Laporan Kasus Neuro

LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Ny. M

Umur 43 tahun

Jenis kelamin Perempuan

Alamat Ngembe RT06/RW02 Beji - Pasuruan

Agama Islam

Status perkawinan Menikah

Pekerjaan Petani

Tanggal MRS 27 Mei 2013

Tanggal KRS 01 Juni 2013

Medical record 00-10-66-70

II. ANAMNESIS : autoanamnesis

Keluhan Utama

Lemah anggota gerak sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

3 hari SMRS pasien mengeluhkan tiba-tiba lemah pada anggota gerak sebelah kirinya. Awalnya tangan kiri dan kaki kiri gerak-gerak sendiri, lalu kemudian tangan kiri dan kaki kiri pasien tiba-tiba lemah dan sulit digerakkan, hal ini terjadi saat pasien sedang duduk-duduk. Sebelumnya pasien merasa sering kesemutan. nyeri kepala tidak ada. Pasien dalam keadaan sadar, tidak ada kejang, dan tidak ada muntah. pasien mengeluhkan pipi kiri tebal dan bicaranya pelo.

BAB normal, BAK normal

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi ± 2 tahun yang lalu, tidak terkontrol

Riwayat DM (+) sejak 6 bulan yang lalu, GDS tertinggi 250 mg/dl,tidak

terkontrol

Riwayat stroke disangkal

Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS – RSUD Bangil 1


Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi pada keluarga (kakak pasien) (+)

Riwayat stroke (-)

Riwayat diabetes melitus (-)

RESUME ANAMNESIS

Ny.M, 43 tahun datang ke RSUD Bangil dengan keluhan utama lemah

anggota gerak sebelah kiri, mendadak, timbul pada saat istirahat, nyeri kepala(-),

kejang (-), muntah (-), penurunan kesadaran (-). Pada riwayat penyakit dahulu

ditemukan adanya riwayat hipertensi dan riwayat DM sebelumnya. Pada riwayat

penyakit keluarga ditemukan kakak pasien menderita hipertensi.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM

Tekanan darah : kanan : 190/130 mmHg, kiri : 190/130 mmHg

Denyut nadi : kanan : 68 x/mnt,teratur, kiri : 68 x/mnt,teratur

Jantung : HR : 68 x/mnt, irama teratur

Paru : Respirasi : 21x/mnt

Suhu : 36,7oC

B. STATUS NEUROLOGIK

1) KESADARAN : Composmentis GCS : E4 M6 V5

2) FUNGSI LUHUR : Normal

3) KAKU KUDUK : tidak ada

4) SARAF KRANIAL



1. N. I (Olfactorius )Kanan Kiri Keterangan

Daya pembau Normal Normal Normal

2. N.II (Opticus)Kanan Kiri Keterangan

Daya penglihatanLapang pandangPengenalan warna

Normal NormalNormal

Normal NormalNormal

normal

3. N.III (Oculomotorius)Kanan Kiri Keterangan

PtosisPupil Bentuk UkuranGerak bola mataRefleks pupil Langsung Tidak langsung

(-)

Bulat3 mmNormal

(+)(+)

(-)

Bulat3 mmNormal

(+)(+)

Normal

NormalNormal

NormalNormal

4. N. IV (Trokhlearis)Kanan Kiri Keterangan

Gerak bola mata Normal Normal Normal

5. N. V (Trigeminus)Kanan Kiri Keterangan

MotorikSensibilitasRefleks kornea

(+)(+)(+)

(+)(+)(+)

NormalNormalNormal

6. N. VI (Abduscens)Kanan Kiri Keterangan

Gerak bola mataStrabismusDeviasi

(+)(-)(-)

(+)(-)(-)

NormalNormalNormal

7. N. VII (Facialis)Kanan Kiri Keterangan



TicMotorik: - sudut mulut - menutup mata - mengerutkan dahi - mengangkat alis - lipatan nasolabial Daya perasaTanda chvostek

(-)

normal(+)(+)(+)(+)

(+)(-)

(-)

turun(+)(+)(+)dangkal

(+)(-)

