Perceptor

dr.Juspeni Kartika, Sp.PD

Penyaji :

Wira Rila Zulma, S.Ked

Case Report “SISTITIS”

Identitas PasienNama : Ny. MNo MR : 051277Jenis kelamin : WanitaUmur : 34 thnAgama : IslamStatus perkawinan: Menikah Pendidikan : SMAPekerjaan : Buruh Alamat : Banjarsari 1 Merak Batir – NatarMRS : 9 September 2015

ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesa dan AutoanamnesaMRS : 9 September 2015Jam : 19.45 WIBKeluhan utama : Nyeri perut bagian bawah sejak

1 hari yang lalu.Keluhan tambahan : Tidak bisa buang air kecil

sejak 1 hari yang lalu

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 6 hari yang lalu os mengeluh sulit buang air kecil, BAK

sering namun hanya sedikit-sedikit dengan frekuensi lebih dari 10x

dalam sehari. 3 hari kemudian keluhan terasa memberat dengan nyeri

saat ingin buang BAK, urine keluar namun hanya sedikit, urine berwarna

pekat dan terasa panas sehingga pasien datang ke bidan untuk berobat,

Kemudian os dirawat dirumah oleh bidan tersebut. 1 hari SMRS os

mengeluh nyeri semakin memberat dan tidak bisa buang air kecil,

sehingga bidan tersebut merujuk pasien ke RS A. os juga merasakan

perutnya kencang dan nyeri bila ditekan. Os lalu dirawat diRS A. Buang

air besar tidak ada keluhan, BAK warna kemerahan (-) kencing pasir

(-)kencing batu (-). Demam(-) batuk (-) pilek (-). Kemudian os dirawat di

Rumah sakit.

Riwayat penyakit terdahulu :

Pernah kuretase 1 bulan yang lalu

Riwayat penyakit keluarga :

Pasien menyangkal di keluarganya memiliki keluhan yang sama

seperti pasien saat ini, riwayat penyakit ginjal di keluarga

disangkal, riwayat batu ginjal juga disangkal, riwayat penyakit

DM dikeluarga disangkal, riwayat penyakit hipertensi disangkal. Riwayat kebiasaan : Alkohol tidak ada Merokok tidak ada

Anamnesis Sistem Kulit, Kepala, Dan Mata

Bisul - Rambut - Keringat malam

- Kuku - Kuning/ikterus - Sianosis

- Lain-lain

- Trauma - Sakit kepala

- Sinkop - Nyeri sinus

- Nyeri - Perdarahan

- Sekret - Gangguan penglihatan

- Ikterus - Ketajaman penglihatan

Hidung , Mulut dan Leher- Trauma - Gejala penyumbatan- Nyeri - Gangguan penciuman- Sekret - Pilek- Epistaksis

- Bibir (kering) - Lidah

- Gusi - Gangguan pengecapan

- Selaput - Stomatitis

- Benjolan kanan - Nyeri leher

Dada (jantung paru )- Nyeri dada - Sesak nafas

- Berdebar - Batuk darah

- Ortopnoe - Batuk

Abdomen- Rasa kembung √ Perut membesar

- Mual - Wasir

- Muntah - Mencret

- Muntah darah - Tinja berdarah

- Sukar menelan - Tinja berwarna dempul

√ Nyeri perut - Tinja berwarna teh

- Konstipasi - Benjolan

Saluran Kemih

√ Disuria - Kencing nanah

- Stranguri - Kolik

- Poliuri - Oliguria

√ Polaksuria - Anuria

- Hematuria √ Retensi urin

- Kencing batu - Kencing menetes

- Ngompol √ Urgensi

Ektremitas Superior et Inferior

- Oedem - Deformitas - Nyeri sendi

- Nyeri Sendi - Sianosis - Ptekie

- Oedem - Deformitas - Nyeri sendi

- Nyeri Sendi - Sianosis - Ptekie

BERAT BADANBerat Badan (kg) : 49 kgTinggi Badan (cm): 147 cm IMT : 49/(1,47)2 = 22.67 (BB normal)  RIWAYAT MAKANANFrekuensi/ hari : 3x/ hariJumlah/ hari : 1 porsiVariasi/ hari : BervariasiNafsu makan: Biasa

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Umum ( 09/09/2015) Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 82 x/menit, reguler,

tekanan cukup. Respirasi : 22 x/menit Suhu : 36,0 C⁰ Keadaan gizi : baik Sianosis : Tidak sianosis Cara berjalan : Normal Mobilitas (aktif/pasif) : Pasif

Status GeneralisKULITWarna : Sawo matang Efloresensi : Tidak adaJaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak adaPertumbuhan rambut : Normal Pembuluh darah : NormalSuhu raba : 36,0 C⁰Lembab/kering : LembabKeringat : Berkeringat Turgor : Normal

KEPALAEkspresi wajah : NormalSimetris muka : SimetrisRambut : Normal

 MATAEksolftalmus : tidak adaenoftalmus : tidak adaKelopak : normalgerakan mata : normalKonjungtiva : normalSklera : normalLap.penglihatan : normal

MULUTBibir : tidak sianonisTonsil : NormalLangit-langit : normalBau Nafas : Tidak BauTrismus : normalFaring : Tidak hiperemisLidah : Normal

LEHERTekanan vena jugularis : 5 - 2 mmH20Kelenjar tiroid : normal, tidak ada

pembesaran kelenjar tiroidKGB : normal, tidak ada

pembesaran KGB

DADABentuk : Simetris, antara kanan dan

kiriBuah dada : normalSela iga : normal, tidak tampak

pelebaran sela iga

PARUInspeksi : Bentuk dada normal (simetris)Palpasi : Stemfremitus kanan = kiriPerkusi : Sonor di kedua lapangan paruAuskultasi : vesikuler (+) normal, suara

tambahan tidak ada.

