PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR

PRESIÓN

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR

PRESIÓN

Dr. Manuel Enrique Camacho De LeonISSSTE - IMSS

Marzo 2007

2

INDICEINDICE

Valoración global del paciente.

Estado del Paciente.

Anexos 1 al 5

Entorno de Cuidados.

Anexos 6 al 7

Sobre la Lesión.

Anexos 8 al 14

Valoración global del paciente.

Estado del Paciente.

Anexos 1 al 5

Entorno de Cuidados.

Anexos 6 al 7

Sobre la Lesión.

Anexos 8 al 14

APÓSITOS

PROGRAMA EDUCATIVO

3

Simbología.Botones de acción.

Simbología.Botones de acción.

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sim

bolo

gía

Anexo: xAnexo: x

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4

Valoración global del pacienteValoración global del paciente

VALORACIÓN GLOBAL DEL PACIENTEVALORACIÓN GLOBAL DEL PACIENTE

ESTADO DEL PACIENTE

ESTADO DEL PACIENTE

1

ENTORNO DE CUIDADOS

ENTORNO DE CUIDADOS

2

SOBRE LA LESIÓN

SOBRE LA LESIÓN

3

5

ESTADO DEL PACIENTE ( 1 )ESTADO DEL PACIENTE ( 1 )

EdadHábitos y estado de higieneHábitos tóxicos: tabaco, alcoholTratamientos farmacológicos

EdadHábitos y estado de higieneHábitos tóxicos: tabaco, alcoholTratamientos farmacológicos

VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE

VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE

VALORACIÓNPSICOSOCIAL

VALORACIÓNPSICOSOCIAL

Capacidad, habilidad y motivación del paciente

para participar en suprograma terapéutico.

Capacidad, habilidad y motivación del paciente

para participar en suprograma terapéutico.

VALORACIÓN NUTRICIONAL

VALORACIÓN NUTRICIONAL

Factores de riesgoFactores de riesgo Anexo: 1

Valoración integral del paciente( escalas)Valoración integral del paciente( escalas)

Anexo: 2

Factores de riesgoFactores de riesgo Anexo: 3

Valoración nutricionalValoración nutricional Anexo: 4

Pruebas analíticasPruebas analíticas Anexo: 5

1Estado del pacienteEstado del paciente

6

Estado del pacienteEstado del pacienteFACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

FACTORES INTRÍNSECOS

FACTORES INTRÍNSECOS

FACTORES EXTRÍNSECOS

FACTORES EXTRÍNSECOS

DERIVADOS DE LOS CUIDADOS

Y DE LOS CUIDADORES

DERIVADOS DE LOS CUIDADOS

Y DE LOS CUIDADORES

OTROSOTROS

InmovilidadEdad avanzadaDeterioro sensorialDisminución del nivel de Conciencia.DesnutriciónDeshidrataciónIncontinencia: urinaria,fecalComorbilidad asociada:

- Trastornos neurológicos: ACV..- Trastornos vasculares- Trastornos respiratorios- Trastornos mentales- Procesos neoplásicos- Fracturas- Sepsis- úlceras previas

InmovilidadEdad avanzadaDeterioro sensorialDisminución del nivel de Conciencia.DesnutriciónDeshidrataciónIncontinencia: urinaria,fecalComorbilidad asociada:

- Trastornos neurológicos: ACV..- Trastornos vasculares- Trastornos respiratorios- Trastornos mentales- Procesos neoplásicos- Fracturas- Sepsis- úlceras previas

Presión

Fricción

Cizallamiento

Presión

Fricción

Cizallamiento

- Higiene inadecuada

- Ausencia de cambios posturales

- Fijación inadecuada de sondas,

drenajes, férulas…

- Falta de recursos materiales

- Falta de educación sanitaria

- Falta de criterios unificados de

tratamiento

- Sobrecarga de trabajo

- Higiene inadecuada

- Ausencia de cambios posturales

- Fijación inadecuada de sondas,

drenajes, férulas…

- Falta de recursos materiales

- Falta de educación sanitaria

- Falta de criterios unificados de

tratamiento

- Sobrecarga de trabajo

- Farmacológicos: sedantes, corticoides, Citostáticos…

- Sondajes- Dispositivos/aparatos: escayolas, respiradores.

- Farmacológicos: sedantes, corticoides, Citostáticos…

- Sondajes- Dispositivos/aparatos: escayolas, respiradores.

Anexo: 1

7

Estado del pacienteEstado del pacienteVALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE

Anexo: 2

Indice de Barthell (anexo :2a)

Valoración cognitiva (minimental/Pfeiffer) (anexo 2b)

Escala de valoración socio–familiar (anexo 2c)

Indice de Barthell (anexo :2a)

Valoración cognitiva (minimental/Pfeiffer) (anexo 2b)

Escala de valoración socio–familiar (anexo 2c)

Anexo: 2a

Anexo: 2b

Anexo: 2c

8

Anotar, con ayuda del cuidador principal, cuál es la situación personal del paciente, respecto a estas 10 preguntas de actividad básica de la vida diaria.

ÍTEMS ACTIVIDAD BÁSICA DE LA VIDA DIARIA PUNTOS

Comer Totalmente independiente.Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc..Dependiente

1050

Lavarse Independiente. Entra y sale solo del baño.Dependiente.

50

Vestirse Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos.Necesita ayuda Dependiente.

1050

Arreglarse Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc…Dependiente

50

Deposiciones* ContinenteOcasionalmente, algún episodio de incontinencia o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativasIncontinente.

1050

Micción* Continente o es capaz de cuidarse de la sondaOcasionalmente, máximo un episodio de incontinencia en 24 h, necesita ayuda para cuidar la sonda.Incontinente

1050

Usar el retrete Independiente para ir al váter, quitarse y ponerse la ropaNecesita ayuda para ir al váter, pero se limpia soloDependiente

1050

Trasladarse Independiente para ir del sillón a la camaMínima ayuda o supervisiónGran ayuda pero es capaz de mantenerse sentado sin ayudaDependiente

151050

Deambular Independiente, camina solo 50mNecesita ayuda física o supervisión para caminar 50mIndependiente en silla de ruedaS sin ayudaDependiente

151050

Escalones Independiente para subir y bajar escalerasNecesita Ayuda física o supervisiónDependiente

1050

TOTAL

*Micción y deposición : Valorar la semana previa.Máxima puntuación: 100 puntos (90 en caso de ir con silla de ruedas ).

< 20 dependiente

total.

20 – 35 dependiente

grave

40 – 55 dependiente moderado

> 60 dependiente

leve

100 = Independiente

INDICE

DE

BARTHEL

INDICE

DE

BARTHEL

Anexo: 2a

INDICE DE BARTHEL

9

1. ¿ Qué día es hoy ?

2. ¿ Qué día de la semana es hoy ?

3. ¿Dónde estamos ahora ?

4. ¿ Cuál es el número de teléfono o su dirección ?

5. ¿Cuántos años tiene ?

6. ¿ Cuál es su fecha de nacimiento ?

7. ¿ Quién es el presidente del pais actualmente ?

8. ¿ Quién fue el presidente anterior?

9. ¿ Cuál es o era el nombre de sus padres ?

