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laquoSimultaneous careraquo
Il percorso del paziente oncologico
Follow-up
PREVENZIONE CURA ATTIVA CURE PALLIATIVE
DIAGNOSI FASE INTERMEDIA
Guarigione
Lrsquoimportanza di un APPROCCIO GLOBALE
Cure palliative ldquoattenzione ai dettaglirdquo ldquoNon ci sono poi tante idee
originali nel mondo egrave soltanto questione di mettere insieme piugrave concetti e dare al caleidoscopio un colpetto in modo che i pezzetti si dispongano in modo diversordquo
(Cicely Saunders)
ldquohellipmenti pronte hellip ldquonuove domanderdquo
Conceptual model for integration of palliative and supportive care in oncology
Bruera E Hui D JCO 2010284013-4017
copy2010 by American Society of Clinical Oncology
SARCOMI E TUMORI RARI Peculiaritagrave - Spesso giovani o giovani-adulti con figli
piccoli o adolescenti - Ma anche anziani talvolta soli o con care giver
fragile - Spesso invalidanti - Spesso ad elevato impegno terapeutico - ldquorarirdquo - Spesso lungo decorso anche nella fase
palliativa ma a volte repentina evoluzione ldquoterminalerdquo
una riflessione ldquoin reterdquohellip
Riferimenti bibliografici Legge 15 marzo 2010 n 38 Disposizioni per garantire laccesso alle cure palliative e alla terapia del dolore Gazzetta Ufficiale n 65 del 19 marzo 2010 DDR Regione Piemonte 388 del 2152013 ldquoIndividuazione dei percorsi attuativi della Rete regionale di Cure Palliative in attuazione della DGR n 29-4854 del 21102012 di recepimento ed iniziale attuazione dellrsquointesa del 2572012 ()rdquo Higginson IJ Finlay I Goodwin DM et al ldquoDo hospital-based palliative teams improbe care for patients or families at the end of liferdquo J Pain Symptom Manage 2002 2396-106 vol5 (4) 207-8 Eduardo Bruera and David Hui ldquoIntegrating Supportive and Palliative Care in the Trajectory of Cancer Establishing Goals and Models of Carerdquo JCO Sep 1 20104013-4017 published online on July 26 2010 DOI101200JCO2010295618 Andrew S Epstein Gabrielle R Goldberga Diane E Meier ldquoREVIEW Palliative care and hematologic oncology The promise of collaborationrdquo Blood Reviews Volume 26 Issue 6 November 2012 Pages 233ndash239 C W Ryan and J Desai ldquoThe Past Present and Future of Cytotoxic Chemotherapy and Pathway-Directed Targeted Agents fot Soft Tissue Sarcomardquo e386-393 2013 ASCO EDUCATIONAL BOOK ascoorgedbook Gough NJ Smith C Ross JR Riley J Judson I ldquoSymptom burden survival and palliative care in advanced soft tissue sarcomardquoSarcoma 20112011325189 doi 1011552011325189 Epub 2011 Dec 11 Adelson K Paris J Cardinale B et al Standardized criteria for required palliative care consultation on the solid tumor oncology service J Clin Oncol 201331
PDTA laquoSARCOMIraquo 1 Il Performance Status egrave spesso buono anche nelle fasi
avanzate
2 Spesso il peggioramento egrave rapido e drammatico
3 Esistono almeno 4-5 farmaci (teoricamente) attivi
= LA PIANIFICAZIONE DELLE SCELTE ONCOLOGICHE DEVE AVVENIRE ATTRAVERSO UN PERCORSO CONDIVISO AD ELEVATO IMPEGNO RELAZIONALE
= LrsquoATTIVAZIONE DI CURE PALLIATIVE PRECOCI (ES CONSULENZE) PUOrsquo FACILITARE LE DINAMICHE RELAZIONALI DELLA ldquoSCELTArdquo
1 Gli studi registrativi sono in genere ldquodatatirdquo e spesso per ldquonon inferioritagraverdquo pochi studi in fase III
2 Lrsquoanalisi mutazionale eo lrsquoidentificazione dei trattamenti a seconda degli istotipi (ASCO 2013) potrebbe aiutare nella scelta di praticare o no unrsquoulteriore linea a paritagrave di PS
=NECESSITArsquo DI APPROFONDITA VALUTAZIONE ONCOLOGICA
= FORSE NECESSARIO UN RIPENSAMENTO DEI CRITERI DI PRESA IN CARICO PALLIATIVA (sul modello ematologico)
1 Pazienti spesso giovani con figli piccolihellip
= INDISPENSABILE LrsquoATTIVAZIONE PRECOCE PSICONCOLOGICA (PPF)
1 Criterio clinico per attivazione di ldquocure palliative precocirdquo = sintomo dispnea
2 Criterio patologico per attivazione SC = CORDOMI SARCOMI RETROPRITONEALI inoperabili DESMOPLASTICO A PICCOLE CELLULE
= Ersquo POSSIBILE E NECESSARIO UN DIALOGO (fra oncologi e palliativisti) PER LA DEFINIZIONE DI REQUISITI CONDIVISI
PROGNOSI lt 4 MESI KARNOFSKY lt 50
1 cure palliative a domicilio oppure in hospice
incertezzehellip
1 Il Performance Status egrave spesso buono anche nelle fasi avanzate
2 Spesso il peggioramento egrave rapido e drammatico
3 Esistono almeno 4-5 farmaci (teoricamente) attivi
= LA PIANIFICAZIONE DELLE SCELTE ONCOLOGICHE DEVE AVVENIRE ATTRAVERSO UN PERCORSO CONDIVISO AD ELEVATO IMPEGNO RELAZIONALE
= LrsquoATTIVAZIONE DI CURE PALLIATIVE PRECOCI (ES CONSULENZE) PUOrsquo FACILITARE LE DINAMICHE RELAZIONALI DELLA ldquoSCELTArdquo
hellipfragilitagravehellip 1 Pazienti spesso giovani
con figli piccolihellip
= INDISPENSABILE LrsquoATTIVAZIONE PRECOCE PSICONCOLOGICA (PPF)
hellipcriterihellip 1 Criterio clinico per
attivazione di ldquocure palliative precocirdquo = sintomo dispnea
2 Criterio patologico per attivazione SC = CORDOMI SARCOMI RETROPRITONEALI inoperabili DESMOPLASTICO A PICCOLE CELLULE
= Ersquo POSSIBILE E NECESSARIO UN DIALOGO (fra oncologi e palliativisti) PER LA DEFINIZIONE DI REQUISITI CONDIVISI
hellipsenza dubbihellip
PROGNOSI lt 4 MESI KARNOFSKY lt 50
1 cure palliative a domicilio oppure in hospice
I dubbi e le scelte nel ldquopercorsordquo del paziente oncologico
La nutrizione in cure palliative
I ldquoDUBBIrdquohellip ldquoil passaggio alle cure palliativerdquo
ldquoSta male percheacute fa la chemioterapiardquohellip hellipo ldquostarebbe peggio senza la CTrdquo ldquosta male percheacute ha il tumorerdquohellip hellipo ldquosta male e ha il tumorerdquo
I ldquoDUBBIrdquohellip ldquola sospensione dei trattamenti inutilirdquo
ldquohellipsta morendo percheacute non mangiardquohellip
hellipO ldquoNON MANGIA PERCHErsquo
STA MORENDOrdquo
I ldquoDUBBIrdquohellip ldquola sospensione dei trattamenti inutilirdquo
NUTRIZIONE = ldquoterapiardquo oppure NUTRIZIONE = ldquosostegno elementarerdquo
helliphelliphellipe lrsquoidratazione
LE ldquoSCELTErdquohellip
ELEMENTI PER LA SCELTAhellip Clinica Competenza Etica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSCIENZA E COSCIENZA
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi clinici
CAUSE DEL ldquoNON-MANGIARErdquo Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti Cachessia neoplastica
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi clinici
Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti - prognosi di per seacute buona necessitagrave di un
accurato programma nutrizionale da cui puograve dipendere lrsquoadeguatezza dei trattamenti e la loro efficacia
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi clinici
Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti o da astenia - fase avanzata (non ldquoterminalerdquo) la vecchia concezione
per cui ldquola nutrizione alimenta il cancrordquo egrave in parte superata in questa fase la cachessia egrave ancora in gran parte riferibile ai mancati apporti
(cfr WALLER 2003 80 mancati apporti 20 dismetabolismo da TNF)
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi etici
Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti - fase avanzata (non ldquoterminalerdquo) elementi di
discussione etica con il paziente devono essere lrsquoinvasivitagrave lrsquoevolutivitagrave (dolore evento acuto cachessiahellip) la sintomatologia in atto o prevedibile rispetto alla prognosi
hellipla fase delle cure palliative
Performance status lt 50 Karnofsky Neoplasia avanzata non piugrave trattabile con
beneficio Attesa di vita lt 4 mesi
Legge 382010
hellipla fase delle cure palliative
Systemic Immune- Metabolic Syndrome (Cerchietti 2005)
IL-1 IL-6 IFN-g TNF-a cancer-cachectic-factor
La ricerca
Farmaci (MAP steroidi epa clenbuterolo celecoxib melatonina GH capecitabinahellip)
SICP 2016 - Fusco FANS (Ibuprofene) Antiserotoninergici Ritmo circadiano
Un problema ldquoglobalerdquo
Nausea Vomito
Dispepsia Iporessia
Astenia ldquomalessererdquo Abitudini e rapporti che
cambiano
sto male
Interventi utili
Intervenire sulle cause reversibili Stipsi Nausea Problemi del cavo orale Dolore Alterazioni elettrolitiche Depressione
La famiglia problema o risorsa
Presa in carico della sofferenza globale Centralitagrave del paziente La relazione ldquotempo persordquo Importanza delle argomentazioni (ldquoscienza e
coscienzardquo)
A casafino alla fine JCO 2011 Mar 2029(9)1159-67 Epub 2011 Feb 22
Can this patient be discharged home Factors associated with at-home death among patients with cancer
Alonso-Babarro A Bruera E Varela-Cerdeira M Boya-Cristia MJ Madero R Torres-Vigil I De Castro J Gonzaacutelez-Baroacuten M
A subsequent reduced model including only those variables that were known at the time of discharge (caregivers preferred place of death patients preferred place of death and caregivers perceived social support) had a sensitivity of 96 and a specificity of 81 in predicting place of death
Su 21 items ciograve che conta
hellip hellip il paziente lo desidera hellip la famiglia lo desidera hellip si sentono supportati
Un problema ldquoglobalerdquo
risposte globali
Il percorso del paziente oncologico
Follow-up
PREVENZIONE CURA ATTIVA CURE PALLIATIVE
DIAGNOSI FASE INTERMEDIA
Guarigione
Lrsquoimportanza di un APPROCCIO GLOBALE