Normal

Parese N VII sinistra sentral

NormalNormal

8. N. VIII (Akustikus)Kanan Kiri Keterangan

Pendengaran (+) (+) Normal

9. N. IX (Glossofaringeus)Kanan Kiri Keterangan

Arkus faringsDaya perasaRefleks muntah

Normal Normal (+)

Normal Normal (+)

NormalNormalNormal

10. N. X (Vagus)Kanan Kiri Keterangan

Arkus faringsDysfonia

Normal (-)

Normal (-)

NormalNormal

11. N. XI (Assesorius)Kanan Kiri Keterangan

Motorik- M

emalingkan kepala- M

engangkat bahuTrofi

NormalNormal Eutrofi

NormalNormal Eutrofi

NormalNormalEutrofi

12. N. XII (Hipoglossus)Kanan Kiri Keterangan

MotorikTrofiTremorDisartri

Normal Eutropi(-)(+)

MelemahEutrofi(-)(+)

Lidah deviasi ke sebalah kiri Parese N XII



IV. SISTEM MOTORIKKanan Kiri Keterangan

Ekstremitas atas Kekuatan

DistalProksimal

Tonus Trofi Ger.involunter

55NormalEutrofi(-)

44NormalEutrofi(-)

Kesan: Hemiparese sinistra

Ekstremitas bawah Kekuatan

DistalProksimal

Tonus Trofi Ger.involunter

55NormalEutrofi(-)

44NormalEutrofi(-)

Kesan: Hemiparese sinistra NormalEutrofiNormal

Badan Trofi Ger. Involunter Ref.dinding perut Refleks Kremaster

(-)(-)(+)

(-)(-)(+)

NormalNormalNormal

V. SISTEM SENSORIKKanan Kiri Keterangan

RabaNyeriSuhuPropioseptif (tekan, arah, posisi)

(+)(+)(+)(+)

(+)(+)(+)(+)

Normal

VI. REFLEKSKanan Kiri Keterangan

Fisiologis Biseps Triseps Patella Achilles

↑↑↑↑

↑↑↑↑

Refleks fisiologis meningkat

Patologis Babinski Chaddock Hoffman Tromer

(-)(-)(-)

(-)(-)(-) Refleks patologis (-)



Reflek primitif : Palmomental Snout

(-)(-)

(-)(-)

VII. FUNGSI KORDINASIKanan Kiri Keterangan

Test telunjuk hidung

Test tumit lutut

GaitTandemRomberg

N

N

SDNSDNSDN

N

N

SDNSDNSDN

Tidak ada gangguan koordinasiTidak ada gangguan koordinasiTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

VIII. SISTEM OTONOM

BAB normal, BAK normal

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

a. Laseque : tidak terbatas

b. Kernig : tidak terbatas

c. Patrick : -/-

d. Kontrapatrick : -/-

e. Valsava test : -

f. Brudzinski I dan II : -

X. RESUME PEMERIKSAAN

Keadaan umum

Kesadaran : Composmentis, GCS : E4 M6 V5

Tekanan darah : 190/130 mmHg

Denyut nadi : 68 x/mnt,teratur

Pernafasan : 21 kali permenit

Fungsi luhur : NormalRangsang meningeal : (-)

Saraf kranial : parese N VII sinistra sentral dan parese N XII

sinistra sentral



Motorik : Kesan hemiparese sinistra

Sensorik : Normal

Kordinasi : Tidak ada gangguan koordinasi

Otonom : BAK dan BAB normal

Refleks Fisiologis : Refleks fisiologis meningkat

Patologis : Ref. Patologis (-)

D. DIAGNOSA

DIAGNOSA KLINIS : Hemiparese sinistra Hipertensi Grade II

DIAGNOSA TOPIK : hemiparese serebri dextra

DIAGNOSA ETIOLOGIK : Suspect stroke non hemoragik ec trombus

DIAGNOSA BANDING : Stroke non hemoragik ec emboli

E. USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah rutin

Pemeriksaan laboratorium kimia darah : glukosa, kolesterol, kreatinin,

ureum, HDL, LDL.

