BAB IPENDAHULUANTulang mempunyai banyak fungsi yaitu sebagai penunjang jaringan tubuh, pelindung organ tubuh, memungkinkan gerakan dan berfungsi sebagai tempat penyimpanan garam mineral, namun fungsi tersebut bisa saja hilang dengan terjatuh, benturan atau kecelakaan. Fraktur adalah masalah yang akhir-akhir ini sangat banyak menyita perhatian masyarakat.Kecelakaan lalu-lintas merupakan pembunuh nomor tiga di Indonesia, setelah penyakit jantung dan stroke.Pada kecelakaan lalu lintas banyak yang sebagian korban yang mengalami fraktur. Banyak pula kejadian alam yang tidak terduga yang banyak menyebabkan fraktur.Dengan mobilitas yang tinggi disektor lalu lintas dan faktor kelalaian manusia sebagai salah satu penyebab paling sering terjadinya kecelakaan yang dapat menyebabkan fraktur. Penyebab yang lain dapat karena kecelakaan kerja, olah raga dan rumah tangga. Gejala klasik fraktur adalah adanya riwayat trauma, rasa nyeri dan bengkak di bagian tulang yang patah, deformitas (angulasi, rotasi, diskrepansi), nyeri tekan, krepitasi, gangguan fungsi muskuloskeletal akibat nyeri, putusnya kontinuitas tulang, dan gangguan neurovaskular. Apabila gejala klasik tersebut ada, secara klinis diagnosis fraktur dapat ditegakkan walaupun jenis konfigurasi frakturnya belum dapat ditentukan.Tibia merupakan tulang panjang yang paling sering mengalami cedera. Mempunyai permukaan subkutan yang paling panjang, sehingga paling sering terjadi fraktur terbuka. Daya pemuntir menyebabkan fraktur spiral pada kedua tulang kaki dalam tingkat yang berbeda, daya angulasi menimbulkan fraktur melintang atau oblik pendek, biasanya pada tingkat yang sama. Pada cedera tak langsung, salah satu dari fragmen tulang dapat menembus kulit, cedera langsung akan menembus atau merobek kulit di atas fraktur. Kalau kulit diatasnya masih utuh, keadaan ini disebut fraktur tertutup. Kecelakaan sepeda motor adalah penyebab yang paling lazim. Banyak diantara fraktur itu disebabkan oleh trauma tumpul, dan resiko komplikasinya berkaitan langsung dengan luas dan tipe kerusakan jaringan lunak.Jika tidak dapat menangani dan merawat fraktur dengan cermat, akan dapat menyebabkan kecacatan yang berat.

BAB IILAPORAN KASUS2.1 Anamnesis(Dilakukan secara: auto anamnesa dan hetero anamnesa pada tanggal 10 Juni 2015 di bangsal bedah Kelas 2 RSUD dr. Raden Soedjono Selong Lombok Timur)Identitas Nama: Ny. MurniUmur: 30 thJenis kelamin: PerempuanPekerjaan: IRTAlamat: Masbagik, selong lombok timurNo. RM: 8307195Tanggal MRS: 08 juni 2015 Keluhan Utama: Nyeri Tungkai kananRiwayat Penyakit Sekarang: Pasien kiriman puskesmas, masuk rumah sakit pada tanggal 08 juni 2015 pukul 03.20 dini hari dengan keluhan nyeri tungkai sebelah kanan saat dan terdapat luka robek pada jari kaki kanan setelah mengalami kecelakaan lalu lintas sekitar 2 jam SMRS. Pasien bersama saudaranya mengendarai mobil pick up dan menabrak tembok. Pingsan (-), mual (-), muntah (-), pusing (+).Riwayat penyakit dahulu Riwayat tekanan darah tinggi (-), riwayat penyakit jantung (-), riwayat penyakit ginjal (-), riwayat kencing manis (-), riwayat asma (-)Riwayat pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi) Riwayat pengobatan sesaat setelah kecelakaan pasien dibawa ke Puskesmas Masbagik. Mendapat terapi cairan dan difiksasi dengan spalk kemudian dirujuk ke RSUD dr. Raden soedjono selong.2.2 Pemeriksaan FisikKeadaan umum: Sakit Sedang, Gizi Cukup, KomposmentisPrimary surveyAirway: Tidak ada gangguan jalan nafas.Breathing: Pernafasan 20 x/menit.Circulation: Tekanan darah110/80 mmHg, Nadi 88 x/menit.Disability: GCS15 (E4M6V5).Exposure: Suhu 36,8oC.VAS: 5