10. Reste de 3 en 3 a partir de 20,hasta 0

0-2 errores: normal

3-4 errores : deterioro leve:

5-7 errores : deterioro moderado

8-10 errores : deterioro importante

- Permitir un error de más si no ha recibido educación primaria:

- Permitir un error de menos si ha recibido estudios superiores

VALORACIÓN

COGNITIVA

VALORACIÓN

COGNITIVA

Anexo: 2bValoración cognitivaValoración cognitiva

PFEIFFER MINI MENTAL

10

a)Situación familiar1. Vive con familia, sin conflicto familiar.2. Vive con familia y presenta algún tipo de dependencia

físico / psíquica.3. Vive con cónyuge de similar edad.4. Vive solo y carece de hijos y familiares directos.5. Vive solo y carece de relaciones familiares y vecinales.

d) Relaciones sociales1. Relaciones sociales2. Relación social sólo con famila y vecinos.3. Relación social sólo con familia.4. No sale del domicilio, recibe familia.5. No sale y no recibe visitas.

a)Situación económica1. Dos veces el salario mínimo.2. 1,5 el salario mínimo.3. Pensión mínima contributiva4. No contributiva5. Sin pensión ni otros ingresos.

e) Apoyos a la red social1. No necesita apoyo2. Con apoyo vecinal.3. Voluntariado social.4. Ayuda domiciliaria.5. Necesita cuidados permanentes (residencia 3ª

edad, Centro de día)

a)Vivienda1. Adecuada a necesidades.2. Barreras arquitectónicas en la vivienda( peldaños,

puertas estrechas, baños… )3. Ausencia de calefacción, ascensor, teléfono.4. Humedades, mala higiene, equipamiento inadecuado (

baño incompleto)5. Vivienda inadecuada ( chabolas, vivienda declarada

en ruina, ausencia de equipamientos mínimos )

Observaciones:Puntuación: De:

5/ 9 Buena / Aceptable situación social.10 / 14 Existe riesgo social.Más 15 Existe riesgo de problema social.

Puntuación total:Diagnóstico social:……

ESCALA

DE

VALORACIÓN

SOCIO

FAMILIAR

ESCALA

DE

VALORACIÓN

SOCIO

FAMILIAR

Anexo: 2c

VALORACION SOCIO-FAMILIAR

Escala de valoración socio-familiarEscala de valoración socio-familiar

11

Valoración nutricionalValoración nutricionalCAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DE MALNUTRICIÓN

Anexo: 3

FACTORES FISIOLÓGICOS RELACIONADOS CON LA EDAD

FACTORES FISIOLÓGICOS RELACIONADOS CON LA EDAD

-Cambios en la composición corporal. -Disminución de la actividad física .

-Alteración gusto y olfato. -Disminución del apetito

-Problemas dentales: Falta de piezas, prótesis mal adaptadas

-Disminución de la secreción y absorción intestinal

SOCIOECONÓMICOS Y MEDIOAMBIENTALES

SOCIOECONÓMICOS Y MEDIOAMBIENTALES

-Bajos ingresos, pobreza ignorancia, incultura

-Hábitos alimentarios incorrectos: alimentos inadecuados

-Aislamiento, soledad.

-Pérdida del cónyuge

-Mal soporte familiar o social: Red de apoyo insuficiente Institucionalización

DETERIORO FUNCIONAL DETERIORO FUNCIONAL

-Dificultad o incapacidad para compra, preparación y conservación

-Dificultad para la ingesta y deglución

-Inactividad, inmovilidad

Enfermedades crónicas (ICC, EPOC, Demencia) Enfermedades y situaciones agudas: traumas, cirugía, infecciones, úlceras Consumo de medicamentos Deterioro cognitivo Trastornos afectivos: Depresión

ENFERMEDADES Y SUS CONSECUENCIAS

ENFERMEDADES Y SUS CONSECUENCIAS

12

Valoración nutricionalValoración nutricionalCUESTIONARIO "CONOZCA SU SALUD NUTRICIONAL"

Anexo: 4

Afirmación Sí

He tenido una enfermedad o afección que me ha hecho cambiar el tipo y/o cantidad de alimento que como

2

Tomo menos de dos comidas al día 3

Como poca fruta, vegetales o productos lácteos 2

Tomo más de tres vasos de cerveza, licor o vino, casi a diario 2

Tengo problemas dentales que hacen difícil comer 2

No siempre tengo suficiente dinero para comprar la comida que necesito 4

Como sólo la mayoría de las veces 1

Tomo a diario tres o más fármacos recetados o por mi cuenta 1

Sin quererlo, he perdido o ganado 5 kg de peso en los últimos seis meses

2

No siempre puede comprar, cocinar y/o comer por mí mismo por problemas físicos

2

Si la puntuación total es: · 0 a 2 Bueno. Reevaluar la puntuación nutricional en seis meses. · 3 a 5 Riesgo nutricional moderado. Tomar medidas para mejorar los hábitos alimentarios y el estilo de vida. Reevaluar en tres meses · 6 o más Riesgo nutricional alto. Lleve el cuestionario a su médico, especialista en dietética u otros profesionales de salud cualificados y pida ayuda para mejorar su estado nutricional.Fuente: Adaptado por Geriatrics de Implementing nutrition screening and intervention strategies, Washington, DC, Nutrition Screening Initiative, 1993:89

Si la puntuación total es: · 0 a 2 Bueno. Reevaluar la puntuación nutricional en seis meses. · 3 a 5 Riesgo nutricional moderado. Tomar medidas para mejorar los hábitos alimentarios y el estilo de vida. Reevaluar en tres meses · 6 o más Riesgo nutricional alto. Lleve el cuestionario a su médico, especialista en dietética u otros profesionales de salud cualificados y pida ayuda para mejorar su estado nutricional.Fuente: Adaptado por Geriatrics de Implementing nutrition screening and intervention strategies, Washington, DC, Nutrition Screening Initiative, 1993:89

13

Valoración nutricionalValoración nutricionalPRUEBAS ANÁLITICAS PARA DETECTAR UNA DESNUTRICIÓN

Anexo: 5

HEMOGRAMA:Da información sobre la hemoglobina y recuento linfocitario.

Recuento linfocitario: Nº linfocitos – ( nº de leucocitos x% de linfocitos /100) = …… lin/ml

HEMOGRAMA:Da información sobre la hemoglobina y recuento linfocitario.

Recuento linfocitario: Nº linfocitos – ( nº de leucocitos x% de linfocitos /100) = …… lin/ml

ALBÚMINA: Su vida media es larga entre 15 – 20 días, por lo que es más útil para procesos

a largo plazo que para procesos agudos.

ALBÚMINA: Su vida media es larga entre 15 – 20 días, por lo que es más útil para procesos

a largo plazo que para procesos agudos.

TRANSFERRINA: Vida media 8 días siendo más útil par los procesos agudosTRANSFERRINA: Vida media 8 días siendo más útil par los procesos agudos

PREALBÚMINA: Vida media 2 días, es muy sensible en cambios nutricionales recientes.PREALBÚMINA: Vida media 2 días, es muy sensible en cambios nutricionales recientes.

