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LINEE GUIDA DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE

DELLE POLMONITI ACQUISITE IN COMUNITA'

(CAP) E IN AMBIENTE OSPEDALIERO (HAP).

A cura del dott. Pasquale AIELLO e della dott.ssa Maria Caterina VOCI

II DIVISIONE DI MEDICINA DELL’OSPEDALE S. EUGENIO – ASL RMC

Direttore Prof. Lorenzo Altomonte

2003

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Dal punto di vista anatomo-patologico le infezioni delle basse vie respiratorie si

distinguono in:

- Polmonite a componente alveolitica (abbondante essudazione alveolare con

processi a focolaio unico o multiplo) che interessano un lobo o un segmento

polmonare;

- Polmonite a componente interstiziale, con scarso essudato intra-alveolare ma con

infiltrazione interalveolare peribronchiale importante;

- Broncopolmonite a piccoli focolai multipli, disseminati, con interessamento distale

bronchiale.

INTRODUZIONE

Notevole è l'interesse per l'internista suscitato dalle infezioni delle basse vie

respiratorie, per l'emergere di nuovi patogeni, per la continua modificazione della

suscettibilità alla terapia antibiotica degli agenti eziologici, per la notevole incidenza

delle infezioni respiratorie nei pazienti ricoverati nei reparti di Medicina Generale

affetti da neoplasie, diabete, scompenso cardiaco, insufficienza epatica e renale.

Le infezioni delle basse vie respiratorie sono al 3° posto per frequenza tra le infezioni

nosocomiali dopo le infezioni delle vie urinarie e le infezioni delle ferite chirurgiche

ma al primo posto per mortalità.

POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA' (CAP)

DEFINIZIONE. Un'infezione acuta delle basse vie respiratorie contratta al di fuori

dell'ambiente ospedaliero. Rappresenta il 90% delle polmoniti trattate in ospedale,

contro il 10% delle polmoniti nosocomiali, con un'incidenza, in Italia, di 3 casi ogni

100 abitanti, inferiore a quella registrata in altri Paesi (USA, Francia, Gran Bretagna e

Germania). La degenza media per tale affezione è stata, nel 1999, di 11 giorni in

Italia, con un costo stimabile in circa 500 milioni di Euro.

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ETIOLOGIA DELLA CAP NEI PAZIENTI OSPEDALIZZATI

(in presenza di concomitanti fattori di rischio e nei soggetti HIV-positivi notevole è

l'incidenza di infezioni da Pneumocystis Carinii, Micobatteri tipici ed atipici, rara la

polmonite da B. Anthracis, Yersinia Pestis e Francisella Tularensis).

L'incidenza delle CAP è maggiore nelle età estreme della vita (< 10 aa. - > 65 aa.) e

nel sesso maschile. Tipico è l'andamento stagionale per il Mycoplasma Pneumoniae

(autunno, con ciclicità quadriennale), la Legionella Pneumophila ed i virus

Parainfluenzali (Estate, inizio Autunno), i Virus respiratori (primi tre mesi dell'anno).

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CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONE

Per la corretta identificazione dei pazienti da ospedalizzare è stato proposto un

sistema basato su punteggi da assegnare ai pazienti in base a sintomi, segni età,

patologia concomitanti e rischio di morte.

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CRITERI DI SCELTA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA

Devono tenere conto della realtà epidemiologica locale, dei fenomeni di resistenza

dei batteri agli antibiotici, della presenza di fattori di co-morbidità.

In Italia il tasso di insensibilità media dello Streptococcus Pneumoniae alla Penicillina

è, rispetto ad altri paesi quali la Francia, la Spagna e gli USA, piuttosto basso (10-

15%). E' invece abbastanza elevata (30%) la resistenza ai Macrolidi, alle Tetracicline

e al Co-trimossazolo, farmaci che, pertanto, non devono essere usati in monoterapia.

Per L'Hemophilus Influenzae la capacità di sintetizzare Beta-lattamasi è passata in

pochi anni dal 16 al 20%. La Moraxella Catarrhalis è da ritenersi costantemente

resistente alle amino-penicilline. I ceppi di Stafilococco Aureo meticillino-resistenti

raramente sono in causa nelle CAP ospedalizzate; sono invece molto più frequenti

nelle HAP. I microorganismi atipici (Chlamydia, Legionella, Mycoplasma) sono

refrattari ai beta-lattamici, sensibili invece ai Macrolidi, ai fluorochinolonici e alle

tetracicline.

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In Italia, nel 1999, sono state pubblicate delle linee guida (Board Orione) basate sui

dati di sensibilità dei germi ai diversi antibiotici riscontrati nel nostro Paese (Tabella

15 - 16 -17- 19 del Supplemento 2 Vol.1 N1/2 .Giugno 2002 del Giornale Italiano di

Medicina Interna FADOI).