Secondary surveyStatus Generalis MataKelopak mata: Edema (-) hematoma (+)Konjungtiva: Anemis (-)Sklera: Ikterik (-)Kornea: JernihPupil: Bulat, isokor THT: Odinofagi (-), Rhinore (-), Disfagi (-), Disfoni (-), Odinofoni (-), Otore (-), Otalgia (-), Tinnitus (-), Gangguan pendengaran (-) MulutBibir: Pucat (-), kering (-)Lidah: Kotor (-), hiperemis (-), kandidiasis oral (-)Tonsil: T1 - T1, hiperemis (-)Faring: Hiperemis (-) Leher : Pembesaran KGB (-), Jejas (+), nyeri (+) Dada Inspeksi.Bentuk: SimetrisSela Iga: Dalam batas normalVulnus eskoriatum: Minimal

Paru-paru PalpasiNyeri tekan: (-)Massa tumor: (-) PerkusiParu kiri: SonorParu kanan: Sonor AuskultasiBunyi pernapasan: VesikulerBunyi tambahan: Rh -/-, Wh -/- Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak Palpasi: Thrill tidak teraba Perkusi: Pekak AuskultasiBunyi jantung: Bunyi jantung I/II murni regulerBunyi tambahan: Bising (-) Abdomen Inspeksi: Datar, ikut gerak napas Auskultasi: Peristaltik (+), kesan normal Palpasi: Nyeri tekan (-), Massa tumor (-), Hepar-lien (ttb) Perkusi: Timpani Ekstremitas inferior

7

Akral hangat:+/+Edema:-/-Deformitas:+/-Tanda perdarahan:-/-Status Lokalis : Regio OrbitaInspeksi: Hematoma preorbita dextraPalpasi: Nyeri tekan (+) Krepitasi (-)Regio Cruris DextraInspeksi:Deformitas(+), edema (+) hematom (+), luka (-).Palpasi:Nyeri tekan setempat (+), sensibilitas (+), pulsasi arteri dorsalis dan arteri tibialis posterior (+) suhu rabaanhangat, NVD (neurovascular disturbance) (-), kapiler refill time < 2 detik (normal).Pergerakan: Gerakan aktif dan pasif hip joint dan genu joint tidak dievaluasi.

A.

8

B. Radiologi

RGambar 1: Fraktur segmental tibia dan fibula dextra

Foto cruris dextra AP (08/06/2015) :Kesan : Fraktur segmental tibia dan fibula dextra

C. Laboratorium WBC : 10.02 uL HB : 11.0 gr/dl RBC :3.90 uL PLT :288 uL GDS :106 mg/dl Kreatinin: 0.58 mg/dl SGPT: 41.3 U/L CT: 5 25 BT: 2 32

D. Resume KlinisPasien perempuan 30 tahun kiriman puskesmas, masuk rumah sakit pada tanggal 08 juni 2015 kira kira jam 03.20 dini hari dengan keluhan nyeri tungkai sebelah kanan saat dan terdapat luka robek pada jari kaki kanan setelah mengalami kecelakaan lalu lintas sekitar 2 jam SMRS. Pasien bersama saudaranya mengendarai mobil pick up dan menabrak tembok. DiagnosisOpen Fraktur segmenta displaced os tibia fibula dextraE. Terapi Medikamentosa IVFD RL 20 tpm + Drip Tramadol 1 A Ketorolac 2 x 30 mg IV Ranitidine 2 x 150 mg IV Cefotaxime 2 x 1 g IV Non- medikamentosa Hecting VL + Rawat Luka Imobilisasi Fraktur Pro ORIF2.3. Laporan operasi OPEN REDUCTION INTERNAL FIXATION Pasien dalam regional anastesi Pasien diposisikan lateral decubitus Desinfeksi daerah operasi dengan handiscrub , betadine dan persempit lapangan operasi dengan duk steril Insisi lateral approach Perdalam lapis demi lapis hentikan perdarahan dengan cautter Dilakukan open reduction Fiksasi dengan plate dan screw Bersihkan daerah operasi dan desinfeksi Dipasang drain Jahit luka operasi lapis demi lapis Operasi selesai

2.4. Intervensi dan Evaluasi TanggalIntervensi Yang Dilakukan, Diagnosis Holistik & Rencana Selanjutnya

08.06.2015

Saat di IGDEvaluasi: Primary survey Secondary survey Diagnosa pada pasien Penatalaksanaan yang diberikan