Cure palliative ldquoattenzione ai dettaglirdquo ldquoNon ci sono poi tante idee
originali nel mondo egrave soltanto questione di mettere insieme piugrave concetti e dare al caleidoscopio un colpetto in modo che i pezzetti si dispongano in modo diversordquo
(Cicely Saunders)
ldquohellipmenti pronte hellip ldquonuove domanderdquo
Conceptual model for integration of palliative and supportive care in oncology
Bruera E Hui D JCO 2010284013-4017
copy2010 by American Society of Clinical Oncology
SARCOMI E TUMORI RARI Peculiaritagrave - Spesso giovani o giovani-adulti con figli
piccoli o adolescenti - Ma anche anziani talvolta soli o con care giver
fragile - Spesso invalidanti - Spesso ad elevato impegno terapeutico - ldquorarirdquo - Spesso lungo decorso anche nella fase
palliativa ma a volte repentina evoluzione ldquoterminalerdquo
una riflessione ldquoin reterdquohellip
Riferimenti bibliografici Legge 15 marzo 2010 n 38 Disposizioni per garantire laccesso alle cure palliative e alla terapia del dolore Gazzetta Ufficiale n 65 del 19 marzo 2010 DDR Regione Piemonte 388 del 2152013 ldquoIndividuazione dei percorsi attuativi della Rete regionale di Cure Palliative in attuazione della DGR n 29-4854 del 21102012 di recepimento ed iniziale attuazione dellrsquointesa del 2572012 ()rdquo Higginson IJ Finlay I Goodwin DM et al ldquoDo hospital-based palliative teams improbe care for patients or families at the end of liferdquo J Pain Symptom Manage 2002 2396-106 vol5 (4) 207-8 Eduardo Bruera and David Hui ldquoIntegrating Supportive and Palliative Care in the Trajectory of Cancer Establishing Goals and Models of Carerdquo JCO Sep 1 20104013-4017 published online on July 26 2010 DOI101200JCO2010295618 Andrew S Epstein Gabrielle R Goldberga Diane E Meier ldquoREVIEW Palliative care and hematologic oncology The promise of collaborationrdquo Blood Reviews Volume 26 Issue 6 November 2012 Pages 233ndash239 C W Ryan and J Desai ldquoThe Past Present and Future of Cytotoxic Chemotherapy and Pathway-Directed Targeted Agents fot Soft Tissue Sarcomardquo e386-393 2013 ASCO EDUCATIONAL BOOK ascoorgedbook Gough NJ Smith C Ross JR Riley J Judson I ldquoSymptom burden survival and palliative care in advanced soft tissue sarcomardquoSarcoma 20112011325189 doi 1011552011325189 Epub 2011 Dec 11 Adelson K Paris J Cardinale B et al Standardized criteria for required palliative care consultation on the solid tumor oncology service J Clin Oncol 201331
PDTA laquoSARCOMIraquo 1 Il Performance Status egrave spesso buono anche nelle fasi
avanzate
2 Spesso il peggioramento egrave rapido e drammatico
3 Esistono almeno 4-5 farmaci (teoricamente) attivi
= LA PIANIFICAZIONE DELLE SCELTE ONCOLOGICHE DEVE AVVENIRE ATTRAVERSO UN PERCORSO CONDIVISO AD ELEVATO IMPEGNO RELAZIONALE
= LrsquoATTIVAZIONE DI CURE PALLIATIVE PRECOCI (ES CONSULENZE) PUOrsquo FACILITARE LE DINAMICHE RELAZIONALI DELLA ldquoSCELTArdquo
1 Gli studi registrativi sono in genere ldquodatatirdquo e spesso per ldquonon inferioritagraverdquo pochi studi in fase III
2 Lrsquoanalisi mutazionale eo lrsquoidentificazione dei trattamenti a seconda degli istotipi (ASCO 2013) potrebbe aiutare nella scelta di praticare o no unrsquoulteriore linea a paritagrave di PS
=NECESSITArsquo DI APPROFONDITA VALUTAZIONE ONCOLOGICA
= FORSE NECESSARIO UN RIPENSAMENTO DEI CRITERI DI PRESA IN CARICO PALLIATIVA (sul modello ematologico)
1 Pazienti spesso giovani con figli piccolihellip
= INDISPENSABILE LrsquoATTIVAZIONE PRECOCE PSICONCOLOGICA (PPF)
1 Criterio clinico per attivazione di ldquocure palliative precocirdquo = sintomo dispnea
2 Criterio patologico per attivazione SC = CORDOMI SARCOMI RETROPRITONEALI inoperabili DESMOPLASTICO A PICCOLE CELLULE
= Ersquo POSSIBILE E NECESSARIO UN DIALOGO (fra oncologi e palliativisti) PER LA DEFINIZIONE DI REQUISITI CONDIVISI
PROGNOSI lt 4 MESI KARNOFSKY lt 50
1 cure palliative a domicilio oppure in hospice
incertezzehellip
1 Il Performance Status egrave spesso buono anche nelle fasi avanzate
2 Spesso il peggioramento egrave rapido e drammatico
3 Esistono almeno 4-5 farmaci (teoricamente) attivi
= LA PIANIFICAZIONE DELLE SCELTE ONCOLOGICHE DEVE AVVENIRE ATTRAVERSO UN PERCORSO CONDIVISO AD ELEVATO IMPEGNO RELAZIONALE
= LrsquoATTIVAZIONE DI CURE PALLIATIVE PRECOCI (ES CONSULENZE) PUOrsquo FACILITARE LE DINAMICHE RELAZIONALI DELLA ldquoSCELTArdquo
hellipfragilitagravehellip 1 Pazienti spesso giovani
con figli piccolihellip
= INDISPENSABILE LrsquoATTIVAZIONE PRECOCE PSICONCOLOGICA (PPF)
hellipcriterihellip 1 Criterio clinico per
attivazione di ldquocure palliative precocirdquo = sintomo dispnea
2 Criterio patologico per attivazione SC = CORDOMI SARCOMI RETROPRITONEALI inoperabili DESMOPLASTICO A PICCOLE CELLULE
= Ersquo POSSIBILE E NECESSARIO UN DIALOGO (fra oncologi e palliativisti) PER LA DEFINIZIONE DI REQUISITI CONDIVISI
hellipsenza dubbihellip
PROGNOSI lt 4 MESI KARNOFSKY lt 50
1 cure palliative a domicilio oppure in hospice
I dubbi e le scelte nel ldquopercorsordquo del paziente oncologico
La nutrizione in cure palliative
I ldquoDUBBIrdquohellip ldquoil passaggio alle cure palliativerdquo
ldquoSta male percheacute fa la chemioterapiardquohellip hellipo ldquostarebbe peggio senza la CTrdquo ldquosta male percheacute ha il tumorerdquohellip hellipo ldquosta male e ha il tumorerdquo
I ldquoDUBBIrdquohellip ldquola sospensione dei trattamenti inutilirdquo
ldquohellipsta morendo percheacute non mangiardquohellip
hellipO ldquoNON MANGIA PERCHErsquo
STA MORENDOrdquo
I ldquoDUBBIrdquohellip ldquola sospensione dei trattamenti inutilirdquo
NUTRIZIONE = ldquoterapiardquo oppure NUTRIZIONE = ldquosostegno elementarerdquo
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LE ldquoSCELTErdquohellip
ELEMENTI PER LA SCELTAhellip Clinica Competenza Etica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSCIENZA E COSCIENZA
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi clinici
CAUSE DEL ldquoNON-MANGIARErdquo Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti Cachessia neoplastica
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi clinici
Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti - prognosi di per seacute buona necessitagrave di un
accurato programma nutrizionale da cui puograve dipendere lrsquoadeguatezza dei trattamenti e la loro efficacia
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi clinici
Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti o da astenia - fase avanzata (non ldquoterminalerdquo) la vecchia concezione
per cui ldquola nutrizione alimenta il cancrordquo egrave in parte superata in questa fase la cachessia egrave ancora in gran parte riferibile ai mancati apporti
(cfr WALLER 2003 80 mancati apporti 20 dismetabolismo da TNF)
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi etici
Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti - fase avanzata (non ldquoterminalerdquo) elementi di
discussione etica con il paziente devono essere lrsquoinvasivitagrave lrsquoevolutivitagrave (dolore evento acuto cachessiahellip) la sintomatologia in atto o prevedibile rispetto alla prognosi
hellipla fase delle cure palliative
Performance status lt 50 Karnofsky Neoplasia avanzata non piugrave trattabile con
beneficio Attesa di vita lt 4 mesi
Legge 382010
hellipla fase delle cure palliative
Systemic Immune- Metabolic Syndrome (Cerchietti 2005)
IL-1 IL-6 IFN-g TNF-a cancer-cachectic-factor
La ricerca
Farmaci (MAP steroidi epa clenbuterolo celecoxib melatonina GH capecitabinahellip)
SICP 2016 - Fusco FANS (Ibuprofene) Antiserotoninergici Ritmo circadiano
Un problema ldquoglobalerdquo
Nausea Vomito
Dispepsia Iporessia
Astenia ldquomalessererdquo Abitudini e rapporti che
cambiano
sto male
Interventi utili
Intervenire sulle cause reversibili Stipsi Nausea Problemi del cavo orale Dolore Alterazioni elettrolitiche Depressione
La famiglia problema o risorsa
Presa in carico della sofferenza globale Centralitagrave del paziente La relazione ldquotempo persordquo Importanza delle argomentazioni (ldquoscienza e
coscienzardquo)
A casafino alla fine JCO 2011 Mar 2029(9)1159-67 Epub 2011 Feb 22
Can this patient be discharged home Factors associated with at-home death among patients with cancer
Alonso-Babarro A Bruera E Varela-Cerdeira M Boya-Cristia MJ Madero R Torres-Vigil I De Castro J Gonzaacutelez-Baroacuten M
A subsequent reduced model including only those variables that were known at the time of discharge (caregivers preferred place of death patients preferred place of death and caregivers perceived social support) had a sensitivity of 96 and a specificity of 81 in predicting place of death
Su 21 items ciograve che conta
hellip hellip il paziente lo desidera hellip la famiglia lo desidera hellip si sentono supportati
Un problema ldquoglobalerdquo
risposte globali
Lrsquoimportanza di un APPROCCIO GLOBALE
Cure palliative ldquoattenzione ai dettaglirdquo ldquoNon ci sono poi tante idee
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(Cicely Saunders)
ldquohellipmenti pronte hellip ldquonuove domanderdquo
Conceptual model for integration of palliative and supportive care in oncology
Bruera E Hui D JCO 2010284013-4017
copy2010 by American Society of Clinical Oncology
