LAPORAN KASUS.doc

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. M DENGAN OPERASI APPENDIKTOMI

DIRUANG IBS RS. PANTIWILASA CITARUM SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Perioperatif

DISUSUN OLEH :

Fitri Kurniawati P.17420110046

PRODI KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. M DENGAN OPERASI APPENDIKTOMI

DIRUANG IBS RS. PANTIWILASA CITARUM SEMARANG

A. Asuhan Keperawatan Pre Operasi, Intra Operasi dan Post Operasi di Kamar Bedah

Tanggal masuk : 22 Januari 2013 Jam masuk : 09.35 WIB

Ruang : IBS No. Reg. : 355249

1. Identitas

Nama pasien : An. M

Umur : 9 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/ bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Parang Barong VII Tlogosari

Diagnosa Medis : Appendiksitis Kronik

Jenis Operasi : Appendiktomi

Jenis Anasthesi : General Anasthesi

Penanggung Jawab

Nama Suami : Ny. S

Umur : 48 tahun

Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Parang Barong VII Tlogosari

Hubungan dengan klien : Ibu

2. Pengkajian Pre Operatif

Tanggal/ Jam: 22 Januari 2013/ 09.45-10.00 WIB

a. DO: Pasien mengatakan terkadang nyeri pada perut bagian kanan bawah

DS: P: perut kanan bawah

Q: ditusuk-tusuk

R: nyeri terasa ± 10 menit

S: skala 3

T: kadang- kadang atau ketika ditekan dan kaki kanan ditekuk

TD: 100/ 60 mmHg, nadi: 120 x/ mnt, RR: 14 x/mnt, suhu: 36oC

b. Diagnosa Keperawatan Pre Operatif : Nyeri berhubungan dengan proses penyakit.

c. Rencana Keperawatan Pre Operatif

No TGL/JAM DP TUJUAN RENCANA TTD

1. 22 Januari

2013/ 09.45

WIB

Nyeri akut

berhubungan

dengan proses

penyakit.

Pasien mengatakan nyeri

berkurang/ hilang setelah

dilakukan tindakan

keperawatan 1 x 30 menit

dengan kriteria hasil :

1. Pasien mampu

melakukan tehnik

relaksasi

2. Ekspresi wajah rileks/

tidak menangis kesakitan

3. Tidak mengalami

kegelisahan

4. Tidak ada nyeri tekan

dan skala nyeri pada 0.

1. Lakukan pengkajian nyeri,

secara komprhensif meliputi

PQRST

2. Observasi ketidaknyamanan

non verbal.

3. Berikan tehnik relaksasi dan

distraksi.

4. Libatkan keluarga dalam

pengendalian nyeri pada

anak.

5. Kaji TTV

6. Kolaborasi medis dalam

pemberian analgesic dan

dilakukan appendiktomi

d. Intervensi Keperawatan Pre Operatif

No TGL/

JAM

DP IMPLEMENTASI KEPERAWATAN RESPON TTD

1. 22 Januari

2013/

09.45 WIB

09.48 WIB

09.50WIB

09.53 WIB

09.58 WIB

Nyeri akut

berhubung

an dengan

proses

penyakit.

1. mengkaji nyeri meliputi PQRST .

2. mengobservasi ketidaknyamanan non

verbal.

3. Memberikan tehnik relaksasi/ posisi

nyaman dan distraksi.

4. Melibatkan keluarga dalam pengendalian

nyeri pada anak.

5. Mengkaji TTV

1. P: perut kanan

bawah, Q:

ditusuk-tusuk,

R: nyeri terasa

± 10 menit, S:

skala 3, T:

kadang-

kadang atau

ketika ditekan

dan kaki kanan

ditekuk

2. Wajah pasien

rileks

3. Pasien tiduran

terlentang dan

berbicara

dengan ibunya

4. Pasien tenang

dengan

ditemani oleh

ibu

5. TD: 100/60

mmHg, Nadi

120 x/mnt, RR:

14x/mnt, suhu

10.00 WIB 6. Melakukan kolaborasi medis dalam

pemberian terapi pethidin, notrxum, dan

propofol serta dilakukan appendiktomi

36oC

6. Pasien tenang,

tidak

merasakan

nyeri dan

disiapkan

untuk operasi

appendiktomi

3. Pengkajian Intra Operatif


a. DO: -

DO: Dilakukan operasi

Ditemukan insisi ± 5 cm

Luka tampak merah

Dilakukan penghentian pendarahan menggunakan cotter

Luka dijahit dan diolesi dengan betadine, ditambah sufratul, dan kemudian dibalut

dengan kassa steril

Luka insisi tampak bersih dan tidak ditemukan rembesan darah pada balutan.