Hasil : Primary surveyAirway: Tidak ada gangguan jalan nafas, Breathing: Pernafasan 20 x/menit. Circulation: Tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 88 x/menit, Disability: GCS15 (E4M6V5), Exposure: Suhu 36,8oC., VAS: 5 Dilakukan pemeriksaan foto rontgen cruris dextra Dilakukan pemeriksaan laboratorium lengkap Secondary surveyS/ Pasien mengeluh nyeri di kaki sebelah kanan dengan pergerakan terbatas post kll, pasien mengendarai pick up, pusing (+), mual (-), muntah (-).O/ Status Lokalis : Regio Orbita Inspeksi: vulnus laceratum supraorbita dextra uk 2 x 1 x 1 cm dasar luka jaringan dermis, Palpasi: Nyeri tekan (+) Regio femoris sinistraInspeksi:Deformitas(+), edema (+) hematom (+).Palpasi:Nyeri tekan setempat (+), sensibilitas (+), pulsasi arteri dorsalis dan arteri tibialis posterior (+) suhu rabaanhangat, NVD (neurovascular disturbance) (-), kapiler refill time < 2 detik (normal).Diagnosa : Open Fraktur segmenta displaced os tibia fibula dextraIntervensi: Pengobatan yang diberikan berupa : IUFD RL 20 TPM makro + DRIP Tramadol 1 A, injeksi cefotaxim 2 x 1gr, inj Ranitidine 2 x 150 mg, inj ketorolac 3x 30 mg, Hecting VL + Rawat Luka, Imobilisasi Fraktur, Pro ORIF. Edukasi mengenai fraktur yang diderita oleh pasien kepada keluarga pasien tentang bagai mana pengobatan selanjutnya serta bagaimana akibatnya jika tidak diberikan tindakan lebih lanjut. Edukasi mengenai operasi untuk memperbaiki fraktur cruris dextra pasien Menganjurkan agar segera berunding dengan keluarga tentang hasil keputusan untuk dilakukan operasi apa tidak

08.06.2015R. kelas I

Evaluasi: Evaluasi dari intervensi sebelumnya Hasil: Os masih mengeluh nyeri di paha sebelah kiri dengan pergerakan terbatas post kll, pusing (+), mual (-), muntah (-), makan dan minum (+) lancar, BAB (+), BAK (+) Dilakukan pemeriksaan vital sign seperti : TD (120/70 mmHg), suhu (37,000), pernafasan (20 X/menit), nadi (88X/menit)Diagnosa : Open Fraktur segmenta displaced os tibia fibula dextra. Pengobatan yang diberikan berupa : IVFD RL 20 TPM mikro, injeksi cefotaxim 2 x 1gr, inj Ranitidine 2 x 1ampul, inj ketorolac 3 x 30 mg. Pemeriksaan laboratorium lengkapHasil laboratorium : WBC :8.51, HB : 12,8, RBC :4,70, PLT :337, GDS :91 mg/dl, kreatinin :1,19, SGPT :64,5, CT: 505, BT: 220 Persiapan Pre Operasi dan Toleransi Operasi

Intervensi: Pasien mengatakan setuju untuk dilakukan operasi besok

09.06.2015KELAS II Evaluasi: Evaluasi dari intervensi sebelumnya Hasil: Os masih mengeluh nyeri di paha sebelah kiri dengan pergerakan terbatas post kll, pusing (+), mual (-), muntah (-), demam (-), makan dan minum (+) lancar, BAB (+), BAK (+) Os telah berpuasa sejak jam 00.00. Dilakukan pemeriksaan vital sign seperti : TD (110/70 mmHg), suhu (36.80), pernafasan (23 X/menit), nadi (78 X/menit) Diagnosa : Close fraktur 1/3 medial transversal displaced femur sinistra. Pengobatan yang diberikan berupa : IVFD RL 20 TPM makro, injeksi cefotaxim 2 x 1gr, inj Ranitidine 2x1ampul, inj ketorolac 2 x 30 mg inj gentamicin 2 x 80 mg.Edukasi: Pasien operasi hari ini.Hasil operasi: Pasien dalam regional anastesi Insisi lateral approach Dilakukan open reduction Fiksasi dengan plate dan screw Dipasang drain Jahit luka operasi lapis demi lapis Operasi selesai

10.06.2015Evaluasi Os masih mengeluh nyeri di paha sebelah kiri dengan pergerakan terbatas paha terasa tebal dan bengkak post orif , pusing (+) menurun, mual (-), muntah (-), demam (+), makan dan minum (+) lancar, BAB (+), BAK (+) Dilakukan pemeriksaan vital sign seperti : TD (100/60 mmHg), suhu (37,90), pernafasan (21 X/menit), nadi (88 X/menit) Dilakukan pemeriksaan rontgen kontrol Diagnosa :Fraktur 1/3 Medial os femur sinistra Post ORIF H-1. Pengobatan yang diberikan berupa : RL 20 TPM mikro, injcefotaxim 2 x 1gr, inj Ranitidine 2x 150 mg, inj Ketorolac 2 x 30 mg, Gentamicin 2 x 80 mg, Paracetamol tab 3 x 500 mg (Prn).

Intervensi Pasien dimotivasi untuk lebih banyak minum air putih agar tidak dehidrasi.

