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Dr. Alberto de Almeida Las Casas Júnior Cardiologista do Instituto de Neurologia de Goiânia [email protected] Relação Odontologia e Endocardite Infecciosa Atuais Protocolos de Profilaxia Antibiótica

Aula endocardite

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  • Dr. Alberto de Almeida Las Casas JniorCardiologista do Instituto de Neurologia de Goinia

    [email protected] Odontologia e Endocardite InfecciosaAtuais Protocolos de Profilaxia Antibitica

  • Endocardite A primeira descrio de endocardite foi registrada provavelmente por Lazare Riviere em 1646. O paciente procurou-o devido palpitao no corao. Riviere encontrou o pulso fino, irregular, com toda variedade de irregularidades. O paciente desenvolveu intensa dispnia e edema em membros inferiores, gradualmente tornou-se mais enfermo, manifestou hemoptises e faleceu.

  • Os seguinte achados foram verificados necropsia. Excrescncias arredondadas no ventrculo esquerdo, assemelhando-se a tecido pulmonar, a maior das quais parecida com um aglomerado de avels e preenchendo a regio inicial da aorta.

    BRAUNWALD, Tratado de Medicina Cardiovascular.

  • ConceitosInfeco microbiana do endocrdio ou endotlio vascularLeso caracterstica vegetaoA incidncia e mortalidade no diminuiram nos ltimos 30 anos Espectro amplo de apresentaesDiretrizes por consenso de especialistas, pela baixa incidncia, ausncia de estudos randomizados e poucas meta-anlises.

  • Risco de EndocarditePopulao geral no cardiopata 5/100.000 pts/anoPrtese valvar por EI 2.160/100.000 pts/anoPVM sem sopro 4,6/100.000 pts/anoPVM com sopro IM 52/100.000 pts/anoE. Artica congnita 271/100.000 pts/anoCIV 145/100.000 pts/anoCardiopatia reumtica 380-440/100.000 pts/anoEndocardite prvia 740/100.000 pts/ano

  • EpidemiologiaMudanas no perfil epidemiolgico: Antes: Jovens com valvopatias reumticas Hoje: Idosos submetidos a procedimentos prteses Prolapso da vlvula mitralvalvopatias degenerativas usurios de drogas intravenosas

  • ClassificaoLocalizao da infeco e material: Em valva nativa esquerda Em valva prottica esquerda precoce (1 ano) Em valva direita Relacionada a dispositivos (MP/CDI)

  • ClassificaoModo de aquisio: Adquirida na comunidade (sintomas 48 h aps admisso) nosocomial (sintomas
  • PatogneseO endotlio normal estrilRotura causa endocardite trombtica no bacteriana, a qual depois sofre colonizaoInflamao endotelial libera integrina 1, qual adere a fibronectina da bactriaBacteremia Escovao at 100 UFC/ml sangue por
  • Risco Alto de EI ou Desfecho Adverso 1. Prteses valvares2. Endocardite infecciosa prvia3. Cardiopatias congnitas: a) Cianticas no corrigidas, incluindo shunts e condutos paliativos b) Com correo completa, com prtese ou dispositivo por cirurgia ou cateterismo, durante 6 meses aps, at aendotelizao c) Corrigida com defeitos residuais no local ou adjacentes a retalhos ou dispositivos prostticos (que inibem aendotelizao)4. Receptores de transplante cardaco com valvopatias (AHA)

  • Quadro ClnicoA maioria das manifestaes e dos achados de exame fsico inespecficaOriginam-se de 3 aspectos: 1. Infeco sistmica (citocinas) 2. Leso estrutural cardaca ou vascular 3. Manifestaes imunolgicasPodem se originar predominantemente das complicaes

  • Quadro Clnico - Sintomas (%)Febre 80-85 AVC 13-20Calafrios 42-75 Cefalia 15-40Sudorese 25 Nusea/vmito - 15-20Anorexia 25-55 Mialgia/artralgia - 15-30Emagrecimento - 30 Dor torcica (EDA) 8-35Mal-estar 25-40 Dor abdominal 5-15Dispnia 25 Dor em dorso 7-10Confuso 10-20

  • Quadro Clnico - Sinais (%)Febre 80-90 Baqueteamento 10-20Sopro 80-85 Ndulos de Osler - 7-10Sopro novo / 10-40 H. sub-ungueais - 5-15Alt.Neurolgicas 30-40 Petquias 10-40Embolizaes 20-40 Leses de Janeway 6-10Esplenomegalia 15-50 M. Roth 4-10