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Le cefalosporine Orali di II generazione e parenterali di III generazione sono, al pari

dell'Amoxicillina-Clavulanato, sempre attivi su Streptococco Pneumoniae, al pari dei

chinolonici (Levofloxacina, Moxifloxacina). Verso l'Hemophilus Influenzae e la

Moraxella Catarrhalis vanno utilizzate le beta-lattamine protette (Amoxicillina-

Clavulanato) o Cefalosporine. I Microorganismi atipici sono sensibili a macrolidi e

fluorchinolonici

.

In presenza di fattori di rischio per infezioni da Pseudomonas va utilizzata una beta-

lattamina ad attività anti-pseudomonas (Ceftazidime, Carbapenemici, Cefepime,

Piperacillina/tazobactam) in associazione ad un aminoglicoside (Amikacina -

Tobramicina) o a un fluorochinolonico anti-pseudomonas (Ciprofloxacina o

levofloxacina).

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Le CAP dovrebbero sempre essere indagate dal punto di vista microbiologico e

pertanto la terapia empirica dovrebbe essere iniziata solo dopo aver eseguito esami

microbiologici (entro 48 h dal ricovero)

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CRITERI DI DURATA DELLA TERAPIA

La durata della terapia delle CAP ospedalizzate non è ben codificata. Essa deve

basarsi sul miglioramneto delle condizioni cliniche e dei parametri bioumorali. In

genere, per le infezioni da S. Pneumoniae la durata del trattamento è di 10-14 giorni;

di 21 giorni per la Legionella e il Mycoplasma. Il passaggio dalla terapia endovenosa

alla terapia orale (terapia sequenziale o Switch-Therapy) è proposta in assenza di

disturbi gastrointestinali, apiressia, miglioramento clinico. l'Rx del torace va ripetuta

solo in assenza di risposta al trattamento e comunque dopo 21 giorni.

In caso di mancata risposta al trattamento valutare i seguenti punti:

- Inadeguatezza della terapia antibiotica

- Antibioticoresistenza del patogeno

- Comorbidità o deficit immunitari

- Etiologia Virale

- Etiologia da Pseudomonas, micobatteri, pneumocystis ecc

- Presenza di complicanze come empiema, endocardite, meningite, artrite ecc

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Codificati sono i criteri di ammissione nelle unità di terapia intensiva (Vedi tabella 21)

BIBLIOGRAFIA

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POLMONITI NOSOCOMIALI (HAP)

Le Polmoniti Nosocomiali (HAP) sono infezioni delle basse vie respiratorie che

acquisite oltre le 48 ore dal ricovero del paziente in ospedale. Rappresentano il 10%

delle polmoniti ricoverate in ospedale; il 27% delle infezioni nosocomiali e sono

gravate da un elevato tasso di mortalità, pari a circa il 70% dei decessi per infezioni

nosocomiali. Ciò è dovuto sia alle resistenze farmacologiche dei germi responsabili

che alla presenza di importante co-morbidità.

I fattori di rischio delle HAP sono molteplici. In particolare:

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1) Colonizzazione da parte d’enterobatteri del tratto orofaringeo e gastrico con

aspirazione del contenuto nei polmoni;

2) Passaggio dei batteri di origine enterica o dei loro prodotti (tossine) dall'intestino

al polmone per via ematica;

3) Inadeguato lavaggio delle mani da parte del personale medico ed infermieristico;

4) Ventilazione meccanica prolungata oltre le 48 ore;

5) Durata della degenza nell'Unità di terapia intensiva.

EZIOLOGIA

E' correlata alla durata della degenza, alla co-morbidità ed alla terapia antibiotica.

Nelle HAP che insorgono a 4 - 5 giorni dal ricovero gli agenti etiologici più frequenti

sono lo Streptococco Pneumoniae, l'Hemophilus Infuenzae, la Moraxella Catarrhalis.

Nei pazienti particolarmente defedati e nelle Unità di Terapia Intensiva predominano i

Germi Gram-negativi quali l'Escherichia Coli, la Pseudomonas Aeruginosa, i ceppi di

Stafilococco Meticillino-resistenti, la Candida.

Indispensabile, nel caso di infezione da Pseudomonas Aeruginosa, l'utilizzo di

Cefalosporine di III generazione più un Aminoglicoside con la Ciprofloxacina e/o la

Levofloxacina.

