacuten al cese de la
Hemorragia postparto pudiendo repetirse la dosis cada 90 minutos
Los efectos colaterales menos frecuentes (naacuteuseas voacutemitos diarrea y aumento de la
temperatura) y los maacutes frecuentes (aumento del volumen minuto bronco constriccioacuten
disminucioacuten del PH arterial presioacuten de oxiacutegeno y aumento de la presioacuten del CO2)
Ergometrina Alcaloide derivado del cornezuelo de centeno (Metilergonovina 02
miligramos IM) es menos efectivo que la oxitocina De mayor efecto colateral de
hipertensioacuten No se debe administrarse por viacutea intravenosa
Su mecanismo de accioacuten consiste
Si luego de haber agotado el uso uterotonicos no se logra detener la hemorragia se
pasan a las medidas quiruacutergicas
1 Ligadura de la arteria uterina Consiste en comprimir las arterias uterinas
2 Presioacuten sobre la aorta abdominal Consiste en la compresioacuten quiruacutergica del uacutetero
para controlar la hemorragia secundaria a atoniacutea persistente Cuando ya se haya
administrado y fracasado con el uso de los uterotoacutenicos Evitaacutendose asiacute la esterilidad
20
de la paciente Aunque auacuten no ha sido comprobado con ensayos cliacutenicos
aleatorizados Teniendo como fin el cese de la hemorragia como resultados de la
compresioacuten bimanual del uacutetero a cielo abierto
3 Ligadura de la arteria iliaca interna Meacutetodo quiruacutergico maacutes utilizado para detener
la hemorragia postparto grave
4 Sutura de B-Lynch Teacutecnica utilizada cuando otros meacutetodos han fracasado en el
intento de controlar la hemorragia ante un cuadro de atoniacutea uterina Meacutetodo seguro que
preserva la capacidad reproductiva Ante el fracaso nos da opcioacuten de realizar otras
intervenciones maacutes radicales
SUTURAS DE B- LYNCH
5 Administracioacuten de hemoderivados Indicado en pacientes con hemorragias severas
e incontrolables con el uso adecuado de paquetes globulares plaquetas plasma fresco
congelado y criacuteo- Precipitado seguacuten sea la condicioacuten de la paciente
Objetivo
21
La unidad de banco de sangre deberaacute de proporcionar
En estudios recientes se ha demostrado las ventajas de la no demora en la reposicioacuten
de factores de la coagulacioacuten administrando PFC en una relacioacuten 11 o 12 con la
transfusioacuten de GRD
6- Histerectomiacutea Puede ser total o subtotal la teacutecnica subtotal aconsejable para
disminuir el tiempo operatorio y la peacuterdida sanguiacutenea en la cual se preserva el cuello
Con la uacutenica desventaja de frustrar los deseos de fertilidad de la paciente Si se evidencia
sangrado incontrolable y persistente luego de un parto vaginal la premura de las acciones
a tomar es muy importante
Se aconseja las suturaras de los aacutengulos vaginales para luego cerrar los bordes
vaginales Asiacute mismo la colocacioacuten de drenajes abdominales para asegurar de posibles
hemorragias postoperatorias
Indicadores de un buen manejo de atoniacutea uterina
22
3- SHOCK HIPOVOLEMICO
31 DEFINICION Definido como una inadecuada perfusioacuten tisular (12)
Independientemente de la causa Llevando consigo al desequilibrio provocado por la
hipoperfusioacuten y escaza llegada de nutrientes a nivel celular traducieacutendose en la
acumulacioacuten de metabolitos y productos de excrecioacuten que conlleva a la disfuncioacuten celular
induciendo a la produccioacuten y liberacioacuten de mediadores inflamatorios que comprometen la
microcirculacioacuten teniendo como resultado final un fallo multiorgaacutenico (FMO) que si el
proceso no se controla conduce a la muerte
El ser humano puede perder hasta un 10 del total de volumen sanguiacuteneo sin llegar a
alterar su presioacuten sanguiacutenea ni el gasto cardiaco Pero peacuterdidas mayor a un 20 del
volumen conllevan a un choque hipovoleacutemico
32 INCIDENCIA
Por cada 100 partos la mortalidad materna es 2 y la mortalidad fetal 65 Siendo
considerada la primera causa de mortalidad materna en el Peruacute (12)
33 ETIOLOGIA
Se presenta como resultado de una perdida severa de la volemia eficaz
HEMORRAGICO Es el maacutes frecuente
Interna coleccioacuten a un espacio virtual (tercer espacio) Por ejemplo embarazo ectoacutepico
roto
Externa peacuterdida de sangre a traveacutes de soluciones de continuidad externas Tal es el
caso de
23
NO HEMORRAGICO
Perdidas gastrointestinales voacutemitos diarreas etc
Perdidas extraintestinal diureacuteticos acumulacioacuten en un tercer espacio (ascitis)
Polihidramnios obstruccioacuten intestinal (12)
34 FISIOPATOGENIA
El desarrollo normal e integridad de las diferentes funciones celulares oacuterganos sistemas y
en uacuteltimo teacutermino del cuerpo humano dependen de su capacidad de generar energiacutea
fundamentalmente con la glucolisis Habitualmente se realiza en presencia de O2
(metabolismo aerobio) y se genera acetyl-CoA generaacutendose CO2 y agua con liberacioacuten de
energiacutea (36 moles de ATP por cada mol de glucosa)
Ante la ausencia de O2 (metabolismo anaerobio) se genera aacutecido laacutectico con liberacioacuten de
soacutelo 2 moles de ATP por cada mol de glucosa
La cantidad de O2 transportado a los tejidos estaacute en funcioacuten de la concentracioacuten de
hemoglobina sanguiacutenea del O2 asociado a eacutesta (saturacioacuten de hemoglobina) y del flujo
sanguiacuteneo (gasto cardiacuteaco)
24
En estas condiciones el volumen de O2 es dependiente de la disponibilidad de O2 y no de
la demanda metaboacutelica El desequilibrio entre la demanda metaboacutelica de O2 y el Dioacutexido se
traduce en un deacuteficit de O2 que conlleva un metabolismo celular anaerobio con incremento
de la produccioacuten de lactato y acidosis metaboacutelica Cuando esta situacioacuten se prolonga lo
suficiente se agotan los depoacutesitos intracelulares de fosfatos de alta energiacutea y se altera la
funcioacuten celular con disminucioacuten de la integridad y lisis celular lo que se manifiesta como
una disfuncioacuten de diferentes oacuterganos y sistemas que compromete la vida del enfermo (14)
341 RESPUESTA HEMATOLOGICA
El sistema hematoloacutegico en respuesta ante una hemorragia aguda y severa activa los
factores de la cascada de coagulacioacuten conllevando a la vasoconstriccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos sangrantes gracias a la liberacioacuten de tromboxano A2 y FAP( activador del
factor plaquetario) dando lugar a la formacioacuten del coagulo en la zona de sangrado
presentando asiacute el vaso lesionado el colaacutegeno seguido del depoacutesito de fibrina
estabilizando el coagulo en un tiempo aproximado de 24 horas
342 RESPUESTA CARDIOVASCULAR
Se manifiesta con
25
343 RESPUESTA RENAL
Estimulacioacuten el aumento de la secrecioacuten de renina del aparato yuxtaglomerular
La aldosterona interviene en la reabsorcioacuten activa de sodio y liquido La activacioacuten del
sistema renina-angiotensina es raacutepido y sensible a peacuterdidas hemaacuteticas reducidas miacutenimas
La renina convierte al angiotensinoacutegeno en angiotensina I que luego es convertida a
angiotensina II en los pulmones y el hiacutegado La angiotensina II tiene dos funciones
primordiales que participan en revertir el choque hemorraacutegico
Vasoconstriccioacuten del muacutesculo liso arteriolar
Estimulacioacuten de la secrecioacuten de aldosterona por la corteza suprarrenal
344 RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
En un shock hemorraacutegico hay un incremento de la hormona antidiureacutetica (ADH) Que es
secretada por la hipoacutefisis posterior en respuesta a una disminucioacuten de la tensioacuten arterial
detectados por baroreceptores y una peacuterdida de los niveles de la concentracioacuten de sodio
detectados por osmoreceptores La ADH conlleva a un aumento de la reabsorcioacuten de agua
y cloruro de sodio
35 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con la inclusioacuten de otras causas de shock sepsis neurogeacutenico y de choque por
hipovolemia (12)
36 FACTORES DE RIESGO
Pacientes aneacutemicas y desnutridas que posteriormente pueden ocasionar
complicaciones a las pueacuterperas (12)
37 FORMAS CLINICAS (12)
26
SEGUacuteN INTENSIDAD DE LA PEacuteRDIDA SANGUIacuteNEA
Hemorragia con clase III y IV tiene elevado riesgo de desarrollar falla orgaacutenica muacuteltiple a
menos que se actuacutee raacutepidamente entre los primera hora u hora y media Siendo el Manejo
de acuerdo al nivel de atencioacuten de salud y capacidad resolutiva del establecimiento de
salud
27
38 TRATAMIENTO
Objetivos Terapeacuteuticos
a Medidas Generales
Mantener viacuteas intravenosas permeables doble con cateacuteteres Ndeg 16 y
administrar raacutepidamente de Solucioacuten salina 9 oo
Administrar sonda de Foley para monitorizar la diuresis
Colocar Oxiacutegeno por cateacuteter nasal (3 L)
Monitorizar las funciones vitales cada 10 minutos
Realizar Interconsulta a UCIM
b Medidas Especiacuteficas
1 Fluidoterapia Infundir raacutepidamente 2000 cc de solucioacuten salina y 1000 cc
de coloides se puede y volver a administrar siempre en cuando la paciente
presente las siguientes condiciones
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