NORMALDESNUTRICIÓN LEVE

DESNUTRICIÓN MODERADA

DESNUTRICÓN SEVERA

Albúmina

Trasferrina

Rcto linfocitario

3,5 -4,5 g/dl

250 -300 mg/dl

> 1500 linf/ ml

3 – 3,4 g/dl

150 – 200mg/ dl

1200 –1500 linf/ml

2 – 2,9 g /dl

100 – 150 mg /dl

800 – 1200linf/ml

< 2 g /dl

< 100mg/ dl

< 800 linf/ml

14

Entorno de CuidadosEntorno de Cuidados

ENTORNO DE CUIDADOS (2)ENTORNO DE CUIDADOS (2)

Pautas de actuación de losProfesionales

Pautas de actuación de losProfesionales

Anexo: 6Identificación del cuidador principal

Identificación del cuidador principal

Valoración de actitudes, habilidades

Conocimientos y posibilidades del

Entorno cuidador ( familia…)

Valoración de actitudes, habilidades

Conocimientos y posibilidades del

Entorno cuidador ( familia…)

Anexo: 7Valoración del hogarValoración del hogar

Apoyar, asesorar y formar alcuidador

Apoyar, asesorar y formar alcuidador

- Guías de actuación- Material educativo.- Plan de educación a cuidadores- Interacciones entre niveles

asistenciales

- Guías de actuación- Material educativo.- Plan de educación a cuidadores- Interacciones entre niveles

asistenciales

2

15

EDAD SEXO H M

ESTADO CIVIL

Soltera/oCasada/oViuda/oSeparada/o

NIVEL DE ESTUDIOS

- Estudios incompletos- Primarios- F. profesional/ Bachiller- E. universitarios medios- E. universitarios superiores

ACTIVIDADEstudiante / Ama de casaBusca empleo /TrabajaJubilada/o / Otras…

¿ Convive con el paciente? Si No A temporadas

¿ Es usted el cuidador principal? Si No A temporadas

La persona afectada esMaridoMujerAbuelo/a

PadreMadreHermano/a

SuegroSuegraOtro ¿ cuál es?

Edad actual de la persona enferma

¿ Cuánto tiempo hace que se diagnosticó la enfermedad ?

¿ Cuántos años lleva usted cuidando de su familiar?

¿ Cuántas personas conviven en el hogar?

¿ Cuantos colabóran normalmente en las tareas de cuidados?

¿ Cuenta con apoyo domiciliario o acude el enfermo a algún centro de día?

Si NoSi es Si ¿ de que tipo es?Público Privado

PERFILDEL

CUIDADOR

PERFILDEL

CUIDADOR

Entorno de cuidadosEntorno de cuidadosAnexo: 6

PERFIL DEL CUIDADOR

16

VALORACIÓN

DE

LA

VIVIENDA

VALORACIÓN

DE

LA

VIVIENDA

¿ La vivienda en que reside es ?

Propiedad Alquilada Cedida Otra………………….

Situación de la vivienda

Barreras arquitectónicas Internas Externas

Servicios básicos Agua Luz bañera

Cocina Termo Teléfono

Otros…………………………………………………………………………

Entorno de cuidadosEntorno de cuidadosAnexo: 7

VALORACIÓN DE LA VIVIENDA

17

Sobre la lesiónSobre la lesión

SOBRE LA LESIÓN ( 3 )SOBRE LA LESIÓN ( 3 )

Anexo: 8Utilizar parámetros Unificados: escalas Norton-Braden

Utilizar parámetros Unificados: escalas Norton-Braden

Anexo: 10Cuidados generales:Prevención de nuevaslesiones por presión

Cuidados generales:Prevención de nuevaslesiones por presión

3

Alivio de la presiónSobre los tejidos: - Técnicas de posición (a) - Superficies de apoyo (b)

Alivio de la presiónSobre los tejidos: - Técnicas de posición (a) - Superficies de apoyo (b)

Anexo: 9

Cuidados de la úlcera según estadio de la lesión

Cuidados de la úlcera según estadio de la lesiónAnexo: 13

Definición de la úlcera por estadios

Definición de la úlcera por estadios

Anexo: 11

Valoración (a) y registro de la lesión (b)

Valoración (a) y registro de la lesión (b)Anexo: 12

Terapia localTerapia localAnexo: 14

18

5-9 MUY ALTO

10 A 12 ALTO

13 A 14 MEDIO

MAYOR 14 MINIMO / NO RIESGO

PUNTUACIÓNPUNTUACIÓN RIESGORIESGO

Anexo 8aSobre la lesión: escalas unificadasSobre la lesión: escalas unificadas

ESCALA DE NORTON

Estado físico general

Estado mental

Actividad Movilidad Incontinencia Puntos

Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 4

Mediano Apático DisminuidaCamina con ayuda

Ocasional 3

Regular Confuso Muy limitada SentadoUrinaria o fecal

2

Muy maloEstuporoso comatoso

Inmóvil EncamadoUrinaria o fecal

1

19

Percepción sensorial

Exposición a la humedad

Actividad Movilidad NutriciónRiesgo de lesiones cutáneas

1Completamente

limitadaConstantemente

húmedaEncamado

Completamente inmóvil

Muy pobre Problema

2 Muy limitada Húmeda con frecuencia En silla Muy limitadaProbablemente inadecuada

Problema potencial

3Ligeramente

limitadaOcasionalmente

húmedaDeambula

ocasionalmenteLigeramente

limitadaAdecuada

No existe problema aparente

4Sin

limitacionesRaramente húmeda

Deambula frecuentemente

Sin limitaciones

Excelente

RIESGO DE UPP

BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO

BRADEN-BERGSTROM 13 - 14 = RIESGO MODERADO

BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO

Anexo 8b

ESCALA DE BRADEN

Sobre la lesión: escalas unificadasSobre la lesión: escalas unificadas

20

Aliviar la presión supone evitar la isquemia tisular.Cada actuación estará dirigida a disminuir el grado de presión, rozamiento y cizallamiento.Aliviar la presión supone evitar la isquemia tisular.Cada actuación estará dirigida a disminuir el grado de presión, rozamiento y cizallamiento.

Anexo 9a

TECNICAS DE POSICIÓN: PARA DISMINUIR LA PRESIÓN

Sobre la lesión: disminuir la presiónSobre la lesión: disminuir la presión

SENTADO

Si lesión: Debemos evitar esta posición o restringirla a periodos limitados de tiempo.Buscar medidas de alivio y tener en cuenta la

alineación corporal, la distribución del peso, el equilibrio y la estabilidad.

Si no lesión: Cambios posturales cada hora. Si el paciente lo puede hacer de forma autónoma, hay que enseñarlo a hacerlo cada 15 minutos.En pacientes parapléjicos es aconsejable hacer

pulsiones cada poco tiempo, elevando la cintura pélvica, haciendo descansar las zonas de apoyo

ENCAMADO

Si lesión: No deberían apoyar sobre la úlcera por presión. Si hay gran número de lesiones , o la situación del paciente impide lo anterior, se deberá disminuir el tiempo de exposición o la presión aumentando la frecuencia de los cambios.

Si no lesión: Cambios posturales, como mínimo cada dos horas, siguiendo rotación determinada.Recomendar la posición terapéutica buscando la

alineación corporal y repartiendo el peso para evitar el dolor muscular o de compresión.

Se deben vigilar las zonas de riesgo.Evitar que la inclinación de la cama sea superior a 30º

para evitar cizallamiento en sacro o isquion.

21

Anexo 9b

MEDIDAS DE ALIVIO DE LA PRESIÓN

Superficies de apoyoSuperficies de apoyo

Las superficies de apoyo son un valioso aliado en el alivio

de la presión, pero en ningún caso sustituyen a los

“cambios posturales”.

Se debe elegir la superficie más adecuada a cada paciente.

Una superficie de apoyo idóneo debe tener las siguientes características:

• Reducir al máximo o eliminar la presión en la piel y en el tejido

subyacente.

• Proporcionar la estabilidad adecuada y necesaria.

• Distribuir la presión uniformemente.

• Facilitar el transporte del paciente.

• Controlar la temperatura y la humedad de la piel.

• Pesar poco

• Coste reducido.