terdapat >5 orang diruang OK

b. Diagnosa Keperawatan Intra Operatif : Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

c. Instrumen:

1) Laken 3

2) Duk lubang 1

3) Duk klem 6

4) Suction 1

5) Cotter 1

6) Skalpel+cutting 10 m 1

7) Ohak 2 pasang

8) Bengkok 1

9) Kom/ mangkok 2

10) Klem desifektan 1

11) Pean kecil 6

12) Klem lurus 6

13) Backok 1

14) Pinset sirugis 2

15) Pinset anatomis 2

16) Elis 1

17) Gunting benang 2

18) Gunting operasi 2

19) Nalpuder kecil 2

20) Kokker lurus 1

21) Kokker bengkok 1

22) Bak jarum

23) Kassa besar secukupnya

24) Deppers secukupnya

25) Betadhin secukupnya

26) NaCl secukupnya

27) Benang

d. Prosedur operasi

1) Pasien tidur terlentang dengan GA

2) Desinfeksi daerah operasi dengan betadin dan bersihkan dengan alkohol

3) Persempit dengan duk steril

4) Buka/ insisi peritoneum terjadi ruptur meliputi bagian kanan bawah

5) Kesan oedem +, Fekalis +, retrofekal

6) Identifikasi apendiks, ikat, potong

7) Cuci luka daerah operasi

8) Tutup luka daerah operasi

9) Operasi selesai

e. Rencana Keperawatan Intra Operatif

No TGL/JAM DP TUJUAN RENCANA TTD

1. 22 Januari

2013/ 10.00

WIB

Resiko infeksi

berhubungan

dengan

prosedur invasif

Pasien terbebas dari infeksi

selama tindakan keperawatan

intra operatif 3 x 24 jam

dengan kriteria hasil:

1. suhu tubuh pasien normal

(>36,5oC-37,5oC)

2. tempat insisi bebas dari

bau, nyeri tekan, hangat,

dan drainage purulent

3. tepi luka n\bertaut

1. Identifikasi adanya faktor

resiko infeksi

2. Kaji tanda-tanda infeksi

3. Ukur TTV

4. Pertahankan area steril sesuai

dengan prinsip tehnik aseptic

di OK

5. Patuhi kebijakan dan

protokol untuk pakaian ok

6. Laksanakan cuci tangan

sesuai protokol

7. Pertahankan sterilitas

sebelum membuka peralatan

8. Desinfeksi kulit pada area

yang akan dioperasi sesuai

prosedur

9. Kelompokan luka bedah

sesuai derajad kontaminasi

dan jaringn sekitarnya

selama prosedur operasi

10. Kendalikan pergerakan

personil keluar masuk ok

11. Tutup pintu ok untuk

mempertahankan gradient

tekanan

12. Berikan antibiotik sesuai

instruksi

f. Tindakan Keperawatan Intra Operatif

No TGL/

JAM


1. 22 Januari

2013/

Resiko

infeksi 1. mengidentifikasi adanya faktor resiko

10.00 WIB

10.05 WIB

10.10 WIB

10.12 WIB

10.15 WIB

10.20 WIB

10.25 WIB

berhubu

ngan

dengan

prosedur

invasif

infeksi

2. Mengkaji tanda-tanda infeksi

3. Mengukur TTV

4. Mempertahankan area steril sesuai dengan

prinsip tehnik aseptic di OK

5. Mematuhi kebijakan dan protokol untuk

pakaian OK

6. Melaksanakan cuci tangan sesuai protokol

7. Mempertahankan sterilitas sebelum

membuka peralatan

1. Umur: 9 tahun,

BB: 40 kg, nutrisi

baik, untuk

operasi puasa 7-8

jam

2. Tidak sianosis,

turgor baik

kembali <3 detik,

luka bersih

3. TD: 115/58

mmHg, Nadi: 98

x/mnt,

RR:16x/mnt, suhu

36oC

4. Tim bedah

menjaga

kesterilan alat

maupun tempat

5. Memakai gaun

operasi,

handscoon steril,

topi, masker, dan

pakaian khusus

bagi pasien

6. cuci tangan pre

dan post operasi

7. menggunakan alat

atau pakai

handscoon steril

untuk membuka

alat dan lihat

10.28 WIB

10.30 WIB

10.35 WIB

10.40 WIB

10.45 WIB

8. Melakukan desinfeksi kulit pada area yang

akan dioperasi sesuai prosedur

9. Mengelompokan luka bedah

10. Mengendalikan pergerakan personil keluar

masuk OK

11. Menutup pintu OK untuk mempertahankan

gradient tekanan

12. Memberikan antibiotik biocef

kadaluwarsa

8. desinfeksi area

dengan betadhin

9. luka bersih

10. minimalis keluar

masuk OK

11. Tertutup pintu

OK dengan suhu

20oC

12. Diterima pasien

4. Pengkajian Post operatif


a. DO: -

DS: batuk tidak efektif

Sputum produktif dan tidak bisa keluar

Gelisah

Suara napas rochi

Diagnosa Keperawatan Post operatif: ketidakefektifan pembersihan jalan napas berhubungan