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medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
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6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
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df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
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8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
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GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
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10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
19
Uacutetero toacutenicos
La oxitocina Uterotoacutenico de primera eleccioacuten se administra en infusioacuten a razoacuten de 20-
40 UI diluidas en 1000 ml de solucioacuten salina al 09 a una velocidad de 10 a 15 mililitros
por minuto dosis mayores pueden producir sobrecarga hiacutedrica e hipotensioacuten
La hemorragia continua ante un uacutetero contraiacutedo siempre sospechar en una laceracioacuten o
episiotomiacutea mal suturada
Misoprostol anaacutelogo de la prostaglandina E1 se administra de 400 a 800 microgramos
por viacutea vaginal o rectal para casos de atoniacutea postparto
Al ser administrados de forma aislada los resultados son favorables (mayor al 87) y al
asociarse a oxitoacutecicos la tasa de eacutexito es cercana al 95 en relacioacuten al cese de la
Hemorragia postparto pudiendo repetirse la dosis cada 90 minutos
Los efectos colaterales menos frecuentes (naacuteuseas voacutemitos diarrea y aumento de la
temperatura) y los maacutes frecuentes (aumento del volumen minuto bronco constriccioacuten
disminucioacuten del PH arterial presioacuten de oxiacutegeno y aumento de la presioacuten del CO2)
Ergometrina Alcaloide derivado del cornezuelo de centeno (Metilergonovina 02
miligramos IM) es menos efectivo que la oxitocina De mayor efecto colateral de
hipertensioacuten No se debe administrarse por viacutea intravenosa
Su mecanismo de accioacuten consiste
Si luego de haber agotado el uso uterotonicos no se logra detener la hemorragia se
pasan a las medidas quiruacutergicas
1 Ligadura de la arteria uterina Consiste en comprimir las arterias uterinas
2 Presioacuten sobre la aorta abdominal Consiste en la compresioacuten quiruacutergica del uacutetero
para controlar la hemorragia secundaria a atoniacutea persistente Cuando ya se haya
administrado y fracasado con el uso de los uterotoacutenicos Evitaacutendose asiacute la esterilidad
20
de la paciente Aunque auacuten no ha sido comprobado con ensayos cliacutenicos
aleatorizados Teniendo como fin el cese de la hemorragia como resultados de la
compresioacuten bimanual del uacutetero a cielo abierto
3 Ligadura de la arteria iliaca interna Meacutetodo quiruacutergico maacutes utilizado para detener
la hemorragia postparto grave
4 Sutura de B-Lynch Teacutecnica utilizada cuando otros meacutetodos han fracasado en el
intento de controlar la hemorragia ante un cuadro de atoniacutea uterina Meacutetodo seguro que
preserva la capacidad reproductiva Ante el fracaso nos da opcioacuten de realizar otras
intervenciones maacutes radicales
SUTURAS DE B- LYNCH
5 Administracioacuten de hemoderivados Indicado en pacientes con hemorragias severas
e incontrolables con el uso adecuado de paquetes globulares plaquetas plasma fresco
congelado y criacuteo- Precipitado seguacuten sea la condicioacuten de la paciente
Objetivo
21
La unidad de banco de sangre deberaacute de proporcionar
En estudios recientes se ha demostrado las ventajas de la no demora en la reposicioacuten
de factores de la coagulacioacuten administrando PFC en una relacioacuten 11 o 12 con la
transfusioacuten de GRD
6- Histerectomiacutea Puede ser total o subtotal la teacutecnica subtotal aconsejable para
disminuir el tiempo operatorio y la peacuterdida sanguiacutenea en la cual se preserva el cuello
Con la uacutenica desventaja de frustrar los deseos de fertilidad de la paciente Si se evidencia
sangrado incontrolable y persistente luego de un parto vaginal la premura de las acciones
a tomar es muy importante
Se aconseja las suturaras de los aacutengulos vaginales para luego cerrar los bordes
vaginales Asiacute mismo la colocacioacuten de drenajes abdominales para asegurar de posibles
hemorragias postoperatorias
Indicadores de un buen manejo de atoniacutea uterina
22
3- SHOCK HIPOVOLEMICO
31 DEFINICION Definido como una inadecuada perfusioacuten tisular (12)
Independientemente de la causa Llevando consigo al desequilibrio provocado por la
hipoperfusioacuten y escaza llegada de nutrientes a nivel celular traducieacutendose en la
acumulacioacuten de metabolitos y productos de excrecioacuten que conlleva a la disfuncioacuten celular
induciendo a la produccioacuten y liberacioacuten de mediadores inflamatorios que comprometen la
microcirculacioacuten teniendo como resultado final un fallo multiorgaacutenico (FMO) que si el
proceso no se controla conduce a la muerte
El ser humano puede perder hasta un 10 del total de volumen sanguiacuteneo sin llegar a
alterar su presioacuten sanguiacutenea ni el gasto cardiaco Pero peacuterdidas mayor a un 20 del
volumen conllevan a un choque hipovoleacutemico
32 INCIDENCIA
Por cada 100 partos la mortalidad materna es 2 y la mortalidad fetal 65 Siendo
considerada la primera causa de mortalidad materna en el Peruacute (12)
33 ETIOLOGIA
Se presenta como resultado de una perdida severa de la volemia eficaz
HEMORRAGICO Es el maacutes frecuente
Interna coleccioacuten a un espacio virtual (tercer espacio) Por ejemplo embarazo ectoacutepico
roto
Externa peacuterdida de sangre a traveacutes de soluciones de continuidad externas Tal es el
caso de
23
NO HEMORRAGICO
Perdidas gastrointestinales voacutemitos diarreas etc
Perdidas extraintestinal diureacuteticos acumulacioacuten en un tercer espacio (ascitis)
Polihidramnios obstruccioacuten intestinal (12)
34 FISIOPATOGENIA
El desarrollo normal e integridad de las diferentes funciones celulares oacuterganos sistemas y
en uacuteltimo teacutermino del cuerpo humano dependen de su capacidad de generar energiacutea
fundamentalmente con la glucolisis Habitualmente se realiza en presencia de O2
(metabolismo aerobio) y se genera acetyl-CoA generaacutendose CO2 y agua con liberacioacuten de
energiacutea (36 moles de ATP por cada mol de glucosa)
Ante la ausencia de O2 (metabolismo anaerobio) se genera aacutecido laacutectico con liberacioacuten de
soacutelo 2 moles de ATP por cada mol de glucosa
La cantidad de O2 transportado a los tejidos estaacute en funcioacuten de la concentracioacuten de
hemoglobina sanguiacutenea del O2 asociado a eacutesta (saturacioacuten de hemoglobina) y del flujo
sanguiacuteneo (gasto cardiacuteaco)
24
En estas condiciones el volumen de O2 es dependiente de la disponibilidad de O2 y no de
la demanda metaboacutelica El desequilibrio entre la demanda metaboacutelica de O2 y el Dioacutexido se
traduce en un deacuteficit de O2 que conlleva un metabolismo celular anaerobio con incremento
de la produccioacuten de lactato y acidosis metaboacutelica Cuando esta situacioacuten se prolonga lo
suficiente se agotan los depoacutesitos intracelulares de fosfatos de alta energiacutea y se altera la
funcioacuten celular con disminucioacuten de la integridad y lisis celular lo que se manifiesta como
una disfuncioacuten de diferentes oacuterganos y sistemas que compromete la vida del enfermo (14)
341 RESPUESTA HEMATOLOGICA
El sistema hematoloacutegico en respuesta ante una hemorragia aguda y severa activa los
factores de la cascada de coagulacioacuten conllevando a la vasoconstriccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos sangrantes gracias a la liberacioacuten de tromboxano A2 y FAP( activador del
factor plaquetario) dando lugar a la formacioacuten del coagulo en la zona de sangrado
presentando asiacute el vaso lesionado el colaacutegeno seguido del depoacutesito de fibrina
estabilizando el coagulo en un tiempo aproximado de 24 horas
342 RESPUESTA CARDIOVASCULAR
Se manifiesta con
25
343 RESPUESTA RENAL
Estimulacioacuten el aumento de la secrecioacuten de renina del aparato yuxtaglomerular
La aldosterona interviene en la reabsorcioacuten activa de sodio y liquido La activacioacuten del
sistema renina-angiotensina es raacutepido y sensible a peacuterdidas hemaacuteticas reducidas miacutenimas
La renina convierte al angiotensinoacutegeno en angiotensina I que luego es convertida a
angiotensina II en los pulmones y el hiacutegado La angiotensina II tiene dos funciones
primordiales que participan en revertir el choque hemorraacutegico
Vasoconstriccioacuten del muacutesculo liso arteriolar
Estimulacioacuten de la secrecioacuten de aldosterona por la corteza suprarrenal
344 RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
En un shock hemorraacutegico hay un incremento de la hormona antidiureacutetica (ADH) Que es
secretada por la hipoacutefisis posterior en respuesta a una disminucioacuten de la tensioacuten arterial
detectados por baroreceptores y una peacuterdida de los niveles de la concentracioacuten de sodio
detectados por osmoreceptores La ADH conlleva a un aumento de la reabsorcioacuten de agua
