Dr. Alberto de Almeida Las Casas JniorCardiologista do Instituto de Neurologia de Goinia

lascasasjr@me.comRelao Odontologia e Endocardite InfecciosaAtuais Protocolos de Profilaxia Antibitica

Endocardite A primeira descrio de endocardite foi registrada provavelmente por Lazare Riviere em 1646. O paciente procurou-o devido palpitao no corao. Riviere encontrou o pulso fino, irregular, com toda variedade de irregularidades. O paciente desenvolveu intensa dispnia e edema em membros inferiores, gradualmente tornou-se mais enfermo, manifestou hemoptises e faleceu.

Os seguinte achados foram verificados necropsia. Excrescncias arredondadas no ventrculo esquerdo, assemelhando-se a tecido pulmonar, a maior das quais parecida com um aglomerado de avels e preenchendo a regio inicial da aorta.

BRAUNWALD, Tratado de Medicina Cardiovascular.

ConceitosInfeco microbiana do endocrdio ou endotlio vascularLeso caracterstica vegetaoA incidncia e mortalidade no diminuiram nos ltimos 30 anos Espectro amplo de apresentaesDiretrizes por consenso de especialistas, pela baixa incidncia, ausncia de estudos randomizados e poucas meta-anlises.

Risco de EndocarditePopulao geral no cardiopata 5/100.000 pts/anoPrtese valvar por EI 2.160/100.000 pts/anoPVM sem sopro 4,6/100.000 pts/anoPVM com sopro IM 52/100.000 pts/anoE. Artica congnita 271/100.000 pts/anoCIV 145/100.000 pts/anoCardiopatia reumtica 380-440/100.000 pts/anoEndocardite prvia 740/100.000 pts/ano

EpidemiologiaMudanas no perfil epidemiolgico: Antes: Jovens com valvopatias reumticas Hoje: Idosos submetidos a procedimentos prteses Prolapso da vlvula mitralvalvopatias degenerativas usurios de drogas intravenosas

ClassificaoLocalizao da infeco e material: Em valva nativa esquerda Em valva prottica esquerda precoce (1 ano) Em valva direita Relacionada a dispositivos (MP/CDI)

ClassificaoModo de aquisio: Adquirida na comunidade (sintomas 48 h aps admisso) nosocomial (sintomas

PatogneseO endotlio normal estrilRotura causa endocardite trombtica no bacteriana, a qual depois sofre colonizaoInflamao endotelial libera integrina 1, qual adere a fibronectina da bactriaBacteremia Escovao at 100 UFC/ml sangue por

Risco Alto de EI ou Desfecho Adverso 1. Prteses valvares2. Endocardite infecciosa prvia3. Cardiopatias congnitas: a) Cianticas no corrigidas, incluindo shunts e condutos paliativos b) Com correo completa, com prtese ou dispositivo por cirurgia ou cateterismo, durante 6 meses aps, at aendotelizao c) Corrigida com defeitos residuais no local ou adjacentes a retalhos ou dispositivos prostticos (que inibem aendotelizao)4. Receptores de transplante cardaco com valvopatias (AHA)

Quadro ClnicoA maioria das manifestaes e dos achados de exame fsico inespecficaOriginam-se de 3 aspectos: 1. Infeco sistmica (citocinas) 2. Leso estrutural cardaca ou vascular 3. Manifestaes imunolgicasPodem se originar predominantemente das complicaes

Quadro Clnico - Sintomas (%)Febre 80-85 AVC 13-20Calafrios 42-75 Cefalia 15-40Sudorese 25 Nusea/vmito - 15-20Anorexia 25-55 Mialgia/artralgia - 15-30Emagrecimento - 30 Dor torcica (EDA) 8-35Mal-estar 25-40 Dor abdominal 5-15Dispnia 25 Dor em dorso 7-10Confuso 10-20

Quadro Clnico - Sinais (%)Febre 80-90 Baqueteamento 10-20Sopro 80-85 Ndulos de Osler - 7-10Sopro novo / 10-40 H. sub-ungueais - 5-15Alt.Neurolgicas 30-40 Petquias 10-40Embolizaes 20-40 Leses de Janeway 6-10Esplenomegalia 15-50 M. Roth 4-10

