linea guida „Profilassi delle trombosi in ospedale

I

Linea GLinea GLinea GLinea Guidauidauidauida

Profilassi della trombosi Profilassi della trombosi Profilassi della trombosi Profilassi della trombosi in ospedalein ospedalein ospedalein ospedale

rrrriduzione dei rischi di insorgenza di iduzione dei rischi di insorgenza di iduzione dei rischi di insorgenza di iduzione dei rischi di insorgenza di trombosi venosa profonda agli arti trombosi venosa profonda agli arti trombosi venosa profonda agli arti trombosi venosa profonda agli arti inferiori e di embolia polmonareinferiori e di embolia polmonareinferiori e di embolia polmonareinferiori e di embolia polmonare

II

IndiceIndiceIndiceIndice

1111 PremessaPremessaPremessaPremessa .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 1111

1.1 Sostenitori e promotori del progetto ............................................................................................ 1

1.2 Componenti del gruppo di lavoro per le linee guida ................................................................... 1

1.3 Conflitti di interesse ........................................................................................................................ 2

1.4 Scopo ed obiettivi della linea guida ............................................................................................... 2

1.5 Vincoli applicativi: la linea guida come percorso di orientamento ........................................... 3

1.6 Riferimenti ........................................................................................................................................ 3

1.7 Copyright ........................................................................................................................................... 3

1.8 Citazioni ............................................................................................................................................. 3

1.9 Arco temporale ................................................................................................................................. 3

1.10 Ringraziamenti ............................................................................................................................. 3

1.11 Contatti .......................................................................................................................................... 4

1.12 Ulteriori informazioni ................................................................................................................. 4

2222 IntroduzioneIntroduzioneIntroduzioneIntroduzione ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 5555

2.1 Cause di insorgenza ed origini di una trombosi (eziopatogenesi) ............................................. 6

2.2 Valutazione del rischio di trombosi e emorragia ......................................................................... 6

2.2.1 Generali fattori di rischio di trombosi .................................................................................. 6

2.2.2 Ulteriori fattori di rischio per particolari gruppi di pazienti ............................................ 7

2.2.3 Valutazione del rischio emorragico ...................................................................................... 7

2.3 Sintomi .............................................................................................................................................. 8

2.4 Diagnosi ............................................................................................................................................. 8

2.5 Complicanze ed effetti/conseguenze a lungo termine ................................................................ 8

3333 MetodoMetodoMetodoMetodo ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 9999

3.1 Criteri di inclusione ......................................................................................................................... 9

3.1.1 Popolazione .............................................................................................................................. 9

3.1.2 Interventi .................................................................................................................................. 9

3.1.3 Outcomes ................................................................................................................................... 9

3.2 Criteri di esclusione ....................................................................................................................... 10

3.3 Ricerca bibliografica ...................................................................................................................... 10

4444 RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 11111111

4.1 Valutazione del rischio di trombosi ed emorragia .................................................................... 11

4.2 Informazioni per il paziente ......................................................................................................... 11

4.3 Panoramica relativa alla procedura ............................................................................................. 11

4.3.1 Prima del ricovero ................................................................................................................. 11

4.3.2 Al momento del ricovero ...................................................................................................... 12

4.3.3 Durante il ricovero ................................................................................................................. 12

III

4.3.4 Piano di dimissione ................................................................................................................ 12

4.4 Applicazione della trombo-profilassi .......................................................................................... 13

4.4.1 Trombo-profilassi in pazienti in corso di terapia antiaggregante piastrinica o anticoagulante per patologie concomitanti .................................................................................... 13

4.4.2 Calze medicali antitrombo (CMA) ........................................................................................ 13

4.4.3 Pompa venosa plantare (FID) e compressione pneumatica intermittente (IPC) ............ 15

4.4.4 Bendaggi .................................................................................................................................. 16

4.4.5 Mantenimento dellàrto inferiore in posizione antideclive ............................................. 17

4.4.6 Esercizi di mobilizzazione ..................................................................................................... 17

4.4.7 Mobilizzazione precoce ......................................................................................................... 18

4.4.8 Massaggio delle vene ............................................................................................................. 18

4.4.9 Idratazione per os .................................................................................................................. 18

4.4.10 Educazione del paziente ........................................................................................................ 18

4.5 Pazienti sottoposti ad interventi chirurgici elettivi .................................................................. 18

4.6 Bambini e giovani ........................................................................................................................... 19

4.7 Percorsi clinico-assistenziali ........................................................................................................ 20

4.7.1 Percorso clinico-assistenziale generale .............................................................................. 20

4.7.2 Interventi infermieristici per la tromboprofilassi ............................................................. 21

4.7.3 Pazienti internistici ............................................................................................................... 22

4.7.4 Pazienti non sottoposti ad interventi ortopedici ............................................................... 27

4.7.5 Pazienti ortopedici ................................................................................................................. 30

4.7.6 Pazienti con grave politrauma o con lesioni della colonna vertebrale ........................... 32

4.7.7 Pazienti con apparecchio gessato agli arti inferiori .......................................................... 33

4.7.8 Pazienti in terapia intensiva ................................................................................................. 34

4.7.9 Gestanti e puerpere ............................................................................................................... 35

5555 AppendiceAppendiceAppendiceAppendice ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 36363636

5.1 Ricerca/ Strategia di ricerca ......................................................................................................... 36

5.1.1 Ricerca nelle banche dati delle linee guida ........................................................................ 36

5.1.2 Ricerca in Medline via Pubmed: Strategia per linee guida ............................................... 36

5.1.3 Ricerca nella Cochrane Library ............................................................................................ 37

5.1.4 Ricerca in Medline via Pubmed: Strategia per meta analisi ............................................. 37

5.1.5 Ricerca in CINAHL: Strategia per meta analisi ................................................................... 38

5.1.6 Ricerca in Medline via Pubmed: Strategia per RCTs .......................................................... 38

5.1.7 Ricerca in CINAHL: Strategia per RCTs ................................................................................ 39

5.2 Panoramica: Strategia di ricerca .................................................................................................. 40

5.3 Elenco delle abbreviazioni ............................................................................................................ 40

5.4 Indice delle figure .......................................................................................................................... 41

5.5 Indice delle tabelle ......................................................................................................................... 41

5.6 Elenco dei riferimenti bibliografici .............................................................................................. 42

- 1 -

1111 PremessaPremessaPremessaPremessa Questa linea guida si propone di individuare i rischi di trombosi venosa profonda e di indicarne la profilassi

per gli arti inferiori e per l’embolia polmonare in ambito ospedaliero.

La linea guida prende spunto principalmente dalla linea guida “Tromboembolia venosa: ridurre i rischi”

(NICE, 2010a), pubblicata dal NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE) ed i

contenuti sono stati integrati dal gruppo progetto.

E’ stata inoltre elaborata una brochure informativa per i pazienti, in cui vengono spiegate, in una forma

facilmente comprensibile, le misure profilattiche della trombosi venosa profonda dell’arto inferiore.

Questa linea guida è stata redatta nell’ambito del progetto “Evidence-based Nursing Südtirol- Alto Adige” e

promossa dall’Azienda Sanitaria dell’Alto Adige, dall’Ufficio per la Formazione del personale sanitario, dalla

Scuola Superiore Provinciale per le professioni sanitarie Claudiana e dal Collegio Provinciale IPASVI per

infermieri/e, assistenti sanitari/e ed infermieri pediatrici/che.

In occasione del progetto si è pertanto costituito il gruppo provinciale per l’EBN, composto da dieci

infermieri/e provenienti da diversi ambiti e Comprensori Sanitari della provincia altoatesina.

Obiettivo del gruppo è la promozione della pratica infermieristica basata sull’evidenza. Lo sviluppo e

l’implementazione delle LG, in cui sono trattati temi di rilevanza infermieristica, costituisce uno dei

provvedimenti che può contribuire al raggiungimento dell’obiettivo stesso.

Le raccomandazioni derivanti dalle LG si basano sulle migliori evidenze scientifiche documentate ed

attualmente disponibili e che tengono conto delle vigenti esperienze cliniche.

In fase di pianificazione e sviluppo sono state coinvolte diverse figure professionali per le quali la trombo-

profilassi riveste un ruolo rilevante per la futura diffusione ed implementazione della LG.

Essa è stata elaborata dal gruppo provinciale per l’ EBN e dal gruppo-progetto aziendale responsabile della

stesura ed implementazione di un protocollo interdisciplinare sulla profilassi antitrombotica, all’interno dei

quattro Comprensori.

Per una migliore leggibilità si è deciso di utilizzare unicamente la forma di genere maschile. La forma

femminile è naturalmente da sottointendersi qualora non diversamente specificato.

1.11.11.11.1 Sostenitori e promotori del progettoSostenitori e promotori del progettoSostenitori e promotori del progettoSostenitori e promotori del progetto

• Azienda Sanitaria dell’Alto Adige (Comprensori Sanitari di Bolzano, Bressanone, Brunico e Merano)

• Ufficio per la Formazione del personale sanitario

• Scuola Superiore di Sanità Claudiana

• Collegio provinciale IPASVI degli Infermieri, Assistenti sanitari ed Infermieri pediatrici

1.21.21.21.2 Componenti del gruppo di lavoro per le linee guidaComponenti del gruppo di lavoro per le linee guidaComponenti del gruppo di lavoro per le linee guidaComponenti del gruppo di lavoro per le linee guida Gruppo progetto-EBN:

• dott.ssa Luana Casanova Stua, infermiera, referente Qualità, Comprensorio Sanitario di Bolzano

• Elisabeth Camper, tutor clinico per infermieri, scuola superiore di sanità Claudiana

• Jun.-Prof. Dr. Gero Langer, German Center for Evidence-based Nursing “sapere aude”

• Waltraud Mair, infermiera, ambulatorio ortopedico Comprensorio Sanitario di Bressanone

• Klara Ploner, infermiera, igiene ospedaliera, Comprensorio Sanitario di Bressanone

• Dr.ssa Luisa Profanter, staff per lo sviluppo organizzativo e di processo, Dirigenza Infermieristica

Comprensorio Sanitario di Bolzano

- 2 -

• Monika Reichhalter, vice coordinatrice infermieristica, reparto ORL, Comprensorio Sanitario di

Bolzano

• Dr.ssa Marianne Siller, staff per lo sviluppo organizzativo e di processo, Direzione Infermieristica

• Dr.ssa Waltraud Tappeiner, PhD, staff Qualità, Direzione Generale dell’Azienda Sanitaria dell’Alto

Adige

• Martina Wasserer, staff per lo sviluppo organizzativo e di processo, Dirigenza Infermieristica

Comprensorio Sanitario di Brunico

• Monika Zihl, Dirigenza Infermieristica Comprensorio Sanitario di Bressanone

Gruppo di progetto aziendale per l’elaborazione e l’implementazione di un protocollo aziendale

interdisciplinare per la profilassi antitrombotica:

• Dr. Franco Auricchio, primario, anestesia e rianimazione I, Comprensorio Sanitario di Bolzano

• Dr.ssa Barbara Battistini, farmacista, farmacia ospedaliera Comprensorio Sanitario di Merano

• Dr. Atto Billio, medico, ematologia Comprensorio Sanitario di Bolzano

• dott.ssa Luana Casanova Stua, infermiera, referente Qualità, Comprensorio Sanitario di Bolzano

• Dr.ssa Maria Luisa Cavada, docente di ricerca, Scuola Superiore di Sanità Claudiana

• Dr. Ernst Demetz, primario ortopedia e traumatologia, Comprensorio Sanitario di Brunico

• Elfriede Frisch, coordinatrice infermieristica, chirurgia, Comprensorio Sanitario di Merano

• Elisabeth Gamper, tutor clinico per infermieri, Scuola Superiore di Sanità Claudiana

• Regina Hilber, coordinatrice infermieristica, ortopedia e traumatologia Comprensorio Sanitario di

Brunico

• Waltraud Holzknecht, coordinatrice infermieristica, ostetricia Comprensorio Sanitario di Merano

• Dr.ssa Elisabeth Hopfgartner, coordinatrice fisioterapista, Comprensorio Sanitario di Bressanone

• Dr. Andreas Lochman, primario medicina, Comprensorio Sanitario di Merano

• Dr.ssa Alessandra Pavcovich, fisioterapista, referente Qualità, Comprensorio Sanitario di Bolzano

• Dr. Helmut Ruatti, medico, anestesia, Comprensorio Sanitario di Bressanone

• Dr.ssa Ingrid Stockner, medico, medicina, Comprensorio Sanitario di Bolzano

1.31.31.31.3 Conflitti di interesseConflitti di interesseConflitti di interesseConflitti di interesse Per questa linea guida non sono stati dichiarati conflitti di interesse da parte dei membri del gruppo di

lavoro “linee guida” (vedi paragrafo 1.2 pag.1).