11.06.2015Evaluasi Os masih mengeluh nyeri di paha sebelah kiri dengan pergerakan terbatas post ORIF bengkak masih dirasakan, pusing (-), mual (-), muntah (-), demam (-), makan dan minum (+) lancar, BAB (+), BAK (+) Dilakukan pemeriksaan vital sign seperti : TD (120/70 mmHg), suhu (36,50), pernafasan (20 X/menit), nadi (85 X/menit) Diagnosa : Close fraktur 1/3 medial os femur sinistra post ORIF H - 2Pengobatan yang diberikan berupa : IVFD RL 20 TPM mikro, inj cefotaxim 2 x 1gr, inj Ketorolac 2 x 30 mg, Gentamicin 2 x 80 mg, Paracetamol tab 3 x 500 mg (Prn), AFF Drain.intervensi Pasien boleh pulang jika tidak demam, jika demam injeksi cefotaxim dan gentamicin dilanjutkan hingga sabtu.

12.06.2015Evaluasi Os mengeluh nyeri di paha sebelah kiriberkurang dengan pergerakan terbatas post ORIF bengkak masih dirasakan, pusing (-), mual (-), muntah (-), demam (-), makan dan minum (+) lancar, BAB (+), BAK (+) Dilakukan pemeriksaan vital sign seperti : TD (120/70 mmHg), suhu (36,50), pernafasan (20 X/menit), nadi (85 X/menit) Diagnosa : Close fraktur 1/3 medial os femur sinistra post ORIF H - 3Pengobatan yang diberikan berupa :cefadroxyl tab 2 x 500 gr, Ketorolac tab 2 x 30 mgIntervensi Pasien boleh pulang