• Fácil de limpiar.

Las superficies de apoyo son un valioso aliado en el alivio

de la presión, pero en ningún caso sustituyen a los

“cambios posturales”.

Se debe elegir la superficie más adecuada a cada paciente.

Una superficie de apoyo idóneo debe tener las siguientes características:

• Reducir al máximo o eliminar la presión en la piel y en el tejido

subyacente.

• Proporcionar la estabilidad adecuada y necesaria.

• Distribuir la presión uniformemente.

• Facilitar el transporte del paciente.

• Controlar la temperatura y la humedad de la piel.

• Pesar poco

• Coste reducido.

• Fácil de limpiar.

22

Anexo 10

CUIDADOS GENERALES: PREVENCIÓN ULCERAS POR PRESIÓN

ConsejosConsejos

Si no tenemos o no se puede disponer de material especifico, se pueden utilizar cojines normales o almohadas y colocarlos de manera que realicen una función similar y liberen la presión de las zonas de riesgo.

Los más generales son:• Almohadillar el contacto directo de las prominencias óseas.• Utilizar protectores que no impidan observar el estado de la piel, que

sean de fácil cambio y colocación.• No utilizar materiales circulares (flotadores) para sentar en él al

paciente.• Mantener la ropa de la cama sin arrugas, limpia y seca.• Respetar el descanso y el horario de las comidas para hacer los

cambios posturales.• Vigilar las zonas lesionadas con anterioridad que son más de riesgo.• Dar apoyo psicológico al paciente y familia.

En los distintos niveles asistenciales y en especial en la atención comunitaria, es necesario implicar a la persona cuidadora en las actividades dirigidas a alivio de la presión.

Si no tenemos o no se puede disponer de material especifico, se pueden utilizar cojines normales o almohadas y colocarlos de manera que realicen una función similar y liberen la presión de las zonas de riesgo.

Los más generales son:• Almohadillar el contacto directo de las prominencias óseas.• Utilizar protectores que no impidan observar el estado de la piel, que

sean de fácil cambio y colocación.• No utilizar materiales circulares (flotadores) para sentar en él al

paciente.• Mantener la ropa de la cama sin arrugas, limpia y seca.• Respetar el descanso y el horario de las comidas para hacer los

cambios posturales.• Vigilar las zonas lesionadas con anterioridad que son más de riesgo.• Dar apoyo psicológico al paciente y familia.

En los distintos niveles asistenciales y en especial en la atención comunitaria, es necesario implicar a la persona cuidadora en las actividades dirigidas a alivio de la presión.

23

ESTADIO SIGNOS TRATAMIENTO ACONSEJADO

I

Eritema cutáneo que no palidece, en piel intacta.

En pacientes de piel oscura observar edema, induración, decoloración o calor local.

Apósito hidrocoloide extrafino oÁcidos grasos hiperoxigenados.

II

Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas.

Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

A. CON PRESENCIA DE TEJIDO DE GRANULACIÓN

1. Poco exudativa o secaHidrogel + Hidropolimérico

2. Moderado exudadoHidropolimérico

3. Abundante exudadoAlginato + Hidropolimérico

B. CON PRESENCIA DE TEJIDO NECRÓTICO O ESFACELADO

1. Desbridamiento autolíticoSegún la cantidad de exudado (como en la opción A)

2. Desbridamiento enzimáticoColagenasa

3. Desbridamiento quirúrgico o cortante

4. Reducción de la carga bacterianaCarbón activado – Plata

III

Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.

IV

Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.).

En este estadío, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

Anexo 11

DEFINICION DE ULCERAS POR ESTADIOS

EstadíosEstadíos

24

LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓNSACRO,ISQUIÓN,TRÓCANTER,TALÓN,MALEOLO,RODILLA,CODOS, ESCAPULAS, OCCIPITAL...

ESTADIAJEESTADIO IESTADIO II

ESTADIO IIIESTADIO IV

DIMENSIONESLONGITUD -ANCHURA (diámetro mayor y menor): VOLUMEN

EXISTENCIA DE TUNELIZACIONES, EXCAVACIONES, TRAYECTOS FISTULOSOS.

TIPOS DE TEJIDOS T.NECRÓTICOT.ESFACELADO

T.GRANULACIÓN

PIEL PERILESIONAL INTEGRA, MACERADA,EZCEMATIZACIÓN,CELULITIS...

SECRECIÓN DE LA ÚLCERA ESCASA, PROFUSA, PURULENTA,SEROSA...

DOLOR

SIGNOS CLÍNICOS DE INFECCIÓN LOCALEXUDADO PURULENTO, MAL OLOR, BORDES INFLAMADOS, FIEBRE...

ANTIGÜEDAD DE LA LESIÓN

CURSO-EVOLUCIÓN DE LA LESIÓN

VALORACIÓN

DE

LA

LESIÓN

VALORACIÓN

DE

LA

LESIÓN

Anexo 12a

VALORACION DE LA LESION

Valoración y registro de la lesiónValoración y registro de la lesión

25

FECHA:

NOMBRE: APELLIDOS:

ORIGEN DE LA ULCERA:DOMICILIOHOSPITAL

LOCALIZACIÓNFECHA DE INICIO

Anexo 12b

HOJA DE REGISTRO DE ULCERAS POR PRESIÓN EN DOMICILIO

Valoración y registro de la lesiónValoración y registro de la lesión

26

AUMENTAR MEDIDAS PREVENTIVASAUMENTAR MEDIDAS PREVENTIVAS

Anexo 13

CUIDADOS DE LA ÚLCERA SEGÚN ESTADÍOS

Estadíos Estadíos

TEJIDO DESVITALIZADOTEJIDO DESVITALIZADO

27

ÚLCERA ESTADIO IÚLCERA

ESTADIO I

• Lavar la zona afectada con agua templada, jabón neutro o de glicerina.

• Secar suavemente• (sin fricción)• Utilizar cremas

hidratantes no perfumadas

• Aplicar acidos grasos hiperoxigenados

• (corpitol, mepentol)

• Lavar la zona afectada con agua templada, jabón neutro o de glicerina.

• Secar suavemente• (sin fricción)• Utilizar cremas

hidratantes no perfumadas

• Aplicar acidos grasos hiperoxigenados

• (corpitol, mepentol)

• Apoyar al paciente sobre la

lesión.• Dar masaje en la zona • lesionada.• Utilizar dispositivos tipo

flotador o anillo• Sustituir la movilización

por los dispositivos

especiales• Vendar talones

permanentemente (dificulta

la inspección diaria)

• Apoyar al paciente sobre la

lesión.• Dar masaje en la zona • lesionada.• Utilizar dispositivos tipo

flotador o anillo• Sustituir la movilización

por los dispositivos

especiales• Vendar talones

permanentemente (dificulta

la inspección diaria)

Anexo 13a

CUIDADOS DE LA ÚLCERA SEGÚN ESTADÍOS

Estadío IEstadío I

MovilizaciónMovilización

Cambios posturales.Cambios posturales.