y cloruro de sodio
35 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con la inclusioacuten de otras causas de shock sepsis neurogeacutenico y de choque por
hipovolemia (12)
36 FACTORES DE RIESGO
Pacientes aneacutemicas y desnutridas que posteriormente pueden ocasionar
complicaciones a las pueacuterperas (12)
37 FORMAS CLINICAS (12)
26
SEGUacuteN INTENSIDAD DE LA PEacuteRDIDA SANGUIacuteNEA
Hemorragia con clase III y IV tiene elevado riesgo de desarrollar falla orgaacutenica muacuteltiple a
menos que se actuacutee raacutepidamente entre los primera hora u hora y media Siendo el Manejo
de acuerdo al nivel de atencioacuten de salud y capacidad resolutiva del establecimiento de
salud
27
38 TRATAMIENTO
Objetivos Terapeacuteuticos
a Medidas Generales
Mantener viacuteas intravenosas permeables doble con cateacuteteres Ndeg 16 y
administrar raacutepidamente de Solucioacuten salina 9 oo
Administrar sonda de Foley para monitorizar la diuresis
Colocar Oxiacutegeno por cateacuteter nasal (3 L)
Monitorizar las funciones vitales cada 10 minutos
Realizar Interconsulta a UCIM
b Medidas Especiacuteficas
1 Fluidoterapia Infundir raacutepidamente 2000 cc de solucioacuten salina y 1000 cc
de coloides se puede y volver a administrar siempre en cuando la paciente
presente las siguientes condiciones
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
20
de la paciente Aunque auacuten no ha sido comprobado con ensayos cliacutenicos
aleatorizados Teniendo como fin el cese de la hemorragia como resultados de la
compresioacuten bimanual del uacutetero a cielo abierto
3 Ligadura de la arteria iliaca interna Meacutetodo quiruacutergico maacutes utilizado para detener
la hemorragia postparto grave
4 Sutura de B-Lynch Teacutecnica utilizada cuando otros meacutetodos han fracasado en el
intento de controlar la hemorragia ante un cuadro de atoniacutea uterina Meacutetodo seguro que
preserva la capacidad reproductiva Ante el fracaso nos da opcioacuten de realizar otras
intervenciones maacutes radicales
SUTURAS DE B- LYNCH
5 Administracioacuten de hemoderivados Indicado en pacientes con hemorragias severas
e incontrolables con el uso adecuado de paquetes globulares plaquetas plasma fresco
congelado y criacuteo- Precipitado seguacuten sea la condicioacuten de la paciente
Objetivo
21
La unidad de banco de sangre deberaacute de proporcionar
En estudios recientes se ha demostrado las ventajas de la no demora en la reposicioacuten
de factores de la coagulacioacuten administrando PFC en una relacioacuten 11 o 12 con la
transfusioacuten de GRD
6- Histerectomiacutea Puede ser total o subtotal la teacutecnica subtotal aconsejable para
disminuir el tiempo operatorio y la peacuterdida sanguiacutenea en la cual se preserva el cuello
Con la uacutenica desventaja de frustrar los deseos de fertilidad de la paciente Si se evidencia
sangrado incontrolable y persistente luego de un parto vaginal la premura de las acciones
a tomar es muy importante
Se aconseja las suturaras de los aacutengulos vaginales para luego cerrar los bordes
vaginales Asiacute mismo la colocacioacuten de drenajes abdominales para asegurar de posibles
hemorragias postoperatorias
Indicadores de un buen manejo de atoniacutea uterina
22
3- SHOCK HIPOVOLEMICO
31 DEFINICION Definido como una inadecuada perfusioacuten tisular (12)
Independientemente de la causa Llevando consigo al desequilibrio provocado por la
hipoperfusioacuten y escaza llegada de nutrientes a nivel celular traducieacutendose en la
acumulacioacuten de metabolitos y productos de excrecioacuten que conlleva a la disfuncioacuten celular
induciendo a la produccioacuten y liberacioacuten de mediadores inflamatorios que comprometen la
microcirculacioacuten teniendo como resultado final un fallo multiorgaacutenico (FMO) que si el
proceso no se controla conduce a la muerte
El ser humano puede perder hasta un 10 del total de volumen sanguiacuteneo sin llegar a
alterar su presioacuten sanguiacutenea ni el gasto cardiaco Pero peacuterdidas mayor a un 20 del
volumen conllevan a un choque hipovoleacutemico
32 INCIDENCIA
Por cada 100 partos la mortalidad materna es 2 y la mortalidad fetal 65 Siendo
considerada la primera causa de mortalidad materna en el Peruacute (12)
33 ETIOLOGIA
Se presenta como resultado de una perdida severa de la volemia eficaz
HEMORRAGICO Es el maacutes frecuente
Interna coleccioacuten a un espacio virtual (tercer espacio) Por ejemplo embarazo ectoacutepico
roto
Externa peacuterdida de sangre a traveacutes de soluciones de continuidad externas Tal es el
caso de
23
NO HEMORRAGICO
Perdidas gastrointestinales voacutemitos diarreas etc
Perdidas extraintestinal diureacuteticos acumulacioacuten en un tercer espacio (ascitis)
Polihidramnios obstruccioacuten intestinal (12)
34 FISIOPATOGENIA
El desarrollo normal e integridad de las diferentes funciones celulares oacuterganos sistemas y
en uacuteltimo teacutermino del cuerpo humano dependen de su capacidad de generar energiacutea
fundamentalmente con la glucolisis Habitualmente se realiza en presencia de O2
(metabolismo aerobio) y se genera acetyl-CoA generaacutendose CO2 y agua con liberacioacuten de
energiacutea (36 moles de ATP por cada mol de glucosa)
Ante la ausencia de O2 (metabolismo anaerobio) se genera aacutecido laacutectico con liberacioacuten de
soacutelo 2 moles de ATP por cada mol de glucosa
La cantidad de O2 transportado a los tejidos estaacute en funcioacuten de la concentracioacuten de
hemoglobina sanguiacutenea del O2 asociado a eacutesta (saturacioacuten de hemoglobina) y del flujo
sanguiacuteneo (gasto cardiacuteaco)
24
En estas condiciones el volumen de O2 es dependiente de la disponibilidad de O2 y no de
la demanda metaboacutelica El desequilibrio entre la demanda metaboacutelica de O2 y el Dioacutexido se
traduce en un deacuteficit de O2 que conlleva un metabolismo celular anaerobio con incremento
de la produccioacuten de lactato y acidosis metaboacutelica Cuando esta situacioacuten se prolonga lo
suficiente se agotan los depoacutesitos intracelulares de fosfatos de alta energiacutea y se altera la
funcioacuten celular con disminucioacuten de la integridad y lisis celular lo que se manifiesta como
una disfuncioacuten de diferentes oacuterganos y sistemas que compromete la vida del enfermo (14)
341 RESPUESTA HEMATOLOGICA
El sistema hematoloacutegico en respuesta ante una hemorragia aguda y severa activa los
factores de la cascada de coagulacioacuten conllevando a la vasoconstriccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos sangrantes gracias a la liberacioacuten de tromboxano A2 y FAP( activador del
factor plaquetario) dando lugar a la formacioacuten del coagulo en la zona de sangrado
presentando asiacute el vaso lesionado el colaacutegeno seguido del depoacutesito de fibrina
estabilizando el coagulo en un tiempo aproximado de 24 horas
342 RESPUESTA CARDIOVASCULAR
Se manifiesta con
25
343 RESPUESTA RENAL
Estimulacioacuten el aumento de la secrecioacuten de renina del aparato yuxtaglomerular
La aldosterona interviene en la reabsorcioacuten activa de sodio y liquido La activacioacuten del
sistema renina-angiotensina es raacutepido y sensible a peacuterdidas hemaacuteticas reducidas miacutenimas
La renina convierte al angiotensinoacutegeno en angiotensina I que luego es convertida a
angiotensina II en los pulmones y el hiacutegado La angiotensina II tiene dos funciones
primordiales que participan en revertir el choque hemorraacutegico
Vasoconstriccioacuten del muacutesculo liso arteriolar
Estimulacioacuten de la secrecioacuten de aldosterona por la corteza suprarrenal
344 RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
En un shock hemorraacutegico hay un incremento de la hormona antidiureacutetica (ADH) Que es
secretada por la hipoacutefisis posterior en respuesta a una disminucioacuten de la tensioacuten arterial
detectados por baroreceptores y una peacuterdida de los niveles de la concentracioacuten de sodio
detectados por osmoreceptores La ADH conlleva a un aumento de la reabsorcioacuten de agua
y cloruro de sodio
35 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con la inclusioacuten de otras causas de shock sepsis neurogeacutenico y de choque por
hipovolemia (12)
36 FACTORES DE RIESGO
Pacientes aneacutemicas y desnutridas que posteriormente pueden ocasionar
complicaciones a las pueacuterperas (12)
37 FORMAS CLINICAS (12)
26
SEGUacuteN INTENSIDAD DE LA PEacuteRDIDA SANGUIacuteNEA
Hemorragia con clase III y IV tiene elevado riesgo de desarrollar falla orgaacutenica muacuteltiple a
menos que se actuacutee raacutepidamente entre los primera hora u hora y media Siendo el Manejo
de acuerdo al nivel de atencioacuten de salud y capacidad resolutiva del establecimiento de
salud
27
38 TRATAMIENTO
Objetivos Terapeacuteuticos
a Medidas Generales
Mantener viacuteas intravenosas permeables doble con cateacuteteres Ndeg 16 y
administrar raacutepidamente de Solucioacuten salina 9 oo
Administrar sonda de Foley para monitorizar la diuresis
Colocar Oxiacutegeno por cateacuteter nasal (3 L)
Monitorizar las funciones vitales cada 10 minutos
Realizar Interconsulta a UCIM
b Medidas Especiacuteficas