1.41.41.41.4 Scopo ed obiettivi della linea guidaScopo ed obiettivi della linea guidaScopo ed obiettivi della linea guidaScopo ed obiettivi della linea guida L’insorgenza di una trombosi costituisce un problema frequente, che colpisce un numero elevato di pazienti

in molteplici situazioni (vedi paragrafo 2.2 a pag.6). L'obiettivo di questa linea guida è di fornire un

approccio uniforme nella profilassi della trombosi venosa profonda e di realizzare una trasparente ed

elevata qualità di cura dei pazienti, integrando le migliori conoscenze scientifiche attualmente disponibili.

Il trattamento e la cura dovrebbero essere orientati ai bisogni individuali ed alle preferenze del singolo

utente. La comunicazione orientata al paziente e l’informazione basata sull’evidenza dovrebbero

supportarlo nelle decisioni di cura e nel relativo trattamento. In accordo con il paziente, i familiari e i

parenti, che contribuiscono alla sua assistenza, dovrebbero essere coinvolti nelle decisioni di cura e di

trattamento.

- 3 -

1.51.51.51.5 Vincoli applicativi: la linea guida come percorso di orientamentoVincoli applicativi: la linea guida come percorso di orientamentoVincoli applicativi: la linea guida come percorso di orientamentoVincoli applicativi: la linea guida come percorso di orientamento Questa linea guida è stata elaborata per sostenere le decisioni dei professionisti sanitari nelle specifiche

situazioni cliniche.

La LG rappresenta lo stato delle conoscenze scientifiche vigenti in un determinato periodo di tempo,

pertanto non può sostituire la decisione clinica individuale, ma può solo sostenerla sulla base delle evidenze

scientifiche.

Le raccomandazioni di questa LG costituiscono un percorso orientativo che non dispensa coloro che la

utilizzano dall’informarsi autonomamente sui possibili effetti, conseguenze e controindicazioni derivanti

dai trattamenti.

1.61.61.61.6 RiferimentiRiferimentiRiferimentiRiferimenti Sia la LG che la brochure informativa per i pazienti sono disponibili all’indirizzo internet:

http://www.ebn.bz.it/ nonché sulla pagina Intranet del Comprensorio in formato Download gratuitamente

scaricabile.

1.71.71.71.7 CopyrightCopyrightCopyrightCopyright Questa LG può essere letta nel Creative Commons Licence “by-nd” 3.0, all’indirizzo internet:

http://creativecommons.org/licenses/by-nd/3.0/deed.de

L’opera può essere ampliata, diffusa e resa accessibile al pubblico esclusivamente alle seguenti condizioni:

Citazioni degli autori: devono essere menzionati i nomi degli autori (vedi paragrafo 1.2 a pag.1) e i diritti

d’autore (vedi paragrafo 1.1 a pag.1) nei modi stabiliti (vedi paragrafo 1.8 a pag.3).

Nessuna elaborazione: quest’opera non può essere in alcun modo modificata o rielaborata.

In caso di divulgazione, devono essere comunicate a terzi le condizioni di licenza che la riguardano.

Ciascuna delle condizioni sopraindicate può essere annullata, previo consenso dell’autore. Questa licenza

preserva intatti i personali diritti di autore.

1.81.81.81.8 CitaCitaCitaCitazionzionzionzioniiii Gruppo di progetto Evidence-based Nursing Südtirol -Alto Adige (2011): linea guida sulla profilassi della

trombosi in ospedale – riduzione dei rischi di insorgenza di trombosi venosa profonda agli arti inferiori e di

embolia polmonare. In collaborazione con il gruppo di progetto aziendale http://www.ebn.bz.it/

1.91.91.91.9 Arco temporaleArco temporaleArco temporaleArco temporale Stato della Linea Guida: primavera 2010

Aggiornamento previsto per: 2015

1.101.101.101.10 RingraziamentiRingraziamentiRingraziamentiRingraziamenti Ringraziamo tutti i sostenitori e promotori del progetto (vedi paragrafo 1.1 a pag.1) per aver reso

disponibili le risorse necessarie, in particolar modo il Direttore Infermieristico Dr. Robert Peer, il Direttore

Sanitario Dr. Oswald Mayr ed il Direttore Generale Dr. Andreas Fabi ed ancora la Dott.ssa Veronica

Rabensteiner, Direttrice dell’Ufficio Formazione del personale sanitario. Ringraziamo inoltre il comitato

guida, senza la cui supervisione il progetto non avrebbe potuto prendere forma: Dr. Frank Blumtritt, Dr.ssa

Maria Luisa Cavada, Astrid Di Bella, Dr.ssa Gundula Gröber, Emanuela Pattis e Dr.ssa Thea Villgrattner.

Desideriamo ringraziare anche la Dr.ssa Maria Hofer, il Prof. Dr. Johann Behrens e tutti i colleghi che hanno

contribuito allo sviluppo della linea guida.

- 4 -

Un particolare grazie al Coordinatore della Dirigenza infermieristica Dr. Konrad Tratter e ad Egidius

Weithaler, al Coordinatore Sanitario Dr. Günther Donà, al Dr. Roland Döcker, al Dr. Karl Lintner e al Dr.

Davide Willeit, al Dr. Guido Bocchio ed alla Dr.ssa Brigitte Stampfl per averci sostenuti.

Un sincero ringraziamento ai pazienti e familiari, per i loro preziosi feedback sui contenuti della brochure

per i pazienti ed ai colleghi che hanno partecipato al sondaggio pre e post per la valutazione di questa linea

guida.

Un particolare grazie ad Astrid Kustatscher ed a Hilde Profanter per i loro suggerimenti finalizzati ad una

migliore comprensione della linea guida, ed alle Dottoresse Maria Luisa Cavada, Simonetta Polanski ed

Alessandra Pavcovich per la traduzione italiana.

1.111.111.111.11 ContattiContattiContattiContatti Azienda Sanitaria dell’Alto Adige

Direzione Tecnico-Assistenziale

Via Cassa di Risparmio, 4

I – 39100 Bolzano

Telefono +39-0471-223605 Fax +39-0471-223652

E-mail: [email protected]

1.121.121.121.12 Ulteriori informazioniUlteriori informazioniUlteriori informazioniUlteriori informazioni E’ possibile trovare documentazione aggiuntiva di NICE all’indirizzo internet:

http://www.nice.org.uk/guidance/CG92

- 5 -

2222 IntroduzioneIntroduzioneIntroduzioneIntroduzione Con il termine trombosi si intende la formazione di un coagulo di sangue (trombo) all’interno di

un vaso sanguigno. La maggior insorgenza di trombosi si verifica a carico delle vene (flebo-

trombosi). Quelle prevalentemente interessate sono le vene della parte inferiore del corpo, ovvero

le vene profonde dell’arto inferiore o del bacino; i trombi possono formarsi anche all’interno della

cavità cardiaca o degli arti superiori. Le trombosi del sistema vascolare arterioso sono piuttosto

rare.

Il trombo può staccarsi dalla parete del vaso ed essere trasportato all’interno del sistema

circolatorio: questo fenomeno prende il nome di embolia.

Ai fini dell’assistenza sono rilevanti in primo luogo le trombosi venose degli arti inferiori, anche

se i dati relativi alla frequenza di trombosi a carico di altre sedi variano notevolmente.

Secondo la linea guida NICE, l'incidenza di trombosi venosa profonda oscilla tra il 10% nei pazienti

urologici e il 47% nei pazienti ortopedici; in media il 29% di tutti i pazienti chirurgici è colpito da

una trombosi venosa profonda degli arti inferiori (NICE, 2010a, p. 110).

Nei pazienti internistici l’incidenza delle trombosi è pari al 24% (NICE, 2010a, p. 114), nelle gravide

e nelle puerpere l’incidenza è di circa tre volte superiore rispetto alle donne in generale (103 su

100.000 vs. 36 su 100.000) (Rocha et al., 2007, zit. n. NICE, 2010a, p. 125).

L'incidenza di trombosi venosa profonda è di circa l’11% nei pazienti ricoverati in terapia

intensiva (Limpus, Chaboyer, McDonald, & Thalib, 2006, zit. n. NICE, 2010a).

Altre fonti stimano che ogni anno circa 3 donne su 1.000 vengano colpite da trombosi,

contrariamente agli uomini, per i quali l’evento si manifesta raramente. Il rischio di essere

soggetto ad un secondo evento di trombosi, aumenta in maniera esponenziale.

Mediamente il 3% dei pazienti chirurgici indagati, non in trattamento, sono affetti da embolia

polmonare (NICE, 2010a, p. 111). Le trombosi venose profonde degli arti inferiori sono le

principali responsabili della maggior parte delle embolie polmonari in pazienti ospedalizzati

(Attia et al., 2001; Limpus, et al., 2006, zit. n. NICE, 2010a).

Si stima che circa 25.000 persone muoiano ogni anno in Inghilterra per trombo-embolia venosa

nosocomiale (House of Commons Health Committee, 2005). Il trattamento di una trombo-embolia

venosa e delle conseguenze a lungo termine sono strettamente correlate ad elevati costi sanitari.

La trombosi esordisce con un quadro clinico esteso (vedi paragrafo 2.3 a pag.8).

Le trombosi degli arti inferiori possono avere un decorso asintomatico, per cui non sempre si

manifestano con dolore e gonfiore.

Un trombo può staccarsi parzialmente o completamente dalla parete di un vaso ed essere

trasportato al polmone; in tal caso il quadro clinico evolverebbe in una potenziale fatale trombo-

embolia polmonare.

La trombosi sintomatica ha un’elevata morbilità, che talvolta può protrarsi anche per lunghi

periodi ed evolvere in insufficienza venosa cronica. Si possono generare quindi ulcere venose con

l’evoluzione del quadro clinico in sindrome post-trombotica, caratterizzata da dolore cronico,

gonfiore e alterazioni cutanee.

- 6 -

Il rischio di sviluppare una trombosi può dipendere dalle condizioni cliniche del paziente e dai

trattamenti a cui viene sottoposto, così come da ulteriori fattori di rischio quali l’età superiore ai

60 anni o il sovrappeso (vedi paragrafo 2.2 a pag.6).

2.12.12.12.1 CauseCauseCauseCause ddddi insorgenza ed origini di una ti insorgenza ed origini di una ti insorgenza ed origini di una ti insorgenza ed origini di una trombosi (eziopatogenesi)rombosi (eziopatogenesi)rombosi (eziopatogenesi)rombosi (eziopatogenesi) La triade descritta da Rudolf Virchow nel 1856 (Virchow-Trias) è attuale ancora oggi; seguono

pertanto tre possibili cause di insorgenza di trombosi:

1. Rallentamento del flusso sanguigno

2. Alterazioni/lesioni della parete del vaso

3. Alterazioni delle componenti ematiche

TabellaTabellaTabellaTabella 1111: Virchow: Virchow: Virchow: Virchow----TriasTriasTriasTrias

Rallentamento del flusso ematicoRallentamento del flusso ematicoRallentamento del flusso ematicoRallentamento del flusso ematico Alterazioni della parete Alterazioni della parete Alterazioni della parete Alterazioni della parete del del del del vasvasvasvasoooo

Aumento del tempo di coagulazioneAumento del tempo di coagulazioneAumento del tempo di coagulazioneAumento del tempo di coagulazione

Un flusso ematico ridotto induce ad un accorpamento dei trombotici (piastrine) alla parete del vaso favorendo la formazione del trombo.

Danni alle pareti dei vasi favoriscono un’aggregazione delle piastrine.

Il fisiologico equilibrio tra i fattori inibitori e quelli che favoriscono la coagulazione è alterato

Cause:

• ridotta pompa muscolare, per es. allettamento, bendaggio gessato, postura antalgica, ecc.