Utilización de superficies especiales de apoyo

Utilización de superficies especiales de apoyo

Protección local ante la presión

Protección local ante la presión

ALIVIAR LA PRESIÓNALIVIAR LA PRESIÓNLIMPIEZALIMPIEZA

NO SE RECOMIENDANO SE RECOMIENDARECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

28

ÚLCERA ESTADIO II

ÚLCERA ESTADIO IIAUMENTAR

MEDIDAS PREVENTIVAS

AUMENTAR MEDIDAS

PREVENTIVAS

NONO

Anexo 13b

CUIDADOS DE LA ÚLCERA SEGÚN ESTADÍOS

Estadío IIEstadío II

LIQUIDO ESCASOLIQUIDO ESCASO

NO VACIAR AMPOLLA

NO VACIAR AMPOLLA

UTILIZAR APOSITOS ALMOHADILLADOS

UTILIZAR APOSITOS ALMOHADILLADOS

AUMENTAR MEDIDAS

PREVENTIVAS

AUMENTAR MEDIDAS

PREVENTIVAS

LIQUIDO ABUNDANTELIQUIDO ABUNDANTE

VACIAR AMPOLLA( Jeringa / aguja)

VACIAR AMPOLLA( Jeringa / aguja)

UTILIZAR APOSITOS ALMOHADILLADOS

UTILIZAR APOSITOS ALMOHADILLADOS

AUMENTAR MEDIDAS PREVENTIVAS

AUMENTAR MEDIDAS PREVENTIVAS

LIMPIEZALIMPIEZA

DESBRIDAMIENTODESBRIDAMIENTO

PREVENCIÓN,Dco,TTºINFECCIÓN

PREVENCIÓN,Dco,TTºINFECCIÓN

SELECCIÓN DE APÓSITO

SELECCIÓN DE APÓSITO

SISI

SISI

¿FLICTENA?

¿FLICTENA?

¿TEJIDODESVITALIZAD

O?

¿TEJIDODESVITALIZAD

O?

¿ESTÁ CURANDO ÚLCERA?

¿ESTÁ CURANDO ÚLCERA? CONTROLARCONTROLAR

REEVALUACIÓN DEL PLAN DE TTº Y SU CUMPLIMIENTO

REEVALUACIÓN DEL PLAN DE TTº Y SU CUMPLIMIENTO

SISI

NONO

29

Anexo 13c

CUIDADOS DE LA ÚLCERA SEGÚN ESTADÍOS

Estadíos III-IVEstadíos III-IV

ESCARA NEGRA Y SECA

ESCARA NEGRA Y SECA

ESCARA NEGRA BLANDA

ESCARA NEGRA BLANDA

ESCARA CON ESFACELOS Y TEJIDO NECRÓTICO

ESCARA CON ESFACELOS Y TEJIDO NECRÓTICO

ÚLCERA DE III - IVÚLCERA DE III - IV

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

INTENSIFICAR LA LIMPIEZAINTENSIFICAR LA LIMPIEZA

DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO (más rápido)

DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO (más rápido)

DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO

(varios cambios al día)

DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO

(varios cambios al día)

DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO(Según úlceras se puede

mantener varios días)

DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO(Según úlceras se puede

mantener varios días)

ELECCIÓN DEL APÓSITO:ELECCIÓN DEL APÓSITO:PREVENCIÓN,Dx, Ttº DE

LA INFECCIÓNPREVENCIÓN,Dx, Ttº DE

LA INFECCIÓN

30

Limpieza ………………………………………….. anexo 14a

Desbriadamiento …………………………………. anexo 14b

Control de exudado …………..………………….. anexo 14c

Cicatrización y epitelización …………………… anexo 14d

Signos y síntomas de infección ………………. anexo 14e

Manejo de la colonización e

infección bacteriana ……………………………. anexo 14f

Normas básicas para la obtención

de una muestra de exudado de una herida …. anexo 14g

Complicaciones ………………………………….. anexo 14h

Limpieza ………………………………………….. anexo 14a

Desbriadamiento …………………………………. anexo 14b

Control de exudado …………..………………….. anexo 14c

Cicatrización y epitelización …………………… anexo 14d

Signos y síntomas de infección ………………. anexo 14e

Manejo de la colonización e

infección bacteriana ……………………………. anexo 14f

Normas básicas para la obtención

de una muestra de exudado de una herida …. anexo 14g

Complicaciones ………………………………….. anexo 14h

Anexo 14

Anexos: terapia local

Terapia localTerapia local

31

DEFINICIÓN: Es una fase dentro de los procedimientos del cuidado de heridas.

OBJETIVO: Retirar microorganismos y material necrótico presente en el lecho de la lesión

MATERIAL: Guantes, suero fisiológico, gasas, jeringas ( 20 –50 ml) agujas ( ev).

PROCEDIMIENTO:

Utilice como norma suero salino fisiológico.

Utilice la mínima fuerza mecánica al limpiar las heridas con gasas o esponjas.

Use una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias, y resto de

curas anteriores.

( jeringa 20 –50 ml con aguja ev o con el mismo recipiente de suero fisiológico si es de plástico)

Ante varias úlceras en el mismo paciente, tratar las úlceras más contaminadas al final.

RECOMENDACIONES:

No limpiar las heridas con productos limpiadores o agentes antisépticos ( povidona yodada,

clorhexidina, peróxido de hidrogeno, ácido acético...),son tóxicos para el tejido sano.

No aplicar pomadas, anestésicos tópicos, sin limpiar previamente el antiséptico con suero

fisiológico.

“ Hay muchos productos que se inactivan junto a los antisépticos.

DEFINICIÓN: Es una fase dentro de los procedimientos del cuidado de heridas.

OBJETIVO: Retirar microorganismos y material necrótico presente en el lecho de la lesión

MATERIAL: Guantes, suero fisiológico, gasas, jeringas ( 20 –50 ml) agujas ( ev).

PROCEDIMIENTO:

Utilice como norma suero salino fisiológico.

Utilice la mínima fuerza mecánica al limpiar las heridas con gasas o esponjas.

Use una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias, y resto de

curas anteriores.

( jeringa 20 –50 ml con aguja ev o con el mismo recipiente de suero fisiológico si es de plástico)

Ante varias úlceras en el mismo paciente, tratar las úlceras más contaminadas al final.

RECOMENDACIONES:

No limpiar las heridas con productos limpiadores o agentes antisépticos ( povidona yodada,

clorhexidina, peróxido de hidrogeno, ácido acético...),son tóxicos para el tejido sano.

No aplicar pomadas, anestésicos tópicos, sin limpiar previamente el antiséptico con suero

fisiológico.

“ Hay muchos productos que se inactivan junto a los antisépticos.

Anexo 14a

TERAPIA LOCAL, LIMPIEZA

LimpiezaLimpieza

32

DEFINICIÓN: Es la eliminación del tejido desvitalizado de una herida.OBJETIVO: Eliminar el tejido desvitalizado.MATERIAL: Guantes, gasas, productos de elección, instrumental (bisturi, tijeras, pinzas).PROCEDIMIENTO:Los sistemas de desbridamiento incluyen la técnica quirúrgica, enzimatica,

autoliticas o una combinación de las anteriores:Desbridamiento quirúrgico:

Mediante tijera o bisturi para quitar los tejidos desvitalizados.Técnica recomendada: Friedrich: consiste en el corte de todos los tejidos desvitalizados (1–2

mm ) mediante bisturi hasta conseguir unos bordes limpios y vitalizados.Complicación mas frecuente es la hemorragia (presión directa, espongostan, argenpal...)

Desbridamiento autolítico.(anexo )Consiste en mantener la herida en un ambiente húmedo de forma constante.Permiten la autodigestión del tejido desvitalizado, por las enzimas normalmente presentes en

los fluidos de las úlceras.Desbridamiento enzimático:

Aplicación tópica de enzimas que actúan sobre la zona desvitalizada de la úlcera destruyéndola, sin lesionar tejidos sanos.

