LP RPK DAN MANAJEMEN KRISIS

PERILAKU TIDAK TERKONTROL

LAPORAN PENDAHULUANDEPARTEMEN JIWAASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN RISIKO PERILAKU KEKERASAN DI RUANG 23 EMPATI

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG

Oleh :

SHOFI KHAQUL ILMY105070200131010PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

20151. Masalah Utama

Resiko perilaku kekerasan

2. Proses Terjadinya Masalah

A. Definisi

Perilaku kekerasan merupakan suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain, mau pun lingkungan. Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahyakan secara fisik, baik kepada diri sendiri mau pun orang lain. Sering disebut juga gaduh gelisah atau amuk dimana seseorang berespon terhadap suatu stressor dengan gerakan motorik yang tidak terkontrol (Yosep, 2007). Perilaku kekerasan merupakan keadaan dimana seseorang tidak dapat mengontrol perilaku marahnya sehingga dieksprresikan dalam bentuk mencederai diri sendiri, orang lain dan merusak lingkungan sehingga membutuhkan tindakan yang segera. Kondisi pasien perilaku kekerasan saat dibawa ke rumah sakit biasanya dalam keadaan diikat/ borgol dan sangat gaduh gelisah. Pasien dengan perilaku tidak terkontrol atau perilaku kekerasan sangat membahayakan bagi pasien itu sendiri, orang lain serta lingkungan dan membutuhkan penanganan oleh Tim yang profesional serta membutuhkan terapi medikasi B. Tanda dan Gejala

Fisik

Mata melotot, pandangan tajam, tangan mengepal, rahang mengatup, wajah memerah dan tegang, postur tubuh kaku.

Verbal

Mengancam, mengumpat dengan kata-kata kotor, berbicara dengan nada keras, kasar dan ketus.

Perilaku

Menyerang orang lain, melukai diri sendiri/orang lain, merusak lingkungan, amuk/agresif. Emosi

Tidak adekuat, tidak aman dan nyaman, merasa terganggu, dendam, jengkel, tidak berdaya, bermusuhan, mengamuk, ingin berkelahi, menyalahkan dan menuntut

Intelektual

Mendominasi, cerewet, kasar, berdebat, meremehkan dan tidak jarang mengeluarkan kata-kata bernada sarkasme

Spiritual

Merasa diri berkuasa, merasa diri benar, keragu-raguan, tidak bermoral dan kreatifitas terhambat

Social

Menarik diri, pengasingan, penolakan, kekerasan, ejekan dan sindiran

Perhatian

Bolos, melarikan diri dan melakukan penyimpangan seksual

C. Faktor predisposisi

Menurut Townsend terdapat beberapa teori yang dapat menjelaskan tentang factor predisposisi perilakuk kekerasan, antara lain:

Teori biologic

Menurut teori ini, terdapat beberapa hal yang mempengaruhi seserorang melakukan PK yaitu sebagai berikut:

a. Pengaruh neurofisiologik, beragam komponen sistem neurologis mempunyai implikasi dalam memfasilitasi da menghambat impuls agresif. Sistem limbic sangat terlibat dalam menstimulasi timbulnya perilaku bermusuhan dan respon agresif.

b. Pengaruh biokimia, menurut Goldstein dan Townsend (1996) menyatakan bahwa berbagai neurotransmitter (epinefrin, norepinefrin, dopamine, asetilkolin dan serotonin) sangat berperan dalam memfasilitasi dan menghambat impalas agresif. Peningkatan hormone androgen dan norepinefrin serta penurunan serotonin dan GABA (6 dan & 7) pada cairan serebrospinal merupakan factor predisposisi penting yang menyebabkan timbulnya perilaku agresif pada seseorang.

c. Pengaruh genetik, menurut penelitian, perilaku agresif sangat erat kaintannya dengan genetk tipe kariotipe XYY yang umumnya dimiliki oleh pelaku tindak criminal.

d. Gangguan otak, sindrom otak organic berhubungan dengan berbagai gangguan serebral, tumor otak (khususnya pada limbic dan lobus temporal), trauma otak, penyakit ensepalitis, epilepsy (epilepsy lobus temporal) terbukti berpengaruh terhadap perilaku agresif dan tindak kekerasan.