SARCOMI E TUMORI RARI Peculiaritagrave - Spesso giovani o giovani-adulti con figli
piccoli o adolescenti - Ma anche anziani talvolta soli o con care giver
fragile - Spesso invalidanti - Spesso ad elevato impegno terapeutico - ldquorarirdquo - Spesso lungo decorso anche nella fase
palliativa ma a volte repentina evoluzione ldquoterminalerdquo
una riflessione ldquoin reterdquohellip
Riferimenti bibliografici Legge 15 marzo 2010 n 38 Disposizioni per garantire laccesso alle cure palliative e alla terapia del dolore Gazzetta Ufficiale n 65 del 19 marzo 2010 DDR Regione Piemonte 388 del 2152013 ldquoIndividuazione dei percorsi attuativi della Rete regionale di Cure Palliative in attuazione della DGR n 29-4854 del 21102012 di recepimento ed iniziale attuazione dellrsquointesa del 2572012 ()rdquo Higginson IJ Finlay I Goodwin DM et al ldquoDo hospital-based palliative teams improbe care for patients or families at the end of liferdquo J Pain Symptom Manage 2002 2396-106 vol5 (4) 207-8 Eduardo Bruera and David Hui ldquoIntegrating Supportive and Palliative Care in the Trajectory of Cancer Establishing Goals and Models of Carerdquo JCO Sep 1 20104013-4017 published online on July 26 2010 DOI101200JCO2010295618 Andrew S Epstein Gabrielle R Goldberga Diane E Meier ldquoREVIEW Palliative care and hematologic oncology The promise of collaborationrdquo Blood Reviews Volume 26 Issue 6 November 2012 Pages 233ndash239 C W Ryan and J Desai ldquoThe Past Present and Future of Cytotoxic Chemotherapy and Pathway-Directed Targeted Agents fot Soft Tissue Sarcomardquo e386-393 2013 ASCO EDUCATIONAL BOOK ascoorgedbook Gough NJ Smith C Ross JR Riley J Judson I ldquoSymptom burden survival and palliative care in advanced soft tissue sarcomardquoSarcoma 20112011325189 doi 1011552011325189 Epub 2011 Dec 11 Adelson K Paris J Cardinale B et al Standardized criteria for required palliative care consultation on the solid tumor oncology service J Clin Oncol 201331
PDTA laquoSARCOMIraquo 1 Il Performance Status egrave spesso buono anche nelle fasi
avanzate
2 Spesso il peggioramento egrave rapido e drammatico
3 Esistono almeno 4-5 farmaci (teoricamente) attivi
= LA PIANIFICAZIONE DELLE SCELTE ONCOLOGICHE DEVE AVVENIRE ATTRAVERSO UN PERCORSO CONDIVISO AD ELEVATO IMPEGNO RELAZIONALE
= LrsquoATTIVAZIONE DI CURE PALLIATIVE PRECOCI (ES CONSULENZE) PUOrsquo FACILITARE LE DINAMICHE RELAZIONALI DELLA ldquoSCELTArdquo
1 Gli studi registrativi sono in genere ldquodatatirdquo e spesso per ldquonon inferioritagraverdquo pochi studi in fase III
2 Lrsquoanalisi mutazionale eo lrsquoidentificazione dei trattamenti a seconda degli istotipi (ASCO 2013) potrebbe aiutare nella scelta di praticare o no unrsquoulteriore linea a paritagrave di PS
=NECESSITArsquo DI APPROFONDITA VALUTAZIONE ONCOLOGICA
= FORSE NECESSARIO UN RIPENSAMENTO DEI CRITERI DI PRESA IN CARICO PALLIATIVA (sul modello ematologico)
1 Pazienti spesso giovani con figli piccolihellip
= INDISPENSABILE LrsquoATTIVAZIONE PRECOCE PSICONCOLOGICA (PPF)
1 Criterio clinico per attivazione di ldquocure palliative precocirdquo = sintomo dispnea
2 Criterio patologico per attivazione SC = CORDOMI SARCOMI RETROPRITONEALI inoperabili DESMOPLASTICO A PICCOLE CELLULE
= Ersquo POSSIBILE E NECESSARIO UN DIALOGO (fra oncologi e palliativisti) PER LA DEFINIZIONE DI REQUISITI CONDIVISI
PROGNOSI lt 4 MESI KARNOFSKY lt 50
1 cure palliative a domicilio oppure in hospice
incertezzehellip
1 Il Performance Status egrave spesso buono anche nelle fasi avanzate
2 Spesso il peggioramento egrave rapido e drammatico
3 Esistono almeno 4-5 farmaci (teoricamente) attivi
= LA PIANIFICAZIONE DELLE SCELTE ONCOLOGICHE DEVE AVVENIRE ATTRAVERSO UN PERCORSO CONDIVISO AD ELEVATO IMPEGNO RELAZIONALE
= LrsquoATTIVAZIONE DI CURE PALLIATIVE PRECOCI (ES CONSULENZE) PUOrsquo FACILITARE LE DINAMICHE RELAZIONALI DELLA ldquoSCELTArdquo
hellipfragilitagravehellip 1 Pazienti spesso giovani
con figli piccolihellip
= INDISPENSABILE LrsquoATTIVAZIONE PRECOCE PSICONCOLOGICA (PPF)
hellipcriterihellip 1 Criterio clinico per
attivazione di ldquocure palliative precocirdquo = sintomo dispnea
2 Criterio patologico per attivazione SC = CORDOMI SARCOMI RETROPRITONEALI inoperabili DESMOPLASTICO A PICCOLE CELLULE
= Ersquo POSSIBILE E NECESSARIO UN DIALOGO (fra oncologi e palliativisti) PER LA DEFINIZIONE DI REQUISITI CONDIVISI
hellipsenza dubbihellip
PROGNOSI lt 4 MESI KARNOFSKY lt 50
1 cure palliative a domicilio oppure in hospice
I dubbi e le scelte nel ldquopercorsordquo del paziente oncologico
La nutrizione in cure palliative
I ldquoDUBBIrdquohellip ldquoil passaggio alle cure palliativerdquo
ldquoSta male percheacute fa la chemioterapiardquohellip hellipo ldquostarebbe peggio senza la CTrdquo ldquosta male percheacute ha il tumorerdquohellip hellipo ldquosta male e ha il tumorerdquo
I ldquoDUBBIrdquohellip ldquola sospensione dei trattamenti inutilirdquo
ldquohellipsta morendo percheacute non mangiardquohellip
hellipO ldquoNON MANGIA PERCHErsquo
STA MORENDOrdquo
I ldquoDUBBIrdquohellip ldquola sospensione dei trattamenti inutilirdquo
NUTRIZIONE = ldquoterapiardquo oppure NUTRIZIONE = ldquosostegno elementarerdquo
helliphelliphellipe lrsquoidratazione
LE ldquoSCELTErdquohellip
ELEMENTI PER LA SCELTAhellip Clinica Competenza Etica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSCIENZA E COSCIENZA
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi clinici
CAUSE DEL ldquoNON-MANGIARErdquo Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti Cachessia neoplastica
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi clinici
Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti - prognosi di per seacute buona necessitagrave di un
accurato programma nutrizionale da cui puograve dipendere lrsquoadeguatezza dei trattamenti e la loro efficacia
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi clinici
Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti o da astenia - fase avanzata (non ldquoterminalerdquo) la vecchia concezione
per cui ldquola nutrizione alimenta il cancrordquo egrave in parte superata in questa fase la cachessia egrave ancora in gran parte riferibile ai mancati apporti
(cfr WALLER 2003 80 mancati apporti 20 dismetabolismo da TNF)
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi etici
Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti - fase avanzata (non ldquoterminalerdquo) elementi di
discussione etica con il paziente devono essere lrsquoinvasivitagrave lrsquoevolutivitagrave (dolore evento acuto cachessiahellip) la sintomatologia in atto o prevedibile rispetto alla prognosi
hellipla fase delle cure palliative
Performance status lt 50 Karnofsky Neoplasia avanzata non piugrave trattabile con
beneficio Attesa di vita lt 4 mesi
Legge 382010
hellipla fase delle cure palliative
Systemic Immune- Metabolic Syndrome (Cerchietti 2005)
IL-1 IL-6 IFN-g TNF-a cancer-cachectic-factor
La ricerca
Farmaci (MAP steroidi epa clenbuterolo celecoxib melatonina GH capecitabinahellip)
SICP 2016 - Fusco FANS (Ibuprofene) Antiserotoninergici Ritmo circadiano
Un problema ldquoglobalerdquo
Nausea Vomito
Dispepsia Iporessia
Astenia ldquomalessererdquo Abitudini e rapporti che
cambiano
sto male
Interventi utili
Intervenire sulle cause reversibili Stipsi Nausea Problemi del cavo orale Dolore Alterazioni elettrolitiche Depressione
La famiglia problema o risorsa
Presa in carico della sofferenza globale Centralitagrave del paziente La relazione ldquotempo persordquo Importanza delle argomentazioni (ldquoscienza e
coscienzardquo)
A casafino alla fine JCO 2011 Mar 2029(9)1159-67 Epub 2011 Feb 22
Can this patient be discharged home Factors associated with at-home death among patients with cancer
Alonso-Babarro A Bruera E Varela-Cerdeira M Boya-Cristia MJ Madero R Torres-Vigil I De Castro J Gonzaacutelez-Baroacuten M
A subsequent reduced model including only those variables that were known at the time of discharge (caregivers preferred place of death patients preferred place of death and caregivers perceived social support) had a sensitivity of 96 and a specificity of 81 in predicting place of death
Su 21 items ciograve che conta
hellip hellip il paziente lo desidera hellip la famiglia lo desidera hellip si sentono supportati
Un problema ldquoglobalerdquo
risposte globali
Cure palliative ldquoattenzione ai dettaglirdquo ldquoNon ci sono poi tante idee
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(Cicely Saunders)
ldquohellipmenti pronte hellip ldquonuove domanderdquo
Conceptual model for integration of palliative and supportive care in oncology
Bruera E Hui D JCO 2010284013-4017
copy2010 by American Society of Clinical Oncology
SARCOMI E TUMORI RARI Peculiaritagrave - Spesso giovani o giovani-adulti con figli
piccoli o adolescenti - Ma anche anziani talvolta soli o con care giver
fragile - Spesso invalidanti - Spesso ad elevato impegno terapeutico - ldquorarirdquo - Spesso lungo decorso anche nella fase
palliativa ma a volte repentina evoluzione ldquoterminalerdquo
una riflessione ldquoin reterdquohellip