dengan efek depresan dari medikasi, agens anasthesi, spasme jalan napas, dan

mukus yang banyak


b. DO: -

DS: terjadi mual

pasien belum pulih dari pengaruh anastesi

pasien melakukan pergerakan bebas/ tidak bertujuan

pasien ditunggui perawat

bed pasien terpasang restain/ pengaman

c. Diagnosa Keperawatan Post operatif : resiko cedera berhubungan dengan status paska

anasthesi

d. Steward score : Pergerakan : 2

Pernapasan : 2

Kesadaran : 1

Jumlah : 5

A : jalan nafas baik

mampu nafas dalam dan batuk

RR: 18 x / menit

SpO2: 98%

HR: 90, tidak ada sianosis

- pernafasan pasien Adekuat dengan bantuan oksigen

- pola nafas teratur

- Bunyi nafas normal

- pergerakan kedua dinding dada sama

A : -

- pernafasan pasien Adekuat dengan bantuan oksigen

- pola nafas teratur

- Bunyi nafas normal

- pergerakan kedua dinding dada sama

B : - adanya bunyi nafas - adanya hembusan/aliran udara

- Sp O2 92%

C : - Tingkat kesadaran : Bangun jika dipanggil - nadi : 74 x/ menit - warna kulit : Kemerahan

e. Program terapi : Inj. Biocef II, Inj. Ulcernim II, Inj. As. Tranexamat II

f. Rencana Keperawatan Post Operatif

No TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD

1. 22 Januari

2013/ 10.45

WIB

ketidakefektifan

pembersihan

jalan napas

berhubungan

dengan efek

depresan dari

medikasi, agens

anasthesi,

spasme jalan

napas, dan

mukus yang

banyak

Jalan napas efektif setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 x 24

jam dengan kriteria hasil:

1. fungsi pernafasan

optimal

2. irama dan frekuensi

pernapasan normal

3. tidak ada dispnea

4. saturasi oksigen dalam

1. kaji TTV, SaO2, kepatenan

jalan napas, kedalaman,

frekuensi, sifat dan bunyi

pernapasan.

2. Bersihkan jalan napas

dengan melakukan

penghisapan orofaring untuk

mengeluarkan sekresi

3. Kolaborasi dengan medis:

pemberian oksigen

4. Kaji steward score

5. Kaji adanya faktor resiko

batas normal (97-100%)

5. menunjukan ventilasi

adekuat

6. klien mampu

mengeluarkan sekresi

secara efektif

7. tidak terjadi aspirasi

8. refleks menelan baik

aspirasi: tingkat kesadaran,

refleks batuk, muntah, dan

refleks menelan

6. Atur dan ubah posisi pasien

2. 22 Januari

2013/10.55

WIB

resiko cedera

berhubungan

dengan status

paska anasthesi

Pasien terbebas dari cedera

paska pemberian anasthesi

setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 x 24

jam dengan kriteria hasil:

1. Pasien pulih dari

anasthesi

2. Nilai steward score 5-6

3. Tekanan darah stabil

4. Fungsi pernapasan

adekuat

5. Saturasi oksigen normal

(97-100%)

6. Mual dan muntah

terkontrol

1. Pindahkan pasien dari kamar

operasi ke RR oleh ahli

anasthesi dan tim bedah

sesuai prosedur

2. Posisikan pasien berbaring

dengan benar sesuai kondisi

3. Identifikasi pasien terhadap

faktor resiko cedera paska

anasthesi: usia pasien,

kondisi umum, kepatenan

jalan napas, anasthesi dan

medikasi yang digunakan

4. Pantau dan catat kondisi

pasien denga steward score

meliputi pergerakan,

pernapasan, dan kesadaran.

5. Pantau TTV

g. Tindakan Keperawatan Post Operatif

No TGL/

JAM


1. 22 Januari

2013/

10.45WIB

ketidakefektif

an

pembersihan

jalan napas

berhubungan

dengan efek

depresan dari

medikasi,

1. Mengkaji TTV, SaO2, kepatenan jalan

napas, frekuensi, dan bunyi pernapasan.