• disidratazione, per es. da vomito persistente e diarrea, ustioni estese, diuretici

• Insufficienza cardiaca • Shock • Insufficienza venosa

cronica

Cause:

• Ferite, operazioni

• Alterazioni delle vene

degli arti inferiori legate

all’età, vene varicose

• Flebiti

• Infiltrati tumorali

Cause:

• Aumento dei fattori della coagulazione

• Dopo interventi massivi • Ferite con estesa lesione

tissutale • Ustioni • Assunzione di determinati

farmaci, per es. inibitori dell’ovulazione, cortisone ecc.

Durante l’anamnesi è importante rilevare l’insorgenza di trombosi venose pregresse, da parte del

paziente o dei parenti di primo grado, ed indagare l’eventuale assunzione di farmaci

anticoagulanti e reazioni nei confronti degli stessi.

Oltre al rischio di trombosi, deve essere considerato anche il rischio di gravi emorragie.

2.22.22.22.2 Valutazione del rischio di trombosi e eValutazione del rischio di trombosi e eValutazione del rischio di trombosi e eValutazione del rischio di trombosi e emorragiamorragiamorragiamorragia Diversi fattori di rischio possono favorire l’insorgenza di un trombo. Oltre al rischio di trombosi

conseguenti ad operazioni, ferite e ridotta mobilizzazione, vi sono ulteriori fattori di rischio

intrinseci del paziente che dovrebbero essere indagati per poter decidere la necessità o meno di

attuare una profilassi antitrombotica ed in quale entità.

2.2.12.2.12.2.12.2.1 Generali fattorGenerali fattorGenerali fattorGenerali fattori di rischio di ti di rischio di ti di rischio di ti di rischio di trombosirombosirombosirombosi

• Malattia tumorale in fase attiva o trattamento anti-neoplastico

• Età > 60 anni

• Ricovero nell’unità di terapia intensiva

- 7 -

• Disidratazione

• Trombofilia

• Sovrappeso (BMI >30 Kg/m2)

• Una o più patologie concomitanti significative (per es. insufficienza cardiaca; malattie

metaboliche, endocrine o respiratorie; infezioni acute; malattie infiammatorie)

• Anamnesi di trombo-embolia venosa relativa alla parentela di I° grado (genitori o figli del

paziente)

• Terapia ormonale sostitutiva

• Assunzione di terapia contraccettiva a base di estrogeni

• Varici con flebiti

• Prevista significativa riduzione della mobilità ≥ 3 giorni

2.2.22.2.22.2.22.2.2 Ulteriori fattori di rischio per particolari gruppi di pazientiUlteriori fattori di rischio per particolari gruppi di pazientiUlteriori fattori di rischio per particolari gruppi di pazientiUlteriori fattori di rischio per particolari gruppi di pazienti

Pazienti internistici:

• Prevista, oltre alle normali condizioni, un’ulteriore riduzione della mobilità e almeno un

altro fattore di rischio di trombosi (vedi paragrafo 2.2.1 a pag.6)

Pazienti chirurgici e pazienti con ferite:

• Anestesia generale ed operazione di durata >90 min oppure

• Intervento chirurgico al bacino o alle estremità inferiori nonché anestesia generale ed

operazione di durata >60 min oppure

• Ricovero chirurgico d’urgenza per processo infiammatorio acuto o intraddominale oppure

• Almeno un preesistente fattore generale di rischio di trombosi (vedi paragrafo 2.2.1 a

pag.6)

Gravide o puerpere fino alla 6 settimana dopo il parto:

• Età > 35 anni

• Eccessive perdite ematiche o emotrasfusioni

• Sovrappeso (prima della gravidanza o nel corso di una precedente gravidanza, BMI

>30Kg/m2)

• Fattori di rischio connessi alla gravidanza, incluse iperstimolazione ovarica, vomito

gravidico, plurigravidanze, preeclampsia.

2.2.32.2.32.2.32.2.3 Valutazione del rischio emorragiValutazione del rischio emorragiValutazione del rischio emorragiValutazione del rischio emorragicocococo

Prima di considerare la possibilità di prescrivere una trombo-profilassi, sarebbe opportuno

valutare il rischio di emorragia, al fine di individuare eventuali controindicazioni.

I pazienti con almeno una delle seguenti caratteristiche sono ad aumentato rischio di

sanguinamento:

• Sanguinamento in corso

• Alterazioni acquisite della coagulazione (per es. insufficienza epatica acuta)

• Assunzione di farmaci anticoagulanti, che aumentano il rischio di sanguinamento (INR >2)

• Puntura lombare (rachicentesi), anestesia spinale o epidurale nelle ultime 4 ore o quando

una di queste sia programmata nelle prossime 12 ore

- 8 -

• Evento cerebro vascolare acuto (ictus)

• Trombopenia (piastrine < 75.000/µl)

• Ipertensione sistolica (RRsys ≥230 mm/Hg)

• Alterazioni genetiche acquisite della coagulazione non trattate (per es. emofilia oppure

Sindrome di Willenbrand)

2.32.32.32.3 SintomiSintomiSintomiSintomi In base alla sede, alla tipologia ed all’entità della trombosi i sintomi possono essere molto

variabili.

Le trombosi venose gravi sono caratterizzate da:

• Tumefazione ed ipertermia della sede colpita

• Arrossamento e tensione cutanea

• Senso di tensione e dolore al piede, polpaccio e ginocchio (sollievo con arto in antideclive)

2.42.42.42.4 DiagnosiDiagnosiDiagnosiDiagnosi Per porre diagnosi di trombosi venosa con una certa sicurezza è necessario avvalersi della

sonografia (sonografia doppler e compressiva).

2.52.52.52.5 Complicanze ed effetti/conseguenze a lungo termineComplicanze ed effetti/conseguenze a lungo termineComplicanze ed effetti/conseguenze a lungo termineComplicanze ed effetti/conseguenze a lungo termine Una trombosi non trattata può essere soggetta a complicanze di varia entità.

La più temibile è la trombosi venosa profonda degli arti inferiori, da cui possono staccarsi parti di

trombo e provocare un’embolia polmonare a cui può sopraggiungere la morte.

Una trombosi non trattata può evolvere in sindrome post-trombotica e, in seguito ad un

persistente danneggiamento delle pareti dei vasi, dare origine ad un Ulcus cruris.

- 9 -

3333 MetodoMetodoMetodoMetodo Il metodo di elaborazione della linea guida è descritto in modo dettagliato nel manuale metodologico disponibile online all’indirizzo www.ebn.bz.it. Differenze rispetto a ciò vengono documentate direttamente nella linea guida.

Per eseguire la ricerca bibliografica relativa al quesito sulla profilassi delle trombosi in ospedale sono stati definiti a priori criteri di inclusione e di esclusione.

3.13.13.13.1 Criteri di inclusioneCriteri di inclusioneCriteri di inclusioneCriteri di inclusione

• Lingua: tedesco, inglese, italiano, spagnolo

• Disegno di studio: procedimento secondo il metodo delle 6S, quindi inizialmente ricerca di

linee guida, successivamente ricerca di revisioni sistematiche e meta analisi, poi di RCT

• Linee guida: basate su revisioni sistematiche/ meta analisi/ RCTs; modalità trasparente di

elaborazione (devono essere riportate la ricerca, i criteri di inclusione ed esclusione così

pure fonti e criteri di valutazione comprensibili), rintracciabilità dei risultati.

3.1.13.1.13.1.13.1.1 PopolazionePopolazionePopolazionePopolazione

Nella ricerca bibliografica sono stati inclusi tutti i pazienti ricoverati nell’ospedale, indipendente

dall’età, della diagnosi e della malattia di base.

3.1.23.1.23.1.23.1.2 InterventiInterventiInterventiInterventi

Sono stati inclusi i seguenti interventi:

• calze mediche antitrombosi (coscia o ginocchio)

• compressione pneumatica intermittente

• bendaggi

• mantenimento dell’arto inferiore in posizione antideclive

• esercizi di movimento nel letto

• mobilizzazione precoce

• massaggio delle vene

• idratazione per os

• programmi educativi

• valutazione del rischio di trombosi

3.1.33.1.33.1.33.1.3 OutcomesOutcomesOutcomesOutcomes

Gli outcomes sono stati selezionati ponendo particolare attenzione alla rilevanza per il paziente. A

tal fine inoltre è stato chiesto al Cochrane Consumer Network di identificare gli outcomes

rilevanti per il paziente.

La priorità è stata definita attraverso il consenso del gruppo con l'assegnazione dei seguenti

punti: 1-3 non importante, 4-6 importante, 7-9 critico

• trombosi venosa profonda (accertata dal punto di vista medico) � 9 punti

• embolia polmonare � 8 punti

• effetti collaterali e complicanze degli interventi (inclusa la morte) � 7 punti

• sindrome post trombotica � 7 punti

- 10 -

• adesione alla profilassi terapia � 6 punti

• qualità di vita � 6 punti

• costi � 5 punti

Nella linea guida sono stati riportati solo gli outcomes considerati importanti o di priorità critica.

3.23.23.23.2 Criteri di esclusioneCriteri di esclusioneCriteri di esclusioneCriteri di esclusione

• Passeggeri aerei

• Trombosi venose superficiali o tromboflebiti

• Trombosi, escluse quelle agli arti inferiori

3.33.33.33.3 Ricerca biblioRicerca biblioRicerca biblioRicerca bibliograficagraficagraficagrafica La strategia di ricerca è stata riportata nel paragrafo 5.1 a pag.36.

All’inizio della ricerca non é stata trovata una linea guida attuale che affrontasse in modo

esauriente il tema della profilassi delle trombosi dal punto di vista infermieristico. Si è quindi

eseguita la ricerca di revisioni sistematiche e meta analisi, le quali non ha portato a risultati

esaustivi che rispondano alle domande rilevanti. Inoltre é stata eseguita una ricerca di RCT in

Medline, nella Cochrane Library e in CINAHL (si veda paragrafo 5.1 a pag.36 e paragrafo 5.2 a

pag.40).

La ricerca bibliografica è terminata nel gennaio 2009. Durante l’elaborazione delle

raccomandazioni per la linea guida „Profilassi delle trombosi in ospedale – riduzione del rischio di

trombosi venosa profonda agli arti inferiori ed embolia polmonare” a marzo 2009 il gruppo è

venuto a conoscenza della pubblicazione della linea guida NICE “Reducing the risk of venous

thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to

hospital“. E’ stato quindi deciso di utilizzare la linea guida NICE come ulteriore materiale di lavoro

in quanto presenta il tema in maniera completa, trasparente ed ha una buona qualità

metodologica.

La versione provvisoria della linea guida è stata confrontata anche con la linea guida SIGN di Lowe

(Lowe et al., 2002). Dal confronto è emerso che la linea guida SIGN non conteneva ulteriori

raccomandazioni rispetto alla linea guida NICE. Per rispondere alle domande relative agli

outcames non trattati nella linea guida NICE sono state incluse a priori, nella ricerca bibliografica,

revisioni sistematiche e meta analisi. Tornando alle revisioni sistematiche e alla meta analisi, di

cui sopra, non si sono ottenute risposte pertanto è stata eseguita un’ulteriore ricerca bibliografica

di RCT che non ha dato risultati.

Nel gennaio 2010, dopo la pubblicazione della versione definitiva della linea guida NICE, è stato

eseguito un confronto con la versione provvisoria; ciò ha consentito di poter integrare eventuali

cambiamenti di contenuto. Il riassunto completo della linea guida NICE (raccomandazioni e

percorsi clinico-assistenziali) è stato tradotto in lingua tedesca ed italiana ed integrato con alcune

raccomandazioni relative alle domande che non venivano trattate all’interno della stessa.

Durante l’adozione delle raccomandazioni NICE che finora non sono state sviluppate utilizzando il

sistema GRADE, per la preparazione dell’attuale linea guida il gruppo ha deciso di discostarsi dalla

procedura descritta nel manuale metodologico e di utilizzare la metodologia del NICE.

- 11 -

4444 RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni Di seguito vengono riportate le raccomandazioni adattate della linea guida NICE relativa alla

profilassi delle trombosi (NICE, 2010d).