ASPETTI DIAGNOSTICI

Il quadro clinico della HAP non è particolarmente specifico: la febbre può essere

elevata o inferiore a 36°C, la conta dei leucociti polimorfonucleati può essere

inferiore a 5000 per mmc o maggiore a 10000 per mmc. Importante ai fini

diagnostici è lo RX del torace che può evidenziare un infiltrato polmonare di nuova

insorgenza o la comparsa una cavità frequenti nelle infezioni da Pseudomonas

Aeruginosa o da K.Pneumoniae. Da tener presente nella diagnostica differenziale

altre patologie non infettive quali la embolia polmonare,le neoplasie. la sindrome da

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distress respiratorio ( vedi tab 2-3 pag 44)-La diagnosi etiologica oltre che dell'esame

colturale dell'espettorato può valersi dell'esame colturale del liquido di lavaggio con

brushing ( specificità dell'esame dal 29 al 100%), dell'esame colturale del liquido

pleurico della biopsia polmonare transcutanea.

Da tenere presenti possibili contaminazioni cutanee da Stafilococco aureo. I criteri di

valutazione della gravità di una HAP sono illustrati nella tabella 3.

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Trattamento

Lo schema terapeutico tradizionale prevede l'utilizzo di una betalattamina in

associazione ad un aminoglicoside o un fluorochinolonico.La terapia combinata riduce

il rischio di insorgenza di fenomeni di resistenza. Nella figura 1 sono riportati i

principali antibiotici suggeriti dalle Linee Guida ATS. In particolare nelle infezioni da

Pseudomonas Aeruginosa utilizzare un betalattamico antipseudomonas come

Tazobactam Piperacillina- Ceftazidime- Imipenem con un aminoglicoside ( Amikacina

o tobramicina). Recente è l'utilizzo di nuove combinazioni di betalattamici

ci ipseudomonas con fluorochinolonici ad attività antipseudomonas quali la

ciprofloxacina e la levofloxacina. La ciprofloxacina ha un'attività anti pseudomonas

superiore alla levofloxacina , ma quest'ultima ha caratteristiche farmacodinamiche e

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farmacocinetiche più interessanti quali la minore tossicità renale e la possibilità di

singola somministrazione giornaliera.

Gli aminoglicosidi hanno una notevole nefrotossicità e vanno usati con cautela negli

anziani e nei nefropatici, i carbapenemici inducono fenomeni di resistenza con

notevole frequenza. Nelle infezioni da Stafilococco Aureo è utile conoscere la realtà

epidemiologica locale ospedaliera al fine di valutare la presenza di ceppi di

stafilococco aureo meticillino resistenti (1-3%). In tal caso associare un glicopeptide (

Teicoplanina o vancomicina) con un antibiotico attivo verso Gram negativi-

Nelle infezioni da Legionella somministrare un macrolide ( claritromicina o

azitromicina) o un fluorochinolonico.

Nelle infezioni da anaerobi frequenti soprattutto nei pazienti anziani, negli alcolisti,

nei pazienti affetti da disfagia , in quelli sottoposti ad anestesia la terapia deve avere

un ampio spettro di azione anche per anaerobi. Vanno utilizzati in tal caso la

clindamicina con i betalattamico i carbapenemici il metronidazolo, la moxifloxacina.

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AVVERTENZA

Le raccomandazioni contenute in questa linee guida vanno intese come indirizzi di comportamento,non come protocolli fissi che debbono essere obbligatoriamente seguiti . Inoltre, le raccomandazionidella linea guida si applicano ad un paziente medio, non ad un singolo e specifico paziente; rimanecompito e responsabilità del medico valutare l appropriatezza di un determinato trattamento per undeterminato paziente.Le linee guida pertanto non possono sostituire in alcun modo né la valutazione clinica, né il bagaglioculturale, né l'esperienza professionale del medico né una corretta ed esauriente informazione delpaziente né il suo consenso informato e cioè quanto in termini di prudenza, diligenza e perizia vienerichiesto al medico nel trattamento dello specifico paziente.Pertanto al medico curante rimane la responsabilità di verificare se le raccomandazioni formulate intali linee guida risultino valide in relazione ai dati della letteratura, aggiornate in relazione al continuoavanzamento delle conoscenze medico-scientifiche, appropriate per le condizioni cliniche del pazientespecifico. Sempre al medico curante spetta la responsabilità di verificare se le dosi e/o le modalità disomministrazione di farmaci o di altri presidi terapeutici che fossero indicati in tali linee guida sianocorrette nonché appropriate in relazione alle condizioni cliniche del paziente specifico.In sostanza si tiene a ribadire che le linee guida non sono per il medico norme da seguire né sono unostrumento eludente la responsabilità professionale, stante la normativa in atto che prevede chel'operato del medico sia comprensivo del dovere di rispondere in termini di assoluta soggettività.Inoltre le linee guida non possono essere utilizzate nei confronti di chiunque (medico, paziente,organizzazione sanitaria) per obbligare, autorizzare, o impedire la scelta di un trattamento.Il gruppo che ha elaborato le linee guida declina pertanto ogni responsabilità per danni diretti o indirettia persone o a cose che possano derivare dalla applicazione o dalla non applicazione delleraccomandazioni contenute in queste linee guida.