BAB IIIPEMBAHASAN3.1 Anatomi Tibia dan Fibula

Gambar 1: Os tibia dan fibulaOs tibia merupakan os longum yang terletak di sisi medial region cruris.Ini merupakan tulang terpanjang kedua setelah os femur. Tulang ini terbentang ke proksimal untuk membentuk articulation genu dan ke distal terlihat semakin mengecil.Os fibula atau calf bone terletak sebelah lateral dan lebih kecil dari tibia. Extremitas proximalis fibula terletak agak posterior dari caput tibia, dibawah articulation genus dan tulang ini tidak ikut membentuk articulation genus.Fascia cruris merupakan tempat perleketan musculus dan bersatu dengan perosteum. Ke proximal akan melanjutkan diri ke fascia lata, dan akan melekat di sekitar articulation genus ke os patella, ligamentum patellae, tuberositas tibiae dan capitulum fibulae. Ke posterior membentuk fascis poplitea yang menutupi fossa poplitea. Disini tersusun oleh serabut-serabut transversal yang ditembus oleh vena saphena parva. Fascia ini menerima serabut-serabut tendo m.biceps femoris disebelah lateral dan tendo m. Sartorius, m.gracilis, m.semitendinosus, dan m.semimembranosus disebelah medial. Ke anterior, fascia ini bersatu dengan perosteum tibia serta perostenium capitulum fibulae dan malleolus fibulae. Ke distal, fascia ini melanjutkan diri ke raetinaculum mm.extensorum superior dan retinaculum mm. flexorum.Fascia ini menjadi tebal dan kuat dibagian proximal dan anterior cruris, untuk perlekatan m.tibialis anterior dan m.extensor digitorum longus. Tetapi, fascia ini tipis dibagian posterior yang menutupi m.gastrocnemeus dan m.soleus. Disisi lateral cruris, fascia ini membentuk septum intermusculare anterius dan septum intermusculare posterius. 3.2 DefinisiFraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total ataupun parsial yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan, sering diikuti oleh kerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai pembuluh darah, otot dan persarafan. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.Gejala klasik fraktur adalah adanya riwayat trauma, rasa nyeri dan bengkak di bagian tulang yang patah, deformitas (angulasi, rotasi, diskrepansi), nyeri tekan, krepitasi, gangguan fungsi muskuloskeletal akibat nyeri, putusnya kontinuitas tulang, dan gangguan neurovaskular. Apabila gejala klasik tersebut ada, secara klinis diagnosis fraktur dapat ditegakkan walaupun jenis konfigurasi frakturnya belum dapat ditentukan.Fraktur cruris adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya, terjadi pada tulang tibia dan fibula. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsinya (Brunner & Suddart).Regio cruris terdiri dari dua tulang yaitu tulang tibia dan tulang fibula.Fraktur pada regio ini dapat mengenai tulang tibia atau tulang fibula saja atau bisa juga kedua-duanya. Fraktur ini merupakan fraktur tulang panjang yang paling sering terjadi. Bila terjadi fraktur pada salah satu tulang, misalnya os tibia, dokter akan mengevaluasi os fibula juga karena keduanya saling berhubungan. Seringkali pasien yang datang dengan fraktur ini mempunyai riwayat trauma langsung akibat benturan yang keras.3.3 EpidemiologiFraktur tibia dan fibula adalah fraktur tulang panjang yang paling sering terjadi. Insidens tahunan pada fraktur terbuka tulang panjang diperkirakan 11.5 per 100 000 orang, dengan 40% kasus terjadi pada ekstremitas bawah. Pada anak-anak sering terjadi pada usia 9 bulan hingga 3 tahun yang dikenal sebagai fraktur toddler yaitu fraktur spiral pada distal os tibia. Predileksi paling sering terjadi fraktur tulang panjang adalah di daerah diafisis tulang tibia.Daerah midshaft yang terisolasi dan proksimal fibula jarang terjadi fraktur.Fraktur ini bisa sembuh jika dideteksi dini dan ditangani secara cepat dan adekuat. Namun kehilangan tungkai bisa terjadi apabila adanya cedera jaringan lunak, kerusakan neurovaskular, cedera arteri poplitea, terjadinya sindroma kompartemen atau suatu infeksi seperti gangrene atau osteomelitis.3.4 EtiologiFraktur tulang di regio ini dapat disebabkan oleh benturan yang keras pada tulang saat terjatuh, kecelakaan lalu lintas dan rudapaksa yang berulang seperti pada atlet maraton. Trauma klasik biasanya melibatkan fraktur tibia yang biasanya disebabkan oleh benturan langsung atau terkait dengan rudapaksa yang berulang seperti pada atlet maraton. Trauma bumper adalah trauma pada proksimal fibula yang umumnya terjadi pada pejalan kaki yang disebabkan oleh tabrakan bumper otomatis. Karena nervus peroneal letak berdekatan dengan fibula, maka nervus tersebut gampang cedera. Pada fraktur stress memberi gambaran hanya sedikit penebalan pada korteks atau sedikit reaksi periosteal dan tidak kelihatan pada pemeriksaan foto polos kruris. Untuk mendiagnosa fraktur stress dibutuhkan modalitas kedokteran nuclear atau MRI.Benturan keras secara langsung merupakan penyebab paling banyak fraktur transversal, sedangkan kekuatan tidak langsung berupa rotasi dan kompresi cenderung menyebabkan tipe fraktur spiral atau obliq.3.5 PatofisiologiFraktur biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik. Kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang, dan jaringan lunak disekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap. Fraktur lengkap terjadi apabila seluruh tulang patah, sedangkan pada fraktur tidak lengkap tidak melibatkan seluruh ketebalan tulang.3.6 Diagnosisa. Anamnesis.Biasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatik fraktur), baik yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur tidak selamanya terjadi didaerah trauma dan mungkin fraktur terjadi pada daerah lain. Trauma dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian atau jatuh dari kamar mandi pada orang tua, penganiayaan, tertimpa benda berat, kecelakaan pada pekerjaan oleh karena mesin atau karena trauma olah raga. Penderita biasanya datang karena adanya nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak, krepitasi atau datang dengan gejala-gejala lain.b. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya : Syok, anemia atau perdarahan Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga thoraks, panggul dan abdomen. Faktor predisposisi, misalnya pada fraktur patologis. Pemeriksaan lokal.1. Inspeksi (look) Deformitas: angulasi ( medial, lateral, posterior atau anterior), diskrepensi (rotasi,perpendekan atau perpanjangan). Bengkak atau kebiruan. Fungsio laesa (hilangnya fungsi gerak). Pembengkakan, memar dan deformitas mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh. Kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur, cedera itu terbuka (compound).2. Palpasi (feel)Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat nyeri. Hal-hal yang perlu diperhatikan : Temperatur setempat yang meningkat Nyeri tekan; yang bersifat superficial biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati Pemeriksaan vaskular pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena Refilling (pengisisan) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma temperatur kulit Pengukuran tungkai terutama tingkai bawah untuk mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai3. Pergerakan (move)Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada penderita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dikaukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jarinag lunak seperti pembuluh darah dan saraf.c. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan radiologis.Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat mencurigai adanya fraktur. Walaupun demikian pemerikaaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur. Untuk menghindarkan nyeri serta kerusakan jaringan lunak selanjutnya maka sebaiknya kita mengguakan bidai yang bersifat radiolusen untuk immobilisasi sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radilogis.Tujuan pemeriksaan radiologis : Untuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi Untuk konfirmasi adanya fraktur Untuk melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakannya. Untuk menentukan teknik pengobatan Untuk menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak Untuk menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler Untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang. Untuk melihat adanya benda asing, misalnya peluru.Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip : Dua posisi proyeksi; dilakukan sekurag-kurangnyayaitu pada antero-posterior dan lateral. Dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto, di atas dan di bawah sendi yang mengalami fraktur. Dua anggota gerak. Pada anak-anak sebaiknya dilakukan foto pada kedua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis. Dua trauma, pada trauma yang hebat sering menyebabkan fraktur pada dua daerah tulang misalnya pada fraktur calcaneus atau femur,maka perlu dilakukan foto pada paggul dan tulang belakang. Dua kali dilakukan foto. Pada fraktur tertentu misalnya fraktur tulang skafoid foto pertama biasanya tidak jelas sehingga biasanya diperlukanfoto berikutnya 10-14 hari kemudian.b. Computed TomographyComputed Tomography lebih sensitive dan spesifik dari radiografi konvensional dalam mendeteksi keseluruhan aspek fraktur, termasuk regio yang kompleks seperti daerah muka, tulang belakang dan pelvis. Saat ini perkembangan pencitraan CT dari potongan sagittal dan coronal amat membantu dalam menegakkan diagnosis fraktur. Modalitas ini biasanya digunakan untuk mengevaluasi depresi fragmen tulang pada fraktur tibial plateu atau menentukan posisi fragmen pada fraktur tibial plafond, talus dan calcaneus.c. Magnetic Resonance Imaging (MRI)Magnetic Resonance Imaging mempunyai kemampuan yang unik dalam menunjukkan kondisi dan derajat keparahan sesuatu lesi termasuk jaringan lunak seperti ligamen, tendon, kartilago dan otot.MRI juga amat sensitif terhadap perubahan pada sumsum tulang.Pencitraan dapat dilakukan dalam berbagai potongan tanpa menggerakkan pasien. Umumnya lemak akan kelihatan sebagai sinyal tinggi(warna cerah) pada T1 dan secara progressif akan bertukar menjadi gelap pada T2. Cairan (edema) akan memberikan gambaran sinyal rendah(warna gelap) pada T1 dan akan bertukar menjadi warna yang sangat cerah pada T2