4.14.14.14.1 Valutazione del rischio di trombosi ed emorragiaValutazione del rischio di trombosi ed emorragiaValutazione del rischio di trombosi ed emorragiaValutazione del rischio di trombosi ed emorragia Al momento del ricovero dovrebbe essere valutato il rischio trombotico ed emorragico di tutti i

pazienti, allo scopo di identificare precocemente un rischio elevato. Fattori di rischio generali e

specifici, per determinati gruppi di pazienti, sono descritti nel paragrafo 2.2.1 nonché paragrafo

2.2.2 a pag.7.

Prima di iniziare una trombo-profilassi farmacologica ogni paziente dovrebbe essere sottoposto a

valutazione del rischio emorragico. Nel caso in cui presenti anche solo uno dei fattori di rischio

emorragico descritti nel paragrafo 2.2.3 a pag.7 e, tale rischio superi quello trombotico, è

sconsigliata la somministrazione della stessa.

La valutazione del rischio di trombosi ed emorragia dovrebbe essere eseguita entro 24 ore dal

ricovero e rivalutata ad ogni alterazione del quadro clinico.

Inoltre dovrebbero essere valutati i seguenti punti:

• adeguatezza dei metodi di trombo-profilassi utilizzati

• applicazione corretta della trombo-profilassi

• identificazione precoce delle complicanze della trombo-profilassi

4.24.24.24.2 Informazioni per il pazienteInformazioni per il pazienteInformazioni per il pazienteInformazioni per il paziente Se i pazienti sono preoccupati per l’origine animale dell’eparina offrire loro alternative di tipo

sintetico.

Prima di iniziare la profilassi antitrombotica ai pazienti ed ai familiari dovrebbero essere fornite

informazioni verbali e scritte riguardo:

• i rischi e le conseguenze di una trombosi

• l’importanza della profilassi antitrombotica ed i possibili effetti collaterali

• l’applicazione corretta della profilassi antitrombotica

• le possibilità di riduzione del rischio di trombosi

4.34.34.34.3 Panoramica relativa alla proceduraPanoramica relativa alla proceduraPanoramica relativa alla proceduraPanoramica relativa alla procedura Questa sezione offre una panoramica generale relativa alla procedura della profilassi

antitrombotica suddivisa in diverse fasi. Generalmente la trombo-profilassi consta di due

strategie combinabili tra loro:

• Trombo-profilassi farmacologica, per esempio mediante la somministrazione di eparina

• Trombo-profilassi non farmacologia, come per esempio indossando calze medicali

antitrombo

4.3.14.3.14.3.14.3.1 Prima del ricoveroPrima del ricoveroPrima del ricoveroPrima del ricovero

Pazienti sottoposti ad interventi chirurgici elettivi:

- 12 -

• raccomandare alla paziente di sospendere contraccettivi contenenti estrogeni o terapia

ormonale sostitutiva possibilmente quattro settimane prima dell’intervento chirurgico

• valutare i vantaggi e gli svantaggi della sospensione della terapia in atto con

antiaggreganti piastrinici almeno una settimana prima dell’intervento chirurgico

• pianificare l’anestesia

4.3.24.3.24.3.24.3.2 Al momento del ricoveroAl momento del ricoveroAl momento del ricoveroAl momento del ricovero

• Valutare il rischio trombotico

• Valutare il rischio emorragico

• Informare verbalmente e per iscritto sul rischio di trombosi

• Raccomandare, se necessario, la profilassi antitrombotica

4.3.34.3.34.3.34.3.3 Durante il ricoveroDurante il ricoveroDurante il ricoveroDurante il ricovero

• Rivalutare il rischio di trombosi e di emorragia 24 ore dopo il ricovero ed in caso di

qualsiasi modificazione del quadro clinico

• Verificare la profilassi antitrombotica in corso

• Monitorare la profilassi antitrombotica di tipo meccanico

• Mantenere il bilancio idrico equilibrato e stimolare il paziente alla mobilizzazione precoce

4.3.44.3.44.3.44.3.4 Piano di dPiano di dPiano di dPiano di dimissioneimissioneimissioneimissione

Informare il paziente e i familiari sia verbalmente sia per iscritto riguardo a:

• segni e sintomi di una trombosi venosa profonda e di un’embolia polmonare

• l’importanza di ricorrere all’assistenza medica in caso di necessità

• gruppi di persone da contattare in caso di sospetta trombosi venosa profonda, embolia

polmonare o altre complicanze.

Se viene dimesso un paziente che abbia in corso una profilassi antitrombotica informare il

paziente e i familiari riguardo:

• l’applicazione corretta e la durata della trombo-profilassi a casa

• l’importanza dell’applicazione corretta e la durata raccomandata della trombo-profilassi

• i segni e i sintomi di possibili complicanze correlate alla trombo-profilassi

• le persone da contattare quando si presentano problemi correlati alla trombo-profilassi

Se vengono dimessi pazienti con le calze medicali antitrombo, assicurarsi che:

• abbiano compreso i vantaggi dell’utilizzo delle calze

• abbiano compreso la necessità di togliere giornalmente le calze medicali antitrombo per

l’esecuzione dell’igiene personale

• siano in grado autonomamente di mettersi e togliersi le calze o abbiano qualcuno che lo

possa fare

• sappiano che devono prestare attenzione alla comparsa di lesioni, vesciche, alterazioni

della pigmentazione cutanea soprattutto a livello dei talloni e delle prominenze ossee

• sappiano a chi si possono rivolgere nel caso in cui si presentino dei problemi.

Se vengono dimessi pazienti con profilassi antitrombotica farmacologica o meccanica in corso

assicurarsi che:

- 13 -

• siano in grado di gestirla autonomamente o abbiano qualcuno che se ne possa fare carico

• il medico di famiglia del paziente sia informato

4.44.44.44.4 Applicazione della tromboApplicazione della tromboApplicazione della tromboApplicazione della trombo----profilassiprofilassiprofilassiprofilassi Scelga la trombo-profilassi di tipo non farmacologico (si veda paragrafo 4.7 a pag.2019) in base

allo stato di salute, all’intervento e alle preferenze del paziente.

4.4.14.4.14.4.14.4.1 TromboTromboTromboTrombo----profilassi profilassi profilassi profilassi inininin pazienti in pazienti in pazienti in pazienti in corso di terapia antiaggregantecorso di terapia antiaggregantecorso di terapia antiaggregantecorso di terapia antiaggregante piastrinicapiastrinicapiastrinicapiastrinica o o o o

aaaanticoagulantenticoagulantenticoagulantenticoagulante per per per per patologie concomitantipatologie concomitantipatologie concomitantipatologie concomitanti

Si raccomoda una trombo-profilassi complementare di tipo meccanico o farmacologico per tutti i

pazienti ad alto rischio di trombosi già sottoposti a terapia antiaggregante piastrinica o

anticoagulante per malattie concomitanti.

Sono da valutare il rischio emorragico, il rischio trombo-embolico, nonché le patologie

concomitanti.

• Se il rischio di trombosi supera il rischio di emorragia, consigli una trombo-profilassi di

tipo farmacologico che sia correlata alla causa del ricovero

• Se il rischio di emorragia supera il rischio di trombosi, consigli una trombo-profilassi di

tipo meccanico.

Ai pazienti che assumono abitualmente antagonisti della vitamina K è sconsigliata una profilassi

antitrombotica complementare di tipo farmacologico o meccanico, nel caso in cui il valore INR

rimanga nel range terapeutico proprio della malattia

Ai pazienti anticoagulati, quindi pazienti che assumono dosi terapeutiche di anticoagulanti (ad

esempio con Fondaparinux®, LMWH o UFH), non è consigliata una profilassi aggiuntiva di tipo

farmacologico o meccanico.

Aspirina® e altri antiaggreganti piastrinici non sono adeguati per la profilassi delle trombosi

venose.

4.4.24.4.24.4.24.4.2 Calze medicali aCalze medicali aCalze medicali aCalze medicali antntntntitrombo (CMA)itrombo (CMA)itrombo (CMA)itrombo (CMA)

Non utilizzi le calze medicali antitrombo nei pazienti con:

• occlusione delle arterie periferiche (diagnosticata o sospetta)

• intervento di bypass arterioso periferico

• ictus

• insufficienza cardiaca

• neuropatie periferiche o altre disabilità sensoriali

• „cute a carta di sigaretta“, dermatiti, gangrena o in caso di trapianto di cute eseguito da

poco tempo o nei pazienti ai quali le calze possono provocare danni

• allergie note al materiale

• edema massivo agli arti inferiori o edema polmonare a causa di un’insufficienza cardiaca

congestizia

• forma o dimensione particolare degli arti inferiori

• grave deformazione degli arti inferiori che non consente un corretto adattamento della

calza

- 14 -

Misuri gli arti inferiori secondo le istruzioni del produttore e utilizzi la misura di calza

appropriata; nel determinare la misura delle calze è consigliabile verificare che le vene siano

decongestionate (ad esempio attraverso il riposo a letto per 15-20 minuti). Si assicuri che in caso

di edemi o gonfiori postoperatori vengano rimisurati gli arti inferiori e scelte le calze adeguate. In

caso di sospetta occlusione arteriosa, prima di decidere la misura delle calze, condivida la scelta

con un secondo esperto.

Utilizzi calze a compressione graduata e che generino una pressione alla caviglia di 18-21mmHg.

Se il paziente presenta ulcere venose o ferite agli arti inferiori le calze dovranno essere

raccomandate previa valutazione clinica e prestando particolare attenzione all’evoluzione delle

stesse.

Tolga le calze giornalmente per l’igiene personale e per il controllo dello stato cutaneo. Nei

pazienti con riduzione significativa della mobilizzazione, cattive condizioni della cute o perdita di

sensibilità, osservi la cute almeno due – tre volte al giorno, soprattutto in corrispondenza dei

talloni e delle prominenze ossee. Sospenda l’utilizzo delle calze se la cute presenta vesciche,

lesioni o alterazioni della pigmentazione cutanea soprattutto ai talloni e alle prominenze ossee o

qualora i pazienti lamentino dolore o fastidio. Se possibile raccomandi loro alternative come la

pompa venosa plantare (FID) o la compressione pneumatica intermittente (IPC) (si veda paragrafo

0 a pag.15).

Il personale sanitario, che attua l’applicazione delle calze, dovrebbe essere istruito sul loro

corretto utilizzo in modo tale da poterlo mostrare al paziente. Stimoli il paziente ad utilizzare le

calze giorno e notte. Mostri al paziente il corretto utilizzo delle calze e si assicuri che il paziente

abbia capito che con le calze diminuisce il rischio di trombosi. Controlli l’utilizzo delle calze e

offra aiuto in caso di uso errato. Si preoccupi che i pazienti che vengono dimessi con le calze siano

autonomi nell’indossarle e nel toglierle o che ricevano un aiuto adeguato.

4.4.2.14.4.2.14.4.2.14.4.2.1 Tipi di compressione Tipi di compressione Tipi di compressione Tipi di compressione e denominazione delle calze compressivee denominazione delle calze compressivee denominazione delle calze compressivee denominazione delle calze compressive

Generalmente si distinguono i seguenti tipi di calze compressive:

• calze medicali antitrombo: diverse misure standard, diminuzione continua della pressione

prossimale

• calze elastiche di sostegno: per vene sane allo scopo di prevenire arti inferiori pesanti e

stanchi o “trombosi del viaggiatore”

• calze elastiche compressive: su prescrizione medica, adattate al singolo individuo,

diminuzione continua della pressione prossimale, in caso di insufficienza venosa, con

compressione più forte rispetto le calze medicali antitrombo.

Nella Tabella 2 vengono presentati i diversi tipi di compressione e le denominazioni delle calze

compressive.