Riferimenti bibliografici Legge 15 marzo 2010 n 38 Disposizioni per garantire laccesso alle cure palliative e alla terapia del dolore Gazzetta Ufficiale n 65 del 19 marzo 2010 DDR Regione Piemonte 388 del 2152013 ldquoIndividuazione dei percorsi attuativi della Rete regionale di Cure Palliative in attuazione della DGR n 29-4854 del 21102012 di recepimento ed iniziale attuazione dellrsquointesa del 2572012 ()rdquo Higginson IJ Finlay I Goodwin DM et al ldquoDo hospital-based palliative teams improbe care for patients or families at the end of liferdquo J Pain Symptom Manage 2002 2396-106 vol5 (4) 207-8 Eduardo Bruera and David Hui ldquoIntegrating Supportive and Palliative Care in the Trajectory of Cancer Establishing Goals and Models of Carerdquo JCO Sep 1 20104013-4017 published online on July 26 2010 DOI101200JCO2010295618 Andrew S Epstein Gabrielle R Goldberga Diane E Meier ldquoREVIEW Palliative care and hematologic oncology The promise of collaborationrdquo Blood Reviews Volume 26 Issue 6 November 2012 Pages 233ndash239 C W Ryan and J Desai ldquoThe Past Present and Future of Cytotoxic Chemotherapy and Pathway-Directed Targeted Agents fot Soft Tissue Sarcomardquo e386-393 2013 ASCO EDUCATIONAL BOOK ascoorgedbook Gough NJ Smith C Ross JR Riley J Judson I ldquoSymptom burden survival and palliative care in advanced soft tissue sarcomardquoSarcoma 20112011325189 doi 1011552011325189 Epub 2011 Dec 11 Adelson K Paris J Cardinale B et al Standardized criteria for required palliative care consultation on the solid tumor oncology service J Clin Oncol 201331
PDTA laquoSARCOMIraquo 1 Il Performance Status egrave spesso buono anche nelle fasi
avanzate
2 Spesso il peggioramento egrave rapido e drammatico
3 Esistono almeno 4-5 farmaci (teoricamente) attivi
= LA PIANIFICAZIONE DELLE SCELTE ONCOLOGICHE DEVE AVVENIRE ATTRAVERSO UN PERCORSO CONDIVISO AD ELEVATO IMPEGNO RELAZIONALE
= LrsquoATTIVAZIONE DI CURE PALLIATIVE PRECOCI (ES CONSULENZE) PUOrsquo FACILITARE LE DINAMICHE RELAZIONALI DELLA ldquoSCELTArdquo
1 Gli studi registrativi sono in genere ldquodatatirdquo e spesso per ldquonon inferioritagraverdquo pochi studi in fase III
2 Lrsquoanalisi mutazionale eo lrsquoidentificazione dei trattamenti a seconda degli istotipi (ASCO 2013) potrebbe aiutare nella scelta di praticare o no unrsquoulteriore linea a paritagrave di PS
=NECESSITArsquo DI APPROFONDITA VALUTAZIONE ONCOLOGICA
= FORSE NECESSARIO UN RIPENSAMENTO DEI CRITERI DI PRESA IN CARICO PALLIATIVA (sul modello ematologico)
1 Pazienti spesso giovani con figli piccolihellip
= INDISPENSABILE LrsquoATTIVAZIONE PRECOCE PSICONCOLOGICA (PPF)
1 Criterio clinico per attivazione di ldquocure palliative precocirdquo = sintomo dispnea
2 Criterio patologico per attivazione SC = CORDOMI SARCOMI RETROPRITONEALI inoperabili DESMOPLASTICO A PICCOLE CELLULE
= Ersquo POSSIBILE E NECESSARIO UN DIALOGO (fra oncologi e palliativisti) PER LA DEFINIZIONE DI REQUISITI CONDIVISI
PROGNOSI lt 4 MESI KARNOFSKY lt 50
1 cure palliative a domicilio oppure in hospice
incertezzehellip
1 Il Performance Status egrave spesso buono anche nelle fasi avanzate
2 Spesso il peggioramento egrave rapido e drammatico
3 Esistono almeno 4-5 farmaci (teoricamente) attivi
= LA PIANIFICAZIONE DELLE SCELTE ONCOLOGICHE DEVE AVVENIRE ATTRAVERSO UN PERCORSO CONDIVISO AD ELEVATO IMPEGNO RELAZIONALE
= LrsquoATTIVAZIONE DI CURE PALLIATIVE PRECOCI (ES CONSULENZE) PUOrsquo FACILITARE LE DINAMICHE RELAZIONALI DELLA ldquoSCELTArdquo
hellipfragilitagravehellip 1 Pazienti spesso giovani
con figli piccolihellip
= INDISPENSABILE LrsquoATTIVAZIONE PRECOCE PSICONCOLOGICA (PPF)
hellipcriterihellip 1 Criterio clinico per
attivazione di ldquocure palliative precocirdquo = sintomo dispnea
2 Criterio patologico per attivazione SC = CORDOMI SARCOMI RETROPRITONEALI inoperabili DESMOPLASTICO A PICCOLE CELLULE
= Ersquo POSSIBILE E NECESSARIO UN DIALOGO (fra oncologi e palliativisti) PER LA DEFINIZIONE DI REQUISITI CONDIVISI
hellipsenza dubbihellip
PROGNOSI lt 4 MESI KARNOFSKY lt 50
1 cure palliative a domicilio oppure in hospice
I dubbi e le scelte nel ldquopercorsordquo del paziente oncologico
La nutrizione in cure palliative
I ldquoDUBBIrdquohellip ldquoil passaggio alle cure palliativerdquo
ldquoSta male percheacute fa la chemioterapiardquohellip hellipo ldquostarebbe peggio senza la CTrdquo ldquosta male percheacute ha il tumorerdquohellip hellipo ldquosta male e ha il tumorerdquo
I ldquoDUBBIrdquohellip ldquola sospensione dei trattamenti inutilirdquo
ldquohellipsta morendo percheacute non mangiardquohellip
hellipO ldquoNON MANGIA PERCHErsquo
STA MORENDOrdquo
I ldquoDUBBIrdquohellip ldquola sospensione dei trattamenti inutilirdquo
NUTRIZIONE = ldquoterapiardquo oppure NUTRIZIONE = ldquosostegno elementarerdquo
helliphelliphellipe lrsquoidratazione
LE ldquoSCELTErdquohellip
ELEMENTI PER LA SCELTAhellip Clinica Competenza Etica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSCIENZA E COSCIENZA
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi clinici
CAUSE DEL ldquoNON-MANGIARErdquo Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti Cachessia neoplastica
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi clinici
Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti - prognosi di per seacute buona necessitagrave di un
accurato programma nutrizionale da cui puograve dipendere lrsquoadeguatezza dei trattamenti e la loro efficacia
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi clinici
Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti o da astenia - fase avanzata (non ldquoterminalerdquo) la vecchia concezione
per cui ldquola nutrizione alimenta il cancrordquo egrave in parte superata in questa fase la cachessia egrave ancora in gran parte riferibile ai mancati apporti
(cfr WALLER 2003 80 mancati apporti 20 dismetabolismo da TNF)
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi etici
Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti - fase avanzata (non ldquoterminalerdquo) elementi di
discussione etica con il paziente devono essere lrsquoinvasivitagrave lrsquoevolutivitagrave (dolore evento acuto cachessiahellip) la sintomatologia in atto o prevedibile rispetto alla prognosi
hellipla fase delle cure palliative
Performance status lt 50 Karnofsky Neoplasia avanzata non piugrave trattabile con
beneficio Attesa di vita lt 4 mesi
Legge 382010
hellipla fase delle cure palliative
Systemic Immune- Metabolic Syndrome (Cerchietti 2005)
IL-1 IL-6 IFN-g TNF-a cancer-cachectic-factor
La ricerca
Farmaci (MAP steroidi epa clenbuterolo celecoxib melatonina GH capecitabinahellip)
SICP 2016 - Fusco FANS (Ibuprofene) Antiserotoninergici Ritmo circadiano
Un problema ldquoglobalerdquo
Nausea Vomito
Dispepsia Iporessia
Astenia ldquomalessererdquo Abitudini e rapporti che
cambiano
sto male
Interventi utili
Intervenire sulle cause reversibili Stipsi Nausea Problemi del cavo orale Dolore Alterazioni elettrolitiche Depressione
La famiglia problema o risorsa
Presa in carico della sofferenza globale Centralitagrave del paziente La relazione ldquotempo persordquo Importanza delle argomentazioni (ldquoscienza e
coscienzardquo)
A casafino alla fine JCO 2011 Mar 2029(9)1159-67 Epub 2011 Feb 22
Can this patient be discharged home Factors associated with at-home death among patients with cancer
Alonso-Babarro A Bruera E Varela-Cerdeira M Boya-Cristia MJ Madero R Torres-Vigil I De Castro J Gonzaacutelez-Baroacuten M
A subsequent reduced model including only those variables that were known at the time of discharge (caregivers preferred place of death patients preferred place of death and caregivers perceived social support) had a sensitivity of 96 and a specificity of 81 in predicting place of death
Su 21 items ciograve che conta
hellip hellip il paziente lo desidera hellip la famiglia lo desidera hellip si sentono supportati
Un problema ldquoglobalerdquo
risposte globali
Conceptual model for integration of palliative and supportive care in oncology
Bruera E Hui D JCO 2010284013-4017
copy2010 by American Society of Clinical Oncology
SARCOMI E TUMORI RARI Peculiaritagrave - Spesso giovani o giovani-adulti con figli
piccoli o adolescenti - Ma anche anziani talvolta soli o con care giver
fragile - Spesso invalidanti - Spesso ad elevato impegno terapeutico - ldquorarirdquo - Spesso lungo decorso anche nella fase
palliativa ma a volte repentina evoluzione ldquoterminalerdquo
una riflessione ldquoin reterdquohellip
Riferimenti bibliografici Legge 15 marzo 2010 n 38 Disposizioni per garantire laccesso alle cure palliative e alla terapia del dolore Gazzetta Ufficiale n 65 del 19 marzo 2010 DDR Regione Piemonte 388 del 2152013 ldquoIndividuazione dei percorsi attuativi della Rete regionale di Cure Palliative in attuazione della DGR n 29-4854 del 21102012 di recepimento ed iniziale attuazione dellrsquointesa del 2572012 ()rdquo Higginson IJ Finlay I Goodwin DM et al ldquoDo hospital-based palliative teams improbe care for patients or families at the end of liferdquo J Pain Symptom Manage 2002 2396-106 vol5 (4) 207-8 Eduardo Bruera and David Hui ldquoIntegrating Supportive and Palliative Care in the Trajectory of Cancer Establishing Goals and Models of Carerdquo JCO Sep 1 20104013-4017 published online on July 26 2010 DOI101200JCO2010295618 Andrew S Epstein Gabrielle R Goldberga Diane E Meier ldquoREVIEW Palliative care and hematologic oncology The promise of collaborationrdquo Blood Reviews Volume 26 Issue 6 November 2012 Pages 233ndash239 C W Ryan and J Desai ldquoThe Past Present and Future of Cytotoxic Chemotherapy and Pathway-Directed Targeted Agents fot Soft Tissue Sarcomardquo e386-393 2013 ASCO EDUCATIONAL BOOK ascoorgedbook Gough NJ Smith C Ross JR Riley J Judson I ldquoSymptom burden survival and palliative care in advanced soft tissue sarcomardquoSarcoma 20112011325189 doi 1011552011325189 Epub 2011 Dec 11 Adelson K Paris J Cardinale B et al Standardized criteria for required palliative care consultation on the solid tumor oncology service J Clin Oncol 201331