1 Fluidoterapia Infundir raacutepidamente 2000 cc de solucioacuten salina y 1000 cc
de coloides se puede y volver a administrar siempre en cuando la paciente
presente las siguientes condiciones
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
21
La unidad de banco de sangre deberaacute de proporcionar
En estudios recientes se ha demostrado las ventajas de la no demora en la reposicioacuten
de factores de la coagulacioacuten administrando PFC en una relacioacuten 11 o 12 con la
transfusioacuten de GRD
6- Histerectomiacutea Puede ser total o subtotal la teacutecnica subtotal aconsejable para
disminuir el tiempo operatorio y la peacuterdida sanguiacutenea en la cual se preserva el cuello
Con la uacutenica desventaja de frustrar los deseos de fertilidad de la paciente Si se evidencia
sangrado incontrolable y persistente luego de un parto vaginal la premura de las acciones
a tomar es muy importante
Se aconseja las suturaras de los aacutengulos vaginales para luego cerrar los bordes
vaginales Asiacute mismo la colocacioacuten de drenajes abdominales para asegurar de posibles
hemorragias postoperatorias
Indicadores de un buen manejo de atoniacutea uterina
22
3- SHOCK HIPOVOLEMICO
31 DEFINICION Definido como una inadecuada perfusioacuten tisular (12)
Independientemente de la causa Llevando consigo al desequilibrio provocado por la
hipoperfusioacuten y escaza llegada de nutrientes a nivel celular traducieacutendose en la
acumulacioacuten de metabolitos y productos de excrecioacuten que conlleva a la disfuncioacuten celular
induciendo a la produccioacuten y liberacioacuten de mediadores inflamatorios que comprometen la
microcirculacioacuten teniendo como resultado final un fallo multiorgaacutenico (FMO) que si el
proceso no se controla conduce a la muerte
El ser humano puede perder hasta un 10 del total de volumen sanguiacuteneo sin llegar a
alterar su presioacuten sanguiacutenea ni el gasto cardiaco Pero peacuterdidas mayor a un 20 del
volumen conllevan a un choque hipovoleacutemico
32 INCIDENCIA
Por cada 100 partos la mortalidad materna es 2 y la mortalidad fetal 65 Siendo
considerada la primera causa de mortalidad materna en el Peruacute (12)
33 ETIOLOGIA
Se presenta como resultado de una perdida severa de la volemia eficaz
HEMORRAGICO Es el maacutes frecuente
Interna coleccioacuten a un espacio virtual (tercer espacio) Por ejemplo embarazo ectoacutepico
roto
Externa peacuterdida de sangre a traveacutes de soluciones de continuidad externas Tal es el
caso de
23
NO HEMORRAGICO
Perdidas gastrointestinales voacutemitos diarreas etc
Perdidas extraintestinal diureacuteticos acumulacioacuten en un tercer espacio (ascitis)
Polihidramnios obstruccioacuten intestinal (12)
34 FISIOPATOGENIA
El desarrollo normal e integridad de las diferentes funciones celulares oacuterganos sistemas y
en uacuteltimo teacutermino del cuerpo humano dependen de su capacidad de generar energiacutea
fundamentalmente con la glucolisis Habitualmente se realiza en presencia de O2
(metabolismo aerobio) y se genera acetyl-CoA generaacutendose CO2 y agua con liberacioacuten de
energiacutea (36 moles de ATP por cada mol de glucosa)
Ante la ausencia de O2 (metabolismo anaerobio) se genera aacutecido laacutectico con liberacioacuten de
soacutelo 2 moles de ATP por cada mol de glucosa
La cantidad de O2 transportado a los tejidos estaacute en funcioacuten de la concentracioacuten de
hemoglobina sanguiacutenea del O2 asociado a eacutesta (saturacioacuten de hemoglobina) y del flujo
sanguiacuteneo (gasto cardiacuteaco)
24
En estas condiciones el volumen de O2 es dependiente de la disponibilidad de O2 y no de
la demanda metaboacutelica El desequilibrio entre la demanda metaboacutelica de O2 y el Dioacutexido se
traduce en un deacuteficit de O2 que conlleva un metabolismo celular anaerobio con incremento
de la produccioacuten de lactato y acidosis metaboacutelica Cuando esta situacioacuten se prolonga lo
suficiente se agotan los depoacutesitos intracelulares de fosfatos de alta energiacutea y se altera la
funcioacuten celular con disminucioacuten de la integridad y lisis celular lo que se manifiesta como
una disfuncioacuten de diferentes oacuterganos y sistemas que compromete la vida del enfermo (14)
341 RESPUESTA HEMATOLOGICA
El sistema hematoloacutegico en respuesta ante una hemorragia aguda y severa activa los
factores de la cascada de coagulacioacuten conllevando a la vasoconstriccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos sangrantes gracias a la liberacioacuten de tromboxano A2 y FAP( activador del
factor plaquetario) dando lugar a la formacioacuten del coagulo en la zona de sangrado
presentando asiacute el vaso lesionado el colaacutegeno seguido del depoacutesito de fibrina
estabilizando el coagulo en un tiempo aproximado de 24 horas
342 RESPUESTA CARDIOVASCULAR
Se manifiesta con
25
343 RESPUESTA RENAL
Estimulacioacuten el aumento de la secrecioacuten de renina del aparato yuxtaglomerular
La aldosterona interviene en la reabsorcioacuten activa de sodio y liquido La activacioacuten del
sistema renina-angiotensina es raacutepido y sensible a peacuterdidas hemaacuteticas reducidas miacutenimas
La renina convierte al angiotensinoacutegeno en angiotensina I que luego es convertida a
angiotensina II en los pulmones y el hiacutegado La angiotensina II tiene dos funciones
primordiales que participan en revertir el choque hemorraacutegico
Vasoconstriccioacuten del muacutesculo liso arteriolar
Estimulacioacuten de la secrecioacuten de aldosterona por la corteza suprarrenal
344 RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
En un shock hemorraacutegico hay un incremento de la hormona antidiureacutetica (ADH) Que es
secretada por la hipoacutefisis posterior en respuesta a una disminucioacuten de la tensioacuten arterial
detectados por baroreceptores y una peacuterdida de los niveles de la concentracioacuten de sodio
detectados por osmoreceptores La ADH conlleva a un aumento de la reabsorcioacuten de agua
y cloruro de sodio
35 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con la inclusioacuten de otras causas de shock sepsis neurogeacutenico y de choque por
hipovolemia (12)
36 FACTORES DE RIESGO
Pacientes aneacutemicas y desnutridas que posteriormente pueden ocasionar
complicaciones a las pueacuterperas (12)
37 FORMAS CLINICAS (12)
26
SEGUacuteN INTENSIDAD DE LA PEacuteRDIDA SANGUIacuteNEA
Hemorragia con clase III y IV tiene elevado riesgo de desarrollar falla orgaacutenica muacuteltiple a
menos que se actuacutee raacutepidamente entre los primera hora u hora y media Siendo el Manejo
de acuerdo al nivel de atencioacuten de salud y capacidad resolutiva del establecimiento de
salud
27
38 TRATAMIENTO
Objetivos Terapeacuteuticos
a Medidas Generales
Mantener viacuteas intravenosas permeables doble con cateacuteteres Ndeg 16 y
administrar raacutepidamente de Solucioacuten salina 9 oo
Administrar sonda de Foley para monitorizar la diuresis
Colocar Oxiacutegeno por cateacuteter nasal (3 L)
Monitorizar las funciones vitales cada 10 minutos
Realizar Interconsulta a UCIM
b Medidas Especiacuteficas
1 Fluidoterapia Infundir raacutepidamente 2000 cc de solucioacuten salina y 1000 cc
de coloides se puede y volver a administrar siempre en cuando la paciente
presente las siguientes condiciones
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
22
3- SHOCK HIPOVOLEMICO
31 DEFINICION Definido como una inadecuada perfusioacuten tisular (12)
Independientemente de la causa Llevando consigo al desequilibrio provocado por la
hipoperfusioacuten y escaza llegada de nutrientes a nivel celular traducieacutendose en la
acumulacioacuten de metabolitos y productos de excrecioacuten que conlleva a la disfuncioacuten celular
induciendo a la produccioacuten y liberacioacuten de mediadores inflamatorios que comprometen la
microcirculacioacuten teniendo como resultado final un fallo multiorgaacutenico (FMO) que si el
proceso no se controla conduce a la muerte
El ser humano puede perder hasta un 10 del total de volumen sanguiacuteneo sin llegar a
alterar su presioacuten sanguiacutenea ni el gasto cardiaco Pero peacuterdidas mayor a un 20 del
volumen conllevan a un choque hipovoleacutemico
32 INCIDENCIA
Por cada 100 partos la mortalidad materna es 2 y la mortalidad fetal 65 Siendo
considerada la primera causa de mortalidad materna en el Peruacute (12)
33 ETIOLOGIA
Se presenta como resultado de una perdida severa de la volemia eficaz
HEMORRAGICO Es el maacutes frecuente
Interna coleccioacuten a un espacio virtual (tercer espacio) Por ejemplo embarazo ectoacutepico
roto
Externa peacuterdida de sangre a traveacutes de soluciones de continuidad externas Tal es el
caso de
23
NO HEMORRAGICO
Perdidas gastrointestinales voacutemitos diarreas etc
Perdidas extraintestinal diureacuteticos acumulacioacuten en un tercer espacio (ascitis)
Polihidramnios obstruccioacuten intestinal (12)
34 FISIOPATOGENIA
El desarrollo normal e integridad de las diferentes funciones celulares oacuterganos sistemas y
en uacuteltimo teacutermino del cuerpo humano dependen de su capacidad de generar energiacutea
fundamentalmente con la glucolisis Habitualmente se realiza en presencia de O2