Rontgen thoraks

Head CT-Scan

EKG

F. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah rutin (27 Mei 2013)

Hb : 13,5 gr%

Leukosit : 8.500/mm3

Trombosit : 213.000/mm3

Hematokrit : 40 vol%

3. Kimia Darah ( 27 Mei 2013):

Glu : 207,1 mg/dl



Kolesterol : 276 mg/dl

HDLD : 31,0 mg/dl

TG-B : 144 mg/dl

BUN : 10 mg/dl

Uric : 7,0 mg/dl

Kreatinin : 1,0 mg/d

Ureum : 21,4 mg/dl

G. DIAGNOSIS AKHIR

Stroke non hemoragik ec thrombus+Hipertensi Grade II+ DM tipe

II+Dislipidemia

H. PENATALAKSAAN

a. Umum

- Kontrol Vital sign dan neurologis

- Pemberian nutrisi peroral sesuai kebutuhan kalori pasien

- Mobilisasi dan rehabilitasi medik

b. Khusus

- IVFD NS 0,9% 16 tetes/menit

- Aspilet 1x80 mg

- Inj. Citicolin 2x500mg

- Inj. Ranitidin 2x1

- Simvastatin 1x10 mg pada malam hari

- Jika Tekanan darah diatas 220 berikan Tensilo/Herbeser

- Pasang DC



FOLLOW UP

Rabu, 29 Mei 2013

S : lemah pada tangan kiri dan kaki kiriO : kesadaran: komposmentis

TD : 160/100 mmHg Nadi: 90x/menit, teratur Nafas : 20x/menit Suhu: 36,7°C Fungsi luhur : normal Rangsang meningeal : (-) Saraf kranial : Parese n.VII sinistra sentral, Parese N.XII sinistra sentral Motorik : hemiparese sinistra Kekuatan otot 5 4 Sensorik N N

5 4 N N Koordinasi : Normal

Otonom : BAK dan BAB normal Refleks Fisiologis : ↑ Patologis : -/-

A : Stroke non hemoragik+Hipertensi Grade II+ DM tipe II

P :


- Aspilet 1x80 mg




Jum’at, 31 Mei 2013

S : lemah pada tangan kiri dan tungkai kiriO : kesadaran: komposmentis

TD : 160/100 mmHg Nadi: 90x/menit, teratur Nafas : 18x/menit Suhu: 36,8°C Fungsi luhur : normal Rangsang meningeal : (-) Saraf kranial : parese n.VII sinistra sentral, Parese N.XII Motorik : hemiparese sinistra Kekuatan otot 5 4 Sensorik N N

5 4 N N Koordinasi : Normal



Otonom : BAK dan BAB normal Refleks Fisiologis : ↑/↑ Patologis : -/-

A : Stroke non hemoragik+Hipertensi Grade I+ DM tipe II

P :


- Aspilet 1x80 mg




Sabtu, 01 juni 2013

ACC KRS



PEMBAHASAN

Definisi Stroke

Stroke merupakan salah satu penyakit serebrovaskuler yang menjadi sebab

kematian dan sebab utama cacat menahun. Stroke adalah pembentukan defisit

neurologik fokal atau umum terjadi secara mendadak atas dasar gangguan peredaran

darah otak serta mempunyai pola gejala yang berhubungan dengan waktu. Defisit

neurologi disini adalah adanya gangguan fungsi neurologik. Mendadak menunjukkan

suatu periode waktu yang singkat (beberapa menit, jam bahkan hari). Berdasarkan

vaskuler berarti kelainan primernya terdapat pada peredaran darah ke otak1.

Penyakit serebrovaskular dapat diklasifikasikan sebagai berikut:2

1. Penyakit oklusi: trombosis arteri atau vena yang merupakan awal terjadinya

infark serebrip

2. Transient cerebral ischemic tanpa infark

3. Perdarahan: ruptur pembuluh darah, sering dikaitkan dengan hipertensi

maupun malformasi pembuluh darah

4. Malformasi pembuluh darah akibat abnormalitas pembuluh darah: aneurisma

5. Penyakit degeneratif arteri yang dapat menyebabkan oklusi atau perdarahan

6. Penyakit inflamasi dari arteri

Onset akut dari dari infark atau perdarahan pada penyakit serebrovaskuler

biasanya berkaitan dengan penyakit vaskular dan menyebabkan gangguan fungsi otak

(hemiplegi, penurunan kesadaran, dll) dan stroke merupakan salah satu diantaranya.