- 15 -

TabellTabellTabellTabellaaaa 2222: : : : Classi di compressione e descrizione delle calze compressiveClassi di compressione e descrizione delle calze compressiveClassi di compressione e descrizione delle calze compressiveClassi di compressione e descrizione delle calze compressive

TipoTipoTipoTipo Pressione a livello Pressione a livello Pressione a livello Pressione a livello

della cavigliadella cavigliadella cavigliadella caviglia

IndicazioniIndicazioniIndicazioniIndicazioni Denominazione delle calzeDenominazione delle calzeDenominazione delle calzeDenominazione delle calze

IIII 18-21 mmHg Profilassi antitrombotica • Calze medicali antitrombo (CMA)

• Calze antitrombosi

• TED-calze (Thrombo-Embolism Deterrent)

• Calze per la tromboprofilassi

• (calze elastic di sostegno)

• Graduated Compression Stockings (GCS)

• Elastic Compression Stockings

• Anti Embolism Stockings

IIIIIIII 25-32 mmHg Varici con edemi declivi

Tromboflebite superficiale

(profilassi antitrombotica)

• Calze mediche compressive

• Calze elasto-compressive




IIIIIIIIIIII 36-46 mmHg Forte tendenza a edemi declivi

Varici secondarie

• Calze mediche compressive





IVIVIVIV >49 mmHg linfedema

Elefantiasi • Calze mediche compressive


4.4.2.24.4.2.24.4.2.24.4.2.2 Effetti collateraliEffetti collateraliEffetti collateraliEffetti collaterali

I pazienti che indossano le calze medicali antitrombo hanno un comfort limitato che è attribuibile

alla formazione di pieghe, allo sviluppo di calore e alla disidratazione della cute. Alcuni pazienti

hanno inoltre segnalato difficoltà nell’indossare autonomamente le calze a livello della coscia

(Benko, Cooke, McNally, & Mollan, 2001, cit. n. NICE, 2010a).

Alcuni studi hanno osservato che i pazienti indossano in modo corretto le calze fino al ginocchio

ed in modo scorretto quelle fino alle coscia; nell’utilizzo delle calze medicali antitrombo lunghe

fino alla coscia è necessario un aiuto nell’applicazione ed un’istruzione specifica (Barker &

Hollingsworth, 2004; May et al., 2006; Parnaby, 2004, cit. n. NICE, 2010a).

4.4.2.34.4.2.34.4.2.34.4.2.3 CostiCostiCostiCosti

In ospedale la profilassi combinata di eparina non frazionata con calze medicali antitrombo è la

più efficace e conveniente (NICE, 2010a, p. 200).

4.4.34.4.34.4.34.4.3 Pompa venosa plantarePompa venosa plantarePompa venosa plantarePompa venosa plantare (FID) (FID) (FID) (FID) eeee compresscompresscompresscompressione pneumatica intermittenteione pneumatica intermittenteione pneumatica intermittenteione pneumatica intermittente (IPC)(IPC)(IPC)(IPC)

Stimolare il paziente ricoverato in ospedale ad utilizzare il più possibile la pompa venosa plantare

o la compressione pneumatica intermittente sia da sdraiati che da seduti. Entrambe costituiscono

degli ausili meccanici che guidano un movimento passivo, simulando le contrazioni dei muscoli

degli arti inferiori e aumentando gradualmente il volume e la velocità del flusso di ritorno venoso

(NICE, 2010a, p. 163).

- 16 -

Non utilizzi la pompa venosa plantare e la compressione pneumatica intermittente nei pazienti

con:

• allergie note al materiale (NICE, 2010d)

• insufficienza cardiaca congestizia

• tromboflebite estesa, trombosi o sospetta trombosi

• eresipela

• ipertensione grave non controllata

• trauma acuto dei tessuti molli degli arti inferiori

• neuropatie

• processi occlusivi del sistema linfatico (AWMF, 2007).

4.4.3.14.4.3.14.4.3.14.4.3.1 Effetti collateraliEffetti collateraliEffetti collateraliEffetti collaterali

La pompa venosa plantare e la compressione pneumatica intermittente sono generalmente ben

tollerate; pochi pazienti si sono lamentati di disagi e disturbi del sonno (Haddad et al., 2001;

Murakami et al., 2003; Pagella et al., 2007; Pitto & Young, 2008; Stewart, Zalamea, Waxman,

Schuster, & Bozuk, 2006, cit. n. NICE, 2010a). Con la pompa venosa plantare alcuni pazienti hanno

lamentato dolore, pulsazioni intense, senso di compressione e formazione di vesciche che

limitano la tolleranza nei confronti del presidio (Robertson, Bertot, Wolfe & Barrack, 2000, cit. n.

NICE, 2010a)

4.4.44.4.44.4.44.4.4 BendaggiBendaggiBendaggiBendaggi

Attualmente non esiste alcuna evidenza a favore dei bendaggi per le trombo-profilassi venose

profonde. Nella pratica infermieristica locale per la trombo-profilassi vengono solitamente

utilizzati bendaggi a corto tiraggio o altre tecniche di bendaggio (tecnica secondo Fischer, Pütter

o Sigg).

Il bendaggio dovrebbe essere applicato quando le calze medicali antitrombo, la pompa venosa

plantare e la compressione pneumatica intermittente sono controindicate o non disponibili. Una

profilassi efficace antitrombotica con bendaggi non può pertanto garantire nella pratica una

pressione di 18-21mmHg.

Se si devono utilizzare bendaggi per la profilassi antitrombotica, si dovrebbero considerare i

seguenti punti:

• la pressione dovrebbe diminuire da distale a prossimale

• le bende devono avere una sovrapposizione del 50%

• la caviglia dovrebbe essere posizionata ad angolo retto (90°)

• eseguire il bendaggio compressivo dell’arto inferiore fino al perone, il bendaggio

compressivo della coscia fino al femore prossimale

• il bendaggio deve essere privo di punti di pressione e costrizioni che causano più dolore

• per evitare i punti di pressione vengono applicate imbottiture in corrispondenza di

sporgenze ossee e punti di compressione

- 17 -

4.4.54.4.54.4.54.4.5 Mantenimento dellàrto inferiore in posiMantenimento dellàrto inferiore in posiMantenimento dellàrto inferiore in posiMantenimento dellàrto inferiore in posizione antideclivezione antideclivezione antideclivezione antideclive

Nei pazienti sottoposti ad interventi chirurgici ortopedici mantenere l’arto inferiore in posizione

antideclive o non mantenerlo, non rileva differenze significative per la trombo-profilassi delle

vene profonde (NICE, 2010b, p. 463; 2010c, p. 110).

Dove non vi sono controindicazioni, la posizione antideclive dell’arto inferiore può aumentare il

benessere del paziente. Di questa informazione si dovrebbe sempre tenere conto.

4.4.64.4.64.4.64.4.6 Esercizi di mobilizzazioneEsercizi di mobilizzazioneEsercizi di mobilizzazioneEsercizi di mobilizzazione

Gli esercizi di mobilizzazione sono un metodo ampiamente utilizzato ed accettato per favorire il

ritorno venoso. Le contrazioni muscolari durante gli esercizi di mobilizzazione, in particolare la

pompa muscolare nella parte distale dell’arto inferiore, determina una compressione delle vene

profonde favorendo, con l’aiuto delle valvole (venose), lo scorrimento del flusso sanguigno verso

il cuore. I pazienti dovrebbero essere stimolati ad eseguire tali esercizi il più frequentemente

possibile.

Di seguito alcuni esercizi di mobilizzazione per la trombo-profilassi:

• Dondolio del piede: da eseguire in posizione supina o laterale e successivamente in

posizione seduta. Svolgere quanto segue in modo alternato: flettere un piede verso la

punta del naso, spingendo l’altro piede verso il fondo del letto – mantenere la posizione

per pochi secondi . ripetere per circa 20 volte.

• Flessione delle dita dei piedi: da eseguire in posizione supina o laterale e successivamente

in posizione seduta. Flettere per qualche secondo le dita dei piedi (artigliare) e

successivamente distenderle. Ripetere per circa 20 volte. Questo esercizio é

particolarmente indicato per pazienti che hanno forza limitata e ridotta capacità di

movimento.

• “Cyclette”: per poter svolgere l’esercizio il paziente deve sentirsi relativamente bene. Si

esegue in posizione supina e gambe rivolte verso il soffitto, simulando la pedalata in

bicicletta.

• Bicicletta a letto: il paziente supino, dotato di una bici da letto (pedali posti su apposito

sostegno) fa ruotare i pedali simulando la pedalata in bicicletta.

Nei pazienti con patologie del bacino e della colonna vertebrale la “Cyclette” e la “bicicletta a

letto” possono essere utilizzate solo dopo aver consultato il medico.

• Compressione plantare o sacchetti antitrombosi: durante la normale deambulazione

vengono attivati due diversi meccanismi che stimolano il ritorno venoso al cuore: la

pompa muscolare attiva e la pressione plantare passiva. Questi meccanismi possono

essere riprodotti anche in pazienti allettati, utilizzando il sistema dei cosiddetti “sacchetti

antitrombosi” o “compressione plantare”. Si mettono in comunicazione due sacchetti per

raccolta secreti, di cui uno privato del tubo di drenaggio. Un sacchetto dovrà essere

riempito d’aria, prima di essere raccordato al secondo (vuoto), tramite il tubo di

drenaggio rimanente. Ciò permette, mediante la pressione plantare alternata, di far

transitare l’aria da un sacchetto all’altro, riproducendo il movimento della

deambulazione.

- 18 -

4.4.74.4.74.4.74.4.7 Mobilizzazione precoceMobilizzazione precoceMobilizzazione precoceMobilizzazione precoce

Nonostante non esistano studi di alta qualità metodologica sull’argomento, è fisiologicamente

spiegabile che il ritorno venoso venga stimolato dalla mobilizzazione precoce, riducendo di

conseguenza il rischio di insorgenza di trombosi venosa profonda (NICE, 2010a, p. 163).

I pazienti dovrebbero essere stimolati a muoversi il più precocemente possibile, anche per poter

utilizzare a fini terapeutici le capacità e le risorse residue degli stessi.

4.4.84.4.84.4.84.4.8 Massaggio delle veneMassaggio delle veneMassaggio delle veneMassaggio delle vene

Attualmente non ci sono prove attendibili relativamente all’efficacia del “massaggio delle vene“

per la trombo-profilassi.

Tale intervento è vivamente sconsigliato a causa delle possibili complicanze che ne potrebbero

derivare, quale il distacco di un eventuale trombo già preesistente.

4.4.94.4.94.4.94.4.9 Idratazione per osIdratazione per osIdratazione per osIdratazione per os

Per prevenire la disidratazione tutti i pazienti dovrebbero assumere liquidi per os in quantità

sufficiente. Vanno rigorosamente osservate le controindicazioni mediche quali: l’insufficienza

cardiaca, in cui il paziente deve assumere una quantità di liquidi limitata e il paziente dializzato,

in cui l’assunzione di liquidi deve essere assolutamente controllata. Non sono stati trovati studi

specifici sull’efficacia dell’assunzione di liquidi per os per la trombo-profilassi.

4.4.104.4.104.4.104.4.10 Educazione del pazienteEducazione del pazienteEducazione del pazienteEducazione del paziente

Anche se non esistono prove di efficacia riguardo ciò, è ovvio che l’educazione migliori l’adesione

del paziente alla trombo-profilassi; educando adeguatamente i pazienti si possono pertanto

prevenire trombosi e complicanze.

4.54.54.54.5 Pazienti sottoposti ad interventi chirurgiPazienti sottoposti ad interventi chirurgiPazienti sottoposti ad interventi chirurgiPazienti sottoposti ad interventi chirurgici elettivici elettivici elettivici elettivi Alle donne dovrebbe essere consigliato di sospendere contraccettivi contenenti estrogeni o

terapia ormonale sostitutiva possibilmente quattro settimane prima dell’intervento chirurgico.

Nel caso di terapia in corso con farmaci antiaggreganti piastrinici si devono considerare i pro e i

contro della sospensione della terapia una settimana prima di un intervento chirurgico.

Un’anestesia regionale comporta un rischio lievemente inferiore di trombosi rispetto all’anestesia

generale. Per la trombo-profilassi dovrebbero essere considerate le preferenze del paziente, la

fattibilità dell’anestesia loco-regionale ed altri interventi pianificati.

Se viene utilizzata un’anestesia loco-regionale dovrebbero essere pianificati con attenzione i

tempi di somministrazione della trombo-profilassi di tipo farmacologico per ridurre il rischio di

un ematoma epidurale. Se vengono utilizzati farmaci antiaggreganti piastrinici o anticoagulanti

devono essere prese in considerazione le informazioni fornite dai fabbricanti riguardo

l’interazione con gli anestetici regionali.

Ai pazienti che non hanno problemi di mobilizzazione, sottoposti ad interventi chirurgici in

anestesia locale, non dovrebbe essere consigliata di routine una profilassi delle trombosi di tipo

farmacologico o meccanico.