3.7 Klasifikasi Fraktur1. Fraktur berdasarkan arah fraktur tulang (Direction of the break).Arah fraktur dikenal juga sebagai garis patah tulang. Seperti yang dipaparkan pada Gambar 7, arah fraktur bisa terbagi kepada fraktur transversal, fraktur oblik, fraktur spiral, fraktur impaksi, dan fraktur avulsi. Fraktur komunitif, dan fraktur segmental akan dibahas pada klasifikasi berdaarkan jumlah fragment.

Gambar 7 : Fraktur berdasarkan Orientasi pataha. Fraktur Transversal Fraktur transversal adalah frakturyang arah garis patahnyamelintang seperti yang diperlihatkan pada Gambar 8. Pada fraktur ini, segmen-segmen tulang yang patah apabila direposisi atau direduksi kembali ke tempatnya semula, maka segmen-segmen tersebut akan stabil, dan biasanya mudah dikontrol dengan bidai gips.

Gambar 8 : Fraktur Transversal pada Os tibiab. Fraktur OblikFraktur Oblik adalah garis patah miring.Fraktur ini garis patahnya membentuk sudut terhadap tulang dan cenderung tidak stabil serta sulit untuk diperbaiki. (a)(b)Gambar 9 : Fraktur Oblik Os Tibia (a) Os Femur (b)

c. Fraktur spiralFraktur spiral adalah fraktur yang garis patahnya melingkar.Fraktur ini biasanya timbul akibat torsi pada ekstremitas. Fraktur ini biasanya hanya menimbulkan sedikit kerusakan pada jaringan lunak, dan fraktur semacam ini cenderung cepat sembuh dengan imobilisasi luar.

Gambar 10 : Fraktur Spiral

d. Fraktur ImpaksiFraktur kompresi terjadi ketika dua tulang menumbuk tulang ketiga yang berada di antaranya (lihat Gambar 9).

e. Fraktur AvulsiFraktur avulsi adalah pemisahan fragmen tulang (biasanya kecil) di area perlekatan ligament atau tendon (Gambar 11). Fraktur avulsi sering terjadi di pergelangan kaki (ankle) dan di jari-jari.Fragmen tulang avulsi agak besar dan garis fraktur sering terjadi secara transversal karena fraktur avulsi menyebabakan kerusakan pada struktur perlekatan jaringan lunak.

Gambar 12 : Fraktur Avulsi2. Fraktur berdasarkan jumlah fragment (The degree of the damage done to the bone)a. Fraktur segmentalFraktur segmental terjadi apabila dua fraktur komplit yang terpisah (sering terpisah secara transversal). Oleh itu, tulang akan terbagi menjadi tiga fragment besar. Butterfly Fragment (Gambar 12 (c) (d)) adalah fragment segitiga yang besar, sering terjadi di axis tulang panjang.

Gambar 13 : Fraktur segmental hasil dari dua garis fraktur komplit

b. Fraktur KominutifFraktur komunitif adalah serpihan-serpihan atau terputusnya keutuhan jaringan dengan lebih dari dua fragment tulang seperti yang diperlihatkan pada Gambar 11. Tahap fraktur komunitif tergantung pada kekuatangaya yang menyebabkan cedera. Fraktur komunitif mempunyai nama spesifik seperti Butterfly Fragment atau Segmental fraktur seperti yang dijelaskan pada Gambar 12. Keduanya yaituButterfly Fragment atau Segmental frakturini membuat tulang terbagimenjadi tiga fragment besar.