No sustituye al quirúrgico en úlceras profundasEnzimas desbridantes:Estreptocinasa, EstrePtodornasa, Desoxiribonucleasa, Fribrinolisina,

Colagenasa (+ eficacia)Productos comerciales: Iruxol mono, Parkelase, Dertrase, Varidasa tópica.

DEFINICIÓN: Es la eliminación del tejido desvitalizado de una herida.OBJETIVO: Eliminar el tejido desvitalizado.MATERIAL: Guantes, gasas, productos de elección, instrumental (bisturi, tijeras, pinzas).PROCEDIMIENTO:Los sistemas de desbridamiento incluyen la técnica quirúrgica, enzimatica,

autoliticas o una combinación de las anteriores:Desbridamiento quirúrgico:

Mediante tijera o bisturi para quitar los tejidos desvitalizados.Técnica recomendada: Friedrich: consiste en el corte de todos los tejidos desvitalizados (1–2

mm ) mediante bisturi hasta conseguir unos bordes limpios y vitalizados.Complicación mas frecuente es la hemorragia (presión directa, espongostan, argenpal...)

Desbridamiento autolítico.(anexo )Consiste en mantener la herida en un ambiente húmedo de forma constante.Permiten la autodigestión del tejido desvitalizado, por las enzimas normalmente presentes en

los fluidos de las úlceras.Desbridamiento enzimático:

Aplicación tópica de enzimas que actúan sobre la zona desvitalizada de la úlcera destruyéndola, sin lesionar tejidos sanos.

No sustituye al quirúrgico en úlceras profundasEnzimas desbridantes:Estreptocinasa, EstrePtodornasa, Desoxiribonucleasa, Fribrinolisina,

Colagenasa (+ eficacia)Productos comerciales: Iruxol mono, Parkelase, Dertrase, Varidasa tópica.

Anexo 14b

TERAPIA LOCAL, DESBRIDAMIENTO

DesbridamientoDesbridamiento

33

Mantener siempre el tejido ulcerado húmedo y la piel ulceral seca, para ello elegiremos: apósito que

controle el exudado pero no deseque el lecho de la úlcera y nos mantenga la piel periúlceral intacta.

MATERIAL

Apósito de elección: propiedades que debe cumplir:

• Generador de un ambiente fisilógico ( adecuada humedad y temperatura)

• Que evite agresiones externas químicas, físicas o bacterianas.

• Que absorba el exceso de exudado y contaminantes.

• Capacidad de adaptación a la lesión.

• De fácil aplicación y retirada.

• No adherirse al lecho de la herida.

• Indoloro, aceptable y confortable para el paciente.

• Que permita el intercambio gaseoso.

• Que no libere residuos en la lesión

Zona periulceral

• Cremas de protección de zona periulceral: “pomadas con oxido de zinc”: Silidermil, mytosil,

halibut. Se recomienda poner una capa muy fina de pomada.

Mantener siempre el tejido ulcerado húmedo y la piel ulceral seca, para ello elegiremos: apósito que

controle el exudado pero no deseque el lecho de la úlcera y nos mantenga la piel periúlceral intacta.

MATERIAL

Apósito de elección: propiedades que debe cumplir:

• Generador de un ambiente fisilógico ( adecuada humedad y temperatura)

• Que evite agresiones externas químicas, físicas o bacterianas.

• Que absorba el exceso de exudado y contaminantes.

• Capacidad de adaptación a la lesión.

• De fácil aplicación y retirada.

• No adherirse al lecho de la herida.

• Indoloro, aceptable y confortable para el paciente.

• Que permita el intercambio gaseoso.

• Que no libere residuos en la lesión

Zona periulceral

• Cremas de protección de zona periulceral: “pomadas con oxido de zinc”: Silidermil, mytosil,

halibut. Se recomienda poner una capa muy fina de pomada.

Anexo 14c

TERAPIA LOCAL, CONTROL DE EXUDADO

Control de exudadoControl de exudado

34

OBJETIVO:

Reintegrar un tejido lesionado a su normalidad funcional.

• Levantar apósito con extremo cuidado y humedecido (para no arrastrar con él la

piel sana )

• Limpieza con solución fisiológica.

• Secado suave del lecho de la herida.

• Gasa vaselinizada ( sin antibiótico ni agente tópico).

• Apósito de gasa y sujeción con malla elástica o esparadrapo antialérgico, cura

cada 3 ó 4 días.

OBJETIVO:

Reintegrar un tejido lesionado a su normalidad funcional.

• Levantar apósito con extremo cuidado y humedecido (para no arrastrar con él la

piel sana )

• Limpieza con solución fisiológica.

• Secado suave del lecho de la herida.

• Gasa vaselinizada ( sin antibiótico ni agente tópico).

• Apósito de gasa y sujeción con malla elástica o esparadrapo antialérgico, cura

cada 3 ó 4 días.

Anexo 14d

TERAPIA LOCAL, CICATRIZACIÓN Y EPITELIZACIÓN

Cicatrización y epitelizaciónCicatrización y epitelización

35

Todas las heridas por definición estarán contaminadas, pero todas no se infectarán.• 0 – 100.000 colonias/ gr tejido : heridas contaminadas• > 100.000 colonias/ gr tejido : infección

Todas las heridas por definición estarán contaminadas, pero todas no se infectarán.• 0 – 100.000 colonias/ gr tejido : heridas contaminadas• > 100.000 colonias/ gr tejido : infección

¿Cómo detectar una infección?

Sístémico: Fiebre.

Regional:Calor y rubor

Local: Eritema, edema, dolor,

calor, inflamación,exudado

purulento y con frecuencia olor.

¿Cómo detectar una infección?

Sístémico: Fiebre.

Regional:Calor y rubor

Local: Eritema, edema, dolor,

calor, inflamación,exudado

purulento y con frecuencia olor.

¿ Qué debemos hacer?

- No utilizar apósitos oclusivos ante úlceras infectadas.

- No usar más de dos semanas el tratamiento antibiótico

local:

Flamazine – Sivederma

Fucidine

Furacín

Bactroban

Plasimine

- “OJO” Los antisépticos locales tienen efectos tóxicos

en las células de las heridas.

¿ Qué debemos hacer?

- No utilizar apósitos oclusivos ante úlceras infectadas.

- No usar más de dos semanas el tratamiento antibiótico

local:

Flamazine – Sivederma

Fucidine

Furacín

Bactroban

Plasimine

- “OJO” Los antisépticos locales tienen efectos tóxicos

en las células de las heridas.

Anexo 14e

TERAPIA LOCAL, SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INFECCIÓN

Signos y síntomas de infecciónSignos y síntomas de infección

36GdTAD; SVMFiC

¿Existe exudado purulento, mal olor o

inflamación alrededor de la

úlcera?

¿Existe exudado purulento, mal olor o

inflamación alrededor de la

úlcera?

NO

ÚLCERA NO INFECTADAÚLCERA NO INFECTADA NO

SI

INTENSIFIQUE LA LIMPIEZA Y EL DESBRIDAMIENTO

INTENSIFIQUE LA LIMPIEZA Y EL DESBRIDAMIENTO

SI¿Existe celulitis?¿Existe celulitis?

INTENSIFIQUE LIMPIEZA Y EL DESBRIDAMIENTO

INTENSIFIQUE LIMPIEZA Y EL DESBRIDAMIENTO

NO

cultivos bacterianos y antibiograma

cultivos bacterianos y antibiograma

NO

Anexo 14fLimpieza y desbridamiento de la úlceraLimpieza y desbridamiento de la úlcera

MANEJO DE LA COLONIZACIÓN E INFECCIÓN BACTERIANA

¿Existe exudado purulento, mal

olor, inflamación alrededor de la

úlcera?