Jadi stroke merupakan suatu sindroma yang ditandai dengan gejala klinik yang

berkembang dengan sangat cepat baik gejala fokal maupun global, yang berlangsung

lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian tanpa penyebab lain selain vaskular2.

Klasifikasi1



Stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan stadium klinik, etiologi dan lokalisasi

lesi.

a. Berdasarkan etiologi

1) Infark otak

2) Perdarahan intraserebral

3) Perdarahan ekstraserebral (perdarahan subarachnoid)

b. Berdasarkan stadium klinik

1. Transient Ischemic Attack (TIA): defisit neurologis dalam durasi kurang dari

24 jam. 80% dari semua TIA hilang dalam waktu kurang dari 30 menit.

2. Prolonged Reversible Ischemic Neurological Deficit (PRIND): defisit

neurologi yang dapat hilang dalam waktu lebih dari 24 jam.

3. SIE (Stroke In Evolution), yaitu defisit neurologic yang bertambah berat

selama beberapa jam atau hari.

4. Completed Stroke, yaitu suatu defisit neurologik yang menetap atau hanya

berubah sedikit selama observasi, dan akan menghilang setelah lebih dari 3

minggu atau menyebabkan kecatatan.

c. Berdasarkan lokasi lokalisasi lesi

1. Sistem karotis

2. Sistem vertebrobasiler

Faktor Resiko Stroke1

A. Faktor mayor

Hipertensi

Penyakit jantung

Diabetes Melitus

Pernah stroke

B. Faktor minor



Hiperlipidemia

Obesitas

Kelainan darah

Merokok

Faktor resiko yang dapat dimodifikasi adalah hipertensi, penyakit jantung,

diabetes melitus, merokok, dan hiperlpidemia. Sedangkan faktor yang tidak dapat

dimodifikasi adalah jenis kelamin, suku bangsa, dan genetik3.

Perbedaan perdarahan intraserebral, infark trombosis dan emboli 2

Perdarahan intraserebri Infark thrombosis EmboliOnset Umumnya terjadi saat

beraktivitasSaat istirahat, Biasanya diawali gejala prodormal pusing (TIA dengan defisit neurologis

Terjadi saat beraktivitas, gejala muncul dalam waktu beberapa detik atau menit

Gejala Hemiplegi cepat terjadi Gejala berangsur-angsur progresif dalam hitungan menit atau jam

Gejala mungkin cepat terjadi, pasien biasanya sadar

Penemuan khusus

Hipertrofi jantung, hipertensi retinopati

Penyakit jantung aterosklerosis

Aritmia atau infark jantung (sumber emboli biasany dari jantung)

Tekanan darah

Hipertensi berat Sering hipertensi Normal

Penemuan CT-scan

Peningkatan densitas, mungkin darah dalam ventrikel

Pada fase akut adanya area avaskuler, edem

Pada fase akut adanya area avaskuler, edem, kemudian berubah

CSF Mungkin berdarah Bersih Bersih

Beberapa Penyakit Jantung yang Menyebabkan Cerebral Iskemia4

Suatu emboli biasanya masuk melalui sistem karotis, sangat jarang melalui sistem

vertebrobasilaris. Sebagian besar kasus berasal dari penyakit jantung. Sebagian besar stroke

secara langsung berhubungan dengan penyakit jantung. Diketahui bahwa kelainan jantung



yang dapat menyebabkan stroke selalu diawali dengan TIA pada beberapa kasus. Kelainan

jantung yang dapat menyebabkan gangguan fungsi otak melalui 4 jalur,yaitu:

1.Emboli yang berasal dari penyakit katup jantung, dinding jantung, dan ruang jantung.

2.Operasi jantung dapat menyebabkan kerusakan otak secara cepat atau lambat.