Gambar 14 :Fraktur Kominutif. Fraktur yang menghasilkan lebih dari dua fragment tulang

c. Fraktur MultipelFraktur multipel adalah fraktur tulang yang terjadi pada beberapa bagian tulang yang berlainan.

Gambar 15 : Fraktur Multiple pada beberapa metacarpal3. Klasifikasi berdasarkan hubungan dengan dunia luarFraktur juga bisa diklasifikasikan berdasarkan hubungan dengan dunia luar yang meliputi fraktur tertutup (closed fracture) dan fraktur terbuka (open fracture). Fraktur tertutup (Closed Fracture) adalah fraktur tanpa adanya komplikasi, kulit masih utuh, tulang tidak menonjol melalui kulit. Fraktur terbuka (open/ compound fracture) pula adalah fraktur dengan adanya hubungan antara fragment tulang dengan dunia luar karena adanya luka pada kulit. Perbedaan kedua jenis fraktur ini bisa dibedakan seperti di Gambar 15.

Gambar 16 : Perbedaan Fraktur terbuka dan Fraktur tertutupFraktur terbuka (open/ compound Fracture) terbagi atas tiga derajat. Grade I yaitu robekan kulit dengan kerusakan kulit ringan. Grade II sama seperti grade I disertai dengan memar kulit dan otot. Grade III adanya luka sebesar 6-8 cm dengan kerusakan pembuluh darah, syaraf otot dan kulit.4. Klasifikasi berdasarkan kedudukan pergeseran fraktur (Displacement of fracture)Fraktur pergeseran adalah posisi yang abnormal pada fragment fraktur di bagian distal yang berhubungan dengan tulang proximal. Fraktur penggeseran bisa menyebabkan peralihan tulang, pemendekan tulang, pembentukan sudut angulasi, rotasi, dan perubahan alignment seperti yang dilampirkan pada Gambar 16. Peralihan (distraction) adalah pemisahan pada axis longitudinal tulang yang ditandai dengan gangguan alignment tulang. Namun, pergeseran (displacement) adalah tahap dimana fragmen fraktur keluar dari alignment tulang. Angulasi adalah sudut pada fragmen distal yang diukur dari fragment proximal. Penggeseran dan angulasi bisa terjadi pada ventral-dorsal plane, lateral-medial plane atau keduanya.

Gambar 17 :Displacement of Fracturea. Perubahan alignment (Loss of alignment)Istillah pergeseran (displacement) adalah perubahan alignment tulang di sepanjang axis tulang.Perubahan alignment sering disertai beberapa derajat angulasi, rotasi, atau perubahan kepanjangan tulang.b. Pemendekkan tulang (shortening)Pergeseran tulang distal kearah proximal menyebabkan pemendekkan (shortening) pada tulang panjang.Pemendekan tulang pada fraktur oblik lebih parah dibandingkan pemendekan akibat fraktur transversal.

Displaced and shortenedGambar 18 : Penggeseran tulang dan Pemendekkan tulangc. Angulasi (Angulation) dan Rotasi (Rotation) Angulasi merupakan berkaitan dengan arah tulang distal dan terhadap tulang proximal (Gambar18 ). Angulasi pada bagian medial dikenal sebagai Varus dan angulasi pada pada lateral dikenal sebagai Valgus.

Gambar 19: Angulasi dan Rotasid. Peralihan tulang (distraction) dan impaksiFraktur yang menyebaakan peningkatan panjang tulang. Peningkatan panjang tulang ini disebabkan oleh pelebaran komponen tulang. Jika terjadi pemendekkan tulang tanpa terjadinya perubahan alignment, fraktur tersebut adalah disebabkan oleh suatu impaksi.