JANTUNG Inspeksi : tidak tampak Ictus kordis pada dinding

dada Palpasi : tidak teraba Ictus kordis pada dinding

dada Perkusi : Kiri : atas, ics II linea parasternal

sinistra Bawah, ics V linea

midclavikularis sinistra Kanan : Bawah, ics IV linea sternalis

dextra Auskultasi : murmur tidak ada, gallop tidak ada.

ABDOMENInspeksi : Abdomen tampak cembungAuskultasi : Bising usus (+) Normal Palpasi : Terdapat nyeri tekan Supra

pubis, Balotemen -/-, tidak teraba pembesaran ginjal.

Perkusi : timpani, asites minimal.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Hemoglobin 11,8

Lk: 14-18 gr%

Wn: 12-16 gr%

Leukosit 16.100 4500-10.700 ul

Hitung jenis leukosit

Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 0 1-3%

Batang 1 2-6 %

Segmen 69 50-70 %

Limposit 20 20-40 %

Monosit 10 2-8 %

Eritrosit 4.8 jt

Lk: 4.6- 6.2 ul

Wn: 4.2- 5,4 ul

Hematokrit 34%

Lk: 40-54 %

Wn: 38-47 %

Trombosit 293.000 159-400 ul

MCV 76 80-96

MCH 25 27-31 pg

MCHC 32 32-36 g/dl

Laboratorium 09/09/2015

URINE

PEMERIKSAAN HASIL BATAS NORMAL

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Keruh Jernih

pH 6 5 – 8

Lekosis/Lesis 75 Negatif (10 leuko/ul)

Nitrin - Negatif

Protein +1 (30) Negatif (˂30 mg/dl)

Glukosa - Negatif (˂30mg/dl)

Keton - Negatif (˂50mg/dl)

Urobilinogen - Negatif (˂1mg/dl)

Bilirubin - Negatif (˂2mg/dl)

Darah samar 50 Negatif (˂10 ery/dl)

Sedimen

Leukosit 14-16 10 / LPB

Erytrosit 12-13 5 / LPB

Epitel Beberapa 32-36 g/dl

Bakteri - 80-96

Kristal - 27-31 pg

Silinder - 32-36 g/dl

Lain-lain - 32-36 g/dl

Rontgen BNO

Ultrasonografi Abdomen(USG)

USG Abdomen

Hepar : Ukuran tak membesar, sudut tajam, permukaan rata, tekstur parenkim homogen, ekogenesitas parenkim tak meningkat, tidak tampak nodul, v.porta dan v. Hepatika tidak melebar.

Vesika felea : Besar normal, dinding tak menebal, tidak tampak bayangan hiperekholik dengan acustic shadow, tak tampak massa.

Lien : Ukuran tak membesar, tekstur parenkim homogen, tak tampak nodul, v. Lienalis tak melebar.

Pankreas : Ukuran tak membesar, parenkim homogen,tak tampak massa.

Ginjal kanan : Bentuk dan ukuran normal, parenkim homogen, batas korkikomedulare jelas, tak tampak penipisan korteks, tidak tampak bayangan hoperkholik dengan akustik shadow. Sistem pelvocalyces tidak melebar.

Ginjal kanan : Bentuk dan ukuran normal, parenkim homogen, batas korkikomedulare jelas, tak tampak penipisan korteks, tidak tampak bayangan hoperkholik dengan akustik shadow. Sistem pelvocalyces tidak melebar.

Vesika urinaria : Dinding menebal (ukuran ± 3,3 mm), permukaan rata, tidak tampak batu, tidak tampak massa.

Uterus : Ukuran tak membesar, tak tampak massa

Kesan :GAMBARAN SISTITISTAK TAMPAK KELAINAN LAIN PADA SONOGRAFI

ORGAN ORGAN INTRAABDOMEN DIATAS

DIAGNOSIS KERJA DAN DIAGNOSIS DIFERENSIAL

DASAR DIAGNOSIS Retensio urin ec sistitis

DIAGNOSIS DIFERENSIALSindrom uretra akut (SUA)Pielonefritis akut (PNA)

Rencana Pengobatan :Infuse RL 20 gtt/ menitKateter urinGentamicin sebesar 3-5 mg/kg berat badan

dengan interval pemberian tiap 24 jam dan 1 mg/kg berat badan dengan interval pemberian tiap 8 jam.

Berikan analgetik Ketorolac 1x1 ampul i.v

ANALISIS KASUSPada kasus ini diagnosa sistitis berdasarkan anamnesa,

pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan USG dan BNO yang mendukung. Pada anamnesa didapatkan gejala-gejala yang khas pada infeksi saluran kemih bawah berupa disuria, urgensi, retensio urin, nyeri suprapubis. Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan leukositosis (16.100, nilai normal : 4500-10.700 ul). Pada pemeriksaan urine lengkap terdapat bakteriuria (75, nilai normal : Negatif/ 10 leuko/ul) hematuria ( 50, nilai normal negatif/˂10 ery/dl), proteinuria (+1(30) nilai normal : negatif/˂30 mg/dl) warna yang agak keruh . pada pemeriksaan Ultrasonografi didapatkan kesan : gambaran sistitis, Vesika urinaria : Dinding menebal (ukuran ± 3,3 mm), permukaan rata, tidak tampak batu, tidak tampak massa.

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonamQuo ad sanationam : dubia ad bonam