Teori psikologik

a. Teori psikoanalitik menjelaskan bahwa tidak terpenuhinya kepuasan dan rasa aman dapat mengakibatkan tidak berkembangnya ego dan membuat konsep diri yang rendah. Agresi dan kekerasan dapat memberikan kekuatan dan prestise yang dapat meningkatkan citra diri derta memberikan arti dalam kehidupannya. Teroi lainnya merupakan pengungkapan secara terbuka terhadap rasa ketidakberdayaannya dan rendahnya harga diri perilaku tindak kekerasan.

b. Teori pembelajaran, perilaku kekerasan merupakan perilaku yang dipelajari, individu yang memiliki pengaruh biologic terhadap perilaku kekerasan lebih cenderung untuk dipengaruhi oleh contoh peran eksternal dibandingkan anak-anak tanpa factor predisposisi biologic.

Teori sosikultural

Control masyarakat yang rendah dan kecenderungan menerima perilaku kekerasan sebagai cara penyelesaian masalah dalam masyarakat merupakan factor predisposisi terjadinya perilaku kekerasan.D. Faktor presipitasi

Faktor presipitasi dapat dibedakan menjadi faktor internal dan eksternal

Internal : semua factor yang dapat menimbulkan kelemahan, menurunnya rasa percaya diri, rasa takut sakit, hilang control, dan lain-lain.

Eksternal : penganiayaan fisik, kehilangan orang yang dicintai, krisis, dan lain-lain

E. Rentang respon

Respon adaptif

Respon maladaptif

Asertif frustasi

pasif

agresif kekerasan

Keterangan :

a. Asertif ; individu dapat mengungkapkan marah tanpa menyalahkan orang lain dan memberikan ketenangan

b. Frustasi ; individu gagal mencapai tujuan kepuasan saat marah dan tidak dapat menemukan alternative

c. Pasif ; individu tidak dapat mengungkapkan perasaannya

d. Agresif ; perilaku yang menyertai marah

e. Kekerasan ; perasaan marah dan bermusuhan yang kuat serta hilangnya kontrol.

3. Pohon masalah

4. Data yang Perlu Dikaji

a. Data subyektif

Klien mengancam, mengumpat dengan kata-kata kotor, mengatakan dendam atau jengkel, mengatakan ingin berkelahi, menyalahkan dan menuntut, klien meremehkan

b. Data obyektif

Mata melotot/pandangan tajam, tangan mengepal, rahang mengatup. Wjah memerah dan tegang, postur tubuh kaku, suara keras

PENGKAJIAN PERILAKU KEKERASAN

Pengkajian pada pasien perilaku kekerasan menggunakan rentang skore 1 30 skala Respon Umum Fungsi Adaptaf ( RUFA ) dimana pengkajian tersebut terbagi dalam 3 kelompok berdasarkan skala RUFA yaitu :

Skala RUFA Perilaku Kekerasan

DomainRufa 1-10Rufa 11-20Rufa 21-30

PikiranOrang lain jahat, mengancam, melecehkanOrang lain jahat, mengancam, melecehkanOrang lain jahat, mengancam, melecehkan

PerasaanLabil, mudah tersinggung, ekspressi tegang, marah- marah, dendam, merasa tidak aman.Labil, mudah tersinggung, ekspressi tegang,dendam merasa tidak aman Labil, mudah tersinggung, ekspressi tegang, merasa tidak aman

PerilakuMelukai diri sendiri, orang lain,merusak lingkungan, mengamuk, menentang, mengancam, mata meloto Bicara kasar, intonasi tinggi, menghina orang lain, menuntut, berdebat Muka merah, Pandangan tajam, napas pendek, keringat (+), tekanan darah meningkat Menentang, mengancam, mata melotot

Bicara kasar, Intonasi sedang, menghina orang lain, menuntut, berdebat

Pandangan tajam, tekanan darah meningkat

Menentang Intonasi sedang, menghina orang lain, berdebat Pandangan tajam, tekanan darah menurun

Hasil dari pengkajian akan menentukan tindakan keperawatan yang akan diberikan terhadap klien. Tindakan keperawatan dibagi dalam 3 kategori yaitu

RUFA 01 10 masuk dalam tindakan intensif 1



Asuhan Keperawatan Intensif pada pasien Perilaku Kekerasan

1. Asuhan keperawatan Intensif 1 ( 24 jam pertama )

a. Diagnosa

PERILAKU KEKERASAN

b. Tindakan Keperawatan pada pasien1) Tujuan :

Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain dan lingkungan

2) Tindakan:

(1) Komunikasi terapeutik

Bicara dengan tenang

Vokal jelas dan nada suara tegas

Intonasi rendah

Gerakkan tidak tergesa-gesa

Pertahankan posisi tubuh

Jaga jarak 1 3 langkah dari klien

(2) Siapkan lingkungan yang aman

Lingkungan tenang

Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua benda yang membahayakan

(3) Kolaborasi

Ukur tanda vital : tekanan darah, nadi, Suhu,

Jelaskan secara singkat pada pasien tentang tindakan kolaborasi yang akan di lakukan

Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti transqualiser sesuai program terapi (Pengobatan dapat berupa suntikan valium 10 mg IM/IV 3 4 x I amp / hari dan suntikan Haloperidol ( Serenace ) 5 mg, 3- 4 x 1amp / hari )

Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya

( 4 ) Observasi pasien setiap 15 menit sekali, catat adanya peningkatan atau penurunan perilaku ( yang harus di perhatikan oleh perawat terkait dengan perilaku, verbal, emosi, dan fisik )

( 5 ) Jika perilaku pasien tidak terkendali dan semakin tidak terkontrol, terus mencoba melukai dirinya sendiri, orang lain dan merusak lingkungan maka dapat dilakukan tindakan pembatasan gerak, dan segera kolaborasi dengan dokter. Jika perilaku masih tidak terkendali dapat dilakukan pengekangan dan tindakan pengekangan merupakan tindakan akhir sebelum pasien berespon terhadap efek obat. ( 6) Tindakan pembatasan gerak / pengekangan

Jelaskan tindakan yang akan dilakukan , bukan sebagai hukuman tapi untuk mengamankan klien , orang lain dan lingkungan dari perilaku klien yang kurang terkontrol

Siapkan ruang isolasi/ alat pengekang ( restrain )

Lakukan kontrak untuk mengontrol perilakunyaJika tindakan pengekangan dilakukan Lakukan pengikatan pada ekstremitas dengan petunjuk ketua tim

Lakukan observasi pengekangan dengan skala RUFA setiap 30 menit Perawatan pada daerah pengikatan Pantau kondisi kulit yang diikat : warna,temperatur,sensasi

Lakukan latihan gerak pada tungkai yang diikat secara bergantian setiap 2 jam

Lakukan perubahan posisi pengikatan

Libatkan dan latih klien untuk mengontrol perilaku sebelum ikatan dibuka secara bertahap

Kurangi pengekangan secara bertahap, mis : ikatan dibuka satu persatu secara bertahap

Jika klien sudah mulai dapat mengontrol perilakunya, maka klien sudah dapat di coba untuk bersama-sama dengan klien lain dengan terlebih dahulu membuat kesepakatan yaitu jika kembali perilakunya tidak terkontrol maka klien akan di isolasi /pengkangan kembali.

Tindakan keperawatan untuk pasien

SP 1 pasien:

Membina hubungan saling percaya

mengukur tanda-tanda vital

Mengkaji keluhan utama

Mengajarkan latihan tarik napas dalam

ORIENTASI

Assalamualaikum

Nama saya Zr P, perawat di ruang ini , saya akan membantu bapak/ ibu! bapak/ibu tidak usah khawatir ....aman disini, Nama bapak/ ibu siapa?Suka dipanggil apaSekarang saya akan mengukur tekanan darah, suhu tubuh dan nadi bapak/ ibu, sekitar 10 menit.

KERJA

Ayo.....silahkan ... bapak/ ibu tidur di tempat tidur ini,saya akan periksa ...!

Bpk/ibu, buka bajunya saya akan memasukan termometer ini untuk dikepit di ketiak bpk/ibu, saya bantu yah bu. Nah sekarang tangannya lurus karena saya akan pasang alat pengukur tekanan darah, tidak sakit kok.. (perawat mengukur tekanan darah dan suhu tubuh pasien) . Sudah selesai, sekarang saya pegang pergelangan bpk/ibu sebentar untuk megukur nadinya dulu yah bu,tidak usah takut (selama satu menit perawat menghitung nadi sekaligus menghitung frekuensi napas). sudah selesai,tidak sakitkan ? dan ada masalah apa dirumah sehingga bapak / ibu sepertinya kesal seperti ini? Baik kelihatannya bapak/ibu masih kesal...Nach... coba sekarang tarik napas dalam supaya rasa kesalnya berkurang, (perawat mencontohkan tarik napas dalam). Bagus....lebih enak ...? Sekarang coba ....Istigfar....atau nyebut nama ALLAH supaya lebih tenang....! Baiklah bpk/ibu, karena coba tenangkan diri dengan tarik nafas dalam dan Istiqfar. Bapak /ibu istirahat dulu sebentar dikamar ini.