1. TD: 112/ 60

mmHg, Nadi 78

x/ mnt, suhu

36oC, RR: 18 x/

mnt, saturasi O2

98%, terdapat

10.50 WI

B

10.52

WIB

10.55 WI

B

10.58 WIB

11.00 WIB

agens

anasthesi,

spasme jalan

napas, dan

mukus yang

banyak

2. Membersihkan jalan napas dengan

melakukan penghisapan orofaring

untuk mengeluarkan sekresi

3. Memberian oksigen

4. Memonitor status hemodinamik:

steward score

5. Kaji adanya faktor resiko aspirasi:

tingkat kesadaran, refleks batuk,

muntah, dan refleks menelan

6. Mengatur dan merubah posisi pasien

penumpukan

sekret, nafas

ronkhi

2. Terhisap lendir

yang terdapat

pada orofaring

3. O2 3 ml

4. steward score :

5.

5. Compos

Mentis, refleks

batuk dan

menelan ada.

6. Posisi

terlentang

2. 22 Januari

2013/

10.55WIB

10.56 WIB

10.57 WIB

resiko cedera

berhubungan

dengan status

paska

anasthesi

1. Memindahkan pasien dari kamar

operasi ke RR oleh ahli anasthesi dan

tim bedah sesuai prosedur

2. Rawat pasien diruang RR/ PACU dan

posisikan pasien berbaring dengan

benar sesuai kondisi

3. Mengidentifikasi pasien terhadap faktor

resiko cedera paska anasthesi: usia

pasien, kondisi umum, kepatenan jalan

napas, anasthesi dan medikasi yang

1. Terpasang

penghalang/

pengaman

supaya tidak

jatuh

2. Posisi supinasi

3. Umur: 9 tahun,

KU: compos

mentis, jalan

nafas baik,

10.59 WIB

11.00 WIB

digunakan

4. Memantau dan mencatat kondisi pasien

denga steward score.

5. Pantau TTV

anastesi GA

4. Pergerakan 1,

pernapasan 2,

dan kesadaran 2

5. TD: 112/ 60

mmHg, RR: 18

x/ mnt, nadi: 78

x/ mnt, SaO2:

98%.

5. Evaluasi Keperawatan Pre Operasi, Intra Operasi Dan Post Operasi

No TGL/ JAM DP EVALUASI TTD

1.

2.

3.

22 Januari

2013/ 10.00

WIB

22 Januari

2013/ 10.45

WIB

22 Januari

2013/ 11.00

WIB

Nyeri

berhubungan

dengan proses

penyakit.

Resiko infeksi

berhubungan

dengan prosedur

invasif

ketidakefektifan

pembersihan

jalan napas

S: -

O:

- Ekspresi wajah pasien rileks

- Tidak gelisah

A : Masalah teratasi sebagian

P : Monitor keadaan umum pasien

Monitor rasa nyeri yang dialami pasien

S : -

O :

- Ditemukan insisi ± 5 cm

- Luka tampak merah

- Dilakukan penghentian pendarahan menggunakan

coter

- Luka dijahit dan diolesi dengan betadine, ditambah

sufratul, dan kemudian dibalut dengan kassa steril

- Luka sayatan tampak bersih dan tidak ditemukan

rembesan darah pada balutan.

- Ruang operasi ditutup dengan suhu ruang 20oC


P : Pertahankan tehnik steril selama tindakan

Diruangan : observasi luka pasien

ganti balut 2 x sehari dengan tehnik steril

beri antibiotik sesuai program

S: -

O:

- Compos Mentis

- TD: 112/ 60 mmHg, Nadi 78 x/ mnt, suhu 36oC,

4. 22 Januari

2013/ 11.00

WIB

berhubungan

dengan efek

depresan dari

medikasi, agens

anasthesi,

spasme jalan

napas, dan

mukus yang

banyak

resiko cedera

berhubungan

dengan status

paska anasthesi

RR: 18 x/ mnt, saturasi O2 98%

- Tidak ada suara tambahan/ abnormal

- klien mampu mengeluarkan sekresi secara efektif

- refleks menelan baik


P : Monitor airway dan breathing pasien

Monitor hemodinamika pasien

Observasi status ventilasi pasien

S : -

O :

- Steward score: 5

- Pasien tampak tidak gelisah

- TD: 112/ 60 mmHg

- RR: 18 x/ mnt

- Nadi: 78 x/ mnt

- SaO2: 98%

- Pasien ditunggui perawat dan terpasang restrain/

pengaman pada bed


P : Pencegahan jatuh dengan memperhatikan keselamatan

klien sampai petugas ruang menjemput pasien.

Documents

LAPORAN KASUS.doc