- 19 -

4.64.64.64.6 Bambini e giovaniBambini e giovaniBambini e giovaniBambini e giovani La linea guida NICE (NICE, 2010a) non contiene raccomandazioni per la profilassi antitrombotica

nei bambini e nei giovani.

Nella linee guida AWMF per il tromboembolismo venoso (AWMF, 2009) si evince che nei neonati e

nei bambini la trombo-profilassi è necessaria solo in casi eccezionali. I fattori di rischio specifici

nei bambini includono le malattie cardiache congenite ed acquisite, la nutrizione parenterale a

lungo termine e le malattie oncologiche pediatriche.

A questo proposito la linea guida AWMF sottolinea l’importanza di raccogliere una dettagliata

anamnesi individuale e familiare, tendendo conto delle malattie di base, degli interventi

diagnostici e terapeutici pianificati e degli eventi familiari trombo-embolici in età giovanile

(spontanei, trombosi venosa profonda non indotta, infarto del miocardio o ictus prima dei 45

anni) (Monagle, Chan, Massicotte, Chalmers & Michelson, 2004; Truitt et al., 2005).

Non vi sono studi randomizzati controllati relativi ad interventi meccanici o a trombo-profilassi

di tipo farmacologico nei confronti di neonati e di bambini, di conseguenza può esserci un

numero molto limitato di raccomandazioni.

Dall’inizio della pubertà (Tanner II) dovrebbero essere valutati i fattori di rischio come negli

adulti.

- 20 -

4.74.74.74.7 Percorsi Percorsi Percorsi Percorsi clinicoclinicoclinicoclinico----assistenzialiassistenzialiassistenzialiassistenziali

4.7.14.7.14.7.14.7.1 Percorso Percorso Percorso Percorso clinicoclinicoclinicoclinico----assistenziale generaleassistenziale generaleassistenziale generaleassistenziale generale

FiguraFiguraFiguraFigura 1111: : : : Percorso Percorso Percorso Percorso clinicoclinicoclinicoclinico----assistenziale generale per pazienti in regime di ricovero assistenziale generale per pazienti in regime di ricovero assistenziale generale per pazienti in regime di ricovero assistenziale generale per pazienti in regime di ricovero ospedalieroospedalieroospedalieroospedaliero

Pazienti in regimedi ricoveroospedaliero

Valutazione del rischio trombotico

Valutazione del rischio emorragico

Valutazione comparativa del rischio trombotico ed emorragico.Raccomandata una profilassi TVP per il rischio di trombosi riscontrato.Non è raccomandata una profilassi TVP farmacologica qualora il paziente presenti un fattore di rischio emorragico e questùltimo sia superiore al rischio trombotico

Rivalutazione del rischio trombotico ed emorragico entro le

24 ore dal ricovero ed in caso di modifiche del quadro clinico

- 21 -

4.7.24.7.24.7.24.7.2 Interventi infermieristici per la tromboprofilassiInterventi infermieristici per la tromboprofilassiInterventi infermieristici per la tromboprofilassiInterventi infermieristici per la tromboprofilassi

FiguraFiguraFiguraFigura 2222: : : : Percorso assistenziale per la tromboprofilassiPercorso assistenziale per la tromboprofilassiPercorso assistenziale per la tromboprofilassiPercorso assistenziale per la tromboprofilassi

Pazienti con rischio trombotico

Mobilizzazione precoce

Idratazione

È sufficiente suggerire idratazione per via orale, rispettare le indicazioni mediche

NO

Alzarsi, camminare prima/più a lungo possibile

Adozione di presidi

meccanici

Mobilizzare quanto possibile: esercizi di mobilizzazione passiva e/o attiva più spesso possibile, a seconda delle condizioni del paziente

SI

Prescrizione di riposo a

letto o paziente allettato?

Bendaggio a tiraggio corto

FID, IPC

NOSI

NO

IPC / FID possibile?

L’apparecchia-tura è

disponibile?

Il bendaggio è possibile?

CMA

Nessun presidio meccanico

Controindi-cazioni alle

CMA

NOSI

SI

- 22 -

4.7.34.7.34.7.34.7.3 Pazienti internisticiPazienti internisticiPazienti internisticiPazienti internistici

FiguraFiguraFiguraFigura 3333: : : : Percorso Percorso Percorso Percorso clinicoclinicoclinicoclinico----assistenziale per pazienti assistenziale per pazienti assistenziale per pazienti assistenziale per pazienti internisticiinternisticiinternisticiinternistici

Pazienti internistici

Il rischio trombotico è superiore a

quello emorragico?

La profilassi TVP farmacologica è controindicata?

Il paziente è stato ricoverato

per evento cerebro-

vascolare?

Raccomandata profilassi TVP farmacologica, associata ad uno dei seguenti farmaci:• Fondaparinux• LMWH• UFH per pazienti con insufficienza renale Proseguire la profilassi fino a quando il paziente presenta un alto rischio di trombosi

Vedi diagramma di flusso per pazienti ricoverati per evento cerebro-vascolare

Raccomandata la profilassi TVP di tipo meccanico con uno dei seguenti ausili:• CMA• FID• IPC

Ripetere la valutazione del rischio trombotico ed emorragico entro le prime 24 ore dal ricovero e in caso di qualsiasi modificazione del quadro clinico

SI NO NO

NO

SI

SI

- 23 -

FiguraFiguraFiguraFigura 4444: : : : Percorso Percorso Percorso Percorso clinicoclinicoclinicoclinico----assistenziale per pazienti ricoverati per evento cerebroassistenziale per pazienti ricoverati per evento cerebroassistenziale per pazienti ricoverati per evento cerebroassistenziale per pazienti ricoverati per evento cerebro----vascolarevascolarevascolarevascolare

Pazienti ricoverati per evento cerebrovascolare

Il paziente presenta grosse limitazioni nella mobilità, una pregressa

TVP, altre patologie associate (p.es.: tumore

maligno), o è disidratato?

Si può escludere un ictus emorragico?

Valutare la situazione entro le prime 24 ore dal ricovero e in caso di qualsiasi modificazione del quadro clinico

Raccomandata la profilassi LMWH (UFH per pazienti con insufficienza renale)

Sospendere LMWH rispettivamente UFH

Raccomandata FID o IPC fino a quando il paziente sia in grado di assumere la profilassi farmacologica

Non sono raccomandate CMA per la profilassi TVP

NO

Il rischio emorragico è basso?

Quando la fase acuta è passata ed il paziente è

stabile

SI

SI

SI

NO

NO

- 24 -

FiguraFiguraFiguraFigura 5555: : : : Percorso Percorso Percorso Percorso clinicoclinicoclinicoclinico----assistenziale per pazienti oncologiciassistenziale per pazienti oncologiciassistenziale per pazienti oncologiciassistenziale per pazienti oncologici

Pazienti oncologici

Il paziente è in trattamento

oncologico ed è in grado di muoversi?

Abitualmente non è raccomandata alcuna profilassi TVP farmacologica né meccanica

Suggerita/raccomandata Fondaparinux oppure LMWH (UFH per pazienti con insufficienza renale)Proseguire con la profilassi fino a quando il paziente non presenta più un alto rischio trombotico

NO

Alto rischio di trombosi?SI

SI

Valutare la situazione entro le prime 24 ore dal ricovero e in caso di qualsiasi modifica del quadro clinico

NO

- 25 -

FiguraFiguraFiguraFigura 6666: : : : Percorso Percorso Percorso Percorso clinicoclinicoclinicoclinico----assistenziale per pazienti con catetere venoso centraleassistenziale per pazienti con catetere venoso centraleassistenziale per pazienti con catetere venoso centraleassistenziale per pazienti con catetere venoso centrale

Pazienti con catetere venoso centrale

Il paziente è in grado di

deambulare?


Prendere in considerazione la somministrazione di LMWH (UFH per pazienti con insufficienza renale)

NO

Rischio trombotico alto?

SI

SI

Valutare la situazione entro le prime 24 ore dal ricovero e in caso di qualsiasi modifica del quadro clinico

NO

- 26 -

FiguraFiguraFiguraFigura 7777: : : : Percorso Percorso Percorso Percorso clinicoclinicoclinicoclinico----assistenziale per pazienti palliativiassistenziale per pazienti palliativiassistenziale per pazienti palliativiassistenziale per pazienti palliativi

Pazienti palliativi

Suggerita Fondaparinux oppure LMWH (UFH per pazienti con insufficienza renale)


Paziente con potenziale

patologia acuta reversibile

Paziente in fase terminale

Rivalutare quotidianamente le decisioni relative alla proflassi TVP, tenendo in considerazione potenziali rischi e benefici potenziali, così come il punto di vista del paziente, dei suoi familiari, assistenti e del team multidisciplinare

- 27 -

4.7.44.7.44.7.44.7.4 Pazienti non sottoposti ad interventi ortopediciPazienti non sottoposti ad interventi ortopediciPazienti non sottoposti ad interventi ortopediciPazienti non sottoposti ad interventi ortopedici

FiguraFiguraFiguraFigura 8888: : : : Percorso Percorso Percorso Percorso clinicoclinicoclinicoclinico----assistenziale per pazienti di chirurgia gastrointestinale e cardiochirurgiaassistenziale per pazienti di chirurgia gastrointestinale e cardiochirurgiaassistenziale per pazienti di chirurgia gastrointestinale e cardiochirurgiaassistenziale per pazienti di chirurgia gastrointestinale e cardiochirurgia

Cardiochirurgia

Con elevato rischio

trombotico

Con basso rischio di emorragia massiva

Raccomandata in aggiunta LMWH (UFH per pazienti con insufficienza renale).Proseguire la profilassi fino a quando la mobilità del paziente si presenta significativamente ridotta (per ca. 5-7 giorni)

Al momento del ricovero è suggerita una profilassi TVPmeccanica (CMA, opp. FID, opp. IPC).Proseguire gli interventi fino a quando la mobilità del paziente si presenta significativamente ridotta

Chirurgia gastrointestinale

Con elevato rischio

trombotico


Raccomandata in aggiunta Fondaparinux o LMWH (UFH per pazienti con insufficienza renale).Proseguire la profilassi fino a quando la mobilità del paziente si presenta significativamente ridotta (per ca. 5-7 giorni)

Al momento del ricovero è suggerita una profilassi TVP meccanica (CMA opp. FID, opp. IPC).Proseguire gli interventi fino a quando la mobilità del paziente si presenta significativamente ridotta

Chirurgia bariatrica

- 28 -

FiguraFiguraFiguraFigura 9999: : : : Percorso Percorso Percorso Percorso clinicoclinicoclinicoclinico----assistenziale per pazienti di chirurgia toracica, ginecologica ed urassistenziale per pazienti di chirurgia toracica, ginecologica ed urassistenziale per pazienti di chirurgia toracica, ginecologica ed urassistenziale per pazienti di chirurgia toracica, ginecologica ed urologica noncologica noncologica noncologica nonchèhèhèhè in regime di in regime di in regime di in regime di Day SurgeryDay SurgeryDay SurgeryDay Surgery

Chirurgia toracica, ginecologica ed

urologica

Con elevato rischio trombotico


Raccomandata in aggiunta LMWH (UFH per pazienti con insufficienza renale).Proseguire la profilassi fino a quando la mobilità del paziente si presenta significativamente ridotta (per ca. 5-7 giorni)

Al momento del ricovero è suggerita una profilassi TVP meccanica (CMA, opp. FID, opp. IPC).Proseguire gli interventi fino a quando la mobilità del paziente si presenta significativamente ridotta

Day Surgery



Raccomandata in aggiunta Fondaparinux oppure LMWH (UFH per pazienti con insufficienza renale).Proseguire la profilassi fino a quando la mobilità del paziente si presenta significativamente ridotta, anche dopo la dimissione (ca. 5-7 giorni)


In caso di intervento chirurgico esteso dell’ addome o del bacino

per tumore

La profilassi con LMWH (UFH per pazienti con insufficienza renale) per i successivi 28 giorni dal ricovero

- 29 -

FiguraFiguraFiguraFigura 10101010: : : : Percorso Percorso Percorso Percorso clinicoclinicoclinicoclinico----assistenziale per pazienti neurochirurgici, di chirurgia vascolare o altro tipo di chirurgiaassistenziale per pazienti neurochirurgici, di chirurgia vascolare o altro tipo di chirurgiaassistenziale per pazienti neurochirurgici, di chirurgia vascolare o altro tipo di chirurgiaassistenziale per pazienti neurochirurgici, di chirurgia vascolare o altro tipo di chirurgia

Con basso rischio di emorragia

massiva

Suggerita in aggiunta LMWH (UFH per pazienti con insufficienza renale).Proseguire la profilassi fino a quando la mobilità del paziente si presenta significativamente ridotta (per ca. 5-7 giorni)

Chirurgiavascolare

Al momento del ricovero è suggerita una profilassi TVP meccanica (CMA, opp. FID, opp. IPC).Proseguire gli interventi fino a quando la mobilità del paziente si presenta significativamente ridotta.Non eseguire la profilassi TVP meccanica in caso di occlusione arteriosa periferica

Neurochirurgia


Con basso rischio di emorragia

massiva


Il paziente ha subito un inter -

vento neurochirurgico e ha una frattura cranica oppure una malforma-zione vascolare spinale oppure un’emorragia

acuta di origine traumatica o non

traumatica?