Terminasi

Bpk/ibu, saya tinggal sebentar dan bapak / ibu akan ditemani oleh keluarga dulu, saya akan kembali dalam lima menit untuk memberikan suntikan agar bapak/ibu merasa lebih tenang. Sambil menunggu saya kembali..... bapak/ibu bisa terus latihan tarik napas dalam atau istigfar ...ya Assalamualaikum......

Sp 2 pasien:

Memberikan injeksi Diazepam 10 mg dan serenace ( Haloperidol ) 5 mg

Fase Orientasi:

Assalamualaikum bapak/ Bu, bagaimana sudah mulai lega?Baiklah sekarang saya akan menyuntik bapak/ibu supaya bapak/ ibu lebih tenang dan bisa istirahat, tidak lama koq., hanya lima menit.

Fase Kerja:

Bapak/ibu.saya akan menyuntik 2 x, satu di tangan dan satu lagi di pantat, dan akan terasa sakit sedikit karena ditusuk jarum,bapak/ibu tidak usah takut karena setelah itu bapak / ibu bisa tidur dengan nyaman. Silahkan bapak/ibu, tiduran, tidak usah takut, suntikan yang di tangan ini diberikan lewat pembuluh darah, sekarang coba luruskan tanganya kalau terasa sakit tarik napas ya ( lakukan dengan gentle / sikap perawat gentle dan kalau pasien menolak dan tidak mau kerjasama minta bantuan). nach. Satu lagi bapak/ibu sekarang telungkup sebentar, , dan buka celananya / turunkan bajunya..saya suntik satu lagi ya.., sudah selesai tidak sakit kan? Sekarang bapak/ibu agak ngantuk.? Boleh tidur saja!

Fase Terminasi:

Nach.. sudah selesai nyuntiknya , sekarang bapak/ibu istirahat ya,dan coba dirasakanapakah setelah disuntik lebih enak ,, saya akan kembali mengontrol bapak/ibu setiap 15 menit.. jika ada yang dirasa tidak nyaman bisa hubungi saya, selamat istirahat, Assalamuallikum.!

Sp 3 pasien

- melakukan observasi pada pasien dengan perilaku kekerasan

Fase Orientasi:

Assalamualaikum

Bagaimana perasaan bapak/ibu sekarang ...., lebih tenang....? Saya akan menemani selama 10 menit, untukbercakap-cakap tentang keluhan bapak/ibu

Fase Kerja Apa yang masih dirasakan tidak nyaman oleh bapak/ibu? Apakah ada perbedaan yang dirasakan setelah dapat suntikan tadi? ada yang mau disampaikan? oh..jadi bapak/ibu masih jengkel.? Ayoo..istigfar..atau mau tarik napas dalam? Biar lebih lega.! nach gitu. Baguslagi coba tarik napasnya

masih belum lega,,.?

Fase Terminasi

Baik bapak/ibu .sepertinya bapak/ibu masih belum bisa mengontrol marahnya, jadi coba terus tarik napas dalam nya, sampai lega, nanti saya aka segera kembali tiap 15 menit untuk mengontrol perkembangan bapak/ibu

Sp 4 pasien melakukan tindakan pembatasan gerak / pengekangan (pisahkan pembatasan gerak dan pengekangan fisik)ORIENTASI

Assalamualaikum pak/ Bu

Saya Zr P, perawat di ruang ini , dansaya akan membantu bapak/ ibu?Bapak / ibu aman disini, dan karena prilaku bapak /ibu membahayakan bagi bapak / ibu sendiri dan orang lain , kami harus mengambil tindakan untuk menghindari akibat perilaku bapak/ibu?