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  • Complicaes Insuficincia cardacaEmbolizao: Arterial em 40-60% Crebro 20%, pulmes 15%, coronrias 6%, bao 6%, membros 6%, intestino 3%Perturbaes da conduo - 4-16% BAV 1 grau 45%, BAV 3 grau 20%, BAV 2 grau 15%,Bloqueio de ramo 15%

  • ComplicaesNeurolgicas 29-50% Isqumicas 80% Hemorrgicas 20% Reao menngea 7-15% Como sintoma inicial 10-15%Aneurismas micticos 3-15% Aorta proximal 25%, vsceras 24%, membros 22%, crebro 15%

  • Quando suspeitar de EI ?Sopro regurgitante novoEventos emblicos de origem desconhecidaSepse de origem desconhecidaFebre associada a prtese, EI prvia, cardiopatia congnita, imunodepresso, uso de droga IV, procedimento invasivo recente, fenmenos vasculares, sinais neurolgicos focais, TEP, abscessos perifricos de causa desconhecida, HC + para germe compatvel.

  • Critrios de Duke Modificados - MaioresHemoculturas positivas (1 dos abaixo) (Colher 3 amostras venosas de 10 ml) Microorganismo tpico em 2 separadas Duas positivas com intervalo > 12 horas, Trs em 3 com intervalo > 1 hora, ou a maioria de pelo menos 4 em > 1 horaEcocardiograma (1 dos abaixo) Massa oscilante na valva, fluxo ou prtese, Discinesia parcial nova de prtese, ou Regurgitao valvar nova

  • Critrios de Duke Modificados - MenoresPredisposio: cardiopatia / drogadioFebre: >/= 38CVasculares: Embolia em artria calibrosa Infarto pulmonar sptico Aneurisma mictico AVC hemorrgico Hemorragia conjuntival Leses de Janeway

  • Critrios de Duke Modificados - MenoresImunolgicos: Glomerulonefrite Ndulos de Osler Manchas de Roth Fator reumatide positivo

    Microbiolgicos: Hemocultura com uma amostra positiva Sorologia de infeco ativa por germe compatvel com EI

  • Diagnstico DefinidoCritrios patolgicos: Microorganismo em cultura ou histologia de material cirrgico ou de necrpsiaCritrios clnicos: Dois critrios maiores, um maior e trs menores ou cinco menores

  • Diagnstico Possvel: 1 critrio maior e 1 menor ou 3 menoresAfastado: Diagnstico alternativo firme para o quadro Resoluo com antibitico em at 4 dias Nenhuma evidncia patolgica em pea cirrgica ou necrpsia, aps antibitico por at 4 dias Critrios insuficientes para EI possvel

  • *COMO EVITAR ?

  • Bacteremia ProvvelProcedimentos dentrios c/ risco de sangrarBroncoscopia rgidaCistoscopia com infeco urinriaBipsia de trato urinrio e prstataAmigdalectomia e adenoidectomiaDilatao esofgica e escleroterapiaInstrumentao de vias biliares obstrudasProstatectomia transuretralLitotripsiaProcedimentos ginecolgicos com infeco

  • Bacteremia em Procedimentos DentriosExtrao - 10-100%Cir. Periodontal - 36-88%Proc. Endodnticos - at 20%Limpeza dental - at 40%Matriz p/ elsticos - 9-32%Escovao - 20-68%Uso de palitos - 20-40%Jato de gua - 7-50%Mastigao de alimentos - 7-51%

  • Porm...Parece no haver diferena clinicamente significante na freqncia, natureza, magnitude e durao da bacteremia associada aos procedimentos dentrios comparados s atividades rotineiras dirias.Em pacientes com m higiene oral, a incidncia de bacteremia antes de extrao dentria pode ser semelhante de bacteremia aps a extrao.No h evidncia de que sangramento visvel em procedimentos seja um bom preditor de bacteremia.

  • Na maioria dos pacientes com EI no conseguimos estabelecer uma relao causal com procedimento invasivo. Roberts GJ. Dentists are innocent! Everyday bacteremia is the real culprit: a review and assessment of the evidence that dental surgical procedures are a principal cause of bacterial endocarditis in children. Pediatr Cardiol 1999;20: 317 325. Uso indiscriminado de antibiticos pode levar a resistncia bacteriana.Antibitico pode levar a anafilaxia.