La profilassi con LMWH (UFH per pazienti con insufficienza renale) non è raccomandata, fino a quando la lesione non sia stata trattata o le condizioni del paziente si siano stabilizzate.

SI NO

Altro tipo di chirurgia




- 30 -

4.7.54.7.54.7.54.7.5 Pazienti ortopediciPazienti ortopediciPazienti ortopediciPazienti ortopedici

FiguraFiguraFiguraFigura 11111111: : : : Percorso Percorso Percorso Percorso clinicoclinicoclinicoclinico----assistenziale per pazienti sottoposti ad iassistenziale per pazienti sottoposti ad iassistenziale per pazienti sottoposti ad iassistenziale per pazienti sottoposti ad intervento elettivo di protesi d’ntervento elettivo di protesi d’ntervento elettivo di protesi d’ntervento elettivo di protesi d’anca o ginocchioanca o ginocchioanca o ginocchioanca o ginocchio

Protesi dàncaelettiva

Protesi di ginocchioelettiva

1-12 ore dall’intervento:premesso che non sussistano altre controindicazioni, è raccomandata una profilassi TVP farmacologica. Proseguire la profilassi TVP farmacologica per 28-35 giorni

1-12 ore dall’intervento:premesso che non sussistano altre controindicazioni, è raccomandata una profilassi TVP farmacologica. Proseguire la profilassi TVP farmacologica per 10-14 giorni

Al momento del ricovero:suggerita una profilassi TVP di tipo meccanico con l’utilizzo di uno dei seguenti presidi:• CMA• FID• IPCProseguire l’intervento fino a quando la mobilità del paziente si presenta significativamente ridotta

Al momento del ricovero:suggerita una profilassi TVP di tipo meccanico con l’utilizzo di uno dei seguenti presidi:• CMA• FID• IPCProseguire l’intervento fino a quando la mobilità del paziente si presenta significativamente ridotta

Scegliere fra i seguenti farmaci:• Dabigatran, iniziare 1-4 ore dopo l’intervento• Fondaparinux, iniziare 6 ore dopo la fine dell’intervento, a condizione che l’emorragia si sia arrestata• LMWH (UFH in pazienti con insufficienza renale), iniziare 6-12 ore dopo l’intervento• Rivaroxaban, iniziare 6-10 ore dopo l’intervento

- 31 -

FiguraFiguraFiguraFigura 12121212: : : : Percorso Percorso Percorso Percorso clinicoclinicoclinicoclinico----assistenziassistenziassistenziassistenziale per pazienti con frattura d’ale per pazienti con frattura d’ale per pazienti con frattura d’ale per pazienti con frattura d’anca e altri interventi ortopedicianca e altri interventi ortopedicianca e altri interventi ortopedicianca e altri interventi ortopedici

Frattura dànca

6 ore dopo l’intervento:se somministrata precedentemente, è suggerita la Fondaparinux, a condizione che l'emostasi sia certa e non sussista alcun rischio emorragico.Continuare la profilassi per 28-35 giorni

24 ore prima dell’intervento:se era stata somministrata, sospendere la Fondaparinux (è consigliata solo dopo l’intervento)

Altri interventi di tipoortopedico


Dopo valutazione del rischio e colloquio con il paziente:suggerita profilassi TVP di tipo meccanico con l’utilizzo di uno dei seguenti presidi:• CMA• FID• IPC6-12 ore dopo l’intervento è suggerita LMWH (UFH per pazienti con insufficienza renale) Proseguire la profilassi TVP di tipo meccanico e la terapia con LMWH (UFH per pazienti con insufficienza renale), fino a quando la mobilità del paziente si presenta significativamente ridotta

Interventi agli artisuperiori

6-12 ore dopo l’intervento:se somministrata precedentemente, riprendere la LMWH (UFH per pazienti con insufficienza renale). Continuare la profilassi per 28-35 giorni

Al momento del ricovero:suggerita una profilassi TVP di tipo meccanico con l’utilizzo di uno dei seguenti presidi:• CMA• FID• IPCProseguire l’intervento fino a quando la mobilità del paziente si presenta significativamente ridottaNel caso non sussistano controindicazioni, è raccomandata LMWH (UFH per pazienti con insufficienza renale)

12 ore prima dell’intervento:se era stata somministrata a scopo profilattico, sospendere la LMWH (UFH per pazienti con insufficienza renale)

Al momento del ricoveroAbitualmente non è raccomandata alcuna profilassi TVP

Abitualmente non è raccomandata alcuna profilassi TVP

- 32 -

4.7.64.7.64.7.64.7.6 PaPaPaPazienti zienti zienti zienti con grave politrauma o con lesioni della colonna vertebralecon grave politrauma o con lesioni della colonna vertebralecon grave politrauma o con lesioni della colonna vertebralecon grave politrauma o con lesioni della colonna vertebrale

FiguraFiguraFiguraFigura 13131313: : : : Percorso Percorso Percorso Percorso clinicoclinicoclinicoclinico----assistenziale per pazienti con grave politrauma o con lesioni alla colonna vertebraleassistenziale per pazienti con grave politrauma o con lesioni alla colonna vertebraleassistenziale per pazienti con grave politrauma o con lesioni alla colonna vertebraleassistenziale per pazienti con grave politrauma o con lesioni alla colonna vertebrale

Pazienti con grave politrauma

Pazienti con lesionealla colonnavertebrale

Valutare il rischio trombotico ed emorragico del paziente

Rivalutare regolarmente il rischio trombotico ed emorragico

Dal momento del ricovero, rispettivamente appena il quadro clinico del paziente lo consente, è suggerita una profilassi TVP di tipo meccanico con l’utilizzo di uno dei seguenti presidi:• CMA• FID• IPCProseguire l’intervento fino a quando la mobilità del paziente si presenta significativamente ridotta

Raccomandata la profilassi con LMWH (UFH per pazienti con insufficienza renale), fino a quando la mobilità del paziente sia significativamente ridotta

Se il rischio trombotico è

superiore a quello emorragico ed il

rischio emorragico è basso

- 33 -

4.7.74.7.74.7.74.7.7 Pazienti con apparecchio gessato agli arti inferioriPazienti con apparecchio gessato agli arti inferioriPazienti con apparecchio gessato agli arti inferioriPazienti con apparecchio gessato agli arti inferiori

FiguraFiguraFiguraFigura 14141414: : : : Percorso Percorso Percorso Percorso clinicoclinicoclinicoclinico----assistenziale per pazienti con apparecchio gessato agli arti inferioriassistenziale per pazienti con apparecchio gessato agli arti inferioriassistenziale per pazienti con apparecchio gessato agli arti inferioriassistenziale per pazienti con apparecchio gessato agli arti inferiori

Pazienti con apparecchiogessato agli arti inferiori


Dopo valutazione rischio/beneficio, discussa con il paziente, è raccomandata la LMWH (UFH per pazienti con insufficienza renale).Proseguire la profilassi fino ad asportazione dell’apparecchio gessato

Valutare il rischio trombotico

- 34 -

4.7.84.7.84.7.84.7.8 Pazienti in terapia intensivaPazienti in terapia intensivaPazienti in terapia intensivaPazienti in terapia intensiva

FiguraFiguraFiguraFigura 15151515: : : : Percorso Percorso Percorso Percorso clinicoclinicoclinicoclinico----assistenzialeassistenzialeassistenzialeassistenziale per pazienti in terapia intensivaper pazienti in terapia intensivaper pazienti in terapia intensivaper pazienti in terapia intensiva

Pazienti in terapiaintensiva

Considerare gli interventi pianificati e ulteriori

terapie che possano aumentare il rischio di

complicazioni

In base alle cause del ricovero, può essere

raccomandata una profilassi TVP

Valutare il rischio trombotico ed emorragico del

paziente al momento del ricovero

Valutare il rischio trombotico ed emorragico e

decidere quotidianamente sulla profilassi TVP -

farlo più ancora spesso qualora il quadro clinico

muti rapidamente

Tenere in considerazione il punto di vista del

paziente, della famiglia e del team multidisciplinare

- 35 -

4.7.94.7.94.7.94.7.9 Gestanti e puerpereGestanti e puerpereGestanti e puerpereGestanti e puerpere

FiguraFiguraFiguraFigura 16161616: : : : Percorso Percorso Percorso Percorso clinicoclinicoclinicoclinico----assistenziale per gestanti e puerpereassistenziale per gestanti e puerpereassistenziale per gestanti e puerpereassistenziale per gestanti e puerpere

Gestanti e puerperefino a 6 settimane dal

parto

Intervento chirurgico

programmato (compreso il parto

cesareo)?

Suggerita la profilassi TVP di tipo meccanico (CMA, FID opp. IPC) e con LMWH (UFH per donne con insufficienza renale

Se sussistono uno o più fattori di rischio, suggerita la LMWH (UFH per donne con insufficienza renale

Prima di prescrivere una profilassi TVP:Eseguire una valutazione rischi/beneficiDiscutere la profilassi TVP con la paziente e con tutti gli operatori sanitari in possesso di competenze relative alla profilassi nelle gravidanze e nel puerperioPianificare la tempistica della profilassi TVP, al fine di minimizzare il rischio emorragico

Fattori di rischio:• Prevista una mobilità significativamente ridotta per un periodo ≥ 3 giorni• Patologia tumorale in corso o terapia tumorale• Età > 35 anni• Ricovero in terapia intensiva• Disidratazione• Eccesiva perdita di sangue o trasfusione• Trombofilia• Sovrappeso (prima della gravidanza oppure BMI > 30kg/m2 durante la gravidanza)• Patologie correlate significative (insufficienza cardiaca, patologie metaboliche, endocrine o respiratorie, malattie infettive acute o processi infiammatori)• Storia di TVP nella propria anamnesi rispettivamente nella parentela di 1°grado (genitori o figli della paziente)• Fattori di rischio legati alla gravidanza, comprese iperstimolazione ovarica, vomito gravidico, gravidanze multiple, preeclampsia• Vene varicose con flebite

SI NO

- 36 -

5555 AppendiceAppendiceAppendiceAppendice

5.15.15.15.1 Ricerca/ Strategia di ricercaRicerca/ Strategia di ricercaRicerca/ Strategia di ricercaRicerca/ Strategia di ricerca

5.1.15.1.15.1.15.1.1 Ricerca nelle banche dati delleRicerca nelle banche dati delleRicerca nelle banche dati delleRicerca nelle banche dati delle linee guidalinee guidalinee guidalinee guida TabellaTabellaTabellaTabella 3333: : : : Risultati della ricerca Risultati della ricerca Risultati della ricerca Risultati della ricerca bibliografica subibliografica subibliografica subibliografica sulle linee guidalle linee guidalle linee guidalle linee guida

FontiFontiFontiFonti RicercaRicercaRicercaRicerca RisultatiRisultatiRisultatiRisultati RRRRilevantiilevantiilevantiilevanti

ÄzqÄzqÄzqÄzq http://www.leitlinien.de/leitlinie

Thromboseprophylaxe 5 0

AWMFAWMFAWMFAWMF http://leitlinien.net/

„Ricerca per concetto“: Thromboseprophylaxe Thromboembolieprophylaxe Beinvenenthrombose