KERJA

Bapak / Ibu... kami terpaksa menempatkan bapak/ibu dikamar khusus karena dapat berbahaya bagi orang lain dan lingkungan. Tujuannya agar bapak/ibu menjadi aman (laksanakan dengan koordinasi tim minimal ada 3 orang)Nach... bapak / ibu sekarang tempat bapak / ibu disini dulu, kalau bapak / ibu butuh sesuatu panggil kami, dan kami tetap akan memperhatikan bapak / ibu setiap 15 menit,

dan jika bapak / ibu masih belum bisa mengontrol perilaku, maka akan dilakukan pengekangan, jadi coba kendalikan dengan tarik napas atau baca istigfar

nanti kalau bapak / ibu sudah lebih relaks, dan lebih nyaman bapak / ibu bisa berada diluar bersama-sama dengan teman yang lain Nach....... Bapak / Ibu tidak usah khawatir kami akan selalu mendampingi, dan akan mendatangi bapak / ibu setiap 15- 30 menit untuk membantu bapak / ibu. Jadi kalau ada sesuatu yang mau disampaikan silahkan .!

TERMINASI

Bagaimana perasaan bapak / ibu sekarang ?, kalau rasa mengantuk istirahatkan saja dulu. .ya. nanti kalau bapak / ibu sudah lebih tenang dan bisa mengontrol emosinya ikatan ini akan segera kami buka. Dan nanti setiap 15 30 menit saya akan mengontrol bapak / ibu. Selamat beristirahat

c. Tindakan keperawatan untuk kelurga

1) Tujuan:

a) Keluarga mampu mengenal masalah perilaku kekersan pada anggota keluarganya

b) Keluarga mampu memahami proses terjadinya masalah perilaku kekerasan

c) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami masalah perilaku kekerasan

d) Keluarga mampu mempraktekkan cara merawat pasien dengan perilaku kekerasan di level intensif I

2) Tindakan keperawatan

a) Diskusikan tentang pengertian perilaku kekerasan

b) Diskusikan tentang tanda dan gejala perilaku kekerasan

c) Diskusikan tentang penyebab dan akibat dari perilaku kekerasan

d) Diskusikan cara merawat pasien dengan perilaku kekerasan dengan cara mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam

e) Jelaskan tentang terapi obat pasien pada level intensif I

Tindakan pada keluarga

Sp 1 Keluarga:

- Membina hubungan saling percaya

- Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, penyebab dan akibat perilaku kekerasan

- Mengajarkan cara melatih pasien napas dalam

- Menjelaskan terapi injeksi untuk pasien di level intensif I Fase Orientasi:

Assalamualaikum pak!, perkenalkan nama saya Zr PH, panggil saya Zr P, saya perawat yang merawat anggota keluarga bapak yaitu pak Udin. Nama bapak siapa, suka dipanggil apa?

Bisa bapak cerita apa yang terjadi dirumah sehingga bapak membawa pak Udin. kerumah sakit ini? Jadi pak Udin mengamuk dirumah,....dan merusak alat-alat rumah tangga....?Baiklah pak, kalau begitu....kita akan berbincang-bincang tentang kondisi pak Udin. Berapa lama kita bincang-bincang? Bagaimana kalau 20 menit.Dimana tempatnya pak? Bagaimana kalau disini saja?

Fase Kerja:

Bisa kita mulai ya pak....., Nach menurut pendapat bapak, pak Udin? Oh....jadi sering mengamuk, membanting barang dan kadang-kadang mukul orang. Apa yang bapak lakukan di rumah?Apakah pernah di ikat atau dikurung dirumah?Ya...usaha bapak membawa pak Udin kesini tepat sekali.!

Pak...sesuai dengan keterangan bapak tadi tentang pak Udin.., sering ngamuk dan mencelakai orang lain itu disini disebut dengan perilaku kekerasan yang artinya perilaku pak Udin dapat mencederai orang lain dan merusak lingkungan.dan sekarang bisa bapak ceritakan kira-kira penyebab pak udin mengamuk itu apa...? Jadi tidak jelas.....! Ya Pak ....biasanya orang mengamuk ..karena ada perasaan kecewa karena ada sesuatu yang diharapkan tidak terjadi atau tidak terpenuhi, atau merasa mendengar suara-suara yang mengejek dan menghina atau menyuruh pak Udin untuk memukul orang lain , dan bapak bisa lihat tanda tandanya seperti tadi yang bapak katakan yang ada pada pak Udin ya........seperti membanting barang, memukul, nada suaranya tinggi, mata melotot, napasnya pendek, muka merah, tangan mengepal dan kalau kita ukur tekanan darahnya bisa meningkat. Nadinya pun tinggi. nach....itu yang disebut tanda dan gejala orang dengan perilaku kekerasan. dan akibat dari apa yang dilakukan oleh Pak Udin tadi bisa bapak rasakan tidak....? ya... benar...pak..orang-orang jadi takut, barang-barang jadi rusak dan mungkin pak udinnya sendiri cidera ya...!