PDTA laquoSARCOMIraquo 1 Il Performance Status egrave spesso buono anche nelle fasi
avanzate
2 Spesso il peggioramento egrave rapido e drammatico
3 Esistono almeno 4-5 farmaci (teoricamente) attivi
= LA PIANIFICAZIONE DELLE SCELTE ONCOLOGICHE DEVE AVVENIRE ATTRAVERSO UN PERCORSO CONDIVISO AD ELEVATO IMPEGNO RELAZIONALE
= LrsquoATTIVAZIONE DI CURE PALLIATIVE PRECOCI (ES CONSULENZE) PUOrsquo FACILITARE LE DINAMICHE RELAZIONALI DELLA ldquoSCELTArdquo
1 Gli studi registrativi sono in genere ldquodatatirdquo e spesso per ldquonon inferioritagraverdquo pochi studi in fase III
2 Lrsquoanalisi mutazionale eo lrsquoidentificazione dei trattamenti a seconda degli istotipi (ASCO 2013) potrebbe aiutare nella scelta di praticare o no unrsquoulteriore linea a paritagrave di PS
=NECESSITArsquo DI APPROFONDITA VALUTAZIONE ONCOLOGICA
= FORSE NECESSARIO UN RIPENSAMENTO DEI CRITERI DI PRESA IN CARICO PALLIATIVA (sul modello ematologico)
1 Pazienti spesso giovani con figli piccolihellip
= INDISPENSABILE LrsquoATTIVAZIONE PRECOCE PSICONCOLOGICA (PPF)
1 Criterio clinico per attivazione di ldquocure palliative precocirdquo = sintomo dispnea
2 Criterio patologico per attivazione SC = CORDOMI SARCOMI RETROPRITONEALI inoperabili DESMOPLASTICO A PICCOLE CELLULE
= Ersquo POSSIBILE E NECESSARIO UN DIALOGO (fra oncologi e palliativisti) PER LA DEFINIZIONE DI REQUISITI CONDIVISI
PROGNOSI lt 4 MESI KARNOFSKY lt 50
1 cure palliative a domicilio oppure in hospice
incertezzehellip
1 Il Performance Status egrave spesso buono anche nelle fasi avanzate
2 Spesso il peggioramento egrave rapido e drammatico
3 Esistono almeno 4-5 farmaci (teoricamente) attivi
= LA PIANIFICAZIONE DELLE SCELTE ONCOLOGICHE DEVE AVVENIRE ATTRAVERSO UN PERCORSO CONDIVISO AD ELEVATO IMPEGNO RELAZIONALE
= LrsquoATTIVAZIONE DI CURE PALLIATIVE PRECOCI (ES CONSULENZE) PUOrsquo FACILITARE LE DINAMICHE RELAZIONALI DELLA ldquoSCELTArdquo
hellipfragilitagravehellip 1 Pazienti spesso giovani
con figli piccolihellip
= INDISPENSABILE LrsquoATTIVAZIONE PRECOCE PSICONCOLOGICA (PPF)
hellipcriterihellip 1 Criterio clinico per
attivazione di ldquocure palliative precocirdquo = sintomo dispnea
2 Criterio patologico per attivazione SC = CORDOMI SARCOMI RETROPRITONEALI inoperabili DESMOPLASTICO A PICCOLE CELLULE
= Ersquo POSSIBILE E NECESSARIO UN DIALOGO (fra oncologi e palliativisti) PER LA DEFINIZIONE DI REQUISITI CONDIVISI
hellipsenza dubbihellip
PROGNOSI lt 4 MESI KARNOFSKY lt 50
1 cure palliative a domicilio oppure in hospice
I dubbi e le scelte nel ldquopercorsordquo del paziente oncologico
La nutrizione in cure palliative
I ldquoDUBBIrdquohellip ldquoil passaggio alle cure palliativerdquo
ldquoSta male percheacute fa la chemioterapiardquohellip hellipo ldquostarebbe peggio senza la CTrdquo ldquosta male percheacute ha il tumorerdquohellip hellipo ldquosta male e ha il tumorerdquo
I ldquoDUBBIrdquohellip ldquola sospensione dei trattamenti inutilirdquo
ldquohellipsta morendo percheacute non mangiardquohellip
hellipO ldquoNON MANGIA PERCHErsquo
STA MORENDOrdquo
I ldquoDUBBIrdquohellip ldquola sospensione dei trattamenti inutilirdquo
NUTRIZIONE = ldquoterapiardquo oppure NUTRIZIONE = ldquosostegno elementarerdquo
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LE ldquoSCELTErdquohellip
ELEMENTI PER LA SCELTAhellip Clinica Competenza Etica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSCIENZA E COSCIENZA
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi clinici
CAUSE DEL ldquoNON-MANGIARErdquo Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti Cachessia neoplastica
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi clinici
Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti - prognosi di per seacute buona necessitagrave di un
accurato programma nutrizionale da cui puograve dipendere lrsquoadeguatezza dei trattamenti e la loro efficacia
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi clinici
Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti o da astenia - fase avanzata (non ldquoterminalerdquo) la vecchia concezione
per cui ldquola nutrizione alimenta il cancrordquo egrave in parte superata in questa fase la cachessia egrave ancora in gran parte riferibile ai mancati apporti
(cfr WALLER 2003 80 mancati apporti 20 dismetabolismo da TNF)
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi etici
Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti - fase avanzata (non ldquoterminalerdquo) elementi di
discussione etica con il paziente devono essere lrsquoinvasivitagrave lrsquoevolutivitagrave (dolore evento acuto cachessiahellip) la sintomatologia in atto o prevedibile rispetto alla prognosi
hellipla fase delle cure palliative
Performance status lt 50 Karnofsky Neoplasia avanzata non piugrave trattabile con
beneficio Attesa di vita lt 4 mesi
Legge 382010
hellipla fase delle cure palliative
Systemic Immune- Metabolic Syndrome (Cerchietti 2005)
IL-1 IL-6 IFN-g TNF-a cancer-cachectic-factor
La ricerca
Farmaci (MAP steroidi epa clenbuterolo celecoxib melatonina GH capecitabinahellip)
SICP 2016 - Fusco FANS (Ibuprofene) Antiserotoninergici Ritmo circadiano
Un problema ldquoglobalerdquo
Nausea Vomito
Dispepsia Iporessia
Astenia ldquomalessererdquo Abitudini e rapporti che
cambiano
sto male
Interventi utili
Intervenire sulle cause reversibili Stipsi Nausea Problemi del cavo orale Dolore Alterazioni elettrolitiche Depressione
La famiglia problema o risorsa
Presa in carico della sofferenza globale Centralitagrave del paziente La relazione ldquotempo persordquo Importanza delle argomentazioni (ldquoscienza e
coscienzardquo)
A casafino alla fine JCO 2011 Mar 2029(9)1159-67 Epub 2011 Feb 22
Can this patient be discharged home Factors associated with at-home death among patients with cancer
Alonso-Babarro A Bruera E Varela-Cerdeira M Boya-Cristia MJ Madero R Torres-Vigil I De Castro J Gonzaacutelez-Baroacuten M
A subsequent reduced model including only those variables that were known at the time of discharge (caregivers preferred place of death patients preferred place of death and caregivers perceived social support) had a sensitivity of 96 and a specificity of 81 in predicting place of death
Su 21 items ciograve che conta
hellip hellip il paziente lo desidera hellip la famiglia lo desidera hellip si sentono supportati
Un problema ldquoglobalerdquo
risposte globali
SARCOMI E TUMORI RARI Peculiaritagrave - Spesso giovani o giovani-adulti con figli
piccoli o adolescenti - Ma anche anziani talvolta soli o con care giver
fragile - Spesso invalidanti - Spesso ad elevato impegno terapeutico - ldquorarirdquo - Spesso lungo decorso anche nella fase
palliativa ma a volte repentina evoluzione ldquoterminalerdquo
una riflessione ldquoin reterdquohellip
Riferimenti bibliografici Legge 15 marzo 2010 n 38 Disposizioni per garantire laccesso alle cure palliative e alla terapia del dolore Gazzetta Ufficiale n 65 del 19 marzo 2010 DDR Regione Piemonte 388 del 2152013 ldquoIndividuazione dei percorsi attuativi della Rete regionale di Cure Palliative in attuazione della DGR n 29-4854 del 21102012 di recepimento ed iniziale attuazione dellrsquointesa del 2572012 ()rdquo Higginson IJ Finlay I Goodwin DM et al ldquoDo hospital-based palliative teams improbe care for patients or families at the end of liferdquo J Pain Symptom Manage 2002 2396-106 vol5 (4) 207-8 Eduardo Bruera and David Hui ldquoIntegrating Supportive and Palliative Care in the Trajectory of Cancer Establishing Goals and Models of Carerdquo JCO Sep 1 20104013-4017 published online on July 26 2010 DOI101200JCO2010295618 Andrew S Epstein Gabrielle R Goldberga Diane E Meier ldquoREVIEW Palliative care and hematologic oncology The promise of collaborationrdquo Blood Reviews Volume 26 Issue 6 November 2012 Pages 233ndash239 C W Ryan and J Desai ldquoThe Past Present and Future of Cytotoxic Chemotherapy and Pathway-Directed Targeted Agents fot Soft Tissue Sarcomardquo e386-393 2013 ASCO EDUCATIONAL BOOK ascoorgedbook Gough NJ Smith C Ross JR Riley J Judson I ldquoSymptom burden survival and palliative care in advanced soft tissue sarcomardquoSarcoma 20112011325189 doi 1011552011325189 Epub 2011 Dec 11 Adelson K Paris J Cardinale B et al Standardized criteria for required palliative care consultation on the solid tumor oncology service J Clin Oncol 201331
PDTA laquoSARCOMIraquo 1 Il Performance Status egrave spesso buono anche nelle fasi
avanzate
2 Spesso il peggioramento egrave rapido e drammatico