(metabolismo aerobio) y se genera acetyl-CoA generaacutendose CO2 y agua con liberacioacuten de
energiacutea (36 moles de ATP por cada mol de glucosa)
Ante la ausencia de O2 (metabolismo anaerobio) se genera aacutecido laacutectico con liberacioacuten de
soacutelo 2 moles de ATP por cada mol de glucosa
La cantidad de O2 transportado a los tejidos estaacute en funcioacuten de la concentracioacuten de
hemoglobina sanguiacutenea del O2 asociado a eacutesta (saturacioacuten de hemoglobina) y del flujo
sanguiacuteneo (gasto cardiacuteaco)
24
En estas condiciones el volumen de O2 es dependiente de la disponibilidad de O2 y no de
la demanda metaboacutelica El desequilibrio entre la demanda metaboacutelica de O2 y el Dioacutexido se
traduce en un deacuteficit de O2 que conlleva un metabolismo celular anaerobio con incremento
de la produccioacuten de lactato y acidosis metaboacutelica Cuando esta situacioacuten se prolonga lo
suficiente se agotan los depoacutesitos intracelulares de fosfatos de alta energiacutea y se altera la
funcioacuten celular con disminucioacuten de la integridad y lisis celular lo que se manifiesta como
una disfuncioacuten de diferentes oacuterganos y sistemas que compromete la vida del enfermo (14)
341 RESPUESTA HEMATOLOGICA
El sistema hematoloacutegico en respuesta ante una hemorragia aguda y severa activa los
factores de la cascada de coagulacioacuten conllevando a la vasoconstriccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos sangrantes gracias a la liberacioacuten de tromboxano A2 y FAP( activador del
factor plaquetario) dando lugar a la formacioacuten del coagulo en la zona de sangrado
presentando asiacute el vaso lesionado el colaacutegeno seguido del depoacutesito de fibrina
estabilizando el coagulo en un tiempo aproximado de 24 horas
342 RESPUESTA CARDIOVASCULAR
Se manifiesta con
25
343 RESPUESTA RENAL
Estimulacioacuten el aumento de la secrecioacuten de renina del aparato yuxtaglomerular
La aldosterona interviene en la reabsorcioacuten activa de sodio y liquido La activacioacuten del
sistema renina-angiotensina es raacutepido y sensible a peacuterdidas hemaacuteticas reducidas miacutenimas
La renina convierte al angiotensinoacutegeno en angiotensina I que luego es convertida a
angiotensina II en los pulmones y el hiacutegado La angiotensina II tiene dos funciones
primordiales que participan en revertir el choque hemorraacutegico
Vasoconstriccioacuten del muacutesculo liso arteriolar
Estimulacioacuten de la secrecioacuten de aldosterona por la corteza suprarrenal
344 RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
En un shock hemorraacutegico hay un incremento de la hormona antidiureacutetica (ADH) Que es
secretada por la hipoacutefisis posterior en respuesta a una disminucioacuten de la tensioacuten arterial
detectados por baroreceptores y una peacuterdida de los niveles de la concentracioacuten de sodio
detectados por osmoreceptores La ADH conlleva a un aumento de la reabsorcioacuten de agua
y cloruro de sodio
35 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con la inclusioacuten de otras causas de shock sepsis neurogeacutenico y de choque por
hipovolemia (12)
36 FACTORES DE RIESGO
Pacientes aneacutemicas y desnutridas que posteriormente pueden ocasionar
complicaciones a las pueacuterperas (12)
37 FORMAS CLINICAS (12)
26
SEGUacuteN INTENSIDAD DE LA PEacuteRDIDA SANGUIacuteNEA
Hemorragia con clase III y IV tiene elevado riesgo de desarrollar falla orgaacutenica muacuteltiple a
menos que se actuacutee raacutepidamente entre los primera hora u hora y media Siendo el Manejo
de acuerdo al nivel de atencioacuten de salud y capacidad resolutiva del establecimiento de
salud
27
38 TRATAMIENTO
Objetivos Terapeacuteuticos
a Medidas Generales
Mantener viacuteas intravenosas permeables doble con cateacuteteres Ndeg 16 y
administrar raacutepidamente de Solucioacuten salina 9 oo
Administrar sonda de Foley para monitorizar la diuresis
Colocar Oxiacutegeno por cateacuteter nasal (3 L)
Monitorizar las funciones vitales cada 10 minutos
Realizar Interconsulta a UCIM
b Medidas Especiacuteficas
1 Fluidoterapia Infundir raacutepidamente 2000 cc de solucioacuten salina y 1000 cc
de coloides se puede y volver a administrar siempre en cuando la paciente
presente las siguientes condiciones
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
23
NO HEMORRAGICO
Perdidas gastrointestinales voacutemitos diarreas etc
Perdidas extraintestinal diureacuteticos acumulacioacuten en un tercer espacio (ascitis)
Polihidramnios obstruccioacuten intestinal (12)
34 FISIOPATOGENIA
El desarrollo normal e integridad de las diferentes funciones celulares oacuterganos sistemas y
en uacuteltimo teacutermino del cuerpo humano dependen de su capacidad de generar energiacutea
fundamentalmente con la glucolisis Habitualmente se realiza en presencia de O2
(metabolismo aerobio) y se genera acetyl-CoA generaacutendose CO2 y agua con liberacioacuten de
energiacutea (36 moles de ATP por cada mol de glucosa)
Ante la ausencia de O2 (metabolismo anaerobio) se genera aacutecido laacutectico con liberacioacuten de
soacutelo 2 moles de ATP por cada mol de glucosa
La cantidad de O2 transportado a los tejidos estaacute en funcioacuten de la concentracioacuten de
hemoglobina sanguiacutenea del O2 asociado a eacutesta (saturacioacuten de hemoglobina) y del flujo
sanguiacuteneo (gasto cardiacuteaco)
24
En estas condiciones el volumen de O2 es dependiente de la disponibilidad de O2 y no de
la demanda metaboacutelica El desequilibrio entre la demanda metaboacutelica de O2 y el Dioacutexido se
traduce en un deacuteficit de O2 que conlleva un metabolismo celular anaerobio con incremento
de la produccioacuten de lactato y acidosis metaboacutelica Cuando esta situacioacuten se prolonga lo
suficiente se agotan los depoacutesitos intracelulares de fosfatos de alta energiacutea y se altera la
funcioacuten celular con disminucioacuten de la integridad y lisis celular lo que se manifiesta como
una disfuncioacuten de diferentes oacuterganos y sistemas que compromete la vida del enfermo (14)
341 RESPUESTA HEMATOLOGICA
El sistema hematoloacutegico en respuesta ante una hemorragia aguda y severa activa los
factores de la cascada de coagulacioacuten conllevando a la vasoconstriccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos sangrantes gracias a la liberacioacuten de tromboxano A2 y FAP( activador del
factor plaquetario) dando lugar a la formacioacuten del coagulo en la zona de sangrado
presentando asiacute el vaso lesionado el colaacutegeno seguido del depoacutesito de fibrina
estabilizando el coagulo en un tiempo aproximado de 24 horas
342 RESPUESTA CARDIOVASCULAR
Se manifiesta con
25
343 RESPUESTA RENAL
Estimulacioacuten el aumento de la secrecioacuten de renina del aparato yuxtaglomerular
La aldosterona interviene en la reabsorcioacuten activa de sodio y liquido La activacioacuten del
sistema renina-angiotensina es raacutepido y sensible a peacuterdidas hemaacuteticas reducidas miacutenimas
La renina convierte al angiotensinoacutegeno en angiotensina I que luego es convertida a
angiotensina II en los pulmones y el hiacutegado La angiotensina II tiene dos funciones
primordiales que participan en revertir el choque hemorraacutegico
Vasoconstriccioacuten del muacutesculo liso arteriolar
Estimulacioacuten de la secrecioacuten de aldosterona por la corteza suprarrenal
344 RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
En un shock hemorraacutegico hay un incremento de la hormona antidiureacutetica (ADH) Que es
secretada por la hipoacutefisis posterior en respuesta a una disminucioacuten de la tensioacuten arterial
detectados por baroreceptores y una peacuterdida de los niveles de la concentracioacuten de sodio
detectados por osmoreceptores La ADH conlleva a un aumento de la reabsorcioacuten de agua
y cloruro de sodio
35 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con la inclusioacuten de otras causas de shock sepsis neurogeacutenico y de choque por
hipovolemia (12)
36 FACTORES DE RIESGO
Pacientes aneacutemicas y desnutridas que posteriormente pueden ocasionar
complicaciones a las pueacuterperas (12)
37 FORMAS CLINICAS (12)
26
SEGUacuteN INTENSIDAD DE LA PEacuteRDIDA SANGUIacuteNEA
Hemorragia con clase III y IV tiene elevado riesgo de desarrollar falla orgaacutenica muacuteltiple a
menos que se actuacutee raacutepidamente entre los primera hora u hora y media Siendo el Manejo
de acuerdo al nivel de atencioacuten de salud y capacidad resolutiva del establecimiento de
salud
27
38 TRATAMIENTO
Objetivos Terapeacuteuticos
a Medidas Generales
Mantener viacuteas intravenosas permeables doble con cateacuteteres Ndeg 16 y
administrar raacutepidamente de Solucioacuten salina 9 oo
Administrar sonda de Foley para monitorizar la diuresis
Colocar Oxiacutegeno por cateacuteter nasal (3 L)
Monitorizar las funciones vitales cada 10 minutos
Realizar Interconsulta a UCIM
b Medidas Especiacuteficas
1 Fluidoterapia Infundir raacutepidamente 2000 cc de solucioacuten salina y 1000 cc
de coloides se puede y volver a administrar siempre en cuando la paciente
presente las siguientes condiciones
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