Pak.....keluarga bapak dirawat dirumah sakit ini, dan disini pak Udin akan menjalani tiga tahap perawatan ya, untuk yang pertama karena pak udin perilakunya tidak terkontrol maka masuk ke level 1, dan dilevel 1 ini akan diawasi secara ketat oleh perawat, dan juga bapak sebagai keluarga. Dan pada saat ini yang sudah dilakukan terhadap pak Udin seperti tadi yang bapak lihat yaitu relaksasi dengan tarik napas dalam, dan pak udin suruh istigfar selain itu juga telah diberi obat suntikan.... nach untuk tarik napas dalam sendiri caranya adalah bapak pandu pak Udin menarik napas dalam-dalam sampai dada terasa penuh, kemudian tahan napas dalam hitungan tiga dan terakhir keluarkan napas pelan-pelan sambil meniup dalam hitungan tiga.( catatan : jika pasien dilakukan pembatasan gerak atau pengekangan di jelaskan juga pada keluarga.)

. Pada level II dimana keadaan pak Udin mulai agak tenang, sudah tidak mengamuk lagi walau mukanya masih tegang, dan mudah tersinggung, maka saya akan mengajarkan pak Udin untuk menyalurkan marahnya dengan memukul Sansak tinju...

Dan pada level III dimana kondisi pak Udin sudah lebih stabil dan bisa di ajak komunikasi dengan baik, perawat dan keluarga akan membantu pak Udin dalam mengatasi atau mengontrol perilaku kekerasanya.. Bagaimana pak, apakah ada yang kurang kurang pahami ?Bagaimana kalau sekarang bapak latih pak Udin dandidampingi oleh saya? (perawat mendampingi keluarga melatih pasien).Fase Terminasi:

Bagaimana perasaan bapak setelah kita diskusi? Bisa bapak ulangi lagi apa itu perilaku kekerasan ? dan apa penyebab serta tanda-tandanya dan apa yang harus dilakukan...... Bagus sekali bapak sudah mampu menyebutkan kembali......luar biasa ....... . Nach saya akhiri dulu diskusi kita dan besok kita ketemu lagi dan akan kita diskusikan tentang cara merawat pak Udin termasuk obat...waktunya kira-kira jam 10.00 an ya.....!Assalamualaikum Wr Wb

d. Evaluasi

Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukan setiap akhir shif oleh perawat. Pada pasien perilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku : seperti menentang, mengancam, mata melotot; Verbal : bicara kasar, intonasi sedang, enghina orang lain, menuntut dan berdebat, Emosi : labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa tidak aman, fisik : pandangan tajam, tekanan darah masih meningkat

e. Rujukan

Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif 2, jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di perawatan level intensif I.

f. Dokumentasi

Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil evaluasi dari tindakan tersebut serta alasan tindakan dari pembatasan gerak / pengekangan dan alasan penghentian dari pembatasan gerak / pengekangan

2. Asuhan keperawatan Intensif 2 ( 25 - 72 jam )

a.. Diagnosa

PERILAKU KEKERASAN

b. Tindakan Keperawatan

3) Tujuan :

Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain dan lingkungan

4) Tindakan:

(1) Komunikasi terapeutik



Intonasi rendah




(2) Siapkan lingkungan yang aman

Lingkungan tenang


(3) Kolaborasi

Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti transquiliser sesuai program terapi (Pengobatan dapat berupa suntikan valium 10 mg IM/IV 3 4 x I amp / hari dan suntikan Haloperidol ( Serenace ) 5 mg, 3- 4 x 1amp / hari )

Jelaskan pada pasien jika ada perubahan dalam terapi medis seperti penambahan obat oral


(4) Buat perjanjian dengan klien untuk mempertahankan perilakunya

Bantu klien menggunakan kontrol diri yang diperlukan, seperti latihan mengendalikan emosi secara fisik : memukul sansak