3 Esistono almeno 4-5 farmaci (teoricamente) attivi
= LA PIANIFICAZIONE DELLE SCELTE ONCOLOGICHE DEVE AVVENIRE ATTRAVERSO UN PERCORSO CONDIVISO AD ELEVATO IMPEGNO RELAZIONALE
= LrsquoATTIVAZIONE DI CURE PALLIATIVE PRECOCI (ES CONSULENZE) PUOrsquo FACILITARE LE DINAMICHE RELAZIONALI DELLA ldquoSCELTArdquo
1 Gli studi registrativi sono in genere ldquodatatirdquo e spesso per ldquonon inferioritagraverdquo pochi studi in fase III
2 Lrsquoanalisi mutazionale eo lrsquoidentificazione dei trattamenti a seconda degli istotipi (ASCO 2013) potrebbe aiutare nella scelta di praticare o no unrsquoulteriore linea a paritagrave di PS
=NECESSITArsquo DI APPROFONDITA VALUTAZIONE ONCOLOGICA
= FORSE NECESSARIO UN RIPENSAMENTO DEI CRITERI DI PRESA IN CARICO PALLIATIVA (sul modello ematologico)
1 Pazienti spesso giovani con figli piccolihellip
= INDISPENSABILE LrsquoATTIVAZIONE PRECOCE PSICONCOLOGICA (PPF)
1 Criterio clinico per attivazione di ldquocure palliative precocirdquo = sintomo dispnea
2 Criterio patologico per attivazione SC = CORDOMI SARCOMI RETROPRITONEALI inoperabili DESMOPLASTICO A PICCOLE CELLULE
= Ersquo POSSIBILE E NECESSARIO UN DIALOGO (fra oncologi e palliativisti) PER LA DEFINIZIONE DI REQUISITI CONDIVISI
PROGNOSI lt 4 MESI KARNOFSKY lt 50
1 cure palliative a domicilio oppure in hospice
incertezzehellip
1 Il Performance Status egrave spesso buono anche nelle fasi avanzate
2 Spesso il peggioramento egrave rapido e drammatico
3 Esistono almeno 4-5 farmaci (teoricamente) attivi
= LA PIANIFICAZIONE DELLE SCELTE ONCOLOGICHE DEVE AVVENIRE ATTRAVERSO UN PERCORSO CONDIVISO AD ELEVATO IMPEGNO RELAZIONALE
= LrsquoATTIVAZIONE DI CURE PALLIATIVE PRECOCI (ES CONSULENZE) PUOrsquo FACILITARE LE DINAMICHE RELAZIONALI DELLA ldquoSCELTArdquo
hellipfragilitagravehellip 1 Pazienti spesso giovani
con figli piccolihellip
= INDISPENSABILE LrsquoATTIVAZIONE PRECOCE PSICONCOLOGICA (PPF)
hellipcriterihellip 1 Criterio clinico per
attivazione di ldquocure palliative precocirdquo = sintomo dispnea
2 Criterio patologico per attivazione SC = CORDOMI SARCOMI RETROPRITONEALI inoperabili DESMOPLASTICO A PICCOLE CELLULE
= Ersquo POSSIBILE E NECESSARIO UN DIALOGO (fra oncologi e palliativisti) PER LA DEFINIZIONE DI REQUISITI CONDIVISI
hellipsenza dubbihellip
PROGNOSI lt 4 MESI KARNOFSKY lt 50
1 cure palliative a domicilio oppure in hospice
I dubbi e le scelte nel ldquopercorsordquo del paziente oncologico
La nutrizione in cure palliative
I ldquoDUBBIrdquohellip ldquoil passaggio alle cure palliativerdquo
ldquoSta male percheacute fa la chemioterapiardquohellip hellipo ldquostarebbe peggio senza la CTrdquo ldquosta male percheacute ha il tumorerdquohellip hellipo ldquosta male e ha il tumorerdquo
I ldquoDUBBIrdquohellip ldquola sospensione dei trattamenti inutilirdquo
ldquohellipsta morendo percheacute non mangiardquohellip
hellipO ldquoNON MANGIA PERCHErsquo
STA MORENDOrdquo
I ldquoDUBBIrdquohellip ldquola sospensione dei trattamenti inutilirdquo
NUTRIZIONE = ldquoterapiardquo oppure NUTRIZIONE = ldquosostegno elementarerdquo
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LE ldquoSCELTErdquohellip
ELEMENTI PER LA SCELTAhellip Clinica Competenza Etica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSCIENZA E COSCIENZA
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi clinici
CAUSE DEL ldquoNON-MANGIARErdquo Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti Cachessia neoplastica
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi clinici
Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti - prognosi di per seacute buona necessitagrave di un
accurato programma nutrizionale da cui puograve dipendere lrsquoadeguatezza dei trattamenti e la loro efficacia
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi clinici
Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti o da astenia - fase avanzata (non ldquoterminalerdquo) la vecchia concezione
per cui ldquola nutrizione alimenta il cancrordquo egrave in parte superata in questa fase la cachessia egrave ancora in gran parte riferibile ai mancati apporti
(cfr WALLER 2003 80 mancati apporti 20 dismetabolismo da TNF)
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi etici
Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti - fase avanzata (non ldquoterminalerdquo) elementi di
discussione etica con il paziente devono essere lrsquoinvasivitagrave lrsquoevolutivitagrave (dolore evento acuto cachessiahellip) la sintomatologia in atto o prevedibile rispetto alla prognosi
hellipla fase delle cure palliative
Performance status lt 50 Karnofsky Neoplasia avanzata non piugrave trattabile con
beneficio Attesa di vita lt 4 mesi
Legge 382010
hellipla fase delle cure palliative
Systemic Immune- Metabolic Syndrome (Cerchietti 2005)
IL-1 IL-6 IFN-g TNF-a cancer-cachectic-factor
La ricerca
Farmaci (MAP steroidi epa clenbuterolo celecoxib melatonina GH capecitabinahellip)
SICP 2016 - Fusco FANS (Ibuprofene) Antiserotoninergici Ritmo circadiano
Un problema ldquoglobalerdquo
Nausea Vomito
Dispepsia Iporessia
Astenia ldquomalessererdquo Abitudini e rapporti che
cambiano
sto male
Interventi utili
Intervenire sulle cause reversibili Stipsi Nausea Problemi del cavo orale Dolore Alterazioni elettrolitiche Depressione
La famiglia problema o risorsa
Presa in carico della sofferenza globale Centralitagrave del paziente La relazione ldquotempo persordquo Importanza delle argomentazioni (ldquoscienza e
coscienzardquo)
A casafino alla fine JCO 2011 Mar 2029(9)1159-67 Epub 2011 Feb 22
Can this patient be discharged home Factors associated with at-home death among patients with cancer
Alonso-Babarro A Bruera E Varela-Cerdeira M Boya-Cristia MJ Madero R Torres-Vigil I De Castro J Gonzaacutelez-Baroacuten M
A subsequent reduced model including only those variables that were known at the time of discharge (caregivers preferred place of death patients preferred place of death and caregivers perceived social support) had a sensitivity of 96 and a specificity of 81 in predicting place of death
Su 21 items ciograve che conta
hellip hellip il paziente lo desidera hellip la famiglia lo desidera hellip si sentono supportati
Un problema ldquoglobalerdquo
risposte globali
una riflessione ldquoin reterdquohellip
Riferimenti bibliografici Legge 15 marzo 2010 n 38 Disposizioni per garantire laccesso alle cure palliative e alla terapia del dolore Gazzetta Ufficiale n 65 del 19 marzo 2010 DDR Regione Piemonte 388 del 2152013 ldquoIndividuazione dei percorsi attuativi della Rete regionale di Cure Palliative in attuazione della DGR n 29-4854 del 21102012 di recepimento ed iniziale attuazione dellrsquointesa del 2572012 ()rdquo Higginson IJ Finlay I Goodwin DM et al ldquoDo hospital-based palliative teams improbe care for patients or families at the end of liferdquo J Pain Symptom Manage 2002 2396-106 vol5 (4) 207-8 Eduardo Bruera and David Hui ldquoIntegrating Supportive and Palliative Care in the Trajectory of Cancer Establishing Goals and Models of Carerdquo JCO Sep 1 20104013-4017 published online on July 26 2010 DOI101200JCO2010295618 Andrew S Epstein Gabrielle R Goldberga Diane E Meier ldquoREVIEW Palliative care and hematologic oncology The promise of collaborationrdquo Blood Reviews Volume 26 Issue 6 November 2012 Pages 233ndash239 C W Ryan and J Desai ldquoThe Past Present and Future of Cytotoxic Chemotherapy and Pathway-Directed Targeted Agents fot Soft Tissue Sarcomardquo e386-393 2013 ASCO EDUCATIONAL BOOK ascoorgedbook Gough NJ Smith C Ross JR Riley J Judson I ldquoSymptom burden survival and palliative care in advanced soft tissue sarcomardquoSarcoma 20112011325189 doi 1011552011325189 Epub 2011 Dec 11 Adelson K Paris J Cardinale B et al Standardized criteria for required palliative care consultation on the solid tumor oncology service J Clin Oncol 201331
PDTA laquoSARCOMIraquo 1 Il Performance Status egrave spesso buono anche nelle fasi
avanzate
2 Spesso il peggioramento egrave rapido e drammatico
3 Esistono almeno 4-5 farmaci (teoricamente) attivi
= LA PIANIFICAZIONE DELLE SCELTE ONCOLOGICHE DEVE AVVENIRE ATTRAVERSO UN PERCORSO CONDIVISO AD ELEVATO IMPEGNO RELAZIONALE
= LrsquoATTIVAZIONE DI CURE PALLIATIVE PRECOCI (ES CONSULENZE) PUOrsquo FACILITARE LE DINAMICHE RELAZIONALI DELLA ldquoSCELTArdquo
1 Gli studi registrativi sono in genere ldquodatatirdquo e spesso per ldquonon inferioritagraverdquo pochi studi in fase III
2 Lrsquoanalisi mutazionale eo lrsquoidentificazione dei trattamenti a seconda degli istotipi (ASCO 2013) potrebbe aiutare nella scelta di praticare o no unrsquoulteriore linea a paritagrave di PS
=NECESSITArsquo DI APPROFONDITA VALUTAZIONE ONCOLOGICA
= FORSE NECESSARIO UN RIPENSAMENTO DEI CRITERI DI PRESA IN CARICO PALLIATIVA (sul modello ematologico)
1 Pazienti spesso giovani con figli piccolihellip
= INDISPENSABILE LrsquoATTIVAZIONE PRECOCE PSICONCOLOGICA (PPF)
1 Criterio clinico per attivazione di ldquocure palliative precocirdquo = sintomo dispnea
2 Criterio patologico per attivazione SC = CORDOMI SARCOMI RETROPRITONEALI inoperabili DESMOPLASTICO A PICCOLE CELLULE
= Ersquo POSSIBILE E NECESSARIO UN DIALOGO (fra oncologi e palliativisti) PER LA DEFINIZIONE DI REQUISITI CONDIVISI
PROGNOSI lt 4 MESI KARNOFSKY lt 50