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KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
24
En estas condiciones el volumen de O2 es dependiente de la disponibilidad de O2 y no de
la demanda metaboacutelica El desequilibrio entre la demanda metaboacutelica de O2 y el Dioacutexido se
traduce en un deacuteficit de O2 que conlleva un metabolismo celular anaerobio con incremento
de la produccioacuten de lactato y acidosis metaboacutelica Cuando esta situacioacuten se prolonga lo
suficiente se agotan los depoacutesitos intracelulares de fosfatos de alta energiacutea y se altera la
funcioacuten celular con disminucioacuten de la integridad y lisis celular lo que se manifiesta como
una disfuncioacuten de diferentes oacuterganos y sistemas que compromete la vida del enfermo (14)
341 RESPUESTA HEMATOLOGICA
El sistema hematoloacutegico en respuesta ante una hemorragia aguda y severa activa los
factores de la cascada de coagulacioacuten conllevando a la vasoconstriccioacuten de los vasos
sanguiacuteneos sangrantes gracias a la liberacioacuten de tromboxano A2 y FAP( activador del
factor plaquetario) dando lugar a la formacioacuten del coagulo en la zona de sangrado
presentando asiacute el vaso lesionado el colaacutegeno seguido del depoacutesito de fibrina
estabilizando el coagulo en un tiempo aproximado de 24 horas
342 RESPUESTA CARDIOVASCULAR
Se manifiesta con
25
343 RESPUESTA RENAL
Estimulacioacuten el aumento de la secrecioacuten de renina del aparato yuxtaglomerular
La aldosterona interviene en la reabsorcioacuten activa de sodio y liquido La activacioacuten del
sistema renina-angiotensina es raacutepido y sensible a peacuterdidas hemaacuteticas reducidas miacutenimas
La renina convierte al angiotensinoacutegeno en angiotensina I que luego es convertida a
angiotensina II en los pulmones y el hiacutegado La angiotensina II tiene dos funciones
primordiales que participan en revertir el choque hemorraacutegico
Vasoconstriccioacuten del muacutesculo liso arteriolar
Estimulacioacuten de la secrecioacuten de aldosterona por la corteza suprarrenal
344 RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
En un shock hemorraacutegico hay un incremento de la hormona antidiureacutetica (ADH) Que es
secretada por la hipoacutefisis posterior en respuesta a una disminucioacuten de la tensioacuten arterial
detectados por baroreceptores y una peacuterdida de los niveles de la concentracioacuten de sodio
detectados por osmoreceptores La ADH conlleva a un aumento de la reabsorcioacuten de agua
y cloruro de sodio
35 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con la inclusioacuten de otras causas de shock sepsis neurogeacutenico y de choque por
hipovolemia (12)
36 FACTORES DE RIESGO
Pacientes aneacutemicas y desnutridas que posteriormente pueden ocasionar
complicaciones a las pueacuterperas (12)
37 FORMAS CLINICAS (12)
26
SEGUacuteN INTENSIDAD DE LA PEacuteRDIDA SANGUIacuteNEA
Hemorragia con clase III y IV tiene elevado riesgo de desarrollar falla orgaacutenica muacuteltiple a
menos que se actuacutee raacutepidamente entre los primera hora u hora y media Siendo el Manejo
de acuerdo al nivel de atencioacuten de salud y capacidad resolutiva del establecimiento de
salud
27
38 TRATAMIENTO
Objetivos Terapeacuteuticos
a Medidas Generales
Mantener viacuteas intravenosas permeables doble con cateacuteteres Ndeg 16 y
administrar raacutepidamente de Solucioacuten salina 9 oo
Administrar sonda de Foley para monitorizar la diuresis
Colocar Oxiacutegeno por cateacuteter nasal (3 L)
Monitorizar las funciones vitales cada 10 minutos
Realizar Interconsulta a UCIM
b Medidas Especiacuteficas
1 Fluidoterapia Infundir raacutepidamente 2000 cc de solucioacuten salina y 1000 cc
de coloides se puede y volver a administrar siempre en cuando la paciente
presente las siguientes condiciones
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
25
343 RESPUESTA RENAL
Estimulacioacuten el aumento de la secrecioacuten de renina del aparato yuxtaglomerular
La aldosterona interviene en la reabsorcioacuten activa de sodio y liquido La activacioacuten del
sistema renina-angiotensina es raacutepido y sensible a peacuterdidas hemaacuteticas reducidas miacutenimas
La renina convierte al angiotensinoacutegeno en angiotensina I que luego es convertida a
angiotensina II en los pulmones y el hiacutegado La angiotensina II tiene dos funciones
primordiales que participan en revertir el choque hemorraacutegico
Vasoconstriccioacuten del muacutesculo liso arteriolar
Estimulacioacuten de la secrecioacuten de aldosterona por la corteza suprarrenal
344 RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
En un shock hemorraacutegico hay un incremento de la hormona antidiureacutetica (ADH) Que es
secretada por la hipoacutefisis posterior en respuesta a una disminucioacuten de la tensioacuten arterial
detectados por baroreceptores y una peacuterdida de los niveles de la concentracioacuten de sodio
detectados por osmoreceptores La ADH conlleva a un aumento de la reabsorcioacuten de agua
y cloruro de sodio
35 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con la inclusioacuten de otras causas de shock sepsis neurogeacutenico y de choque por
hipovolemia (12)
36 FACTORES DE RIESGO
Pacientes aneacutemicas y desnutridas que posteriormente pueden ocasionar
complicaciones a las pueacuterperas (12)
37 FORMAS CLINICAS (12)
26
SEGUacuteN INTENSIDAD DE LA PEacuteRDIDA SANGUIacuteNEA
Hemorragia con clase III y IV tiene elevado riesgo de desarrollar falla orgaacutenica muacuteltiple a
menos que se actuacutee raacutepidamente entre los primera hora u hora y media Siendo el Manejo
de acuerdo al nivel de atencioacuten de salud y capacidad resolutiva del establecimiento de
salud
27
38 TRATAMIENTO
Objetivos Terapeacuteuticos
a Medidas Generales
Mantener viacuteas intravenosas permeables doble con cateacuteteres Ndeg 16 y
administrar raacutepidamente de Solucioacuten salina 9 oo
Administrar sonda de Foley para monitorizar la diuresis
Colocar Oxiacutegeno por cateacuteter nasal (3 L)
Monitorizar las funciones vitales cada 10 minutos
Realizar Interconsulta a UCIM
b Medidas Especiacuteficas
1 Fluidoterapia Infundir raacutepidamente 2000 cc de solucioacuten salina y 1000 cc
de coloides se puede y volver a administrar siempre en cuando la paciente
presente las siguientes condiciones
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
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SEGUacuteN INTENSIDAD DE LA PEacuteRDIDA SANGUIacuteNEA
Hemorragia con clase III y IV tiene elevado riesgo de desarrollar falla orgaacutenica muacuteltiple a
menos que se actuacutee raacutepidamente entre los primera hora u hora y media Siendo el Manejo
de acuerdo al nivel de atencioacuten de salud y capacidad resolutiva del establecimiento de
salud
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38 TRATAMIENTO
Objetivos Terapeacuteuticos
a Medidas Generales
Mantener viacuteas intravenosas permeables doble con cateacuteteres Ndeg 16 y
administrar raacutepidamente de Solucioacuten salina 9 oo
Administrar sonda de Foley para monitorizar la diuresis
Colocar Oxiacutegeno por cateacuteter nasal (3 L)
Monitorizar las funciones vitales cada 10 minutos
Realizar Interconsulta a UCIM
b Medidas Especiacuteficas
1 Fluidoterapia Infundir raacutepidamente 2000 cc de solucioacuten salina y 1000 cc
de coloides se puede y volver a administrar siempre en cuando la paciente
presente las siguientes condiciones
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
27
38 TRATAMIENTO
Objetivos Terapeacuteuticos
a Medidas Generales
Mantener viacuteas intravenosas permeables doble con cateacuteteres Ndeg 16 y
administrar raacutepidamente de Solucioacuten salina 9 oo
Administrar sonda de Foley para monitorizar la diuresis
Colocar Oxiacutegeno por cateacuteter nasal (3 L)
Monitorizar las funciones vitales cada 10 minutos
Realizar Interconsulta a UCIM
b Medidas Especiacuteficas
1 Fluidoterapia Infundir raacutepidamente 2000 cc de solucioacuten salina y 1000 cc
de coloides se puede y volver a administrar siempre en cuando la paciente
presente las siguientes condiciones
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
28
Limitar la administracioacuten de voluacutemenes en los siguientes casos
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 120 x min persiste y no mejora
o es transitoria se considerara sangrado activo Por consiguiente e
deberaacute mantener la reposicioacuten de fluidos asegurando y manteniendo
un flujo urinario mayor de 05 cc por kilo por hora
Si hay signos y siacutentomas como oliguria sed y palidez marcada o
depresioacuten del sensorio se procederaacute a reanimar con paquetes
globulares desde el inicio
2 Hemoderivados se administraran con de la siguiente manera
21 Paquetes Globulares Se podraacute transfundir 02 unidades luego se
solicitaraacute un control de Hb Si estuviese disminuido se transfundiraacute
02 unidades adicionales
22 Luego de haber transfundido 04 paquetes globulares se deberaacute
transfundir 01 unidad de PFC
23 Al transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberaacute
administrarse 01 ampolla ev de Gluconato de Calcio para