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Complicaes Insuficincia cardacaEmbolizao: Arterial em 40-60% Crebro 20%, pulmes 15%, coronrias 6%, bao 6%, membros 6%, intestino 3%Perturbaes da conduo - 4-16% BAV 1 grau 45%, BAV 3 grau 20%, BAV 2 grau 15%,Bloqueio de ramo 15%

ComplicaesNeurolgicas 29-50% Isqumicas 80% Hemorrgicas 20% Reao menngea 7-15% Como sintoma inicial 10-15%Aneurismas micticos 3-15% Aorta proximal 25%, vsceras 24%, membros 22%, crebro 15%

Quando suspeitar de EI ?Sopro regurgitante novoEventos emblicos de origem desconhecidaSepse de origem desconhecidaFebre associada a prtese, EI prvia, cardiopatia congnita, imunodepresso, uso de droga IV, procedimento invasivo recente, fenmenos vasculares, sinais neurolgicos focais, TEP, abscessos perifricos de causa desconhecida, HC + para germe compatvel.

Critrios de Duke Modificados - MaioresHemoculturas positivas (1 dos abaixo) (Colher 3 amostras venosas de 10 ml) Microorganismo tpico em 2 separadas Duas positivas com intervalo > 12 horas, Trs em 3 com intervalo > 1 hora, ou a maioria de pelo menos 4 em > 1 horaEcocardiograma (1 dos abaixo) Massa oscilante na valva, fluxo ou prtese, Discinesia parcial nova de prtese, ou Regurgitao valvar nova

Critrios de Duke Modificados - MenoresPredisposio: cardiopatia / drogadioFebre: >/= 38CVasculares: Embolia em artria calibrosa Infarto pulmonar sptico Aneurisma mictico AVC hemorrgico Hemorragia conjuntival Leses de Janeway

Critrios de Duke Modificados - MenoresImunolgicos: Glomerulonefrite Ndulos de Osler Manchas de Roth Fator reumatide positivo

Microbiolgicos: Hemocultura com uma amostra positiva Sorologia de infeco ativa por germe compatvel com EI

Diagnstico DefinidoCritrios patolgicos: Microorganismo em cultura ou histologia de material cirrgico ou de necrpsiaCritrios clnicos: Dois critrios maiores, um maior e trs menores ou cinco menores

Diagnstico Possvel: 1 critrio maior e 1 menor ou 3 menoresAfastado: Diagnstico alternativo firme para o quadro Resoluo com antibitico em at 4 dias Nenhuma evidncia patolgica em pea cirrgica ou necrpsia, aps antibitico por at 4 dias Critrios insuficientes para EI possvel

*COMO EVITAR ?

Bacteremia ProvvelProcedimentos dentrios c/ risco de sangrarBroncoscopia rgidaCistoscopia com infeco urinriaBipsia de trato urinrio e prstataAmigdalectomia e adenoidectomiaDilatao esofgica e escleroterapiaInstrumentao de vias biliares obstrudasProstatectomia transuretralLitotripsiaProcedimentos ginecolgicos com infeco

Bacteremia em Procedimentos DentriosExtrao - 10-100%Cir. Periodontal - 36-88%Proc. Endodnticos - at 20%Limpeza dental - at 40%Matriz p/ elsticos - 9-32%Escovao - 20-68%Uso de palitos - 20-40%Jato de gua - 7-50%Mastigao de alimentos - 7-51%

Porm...Parece no haver diferena clinicamente significante na freqncia, natureza, magnitude e durao da bacteremia associada aos procedimentos dentrios comparados s atividades rotineiras dirias.Em pacientes com m higiene oral, a incidncia de bacteremia antes de extrao dentria pode ser semelhante de bacteremia aps a extrao.No h evidncia de que sangramento visvel em procedimentos seja um bom preditor de bacteremia.

Na maioria dos pacientes com EI no conseguimos estabelecer uma relao causal com procedimento invasivo. Roberts GJ. Dentists are innocent! Everyday bacteremia is the real culprit: a review and assessment of the evidence that dental surgical procedures are a principal cause of bacterial endocarditis in children. Pediatr Cardiol 1999;20: 317 325. Uso indiscriminado de antibiticos pode levar a resistncia bacteriana.Antibitico pode levar a anafilaxia.