20 3

AWMFAWMFAWMFAWMF http://leitlinien.net/

„Ricerca per parola chiave“: medizinischer Kompressionsstrumpf

9 1

Centre for Centre for Centre for Centre for Reviews & Reviews & Reviews & Reviews & DisseminationDisseminationDisseminationDissemination

http://www.crd.york.ac.uk/crd web/

HTA: (thrombosis OR thromboembolism) AND (prevention OR prophylaxis)

40 0

DIMDI HTADIMDI HTADIMDI HTADIMDI HTA http://www.dimdi.de/dynamic/de/hta/db/

Thrombose 8 0

DNQPDNQPDNQPDNQP http://www.dnqp.de/ 0

GINGINGINGIN http://www.g-i-n.net/ thrombosis 2 0

Joanna Joanna Joanna Joanna BriggsBriggsBriggsBriggs http://www.joannabriggs.edu.au/about/home.php

thrombosis 19 0

NZGGNZGGNZGGNZGG http://www.nzgg.org.nz/index.cfm

Thrombosis 0

NGCNGCNGCNGC http://www.guideline.gov/ thrombosis prophylaxis 81 6

PEDroPEDroPEDroPEDro http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/

Method “Practice Guideline”: thromboembolism

4 3

RCNRCNRCNRCN http://www.rcn.org.uk/ Thrombosis 1 0

SIGNSIGNSIGNSIGN http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/index.html

(thrombosis OR thromboembolism) AND (prevention OR prophylaxis)

96 1

PubMedPubMedPubMedPubMed http://www.pubmed.com/ (thrombosis OR thromboembolism OR thrombose) AND (prevention OR prophylaxis) AND ((English[lang] OR German[lang] OR Italian[lang] OR Spanish[lang]) AND (Practice Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]))

143 20

CINAHLCINAHLCINAHLCINAHL http://www.cinahl.com/ Limits: Publication Type: Practice Guidelines; “(thrombosis OR thromboembolism) AND (prevention OR prophylaxis)”

51 7

Risultati senza doppioniRisultati senza doppioniRisultati senza doppioniRisultati senza doppioni 36363636

5.1.25.1.25.1.25.1.2 Ricerca in Medline Ricerca in Medline Ricerca in Medline Ricerca in Medline viaviaviavia PubmedPubmedPubmedPubmed: Strategia per linee guida: Strategia per linee guida: Strategia per linee guida: Strategia per linee guida

Dicembre 2008

1. "Venous Thrombosis/prevention and control"[Mesh]

2. (DVT OR deep vein thrombosis OR deep venous thrombosis) AND (safety OR prevention OR

prophylaxis OR risk management)

3. physical education and training OR exercise therapy OR exercises OR ambulation OR foot

pump OR footpump

4. posture OR posturing OR body position OR patient position OR leg elevation

- 37 -

5. (early ambulation OR locomotion OR mobility OR movement OR walking OR physical

activity) AND (early OR earlier OR accelerate OR immediate OR postoperative OR fast-

track OR timing OR rapid)

6. compression stockings OR bandages OR intermittent pneumatic compression devices OR

compression hose OR compression devices OR GCS

7. fluid therapy OR drinking OR hydration OR water

8. (caregiver OR patient) AND (education OR instruction OR training OR schooling OR

tutorial OR guidance OR direction OR teaching OR program) OR (patient education)

9. assessment OR risk assessment OR risk AND (evaluation OR rank OR estimation OR

appraisal OR valuation OR rating OR grading)

10. (#1 OR #2) AND (#3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9)

11. Limits: Humans, Practice Guideline, English, German, Italian, Spanish

� 33 risultati

5.1.35.1.35.1.35.1.3 Ricerca Ricerca Ricerca Ricerca nella nella nella nella Cochrane LibraryCochrane LibraryCochrane LibraryCochrane Library

Dicembre 2008

1. (venous thrombosis)

2. (prevention)

3. (exercise therapy)

4. (early ambulation)

5. (stockings compression)

6. (fluid therapy)

7. (patient education as topic)

8. (risk management)

9. (#1 AND #2)

10. (#9 AND ( #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 ))

� 83 Cochrane Reviews

� 19 Other Reviews

� 95 Clinical Trials

5.1.45.1.45.1.45.1.4 Ricerca Ricerca Ricerca Ricerca in Medline in Medline in Medline in Medline viaviaviavia PubmedPubmedPubmedPubmed: Strategia per meta analisi: Strategia per meta analisi: Strategia per meta analisi: Strategia per meta analisi

Dicembre 2008





pump OR footpump








- 38 -






11. Limits: Humans, Meta-Analysis, English, German, Italian, Spanish

� 118 risultati

5.1.55.1.55.1.55.1.5 Ricerca Ricerca Ricerca Ricerca in CINAHLin CINAHLin CINAHLin CINAHL:::: Strategia per meta analisiStrategia per meta analisiStrategia per meta analisiStrategia per meta analisi

1. ((venous thrombosis) or (MH "Venous Thrombosis/CO/EC/ED/MO/NU/PC")) or ((DVT OR

deep vein thrombosis OR deep venous thrombosis) AND (safety OR prevention OR

prophylaxis OR risk management))

2. physical education or therapeutic exercise or ambulation or (footpump OR foot pump) or

posture or movement or patient positioning or leg elevation or locomotion or mobility or

physical activity or postoperative

3. compression garments or compression therapy or bandag* or compression or fluid

therapy or drinking or hydration or rehydration or water or education or risk assessment

or evaluation

4. S2 or S3

5. S4 and S1

6. S4 and S1 Limiters - Language: English, German, Italian, Spanish

7. systematic review or meta-analysis or meta-analyzis or metaanalysis

8. S7 and S6

� 70 risultati

5.1.65.1.65.1.65.1.6 RiceRiceRiceRicercarcarcarca in Medline in Medline in Medline in Medline viaviaviavia PubmedPubmedPubmedPubmed: Strategia per RCTs: Strategia per RCTs: Strategia per RCTs: Strategia per RCTs

Dicembre 2008





pump OR footpump













- 39 -

11. Limits: Humans, Randomized Controlled Trial, English, German, Italian, Spanish

� 445 risultati

5.1.75.1.75.1.75.1.7 Ricerca Ricerca Ricerca Ricerca in CINAHLin CINAHLin CINAHLin CINAHL: Strategia per RCTs: Strategia per RCTs: Strategia per RCTs: Strategia per RCTs

1. ((venous thrombosis) or (MH "Venous Thrombosis/CO/EC/ED/MO/NU/PC")) or ((DVT OR

deep vein thrombosis OR deep venous thrombosis) AND (safety OR prevention OR

prophylaxis OR risk management))

2. physical education or therapeutic exercise or ambulation or (footpump OR foot pump) or

posture or movement or patient positioning or leg elevation or locomotion or mobility or

physical activity or postoperative

3. compression garments or compression therapy or bandag* or compression or fluid

therapy or drinking or hydration or rehydration or water or education or risk assessment

or evaluation

4. S2 or S3

5. S4 and S1

6. S4 and S1 Limiters - Language: English, German, Italian, Spanish

7. random* or rct

8. S7 and S6

� 148 risultati

- 40 -

5.25.25.25.2 Panoramica: Strategia di ricercaPanoramica: Strategia di ricercaPanoramica: Strategia di ricercaPanoramica: Strategia di ricerca

Figura Figura Figura Figura 17: PRISMA: PRISMA: PRISMA: PRISMA---- diagramma di flusso della ricerca in letteraturadiagramma di flusso della ricerca in letteraturadiagramma di flusso della ricerca in letteraturadiagramma di flusso della ricerca in letteratura

5.35.35.35.3 Elenco delle abbreviazioniElenco delle abbreviazioniElenco delle abbreviazioniElenco delle abbreviazioni BMI (Body Mass Index): Indice di massa corporea

CMA calze medicali antitrombosi

eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate): tasso stimato di filtrazione glomerulare

FID (Foot Impulse Device): pompa venosa plantare

GRADE (Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation): Sistema per la

valutazione degli studi e per la formulazione di raccomandazioni nellàmbito della stesura di

linee guida

INR (International Normalised Ratio): valore di laboratorio standardizzato per la coagulazione di

plasmaderivati

IPC (Intermittend Pneumatic Compression): compressione pneumatica intermittente

LG Linea guida

LMWH (Low Molecular Weight Heparin): eparina a basso peso moleculare

NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)

PE (Pulmonary Embolism): embolia polmonare

RCT (Randomized Controled Trial): studi randomizzati controllati

SR (Systematic Review): revisione sistematica

TVP (Deep Vein Thrombosis): trombosi venosa profonda

UFH (Unfractionated Heparin): eparina non frazionata

Ricerche nelle banche dati on-line:• LG: 33 articoli• SR/MA: 290 studi• RCTs: 688 studi

Dopo eliminazione dei doppioni:• LG: 33 articoli• SR/MA: 262 studi• RCTs: 674 studi

Dopo screening:• LG: 33 articoli• SR/MA: 65 studi• RCTs: 179 studi

- 41 -

5.45.45.45.4 Indice delle figureIndice delle figureIndice delle figureIndice delle figure Figura 1: Percorso clinico-assistenziale generale per pazienti in regime di ricovero ospedaliero .. 20

Figura 2: Percorso assistenziale per la tromboprofilassi ....................................................................... 21

Figura 3: Percorso clinico-assistenziale per pazienti internistici ......................................................... 22

Figura 4: Percorso clinico-assistenziale per pazienti ricoverati per evento cerebro-vascolare ....... 23

Figura 5: Percorso clinico-assistenziale per pazienti oncologici .......................................................... 24

Figura 6: Percorso clinico-assistenziale per pazienti con catetere venoso centrale .......................... 25

Figura 7: Percorso clinico-assistenziale per pazienti palliativi ............................................................ 26

Figura 8: Percorso clinico-assistenziale per pazienti di chirurgia gastrointestinale e

cardiochirurgia ........................................................................................................................................... 27

Figura 9: Percorso clinico-assistenziale per pazienti di chirurgia toracica, ginecologica ed

urologica nonchè in regime di Day Surgery ............................................................................................ 28

Figura 10: Percorso clinico-assistenziale per pazienti neurochirurgici, di chirurgia vascolare o

altro tipo di chirurgia ................................................................................................................................. 29

Figura 11: Percorso clinico-assistenziale per pazienti sottoposti ad intervento elettivo di protesi

d’anca o ginocchio ...................................................................................................................................... 30

Figura 12: Percorso clinico-assistenziale per pazienti con frattura d’anca e altri interventi

ortopedici ..................................................................................................................................................... 31

Figura 13: Percorso clinico-assistenziale per pazienti con grave politrauma o con lesioni alla

colonna vertebrale ...................................................................................................................................... 32

Figura 14: Percorso clinico-assistenziale per pazienti con apparecchio gessato agli arti inferiori . 33

Figura 15: Percorso clinico-assistenziale per pazienti in terapia intensiva ........................................ 34

Figura 16: Percorso clinico-assistenziale per gestanti e puerpere ....................................................... 35

Figura 17: PRISMA- diagramma di flusso della ricerca in letteratura .................................................. 40

5.55.55.55.5 Indice delle tabelleIndice delle tabelleIndice delle tabelleIndice delle tabelle

Tabella 1: Virchow-Trias .............................................................................................................................. 6

Tabella 2: Classi di compressione e descrizione delle calze compressive ............................................ 15

Tabella 3: Risultati della ricerca bibliografica sulle linee guida ........................................................... 36

- 42 -

5.65.65.65.6 Elenco dElenco dElenco dElenco deieieiei riferimenti bibliograficiriferimenti bibliograficiriferimenti bibliograficiriferimenti bibliografici Attia, J., Ray, J. G., Cook, D. J., Douketis, J., Ginsberg, J. S., & Geerts, W. H. (2001). Deep vein

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NICE. (2010b). Venous thromboembolism: reducing the risk of venous thromboembolism (deep

vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital. Appendices A

– D. London: National Clinical Guideline Centre - Acute and Chronic Conditions.

- 43 -

NICE. (2010c). Venous thromboembolism: reducing the risk of venous thromboembolism (deep

vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital. Appendices E

- I. London: National Clinical Guideline Centre - Acute and Chronic Conditions.

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Documents

linea guida „Profilassi delle trombosi in ospedale