Latih pasien minum obat secara teratur dengan prinsip lima benar (benar nama pasien, benar nama obat, benar cara minum obat, benar waktu minum obat, dan benar dosis obat) disertai penjelasan guna obat dan akibat berhenti minum obat

SP 6 pasien

Melatih pasien memukul sansak

d. Evaluasi


g. Rujukan

Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif 3, jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di perawatan level intensif I.

h. Dokumentasi

Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil evaluasi dari tindakan tersebut serta alasan tindakan dari pembatasan gerak / pengekangan dan alasan penghentian dari pembatasan gerak / pengekangan

3. Intensif 3 ( 72 jam 10 hari ) a.. Diagnosa

RESIKO PERILAKU KEKERASAN

b.. Tindakan Keperawatan

1 Tujuan :

Pasien tidak melakukan tindakan kekerasan

2 Tindakan

a) Komunikasi terapeutik



Intonasi rendah




b) )Siapkan lingkungan yang aman

Lingkungan tenang


c) Diskusikan bersama pasien penyebab perilaku kekerasan

Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara fisik

Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara psikologis

Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara sosial

Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara spiritual

Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara intelektual

Diskusikan bersama pasien perilaku yang biasa dilakukan pada saat marah secara: verbal,terhadap orang lain,terhadap diri sendiri, terhadap lingkungan

Diskusikan bersama pasien akibat perilakunya

Diskusikan bersama pasien cara mengontrol perilaku kekerasan secara:

Social/verbal: menyatakan secara asertif rasa marahnya

Spiritual: sholat/berdoa sesuai keyakinan pasien

Obat

( Untuk melatih pasien dalam mengontrol Perilaku kekerasan Lihat Modul BC )

4 Kolaborasi

Berikan obat-obatan sesuai standar atau program terapi medis yaitu obat oral seperti Haloperidol 5 mg 3 x 1 tab / hari dan artane atau arkine 2 mg 3 x 1 tb / hari


Observasi tanda-tanda vital setiap 8 jam

4 Observasi

Observasi prilaku dalam 24 jam

Libatkan dalam terapi aktivitas kelompok

Tindakan keperawatan untuk keluarga

a. Tujuan

Keluarga dapat merawat pasien di rumah

b. Tindakan

1) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien

2) Diskusikan bersama keluarga tentang perilaku kekerasan (penyebab,

tanda dan gejala, perilaku yang muncul dan akibat dari perilaku tersebut)

3) Diskusikan bersama keluarga kondisi-kondisi pasien yang perlu segera dilaporkan kepada perawat, seperti melempar atau memukul benda/orang lain

4) Latih keluarga merawat pasien dengan perilaku kekerasan

a). Anjurkan keluarga untuk memotivasi pasien melakukan tindakan yang telah diajarkan oleh perawat

b). Ajarkan keluarga untuk memberikan pujian kepada pasien bila pasien dapt melakukan kegiatan tersebut secara tepat

c). Diskusikan bersama keluarga tindakan yang harus dilakukan bila pasien menunjukkan gejala-gejala perilaku kekerasan

5) Buat perencanaan pulang bersama keluarga

d. Evaluasi


i. Rujukan

Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada keluarga dan di rujuk ke perawat CMHN

j. Dokumentasi

Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil evaluasi dari tindakan tersebut serta surat rujukan

Protokol Pengikatan :

1. Persiapan

a. Formasi tim minimal 3 orang (termasuk security)

b. Pilih alat pengikat yang aman dan nyaman

2. Pelaksanaan

a. Lakukan pengkajian fisik klien

b. Jelaskan perilaku klien ( kejadian )sebelum pengikatan

c. Jelaskan bahwa saudara membantu mengontrol perilaku kliend. Pengikatan dilakukan di tempat tidur bukan disisi tempat tidur

e. Beri bantal

f. Observasi setiap 15 30 menit, termasuk tanda vital

g. Lakukan latihan anggota gerak setiap 2 jam

h. Beri makan dan minum secara teratur serta obat-obatan sesuai program

i. Atur posisi tubuh klien saat makan atau minum

j. Bantu BAK,BAB dan kebersihan diri

3. Tindak lanjuta. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi medik

b. Dokumentasikan semua tindakan

Protokol Pelepasan pengikatan :

1. Jelaskan pada pasien bahwa ikatan akan dilepas, jika klien tidak mengulangi perbuatan atau dapat mengontrol perilakunya