1 cure palliative a domicilio oppure in hospice
incertezzehellip
1 Il Performance Status egrave spesso buono anche nelle fasi avanzate
2 Spesso il peggioramento egrave rapido e drammatico
3 Esistono almeno 4-5 farmaci (teoricamente) attivi
= LA PIANIFICAZIONE DELLE SCELTE ONCOLOGICHE DEVE AVVENIRE ATTRAVERSO UN PERCORSO CONDIVISO AD ELEVATO IMPEGNO RELAZIONALE
= LrsquoATTIVAZIONE DI CURE PALLIATIVE PRECOCI (ES CONSULENZE) PUOrsquo FACILITARE LE DINAMICHE RELAZIONALI DELLA ldquoSCELTArdquo
hellipfragilitagravehellip 1 Pazienti spesso giovani
con figli piccolihellip
= INDISPENSABILE LrsquoATTIVAZIONE PRECOCE PSICONCOLOGICA (PPF)
hellipcriterihellip 1 Criterio clinico per
attivazione di ldquocure palliative precocirdquo = sintomo dispnea
2 Criterio patologico per attivazione SC = CORDOMI SARCOMI RETROPRITONEALI inoperabili DESMOPLASTICO A PICCOLE CELLULE
= Ersquo POSSIBILE E NECESSARIO UN DIALOGO (fra oncologi e palliativisti) PER LA DEFINIZIONE DI REQUISITI CONDIVISI
hellipsenza dubbihellip
PROGNOSI lt 4 MESI KARNOFSKY lt 50
1 cure palliative a domicilio oppure in hospice
I dubbi e le scelte nel ldquopercorsordquo del paziente oncologico
La nutrizione in cure palliative
I ldquoDUBBIrdquohellip ldquoil passaggio alle cure palliativerdquo
ldquoSta male percheacute fa la chemioterapiardquohellip hellipo ldquostarebbe peggio senza la CTrdquo ldquosta male percheacute ha il tumorerdquohellip hellipo ldquosta male e ha il tumorerdquo
I ldquoDUBBIrdquohellip ldquola sospensione dei trattamenti inutilirdquo
ldquohellipsta morendo percheacute non mangiardquohellip
hellipO ldquoNON MANGIA PERCHErsquo
STA MORENDOrdquo
I ldquoDUBBIrdquohellip ldquola sospensione dei trattamenti inutilirdquo
NUTRIZIONE = ldquoterapiardquo oppure NUTRIZIONE = ldquosostegno elementarerdquo
helliphelliphellipe lrsquoidratazione
LE ldquoSCELTErdquohellip
ELEMENTI PER LA SCELTAhellip Clinica Competenza Etica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSCIENZA E COSCIENZA
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi clinici
CAUSE DEL ldquoNON-MANGIARErdquo Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti Cachessia neoplastica
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi clinici
Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti - prognosi di per seacute buona necessitagrave di un
accurato programma nutrizionale da cui puograve dipendere lrsquoadeguatezza dei trattamenti e la loro efficacia
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi clinici
Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti o da astenia - fase avanzata (non ldquoterminalerdquo) la vecchia concezione
per cui ldquola nutrizione alimenta il cancrordquo egrave in parte superata in questa fase la cachessia egrave ancora in gran parte riferibile ai mancati apporti
(cfr WALLER 2003 80 mancati apporti 20 dismetabolismo da TNF)
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi etici
Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti - fase avanzata (non ldquoterminalerdquo) elementi di
discussione etica con il paziente devono essere lrsquoinvasivitagrave lrsquoevolutivitagrave (dolore evento acuto cachessiahellip) la sintomatologia in atto o prevedibile rispetto alla prognosi
hellipla fase delle cure palliative
Performance status lt 50 Karnofsky Neoplasia avanzata non piugrave trattabile con
beneficio Attesa di vita lt 4 mesi
Legge 382010
hellipla fase delle cure palliative
Systemic Immune- Metabolic Syndrome (Cerchietti 2005)
IL-1 IL-6 IFN-g TNF-a cancer-cachectic-factor
La ricerca
Farmaci (MAP steroidi epa clenbuterolo celecoxib melatonina GH capecitabinahellip)
SICP 2016 - Fusco FANS (Ibuprofene) Antiserotoninergici Ritmo circadiano
Un problema ldquoglobalerdquo
Nausea Vomito
Dispepsia Iporessia
Astenia ldquomalessererdquo Abitudini e rapporti che
cambiano
sto male
Interventi utili
Intervenire sulle cause reversibili Stipsi Nausea Problemi del cavo orale Dolore Alterazioni elettrolitiche Depressione
La famiglia problema o risorsa
Presa in carico della sofferenza globale Centralitagrave del paziente La relazione ldquotempo persordquo Importanza delle argomentazioni (ldquoscienza e
coscienzardquo)
A casafino alla fine JCO 2011 Mar 2029(9)1159-67 Epub 2011 Feb 22
Can this patient be discharged home Factors associated with at-home death among patients with cancer
Alonso-Babarro A Bruera E Varela-Cerdeira M Boya-Cristia MJ Madero R Torres-Vigil I De Castro J Gonzaacutelez-Baroacuten M
A subsequent reduced model including only those variables that were known at the time of discharge (caregivers preferred place of death patients preferred place of death and caregivers perceived social support) had a sensitivity of 96 and a specificity of 81 in predicting place of death
Su 21 items ciograve che conta
hellip hellip il paziente lo desidera hellip la famiglia lo desidera hellip si sentono supportati
Un problema ldquoglobalerdquo
risposte globali
PDTA laquoSARCOMIraquo 1 Il Performance Status egrave spesso buono anche nelle fasi
avanzate
2 Spesso il peggioramento egrave rapido e drammatico
3 Esistono almeno 4-5 farmaci (teoricamente) attivi
= LA PIANIFICAZIONE DELLE SCELTE ONCOLOGICHE DEVE AVVENIRE ATTRAVERSO UN PERCORSO CONDIVISO AD ELEVATO IMPEGNO RELAZIONALE
= LrsquoATTIVAZIONE DI CURE PALLIATIVE PRECOCI (ES CONSULENZE) PUOrsquo FACILITARE LE DINAMICHE RELAZIONALI DELLA ldquoSCELTArdquo
1 Gli studi registrativi sono in genere ldquodatatirdquo e spesso per ldquonon inferioritagraverdquo pochi studi in fase III
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=NECESSITArsquo DI APPROFONDITA VALUTAZIONE ONCOLOGICA
= FORSE NECESSARIO UN RIPENSAMENTO DEI CRITERI DI PRESA IN CARICO PALLIATIVA (sul modello ematologico)
1 Pazienti spesso giovani con figli piccolihellip
= INDISPENSABILE LrsquoATTIVAZIONE PRECOCE PSICONCOLOGICA (PPF)
1 Criterio clinico per attivazione di ldquocure palliative precocirdquo = sintomo dispnea
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= Ersquo POSSIBILE E NECESSARIO UN DIALOGO (fra oncologi e palliativisti) PER LA DEFINIZIONE DI REQUISITI CONDIVISI
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LE ldquoSCELTErdquohellipelementi clinici
CAUSE DEL ldquoNON-MANGIARErdquo Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti Cachessia neoplastica
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(cfr WALLER 2003 80 mancati apporti 20 dismetabolismo da TNF)
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Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti - fase avanzata (non ldquoterminalerdquo) elementi di
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Systemic Immune- Metabolic Syndrome (Cerchietti 2005)
IL-1 IL-6 IFN-g TNF-a cancer-cachectic-factor
La ricerca
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hellip hellip il paziente lo desidera hellip la famiglia lo desidera hellip si sentono supportati
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3 Esistono almeno 4-5 farmaci (teoricamente) attivi
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= LrsquoATTIVAZIONE DI CURE PALLIATIVE PRECOCI (ES CONSULENZE) PUOrsquo FACILITARE LE DINAMICHE RELAZIONALI DELLA ldquoSCELTArdquo
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I ldquoDUBBIrdquohellip ldquoil passaggio alle cure palliativerdquo
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cambiano
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La famiglia problema o risorsa
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coscienzardquo)
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Alonso-Babarro A Bruera E Varela-Cerdeira M Boya-Cristia MJ Madero R Torres-Vigil I De Castro J Gonzaacutelez-Baroacuten M
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Su 21 items ciograve che conta
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risposte globali
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con figli piccolihellip
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= Ersquo POSSIBILE E NECESSARIO UN DIALOGO (fra oncologi e palliativisti) PER LA DEFINIZIONE DI REQUISITI CONDIVISI
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ELEMENTI PER LA SCELTAhellip Clinica Competenza Etica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSCIENZA E COSCIENZA
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CAUSE DEL ldquoNON-MANGIARErdquo Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti Cachessia neoplastica
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Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti - fase avanzata (non ldquoterminalerdquo) elementi di
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LE ldquoSCELTErdquohellipelementi etici
Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti - fase avanzata (non ldquoterminalerdquo) elementi di
discussione etica con il paziente devono essere lrsquoinvasivitagrave lrsquoevolutivitagrave (dolore evento acuto cachessiahellip) la sintomatologia in atto o prevedibile rispetto alla prognosi
hellipla fase delle cure palliative
Performance status lt 50 Karnofsky Neoplasia avanzata non piugrave trattabile con
beneficio Attesa di vita lt 4 mesi
Legge 382010
hellipla fase delle cure palliative