3.Gangguan curah jantung karena kelainan ritme yang hebat atau dekompensasi

menyebabkan penurunan perfusi otak.

4.Obat-obatan yang digunakan pada gangguan sirkulasi dapat mengganggu fungsi otak.

Beberapa penyakit jantung yang sering menyebabkan stroke adalah:

1) Infark miokard

Infark miokard sering mengenai endokardium ventrikel kiri serta diikuti dengan

penyumbatan emboli arteri otak. Infark miokard akut juga sering menyebabka

trombosis mural. Infark miokard yang masif, bila mngenai septum disertai fibrilasi

atrial atau payah jantung merupakan faktor risiko yang paling tinggi dalam 6

minggu pertama untuk mendapat kan stroke.

2) Penyakit katup jantung

Kelainan katup jantung misalnya stenosis mitral akibat penyakit jantung reumatik

berupa valvulitis dapat menyebabkan stroke emboli. Emboli pada arteri cerebri

media merupakan komplikasi tersering.

3) Kardiomiopati

Kardiomiopati dapat menyebabkan emboli sistemik, paru dan otak. Trombus

berkumpul pada bagian apeks ventrikel kiri dan kanan, dan emboli akan lepas dan

bergerak mengikuti aliran darah ke paru atau otak. Pada infark otak terutama pada

dewasa muda, yang tidak ditemukan adanya ateroma, kelainan katup jantung atau

gangguan irama jantung, maka mungkin faktor risiko nya adalah kardiomiopati.

4) Aneurisma jantung

Aneurisma yang besar pada jantung dapat diketahui dengan melihat perubahan

gambaran EKG pada pasien infark miokard, dan diagnosa pasti dapat ditegakkan

dengan ekokardiografi. Adanya turbulensi pada pembuluh darah, yang akan

berkembang menjadi gagal jantung kongestif dan disritmia berat, ditambah adanya

fibrilasi atrial memungkinkan untuk terbentuknya trombus mural dan emboli.



Dasar diagnosis

1. Dasar diagnosis klinis

Adanya defisit neurologis yang mendadak berupa hemiparese sinistra, parese

n.VII sinistra sentral dan parese N.XII. Pada pasien ini juga ditemukan faktor

risiko stroke, yaitu hipertensi, diabetes mellitus dan riwayat stroke sebelumnya.

2. Dasar diagnosis topik

Sistem karotis dekstra: pada pasien ditemukan adanya hemiparese sinistra dan

parese n.VII sinistra sentral.

3. Dasar diagnosis etiologis

Diagnosis stroke infark (nonhemoragik) ec trombus: ditemukan onset yang terjadi

mendadak, pada saat istirahat, tidak disertai penurunan kesadaran, nyeri kepala(-)

dan reflex patologis (-)

4. Dasar diagnosa banding

Stroke non hemoragik ec emboli: tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada nyeri

kepala.

5. Dasar diagnosis akhir

Stroke infark karena ditemukan onset yang terjadi mendadak, pada saat istirahat,

tidak disertai penurunan kesadaran, nyeri kepala(-) dan reflex patologis (-).

Hipertensi grade II karena TD 160/100 mmHg. DM tipe II karena ada riwayat

DM tipe II dan GDS 207,1 mg/dl

Rencana penatalaksanaan selanjutnya

- Konsul fisioterapi

- Edukasi diet

- Anjuran control rutin Hipertensi dan Diabetes Mellitus



DAFTAR PUSTAKA

1. Rumantir CU. Pola penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung

periode 1984-1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter

Spesialis Bidang Ilmu Saraf. 1986.

2. Chusid JG, deGroot J. Correlative Neuroanatomy. 20th Edition. United States

of America: Appleton & Lange, 1988.

3. Baehr M, Frotscher M. Blood Supply and Vascular Disorders of the Central

Nervous System In Duus’ Topical Diagnosis in Neurology 4th Completely

Revised Edition. New York: Thieme, 2005. 443-445.

4. Toole JF. Cardiac Causes of Cerebral Ischemia in Cerebrovaskular Disorders

3th. New York: Raven Press, 1984.168-171


Documents

Laporan Kasus Neuro