Lembar Penelitian Epidemiologi No :

Nama :Umur :Alamat :

Data Hasil Pemeriksaan :Berat Badan

Tinggi Badan

Tek. Darah GDS GDS 2JPP Merokok

Terapi :

LEMBAR 1 Page 1

Lembar Penelitian Epidemiologi No :

Kuisioner Tingkat StressNama :Umur :Alamat :

No Aspek Penilaian 0 1 2 3Menjadi marah karena hal-hal kecil/sepele

Cenderung bereaksi berlebihan pada situasi

Kesulitan untuk relaksasi/bersantai

Mudah merasa kesal

Merasa banyak menghabiskan energi karena cemas

Tidak sabaran

Mudah tersinggung

Sulit untuk beristirahat

Mudah marah

Kesulitan untuk tenang setelah sesuatu yang

mengganggu

Sulit mentoleransi gangguan-gangguan terhadap hal

yang sedang dilakukan

Berada pada keadaan tegang

Tidak dapat memaklumi hal apapun yang

menghalangi anda untuk menyelesaikan hal yang

sedang Anda lakukan

Mudah gelisah

Tingkat Depresi Kecemasan Stress

Normal 0 – 9 0 - 7 0 – 14

Ringan 10 – 13 8 – 9 15 – 18

Sedang 14 – 20 10 – 14 19 – 25

Parah 21 – 27 15 – 19 26 – 33

Sangat parah > 28 > 20 > 34

LEMBAR 2 Page 2

Lembar Penelitian Epidemiologi No :

Food Record (1 hari)Nama :Umur :Alamat :

Jenis MakananIndeks Glikemik

Nasi beras 90Nasi Jagung 60Nasi beras merah 50Kangkung 15Bayam 15Ubi 70Teh manis 75Kopi 70Tempe 50Tahu 50Ayam 60Ikan 62Jeruk 65Semangka 72Indeks Glikemik Total

LEMBAR 3 Page 3

Interpretasi Indeks Glikemik:a. Rendah (<55)b. Sedang (55-69)c. Tinggi (≥70)

Lembar Penelitian Epidemiologi No :

Aktivitas Fisik

Kegiatan Energi Durasi E x W

∑(ExW)/24 jam

LEMBAR 3 Page 4