Estimativa de Risco Risco de EI para 1 procedimento dentrio:Populao geral 1:14.000.000Prolapso de valva mitral 1:1.100.000Cardiopatia congnita 1:475.000Endocardite prvia: 1:95.000Cardiopatia reumtica: 1:142.000Prtese: 1:114.000Mesmo que a eficcia dos antibiticos profilticos fosse 100%, o nmero de EI prevenidas seria muito baixo.1 EI prevenida, 94.999 pacientes usaram antibitico sem benefcio algum!European Heart Journal (2009) 30, 2369-2413

DvidasQual procedimento dentrio requer profilaxia para endocardite ?Os procedimentos tm mais risco de bacteremia que as rotinas dirias ( mastigao, bochechos, escovao ) ?Duas escovaes dirias em 1 ano tm 154.000 vezes mais risco de bacteremia que uma extrao.Rotinas dirias durante 1 ano tm 5,6 milhes de vezes mais risco de bacteremia que uma extrao.No existe um estudo prospectivo, randomizado, controlado por placebo para profilaxia de EI.

Indicaes de Profilaxia para EI Classe IIa - Evidncia C 1. Prteses valvares ou reparos com material prottico2. Endocardite infecciosa prvia3. Cardiopatias congnitas: a) Cianticas no corrigidas, incluindo shunts e condutos paliativos b) Com correo completa, com prtese ou dispositivo por cirurgia ou cateterismo, durante 6 meses aps, at aendotelizao c) Corrigidas com defeitos residuais no local ou adjacentes a retalhos ou dispositivos prostticos (que inibem a endotelizao)European Heart Journal (2009) 30, 2369-2413

Profilaxia para EI No IndicadaEstenose articaEstenose mitralProlapso da valva mitral, sintomtico ou no.Valvopatias nativas em adolescentes e adultos jovensEstenose pulmonar com valvotomia por baloEuropean Heart Journal (2009) 30, 2369-2413

European Heart Journal (2009) 30, 2369-2413

Indicaes de Profilaxia para EI Procedimentos dentrios com: 1. Manipulao de gengivas 2. Manipulao periapical dos dentes 3. Perfurao das mucosas

No indicada em anestesia em tecido no infectado, colocao, ajuste ou retirada de prteses e dispositivos ortodnticos, perda da 1 dentio ou trauma aos lbios e mucosa oral.European Heart Journal (2009) 30, 2369-2413

European Heart Journal (2009) 30, 2369-2413

Profilaxia - Procedimentos Dentrios Profilaxia em dose alta antes do procedimento, sem necessidade de dose aps. Evitar ou minimizar a bacteremia alm de alterar propriedades bacterianas diminuindo a aderncia ao endotlio. Amoxicilina 2 g VO 30 a 60 minutos antes do procedimento dentrio (crianas 50 mg/Kg)Alrgicos e/ou incapazes de deglutir: Clindamicina 600 mg (crianas 20 mg/Kg) VO, IM ou IVEuropean Heart Journal (2009) 30, 2369-2413

ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective Endocarditis

Circulation 2008:118:000-000 - August 19, 2008. Os clnicos devem estar disponveis para discutir as razes para estas novas mudanas com seus pacientes, incluindo a falta de evidncia cientfica para demonstrar um benefcio provado na profilaxia da endocardite infecciosa.

Com o tempo e a educao continuada, o Comit prev aceitao crescente das novas diretrizes entre mdicos e pacientes.

Ponto a PonderarAUSNCIA DE EVIDNCIA A FAVOR NO SIGNIFICA EVIDNCIA CONTRA

Guidelines on the Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective EndocarditisEuropean Society of Cardiology Sept. 2009

Aps reviso informada e discusso com o paciente, muitos mdicos podem decidir continuar com a profilaxia, e esta viso deve ser respeitada.

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Prevention of Infective Endocarditis

Guidelines from the American Heart AssociationCirculation 2007:116:1736-54 - May 8, 2007.

...A manuteno de boa higiene oral e o acesso a cuidados dentrios de rotina provavelmente so mais importantes na reduo do risco de endocardite por toda a vida que a administrao de profilaxia antibitica para um procedimento dentrio.

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OBRIGADOlascasasjr@me.com

Janeway: pequenas mculas ou ndulos eritemotoso ou hemorrgico, localizado nas palmas ou solas. Osler: ndulos subcutneos, dolorosos, em dedos e regies tenares e hipotenares**