Gambar 20 : Peralihan tulang dan Impaksi

3.8 Proses Penyembuhan FrakturProses penyembuhan fraktur terdiri atas lima stadium yaitu : Pembentukan hematomPembuluh darah robek dan terbentuk hematoma di sekitar dan di dalam fraktur. Tulang pada permukaan fraktur, yang tidak mendapat persediaan darah, akan mati sepanjang satu atau dua milimeter. (25) Radang dan proliferasi sellulerDalam 8 jam setelah fraktur terdapat reaksi radang akut distertai proliferasi sel di bawah periosteum dan di dalam saluran medulla yang tertembus. Ujung fragmen dikelilingi oleh jaringan sel, yang menghubungkan tempat fraktur.Hematoma yang membeku perlahan-lahan diabsorbsi dan difagositosis oleh makrofag. Proses peradangan ini berlangsung selama kurang lebih 5 hari hingga terbentuk kapiler baru yang berkembang ke dalam daerah tersebut. (25) Pembentukan kalusSel yang berkembang biak memiliki potensi krondrogenik dan osteogenik, bila pada keadaan yang tepat, sel itu akan mulai membentuk tulang dan juga kartilago. Populasi sel sekarang juga mencakup osteoklas (mungkin dihasilkan dari pembuluh darah baru) yang mulai membersihkan tulang yang mati.Massa sel yang tebal, dengan pulau-pulau tulang yang imatur dan kartilago, membentuk kalus atau bebat pada permukaan periosteal dan endosteal.Sementara tulang fibrosa yang imatur (atau anyaman tulang) menjadi lebih padat. Proses ini berlangsung selama kurang lebih 1 minggu. Setelah itu, osteoblast, osteoklast yang aktif dan kalus yang matur akan menyatukan tulang. Gerakan pada tempat fraktur semakin berkurang dan pada 4 minggu setelah cedera fraktur menyatu. (25) KonsolidasiBila aktivitas osteoklastik dan osteoblastik berlanjut, anyaman tulang berubah menjadi tulang lamelar.Sistem itu sekarang cukup kaku untuk memungkinakan osteoklas menerobos melalui reruntuhan pada garis fraktur, dan dekat di belakangnya osteoblast mengisi celah-celah yang tersisa di antara fragmen dengan tulang yang baru. Ini adakah proses yang lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang cukup kuat untuk membawa beban yang normal. (25) RemodelingFraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat. Selama beberapa tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses reabsorpsi dan pembentukan anak, tulang akan memperoleh bentuk yang mirip bentuk normalnya. Kontur normal dari tulang disusun kembali melalui proses remodeling akibat pembentukan tulang osteoblastik maupun resorpsi osteoklastik. Keadaaan terjadi secara relatif lambat dalam periode waktu yang berbeda tetapi akhirnya semua kalus yang berlebihan dipindahkan, dan gambaran serta struktur semula dari tulang tersusun kembali.

Gambar 18. Proses penyembuhan tulang.

3.9 Komplikasia. Komplikasi Dini Infeksi. Apabila ada trauma pada jaringan, maka akan terjadi proses infeksi yang akan menyebabkan sistem pertahanan tubuh badan menurun. Dalam kasus Ortopedi, infeksi sering dimulai dari kulit (superficial) dan masuk ke dalam tulang. Selain itu proses infeksi juga bisa disebabkan oleh penggunaan alat seperti pin dan screw sewaktu melakukan operasi atau pembedahan. Cedera Vaskuler. Fraktur pada setengah bagian proksimal tibia dapat merusak arteri popliteus. Keadaan ini merupakan kegawatdaruratan yang memerlukan eksplorasi dan perbaikan. Compartment Syndrome merupakan kondisi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Hal ini disebabkan adanya penekanan oleh pendarahan atau edema yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah. Selain itu, karena tekanan dari luar seperti gips dan pembebatan yang terlalu kuat. Komplikasi ini terjadi lebih sering pada fraktur tulang kering (tibia) dan tulang hasta (radius atau ulna).b. Komplikasi lambat Malunion. Hal ini terjadi saat tulang yang fraktur sudah menyatu sepenuhnya tetapi pada posisi yang salah dan mungkin memerlukan pembedahan tergantung pada disabilitas dan hasil potensial. Delayed Union. Penyatuan fraktur terlamat ialah saat fraktur tidak menyatu pada waktu yang diperkirakan.Penyatuan terlambat ini disebabkan oleh tersebarnya jaringan yang mengalami cedera, supply darah yang membawa O2 tidak adekuat, infeksi, fragmen tulang mati, dan traksi yang terlalu banyak. Non union merupakan dampak terakhir dari delayed union. Faktor faktor yang dapat menyebabkan non union adalah tidak adanya imobilisasi, interposisi jaringan lunak, pemisahan lebar dari fragmen contohnya patella dan fraktur yang bersifat patologis.Bukan masalah yang serius pada tulang yang tidak menyangga bagian tubuh yang berat, tetapi mungkin perlu dilakukan fiksasi internal atau transplan tulang. Deformitas. Umumnya terjadi pada cedera tulang belakang. Akan tetapi ada juga deformitas ekuinus pada kaki yang biasanya bersamaan dengan deformitas varus dan valgus. Penyebab utama deformitas ini adalah ketidakseimbangan otot dan pengaruh gaya gravitasi. Jika otot-otot ekstensor kaku mengalami paralisis, maka otot fleksor, terutama otot trisep surae akan mengkerut. Paralisis ekstensor juga menyebabkan drop foot, di mana suatu saat akan mengakibatkan deformitas ekuinus yang terfiksasi. Dengan demukian klien akan berjalan dengan menggunakan jari-jari kakinya. Osteoporosis. Terjadi pada fragmen distal dan kadang-kadang juga pada tulang tarsal, sering menyertai terapi sehingga dianggap penyerta yang normal pada fraktur tibia. Algodistrofi. Pada fraktur sepertiga bagian distal, dan harus dilakukan terpi di sepanjang masa terapi.