neutralizar el citrato de calcio y evitar una coagulopatiacutea por dilucioacuten
24 Se indica la transfusioacuten plaquetaria si disminuyen por debajo de
20000 o plaquetopenia menor de 100000 maacutes sangrado activo
3 Cirugiacutea Exploracioacuten quiruacutergica en casos de sangrado oculto y persistente
que conlleve al estado de shock
La peacuterdida de tensioacuten por medio de reflejos autoacutenomos puede ser compensada por el
organismo en ocasiones la peacuterdida de liacutequidos es tan alta que es necesario aplicar un
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
29
tratamiento raacutepidamente El tratamiento meacutedico inicial debe tener como fin la restitucioacuten de
tres aacutereas principales
Maximizar el suministro de oxiacutegeno
Aumentando la saturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre
Restaurando el flujo sanguiacuteneo
TRATAMIENTO SEGUacuteN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Primarias ndash FONP
(Categoriacuteas I-1 I-2 I-3)
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Baacutesicas -FONB
(Categoriacutea I-4) Actuar seguacuten establecimiento con FONP ademaacutes
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
30
Establecimiento con Funciones Obsteacutetricas y Neonatales Esenciales - FONE
(Categoriacuteas II-1 II-2)
Actuar seguacuten establecimiento con FONB ademaacutes
39 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitaraacute de acuerdo a la evaluacioacuten de la paciente
EXAMENES DE LABORATORIO
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
31
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografiacutea
310 PRONOacuteSTICO Y CRITERIOS DE ALTA
El pronoacutestico es reservado ya que dependeraacute de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud debido a que es muy alto el iacutendice de muerte materna El criterio
de Alta seraacute cuando el factor etioloacutegico este estabilizado y resuelto
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
32
CAPIacuteTULO II
A INTRODUCCION
La revisioacuten del presente Caso Cliacutenico ocurrido en el Hospital Regional de Cusco Servicio
de Giacuteneco Obstetricia tiene como fin ser una herramienta praacutectica para el manejo de
hemorragias post parto ya que es considerada como primera causa de morbimortalidad
materna perinatal y dentro de ella estaacute la atoniacutea uterina que conlleva a un Shock
hipovoleacutemico
Concluyendo que la deteccioacuten y terapia si es oportuna puede conllevar a evitar una muerte
materna
B OBJETIVO
Contribuir en la mejorara del diagnoacutestico y manejo de una pueacuterpera con hemorragia post
parto por Atoniacutea uterina llegando asiacute a la activacioacuten de un Shock Hipovoleacutemico en el
Hospital Regional de cusco
33
C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
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C CASO CLINICO
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ATONIA UTERINA
a ANAMNESIS
Nombres y Apellidos SAMI
Edad 33 antildeos
Estudios Primaria completa
Ocupacioacuten Ama de casa
Estado Civil Conviviente
Domicilio Tinta SN
Procedencia Cusco
Fecha de ingreso 25 de Marzo del 2017
Hora de ingreso 2230 pm
ANTECEDENTES PERSONALES
Patoloacutegicos Niega
Hospitalizaciones niega
Quiruacutergicos niega
Traumaacuteticos niega
Transfusiones sanguiacuteneas niega
Giacuteneco obsteacutetricos
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
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d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
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CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
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RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
34
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA No consigna
ANTECEDENTES FAMILIARES No precisa
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta
Paciente de 33 antildeos con gestacioacuten de 38 semanas x FUR Acude por al Hospital
Regional de Cusco por presentar dolor abdominal tipo contraccioacuten desde hace 3 horas
Funciones Vitales PA 12560 P 76 x min FR 20 x Min Saturacioacuten de O2 98 Peso
60 kg
b EXPLORACION FISICA
Paciente en ABEG LOTEP AREH AREN
Ojos conjuntivas paacutelidas
Boca mucosas poco huacutemedas
Toacuterax con mamas simeacutetricos con escasa secrecioacuten calostral
Abdomen Altura uterina 34cm feto en LCI LCF 150 x min MF (++) DU 210 min
Genitales externos se visualiza tapoacuten mucoso Tacto Vaginal Dilatacioacuten 4cm
Borramiento 70 Altura Presentacioacuten -2 Membranas Integras
Extremidades moacuteviles
Examen neuroloacutegico estable
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
35
c PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
25-03-2017
2300 am
26-03-2017
0300am
26-03-17
1514 pm
Rango
Referencial Hematocrito 285 216 310 37- 47
Hemoglobina 95 gdl 72 gdl 103 gdl 110-150 Leucocitos 15000 mm3 - 18000 mm3 WBC 588 x 10 3uL - 53 x 10 3uL 40 ndash 100
Eosinoacutefilos 00 - 00 05 ndash 50
Basoacutefilos 02 - 02 00 ndash 10
Monocitos 26 - 26 30- 120
Linfocitos 80 - 80 200- 400
Plaquetas 186 x 10 3uL 149x 10 3 uL 149 x 10
3uL
100-300
Grupo Sanguiacuteneo
y Factor Rh
ldquoOrdquo Positivo -
Glucosa 102 mgdl - 102 mgdl 70- 105
Urea 36 mgdl - 36 mgdl 17-40
Creatinina 087 mgdl -- 10 mgdl 060- 140
Aacutecido uacuterico 712 mgdl - 712 mgdl 240- 700
Proteiacutenas Totales 645 gdl - 645 gdl 550- 530 Albumina 385 gdl -- 385 gdl 380- 510
Globulinas 260 gdl - 260 gdl 240- 700
Transaminasa
Oxalaceacutetica
17 - 17 8-33
Transaminasa
piruacutevica
11 -- 11 3-35
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
36
d DIAGNOSTICO
IMPRENSION DIAGNOSTICA AL INGRESO
1 Gestante de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1 Multigeacutesta de 38 27 semanas x BF
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Modera
DIAGNOSTICO FINAL
1 Pueacuterpera mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por Atoniacutea Uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post Histerectomiacutea Abdominal Total
e TRATAMIENTO Y EVOLUCION
El 26032017 0130 horas
Se produce el periodo expulsivo presentaacutendose un parto de un recieacuten nacido sexo
femenino de 3450 gramos Talla 49cm PC 34cm APGAR 8 min y 9 a los 5 min se
procede a clampar el cordoacuten umbilical en forma tardiacutea
Se produce a los 8 minutos EL periodo de alumbramiento activo con modalidad de
Schultz completo Diametro 22 x 20 x 2 PS 200cc se procede revision canal vaginal No
se encontroacute desgarros
En el puerperio inmediato se presenta sangrado vaginal a los 15 minutos continuo y en
regular cantidad por lo cual se informa a especialista de turno luego de la evaluacioacuten de
paciente se identifica dificultad en la contraccioacuten uterina y se realiza masaje bimanual
paciente evoluciona con sangrado escaso y pasa a sala de recuperacioacuten
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
37
260317 02 30 Luego de 1 hora
Se reevaluacutea a pueacuterpera presentando los siguientes signos vitales
Pulso 109 xrsquo PA 8050 mmHg FR 31 xrsquo Diuresis 20 mlhora
Examen fiacutesico se evidencia leve trastorno del sensorio a la palpacioacuten se encuentra
altura uterina de 22 cm Cerca de cicatriz umbilical y se evidencia expulsioacuten de sangrado
vaginal persistente en regular cantidad por lo que cataloga el diagnoacutestico siguiente
1 Shock Hipovoleacutemico por (2)
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
Al cual se activa clave roja
Se procede a la instauracioacuten de
Canalizacioacuten de dos viacuteas endovenosas seguras en las cuales se administra
fluidos con cristaloides maacutes oxitocina en una de ellas y en el otro cristaloide en
bolo y luego coloides en relacioacuten 3 a 1
Ergometrina 1 ampolla de 02 mg IM STAT
Misoprostol 200 mg 3 tabletas por viacutea rectal y se realiza compresioacuten bimanual de
uacutetero
Se solicita hematocrito control y preparar unidades de sangre para transfusioacuten a los e
30 minutos persiste el sangrado uterino por lo cual que se solicita pasar a sala de
operaciones para realizar histerectomiacutea como medida de rescate previo consentimiento
informado de familiares e informacioacuten actual del estado la paciente
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
38
KIT DE CLAVE ROJA
LISTA DE MEDICAMENTOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
39
Durante el acto quiruacutergico Hallazgos
Funciones vitales al ingreso a Sala de Operaciones
PA 8040 mmHg Pulso 137 xrsquo FR 27xrsquo
Paciente con estado de conciencia letaacutergica paacutelida +++++
Anesteciologo decide anestesia general inhalatoria
Intraoperatorio En cavidad abierta abdominal evidencian liacutequido libre sero sanguinolento
400cc aproximadamente uacutetero no contraiacutedo flaacutecido con palidez en su serosa Se decide
Histerectomiacutea
Procedimiento
Proceden a realizar corte y ligadura de ligamentos uacutetero ovaacuterico ligamentos redondos
y vasos uterinos realizando seccioacuten de uacutetero a nivel de segmento (histerectomiacutea sub total)
Realizaacutendose control de sangrado con ligaduras (hemostasia quiruacutergica) se culmina la
cirugiacutea luego de 1hora y 40 minutos