Systemic Immune- Metabolic Syndrome (Cerchietti 2005)
IL-1 IL-6 IFN-g TNF-a cancer-cachectic-factor
La ricerca
Farmaci (MAP steroidi epa clenbuterolo celecoxib melatonina GH capecitabinahellip)
SICP 2016 - Fusco FANS (Ibuprofene) Antiserotoninergici Ritmo circadiano
Un problema ldquoglobalerdquo
Nausea Vomito
Dispepsia Iporessia
Astenia ldquomalessererdquo Abitudini e rapporti che
cambiano
sto male
Interventi utili
Intervenire sulle cause reversibili Stipsi Nausea Problemi del cavo orale Dolore Alterazioni elettrolitiche Depressione
La famiglia problema o risorsa
Presa in carico della sofferenza globale Centralitagrave del paziente La relazione ldquotempo persordquo Importanza delle argomentazioni (ldquoscienza e
coscienzardquo)
A casafino alla fine JCO 2011 Mar 2029(9)1159-67 Epub 2011 Feb 22
Can this patient be discharged home Factors associated with at-home death among patients with cancer
Alonso-Babarro A Bruera E Varela-Cerdeira M Boya-Cristia MJ Madero R Torres-Vigil I De Castro J Gonzaacutelez-Baroacuten M
A subsequent reduced model including only those variables that were known at the time of discharge (caregivers preferred place of death patients preferred place of death and caregivers perceived social support) had a sensitivity of 96 and a specificity of 81 in predicting place of death
Su 21 items ciograve che conta
hellip hellip il paziente lo desidera hellip la famiglia lo desidera hellip si sentono supportati
Un problema ldquoglobalerdquo
risposte globali
I dubbi e le scelte nel ldquopercorsordquo del paziente oncologico
La nutrizione in cure palliative
I ldquoDUBBIrdquohellip ldquoil passaggio alle cure palliativerdquo
ldquoSta male percheacute fa la chemioterapiardquohellip hellipo ldquostarebbe peggio senza la CTrdquo ldquosta male percheacute ha il tumorerdquohellip hellipo ldquosta male e ha il tumorerdquo
I ldquoDUBBIrdquohellip ldquola sospensione dei trattamenti inutilirdquo
ldquohellipsta morendo percheacute non mangiardquohellip
hellipO ldquoNON MANGIA PERCHErsquo
STA MORENDOrdquo
I ldquoDUBBIrdquohellip ldquola sospensione dei trattamenti inutilirdquo
NUTRIZIONE = ldquoterapiardquo oppure NUTRIZIONE = ldquosostegno elementarerdquo
helliphelliphellipe lrsquoidratazione
LE ldquoSCELTErdquohellip
ELEMENTI PER LA SCELTAhellip Clinica Competenza Etica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSCIENZA E COSCIENZA
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi clinici
CAUSE DEL ldquoNON-MANGIARErdquo Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti Cachessia neoplastica
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi clinici
Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti - prognosi di per seacute buona necessitagrave di un
accurato programma nutrizionale da cui puograve dipendere lrsquoadeguatezza dei trattamenti e la loro efficacia
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi clinici
Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti o da astenia - fase avanzata (non ldquoterminalerdquo) la vecchia concezione
per cui ldquola nutrizione alimenta il cancrordquo egrave in parte superata in questa fase la cachessia egrave ancora in gran parte riferibile ai mancati apporti
(cfr WALLER 2003 80 mancati apporti 20 dismetabolismo da TNF)
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi etici
Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti - fase avanzata (non ldquoterminalerdquo) elementi di
discussione etica con il paziente devono essere lrsquoinvasivitagrave lrsquoevolutivitagrave (dolore evento acuto cachessiahellip) la sintomatologia in atto o prevedibile rispetto alla prognosi
hellipla fase delle cure palliative
Performance status lt 50 Karnofsky Neoplasia avanzata non piugrave trattabile con
beneficio Attesa di vita lt 4 mesi
Legge 382010
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Systemic Immune- Metabolic Syndrome (Cerchietti 2005)
IL-1 IL-6 IFN-g TNF-a cancer-cachectic-factor
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coscienzardquo)
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Alonso-Babarro A Bruera E Varela-Cerdeira M Boya-Cristia MJ Madero R Torres-Vigil I De Castro J Gonzaacutelez-Baroacuten M
A subsequent reduced model including only those variables that were known at the time of discharge (caregivers preferred place of death patients preferred place of death and caregivers perceived social support) had a sensitivity of 96 and a specificity of 81 in predicting place of death
Su 21 items ciograve che conta
hellip hellip il paziente lo desidera hellip la famiglia lo desidera hellip si sentono supportati
Un problema ldquoglobalerdquo
risposte globali
I ldquoDUBBIrdquohellip ldquoil passaggio alle cure palliativerdquo
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I ldquoDUBBIrdquohellip ldquola sospensione dei trattamenti inutilirdquo
ldquohellipsta morendo percheacute non mangiardquohellip
hellipO ldquoNON MANGIA PERCHErsquo
STA MORENDOrdquo
I ldquoDUBBIrdquohellip ldquola sospensione dei trattamenti inutilirdquo
NUTRIZIONE = ldquoterapiardquo oppure NUTRIZIONE = ldquosostegno elementarerdquo
helliphelliphellipe lrsquoidratazione
LE ldquoSCELTErdquohellip
ELEMENTI PER LA SCELTAhellip Clinica Competenza Etica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSCIENZA E COSCIENZA
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi clinici
CAUSE DEL ldquoNON-MANGIARErdquo Ostruzione meccanica da evoluzione locale Iporessia da trattamenti Cachessia neoplastica
LE ldquoSCELTErdquohellipelementi clinici
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accurato programma nutrizionale da cui puograve dipendere lrsquoadeguatezza dei trattamenti e la loro efficacia
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per cui ldquola nutrizione alimenta il cancrordquo egrave in parte superata in questa fase la cachessia egrave ancora in gran parte riferibile ai mancati apporti
(cfr WALLER 2003 80 mancati apporti 20 dismetabolismo da TNF)
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cambiano
sto male
Interventi utili
Intervenire sulle cause reversibili Stipsi Nausea Problemi del cavo orale Dolore Alterazioni elettrolitiche Depressione
La famiglia problema o risorsa
Presa in carico della sofferenza globale Centralitagrave del paziente La relazione ldquotempo persordquo Importanza delle argomentazioni (ldquoscienza e
coscienzardquo)
A casafino alla fine JCO 2011 Mar 2029(9)1159-67 Epub 2011 Feb 22
Can this patient be discharged home Factors associated with at-home death among patients with cancer
Alonso-Babarro A Bruera E Varela-Cerdeira M Boya-Cristia MJ Madero R Torres-Vigil I De Castro J Gonzaacutelez-Baroacuten M
A subsequent reduced model including only those variables that were known at the time of discharge (caregivers preferred place of death patients preferred place of death and caregivers perceived social support) had a sensitivity of 96 and a specificity of 81 in predicting place of death
Su 21 items ciograve che conta
hellip hellip il paziente lo desidera hellip la famiglia lo desidera hellip si sentono supportati
Un problema ldquoglobalerdquo
risposte globali
hellipla fase delle cure palliative
Performance status lt 50 Karnofsky Neoplasia avanzata non piugrave trattabile con
beneficio Attesa di vita lt 4 mesi
Legge 382010
hellipla fase delle cure palliative
Systemic Immune- Metabolic Syndrome (Cerchietti 2005)
IL-1 IL-6 IFN-g TNF-a cancer-cachectic-factor
La ricerca
Farmaci (MAP steroidi epa clenbuterolo celecoxib melatonina GH capecitabinahellip)
SICP 2016 - Fusco FANS (Ibuprofene) Antiserotoninergici Ritmo circadiano
Un problema ldquoglobalerdquo
Nausea Vomito
Dispepsia Iporessia
Astenia ldquomalessererdquo Abitudini e rapporti che
cambiano
sto male
Interventi utili
Intervenire sulle cause reversibili Stipsi Nausea Problemi del cavo orale Dolore Alterazioni elettrolitiche Depressione
La famiglia problema o risorsa
Presa in carico della sofferenza globale Centralitagrave del paziente La relazione ldquotempo persordquo Importanza delle argomentazioni (ldquoscienza e
coscienzardquo)
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Can this patient be discharged home Factors associated with at-home death among patients with cancer
Alonso-Babarro A Bruera E Varela-Cerdeira M Boya-Cristia MJ Madero R Torres-Vigil I De Castro J Gonzaacutelez-Baroacuten M
A subsequent reduced model including only those variables that were known at the time of discharge (caregivers preferred place of death patients preferred place of death and caregivers perceived social support) had a sensitivity of 96 and a specificity of 81 in predicting place of death
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hellip hellip il paziente lo desidera hellip la famiglia lo desidera hellip si sentono supportati
Un problema ldquoglobalerdquo
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Systemic Immune- Metabolic Syndrome (Cerchietti 2005)
IL-1 IL-6 IFN-g TNF-a cancer-cachectic-factor
La ricerca
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Can this patient be discharged home Factors associated with at-home death among patients with cancer
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