¿Existe exudado purulento, mal

olor, inflamación alrededor de la

úlcera?

Antibióticos sistémicos

Antibióticos sistémicos

SI

¿Cura la úlcera en 2 a 4

semanas?

¿Cura la úlcera en 2 a 4

semanas?

Ensayo con antibióticos

locales 2 semanas

Ensayo con antibióticos

locales 2 semanas

¿Cura la úlcera?

¿Cura la úlcera?

NOSI

SI

CONTROLAR LA CURACIÓN

CONTROLAR LA CURACIÓN

37

CONTACTAR PREVIAMENTE CON EL LABORATORIO DE MICROOBIOLOGÍA DE REFERENCIACONTACTAR PREVIAMENTE CON EL LABORATORIO DE MICROOBIOLOGÍA DE REFERENCIA

ASPIRACIÓN PERCUTÁNEAASPIRACIÓN PERCUTÁNEA

- Desinfectar la piel perilesional.- Puncionar la piel íntegra de la piel Periulcerosa

seleccionando el lado de la lesión con más frecuencia de tejido de granulación o de menos esfacelos.

- Aspiración con jeringa y aguja ( 0,8 x 40) manteniendo una inclinación aproximada 45º y acercándose a la pared de la úlcera.

- El volumen óptimo aspirado está entre 1 y 5 ml.- En procesos no supurados, preparar

previamente la jeringa con 0.5cc de suero fisiológico y aspirar.

- Anotar en la petición la cantidad de liquido añadido par facilitar el contaje posterior.

- Introducir el contenido en un vial con medio de trasporte para muestras líquidas de gérmenes aerobios y anaerobios.

- Resguardar los viales de la luz y mantenerlos a una temperatura entre 2 y 25º

- Desinfectar la piel perilesional.- Puncionar la piel íntegra de la piel Periulcerosa

seleccionando el lado de la lesión con más frecuencia de tejido de granulación o de menos esfacelos.

- Aspiración con jeringa y aguja ( 0,8 x 40) manteniendo una inclinación aproximada 45º y acercándose a la pared de la úlcera.

- El volumen óptimo aspirado está entre 1 y 5 ml.- En procesos no supurados, preparar

previamente la jeringa con 0.5cc de suero fisiológico y aspirar.

- Anotar en la petición la cantidad de liquido añadido par facilitar el contaje posterior.

- Introducir el contenido en un vial con medio de trasporte para muestras líquidas de gérmenes aerobios y anaerobios.

- Resguardar los viales de la luz y mantenerlos a una temperatura entre 2 y 25º

FROTIS DE LA LESIÓNFROTIS DE LA LESIÓN

- Antes de proceder a la toma de la muestra

aclarar de forma meticulosa la herida con

suero fisiológico.- Rechazar el pus para el cultivo.- No frotar la úlcera con fuerza.- Utilizar un hisopo estéril.- Girar el hisopo sobre los dedos realizando

movimientos rotatorios Izquierda a derecha

y de derecha a izquierda.- Recorrer con el hisopo los extremos de la

herida en sentido descendente (agujas del

reloj), abarcando diez puntos distintos de

los bordes de la herida.- Colocar el hisopo dentro de un tubo con

medio de trasporte.

- Antes de proceder a la toma de la muestra

aclarar de forma meticulosa la herida con

suero fisiológico.- Rechazar el pus para el cultivo.- No frotar la úlcera con fuerza.- Utilizar un hisopo estéril.- Girar el hisopo sobre los dedos realizando

movimientos rotatorios Izquierda a derecha

y de derecha a izquierda.- Recorrer con el hisopo los extremos de la

herida en sentido descendente (agujas del

reloj), abarcando diez puntos distintos de

los bordes de la herida.- Colocar el hisopo dentro de un tubo con

medio de trasporte.

Anexo 14g

NORMAS BASICAS PARA LA OBTENCION DE MUESTRAS DE EXUDADO

Muestras de una heridaMuestras de una herida

38

Anexo 14h

TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS

Terapia local: ComplicacionesTerapia local: Complicaciones

Se producen con cierta frecuencia cuando se limpia la herida y se desbrida.

APLICAR:

• Hemostáticos locales (spongontan o apósitos de alginato cálcico)

• Cauterización con nitrato de palta ( argenpal)

• Compresión directa.

• Presionar el punto sangrante con gasas empapadas en adrenalina al

1/1000

PRECAUCIONES:

• En pacientes con trastornos de la coagulación ( sintrom)

Se producen con cierta frecuencia cuando se limpia la herida y se desbrida.

APLICAR:

• Hemostáticos locales (spongontan o apósitos de alginato cálcico)

• Cauterización con nitrato de palta ( argenpal)

• Compresión directa.

• Presionar el punto sangrante con gasas empapadas en adrenalina al

1/1000

PRECAUCIONES:

• En pacientes con trastornos de la coagulación ( sintrom)

39Medir el dolor : Instrumentos (anexo 14h-3)

Anexo 14h

ALIVIO DEL DOLOR EN EL TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS

Síntoma; el dolorSíntoma; el dolor

Objetivo: Minimizar el dolor y crear condiciones óptimas para la cicatrización de las lesiones.Objetivo: Minimizar el dolor y crear condiciones óptimas para la cicatrización de las lesiones.

FarmacológicoFarmacológico

CONDICIONES: • Que tarde poco tiempo en hacer el efecto máximo• Que se pueda ajustar fácilmente• Que produzca los mínimo efectos secundarios posible.

Tipos de analgésicos:No opioides:

• AINE: Reduce la sensibilidad periférica.Deben administrarse entre 1 y 2 horas antes de la cura.Extremar precauciones en > 65 años y si existen contraindicaciones

• PARACETAMOL: puede administrarse solo o con otro analgésico.

Opioides: son eficaces contra el dolor de moderado a fuerte.• Suaves: Codeina, administrar una hora antes.• Más fuertes: Buprenorfina, Morfina , Fentanilo

Analgésicos locales• Crema Emla• Morfina tópica vehiculizada en hidrogel (resultados

prometedores, precisa más estudios)• Etonox, gas analgésico compuesto por oxigeno y óxido

nitroso (uso hospitalario)

CONDICIONES: • Que tarde poco tiempo en hacer el efecto máximo• Que se pueda ajustar fácilmente• Que produzca los mínimo efectos secundarios posible.

Tipos de analgésicos:No opioides:

• AINE: Reduce la sensibilidad periférica.Deben administrarse entre 1 y 2 horas antes de la cura.Extremar precauciones en > 65 años y si existen contraindicaciones

• PARACETAMOL: puede administrarse solo o con otro analgésico.

Opioides: son eficaces contra el dolor de moderado a fuerte.• Suaves: Codeina, administrar una hora antes.• Más fuertes: Buprenorfina, Morfina , Fentanilo

Analgésicos locales• Crema Emla• Morfina tópica vehiculizada en hidrogel (resultados

prometedores, precisa más estudios)• Etonox, gas analgésico compuesto por oxigeno y óxido

nitroso (uso hospitalario)

No FarmacológicoNo Farmacológico

Reducción de la Ansiedad:

Hablar con el paciente sobre el dolor

Explicar el proceso de la cura.