Durante el acto quiruacutergico se realiza transfusioacuten de 2 paquetes globulares de sangre
compatible y se inicia una tercera unidad a pasar en el post operatorio Al teacutermino de la
cirugiacutea la paciente presenta las siguientes funciones vitales
PA 9060 mmHg pulso 100 xrsquo FR 20 xrsquo
Indican sonda vesical permanente
Paciente es trasladada a sala de hospitalizacioacuten con indicacion de monitoreo
permanente de signos de alarma diuresis y estado general
Luego de 12 horas su estado de conciencia es estable lucida y con funciones vitales
estables hematocrito control fue de 31 Paciente queda en el servicio de Maternidad y es
dada de alta luego de ocho diacuteas de permanecer hospitalizada
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
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4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
40
f EPICRISIS
DX INGRESO
1 Multigeacutesta de 38 semanas x FUR
2 Trabajo de parto fase activa
3 Anemia Moderada
DX DE ALTA
1 Pueacuterpera Mediata post parto distoacutecico
2 Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
3 Shock Hipovoleacutemico
4 Post operada por Histerectomiacutea Abdominal Total
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
41
g DISCUSION
Una Monitorizacioacuten estricta del puerperio inmediato resulto el mejor predictivo para
el manejo oportuno para shock hipovoleacutemico causado por una atoniacutea uterina asiacute como
la confirmacioacuten de la vitalidad de la pueacuterpera La estabilidad hemodinaacutemica que se brindoacute
a la paciente logro una evitar una muerte materna
Al instalarse la atoniacutea uterina no se identificoacute oportunamente para luego pasar a sala
de recuperacioacuten puerperal y alliacute al cabo de una hora se evidencia uacutetero flaacutecido con altura
uterina incrementada y sangrado vaginal abundante de alliacute en adelante la respuesta
frente a la atoniacutea uterina y hemorragia post parto fue adecuada
Al termino del anaacutelisis de este caso cliacutenico y de las respectivas demoras Se concluyoacute
que el Hospital Regional de Cusco posee la capacidad suficiente y necesaria para
resolver la emergencias obsteacutetricas
En nuestro paiacutes la hemorragia obsteacutetrica se ubicoacute en el primer lugar en 2016 se trata
de un evento que puede ser prevenible con la organizacioacuten oportuna de un equipo
multidisciplinario y el sistema de referencia que cuenta el hospital Regional de Cusco
permitioacute desarrollar las coordinaciones respectivas con el sistema de referencias de nivel
I-III a III-3 de la paciente en ambulancia desde Tinta a la ciudad de Cusco en un promedio
de 3 horas por carretera
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
ownload26gid3D49026Itemid3D85+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=pe
4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
42
CONCLUSIONES
PRIMERA- Los factores de riesgo asociados a Una Atoniacutea Uterina
son atribuidos al control prenatal donde las patologiacuteas son poco
reconocidas Deberiacutean ser reconocidas con anticipacioacuten y evitar
complicaciones posteriores
SEGUNDA- Se logroacute evitar una Muerte Materna por atoniacutea uterina y shock
hipovoleacutemico ya que el equipo multi disciplinario actuoacute oportunamente
TERCERA- Los causales que se encontraron en este caso cliacutenico el
desencadeno la Atoniacutea Uterina fue la multiparidad y la anemia moderada
CUARTA- Los factores de riesgo en atencioacuten del parto estaacuten
asociados iacutentimamente a la retencioacuten de placenta como son la conduccioacuten
del trabajo de parto macrosomiacutea fetal
QUINTO- Continua siendo la hemorragia post parto la primera causa
de muerte materna en el Peruacute representando el 365 en el antildeo 2015
Dentro de las cuales la Atoniacutea Uterina es la principal causa El Hospital
Regional de Cusco con nivel III- 1 cuenta con la capacidad resolutiva en
ese tipo de emergencias
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
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4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
43
RECOMENDACIONES
PRIMERA- A los gerentes y directivos del Ministerio de Salud que se continuacutee con
las acciones de prevencioacuten del embarazo de alto riesgo mediante la
planificacioacuten familiar y la orientacioacuten y consejeriacutea en mujeres con
riesgo reproductivo
SEGUNDA- A la direccioacuten ejecutiva a los meacutedicos y obstetras establecer
estrategias de vigilancia continua y permanente a todas las gestantes
que ingresan al Hospital Regional del Cusco para reconocer
oportunamente los factores de riesgos y las causas de sangrado
posparto
TERCERA- Al personal profesional del servicio de Giacuteneco obstetricia realizar y
efectuar correctamente el alumbramiento dirigido ya que estaacute
demostrada la eficacia de disminuir los sangrados posparto
CUARTA- A todos los profesionales en salud encargados de la atencioacuten de la
gestante realizar evaluacioacuten fiacutesica completa durante el control
prenatal detectando a tiempo los signos de alarma asi como los
factores de riesgo en forma rutinaria
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
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4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
14 MedlinePlus (octubre de 2008) laquo Shock hipovoleacutemico]raquo (en espantildeol)
Enciclopedia meacutedica en espantildeol Consultado el 28 de marzo de 2009
46
15 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
16 ACOG Practice Bulletin Postpartum hemorrhage ObstetGynecol2006
108(4)1039-1047 Al-Zirqi I Vangen S Forsen L Stray-Pedersen B Prevalence
and risk factors of severe obstetric hemorrhage Br J ObstetGynaecol2008
1151265-1272
44
ANEXOS
REFERENCIAS INFORMATIVAS
1 Base de Datos del Sistema de vigilancia epidemioloacutegica Muerte Materna
actualizada al 21 012016
2 Bases de Datos de la investigacioacuten Epidemioloacutegica de muerte materna
actualizada al 22012016 boletiacuten Informativo
3 HERNAacuteNDEZ Dayana Marinela ldquoManejo de la Hemorragia Severa Post--Parto
por atoniacutea uterinardquo En los Hospitales Formadores de Ginecoacutelogos y Obstetricia
en el Salvador de Marzo 2011 a Febrero de 2012rdquo [Tesis] Universidad de El
Salvador [Salvador] 2012 23p Disponible en
httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cacheLQaG5BUZXZ8Jwww
medicinauesedusvindexphp3Foption3Dcom_docman26task3Ddoc_d
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4 E Malvino M Curone R Lowenstein H Ferro J Korin C Bruno J Lantos
ldquoHemorragias obsteacutetricas graves en el periacuteodo peripartordquo
5 PALOMO TERCERO Jorge Benigno ldquoIncidencia de la Hemorragia Postparto
por atoniacutea uterinardquo durante el periodo de Marzo a Octubre del 2011 [Tesis]
Universidad de San Carlos de Guatemala [Guatemala] 2014 34p Disponible en
httpwwwrepositoriousacedugt1662105_9384pdf
6 CHIRIBOGA DORADO Ari ldquoCausas y factores de riesgo que conllevan a
presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital
Enrique C Sotomayor septiembre 2012 a febrero 2013rdquo [Tesis] Universidad
de Guayaquil [Guayaquil - Ecuador] 2013 52p Disponible en
httprepositoriougeduecbitstreamredug18511TESIS2020DE20HPPp
df
7 LOYA NtildeACATE Ana Elizabeth MUSO CANTUNtildeA Luis Orlando ldquoHemorragia
Obsteacutetrica en el puerperio Inmediato en Mujeres atendidas en el centro
obsteacutetrico del Hospital Enrique Garceacutes 2010rdquo [Tesis] Universidad Regional
Autoacutenoma de los Andes [Ambato ndash Ecuador] 2013 162p Disponible en
45
httpdspaceuniandeseduecbitstream1234567893081TUAMEQ007-
2014pdf
8 DIacuteAZ VAacuteSCONEZ Joel Marcelo ldquoFactores pronoacutesticos del shock
hipovoleacutemico secundario a hemorragia periparto en pacientes admitidas en
la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Docente Ambato
durante el periodo enero 2009 ndash DICIEMBRE 2010rdquo [Tesis] Universidad Teacutecnica
de Ambato [Ambato ndash Ecuador] 2012 193p Disponible en
httprepositorioutaeduecbitstream12345678938541TESIS20HEMORRA
GIA 20PERIPARTO20FINAL20TUUpdf
9 CORREA MARTIacuteNEZ Guillermo Alonso ldquoGran Multiparidad y Macrostomia
Fetal como factores de riesgo para hemorragia pospartordquo Hospital Distrital
Santa Isabel El porvenir 2007 - 2013rdquo [Tesis] Universidad Privada Antenor
Orrego [Trujillo - Peruacute] 2014 36p Disponible en
httprepositorioupaoedupebitstreamupaorep5201CORREA_GUILLERMO_
MULTIPARIDAD_MACROSOMIA_HEMORRAGIApdf
10 ALTAMIRANO GIRADO Paula Angeacutelica ldquoldquoFactores de Alto Riesgo Asociados
a Hemorragia Postparto Inmediatordquo en el Hospital Mariacutea Auxiliadora durante
el 2009rdquo aplicado en Enero a Diciembre del 2009rdquo
11 Cabrera S Hemorragia Postparto Revista Peruana de Ginecologiacutea y Obstetricia
2010 56
12 ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica Para La Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas
Seguacuten Nivel Resolutivardquo MINSA 2007
13 Rauacutel HWinograd Expertos Liliana SalcedoPablo FabianoHector Bolatti
ldquoManejo de la Hemorragia Obsteacutetrica Criacuteticardquo Consenso
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