  • Estimativa de Risco Risco de EI para 1 procedimento dentrio:Populao geral 1:14.000.000Prolapso de valva mitral 1:1.100.000Cardiopatia congnita 1:475.000Endocardite prvia: 1:95.000Cardiopatia reumtica: 1:142.000Prtese: 1:114.000Mesmo que a eficcia dos antibiticos profilticos fosse 100%, o nmero de EI prevenidas seria muito baixo.1 EI prevenida, 94.999 pacientes usaram antibitico sem benefcio algum!European Heart Journal (2009) 30, 2369-2413

  • DvidasQual procedimento dentrio requer profilaxia para endocardite ?Os procedimentos tm mais risco de bacteremia que as rotinas dirias ( mastigao, bochechos, escovao ) ?Duas escovaes dirias em 1 ano tm 154.000 vezes mais risco de bacteremia que uma extrao.Rotinas dirias durante 1 ano tm 5,6 milhes de vezes mais risco de bacteremia que uma extrao.No existe um estudo prospectivo, randomizado, controlado por placebo para profilaxia de EI.

  • Indicaes de Profilaxia para EI Classe IIa - Evidncia C 1. Prteses valvares ou reparos com material prottico2. Endocardite infecciosa prvia3. Cardiopatias congnitas: a) Cianticas no corrigidas, incluindo shunts e condutos paliativos b) Com correo completa, com prtese ou dispositivo por cirurgia ou cateterismo, durante 6 meses aps, at aendotelizao c) Corrigidas com defeitos residuais no local ou adjacentes a retalhos ou dispositivos prostticos (que inibem a endotelizao)European Heart Journal (2009) 30, 2369-2413

  • Profilaxia para EI No IndicadaEstenose articaEstenose mitralProlapso da valva mitral, sintomtico ou no.Valvopatias nativas em adolescentes e adultos jovensEstenose pulmonar com valvotomia por baloEuropean Heart Journal (2009) 30, 2369-2413

  • European Heart Journal (2009) 30, 2369-2413

  • Indicaes de Profilaxia para EI Procedimentos dentrios com: 1. Manipulao de gengivas 2. Manipulao periapical dos dentes 3. Perfurao das mucosas

    No indicada em anestesia em tecido no infectado, colocao, ajuste ou retirada de prteses e dispositivos ortodnticos, perda da 1 dentio ou trauma aos lbios e mucosa oral.European Heart Journal (2009) 30, 2369-2413

  • European Heart Journal (2009) 30, 2369-2413

  • Profilaxia - Procedimentos Dentrios Profilaxia em dose alta antes do procedimento, sem necessidade de dose aps. Evitar ou minimizar a bacteremia alm de alterar propriedades bacterianas diminuindo a aderncia ao endotlio. Amoxicilina 2 g VO 30 a 60 minutos antes do procedimento dentrio (crianas 50 mg/Kg)Alrgicos e/ou incapazes de deglutir: Clindamicina 600 mg (crianas 20 mg/Kg) VO, IM ou IVEuropean Heart Journal (2009) 30, 2369-2413

  • ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective Endocarditis

    Circulation 2008:118:000-000 - August 19, 2008. Os clnicos devem estar disponveis para discutir as razes para estas novas mudanas com seus pacientes, incluindo a falta de evidncia cientfica para demonstrar um benefcio provado na profilaxia da endocardite infecciosa.

    Com o tempo e a educao continuada, o Comit prev aceitao crescente das novas diretrizes entre mdicos e pacientes.

  • Ponto a PonderarAUSNCIA DE EVIDNCIA A FAVOR NO SIGNIFICA EVIDNCIA CONTRA

  • Guidelines on the Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective EndocarditisEuropean Society of Cardiology Sept. 2009

    Aps reviso informada e discusso com o paciente, muitos mdicos podem decidir continuar com a profilaxia, e esta viso deve ser respeitada.

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  • Prevention of Infective Endocarditis

    Guidelines from the American Heart AssociationCirculation 2007:116:1736-54 - May 8, 2007.

    ...A manuteno de boa higiene oral e o acesso a cuidados dentrios de rotina provavelmente so mais importantes na reduo do risco de endocardite por toda a vida que a administrao de profilaxia antibitica para um procedimento dentrio.

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  • [email protected]

    Janeway: pequenas mculas ou ndulos eritemotoso ou hemorrgico, localizado nas palmas ou solas. Osler: ndulos subcutneos, dolorosos, em dedos e regies tenares e hipotenares**