Proponer “tiempos muertos”

Estrategias para aliviar el dolor• Buscar el confort del paciente • Manipular la herida con

suavidad

Elegir un Apósito adecuado:• Adecuado al tipo de herida• Mantenga un ambiente húmedo• Minimice el dolor• Capacidad de absorción

adecuada• Respete la piel periulceral

Reducción de la Ansiedad:

Hablar con el paciente sobre el dolor

Explicar el proceso de la cura.

Proponer “tiempos muertos”

Estrategias para aliviar el dolor• Buscar el confort del paciente • Manipular la herida con

suavidad

Elegir un Apósito adecuado:• Adecuado al tipo de herida• Mantenga un ambiente húmedo• Minimice el dolor• Capacidad de absorción

adecuada• Respete la piel periulceral

40GdTAD; SVMFiC

1. Escala visual analógica (EVA)En una línea de 0 a 10 cm el paciente marca el punto que representaría el dolor que experimenta.

2. Escala de puntuación numérica.

Se pide al paciente que en una escala del 1 al 10 (0=sin dolor y 10=dolor insoportable) elija el número que mejor se adecua a su nivel actual de dolor.

3. Escala de puntuación verbal.El paciente elige la frase que define mejor su dolor. Útil para pacientes ancianos

4. Escala de caras. Se pide al paciente que describa la cara que mejor describe como se siente

1. Escala visual analógica (EVA)En una línea de 0 a 10 cm el paciente marca el punto que representaría el dolor que experimenta.

2. Escala de puntuación numérica.

Se pide al paciente que en una escala del 1 al 10 (0=sin dolor y 10=dolor insoportable) elija el número que mejor se adecua a su nivel actual de dolor.

3. Escala de puntuación verbal.El paciente elige la frase que define mejor su dolor. Útil para pacientes ancianos

4. Escala de caras. Se pide al paciente que describa la cara que mejor describe como se siente

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SIN DOLOR DOLOR DOLOR DOLOR DOLOR SUAVE MODERADO FUERTE INSOPORTABLE

SIN DOLOR DOLOR INSOPORTABLE

Anexo 14h

INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN DEL DOLOR : ESCALAS DE INTENSIDAD

Síntoma; el dolorSíntoma; el dolor

41

Apósitos Composición Características Indicaciones

PoliuretanosOpsite

Lámina o película plástica fina de poliuretano adhesivo. Apósito trasparente semioclusivo

No absorben bien exudados.

Heridas o úlceras superficiales en fase de epitelización.Protección de zonas de riesgo de desarrollo de úlceras.

Espumas poliméricas hidroocelularesCutinovaBiatinAllevyn

3 capas:Interna: Acrílica no adherente poliuterano microperforado.Media: Hidrófila (muy absorbente)Externa: Poliuretano (impermeables al agua y a las bacterias)

Apósitos semipermeables (a gases s vapores, no liquidos).Absorción de exudados. Prevención de maceración. No se descomponen en contacto con el exudado.

Úlceras de presión o vasculares de grados II, III o IV de media o alta exudación.

HidrogelesComfeel purilon gelVarihesive hidrogelIntrasite gel….

Agua más sistemas microcristalinos de polisacáridos y polímeros sintéticos muy Absorbentes. También carboximetilcelulosa sódica y alginatos.

Los hidrogeles, desbridamiento de tejido necrosaso y el esfacelo.Se utilizan en fase de granulación y epitelización.

Úlceras de presión o vasculares. Desbridamiento autolitíco. Favorece granulación y epitelización. Control de exudado (los que tienen alginatos)

HidrocoloidesApósitos/ placasPastas: relleno de cavidadesGránulos.Coomfeel, varihesive, ulcuflex.Hidrofibras (Aquacel)

Carboximetil celulosa sódica“c”La cubierta es un poliuretano que puede ser permiable (semioclusivos) o no (oclusivos) al oxigeno.

Absorción y retención del exudado Las sustancias hidrocoloideas junto con el exudado de la lesión dan lugar a un gel hidratado con acción desbridante. Favorece la cicatrización. Al retirar el apósito se desprende un olor desagradable.

Úlceras de presión o vasculares en fases o estadíos I,II,III sin signos de infección. Desbridamiento autolitíco. Granulación y epitelización de heridas.

AlginatosApósitosCintas.Comfeel seasorbCutinova alginate.

Derivados algas naturales, con polisacáridos naturales formados de la asociación de los ácidos gulurónico y monurónico. La base es una fibra de alginato cálcico.

Absorben exudados. Se pueden utilizar en heridas infectadas y heridas con mal olor.

Heridas y úlceras de presión y vasculares muy exudativa se incluso infectadas. Capacidad desbridamiento.

Apósitos de silicona.Mepilex

Capa de silicona permeable y microadherente. Almohadilla absorbente y flexible de espuma de poliuretano. Film de poliuretano permeable a gases e impermiable.

Absorben exudados. Protege la zona periulceral. Cambios de apósitos menos dolororosos.

Heridas exudativas de profundidad media.Heridas en fase de granulación

PRODUCTOS

DE

CURA

HUMEDA

PRODUCTOS

DE

CURA

HUMEDA

Apósitos

Poliuretanos, espumas poliméricas, hidrogeles, alginatos, apósitos de carbón., apósitos de silicona

ApósitosApósitos

42

ALGINATOS POLIURETANOS HIROCOLOIDES HIDROFIBRAS HIDROGELES CARBONES

PROPIEDADES:AbsorbentesAnalgésicaAntibacterianaDesbridanteHemostasico

++++-+++

++++-++-

++++++++-

++++-+++-

++++-+++-

++-++++-

INDICACIONES:Escara de fibrinaExudado abundanteExudado ligeroDolorGranulaciónNecrosisOlor

+++++++++---++

++-+++++++++-

++-++++++++++++-

+++++++++--+++

++-++++++++++++

++++--+++++

EFEC ADVERSO:Adhe. dolorososRiesgo de dolor

+++++

-+++

-+++

+++-

--

+-

APLICACIÓN:Apósitos 2ºFrecuencia cambio

En úlceraSí1-3/semana

2cm periulcerala veces1-3/semana según exudado

2cm periulceralno1-3/semana según exudado

2cm periulceral sí1-3/semana

En úlceraSí 2 /semana

En úlceraSí2/semana

Apósitos

Propiedades, indicaciones, efectos adversos, aplicación

ApósitosApósitos

43

DEBEN SER:

Organizados, estructurados y comprensibles.

Dirigido a todos los niveles: paciente, familiar, cuidadores y sanitarios.

Deben incluir conocimientos básicos sobre úlceras de presión,

estrategias para su prevención y tratamientos efectivos con el fin de

promover la curación y prevención de recurrencias

Deben incluir mecanismos para la evaluación de su eficacia.

La educación del paciente y de la familia para la profilaxis y el

tratamiento requiere instauración precoz y seguimiento por un equipo

interdisciplinario.

DEBEN SER:

Organizados, estructurados y comprensibles.

Dirigido a todos los niveles: paciente, familiar, cuidadores y sanitarios.

Deben incluir conocimientos básicos sobre úlceras de presión,

estrategias para su prevención y tratamientos efectivos con el fin de

promover la curación y prevención de recurrencias

Deben incluir mecanismos para la evaluación de su eficacia.

La educación del paciente y de la familia para la profilaxis y el

tratamiento requiere instauración precoz y seguimiento por un equipo

interdisciplinario.

formación

SON ESENCIALES EN EL CUIDADO DE LAS ÚLCERAS DE PRESION

Los Programas EducativosLos Programas Educativos

44

GRACIAS GRACIAS