2. Buat kontrak dengan klien bahwa perawat akan melakukan pengikatan kembali apabila klien mengulang perbuatannya atau perilakunya tidak terkontrol kembali

3. Katakan dengan suara lembut, hindari nada yang bersifat ancaman

4. Buka ikatan jika pasien mengontrol perilakunya dengan ditemani staf lain.

5. Melepaskan ikatan secara bertahap dimulai dengan melepaskan satu ikatan, bila pasien tidak berontak lepaskan ikatan lainnya dan seterusnya

6. Bantu pasien menggerakkan anggota gerak

7. Dudukkan pasien perlahan-lahan

8. Ukur tanda-tanda vital9. Tanya klien apakah merasa pusing atau penglihatan berkunang-kunang.

10. Anjurkan klien untuk mulai berdiri dan berjalan, bila tidak pusing atau mata berkunang-kunang

Form : 1

TINDAKAN KEPERAWATAN MEMBUKA PENGIKATAN

NoTindakanYaTidakKeteranganRespons KlienRespons Perawat

1Penjelasan kontrak

2Buka ikatan bertahap

3Membantu pergerakan

4Membantu duduk

5Tanyakan keluhan

6Observasi keadaan umum

7Observasi perilaku

Ket : Beri tanda ( V ) pada kolom Ya atau Tidak

Perawat Penanggung Jawab

Mengetahui,

Kepala Ruangan

(

)

(

)

Form : 1

OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL

PERAWATAN INTENSIF

Nama : Tanggal: Ruangan :..

WaktuTensiNadiPernafasanPetugas

06.00

07.00

08.00

09,00

10.00

11/00

12.00

13.00

14.00

15.00

16.00

17.00

18.00

19.00

20.00

21.00

22.00

23.00

00.00

01.00

02.00

03.00

04.00

05.00

Form : 2

OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF

PENGEKANGAN

Nama : Tanggal:. Ruangan :.

WaktuMandiMakanMinumBABBAKArea PengikatanROMPetugas

06.00

06.30

07.00

07.30

08.00

08.30

09.00

09.30

10.00

10,30

11.00

11.30

12.00

12.30

13.00

13.30

14.00

14.30

15.00

15.30

16.00

16.30

17.00

17.30

18.00

Form : 3

OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF

PEMBATASAN GERAKNama : Tanggal:. Ruangan :

WaktuTensiNadiPernafasanMakanMinumBABBAKPetugas

06.00

07.00

08.00

09,00

10.00

11/00

12.00

13.00

14.00

15.00

16.00

17.00

18.00

19.00

20.00

21.00

22.00

23.00

00.00

01.00

02.00

03.00

04.00

05.00

Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah

Frustasi

Takut

Stress

Cemas

Manipulasi atau intimidasi

Rasa bersalah

Respon Maladaptif: Marah

Risiko Perilaku Kekerasan

Risiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

ORIENTASI

Assalamualaikum pak/ Bu

Bagaimana perasaan bapak / ibu pagi ini?

Tampaknya bapak / ibu lebih tenang hari ini, jadi bapak / ibu hari ini akan saya coba kami ajarkan cara mengatasi marah dengan secara fisik yaitu memukul sansak, waktunya lebih kurang 10 menit

KERJA

Nach... bapak / ibu sekarangsaya akan mengajarkan salah satu atau cara lain yang cukup baik dalam mengatasi kesal atau marah adalah dengan menyalurkan marah dengan memukul sansak..... bapak bisa memukul sansak sekuat-kuatnya sampai perasaan bapak menjadi lega....! ayo.....pak lihat contoh saya..... Sekarang ....bapak coba ya....... Bagus.......!

Nah.., sekarang bapak/ ibu bisa lakukan cara tersebut setiap hari, sampai perasaan nyaman di hati bapak / ibu

TERMINASI

Bagaimana perasaan bapak/ ibu setelah kita latihan tadi?

Coba bapak /ibu sebutkan lagi kita latihan apa hari ini dan apa tujuannya?.

baik bapak / ibu...... silahkan bapak / ibu selama tidak dengan saya bapak/ibu bisa latihan ya... nanti sejam lagi saya akan kesini menemani bapak / ibu dan saya akan mengajarkan cara mengendalikan marah secara fisik ya lebih kurang 15 menit waktunya

Documents

LP RPK DAN MANAJEMEN KRISIS